recomendaciones para la interpretación del hemograma: serie roja

RECOMENDACIONES PARA LA INTERPRETACIÓN DEL HEMOGRAMA: SERIE ROJA, BLANCA Y PLAQUETARIA

DOCUMENTOS TÉCNICOS PARA EL LABORATORIO CLÍNICO

Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia.Instituto de Salud Pública de Chile.

14 de enero de 2013

AUTORT.M. Eduardo Retamales Castelletto.Jefe Sección Hematología e Inmunohematología.Subdepartamento Enfermedades No Transmisibles.Departamento Biomédico Nacional y de Referencia.Instituto de Salud Pública de Chile.

REVISORES INSTITUTO DE SALUD PÚBLICABQ. Patricio Anabalón Soto.Jefe Subdepto Enfermedades No Transmisibles.Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia.Instituto de Salud Pública de Chile.

TM. Mitzy Celis Morales.Jefe Sección Coordinación de Redes de Laboratorios.Subdepto Coordinación Externa.Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia.Instituto de Salud Pública de Chile.

Dra. Verónica Ramírez Nuñez.Jefe Subdepto Coordinación Externa.Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia.Instituto de Salud Pública de Chile.

REVISORES EXTERNOS

COMITÉ DE EXPERTOS MORFOLOGÍA SANGUÍNEA

Dr. Pablo Bertín Cortéz.Médico Jefe de Laboratorio de Especialidad de Hematología.Pontificia Universidad Católica de Chile.

Dra. María Elena Cabrera Contreras.Médico Jefe de Sección Hematología.Jefe del Laboratorio de Referencia Nacional de Citometría de Flujo.Hospital del Salvador.

T.M. Mg Cs José Díaz Garrote.Profesor Asociado e Investigador Asociado Centro de Tecnologías para el Cáncer.Instituto de Ciencias Biomédicas, Programa de Biología celular y Molecular. Facultad de Medicina.Universidad de Chile.

T.M. Silvia Labra Jéldres.Tecnólogo Médico Jefe de Unidad de Apoyo de la Sección de HematologíaT.M.a cargo del Laboratorio Hematología especialidad.Hospital del Salvador.

T.M. Marta Maffioletti Benitez.Tecnólogo Médico Coordinadora del Laboratorio de Especialidad de hematología.Pontificia Universidad Católica de Chile.

T.M. Ivette Pape Larré.Tecnólogo Médico Encargada de la Sección de Morfología.Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau.

T.M. Marta Romero Meza.Tecnólogo Médico Laboratorio de Urgencia del CDT.Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau.

Dra. María Soledad Undurraga Sutton.Médico Subjefe de Sección de Hematología.Jefe de Laboratorio de Referencia Nacional de Citogenética.Hospital del Salvador.

RECOMENDACIONES PARA LA INTERPRETACIÓN DEL FROTIS SANGUÍNEODEL SUBPROGRAMA DE MORFOLOGÍA SANGUÍNEA.

3Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia.Instituto de Salud Pública de Chile.

RESUMEN

Este documento contiene las recomendaciones para la interpretación del frotis sanguíneo y esta dirigido a los profe-sionales de los laboratorios clínicos con especialidad en he-matología que realizan prestaciones que incluyen la morfolo-gía hematológica. El objetivo es establecer un ordenamiento simple y universal de la forma en que se debe redactar la descripción morfológica para el informe del frotis sanguí-neo, orientado a las series blanca, roja y plaquetaria. Estas recomendaciones fueron obtenidas por consenso tripartito constituido por el Comité de Expertos en Morfología San-guínea, Profesionales del Instituto de Salud Pública de Chile (ISP) e Integrantes de la Red del Subprograma de Morfología Sanguínea. El instrumento de recolección de la información ha sido a través de los Talleres de Hematología del Programa de Evaluación Externa del ISP (PEEC), realizados durante el segundo semestre cada año. La aplicabilidad de las descrip-ciones morfológicas que contienen estas recomendaciones permitirá establecer el consenso recomendado para los profesionales de los laboratorios clínicos que desarrollen la especialidad de Hematología, y así usar los términos y califi-cativos definidos en este documento.

ALCANCE

Estas recomendaciones están dirigidas a los profe-sionales de los laboratorios clínicos con especialidad en hematología. Comprende la forma en que se debe redactar el informe del frotis sanguíneo, orientado a los elementos formes de la sangre, el uso e interpretación cuantitativa y cualitativa de las líneas celulares sanguíneas.

INTRODUCCIÓN

El Laboratorio Nacional de Referencia de Hematolo-gía del Instituto de Salud Pública de Chile, en un tra-bajo conjunto con el Comité de Expertos en Morfología

Sanguínea presenta la siguiente versión de las recomen-daciones para la interpretación del Hemograma. Estas recomendaciones están dirigidas a los profesionales de los laboratorios clínicos que desarrollan la especialidad de Hematología, y en ella, a los que realizan el hemogra-ma propiamente tal, sean estos de instituciones públicas o privadas de la Red Nacional de Laboratorios Clínicos.

Este trabajo permite establecer un ordenamiento simple y universal de la forma en que se debe redactar el informe del frotis sanguíneo del hemograma, orientado a los elementos formes de la sangre, uniformando de esta manera, los distintos criterios usados en la actualidad.

Las recomendaciones para la interpretación del hemo-grama son susceptibles de mejorar, por ende esta propo-sición no es definitiva. Se aceptan opiniones profesionales que puedan aportar en el mejoramiento de este documento.

DESARROLLO

El subprograma de Morfología Sanguínea funciona en forma regular desde el año 2000 con 50 laboratorios participantes, ampliándose a 100 laboratorios clínicos públicos en el 2001 y 2002. En el año 2012 participan 321 laboratorios clínicos entre públicos y privados.

El material de control para este Subprograma es prepa-rado en el Laboratorio Nacional de Referencia de Hemato-logía, donde se seleccionan muestras y se extienden frotis de sangre correspondientes a pacientes con diagnóstico hematológico definido. Una vez teñidos y montados son en-viados a los laboratorios participantes previa determinación del hemograma patrón por el Comité de Expertos en el área. Paralelamente las actividades de análisis entre el Comité de Expertos y los talleres nacionales han permitido dar origen a este documento de difusión nacional de Expertos y los ta-lleres nacionales han permitido dar origen a este documento de difusión nacional “Recomendaciones para la Interpreta-ción del Hemograma: Serie Blanca, Roja y Plaquetaria”.

Estas recomendaciones obtenidas por consenso tri-partito, Comité de E xpertos, profesionales del ISP e inte-grantes de la Red de Morfología, inicialmente están dirigi-

RECOMENDACIONES PARA LA INTERPRETACIÓN DEL FROTIS SANGUÍNEO.

4 Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia.Instituto de Salud Pública de Chile.


das a apoyar a los laboratorios que responden la planilla de resultados del Subprograma de Morfología Sanguínea, son aplicables al trabajo de rutina realizado por los labo-ratorios clínicos en el área de la morfología hematológica junto con servir de herramienta educativa en la formación

de especialistas del equipo de salud.La difusión de las recomendaciones hacia los clíni-

cos hematólogos deberá ser por sensibilización a través de reuniones que el laboratorio mantenga y programe con los usuarios internos.

RECOMENDACIONES PARA LA INTERPRETACIÓN DEL HEMOGRAMA DE LA SERIE ROJA

Relación de la Interpretación cuantitativa y cualitativa:

Equivalencia entre simbología de cruces y adverbios de cantidad:

RECOMENDACIÓN CONSENSUADA

INFORME A INFORME B INTERPRETACIÓN

+ hasta un 10 % escasos, leve, discreto, presente, algunos, uno que otro

++ 10 a 30 % regular cantidad, moderada, frecuente

+++ mayor de 30 % abundante, relevante, muy abundante, la mayoría.

Se recomiendan dos tipos de Informes: A y B realiza-dos con lente de inmersión (100x). Es necesario aclarar que la orientación del Comité de Expertos en los frotis con características morfológicas destacables es tender a informar con el tipo de Informe A.

Ej: Poiquilocitosis +++, dianocitos ++, dacriocitos +, eliptocitos +

No corresponde la forma porcentual de los poiqui-locitos. Un campo de observación o de lectura corres-ponde a una media de 300 eritrocitos (200 a 400). De hecho se tiene la relación de + corresponde de 0 a 5 poiquilocitos por campo, ++ corresponde de 6 a 10 poiquilocitos por campo y +++ corresponden a mayor

de 11 poiquilocitos por campo. Revisar Referencia bi-bliográfica nº 14.

Nota: El número absoluto de eritroblastos deben ser cuan-tificados en 100 células blancas. La corrección de eritroblastos en el recuento de leucocitos se debe realizar con el hallazgo superior a 10 eritroblastos.

Ejemplo: 35 Eritroblastos en 100 células contadas.

El total de recuento de células en la fórmula leuco-citaria es 135 (100 células contadas + 35 eritroblastos), las cuales están en 5.000 blancos, entonces los 35 eri-troblastos corresponden a “x” blancos. Luego se restan los eritroblastos del recuento de leucoitos.

SERIE ROJA

I TAMAÑO

GRUPO SUBTIPONOMENCLATURA

CUADROS HEMATOLÓGICOSCONSENSO EQUIVALENTE

A. Normal subtipo 1 normocitos

B. Anisocitosissubtipo 1 microcitosis

subtipo 2 macrocitosis



II FORMA



A. Poiquilocitosis

subtipo 1 acantocitos espinoso, en espuela espiculado.

Anemia hemolítica microangiopática, hepatopatías alcohólicas, acantocitosis hereditárias, abetalipoproteinemia.

subtipo 2 codocitos dianocitos, target cell,

Hepatopatía obstructiva, Hb SS, CS, talasemia, ferropenia.

subtipo 3 queratocitos células en casco PTT, CID, Síndrome urémico hemolítico, anemia hemolítica microangiopática.

subtipo 4 dacriocitos células en lágrima.Mielofibrosis con metaplasia mieloide, eritropoyesis ineficaz, mielofibrosis, talasemia, anemia megaloblástica.

subtipo 5 drepanocitos falciformes, sickle cell Anemia falciforme, Hb CS, HB S-tal.

subtipo 6 eliptocitosEliptocitosis hereditaria, ferropenia, anemia megaloblástica, talasemia, anemia mieloptísica.

subtipo 7 ovalocitos Anemia Megaloblástica.

subtipo 8 esquistocitos esquizocitos

Anemia hemolítica microangiopática, PTT, CID, Síndrome urémico hemolítico, quemaduras, hemólisis por válvula cardíaca, hemoglobinúria de la marcha.

subtipo 9 equinocito crenocitos Insuficiencia renal. Déficit de piruvatoquinasa.

subtipo 10 esferocitos Esferocitosis hereditaria, anemia hemolítica

TCD +, hemólisis de fragmentación.

subtipo 11 estomatocitos Estomatocitosis hereditaria, hepatopatía

obstructiva, alcoholismo, cirrosis, artificio.

subtipo 12 xerocitos excentrocitos Xerocitosis hereditaria, deshidratación.

subtipo 13

fragmentación eritrocitaria Valvulopatía (válvulas cardiacas).

subtipo 14 megalocitos macroovalocitosis Anemia Megaloblástica.



III CROMÍA



A. Normal subtipo 1 normocromo

B. Anormal

subtipo 1 hipocromo Anemia Ferropénica

subtipo 2 anisocromía Anemia Ferropénica

subtipo 3 policromatofilia Anemia Ferropénica

IV DIFERENCIACIÓN



A. Normal subtipo 1 normocito, normocromo

B. Acelerada

subtipo 1 eritroblasto basófilo

subtipo 2 eritroblasto policromático

subtipo 3 eritroblasto ortocromático

C. Displástica

subtipo 1 displasia eritrocítica

Anemia megaloblástica, Anemia refractaria, SMD

subtipo 2 cariorrexis Anemia megaloblástica, Anemia refractaria, SMD

subtipo 3 multinuclearidad Anemia megaloblástica, Anemia refractaria, SMD

subtipo 4 puente cromatínic Anemia megaloblástica, Anemia refractaria, SMD

V INCLUSIONES


CUADROS HEMATOLÓGICOSCONSENSO EQUIVALENCIA

A. RNA - DNAsubtipo 1 punteado

basófiloRibosomas precipitados

Intoxicación por Plomo o metales pesados, talasemia, post tratamiento de anemia megaloblástica o ferropénica, SMD y mielofibrosis.

subtipo 2 cuerpos de howell – jolly fragmento nuclear. Anemia megaloblástica, hipoesplenismo.

B. Restos de membrana subtipo 1 anillo de cabot Anemia perniciosa, intoxicación por Plomo,

SMD



VI LINEA CELULAR



A. Roja

subtipo 1 normal

subtipo 2 eritroblástica eritroide

subtipo 3 eritrocítica eritroide

VII OTROS



A. Masa de eritrocitos

subtipo 1 rouleaux Pilas de moneda Macroglobulinemia de Waldenström; Mieloma Múltiple, Linfoma Linfoplasmocítico.

subtipo 2 autoaglutinación Anemias hemolíticas y Linfoma No Hodgkin de cadenas livianas y pesadas.

B. Hemoparásitos

subtipo 1 plasmodium Malaria

subtipo 2 chagas Enfermedad de Chagas

subtipo 3 babesia

C.Bacterias subtipo 1 bacterias Septicemia

Significados de las siglas:

Hb: Hemoglobina.

Hb SS: Componente homocigoto de la drepanocitosis.

Hb CS: Comoponente heterocigoto de la drepanocitosis.

PTT: Púrpura trombótica trombocitopénica.

CID: Coagulación Intravascular diseminada.

TCD: Test de coombs directo.

SMD: Síndrome mielodisplásico.



DEFINICIONES SERIE ROJA

ACANTOCITOS: Células especuladas, en espuela. Cé-lula pequeña con escasas espículas de longitud variable, distribuidas en forma irregular.

ANILLOS DE CABOT: Restos de membrana nuclear o huso mitótico en glóbulos rojos, pueden adoptar diver-sas formas o ser únicos o múltiples.

ANISOCROMÍA: Presencia en el frotis de glóbulos ro-jos hipocromos y normocromos. El estimador que cla-sifica en cruces la semicuantificación es la amplitud de Distribución de la Hemoglobina.

AUTOAGLUTINACIÓN: Aglutinación de glóbulos rojos formando pequeñas o grandes masas de forma irregular.

CODOCITOS: Célula en diana. Célula hipocrómica con zona central de pigmento de hemoglobina, célula del-gada.

CUERPOS DE HOWEL JOLLY: Corresponden a uno o más fragmentos de núcleo de 1 µm en la periferia del glóbulo rojo, característicamente son esféricos, picnó-ticos de color azul con tinción MGG (May Grünwald -Giemsa ). micronúcleos.

DACRIOCITOS: Célula en lágrima. Célula con un extre-mo puntiagudo, en forma de gota.

DREPANOCITOS: Células falciformes. Eritrocitos del-gados, largos, aguzados en ambos extremos, sin palidez central.

ELIPTOCITOS: Célula suficientemente larga para tener dos lados paralelos con apariencia de cigarrillo.

ERITROBLASTOS: Precursores de la serie eritroide, en el hemograma se informa el número de eritroblastos encontrados al realizar el recuento diferencial.

ESQUISTOCITOS: También llamada esquizocitos. Cé-lula fragmentada, contraída de manera irregular.

EQUINOCITO/CRENOCITO: Célula en erizo. Células con múltiples proyecciones romas distribuidas de ma-nera regular.

ESFEROCITOS: Células pequeñas, redondas, sin pali-dez central; por lo general microcíticas. El VCM se man-tiene porque solamente pierde superficie celular.

ESTOMATOCITOS: Eritrocitos con una zona de pali-dez central con forma de hendidura. Semeja a una boca o estoma, del cual deriva su nombre. También llamado hidrocito.

LEPTOCITOS: Célula plana, delgada, con hemoglobina en la periferia y palidez central aumentada.

MEGALOCITOS: Son glóbulos rojos grandes macroci-tos ovales, donde se combina una alteración del tamaño y de la forma, pueden llegar hasta tener 12 µm de diáme-tro. Se observan en anemias megaloblásticas.

MACROCITOS: Glóbulos rojos más grandes de lo nor-mal que presentan halo central. El estimador hematoló-gico es el volumen corpuscular medio.

MEGALOBLASTOS: Precursores hematológicos de tamaño grande.

MICROCITOS: Glóbulos rojos más pequeños de lo normal y cromía variable. El estimador hematológico es el volumen corpuscular medio.

OVALOCITOS: Célula ovoide o en forma de huevo que puede o no presentar halo central. En tamaño grande también es llamado megalocito.

POLICROMATOFILIA: El concepto deriva del griego (Polys: Mucho, Chroma: Color, Philia: Afinidad). Poly-chromatophilia (inglés) y Polychromatophilie (francés). Glóbulos rojos de mayor tamaño de color azul grisáceo con tinción MGG (May Grunwald -Giemsa ) y equivalen-te a reticulocitos cuando se utiliza la tinción de ACB (azul cresol brillante).

POIQUILOCITOSIS: Glóbulos rojos con variación en la forma que orienta la patología hematológica.

PUNTEADO BASÓFILO: Glóbulos rojos con precipi-tado de ribosomas y polirribosomas. Se presentan en forma puntiforme y de color azul-grisáceo con la tinción de MGG.

PRE-QUERATOCITO: Actual denominación para gló-bulos rojos vacuolados (Blister).



QUERATOCITOS: Célula en casco o en cuerno (doble agudeza distal). Fragmento celular en forma de casco de fútbol americano. También se puede presentar una parte de la proyección.

RETICULOCITOS: Precursor de la línea eritroide in-mediatamente anterior al glóbulo rojo maduro. Se de-nomina reticulocito a los glóbulos rojos que presenta RNA precipitado cuando se utilizan tinciones como ACB.

ROULEAUX: Corresponde a la aglutinación de glóbu-los rojos de forma regular y lineal con 4 o más glóbulos rojos (stack of coin).

XEROCITOS: Eritrocitos con halo excéntrico observa-dos en Xerocitosis hereditaria.

RECOMENDACIONES PARA LA INTERPRETACIÓN DEL HEMOGRAMA DE LA SERIE BLANCA



INFORME A INFORME B INTERPRETACIÓN





Se recomiendan dos tipos de Informes, A y B, rea-lizados con lente de inmersión (100x). Es necesario aclarar que la orientación del Comité de Expertos en los frotis con características morfológicas destacables es informar con el tipo A, y el B si corresponde, como en el caso del ejemplo:

Ej: 18 % de linfocitos reactivos (Informe tipo B). Granulación patológica: ++ (Informe tipo A).

Nota: El porcentaje de células caracterizadas de la serie blanca deben ser contadas respecto de la serie re-presentada. Ejemplo: porcentaje (%) de linfocitos reactivos es con respecto del total de linfocitos.

Para la compresión de las Tablas, grupo y subtipo el significado es el siguiente:

Tabla: División mayor enumerada por números romanos que incluye a los grupos y subtipos. Por Ej: la Tabla I Tipo

de cromatina incluye a la cromatina inmadura y madura.

Grupo: División intermedia designada con letras im-prenta mayúscula que incluye a los subtipos. Por ej: el Grupo A cromatina Inmadura presenta dos subtipos, el número 1 y 2.

Subtipos: División final de una tabla que corresponde al calificativo que debe usar el profesional mención en Hematología durante la lectura d el frotis sanguíneo.

Nomenclatura: Terminología utilizada para interpretar los hallazgos morfológicos del frotis sanguíneo. Pueden ser los determinados como consenso (establecido entre las distintas partes) o los equivalentes no recomenda-dos.

Cuadros hematológicos: Denominación de la pato-logía en la que es posible encontrar la nomenclatura de consenso.



SERIE BLANCA

Tabla ITIPO DE CROMATINA



A. cromatina madura

subtipo 1 condensadadensa, madura, compacta, grumosa.

leucemia prolinfocítica T y B, linfoma esplénico de células vellosas, leucemia de células plasmáticas, linfoma linfoplasmocítico, LLC, LLG, linfocito pequeño, inmunocito.

subtipo 2 homogéneo pareja, uniforme. leucemia de las células vellosas , linfoma del manto y linfoma folicular.

B. cromatina inmadura subtipo 1 laxa

reticular, semilaxa, finamente dispersa, fina, inmadura, granular

linfoma de células grandes, linfoma de manto de células blásticas, síndrome de Richter, LLA-L3, linfoma linfoblástico B.

C. no recomendado picnótico, dispersa, algodonosa, punteada, hipercromática, cuarteada, trazos lineales.

Tabla IITIPO DE NÚCLEO



A. formas regulares subtipo 1 redondo

redondeado, contorno regular, borde regular.

leucemia de las células vellosas, variante de leucemia de células vellosas, LLA-L3, LLC, LLA-L1, normales, linfocitos reactivos.

B. formas irregulares

subtipo 1 hendido

indentado, hendico, clivado, escotado, fisurado, abollonado, lobulado.

linfoma folicular, LLC atípica, leucemia de las células vellosas, mononucleosis infecciosa, coqueluche.

subtipo 2 arriñonado leucemia de células vellosas.

subtipo 3 pleomórficobilobulado, foliado, plegado, bifoliado, polimorfo.

Linfomas

subtipo 4 cerebriforme cerebroideo, circonvoluciones. síndrome de Sézary

subtipo 5 multilobuladoflower cell, atrebolado, en flor, polilobulado.

LLTA

subtipo 6 hipersegmentado policitos, polisegmentado

síndromes mielodisplásicos, anemia megoblástica.

subtipo 7 reloj de arena LMA - M3

subtipo 8 monocitoide en red, maya, herradura. LMA - M4, M5a y M5b

subtipo 9 ovalado LCV

subtipo 10 plegado Leucemia mieloide aguda



C. displasia nuclear

subtipo 1 forma anular displasia granulopoyética. SMD, tratamiento con drogas antineoplásicas.

subtipo 2 núcleo lobulado SMD

subtipo 3 pelger huet forma de clava, antifaz, pelgeroide. Congénito

subtipo 4 fragmentos nucleares restos nucleares. SMD

subtipo 5 alteraciones mitóticas en metafase. SMD

Subtipo 6 pseudo pelger-huet

tipo pelger, forma pelgeroide, bilobulación.

síndromes mielodisplásicos.

Subtipo 7núcleo hipolobulado

tipo pelger, forma pelgeroide, hipolobulación.

síndromes mielodisplásicos.

D. posición del núcleo

subtipo 1 central (no se informa) normal.

subtipo 2 excéntrico LLG, leucemia de células plasmáticas, linfocito reactivo.

E. restos nucleares subtipo 1 sombras de

gümprecht núcleo en cesta LLC

Tabla IIITIPO DE NUCLEÓLO



A. cantidad

subtipo 1 Nucléolo único (central o no). leucemia prolinfocítica.

subtipo 2 0 a 2 nucléolos LLA-L1.

subtipo 3 3 ó más nucléolos

LMA, SMD, LLA-L3, linfoma de células grandes.

B. tamaño

subtipo 1 Nucléolo pequeño LLC, LLA-L1

subtipo 2 Nucléolo grande LLA-L2

C. visualización

subtipo 1 Nucléolo prominente

linfoma de manto con características blásticas, síndrome de Richter, leucemia prolinfocítica B, linfoma difuso de células grandes B, LLA-L3

subtipo 2 no visible

ausente, indistinguible, poco evidente (FAB), escasamente visible.

LLA, LLC, linfoma de manto, linfoma esplénico de células vellosas, linfocito normal, linfocito normal, inmunocito, linfocito reactivo.

D. no aplica muy pequeño, periférico, no aparente, esbozo, bien delineado, distintivo, poco notorio, uno o más notorios.



Tabla IVRELACIÓN NÚCLEO CITOPLASMA



A. relaciónsubtipo 1 relación N/C alta (*) LLA-L1.

subtipo 2 relación N/C baja (**) LLA-L2, LMA

(*) citoplasma ocupa < 20% de la superficie celular (**) citoplasma ocupa > 20 % de la superficie celular

Tabla VTIPO DE CITOPLASMA



A. cantidad

subtipo 1 escaso muy escaso LLA.

subtipo 2 regular cantidad moderada cantidad LLA-L2, linfoma del manto, linfoma folicular.

subtipo 3 abundante linfocitosis B policlonal, linfocitos vellosos, linfoma linfoplasmocítico,

B.inclusiones

subtipo 1 granulación patológica granulación tóxica infecciones bacterianas, SMD.

subtipo 2 vacuolización patológica

Cuerpos de inclusión citoplasmático.

LLA-L3, SMD. Síndrome de Chediak Higashi, Anomalía de May Hegglin.

subtipo 3 cuerpos de döhle

SMD, septicemia, químicos citostáticos ( 1 – 2 µm), fiebre escarlatina, sepsis, quemaduras, embarazo y tuberculosis

subtipo 4 gránulos azurófilos

gránulos primarios gigantes, agrupación azurófila.

leucemia linfática granular, leucemia agresiva de células tipo NK, SMD. Anomalía de Alder Reilly, síndrome de Chediak Higashi.

subtipo 5 bastones de auer LMA

subtipo 6 múltiples bastones de auer

empalizada china, faggot cell, empalizada.

LMA - M3

C. forma

subtipo 1 regular

subtipo 2 prolongaciones citoplasmáticas

con protrusión, vello en los polos, vellosidades, proyecciones finas, gruesas e irregulares.

leucemia de células vellosas, variante de Leucemia de células vellosas, linfoma esplénico de células vellosas.

subtipo 3 borde irregular

aspecto ameboideo, monocitoides, fusiforme, forma de huevo frito.

linfocitos reactivos, tipo Downey, leucemia de células vellosas.

subtipo 4 deformableAdapta a la superficie de los GR.

Síndromes mononucleótidos (mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, hepatitis virales, etc).

D.displasia citoplasmática

subtipo 1 agranular degranulado SMD

subtipo 2 hipogranular microgranular SMD, leucemia promielocítica variante.subtipo 3 hipergranular LMA - M3



Tabla VIBASOFILIA CITOPLASMÁTICA



A. intensidad

subtipo 1 basofilia leve Discreta LLA-L1

subtipo 2 basofilia moderada Basófilo linfocitos reactivos

subtipo 3 basofilia intensa marcadamente basófilo leucemia prolinfocítica T

B. ubicación subtipo 1 reborde hiperbasófilo

periférica, borde citoplasmático. linfocitos reactivos.

C. aspecto subtipo 1 arenoso linfocitos vellosos.

Tabla VIITIPO CELULAR



A. indiferenciado

subtipo 1 blastos pequeños LLA-L1

subtipo 2 blastos medianos LMA

subtipo 3 blastos grandes LMA-M5

B. linfoide

subtipo 1 linfocito pequeño 6 – 10 m

subtipo 2 linfocito mediano 11 – 15 m linfocitosis reactiva

subtipo 3 linfocito grande 16 – 25 m linfocitosis reactiva

subtipo 4 linfoblasto LLA

subtipo 5 prolinfocito LLC, leucemia prolinfocítica.

subtipo 6 linfocito reactivo activado, virocito, atípico. virosis

subtipo 7 linfocitos tipo Downey

mononucleosis infecciosa, hepatitis, herpes, toxoplasma, citomegalovirus.

subtipo 8 inmunoblasto hanta

subtipo 9 inmunocito hanta

subtipo 10 plasmoblasto Meloma multiple

subtipo 11 plasmocito 12-15 m leucemia linfoplasmocítica



C. mieloide

subtipo 1 mieloblasto 15-20 m LMA

subtipo 2 promielocito 22-25 m LMA, LMC

subtipo 3 mielocito 12 a 18 m LMC

subtipo 4 juvenil 10 - 15 m LMC

subtipo 5 baciliforme 12-14 m. LMC

subtipo 6 neutrófilo 10-14 m normal

subtipo 7 eosinófilo 12-14 m normal

subtipo 8 basófilo 10-13 m normal

subtipo 9 monoblasto LMA-M4, LMA-M5

subtipo 10 promonocito LMA-M5b

subtipo 11 monocito 15 a 30 m normal

Tabla VIIILÍNEAS CELULARES



A. Blanca

subtipo 1 leucocito normal

subtipo 2 granulocítica mieloide

subtipo 3 eosinófila mieloide

subtipo 4 basófila mieloide

subtipo 5 linfoide linfocítica

subtipo 6 monocitoide monocítica

subtipo 7 plasmacitoide plasmocítica

B. Roja

subtipo 1 eritrocito normal

subtipo 2 eritroblástica

subtipo 3 eritroide eritrocítica

C. Plaquetariasubtipo 1 plaqueta normal

subtipo 2 trombocitoide trombocítica




LMC: Leucemia mieloide crónica.

LMA: Leucemia mieloide aguda.

M4: Leucemia mielomonocítica aguda.

LLG: Leucemia de linfocitos grandes granulares.

M3: Leucemia promielocítica.

LLA-L3: Leucemia linfoblástica tipo L3.

LCV: Leucemia de células vellosas.

LLA-L1: Leucemia linfoblástica tipo L1.

SMD: Sindrome de Mielodisplásico.

LLTA: Leucemia linfoma de células T del adulto.

M5b: Leucemia monocítica.

M5a: Leucemia monoblástica.

Definiciones Serie Blanca

BACILIFORME: Célula antecesora del segmentado que se define cuando el núcleo presenta: a.- estrangulación menor a un tercio del máximo grosor del bastón; b.- For-mas diversas incluidas – C, S, P, O, M, W, E, 3, etc.; c.- Los lados del bastón deben ser paralelos y d.- sin picnosis.

BASOFILIA: Aumento absoluto de los basófilos en la san-gre periférica sobre 75 basófilos/µL. Las causas más comu-nes son: síndromes mieloproliferativos crónicos, mixedema, colitis ulcerativa y estrógenos y drogas antitiroideas.

BASOPENIA: Forma de agranulocitosis asociada con la deficiencia de basófilos. Puede ser definido con valores bajo 1 basofilo/µL. La detección es facilitada con cito-metría de flujo.

BASTONES DE AUER: Inclusiones intracitoplasmáti-cas en forma de varilla o de bastón que se observa en los mieloblastos, promielocitos y monoblastos.

CROMATINA LAXA: Contenido nuclear o hetero-cromatina observada en células inmaduras, como en el caso de los blastos, promielocitos, promonocitos, proplasmocitos, prolinfocitos, etc. Como descriptor de la morfología celular no debería ser usado porque está dentro del concepto de blasto.

CROMATINA HOMOGÉNEA: Contenido nuclear o eucromatina observada en células maduras, como en

el caso de linfocitos. Como descriptor de la morfología celular se debería usar para describir los linfocitos de las neoplasias de células maduras (Leucemia de celulas ve-llosas, leucemia linfoma de célulasT del adulto, Linfoma folicular, Linfoma del manto).

CUERPOS DE DÖHLE: Inclusiones redondeadas ba-sófilas. No son exclusivas de los neutrófilos, igualmente se pueden encontrar en el citoplasma de los monocitos. Tiene una presentación única o múltiples que se deposi-tan en la periferia de las células y son poco nítidos.

DESVIACIÓN IZQUIERDA: Fase madurativa de la lí-nea granulocítica que presenta un porcentaje elevado de baciliformes, mayor del intervalo entre 0 a 3 %, que puede comprometer o no a sus antecesores directo o precursores propiamente tal.

DESVIACIÓN A LA DERECHA: Fase madurativa de la línea granulocítica que presenta lobulación que supera los siguientes valores normales: a) 2 lóbulos 30-35%; b) 3 lóbulos 40-50%; c) 4 lóbulos 15-20%; d.-5 lóbulos 0,5-2%; e.) 6 lóbulos 0%.

EOSINOFILIA: Aumento porcentual de eosinófilos su-perior a 450 eosinófilos/µL. Si los eosinófilos superan la cifra considerada normal no constituye una enferme-dad, pero puede orientarnos sobre patología subyacente como respuesta inmunitaria. Habitualmente indica una respuesta parasitaria (niños), alergia (asma y dermatitis).

EOSINOPENIA: Disminución de los eosinófilos en sangre periférica bajo 50 eosinófilos/µL. Esto suele pro-ducirse en el comienzo de las infecciones agudas.

GRANULACIÓN PATOLÓGICA: Gránulos hipertrofia-dos que le dan un aspecto hipergranular al citoplasma de los neutrófilos que, junto con las vacuolas y los cuerpos de Döhle, se encuentran en condiciones tóxicas como infecciones, septicemia, quemaduras.

GRÁNULOS AZURÓFILOS: Punteado redondeado, discreto, de color rojo púrpura. Hasta un 10% de los linfocitos pueden presentar gránulos. Pueden ser muy numerosos, o más pequeño en el citoplasma de los mo-nocitos.

HIPERPLASIA: Concepto válido cuando se analizan muestras de biopsias medular o mielogramas, en el caso de la interpretación del hemograma se utiliza el sufijo filia o citosis ( neutrofilia, linfocitosis).



HIPERPROLIFERACIÓN: Concepto que no está do-cumentado en la bibliografía y que tiene un significado incierto, se recomienda no utilizarlo.

LINFOCITO ATÍPICO: Término obsoleto para identifi-car que la morfología del linfocito responde a una activa-ción antigénica. En la actualidad se usa linfocito reactivo.

LINFOCITO REACTIVO: Célula linfoide que ha recibido un estímulo antigénico modificando sus características morfológicas: tamaño celular, cantidad de citoplasma, basofilia citoplasmática, deformabilidad citoplasmática, reborde hiperbasófilo, etc.

LINFOCITOSIS: Aumento absoluto de los linfocitos en la sangre periférica sobre 4.500/µL, descartando la leucope-nia con neutropenia absoluta. Es normal entre los 4 meses y 4 años de edad. Las causas más comunes son Infeccio-nes agudas mononucleosis infecciosa por Epstein-Barr y Citomegalovirus, Infecciones crónicas como la brucelosis, enfermedades hematológicas como leucemia linfocítica aguda y crónica, endocrinopatías y reacciones alérgicas.

LINFOPENIA: Número de linfocitos en sangre perifé-rica bajo 1000 /µL. Este tipo de cuadro clínico puede ser producto de diversas causas, como tratamientos far-macológicos, enfermedades crónicas, infecciosas como tuberculosis o el VIH.

MONOCITOSIS: Aumento absoluto de los monocitos en la sangre periférica por encima de 700/µL. Las causas más comunes son infecciones bacterianas, enfermeda-des hematológicas y neoplasias; además enfermedades del tejido conectivo.

MONOCITOPENIA: Número de monocitos en sangre perioférica bajo 100 /µL. Este tipo de leucopenia está presente en la anemia aplástica. También es una caracte-rística de la Leucemia de Células Vellosas.

NÚCLEO EN RELOJ DE ARENA: Células de Rieder en-contradas en la leucemia promielocítica con la t(15;17). Estos promielocitos son de origen clonal o neoplásico.

NEUTROFILIA: Elevación del recuento de neutrófilos absoluto sobre 6.000 /µL. Los recién nacidos tienen ci-fras de neutrófilos más altas que los individuos de otras edades y, además, presentan desviación izquierda (pre-sencia de baciliformes, juveniles, mielocitos y promielo-citos en sangre periférica).

NEUTRÓFILO HIPERSEGMENTADO: Célula de la línea neutrófila mieloide que representa la desviación a la derecha, dado que tiene un número mayor de lóbulos en su núcleo.

NEUTROPENIA: Disminución absoluta de los neutrófi-los en la sangre periférica bajo 1.500 /µl. Se clasifica en leve (< de 1000), moderada (500-1000) o severa (< de 500). Las neutropenias se clasifican de acuerdo al origen y lugar donde se produce la destrucción.

PELGER HÜET: Alteración hereditaria ( anomalía de Pelger Huet) en la segmentación nuclear de los neutrófi-los, que en individuos heterocigotos se presenta bilobu-lado en forma simétrica.

PSEUDO PELGER HÜET: Alteración adquirida en la segmentación nuclear del neutrófilo, el núcleo se pre-senta bilobulado pero en forma asimétrica.

REACCIÓN LEUCEMOIDE: El recuento de leucocitos es mayor de 50.000 leucocitos /µL, la línea madurativa no presenta hiato leucémico y los segmentados presen-tan granulación patológica.

REACCIÓN LEUCOERITROBLÁSTICA: Presencia de células inmaduras de las series mieloide y eritroide en sangre periférica; células mieloides tempranas (promie-locitos, mielocitos, juveniles y baciliformes) y en ocasio-nes dacriocitos.

SOMBRAS DE GÜMPRECH: Restos celulares obser-vados en el frotis sanguíneo como un artefacto produ-cidos por la labilidad celular especialmente de la serie linfoide.

VACUOLIZACIÓN PATOLÓGICA: Grandes vesículas con depósitos de proteínas que juegan un papel en el transporte de materiales .



RECOMENDACIONES PARA LA INTERPRETACIÓN DEL HEMOGRAMA DE LA SERIE PLAQUETARIA




Informe A Informe B Interpretación




Se recomiendan dos tipos de Informes: A y B realizados con lente de inmersión (100x). Es necesario aclarar que la orientación del Comité de Expertos en los frotis con características morfológicas destacables es a informar con el tipo A.

Ej: macroplaquetas + microplaquetas ++

SERIE PLAQUETARIA

I TAMAÑO



A. Normal subtipo 1 plaquetas normales

B. Anormal

subtipo 1 macroplaquetas Trombocitosis reactiva, Sindrome de Bernard Soulier

subtipo 2 microplaquetas Síndrome de Wiscott - Aldrich

subtipo 3 plaquetas gigantes

Síndrome MYH9 (15 a 20 fL), sindrome de May Hegglin.



II CANTIDAD



A. Plaquetas

subtipo 1 aumentadasTrombocitemia esencial, Síndromes mieloproliferativos, post-operatorio hemorragias.

subtipo 2 disminuidas Aplasia, Púrpura trombocitopénico, Anomalía de May Hegglin.

III MADUREZ



A. Inmadura subtipo 1 plaqueta reticulada

Trombocitemia esencial, Síndromes mieloproliferativos, post-operatorio, hemorragias.

IV CROMÍA



A. Degranulada subtipo 1 plaquetas grises Sindrome de la deficiencia de granulos alfa o

de las plaquetas grises.

V DISTRIBUCIÓN



A. Presentación

subtipo 1 agregadas Efecto EDTA, muestra coagulada.

subtipo 2 satelitismo plaquetario Efecto EDTA.




MYH9: Gen de la cadena pesada de la miosina no mus-cular.

EDTA: Etilendiaminotetraacético

Definiciones Serie Plaquetaria

MACROPLAQUETAS: Plaquetas que tienen un diáme-tro entre 4 y 7 µm, considerando el rango normal entre 1 y 4 µm o un cuatro (1/4) del glóbulo rojo normal (CAP, DIGGS). Se presenta en el síndrome de Bernard Soulier con característica de trombocitopenia, macroplaquetas y disminución de la vida media plaquetelar. El síndrome está asociado con déficit cuantitativos y cualitativos del complejo glicoprotéico GP1b/V/IX. El defecto produce la incapacidad de que las plaquetas se agreguen y se unan a los sitios de la lesión endotelial.

MICROPLAQUETAS: Plaquetas que tienen un diáme-tro menor a 1µm y que se presentan en el Sindrome de Wiskott – Aldrich. La microplaquetas están acom-pañadas por trombocitopenia que es la expresión de la deficiencia parcial o total (mutación del gen WAS) de la proteína de Wiskott – Aldrich.

PLAQUETAS GIGANTES: Plaquetas que tienen un diámetro entre 10 y 20 µm. Se expresa en la anomalía de May Hegglin, síndrome de Fechtner y síndrome de Sebastian. Todas ellas comparten la tríada clínica de trombocitopenia, plaquetas gigantes e inclusiones leu-cocitarias características.

NÚCLEO DE MEGACARIOCITO: Célula con una alta relación núcleo citoplasma, 15-30 µm de diámetro, en general se presenta con un núcleo o puede ser binuclea-do.

PLAQUETAS GRISES: Plaquetas hipogranulares (defi-ciencia de gránulos α) observadas en el síndrome de las plaquetas grises. El frotis periférico muestra macropla-quetas de color gris pálido típico cuyo aspecto de som-bra y tamaño permiten su identificación.

SATELITISMO PLAQUETARIO: Plaquetas dispuestas en el contorno citoplasmático externo en segmentados y baciliformes, raramente en monocitos y algunas de ellas fagocitadas.

PLAQUETAS RETICULADAS: Plaquetas jóvenes que homologan al reticulocito en la serie roja. Tiene un ma-yor contenido de ARN y presentan mayor tamaño que las plaquetas senescentes. Son hemostáticamente activas al expresar más receptores de glucoproteínas Ib y IIb/IIIa.

VPM: Volumen plaquetario medio, el VPM normal es de 8,8 fL (6,7-14,3).

PCT: Plaquetocrito su valor se relaciona en el si-guiente planteamiento matemático MPV (fL) = [(plateletcrit (%)/platelet count (×109/l)] × 105

PDW: Distribución por ancho de plaquetas, variación en el tamaño de las plaquetas (anisocitosis plaquetaria), se ha establecido como valor de referencia 8-14%.

P-LCR: Cuociente de células grandes plaquetarias co-rresponde a la proporción de plaquetas mayo-res de 12 fL, se ha establecido como valor de referencia entre 10-30%.



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AGRADECIMIENTOS

El Laboratorio Nacional y de Referencia de He-matología del Instituto de Salud Pública de Chile, reconoce a los profesionales T.M. Tamara Palma Fuenzalida del Hospital del Salvador, Dr. Federico Liendo Palma del Hospital Barros Luco Trudeau, T.M. Rogelio Merino Gutierrez, T.M. Anamaría Quiroz Mardones y Dr. Carlos Regonesi Longeri, que dejaron de ser parte del Comité de Expertos en Morfología Sanguínea en el periodo de su re-dacción, pero se ha mantenido su legado entre las páginas del documento:“Recomendaciones para la Interpretación del Hemograma: Serie Blanca, Roja y Plaquetaria”. Además, mencionar los interesan-tes aportes del Dr. Raúl Etcheverri Barucchi duran-te las reuniones clínicas de Hematología. A todos ellos y los actuales integrantes de la comisión se agradece su competencia en el área de la Hemato-logía y su tiempo dedicado a una labor voluntaria que satisface la vocación y espíritu de servicio por la Salud Pública de Chile.

Documents

recomendaciones para la interpretación del hemograma: serie roja