SINDROMES CORONARIOS AGUDOS

Evaluación inicial y nuevos conceptos de manejo

Dr. GERMAN GASTELO V

OBJETIVOS

• Definir los términos que tienen que ver con los SCA.

• Describir la fisiopatología• Analizar las estrategias de evaluación del

dolor torácico en urgencias• Revisar los criterios de clasificación y

manejo de SCA sin elevación del ST. • Revisar los criterios para reperfusión y

manejo de pacientes con SCA con elevación del ST.

SINDROME CORONARIO AGUDO

Disminución aguda o subaguda del aporte de O2 al miocardio como consecuencia de la ruptura de una placa aterosclerótica de alguna arteria coronaria. Esto implica fenómenos de inflamación, trombosis, vasoconstricción y microembolización.

INFARTO– Necrosis de una parte del miocardio como

consecuencia de un aporte insuficiente de sangre para conservar la viabilidad del músculo.

DEFINICIONES DE TÉRMINOS• SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS

Patologías cardíacas agudas caracterizadas por la ruptura o erosión de una placa aterosclerótica con diferentes grados de trombosis y embolización distal, llevando a disminución en la perfusión miocárdica.

SCA : DIFERENCIAS ESENCIALES

• ANGINA ( no + celular )

INFARTO ( + celular )

Estable

Inestable

Con elevación del ST

Sin elevación del ST

SCA

SÍNDROME CORONARIO AGUDO

• Angina inestable

• Infarto agudo sin elevación del ST ( IAM SEST )

• Infarto agudo con elevación del ST ( IAM CEST )

DEFINICIONES DE TÉRMINOS• SCA sin elevación del segmento ST ( angina inestable o IAM sin elevación del

segmento ST ) : – Depresión del segmento ST o inversión de la

onda T, aplanamiento de onda T, pseudonormalización de la onda T o no cambios en EKG

– Angina inestable : No elevación de biomarcadores de necrosis miocárdica ( CPK , troponina )

– IAM sin elevación del ST : Elevación de biomarcadores de necrosis miocárdica.

DEFINICIONES DE TÉRMINOS

• SCA con elevación del segmento ST ( IAM con elevación del segmento ST ) :

– Elevación de segmento ST en dos o más derivaciones contiguas o bloqueo de rama izquierda del Haz de His nuevo o presumiblemente nuevo.

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS

SCA CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST

SCA SIN ELEVACION DEL SEGMENTO ST

ANGINA INESTABLEIAM SIN ELEVACION DEL

SEGMENTO ST

FISIOPATOLOGÍA

Factores de riesgo :• Edad mayor de 65 años• Tabaquismo• Dislipidemia• Hipertensión arterial• Diabetes mellitus

FISIOPATOLOGÍA

SÍNDROME CORONARIO AGUDO

HEMORRAGIA o TROMBOSIS

HIPOPERFUSIÓN

FISURA o ROTURA

FISIOPATOLOGÍA

Placa de ateroma + lesión de la íntima

RoturaUlceraciónFisura

activación plaquetar

vasoespasmo

trombosistrombosiscoronariacoronaria

EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS

• Evaluación inicial rápida en primeros 10 minutos de ingreso del paciente a urgencias.

• Fibrinólisis : tiempo a medicamento : 30 minutos.

• Angioplastía primaria : tiempo a cateterismo : 90 minutos.

EVALUACIÓN INICIAL ( 10 minutos )

• Historia dirigida• Monitoreo de signos

vitales• Examen físico

dirigido• EKG de 12

derivaciones

EVALUACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO

• Antecedentes : Factores de riesgo para enfermedad coronaria, episodios previos de SCA, intervencionismo coronario previo, cirugía de bypass.

• Características del dolor : localización, irradiación, características, factores desencadenantes.

• Examen físico : TA, frecuencia cardíaca, datos de congestión de volumen, ritmo de los ruidos cardíacos, S3 ó S4.

EVALUACIÓN DEL DOLOR TORACICO

Dolor anginoso típico :• Dolor torácico anginoso

prolongado ( > 20 minutos ) en reposo.

• Angina severa de reciente inicio ( de novo ).

• Enpeoramiento de angina estable previa con progresión a Clase III

( angina en aumento ). • Angina post –IAM.

EVALUACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO

• Dolor torácico anginoso típico :– Dolor torácico tipo opresivo, retroesternal– Irradiación a brazo izquierdo, cuello o

mandíbula– Puede ser intermitente o persistente– Acompañado de síntomas

neurovegetativos como sudoración fría, mareos, naúseas o síncope.

EVALUACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO

• Dolor torácico anginoso atípico :– Dolor epigástrico– Indigestión– Dolor tipo punzada– Dolor de características pleuríticas– Disnea inexplicada– Común en pacientes jóvenes ( 25 a 40 años ),

ancianos ( > 75 años ), mujeres, diabéticos, falla renal o pacientes con demencia.

EVALUACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO

• Características de alto riesgo :– Dolor anginoso persistente.– Datos de falla cardíaca.– Arritmias ventriculares.– Inestabilidad hemodinámica– Antecedentes de cateterismo coronario y

cirugía de bypass coronario.

• Entre 5 -10% del total de pacientes que acuden a la Emergencia refieren dolor torácico.

• Aproximadamente la mitad se orientará hacia un SCA.

• Entre los pacientes dados de alta con dolor torácico no coronario, del 2 – 10% presentarán finalmente un IMA con mortalidad mucho mayor que la de los que permanecieron ingresados.

EVALUACIÓN DEL EKG

• Pacientes con elevación del segmento ST mayor de 1 mm, en dos o más derivaciones adyacentes o bloqueo de rama izquierda del Haz de His nuevo o presumiblemente nuevo.

• Manejo como Síndrome Coronario Agudo con Elevación del Segmento ST.

EKG con elevación del segmento ST en cara inferior

DII

DIII AVF

Bloqueo de rama izquierda del Haz de His

EVALUACIÓN DEL EKG

• Depresión del segmento ST > 0.5 mm o inversión de la onda con cambios dinámicos, asociados a dolor torácico anginoso.

• Elevación transitoria del segmento ST > 0.5 mm por menos de 20 minutos.

• Manejo como Síndrome Coronario Agudo sin elevación del Segmento ST.

Infradesnivel del segmento ST

V1

V2

V3

V4

V5

V6

ELECTROCARDIOGRAMA SCA SEST

ELECTROCARDIOGRAMA SCA SEST

EVALUACIÓN DEL EKG

• EKG normal o cambios no diagnósticos del segmento ST u onda T ( cambios fijos, no dinámicos ).

• EKG normal : No excluye SCA. 1 a 6% pueden tener un IAM sin elevación del ST y 4% pueden tener angina inestable.

EVALUACIÓN DEL EKG

Pacientes con EKG normal/no diagnóstico :• Especial atención : Dolor torácico más uno

de los siguientes:– Dolor torácico típico, en reposo, > 20 minutos. – Inestabilidad hemodinámica– Falla cardíaca– Arritmias ventriculares– Síncope– Historia previa de cateterismo cardíaco ó Bypass

coronario

EKG sin cambios de isquemia

MARCADORES DE MIONECROSIS

• Creatin fosfo quinasa (CPK)– Fracción MB : MAS IMPORTANTE– Elevación > 2.0 veces el valor normal– Se eleva entre 4 y 6 horas del evento isquémico– Pico 24 horas, normal en 72 horas.

• Troponina T o troponina I :– Se eleva entre 8 y 12 horas del evento isquémico.– Se mantiene positiva hasta por 5 a 14 días.

TROPONINA

Troponina T y troponina I:• Mayor sensibilidad y especificidad para

diagnóstico de necrosis que CPK MB.• Indican necrosis miocárdica producto de

embolización distal de trombos ricos en plaquetas desde el sitio de ruptura de la placa aterosclerótica.

• Puede ser positiva en pacientes con CPK MB normal ( microinfarto ).

TROPONINA• En el contexto de isquemia miocárdica, la elevación

de la troponina es criterio para diagnosticar Infarto del miocardio.

• La troponina es el mejor biomarcador para predecir pronóstico a corto plazo ( 30 días ) con respecto a infarto del miocardio y muerte.

• La identificación de pacientes con troponina elevada en útil para decidir estrategia de manejo invasivo vs no invasiva.

RECOMENDACIONES EVALUACIÓN INICIAL

RecomendaciónSe debe obtener un EKG de 12 derivaciones en los primeros 10 minutos de ingreso, leído por un médico experto

Repetir EKG en 30 minutos, luego cada 6 horas y antes del egreso del paciente

Evaluar derivaciones adicionales en EKG no diagnósticos ( V7, V8, V3R, V4R ).

RECOMENDACIONES EVALUACIÓN INICIAL

Recomendación

Se prefiere la troponina como biomarcador de necrosis miocárdica.

Se pedir determinación de Troponina T o Troponina I y se resultado debe estar listo en el transcurso de 60 minutos.

Se debe repetir despues de 6 a 12 horas sin el resultado inicial es negativo.

RECOMENDACIONES EVALUACIÓN INICIAL

Recomendación

Se recomienda la realización de ecocardiograma para evaluar diagnósticos diferenciales.

En pacientes sin dolor torácico recurrente, EKG normal y troponinas negativas se recomienda la realización de una prueba de esfuerzo o estudio de perfusión miocárdica antes del egreso.

La evaluación inicial debe incluir la evaluación de causas no coronarias de dolor torácico.

Dolor torácico sugestivo de isquemia

Evaluación inicial en urgencias (< 10 min)•Anamnesis completa, características del dolor•Examen físico dirigido•Toma de EKG de 12 derivaciones•Obtener vía IV•Toma de muestra para laboratorios• Morfina, Oxígeno, Nitroglicerina y ASA

Elevación del ST ó BRIHH nuevo o presumiblemente nuevo

Segmento ST y onda T normales ó no diagnósticos

Depresión del ST o cambios dinámicos de la onda T

Protocolo de IAM con Elevación del ST

Protocolo de angina inestable/ IAM sin elevación ST

•Observación por 6 a 8 horas•EKG en 1 hora y cada 6 horas•CPK total y MB•Troponinas (después de 6 horas)

•Cambios dinámicos en EKG•Elevación de CPK •Troponinas (+)•Criterios de mediano o alto riesgo

•Egreso•Recomendaciones•Cita a consulta externa

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIÓN DEL

SEGMENTO ST

PAUTAS DE MANEJO

SCA sin elevación del segmento ST

Depresión del segmento ST o inversión de la onda T, aplanamiento de onda T, pseudonormalización de la onda T o no cambios en EKG

ANGINA INESTABLE

IAM SIN ELEVACIÓN

DEL ST

Elevación de CPKTroponina positiva

No elevación de CPK Troponina negativa

MANEJO• Angina inestable :

– Tratamiento antiplaquetario, anti-isquémico, analgésico y anticoagulante.

– Estratificación de riesgo. – Estrategia conservadora o invasiva temprana.

• IAM sin elevación del segmento ST :– Tratamiento antiplaquetario, anti-isquémico y

analgésico y anticoagulante– Siempre estrategia invasiva temprana.

MANEJOEstrategia invasiva temprana ( primeras 48 horas ) :• Angina recurrente o angina en reposo o con bajo

nivel de actividad a pesar de tratamiento médico intensivo.

• Elevación de troponina.• Depresión del segmento ST nuevo o

presumiblemente nuevo• Signos y síntomas de ICC o regurgitación mitral

nueva o que empeora.• Inestabilidad hemodinámica.

SCA sin elevación ST

Estratificación de riesgo

Bajo riesgo Angina inestable alto riesgo

IAM sin elevación del ST

Estrategia conservador inicial

Ecocardiograma

P de ECoronariografía

Estrategia invasiva¿angina persistente o

inestabilidad hemodinámica o eléctrica?

Cateterismo urgente

Cateterismo temprano ( 72 horas )

Egreso

FE > 40%FE < 40%No Si

(+)

(-)

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS CON ELEVACIÓN

DEL SEGMENTO ST

PAUTAS DE MANEJO

REPERFUSIÓN CORONARIA

• Estrategia más importante

• Tiempo dependiente

• Fibrinolisis farmacológica : – Estreptoquinasa, Alteplasa,

Reteplase, Tenecteplase. – Tiempo puerta-medicamento

: 30 minutos

• Angioplastia primaria : – Tiempo puerta-cateterismo :

90 minutos.

SCA con elevación del ST

•Manejo inicial•Monitoreo continuo• Morfina, Oxigeno, Nitroglicerina y ASA•ESTRATEGIA DE REPERFUSION

Fibrinolisis en:•Presentación temprana < 3 h. •No disponibilidad de hemodinamia•Retraso en cateterismo mayor de 90 min•No contraindicación

Angioplastia Primaria en:•Presentación tardia•Disponibilidad de hemodinamia•Procedimiento en < 90 min•Contraindicaciones para trombolisis•ICC, KK > III•Diagnóstico dudoso de IAM ¿Criterios de reperfusión?

Angioplastia de rescate•Continúa tratamiento•Estratificación de riesgo•Coronariografia programada

No

Si

El objetivo del tratamiento en el SCACEST

está dirigido a conseguir la permeabilidad

de la arteria responsable lo antes posible

y restablecer la perfusión del miocardio

isquémico.

RESUMEN SCA• SCA SEST : AI o IAMSEST: oclusión parcial AC

• SCA CEST : IAMCEST : oclusión total AC

• Diagnóstico de infarto : biomarcadores + clínica + ECG

• Mayor gravedad inicial IAM CEST

• A largo plazo no hay diferencia