RAZINE DOKAZA

RAZINE DOKAZAN od 1 RCT

Sustavni pregled RCT-a (sa ili bez meta-analize)

Pojedinačni RCT

Sustavni pregled opažajnih istraživanja

Pojedinačno opažajno istraživanje (kohortna studija, istraživanje parova, presječno istraživanje)

Fiziološka istraživanja

Nesustavna klinička opažanja

PODJELA ISTRAŽIVANJA PREMA VREMENSKOJ ODREDNICI

Presječno istraživanje

Istraživanje parova

Kohortno istraživanje

sadašnjostprošlost budućnost

Povijesno kohortno istraživanje

Pokusno istraživanje

trenutak oblikovanja skupina

trenutak prikupljanja podataka

ZNAČAJKE POJEDINIH VRSTA ISTRAŽIVANJA


Istraživanje parova



Incidencija/Prevalencija prevalencija - incidencija incidencija

Ishod više jedan više više

Uzročnost ne ne da da

Uzorak (N) mali-veliki mali veliki mali-veliki

Trajanje * ** *** ***

Cijena * ** *** ****

Kako prikazujemo rezultate kliničkih istraživanja?


Istraživanje slučajeva i kontrola (parova)



Prikaz ishoda

Prevalencija Omjer izgleda IncidencijaApsolutni i

relativni rizik

IncidencijaApsolutni i

relativni rizik

Ishod više jedan više više

SEKUNDARNA ISTRAŽIVANJA

SUSTAVNI PREGLEDNI ČLANAK – kvalitativna sinteza: Vrsta istraživanja u kojem je sustavna pogrješka

(otklon, bias) smanjena sustavnim pronalaženjem, ocjenom i sažimanjem rezultata svih primjerenih primarnih istraživanja (randomiziranih kontroliranih pokusa ili opažajnih istraživanja) prema unaprijed utvrđenoj i jasnoj metodologiji.

META-ANALIZA – kvantitativna sinteza Proistječe iz statističke obradbe koja udružuje rezultate

dviju ili više neovisno objavljenih kliničkih studija, koje je prema ocjeni analitičara moguće kombinirati.

Dobiveni rezultati često se prikazuju grafički. Meta-analiza je jedan oblik sustavnoga pregleda, s tim da

se izbor studija suzi na samo jednu vrst istraživanja (prospektivna randomizirana ili opažajna) i njihovi se podatci obrade statistički zajedno, kao da se radilo o jednom istraživanju.

Vrijednost meta-analize izravno je ovisna o kvaliteti uključenih pojedinačnih studija, a omogućuje povećanje statističke snage, rješavanje dvojbenih rezultata kao i točniju procjenu učinka liječenja.

SEKUNDARNA ISTRAŽIVANJA

Kako čitamo dokaze?Primjer (MJA 2004;180:128-130): Četiri vrste liječenja provjerene su u usporedbi s placebom u kliničkim ispitivanjima. U nijednom ispitivanju nije bilo većih neželjenih učinaka. Rezultati ta 4 ispitivanja prikazani su na sljedeće načine:

A: 91,9% bolesnika u skupini koja je dobivala lijek je preživjelo, u usporedbi s 88,5% u skupini koja je dobivala placebo.

B: U bolesnika koji su dobivali lijek došlo je do 30% smanjenja rizika od smrti.

C: Smrtnost je smanjena za 3,4% u skupini koja je dobivala lijek.D: Jedna se smrt izbjegla na svakih 30 bolesnika koji su liječeni

lijekom.

Temeljem ovih izvješća, a pod pretpostavkom da novi lijekovi nisu preskupi, lijek iz kojeg ispitivanja biste odabrali za svoju kliničku praksu?

Kako čitamo dokaze?Mišljenje liječnika:

Više od 50% kliničara smatralo je da je najbolje u praksu uvesti lijekove iz ispitivanja B i D

B: U bolesnika koji su dobivali lijek došlo je do 30% smanjenja rizika od smrti. (najpopularniji format za predstavljanje rezultata)

D: U bolesnika koji su dobivali lijek došlo je do 30% smanjenja rizika od smrti.

Manje od 20% ih je smatralo da su najkorisniji lijekovi iz ispitivanja A i C

A: 91,9% bolesnika u skupinu koja je dobivala lijek je preživjelu, u usporedbi s 88,5% u skupini koja je dobivala placebo.

C: Smrtnost je smanjena za 3,4% u skupini koja je dobivala lijek.

Kako čitamo dokaze?Isto ispitivanje:

A: 91,9% bolesnika u skupinu koja je dobivala lijek je preživjelu, u usporedbi s 88,5% u skupini koja je dobivala placebo.

EVENT RATE (EER and CER)

B: U bolesnika koji su dobivali lijek došlo je do 30% smanjenja rizika od smrti.

RRR

C: Smrtnost je smanjena za 3,4% u skupini koja je dobivala lijek.ARR

D: Jedna se smrt izbjegla na svakih 30 bolesnika koji su liječeni lijekom.

NNT

Prikazivanje podataka

Događaj Kontrolna skupina

Pokusna skupina

DA a b

NE c dER = event rateRR = risk reduction

CER = a / (a + c)EER = b / (b + d)RRR = (CER – EER) / CERARR = CER – EERNNT = 1 / ARR

Porješka – treba pratiti ISHOD, a NE MEHANIZAM!!

Ishod označuje je li ili nije bolesnik imao koristi od zdravstvene skrbi koja mu je pružena.

Koja je mjera ishoda dobra kao pokazatelj

djelotvornosti?◦ Mora biti jasno mjerljiva◦ Mora se jednostavno definirati i odrediti◦ Mora biti se moći standardizirati za potrebe istraživanja

Što je to mjera ishoda?

Osoba je došla u kliniku sa svježim psećim ugrizom. Ugriz je izgledao čist i liječnik se pitao je li nužno profilaktički dati antibiotik.

Pretražio je MEDLINE i naišao na meta-analizu u kojoj

se tvrdilo da je prosječna stopa infekcije nakon psećega ugriza 14% i da su antibiotici prepolovili taj rizik.

EBM primjer - terapija

Prosječna stopa infekcije nakon psećega ugriza je 14%. Antibiotici su prepolovili taj rizik.

Prevedeno u ishode:


na svakih 100 ljudi, liječenje antibioticima će spasiti 7 ljudi od infekcije

ili liječenje 14 ljudi koje je ugrizao pas spriječit će jednu infekciju.

NNT ili number needed to treat ili broj bolesnika koje je potrebno liječiti da bi se spriječio jedan nepovoljan ishod (infekcija, smrt, …)

Na temelju navedenoga liječnik je u dogovoru s pacijentom odlučio da ne će ugriz liječiti antibioticima.


Procjena važnosti rezultata studije (jesu li opažene razlike slučajne ili ne).

Temelji se na nekoliko ključnih koncepata (ovise o vrsti studije) i jednostavnih izračuna.

U osnovi svakog izračuna je ISHOD (preživio/ne; bolestan/ne; ozdravio/ne …)

Mjere ishoda

U slučajevima kada želimo procijeniti učinkovitost neke intervencije – bila ona uzimanje lijekova ili neki drugi oblik liječenja (vježbanje, promjena ponašanja, …) rabimo posebne statističke parametre.

Terapija

Skupina ispitanikaDogađaj

Zbrojprisutan odsutan

Pokusna (terapija) a b a + b

Kontrolna c d c + d

Zbroj a + c b + d a+b+c+d

Liječenje – tablica izračuna

Smanjenje apsolutnog rizika(ARR ili absolute risk reduction)

ARR= rizik infekcije nakon psećega ugriza bez antibiotika - rizik infekcije nakon ugriza s antibioticima

Empirijske mjere ishoda - liječenje

14%-7%=7%

Na svakih 100 ljudi, liječenje antibioticima spasit će 7 ljudi od infekcije

NNT (number needed to treat ili broj bolesnika koje je potrebno liječiti da bi se spriječio jedan nepovoljan

ishod)

NNT= broj ukupno liječenih ljudi/broj ‘izliječenih’ ljudi(NNT=1/ARR=1/CER-EER)


100/7=14

Potrebno je liječiti 14 pacijenata koje je ugrizao pas da bi se spriječila jedna infekcija

Relativni rizik (RR ili relative risk)

RR= omjer rizika infekcije pri liječenju s antibioticima i rizika liječenja bez antibiotika


=0.07/0.14=0.5 (50%)

U razgovoru s bolesnicima bolje je navoditi ARR ili NNT. RR je teže objasniti, jer ne ovisi o broju pacijenata.

smanjenje relativnog rizika (RRR ili relative risk reduction)

RRR= 1- RR


=1-0.5=0.5 (50%)

Liječenje antibioticima smanjuje rizik od infekcije za 50%

Praktični zadatci – izračun NNT

Definicija:NNT je broj pacijenata koje treba liječiti da bi se spriječio jedan nepovoljan ishod. NNT je recipročna vrijednost smanjenja apsolutnog rizika (1/ARR)Kako se računa NNT:

NNT= EERCERARR

11

gdje jeCER – stopa ishoda (pojave) u kontrolnoj skupini (control group event rate)EER – stopa ishoda (pojave) u pokusnoj skupini (experimental group event rate)


Kliničko ispitivanje učinaka intenzivnoga liječenja šećerne bolesti na razvoj i napredovanje neuropatije pokazalo je da se neuropatija razvila u 9.6% pacijenata koji su u randomiziranom pokusu dobili uobičajenu njegu i u 2.8% onih koji su intenzivno liječeni. Broj pacijenata koje trebamo liječiti intenzivno da bismo prevenirali jedan dodatni slučaj neuropatije može se odrediti tako da se izračuna smanjenje apsolutnoga rizika:

ARR = CER – EER= 9,6% – 2,8% = 6,8% = 0,068NNT = 1/ARR = 1/0,068= 14.7 ≈ 15


Izračunajte sami:

U randomiziranom kliničkom pokusu koji je istraživao dugoročne ishode u bolesnika s moždanim ishodom koji su liječeni u jedinicama za liječenje moždanoga udara u usporedbi s onima liječenim u općim odjelima, stopa smrtnosti 5 godina nakon udara bila je 59.1% u pacijenata u posebnim jedinicama i 70.9% onih s općih odjela. Koliko se bolesnika treba liječiti u posebnim jedinicama da bismo spriječili još jednu dodatnu smrt?


P9 NutricionizamU studiji prevencije kardiovaskularnih bolesti, ispitanici koji su slučajnim odabirom raspodijeljeni u skupinu koja se hranila indo-mediteranskom dijetom, postotak koronarnih bolesti nakon 2 godine bio je 7.8%, a u skupini koja je uzimala uobičajenu prehranu taj postotak je bio 15.2%. Koliko ispitanika treba uzimati indo-mediteransku prehranu da bi se spriječio jedan dodatni slučaj kardiovaskularne bolesti?

Vrsta istraživanja Statistički pokazatelj

Istraživanja o učinku liječenja

smanjenje relativnog rizika (RRR)smanjenje apsolutnog rizika (ARR)broj bolesnika koje je potrebno liječiti kako bi se spriječio jedan nepovoljan ishod(NNT)stopa događaja u kontrolnoj skupini (CER)stopa događaja u ispitivanoj skupini (EER)

Dijagnostička istraživanja

osjetljivostspecifičnostomjer vjerojatnosti za pozitivan ili negativan ishod testa (±LR)točnostpozitivna prediktivna vrijednost (PPV)negativna prediktivna vrijednost (NPV)

Istraživanja etiologije

kohortna istraživanja – relativni rizik (RR)istraživanja parova – omjer izgleda (OR)

Prognostička istraživanja

Raspon pouzdanosti (95% CI)

Primjereni statistički pokazatelji za prikazivanje rezultata različitih vrsta istraživanja

Dijagnostička istraživanja u načelu su presječne studije.

Kao i svi postupci mjerenja, dijagnostički je test opterećen pogrješkama mjerenja, koje dovode do lažno pozitivnih rezultata (tj. zdravim ljudima biva pridružena medicinska dijagnoza) te lažno negativnih rezultata (tj. bolesni ljudi nisu dijagnosticirani).

Očito je da bismo željeli koristiti test bez lažno pozitivnih i lažno negativnih nalaza.

Da bismo procijenili učinkovitost novog testa, možemo koristiti nekoliko mjera učinka.

Statističke mjere ishoda za dijagnostičke testove

Osjetljivost (engl. sensitivity) testa je udio bolesnih osoba koje je test pravilno prepoznao kao “pozitivne” (tj. imaju bolest).

Specifičnost (engl. specificity) testa je udio zdravih ispitanika koji su pravilno prepoznati kao “negativni” (tj. nemaju bolest).

Omjer vjerojatnosti (engl. likelihood ratio) pozitivnog rezultata testa upućuje na vjerojatnost dobivanja pozitivnog testa u pojedinca koji je bolestan, u usporedbi s vjerojatnošću dobivanja pozitivnog testa u pojedinca koji nije bolestan.

Omjer vjerojatnosti negativnog rezultata testa upućuje na vjerojatnost dobivanja negativnog nalaza u bolesnog ispitanika prema vjerojatnosti dobivanja negativnog nalaza u zdravog ispitanika.

Osjetljivost i specifičnost

Nalaz opijata u mokraći

Rezultat novog laboratorijskog postupka

Ukupno

pozitivan (+) negativan (-)

Referentni postupak (HPLC)

pozitivan (+)

ispravno pozitivni nalazi (a)

lažno negativni nalazi (b)

uzorci mokraće koji sadrže opijate (a+b)

negativan (-)

lažno pozitivni nalazi (c)

ispravno negativni nalazi

(d

uzorci mokraće koji NE sadrže opijate (c+d)

Ukupno svi pozitivni nalazi (a+c

svi negativni nalazi (b+d)

svi uzorci u ispitivanju (a+b+c+d)

Tablica učestalosti (kontigencijska tablica) prisutnosti opijata u mokraći ispitanika mjerena dvama postupcima - referentnim i novim, ispitivanim

Pojam Opis IzračunUdio lažno pozitivnih nalaza(engl: proportion of false positive results)

Udio lažno pozitivnih nalaza u ukupnom broju zdravih ispitanika.Vjerojatnost da će zdravi imati pozitivan nalaz

c/(c+d)ili1-specifičnost

Udio lažno negativnih nalaza(engl: proportion of false negative results

Udio lažno pozitivnih nalaza u ukupnom broju bolesnih ispitanika.Vjerojatnost da će bolesni imati negativan nalaz.

b/(a+b)ili1-osjetljivost

Udio ispravnih nalaza(engl: proportion of true results)

Udio ispravno pozitivnih nalaza i ispravno negativnih nalaza u ukupnom broju ispitanika.Vjerojatnost točnog nalaza.

(a+d)/(a+b+c+d)

Čimbenici procjene valjanosti dijagnostičkog postupka-1

Pojam Opis IzračunOsjetljivost(engl: sensitivity)

Udio ispravno pozitivnih nalaza u ukupnom broju ispitanika.Vjerojatnost da će da će bolesni imati pozitivan nalaz tj. sposobnost test da točno otkrije pozitivne uzorke (bolesnike ili ispitanike koji doistaimaju promatrano obilježje).

a/(a+b)

Specifičnost(engl: specificity)

Udio ispravno negativnih nalaza u ukupnom broju zdravih ispitanika.Vjerojatnost da će zdravi imati negativan nalaz tj. sposobnost testa da točno otkrije zdrave, odnosno bolesnike u kojih je promatrano obilježje izočno

d/(c+d)

Omjer vjerojatnosti za pozitivan ishod testa(engl: likehood ratio for a positive test)

Omjer označuje koliko je puta pozitivan rezultata testa vjerojatniji u bolesnika nego u zdrava ispitanika.Izraz koji ujedinjuje osjetljivost i specifičnost uspoređujući vjerojatnost da će bolesni imati pozitivan nalaz (osjetljivost) i da će zdravi imati pozitivan nalaz (1-specifičnost).

[a(c+d)]/[c(a+b)]iliosjetljivost/1-specifičnost

Omjer vjerojatnosti za negativan ishod testa(engl: likehood ratio for a negative result)

Omjer označuje vjerojatnost negativnog rezultata testa u bolesnika u odnosu na zdrava ispitanika.Izraz koji ujedinjuje osjetljivost i specifičnost uspoređujući vjerojatnost da će bolesni imati negativan nalaz (1-osjetljivost) i da će zdravi imati negativan nalaz (specifičnost).

[b(c+d)]/[d(a+b)]ili1-osjetljivost/specifičnost


Pojam Opis IzračunPrevalencija bolesti(engl: prevalence of disease)

Udio bolesnih u populaciji (važan je za procjenu pozitivne i negativne prediktivne vrijednosti).Izražava stanje u populaciji i može se računati i tumačiti samo ukoliko je ispitivani uzorak reprezentativan

(a+b)/(a+b+c+d)

Pozitivna prediktivna vrijednost(engl: positive predictive value)

Udio ispravno pozitivnih nalaza u svim pozitivnim nalazima.Vjerojatnost da pozitivan rezultat znači bolest.

a/(a+c)

Negativna prediltivna vrijednost(engl: negative predictive value)

Udio ispravno negativnih nalaza u svim negativnim nalazima.Vjerojatnost da negativan rezultat označava izočnost bolesti.

d/(b+d)


Documents

RAZINE DOKAZA