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Rapport Flajolet Annexe1 La prévention : définitions et comparaisons Page 1 sur 17 ANNEXE 1 : LA PREVENTION : définition, notions générales sur l’approche française, et comparaisons internationales La prévention fait partie de ces concepts dont nous avons tous une connaissance intuitive mais qui finalement pose des difficultés dès lors qu’il s’agit d’en livrer une définition précise. Aussi, la présente annexe a pour ambition d’apporter un éclairage sur ce qu’est la prévention, non seulement telle qu’elle est appréhendée sur le plan national mais aussi sur le plan international. Après avoir passé en revue les principales acceptions de la prévention (I), il conviendra de démontrer à l’appui des constats de la mission en quoi la prévention demeure cantonnée à une place subsidiaire dans le système français alors que les enjeux sont de plus en plus importants (II). Puis, afin de bénéficier des riches enseignements que peut apporter cet exercice, la prévention sera abordée de manière comparée (III). I. La prévention : un concept aux acceptions variées Parmi les différentes conceptions dont la prévention fait l’objet, certaines ont retenu plus particulièrement l’attention de la mission et l’ont guidée dans l’élaboration de la définition de la prévention qu’elle a souhaité se forger. Aussi, ces différentes acceptions de la prévention seront explicitées ci-après, avant de préciser la définition retenue par la mission. A. La prévention selon l’OMS (1948): une classification selon le stade de la maladie C'est au travers de la définition de la santé que l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) livra dès 1948 que s’est dessinée dans le même temps une nouvelle conception de la prévention. En effet, pour l’OMS, la santé doit se définir non seulement comme « l’absence de maladie ou d’infirmité, mais aussi comme un état de complet bien-être physique, mental, social ». En outre, considérant plus précisément que « la prévention est l’ensemble des mesures visant à éviter ou réduire le nombre et la gravité des maladies, des accidents et des handicaps », l’OMS distingua 3 types de prévention, qu’elle qualifia de primaire, secondaire ou tertiaire et qui correspondent en fait à des états successifs de la maladie. Ainsi, cela va des moyens à mettre en œuvre pour empêcher l’apparition des pathologies jusqu’à leur thérapeutique, et éventuellement, la réinsertion sociale des malades. 1. Avant l’apparition de la maladie : la « prévention primaire » L’OMS réunit sous ce vocable de « prévention primaire » l’ensemble des actes visant à diminuer l’incidence 1 d’une maladie dans une population et donc à réduire, autant que faire se peut, les risques d'apparition de nouveaux cas. Sont par conséquent pris en compte à ce stade de la prévention les conduites individuelles à risque, comme les risques en termes environnementaux ou sociétaux. 1 L’incidence correspond au nombre de nouveaux cas d’une pathologie observés pendant une période et pour une population déterminées. Aussi, l’incidence est un critère majeur à prendre en considération pour évaluer la fréquence et la vitesse d’apparition d’une pathologie.

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    Annexe1La prvention : dfinitions et comparaisons

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    ANNEXE 1 :

    LA PREVENTION : dfinition, notions gnrales sur lapproche franaise,

    et comparaisons internationales

    La prvention fait partie de ces concepts dont nous avons tous une connaissanceintuitive mais qui finalement pose des difficults ds lors quil sagit den livrer une dfinitionprcise. Aussi, la prsente annexe a pour ambition dapporter un clairage sur ce quest laprvention, non seulement telle quelle est apprhende sur le plan national mais aussi sur leplan international.

    Aprs avoir pass en revue les principales acceptions de la prvention (I), ilconviendra de dmontrer lappui des constats de la mission en quoi la prvention demeurecantonne une place subsidiaire dans le systme franais alors que les enjeux sont de plus enplus importants (II). Puis, afin de bnficier des riches enseignements que peut apporter cetexercice, la prvention sera aborde de manire compare (III).

    I. La prvention : un concept aux acceptions varies

    Parmi les diffrentes conceptions dont la prvention fait lobjet, certaines ont retenuplus particulirement lattention de la mission et lont guide dans llaboration de ladfinition de la prvention quelle a souhait se forger. Aussi, ces diffrentes acceptions de laprvention seront explicites ci-aprs, avant de prciser la dfinition retenue par la mission.

    A. La prvention selon lOMS (1948): une classification selon le stade de lamaladie

    C'est au travers de la dfinition de la sant que lOrganisation Mondiale de la Sant(OMS) livra ds 1948 que sest dessine dans le mme temps une nouvelle conception de laprvention. En effet, pour lOMS, la sant doit se dfinir non seulement comme labsencede maladie ou dinfirmit, mais aussi comme un tat de complet bien-tre physique, mental,

    social . En outre, considrant plus prcisment que la prvention est lensemble desmesures visant viter ou rduire le nombre et la gravit des maladies, des accidents et des

    handicaps , lOMS distingua 3 types de prvention, quelle qualifia de primaire, secondaireou tertiaire et qui correspondent en fait des tats successifs de la maladie. Ainsi, cela va desmoyens mettre en uvre pour empcher lapparition des pathologies jusqu leurthrapeutique, et ventuellement, la rinsertion sociale des malades.

    1. Avant lapparition de la maladie : la prvention primaire LOMS runit sous ce vocable de prvention primaire lensemble des actes visant

    diminuer lincidence1 dune maladie dans une population et donc rduire, autant que fairese peut, les risques d'apparition de nouveaux cas. Sont par consquent pris en compte cestade de la prvention les conduites individuelles risque, comme les risques en termesenvironnementaux ou socitaux.

    1 Lincidence correspond au nombre de nouveaux cas dune pathologie observs pendant une priode et pour une populationdtermines. Aussi, lincidence est un critre majeur prendre en considration pour valuer la frquence et la vitessedapparition dune pathologie.

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    2. Au tout dbut de la maladie : la prvention secondaire Le but de la prvention secondaire est de diminuer la prvalence2 dune maladie dans

    une population. Ainsi, ce stade de la prvention recouvre les actes destins agir au toutdbut de lapparition du trouble ou de la pathologie afin de sopposer son volution, ouencore pour faire disparatre les facteurs de risque. Dans cette optique, le dpistage dans lamesure o il permet de dtecter une atteinte ou la prsence de facteur de risque trouve toutesa place au cur de la prvention secondaire. A ct du dpistage, le diagnostic et letraitement prodigu en vue dviter la progression de la maladie sont des composants toutaussi essentiels de la prvention secondaire.

    3. Une fois la maladie installe : la prvention tertiaire Enfin, lOMS envisage une prvention tertiaire qui intervient un stade o il

    importe de diminuer la prvalence des incapacits chroniques ou des rcidives dans unepopulation et de rduire les complications, invalidits ou rechutes conscutives la maladie.En dautres termes, il sagit damoindrir les effets et squelles dune pathologie ou de sontraitement. Par ailleurs, la prvention tertiaire vise la radaptation du malade, sous la tripledimension du mdical, du social et du psychologique.

    B. La prvention bio-mdico-administrative (vaccins, radars,etc.)

    La prvention bio-mdico-administrative relve dune conception large de laprvention qui dpasse les limites du domaine strictement sanitaire. En effet, il convient deregrouper sous ce vocable non seulement les moyens et actions de prvention tels que lesvaccins mais aussi les radars sur les routes. Ainsi entendue, cette prvention bio-mdico-administrative constitue le noyau dur de la vision intuitive que chacun a de la prvention.

    C. La prvention selon RS. Gordon (1982): une classification sur la populationcible

    A linstar de lOMS, RS. Gordon tablit en 1982 une classification de la prvention en 3parties. Cependant, l o lOMS tablissait une distinction fonde sur le stade de la maladie, RSGordon prit appui sur la population cible des actions de prvention mises en uvre. Ainsi, ildistingua : la prvention universelle, la prvention slective et la prvention cible.

    La prvention universelle est destine lensemble de la population, quelque soit son tat de sant. Fait donc partie intgrante de cette acception de laprvention le champ dit de lducation pour la sant qui insistenotamment sur les grandes rgles dhygine.

    La prvention slective sexerce en direction de sous-groupes de populationspcifiques : automobilistes, travailleurs du btiment, jeunes femmes,hommes de plus de 50 ans, population dfavorise, etc. Ainsi, descampagnes telles que la promotion de la ceinture de scurit, la promotionde lactivit physique ou encore de la contraception constituent des exemplesdactions de prvention slective.

    2 La prvalence est une mesure de l'tat de sant d'une population un instant donn. Pour une affection donne, elle estcalcule en rapportant la population totale, le nombre de cas de maladies prsents un moment donn dans une population(que le diagnostic ait t port anciennement ou rcemment). La prvalence est une proportion qui s'exprime gnralement enpourcentage.

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    La prvention cible est non seulement fonction de sous-groupes de lapopulation mais aussi et surtout fonction de lexistence de facteurs de risquespcifiques cette partie bien identifie de la population (glycosurie chez lesfemmes enceintes, cinquantenaires hypercholestrolmiques)

    D. Vers une prvention globale ? La proposition du Professeur San Marco : uneprvention fonde sur lanticipation positive grce la participation du sujet

    Partant des avantages et des inconvnients des diffrentes conceptions de la prventionexposes supra, le professeur San Marco proposa une dfinition de la prvention qui se veutglobale et active dans la mesure o cette prvention serait fonde sur une anticipation positivegrce la participation de chacun.

    En outre, il est noter que la conception de la prvention du professeur San Marcoreprend bon nombre dlments de la dfinition de RS Gordon mais en sen loignant parfoisen fonction des inconvnients que cette dernire prsentait ses yeux. Ainsi, cette prventionglobale se veut universelle, avec une grande place accorde lducation pour la sant. Elleest aussi slective, mais dans lesprit du Professeur San Marco au-del de groupes spcifiques,cette prvention slective tient aussi compte de la prsence de facteurs de risque3. Enfin, cetteprvention globale sentend comme une prvention cible dont le professeur San Marco livreune dfinition plus large que RS Gordon : ne se limitant pas lexistence de facteurs derisque, dans cette nouvelle acception, la prvention cible est plus largement une prventiondestine aux malades. Elle correspond alors lducation thrapeutique4. En fait dans tous lescas, la diffrence essentielle avec les classifications exposes jusque l repose surlaffirmation de la recherche de la participation de chacun la gestion de sa sant, quelquen soit le niveau

    Certes, une telle conception de la prvention nest lheure actuelle pas (encore)reconnue par les autorits. Nanmoins, compte tenu des avantages quelle prsenteobjectivement, savoir le fait dtre globale, positive, et donc potentiellement mobilisatrice,la mission confie au dput Andr Flajolet a retenu une dfinition de la prvention qui prendlargement appui sur la conception novatrice du Professeur San Marco.

    E. La dfinition retenue par la mission

    Une dfinition de la prvention globale entendue comme la gestion de son capital sant

    Gestion active et responsabilise par la personne de son capital sant dans tous les aspects de la vie.Laction de promotion de la sant, de prvention des maladies ou dducation thrapeutique estdclenche par un ou des professionnels. Une participation active de la personne, ou du groupe cibl,est systmatiquement recherche.Quatre actions types sont retenues pour une prvention globale :- par les risques, qui est celle mise en uvre actuellement et concerne le champ sanitaire ;- par les populations, dans une logique dducation la sant entendue globalement ;- par les milieux de vie, quil sagit de rendre sains et favorables ;- par les territoires, pour bnficier de la connaissance et de la proximit du terrain et des populations.

    3 Ainsi largie, la prvention slective telle que dfinie par le Professeur San Marco incluse la notion de prvention cible telle quelentendait RS Gordon. 4 Elle est symtrique, pour les malades, de lducation pour tous de la prvention universelle.

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    II. En France, la prvention sanitaire demeure cantonne une place subsidiaire dans lesystme de sant malgr des enjeux de plus en plus importants

    A. Malgr des enjeux de plus en plus importants qui accentuent lurgence refonder la politique de prvention

    Comme la soulign lInspection Gnrale des Affaires Sociales (IGAS) dans sonrapport annuel de 2003 consacr la prvention, 5de manire gnrale, les problmes desant publics actuels mettent en relief limportance des politiques de prvention . Appliquau contexte purement franais, on devine donc la ncessit de plus en plus urgente pour lespouvoirs publics de refonder la politique de prvention, face des problmes de santpersistants qui apparaissent comme tant entre permanences et mutations. Ainsi, on constateque si des dangers plus ou moins anciens perdurent( 1), de manire simultane, les nouveauxmodes de vie prvalant lpoque contemporaine engendre la monte de facteurs de risquetout aussi considrables (2), tandis que la prvention se trouve par ailleurs confronte lmergence de dfis nouveaux et spcifiques.

    1. Des dangers plus ou moins anciens qui perdurent : Cela concerne essentiellement le sida et les autres infections sexuellement

    transmissibles, ainsi que de la tuberculose. Sagissant du sida, si lon peut observerglobalement une certaine stabilisation, on remarque a contrario un accroissement du risqueparmi les populations migrantes. De mme, pour les autres infections sexuellementtransmissibles, le constat dune certaine recrudescence ces dernires annes appelle lavigilance et la multiplication des campagnes de sensibilisation et de prvention. Enfin, latuberculose connat une petite rsurgence qui prsente la particularit dtre concentre sur lesfranges de la population les plus prcaires.

    En outre, les principales causes de mortalit prmature ne disparaissent pas. Enlespace dune vingtaine dannes, le risque de dvelopper un cancer a augment de 35%. Lesaccidents de la route mortels en France restent un niveau encore trop lev. Effectivement,malgr les efforts fournis en matire de prvention routire, le pays est toujours titulaire de lamortalit routire la plus leve de lUnion Europenne (UE) 15. Le suicide, versant majeurde lenjeu reprsent par la sant mentale, demeure galement encore trop frquent.

    Il convient enfin de mettre en lumire le fait que les ingalits sociales et leursconsquences sur la sant sont lheure actuelle trs marques.

    2. La monte de facteurs de risque lis aux nouveaux modes de vieprvalant dans les pays contemporains :

    Les modes de vie contemporains ont accentu la prdominance de deux facteursmajeurs de risque de pathologies vitables : la consommation de tabac dune part et celledalcool dautre part pour laquelle la France enregistre le triste record de la consommation laplus leve de lUnion Europenne.

    En outre, avec la monte de lobsit qui rsulte notamment de la monte denouvelles habitudes alimentaires, en particulier chez les jeunes, la nutrition devient un enjeude sant publique renouvel.

    3. Lmergence de dfis nouveaux et spcifiques pour la prvention

    5 Sant, pour une politique de prvention durable, IGAS, 2003

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    Ces nouveaux dfis, qui posent la prvention des problmes spcifiques, sontnotamment les suivants :

    - laugmentation des comportements risque ds ladolescence ( alcool, accident,obsit, souffrance psychique/sant mentale)

    - les risques environnementaux et professionnels qui requirent une relle attention,dautant quau-del des inquitudes quils suscitent, ces derniers posent des difficultsconsidrables qui sont autant de dfis pour refonder la politique de prventionfranaise : les enjeux sont difficiles cerner, les effets de nombreuses substances surla sant sont mconnus, les risques de maladies professionnelles restent tropfrquemment sous-valus.

    B. la prvention demeure cantonne une place subsidiaire dans le systmefranais

    En raison de la monte des enjeux expose supra, c'est un regard pour le moinscritique qui se pose sur la persistance du cantonnement de la prvention une placesubsidiaire dans le systme franais. Ce dficit majeur relve essentiellement des facteurssuivants, qui en sont la fois des causes et des manifestations : le systme de sant franais est centr sur le curatif ; une artificielle frontire entre le curatif et le prventif a t dresse ; les comptences et les missions de prvention souffrent dun prjudiciable

    enchevtrement ; alors que la mdecine prventive traverse une crise non ngligeable, le rle et la

    formation des mdecins en prvention ne sont pas apprhends de manire approprie.En effet, le mdecin gnraliste est encore insuffisamment impliqu dans la prvention.Lenseignement spcialis en sant publique fait preuve dune faiblesse particulire etdun cloisonnement excessif.

    Enfin, le caractre souvent dfectueux des dispositifs de surveillance se surajoute lafaiblesse de la recherche

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    III. Approche compare de la prvention sanitaire : les enseignements du benchmarking

    A. La promotion de la sant : une proccupation dsormais internationale

    Au niveau international, le concept de promotion de la sant prend dsormais le pas surcelui de prvention, au point dtre en passe de constituer aujourdhui un cadre de rfrencemondial. Ce mouvement peut tre considr comme bnfique, en raison de lapproche globaledont il est porteur.

    1. le rle moteur de lOMS en faveur de la diffusion du concept de promotion de la sant : une influence structurante

    Alors que dans la plupart des pays dvelopps, les problmes de sant apparaissent commetant de plus en plus lis aux modes de vie, lOMS qui jusque-l ciblait traditionnellement sonaction en direction des pays en voie de dveloppement, a opr un redploiement dune partie deses forces vers les pays dvelopps.

    Aprs la dfinition ds 1977 dune stratgie Sant pour tous , une confrenceinternationale sur les soins primaires eut lieu Alma-Ata en septembre 1978. Elle aboutit unedclaration dsormais connue sous le nom de Dclaration dAlma-Ata pour la promotion dessoins de sant primaires et laccs de tous un niveau de sant acceptable . Cette dernireapparat comme gnratrice dun tournant important dans lapproche de lOMS, et doncannonciatrice des orientations ultrieures des travaux de lorganisation pour qui il importera eneffet de rorienter les diffrents systmes de sant vers un dpassement des approchesexclusivement cliniques et curatives.

    Cette inflexion trouvera sa pleine expression avec la confrence internationale pour lapromotion de la sant qui fut organise Ottawa en novembre 1986. Centre sur les besoins despays dvelopps, cette dernire ambitionnait de rpondre lattente de plus en plus manifestedun nouveau mouvement de sant publique . La Charte dOttawa qui en ressortit, adopteprcisment le 21 novembre 1986 et la valorisation nouvelle du concept de promotion pour lasant dont elle est porteuse y contribua majoritairement. Son influence sur les politiquesnationales se fait encore sentir aujourdhui. On observe mme sur le plan mondial une tendancecroissante ladoption de cette promotion de la sant comme rfrence cardinale des politiquesde sant.

    La dfinition du concept de promotion pour la sant issue de la Charte dOttawa

    (novembre 1986) :

    La promotion de la sant est le processus qui confre aux populations les moyens

    dassurer un plus grand contrle sur leur propre sant, et damliorer celle-ci.

    Cette dmarche relve dun concept dfinissant la sant comme la mesure dans

    laquelle un groupe ou un individu peut dune part, raliser ses ambitions, satisfaire

    ses besoins et, dautre part, voluer avec le milieu ou sadapter celui-ci .

    Cette dclaration fait de la promotion mme de lide de sant, de la ncessit deconfrer des moyens adquats et de celle dune action concerte outrepassant leslimites du secteur sanitaire, les conditions pralables lamlioration de la sant. En outre, elle fait des lments suivants les moyens proprement parler dun ancrage de la promotion de la sant :

    - le renforcement de laction communautaire- la cration denvironnements favorables- llaboration dune politique publique saine,- lacquisition daptitudes individuelles- la rorientation des services de sant- etc.

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    Lengagement de lOMS dans cette direction naura de cesse de se poursuivre. En attestentnotamment :

    - le renouvellement de lengagement en faveur de la promotion de la sant opr loccasionde la quatrime confrence internationale sur la promotion de la sant qui donna lieu enjuillet 1997 la Dclaration dite de Jakarta. Considrant la promotion de la sant commeun investissement capital, cette dernire en dfinit les priorits pour le XXIme sicle :promouvoir la responsabilit sociale en faveur de la sant, accrotre les investissementspour dvelopper la sant, renforcer et largir les partenariats sur la sant, accrotre lescapacits de la communaut et donner lindividu les moyens dagir, etc.

    - le rapport sur la sant dans le monde de lOMS de 2000 et celui de 2002 consacr cettethmatique.

    2. le positionnement franais par rapport la promotion de la sant :lanalyse de lIGAS

    Dans son rapport annuel de 2003, lIGAS estime que : le concept de promotion de lasant au sens de la Charte dOttawa na pas pntr de faon structurante et globalisante la

    politique de sant en France contrairement aux tentatives qui se dessinent dans les pays

    nordiques ou anglo-saxons . LIGAS poursuit en ajoutant que la doctrine reste en Francevolontiers attache aux notions classiques et segmentes qui ont fond lhistoire du systme

    de sant et configur son organisation : sant publique et prvention dun ct, organisation

    et rgulation des soins de lautre .

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    Lencadr ci-dessus met en vidence les caractristiques de loption franaise qui faitde la promotion de la sant non pas le fondement de la politique de sant auquel appelle laCharte dOttawa, mais un lment certes consubstantiel la prvention, mais finalement

    Rappel des principales manifestations de la prvention dans le droit sanitaire franais :

    Dabord de manire indirecte, par le biais de rfrences gnrales la prvention :- article L-262-1 du code la scurit sociale confiant en 1988 une mission de

    prvention aux caisses dassurance maladie,- loi de 1998 relative la lutte contre les exclusions instaurant des programmes

    daccs la prvention

    Rcemment de manire directe, avec pour la premire fois lintroduction dans le droitpositif dune dfinition prcise de la prvention dans le cadre de la loi du 4 mars 2002relative aux droits des malades : La politique de prvention a pour but damliorer ltat de sant de la population en

    vitant lapparition, le dveloppement ou laggravation des maladies ou accidents et

    en favorisant les comportements individuels et collectifs pouvant contribuer rduire

    le risque de maladie et daccident. A travers la promotion de la sant, cette politiquedonne chacun les moyens de protger et damliorer sa propre sant.

    NB : Il est noter que la LPSP remplaa cette dfinition de la prvention issue de laloi du 4 mars 2002 par lnonc de ce quelle a identifi comme tant la dizaine dechamps de la politique de sant publique.

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    second et de porte plus symbolique quoprationnelle [] ; la formule de la charte

    dOttawa ntant ajoute que dans un second temps sous une forme adapte, et prsente non

    comme une finalit, mais comme une consquence (IGAS, Rapport annuel 2003).

    Ne souhaitant pas porter de jugement de valeur sur ce positionnement la franaise,lIGAS a tout de mme souhait dans le cadre de ses travaux en prciser la porte. Linspectionidentifie en effet dans un tel positionnement la fois des avantages et des inconvnients :

    - lavantage tant de constituer une dfinition plus concrte et plus propice une mise neuvre oprationnelle

    - et linconvnient tant celui de se dmarquer dun courant de plus en plus prdominant lchelle internationale.

    B. Limplication de lUnion Europenne en faveur de la sant publique : unemonte en puissance progressive

    Des premires interventions en matire de sant publique, malgr la limitation duchamp de comptences de la Communaut opre par le trait de Rome :

    - En 1986, le Conseil des ministres inscrit la lutte contre le cancer lagenda politique de laCommunaut.

    - Entre 1986 et 1991, sur la base de larticle 235 du trait, une srie de programmes decoopration volontaire est propose aux Etats par la Commission sur le cancer, le SIDA, latoxicomanie.

    Un pas supplmentaire sera franchi par lUE la suite du Trait de Maastricht,mais sans pour autant aboutir une vritable stratgie densemble :

    - Le trait de Maastricht retient en son article 129 le principe dun soutien de lUE de lacoopration des Etats membres pour assurer un niveau lev de protection de lasant humaine .

    - La rsolution du Conseil de 1994 dfinit ensuite trois actions prioritaires de santtransversales (surveillance de la sant, surveillance des maladies, promotion de lasant) et des programmes de prvention du cancer, de la toxicomanie, ainsi que duSIDA et de certaines maladies transmissibles.

    - Cette approche demeurait toutefois en ltat trop fractionne, davantage fonde sur lespathologies que sur les dterminants de sant.

    Le trait dAmsterdam engendre un changement dorientation en renforant lesvaleurs de sant au moyen dune double obligation insre larticle 152 du trait, savoir lobligation dinscrire un niveau lev de protection de la sant humaine dansla dfinition et dans la mise en uvre de toutes les politiques et actions de la

    Communaut et une mission damlioration de la sant publique et de prventiondes maladies et affections humaines et des causes de danger pour la sant humaine .

    Cette nouvelle orientation conduit lUE se doter dun nouveau programmedaction communautaire en sant publique. Adopt 2002 pour la priode 2003-2008,cette stratgie dactions pluriannuelle reprend les trois priorits qui avaient tsoutenue par la Commission :

    - la connaissance de la sant et de ses dterminants- un systme dalerte et de raction rapide aux menaces pour la sant- promotion de la sant travers laction sur ses dterminants.

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    Elle prvoit par ailleurs de nombreuses actions pour la scurit et la qualit desproduits issus du tissu humain. De manire avantageuse, au travers de ce programmedactions prioritaires, lUE se dote dun cadre de rfrence unique permettant demener aussi bien des actions spcifiques en matire de sant publique que des actionstransversales.

    En dpit de ce nouvel lan, lexistence dune structure de coordination au niveaueuropen fait toutefois encore dfaut. En outre, limplication de lUE en matire deprvention des maladies non transmissibles demeure renforcer. En revanche, onconstate quen matire de lutte contre le tabagisme, lment au cur de la prventioncontre le cancer, lUE sest montre beaucoup plus dirigiste, en sappuyant notammentsur les possibilits de drogation la libre circulation offertes par larticle 36 du traitde Rome au nom de la protection de la sant et de la vie des personnes. Ainsi, denombreuses directives ont t prises dans ce domaine : directive de 2001 limitant letaux de goudron dans les cigarettes, directive interdisant partiellement la publicitpour le tabac, etc. Une campagne antitabac avec les jeunes pour public cible privilgia galement t lance.

    Il convient enfin de mettre en avant lexemple du renforcement de la stratgiedintervention de lUnion en matire de sant mentale. Face la mauvaise santmentale grandissante en Europe, lUE multiplie les initiatives et tente de mettre enplace une stratgie communautaire en la matire. A cet effet, un livre vert de laCommission fut publi en octobre 20056. Intitul Amliorer la sant mentale de laPopulation. Vers une stratgie sur la sant mentale pour lUnion Europenne , cedernier vise notamment ouvrir un dbat citoyen sur la question de la sant mentaleen Europe et lancer une consultation publique sur les moyens susceptibles dtreemploys pour amliorer la situation europenne en la matire et inspirer la stratgiecommunautaire. La Commission y dresse un tat des lieux de la sant mentale enEurope, puis souligne que si des initiatives en faveur de sant mentale ont dores etdj t menes dans les Etats, lefficacit dune action en la matire passencessairement par une stratgie labore lchelon de la Communaut. Elle insisteen effet sur les plus-values dune telle approche, propose des solutions, dont certainesont trait la prvention. Les mesures envisages par la Commission sarticulent autourdes principaux axes stratgiques suivants :

    - btir la sant mentale des enfants en bas ge, des enfants et des adolescents- agir en faveur de la sant mentale dans la population active- agir en faveur de la sant mentale chez les personnes ges- aider les catgories sociales les plus vulnrables- prvention de la dpression- diminution des troubles lis la toxicomanie- prvention du suicide- favoriser linsertion des malades mentaux et des personnes mentalement diminues

    dans la socit, dfendre leurs droits fondamentaux et leur dignit- amliorer linformation et les connaissances sur la sant mentale dans lUE

    6 Ce livre vert sinscrit dans le cadre des suites de la confrence ministrielle europenne de lOMS qui staittenue en janvier 2005. En effet, cette confrence qui avait dbouch, au-del des engagements politiques, sur unplan daction en matire de sant mentale avait invit la Commission europenne une collaboration pour lamise en uvre de ce plan daction.

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    Enfin, il est noter que la Commission a tabli dans ce livre vert un calendrier destapes quelle souhaiterait voir tre franchies la suite de sa publication, en nomettant pas defaire remarquer que la dmarche se veut rsolument concerte.

    Au final, on constate que la prvention bnficie lchelle europenne de tout unmouvement en sa faveur ; ce qui devrait tre de nature inciter notre pays aller plus enavant dans la mme dmarche.

    C. Finlande, Province du Qubec, Royaume-Uni : trois cas spcifiquementanalyss par lIGAS

    Parmi les divers travaux thmatiques qui ont prcd llaboration du rapportannuel de lIGAS en 2003, ceux confis Danile Jourdain-Menninger et Mathilde Lignot-Leloup savrent prcieux pour toute approche compare de la prvention sanitaire. En effet,bien que centr sur trois pays spcifiques mais emblmatiques, savoir la Finlande, le Qubecet le Royaume-Uni, le rapport denqute thmatique qui en ressortit, intitul Comparaisonsinternationales sur la prvention sanitaire , offre des lments de comparaisons utiles surdivers aspects de lorganisation de la prvention sanitaire de ces pays.

    La comparaison est dautant plus instructive que ces pays sont confronts unesituation sanitaire globalement comparable la ntre. Ainsi, si la population tmoigne dunbon tat de sant gnral, ces trois pays sont nanmoins confronts la persistance demaladies chroniques et limportance grandissante dingalits sociales et territoriales desant.

    Dans le cadre de cette annexe et de lexercice de comparaison internationaleauquel il parut indispensable de se livrer, il convient donc de restituer, sans aucune prtention lexhaustivit, les principaux enseignements de ce rapport denqute thmatique :

    La prvention est intgre dans un dbat plus large sur lamlioration du systme de soins

    Une tendance commune ladoption du concept de promotion de la sant se manifeste :

    - Les trois pays tudis par lIGAS ont dvelopp une approche la fois sanitaire etsociale pour lutter contre les ingalits.

    - Cette approche globale ne se limite pas aux populations les plus dfavorises. Elletend contrario inspirer lorganisation de lensemble des service de sant et sociaux.

    - Lobjectif in fine de ladoption dune telle approche intgre est daboutir ce que lasant soit une proccupation qui irrigue lensemble des politiques.

    Les stratgies sont labores au plan national et mises en uvre au plan local :

    - La dfinition des objectifs et des cibles chiffres sopre au niveau national- La mise en uvre est locale, dconcentre au Royaume-Uni et au Qubec et

    dcentralise en Finlande- Des agences de sant publique charges de missions de prvention sont parfois mises

    en place.

    Les mdecins gnralistes y sont plus souvent placs au cur des dispositifs .

    D. Aperu des bonnes pratiques en matire de prvention primaire et depromotion de la sant au Qubec, en Finlande et aux Etats-Unis

  • Rapport Flajolet

    Annexe1La prvention : dfinitions et comparaisons

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    Certaines bonnes pratiques repres ltranger mritent une attention particulire, notammentparce quelles constituent tant des guides pour lvolution de notre propre systme que des preuves lappui des recommandations formules par la mission. Ces bonnes pratiques existent dans diversdomaines. Il a paru opportun de mettre en exergue ici celles relatives la sant au travail, lducationpour la sant, limplication des mdecins dans la prvention et les grands problmes nationaux, et lorganisation locale de la gestion du systme de sant.

    1. Les bonnes pratiques en matire de sant au travail

    a) Au Qubec : le Groupement pour la Promotion de la Prventionen Sant (GP2S)

    Une centaine dentreprises qubcoises se sont regroupes au sein de ce GP2S7. Dansle cadre dun jeu au final gagnant-gagnant, elles mettent en place des programmes deprvention en direction et au bnfice de leurs employs, et obtiennent en retour des gainsconsidrables non seulement en termes de rduction de cas de congs maladie et de rductionde labsentisme, mais aussi des gains en termes de motivation et de productivit. On estimeainsi pour ces entreprises un retour sur investissement de 2 3,5 $ pour 1 $ investi.

    En outre, il est noter que ce groupement dentreprises pour le moins sensibles lasant au travail a entrepris llaboration dune norme sant au travail qui devrait treoprationnelle dans le courant de cette anne 2008. Il est dores et dj possible dimaginerlimpact potentiel de cette norme pour le GP2S : sa qualit de pourvoyeur de sant toutcomme lattractivit et la comptitivit des entreprises qui en font partie nen sortiront quegrandies.

    b) Aux Etats-Unis : WCSD Wellness Program et WELCOAWellness Program

    Washoe County School District ( WCSD) Wellness Program

    WCSD Wellness Program concerne 6600 employs des coles de ce deuxime plusgrand district de lEtat du Nvada qui bnficient ainsi dun programme de promotion de lasant moyennant le paiement dune surprime de 40 dollars sur leur mutuelle8. Ce WCSDWellness Program vise notamment changer chez chacun des participants leur perception dela valeur de la sant, et leur inculquer au travers dune interaction continuelle lescomportements les plus importants. Les responsables de ce programme considrent que ce qui

    7 Pour en savoir plus, adresse du site internet du GP2S : http://www.gp2s.net/8 Cette surprime est dgressive en labsence de facteur de risque au bilan ou en prsence dune diminution desfacteurs de risque.

    Exemple des gains enregistrs par lentreprise BC Hydro la suite delapplication dun programme de prvention-type du GP2S :

    Rduction annuelle de 1,2 M$ en congs maladie Rduction annuelle de 97.000 $ en cots imputables aux

    accidents de travail Hausse de productivit de 919.000$ Chaque $ investi dans le programme a rapport 2,74$

  • Rapport Flajolet

    Annexe1La prvention : dfinitions et comparaisons

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    compte le plus pour avoir une bonne sant est dadhrer aux principes les plus basiques : uneactivit physique rgulire, une nutrition approprie, des tests de dpistage prventifs, desdcisions de sant quotidiennes et intelligentes. Le principal objectif de ce programme estdduquer ses participants, afin que chacun puisse profiter des avantages dune vie de bien-tre. Ladhsion un style de vie sain est vue comme tant de nature permettre de repousserde 10 20 ans la survenue dhandicaps chroniques, ainsi que de compresser de 75% lamorbidit (cest--dire le temps pass dans la douleur et la peine avant la mort). Les effets dece programme en termes de rduction de labsentisme des employs et damlioration deltat de sant de ces mmes employs sont considrables. Son efficacit ces niveaux adailleurs t salue par des journaux amricains spcialiss de renomme tels que theAmerican Prventive Medecine Journal et District Administration and Human ResourceExecutive .

    Par ailleurs, dans le cadre de ce WCSD Wellness Program9, des campagnes desensibilisation et autres programmes dactivits sont organiss ponctuellement ( Brightenyour smile en fvrier 2008, Maintain Dont gain pendant la saison des vacances de 2007,Healthy Dinner Club en octobre 2007) ou plus long terme ( Gym Benefit qui a dbut enoctobre 2007 et qui durera jusquen septembre 2008).

    Les programmes de Wellness du WELCOA

    WELCOA10, signifiant WELlness COuncils of America, est aux Etats-Unis une grandeorganisation nationale ddie la promotion et la mise en place de programme de bien-tre(wellness). Les entreprises qui ont adhr en nombre cette organisation ont ainsi accs uneformation et un large ventail doutils pour dployer rapidement et efficacement desprogrammes de promotion de la sant en direction de leurs employs. L aussi la rentabilit etlefficacit en termes de sant ont t mesurs et sont du mme ordre que ceux delexprience du WCSD Wellness program.

    2. Les bonnes pratiques en matire dducation la sant

    a) Lexemple de lcole finlandaise

    Dans le domaine de lducation la sant, il est difficile de trouver meilleur exemplede bonnes pratiques que celles offertes par lcole finlandaise qui au-del de ses bonnesperformances gnrales, fait rellement figure de modle de rfrence en la matire. Lcolefinlandaise nous offre en effet un bel exemple dintgration complte de lducation la

    9 site internet : http://www.washoe.k12.nv.us/10 Site internet : http://www.welcoa.org/

    Quelques chiffres attestant de lefficacit du WCSD Wellness Program:

    Retour sur investissement: 15,60 $ pour chaque $ investi, via unerduction de 20% de labsentisme (2001-2002)

    Les participants au programme font partie des 25% dassurs quicotent le moins cher en soins (2003)

    Rduction moyenne de 7$ des remboursements de soin pour lesmembres participants et moins de demandes en gnral (entre 2001et 2004)

    Slogan : Wellness is worth your best effort today.

  • Rapport Flajolet

    Annexe1La prvention : dfinitions et comparaisons

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    sant11dans les programmes et activits des lves au quotidien qui de surcrot font la partbelle aux activits scolaires et priscolaires.

    b) Aux Etats- Unis : l Alliance for a Healthier Generation etson Healthy School programm

    L Alliance for a Healthier Generation rsulte dun partenariat entre une grandeassociation amricaine, the American Heart Association, et la non moins renommefondation Clinton qui se sont retrouves dans une volont commune de combattre une desgrandes menaces pour la sant des amricains, savoir lobsit chez lenfant. Cetteorganisation uvre donc pour renforcer la prise de conscience de ce flau au niveau nationalet pour faire merger des solutions efficaces aux fins denrayer cette obsit qui dsormais aux Etats-Unis lallure dune vritable pidmie. Plus prcisment, lAlliance for a HealthierGenration sest donne pour mission dliminer lobsit chez les jeunes et de favoriser laplace lancrage dhabitudes saines. Les buts clairement affichs sont de mettre un terme dici 2010 laugmentation lchelle nationale de lobsit chez les enfants, de placer lesenfants en mesure dopter pour des styles de vie sains. Pour ce faire, lalliance envisage mmedinfluer sur les divers lieux susceptibles davoir des consquences sur la sant de lenfant :maisons, coles, restaurants, cabinets mdicaux, etc.

    En outre, il importe de prendre connaissance de certains des programmes dducation la sant spcifiquement mis en uvre ces fins par l Alliance for a HealthierGeneration

    12 :

    - le Healthy Schools Program : dploy dans de nombreuses coles amricainesqui sur le modle du WELCOA bnficient gratuitement dune mthodologie, duneformation et dautres outils pour devenir des lieux plus sains, ce programme estparticulirement ax sur la nutrition et lactivit physique. Ainsi, il sagit dans le cadrede ce programme healthy schools de multiplier les opportunits pour les lves defaire du sport, de remplir les caftrias et divers distributeurs de nourriture et deboissons saines, et dapporter aux enseignants les ressources ncessaires pour devenirde vrais rfrences en matire de style de vie. Les avantages que retirent les colesamricaines dune participation ce programme sont au-del des divers plansdactions et autres assistance en ligne, ou encore contrats avantageux avec lesentreprises qui fournissent de la nourriture ou des matriels de sport, des pratiquesprometteuses et une reconnaissance nationale de leurs efforts.

    - The Go healthy Challenge Kids Movement qui comme son nom lindique vise inciter les enfants prendre eux-mmes la responsabilit de rendre leurs vies, coles etcommunauts plus saines. Il convient ainsi dans le cadre de ce dfi que les enfantsprennent lengagement de manger mieux et de multiplier leurs mouvements quotidiensafin de rduire voire mme de prvenir toute surcharge pondrale.

    3. Lexemple qubcois en matire dimplication des mdecins dans laprvention et de grands programmes nationaux

    11 Pour aller plus loin, le site suivant pourra utilement tre consult : http://www.info-finlande.fr/societe/education/article/Lhistoire_dun_succes.html

    12 Site internet : http://www.healthiergeneration.org/default.aspx

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    Annexe1La prvention : dfinitions et comparaisons

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    a) Le programme qubecois Osez la sant pour la vie pourfavoriser limplication des mdecins

    Avec le programme Osez la sant pour la vie , la province qubcoise se fait aussile thtre de bonnes pratiques en matire dimplication des mdecins dans la prvention. Eneffet, il sagit l daider les mdecins traitants intensifier leurs actions de prvention, tout eny consacrant compte tenu de leurs multiples obligations peu de temps.

    Concrtement, Osez la sant pour la vie induit la mise en place dun systmede prvention clinique , soit un vritable dispositif comprenant :

    - des infirmires de prvention- des chargs de prvention clinique- formations des mdecins traitants (formation afin quils puissent loccasion

    dexamen mdical priodique de ladulte formuler des recommandations dignes dunepratique mdicale prventive, ou encore formation ce qui est appel entretienmotivationnel o il importe pour le mdecin de parvenir motiver son patient engager des changements dans son comportement dans un court laps de temps

    - un amnagement des salles dattente (affichage dinformations relatives au programme Osez la sant pour la vie , invitation pour les patients remplir des dpliants profils dhabitudes de vie qui les incite de ce fait la rflexion sur leur mode devie actuel et sur les ventuels changements ncessaires mettre en uvre,)

    - une prescription prventive : le DVD Branchsant 13 ou visite dans un centredducation pour la sant (CES)

    - des centres dducation pour la sant, o le personnel est form lentretienmotivationnel, o lenvironnement est pour le moins interactif avec une sectionrserve lalimentation, une autre la valorisation des bienfaits dune activitphysique, ainsi quune partie consacre la cessation du tabac. Les CES sont aussiquips de prsentations audio-visuelles ( le plaisir de bouger et le plaisir de bienmanger qui peuvent tre visionnes de faon autonome). Enfin, loccasion dunevisite au CES, il est possible pour tout un chacun de faire sur le web un bilanpersonnalis qui donne lieu limpression dun rapport perso et un plan dactionindividuel.

    Fort de ces effets bnfiques sur le degr dimplication des mdecins qubcois dansla prvention, ce programme qubcois a de ce fait vu ses mrites tre lous loccasion des3mes journes annuelles de lINPES de 200714.

    b) Kino-Qubec

    Programme denvergure nationale, Kino-Qubec a t lanc ds 1978 par legouvernement qubcois avec une premire campagne Viens jouer dehors . Actuellementgr conjointement par le ministre qubcois de lducation, du loisir et du sport, leministre de sant et des services sociaux, et les agences de dveloppement de rseaux locauxde services de sant et de services sociaux, Kino-Qubec est prsent dans lensemble desrgions du Qubec. Lambition de ce programme est de promouvoir un mode de viephysiquement actif pour contribuer au mieux-tre de la population qubcoise . Partant du

    13 il sagit en fait dun ensemble de trois DVD qui ne peuvent tre prescrits que par le mdecin traitant14 http://www.inpes.sante.fr/jp/cr/pdf/2007/Session2/Session2_2903_mat/R.%20Perreault.pdf

  • Rapport Flajolet

    Annexe1La prvention : dfinitions et comparaisons

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    principe que le choix dun mode de vie physiquement actif ou non relve autant dedterminants personnels que de dterminants lis lenvironnement social et organisationnel,Kino-Qubec a adopt le cadre conceptuel suivant qui permet dagir la fois sur les deuxplans :

    Par ailleurs, il est noter que Kino-Qubec15 sest donn pour objectif de parvenirdici 2010 rduire dau moins 15% la part de la population qubcoise ge de 15 ans ouplus qui ne sadonne pas suffisamment une activit physique, que ce soit pendant les tempslibres ou loccasion des dplacements, afin den retirer les plus grands bnfices pour lasant.

    En outre, sil est vrai que Kino-Qubec fonctionne selon un double ciblage de sesactions ( en fonction de lge du public concern et en fonction des lieux dans lesquels setrouvent les personnes cibles tels que coles, centres municipaux, associations sportives,entreprises, centres commerciaux, maisons de retraite), il nen reste pas moins que pour uneplus grande efficacit, des cibles privilgies ont t identifies : les jeunes dge scolaire (cest--dire de 5 17 ans) et leurs parents, et les milieux scolaire et municipal ( au sens de lafamille, le quartier, et la communaut).

    Enfin, deux stratgies sont plus spcifiquement dployes par les acteurs responsablesde Kino-Qubec :

    - concevoir, mettre en uvre et consolider des mesures appropries, notamment desactivits de communication, pour quune plus grande partie de la population

    qubcoise soit physiquement active ,

    - influencer et mobiliser les instances provinciales, rgionales et locales de manire ce quelles conoivent et mettent en place des programmes et des mesures qui

    permettront de rduire les obstacles la pratique rgulire dactivits physiques .

    15 http://www.kino-quebec.qc.ca/qui.asp

  • Rapport Flajolet

    Annexe1La prvention : dfinitions et comparaisons

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    4. Une pratique innovante en termes dorganisation et de gestion locale dusystme de sant : lexemple qubcois des centres de sant et services

    sociaux (CSSS).

    Dans lorganisation institutionnelle qubcoise en matire de sant et de servicessociaux, les CSSS trouvent leur place au cur du rseau local de services. Ils constituentlassise dune offre de service intgr. Regroupant notamment en leur sein aussi bien descentres hospitaliers que des centres jeunesse, des centres de radaptations et dautresinstitutions locales intervenant dans les secteurs dactivits scolaires ou municipales, lesCESS assur par ailleurs laccessibilit, la prise en charge, le suivi et la coordination desservices destins la population. Il sagit doffrir dans une logique de proximit une largegamme de services de premire ligne et de mettre en place des mcanismes permettantdoffrir un accs aux services de deuxime et de troisime ligne (services spcialiss et sur-spcialiss). Lavantage de ce lieu unique est particulirement bnfique pour les populationsles plus vulnrables. Une stratgie dactualisation de la mission de ces CSSS est prvue dansle cadre de lactuel programme national de sant publique qubcois, par le biais duprogramme daction dveloppement des communauts .GMF, cliniques mdicales)

    *****************

    BIBLIOGRAPHIE :

    Textes lgislatifs et rglementaires :- Code de la sant publique- Code de la scurit sociale- Loi n98-657 du 29 juillet 1998 relative la lutte contre les exclusions- Loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit

    du systme de sant

    Textes manant dorganisations ou institutions internationales :- OMS, Dclaration dAlma-Ata, septembre 1978- OMS, Charte dOttawa, novembre 1986- OMS, Dclaration de Jakarta, juillet 1997- Commission europenne, Amliorer la sant mentale de la population. Vers

    une stratgie sur la sant mentale pour lUnion Europenne, Livre vert, 2005

    Rapports officiels :- OMS, Rapport sur la sant dans le monde 2000. Pour un systme de sant

    plus performant, 2000- OMS, Rapport sur la sant dans le monde - 2002. Rduire les risques et

    promouvoir une vie saine, 2002- IGAS, Jourdain-Menninger et Lignot-Leloup, Comparaisons internationales et

    prvention sanitaire, janvier 2003- IGAS, Sant, pour une politique de prvention durable, Rapport annuel, 2003- OMS/Europe, Sant mentale : relever les dfis, trouver des solutions, Rapport

    de la confrence ministrielle europenne de lOMS, 2005

    Sites internet : quelques adresses utiles- Site internet de Lgifrance : www.legifrance.gouv.fr- Site internet de lOMS : www.who.int/fr

  • Rapport Flajolet

    Annexe1La prvention : dfinitions et comparaisons

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    - www.gp2s.net/- www.washoe.k12.nv.us- www.welcoa.org- www.infofinlande.fr/societe/education/article/Lhistoire_dun_succes.html- www.healthiergeneration.org/default.aspx- www.kino-quebec.qc.ca/qui.asp

  • Rapport FlajoletAnnexe 2

    Panorama des politiques ministrielles de prvention

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    ANNEXE 2 :

    Panorama des politiques ministrielles de prvention sanitaire :

    Quelle cohrence densemble ?

    En matire de sant publique, la prvention sattache une multitude de domaines daction.Aussi la loi du 9 aot 2004 relative la sant publique dispose que la politique de santpublique concerne () lidentification et la rduction des risques ventuels pour la sant lis des facteurs denvironnement et des conditions de travail, de transport, dalimentation ou deconsommation de produits et de services susceptibles de laltrer .

    Par consquent, loin de ne concerner que le ministre de la sant, de la jeunesse et des sports,la prvention sanitaire sattache une pluralit de politiques ministrielles quil conviendradidentifier (I) pour ensuite en valuer la mise en cohrence (II).

    I . La prvention sanitaire, un thme aux confins dune multiplicit de politiquesministrielles

    Agir prventivement sur la sant des individus implique tant des actions circonscrites lamdecine du travail, aux problmes dobsit et de surpoids ou bien encore au milieu scolaireque des impulsions dune ampleur plus globale en matire damnagement du territoire ouencore de sant environnementale.

    A. Mieux prserver la sant des travailleurs : quelle rforme de la mdecine dutravail ?

    Le systme franais de la mdecine du travail, largement centr sur une logique deprvention individuelle, doit aujourdhui faire face des transformations dordre structureldu systme productif.

    1. Les carences du modle franais de prvention des risques professionnels

    a) Fonctions et ampleur du dispositif oprationnel

    La mdecine du travail, ce sont 15,3 millions de salaris couverts, 943 services, 6 573mdecins du travail et 10 543 personnels non mdicaux. Elle est exclusivement prventive,ayant pour objet d'viter toute altration de la sant des salaris du fait de leur travail,notamment en surveillant leur tat de sant, les conditions d'hygine du travail et les risquesde contagion.

  • Rapport FlajoletAnnexe 2

    Panorama des politiques ministrielles de prvention

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    Exerce au sein d'un service de sant au travail (SST, anciennement service mdical dutravail ), la mdecine du travail est obligatoirement organise, sur le plan matriel etfinancier, par les employeurs.

    b) Une pratique inadapte

    Dans ce domaine prdomine une approche clinique individuelle, centre autour de la visitedaptitude. En effet, la loi du 11 octobre 1946 posant une organisation originale fonde surluniversalit, la gestion patronale contrle, la spcialisation et lindpendance des mdecins,a t interprte comme une interdiction de prodiguer des soins. La mission prventive est donc essentiellement oriente vers la prvention tertiaire. En cesens, la mdecine du travail est devenue un outil de rparation individuelle plutt que derparation collective.

    Il sest progressivement instaur une quivalence entre visite mdicale et dlivrance duncertificat daptitude. En 2003, lIGAS indiquait que le certificat daptitude na jamaisgaranti autre chose que laccomplissement dune formalit administrative .

    Une prestation de prvention collective manque sans doute encore de visibilit et decrdibilit, face lattachement des salaris et des reprsentants syndicaux la visitemdicale, ressentie comme un acquis social.

    c) La persistance dune logique de moyens

    La sant au travail est encore largement domine par une approche technocratique, centre surune logique formelle de moyens plus que de rsultats.Aux termes de larticle R. 241-41-1 du Code du travail, le mdecin du travail tablit chaqueanne, en fonction de ltat et des besoins de sant des salaris, un plan dactivit en milieu detravail, qui porte sur les risques, les postes et les conditions de travail . Ce plan, qui peutconcerner une ou plusieurs entreprises et tre commun plusieurs mdecins du travail, prvoitnotamment les tudes entreprendre ainsi que le nombre et la frquence a minima des visitesdes lieux de travail. Mais il ne permet pas dvaluer prcisment limpact de laction sanitaireen milieu de travail.

    d) Le constat dun systme en crise

    Selon lanalyse compare des ingalits de mortalit prmature, lexclusion du march dutravail sur la sant et la mortalit est un facteur aggravant (travaux de KUNST, GROENHOF,MACHENBACH et le groupe de travail de lUnion europenne sur les ingalitssocioconomiques de sant : Ingalits sociales de mortalit prmature : la Francecompare aux autres pays europens , 2000). La mme anne, A. MESRINE a galementtravaill sur limportance de la surmortalit des chmeurs.

    Cest en France que lon observe, pour lEurope, les carts de mortalit les plus importantsentre les ouvriers peu ou pas qualifis et les catgories les plus favorises (cadres, professionslibrales, enseignants) alors que les diffrences sont davantage lisses dans les paysnordiques.

  • Rapport FlajoletAnnexe 2

    Panorama des politiques ministrielles de prvention

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    Dautres variables que celle des catgories socioprofessionnelles peuvent galement entrer enjeu : le contexte socioculturel par exemple (modes dalimentation, de prise de risques,consommation de tabac et dalcool) ou encore les conditions sociales et styles de vie.

    Par ailleurs, le drame de lamiante fut un lment dclencheur pour mettre en cause lefondement de la visite individuelle systmatique (rapport Jean Le Garrec, Ne plus perdre savie la gagner : 51 propositions pour tirer les leons de lamiante, Assemble nationale,2006). Dans les clbres arrts amiante du Conseil dEtat, le juge administratif faitdsormais de lEtat le seul responsable non seulement de la rglementation et du contrle deson respect, mais aussi de lorganisation de la veille scientifique et de lvaluation des dangerspotentiels et risques produits par des substances chimiques.

    2. Les nouveaux dfis de la mdecine du travail

    a) Problmes dordre structurel

    - Forte augmentation des maladies professionnelles selon les chiffres de la CNAMTS-TS.

    - Dsaffection pour le mtier de mdecin du travail. La dmographie mdicale estalarmante : dparts massifs la retraite (3 000/ 7 000 mdecins du travail dans les dixannes venir), effet mcanique du numerus clausus, faible attractivit de la spcialitmdicale

    - Eparpillement des responsabilits et cloisonnements.

    b) Transformations du systme productif et du milieu de travail

    Ces dernires annes, dans un contexte de mobilit professionnelle croissante et dedveloppement de formes atypiques demplois (travail intrimaire, travail domicile,tltravail), le suivi des salaris savre tre discontinu.

    En outre, lintensification du travail et lmergence de nouveaux risques tendent alourdir lacharge mentale des salaris et, contrairement aux ides reues, accrotre leurs efforts etexpositions physiques, y compris dans le secteur tertiaire.La consquence dune telle situation est la croissance exponentielle des troubles musculo-squelettiques, reprsentant les 3/4 des maladies professionnelles dclares en France, et destroubles psychosociaux qui concernent la gestion du stress, de la violence, de ladpression voire mme du suicide.

    Les politiques malthusiennes auxquelles la France a eu largement recours semblentaujourdhui inadaptes. Face au vieillissement de la population active et au regard despolitiques publiques de lallongement de la dure de vie active, une nouvelle approche globaledes relations entre ge, sant et conditions de travail semble dsormais ncessaire.

    c) Le dficit de connaissances

  • Rapport FlajoletAnnexe 2

    Panorama des politiques ministrielles de prvention

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    Toutes les spcialits mdicales ont leurs propres rfrentiels (guides de bonnes pratiques)selon les mthodes dfinies par la HAS. Ceux-ci prennent la forme de recommandations pourle praticien et sont destines homogniser les pratiques professionnelles.Mais la mdecine du travail ne dispose pas des mmes outils. Le rfrentiel dont elle disposenest constitu que dinstructions techniques labores par des groupes dexperts placs souslgide de la direction gnrale du travail pour le suivi mdical des travailleurs exposs certains risques spcifiques.

    B. Des chiffres sur lobsit et le surpoids en constante augmentation

    Lobsit crot rapidement en France et apparat chez une population de plus en plusjeune (16% des enfants sont en surpoids aujourdhui contre 5% en 1980), et frappe surtout lespopulations dfavorises, 25% des enfants issus de familles dfavorises tant concerns parce mal.

    De nombreuses pathologies sont associes une mauvaise nutrition, tels les maladiescardiovasculaires qui sont lorigine de 170 000 morts chaque anne, le diabte gras quitouche 2 millions de Franais mais galement les cancers, lostoporose, lanorexie

    Ces pathologies reprsentent un cot particulirement lev, estim 5 milliards deuros paran, dont 800 millions attribus la mauvaise nutrition.

    C. Education et prvention des risques lis la sant en milieu scolaire

    En sus dune dmarche ducative destine favoriser lapprentissage dun comportementresponsable, dans le respect de soi et des autres, la prvention sanitaire en milieu scolairerecouvre une pluralit dactions lies la sexualit, la rduction des pratiques addictives et un suivi mdical, lesquelles sont mises en uvre selon des modalits organisationnellesprcises.

    1. La dfinition dune dmarche ducative, un enseignementpluridisciplinaire destin favoriser les comportements responsables

    a) La sant des jeunes relve la fois denjeux ducatifs et de la santpublique

    Selon la circulaire n98-237 du 24 novembre 1998 relative aux orientations pour lducation la sant lcole et au collge, lcole vise aider chaque jeune sapproprierprogressivement les moyens doprer des choix, dadopter des comportements responsables,pour lui-mme comme vis--vis dautrui et de lenvironnement. Elle permet ainsi de prparerles jeunes exercer leur citoyennet avec responsabilit, dans une socit o les questions desant constituent une proccupation majeure. Ni simple discours sur la sant, ni seulementapport dinformations, elle a pour objectif le dveloppement de comptences .

  • Rapport FlajoletAnnexe 2

    Panorama des politiques ministrielles de prvention

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    En outre, le dcret n2006-830 du 11 juillet 2006 relatif au socle commun de connaissances etde comptences affirme que lducation participe lacquisition progressive de savoirs et decomptences qui permettront aux lves de faire des choix clairs et responsables en matirede sant. Ainsi, la formation destination de lensemble des lves irrigue les programmesdes diffrents champs disciplinaires (littrature, ducation civique, arts plastiques).

    2. Les domaines spcifiques dducation et de prvention dans les coles,collges et lyces

    a) Les questions lies la sexualit

    Lducation la sexualit lcole, au collge et au lyce vise les objectifs suivants :- Identifier les diffrentes dimensions de la sexualit : biologique, affective, culturelle,

    sociale, thique- Dvelopper lexercice de lesprit critique, notamment par lanalyse des modles et des

    rles sociaux vhiculs par les mdias en la matire.- Favoriser des attitudes de responsabilit individuelle, familiale et sociale.- Apprendre connatre et utiliser les ressources spcifiques dinformation, daide et

    de soutien au sein de ltablissement mais aussi lextrieur.

    A cet gard, un enseignement sur la biologie humaine dispens par les professeurs de sciencesde la vie et de la terre semble indispensable pour comprendre les phnomnes biologiques etphysiologiques en jeu, mais de nombreuses autres disciplines sont galement concernes carintgrant une rflexion sur les dimensions affectives, culturelles et thiques de la sexualit.

    En outre, la circulaire n2003-027 du 17 fvrier 2003 tablit le principe dune informationcollective partie prenante dune continuit ducative. Il sagit de prendre en comptelensemble des questionnements des lves ainsi que leurs diffrents degrs de maturit.Ainsi, trois sances collectives sont organises annuellement, concourant lducation lasexualit dans les domaines affectif, psychologique et social conformment aux objectifsnoncs.Aux termes de larticle L. 312-16 du Code de lducation : Une information et uneducation la sexualit sont dispenses dans les coles, les collges et les lyces raison daumoins trois sances annuelles et par groupes dge homognes. Ces sances pourront associerles personnels contribuant la mission de sant scolaire et des personnels des tablissementsmentionns au premier alina de larticle L. 2212-4 du code de la sant publique ainsi quedautres intervenants extrieurs conformment larticle 9 du dcret n 85-924 du 30 aot1985 relatif aux tablissements publics locaux denseignement. Des lves forms par unorganisme agr par le ministre de la sant pourront galement y tre associs .

    A lcole primaire, lensemble des questions relatives la sexualit est abord collectivementpar lquipe des matres lors de conseils de cycles ou conseils de matres, et fera lobjet duneprsentation lors du conseil dcole. Au sein des collges et lyces, le chef dtablissement tablit en dbut danne scolaire lesmodalits dorganisation et la planification des sances, garantissant ainsi la mise en

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    cohrence du dispositif, qui sera intgr au projet dtablissement et prsent au conseildadministration.

    Par ailleurs, des actions individuelles peuvent galement tre menes, concernant desquestionnements dordre priv ou des difficults individuelles. Ainsi, la loi n2000-1209 du 13 dcembre 2000 relative la contraception durgence disposeque les personnels infirmiers des tablissements scolaires peuvent administrer unecontraception durgence dans des situations durgence ou de dtresse caractrise. Lespersonnels de sant et les personnels sociaux assurent galement les relais ncessaires, avecles familles et les professionnels des rseaux de soins.

    Chaque acadmie doit se doter dun projet dducation la sexualit intgr dans le projetacadmique de sant des lves, tel que dfini dans la circulaire n2001-012 du 12 janvier2001 portant orientations gnrales pour la politique de sant en faveur des lves et lacirculaire n2002-098 du 25 avril 2002 relative la politique de sant en faveur des lves.

    Enfin, il convient de mesurer lampleur du dispositif existant en matire de prvention desrisques lis la sexualit. En effet, des nombreux textes spcifiques, parmi lesquels lacirculaire n96-100 du 15 avril 1996 relative la prvention du sida en milieu scolaire et lducation la sexualit ainsi que la circulaire n98-234 du 19 novembre 1998 relative lducation la sexualit et la prvention du sida, prvoient des modalits daction danstoute une srie de domaines quil convient ici dnumrer :

    - Prvention des infections sexuellement transmissibles, notamment du VIH/sida,consistant avant tout informer les lves sur les risques quils encourent et sur lesmoyens de sen protger. A cet gard, la journe mondiale de lutte contre le sida,instaure depuis 1988, est un temps fort de mobilisation dans les tablissements. Parailleurs, la circulaire n2006-204 du 11 dcembre 2006 relative linstallation dedistributeurs automatiques de prservatifs dans les lyces tmoigne de laproccupation constante des autorits autour de cette thmatique.

    - Prvention des grossesses prcoces non dsires. Les personnels de la communautducative doivent informer les lves en matire de contraception et ont le droit, souscertaines conditions, dadministrer la contraception durgence.

    - Protection des jeunes face aux violences sexuelles. Les tablissements scolaires,notamment dans le cadre des visites mdicales, doivent jouer un rle important dans ladtection des mauvais traitements infligs aux enfants. A cet gard, les articles 434-1et 434-3 du code pnal font obligation quiconque ayant connaissance dun crime, etplus prcisment, de privations, mauvais traitements ou atteintes sexuelles infligs un mineur de moins de 15 ans, den informer les autorits judiciaires ouadministratives comptentes. En outre, depuis 2004, les tablissements doiventinstaurer un dispositif de filtrage sur les postes Internet afin de contrle linformationmise la disposition des lves.

    b) Modalits et actions de prvention des conduites addictives

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    Donnes statistiques, source Observatoire franais des drogues et toxicomanies

    Consommation de tabac.Sur le plan europen, lenqute scolaire ESPAD mene en 2003 situe la France dans lamoyenne des autres pays membres. Nanmoins, une enqute nationale mene entre 2002 et2006 constate que la prvalence tabagique a fortement diminu, passant de 32% 24% delensemble des lves.

    Consommation de cannabis et autres drogues. Elle concerne aujourdhui 49% des jeunes de 17 ans, contre 46% en 2000. 69% desadolescents en consommant sont des usagers quotidiens.

    Consommation dalcool.8 jeunes de 17 ans sur 10 (75% des filles, 82% des garons) dclarent y avoir eu usage aumoins au cours du dernier mois. Ce comportement dalcoolisation, apparent ce que lesanglo-saxons nomment le binge drinking , dsigne une alcoolisation ponctuelle nettementsuprieure aux recommandations de lOMS et concerne 56% des garons contre 36% desfilles qui dclarent au moins une fois lavoir expriment.

    Par consquent, toute une srie de textes juridiques sont venus rglementer lusage de tellessubstances au sein des tablissements scolaires.Si la loi du 31 dcembre 1970 interdit et pnalise lusage illicite de toute substance classecomme stupfiant, lalcool tant un produit licite, sa vente y est autorise bien querglemente. Toutefois, il est formellement interdit de servir des boissons alcoolises deslves de collge et lyce. En outre, le dcret n2006-1386 du 15 novembre 2006 qui interdit, depuis le 1er fvrier 2007,de fumer dans tous les lieux affects lusage collectif, prend pleine application dans leslocaux scolaires.Larticle L. 312-18 du code de la sant publique prvoit quune information tablissant lesconsquences de la consommation de drogues sur la sant soit dlivre dans les collges etlyces raison dau moins une intervention par an, par groupes dges homognes.

    Enfin, le plan gouvernemental de lutte contre les drogues illicites, le tabac et lalcool (2004-2008) fait de lcole un acteur de premier plan dans la politique de prvention, prvoyant quetous les lves bnficient chaque niveau de leur scolarit dune ducation la prventiondes conduites addictives portant sur le tabac, lalcool, le cannabis et autres produits qualifisde stupfiants.

    c) Le suivi mdical

    - Les vaccinations obligatoires constituent un moyen essentiel de prvention desmaladies infectieuses et virales. Pour leur inscription dans un tablissement scolaire,les enfants doivent tre obligatoirement vaccins contre la diphtrie, le ttanos, lapoliomylite. En revanche, le dcret n 2007-1111 du 17 juillet 2007 a suspendulobligation vaccinale du BCG.

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    - Les visites mdicales, obligatoires ds lge de six ans, sont effectues par lesmdecins de lducation nationale et ont pour objet premier la dtection de casdenfants maltraits.

    - Concernant les cas spcifiques des enfants souffrant de longue maladie ou dehandicap, il existe une possibilit dinstaurer un projet daccueil individualis (PAI) la demande des familles, avec le mdecin de lducation nationale et en lien avec lemdecin traitant de lenfant. Par ailleurs, la loi du 11 fvrier 2005 pour lgalit desdroits et des chances, la participation et la citoyennet des personnes handicapesreconnat le droit des lves handicaps lducation ainsi que la responsabilit dusystme ducatif comme garant de la continuit du parcours de formation de chacun.Elle porte obligation doffrir llve une scolarisation en milieu ordinaire le plus prsde son domicile, en y associant troitement les parents.

    3. Les instances de pilotage de la politique dducation la sant

    Lducation la sant au sein de ltablissement est assure par la communaut ducative (chef dtablissement, enseignants, conseillers principaux dducation, infirmiers, conseillersdorientation psychologues, assistants de service social). Les personnels de sant et dactionsociale ont une mission gnrale de promotion de la sant en faveur des lves, ayant pourobjectifs de veiller leur bien-tre, de contribuer leur russite et de les accompagner dans laconstruction de leur personnalit.

    Il existe plusieurs instances de mise en uvre dactions prventives.

    Le Comit dducation la sant et la citoyennet (CESC, article 20 du dcret n2005-1145 du 9 septembre 2005), runi linitiative du chef dtablissement ou la demande duconseil dadministration, met en uvre les missions suivantes :

    - Contribuer lducation de la citoyennet- Prparer le plan de prvention de la violence- Proposer des actions pour renforcer les liens avec les parents en difficult et pour

    lutter contre lexclusion- Dfinir un programme dducation la sant et la sexualit ainsi que des actions

    pour prvenir les comportements risques.

    Le Conseil des dlgus pour la vie lycenne (CVL, circulaire n2004-116 du 15 juillet2004) est prsid par le chef dtablissement, avec un lycen comme vice-prsident et runitdes reprsentants des lves, des personnels et des parents pour formuler des propositions surdes sujets ayant trait la vie quotidienne au sein du lyce.Les missions du CVL sont de trois ordres :

    - Amliorer les conditions de vie des lycens (rglement intrieur, soutien scolaire,organisation du temps scolaire, hygine et scurit, vie associative).

    - Promouvoir le dialogue entre lycens et adultes de la communaut ducative en tantque lieu privilgi de dialogue et dchange.

    - Associer les lycens aux dcisions du conseil dadministration en tant que force deproposition.

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    Au-del de ltablissement scolaire et dans une logique de complmentarit, lcole peutconstituer des partenariats privilgis avec son environnement, aussi bien local que rgional.

    Au niveau national, un contrat-cadre de sant publique sign le 17 juillet 2003 entre lesministres charg de lducation nationale et de la sant dfinit un programme annueldactions dans des domaines jugs prioritaires.Au niveau rgional, chaque PRSP doit comporter un programme de sant scolaire etdducation la sant ainsi quun schma rgional dducation pour la sant (SREPS).Elabor partir du Plan national dducation pour la sant (PNEPS) de 2001, le SREPSpromeut une culture commune dducation la sant un niveau local.

    D. Ingalits spatiales de sant : des phnomnes contrasts sur le plan des villes

    La rpartition des populations sur le territoire national emporte des consquences invitablessur leur tat de sant. Ainsi, des ingalits spatiales se font cruellement ressentir, des liens decause effet ayant t observs entre les phnomnes de prcarisation, dexclusion sociale etde sant.

    1. Types spcifiques de sur-mortalit sur les territoires

    Certains territoires sont profondment marqus par le travail industriel et la dgradation desconditions sociales. Tel est le cas des rgions Nord-Pas-de-Calais, de la Lorraine et de lEstindustriel. Lexposition de forts facteurs de risque, la dgradation de lenvironnement et du niveau delemploi (restructurations, crises rgionales lies aux licenciements massifs) jouent la foissur la sant mentale et sur les ressources permettant de se maintenir en bonne sant.

    2. Quels liens entre prcarisation, processus dexclusion sociale et sant ?

    Selon une tude de lEPASS sur les liens entre pauvret et sant effectue sur 6 000bnficiaires de la CMU dont les revenus sont situs en dessous du seuil de pauvret, le poidsdes personnes en trs mauvais tat de sant est plus important au sein de cette population.

    Deux types dexplication sont proposs:- Face une situation de fragilit sociale, la dgradation de ltat de sant peut faire

    basculer dans la prcarit.- A linverse, une situation de prcarit sociale peut avoir des effets ngatifs sur ltat de

    sant des individus et engendrer un phnomne de boucle de prcarisation .

    Ds lors, au lieu de considrer la sant comme un tat , il sagit de reconstituer les logiquesqui conduisent des familles, des enfants ou plus gnralement des individus voir leursituation se dgrader. La prcarit devient alors le rsultat dune production et nest plusenvisage sous laspect dun phnomne implacable.

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    La prcarisation peut toucher toutes les facettes de linscription sociale dun individu etaffecter la fois les sphres matrielle (travail, ressources), relationnelle (sociabilits,rseaux), intime (relations affectives) et cologique.

    E. Les grands problmes de sant environnementaux en France

    Limpact de lenvironnement sur notre sant est aujourdhui avr, de telle sorte quuneliste non exhaustive daffections peut tre dresse, taye par des tudes quantitatives.

    1. Typologie des affections lies la sant environnementale

    - Les infections respiratoires aigus, lies la pollution de lair ou la promiscuit.- Les gastro-entrites aigus, lies la contamination de leau, des aliments, ou la

    promiscuit- Les maladies cardio-vasculaires, lies au tabagisme actif (et passif), la pollution de

    lair, une alimentation dsquilibre, labsorption de plomb ou darsenic (solscontamins), aux nuisances sonores.

    - Les cancers dus au tabagisme, lalcool, des modes particuliers dalimentation, auxexpositions solaires, lamiante et autres polluants...

    - Les maladies respiratoires chroniques- Les intoxications chroniques- Les accidents domestiques- Les troubles de la sant mentale - Les affections secondaires des transmissions vectorielles (tiques, moustiques)

    2. Quelques donnes chiffres

    - Environ 30 000 dcs anticips par an sont lis la pollution atmosphrique urbaine.- La prvalence des maladies allergiques respiratoires a doubl depuis 20 ans.- Seules 37% des ressources en eau potable disposent de primtres de protection.- 7 20% des cancers seraient imputables des facteurs environnementaux.- Prs dun million de travailleurs seraient exposs des substances cancrognes.- Lvaluation des risques lis aux substances chimiques savre tre insatisfaisante

    compte tenu de la faible capacit dexpertise existant lheure actuelle.

    II. Quelle approche interministrielle de la prvention sanitaire ?

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    Lefficacit de la prvention sanitaire franaise rside aujourdhui dans ltroitesse de lacollaboration de lensemble des acteurs concerns. Dornavant, cette thmatique doit treapprhende selon une approche plus transversale, dordre interministriel. Ainsi, les projets de rforme sont nombreux, tant en matire de mdecine du travail,lentreprise pouvant devenir un lieu privilgi de prvention collective, quaux niveaux depolitiques publiques ambitieuses en matire de nutrition, damnagement du territoire ou bienencore de dveloppement durable et dcologie.

    A. Faire de la mdecine du travail un acteur part entire de la politique deprvention sanitaire

    Sous limpulsion des politiques communautaires, il sagit dsormais de poser les conditionsdune action collective ayant pour objet dviter laltration de la sant des travailleurs du faitde leur travail. Elabor sous la coupe des ministres de la sant et du travail en association avec lesministres de la recherche, de lagriculture et des transports, le Plan sant travail (PST)implmente de nouvelles ambitions, faisant de lentreprise un partenaire essentiel en matirede prvention sanitaire.

    1. Un nouvel lan men par les instances communautaires : la mise en placedune vritable stratgie communautaire en sant et scurit au travail

    La directive communautaire 89/391 du 12 juin 1989 dfinit le cadre gnral dintervention dela politique de prvention des risques professionnels et pose le principe de ladaptation dutravail lhomme, introduisant une approche de prvention primaire relativement nouvellepar rapport au dispositif franais. Ses principaux apports en droit du travail franais ont t depermettre une valuation a priori des risques ainsi quun effort de pluridisciplinarit et demobilisation de savoirs divers (toxicologie, ergonomie, psychologie).

    a) La stratgie communautaire en sant et au travail pour la priode2002-2006

    - Approche globale du bien-tre au travail, tenant compte des changements du mondedu travail et de lmergence de nouveaux risques. La promotion dun environnementde travail de qualit doit soutenir les dmarches de progrs. A cet gard, le benchmarking pourrait permettre de favoriser des progrs convergents dans lesEtats membres et de dvelopper les connaissances grce une mutualisation desmoyens.

    - Consolidation de la culture de prvention des risques, pour laquelle lAgenceeuropenne pour la sant et la scurit au travail joue un rle majeur.

    - Dveloppement dune politique sociale ambitieuse, facteur de comptitivit desentreprises. La question de la responsabilit sociale des entreprises est souleve, unenvironnement de travail sain et sr pouvant tre un catalyseur de performance et decomptitivit.

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    La stratgie communautaire tablie pour la priode 2002-2006 a entran ladoption de textesmajeurs visant la rduction des risques chimiques et physiques, dont :

    - La directive 2003/18 du 27 mars 2003 sur la protection des produits contenant delamiante.

    - Ladoption du rglement REACH (Enregistrement, valuation et autorisation desproduits chimiques), entr en vigueur au 1er mai 2007, a pour objectif majeur dassurerun niveau lev de protection de la sant et de lenvironnement, en amliorant laconnaissance et linformation sur les produits chimiques et en acclrant lesprocdures de gestion de risque.

    - Ladoption de toute une srie de directives particulires visant protger les salariscontre toutes les catgories de risques physiques connus : exposition aux vibrationsmcaniques (directive 2002/44/CE), exposition au bruit (directive 2003/10/CE),exposition aux champs lectromagntiques (directive 2004/40/CE) et exposition auxrayonnements optiques artificiels (directive 2006/25/CE).

    - Lancement du Plan sant travail (PST) qui transpose au niveau national lobjectifcommunautaire visant la consolidation et la diffusion dune culture de prventiondes risques professionnels sur tous les lieux de travail.

    b) La stratgie communautaire pour la sant et la scurit au travail2007-2012

    Elle vise amliorer la qualit et la productivit au travail. Inscrite dans le prolongement de lastratgie prcdente, elle se fixe pour objectif de rduire de 25% le taux dincidence total desaccidents du travail dici 2012.

    Pour parvenir cette fin, la stratgie 2007-2012 tablit six objectifs intermdiaires :- Mettre en place un cadre lgislatif moderne et efficace.- Favoriser le dveloppement et la mise en uvre des stratgies nationales.- Encourager les changements de comportement.- Faire face des risques nouveaux, de plus en plus importants.- Amliorer le suivi des progrs accomplis.- Promouvoir la scurit et la sant au niveau international.

    2. Des rformes nationales de grande ampleur rcemment entreprises ou entreprendre

    a) La Plan sant travail (PST)

    Le PST pour la priode 2005-2009, adopt en conseil des ministres le 23 fvrier 2005,comprend 23 actions organises autour de 4 objectifs majeurs :

    - Dvelopper les connaissances des dangers, des risques et des expositions en milieuprofessionnel.

    - Renforcer leffectivit des contrles.- Rformer les instances de pilotage et dcloisonner les approches des administrations.

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    - Encourager les entreprises tre acteur de la sant au travail.

    b) Un fonctionnement dynamique des SST : une ncessaire implicationdes diffrents partenaires

    Un pilotage efficace de la mdecine du travail suppose une collaboration vritable au niveaurgional entre les services de lEtat, les partenaires sociaux et les structures hospitalo-universitaires.

    Le dcret n2007-761 du 10 mai 2007 institue cet effet les comits rgionaux de prventiondes risques professionnels (CRPRP), qui doivent permettre dassurer une meilleurecoordination entre les acteurs rgionaux et locaux de la prvention, dans le respect desattributions de chacun, afin de mieux relayer la politique nationale.Dans son rapport doctobre 2007, Rformer la mdecine du travail , lIGAS propose deconfier aux CRPRP une mission oprationnelle de rgulation. Conues comme de simplesinstances de dialogue et de concertation, ils doivent devenir le lieu dune vritablegouvernance collgiale de la sant au travail lchelle dune rgion.2 missions leur seraient ainsi confies :

    - Structuration de loffre rgionale en matire de sant au travail.- Suivi des programmes pluriannuels de sant au travail dans les entreprises.

    En outre, le dcret du 28 juillet 2004 instaurant larticle R.241-28-1 du Code du travail, opreau sein de commissions mdico-techniques un regroupement des acteurs (mdecins, IPRP),visant ancrer les SST dans une vritable perspective pluridisciplinaire.

    LIGAS propose galement de donner une dfinition lgislative des missions des SST quiserait centre sur la prvention. Il sagirait de leur permettre dancrer leur activitoprationnelle dans une perspective prventive, abordant deux points essentiels :

    - Les SST contribueraient la prvention des risques sanitaires en milieu de travail.- Ils participeraient la veille sanitaire pour la population au travail et contribueraient

    au dveloppement des connaissances sur la sant au travail.

    Il sagirait ainsi de construire un projet prventif de sant au travail au niveau de lentreprise,celui-ci ne se limitant pas aux seuls cadres national et rgional, mais devant galement trerelay au niveau de lentreprise, comme le souligne le PST.

    Par ailleurs, en sinspirant du dispositif qubcois, le Groupement pour la promotion de laprvention de la sant (G2PS) conu autour de cent entreprises mettant en place desprogrammes communs de prvention pour leurs salaris, il pourrait tre pertinent dlaborerun plan pluriannuel de sant au travail pour chaque entreprise.En effet, ce systme permet didentifier le risque, de lvaluer au sein mme de lentreprisepour cibler les actions individuelles et collectives entreprendre. Lentreprise pourrait ainsidevenir un lieu privilgi de prvention en sant publique et permettrait de pallier ladispersion actuelle de lactivit en milieu de travail. Car la priorit donne lactivitprimaire ne saccommode plus de ltat de dispersion du systme franais, chaque mdecintablissant son plan dactivit sans quaucun mcanisme institutionnel ne garantisse sonadquation avec les priorits de la politique de sant au travail et la ralit des risques.

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    Enfin, le rapport paru en juin 2007 de la dlgation interministrielle lamnagement et lacomptitivit des territoires (DIACT) souligne limportance de lorganisation interrgionale etla ncessit dun renforcement du dispositif denseignement mdical, en formulant plusieurspropositions :

    - Une gestion prvisionnelle des postes dinternat tenant compte des besoinsdmographiques de linterrgion.

    - Laccompagnement dune vritable prquation des postes universitaires favorisantune convergence des taux dencadrement

    - Un dcoupage en 6 interrgions (Ile-de-France, Nord, Grand Est, Grand Ouest, QuartSud-Est).

    B. Le Programme national nutrition sant (PNNS), un outil plurisectoriel instaurantune politique novatrice de prvention nutritionnelle

    Les actions mises en uvre par le PNNS ont pour finalit, en agissant sur lun desdterminants majeurs de la sant publique quest la nutrition, la promotion des facteurs deprotection, la rduction de lexposition aux facteurs de risque vis--vis des maladieschroniques et la protection des groupes risque.Ncessitant le concours des autorits administratives comptentes au sein du ministre de lasant mais galement de lducation nationale, de la culture ou encore de lagriculture, leffortfinancier en faveur de la mise en uvre dune telle politique nutritionnelle est considrable,atteignant 47 millions deuros en 2007 (hors dpenses daide alimentaire).

    1. Le PNNS 1 (2000-2006) tablit un socle de repres nutritionnels

    Sinspirant de lide dune culture alimentaire franaise , le PNNS 1 associe lobjectif desant publique les notions de got, de plaisir et de convivialit. Un petit parlement de la nutrition a ainsi t mis en place, vritable comit de pilotage quirunit tous les mois des experts de sant publique, les administrations et professionnelsconcerns (de lagroalimentaire ou de la socit civile), au sein duquel sont discutes toutesles initiatives. En outre, des messages sanitaires vise ducative sont diffuss depuis le 1er fvrier 2007 surtous types de supports publicitaires.

    2. Les nouvelles ambitions du PNNS 2 (2006-2010)

    Le PNNS 2 intgre les recommandations formules par le Pr Serge Hercberg, les travaux duConseil national dalimentation ainsi que ceux de lOffice parlementaire dvaluation despolitiques de sant sur lobsit (rapport Driot, 2005) et recouvre de nouvelles ambitions :

    - En matire de prvention : agir sur lducation nutritionnelle ainsi que sur loffrealimentaire.

    - Dpistage prcoce et prise en charge des troubles nutritionnels (obsit, dnutrition).

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    - Ciblage sur les populations dfavorises et les personnes prcaires et mobilisation desacteurs associatifs et collectivits territoriales.

    - Renforcer leffort de recherche et dexpertise en la matire, ainsi que la lutte contre lesphnomnes de stigmatisation.

    9 objectifs nutritionnels prioritaires et quantifis ont pu tre dfinis:- Augmenter la consommation de fruits et lgumes.- Augmenter la consommation de calcium.- Rduire la contribution moyenne des apports lipidiques totaux moins de 35% des

    apports nergtiques journaliers.- Augmenter la consommation de glucides jusqu 50% des apports journaliers.- Diminuer la consommation annuelle dalcool par habitant de 20%.- Rduire de 5% la cholestrolmie moyenne dans la population adulte.- Rduire de 2-3 mm de mercure la moyenne de la pression artrielle systolique chez les

    adultes.- Rduire de 20% la prvalence du surpoids et de lobsit chez les adultes et

    interrompre la croissance de lobsit chez les enfants.- Augmenter lactivit physique quotidienne.

    A ces objectifs prioritaires se rajoutent dix objectifs spcifiques, tels la promotion delallaitement maternel ou encore la prvention, le dpistage et la limitation de la dnutritiondes personnes ges tout en amliorant leur statut en calcium et en vitamine D.

    3. Rsultats des premires valuations de la situation nutritionnelle en France

    La situation nutritionnelle en France en 2007 , intitul dun colloque organis souslimpulsion du ministre de la sant le 12 dcembre 2007, a pu diffuser et analyser toute unesrie de rsultats quant lvolution des comportements alimentaires des Franais.A la lumire des indicateurs dobjectifs et des repres tablis par le Programme nationalnutrition sant, il ressort principalement des tudes que les consommations alimentaires, ltatnutritionnel et lactivit physique ont volu.

    Ainsi, des signes encourageants, bien quencore insuffisants, ont t observs concernant lesniveaux de consommation de fruits et lgumes chez les adultes ou les moyennes dapports ensel dans la population gnrale. Dans les annes venir, il est toutefois recommand deregarder de plus prs les consommations de produits sucrs chez les enfants ou encore lesaliments pourvoyeurs de fibres.De mme, des rsultats favorables sont relever chez les enfants, les donnes montrant unedclration probable des prvalences de surpoids et dobsit. En revanche, les marqueurs durisque cardiovasculaire demeurent un niveau proccupant, prcurseu