Rapport de fin d’étude - solidarites-sante.gouv.frsolidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_Sanesco... · dhos page 1 août 2008 direction de l’hospitalisation et de l’organisation

DHOS Page 1 Août 2008

DIRECTION DE L’HOSPITALISATION ET DE L’ORGANISATION

DES SOINS

ETUDE D’IMPACT

AUPRES DES ETABLISSEMENTS DE SANTE

DE LA MISE EN PLACE DU TABLEAU DE BORD

SUR LES INFECTIONS NOSOCOMIALES

Rapport de fin d’étude


SOMMAIRE

1 INTRODUCTION........................................................................................................................................4

2 MÉTHODE ...................................................................................................................................................5

2.1 CADRE THÉORIQUE.....................................................................................................................................52.2 TROIS DIMENSIONS ESSENTIELLES POUR L’ANALYSE DES OUTILS ...............................................................62.3 ANALYSE « STRATÉGIQUE » DES JEUX D’ACTEURS.....................................................................................7

2.3.1 Interaction de chacun des acteurs avec ICALIN..............................................................................82.3.2 Modification des interactions entre acteurs induite par l’introduction d’ICALIN .........................9

2.4 CONSTRUCTION DES QUESTIONNAIRES .....................................................................................................112.4.1 Construction des questionnaires pour les acteurs établissement, ARH et présidents des conseilsd’administrations. .............................................................................................................................................112.4.2 Construction des questionnaires pour les usagers.........................................................................11

2.5 ECHANTILLONNAGE .................................................................................................................................112.5.1 Échantillonnage des établissements...............................................................................................112.5.2 Echantillonnage des présidents des conseils d’administration, des directeurs d’ARH .................12

2.6 DIFFUSION ET RECUEIL DES QUESTIONNAIRES ..........................................................................................122.6.1 Diffusion et recueil des questionnaires au niveau des établissements ...........................................122.6.2 Diffusion et recueil des questionnaires auprès des président des conseils d’administration et desdirecteurs d’ARH ..............................................................................................................................................132.6.3 Diffusion et recueil des questionnaires pour l’enquête réalisée auprès d’usagers........................13

3 MATERIEL ................................................................................................................................................14

3.1 QUESTIONNAIRES « ÉTABLISSEMENTS » ...................................................................................................143.2 QUESTIONNAIRES « ARH » ET « PRÉSIDENTS DES CONSEILS D’ADMINISTRATION » .................................143.3 QUESTIONNAIRES « USAGERS » ................................................................................................................14

4 ANALYSE...................................................................................................................................................14

5 RESULTATS ETABLISSEMENTS ET ARH.........................................................................................19

6 SYNTHESE ENQUETE ÉTABLISSEMENTS ET ARH.......................................................................85

6.1 LIMITES DE L’ÉTUDE.................................................................................................................................856.2 PRINCIPAUX RÉSULTATS...........................................................................................................................866.3 CONCLUSION ............................................................................................................................................88

7 RESULTATS DE L’ENQUETE RÉALISEE AUPRES DES USAGERS.............................................90

8 PRINCIPAUX RESULTATS DE L’ENQUÊTE USAGERS .................................................................98

9 RÉSUMÉ DE L’ÉTUDE............................................................................................................................99

9.1 INTRODUCTION.........................................................................................................................................999.2 MÉTHODE.................................................................................................................................................999.3 MATÉRIEL ..............................................................................................................................................1009.4 PRINCIPAUX RÉSULTATS : QUESTIONNAIRE ÉTABLISSEMENTS ET ARH ..................................................1009.5 PRINCIPAUX RÉSULTATS ENQUÊTE UN JOUR DONNÉ AUPRÈS DES USAGERS.............................................1029.6 CONCLUSION ..........................................................................................................................................102


10 ANNEXE...................................................................................................................................................104

10.1 ANNEXE I : MEMBRES DU COPIL ...................................................................................................10410.2 ANNEXE II : ÉTABLISSEMENTS AYANT PARTICIPÉ À L’ENQUÊTE « ÉTABLISSEMENTS » ET ÀL’ENQUÊTE « UN JOUR DONNÉ »............................................................................................................................10510.3 ANNEXE III : ARH AYANT RÉPONDU A L’ENQUÊTE........................................................................10610.4 ANNEXE IV : RESTITUTION DES ENTRETIENS..................................................................................107


1 INTRODUCTION

Les infections nosocomiales sont des infections acquises à l’hôpital. En France, elles seraient directementresponsables de 4000 décès chaque année.

En 2004, à l’instigation des associations de malades, le Ministre Jean-François Mattei initie la construction d’untableau de bord national pour la lutte contre les infections nosocomiales (LIN). A partir de cet outil, il s’agit :

• d’une part, d'inciter tous les établissements à mesurer et à comparer leurs actions et leurs résultats dansle domaine de la lutte contre les infections nosocomiales ;

• d’autre part, de permettre une amélioration de la qualité en matière de LIN ;

• enfin, de répondre à une demande légitime d'information et de transparence provenant des usagers.

Le Ministre Xavier Bertrand présente le 6 février 2006 l’ICALIN, qui constitue le premier des cinq indicateurs d’untableau de bord unique, s’appliquant à l’ensemble des établissements de santé pour la LIN. Les premiers scoresICALIN sont établis sur les données de l’année 2004 et rendus publics en 2006. Repris par la presse, ils sontutilisés pour élaborer des classements (« palmarès ») d’hôpitaux.

ICALIN est un indicateur composite des activités de LIN, construit à partir de 60 items pondérés et relatifs àl’organisation, aux moyens mis en place et aux activités mises en œuvre dans chaque établissement. A partir d’unscore établi sur une base 100, il établit un classement les établissements en six catégories, de A à F : (A pour lesplus engagés dans la démarche et F pour ceux qui n'ont pas répondu...), stratifié sur le type d’établissement(CHU, CH etc.)1.

Une dimension fondamentale de l’ICALIN, est que celui-ci constitue une base d’amélioration pour lesétablissements, l’objectif fixé pour les résultats de 2008 étant que, à terme, tous les établissements soient classésA ; de fait, les résultats de l’année 2006 publiés par le ministère chargé de la santé en janvier 2008, montrentglobalement une amélioration significative des scores.

A l’issue de deux années de publication et dans la perspective d’une troisième publication, la DHOS a désirédisposer d’une enquête visant à apprécier l’impact de la diffusion publique des résultats d’ICALIN tant sur lesacteurs des établissements de santé que sur les décideurs institutionnels et les usagers.

1 13 « types » d’établissements sont ainsi distingués (CHR/CHU, CH > 300 lits, CH < 300 lits , Cliniques MCO < 100 lits, Cliniques MCO >100 lits, Hôpitaux psychiatriques, Hôpitaux locaux, Hôpitaux des armées, SSR/SLD, CLCC, HAD, Hémodialyse, MECSS.


2 METHODE

2.1 Cadre théorique

Une récente étude bibliographique internationale menée par le LEGOS2 et concernant la diffusion publique dedonnées relatives aux établissements de soins a souligné la difficulté à mettre en évidence l’impact desindicateurs, tant au niveau de l’offre de soins (amélioration de la qualité) que des consommateurs (demande desoins, mécanisme de marché).

En tant qu’indicateur de qualité, ICALIN constitue une expérience de diffusion publique d’une informationévaluative portant sur des fournisseurs de soins. Mais une diffusion publique d’information pourquoi faire ? Quelest l’objectif final de cette diffusion ? S’agit-il principalement (exclusivement ?) d’une diffusion en vue del’amélioration de la qualité des soins, que ce soit par l’intermédiaire d’une amélioration globale desperformances en matière de LIN ou en permettant de mettre en évidence et d’éliminer des établissementsparticulièrement déficients ? Ou bien cette diffusion publique vise-t-elle aussi (ou principalement) unemodification des comportements des consommateurs de soins, soit par l’intermédiaire de mécanismes demarché (sélection, concurrence), soit en faisant jouer des mécanismes de réputation ?

ICALIN a donc été considéré comme révélant une théorie plus ou moins explicite du rapportgouvernant/gouverné3 et analysé pour les besoins de l’étude dans le cadre théorique plus large du« gouvernement par les instruments4 »:

• Point de passage obligé du dispositif de LIN, ICALIN participe à ce que Michel CALLON a nommé« l’étape de problématisation » : ICALIN, permet à des acteurs hétérogènes de se retrouver sur laquestion de la LIN en leur fournissant une base de connaissance partagée (« common knowledge »).

• ICALIN doit aussi être considéré en tant que producteur d’une représentation spécifique de l’enjeu qu’iltraite : ICALIN standardise une information sur la problématique des infections nosocomiales, encombinant différentes mesures selon une formule à la fois significative et communicable.

• Enfin ICALIN induit une problématisation particulière de la LIN, dans la mesure où il hiérarchise(pondère) des variables et suggère ainsi un système explicatif.

Dans cette perspective toujours, les indicateurs ne sont pas uniquement utilisés pour fournir une aide directe à ladécision, mais comme base d’interprétation des faits, pour donner son sens à une décision. S’ils interviennentbien sur l’orientation du comportement des acteurs, ce n’est pas uniquement parce qu’ils proposent une décisionoptimisée à des acteurs rationnels ; c’est aussi parce qu’ils fournissent un cadre de perception des problèmes et

2 « La diffusion publique de données relatives à l’activité, la performance, les résultats des établissements de santé », Béatrice FERMON,Pierre LEVY, Laboratoire d'Économie et de Gestion des Organisations de la Santé (LEGOS), 2005.3 Ce qui l’inscrit aussi clairement au sein de la problématique de la démocratie participative.


de leur résolution. ICALIN est alors considéré comme un enjeu pour des acteurs qui se servent de lui pourconstruire, instituer et légitimer leur propre version de la LIN et au-delà de la LIN, leur propre position ausein des organisations auxquelles ils appartiennent.

ICALIN fait donc l’objet de traduction interprétative (ou « manipulations ») de la part des acteurs qui s’ensaisissent et sur cette base interactionniste, une grille d’analyse synthétique a été élaborée en tenant compte :

• D’une part, de façon très simplifiée, de la sociologie des outils ;

• D’autre part d’une analyse des jeux d’acteurs autour d’ICALIN.

2.2 Trois dimensions essentiel les pour l ’analyse des outi ls

La réception d’un outil (indicateur) peut être analysée selon trois dimensions : La réception (cognitive) de l’outil : l’outil est il jugé compréhensible, quelles sont les zones de flou,

comment les objectifs de l’outil sont ils reformulés ? Comment l’outil est-il compris ? Comment est il reçu,quels sont ses objectifs perçus ? L’outil étant composite, garde-t-il son homogénéité lorsqu’il est reçupuis utilisé ?

La traduction effective de l’outil : il s’agit ici des différentes utilisations que les récepteurs vont faire del’outil ; ces utilisations sont nécessairement interprétatives :

a. Son utilisation immédiate (effective) : il s’agit stricto sensu de sa mise en place ; là encore laconsidération différenciée de la mise en place des différentes catégories composant ICALINpourrait être intéressante : quelles sont les dimensions d’ICALIN qui sont immédiatement etaisément utilisables ? Quelles sont les dimensions qui sont fréquemment « laissées de coté » ?

b. Son utilisation médiate : l’instrumentalisation de l’outil, la façon dont on le fait progresser, lafaçon dont on s’en sert pour des actions pour lesquelles il n’a pas été directement conçu. Parexemple, ICALIN a-t-il entraîné des modifications qualitatives des protocoles de prévention desrisques infectieux : au-delà de la mise en place de ces protocoles, effet direct recherché parICALIN, le contenu des protocoles a-t-il été significativement modifié ?

Enfin le caractère performatif (auto-réalisateur) de l’outil, c'est-à-dire la façon dont celui-ci modifie ladéfinition, l’appréhension et la perception du champ qu’il se propose de décrire ; concrètement, en quoil’ICALIN a-t-il modifié la perception que les différents acteurs auxquels il s’adresse ont des infectionsnosocomiales ; en quoi a-t-il orienté leurs comportements ? ICALIN a-t-il modifiél’appréciation/perception du risque que représentent les infections nosocomiales : ICALIN est-il un outilrassurant, anxiogène ou relativement neutre concernant la perception de l’importance et de la nature durisque ?

4 « Gouverner par les instruments », sous la direction de Pierre Lascoumes et Patrick le Galès, Presses de Sciences Po, 2004.

RECEPTION TRADUCTION PERFORMATION


2.3 Analyse « stratégique » des jeux d’acteurs

Une analyse préliminaire élémentaire sur la base de l’analyse stratégique des organisations a permis, enconsidérant l’ICALIN en tant que « système d’action concret5 », de faire apparaître 4 groupes d’acteursinteragissant : les établissements, les institutions, les usagers, le politique. Ont été alors appréhendésd’une part, l’interaction de chacun de ces acteurs avec ICALIN; d’autre part, les modifications d’interactions entrechacun de ces acteurs induites par ICALIN.

5 M. CROZIER, E. FRIEDBERG, « l’acteur et le système », Seuil, 1977.


2.3.1 Interaction de chacun des acteurs avec ICALIN

USAGERS-Associations etreprésentantsdes usagers-Usagers

POLITIQUES-Ministres/ministères-Députés ?-Maires

INSTITUTIONS-ARH-ONIAM-CRCI-Raisin/INVS

ETABLISSEMENTS-direction (management)-diffuseurs (CLIN CCLIN,hygiène)-opérationnels(professionnels de santé)

ICALIN


ACTEURS ICALIN : des fonctions possiblement différenciées en fonction des acteursqui se saisissent de cet indicateur

Politique Evaluation de l’action publique Opinions publiques Fenêtre d’opportunité

Etablissements Axe d’amélioration interne (vis-à-vis des différents acteurs du soin et leursinstances (CME etc.)

Gestion par la qualité/recherche d’efficience/performance. Promotion interne de l’ICALIN : comment par qui ; opportunité

professionnelle Utilisation par les professionnels de santé dans l’exercice du soin, par les

instances officielles de diffusion (CLIN, C-CLIN etc.) Attractivité externe (patients professionnels de santé)

Usagers « Démocratie sanitaire » Transparence/accessibilité de l’information Sélection des établissements Groupe de pression : lobbying Participation aux fonctionnements des soins Perception de la sécurité des soins (rassurant/anxiogène)

Institutions Accréditation Appréciation qualitative de la performance Sélection des établissements en fonction de la qualité Planification/régulation ONIAM (rôle de l’indicateur dans la procédure de recours) Raisin INVs

2.3.2 Modification des interactions entre acteurs induite par l’introduction d’ICALIN

L’ICALIN peut aussi modifier les interactions de ces différents acteurs ; une matrice de ces interactions possiblesa alors été construite.

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Tableau 1 : ICALIN et interactions

Usagers Institutions Politique Etablissements

Usagers - Renforcement des associations(visibilité, nouvelles associations) ?- Rôle de la presse et des palmarès deshôpitaux

- Lobbying- ICALIN comme support de recours àl’ONIAM

- Elément électoraliste réel ou perçu- Possibilité de saisir les élus- Démocratie participative (élémentde…).

- Incitation à participer à la vie desétablissements ? (conseild’administration etc.).- Plaintes/recours (taux en fonction duclassement ICALIN par exemple)(pression directe des usagers)

Institutions - Communication des informations auxusagers : impact sur le discours, lesrelations avec les usagers ; quelleinformation, sous quelle(s) formes ?

- Benchmarking (par exempleinterrégional, entre ARH) ? (résultats,moyens utilisés etc.)

- Négociation (objectifs et moyens)- Quelle utilisation ?

- Aide à la diffusion.- Evaluation de l’efficience.- Elément général de négociation(CPOM).- Installation d’une régulation basée surune analyse dynamique des résultats.

Politique - Communication- Importance accordée- Manipulation- Place dans une vision générale dusystème de santé.

- Modification des rapports (interventionsimplifiée, plus directe, du fait parexemple d’une connaissance par lepolitique de données micro … ?)- Demande de résultats- Demande de données objectives etlisibles

- Neutralité politique d’ICALIN- Saisissement/revendication de l’outil parle politique- Nécessité de répondre en cas desaisissement- Pérennité de l’outil (niveau derationalité/d’évidence, au-delà ducontingent politique)

- Moyens d’intervention directe dupolitique dans les établissements ?- Approche simplifiée de la mesure de laperformance.

Etablissements - Communication (utilisation del’indicateur comme vecteur de promotion)

- Elément de négociation (mesure de laperformance)- Elément de visibilité- Perception de la contrainte (nécessaire,lourde etc…)

- Saisissement/sensibilisation- Négociation- Demande de moyens

- Echanges d’information et de savoirfaire concernant la LIN- Mutualisation des procédures les plusperformantes- Benchmarking inter établissements

ICALIN

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2.4 Construction des questionnaires

2.4.1 Construction des questionnaires pour les acteurs établissement, ARH et présidents desconseils d’administrations.

Le cadre théorique d’analyse a d’abord été enrichi par la réalisation de 15 entretiens semi-directifs, reposant surune grille d’entretien conçue à cet effet. Ces entretiens ont été réalisés auprès d’acteurs particulièrementimpliqués dans la LIN et désignés en tant que tels par la DHOS (une restitution synthétique des entretiens estproposée en annexe IV de ce document).

Ces entretiens avaient pour objectif principal de vérifier que le cadre théorique était valide et que des interactionsfondamentales n’avaient pas été omises.

Un questionnaire général a été construit à partir des interactions entre :

o les quatre catégories d’acteurs (usagers (U), politiques (P), institutions (In), établissements (E)), la catégorieacteurs étant par ailleurs distinguée en cinq sous catégories (médecins (M), autres soignants (S), membresdes clins (C), administration (A), représentant des usagers (RU)).

o ICALIN (Ic) et chacune des 9 catégories ci-dessus, en fonction de la grille réception, traduction, performation.Chacune des interactions a fait l’objet d’une formulation sous forme d’une ou de plusieurs questions directementutilisables pour l’enquête. Cette formulation a tenu compte de la nécessité de conserver une forte homologie d’unacteur à l’autre et/ou d’une interaction à l’autre afin de pouvoir réaliser des comparaisons. Ce parti prisméthodologique a été assumé au risque d’une certaine perte de spécificité des questions (montée en généralité)et corrélativement, d’un certain « jeu » entre la question et l’acteur auquel elle était destinée (pouvant aboutir àune certaine incompréhension de la part de celui-ci).

2.4.2 Construction des questionnaires pour les usagers

Un questionnaire spécifique a été construit pour les usagers, basé sur une version simplifiée des questionnairesdestinés aux autres acteurs.

2.5 Echanti l lonnage

2.5.1 Échantillonnage des établissements

L’échantillon des établissements de santé sollicités pour participer à l’enquête a été établi selon les principes destratification suivants : o Equi-représentativité des classements ICALIN 2006, ceux ci étant par ailleurs regroupés en trois catégories :

Bon (score A et score B) ; moyen (score C) et insuffisant (score D et E).


o Equi-représentativité des évolutions des scores ICALIN entre 2005 et 2006, celles-ci étant distinguées enquatre catégories : amélioration (du score) ; (score) inchangé ; régression (du score) ; première détermination(du score en 2006).

o Equi-représentativité de quatre type d’établissements : CHU ; CH : Cliniques-CLCC ; SSR-USLD.A partir de ces critères de stratification, la DHOS a établi une liste de trente huit établissements, sur la base d’untirage au sort par catégorie. Le tableau 2 ci-dessous fourni les détails de la sélection des 38 établissementsinitialement sollicités.

Tableau 2 : détermination des établissements de santé.CH CHU-CHR SSR-USLD Cliniques et CLCC

ICALIN 06 bon (A et B) 1/378 1/67 1/527 1/573ICALIN 06 moyen (C) 1/ 55 1/7 1/137 1/42ICALIN 06 insuffisant (C et D) 1/9 0 2/54 2/20ICALIN 05-06 inchangé 1/257 2/44 1/336 1/334ICALIN 05-06 régression 2/28 1/1 2/64 2/45ICALIN 05-06 amélioration 2 /256 3/25 2/320 2/249ICALIN 06 premier score 1/9 0 2/96 1/42Echantillon 9 CH 8 CHU-CHR 11 SSR 10 cliniques-CLCCNombre d’établissements retenus/nombre total d’établissements de santé correspondant à la catégorie.

Dans chacun des établissements, les acteurs suivants ont été sollicités :o Administrationo Membres de clino Médecinso Soignantso Représentant des usagers

2.5.2 Echantillonnage des présidents des conseils d’administration, des directeurs d’ARH

Les présidents des conseils d’administrations des établissements tirés au sort et l’ensemble des directeurs d’ARHont été sollicités pour l’enquête.

2.6 Diffusion et recueil des questionnaires

2.6.1 Diffusion et recueil des questionnaires au niveau des établissements

o L’enquête s’est déroulée du 15 janvier 2008 au 22 mars 2008o Les questionnaires spécifiques à chacun des acteurs ont été mis en ligne (hébergement site SANESCO,

logiciel Net Survey).o Le Directeur de chaque établissement a été informé de l’enquête par un courrier émanant de la DHOS, puis

directement contacté par téléphone: la démarche lui a été expliquée ; son accord pour participer à l’étude aété obtenu ; trois pôles ou services ont été choisis par le chef d’établissement parmi les catégories suivantes(lorsque celles-ci étaient représentées en tant que telles au niveau de l’établissement) : anesthésieréanimation, chirurgie, médecine ; finalement les coordonnées électroniques des médecins, des cadres


soignants des pôles ou services retenus ainsi que des personnels administratifs de l’établissement, desmembres du clin et du représentant des usagers ont été recueillis.

o Ces différentes personnes ont alors été sollicitées à plusieurs reprises par Internet (explication de ladémarche, progression des recueils de questionnaires, remerciements pour les réponses fournies, réponsesaux interrogations spécifiques concernant l’enquête).

o Pour les établissements ne disposant pas de listing d’adresses de messageries électroniques suffisammentétoffées, des questionnaires papiers ont directement été envoyés puis recueillis par voie postale.

2.6.2 Diffusion et recueil des questionnaires auprès des président des conseilsd’administration et des directeurs d’ARH

o Les questionnaires destinés aux ARH et aux présidents des conseils d’administration ont directement étéenvoyés et recueillis par voie postale ; plusieurs relances téléphoniques directes ont été réalisées.

2.6.3 Diffusion et recueil des questionnaires pour l’enquête réalisée auprès d’usagers

Une enquête « un jour donné » a été réalisée dans deux établissements de la région parisienne, possédant unsecteur de consultation chirurgicale individualisée, et le questionnaire spécifique aux usagers a été proposé àtous les patients consultant à l’issue d’une hospitalisation dans un service de chirurgie.


3 MATERIEL

3.1 Questionnaires « établ issements »

Parmi les 38 établissements initialement sélectionnés, 6 ont refusé de participer à l’enquête : ils ont été remplacéspar 6 autres établissements appartenant aux mêmes catégories de stratification. Finalement, 669 questionnairesont pu être recueillis auprès des personnels de 30 établissements (8 établissements n’ont fourni aucunquestionnaire exploitable).L’analyse des questionnaires par type d’acteur et par type d’établissement est résumée dans le tableau IV (page15). En particulier, les 237 personnes ayant répondu en tant que membres de CLIN étaient 84 hommes et 146femmes (NS6 = 7) ; 129/237 (54%) étaient employés de leur établissement depuis plus de 10 ans ; 133/237 (56%)étaient âgés de plus de 45 ans. Ils comprenaient 96 (40.5%) soignants (20 cadres et 76 IDE), 103 (43.5%)médecins, 39 (16%) occupant une autre fonction. Les 103 médecins ayant répondu au questionnaire « CLIN » ontpar ailleurs déclaré être CCA (5), chefs de pôles (5), chefs de service (5), PAC et PH (65) et PU-PH (8) (le statutde 15 médecins est indéterminé).

3.2 Questionnaires « ARH » et « présidents des conseils d’administrat ion »

Parmi les 26 directeurs d’ARH sollicités, 11 (42 %) ont retourné un questionnaire rempli.Parmi les 24 présidents de Conseil d’administration sollicités, seuls 6 (25 %) ont retourné un questionnairerempli.7

3.3 Questionnaires « usagers »

65 questionnaires ont été recueillis dans deux établissements (50 questionnaire dans le premier établissement(estimation locale de l’exhaustivité= 95%), 15 questionnaires dans l’établissement 2 (estimation locale del’exhaustivité 60%).

4 ANALYSE

Les items des questions à choix multiples ont été traités de façon indépendante. Les analyses par acteurs incluent les réponses fournies par les directeurs d’ARH (soit 669 + 11 = 680questionnaires analysés). Les analyses réalisées en fonction des scores ICALIN 2006, des évolutions des scoresICALIN entre 2005 et 2006 et des catégories d’établissements ne prennent en compte que les réponsesprovenant des établissements eux-mêmes et correspondant aux acteurs « administration », « médecins et autres

6 Cf.4 Analyse. Lorsqu’aucune réponse n’est fournie pour une question, celle-ci est répertoriée dans la catégorie NS (« ne seprononce pas »).7 En raison du faible effectif, les questionnaires de ce groupe ne figurent pas dans l’analyse.


soignants » (regroupés pour l’analyse), « membre de CLIN » et « représentant des usagers » soit 669questionnaires.Les 30 questionnaires Q1 auxquels il a été répondu « je ne connais pas ICALIN » n’ont pas été pris en comptepour les analyses concernant Q2 à Q21. Celles-ci portent donc sur 639 + 11= 650 questionnaires lorsqu’il s’agitdes analyses par acteurs et 639 questionnaires lorsqu’il s’agit des autres analyses. Lorsqu’aucune réponse n’est fournie pour une question, celle-ci est répertoriée dans la catégorie NS (« ne seprononce pas »).En raison du caractère exploratoire et déclaratif de l’enquête et dans la mesure où la formulation des questions etla constitution de l’échantillon ne reposait pas sur un attendu de validation d’hypothèse, il n’a pas été réalisé detests statistiques. Les résultats sont donc exclusivement exprimés sous forme de pourcentages.

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Tableau IV : questionnaires obtenus par catégorie (acteurs, établissements, ICALIN06, évolution ICALIN 05-06)

administration médecins autres soignants CLIN représentants desusagers

ICALIN 06 ICALIN bon (A-B) 45 57,7% 147 59% 70 75% 168 71% 5 42%ICALIN moyen C 20 25,6% 60 24% 15 16% 30 13% 6 50%ICALIN insuffisant (D-E) 9 11,5% 27 11% 7 8% 29 12% 1 8%Non défini 4 5,1% 15 6% 1 1% 10 4% 0 0%

EVOLUTION ICALIN 05-06

amélioration 30 38,5% 51 20% 32 34% 81 34% 2 17%inchangé 9 11,5% 66 27% 27 29% 40 17% 1 8%première fois 17 21,8% 69 28% 15 16% 50 21% 6 50%régression 18 23,1% 48 19% 18 19% 56 24% 3 25%Non défini 4 5,1% 15 6% 1 1% 10 4% 0 0%TYPES D'ETABLISSEMENTS(n=30)

CHU 29 37,2% 126 51% 22 24% 81 34% 2 17%CH 12 15,4% 33 13% 13 14% 61 26% 3 25%CLINIQUE 9 11,5% 39 16% 6 6% 58 24% 0 0%SSR-SLD 24 30,8% 36 14% 51 55% 27 11% 7 58%NS 4 5,1% 15 6% 1 1% 10 4% 0 0%SERVICES

services/pôles de chirurgie 45 18% 48 52%

services/pôles de médecine 147 59% 18 19%

services/pôles d'anesthésieréanimation 57 23% 27 29%

Non défini 0 0% 0 0% TOTAL 78 100,0% 249 100% 93 100% 237 100% 12 100%

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5 RESULTATS ETABLISSEMENTS ET ARH

Question 1

Evaluation de la réception objective de l’Indicateur ICALIN (connaissance objective/rationnelle)

Question à choix multiples : Q1 ACTEURS : 820 réponses fournies/680 (669+11) questionnaires analysés ; Q1ICALIN 06, Q1 ICALIN EVOLUTION 2005/2006, Q1 ETABLISSEMENTS : 800 réponses fournies/669questionnaires analysés.

Selon vous, ICALIN est un indicateur : Qui réglemente ce qui doit être fait en matière de lutte contre les infections nosocomiales. Qui indique ce qu’il serait souhaitable que tous les établissements fassent en matière de lutte contre les

infections nosocomiales. Qui évalue la performance de l’établissement en matière de lutte contre les infections nosocomiales. Qui évalue la qualité des soins. Qui évalue les moyens mis en œuvre par l’établissement pour la lutte contre les infections nosocomiales. Je ne connais pas ICALIN (Si vous avez coché cette case, la suite du questionnaire ne vous concerne pas).

Q1 ACTEURS

5,6% 6,5%11,3% 12,7% 10,9%

39,6%

50,0%45,5%

41,9%

2,8% 5,6% 8,0% 5,9%9,9%

6,5%0,0%

4,4%1,5% 1,0% 3,80%0,0% 0,0% 2,0%

10,0%8,4%

9,1%4,6%

40,0%

18,2%

9,3%

46,8%52,1%

9,1%

0,0%

49,0%45,8%

100,0%

50,0%57,8%

46,5%

20,0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

administration médecins etsoignants

mbres clin représentants desusagers

ARH total acteurs

Qui réglemente Qui indique le souhaitable Qui évalue la performance Qui évalue la qualitéQui évalue les moyens Je ne connais pas ICALIN NS

Q1 ICALIN 06

5,7%9,2%

12,0%

2,7%

42,7%

5,1%

12,2%

0,0%

54,2%

6,2%2,3% 0,0%1,8% 0,0%

4,0%1,4%

11,5%

42,3%39,7%

47,4% 47,9%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

ICALIN 06 BON ICALIN 06 MOYEN ICALIN 06 MAUVAIS



Q1 ICALIN EVOLUTION 2005/2006

2,6%

14,0%

3,5%

9,7%12,1%

5,6%

52,4%

40,6%

4,1%

9,6%

4,6%

12,6%

1,3% 0,7%0,0% 1,4%3,8%

1,3%5,1%

16,1%

38,2%39,3%

7,7%

2,8%

44,8%

54,5%

46,5%50,0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

amelioration Inchangé première fois régression


Q1 ETABLISSEMENTS

2,3%4,9%

17,2%

7,3%11,6%

18,6%

50,0%

40,0%

5,0%

13,9%

0,0%

45,1%

3,5%0,0% 0,0%

14,5%

0,0%3,3% 3,6%

1,0%0,9%

8,2%

38,8%

44,6%

5,5%

49,2%

41,1%

57,9%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

CHU CH CLINIQUE SSR SLD


Ce que l’on peut retenir de Q1 : 96% des personnes qui ont répondu à l’enquête connaissaient ICALIN.

L’analyse par acteurs et par établissements montre que 23% des soignants et 14.5% des personnesrépondant au niveau d’un établissement SSR-SLD déclarent ne pas connaître ICALIN.

48% des acteurs identifient ICALIN comme étant un indicateur des moyens mis en œuvre par unétablissement pour la LIN (mais seules les ARH se distinguent, en identifiant cette fonction dans 100%des cas ARH).

42% des acteurs envisagent ICALIN comme étant un indicateur de performance, de manière égale entreles différents acteurs.

L’hésitation entre ICALIN indicateur de moyens et ICALIN indicateur de performance est partagée par laplupart des acteurs des établissements de santé : « administration » : 52% vs 46.5%, « médecins etsoignants » : 39.6% vs 45.8%, « CLIN » : 46.8% vs 57.8%, « représentants des usagers » : 50% vs 50% ;si les « ARH » perçoivent unanimement (100%) ICALIN en tant qu’indicateur de moyens, 45.5% leperçoivent également comme indicateur de performance.

ICALIN est perçu comme un outil normatif (la règle et le souhaitable) par 17% des acteurs, perception quisemble particulièrement nette au niveau des établissements qui n’ont pas changé de score ICALIN entre2005 et 2006 (30%) et au niveau des SSR-SLD (36%).


La dimension qualité est retenue par 5.9% des acteurs (9% des ARH)

Commentaires sur Q1 :

L’enquête ne permet pas d’apprécier la prévalence des acteurs qui ne connaissent pas ICALIN : sur labase du volontariat, seuls 4% des acteurs ont eu suffisamment de curiosité pour s’intéresser auquestionnaire tout en ayant suffisamment de sincérité pour déclarer qu’ils ne connaissaient pas ICALIN.

La question Q1 laisse apparaître l’ambiguïté qui caractérise tout outil de politique publique (a fortiorilorsque celui-ci est jugé complexe ou compliqué (cf. question Q2) entre l’objectif rationnel qui lui estassigné et qui a présidé à son élaboration, et les objectifs qui lui sont in fine réassignés par les acteurs quile rencontrent.

L’ambiguïté principale ici se situe entre indicateur de performance et indicateur de moyens, ambiguïté quibénéficie de la caisse de résonance des « palmarès des hôpitaux » publiés par la presse. On peut sedemander si cette ambiguïté résulte de la nécessaire manipulation des acteurs qui, s’emparant d’ICALIN,l’utilisent en fonction de leurs besoins propres (notoriété, choix…). Ou si la construction même d’ICALINqui repose sur des annotations faisant directement référence (inconscient collectif…) au systèmed’appréciation scolaire de la performance (A, B etc.) n’inclut pas in ovo cette ambiguïté.

Alors qu’explicitement le but d’ICALIN est que tous les établissements finissent par être classés A, ce qui

s’apparente plutôt à une logique de certification (cf. Q 16), seuls 5.9% des acteurs identifient ICALIN entant qu’indicateur qualitatif…).


Question 2

Evaluation de la réception objective de l’indicateur ICALIN (complexité/compréhension)

Question à choix simple, Q2 TOTAL et Q2 ACTEURS : 650 questionnaires analysés ; Q2 ICALIN 2006, Q2 ICALINEVOLUTION 2005-2006, Q2 ETABLISSEMENTS : 639 questionnaires analysés. Nb les questionnaires comprenant la réponse « je ne connais pas ICALIN » à la question Q1 sont exclus del’analyse

Selon vous, la construction de l’indicateur ICALIN peut être qualifiée de: Simple Assez simple Assez compliquée Compliquée

Q2 TOTAL

Simple8%NS

20%

Compliquée8%

Assez compliquée33%

Assez simple31%

Q2 ACTEURS

5,6% 6,9%10,0% 8,2%

40,8%

34,2%

0,0%

30,9%

40,0%36,4%

9,9% 10,3%

4,6%8,5%

28,3%

19,8%

9,1%10,5%

45,5%

26,8%27,7%

32,6%38,8%

32,4%

9,1%

30,0%

0,0%

20,0%

11,8%11,3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

administration médecins et soignants mbres clin représentants desusagers

ARH total acteurs

Simple Assez simple Assez compliquée Compliquée NS


Q2 ICALIN 06

8,6% 8,6%

31,1%26,0%

33,6%

8,8% 9,4%

2,7%

15,6%

6,8%

32,8%30,9%

42,5%

20,3% 21,9%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%




10,7% 8,8% 9,2%

28,9% 29,0% 30,3%

21,6%

42,3%

6,4% 7,7%4,5%

36,8%31,6%

34,8%

16,8%

3,5%

16,0% 14,8%

27,1%

19,3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%



Q2 ETABLISSEMENTS

7,6%10,7% 12,1%

35,1%

28,6%

17,7%

28,7%

40,3%

6,4%4,1% 2,7%

18,9%

3,6%

37,7%

29,1%

38,4%

21,0%21,9%26,8%

8,9%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%




Ce que l’on peut retenir de Q2 :

41% des acteurs jugent la construction d’ICALIN compliquée ou assez compliquée vs 39% simple ouassez simple et 19.8% ne se prononcent pas (NS).

Cette appréciation nuancée se retrouve dans l’analyse par acteurs : « CLIN » (45,5% vs 44.7%, NS =11.8%) « médecins et les soignants » (38% vs 33.7%, NS = 28.3%), « administration » (42.3% vs 46.4,NS = 11.3%) et « ARH » (45.5% vs 54.6%, NS = 0%).

Au sein des établissements, les SSR SLD perçoivent assez nettement ICALIN en tant qu’indicateurcompliqué ou assez compliqué (61% vs 29.8%, NS = 8.9%).


Globalement l’enquête produit des résultats indécis concernant l’appréciation de la complexité d’ICALIN,cette indécision se retrouvant aussi dans les réponses fournies par les acteurs les plus éclairés(« CLIN »).

Une explication précise de ces résultats nécessiterait probablement que l’assignation faite au termecompliqué soit d’avantage précisée : celui-ci a-t-il d’avantage été appréhendé dans le sens de complexe,c'est-à-dire comme appréciation du niveau d’efforts (temps, moyens, analyses) nécessaire pour laconstruction d’ICALIN, ou selon l’acception principalement cognitive de compliqué (compréhension) ?


Question 3

Evaluation de la traduction immédiate de l’indicateur ; utilisation de l’indicateur.

Question à choix simple, Q3 TOTAL et Q3 ACTEURS : 650 questionnaires analysés ; Q3 ICALIN 2006, Q3EVOLUTION 2005-2006, Q3 ETABLISSEMENTS : 639 questionnaires analysés.Nb : les questionnaires comprenant la réponse « je ne connais pas ICALIN » à la question Q1 sont exclus del’analyse.

Selon vous, quelle est la pertinence d’ICALIN pour comparer des établissements? Très pertinent Assez pertinent Peu pertinent Pas pertinent

Q3 TOTAL

Assez pertinent44%

Peu pertinent29%

Pas pertinent6%

NS18%

Très pertinent3%

Q3 ACTEURS

7,0%1,2%

10,0%

2,8%

59,2%

42,6%

60,0%

43,8%

25,2%

10,0%

18,2%

29,4%

7,0% 5,3% 5,9% 5,5%

28,3%

18,5%

9,1%3,0%

72,7%

39,9% 38,0%

23,9%

0,0%0,0% 0,0%

20,0%

10,5%

2,8%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%


ARH total acteurs

Très pertinent Assez pertinent Peu pertinent Pas pertinent NS


Q3 ICALIN 06

1,5%4,7%

44,9%

32,9%29,7%

5,4%1,6%

4,1%

13,3%

4,1%

50,8%

28,7%

38,4%

19,4% 20,5%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%




1,6% 2,4% 2,1%

46,0% 47,1%44,4%

34,4% 34,5%

5,3%0,6%

3,9%

40,8%

24,5%28,3%

7,2%4,9%

15,2% 14,1%

23,9%

18,7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%



Q3 ETABLISSEMENTS

2,8% 1,6% 3,2%

39,4%

33,0%

58,1%

29,5%27,4%

5,6%1,6%

5,4%

13,9%

1,8%

53,3%

29,9%33,9%

4,0%

22,3%25,9%

7,3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%





ICALIN est considéré comme très ou assez pertinent pour comparer des établissements par la majorité(47%) des acteurs, 35% le jugeant peu ou pas pertinent et 28% ne se prononçant pas (NS).

Une analyse plus fine montre néanmoins que cette appréciation peut être nuancée en fonction : Des acteurs parmi les quels on distingue d’une part l’administration et les ARH qui considèrent

respectivement à 60% et 81% qu’ICALIN permet d’asseoir des comparaisons entreétablissements, et d’autre part les autres acteurs y compris les CLINS qui sont nettement plusmitigés sur ce point (médecins et soignants 41%, CLINS 46%).

La catégorie d’établissement, en distinguant d’une part les CHU (42.2% vs 35.4%, NS=22.3% )et les cliniques (34.8% vs 39.4%, NS=25.9%) qui se prononcent en faveur d’ICALIN en tantqu’outil de comparaison de façon mitigée et d’autre part les CH (54.9% vs 31.1%, NS=13.9%) etSSR-SLD (61.3% vs 31.4%, NS=27.3%) qui semblent nettement plus en faveur d’un utilisationd’ICALIN à des fins de comparaison.

Alors que seuls 2.8% des acteurs « administration » et 0% des directeurs d’ARH ne saisissent pas deréponse (NS), 28.3% des médecins et soignants ne se prononcent pas.

Commentaires sur Q3

La dimension comparaison fait écho aux dimensions performance/qualité évoquée en Q1 et renvoie à ladimension de choix : compare-t-on deux établissements pour choisir (usager) ou promouvoir(tutelle/direction) le meilleur (performance) ou pour éviter (usager) ou éliminer (tutelle direction) celui quine satisferait pas à des critères minimum de qualité ; en d’autres termes une utilisation comparatived’ICALIN vise-t-elle à choisir le meilleur établissement ou à éliminer le mauvais établissement ?

Cette ambiguïté explique peut être le profil indécis composés par les réponses fournies par les acteurs« médecins et soignants », indécision qui ne semble pas être partagée par les acteurs « administration »et à fortiori « ARH » : pour la grande majorité de ces derniers, ICALIN peut être utilisé pour comparer lesétablissements entre eux.


Question 4

Modification des perceptions induite par la diffusion de l’indicateur.


Selon vous, quel rôle joue ICALIN pour la notoriété de votre établissement ? Important Assez important Assez faible Aucun

Q4 TOTAL

Assez important29%

Assez faible33%

Aucun3%

NS17%

Important18%

Q4 ACTEURS

19,7%

8,7%

30,0%

18,2%

39,4%

27,8%

40,0%

28,6%34,9%

10,0%

18,2%

33,7%

4,2% 3,7% 1,3% 2,8%

26,5%

16,9%

45,5%

28,7%

36,4%

26,2%

34,2%32,4%

0,0%0,0%

9,1%

20,0%

8,0%4,2%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%


ARH total acteurs

Important Assez important Assez faible Aucun NS


Q4 ICALIN 06

20,6%

10,9%

23,8%28,8%

26,6%

1,0%

7,8%

0,0%

12,5%16,4%

42,2%36,5%

39,7%

17,9%15,1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%




27,3%

18,4%

13,4%

21,4%

37,4% 35,9%

47,2%

34,5%

1,6% 3,2%

11,0%

18,4%

26,5%

34,2%

0,8%3,5%

15,2% 12,7%

21,9%

15,5%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%



Q4 ETABLISSEMENTS

13,9%

26,2%

20,2%

31,1%

25,0%

32,3%

38,5%36,3%

1,6% 0,8% 0,0%

13,1%16,1%

21,3%

33,1% 33,9%

7,3%

20,3%25,0%

4,0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%





46.8% des acteurs jugent qu’ICALIN joue un rôle assez important ou important pour la notoriété de leurétablissement vs 36.5% qui estiment que ce rôle est assez faible ou inexistant (NS=16.9%).

Les « ARH » (81.9% vs 18.2%, NS=9.1%), les « représentants des usagers » (70% vs 10%, NS=20%),les « administration » (59.1% vs 36.6%, NS=4.2%) et dans une moindre mesure les « CLIN » (56.5% vs35.5%, NS=8%) attribuent majoritairement un rôle important ou assez important à ICALIN dans lanotoriété des établissements. L’appréciation des médecins et soignants est là encore (cf. Q3) plus mitigée(34.9% vs 36.6%, NS=26.5%).

Les différences d’appréciation en fonction du classement ICALIN 2006, des évolutions des scores entre2005 et 2006 et des catégories d’établissement ne sont pas marquées.

Commentaires sur Q4

Les réponses sont cohérentes avec celles données à la question précédente La réponse fournie par les acteurs « médecins-soignants » se démarque des réponses données par les

autres acteurs et pourrait révéler une certaine perplexité de ce groupe en ce qui concerne le rôle d’ICALINdans la notoriété des établissements. Si cela était effectivement le cas, l’enquête ne permettraitcependant pas d’approfondir objectivement les fondements de cette perplexité. Tout au plus peut onsuggérer que cette catégorie « médecins-soignants » est particulièrement sensibilisée à l’articulationclassique en termes de notoriété d’établissements de santé entre personnes (praticiens) et structure. Onnotera à cet égard qu’ICALIN ne dit rien de la qualité des femmes et des hommes qui animent ou quiparticipent à la LIN.


Question 5

Perception subjective croisée de la réception d’ICALIN par les acteurs.

Question à choix simple, 639 questionnaires analysés.Nb : les questionnaires comprenant la réponse « je ne connais pas ICALIN » à la question Q1 sont exclus del’analyse.Les résultats présentent pour chaque catégorie d’acteurs la perception de la réception telle qu’elle est évaluée parl’ensemble des acteurs.

Selon vous et au niveau de votre établissement, comment ICALIN a-t-il été reçu par :Les membres de l’administration?

Bien Assez bien Assez mal Mal Le responsable du CLIN?

Bien Assez bien Assez mal Mal La communauté médicale?

Bien Assez bien Assez mal Mal Les soignants?

Bien Assez bien Assez mal Mal Le représentant des usagers ?

Bien Assez bien Assez mal Mal Le maire/ou président du conseil d’administration ?

Bien Assez bien Assez mal Mal

Q5.1 administration

Assez bien36%Assez mal

16%

Mal2%

NS29%

Bien17%

Q5.2. CLIN

Bien; 23,2%

Assez bien; 33,1%Assez mal; 14,8%

Mal; 2,3%

NS; 26,5%


Q5.3 médecins

Assez bien34%

Assez mal22%

Mal1%

NS28%

Bien15%

Q5.4 soignants

Assez bien38%

Assez mal15%

Mal1%

NS30%

Bien16%

Q5.5 représentants des usagers

Assez bien29%Assez mal

7%

Mal2%

NS39%

Bien23%



L’appréciation croisée de la réception d’ICALIN (chaque acteur étant sollicité pour se prononcer sur lafaçon dont il a reçu ICALIN et sur la façon dont il estime que les autres acteurs ont reçu ICALIN) estappréciée de façon assez homogène (bien et assez bien, mal et assez mal, NS):

« Administration »: 43%, 18%, 29% « CLIN »: 56.3%, 16.1%, 26.5% « Médecins »: 49%, 23%, 28% « Soignants »: 54%, 16%, 30% « Représentants des usagers »: 52%, 9%, 39%

Commentaires sur Q5

Question qui cherchait à évaluer la perception croisée d’ICALIN par les différents acteurs, afin notammentde mettre en évidence la singularité d’une catégorie d’acteur qui pourrait ne pas apparaître lorsque celle-ciest directement interrogée. Ceci ne semble pas être le cas, les réponses « croisées » étant relativementhomogènes et par ailleurs majoritairement « positive » (51% d’appréciation « bien » et « assez bien »).

La question cherchait principalement à apprécier la réception du dispositif/outil ICALIN. Il est cependantpossible que certaines réponses aient principalement concerné la réception du score ICALIN.


Question 6

Modification induite de la perception par la diffusion de l’outil /performation.


Selon vous, ICALIN est il pris en compte par les médecins traitants qui adressent les malades dans votreétablissement ?

Oui Non

Q6 TOTAL

NON45%

NS26%

OUI29%

Q6 ACTEURS

15,5%9,3%

30,0% 29,2%

78,9%

13,1%20,0%

44,6%

29,6%

50,0%

27,3% 26,2%27,3%

60,3%

45,5%

61,1%

26,6%

5,6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%


ARH total acteurs

OUI NON NS


Q6 ICALIN 06

35,0%

16,4%

38,2%

45,2%

18,0%21,9%

26,5%

32,9%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%


OUI NON NS


39,6%36,8%

19,0%

35,3%

47,7%

56,3%

20,8%24,6%

21,9%

42,4%

30,3%

25,1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%


OUI NON NS

Q6 ETABLISSEMENTS

27,5%

38,5%

26,6%

47,0%

30,4%

60,5%

23,8%

12,9%

28,6%

37,7%

25,5%

41,1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%


OUI NON NS



45% des acteurs pensent qu’ICALIN n’est pas pris en compte par les médecins traitants pour adresserleurs patients vers les établissements, 29% considèrent qu’ICALIN est pris en compte et 29% ne seprononcent pas (NS).

Cependant des différences d’appréciation existent en fonction : Des acteurs, avec d’un coté les acteurs qui pensent qu’ICALIN est faiblement pris en compte:

« administration » (15.5% vs 78.9%, NS=14%), « soignants et médecins » 9.3% vs 61.1%,NS=29.6%) et de l’autre les « CLIN » qui se prononcent pour une influence d’ICALIN (60% vs13%, NS=37%), les « ARH » se situant en position intermédiaire (27.3% vs 45.5%, NS=27.3%).

Du classement ICALIN 06, les établissements « bon » (35% vs 38.2%, NS = 26.5%) et« mauvais » (22% vs 45.2%, NS = 33%) semblant considérer plus fréquemment une prise encompte d’ICALIN par le médecin traitant que les établissements « moyen » (16.4% vs 65.6%,NS=20%).

De l’évolution du classement ICALIN entre 05 et 06. Des catégories d’établissements, avec d’une part les CHU (27.5% vs 47%, NS=25.5%) et SSR-

SLD (26.6% vs 60.5%, NS=12.9%) qui n’attribuent qu’un rôle faible à ICALIN dans les choixd’adressage des médecins traitants et d’autre part les CH et les cliniques qui semblent plussensibles à l’impact de leur score ICALIN sur l’adressage (clinique: 28.6% vs 30.4%, NS=41% ;CH: 38.5% vs 37.7%, NS=24%).

Commentaires sur Q6

La question ne mesure pas l’impact d’ICALIN sur la perception que les médecins traitants peuvent avoird’un établissement (ce qui aurait nécessité une enquête spécifiquement destinée aux médecins traitants),mais cherche à produire une appréciation par les acteurs des établissements et les « ARH » du poidsqu’ils pensent que les médecins traitants accordent à ICALIN pour apprécier la notoriété d’unétablissement. Il s’agit à ce titre d’un complément de Q4.

Alors que « les médecins et soignants » restent assez cohérents en Q6 avec les réponses qu’ils ontfournies en Q4, les « ARH », les « administration » et les « représentants des usagers » sont ici beaucoupplus circonspects ou omettent de répondre plus fréquemment à la question. Pour ces catégoriesd’acteurs, l’impact d’ICALIN sur la notoriété des établissements concernerait il principalement lesusagers ? cette question n’a malheureusement pas été explicitement abordée dans le questionnaire.

En revanche, les acteurs membres de CLIN se démarquent nettement, en accordant une influence àICALIN sur le choix d’adressage des médecins

Sans surprise l’appréciation du « poids » que représente ICALIN dans la perception d’un établissementpar les médecins traitants semble d’autant plus important que cette appréciation provient d’établissementdisposant d’un bon score ou ayant amélioré leur score entre 2005 et 2006.


Question 7

Traduction objective de l’outil.

Question à choix simple, 639 questionnaires analysés Q7 TotalNb : les questionnaires comprenant la réponse « je ne connais pas ICALIN » à la question Q1 sont exclus del’analyse.

Dans votre établissement, la publication d’ICALIN suscite-t-elle des actions concrètes dont le but est de maintenirou d’améliorer le score ?

Oui Non

Q7 TOTAL

NON6%

NS68%

OUI26%

Q7 ACTEURS

71,8%

29,6%

60,0%

26,3%

9,9%

0,4% 0,0%6,5%

59,2%

40,0%

9,1%

66,8%

81,8%

4,2%9,1%10,3%

95,4%

18,3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

administration médecins etsoignants

mbres clin représentants desusagers

ARH total acteurs

OUI NON NS


Q7 ICALIN 06

25,2%29,7%

4,2% 6,8%

56,3%

21,9%

14,1%

69,6% 71,2%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%


OUI NON NS


18,7% 20,5%

57,3%

7,6%4,5%

12,1%

78,7%

28,2%

13,4%

0,8%

82,1%

73,7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%


OUI NON NS

Q7 ETABLISSEMENTS

18,7% 20,5%

57,3%

7,6% 4,5%12,1%

78,7%

28,2%

13,4%

0,8%

73,7%82,1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


OUI NON NS



Le taux de non-réponse à cette question, a priori simple. est particulièrement élevé : 68% des personnesn’ont pas saisi de réponse

Commentaire sur Q7 :

La question cherchait à savoir si le score ICALIN entraîne « tangiblement » des actions spécifiques quisont directement destinées à le conforter ou à l’améliorer.

La très forte proportion de NS rend l’interprétation des réponses saisies (oui-non) délicate. Le taux de

non-réponse est différencié selon les acteurs : particulièrement élevé – et de manière surprenante - parmiles acteurs « Clin » (95%), et à un moindre degré chez les soignants (59%), l’inverse étant observé pourles « ARH » (9%) et l’administration (18%), les représentants des usagers se situant en positionintermédiaire (NS=40%)

Comme pour les autres questions où la catégorie NS est proportionnellement important, on ne peut quesuggérer des hypothèses explicatives qui ressortent principalement des quatre catégories suivantes : soitla question n’a pas été comprise, soit elle a été considérée comme non pertinente, soit les personnes ontconsidéré ne pas disposer des informations/connaissances nécessaires pour y répondre, soit enfin lespersonnes ont préféré ne pas s’exprimer à son sujet.

Il est possible que la question 7 ait été considérée comme tautologique, ICALIN étant de fait un indicateurqui implique des actions concrètes, en termes d’ajustement ou de renforcement de moyens pour la LIN,hypothèse suggérée par le taux très élevé de non-réponse des acteurs « Clin », ce qui n’a pas empêchéles ARH de répondre de manière attendue à la question. Le caractère assez circulaire de la question a puaussi gêner certaines personnes qui ont pu considérer que l’amélioration ou le maintien d’un score nedevait pas constituer en lui même un objectif.


Question 8

Traduction subjective/élargie de l’indicateur


Selon vous ICALIN est-il un indicateur : A usage principalement interne (politique de l’établissement en matière de LIN) ? A usage principalement externe (communication/négociation vers les politiques les tutelles ou les usagers) ?

Q8 TOTAL

A usage principalement

externe28%

NS28%

A usage principalement

interne44%


Q8 ACTEURS

57,7%

43,0%

70,0%

44,0%

26,8%

36,7%

10,0%

28,5%35,5%

20,0%

9,1%

28,6%

63,6%

39,2%

54,5%

22,4% 24,5%

15,5%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%


ARH total acteurs

A usage principalement interne A usage principalement externe NS

Q8 ICALIN 06

44,1%49,2%

28,2%26,0%24,2%

35,6%

29,7%27,5%

38,4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%





46,0%

52,0%

42,3%

25,7%28,4%

30,3%26,4% 27,5%

38,1%

29,6%

36,1%

28,3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%




Q8 ETABLISSEMENTS

35,9%

46,7%

72,6%

34,3%28,6%

21,0%

30,3%

9,7%

29,5%23,0%

29,9%

42,0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%




ICALIN est principalement perçu comme un indicateur concernant le fonctionnement interne desétablissements en matière de LIN (44%).

Cependant 28% des acteurs considèrent principalement ICALIN comme un instrument de communication

et de négociations et 32% ne se prononcent pas (NS).

Si « administration » (57.7% vs 26.8%, NS=15.5%), « ARH » (63.6% vs 54.5%, NS=9.1%) et« représentants de usagers » (70% vs 10%, NS=20%) considèrent très majoritairement qu’ICALIN est unindicateur à usage principalement interne, les « CLIN » (39.2% vs 36.7%, NS=24.5%) et les « médecins etsoignants » (43% vs 22.4%, NS=35.5%) semblent plus partagés.

Cette différence est retrouvée lors de l’analyse par établissements, avec d’un coté les CH (47% vs 23%,NS=30%) et les SSR-SLD (73% vs 21%, NS=9.7%) qui considèrent principalement qu’ICALIN est unindicateur à usage interne, de l’autre les CHU (36% vs 34.3%, NS=29.9%) et les cliniques (29.5% vs28.6%, NS = 42%) qui semblent avoir une vision moins tranchée concernant cette problématique.


Les questions précédentes exploraient les dimensions de performance et de notoriété qui toutes deuximpliquent un élément de comparaison et suggèrent la possibilité d’utiliser ICALIN, directement ouindirectement, à d’autres fins que la seule amélioration de la LIN au sein des établissements.

Assez curieusement, les acteurs qui attribuaient majoritairement à ICALIN un rôle significatif dans la

notoriété des établissements, la décision d’adressage des médecins traitants ou la possibilité de comparerles établissements entre eux sont aussi ceux qui en Q8 se prononcent nettement pour un usageprincipalement interne (c'est-à-dire intra établissement) d’ICALIN.

Cette situation apparemment paradoxale n’est cependant pas inédite (voir même assez classique dans lemaniement des outils de politique publique) dans la mesure où l’approche technique objective et neutre(usage interne) de l’outil, en en renforçant la rationalité, en permet un plus grand usage politique (usageexterne).


Les membres des CLINs, qui manient quotidiennement les deux usages (à la fois interne et externe)donnent au global une réponse nuancée, sans qu’il soit possible de savoir si celle-ci révèle la coexistencede deux visions distinctes (usage interne vs usage externe) ou une hésitation entre la perception de deuximpacts complémentaires.


Question 9

Intervention de l’outil dans les rapports interpersonnels/connaissance partagée de l’outil (« common knowledge »)

Question à choix simple, 650 questionnaires analysés.Nb : les questionnaires comprenant la réponse « je ne connais pas ICALIN » à la question Q1 sont exclus del’analyse.

En matière de lutte contre les infections nosocomiales, ICALIN a-t-il facilité les discussions que vous avez pu avoiravec : Les membres de l’administration ? Très souvent Assez souvent Presque jamais

Jamais Le responsable du CLIN de votre établissement ? Très souvent Assez souvent Presque jamais

Jamais La communauté médicale de votre établissement ? Très souvent Assez souvent Presque jamais

Jamais Les soignants de votre établissement ? Très souvent Assez souvent Presque jamais

Jamais Le représentant des usagers ? Très souvent Assez souvent Presque jamais

Jamais Les élus, en particulier le maire dont dépend votre établissement ? Très souvent Assez souvent Presque jamais

Jamais Vos tutelles institutionnelles, en particulier l’ARH? Très souvent Assez souvent Presque jamais

Jamais

Q9 ANALYSE GLOBALE

Très souvent4% Assez souvent

18%

Presque jamais18%

Jamais14%

NS46%


Q9 REPONSES FOURNIES PAR ACTEURS

7,0% 4,0%9,0%

3,0%

32,0%

20,0%

29,0%23,0%

20,0%

10,0%

32,0%

21,0%

4,0%

19,0%

11,0% 9,0%4,0% 3,0%

32,0%

42,0%46,0%

43,0%

17,0%

50,0%

5,0% 5,0%

15,0%

42,0%

25,0%

18,0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%


ARH total acteurs

Très souvent Assez souvent Presque jamais Jamais NS

Q9 ICALIN 06

5,1% 4,0%

19,4% 17,8%

23,8%

14,6%18,9%

10,6%

42,1%

35,8%

53,8%

4,5%

17,5%13,3%

18,6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

ICALIN BON (A-B) ICALIN MOYEN C ICALIN MAUVAIS D-E



5,2%8,3%

3,3%

23,3%

15,2% 14,9%

20,2% 21,4%

11,4%

17,9% 18,3%13,7%

42,1%

31,7%

46,4% 46,7%

2,8%

21,8%18,0% 17,4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%




Q9 ETABLISSEMENTS

2,4% 5,2%9,6%

14,7% 14,2%

30,1%

18,5% 18,7%19,9%

9,5% 9,1%

16,3%

40,6%45,7%

59,3%

25,4%

4,6%

21,2%

12,9%

22,4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

CHU CH CLINIQUE SSR/USLD



Question où le taux de non-réponse (NS) est particulièrement élevé (46%), de manière homogène selonles acteurs, sauf pour les ARH (NS=17%)

32% considèrent qu’ICALIN n’intervient jamais ou presque jamais dans les discussions qu’ils peuventavoir au sein de leurs établissements en matière de LIN et 22% qu’ICALIN intervient assez souvent outrès souvent.

Commentaire sur Q9 :

Question qui, à l’instar de la question Q5, cherchait à évaluer l’utilisation croisée d’ICALIN par lesdifférents acteurs intervenant dans la LIN, afin notamment de mettre en évidence la singularité d’unecatégorie d’acteur qui pourrait ne pas apparaître lorsque celle-ci est directement interrogée.

La forte proportion de questionnaires sans réponse saisie laisse entendre que la question a été jugéeembarrassante sans pour autant permettre de se prononcer sur la ou les causes de cet embarras : laquestion n’a-t-elle pas été comprise ; ne faisait elle pas sens ? était-elle un peu trop « technique » et parlà, pertinente pour une petite fraction des répondants ? ou les personnes interrogées ont-elles préféré nepas y répondre ?


Question 10

Traduction élargie objective.

Question à choix simple, 639 questionnaires analysés.Nb : les questionnaires comprenant la réponse « je ne connais pas ICALIN » à la question Q1 sont exclus del’analyse.

Dans votre établissement, ICALIN a-t-il entraîné des modifications significatives des protocoles concernant la luttecontre les infections nosocomiales (création, réactualisation, harmonisation) ?

Oui Non

Q10 TOTAL

NON17%

NS32%

OUI51%

Q10 ACTEURS

62,0%

43,0%

70,0%

15,5% 14,3%

0,0%

37,4%

30,0% 31,4%

50,3%

58,2%

16,6%19,6%

27,4%22,5%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%


total acteurs

OUI NON NS


Q10 ICALIN 06

54,4%50,8%

14,2% 13,7%

21,9%

41,1%

27,3%31,1%

45,2%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%


OUI NON NS


56,1%

68,0%

40,8%

11,2%

18,1%

27,5%

20,0%

31,7%

45,2%

12,0%

36,8%32,6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%


OUI NON NS

Q10 ETABLISSEMENTS

41,8%

56,6%

79,8%

26,3%

13,4%6,5%

32,0%

13,7%

40,2%

11,5%

31,9%

46,4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%


OUI NON NS



Une forte majorité des acteurs considèrent qu’ICALIN a eu un impact sur l’ensemble des protocoles deLIN au sein de leur établissement (mais 17% estiment le contraire et 32% ne se prononcent pas (NS).

La catégorie ICALIN 0506 qui perçoit le plus fréquemment un impact d’ICALIN sur les protocoles LIN, estla catégorie des établissements qui n’ont pas changé de classement entre 05 et 06 (78% vs 12%,NS=20%).

La perception de l’impact d’ICALIN sur les protocoles LIN semble plus nuancée au niveau des CHU (41%vs 26.3%, NS=32%) et des cliniques (40.2% vs 13.4%, NS=46.4%) qu’au niveau des CH (56.6% vs11.5%, NS = 32%) et des SSR-SLD (80% vs 6.5%, NS=13.7%).

Commentaires sur Q10

Question cherchant à évaluer l’impact indirect mais objectif (les protocoles) d’ICALIN sur la LIN.

Cet impact semble être considéré comme significatif par la majorité des acteurs, ce qui suggèrequ’ICALIN atteint son objectif en provoquant un certain « effet d’entraînement » en matière de LIN.


Question 11

Traduction élargie subjective (cf. Q10).

Question à choix simple, Q11 TOTAL et Q11 ACTEURS : 650 questionnaires analysés ; Q11ICALIN 2006, Q11EVOLUTION 2005-2006 et Q11 ETABLISSEMENTS : 639 questionnaires analysés. Nb : les questionnaires comprenant la réponse « je ne connais pas ICALIN à la question Q1 sont exclus del’analyse.

Finalement, au niveau de votre établissement (ou ARH), comment appréciez-vous l’impact d’ICALIN sur la politiqueglobale de lutte contre les infections nosocomiales ?

Important Assez important Assez faible Aucun

Q11 TOTAL

Assez important35%

Assez faible23%

Aucun1%

NS29%

Important12%

Q11 ACTEURS

22,5%

7,8%

20,0%

11,8%

33,8% 36,7%30,0%

35,5%

22,7%

30,0%

0,0%

22,6%

0,0% 0,9% 1,7% 1,1%

34,6%28,9%

18,2%13,5%

72,7%

34,0%

23,2%22,5%

0,0%0,0%

9,1%

20,0%24,9%

21,1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%


ARH total acteurs



Q11 ICALIN 06

11,5% 11,7%

37,0%

27,4%25,8%

0,7%3,1%

0,0%

20,3%

13,7%

39,1%

22,1%19,2%

28,4%

39,7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%




19,8%

8,8% 10,6%

33,2% 34,8%30,3%

24,0%

29,6%

1,1% 2,6%6,5%

49,6%

22,6%

16,0%

0,0% 0,7%

17,6%

28,9%33,5%

40,6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%



Q11 ETABLISSEMENTS

5,6%

18,0%21,0%

29,1%25,9%

58,9%

13,9%11,3%

2,4%0,0% 0,9%

30,3%

9,8%

37,7%33,9%

18,8%

0,0%

29,1%

44,6%

8,9%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%





47 % des acteurs considèrent qu’ICALIN a un impact important ou assez important sur la politique globalede LIN. 24% un impact assez faible ou nul et 29% ne se prononcent pas. (NS).


Confirme, sous un angle plus subjectif, la perception d’un certain effet d’entraînement d’ICALIN en matièrede LIN,.

A noter que la réponse des ARH est significativement plus en faveur d'important ou assez important.


Question 12

Système normatif/diffusion du modèle.


Personnellement, pensez vous qu’il soit nécessaire de mettre en place des indicateurs comparables à ICALIN dansd’autres domaines du soin?

Oui Non

Q12 TOTAL

NON32%

NS34%

OUI34%

Q12 ACTEURS

46,5%

26,8%

50,0%

34,8%

23,9%

32,1% 30,0% 31,7%39,3%

20,0%

0,0%

33,5%38,8%

9,1%

34,0%29,1%29,6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%


ARH total acteurs

OUI NON NS


Q12 ICALIN 06

37,7%34,4%

29,2% 27,4%22,7% 21,9%

43,0%

32,8%

50,7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%


OUI NON NS

Q 12 ICALIN EVOLUTION 2005/2006

40,6%44,8%

26,1%23,5%

34,8%38,7%

21,6%

35,2%

29,0%33,6%

36,1%35,8%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%


OUI NON NS

Q 12 ETABLISSEMENTS

32,3%

38,5%

50,0%

35,5%

28,6%33,1%34,4%

16,9%21,4%

27,0%32,3%

50,0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%


OUI NON NS



Trois profils de résultats concernant la diffusion d’indicateurs qualitatifs au niveau des établissements desanté : les « ARH »qui se prononcent massivement (oui = 91%) et sans hésitation (NS = 0%) en faveur dela mise en place d’autres indicateurs comparables à ICALIN. L’ « administration » (oui = 46.5%, non =23.9%, NS = 29.6%), les « représentants des usagers » (oui = 50%, non = 30%, NS = 20%) et les« CLIN » (oui = 38.8%, non = 32.1%, NS = 29.1%) qui, parmi ceux qui ont fourni une réponse, sontmajoritairement en faveur de la diffusion du modèle ICALIN. Enfin les « médecins et les soignants » (oui =26.8%, non = 34%, NS = 39.3%) qui parmi ceux qui ont fourni une réponse sont majoritairement contre ladiffusion. On notera cependant que au sein de cette dernière catégorie les soignants qui ont fourni uneréponse étaient majoritairement en faveur de la diffusion (soignants: oui = 48.6%, non = 30.6%, NS=20.8%, médecins : oui = 20.5%, non = 34.9%, NS = 44.6%).

Les résultats de l’enquête suggèrent aussi une différence entre d’une part les CH et les SSR-USLD qui seprononcent relativement plus fréquemment pour la diffusion d’indicateurs et les CHU et les cliniques quisemblent relativement plus fréquemment réticents.


ICALIN est il perçu comme un modèle d’indicateur susceptible d’être avantageusement transposé àd’autres domaines du soin ?

On peut noter ici un contraste très net entre la vision de la tutelle en charge de la planification, avide

d’indicateur qualitatif et la relative prudence des « managers » (acteur administration) en charge dupilotage des établissements qui, bien que très sensibles à la culture de l’évaluation, apprécient (peutêtre ?) plus pragmatiquement le caractère à double tranchant des indicateurs. Ceux-ci en effet « éclairentle pilotage » mais constituent aussi la base d’une obligation à rendre compte («accountability »)…

la réponse très indécise des acteurs « médecins et soignants » (en raison notamment de la forteproportion de NS) mériterait d’être approfondie, avec là encore les possibilités non mutuellementexclusives que la question n’ait pas été comprise, qu’elle n’ait pas fait sens ou que les acteurs aientpréféré ne pas y répondre. La réponse majoritairement négative des médecins (contrairement aux autressoignants) suggère cependant que la culture d’évaluation – du moins sous cette forme – n’est pas encorebien acceptée par ce groupe d’acteurs.


Question 13

Evaluation de la diffusion objective du modèle.


Au niveau de votre établissement, ICALIN a-t-il suscité le développement d’autres indicateurs qualitatifs ? Oui Non

Q13 TOTAL

NON42%

NS41%

OUI17%

Q13 ACTEURS

25,4%

11,8% 10,0%16,9%

46,5% 45,6%50,0%

41,8%

49,8%

40,0%

9,1%

41,2%

63,6%

19,4%

27,3%

38,3%35,0%

28,2%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%


ARH total acteurs

OUI NON NS


Q13 ICALIN 06

21,1%

4,7%

37,0% 35,6%32,8%

11,0%

41,7%

53,4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%


OUI NON NS


21,4%

32,0%

9,2%

41,2%

47,7%50,7%

40,8% 40,1%

5,2%

27,2%

47,1%

37,4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%


OUI NON NS

Q13 ETABLISSEMENTS

12,4%

20,5%

27,4%

46,2%

33,0%

46,0%41,0%

26,6%

9,8%

38,5%41,4%

57,1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%


OUI NON NS


Ce que l’on peut retenir de Q13:

42% des acteurs estiment qu’ICALIN n’a pas suscité de développement d’autres indicateurs qualitatifs,17% sont d’un avis contraire et 41% ne se prononcent pas (NS).

L’analyse par acteur montre que le profil des réponses fournies par les « ARH » est, là encore, différent

du profil de réponses provenant des autres acteurs : 63.6% des « ARH » estiment qu’ICALIN a suscité ledéveloppement d’autres indicateurs qualitatifs, 27.3% sont d’un avis contraire et 9.1% ne se prononcentpas.


Complément à la question précédente, la forte proportion de NS à celle-ci appelle là encore uneinterrogation sur la façon dont la question a été reçue par les acteurs qui n’y ont pas répondu : n’a-t-ellepas été comprise ; a-t-elle été jugée non pertinente ou les personnes interrogées ont-elles jugé préférablede ne pas y répondre ?

Cependant, cette question a manifestement été comprise et a fait sens pour les « ARH » qui attribuentmajoritairement à ICALIN un effet d’entraînement sur la production d’autres indicateurs qualitatifs auniveau des établissements de santé. Il serait cependant important de savoir quels sont ces indicateursqualitatifs…


Question 14

Diffusion du modèle.

Question à choix simple, Q14 TOTAL et Q14 ACTEURS : 650 questionnaires analysés; Q14 ICALIN 2006, Q14EVOLUTION 2005-2006, Q14 ETABLISSEMENTS : 639 questionnaires analysés.Nb : les questionnaires comprenant la réponse « je ne connais pas ICALIN » à la question Q1 sont exclus del’analyse.

Selon-vous, la mise à disposition d’indicateurs comparables à ICALIN serait elle de nature à modifier la façon dontl’établissement est dirigé?

Oui Non

Q14 TOTAL

NON30%

NS37%

OUI33%

Q14 ACTEURS

40,8%

25,5%

50,0%

32,8%31,0% 30,8% 30,0% 29,8%

45,2%

20,0%

9,1%

37,4%

72,7%

37,6%

18,2%

29,3% 31,6%28,2%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%


ARH total acteurs

OUI NON NS


Q14 ICALIN 06

32,8% 32,8%28,7%

13,7%

25,8%

34,2%

41,4%38,2%

52,1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%


OUI NON NS


41,2%

35,2%

26,8%24,1%

29,7%

38,7%36,8%

34,5%

27,1%28,0%

43,2%

34,8%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%


OUI NON NS

Q14 ETABLISSEMENTS

35,9% 35,2%33,1%

26,7%

21,4%

45,2%

36,9%

21,8%24,1%

27,9%

37,5%

54,5%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%


OUI NON NS



37% des personnes ne se prononcent pas (NS) sur l’impact que la mise à disposition d’indicateurscomparables à ICALIN pourrait avoir sur la façon dont les établissements de santé sont dirigés. Laproportion de NS est particulièrement élevée dans la catégorie « médecins et soignants » (45.2%),

Parmi les personnes qui fournissent une réponse, 53% pensent que des indicateurs comme ICALINpourraient avoir une influence sur la façon dont les établissements sont dirigés; 47% pensent l’inverse,cette « hésitation » étant globalement rencontrée au niveau de l’ensemble des catégories en d’acteurs,mais surtout parmi les soignants qui donnent en majorité une réponse négative, contrairement aux autresacteurs. Cependant, 73% des « ARH »: pensent que des indicateurs comparables à ICALIN peuventmodifier la façon dont un établissement est dirigé (18.2% pensent le contraire et 9.1% ne se prononcentpas).


Question (plus inductrice) s’inscrivant dans le prolongement de Q13 et qui essaie de saisir la place quedes indicateurs comparables à ICALIN pourraient jouer dans la direction des établissements de santé. Laquestion reste cependant à un niveau très général et ne suggère pas dans quels registres précisément(management, stratégie, pilotage) les dirigeants des établissements de santé pourraient être amenés àutiliser des indicateurs comparables à ICALIN.

Globalement, seuls les « ARH » semblent disposer d’une vision assez claire concernant l’impact que des

indicateurs comparables à ICALIN pourraient jouer au niveau des directions des établissements.


Question 15

Traduction (négociation/ « manipulation »).

Question à choix simple, 650 questionnaires analysés (correspondant à 4535 réponses et NS, les deux derniersitems (élus-maire et tutelles-ARH), n’ayant pas été proposés aux acteurs ARH))Nb : les questionnaires comprenant la réponse « je ne connais pas ICALIN » à la question Q1 sont exclus del’analyse.

Au cours de cette année, avez-vous déjà utilisé ICALIN comme élément de négociation, (par exemple dans lecadre de l’obtention de moyens supplémentaires ou d’une réorganisation) avec :: Les membres de l’administration ? Très souvent Assez souvent Presque jamais

Jamais Le responsable du CLIN de votre établissement ? Très souvent Assez souvent Presque jamais

Jamais La communauté médicale de votre établissement ? Très souvent Assez souvent Presque jamais

Jamais Les soignants de votre établissement ? Très souvent Assez souvent Presque jamais

Jamais Le représentant des usagers ? Très souvent Assez souvent Presque jamais

Jamais Les élus, en particulier le maire dont dépend votre établissement ? Très souvent Assez souvent Presque jamais

Jamais Vos tutelles institutionnelles, en particulier l’ARH? Très souvent Assez souvent Presque jamais

Jamais

Q15 APPRECIATIONS AGREGEES DE L'ENSEMBLE DES INTERACTIONS ICALIN-NEGOCIATION

Presque jamais13%

Jamais28%

NS49%

Assez souvent9%

Très souvent1%



Q15 APPRECIATION PAR ACTEUR DE L'ENSEMBLE DES INTERACTIONS ICALIN-NEGOCIATION

ACTEUR "ADMINISTRATION"

très souvent2%

assez souvent16%

presque jamais18%

jamais33%

NS31%

très souvent assez souvent presque jamais jamais NS

Q15 APPRECIATION PAR ACTEUR DE L'ENSEMBLE DES INTERACTIONS ICALIN-NEGOCIATIONACTEUR "MEDECINS ET SOIGNANTS"

presque jamais13%

jamais32%

NS48%

très souvent1%

assez souvent6%



ACTEUR "CLIN"

très souvent2%

assez souvent11%

presque jamais13%

jamais24%

NS50%




ACTEUR "REPRESENTANTS DES USAGERS"

très souvent6%

presque jamais13%

jamais11%

NS63%

assez souvent7%



ACTEUR "ADMINISTRATION"ACTEURS "ARH"

très souvent4%

assez souvent40%

presque jamais25%

jamais18%

NS13%



49% des personnes interrogées n’explicitent pas de réponse (NS) au sujet de l’utilisation qu’ils ont pu faired’ICALIN au cours de négociations.

Cependant 10% des réponses font état d’une utilisation très fréquente ou assez fréquente d’ICALIN dansce registre.

L’analyse des réponses agrégées (c'est-à-dire concernant l’ensemble des interactions) par acteur montreque les ARH ont une perception affirmée et singulière de la place tenu par ICALIN en tant qu’outil denégociation : ICALIN est considéré comme étant utilisé très souvent ou assez souvent au cours de 44%des négociations sur lesquelles les ARH ont été interrogées (avec les acteurs « administration »,« CLIN », « les médecins et les soignants », et « représentants des usagers »), presque jamais ou jamaisau cours de 43% des négociations (NS = 13%).



A l’instar des Q5 et Q9, la Q15 cherchait à recueillir une appréciation croisée de l’utilisation d’ICALIN aucours de négociations.

Au global, les personnes interrogées ne se sont pas prononcées sur près d’un item sur deux. Ceci n’est

peut-être pas très surprenant, les acteurs en capacité de « négociation » sur les interactions décrites dansla question n’étant pas la majorité

Cependant, pour 10% des items, il apparaît qu’ICALIN est perçu comme ayant été utilisé très souvent ouassez souvent en tant qu’élément de négociation, proportion qui, en ce qui concerne les réponsesfournies par les directeurs d’ARH, atteint 44%.

Si la question permet de faire apparaître un certain poids d’ICALIN au cours de certaines négociations,elle ne permet en revanche pas d’apprécier la nature exacte de ces négociations.


Question 16

Traduction/incorporation d’ICALIN à un autre système normatif/explicatif.


A l’avenir, comment envisagez-vous les rapports entre certification des établissements et ICALIN (1 seule réponseau choix) ?

Les deux démarches n’ont rien à voir et doivent demeurer distinctes. Les deux démarches sont de même nature et ICALIN pourrait faire partie de la certification.

Q16 TOTAL

Les deux démarches sont de

même nature 46%

NS36%

Les deux démarches n'ont

rien à voir18%

Q16 ACTEURS

9,9%

19,9%

10,0%

17,5%

66,2%

49,8%

60,0%

46,2%42,4%

30,0%

9,1%

36,3%

18,2%16,9%

72,7%

37,7%33,3%

23,9%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%


ARH total acteurs

Les deux démarches n'ont rien à voir Les deux démarches sont de même nature NS


Q16 ICALIN 06

12,7%

28,1%

50,2%

30,1%26,6%

20,5%

45,3%

36,8%

49,3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%




11,2% 12,8%

31,0%

52,9%

43,2%

31,7%27,2%

37,3%

14,2%

60,0%

40,0%35,8%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%



Q16 ETABLISSEMENTS

18,7%13,1%

18,5%

43,0%

29,5%

69,4%

38,5%

12,1%15,2%

48,4%

38,2%

55,4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%





36% des acteurs sollicités ne fournissent pas de réponse à Q16 (NS), mais 46% estiment que ladémarche ICALIN et la démarche de certification sont de même nature et seulement 18% que les deuxdémarches n’ont rien à voir.

L’analyse par catégorie d’acteurs montre qu’une majorité des personnes interrogées dans les catégoriesARH (72.7%), administration (66.2%) et représentants des usagers (60%) perçoit une certaine proximitéentre démarche ICALIN et démarche de certification. La catégorie CLIN est plus nuancée (49%) ; lacatégorie médecins-soignants plus réservée (37.7%).

Le groupe des établissements qui ont enregistré une régression de leur score ICALIN entre 2005 et 2006est plus réservé en ce qui concerne une identité entre ICALIN et certification (31% vs 32%, NS=38%) queles établissements en amélioration 0506, en stagnation 0506 ou pour les quels ICALIN a été déterminé lapremière fois en 2006.

Commentaire sur Q16

Renvoie à la question Q1 et à l’ambivalence qui peut être perçue concernant ICALIN entre une fonctiond’outil comparatif de performance et une fonction d’outil évaluant la qualité, ces deux fonctions n’étant parailleurs par exclusives l’une de l’autre. L’intégration d’ICALIN à la certification, qui serait globalement bienacceptée, le poserait de fait plus explicitement en tant qu’outil évaluant la qualité.


Question 17

Amélioration de l’outil ICALIN

Question à choix multiples. 650 questionnaires analysés/923 réponses fournies. Nb : les questionnaires comprenant la réponse « je ne connais pas ICALIN » à la question Q1 sont exclus del’analyse

Parmi les propositions suivantes, quelles sont celles qui vous paraissent indispensables à mettre en œuvre pouraméliorer ICALIN (plusieurs réponses possibles) ?

Des objectifs plus précis. Une clarification du pilotage ministériel. Une explication plus claire de la méthode utilisée pour construire l’indicateur. Des modalités de diffusion et de communication plus explicites. Des contrôles plus explicites de la qualité des données.

Q17 TOTAL

37,2%

20,5%23,1%25,7%24,3%

11,2%

0,0%5,0%

10,0%15,0%20,0%25,0%30,0%35,0%40,0%

Objectifs Pilotageministériel.

Méthode deconstruction

Diffusion etcommunication

Controle de laqualité desdonnées

NS

Q17 ACTEURS

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%


ARH total acteurs

Objectifs Pilotage ministériel. Méthode de constructionDiffusion et communication Controle de la qualité des données NS


Q17 ICALIN 06

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%




0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%



Q17 ETABLISSEMENTS

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%





37% des personnes ayant participé à l’enquête n’ont pas fourni de réponses à Q17 (NS).

Globalement, et en considérant l’ensemble des acteurs, les principales pistes d’amélioration retenuessont:

Des objectifs plus précis: 20.5% Une clarification du pilotage ministériel: 11.2% Une explication plus claire de la méthode utilisée pour construire l’indicateur: 24.3% Des modalités de diffusion et de communication plus explicites: 25.7% Des contrôles plus explicites de la qualité des données: 23.1%

les ARH expriment majoritairement une demande d’amélioration dans les domaines suivants : clarificationdu pilotage ministériel (53%), explicitation des méthodes de diffusion et de communication (53%) etcontrôle de la qualité des données (61%).


la forte proportion de « non réponse » (NS = 37%) pour une question a priori lisible mériteraitprobablement d’être approfondie : si on ne peut exclure un effet de lassitude concernant un questionnaire« touffu », et/ou une absence réelle d’opinion sur la question, il est aussi vraisemblable que certainespersonnes n’aient pas désiré s’exprimer sur les pistes d’amélioration d’ICALIN.

Le profil des réponses fournies par les ARH se démarque (encore une fois) des profils de réponses desautres acteurs : absence de NS, forte demande d’approfondissement dans les domaines touchant àl’ « employabilité » de l’outil : pilotage, diffusion et surtout contrôle de la qualité des données.


Question 18

« Publicisation »-publication d’ICALIN.

Question à choix simple, Q18 TOTAL et Q18 ACTEURS : 650 questionnaires analysés ; Q18 ICALIN 2006, Q18EVOLUTION 2005-2006, Q18 ETABLISSEMENTS : 639 questionnaires analysés.Nb : les questionnaires comprenant la réponse « je ne connais pas ICALIN » à la question Q1 sont exclus del’analyse

Comment qualifieriez-vous le mode de publication d’ICALIN par le ministère en charge de la santé ? Bon Assez bon Assez mauvais Mauvais

Q18 TOTAL

Assez bon27%

Assez mauvais22%Mauvais

6%

NS40%

Bon5%

Q18 ACTEURS

9,9%

1,9%

10,0%4,9%

38,0%

30,4%27,2%

0,0%

22,2%

4,2%7,8%

4,2% 6,2%

46,1%39,5%

36,4%

5,9%

20,0%

63,6%

21,5%22,7%20,0%

22,8%21,1%

0,0%

20,0%

0,0%

30,0%36,7%

26,8%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%


ARH total acteurs

Bon Assez bon Assez mauvais Mauvais NS


Q18 ICALIN 06

5,1%2,3%

27,5%

17,8%

26,6%

5,1% 7,0% 5,5%

31,3%

2,7%

32,8%

22,1% 21,9%

40,0%

52,1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%




7,0% 6,4%3,5%

27,3%30,3%

26,1%

32,0%

25,4%

7,0% 5,8%

0,6%

25,6%

15,5%

21,4%

5,6%3,5%

30,4%

41,5%

47,7%

37,4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%



Q18 ETABLISSEMENTS

3,2% 4,9% 6,5%

22,3%

15,2%

47,6%

16,4%

22,6%

6,4%4,1% 3,6%

45,9%

4,5%

28,7%27,9%

19,6%

7,3%

40,2%

57,1%

16,1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%





Globalement, tous acteurs confondus, 32% des personnes considèrent que le mode de publicationd’ICALIN par le ministère est bon ou assez bon, 28% assez mauvais ou mauvais et 40% ne se prononcentpas.

Commentaire sur Q18

Question qui abordait sur un mode normatif (bon-mauvais) le mode de publication de l’indicateur ICALIN.Compte tenu des réponses obtenues (proportion importante de NS, équipartition des réponseseffectivement fournies entre plutôt bon et plutôt mauvais), il est difficile de tirer des conclusions(précisément) normatives concernant le mode de publication d’ICALIN.

Peut être aurait il fallu au préalable aborder explicitement la question même de la « publicisation »d’ICALIN c'est-à-dire de sa communication publique (cf. sur ce point le commentaire en Q19).


Question 19

Publicisation-publication d’ICALIN

Question à choix simple, Q19 TOTAL et Q19ACTEURS : 650 questionnaires analysés, Q19 ICALIN 2006, Q19EVOLUTION 2005-2006, Q19 ETABLISSEMENTS : 639 questionnaires analysés.Nb : les questionnaires comprenant la réponse « je ne connais pas ICALIN » à la question Q1 sont exclus del’analyse.

Selon vous, avec quelle fréquence faut-il communiquer les résultats d’ICALIN au public ? Jamais Semestriel Annuel Bisannuel

Q19 TOTAL

Semestriel10%

Annuel40%

Bisannuel6%

NS39%

Jamais5%

Q19 ACTEURS

1,4%6,5%

0,0%4,6%

18,3%

8,0% 10,0% 10,0%

32,4%

50,0%

9,1%

40,5%

0,0%6,5% 5,9% 5,5%

47,0%

39,4%

0,0%3,4%

72,7%

7,5%

48,1%54,9%

0,0%

10,0%18,2%

30,0%34,6%

25,4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%


ARH total acteurs

Jamais Semestriel Annuel Bisannuel NS


Q19 ICALIN 06

5,1% 5,5%9,1% 8,2%

46,9%

6,4% 7,0%

1,4%

29,7%

1,4%

10,9%

40,0% 38,4%39,2%

50,7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%




5,9% 7,2%4,9%

13,9%10,3%

4,9%

50,4%

41,5%

9,6%

3,2%

35,3%32,0%

43,9% 43,0%

1,3%6,4%

41,3%

35,3%

4,0% 5,6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%



Q19 ETABLISSEMENTS

6,0%0,8%

9,7%10,0%5,4%

12,1%

41,8%

55,6%

6,0%9,0%

1,8%

39,3%

0,9%

9,0%

37,8%33,0%

6,5%

40,2%

58,9%

16,1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%





39 % des personnes ayant participé à l’enquête n’ont pas fourni de réponse à cette question (NS) ; 40%approuvent la diffusion annuelle, 10% se prononcent pour une diffusion annuelle et 6% pour unecommunication semestrielle des résultats. Enfin 4.6 % estiment qu’ICALIN ne devrait jamais êtrecommuniqué.

L’analyse par acteur et par catégorie d’établissement montre que la réponse « jamais » est fournie par6.5% des « médecins et soignants » (vs 1.4% des « administration », 3.4% des « CLIN », 0% des« représentants des usagers » et 0% des « ARH » ; et par 9.7% des SSR-USLD et 6% des « CHU » vs0.8% des « CH » et 0.9% des « cliniques ».

L’analyse par acteur, par score ICALIN 06 et par catégorie d’établissement de la réponse « NS » montreque celle-ci est particulièrement fréquente au niveau des questionnaires recueillis auprès de la catégorie« médecins et soignants » (53% vs 34.6% « CLINS », 30% « représentants des usagers », 25.4%« administrations », 18.2% ARH) ; des établissements ayant obtenu en 2006 un mauvais score ICALIN(50.7% vs 39.2% et 29.7% au niveau des établissements ayant obtenu respectivement un bon score etscore moyen) ; au niveau des cliniques (58.9% vs 40.2% au niveau des CHU, 39.3% au niveau des CH et16.1% au niveau des SSR-USLD.

72.7% des réponses provenant de la catégorie ARH optent pour une communication semestrielled’ICALIN (vs 18.3% « administration », 10% « représentants des usagers », 8% membres CLIN, 7.5%médecins et soignants).


La question Q19 apporte un complément important pour l’interprétation de Q18 : en effet, bien que Q19 neporte sur la fréquence à la quelle il conviendrait de rendre public ICALIN et non sur sa publicisation, seuls5% des personnes ayant participé à l’enquête considèrent qu’ICALIN ne devrait jamais être communiquéau public.

Alors que les réponses (hors NS) recueillies au niveau des différentes catégories d’acteurs sont plutôt en

faveur d’une diffusion annuelle d’ICALIN, les « ARH » se distinguent en optant massivement (72.5%) pourune diffusion semestrielle ; cette demande de diffusion plus fréquente de l’indicateur mérite d’être placéedans la perspective des appréciations particulières que les « ARH » portent à ICALIN concernant sonutilisation possible pour comparer ou diriger les établissements.


Question 20

Publicisation/utilisation.


Que pensez-vous de l’utilisation que les médias font d’ICALIN ? Bonne Assez bonne Assez mauvaise Mauvaise

Q20 TOTAL

Assez bonne10%

Assez mauvaise32%

Mauvaise16%

NS40%

Bonne2%

Q20 ACTEURS

4,2%0,9%

10,0%

1,7%

25,4%

7,2%

0,0%

9,7%

29,6%

20,0%

27,3%31,8%

12,7% 15,0% 17,3% 15,8%

48,0%

40,9%

0,0%1,7%

63,6%

6,5%

35,9%31,0%

9,1%

40,0%

0,0%

30,0%

38,0%

26,8%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%


ARH total acteurs

Bonne Assez bonne Assez mauvaise Mauvaise NS


Q20 ICALIN 06

2,2% 0,8%

10,5%

1,4%

43,0%

14,7% 16,4%19,2%

32,0%

1,4%

7,8%

30,1%27,4%

42,2%

50,7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%




4,3%0,8% 1,4%

14,4%

3,2%7,0%

31,2%35,2%

17,6%12,9%

0,0%

10,4%

38,7%

26,2%

17,6%14,1%

40,0%42,3%

45,2%

37,4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%



Q20 ETABLISSEMENTS

1,2% 3,3% 2,4%

9,2%3,6%

15,3%

32,0%37,9%

14,7% 17,2%14,3%

40,2%

0,9%

7,4%

33,9%

24,1%16,9%

41,0%

57,1%

27,4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%





40 % des personnes ayant participé à l’enquête n’ont pas fourni de réponse à cette question (NS) ; 48%qualifient l’utilisation d’ICALIN par les médias de « assez mauvaise ou mauvaise » et 12% de « assezbonne ou bonne ».

63.6% des « ARH » qualifient l’utilisation d’ICALIN par les médias de bonne ou assez bonne (vs 29.6%des « administrations », 8.9% des « CLIN », 10% des « représentants des usagers » et 7.4% des« médecins et soignants ».


Des réponses explicites qui fournissent très majoritairement une appréciation négative de l’utilisationd’ICALIN par les médias mais dont l’interprétation doit cependant rester prudente en raison de laproportion importante de questionnaire sans réponse saisie.

Les réponses fournies par les ARH se démarquent des réponses fournies par les autres acteurs en faisantapparaître une appréciation plutôt positive la façon dont les médias utilisent ICALIN ; ceci estprobablement à mettre en relation avec les résultats de Q3 concernant la pertinence d’ICALIN pourcomparer les établissements (81.8% des ARH considèrent qu’ICALIN est très ou assez pertinent pourcomparer les établissements).


Question 21

Publication d’ICALIN.

Question à choix multiples, 650 questionnaires analysés/ 733 réponses pour Q21TOTAL et ACTEURS, 639/714pour autres Q21.Nb : les questionnaires comprenant la réponse « je ne connais pas ICALIN » à la question Q1 sont exclus del’analyse.

En ce qui vous concerne, par qui apprenez-vous le score ICALIN de votre (vos) établissement(s)? La télévision. La presse écrite (le Point – L’express). Le ministère (déclarations – site internet). Les tutelles institutionnelles Le livret d’accueil de l’établissement Votre médecin généraliste Le personnel de l’hôpital Votre entourage

Q21 TOTAL

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

Latélévision

La presse Leministère

Les tutelles Le livretd'accueil

médecin hopital entourage NS


Q21 ACTEURS

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%


ARH total acteurs

La télévision La presse Le ministère Les tutelles Le livret d'accueil médecin hopital entourage NS

Q21 ICALIN 06

0%

10%

20%

30%

40%

50%




0%

10%

20%

30%

40%

50%




Q21 ETABLISSEMENTS

0%

10%

20%

30%

40%

50%




43% des personnes ayant participé à l’enquête n’ont pas fourni de réponse à cette question (NS).

Une information obtenue (ou reçue) par des canaux variés, dont les principaux sont : La presse: 17% Le ministère: 16% Les tutelles: 18% L’hôpital: 13%

Commentaires de Q21 :

Une proportion importante de réponse non saisie. Parmi les raisons de ces non réponses(incompréhension, manque de pertinence, incapacité de répondre, ou volonté de ne pas répondre), ilaurait été important de pouvoir isoler les situations correspondant à des personnes ne connaissant toutsimplement pas le score ICALIN de leur établissement. A ce titre, Q1 aurait certainement pu êtreavantageusement complétée par une question du type « connaissez vous le score ICALIN de votreétablissement ? »

Les réponses ne permettent pas de distinguer un canal privilégié pour récupérer l’information concernantle score ICALIN, mais on peut noter que, de manière attendue, les administrations et ARH sont plus encontact avec le ministère, qui représente leur source d’information principale mais non exclusive, alorsque la presse est la source d’information principale pour les représentants des usagers.


6 SYNTHESE ENQUETE ETABLISSEMENTS ET ARH

6.1 Limites de l ’étude

Une enquête exploratoire ayant misé méthodologiquement sur une approche élargie de l’impactd’ICALIN :

o En considérant ICALIN en tant qu’outil de politique publique et en essayant d’en mesurer lesimpacts y compris au-delà de la LIN stricto sensu ;

o En considérant spécifiquement l’ensemble les acteurs susceptibles d’être impactés par ICALIN. Une enquête qui dès lors souffre d’un certains nombres de fragilités qui doivent être prises en compte

pour l’interprétation des résultats :o La construction d’un questionnaire ambitieux qui aborde les articulations entre ICALIN et

management (Q14), négociation (Q15), diffusion d’indicateurs comparables dans d’autresdomaines du soin (Q12)… sans avoir disposé au préalable d’une évaluation de la maturité desacteurs sollicités concernant ces différentes dimensions.

o La diffusion d’un questionnaire fortement homologue à des acteurs très différents (ceci afin depouvoir réaliser des appréciations croisées de l’impact d’ICALIN).

o Une maîtrise insuffisante de l’échantillonnage, tant en termes de puissance statistique que dereprésentativité, en raison :

D’une difficulté réelle à mobiliser des acteurs lointains et hétérogènes ; D’une méthodologie de diffusion complexe compte tenu de la variété des logiques de

circulation internes l’information au niveau des établissements sélectionnés. Un questionnaire rempli sur la base du volontariat et une stratification complexe ce qui

n’a pas permis une maîtrise suffisante de la représentativité de chacune descatégories considérées (acteurs, catégorie d’établissement, score ICALIN 2006 etévolution du score ICALIN entre 2005 et 2006). Certaines catégories sont ainsiquantitativement sur représentées (CHU) ou sous représentées (soignants).

Une enquête qui présente des limites intrinsèques :o Un questionnaire principalement rempli par des acteurs connaissant plus ou moins bien ICALIN

(seuls 4% des personnes déclarent ne pas connaître ICALIN (Q1) ce qui ne permet pas dedisposer d’une visibilité brute de l’indicateur parmi des groupes homogènes d’acteurs.

o Un questionnaire auto rempli, ayant pris le parti d’éviter les items de sortie (du type « je ne saispas ») ce qui se traduit par une forte proportion de non-réponse à de nombreux items (« ne seprononçe pas » ou. « non saisies » (NS)). Ces non-réponses ont été mentionnées dans lesrésultats car elles sont en elles-mêmes informatives. Elles peuvent en effet traduire outre lalassitude engendrée par un questionnaire « touffu », une perplexité (ou incapacité de répondre)concernant les dimensions abordées ou le désir de ne pas se prononcer sur des thèmes


suggérant des enjeux de pouvoir (direction (Q14), négociations (Q15), interactions (Q9),diffusion d’indicateurs comparables dans d’autres domaines du soin (Q12)…).

6.2 Principaux résultats

96% des personnes qui ont répondu à l’enquête connaissaient ICALIN.

48% des personnes ayant participé à l’enquête identifient ICALIN comme un indicateur des moyens misen œuvre par un établissement pour la LIN et 42% comme un indicateur de performance. Cettehésitation se retrouve au niveau de l’analyse par acteurs au sein des établissements de santé :« administration » : 52% vs 46.5%, « médecins et soignants » : 39.6% vs 45.8%, « CLIN » : 46.8% vs57.8%, « représentants des usagers » : 50% vs 50% ; Seules les « ARH » retiennent unanimement(100%) ICALIN en tant qu’indicateur de moyens (mais 45.5% qualifient néanmoins ICALIN d’indicateurde performance).

41% des personnes jugent la construction d’ICALIN compliquée ou assez compliquée vs 39% simple ouassez simple et 19.8% ne se prononcent pas (NS). Cette appréciation nuancée se retrouve dansl’analyse par acteurs : « CLIN » (45,5% vs 44.7%, NS = 11.8%) « médecins et les soignants » (38% vs33.7%, NS = 28.3%), « administration » (42.3% vs 46.4, NS = 11.3%) et « ARH » (45.5% vs 54.6%, NS= 0%).

ICALIN est considéré comme très ou assez pertinent pour comparer des établissements par 47% desacteurs (35% jugent ICALIN peu ou pas pertinent pour comparer des établissements et 28% ne seprononcent pas (NS)). Ce résultat peut être nuancé en fonction : des acteurs parmi lesquels ondistingue d’une part l’administration et les ARH qui considèrent respectivement à 60% et 81% qu’ICALINpermet d’asseoir des comparaisons entre établissements, et d’autre part les autres acteurs, y comprisles CLINS, qui sont nettement plus mitigés sur ce point (médecins et soignants 41%, CLINS 46%) ; dela catégorie d’établissement, en distinguant d’une part les CHU (42.2% vs 35.4%, NS=22.3% ) et lescliniques (34.8% vs 39.4%, NS=25.9%) qui se prononcent en faveur d’ICALIN en tant qu’outil decomparaison de façon mitigée et d’autre part les CH (54.9% vs 31.1%, NS=13.9%) et SSR-SLD (61.3%vs 31.4%, NS=27.3%) qui semblent nettement plus en faveur d’une utilisation d’ICALIN à des fins decomparaison.

46.8% des personnes jugent qu’ICALIN joue un rôle assez important ou important pour la notoriété deleur établissement vs 36.5% qui estiment que ce rôle est assez faible ou inexistant (NS=16.9%). Les« ARH » (81.9% vs 18.2%, NS=9.1%), les « représentants des usagers » (70% vs 10%, NS=20%), les« administration » (59.1% vs 36.6%, NS=4.2%) et dans une moindre mesure les « CLIN » (56.5% vs35.5%, NS=8%) attribuent majoritairement un rôle important ou assez important à ICALIN dans la


notoriété des établissements. L’appréciation des médecins et soignants est très partagée sur cet item(34.9% vs 36.6%, NS=26.5%).

45% des acteurs pensent qu’ICALIN n’est pas pris en compte par les médecins traitants pour adresserleurs patients vers les établissements, 29% considèrent qu’ICALIN est pris en compte et 29% ne seprononcent pas (NS). Des différences d’appréciation semblent exister en fonction : des acteurs, avecd’un coté les acteurs qui pensent qu’ICALIN est faiblement pris en compte: « administration » (15.5% vs78.9%, NS=14%), « soignants et médecins » 9.3% vs 61.1%, NS=29.6%) et de l’autre les « CLIN » (60%vs 13%, NS=37%), les « ARH » se situant en position intermédiaire (27.3% vs 45.5%, NS=27.3%) ; duclassement ICALIN 06, les établissements « bon » (35% vs 38.2%, NS = 26.5%) et « mauvais » (22%vs 45.2%, NS = 33%) semblant considérer plus fréquemment une prise en compte d’ICALIN par lemédecin traitant que les établissements « moyen » (16.4% vs 65.6%, NS=20%) ; enfin des catégoriesd’établissements, avec d’une part les CHU (27.5% vs 47%, NS=25.5%) et SSR-SLD (26.6% vs 60.5%,NS=12.9%) qui n’attribuent qu’un rôle faible à ICALIN dans les choix d’adressage des médecins traitantset d’autre part les CH et les cliniques qui semblent plus sensibles à l’impact de leur score ICALIN surl’adressage (clinique: 28.6% vs 30.4%, NS=41% ; CH: 38.5% vs 37.7%, NS=24%).

51% des personnes considèrent qu’ICALIN a eu un impact sur l’ensemble des protocoles de LIN au seinde leur établissement, 17% estiment le contraire et 32% ne se prononcent pas (NS). La perception del’impact d’ICALIN sur les protocoles LIN semble plus nuancée au niveau des CHU (41% vs 26.3%,NS=32%) et des cliniques (40.2% vs 13.4%, NS=46.4%) qu’au niveau des CH (56.6% vs 11.5%, NS =32%) et des SSR-SLD (80% vs 6.5%, NS=13.7%).

46% des personnes estiment que la démarche ICALIN et la démarche de certification sont de mêmenature, 18% que les deux démarches n’ont rien à voir et 36% ne se prononcent pas (NS).

Globalement, et en considérant l’ensemble des acteurs, les principales pistes d’amélioration d’ICALINretenues sont: des objectifs plus précis (20.5%), une clarification du pilotage ministériel (11.2%), uneexplication plus claire de la méthode utilisée pour construire l’indicateur (24.3%), des modalités dediffusion et de communication plus explicites (25.7%), des contrôles plus explicites de la qualité desdonnées (23.1%).

32% des personnes considèrent que le mode de publication d’ICALIN par le ministère est bon ou assezbon, 28% assez mauvais ou mauvais et 40% ne se prononcent pas.

40% des personnes approuvent la diffusion annuelle, 10% se prononcent pour une diffusion annuelle 6%pour une communication semestrielle des résultats et 4.6 % estiment qu’ICALIN ne devrait jamais être


communiqué. 39% ne se prononcent pas. En particulier, 72.7% des réponses provenant des « ARH »optent pour une communication semestrielle d’ICALIN (vs 18.3% « administration », 10%« représentants des usagers », 8% membres CLIN, 7.5% médecins et soignants).

48% des personnes qualifient l’utilisation d’ICALIN par les médias de « assez mauvaise ou mauvaise »et 12% de « assez bonne ou bonne ». 40 % des personnes ayant participé à l’enquête n’ont pas fournide réponse à cette question (NS). En particulier 63.6% des « ARH » qualifient l’utilisation d’ICALIN parles médias de « bonne ou assez bonne » (vs 29.6% des « administrations », 8.9% des « CLIN », 10%des « représentants des usagers » et 7.4% des « médecins et soignants »).

Les principaux canaux utilisés pour prendre connaissance d’ICALI N sont la presse (17%), le ministère(16%), les tutelles (18%) l’hôpital (13%). Cependant 43% des personnes ayant participé à l’enquête n’ontpas fourni de réponse à cette question (NS).

6.3 Conclusion

L’enquête souligne les écarts qui existent entre les objectifs rationnels qui ont présidé à l’élaborationd’ICALIN et les objectifs « réels » qui lui sont finalement réassignés par les acteurs qui le «manipulent ».Ces objectifs « réels » peuvent varier en fonction des acteurs et des situations, être plus ou moins précisou explicites et finalement suggérer une perception d’ICALIN non dénuée d’ambivalence.

Il est possible de regrouper les principaux résultats de l’enquête autour de deux articulations principales :

ICALIN indicateur à usage interne (établissement) vs ICALIN indicateur à usage externe (Q8) ICALIN indicateur de moyens vs ICALIN indicateur de performance (Q1)

Si ICALIN indicateur à usage interne (établissement) semble disposer d’une bonne visibilité dans ledomaine de la LIN, la possibilité d’utiliser des indicateurs comparables dans d’autres domaines du soin(Q12) ou pour le pilotage des établissements (Q14) entraine des réponses nuancées de la part del’ensemble des acteurs exception faite des ARH. De même, si un impact externe d’ICALIN en termes denotoriété des établissements (Q4), d’adressage/orientation par le médecin traitant (Q6), de comparaisonentre établissements (Q3) est bien perçu, le poids d’ICALIN dans ces différentes dimensions n’apparaîtcependant pas décisif pour la plus part des acteurs en dehors des ARH.

L’ambiguïté concernant la perception d’ICALIN apparaît peut être plus nettement encore lorsque l’onconfronte les réponses données au sujet de la similitude entre la démarche ICALIN et la démarched’accréditation (Q16) et les réponses concernant la pertinence d’ICALIN pour comparer lesétablissements: les acteurs qui considèrent très majoritairement qu’ICALIN est pertinent pour comparerdes établissements sont aussi ceux qui considèrent le plus souvent que la démarche ICALIN et ladémarche d’accréditation sont de même nature.


Finalement, Il est probablement nécessaire de se demander si cette ambiguïté d’ICALIN résulteprincipalement de la manipulation des acteurs ou de la construction même d’ICALIN qui, consciemmentou inconsciemment, fait référence au système d’appréciation scolaire de la performance (A, B etc.)8.

:

8 A mettre en perspective avec les objectifs assez larges du tableau de bord tels qu’ils sont décrits au niveau du site du Ministère :« L'objectif de ce tableau de bord est d'inciter tous les établissements de santé à mesurer leurs actions et leurs résultats dans le domainede la lutte contre les infections nosocomiales. Le tableau de bord est une façon de présenter un certain nombre d’informations simples etsélectives (résultats d’indicateurs). Il permet un suivi dans le temps et des comparaisons entre les établissements, facteurs d’améliorationde la qualité. Avant tout, il répond à une demande légitime d'information et de transparence de la part des usagers. »


7 RESULTATS DE L’ENQUETE REALISEE AUPRES DES USAGERS

Question 1.1

Avez-vous déjà entendu parler, dans la presse, à la radio ou à la télévision, de tableau de bord des infectionsnosocomiales et de la note ICALIN ?

Oui Non

Question 1.2

Si oui, sur quoi porte cette note ICALIN ? La mortalité La taille des établissements La notoriété des établissements Les moyens de lutte contre les infections nosocomiales par établissement Le nombre d’infections nosocomiales par établissement La qualité des soins Autre

Q1.1

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Déjà entendu parlerd'ICALIN

Jamais entendu parlerd'ICALIN

Q1.2

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%ICALIN porte sur lamortalité

ICALIN porte sur la tailledes établissements

ICALIN porte sur lanotoriété desétablissementsICALIN porte sur lesmoyens de lutte contre lesIN par établissementICALIN porte sur lenombre d'IN parétablisssementICALIN porte sur la qualitédes soins


Question 2.1

Avez-vous déjà entendu parler, dans la presse, à la radio ou à la télévision, de classements ou de palmarès deshôpitaux ?

Oui Non

Question 2.2

Si oui, avez-vous confiance dans les résultats des classements publiés par la presse ? Oui Non

Q2.1

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Déjà entendu parler depalmaresJamais entendu parlerde palmares

Q2.2

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Ont confiance dans lesrésultats publiés

N'ont pas confiancedans les résultatspubliés


Question 2.3

Selon vous, sur quoi portent ces palmarès des hôpitaux publiés par la presse (plusieurs réponses possibles)? La mortalité La taille des établissements La notoriété des établissements Les moyens de lutte contre les infections nosocomiales par établissement Le nombre d’infections nosocomiales par établissement La qualité des soins

Q2.3

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

les palmarès des hôpitauxpubliés par la presse porte surla mortalité

les palmarès des hôpitauxpubliés par la presse porte surla taille des établissements

les palmarès des hôpitauxpubliés par la presse porte surla notoriété desétablissementsles palmarès des hôpitauxpubliés par la presse porte surles moyens de lutte contre lesIN par établissementles palmarès des hôpitauxpubliés par la presse porte surla qualité des soins

Ne se sont pas prononcés


Question 3

Saviez-vous que les établissements de santé doivent transmettre au Ministère de la Santé des informations surla façon dont ils luttent contre les infections nosocomiales (ce qu’on appelle les tableaux de bord de la luttecontre les infections nosocomiales) :

Oui Non

Q3

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60% Savent que lesétablissements doiventtransmettre les tableauxde bordNe savent pas que lesétablissements doiventtransmettre les tableauxde bordNe se sont pasprononcés


Question 4.1

Saviez-vous que le ministère de la santé rend publiques les informations des établissements de santé sur lalutte contre les infections nosocomiales ?

Oui Non

Question 4.2

Si oui, avez-vous confiance dans les résultats qui sont publiés par le ministère ? Oui Non

Question 6

Q4.1

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%Savent que le ministèrerend les informationspublicNe savent pas que leministère rend lesinformations publicNe se sont pasprononcés

Q4.2

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%Ont confiance dans lesrésultats publiés

N'ont pas confiancedans les résultatspubliésNe se sont pasprononcés


Saviez-vous que les informations sur la lutte contre les infections nosocomiales des établissements de santésont accessibles à tous ?

Oui Non

Question 7

De manière générale, comment percevez-vous les actions d’un établissement de santé pour lutter contre lesinfections nosocomiales ? C’est :

Très important Assez important Peu important Pas du tout

Q7

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Les actions d'unétablissement pourlutter contre les INsont trèsimportantes

Les actions d'unétablissement pourlutter contre les INson tassezimportantes

Les actions d'unétablissement pourlutter contre les INsont peuimportantes

Les actions d'unétablissement pourlutter contre les INne sont pas du toutimportantes

Ne se sont pasprononcés

Q6

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70% Savent que lesinformations sur la luttecontre les IN sontaccessibles à tousNe savent pas que lesinformations sur la luttecontre les IN sontaccessibles à tousNe se sont pasprononcés


Question 8

Parmi les informations suivantes, choisissez les quatre raisons qui vous semblent les plus importantes pourchoisir un établissement dans le quel vous ou vos proches pourriez être hospitalisé(es) :

Un ami ou quelqu’un de votre entourage a été satisfait de son séjour Votre médecin vous l’a recommandé L’établissement a été bien classé dans un palmarès publié dans la presse L’établissement a été bien classé dans un palmarès publié par le Ministère Les moyens de lutte contre les infections nosocomiales sont bons L’établissement est proche de votre domicile L’établissement est bien équipé (chirurgie, scanner, IRM, etc. …) Les médecins sont réputés L’établissement est réputé

Q8

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Un ami ou quelqu’un de votreentourage a été satisfait de son séjour

Votre médecin vous l’a recommandé

L’établissement a été bien classédans un palmarès publié dans lapresseL’établissement a été bien classédans un palmarès publié par leMinistèreLes moyens de lutte contre lesinfections nosocomiales sont bons

L’établissement est proche de votredomicile

L’établissement est bien équipé(chirurgie, scanner, IRM, etc. …)

Les médecins sont réputés

L’établissement est réputé

Ne se sont pas prononcés


Question 9

Comment réagiriez-vous si vous appreniez que dans l’établissement où vous allez être hospitalisé(e), lesmoyens de lutte contre les infections nosocomiales ne sont pas optimums (une seule réponse possible) ?

Je n’y ferais pas attention Je demanderais à mon médecin ce qu’il pense de ce résultat avant de me faire hospitaliser Je serais préoccupé mais je me ferais tout de même hospitaliser dans cet établissement sans

démarche particulière Je demanderais à une personne de mon entourage ce qu’il pense de ce résultat avant de me faire

hospitaliser Je ne me ferais pas hospitaliser dans cet établissement Autre attitude

Q9

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70% n’y ferais pas attention

demanderais à mon médecin ce qu’ilpense de ce résultat avant de me fairehospitaliser

serais préoccupé mais je me feraistout de même hospitaliser dans cet établissement sans démarcheparticulièredemanderais à une personne de monentourage ce qu’il pense de cerésultat avant de me faire hospitaliser

ne me ferais pas hospitaliser dans cetétablissement

Autre attitude


8 PRINCIPAUX RESULTATS DE L’ENQUETE USAGERS

58% des usagers consultant à l’issue d’une hospitalisation en milieu chirurgical ont déjà entendu parlerd’ICALIN.

ICALIN est identifié en tant qu’indicateur de moyen par 39% des usagers qui ont déclaré connaîtreICALIN. Par ailleurs, 47% pensent qu’ICALIN porte sur le nombre d’IN par établissement, 26% sur lanotoriété des établissements, 24% sur la qualité des soins, 18% sur la mortalité et 5% sur la taille desétablissements.

49% des personnes interrogées savent que le Ministère de la Santé rend publiques les informations desétablissements de santé sur la lutte contre les infections nosocomiales. 49% l’ignorent et 2% ne seprononcent pas. 58% des personnes déclarent avoir confiance dans les informations publiées par leMinistère, 35% pas confiance et 7% ne se prononcent pas.

61% des usagers interrogés ignorent que les informations concernant la lutte contre les infectionsnosocomiales des établissements de santé sont en accès libre ; 36% le savent et 3% ne se prononcentpas.

85% des usagers considèrent que les actions d’un établissement de santé pour lutter contre lesinfections nosocomiales sont très importantes ou assez importantes ; 4% peu ou pas importantes ; 1%ne se prononce pas.

36% des usagers citent les moyens de lutte contre les infections nosocomiales parmi les quatre raisonsconsidérées comme importantes pour choisir un établissement dans la perspective d’une hospitalisation.Selon le même principe, les éléments de choix les plus fréquemment considérés sont : larecommandation du médecin traitant (49%), l’équipement de l’établissement (49%), la réputation desmédecins (42%) et la réputation de l’établissement (38%).

Apprendre que les moyens de lutte contre les infections nosocomiales de l’établissement dans lequel lespersonnes interrogées pourraient être hospitalisées ne sont pas optimums entraînerait de la part decelles-ci : la sollicitation d’un avis du médecin traitant (58%), un refus d’être hospitalisé dans cetétablissement (29%), une inquiétude n’entraînant cependant pas un refus d’être hospitalisé dans cetétablissement (13%), la sollicitation d’un avis auprès d’une personne de l’entourage (8%), une autreattitude (8%).


9 RESUME DE L’ETUDE

9.1 Introduction

Le Ministre Xavier Bertrand présente le 6 février 2006 l’ICALIN, qui constitue le premier des cinq indicateurs d’untableau de bord des infections nosocomilales unique, s’appliquant à l’ensemble des établissements de santé pourla LIN. Les premiers scores ICALIN sont établis sur les données de l’année 2004 et rendus publics en 2006.Repris par la presse, ils sont utilisés pour élaborer des classements (« palmarès ») d’hôpitaux.ICALIN est un indicateur composite des activités de LIN, construit à partir de 60 items pondérés et relatifs àl’organisation, aux moyens mis en œuvre et aux activités mises en place dans chaque établissement. A partir d’unscore établi sur une base 100, il classe les établissements en six catégories, de A à F : (A pour les plus engagésdans la démarche et F pour ceux qui n'ont pas répondu...), en tenant compte par ailleurs du type d’établissement(CHU, CH etc.)9. Une dimension fondamentale de l’ICALIN, est que celui-ci constitue une base d’amélioration pour lesétablissements, l’objectif étant que, à terme, tous les établissements soient classés A ; de fait, les résultats del’année 2006 publiés par le ministère chargé de la santé en janvier 2008, montrent globalement une améliorationsignificative des scores.A l’issue de deux années de publications et dans la perspective d’une troisième publication, la DHOS a désirédisposer d’une enquête visant à apprécier l’impact de la diffusion publique des résultats d’ICALIN tant sur lesacteurs des établissements de santé que sur les décideurs institutionnels et les usagers.

9.2 Méthode

Une analyse préliminaire sur la base de l’analyse stratégique des organisations a permis de faire apparaître 4groupes d’acteurs interagissant : usagers (U), politiques (P), institutions (In), établissements (E)), la catégorieétablissement étant par ailleurs distinguée en cinq sous catégories (médecins (M), soignants (S) - regroupés dansl’analyse -, membres des CLIN (C), administration (A), représentant des usagers (RU)). Ont été alorsappréhendés d’une part, l’interaction de chacun de ces acteurs avec ICALIN; d’autre part, les modificationsd’interactions entre chacun de ces acteurs induites par ICALIN. Le cadre théorique initial a ensuite été enrichi par15 entretiens semi-directifs réalisés auprès d’acteurs particulièrement impliqués dans la LIN et désignés en tantque tels par la DHOS. Ces entretiens avaient pour objectif principal de vérifier que le cadre théorique était valideet que des interactions fondamentales n’avaient pas été omises. Finalement, un questionnaire général a étéconstruit tenant compte de l’ensemble des interactions et susceptibles d’être majoritairement diffusé à l’ensembledes acteurs.

Un échantillon d’établissements de santé a été établi par la DHOS, sur la base d’un tirage au sort et selon lesprincipes de stratification suivants : o Equi-représentativité des classements ICALIN 2006, ceux ci étant par ailleurs regroupés en trois catégories :

Bon (score A et score B) ; moyen (score C) et insuffisant (score D et E).o Equi-représentativité des évolutions des scores ICALIN entre 2005 et 2006, celles-ci étant distinguées en

quatre catégories : amélioration (du score) ; (score) inchangé ; régression (du score) ; première détermination(du score en 2006).

o Equi-représentativité de quatre type d’établissements : CHU ; CH : Cliniques-CLCC ; SSR-USLD.

Par ailleurs :o Un questionnaire a été adressé à 26 directeurs d’ARHo Une enquête « un jour donné » a été menée au niveau de deux établissements auprès d’usagers consultant

à l’issue d’une hospitalisation dans un service de chirurgie, et sur la base d’un questionnaire spécifiquementadaptée.

9 13 « types » d’établissements sont ainsi distingués (CHR/CHU, CH > 300 lits, CH < 300 lits , Cliniques MCO < 100 lits, Cliniques MCO >100 lits, Hôpitaux psychiatriques, Hôpitaux locaux, Hôpitaux des armées, SSR/SLD, CLCC, HAD, Hémodialyse, MECSS.


9.3 Matériel

669 questionnaires ont été recueillis auprès de trente établissements (8 établissements n’ont fourni aucunquestionnaire exploitable). L’analyse des questionnaires par type d’acteur et par type d’établissement estrésumée dans le tableau ci-dessous.

administration médecins soignants CLIN représentantsdes usagers

ICALIN 06 ICALIN bon (A-B) 45 57,7% 147 59% 70 75% 168 71% 5 42%ICALIN moyen C 20 25,6% 60 24% 15 16% 30 13% 6 50%ICALIN insuffisant (D-E) 9 11,5% 27 11% 7 8% 29 12% 1 8%Non défini 4 5,1% 15 6% 1 1% 10 4% 0 0%EVOLUTION ICALIN 05-06

amélioration 30 38,5% 51 20% 32 34% 81 34% 2 17%inchangé 9 11,5% 66 27% 27 29% 40 17% 1 8%première fois 17 21,8% 69 28% 15 16% 50 21% 6 50%régression 18 23,1% 48 19% 18 19% 56 24% 3 25%Non défini 4 5,1% 15 6% 1 1% 10 4% 0 0%TYPESD'ETABLISSEMENTSn=30

CHU 29 37,2% 126 51% 22 24% 81 34% 2 17%CH 12 15,4% 33 13% 13 14% 61 26% 3 25%CLINIQUE 9 11,5% 39 16% 6 6% 58 24% 0 0%SSR-SLD 24 30,8% 36 14% 51 55% 27 11% 7 58%NS* 4 5,1% 15 6% 1 1% 10 4% 0 0%

SERVICES

services/pôles dechirurgie 45 18% 48 52%

services/pôles demédecine 147 59% 18 19%

services/pôlesd'anesthésie réanimation 57 23% 27 29%

Non défini 0 0% 0 0% TOTAL 78 100,0% 249 100% 93 100% 237 100% 12 100%*NS = réponse non fournie, « ne se prononce pas »11 questionnaires ont été retournés par les directeurs d’ARH.65 questionnaires ont été recueillis lors des enquêtes « un jour donné » réalisées auprès des usagers.

9.4 Principaux résultats : questionnaire établ issements et ARH

96% des personnes qui ont répondu à l’enquête connaissaient ICALIN.

48% des personnes identifient ICALIN comme un indicateur des moyens mis en œuvre par un établissementpour la LIN et 42% comme un indicateur de performance. Cette hésitation se retrouve au niveau de l’analyse paracteurs : « administration » : 52% vs 46.5%, « médecins et soignants » : 39.6% vs 45.8%, « CLIN » : 46.8% vs57.8%, « représentants des usagers » : 50% vs 50% ; Les « ARH » retiennent unanimement (100%) ICALIN entant qu’indicateur de moyens mais 45.5% désignent aussi ICALIN en tant qu’indicateur de performance.


41% des personnes jugent la construction d’ICALIN compliquée ou assez compliquée vs 39% simple ou assezsimple et 19.8% ne se prononcent pas (NS). Cette appréciation nuancée se retrouve dans l’analyse par acteurs :« CLIN » (45,5% vs 44.7%, NS = 11.8%) « médecins et les soignants » (38% vs 33.7%, NS10 = 28.3%),« administration » (42.3% vs 46.4, NS = 11.3%) et « ARH » (45.5% vs 54.6%, NS = 0%).

ICALIN est considéré comme très ou assez pertinent pour comparer des établissements par 47% des acteurs(35% jugent ICALIN peu ou pas pertinent pour comparer des établissements et 28% ne se prononcent pas (NS)).Ce résultat peut être nuancé en fonction : des acteurs parmi les quels on distingue d’une part l’administration etles ARH qui considèrent respectivement à 60% et 81% qu’ICALIN permet d’asseoir des comparaisons entreétablissements, et d’autre part les autres acteurs y compris les CLINS qui sont nettement plus mitigés sur ce point(médecins et soignants 41%, CLINS 46%) ; de la catégorie d’établissement, en distinguant d’une part les CHU(42.2% vs 35.4%, NS=22.3% ) et les cliniques (34.8% vs 39.4%, NS=25.9%) qui se prononcent en faveurd’ICALIN en tant qu’outil de comparaison de façon mitigée et d’autre part les CH (54.9% vs 31.1%, NS=13.9%) etSSR-SLD (61.3% vs 31.4%, NS=27.3%) qui semblent nettement plus en faveur d’un utilisation d’ICALIN à desfins de comparaison.

46.8% des personnes jugent qu’ICALIN joue un rôle assez important ou important pour la notoriété de leurétablissement vs 36.5% qui estiment que ce rôle est assez faible ou inexistant (NS=16.9%). Les « ARH » (81.9%vs 18.2%, NS=9.1%), les « représentants des usagers » (70% vs 10%, NS=20%), les « administration » (59.1%vs 36.6%, NS=4.2%) et dans une moindre mesure les « CLIN » (56.5% vs 35.5%, NS=8%) attribuentmajoritairement un rôle important ou assez important à ICALIN dans la notoriété des établissements.L’appréciation des médecins et soignants est dans ce registre plus mitigée (34.9% vs 36.6%, NS=26.5%).

45% des acteurs pensent qu’ICALIN n’est pas pris en compte par les médecins traitants pour adresser leurspatients vers les établissements, 29% considèrent qu’ICALIN est pris en compte et 29% ne se prononcent pas(NS). Des différences d’appréciation semblent exister en fonction : des acteurs, avec d’un coté les acteurs quipensent qu’ICALIN est faiblement pris en compte: « administration » (15.5% vs 78.9%, NS=14%), « soignants etmédecins » 9.3% vs 61.1%, NS=29.6%) et de l’autre les « CLIN » (60% vs 13%, NS=37%), les « ARH » se situanten position intermédiaire (27.3% vs 45.5%, NS=27.3%) ; du classement ICALIN 06, les établissements « bon »(35% vs 38.2%, NS = 26.5%) et « mauvais » (22% vs 45.2%, NS = 33%) semblant considérer plus fréquemmentune prise en compte d’ICALIN par le médecin traitant que les établissements « moyen » (16.4% vs 65.6%,NS=20%) ; enfin des catégories d’établissements, avec d’une part les CHU (27.5% vs 47%, NS=25.5%) et SSR-SLD (26.6% vs 60.5%, NS=12.9%) qui n’attribuent qu’un rôle faible à ICALIN dans les choix d’adressage desmédecins traitants et d’autre part les CH et les cliniques qui semblent plus sensibles à l’impact de leur scoreICALIN sur l’adressage (clinique: 28.6% vs 30.4%, NS=41% ; CH: 38.5% vs 37.7%, NS=24%).

51% des personnes considèrent qu’ICALIN a eu un impact sur l’ensemble des protocoles de LIN au sein de leurétablissement, 17% estiment le contraire et 32% ne se prononcent pas (NS). La perception de l’impact d’ICALINsur les protocoles LIN semble plus nuancée au niveau des CHU (41% vs 26.3%, NS=32%) et des cliniques(40.2% vs 13.4%, NS=46.4%) qu’au niveau des CH (56.6% vs 11.5%, NS = 32%) et des SSR-SLD (80% vs 6.5%,NS=13.7%).

46% des personnes estiment que la démarche ICALIN et la démarche de certification sont de même nature, 18%que les deux démarches n’ont rien à voir et 36% ne se prononcent pas (NS).

Globalement, et en considérant l’ensemble des acteurs, les principales pistes d’amélioration d’ICALIN retenuessont: des objectifs plus précis (20.5%), une clarification du pilotage ministériel (11.2%), une explication plus clairede la méthode utilisée pour construire l’indicateur (24.3%), des modalités de diffusion et de communication plusexplicites (25.7%), des contrôles plus explicites de la qualité des données (23.1%).

32% des personnes considèrent que le mode de publication d’ICALIN par le ministère est bon ou assez bon, 28%assez mauvais ou mauvais et 40% ne se prononcent pas.

10 NS= réponse non fournie ("ne se prononce pas")


40% des personnes approuvent la diffusion annuelle, 10% se prononcent pour une diffusion annuelle 6% pourune communication semestrielle des résultats et 4.6 % estiment qu’ICALIN ne devrait jamais être communiqué.39% ne se prononcent pas. En particulier, 72.7% des réponses provenant des « ARH » optent pour unecommunication semestrielle d’ICALIN (vs 18.3% « administration », 10% « représentants des usagers », 8%membres CLIN, 7.5% médecins et soignants).

48% des personnes qualifient l’utilisation d’ICALIN par les médias de « assez mauvaise ou mauvaise » et 12% de« assez bonne ou bonne ». 40 % des personnes ayant participé à l’enquête n’ont pas fourni de réponse à cettequestion (NS). En particulier 63.6% des « ARH » qualifient l’utilisation d’ICALIN par les médias de « bonne ouassez bonne » (vs 29.6% des « administrations », 8.9% des « CLIN », 10% des « représentants des usagers » et7.4% des « médecins et soignants »).

Les principaux canaux utilisés pour prendre connaissance d’ICALI N sont la presse (17%), le ministère (16%), lestutelles (18%) l’hôpital (13%). Cependant 43% des personnes ayant participé à l’enquête n’ont pas fourni deréponse à cette question (NS).

9.5 Principaux résultats enquête un jour donné auprès des usagers

58% des usagers consultant à l’issue d’une hospitalisation en milieu chirurgical ont déjà entendu parler d’ICALIN.

ICALIN est identifié en tant qu’indicateur de moyen par 39% des usagers qui ont déclaré connaître ICALIN. Parailleurs, 47% pensent qu’ICALIN porte sur le nombre d’IN par établissement, 26% sur la notoriété desétablissements, 24% sur la qualité des soins, 18% sur la mortalité et 5% sur la taille des établissements.

49% des personnes interrogées savent que le Ministère de la Santé rend publiques les informations desétablissements de santé sur la lutte contre les infections nosocomiales. 49% l’ignorent et 2% ne se prononcentpas. 58% des personnes déclarent avoir confiance dans les informations publiées par le Ministère, 35% pasconfiance et 7% ne se prononcent pas.

61% des usagers interrogés ignorent que les informations concernant la lutte contre les infections nosocomialesdes établissements de santé sont en accès libre ; 36% le savent et 3% ne se prononcent pas.

85% des usagers considèrent que les actions d’un établissement de santé pour lutter contre les infectionsnosocomiales sont très importantes ou assez importantes ; 4% peu ou pas importantes ; 1% ne se prononce pas.

36% des usagers citent les moyens de lutte contre les infections nosocomiales parmi les quatre raisonsconsidérées comme importantes pour choisir un établissement dans la perspective d’une hospitalisation.

9.6 Conclusion

L’enquête souligne les écarts qui existent entre les objectifs rationnels qui ont présidé à l’élaboration d’ICALIN etles objectifs « réels » qui lui sont finalement réassignés par les acteurs qui l’utilisent. Ces objectifs « réels »peuvent varier en fonction des acteurs et des situations, être plus ou moins précis ou explicites et finalementsuggérer une perception d’ICALIN non dénuée d’ambiguïté voir d’ambivalence.Il est possible de regrouper les principaux résultats de l’enquête autour de deux articulations principales : ICALINindicateur à usage interne (établissement) vs ICALIN indicateur à usage externe (Q8) et ICALIN indicateur demoyens vs ICALIN indicateur de performance (Q1)Si ICALIN indicateur à usage interne (établissement) semble disposer d’une bonne visibilité dans le domaine de laLIN, la possibilité d’utiliser des indicateurs comparables dans d’autres domaines du soin (Q12) ou pour lepilotage des établissements (Q14) entraîne des réponses nuancées de la part de l’ensemble des acteursexception faite des ARH. De même, si un impact externe d’ICALIN en termes de notoriété des établissements(Q4), d’adressage/orientation par le médecin traitant (Q6), de comparaison entre établissements (Q3) est bien


perçu, le poids d’ICALIN dans ces différentes dimensions n’apparaît cependant pas décisif pour la plupart desacteurs en dehors des ARH.L’ambiguïté concernant la perception d’ICALIN apparaît peut être plus nettement encore lorsque l’on confronte lesréponses données au sujet de la similitude entre la démarche ICALIN et la démarche d’accréditation (Q16) et lesréponses concernant la pertinence d’ICALIN pour comparer les établissements: les acteurs qui considèrent trèsmajoritairement qu’ICALIN est pertinent pour comparer des établissements sont aussi ceux qui considèrent leplus souvent que la démarche ICALIN et la démarche d’accréditation sont de même nature. Finalement, Il est probablement nécessaire de se demander si cette ambiguïté d’ICALIN résulte principalementde l’utilisation des acteurs ou de la construction même d’ICALIN qui, consciemment ou inconsciemment, faitréférence au système d’appréciation scolaire de la performance (A, B etc.)11.Cependant, il est possible de dire que la publication d’ICALIN a atteint en bonne partie son objectif d’incitation àl’amélioration de la qualité de la lutte contre les IN, cette dimension (usage interne, établissement de protocoles,etc..) étant reconnue par la majorité des acteurs qui ont répondu au questionnaire. On peut regretter que lesacteurs de Clin et les soignants répondent généralement la même manière, avec une appréciation la plupart dutemps hésitante ou nuancée sur les qualités et l’impact d’ICALIN, alors que la perception des acteurs del’administration et surtout des ARH se rapproche beaucoup des réponses attendues d’acteurs avertis, à quelquesexceptions près.

11 A mettre en perspective avec les objectifs assez larges du tableau de bord tels qu’ils sont décrits au niveau du site du Ministère :« L'objectif de ce tableau de bord est d'inciter tous les établissements de santé à mesurer leurs actions et leurs résultats dans le domainede la lutte contre les infections nosocomiales. Le tableau de bord est une façon de présenter un certain nombre d’informations simples etsélectives (résultats d’indicateurs). Il permet un suivi dans le temps et des comparaisons entre les établissements, facteurs d’améliorationde la qualité. Avant tout, il répond à une demande légitime d'information et de transparence de la part des usagers. »


10 ANNEXE

10.1 ANNEXE I : membres du COPIL

NOM prénom InstitutionBILLAST Nicole Représentante des usagers (association Le

LIEN) au GROUPILINBRUN-BUISSON Christian Coordonateur du GROUPILIN DROUVOT Valérie DGS/DHOS cellule IN DUROCHER Alain HASMAY-MICHELANGELI Laetitia DHOS cellule IN MINVIELLE Étienne CompaqhNADAL Jean marc DHOS E2REGNIER Bernard Expert GROUPILIN


10.2 ANNEXE I I : établ issements ayant part icipé à l ’enquête « établ issements »et à l ’enquête « un jour donné »

Etablissements ayant participé à l’enquête établissements

ETABLISSEMENTS Localité Code postalC. H. U. LA MILETRIE POITIERS 86021C.H.U. D ANGERS ANGERS 49033CENTRE BEAUREGARD LA GLACERIE 50470CENTRE E. MARQUIS RENNES RENNES 35042CENTRE HOSP. DES COURSES MAISONS LAFFITTE 78600CENTRE HOSPITALIER DE BRIOUDE BRIOUDE 43100CENTRE HOSPITALIER DE LANNEMEZAN LANNEMEZAN 65300CENTRE HOSPITALIER LES CHATAIGNIERS PONTEILS ET BRESIS 30450CENTRE HOSPITALIER MENDE MENDE 48001CENTRE HOSPITALIER MONTELIMAR MONTELIMAR 26216CENTRE MEDICAL DES 7 COLLINES ST ETIENNE 42100CENTRE MEDICAL MAURICE FENAILLE SEVERAC LE CHATEAU 12150CENTRE MEDICO-CHIRURGICAL DE CHAUMONT CHAUMONT 52001CH INTERCOM. CHATILLON MONTBARD MONTBARD 21506CH LYON SUD MCO ET PSY PIERRE BENITE 69310CHU COTE DE NACRE - CAEN CAEN 14033CHU DE NANCY NANCY 54035CHU MONTPELLIER MONTPELLIER 34295CLINIQUE DU TONKIN VILLEURBANNE 69626CLINIQUE LES AUBEPINES ST-AUBIN-S/SCIE ST AUBIN SUR SCIE 76550CTRE HOSPITALIER MOYEN SEJOUR EVAUX EVAUX LES BAINS 23110GPE HOSP. STE PERINE / LAGACHE (AP-HP) PARIS 75016HL DU RIED DE BENFELD BENFELD 67230HOPITAL FOCH SURESNES 92151HOPITAL TENON (AP-HP) PARIS 75020INSTITUT GUSTAVE ROUSSY VILLEJUIF 94805LONG SEJOUR PONTACQ PONTACQ 64530MAIS REPOS CONV ND BON SECOURS LA GUERINIERE 85680MAISON DE CONVALESCENCE MONTFAUCON MONTIGNE 49230MAISON de CONVALESCENCE VALICELLI OCANA 20117

Etablissements ayant participé à l’enquête un jour donné

ETABLISSEMENTS Localité Code postalC. H. DE VERSAILLES LE CHESNAY 78157CLINIQUE GEOFFRROY SAINT HILAIRE PARIS 75005


10.3 ANNEXE I I I : ARH ayant répondu a l ’enquête

• ARH du Languedoc Roussillon• ARH du Nord Pas-de Calais• ARH de Rhône-Alpes• ARH du Limousin• ARH d’Auvergne• ARH de Bourgogne• ARH des Pays de Loire • ARH de Basse Normandie• ARH de Champagne Ardenne• ARH de Corse• ARH de Guyane


10.4 ANNEXE IV : Restitut ion des entret iens

Grille d’entretiens utilisée :

Deux dimensions :o ICALIN et l’amélioration de la LIN ?o ICALIN comme outil de politique publique ?

Quelle influence / importance / poids a ICALIN sur les mesures de lutte contre les infectionsnosocomiales ?

Comment jugez-vous la mise en application d’ICALIN dans les établissements de santé ? Bonnesinformations auprès du personnel ? lesquels ? les moyens adaptés ? l’organisation ? la structure ?

Comment appréciez-vous la légitimité, la pertinence, la formulation, la présentation, la méthoded’agrégation des données… ?

Quelles conséquences la publication des scores ICALIN (Bon – moyen – Mauvais) a eu sur l’image desétablissements par rapport aux politiques (mairies, députés, tutelles, …), aux usagers, aux médias, auxpersonnels de l’établissement, … ? Objet de diverses pressions, négociations, de promotions entre certainsacteurs ? si oui, lesquels ?

Comment voyez-vous évoluer ces scores ICALIN? par rapport à leur impact sur les acteurs, les structures,les organisations, … dans la culture de l’évaluation ? Est-il utile de mettre en place des indicateurscomparables à ICALIN ?

Comment ICALIN intervient il dans les rapports que vous pouvez avoir les différents acteurs desétablissements ?

Y a t il des modifications sensibles des comportements depuis la publication des scores ICALIN parmi ces 7acteurs ? (implications plus forte moins forte, réactions positives négatives…).

Le contenu des procédures / des protocoles de prévention en matière de LIN ont-ils été modifiés depuis lapublication de ces score ICALIN ? Changement des pratiques : Officiellement ? Officieusement ? ouaucune répercussion ? effet fédérateur ? Réactualisation ?

Comment les établissements utilisent-ils ces scores ICALIN ? Comment les politiques, les institutionnels, le C-CLIN et le CLIN utilisent-ils ces scores ICALIN ? Comment les associations d’usagers (LIEN) utilisent-ils ces scores ICALIN ? Comment se passe la communication autour d’ICALIN (interne / externe établissement, politique, médias,

association d’usagers? Transparence ? Précisions de l’information ? Connaissance/intérêts des usagers/ICALIN ont-ils évolué depuis la première publication ?

15 acteurs interrogés :

C-CLIN :

Entretien 1- Les établissements de santé et les professionnels de santé prennent de plus en plus conscience de

l’importance de l’outil.- Prise de conscience des institutions sur la mise en place de programmes d’amélioration.- ICALIN : critère purement qualitatif et assez synthétique qui ne reflète pas la réalité (notamment en ce

qui concerne les moyens en termes d’effectif), mais qui donne une idée de ce qui se fait.- Ceci à inciter les établissements à revoir leurs protocoles : Prise de conscience de l’enjeu.- Les recommandations ministérielles doivent être plus affirmées, plus claires et définies.- Les rapports d’accréditation n’intègrent pas suffisamment la LIN.- Les personnes ont mieux compris la mise en œuvre d’ICALIN la deuxième année (questionnaire mieux

rempli)- L’aspect comparatif d’ICALIN n’inquiète pas trop les établissements.- Les établissements qui ont eu une mauvaise note ne semblent pas subir une perte d’activité.- ICALIN suscite un fort intérêt médiatique : Aspect négatif.- Le ministère devrait améliorer sa communication autours d’ICALIN afin de cadrer l’information.


- Il est indispensable que le ministère prenne en charge les résultats, les cible, garantisse laméthodologie, l’analyse et le rendu.

- Le maire (président du CA de l’établissement) ne semble pas porter attention aux score ICALIN, alorsque la Commission des usagers élabore des réflexions afin d’améliorer le programme de LIN.

- ICALIN va évoluer en fonction de l’élaboration des techniques et des connaissances.- La culture d’évaluation arrive à un degré de maturation.- C-CLIN : Bon rapport avec les établissements (aide les établissements à remplir les questionnaires,

désigne les moyens à mettre en place, meilleure compréhension).- Le C-CLIN rencontre les tutelles, l’ARH, … : mission d’inspection de contrôle tous les ans.- Voir les études de Véronique MERLE sur le sujet : « Quelle est l’utilisation d’ICALIN par l’usager ? et

pour le médecin généraliste ? » (2006) – « Information des patients et des usagers sur les infectionsnosocomiales » (2005).

- Les malades font confiance à leur médecin généraliste. ICALIN n’est pas prise en compte par lesusagers pour le choix des établissements.

- Les établissements communiquent régulièrement leur score ICALIN en interne par le biais d’une revueinterne (par trimestre) et d’une feuille d’information (tous les 2 mois).

- Faire la distinction entre les associations d’usager (qui évalue le service rendu) et les associations devictimes (LIEN : en rapport constant avec les médias qui dénoncent les inégalités et les problèmes).

- On ne peut pas construire des politiques sur de la victimologie.

Entretien 2- De part sa nature ICALIN est un indicateur complexe. Il est à la fois un outil d’évaluation en interne des

établissements et de communication auprès de l’extérieur.- Un indicateur ne peut pas être à la fois simple et juste.- La communication de l’indicateur composite est passée avant la réflexion de construction et d’analyse. - ICALIN est plus un outil politique et non scientifique.- ICALIN n’est pas un bon outil de comparaison inter-établissement.- ICALIN a permis de valoriser les CLIN dans les établissements de santé.- Depuis la publication des tableaux de bord d’I.N, ces bilans standardisés sont bien remplis par les CLIN.- Les limites d’ICALIN viennent du faite que tout le monde biaise les chiffres. La variable d’ajustement

entre les établissements est de plus en plus serrée : entre 80% et 100%.- ICALIN doit évoluer et devenir plus précis, affiné et plus quantitatif.- Les scores ICALIN ont permis de mieux valoriser les actions des établissements en matière de LIN. - Cela a apporté une meilleure communication et transparence de l’information.- La mise en place et le recueil des données demandent un fort investissement humain et une lourde

charge de travail au sein de l’établissement.- ICALIN a développé la culture d’archivage et de preuve à l’intérieur des établissements.- Les chiffres sont arrangés en ce qui concerne le nombre d’ETP pour les équipes opérationnelles

d’hygiène. Si les chiffres étaient bons entre 2004 et 2005, on aurait eu 633 ETP recrutés en hygiène en 1an. Ce qui n’est pas du tout le cas.

- Un groupe de travail est constitué afin de réfléchir sur la définition précise d’une EOH.- On ne peut pas canaliser la communication et la diffusion par les médias d’information concernant la

LIN.- L’indicateur de solution hydro-alcoolique (ICSHA) est un indicateur de santé publique qui a permit

d’intégrer plus naturellement les solutions hydro-alcooliques dans le budget de l’hôpital.- Il faut réajuster l’indicateur ICSHA : on parle de solutions commandées et non consommées.- SURVISO : Taux d’infection du site opératoire. Il correspond à un indicateur de moyens et de

communication.- ICALIN n’est pas un outil de comparaison inter-établissement mais un indicateur global que

l’établissement doit utiliser en interne.- L’accréditation a renforcé le poids de la LIN.- Afin d’éviter un trop plein d’information et un certain flou, il faudrait mettre en place un seul indicateur

composite comme ICALIN qui intégrera les autres sous catégories (en l’occurrence les 4 autresindicateurs).


- L’indicateur lié à la consommation d’antibiotique est destiné à l’établissement et en aucun cas àl’extérieur.

Médecin hygiéniste / expert judiciaire :

- ICALIN a un impact positif sur le management d’action, sur la prévention et la surveillance : Elémentfédérateur entre les médecins et les soignants des différents services et l’administration del’établissement.

- L’organisation, le cadre et la planification pour la LIN sont plus rigoureux depuis la publication des scoresICALIN.

- ICALIN est devenu incontournable et une des priorités des établissements.- ICALIN appartient désormais à tout l’établissement.- Les mentalités changent : ICALIN est considéré comme un élément de travail.- ICALIN est un mauvais outil de politique publique, en raison de la mauvaise utilisation faite par les

médias.- ICALIN est un outil trop restrictif, trop figé.- Cet indicateur n’est pas assez puissant pour refléter la réalité du terrain en raison d’une situation

humaine très complexe.- Il faut prendre en compte la charge de travail et les moyens (humains ou financiers) mis en place pour

faire vivre cet indicateur.- ICALIN n’est pas un bon indicateur de comparaison entre les établissements.- On ne peut se faire une opinion de la situation qu’en rencontrant les gens. ICALIN doit servir de

complément chiffrable et non comme unique ressource d’analyse.- La mise à disposition d’information pour les professionnels de santé sur ICALIN au sein du ministère est

quasi nulle.- Le logiciel pour intégrer les résultats d’ICALIN n’est pas de bonne qualité, pas conviviale et difficile à

imprimer.- Il n’y a pour l’instant aucune véritable conséquence de cette publication au niveau des mairies, des

députés ou des tutelles.- ICALIN devrait être rajouté à l’accréditation pour l’hygiène, avec visite et appréciation des experts.- La culture d’évaluation en interne est excellente, par contre celle en externe est néfaste.- Perspectives : Créer un ICALIN équivalent pour les domaines de la Qualité tels que la vigilance, la lutte

contre la dénutrition, la lutte contre la douleur ou les risques d’incidents.- A moyen terme, ICALIN a permis de fédérer le personnel hospitalier et l’administration autours d’un

vocabulaire, un discours et d’une culture communs.- Les plaintes des patients au sujet des infections nosocomiales sont souvent de nature organisationnelle.- La forme et la rédaction des protocoles ont été modifiées dans un souci d’harmonisation entre les

différents services de l’établissement.- Relations étroites entre le C-CLIN et le CLIN.- Pas de relations particulières au sujet de la LIN entre les politiques, les institutionnels et le C-CLIN.

Présidents d’un CLIN :

Entretien 1- ICALIN a permis d’accentuer la prise de conscience de tout le personnel hospitalier et administratif sur la

LIN ainsi que vers l’extérieur avec les usagers par l’intermédiaire des médias.- L’administration attache une attention toute particulière aux scores ICALIN en raison de l’image que ces

scores confèrent à l’établissement.- Les praticiens hospitaliers étaient déjà très sensibilisés sur le sujet. ICALIN a contribué à mieux les

mobiliser et ce d’une manière plus organisée.- ICALIN reste un indicateur compliqué, difficile à comprendre par le personnel de santé indirectement

impliqué et par les usagers.- ICALIN est un élément fédérateur qui a développé la culture du chiffre au sein de l’hôpital.- Des scores comme ICALIN sont devenus incontournables avec une forte prise de conscience de la part

de tous les acteurs de l’établissement en ce sens.


- ICALIN a contribué à renforcer la rigueur de la démarche qualité et à rédiger des protocoles parfoismanquants (ex. sur les escarres).

- La mise en application d’ICALIN dans l’établissement est difficile en raison d’un équipement informatiquepeu adapté et d’une organisation peu conviviale.

- Cet outil (ICALIN) devra va encore évoluer et s’inscrire dans le développement d’une culture del’évaluation.

- Les rapports entre le C-CLIN et le CLIN sont très bons. On assiste à de nombreuses réunionsd’information, les réponses du C-CLIN sont plus en phases avec la situation du terrain et ces derniersviennent sur place pour donner leur aide.

- Il n’y a pas de relations particulières entre le CLIN et l’ARH.- Les relations avec la DDASS sont beaucoup plus protocolaires. On observe une certaine pression de la

part de la DDASS au sujet des infections nosocomiales, notamment des scores ICALIN.- Les protocoles ont fait l’objet d’une harmonisation entre eux dans leur rédaction afin qu’ils soient

consultable et compris par tous les praticiens hospitaliers des différents services de l’établissement.- En interne, les scores ICALIN ont été présentés à chaque CME et distribués en même temps que la

feuille de paye par un fascicule intitulé « partenaire ».- Ces scores ICALIN n’ont pas encore été mis sur le site internet de l’établissement pour les usagers.- Les Etats Généraux de la santé de février dernier ont été très importants notamment pour les rapports

avec l’association d’usager (LIEN) et les professionnels de santé des différents établissements présents.- La mise en place et le traitement des scores ICALIN demande une charge de travail ainsi que des

moyens informatiques supplémentaires qui sont souvent sous-estimés et insuffisamment pris en compte.

Entretien 2- La publication des scores ICALIN contribue à développer une démarche interne volontariste et peut avoir

une incidence sur l’administration suivant le statut et la nature de l’établissement.- L’appropriation et la modification des protocoles ont été plus rapides dans le secteur privé que publique.- Les protocoles ont été modifiés dans leur formalisation et dans leur contenu.- Les relations avec les inspecteurs de la DDASS se sont sensiblement dégradées avec le CLIN de

l’établissement.- Pas de modifications majeures avec les politiques au sujet de la LIN.- ICALIN a rendu les équipes hospitalières de plus en plus dynamiques avec une forte prise de

conscience de la LIN : Forte mobilisation.- ICALIN a conforté la progression de la culture de l’évaluation et du benchmarking au sein des

établissements de santé.- La charge de travail pour la mise en application d’ICALIN est très lourde notamment en ce qui concerne

le temps de saisis consacré : Chronophage.- Le logiciel de saisis est adapté et convivial.- L’adhésion du personnel est totale pour l’aspect théorique mais pas pour l’aspect pratique qui semble

très manipulable et contourné avec une bonne compréhension d’ICALIN.- ICALIN est un outil de moyens et non de performances. Il faudra nécessairement que cet indicateur

évolue, s’affine plus dans le sens de la performance.- Il doit être considéré comme un outil de complémentarité avec une visite incontournable sur le terrain.- La formulation et la présentation d’ICALIN sont très claires.- Les tutelles, DHOS, DRASS et DDASS doivent mieux s’harmoniser autours de la LIN. Ceci éviterait une

redondance dans la demande des informations des scores ICALIN.- L’exposition médiatique de la publication d’ICALIN semble s’essouffler un peu par rapport à la première

génération.- Le ministère devrait mieux encadrer la communication autours de ces scores ICALIN.- Le biais d’ICALIN : Les moyens ne sont pas forcément le gage de l’efficacité. Il y a l’aspect humain et

qualitatif à prendre en compte (motivation, habitudes, dynamique, complémentarité, …).- Il faut augmenter les moyens donnés à la LIN par le ministère et les ARH.- Le choix des usagers (en termes d’établissement) ne semble pas prendre en compte le classement de

ces scores.- La répercussion sur la file active est plus importante pour une clinique chirurgicale que pour une clinique

gériatrique.


- ICALIN devra être remplacé dans 1 ou 2 ans par un autre indicateur plus fins et plus précis axé sur laperformance.

- Bonnes coordinations, disponibilités et échanges entre le C-CLIN et le CLIN.- Il n’y a qu’une minorité du personnel hospitalier ou d’usager qui possède une bonne compréhension de

l’indicateur ICALIN.- Les Etats Généraux de la santé ont énormément apporté pour la complémentarité et le travail collectif

autours de la LIN.- Il ne faut pas qu’ICALIN ne soit qu’un relevé de chiffre mais il convient qu’il soit vérifié et ajusté par une

visite sur le terrain : Intégrer dans la visite de la DASS ou dans celle de l’accréditation réalisée par l’HAS.

Ministère chargé de la santé :

Entretien 1 - On ressent une certaine inquiétude auprès des praticiens hospitaliers au sujet de l’indicateur SARM. La

communication et la préparation autours de cet indicateur a été beaucoup plus courte que pour ICALINen raison du calendrier politique.

- SARM possède une forte symbolique pour les hygiénistes car on touche au cœur de leur métier (moded’emploi). Il est perçu comme une remise en cause des acquis fondamentaux.

- Les étapes de conception et de réalisation d’un indicateur sont longues : Elaboration de l’indicateur(expertise) – Mise en forme – Communication et diffusion – Mise en place par le C-CLIN.

- La mise en place d’ICALIN reflète la volonté ministérielle de mettre en avant les hygiénistes.- La diffusion d’indicateurs (du type d’ICALIN) s’inscrit dans une politique générale de la santé

(notamment de la DHOS) visant à disposer d’indicateurs de performance.- Le ministère devrait améliorer son plan de communication autours de la publication de Tableaux de bord

d’IN. La communication dépend en effet de trop nombreuses contraintes : circuit administratif complexe,agenda ministériel, contexte politique, …

- Historiquement, les IN ont toujours eu une place particulière dans la prévention. Au détriment del’hémovigilance, la gestion des risques ou de la politique sur les antibiotiques.

Entretien 2- ICALIN correspond à un support d’aide d’activité qui comporte de l’information et une volonté politique

forte.- L’objectif des scores ICALIN est de donner une visibilité, une transparence aux établissements et

d’améliorer les pratiques de LIN.- Le LIEN (Alain Michel CERETTI) est à l’origine de la demande : Relation directe avec le ministère.- Il y a une volonté de la part des usagers de récompenser les bons établissements.- Les associations d’usager jouent un rôle de filtre vis-à-vis des médias.- Réunion entre le ministère et les ARH pour expliquer comment améliorer les scores ICALIN dans les

établissements : Rapprochement assez fort.- Très fort engouement autours d’ICALIN.- COMPAQH a aidé à tester la faisabilité des tableaux de bord (cahier des charges).- Les ARH font des actions collectives sur le sujet : journée de formation, visites, explication sur les

rapports d’activité et les programmes de protocole.- Création d’une antenne régionale.- Pas de relations avec les maires.- L’outil ICALIN est intégré dans les CPOM.- Les scores ICALIN mettent l’accent sur les protocoles, les actions de prévention, les activités et sur les

moyens mis à disposition.- Environ 30% des établissements ont pris conscience de l’importance d’ICALIN pendant la première

publication.- Un mauvais score ICALIN pour les cliniques privées a entrainé une diminution du recrutement et de leurs

files actives.- Il faut plus de communication maitrisée et encadrée autours de la publication de ces scores.- Présence d’une plate-forme d’information et d’écoute pour les questions sur les infections nosocomiales

sur le site de l’HAS.


- Les C-CLIN ont une position très neutre sur le principe de classement vis-à-vis des établissements.

Praticiens hospitaliers en hygiène hospitalière :

Entretien 1- La direction a libéré des plages de temps pour la participation des cadres de santé à des réunions de

travail concernant la LIN.- De nombreuses formations sur le sujet ont été réalisées témoignant de l’implication de plus en plus forte

de la direction.- ICALIN a apporté plus de transparence et de lisibilité autour des I.N en CME et en CE.- Au regard de l’usager, ICALIN ne résume pas l’ensemble de la qualité de LIN.- ICALIN est un indicateur global de moyen et d’organisation.- Il faudrait que les établissements développent leur propre plan de communication à partir de leur site

internet et de leur livret d’accueil. Les informations seraient de 2 natures : simples, pédagogiques etchiffrées afin de renseigner au mieux les usagers de l’établissement.

- Il faudrait que le ministère réalise un point communication fin mars (avant la période d’envoi desdonnées) afin de que le « grand public » prenne conscience que les moyens mis en place dans la LINest continu toute l’année.

- Il faut dans le futur banaliser le lavage des mains par des solutions hydro-alcooliques.- Une sensibilisation sur cette pratique est indispensable au niveau du « grand public » : Education dès

l’école maternelle.- Exemple 1 : L’hôpital Saint Justine à Montréal a mis en place des installations « hydro-alcooliques »

dans les zones sèches, devant les ascenseurs, dans les salles d’accueil, … afin que les patients selavent eux-mêmes les mains.

- Exemple 2 : Des établissements américains ont installé un système de déblocage des portes par uneprise de solution hydro-alcoolique dans les zones à haut risque.

- Exemple 3 : En Suisse, le personnel hospitalier doit porter un badge sur lequel il est écris : « Demandez-moi si je me suis lavé les mains ». L’objectif est de développer des ponts directs entre le personnel desoins et le patient.

- Les établissements auront bientôt leurs scores dans l’année en cours. (consulter les bases de donnéesNosobases).

- Les relations avec les inspecteurs DRASS sont plus protocolaires (formellesà qu’auparavant.- Les associations de LIN ont contribué à établir un discours plus transparent entre le médecin et son

patient.

Entretien 2- ICALIN a eu un impact positif au niveau de l’institution hospitalière.- ICALIN n’est qu’un indicateur de première génération, très global et à ce titre encore largement inabouti.

Il n’est pas représentatif de la performance mais plus de l’organisation mise en place dans la LIN pourles différents établissements.

- Il a permis de valoriser le bilan d’activité et d’établir un discours commun, transparent et fédérateur entrepersonnels hospitaliers et administratifs.

- Cette publication des tableaux de bord a permis d’orienter l’activité à partir de critères de conformité.- On note une complémentarité entre ICALIN (comme indicateur global) et les 4 autres indicateurs d’IN

plus axés sur la performance.- La politique publique de LIN est cohérente et la qualité du travail effectué est très bonne.- Le privé est très attentif à cette publication et a su utiliser ICALIN comme instrument de marketing.- Il faut contrôler ces scores par une visite : soit par les inspecteurs DRASS – DDASS, soit par un

autocontrôle entre les professionnels.- Les établissements ne pratiquent pas de politique d’affichage pour les scores ICALIN : aucune

dynamique d’information.- L’impact est très faible sur le choix des usagers. Ces derniers privilégient encore la notoriété des

médecins et de l’établissement, la connaissance et la proximité de l’hôpital.- Les moyens mis en place par le ministère pour la communication de ces scores sont très accessibles

durant la période de publication. Cette période passée, l’accessibilité est plus difficile.


- A moyen terme, il faut établir une nouvelle cotation et repondération d’ICALIN.- Etablir une réflexion d’ICALIN orientée plus vers la performance.- Les institutions hospitalières devraient avoir une communication proactive externe concernant leurs

tableaux de bord d’I.N.- Un mauvais score ICALIN a impact assez sensible sur les acteurs politiques locaux, les maires, et les

ARH qui peuvent à ce titre exercer certaines « pressions » sur les établissements (ex. Hôpital deChambéry).

- Il est fondamental d’instaurer une dynamique de contrôle concernant la production des scores ICALIN.- Les représentants d’usager doivent plus prendre la parole durant les réunions hospitalières.- On note une forte demande de la part des usagers pour être davantage entendu (en matière de LIN).- Les informations sur la présence ou non d’I.N. ne sont pas toujours présentent dans le dossier médical

du patient. Les experts en interne ne sont même pas consultés.- La démarche est bonne et les résultats sont au-delà de toutes espérances. Il est indispensable

d’instaurer une cohérence entre les objectifs de l’institution et la pratique de l’établissement.- L’organisation interne des hôpitaux ne valorise pas assez les actions des hygiénistes, même si la

publication des scores ICALIN a conféré à ces derniers une plus grande légitimité.

Directeur du service recherche qualité / gestion des risques et droits des patients d'un établissement desanté :

- L’impact sur les pratiques quotidiennes provient d’un mouvement d’ensemble : loi du 4 mars 2002 – Miseen place des DSI – Médiatisation de la publication des tableaux de bord d’I.N.

- Plus on informe les patients, et plus leurs demandes sont précises- L’impact de ces publications au sein du CHU de Montpellier a été faible et plutôt négatif dans la mesure

où il existait déjà une politique de LIN très structurée (Notamment sur le lavage des mains : formation,information et équipements adaptés...)

- L’indicateur Solution Hydro-Alcoolique inquiète les professionnels de santé.- Le problème des I.N. est lié directement aux pratiques professionnelles et aux infrastructures.- Le service de recherche / gestion des risques et droits des patients organise tous les trimestres un

groupe de réflexion informel avec des usagers sur ces thématiques. Le contexte est très constructif :intéressant, transparence et explicitation.

- Les professionnels de santé semblent inquiets de l’évolution que prennent ces indicateurs avec unecharge de recueil de plus en plus lourde.

- Il faudrait réaliser un mode automatisé de recueil : système de dossier informatisé.- Afin de faire perdurer la culture de l’évaluation au sein des établissements, il semble nécessaire de

trouver un système moins chronophage pour le temps médical.- Les relations entre le CLIN et le C-CLIN ne se sont pas modifiées depuis la publication de ces tableaux

de bord.- On observe un peu plus de pressions de la part des DDASS et des DRASS (sur les établissements).- Les associations d’usagers sont de plus en plus informées : interlocuteurs plus avertis.- Il est indispensable d’associer les professionnels de santé à ces indicateurs, sans pour autant leur faire

collecter les données.

Directeur adjoint d’un d'un établissement de santé :

- On note une forte prise de conscience au niveau institutionnel et auprès des directions d’établissement.- Les CLIN subissent plus de pression qu’auparavant en raison d’une attente plus importante des usagers

et des acteurs institutionnels.- ICALIN n’est pas une priorité quotidienne pour le personnel hospitalier.- ICALIN a contribué au développement d’un discours commun autours des I.N.- ICALIN améliore la démarche qualité au quotidien sur le terrain.- Le travail des médecins hygiénistes est reconnu et plus légitime auprès des professionnels de santé de

l’établissement.- Cette légitimité des médecins hygiénistes doit être articulée avec l’autorité de la direction dans ce

domaine.


- La nature de l’information diffusée par les médias est trop simpliste.- L’impact d’un mauvais score ICALIN dans un établissement est faible. En effet, le choix de

l’établissement pour un usager dépend principalement de la proximité et de la notoriété du chirurgien del’établissement.

- Les relations entre les associations d’usagers et l’hôpital sont centrées autour de la formation et de lacompréhension de l’information sur le sujet.

- Il faudrait que les instances ministérielles, les ARH, l’HAS, les DDASS et les DRASS se coordonnentd’avantage et définissent une ligne directrice commune pour la LIN. Cela éviterait des redondancesd’informations et une meilleure lisibilité stratégique au niveau de la communication d’informations.

- Il n’existe aucune pression de la part des politiques, des institutions et des tutelles pour lesétablissements qui ont un bon ou un moyen score ICALIN.

Représentant des usagers :

Entretien 1- On note une amélioration sensible dans la qualité de prise en charge des patients hospitalisés :

prévention – formation – sensibilisation – diffusion d’informations.- Les médias ont mis en lumière le microcosme des I.N.- Il y a 10 ans, le grand public n’avait pratiquement aucune connaissance sur les infections nosocomiales.

Aujourd’hui, il se renseigne, s’informe et se documente sur les scores ICALIN. - Forte évolution de la nature d’information sur le sujet.- Les usagers s’intéressent plus à prévention des I.N qu’à la possible indemnisation que ces derniers

peuvent entraîner.- Le CIS regroupe une 30aine d’associations de santé. Des réunions sont tenues régulièrement. L’AVIAM

en fait partie.- L’objectif du CIS est d’élaborer des actions de prévention dans tous les secteurs de la santé.- Les établissements doivent développer leur communication sur la LIN (notamment sur les scores

ICALIN) en interne auprès de leurs personnels hospitaliers et en externe pour leurs usagers.- Une meilleure diffusion et transparence de l’information sur les I.N rassure les usagers qui sont de plus

en plus demandeurs sur le sujet.

Entretien 2- L’administration, le corps médical et les soignants ont tous pris conscience de l’importance de la

publication des scores ICALIN.- ICALIN a permit d’instaurer une vrai politique de LIN : avec plus de moyens mis en place, une

formalisation des actions, des protocoles mis en place, la réalisation des formations du personnel,l’établissement d’enquêtes sur le lavage des mains (solution hydro-alcoolique).

- Désormais, la culture de l’écrit est bien ancrée au sein des établissements.- Le rapport d’activité présenté pendant le CLIN fait partie intégrante de la politique globale de

l’établissement.- Les indicateurs ont un aspect quantitatif et non qualitatif. Il faut que ces indicateurs soient plus affinés au

niveau qualitatif. Les réponses fournies par les établissements ne reflètent pas la réalité du terrain…- Les professionnels de santé sont inquiets et réticents sur l’utilisation qui est faite de ces indicateurs

notamment pour l’aspect comparatif inter-établissement.- L’influence des élus locaux est importante au niveau de la direction de l’établissement. Une réception a

été organisée à l’hôtel de ville pour 5 médecins qui se sont situé dans le Top 50 national de leurspécialité.

- Les usagers considèrent l’information autour des infections nosocomiales comme étant trop complexeset encore insuffisamment transparentes.

- Depuis la création du CRCI, on note une progression continue du nombre de réclamations. En effet,cette démarche est plus rapide que celle des tribunaux.

- Le C-CLIN invite le représentant des usagers de tous les CLIN à ses journées de formation du personnelinter-régionales afin de connaître l’évolution des différents indices.

- Les rapports entre le C-CLIN et les CLIN restent inchangés.- ICALIN n’est pas très bien perçu par les professionnels de santé.


- Les usagers sont demandeurs d’informations plus lisibles sur ces indicateurs. Ceci devrait être unepriorité du ministère.

- Les établissements doivent développer un plan de communication autour des infections nosocomiales etdes différents scores : livret d’accueil – intranet – internet. Il est primordial que cette information soitclaire, précise et rassurante.

- Il existe un réseau d’association à tendance nationale : CISS permettant de nombreux liens avec lesassociations d’I.N.

- Les Etats-Généraux de la santé ont permis de renforcer la sensibilisation des professionnels de santégrâce aux divers témoignages de patients atteints d’I.N.

- Les usagers confondent l’obligation de moyens et l’obligation de résultats.

InVS :- ICALIN est un outil qui peut servir à tous les acteurs liés directement ou indirectement aux infections

nosocomiales.

- Il comporte un discourt commun et fédérateur.

- Chaque acteur à sa propre rationalité.

- ICALIN constitue un indicateur de qualité imparfaite d’où une appropriation différenciée en fonction desacteurs concernés.

- Le danger est de développer une culture de l’indicateur en tant que tel et non de tout ce qui graviteautour de lui.

- L’InVS a travaillé sur les définitions des indicateurs d’I.N en collaboration avec les C-CLIN et la DHOS.

- Le ministère a toujours besoin des réseaux de surveillance secondaire pour les I.N.

- Les rapports avec la DHOS sont contractuels et formels.

- La charge de travail de l’InVS est beaucoup plus importante depuis que ces publications existent.

- Les associations apportent énormément dans la politique de transparence en faisant des propositionsconcrètes.

- Il faudrait mieux encadrer l’information qui provient des médias.

- Le terme ICALIN n’est peut être pas très approprié aux yeux du grand public. Dans ICALIN, il y a le mot« calin » qui désigne quelque chose de doux. Et donc qui ne reflète pas du tout la réalité.

- La chose fondamentale à se poser, est de savoir comment les personnes s’approprient l’outil ICALIN.

- ICALIN doit être un outil compris par tous, un outil de communication vers lequel tout le mondeconverge.

Documents

Rapport de fin d’étude - solidarites-sante.gouv.frsolidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_Sanesco... · dhos page 1 août 2008 direction de l’hospitalisation et de l’organisation