RANGKUMAN PBL BLOK 21

METABOLIK ENDOKRIN

PENDAHULUAN

Kelenjar tiroid mulai terbentuk pada janin berukuran 3,4-4 cm, yaitu pada akhir

bulan pertama kehamilan. Kelenjar tiroid berasal dari lekukan faring antara branchial pouch

pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul divertikulum, yang kemudian membesar,

tumbuh ke ara bawah mengalami migrasi ke bawah yang akhirnya melepaskan diri dari

faring. Sebelum lepas, ia berbentuk sebagai duktus tiroglosus, yang berawal dari foramen

sekum di basis lidah. Pada umumnya duktus ini akan menghilang pada usia dewasa, tetapi

pada sepanjang jalan tersebut, yaitu antara kartilago tiroid dengan basis lidah.

Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher, terdiri atas dua lobus yang

dihubungkan oleh isthmus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Kapsul fibrosa

menggantungkan kelenjar ini pada fasia pratrakea sehingga pada setiap gerakan menelan

selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar ke arah kranial, yang merupakan ciri

khas kelenjar tiroid. Setiap lobus tiroid yang berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5-4 cm,

lebar 1,5-2 cm dan tebal 1-1,5 cm. Berat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan

masukan yoidum. Pada orang dewasa beratnya berkisar antara 10-20 gram.

Mengingat yodium merupakan unsur pokok dalam pembentukan hormon tiroid, maka harus

selalu tersedia yodium yang cukup dan berkesinambungan. Yodium dalam makanan berasal

dari makanan laut, susu, daging, telur, air minum, garam beryodium. Faktor kandungan

yodium dalam lahan setempat sangat penting, khususnya bagi daerah terpencil di mana

penduduknya hanya khusus makan makanan yang berasal dari produksi setempat yang

lahannya mempunyai kandungan yodium rendah.

Yodium diserap oleh usus halus bagian atas dan lambung, dan 1/3 hingga ½ ditangkap

kelenjar tiroid, sisanya dikeluarkan lewat air kemih. Diperkirakan 95% yodium tubuh

tersimpan dalam kelenjar tiroid, sisanya dalam sirkulasi (0,04-0,57%) dan jaringan.

BIOSINTESIS HORMON TIROID

Hormon tiroid amat istimewa karena mengandung 59-65% elemen yodium. Hormon T4 dan

T3 berasal dari yodinasi cincin fenol residu tirosin yang ada di tiroglobulin. Awalnya

terbentuk mono- dan diiodotirosin, yang kemudian mengalami proses penggandengan

menjadi T3 dan T4.

Proses biosintesis hormon tiroid secara skematis dapat dilihat dalam beberapa tahap,

sebagian besar distimulir oleh TSH, yaitu :

a) Tahap trapping

b) Tahap oksidasi

c) Tahap coupling

d) Tahap penimbunan/storage

e) Tahap deiyodinasi

f) Tahap proteolisis

g) Tahap pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid

Yodida (I-) bersama dengan Na+ diserap oleh transporter yang terletak di membran plasma

basal sel folikel. Protein transporter ini disebut sodium iodide symporter (NIS), berada di

membran basal dan kegiatannya tergantung adanya energi, membutuhkan O2 yang didapat

dari ATP. Proses ini distimulir oleh TSH sehingga mampu meningkatkan konsentrasi yodium

intrasel 100-500x lebih tinggi dibanding kadar ekstrasel. Hal ini dipengaruhi juga oleh

tersedianya yodium dan aktivitas tiroid. Beberapa bahan seperti tiosianat (SCN -) dan

perklorat (ClO4-) justru menghambat proses ini. Beberapa ion lain dapat menghambat

pompa yodida ini dengan urutan kekuatan sebagai berikut : TcO4, SeCN, NO2, Br. Baik TcO4

maupun perklorat seara klinis dapat digunakan dalam memblok uptake yodida dengan cara

inhibisi kompetitif pada pompa yodium. Meskipun kalah kuat, tetapi nitrit (NO2) dan Br juga

dapat menghambat, asal kadarnya cukup tinggi. Berdasarkan hal ini maka ‘perchlorate

discharge test’ dilakukan untuk mendiagnosis adanya defek proses yodinasi yang bersifat

kongenital. Pertechnetat juga mampu lewat pompa yang sama, dan dalam klinik

pertechnetat radioaktif dimanfaatkan untuk memindai kelenjar tiroid.

HIPOTIROIDISME

I. DEFINISI

Hipotiroid merupakan suatu keadaan klinik yang ditandai dengan menurunnya

sekresi dari salah satu atau kedua hormontiroid yang terjadi akibat berbagai

kelainan struktur dan fungsional. Keadaan ini merupakan suatu gangguan

kelenjar endokrin yang biasanya terjadi sejak janin maupun pada masa kanak-

kanak. Salah satu akibat dari kurangnya hormone tiroid dalam tubuh dapat

mengakibatkan pertumbuhan yang lambat dengan perawakan pendek (cebol)

atau disebut kretinisme.

Hipotiroidisme lebih dominan pada wanita. Dibedakan hipotiroidisme klinis dan

subklinik. Hipotiroidisme klinis ditandai dengan kadar TSH tinggi dan kadar fT4

rendah, sedangkan pada hipotiroidisme subklinik ditandai dengan TSH tinggi dan

kadar fT4 normal, tanpa gejala atau dengan gejala minimal.

Hipotiroidisme merupakan kumpulan tanda dan gejala yang menifestasinya

tergantung dari :

a. Usia pasien

b. Cepat tidaknya hipotiroidisme terjadi

c. Ada tidaknya kelainan lain.

II. KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI

a. Bawaan (kretinisme)

i. Agenesis atau disgenesis kelenjar tiroidea

ii. Kelainan hormogenesis

1. Kelainan bawaan enzim (inborn error)

2. Defisiensi iodium (kretinisme endemic)

3. Pemakaian obat-obatan anti tiroid oleh ibu hamil (maternal)

b. Didapat

Biasanya disebut hipotiroidisme juvenilis. Pada keadaan ini terjadi atrofi

kelenjar yang sebelumnya normal. Penyebabnya adalah :

Idiopatik (autoimunisasi)

Tiroidektomi

Tiroiditis (hashimoto, dll)

Pemakaian obat anti tiroid

Kelainan hipofisis

Defisiensi spesifik TSH

Penyebab paling sering dari kekurangan hormone tiroid adalah akibat

kurangnya bahan baku pembuat. Bahan baku terpenting untuk produksi

hormone tiroid adalah yodium. Kretinisme dapat terjadi bila kekurangan

berat unsur yodium terjadi selama masa kehamilan hingga tiga tahun

pertama kehidupan bayi.hormon tiroid bekerja sebagai penentu utama laju

metabolic tubuh keseluruhan, pertumbuhan dan perkembangan tubuh serta

fungsi saraf. Sebenarnya gangguan pertumbuhan timbul karena kadar tiroid

yang rendah mempengaruhi produksi hormon pertumbuhan, hanya saja

ditambah gangguan lain terutama pada susunan saraf pusat dan saraf perifer.

Bila kekurangan hormone tiroid terjadi sejak janin, maka gejalanya adalah

retardasi mental (IQ rendah) disertai salah satu atau kedua gejala dibawah

ini:

1. gangguan pendengaran (kedua telinga dan nada tinggi) dan gangguan

wicara, gangguan cara berjalan (seperti orang kelimpungan) ,mata juling,

cara berjalan yang khas, kurangnya massa tulang, terlambatnya

perkembangan masa pubertas dll.

2. cebol dan hipotiroidisme

SEBAB TERJADINYA HIPOTIROIDISME

hipotiroidisme Sentral (HS)

apabila gangguan faal tiroid terjadi karena ada kegagalan hipofisis,

maka disebut hipotiroidisme sekunder (HS), sedangkan apabila

kegagalan terletak di hipotalamus disebut hipotiroidisme tertier. 50%

HS terjadi karena tumor hipofisis. Keluhan klinis tidak hanya karena

desakan tumor, gangguan visus, sakit kepala, tetapi juga karena

produksi hormon yang berlebih.

Hipotiroidisme Primer (HP)

Hipogenesia atau agenesis kelenjar tiroid. Hormon berkurang akibat

anatomi kelenjar. Jarang ditemukan, tetapi merupakan etiologi

terbanyak dari hipotiroidisme kongenital di negara barat. Umunya

ditemukan pada program skrining massal.

III. PATOFISIOLOGI

Kecepatan pertumbuhan tidak berlangsung secara kontinyu selama masa

pertumbuhan, demikian juga faktor-faktor yang mendorong pertumbuhan.

Pertumbuhan janin, tampaknya sebagian besar tidak bergantung pada control

hormon, ukuran saat lahir terutama ditentukan oleh faktor genetik dan

lingkungan. Faktor hormon mulai berperan penting dalam mengatur

pertumbuhan setelah lahir. Faktor genetik dan nutrisi juga sangat mempengaruhi

pertumbuhan pada masa ini.

Kelenjar tiroid yang bekerja dibawah pengaruh kelenjar hipofisis, tempat

diproduksinya hormon tireotropik. Hormone ini mengatur produksi hormone

tiroid, yaitu tiroksin (T4) dan triiodo-tironin (T3). Kedua hormone tersebut

dibentuk dari monoiodo-tirosin dan diiodo-tirosin. Untuk itu diperlukan dalam

proses metabolic didalam badan, terutama dalam pemakaian oksigen. Selain itu

juga merangsang sintesis protein dan mempengaruhi metabolisme karbohidrat,

lemak dan vitamin. Hormon ini juga diperlukan untuk mengolah karoten menjadi

vitamin A. Hormone tiroid esensial juga sangat penting untuk pertumbuhan

tetapi ia sendiri tidak secara langsung bertanggung jawab menimbulkan efek

hormone pertumbuhan. Hormone ini berperan permisif dalam mendorong

pertumbuhan tulang, efek hormone pertumbuhna akan maksimum hanya

apabila terdapat hormone tiroid dalam jumlah yang adekuat. Akibatnya, pada

anak hipotiroid pertumbuhan akan terganggu, tetapi hipersekresi hormone tiroid

tidak menyebabkan pertumbuhan berlebihan.

Tiroksin mengandung banyak iodium. Kekurangan iodium dalam makanan

dalam waktu panjang mengakibatkan pembesaran kelenjar gondok karena

kelenjar ini harus bekerja keras untuk membentuk tiroksin. Kekurangan tiroksin

menurunkan kecepatan metabolisme sehingga pertumbuhan lambat dan

kecerdasan menurun. Bila ini terjadi pada anak-anak mengakibatkan kretinisme.

IV. MANIFESTASI KLINIS

Dicurigai adanya hipotiroid bila skor Apgar hipotiroid kongenital > 5; tetapi

tidak adanya gejala atau tanda yang tampak, tidak menyingkirkan

kemungkinan hipotiroid kongenital.

Tabel : Skor Apgar pada hipotiroid kongenital

Gejala klinis Skore

Hernia umbilicalis 2

Kromosom Y tidak ada (wanita) 1

Pucat, dingin, hipotermi 1

Tipe wajah khas edematus 2

Makroglosi 1

Hipotoni 1

Ikterus lebih dari 3 hari 1

Kulit kasar, kering 1

Fontanella posterior terbuka (>3cm) 1

Konstipasi 1

Berat badan lahir > 3,5 kg 1

Kehamilan > 40 minggu 1

Total 15

V. ANAMNESIS

o Apakah berasal dari daerah gondok endemik?

o Struma pada ibu. Apakah ibu diberi KI, PTU waktu hamil?

o Adakah keluarga yang struma?

o Perkembangan anak.

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis dibuat berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium,

pemeriksaan radiologi dan percobaan dengan pulvus tiroid. Kalau diagnosis

meragukan maka dapat dicoba dengan jalan memberikan pulvus tiroid. Dalam

kasus hipotiroid akan terlihat suatu hasil pengobatan.

Pemeriksaan fisik :

- Inspeksi

- Palpasi

- Auskultasi

Laboratorium :

1. T4 serum rendah atau normal.

2. TSH normal atau mungkin meningkat.

3. Respon dari TSH ke TRH meningkat.

4. Cholesterol meningkat.

5. Hiponatremia, konsentrasi pCO2 meningkat (Hipoksemia).

6. Ambilan iodin : Mungkin tinggi, normal atau meningkat.

Radiologis :

1. Foto X Ray

Pemeriksaan X Ray jaringan lunak di leher kadang-kadang diperlukan untuk

melihat obstruksi trakhea karena penekanan tumor dan melihat kalsifikasi

pada masa tumor. Pada karsinoma papiler dengan badan-badan psamoma

dapat terlihat kalsifikasi halus yang disertai stippledcalcification, sedangkan

pada karsinoma menoduler kalsifikasi lebih jelas di masa tumor.

Kadang-kadang kalsifikasi juga terlihat pada metastasis karsinoma pada

kelenjar getah bening. Pemeriksaan X Ray juga dipergunakan untuk survei

metastasis pada pary dan tulang. Apabila ada keluhan disfagia maka foto

barium meal perlu untuk melihat adanya infiltrasi tumor pada esofagus.

2. Untrasound

Ultrasonografi doperlukan untuk membedakan tumor solid dan kistik. Cara ini

aman dan tepat. Namun cara ini cenderung terdesak oleh adanya teknik

biopsi aspirasi dengan teknik yang lebih sederhana dan murah.

3. Computerized tomografi

CT-Scan dipergunakan untuk melihat perluasan tumor, namun tidak dapat

membedakan secara pasti antara tumor ganas dan jinak

4. Scintigrafi

Dengan menggunakan radio isotropik dapat dibedakan hot nodule dan cold

nodule. Daerah ini cold nodule dicurigai tumor ganas. Teknik ini

dipergunakan juga sebagai penuntun bagi biopsi aspirasi untuk memperoleh

spesimen yang adekuat (Davey, P. 2006).

5. Biopsi Aspirasi Jarum Halus

Pada dekade terakhir ini biopsi aspirasi banyak dipergunakan sebagai

prosedur diagnostik pendahuluan dari berbagai tumor terutama pada tumor

tiroid. Teknik dan peralatan sangat sederhana, biyaya murah dan

akurasidiagnostiknya tinggi. Dengan mempergunakan jarum tabung suntik 10

ml dan jarum no. 22-23 serta alat pemegang, sediaan aspirator tumor diambil

untuk pemeriksaan sitologi. Berdasarkan arsitektur sitologi dapat

diidentifikasi karsinoma papiler, karsinoma folikuler, karsinoma anaplastik

dan karsinoma meduler.

Diagnosis hipotiroid dapat dilakukan :

- In utero :

o Pemeriksaan USG (ada tidaknya goiter).

- Post natal :

o Uji tapis tiroid pada bayi baru lahir (setelah hari ketiga) :

Pelaksanaan bisa dilakukan dengan 3 cara:

Pemeriksaan primer TSH.

Pemeriksaan T4 ditambah dengan pemeriksaan TSH dari

sampel darah yang sama, bila hasil T4 rendah.

Pemeriksaan TSH dan T4 sekaligus pada satu sampel darah.

Nilai cut-off adalah 25U/ml. Bila nilai TSH <25U/ml dianggap

normal; kadar TSH >50 U/ml dianggap abnormal dan perlu

pemeriksaan klinis dan pemeriksaan TSH dan T4 plasma. Bila

kadar TSH tinggi > 40 U/ml dan T4 rendah, < 6 g/ml, bayi diberi

terapi tiroksin dan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Bayi

dengan kadar TSH diantara 25-50U/ml, dilakukan pemeriksaan

ulang 2-3 minggu kemudian.

o Skor Apgar Hipotiroid Kongenital.

VII. DIFFERENT DIAGNOSIS

1. Mongolisme (sindrom Down)

Mongolisma (Down's Syndrome) ditandai oleh kelainan jiwa atau cacat

mental mulai dari yang sedang sampai yang berat.

Gejala klinik :

o Umumnya lebih pendek dari anak yang umurnya sebaya

o Kepandaiannya lebih rendah dari yang normal

o Lebar tengkorak kepala pendek

o mata sipit dan turun

o dagu kecil

o lidah menonjol keluar

o tangan lebar dengan jari-jari pendek

o Pada beberapa orang, mempunyai kelainan jantung bawaan

2. Akondroplasia

Akondroplasia (AK) adalah salah satu bentuk kekerdilan tubuh yang sering

dijumpai. Penyakit ini merupakan kelainan kongenital tulang rawan.

Gangguan terutama pada pertumbuhan tulang-tulang panjang.

VIII. PENATALAKSANAAN

yang perlu diperhatikan adalah :

a. Dosis awal

b. Cara menaikkan dosis tiroksin

Tujuan pengobatan hipotiroidisme adalah

a. Meringankan keluhan dan gejala

b. Menormalkan metabolisme

c. Menormalkan TSh (bukan mensupresi)

d. Membuat T3 (dan T4) normal

e. Menghindari komplikasi dan risiko

Hormon tiroid

Obat pilihan adalah Sodium L-Thyroxine, diberikan sedini mungkin.

- Bila fasilitas untuk mengukur faal tiroid ada, diberikan dosis seperti tabel

berikut :

Umur Dosis g/kg BB/hari

0-3 bulan

3-6 bulan

6-12 bulan

1-5 tahun

2-12 tahun

> 12 tahun

10-15

8-10

6-8

5-6

4-5

2-3

Kadar T4 dipertahankan di atas pertengahan nilai normal.

- Bila fasilitas untuk mengukur faal tiroid tidak ada, dapat

dilakukan therapeutic trial sampai usia 3 tahun dimulai dengan dosis rendah

dalam 2-3 minggu; bila ada perbaikan klinis, dosis dapat ditingkatkan

bertahap atau dengan dosis pemberian + 100μg/m2/hari.

Penyesuaian dosis tiroksin berdasarkan respon klinik dari uji fungsi tiroid T3,

T4, dan TSH yang dapat berbeda tergantung dari etiologi hipotiroid

IX. PENCEGAHAN

Terapi yang paling baik adalah pencegahan. Pencegahan dapat dilakukan dengan:

- Pemberian makanan yang adekuat dengan cukup kalori dan protein

- Mengkonsumsi makanan yang diberi garam beryodium atau pemberian

suplemen yodium untuk merangsang produksi hormon

- Kecukupan kebutuhan vitamin dan mineral

X. KOMPLIKASI

Komplikasi yang mungkin terjadi bila hipotiroid ini tak ditangani segera, anak

pasti mengalami gangguan pendengaran, karena saraf pendengarannya

terganggu. Demikian pula pertumbuhannya terganggu alias bertubuh pendek.

Selain itu, anak menderita anemia karena hormon tiroid juga digunakan untuk

proses pembentukan darah. Koma miksedema adalah situasi yang mengancam

nyawa yang ditandai oleh eksaserbasi (perburukan) semua gejala hipotiroidisme

termasuk hipotermi tanpa menggigil, hipotensi, hipoglikemia, hipoventilasi, dan

penurunan kesadaran hingga koma. Kematian dapat terjadi apabila tidak

diberikan HT dan stabilisasi semua gejala. Dalam keadaan darurat

(misalnya koma miksedem), hormon tiroid bisa diberikan secara intravena

XI. FAKTOR RISIKO

- Cuaca dingin

- Infeksi

- Trauma

- Obat-obatan (misalnya obat penenang yang menekan fungsi otak)

XII. PROGNOSIS

Makin muda dimulai pemberian hormon tiroid, maka makin baik prognosisnya.

Jika terapi dimulai sesudah umur 1 tahun, biasanya tidak akan tercapai IQ yang

normal. Pertumbuhan badan dapat baik.

XIII. EPIDEMIOLOGI

Biasanya sering terjadi di daerah pegunungan, kebanyakan terjadi pada wanita

hamil, bayi dan anak usia sekolah.

DAFTAR PUSTAKA

1. Buku Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2, 2005

2. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV, 2006

3. Buku Patologi UI, 2007

4. www.medicastore.com hipotiroidisme 31 Maret 2009

5. www.kalbe.co.id akondroplasia 2003

6. www.dinkes.org sindrom down 25 Maret 2009

7. www.cyberwoman.cbn.net.id hipotiroid bisa berakibat fatal 07 Maret 2002

8. www.tanyadokter.com hipotiroidisme 2008