KoassObs-Gyn

RSUD Kota Semarang

Anamnesis• Tanggal dan jam• BB/TB• TTV (TD, N, RR, S)• Initial (Khusus dr SW)• Keluhan:

– Hamil/tidak?– Kenceng2? Dimana? Spt apa? Frekuensinya?– Darah? Lendir?– Cairan rembes? Ngepyok?– Riwayat jatuh?– Riwayat minum jamu?– Riwayat perdarahan waktu kehamilan sebelumnya?– Gerakan janin?

• Riwayat Mens– M– S– L– HPHT– HPL

• Riwayat Pernikahan– Brp kali/nikah umur/sdh brp lama

• Riwayat Obs– GPA– Rincian (Tahun, jenis kelamin, lahir di, penolong persalinan, cukup

bulan, prosedur persalinan, BBL, keadaan sekarang)

• Riw ANC– Frekuensi perika/ di/ TT

• Riw KB– KB sebelumnya/ brp lama– Rencana KB setelah ini

• Riw Gyn• RPD– HT, DM, Asma, Allergy, Penyakit jantung, riw operasi

• RPK

• St. Internus– Ku/kes– Mata: CA, SI– Thorax– Abd– Eks– BAB/K

• St. Obs– TFU– DJJ– His– Leopold– VT

• St. Gyn– Fl/Fx– CUT– VUV– Portio– OUE– A/P/CD

• St. Obs (DK)– TFU– PPV– ASI– Mobile– Flatus

• Assessment

• Notes:– Paslam hanya Keluhan, st. Internus, st. Obs sesuai

kebutuhan, status lokalis (jahitan), ass– FU hanya st internus (gyn hanya ini), st obs (VK

dan DK sesuaikan), ass– Jangan lupa perhatikan pemeriksaan penunjang– Selalu ingat diagnosa pasien saat mengirim/

merujuk (Tidak ingat = kacung dr. SW)

Ketrampilan klinik

• Pemeriksaan ANC• Pemeriksaan VT

– Obs– Gyn

• Pembuatan partograf• Pemeriksaan nifas• Pemeriksaan luka jahitan post op• Pemeriksaan mamae• Pemeriksaan USG abdomen• Kuretase• KB (edukasi dan teknik pemasangan)

ANC

• Leopold I– Bagian atas janin, TFU, jumlah

• Leopold II– Puka/Puki (bagian kecil janin, bagian besar janin)

• Leopold III– Bagian bawah janin, jumlah

• Leopold IV– Sudah masuk PAP/ belum

VT• Obs

– Menilai:• Elastisitas• Pembukaan (diameter brp cm?)• KK +/-• Bag bawah apa?• Bag bawah janin turun di hodge brp?• Point of Direction (kemajuan putaran paksi dalam)• Posisi Point of Direction• Ada bagian yang menumbung/ tidak?• Ada tumor dll/tidak?

– Pembukaan 4 -5: VT lagi 4 jam– Pembukaan >=6: VT lagi 2 jam– Sesuaikan dengan phantom dan partograf

• Gyn– Menilai: Fl/Fx, CUT, OUE, Portio, A/P/CD– Pemeriksaan bimanual dilakukan sekaligus

Partograf

• Alat untuk memantau persalinan• Ditulis mulai pembukaan 4• Isi:– Kesejahteraan janin– Kemajuan persalinan• Power• Passanger• Passage

– Kesejahteraan ibu

• Ketuban– K: kering– H: Hijau (mekonium ada bercak2 kehitaman)– U: Utuh– J: Pecah, jernih– M: merah

• Laserasi perineum– Derajat I– Derajat II– Derajat III– Derajat IV

• Molase:– 0: ada jarak– 1: dempet, tidak tumpang tindih– 2: tumpang tindih, dapat dipisahkan CPD– 3: tumpang tindih, tidak dapat dipisahkan CPD

• Bila sudah lahir tulis keterangan di halaman depan di kolom pembukaan dan penurunan:– Post partum spontan

lahirBBLApgar

Pemeriksaan USG

• Status:Janin I hidup IUBPDACFLPlacentaAmnionKelainan kongenital mayor:

Phantom obstetri

• Merupakan peraturan-peraturan dasar persalinan

• Sikap phantom– Tunggu dan observasi .... Jam– VT a.i. ........– Pimpin mengejan selama ....– Akhiri persalinan/ kehamilan a.i. .... dengan

cara ....

• Terdiri dari:– D/ (dx)

• Obstetri• Internistik• Lain-lain

G3P2A0U25thH40mgAnak I hidup IULetak kepala, sdh msk PAP, PukiInpartu kala I

– S/ (sikap)• Sikap:

– Phantom– Medikamentosa

– H/ (hasil)

• Setiap sikap ada pengawasan 10– KU– Tensi– Nadi– RR– Suhu– His– DJJ– Bandl ring ancaman RUI– PPV– Tanda kala 2

• Perineum menonjol• Vulva / Sphincter ani terbuka• Ibu punya keinginan meneran

Contoh phantom

D/ G1P0A0U28thH39mingguLet. MembujurInpartu kala IPembukaan 5 cmS/ Tunggu dan evaluasi 4 jam

Pengawasan 10Rencana: pro partus pervaginam

H/ Sering kenceng-kenceng

• 2 jam pengawasan 10, pasien mengeluhkan perineum menonjol dan ingin meneran, DJJ: 15.16.17 VT lagi a.i. mengambil tindakan (didapatkan hasil: KK+, pembukaan 10 cm, uuka, bagian kepala H3+)– D/ Inpartu kala II dengan fetal distress– S/ Akhiri persalinan dengan cara pervaginam

• 4 jam pengawasan 10 baik VT a.i. memantau kemajuan persalinan

• Syarat mengakhiri kehamilan:– Tergantung dari prognosis persalinan pada ibu

hamil belum impartu (bagaimana kita memprediksi ibu tersebut bersalin pervaginam atau perabdominal) 3 Faktor P (Power. Passanger, Passage) + 1 Faktor X (usia, psikososial, dll)

Partus tak maju

• 3 syarat (Pada inpartu kala I):– Tak ada kemajuan pembukaan– Tak ada kemajuan penurunan kepala– Tak ada kemajuan putaran paksi dalam

• Bila salah satu syarat terpenuhi PTM mengalami kemajuan

• Sikap: Akhiri persalinan a.i. PTM dengan S.C. krn syarat partus pervaginam tidak terpenuhi yaitu tidak pembukaan lengkap

• Komplikasi: ruptur uteri

Partus pervaginam

• Syarat:– Pembukaan lengkap– Penurunan bag. Bawah janin Hodge 3+– KK pecah– Tidak ada:

• CPD (CephaloPelvic Disproportion)– Kepala besar panggul sedang/N– Kepala N/sedang panggul kecil– Kepala besar panggul sempit

• FPD (Fetopelvic Disproportion): presentasi lain selain kepala

Obstetri

• Partus: pernah melahirkan bayi yang viabel ( > 20 minggu, BBL> 1500 g)

• Nullipara: belum pernah melahirkan bayi yang viabel

• Impartu: dimulainya persalinan ditandai dengan adanya kontraksi yang adekuat (min 2x 10’) disertai perubahan pada cervix baik itu pembukaan atau penipisan (primi: 1.8 cm, multi: 2.2 cm)

• Braxton hicks: muncul usia kehamilan 28-32 minggu

• Bersalin: ketika ibu sudah inpartu kala I• Hamil: belum ada pembukaan (belum impartu

kala I)

Tanda kehamilan

• Tanda pasti– Terdengar DJJ

• 17-19 minggu: fetoskop• 10-12 minggu: doppler

– Gerakan janin (>=20 minggu)– USG

• 5 minggu : Gestational Sac• 7 minggu DJJ

– FetoEKG catat DJJ– Radiologi: 14 minggu focci osifikasi

• Tanda mungkin hamil– Hegar Sign

• Minggu ke 5 Isthmus uteri lembek krn peningkatan kadar est dan prog

– Goedel sign• Hamil > 6 mg, serviks uteri lembek krn peningkatan est dan prog

– Piskacek sign:• Uterus membesar tidak rata krn perkembangan organ janin

– Braxton hicks• Tanda uterus berkontraksi tidak teratur

– Perut membesar– Ballotement: > 16 minggu teraba vol air ketuban lebih banyak

daripada vol bayi terasa lentingan– Pem HcG: peningkatan kadar pada urine

• Tanda dugaan– Amenorea– Morning sickness

• 1-3 bln pertama

– Ngidam– Tak tahan bau-bauan– pingsan pada keramaian– Payudara besar, tegang, nyeri krn rgs dari est dan prog– Miksi sering krn VU tertekan o/ rahim (trimester 2)– Konstipasi krn penurunan tonus otot uterus akibat steroid– Pigmentasi kulit o/ hormon Ks plasenta, dijumpai chloasma

gravidarum pada wajah ibu, areola, leher, di perut (linea nigra)– Chadwick sign: mukosa vagina hipervaskularisasi merah keunguan

• Partus ada 3– Spontan• Dengan kekuatan ibu sendiri

– Normal• Spontan + (janin tunggal, letak kepala, uk 37-41, BJ

2500-4000, tak ada komplikasi kehamilan, persalinan < 18 jam, plasenta lahir spontan, nifas fisiologis

– Fisiologis• Normal + (usia 20-30 thn primi/ 35 multi, partus <5)

• Demam nifas (febris puerperalis): > 24 jam – 10 hari, disebabkan infeksi setelah melahirkan

• Riwayat reproduksi: < 20 minggu– Kurang baik: AB1, AB2– Jelek: AB3/habitualis

• Riwayat obstetri: > 20 minggu– Kurang baik: primi tua, vakum, forceps, SC– Jelek: IUFD, stillbirth, bekas SC tdk VBAC

• SC memenuhi syarat VBAC– Jarak kehamilan > 18 bln– Insisi uterus transperitoneal profunda– Bekas SC a.i. Mutlak– Tebal SBR > 0,35 cm

• Persalinan bantuan harus sesuai indikasi– Vakum– Forceps

• Indikasi:– Peringan kala II: komorbid (jantung, HT, asma, miopia

tinggi, KI mengejan) agar ibu tidak teralu mengejan– Partus macet, letak kepala (POPP)

• Awal2 pimpin mengejan dulu, baru persalinan bantuan

• Deep transverse arrest– Primi 1 jam– Multi 2,5 jam

• Indikasi pinard• Cardinal movement

– Descent– Flexion– Engagement– Internal rotation– Expulsion– External rotation

• Syarat persalinan buatan– Memenuhi syarat persalinan pervaginam (buka

lengkap/hampir lengkap (9-10)– Kepala turun di Hodge 3+– KK pecah/baru dipecah

• KI: syarat pervaginam tidak dipenuhi• Forceps piper: mengatasi after coming head• AVM: aspirasi vakum manual

• Vakum– Lebih simple– Laserasi jalan lahir

minim– Mempunyai efek traksi– Ibu harus dapat

mengejan– KI prematur– Dilakukan saat his

• Forceps– Mempunyai efek traksi

dan rotasi– Dapat digunakan pada

pasien yang ga bisa mengejan sama sekali

– Laserasi jalan lahir lebih banyak

– Dapat untuk prematur– Tidak perlu his

• Pertimbangan pake vakum/forceps:– Butuh rotasi/tidak– Mampu mengejan/tidak– Umur kehamilan

• Vakum MNEMONIC– Assisten + anestesi– Bladder empty– Cervical fully dilated– Determined– Equipment– Fontanelle– Gentle traction– Halt (3x lepas, 3x tarikan belum lahir, 30 menit belum lahir)– Incision (setelah kap mendorong perineum)– Jaw

• Forceps MNEMONIC– Assisten + anestesi– Bladder empty– Cervical fully dilated– Determined– Equipment– Phantom application– Gentle traction– Handle elevated– Incision– Jaw

• Maksimal rotasi forceps 90 drjt• DTP pimpin mengejan DTA forceps

Manajemen Persalinan Normal

• Ketubah baru boleh dipecahin saat pembukaan lengkap

• Ketuban pecah lgsg VT• Perdarahan post partum curiga atonia uteri

berhubungan dengan reseptor oksitosin

Ginekologi

• Pasien datang dengan– Nyeri perut bagian bawah– Perdarahan– Amenorea– Dysmenorea– Ada massa di perut bagian bawah– Keputihan

• Nyeri perut bagian bawah– Appendisitis (tanda-tanda appendisitis)– KET (gravindex +, akut abdomen, preshock/shock, slinger

pain)– Adnexitis (gravindex -, slinger pain +)– PID– Divertikulitis– Torsio kista (tanda-tanda akut abdomen, ada massa nyeri

sekali, dikonfirmasi USG)• Utk nyeri perut bag bawah mula2 harus diperiksa

gravindex untuk men DD

• Perdarahan abnormal– Hormonal• Kelainan organik –• Cth: DUB/PUD

– Non-hormonal• Kelainan organik +• Cth: infeksi, polip, tumor, mioma, benda asing, Ca

cervix, Ca endometrium