RANCANGAN PERATURAN DAERAHKABUPATEN MALUKU TENGGARA BARAT

NOMOR 15 TAHUN 2013

TENTANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MALUKUTENGGARA BARAT NOMOR 04 TAHUN 2011

TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI MALUKU TENGGARA BARAT,

Menimbang : a. bahwa dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 28

Tahun 2009 tentang tentang Pajak Daerah dan Retribusi

Daerah, maka Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa

Umum Daerah di Kabupaten Maluku Tenggara Barat yang

dibentuk dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000

tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun

1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah perlu

ditinjau kembali dan dilakukan penyesuaian;

b. bahwa Peraturan Daerah Nomor 04 Tahun 2011 tentang

Retribusi Jasa Umum belum cukup menampung seluruh

kebutuhan yang ada sehingga perlu dilakukan perubahan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan huruf b diatas, perlu menetapkan

Peraturan Daerah Kabupaten Maluku Tenggara Barat

tentang Perubahan Atas Perubahan Atas Peraturan Daerah

Kabupaten Maluku Tenggara Barat Nomor 03 tentang

Retribusi Jasa Umum;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 06 Tahun 2000 tentang Perubahan

Atas Undang-Undang Nomor 46 Tahun Tahun 1999 tentang

Pembentukan Provinsi Maluku Utara, Kabupaten Buru dan

Kabupaten Maluku Tenggara Barat (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 75, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3961);

2

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2004 Nomor 125; Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah

beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12

Tahun 2008 tentang Perubahan kedua Atas Undang-Undang

Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor

59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

4844);

4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang

Perimbangan Keuangan Pusat dan Daerah (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

4438);

5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak

Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran

Negara Nomor 5049);

6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 2011 Nomor

82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

5234);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4578 );

8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang

Pembagian Urusan Antara Pemerintah, Pemerintahan

Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor

82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

4737);

3

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAHKABUPATEN MALUKU TENGGARA BARAT

dan

BUPATI MALUKU TENGGARA BARAT

MEMUTUSKAN:

Menetapkan: RANCANGAN PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHANATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MALUKUTENGGARA BARAT NOMOR 04 TAHUN 2011 TENTANGRETRIBUSI JASA UMUM DAERAH.

Pasal 1

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 04 Tahun 2011 tentang

Retribusi Jasa Umum Daerah, diubah sebagai berikut:

B A B IINAMA, OBJEK DAN GOLONGAN RETRIBUSI SERTACARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNANAAN JASA

Bagian KesatuRetribusi Pelayanan Kesehatan

Pasal 2Dengan Nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi sebagai

pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Pemerintah

Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum.

1. Ketentuan Pasal 3 diubah sehingga Pasal 3 ayat (1) berbunyi:

Pasal 3(1) Obyek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal

2 adalah pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah,

Puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan,

dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/

atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran.

4

(2) Dikecualikan dari objek retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan

kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD dan pihak

swasta.

2. Retribusi Pada Rumah Sakit Umum Daerah diubah Sehingga bunyinya

sebagai berikut :

I. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUMDAERAH.

1. Retribusi Pelayanan Rawat Jalan Terdiri Dari :

a) Jenis Pelayanan Rawat Jalan dibedakan antara Rawat Jalan Medik

Umum, Rawat Jalan Medik spesialis.

b) Komponen tarif Rawat Jalan tidak termasuk obat – obatan, tindakan

medik, tindakan medik gigi, penunjang medik, pelayanan rehabilitasi

medik dan jasa konsultasi antar spesialis dan apabila ada, dibayar

terpisah oleh pasien.

c) Rincian besaran tarif Rawat Jalan sebagaimana dimaksud pada butir

(b) sebagai berikut :

Jenis PelayananRawat Jalan

JasaSarana(Rp.)

JasaPelayanan

(Rp.)

Jasa MedikUmum/Gigi

(Rp.)

JasaMedik

Spesialis(Rp.)

Total(Rp.)

Medik Umum 10.000 5.000 10.000 - 25.00

0

Medik Spesilais

dgn Rujukan

PKM/RS

10.000 5.000 - 15.000 30.00

0

Medik Spesilais

Tanpa Rujukan

10.000 10.000 - 20.000 40.00

0

d) Kartu identitas berobat sebesar Rp. 5.000,- satu kali bagi pasien yang

belum mempunyai kartu identitas berobat.

2. Tarif Pengujian Kesehatan (EKG, Lab, Mata, Gigi, Umum, Rontgen)

No

Jenis Pelayanan

Komponen TarifTotal(Rp)

JasaRumah

Jasa Medis(Rp)

5

Sakit(Rp)

1. Pemeriksaan Kesehatan

Untuk CPNS Sebagai Syarat

Untuk Diangkat Menjadi PNS

5.000 245.000 250.000

2. Pemeriksaan Kesehatan

Untuk Tes Masuk IPDN5.000 245.000 250.000

3. Pemberian Surat Kesehatan

Dokter5.000 20.000 25.000

3. Tarif Pelayanan Rawat Darurat Dan Pelayanan Ambulance

a) Jasa Konsultasi medik spesialis dikenakan Rp. 60.000,- didalam jam

kerja dan diluar jam kerja (cito) sebesar Rp. 75.000 untuk setiap jenis

spesialis.

b) Jasa Konsultasi medik gigi/umum dikenakan tarif sebesar Rp.

25.000,- pada saat jam kerja dan diluar jam kerja (cito) sebesar Rp.

35.000,-

c) Rincian besaran tarif rawat darurat sebagaimana dimaksud pada

butir (a) sebagai berikut :

No

Jenis PelayananRawat Darurat

JasaSarana(Rp.)

JasaPelayana

n(Rp.)

JasaMedik

Umum/Gigi

(Rp.)

JasaMedik

Spesialis(Rp.)

Total(Rp.)

1. Medik Umum 20.000 15.000 25.000 - 60.00

0

2. Medik Konsul

Spesialis

- - - 60.000 60.00

0

(1) Pelayanan Ambulance terdiri dari pelayanan ambulance paramedik,

ambulance medik umum dan ambulance medik spesialis.

(2) Besaran Tarif ditentukan berdasarkan jarak daerah / Rumah Sakit

tujuan.

(3) Rincian besaran Tarif Pelayanan Ambulance sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) sebagai berikut :

1. Untuk jarak kurang dari atau 5 km :

6

NoJenis

Sarana(Rp.)

JasaPelayananTransporta

si (Rp.)

JasaPelayananParamedi

k (Rp.)

JasaPelayanan

Medikumum(Rp.)

JasaPelayanan

MedikSpesialis

(Rp.)

Besaran

Tarif(Rp.)

Jara

k ≤ 5

km

100.000 20.000 30.000 - - 150.0

00

100.000 20.000 30.000 50.000 - 200.0

00

100.000 20.000 30.000 - 100.000 250.0

00

2. Bila jarak > 5 km diperhitungkan penambahan biaya tiap kelipatan 5

km. dikenakan penambahan biaya sebesar 10% dari tarif.

(4) Tarif Pelayanan Ambulance Medik Umum ditetapkan sama dengan tarif

ambulance paramedik ditambah jasa medik sebesar 10% dari jasa

sarana ambulance paramedic.

(5) Tarif Pelayanan ambulance Medik Spesialis ditetapkan sama dengan

tarif ambulance paramedik ditambah jasa medik spesialis sebesar 100%

dari jasa sarana ambulance paramedik.

4. Tarif Pelayanan Rawat Inap(1) Pelayanan Berkas Rekam medik Rawat Inap dikenakan sekali

selama dirawat, sebagai berikut :

Kelas III, I : Rp. 10.000

VIP : Rp. 30.000

Bayi baru lahir : sama dengan kelas perawatan ibu.

(2) Tarif rawat gabung bagi bayi yang baru lahir di RSU akomodasinya

dikenakan 50% dari tarif akomodasi ibu.

(3) Tarif rawat inap perinatologi sama dengan tarif rawat inap kelas II.

Rincian besaran tarif akomodasi rawat inap per hari rawat adalah

sebagai berikut :

No

Jenis PelayananJasa Sarana

(Rp.)Jasa

Pelayanan(Rp.)

Total(Rp.)

7

1. Akomodasi kelas

III/Bangsal

40.000 10.000 50.000

2. Akomodasi kelas I 75.000 25.000 100.000

3. Akomodasi kelas VIP 120.000 40.000 160.000

(4) Jasa konsultasi antar spesialis sama dengan jasa visite dokter

spesialis.

(5) Bagi bayi rawat gabung Jasa Visite spesialis sama dengan jasa visite

kelas perawatan ibu.

(6) Pasien Rawat bersama lebih dari 1 spesialis, jasa medis bukan

dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) adalah 60% jasa medik

DPJP.

(7) Jasa Medik (visite) spesialis pada hari libur atau diluar jam kerja

(cito) ditambah 50% dari Jasa Medik (visite) didalam jam kerja

dengan catatan maksimal visite yang dibayarkan hanya 2 kali per

hari.

(8) Jasa Medik cito adalah jasa yang diperoleh dari pelayanan segera

(darurat) pasien yang gawat.

(9) Rincian besaran tarif Jasa Medik (visite) pelayanan Rawat Inap

sebagai berikut :

NoPelayananRawat Inap

Visite DokterUmum (Rp.)

Visite Dokter Spesialis(Rp.)

1. Kelas III/Bangsal 15.000 25.000

2. Kelas I 45.000 65.000

3. VIP 65.000 75.000

5. Tarif Tindakan Medik

(1) Komponen dan besaran tarif tindakan medik meliputi :

a. Jasa Sarana;

b. Jasa Pelayanan;

c. Jasa Medik;

a. Operator

b. Anastesi

(2) Jenis tindakan medik terdiri dari :

a. Tindakan Medik Operatif;

b. Tindakan Medik non Operatif;

c. Tindakan Pelayanan Intensif;

8

d. Tindakan Pelayanan Perinatologi

e. Tindakan Pemeriksaan Jantung;

(3) Tarif tindakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak

termasuk obat – obatan dan pemeriksaan penunjang medik.

(4) Jasa Medik pada tindakan cito ditambah 25%.

(5) Perbandingan Jasa Medik Operator dan Jasa Medik Anastesi pada

tindakan Medik adalah 2 : 1.

(6) Jasa Medik Tindakan yang dilakukan oleh Dokter Umum adalah

50% dari jasa medik spesialis.

(7) Bila seorang pasien yang mengharuskan untuk dilakukan

tindakan medik operatif 2 (dua) tindakan, maka biaya tindakan

kedua ditambahkan 50% dari biaya tindakan operatif

pertama/utama.

(8) Rincian besaran tarif tindakan medik per kategori adalah sebagai

berikut :

No

Kategori TindakanMedik

JasaSarana(Rp.)

JasaPelayanan (Rp.)

JasaMedik

Spesialis(Rp.)

Tarif(Rp.)

1. Tindakan Diagnostik Medik

Ganti Verband Post Op dll 8.000 5.000 10.000 23.000

Fluorescein Test 8.000 5.000 10.000 23.000

Isihara Test (Test Buta

Warna)16.000 10.000 20.000 46.000

Schirmer Test 16.000 10.000 20.000 46.000

Lenso Meter 16.000 10.000 20.000 46.000

Refraksi 20.000 12.500 25.000 57.500

Tonometri 20.000 12.500 25.000 57.500

Keratometri 20.000 12.500 25.000 57.500

Biometri 20.000 12.500 25.000 57.500

Specular Microscope/Slit

Lamp20.000 12.500 25.000 57.500

Automated Refracto

Keratometri20.000 12.500 25.000 57.500

Visante Galucoma/1 Mata 20.000 12.500 25.000 57.500

Visante Refractive/1 Mata 20.000 12.500 25.000 57.500

9

Scrapping

Cornea/Pengambilan

-Untuk Sediaan Hapus

50.000 35.000 100.000 185.000

Funduscopy/Ophthalmos

copy

30.000 30.000 125.000 185.000

Assesment Kompimeter 30.000 30.000 125.000 185.000

Assesment Kelainan Pupil 30.000 30.000 125.000 185.000

Assesment Pergerakan

Bola Mata30.000 30.000 125.000 185.000

Assesment Low Vision 30.000 30.000 125.000 185.000

Gonloscopy 30.000 30.000 125.000 185.000

Pemeriksaan Follow Up

Lensa Kontak30.000 30.000 125.000 185.000

Streak Anak 30.000 30.000 125.000 185.000

Pemeriksaan Retcam 60.000 40.000 175.000 275.000

Fitting Lensa Kontak 60.000 40.000 175.000 275.000

2. Tindakan Non Bedah

Injeksi Subconjunctival 30.000 40.000 75.000 145.000

Anel Test 30.000 40.000 75.000 145.000

Epilasi Bulu Mata 30.000 40.000 75.000 145.000

Ekstraksi Corpus

Alienum Cornea30.000 40.000 75.000 145.000

Spooling/Irigasi Bola

Mata

30.000 40.000 75.000 145.000

Lithiasis 35.000 50.000 100.000 185.000

Ekstraksi Corpus

Alienum Conjungtiva35.000 50.000 100.000 185.000

Oklusi Punctum Dengan

Silicon Plug40.000 60.000 150.000 250.000

Pengangkatan Silicon

Plug Pada Punctum

Lancrimal

40.000 60.000 150.000 250.000

Jahit Palpebra Sederhana 75.000 75.000 350.000 500.000

3. Laser

Foto Koagulasi Laser 400.000 375.000 800.000 1.575.000

Photo Dynamic Therapy 400.000 375.000 800.000 1.575.000

10

YAG Laser 187.500 177.500 500.000 865.000

Goniotomy 187.500 177.500 500.000 865.000

Laser Iridotomy 187.500 177.500 500.000 865.000

Laser Trabekuloplasty 187.500 177.500 635.000 1.000.000

4. Tindakan Bedah Minor

Eksisi

Chalazion/Hordeolum

150.000 187.500 400.000 730.000

Corpus Alienum Dengan

Microscope Operating150.000 187.500 400.000 730.000

Angkat Jahitan Kornea 175.000 225.000 600.000 1.000.000

Injeksi Intravitreal 175.000 225.000 600.000 1.000.000

5. Tindakan Bedah 1

Aspirasi/Irigasi/Reformas

i COA350.000 300.000 750.000 1.400.000

Revisi Bleb 350.000 300.000 750.000 1.400.000

Ekstraksi Corpus

Alienum

Conjungtiva/Cornea

Dengan Microscope

Operating

350.000 300.000 750.000 1.400.000

6. Tindakan Bedah 2Parasentesa 500.000 500.000 1.000.000 2.000.000

Probing 500.000 500.000 1.000.000 2.000.000

Goniotomy/Gonioplasty 500.000 500.000 1.000.000 2.000.000

Injeksi Botox Pada

Strabismus500.000 500.000 1.000.000 2.000.000

Tarsorafi 500.000 500.000 1.000.000 2.000.000

Biopsi Tumor Kelopak 500.000 500.000 1.000.000 2.000.000

Hemangioma Injeksi

Intralesi

500.000 500.000 1.000.000 2.000.000

Pneumatic Retinopexy 500.000 500.000 1.000.000 2.000.000

Anterior/Posterior

Sklerotomy500.000 500.000 1.000.000 2.000.000

Iridektomi Perifer 500.000 500.000 1.000.000 2.000.000

11

7. Tindakan Bedah 3

Reposisi Iris 600.000 625.000 1.250.000 2.475.000

Eksisi Pterigium 600.000 625.000 1.250.000 2.475.000

Ekstraksi Corpus

Alienum Segmen Anterior600.000 625.000 1.250.000 2.475.000

Eksisi Tumor Kecil

Kelopak

600.000 625.000 1.250.000 2.475.000

Trabekulotomy 600.000 625.000 1.250.000 2.475.000

8. Tindakan Bedah 4

Flap Konjungtiva/Amnion

Graft750.000 750.000 1.500.000 3.000.000

Ekstraksi IOL (Intra

Ocular Lensa)750.000 750.000 1.500.000 3.000.000

Reposisi IOL (Intra Ocular

Lensa)750.000 750.000 1.500.000 3.000.000

Repair Of Laceration

Cornea,(Non Perforating)750.000 750.000 1.500.000 3.000.000

Repair Iridodialysia 750.000 750.000 1.500.000 3.000.000

Biopsi Tumor Orbita 750.000 750.000 1.500.000 3.000.000

Trabekulotomy Pada

Anak/Bayi750.000 750.000 1.500.000 3.000.000

Strabismus 1 Otot 750.000 750.000 1.500.000 3.000.000

9. Tindakan Bedah 5

Sekunder IOL (Intra

Ocular Lensa)850.000 1.000.000 2.000.000 3.850.000

Ekstrasi Kelainan Cornea 850.000 1.000.000 2.000.000 3.850.000

Exichange IOL (Intra

Ocular Lensa)850.000 1.000.000 2.000.000 3.850.000

10 Tindakan Bedah 6

Ektropion 1 Kelopak 1.200.000 1.100.000 2.250.000 4.550.000

Entropion 1 Kelopak 1.200.000 1.100.000 2.250.000 4.550.000

Trabekutomy +

Trabekulektomy Pada

Anak/Bayi

1.200.000 1.100.000 2.250.000 4.550.000

Scleral Buckling 1.200.000 1.100.000 2.250.000 4.550.000

Eviserasi / Enukleasi 1.200.000 1.100.000 2.250.000 4.550.000

12

Koreksi Simblefon 1.200.000 1.100.000 2.250.000 4.550.000

Repair Ruptur Palpebra 1.200.000 1.100.000 2.250.000 4.550.000

Eksisi Tumor Adneksa 1.200.000 1.100.000 2.250.000 4.550.000

Orbitotomi Anterior 1.200.000 1.100.000 2.250.000 4.550.000

11 Tindakan Bedah 7

Eksturpasi Tumor Orbita 1.300.000 1.250.000 2.750.000 5.300.000

Pediatric Cataract 1.300.000 1.250.000 2.750.000 5.300.000

Koreksi Ptosus 1.300.000 1.250.000 2.750.000 5.300.000

ECCE/ICCE/SICS 1.300.000 1.250.000 2.750.000 5.300.000

Phacoemulsification 1.300.000 1.250.000 2.750.000 5.300.000

Repair Of Laceratum

Cornea And Or Scleral

Perforating

1.300.000 1.250.000 2.750.000 5.300.000

12 Tindakan Bedah 8

ECCE/SICS + IOL (Intra

Ocular Lensa)1.500.000 1.250.000 3.250.000 6.000.000

Phaco + IOL (Intra Ocular

Lensa)1.500.000 1.250.000 3.250.000 6.000.000

Trabekulectomi 1.500.000 1.250.000 3.250.000 6.000.000

Strabismus 2 Otot 1.500.000 1.250.000 3.250.000 6.000.000

Repair Palpebra Moderate 1.500.000 1.250.000 3.250.000 6.000.000

Repair Palpebra Dengan

Canalis Lacrimalis1.500.000 1.250.000 3.250.000 6.000.000

Eviserasi/Enukleasi +

Implant

1.500.000 1.250.000 3.250.000 6.000.000

Blefaroplosty 2 Kelopak 1.500.000 1.250.000 4.000.000 6.750.000

9. Rincian besaran tarif tindakan pelayanan intensif adalah sebagai

berikut:

No Jenis TindakanJasa

Sarana(Rp.)

JasaPelayanan (Rp.)

JasaMedik(Rp.)

Tarif(Rp.)

1. Pemasangan Ventilator 100.000 125.000 225.000 450.000

2. Intubasi 65.000 40.000 85.000 190.000

3. Pemasangan CVP 220.000 140.000 275.000 635.000

4. Pemasangan Epidural

Drain

110.000 80.000 135.000 325.000

13

5. RJP 22.500 15.000 27.500 65.000

6. DC Shock 45.000 30.000 55.000 130.000

7. Titrasi Syringe Pump 22.000 14.500 27.000 63.500

8. Pemasangan Arteri Line 90.000 100.000 110.000 300.000

10. Rincian besaran tarif tindakan perinatologi adalah sebagai berikut :

No Jenis TindakanJasa

Sarana(Rp.)

JasaPelayanan (Rp.)

JasaMedik(Rp.)

Tarif(Rp.)

1. Resusitasi BBL 30.000 20.000 100.000 150.000

2. Incubator (paket/hari) 40.000 20.000 30.000 90.000

3. Foto terapi (paket/kali) 25.000 15.000 25.000 65.000

4. Kumbah Lambung 10.000 15.000 30.000 55.000

5. Transfusi darah/plasma

(paket)

15.000 15.000 20.000 50.000

6. LP 15.000 30.000 105.000 150.000

7. Lavement 5.000 5.000 15.000 25.000

8. Infus Umbilical 20.000 20.000 80.000 120.000

9. CPAP 110.000 30.000 80.000 220.000

11. Rincian besaran tarif pemeriksaan jantung adalah sebagai berikut :

No

Jenis TindakanJasa

Sarana(Rp.)

JasaPelayanan (Rp.)

JasaMedik(Rp.)

Tarif(Rp.)

1. EKG 20.000 15.000 25.000 60.000

12. Tarif tindakan pada pasien VIP besarnya ditambah 30% dari tarif jasa

pelayanan dan jasa medis sebagaimana dimaksud pada rincian tarif

dimaksud.

6. Tarif Pelayanan Persalinan

a) Besaran tarif pelayanan persalinan / kebidanan ditentukan

berdasarkan jenis pelayanan, kelas perawatan dan katagori

penolong persalinan.

b) Pelayanan persalinan meliputi pelayanan persalinan normal,

persalinan abnormal dengan tindakan per – vaginam dan

persalinan abnormal dengan tindakan bedah (section caesaria).

14

c) Komponen dan besaran tarif pelayanan persalinan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) meliputi :

1. Jasa Sarana;

2. Jasa Pelayanan;

3. Jasa Medik Operator;

4. Jasa Medik Anastesi;

5. Jasa Medik Pediatri;

d) Tarif tindakan persalinan tidak termasuk obat-obatan dan

penunjang medis.

e) Tindakan Medik Pembedahan yang bersifat Cito, dikenakan

tambahan jasa pelayanan sebesar 25%.

f) Rincian besaran tarif pelayanan persalinan adalah sebagai berikut :

NoJenis

Pelayanan

JasaSarana(Rp.)

JasaPelayanan

(Rp.)

JasaMedik(Rp.)

JasaMedik

Sp.An

(Rp.)

JasaMedikSp.A(Rp.)

Jumlah(Rp.)

1.Partus

Normal200.000 300.000 150.000 - - 650.000

2.Partus

Abnormal200.000 400.000 250.000 - .850.000

g) Tarif persalinan pasien VIP besarnya ditambah 30% dari tarif jasa

pelayanan dan jasa medis sebagaimana dimaksud pada rincian tarif

dimaksud.

7. Tarif Pelayanan Gigi

a) Tarif pelayanan gigi terdiri dari pelayanan konsultasi dan tindakan

medik.

b) Tarif pelayanan gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak

termasuk obat – obatan, tindakan medik, penunjang medik,

pelayanan rehabilitasi medik.

c) Tarif tindakan medik gigi ditentukan sama dengan tarif tindakan

medik berdasarkan kategori besar kecilnya tindakan dan kelas

perawat pasien.

d) Jasa Medik pada tindakan cito pelayanan gigi ditambah 25%.

15

e) Rincian besaran tarif tindakan medik gigi sebagaimana dimaksud

pada butir (a) adalah sebagai berikut :

No Jenis TindakanJasa

Sarana(Rp.)

JasaPelayanan

(Rp.)

JasaMedik(Rp.)

Tarif(Rp.)

1. Tindakan Sederhana 2

Penggantian Drain/Buka

Jahitan8.000 6.000 6.000 20.000

2. Tindakan Sederhana 3

Tambalan

Sementara/Perawatan

Endodontik

12.000 9.000 9.000 30.000

Pencabutan Gigi Sulung

(Topikal)12.000 9.000 9.000 30.000

Pencabutan Gigi Tetap 12.000 9.000 9.000 30.000

Keuring Gigi 12.000 9.000 9.000 30.000

Activer Renovable

Appliance12.000 9.000 9.000 30.000

4. Tindakan Sederhana 4

Tambalan Amalgam

Simpel16.000 12.000 12.000 40.000

Pencabutan Gigi Sulung

(Suntikan)16.000 12.000 12.000 40.000

5. Tindakan Sederhana 5

Tambalan Amalgam Sulit 20.000 15.000 15.000 50.000

Tambalan Silikat 20.000 15.000 15.000 50.000

Pencabutan Gigi Tetap

Dengan Komplikasi20.000 15.000 15.000 50.000

Pencabutan Gigi M3 20.000 15.000 15.000 50.000

6. Tindakan Kecil 1

Tambalan Composite

Simple40.000 30.000 30.000 100.000

Pencabutan Gigi M3

Dengan Komplikasi40.000 30.000 30.000 100.000

Extirpasi Mucocele 40.000 30.000 30.000 100.000

16

Incisi Abses 40.000 30.000 30.000 100.000

Alveolektomi/Regio 40.000 30.000 30.000 100.000

Scaling/Pembersih

Karang Gigi Manual40.000 30.000 30.000 100.000

7. Tindakan Kecil 2

Tambalan Composite

Sulit65.000 42.500 42.500 150.000

Extirpasi Epulis 65.000 42.500 42.500 150.000

Operculectomi 65.000 42.500 42.500 150.000

Frenectomi

Gingivektomi/Regio65.000 42.500 42.500 150.000

Scaling/Pembersihan

Karang Gigi Elektrik65.000 42.500 42.500 150.000

Aktivir Fixed Appliance 65.000 42.500 42.500 150.000

8. Tindakan Kecil 4

Splinting 105.000 72.500 72.500 250.000

9. Tindakan Kecil 5

Fixasi RA/RB 130.000 85.000 85.000 300.000

10. Tindakan Sedang 1

Odontektomi Kelas 1 220.000 140.000 140.000 500.000

Pemasangan Renovable

Appliance220.000 140.000 140.000 500.000

11. Tindakan Sedang 2

Odontektomi Kelas 2 220.000 202.500 202.500 625.000

12. Tindakan Sedang 4

Pemasangan Fixed

Appliance550.000 350.000 350.000

1.250.00

0

f) Tarif tindakan gigi di VIP besarnya ditambah 30% dari tarif jasa

pelayanan dan jasa medis sebagaimana dimaksud pada rincian

tarif dimaksud.

8. Curret Anastesi (Bagi Yang Mampu)

JenisPelayanan

Komponen Tarif Total(Rp)Jasa Rumah Jasa Medis

17

Sakit(Rp)

(Rp)

Curret Anastesi 150.000 350.000 500.000

9. Tindakan Kebidanan Lain-lain

No Jenis Pelayanan

Komponen Tarif

Total(Rp)

JasaRumahSakit(Rp)

JasaPelaksana

(Rp)

1. Amniotomi 25.000 25.000 50.000

2. SReposisi Inversio Uteri 25.000 75.000 100.000

3. Reparasi Hymen

Inferforat

25.000 75.000 100.000

10. Ruang Operasi (OK)

No Jenis Pemeriksaan

Komponen TarifTotal(Rp)

JasaRumahSakit

(Rp)

Jasa Medis(Rp)

1. Khitanan 25.000 225.000 250.000

2. Extirpasi 25.000 225.000 250.000

3. Operasi Kandungan

Operasi Kecil 200.000 1.300.000 1.500.000

Operasi Sedang 400.000 2.100.000 2.500.000

Operasi Bedah 600.000 2.900.000 3.500.000

4. Operasi Bedah

Operasi Kecil 200.000 1.300.000 1.500.000

Operasi Sedang 400.000 2.100.000 2.500.000

Operasi Besar 600.000 2.900.000 3.500.000

11. IGD

No Jenis Pemeriksaan

Komponen TarifTotal(Rp)

JasaRumahSakit

JasaMedis(Rp)

18

(Rp)

1.Menjahit Luka dengan

Luka Jahitan < 515.000 35.000 50.000

2.Menjahit Luka dengan

Luka Jahitan 5 – 1520.000 80.000 100.000

3.Menjahit Luka Dengan

Luka Jahitan > 1550.000 200.000 250.000

4. Perawatan Luka Tanpa

Jahitan

10.000 10.000 20.000

5. Extirpasi 50.000 150.000 200.000

6. Insisi 15.000 35.000 50.000

7. Vena Seksi 50.000 200.000 250.000

8. Corpus Alineum 10.000 30.000 40.000

9.Perawatan Luka Gigitan

Binatang10.000 30.000 40.000

10. Ekstrasi Kuku 20.000 30.000 50.000

11. Ransel Verban 15.000 35.000 50.000

12. Reposisi Dislokasi 100.000 400.000 500.000

13. Reposisi Jari 100.000 200.000 300.000

14. Pasang Guedel 5.000 20.000 25.000

15. Colar Neck 10.000 20.000 30.000

12. Tindakan Kecil Perawatan Ruang Rawat Inap Dan IGD

No Jenis Pemeriksaan

Komponen Tarif

Total(Rp)

JasaRumahSakit(Rp)

JasaMedis(Rp)

1. Transfusi 10.000 10.000 20.000

2. Pasang/Cabut Kateter 10.000 15.000 25.000

3. NGT 10.000 20.000 30.000

4. Lavement 5.000 20.000 25.000

5. Bilas Lambung 5.000 25.000 30.000

6. Ganti Balutan 5.000 10.000 15.000

7. Suction Slim/Hari 5.000 15.000 20.000

8. Vagina Higien 5.000 15.000 20.000

19

9. Memandikan/Hari 5000 15.000 20.000

10. Perawatan Luka Bakar <5 % 10.000 15.000 25.000

11. Perawatan Luka Bakar 5-10 % 10.000 20.000 30.000

12. Perawatan Gangren 10.000 20.000 30.000

13. Pemberian Sonde/Hari 5.000 15.000 20.000

14. RJP 10.000 30.000 40.000

15. Perawatan Tali Pusat 5.000 15.000 20.000

16. Penggunaan Oksigen/Hari 30.000 20.000 50.000

17. Defibrilator 20.000 30.000 50.000

18. Monitor EKG 20.000 30.000 50.000

19. Nebulizer 30.000 20.000 50.000

20. Syringe Pump 5.000 15.000 20.000

21 Spirometer Infus Pump 5.000 15.000 20.000

13. Poli PKBRS/KIA

No Jenis Pemeriksaan

Komponen Tarif

Total(Rp)

JasaRumahSakit(Rp)

JasaMedis(Rp)

1. Pemasangan IUD 40.000 60.000 100.000

2. Pencabutan IUD 40.000 60.000 100.000

3. Pemasangan Implant 50.000 100.000 150.000

4. Pencabutan Implant 40.000 60.000 100.000

5. Dopler 4.000 6.000 10.000

6. Periksa Dalam 4.000 6.000 10.000

7. Pengambilan Pap

Smear

35.000 40.000 75.000

8. Pengambilan Sekret 10.000 20.000 30.000

9. Incici Abses Bantoline 50.000 100.000 150.000

10. Biopsi Cervix 45.000 55.000 100.000

11. Papsmear 50.000 50.000 100.000

12. Ekstirpasi Polip Cervix 50.000 100.000 150.000

13. Ganti Verban 5.000 15.000 20.000

14. Off Hecting (Cabut

Benang)

20.000 30.000 50.000

20

15.Breast Care (Sesuai

Kunjungan ANC)30.000 45.000 75.000

16. Pasang Catheter 5.000 20.000 25.000

17. Cabut Catheter 5.000 20.000 25.000

18. Pasang Fesarium 20.000 80.000 100.000

19. Cabut Fesarium 20.000 80.000 100.000

20. Suntik KB 10.000 15.000 25.000

21. Pasang Tampon 10.000 15.000 25.000

22. Cabut Tampon 5.000 20.000 25.000

23 Vulva Hiegiene 5.000 20.000 25.000

14. Tarif Pelayanan Radiologi

1. PEMERIKSAAN ROENTGEN

No Jenis PemeriksaanJasa

Sarana(Rp.)

JasaPelayanan

(Rp.)

JasaMedik(Rp.)

Tarif(Rp.)

1. Foto Kepala AP/Lat 20.000 35.000 70.000 125.000

2. Foto Abdomen BNO 15.000 30.000 55.000 100.000

3. Foto BNO 3 Posisi 30.000 40.000 80.000 150.000

4. Foto Thorax Dewasa AP 15.000 30.000 55.000 100.000

5. Foto Thorax Dewasa

AP/Lat

20.000 35.000 75.000 125.000

6. Foto Thorax Anak AP 10.000 20.000 45.000 75.000

7. Foto Thorax Anak

AP/Lat

15.000 30.000 55.000 100.000

8. Foto Extremitas :

- Shouldier

- Humerus/Brachii

- Elbow

- Radius

Ulna/Anterbrachi

- Wrist Joint

- Manus

15.000

15.000

15.000

15.000

15.000

15.000

30.000

30.000

30.000

30.000

30.000

30.000

55.000

55.000

55.000

55.000

55.000

55.000

100.000

100.000

100.000

100.000

100.000

100.000

9. Extremitas Bawah :

- Hip Joint

- Femur

15.000

15.000

30.000

30.000

55.000

55.000

100.000

100.000

21

- Genu

- Cruris

- Ankle Joint

- Pedis

15.000

15.000

15.000

15.000

30.000

30.000

30.000

30.000

55.000

55.000

55.000

55.000

100.000

100.000

100.000

100.000

10. Foto Sinus Paranasal

Waters

10.000 20.000 45.000 75.000

11. Foto Sinus Paranasal

AP/Lat/Waters

30.000 40.000 80.000 150.000

12. Foto Mandibula 20.000 35.000 70.000 125.000

13. Foto Columna

Vertebralis

- Cervikal

- Thorakal

- Thoracolumbal

- Lumbal

- Lumbosacral

- Coccygeus

15.000

15.000

15.000

15.000

20.000

15.000

30.000

30.000

30.000

30.000

35.000

30.000

55.000

55.000

55.000

55.000

70.000

55.000

100.000

100.000

100.000

100.000

125.000

100.000

14. Foto Pelvis AP 15.000 30.000 55.000 100.000

15. Foto Pelvis AP/Lat 20.000 35.000 70.000 125.000

16. Foto Temporomadibula

Joint (TMJ)

10.000 20.000 45.000 75.000

17. Foto Mastoid 10.000 20.000 45.000 75.000

2. Pemeriksaan USG

No Jenis PemeriksaanJasa

Sarana(Rp.)

JasaPelayanan

(Rp.)

JasaMedik(Rp.)

Tarif(Rp.)

1. USG Abdomen 20.000 30.000 50.000 100.000

2. USG Gynekologi 20.000 30.000 50.000 100.000

3. USG Obstetri 20.000 30.000 50.000 100.000

4. USG Mamma 30.000 30.000 90.000 150.000

5. USG Testis 25.000 30.000 70.000 125.000

6. USG Thyroid 25.000 30.000 70.000 125.000

7. USG Bayi 30.000 30.000 90.000 150.000

8. USG Musculoskeletal

- USG Bahu

- USG Elbow

- USG Genu

25.000

25.000

25.000

30.000

30.000

30.000

70.000

70.000

70.000

125.000

125.000

125.000

22

- USG Ankle 25.000 30.000 70.000 125.000

9. USG Doppler

- Doppler Abdomen

- Doppler Carotis

- Doppler Extremitas

- Doppler Testis

30.000

30.000

30.000

30.000

50.000

50.000

50.000

50.000

120.000

120.000

120.000

120.000

200.000

200.000

200.000

200.000

10. Echocardiografi 50.000 70.000 230.000 350.000

3. Pemeriksaan Dengan Kontraks

No Jenis PemeriksaanJasa

Sarana(Rp.)

JasaPelayanan

(Rp.)

JasaMedik(Rp.)

Tarif(Rp.)

1. Appendicografi 40.000 60.000 100.000 200.000

2. BNO – IVP 60.000 90.000 150.000 300.000

3. Colon In Loop 60.000 90.000 150.000 300.000

4. Cystografi 60.000 90.000 150.000 300.000

5. Fistulografi 40.000 60.000 100.000 200.000

6. Follow Through 60.000 90.000 150.000 300.000

7. Hysterosalphingografi 60.000 90.000 150.000 300.000

8. MCU (Micturating) 60.000 90.000 150.000 300.000

9. Cysto Uretrografi 60.000 90.000 150.000 300.000

10. MD (Maag Duodenum) 60.000 90.000 150.000 300.000

11.OMD (Oesophagus

Maag Duodenum)60.000 90.000 150.000 300.000

12. Oesophagografi 60.000 90.000 150.000 300.000

13. Sialografi 60.000 90.000 150.000 300.000

14. Uretrocystografi 60.000 90.000 150.000 300.000

15. Uretrografi 60.000 90.000 150.000 300.000

- Tarif Pemeriksaan dengan kontras belum termasuk biaya obat

kontras yang digunakan.

15. Tarif Pelayanan Jenazah

a) Pelayanan jenazah meliputi pelayanan perawatan jenazah.

b) Pelayanan perawatan jenazah meliputi penyimpanan jenazah,

tindakan pengawetan (konservasi) jenazah.

23

c) Rincian biaya tarif perawatan jenazah sebagaimana dimaksud

pada butir (a) sebagai berikut :

a. Biaya perawatan jenazah dan penyimpanan jenazah :

No

Jenis PelayananJasa

Sarana(Rp.)

JasaMedik(Rp.)

JasaPelayanan (Rp.)

Jumlah (Rp.)

1. Pearawatan Jenazah 45.000 0 30.000 75.000

2. Visum/Pemeriksaan Luar 45.000 35.000 85.000 165.00

0

3. Visum diluar jam

kerja/hari libur

125.000 50.000 225.000 400.00

0

b. Biaya tindakan pengawetan dan pembedahan jenazah :

No

Jenis PelayananJasa

Sarana(Rp.)

JasaMedik(Rp.)

JasaPelayanan (Rp.)

Jumlah

(Rp.)

1. Konservasi Jenazah 100.000 200.000 300.000 600.0

00

2.Konservasi Jenazah

diluar jam kerja150.000 250.000 400.000

800.0

00

16. Tarif Pelayanan Penunjang

a) Jenis pelayanan diagnostik meliputi pelayanan patologi klinik,

pelayanan radio diagnostik, pelayanan diagnostik elektromedik

dan lain – lain.

b) Besaran tarif pelayanan penunjang diagnostik sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) adalah sama untuk semua kelas.

c) Kunjungan spesialis penunjang diagnostik diluar jam kerja

dianggap sama dengan kunjungan spesialis di Instalasi Gawat

Darurat dan mendapat tambahan jasa medik sebesar Rp.25.000,-

per kunjungan:

Rincian besaran tarif pelayanan laboratorium sebagai berikut :

No

Jenis PemeriksaanJASA(Rp.)

Tarif(Rp.)

Sarana Pelayanan

24

H e m a t o l o g i

1. Hitung eritrosit 2.000 5.000 7.000

2. Hemaglobin (Hb) 2.000 7.000 9.000

3. Hematokrit (Ht) 2.500 4.500 7.000

4. Hitung retikulosit 5.000 5.000 10.000

5. Hitung leukosit 2.000 5.000 7.000

6. Diff.count 6.000 5.000 11.000

7. Hitung thrombocyt 2.000 5.000 7.000

8. Hitung eosinophil 2.000 5.000 7.000

9. LED (Laju Endap Darah) 2.000 4.500 6.500

10 Bleeding time (BT) 3.000 5.000 8.000

11 Clotting time (CT) 3.000 5.000 8.000

12 Golongan darah ABO 3.000 5.000 8.000

13 Golongan Darah Rh 3.000 5.000 8.000

14 DL 3 diff 35.000 15.000 50.000

15 DL 5 diff 45.000 15.000 60.000

16 Besi sumsum tulang 9.000 18.000 27.000

17 Blood smear 6.000 52.000 58.000

18 Hapusa sumsum tulang 11.000 75.000 86.000

19 PT 60.000 40.000 100.000

20 APTT 60.000 40.000 100.000

21 Fibrinogen 60.000 40.000 100.000

22 Serum Iron (SI) 20.000 25.000 45.000

23 TIBC 25.000 35.000 60.000

24 LED Automatik 10.000 10.000 20.000

25 Flebotomi Terapeutik 35.000 65.000 100.000

K i m i a K l i n i k

1. Glukosa sewaktu 5.000 10.000 15.000

2. Glukosa sewaktu (strip) 10.000 10.000 20.000

3. Glukosa Puasa 5.000 10.000 15.000

4. Glukosa 2 jam pp 5.000 10.000 15.000

5. Glukosa Toleransi (TTGO) 25.000 25.000 50.000

6. HbA1c 60.000 40.000 100.000

7. Bilirubin total 5.000 10.000 15.000

8. Bilirubin direk 5.000 10.000 15.000

9. Bilirubin indirek 5.000 10.000 15.000

25

10 AST/SGOT 5.000 10.000 15.000

11 ALT/SGPT 5.000 10.000 15.000

12 Protein total 5.000 10.000 15.000

13 Protein urin 5.000 10.000 15.000

14 Albumin 5.000 10.000 15.000

15 Globulin 5.000 10.000 15.000

16 Fosfatase alkali 5.000 10.000 15.000

17 Gamma – GT 20.000 15.000 35.000

18 Ureum 5.000 10.000 15.000

19 Kreatinin 5.000 10.000 15.000

20 Asam urat 5.000 10.000 15.000

21 Kolesterol total 7.500 12.500 20.000

22 HDL 7.500 12.500 20.000

23 LDL 7.500 12.500 20.000

24 HDL direk 7.500 12.500 20.000

25 LDL direk 7.500 12.500 20.000

26 Trigliserida 7.500 12.500 20.000

27 LDH 27.000 18.000 45.000

28 Ureum clearance 24.000 16.000 40.000

29 Creatinine clearance 24.000 16.000 40.000

30 CK – MB 42.000 38.000 80.000

31 CK 33.000 22.000 55.000

32 Troponin T 90.000 60.000 150.000

33 D – dimer 90.000 60.000 150.000

34 Myoglobin 90.000 60.000 150.000

35 Elektrolit 60.000 40.000 100.00

36 Natrium 24.000 16.000 40.000

37 Kalium 24.000 16.000 40.000

38 Klorida 24.000 16.000 40.000

39 Kalsium 24.000 16.000 40.000

No

Jenis PemeriksaanJASA(Rp.) Tarif (Rp.)

Sarana Pelayanan

I m u n o S e r o l o g i

1. HBs Ag (Rapid) 30.000 10.000 40.000

26

2. HBs Ag Automatik 42.000 26.000 68.000

3. Anti HBs (Rapid) 30.000 10.000 40.000

4. Anti HBs Automatik 42.000 26.000 68.000

5. Anti HCV Rapid 24.000 16.000 40.000

6. Anti HCV Automatik 90.000 60.000 150.000

7. Anti HAV Automatik 90.000 60.000 150.000

8. CRP 15.000 10.000 25.000

9. HsCRP 75.000 50.000 125.000

10 Complemen 108.000 72.000 180.000

11 Ferritin 60.000 40.000 100.000

12 Anti Toxoplasma IgG 60.000 40.000 100.000

13 Anti Toxoplasma IgM 60.000 40.000 100.000

14 Anti Rubella IgM 60.000 40.000 100.000

15 Anti CMV IgG 60.000 40.000 100.000

16 Anti CMV IgM 60.000 40.000 100.000

17 Anti HSV IgG 60.000 40.000 100.000

18 Anti HSV IgM 60.000 40.000 100.000

19 VDRL 15.000 10.000 25.000

20 TPHA 15.000 10.000 25.000

21 Widal 15.000 10.000 25.000

22 ASTO 15.000 10.000 25.000

23 Tes Kehamilan 15.000 10.000 25.000

24 RF kualitatif 15.000 10.000 25.000

25 Anti TB 54.000 36.000 90.000

26 Anti HIV (Rapid) 54.000 36.000 90.000

27 Coomb,s test 30.000 20.000 50.000

28 IgG/IgM Dengue 60.000 40.000 100.000

29 CEA 72.000 48.000 120.000

30 AFP 72.000 48.000 120.000

31 PSA 108.000 72.000 180.000

32 CA 125 108.000 72.000 180.000

33 CA 19 – 9 108.000 72.000 180.000

34 CA 15 – 3 108.000 72.000 180.000

35 LH 84.000 56.000 140.000

36 FSH 84.000 56.000 140.000

37 Prolaktin 108.000 72.000 180.000

27

38 Estradiol 108.000 72.000 180.000

39 Progesteron 108.000 72.000 180.000

40 Testoteron 108.000 72.000 180.000

41 Cortisol 108.000 72.000 180.000

42 Thyroglobulin 160.000 60.000 220.000

43 FT4 80.000 30.000 110.000

45 TSHs 80.000 30.000 110.000

46 T3 80.000 30.000 110.000

47 T4 80.000 30.000 110.000

M I k r o b I o l o g i

1. Gram 5.000 11.000 16.000

2. BTA 5.000 11.000 16.000

3. GO 5.000 11.000 16.000

4. Candida 5.000 11.000 16.000

5. Bakteriologi Air 10.000 12.000 22.000

6. Gall culture 90.000 60.000 150.000

7. Sensitivitas tes 90.000 60.000 150.000

8. Kultur sputum + sensitivitas 90.000 60.000 150.000

U r i n a l i s i s

1. UL 21.000 14.000 35.000

2. Sedimen Urine 5.000 5.000 10.000

3. Glukosa Urine 2.000 4.500 6.500

4. Bilirubin Urine 2.500 5.000 7.500

5. Urobilinogen Urine 2.000 4.500 6.500

6. Keton Urine 2.500 4.500 6.500

7. Esbach 3.000 6.000 9.000

8. Analisa Feses 7.500 12.500 20.000

9. Darah Samar 7.500 12.500 20.000

10 Hitung Sel 7.500 12.500 20.000

11 Hitung Jenis Sel 7.500 12.500 20.000

12 BJ 5.000 5.000 10.000

13 Ph 5.000 5.000 10.000

14 Glukosa 5.000 10.000 15.000

15 Protein 5.000 10.000 15.000

16 LDH 27.000 18.000 45.000

17 Cairan Otak 20.000 13.000 33.000

28

18 None 5.000 7.000 12.000

19 Pandy 5.000 7.000 12.000

20 Rivalta 5.000 7.000 12.000

21 Benzidin 5.000 7.500 12.500

22 Cairan Lambung 6.000 7.000 17.000

23 Analisa Sperma 30.000 25.000 55.000

P e m e r i k s a a n R u t i n

1. Malaria (Mikroskopik) 10.000 10.000 20.000

2. Malaria (Rapid) 35.000 25.000 60.000

3. KOH 3.000 6.000 9.000

4. Narkoba Lengkap (3 tes) 30.000 25.000 55.000

5. Narkoba Lengkap (5 tes) 50.000 35.000 85.000

6. Narkoba Amfetamin 10.000 9.000 19.000

7. Narkoba Cannabis 10.000 9.000 19.000

8. Narkoba Opiate 10.000 9.000 19.000

9. Narkoba Barbiturate 10.000 9.000 19.000

P e l a y a n a n D a r a h

1. Golongan Darah ABO 3.000 5.000 8.000

2. Golongan Darah Rh 3.000 5.000 8.000

3. Coomb’s Test 30.000 20.000 50.000

4. Cross Matc Gel 60.000 40.000 100.000

5. Bag Darah 150.000 50.000 200.000

(1) Jasa Medik pada tindakan cito pelayanan Laboratorium ditambah 25%.

17. Tarif Konsultasi

No

Jenis Pelayanan

Komponen TarifTotal(Rp)

Jasa RumahSakit(Rp)

JasaPelayanan

(Rp)

1. Konsultasi Gizi 10.000 10.000 20.000

18. Tarif Rehabilitasi Medik

No Jenis Tindakan

Komponen Tarif

JasaSarana

JasaPelayanan

JasaMedik

Total

29

1 Massage Manual 15.000,- 15.000,- 20.000,- 50.000,-

2 Exercise Therapy 15.000,- 15.000,- 20.000,- 50.000,-

3 IRR 15.000,- 15.000,- 20.000,- 50.000,-

4 Nebulizer 15.000,- 15.000,- 20.000,- 50.000,-

5 Theraksi 15.000,- 15.000,- 20.000,- 50.000,-

6 IR Therapy 25.000,- 30.000,- 30.000,- 75.000,-

7 Massage 10.000,- 30.000,- 20.000,- 60.000,-

8 Manual Therapy 10.000,- 30.000,- 25.000,- 65.000,-

9 Exercise Therapy 10.000,- 30.000,- 25.000,- 65.000,-

10 NWD (Micowave

Diotehamy) Therapy

30.000,- 30.000,- 25.000,- 105.000,-

11 SWD (Shortwave

Diotehamy) Therapy

30.000,- 30.000,- 25.000,- 105.000,

12 Traksi Therapy 30.000,- 30.000,- 25.000,- 105.000,

19. Tarif Pengisian Oksigen Dari Luar Rumah Sakit

a. Pengisian Oksigen dari luar Rumah Sakit untuk Tabung 1 kg Rp.

650.000,00 sedangkan tabung 600 liter Rp. 400.000,00

20. Ketentuan Lain – Lain

a. Tarif pelayanan kesehatan bagi Warga Negara Asing (WNA) ditetapkan

sebesar 300% (Tiga Ratus Persen) dari tarif yang berlaku untuk

umum.

b. Jasa medical check up ditambah 50% dari jasa medik item yang

diperiksa.

3. Ditambahkan Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Puskesmas dan

Jaringan Lainnya sehingga berbunyi sebagai berikut :

30

II. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS DANJARINGAN LAINNYA .

No JENIS PELAYANAN

JUMLAH BIAYA

YANG DIPUNGUT KETERANGAN

I

1.1

a.

b.

1.2.

II

2.1

III

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

IV

1.

RAWAT JALAN

PUSKESMASJasa Pelayanan

Jasa Petugas 30 %

Jumlah Biaya /Orang/Hari

PUSKESMAS PEMBANTU DANPOSKESDES

Jasa Pelayanan

Jasa Petugas 30 %

Jumlah Biaya/orang/hari

RAWAT INAP

Bangsal

Jasa Pelayanan

Jasa Petugas

Jumlah Biaya/orang/hari

TARIF PEMBEDAHAN PADAUNIT GAWAT DARURAT

Pembersihan dan perawatan luka

Penjahitan luka tiap 1(satu)

jahitan;

Incici, Exterpasi (lipoma,

ganglion);

Punksi, Rooser plastik (abses);

Katerisasi;

Khitanan/Sircumsisi;

Klisma;

Incici;

TARIF PEMBEDAHAN OPERASIReposisi Fraktur tertutup (patah

tulang);

Rp. 10.500

Rp. 4.500.

Rp. 15.000;

Rp. 7000;

Rp. 3000;

Rp. 10.000;

Rp. 10.500;

Rp. 4.500;

Rp. 4.500;

Rp. 15.000;

Rp. 5000;

Rp. 10.000;

Rp. 40.0000;

Rp. 25.000;

Rp. 75.000;

Rp. 100.000;

Rp. 10.000;

Rp. 20.000;

Rp. 100.000;

31

2.

3.

4.

5.

6.

V.1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

VI.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

VII

1.2.

3.

4.

5.

Depridmant (Pembersih luka,

faktur terbuka dan reposisi;

Apendektomy (operasi usus

buntu);

Operasi Tumur Jinak (Fbro

Adenoa mamae);

Laparatomi (Bedah Perut

Diagnostik dan Therapy);

Hemitomy.

TARIF KAMAR PERSALINANPersalinan Normal;

Persalinan Pathologis;

Perawatan Bayi menyeluruh per

½ hari dari ibu;

Vercep Vacum Axtraksi;

Vagina Toucer (Pemeriksaan

dalam inspekla);

Kuratase;

Evaluasi Mola Hydase/Hamil

Anggur;

Plasenta Manual;

TARIF PEMERIKSAANLABORATORIUM

Darah Rutin;

Urine Rutin;

Darah Malaria;

Faces Rutin;

Tes Kehamilan (PP Tes)

Sputum.

TARIF PERAWATAN GIGI DANMULUT

Konsultasi

Pencabutan gigi anak dengan

suntik;

Pencabutan 1 (satu) gigi dewasa;

Pencabutan 2 (dua) gigi dewasa;

Pencabut gigi dengan faktor

Rp. 250.000;

Rp. 350.000;

Rp. 200.000;

Rp. 500.000;

Rp. 350.000.

Rp. 250.000;

Rp. 350.000;

Rp. 10.000;

Rp. 200.000;

Rp. 10.000;

Rp. 200.000;

Rp. 150.000;

Rp. 100.000;

Rp. 20.000;

Rp. 20.000;

Rp. 25.000;

Rp. 20.000;

Rp. 100.000;

Rp. 25.000.

Rp. 5000;

Rp. 15.000;

Rp. 20.000;

Rp. 25.000;

Rp. 30.000;

32

6.

7.

8.

9.

10.

VIII.

1.

2.

XI.1.

2.

3.

4.

penyakit /komplikasi;

Insisi Abses.

Perawatan radang dan curutage.

Perawatan dan pembersihan

karang gigi per rahang.

Tambahan amalgam kelas 1

(satu) bidang.

Tambalan amalgam kelas 2 (dua)

bidang.

PEMERIKSAAN KESEHATAN,VISITE DAN TINDAKANDOKTERPemeriksaan hidung, telinga dan

tenggorokan;

Pemeriksaan Dokter Umum per

hari per bangsal.

VISUM ET REPERTUMPemeriksaan luar;

Pemeriksaan Dalam/Organ

Dalam;

Jasa Dokter Jaga;

Jasa Perawat / Bidan Jaga

Rp. 25.000;

Rp. 25.000;

Rp. 30.000;

Rp. 25.000.

Rp. 40.000.

Rp. 20.000.

Rp. 25.000.

Rp. 25.000;

Rp. 30.000;

Rp. 30.000;

Rp. 20.000;

III. RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN / KEBERSIHAN

A. Retribusi Sampah :

1) Sampah ” PERUSAHAN ” antara lain :

a. Sampah Kantor (SKPD), CV, PT, Fa,

Penginapan dan Karoke Rp.50.000,- / bulan

b. Toko, Kios Besar, Apotek, Bengkel, Konter,

Rental, Rumah Makan dan Gudang Rp.40.000,- / bulan

c. Kios Kecil, Emperan, Kios Gantung,

Tambal Ban Rp.10.000,- / bulan.

33

2) Sampah “ RUMAH TANGGA “ antara lain :

a. Bakso gerobak dan rumah tangga (tempat

Tinggal / kumuh ) Rp.5.000,- / bulan

b. Penjualan sayur dll diatas meja

(fasilitas Pemerintah Daerah) Rp.3.000,- / bulan

c. Penjualan sayur dll, diemperan, tanah

Atau meja pribadi Rp.2.000,- / bulan

4. Retribusi Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat dilakukan

Perubahan sehingga berbunyi sebagai berikut:

V. RETRIBUSI PELAYANAN PEMAKAMAN DAN PENGABUAN MAYAT

A. Retribusi Pengabuan Jenazah

1. Biaya pengusungan jenaza jarak dibawah 5 Km Rp.150.000,-/

orang;

2. Biaya Pengusungan jenaza jarak 5-10 Km Rp. 300.000./orang;

3. Biaya pengusungan mayat 10 km s/d 35 km Rp.400.000,- / orang

4. Biaya pengusungan mayat lebih dari 35 km Rp. 750.000,- / orang

B. Retribusi Sewa Pusara dan Penggalian Pusara

1. Sewa pusara dan penggalian kuburan terdiri atas :

-. Anak Usia 0 - 12 Tahun Rp. Rp. 200.000,- /orang

-. Orang Dewasa Rp. 400.000,-/Orang

5. Ketentuan Pasal 41 ayat (1) diubah sehingga bunyinya sebagai berikut :

B A B XIIPELAKSANAAN PEMUNGUTAN RETRIBUSI

Pasal 41

(1) Pelaksanaan pemungutan Retribusi ditangani oleh Satuan Kerja Perangkat

Daerah Pengelola Pendapatan Asli Daerah.

(2) Pelaksanaan, Pembinaan, Pengawasan dan Pengendalian secara fungsional

dilaksanakan oleh Dinas Pengelolaan Keuangan Daerah bekerja sama

dengan instansi teknis lainnya.

34

Pasal II

Pasal 49

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Daerah ini dengan penempatannya dalam Lemabaran Daerah Kabupaten

Maluku Tenggara Barat.

Ditetapkan di : Saumlaki

pada tanggal : 2013

BUPATI MALUKU TENGGARA BARAT,

BITZAEL SALVESTER TEMMAR

Diundangkan di : Saumlaki

pada tanggal : 2013

SEKRETARIS DAERAH MALUKU TENGGARA BARAT,

MATHIAS MALAKA

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA BARAT TAHUN 2013

NOMOR : 148

35

PENJELASAN ATASPERATURAN DAERAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA BARAT

TENTANGPERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MALUKU

TENGGARA BARAT NOMOR 04 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASAUMUM DAERAH

I. PENJELASAN UMUMDengan berlakunya Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terkahir

dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Pemerintahan

Daerah dan Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan

Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah, maka

penyelenggaran pemerintahan daerah dilakukan dengan membrikan

kewenangan yang seluas-luasnya disertai dengan pemberian hak dan

kewajiban menyelenggarakan otonomi daerah dalam kesatuan sitem

penyelenggaaraan pemerintahan negara.

Bahwa pemberian otonomi tersebut diharapkan daerah mampu

menjalankan secara penuh tugas-tugas pemerintahan, pembangunan dan

pelayanan kemasyarakatan dengan memaksimalkan segala potensi yang

merupakan keunggulan komparatif daerah. Terkait dengan

diberlakukannnya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak

Daerah dan Retribusi Daerah sebagai pengganti Undang-Undang Nomor 18

Tahun 1997 beserta penggantinya Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000

tentang Pajak Daerah dan Retribusi Derah, maka perlu dilakukan

penyesuaian-penyesuaian dalam kebiajakan otonomi daerah agar mampu

memberikan kontribusi yang positif dalam rangka pembangunan di daerah.

Oleh karena itu retribusi di bidang jasa umum yang merupakan sumber-

sumber pendapatan daerah perlu dikembangkan secara bertanggungjawab

dan berkelanjutan demi memperbesar pendapatan daerah.

36

II.PENJELASAN PASAL DEMI PASAL

Pasal 1

Cukup Jelas

Pasal 2

Cukup Jelas

Pasal 3

Cukup Jelas

Pasal 4

Cukup Jelas

Pasal 5

Cukup Jelas

Pasal 6

Cukup Jelas

Pasal 7

Cukup Jelas

Pasal 8

Cukup Jelas

Pasal 9

Cukup Jelas

Pasal 10

Cukup Jelas

Pasal 11

Cukup Jelas

Pasal 12

Cukup Jelas

Pasal 13

Cukup Jelas

Pasal 14

Cukup Jelas

Pasal 15

Cukup Jelas

Pasal 16

Cukup Jelas

Pasal 17

Cukup Jelas

Pasal 18

37

Cukup Jelas

Pasal 19

Cukup Jelas

Pasal 20

Cukup Jelas

Pasal 21

Cukup Jelas

Pasal 22

Cukup Jelas

Pasal 23

Cukup Jelas

Pasal 24

Cukup Jelas

Pasal 25

Cukup Jelas

Pasal 26

Cukup Jelas

Pasal 27

Cukup Jelas

Pasal 28

Cukup Jelas

Pasal 29

Cukup Jelas

Pasal 30

Cukup Jelas

Pasal 31

Cukup Jelas

Pasal 32

Cukup Jelas

Pasal 33

Cukup Jelas

Pasal 34

Cukup Jelas

Pasal 35

Cukup Jelas

Pasal 36

38

Ayat (1) : Yang dimaksud dengan ‘tidak dapat diborongkan’

adalah bahwa seluruh proses kegiatan pungutan

retribusi tidak dapat diserakahn kepada Pihak

Ketiga namun dalam hal ini bukan berarti bahwa

Pemerintah daerah tidak boleh berkerja sama

dengan Pihak Ketiga. Dengan selektif dalam proses

pungutan, Pemerintah Daerah dapat mengajak

Badan-Badan yang karena profesionalnya layak

dipercaya untuk untuk ikut melaksanakan

sebagian tugas pungutan jenis retribusi secara

efisien. Kegiatan yang tidak dapat dikerjasamakan

dengan Pihak Ketiga adalah kegiatan penghitungan

besarnya retribusi terutang, pengawasan

penyetoran retribusi dan penagihan retribusi.

Pasal 37

Cukup Jelas

Pasal 38

Cukup Jelas

Pasal 39

Cukup Jelas

Pasal 40

Cukup jelas

Pasal 41

Cukup Jelas

Pasal 42

Cukup Jelas

Pasal 43

Cukup Jelas

Pasal 44

Cukup Jelas

Pasal 45

Cukup Jelas

Pasal 46

Cukup Jelas

Pasal 47

Cukup Jelas

Pasal 48

39

Cukup Jelas

Pasal 49

Cukup Jelas

TAMBAHAN LEMBARAN DEAERAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA BARAT

NOMOR ......