Rakovina děložního čípku

Absolventská práce

Markéta Vysloužilová

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola

Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Studijní obor: Diplomovaný farmaceutický asistent

Vedoucí práce: Mgr. Radka Brichcínová

Datum odevzdání: 23. dubna 2018

Datum obhajoby: červen 2018

Praha 2018

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny

jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů

informací.

Praha 20. dubna 2018 Podpis:

Ráda bych poděkovala Mgr. Radce Brichcínové za cenné rady, věcné připomínky, poskytnutí

materiálů a vstřícnost při konzultacích k vypracování absolventské práce.

Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné

školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.

Podpis:

Abstrakt

VYSLOUŽILOVÁ Markéta, Rakovina děložního čípku. Praha, 2018. Absolventská práce.

VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce Mgr. Radka Brichcínová, 95 stran.

Téma absolventské práce je zaměřeno na karcinom děložního čípku. Práce je rozdělena na

teoretickou část a dvě praktické části. V teoretické části je uvedena anatomie a fyziologie

ženského pohlavního ústrojí. Dále jsou zde zmíněny informace o lidském papilomaviru, jeho

původ, historie výzkumu a šíření HPV infekce. Další bod teoretické části je věnován

samotnému karcinomu děložního čípku, jeho projevům a diagnostickým metodám. Neméně

důležitou částí práce je kapitola o léčbě karcinomu děložního hrdla, kde jsou zmíněny metody

léčby podle platných doporučení odborné společnosti ČGPS. Zahrnuta je i prevence, včetně

členění na jednotlivé stupně, jejich náplň a cíl. Poslední kapitola se zabývá prevencí a jejímu

rozdělení. Prevence hraje u tohoto onemocnění důležitou roli. Díky prevenci a dodržování

zásad může žena tomuto závažnému druhu karcinomu předejít. První praktická část

absolventské práce zahrnuje průzkum, který byl uskutečněn formou anonymního dotazníku se

zaměřením na dívky starší 15 let a ženy. Průzkum měl potvrdit či vyvrátit předem stanovené

hypotézy. Výsledky šetření byly zpracovány formou tabulek a graficky. Druhá praktická část

se zabývá případovou studií, která se týká léčby pojištěnců Oborové zdravotní pojišťovny

s diagnózou rakoviny děložního čípku. Cílem absolventské práce bylo shrnout dostupné údaje

vztahující se k rakovině děložního čípku, včetně prevence, diagnózy a léčby, cílem průzkumu

bylo zjistit, do jaké míry jsou ženy v dnešní době informovány o karcinomu děložního čípku

a jak ony sami předchází vzniku tohoto onemocnění.

Klíčová slova: rakovina děložního čípku, prevence, lidský papilomavirus, HPV infekce,

Silgard, bevacizumab

Abstract

VYSLOUŽILOVÁ Markéta, Cervical Cancer. Prague, 2018. Graduate work. VOŠZ a SZŠ

Praha 1. Tutor Mgr. Radka Brichcínová, 95 pages.

The topic of the thesis is focused on Cervix Cancer. The thesis is divided in three parts - the

theoretical part and two practical parts. The theoretical part contains anatomy and physiology

of the female reproductive system. This section also includes information about human

papillomavirus, history of research and spread of the HPV infection. Another point of the

theoretical part is dedicated to the cancer itself, its signs and symptoms, and methods of

diagnostics. The next important point of the first part is methods of treatment. The last chapter

deals with prevention. The first practical part of the thesis includes a survey which was

submitted in the form of an anonymous questionnaire for women older than 15 years. The

survey had to confirm or refute predetermined hypotheses. The survey results were processed

in table and graphic form. The second practical part includes a casuistry which deals with the

treatment of people covered by the insurance company (Oborová zdravotní pojišťovna). The

aim of the thesis was to find out women’s knowledge about the cervical cancer and how they

follow prevention.

Keywords: cervical cancer, human papillomavirus, HPV infection, Silgard, bevancizumab

Obsah

Úvod ........................................................................................................................................... 9

1 Anatomie ženského pohlavního ústrojí ............................................................................ 10

1.1 Vnitřní pohlavní orgány (Organa genitalia interna) ................................................. 10

1.2 Zevní pohlavní orgány (Organa genitaliaexterna) ................................................... 13

2 Humánní papilomavirus ................................................................................................... 14

2.1 Historie výzkumu lidských papilomavirů.................................................................. 14

2.2 Lidské papilomaviry .................................................................................................. 14

2.3 Šíření HPV infekce .................................................................................................... 15

2.3.1 Předrakovinové změny děložního čípku .......................................................... 17

2.3.2 Předrakovinové změny dlaždicových buněk .................................................... 17

2.3.3 Předrakovinové změny cylindrických buněk ................................................... 17

3 Karcinom děložního hrdla ................................................................................................ 19

3.1 Projevy rakoviny děložního čípku ............................................................................. 20

3.2 Diagnostika rakoviny děložního čípku ...................................................................... 20

3.2.1 Kolposkopie ..................................................................................................... 20

3.2.2 Onkologická cytologie ..................................................................................... 21

3.2.3 HPV test ........................................................................................................... 21

3.2.4 Další diagnostické metody ............................................................................... 22

4 Léčba karcinomu děložního čípku ................................................................................... 23

4.1 Léčba časných stadií .................................................................................................. 24

4.2 Léčba pokročilých stadií ............................................................................................ 24

4.3 Chirurgická léčba ....................................................................................................... 24

4.4 Cytostatická léčba ...................................................................................................... 26

4.4.1 Cytostatika první linie ...................................................................................... 27

4.4.2 Cytostatika druhé linie ..................................................................................... 29

4.5 Radioterapie ............................................................................................................... 31

4.6 Cílená biologická léčba ............................................................................................. 34

5 Prevence ........................................................................................................................... 36

5.1 Primární prevence ...................................................................................................... 36

5.1.1 Osvětové programy .......................................................................................... 37

5.1.2 Vakcinace proti HPV ....................................................................................... 37

5.2 Sekundární prevence .................................................................................................. 43

5.2.1 Screening karcinomu děložního čípku ............................................................. 44

5.3 Terciární prevence ..................................................................................................... 44

5.4 Kvartérní prevence .................................................................................................... 44

6 Praktická část − dotazník.................................................................................................. 45

6.1 Cíl práce ..................................................................................................................... 45

6.2 Hypotézy .................................................................................................................... 45

6.3 Metodika práce .......................................................................................................... 45

6.4 Charakteristika průzkumu .......................................................................................... 45

6.5 Metodika průzkumu ................................................................................................... 46

6.6 Organizace průzkumného šetření .............................................................................. 46

6.7 Zpracování a vyhodnocení získaných dat .................................................................. 46

7 Případová studie ............................................................................................................... 72

Závěr ......................................................................................................................................... 76

Seznam použité literatury a zdrojů informací .......................................................................... 80

Seznam zdrojů obrázků ............................................................................................................ 84

Seznam obrázků ....................................................................................................................... 85

Seznam tabulek ........................................................................................................................ 86

Seznam grafů ............................................................................................................................ 88

Přílohy ...................................................................................................................................... 89

Příloha č. 1 ............................................................................................................................ 89

Příloha č. 2 ............................................................................................................................ 90

9

Úvod

Téma mé absolventské práce je ,,Rakovina děložního čípku“. Toto onemocnění je dnes velmi

aktuální a diskutované. Jde o třetí nejčastější nádorové onemocnění žen v České republice.

Důvodů, proč jsem si tohle téma zvolila, je několik. Hlavním důvodem je vysoký počet žen

s diagnózou karcinomu děložního hrdla a to nejen celkově, ale i v mém okolí. Jen ročně tímto

typem rakoviny onemocní okolo 1200 žen a 400 případů končí smrtí. Uvědomuji si, že tímto

onemocněním jsem ohrožena i já sama, a proto jsem ráda, že jsem si mohla prohloubit své

dosavadní znalosti o dané problematice a zároveň zjistit, do jaké míry jsou dnes informované

ostatní ženy a dívky a to hlavně v oblasti prevence. Možnosti prevence tohoto onemocnění

jsou v České republice dobře dostupné. Nejenže má každá dívka a žena nárok jednou ročně na

preventivní prohlídku u gynekologa, ale od jisté doby je zde i možnost očkování proti viru

HPV (z ang. human papillomavirus), kdy si mohou dotyčné vybrat mezi několika vakcínami

na doporučení lékaře. Bohužel je ale známo, že ženy a dívky často nevyužívají tohoto

způsobu prevence, ať už z důvodu špatné informovanosti, lehkomyslnosti nebo studu.

Příčinou vzniku karcinomu děložního čípku ovšem není jen důvod nedodržování prevence,

ale je i spousta jiných faktorů, které vznik karcinomu ovlivňují, jako např. promiskuita,

nechráněný pohlavní styk, rodinné predispozice, časné zahájení sexuálního života a mnoho

dalších.

Absolventská práce se skládá z části teoretické a dvou částí praktických. Část teoretická

obsahuje informace o ženském pohlavním ústrojí, lidském papilomaviru, který je původcem

rakoviny děložního hrdla, diagnostické metody, projevy onemocnění, léčbu a preventivní

opatření, kde je zakomponováno i téma očkování proti HPV. První praktická část je věnována

interpretaci výsledků průzkumného šetření, které bylo zaměřeno na ženy a dívky starší 15 let.

Tímto šetřením, které bylo provedeno formou anonymního dotazníku, jsem chtěla zjistit, do

jaké míry jsou ženy a dívky o této problematice v dnešní době informovány a jestli dbají na

to, aby co nejlépe rakovině děložního čípku předešly. Cílem průzkumu bylo mimo jiné

i získání pozornosti respondentek a jejich zamyšlení se nad danou problematikou. Druhou

praktickou částí je případová studie, týkající se léčby pojištěnců Oborové zdravotní

pojišťovny s diagnózou karcinomu děložního čípku.

10

1 Anatomie ženského pohlavního ústrojí

1.1 Vnitřní pohlavní orgány (Organa genitalia interna)

Vaječník

Vaječník (ovarium) je párová pohlavní žláza velká asi 3–5 x 1–2 cm. Ovaria jsou uložena po

stranách dělohy, k níž jsou připevněna vazem (ligamentumovarii propritum, česky vaz

spojující dolní pól vaječníku). Ovarium během nitroděložního vývoje sestupuje z bederní

krajiny do pánve. Zralý vaječník je na povrchu kryt tuhou vrstvou (tunica albuginea) na níž

se nachází ještě tenká vrstva zárodečného epitelu. Stroma vaječníku se dělí na kůru (cortex)

a na dřeň (medulla), která je bohatá na cévy. Buňky, nahromaděné uvnitř kůry, se nazývají

folikuly. Uvnitř každého folikulu se nachází vajíčko (ovum, oocyt). Během dozrávání vajíčka

se kolem něj vytváří dutina vyplněná tekutinou a tím vzniká sekundární folikul tzv. Graafův

folikul. Tento folikul po dozrání vajíčka praská a tím se vajíčko dostává do břišní dutiny.

Tento děj se nazývá ovulace. Po ovulaci se sekundární folikul mění ve žluté tělísko (corpus

luteum). Pokud dojde k oplodnění vajíčka, zůstává žlutým tělískem. V opačném případě, kdy

nedojde k oplodnění, se žluté tělísko mění v tělísko bílé (corpusalbicans) a vytváří na

povrchu ovaria svraštělou jizvu. Folikulární buňky produkují estrogeny, které ovlivňují rozvoj

sekundárních pohlavních znaků, změny děložní sliznice a první část cyklu. Žluté tělísko

produkuje hormon progesteron, který ovlivňuje druhou fázi menstruačního

cyklu (Fiala, Valenta, Eberlová, 2015).

Vejcovod

Vejcovod (tuba uterina, salpinx) je rovněž párovým orgánem. Jde o přibližně 10 cm dlouhou

trubici, která slouží k transportu vajíčka do dělohy. Vejcovod je uložený v široké peritoneální

řase (plica lata uteri), která vede k hraně dělohy. Lumen vejcovodu je vystlán sliznicí, která

vytváří podélné řasy. Lumen je kryt řasinkovým epitelem a jeho stěna má silnou vrstvu

hladké svaloviny. Konec vejcovodu je obrácen k vaječníku, kde se rozšiřuje

a vybíhá v třásně (fimbriae), které slouží k usnadnění zachycení vajíčka v době ovulace.

Střední část vejcovodu je užší, konečná část zasahuje do stěny dělohy. Ve vejcovodu dochází

i k oplození vajíčka spermiemi. Pohybem řasinkového epitelu, kterým je vejcovod pokryt,

a jeho peristaltikou je vajíčko přeneseno do dělohy, kde se usídlí, což se nazývá

nidace (Fiala, Valenta, Eberlová, 2015).

11

Děloha

Děloha (uterus, hystera) je svalový, plochý orgán, který má tvar hrušky. Velikost dělohy

u dospělé ženy je 7–8 x 5–6 cm. Tělo dělohy (corpus) má horní širokou část, která vybíhá do

stran a tím tvoří tzv. děložní rohy (cornua). Děloha se v dolní části zužuje do hrdla (cervix).

Děložní svalovina (myometrium) tvoří spirály, které vychází z rohů a umožňují roztažení

dělohy během gravidity. Děložní sliznice (endometrium) je vystlaná cylindrickým epitelem,

který obsahuje četné žlázky. Děloha prodělává pod hormonálním vlivem typický

dvacetiosmidenní menstruační cyklus (Fiala, Valenta, Eberlová, 2015). Estrogeny nejprve

způsobí bujení sliznice a následně se vlivem progesteronu zvýší prokrvení a aktivita žláz.

Pokud nedojde k oplození vajíčka a jeho usazení, poklesne hladina progesteronu a cévy se

kontrahují. S tímto jevem se začne odlučovat děložní sliznice, což se označuje jako

menstruace. Menstruací se odlučuje 60–75 % sliznice dělohy. Následně přichází pod vlivem

estrogenů fáze regenerační. V malé pánvi je děloha připevněna vazy, které vedou ke stranám

pánve, k močovému měchýři a k rektu. Svaly pánevního dna dělohu

podpírají (Pilka, Procházka, 2017).

Děložní čípek

Děložní čípek (cervix uteri) tvoří spodní část dělohy, která ústí do pochvy. Cervix je hlavní

ochrannou bariérou dělohy a zároveň umožňuje únik menstruační krve a průnik spermií při

oplodnění. Při porodu je součástí tzv. měkkých porodních cest, kterými prochází plod.

Děložní čípek má velikost v průměru 2,5–3 x 3–5 cm. Dolní konec děložního čípku zasahuje

do pochvy a tím je dobře viditelný při gynekologickém vyšetření a kontrole. Stejně jako

děloha má i děložní čípek silnou stěnu. Obsahuje menší podíl svaloviny a větší množství

vazivové tkáně. Čípek odděluje od děložní dutiny tzv. vnitřní branka. Vnější brankou ústí

čípek do pochvy a lékař na ní pozná, zda žena prodělala porod. Celý děložní čípek kryje

sliznice, která zajišťuje ochranu jeho povrchu před mechanickými a infekčními vlivy. Vnitřní

sliznice čípku obsahuje žlázky, které produkují hlen, jehož množství umožňuje průchodnost

skrz kanál, který vede čípkem do děložního těla (Fiala, Valenta, Eberlová, 2015).

12

Pochva

Pochva (vagina, kolpos) je přibližně 10 cm dlouhá trubice, která spojuje dělohu

s vnějšími pohlavními orgány. Horní část vaginy se upíná na děložní hrdlo (děložní čípek),

kde tvoří hlubokou zadní klenbu a malou přední klenbu. Sliznice pochvy je tvořena

dlaždicovým epitelem a je složena v příčné řasy. Pochva se do předsíně otvírá zevním ústím,

které se nazývá poševní vchod. Kolem poševního vchodu jsou svalová vlákna (musculus

sphincter urethrovaginalis, česky svěrač poševního vchodu), která svou kontrakcí umožňují

stáhnutí poševní dutiny. Poševní vchod je neúplně uzavřen tenkou kožní vrstvou označovanou

jako panenská blána (hymen). Při prvním pohlavním styku se panenská blána

protrhává (Fiala, Valenta, Eberlová, 2015).

Obrázek 1 Ženské pohlavní ústrojí

13

1.2 Zevní pohlavní orgány (Organa genitaliaexterna)

Mons pubis

Mons pubis, někdy označován také jako Venušin pahorek, je tukový polštář tvořící okrouhlou

vyvýšeninu nad stydkou sponou (symphysis pubica). V době puberty se pahorek pokryje

typickým ochlupením (pubes) (Pilka, Procházka, 2017).

Velké stydké pysky

Velké stydké pysky (labia majora pudendi) jsou dva silné kožní svaly, které jsou zevně

porostlé chlupy. Vepředu se tyto svaly sbíhají v přední komisuru a vzadu v hráz (perineum).

Prostor mezi pysky se nazývá štěrbina stydká (Pilka, Procházka, 2017).

Malé stydké pysky

Malé stydké pysky (labia minora pudendi) se nacházejí ve stydké štěrbině. Tvořeny jsou

jemnou kůží slizničního vzhledu a nejsou porostlé ochlupením. Mezi malými stydkými pysky

se nachází poševní předsíň (vestibulum vaginae). Do vestibula ústí několik malých žlázek

(glandulae vestibulares minores) a párové žlázky velikosti hrachu (glandulae vestibulares

minores – Bartholini). Bartholiniho žlázy vylučují sekret, který zvlhčuje poševní vchod.

Vepředu mezi pysky vystupuje klitoris. Dorzálně od klitorisu je ve vestibulu na drobném

hrbolku zevní ústí močové trubice. Za ústím močové trubice se nachází vchod

poševní (Pilka, Procházka, 2017).

14

2 Humánní papilomavirus

2.1 Historie výzkumu lidských papilomavirů

Papilomaviry infikují nejen člověka, ale také ostatní obratlovce, na rozdíl od HPV

(z. ang. Human papillomavirus) – lidský papilomavirus, který infikuje pouze člověka. HPV se

u člověka objevují už od jeho vzniku. Asi před 200 000 lety se na africkém kontinentě, odkud

pochází Homo sapiens, objevil předchůdce globálně nejrozšířenějšího viru

HPV-16 (Fait, 2009).

V antickém Řecku za Hippokrata (asi 400 let př. n. l) se objevovala kondylomata zevního

genitálu, tzv. genitální bradavice, u kterých je prokázána příčina v HPV infekci.

V této době byla kondylomata přisuzována promiskuitnímu životu a zakázanému sexuálnímu

chování, jakým byla hlavně homosexualita. Až na konci 19. století byla prokázána příčina

genitálních bradavic v infekci (Fait, 2009). Ačkoliv byl pohlavní styk spojován s přenosem

těchto bradavic již v antickém Řecku, až v roce 1954 prokázal americký lékař Barrett, že

pohlavní styk je hlavním způsobem přenosu HPV infekce (Freitag, 1998). Do 80. let 20.

století byly papilomaviry považovány za neškodné původce různých lézí

u člověka (Fait, 2009). V roce 1980 byl z genitálních bradavic izolován typ

HPV 6 (Freitag, 1998).

O souvislostech karcinomu děložního čípku se sexuálním životem se jako první zmínil italský

lékař Rigoni-Stern, který studoval příčiny úmrtí na nádorová onemocnění u žen ve Veroně

v letech 1760–1839. Všiml si, že u vdaných žen, vdov a prostitutek je vysoká frekvence úmrtí

z důvodu nádoru dělohy, na rozdíl od panen a jeptišek (Fait, 2009). V 70. letech 20. století

profesor Harald zur Hausen potvrdil, že se HPV podílí na vzniku karcinomu děložního čípku.

Jeho největším úspěchem bylo objevení typu HPV 16 a HPV 18 v buňkách karcinomu. Od té

doby se vědci věnují vývoji vakcín proti HPV infekci za účelem eliminovat toto velmi časté

onemocnění (Fait, 2009).

2.2 Lidské papilomaviry

Humánní papilomaviry se vyskytují jen u lidí. Dnes je známo více než 120 typů lidských

papilomavirů, ale ne všechny typy způsobují nádorové bujení děložního hrdla. Oblast rodidel

a konečníku infikuje pouze 30 typů HPV (Sláma, 2011).

15

Lidské papilomaviry spadají do čeledi Papillomaviridae, která zahrnuje dva rody. Prvním je

rod Papillomavirus a druhým rod Polyomavirus. HPV jsou DNA (z ang. deoxyribonucleic

acid) viry (ve své stavbě obsahují deoxyribonukleovou kyselinu) s dvacetistěnnou kapsidou

o průměru 55 nm (Freitag, 1998). DNA těchto virů je dvouvláknová a kruhovitá a skládá se

z 8000 párů bází. Kapsida je tvořena ze dvou pozdních proteinů L1 a L2 a osmi časných

proteinů E1 a E8. Časné proteiny umožňují začlenění do DNA napadané

buňky (Turyna, Sláma, 2010).

Viry lze rozdělit na dvě skupiny: HPV LR (z ang. low risk), které jsou méně rizikové a na

HPV HR (z ang. high risk), které jsou vysoce rizikové. Rozdělení je založeno na tom, jak

závažné změny na děložním hrdle tyto viry způsobují (Raušová, 2009). Viry ze skupiny LR

jsou neonkogenní čili nerakovinotvorné. Na pohlavních orgánech tvoří pohlavní bradavice

tzv. kondylomata. Mezi ně patří 16 typů HPV a to např. HPV 11 a HPV 6. Naopak viry ze

skupiny HR jsou onkogenní (rakovinotvorné) a jsou tedy i příčinou vzniku rakoviny

děložního hrdla. Mezi tyto typy se řadí HPV 16, HPV 18, HPV 31, HPV 33, HPV 45, HPV

52 a HPV 58. V České republice se nejčastěji vyskytují typy HPV 16 a HPV 18. Kromě

rakoviny děložního hrdla způsobují tyto typy HPV i rakovinu zevních rodidel, přednádorová

onemocnění, rakovinu konečníku u mužů rakovinu penisu. Rovněž mohou být i příčinou

vzniku genitálních bradavic (Sláma, 2011).

2.3 Šíření HPV infekce

Infekce lidským papilomavirem je velmi častým onemocněním − za život se s ním setká asi

80 % populace (www.hpv-guide.cz), ale jen minimální část nemocných přejde až do stadia

nádoru. Nejběžnějším způsobem přenosu HPV je nechráněný pohlavní styk. Přenos je ale

výjimečně možný například při pohlavním dráždění za vzniku trhlinek, kterými může infekce

z kontaminovaných rukou partnera proniknout do epitelu (Sláma, 2011). Kontaminované

mohou být nejen ruce, ale také prádlo či předměty. Jedním z dalších možných přenosů je

z matky na dítě (Fait a kol., 2009). Celoživotní riziko vzniku infekce je 70 %, mezi 18. a 25.

rokem je riziko nákazy 14–40 % S rostoucím věkem prevalence (poměr počtu nemocných

k počtu obyvatel v dané lokalitě ve sledovaném časovém období) klesá, kolem 35. roku života

se pohybuje okolo 5 % (Turyna, Sláma, 2010).

16

Lidské papilomaviry dokážou přežívat v hostitelských buňkách a množit se v nich. Do buněk

procházejí v oblasti přechodu dlaždicového epitelu a cylindrického epitelu a to pomocí

mikrotraumat sliznice a kůže. (Fait a kol., 2009)

Samotné množení HPV má dvě fáze. V první fázi dochází k replikaci genomu viru, kdy

vzniká okolo 100 kopií viru. Replikace probíhá díky již zmiňovaným časným proteinům E1

a E2. Po určité době se bazální buňky dále nedělí, ale diferencují se. V této fázi dochází

k další replikaci viru. Viriony jsou poté kompletní až v diferencovaných buňkách epitelu.

Následně se do okolí uvolňují virové částice. Pro tuhle fázi jsou důležité proteiny E6 a E7.

Pokud zůstávají tyto dva proteiny aktivní, genom je nestabilní, dochází k mutacím

a k nekontrolovatelnému množení buněk, které jsou změněné HPV infekcí. U nezhoubných

lézí je virová DNA uložena extrachromozomálně, na rozdíl od zhoubných lézí, kde se virová

DNA dostává do genomu buňky. Jakmile je virová DNA přítomna v genomu hostitelské

buňky, udržuje se stálá hladina proteinů E6 a E7 a tím se zvyšuje tendence nádorového

bujení (Turyna, Sláma, 2010).

K vymizení infekce dochází u většiny infikovaných žen. U 60–70 % infikovaných jedinců se

zhruba měsíc po prodělání infekce aktivuje buněčná i protilátková imunita. U ostatních

infikovaných jedinců se jedná o přetrvávající infekci, která je hlavním rizikovým faktorem

pro vznik maligní (zhoubné) transformace a to zejména při napadení nejagresivnějšími typy,

tj. HPV 16 a HPV 18.

Inkubační doba od přenosu do rozvoje infekce HPV je 1,5 až 8 měsíců. Po propuknutí infekce

je její průběh zcela bez symptomů. Jedná se o tzv. latentní infekci. Viditelné příznaky infekce,

prekancerózy neboli předrakovinové změny, se objevují za několik měsíců nebo

let. Latentní infekce je prokazatelná pouze přítomností původce (Sláma, 2011). Dalším

druhem infekce je SPI, což je subklinická papilomavirová infekce. Tento druh infekce je

zjistitelný kolposkopií, cytologickým, histopatologickým nebo molekulárně biologickým

vyšetřením a je bez makroskopického obrazu. Třetím a také posledním druhem infekce je

infekce manifestní, která je typická pro pozorovatelné příznaky. Nejčastějším příznakem jsou

kondylomata zevního genitálu. Mohou být špičaté, papilární, papulózní, obří nebo plošné.

Manifestní infekce se také projevuje prekancerózami nebo maligními nádory v anogenitální

oblasti (Turyna, Sláma, 2011).

17

2.3.1 Předrakovinové změny děložního čípku

Prekancerózy cervixu vznikají ze dvou typů buněk. Prvním typem jsou buňky dlaždicové,

které jsou povrchové. Druhým typem buněk jsou buňky cylindrické vyskytující se v kanálku

děložního čípku. Žena není schopna sama tyto změny rozeznat. V některých případech

dochází ke krvácení po pohlavním styku nebo po vyšetření. Krvácení je způsobeno

zánětlivými změnami, které doprovázejí prekancerózy (Sláma, 2011).

2.3.2 Předrakovinové změny dlaždicových buněk

Předrakovinové změny dlaždicových buněk existují dvojího typu. Prvním je LG léze neboli

low grade léze (www.hpvinfo.cz). Jedná se o lehké změny těchto buněk, které organismus

dokáže ve většině případů sám zničit. V cytologii se označují dle Bethesda systému jako LSIL

(z ang. low-grade squamous intraepithelial lesion, česky spinocelulární intraepiteliální léze

nižší třídy) nebo také LG-SIL. U kolposkopie se nacházejí pod zkratkou LGL a v histologii se

dle Richartovy terminologie označují jako CIN 1 (cervikální intraepiteliální neoplázie 1.

stupně). Tyto léze jsou z 50–75 % způsobeny vysoce rizikovými typy HPV, ale riziko

zhoršení těchto změn je malé (Sláma, 2011).

Druhým typem je HG léze neboli high-grade léze (www.hpvinfo.cz). HG léze zahrnují změny

středního a vysokého stupně a také karcinomy in situ (Freitag, 1998). V cytologii se označují

dle Bethesda jako HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion, česky spinocelulární

intraepiteliální léze vyšší třídy) nebo také HG-SIL. U kolposkopie jsou uváděny pod zkratkou

HGL a v histologii dle Richtarta jako CIN 2, CIN 3 a CIS neboli cervikální intraepiteliální

léze 2. a 3. stupně a karcinom in situ. Tyto závažné změny vznikají z důvodu perzistující

infekce, kterou zapříčiní vysoce rizikové typy HPV. Dalším důvodem je působení

podpůrných rizikových faktorů pro vznik maligního nádoru. Přechody mezi lézemi jsou

plynulé a vývoj je dlouhodobý (Sláma, 2011).

2.3.3 Předrakovinové změny cylindrických buněk

Předrakovinové změny cylindrických buněk jsou méně časté, ale bývají o to závažnější než

u buněk dlaždicových. V cytologii i histologii se označují zkratkami CGIN a AIS (cervikální

glandulární intraepiteliální léze a adenokarcinom in situ) (Freitag, 1998). Tyto prekancerózy

vznikají také díky perzistující infekci způsobené vysoce rizikovými typy HPV a také díky

18

rizikovým faktorům, kterými jsou např. dědičnost, promiskuita, nechráněný pohlavní styk, aj.

Cytologickým vyšetřením jsou obtížně zjistitelné a jsou také vysoce agresivní. Obtížnost

vyšetření je dána lokací buněk v kanálku cervixu, proto jsou změny cylindrických buněk

zjišťovány až ve stadiu adenokarcinomu, což je maligní nádor cylindrických buněk. Z těchto

důvodů je jedinou účinnou prevencí pouze očkování (Sláma, 2011).

19

3 Karcinom děložního hrdla

Dle MKN-10 Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních

problémů (www.uzis.cz) je karcinom děložního čípku klasifikován jako:

C53 Zhoubný novotvar hrdla děložního − cervix uteri

.0 Endocervix

.1 Exocervix

.8 Léze přesahující hrdlo děložní

.9 Hrdlo děložní − cervix uteri NS

Pokud dojde k perzistující infekci a jsou u ženy přítomny prekancerózy, může dojít ke vzniku

karcinomu děložního hrdla. V České republice se tento typ karcinomu vyskytuje u 22

ze 100 000 žen. Ročně se tento nádor zjistí u 1100 až 1200 žen a z toho 400 případů končí

smrtí. Těmito čísly se Česká republika řadí mezi země s největším výskytem tohoto

onemocnění v Evropě. Ve světě je karcinom děložního hrdla každý rok diagnostikován

u 500 000 žen, z toho přibližně 270 000 žen na toto onemocnění ročně umírá. V České

republice se jedná o třetí nejběžnější nádorové onemocnění pohlavních orgánů u žen. Zároveň

je také třetím nejčastějším nádorovým onemocněním u žen vůbec (Fait a kol., 2009).

Proces vzniku karcinomu děložního čípku trvá 10–15 let, a to je hlavní důvod, proč se

u většiny žen vyskytuje tento druh rakoviny až v pozdějším věku. Jsou dva věkové vrcholy,

kdy se nejčastěji karcinom děložního hrdla objevuje. První vrchol je mezi 30.–34. rokem

života. Druhý vrchol nastává u žen kolem 60. roku života. Z toho plyne, že nejvyšší riziko

nákazy HPV infekcí je ve věku 20–25 let a rakovina je nejčastěji zjišťována ve věku

40–55 let (Sláma, 2011).

Téměř všechny nádory děložního čípku se řadí mezi maligní epitelové nádory. Většina z nich

jsou spinocelulární nebo-li dlaždicobuněčné karcinomy. Jedná se o nádory vznikající

z dlaždicových buněk děložního čípku. Představují 60–80 % všech nádorů týkajících se

cervixu. V menší míře se objevují adenokarcinomy vzniklé z cylindrických buněk. Tyto

20

zhoubné nádory tvoří 10–15 % karcinomů. Zbylá část připadá na vzácné nádory, jako jsou

například adenoskvamózní karcinomy, adenoidně cystické karcinomy, adenoidně

bazocelulární karcinomy a nádory s neuroendokrinní diferenciací (Cibula, Petruželka a kol.,

2009).

3.1 Projevy rakoviny děložního čípku

Projevy karcinomu jsou obdobné jako u jeho prekanceróz. Hlavním projevem je tedy krvácení

po pohlavním styku (Sláma, 2011). Může se objevit také krvácení po stolici, krvácení mimo

menstruaci nebo silné menstruační krvácení, které trvá déle, než je žena zvyklá. U starších

žen může dojít ke krvácení po klimakteriu (National Cancer Institute, 2008). U pokročilejších

stádií rakoviny, kdy je již malá šance na vyléčení, se vyskytují také vodnaté, krvavé

a zapáchající výtoky, bolesti v podbřišku a potíže při močení, jako je bolest a pálení.

Metastázy nádoru děložního čípku se obvykle objevují v místech, jako jsou plíce, mozek nebo

játra (Sláma, 2011).

3.2 Diagnostika rakoviny děložního čípku

Pokud má lékař podezření na maligní nádor děložního čípku, je nutné provést gynekologické

vyšetření, kolposkopii a onkologickou cytologii. Tyto diagnostické metody se nazývají

metody prebioptické. Kolposkopie a onkologická cytologie patří mezi metody

nepřímé (Cibula, Petruželka a kol., 2009).

3.2.1 Kolposkopie

Kolposkopie je zobrazovací vyšetřovací metoda, která umožňuje pozorování obrazu cervixu

pomocí kolposkopu. Kolposkop slouží ke zjištění přítomnosti karcinomu, odhadu jejího

stupně a také rozsahu. Následně rozpoznává zasažená místa, která lékař odebírá k cílené

biopsii. U této metody se hodnotí zbarvení epitelu děložního čípku a cévní

vzorce (Turyna, Sláma, 2010).

Po zavedení gynekologického zrcadla je odstraněn hlen. Poté je proveden cytologický stěr

a krvácení z endocervixu je zastaveno vatovou štětičkou. Následně je na povrch cervixu

nanesen fyziologický roztok a dochází k prohlédnutí cév přes zelený filtr. Dalším krokem je

aplikace 3–5 % kyseliny octové, čímž se přítomný hlen rozpustí. Nanesením Lugolova

21

roztoku se detekují léze. Jedná se o jodový roztok, po jehož aplikaci se zdravá tkáň barví do

hněda a léze jsou zbarveny do žluta (Turyna, Sláma, 2010).

V dnešní době je kolposkopie zahrnuta v každé preventivní prohlídce u gynekologa, což

vyplývá z vyhlášky č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách (viz. Příloha č. 1). Mezi

preventivní opatření se řadí také cytologický stěr.

3.2.2 Onkologická cytologie

Onkologická cytologie je hlavní screeningovou metodou, která se provádí pomocí

cytologického stěru. Prvním způsobem je konvenční cytologie nátěrem stěru z děložního

čípku na sklo. Druhý typ je cytologického vyšetření v tekutém mediu (Turyna, Sláma, 2010).

Samotný stěr se provádí po zavedení poševního zrcadla a po odstranění hlenu. Vzorek se

odebírá z exocervixu (povrchu děložního čípku) i z endocervixu (kanálku děložního čípku).

Následně je stěr histologicky vyšetřen, což provádí cytolog pod mikroskopem a na základě

vyšetření je stanovena diagnóza. Pro cytologické hodnocení se v České republice využívá

klasifikace Bethesda z roku 2001 (Cibula, Petruželka a kol., 2009).

Výsledky vyšetření stěru obsahují zhodnocení kvality stěru, popis cytologického nálezu

a doporučení dalšího postupu pro lékaře (Turyna, Sláma, 2010).

3.2.3 HPV test

Tento test na přítomnost HPV infekce provádí gynekolog u žen starších třiceti let a doplňuje

tím cytologické vyšetření. Pokud jsou výsledky stěru nerozhodné, HPV test zhodnotí

přítomnost infekce a jestli je infekce perzistentní.

Zavedením tohoto testování se zvýšila kvalita screeningu a zároveň se snížila falešná

negativita HPV infekce, která činí 15–40 % případů. Test na HPV infekci se užívá ke kontrole

po léčbě, jestli nedošlo ke znovuobjevení infekce u ženy. O provedení HPV testu si musí žena

sama zažádat a také ho uhradit (Turyna, Sláma, 2010).

22

3.2.4 Další diagnostické metody

Po sérii těchto základních gynekologických vyšetření následuje odběr vzorku tkáně dle

rozsahu poškození a to ambulantním zákrokem – biopsie kleštěmi, anebo v celkové narkóze,

kdy se vzorek vyřízne skalpelem nebo metodou konizace (malý chirurgický zákrok, při

kterém je vyříznuta kuželovitá část děložního čípku), při níž dojde k odstranění části

děložního čípku, aniž by byla narušena reprodukční schopnost ženy (Sláma, 2011).

Po biopsii nastává staging, který zahrnuje vyšetření, která určí stadium rakoviny. Mezi tato

vyšetření patří anamnéza ženy, ultrazvukové vyšetření pánve a břišních orgánů, magnetická

resonance pánve a rentgen plic. Pro přesný rozsah onemocnění se využívá počítačová

tomografie (CT, z ang. computer tomograph), pozitronová emisní tomografie (PET),

vyšetření konečníku, kolonoskopie a vyšetření močového měchýře. Staging pomáhá určit

velikost nádoru, jeho rozšíření do okolí, stav mízních uzlin a stav břišních

orgánů (Sláma, 2011).

23

4 Léčba karcinomu děložního čípku

Prvním krokem před zahájením léčby jako takové je správné určení stadia onemocnění. Na

základě tohoto určení lékař indikuje vhodnou léčbu tak, aby byla co nejvyšší

pravděpodobnost vyléčení pacientky (Sláma, 2011).

Tabulka 1 Rozdělení stadií karcinomu děložního čípku (zdroj: www.uoc.muni.cz)

Stadium 0 Preinvazivní karcinom

nebo-li nádor, který se ještě nerozšířil

Stadium 1

1A Karcinom

zjistitelný

mikroskopicky

1A1 Minimální invaze

(menší než 3 mm)

1A2 Nádor s invazí do hloubky

(menší než 5 mm)

1B Léze vetší než u

stadia 1

1B1 Léze menší než 4 cm

1B2 Léze větší než 4 cm

Stadium 2

2A Bez postižení parametria

2B Šíření do parametria

Stadium 4

4A Prorůstání do okolních orgánů

4B Vzdálené metastázy

24

Základní stadia onemocnění jsou 4 a dále se dělí (Sláma, 2011). První stadium je

charakteristické nádorem, který je lokalizován jen v děložním čípku a nikam se nešíří.

Hloubka zasažení je od několika mm až po 4 cm. Ve druhém stadiu je nádor lokalizován

nejen v cervixu, ale také v měkkých okolních tkáních a lymfatických uzlinách. Tato dvě

stadia jsou označována jako stadia časná. Stadia 3 a 4 bývají označována jako pokročilá

a prognóza je podstatně horší. Ve třetím a čtvrtém stadiu je totiž zasažen nejen cervix

s okolními měkkými tkáněmi a lymfatickými uzlinami, ale i okolní orgány v různém

rozsahu (Cibula, Petruželka a kol., 2009).

4.1 Léčba časných stadií

Nejběžnějším řešením je chirurgická léčba. Pokud se jedná o mikroskopický nádor a žena

v budoucnu plánuje otěhotnět, je vhodným řešením konizace, pomocí které lékař odstraní

postiženou část děložního čípku. U žen, které již otěhotnět nechtějí, se přistupuje k odstranění

dělohy. V některých případech dochází nejen k odebrání dělohy, ale i vaječníků a vejcovodů.

Řešení závisí na věku ženy. Makroskopické nádory tohoto stadia se řeší odstraněním dělohy,

vejcovodů, vaječníků a mízních uzlin, bez ohledu na věk a preference pacientky. Jedná se

o zákrok složitý, a proto se provádí v onkogynekologických centrech. V některých případech

se několik týdnů před samotným zákrokem podávají chemoterapeutika za účelem zmenšení

nádoru, tzv. neoadjuvantní léčba (Sláma, 2011).

4.2 Léčba pokročilých stadií

U pokročilých stadií karcinomu děložního čípku se postupuje stejně jako u častých stadií.

Kromě chirurgického odstranění léze je nutná i radioterapie, což je léčba ozářením. Používá

se zevní radioterapie (teleradioterapie) a vnitřní radioterapie (brachyradioterapie). Zevní

radioterapie trvá několik týdnů a provádí se ambulantně. Součástí léčby je i vnitřní

radioterapie. Pro vyšší účinnost léčby je k ní připojována i chemoterapie a to ve formě

cytostatik nebo-li protinádorových léčiv (Sláma, 2011).

4.3 Chirurgická léčba

Jedná se o základní léčebný postup v případě časných stadií karcinomu děložního čípku

(tzn. stadia 1A, 1B a 2A). U pacientek s lokálně pokročilými nádory se operační léčba

omezuje pouze na histologii nádoru. Alternativou je v těchto stadiích radioterapie, pomocí

25

které je obvykle dosaženo srovnatelných výsledků. Z důvodu nežádoucích účinků se jí dává

přednost pouze u žen s vysokým operačním rizikem a to např. u pacientek ve špatném

celkovém stavu nebo ve vysokém věku (nad 70 let).

Výhodami chirurgické léčby jsou zejména zachování ovariální funkce u mladých pacientek,

upřesnění rozsahu onemocnění, zabránění pozdním komplikacím radioterapie, snížení rizika

recidiv a lepší prognóza odstraněním metastaticky postižených uzlin.

Nejčastěji se kombinuje chirurgická léčba s ostatními léčbami. Chemoterapie bývá

v některých případech podávána ještě před samotným zákrokem s cílem umožnění operace,

snížení radikality zákroku, zmírnění pooperačních potíží a možných

metastází (Cibula, Petruželka, 2009).

V rámci chirurgické léčby se využívají různé chirurgické výkony, které závisí na stadiu

karcinomu.

Stadium 1A1

U pacientek, které neplánují těhotenství, se zpravidla provádí hysterektomie (odstranění

dělohy). V případě, že je u ženy žádoucí zachování fertility, je dostačující konizace, amputace

či trachelektomie děložního čípku (odstranění děložního čípku z léčebných důvodů).

Podmínkou je odstranění ložiska od zdravé tkáně a vyloučení invazivního charakteru

nádoru (Adam, Vorlíček, Vaníček, 2002). Konizace zachovává možnost gravidity. Podstatou

konizace je odstranění části děložního hrdla, která je postižena a následná plastická úprava

čípku. Podstatou trachelektomie tohoto postupu je resekce čípku děložního se zachováním

děložního těla (Rob, Robová, 2009).

Stadium 1A2, 1B a 2A

Běžným postupem u těchto stadií je radikální hysterektomie. Standardní je rovněž odstranění

parametrií, proximální části pochvy a uzlin podél ilických cév. U starších žen obvykle

dochází také k adnexetomii (odstranění vaječníků a vejcovodů). Rozsah výkonu se stanovuje

individuálně, což závisí na prognostických parametrech pacientky. Těmito parametry jsou

velikost nádoru, hloubka invaze, postižení lymfatických uzlin, aj. Žena, které je

diagnostikováno jedno z těchto stadií onemocnění, již nebude mít šanci otěhotnět a zákroky

26

se musí provádět pouze ve specializovaných onkogynekologických

centrech (Adam, Vorlíček, Vaníček, 2002).

4.4 Cytostatická léčba

Cytostatika jsou takové léčivé přípravky, které se využívají pro léčbu (tzv. chemoterapii)

nádorových onemocnění. Konkrétně tato léčiva ničí nádorové buňky a zpomalují nebo úplně

zastavují jejich růst. Nejsou ale specifická pouze pro nádorové buňky, ale také pro buňky

zdravé a tím způsobují mnoho nežádoucích účinků jakými jsou např. zvracení nebo alopecie.

V léčebné praxi se cytostatika používají buď v monoterapii nebo v kombinaci, a to tak, že se

kombinují cytostatika a/nebo cytostatika a biologická léčiva.

Účinek chemoterapie záleží na typu nádoru a jeho rozšíření v organismu (metastázy).

V závislosti na těchto faktorech lze od chemoterapie očekávat úplné zničení nádoru,

zabránění jeho rozšíření, zpomalení růstu nádorových buněk nebo zmírnění potíží

způsobených nádorem jakými jsou např. bolesti.

Léčba nádorových onemocnění je prováděna na specializovaných pracovištích, buď

ambulantně, nebo za hospitalizace obvykle podle způsobu aplikace léčiv (délka podání

infuze), ale i s ohledem na celkový zdravotní stav pacientky, případné nežádoucí účinky aj.

Způsobem aplikace, který je hojně zastoupen, je použití tzv. portů. Jedná se

o opakované nitrožilní podání chemoterapie při špatné dostupnosti žil. Pod kůži je

implantován port, na který je napojen katetr zavedený do velké žíly. Léčivo se podává do

portu napíchnutím přes kůži. Tento systém pro podávání cytostatik je dlouhodobě použitelný

a pacienta nijak neomezuje v běžných aktivitách.

Doba léčby rovněž závisí na typu a rozšíření nádoru, na citlivosti vůči léčivu, na cílech léčby,

druhu cytostatika a na celkové reakci nemocného na léčbu. Chemoterapie může být podávána

denně, jednou týdně nebo jednou měsíčně dle léčebného cyklu. Cytostatika se často podávají

v tzv. cyklech (sériích), mezi nimiž jsou přestávky bez léčby, během nichž má organismus

možnost k zotavení a vytvoření nových zdravých buněk (www.linkos.cz).

27

4.4.1 Cytostatika první linie

Cisplatina

Jedná se o komplexní sloučeninu dvojmocné platiny se dvěma substituenty chlóru v poloze

cis. Řadí se mezi platinová cytostatika (www.sukl.cz).

Mechanismus účinku cisplatiny je poškození struktury a funkce nukleových kyselin. Vytváří

vazby s dusíkem purinových a pyrimidinových bází v DNA. Reakcí s DNA dochází

k rozštěpení nebo pevnému spojení dvou řetězců DNA. Těmito změnami dochází k nesprávné

funkci buněk, které se pak nemohou dále dělit. Účinky cisplatiny jsou rovněž výrazně

imunosupresivní (vedou k oslabení nebo snížení imunitní reaktivity organismu)

a antineoplastické. Po nitrožilním podání cisplatiny dojde k velmi rychlému přenosu do tkání.

V ledvinách, játrech, ovariích a děloze byly zjištěny nejvyšší koncentrace. Platina bývá ve

tkáních detekována i čtyři měsíce po ukončení chemoterapie. Je vylučována primárně

ledvinami (90 %) a žlučí (10 %) (Klener, 1996).

Cisplatina vykazuje ototoxicitu, neurotoxicitu a nefrotoxicitu. Téměř u všech pacientů

dochází k nevolnosti a zvracení, což se musí zmírnit současným podáváním

antiemetik − setronů (granisetron, ondansetron aj., specificky působící na 5-HT receptory).

Mohou se objevit potíže sluchového systému, např. tinitus a ztráta sluchu ve vysokých

frekvencích.

Kontraindikací cisplatiny je hypersenzitivita na cisplatinu a jiné látky obsahující platinu,

gravidita, laktace, závažná suprese kostní dřeně, snížená renální funkce, zhoršení sluchu

a infekce (www.sukl.cz).

Karboplatina

Stejně jako cisplatina spadá také karboplatina pod platinová cytostatika.

Mechanismem účinku je rovněž poškození struktury a funkce nukleových kyselin a vytváření

vazby s dusíkem purinových a pyrimidinových bází v molekule DNA. Reakcí s DNA se

rozštěpí či spojí dva řetězce DNA. Tyto změny vedou k poškození funkce buněk a zamezí

28

jejich dělení. Karboplatina se vylučuje hlavně ledvinami a to rychleji než cisplatina. Pouze

5 % podaného množství se váže na proteiny a vylučuje se až po 5 dnech (Klener, 1996).

Hlavním nežádoucím účinkem je hematologická toxicita. Během léčby karboplatinou a i po

ukončení je důležité sledovat krevní obraz pacientky. Nauzea a zvracení jsou méně časté,

ojediněle se objevují také alergické reakce jako např. vyrážka nebo horečka. Kontraindikací

karboplatiny je hypersenzitivita na karboplatinu či další látky obsahující platinu, laktace

a závažné postižení ledvin (www.sukl.cz).

Paklitaxel

Cytostatikum paklitaxel se řadí mezi taxany. Taxany jsou látky přírodního původu získané

izolací z kůry pacifického tisu.

Mechanismem účinku je blokace mitózy (mitotického dělení). Mitotickým dělením vznikají

z mateřské buňky dvě rovnocenné buňky dceřiné se stejnou genetickou informací a počtem

chromozomů, jako má buňka mateřská. Působením paklitaxelu se mitóza zpomalí

a prodlužuje se z 30 minut až na 15 hodin. Po nitrožilním podání se skoro 90 % látky váže na

proteiny krevní plazmy a dále se distribuuje do tkání. Paklitaxel je metabolizován v játrech

a vylučuje se do žluči (Klener, 1996).

Nečastějším nežádoucím účinkem paklitaxelu je suprese (útlum) kostní dřeně. Krevní obraz

pacientky je nutno kontrolovat v průběhu celé léčby. Dalším velmi častým nežádoucím

účinkem je alergická reakce s různými projevy (kopřivka, návaly, hypotenze). Preventivně se

před podáním paklitaxelu podávají pacientkám kortikosteroidy a antihistaminika. V místě

vpichu často dochází k edému, bolestivosti, zčervenání a odlupování kůže. Běžným

nežádoucím účinkem je rovněž nauzea, zvracení, anorexie, záněty sliznice a průjem.

Kontraindikací je hypersenzitivita na paklitaxel, gravidita, laktace a vážné

infekce (www.sukl.cz).

Topotekan

Jedná se o polysyntetický derivát kamptotecinu izolovaný z asijské rostliny Camptotheca

acuminata.

29

Mechanismem účinku je blokace biosyntézy nukleových kyselin přímou inhibicí enzymu

topoinzomerázy, který má význam pro hladký průběh replikace. Po podání topotekanu je do

15 minut hydrolyzováno přibližně 50 % látky. Hydrolýza vzniká při vyšším pH. Proto se

topotekan podává v kyselém infuzním roztoku. Vylučuje se hlavně ledvinami.

Nežádoucí účinky jsou nejčastěji hematologické a to neutropenie tj. snížení počtu neutrofilů

(druh bílých krvinek) v krvi. Běžné jsou také průjmy, nauzea, zvracení a anorexie. Mohou se

dostavit také méně časté nežádoucí účinky jako např. alopecie, horečka, únava nebo vyrážka.

Kontraindikací je přecitlivělost na topotekan, laktace a gravidita (www.sukl.cz).

4.4.2 Cytostatika druhé linie

Cytostatika druhé linie jsou rozdělena na základě jejich mechanismu účinku:

Inhibice biosyntézy nukleových kyselin

Mechanismem účinku je zásah do běžných metabolických pochodů a to inhibicí nebo alterací

syntézy DNA a proteinů.

První skupinou jsou inhibitory topoizomerázy I, které mají přímý inhibiční účinek na enzym

na kterém závisí replikace. Topoizomeráza působí na DNA, která se rozpojí a následně opět

spojí. Dočasné přerušení umožní zahájení replikace. Mezi zástupce této skupiny patří

irinotektan.

Druhou skupinou jsou inhibitory topoizomerázy II, které mají stejný mechanismus účinku

jako inhibitory topoizomerázy I. Při blokádě enzymu nedojde k opětovnému spojení řetězců.

Hlavními zástupci jsou doxorubicin a epirubicin, která se řadí mezi antracyklinová

antibiotika.

Třetí skupinou, která má rovněž stejný mechanismus účinku, jsou antimetaboliti. Jsou to

látky, které se podobají přirozeným metabolitům, což jim umožňuje vstup do biosyntetických

reakcí a tím i narušovat syntézu nukleových kyselin. Mezi zástupce řadíme analoga kyseliny

listové (metotrexát), pyrimidinová analoga (5-fluorouracil, gemcitabin) (Klener, 1996).

30

Poškození struktury a funkce již přítomných nukleových kyselin

Mechanismus účinku spočívá v poškození funkce a struktury nukleových kyselin.

První skupinou s tímto mechanismem účinku jsou alkylační látky patřící mezi nejdéle

používaná cytostatika. Jsou to chemicky reaktivní látky, které reagují s DNA. Mezi hlavní

zástupce patří cyklofosfamid, ifosfamid (Klener, 1996).

Interkalační látky

Interkelace, nebo-li vmezeření, je nekovalentní vazba cytostatika na DNA. Cytostatikum se

zasune mezi dvojspirálu DNA a naváže se vodíkovými můstky. Výsledkem je přerušení

buněčného dělení. Interkalační cytostatika mohou vést také k porušení buněčné membrány

a tím i celé buňky. Mezi hlavní zástupce patří dexorubicin a epirubicin (Klener, 1996).

Inhibice mitózy

Mechanismus účinku spočívá v poškození mikrotubulů a to vede k inhibici buněčného dělení.

Označují se také jako mitotické jedy.

První skupinou s tímto mechanismem účinku jsou rostlinné alkaloidy, které jsou izolované

z barvínkovce růžového (Vinca rosea). Působením těchto látek dochází k zablokování

buněčného dělení a k dalším poruchám buňky. Hlavním zástupcem této skupiny je vinorelbin.

Další skupinou jsou tzv. taxany. Jde o látky přírodního původu, které se izolují z kůry

pacifického tisu. Taxany urychlují tvorbu mikrotubulů, což zapříčiní poškození jejich

struktury a narušení mitózy. Ta se prodlouží z běžné doby 30 minut až na 15 hodin. Hlavním

zástupcem skupiny je docetaxel (Klener, 1996).

31

Tabulka 2 Stručný přehled cytostatik pro léčbu karcinomu děložního čípku (zdroj: Klener, 1996).

PRVNÍ LINIE DRUHÁ LINIE

Monoterapie Kombinovaná terapie Docetaxel Epirubicin

Cisplatina Cisplatina/Paklitaxel Ifosfamid Doxorubicin

Karboplatina Cisplatina/Topotekan Cyklofosfamid Mitomycin

Paklitaxel Cisplatina/Gemcitabin Vinorelbin 5-Fluorouracil

Topotekan Karboplatina/Paklitaxel Irinotekan Methotrexát

4.5 Radioterapie

Radioterapie je léčba ionizujícím zářením. Cílem radioterapie je zajištění homogenně

rozložené vysoké dávky, zničení nádoru a co nejmenší poškození zdravých tkání v okolí

postiženého místa.

Při léčbě karcinomu děložního čípku má ozařování význam při pokročilých stadiích

karcinomu a jedná se o základní léčebnou metodu.

Ne vždy je ale radioterapie úspěšná, protože bývá limitována několika biologickými faktory,

kterými jsou např. rezistence nádorových buněk na radioterapii, reparační schopnost

postradiačně poškozených buněk aj. Kvůli těmto faktorům byla chemoterapie začleněna do

léčby a to kvůli snaze o zlepšení léčebných výsledků. U pokročilejších stadií se indikuje tzv.

konkomitantní chemoradioterapie, což je kombinace chemoterapeutické léčby s radioterapií.

Účinek radioterapie se projevuje jednak na úrovni molekulární, ale i na úrovni buněčné.

Princip účinku spočívá v tom, že záření vyvolává zlomy v molekulách DNA. Poškodí se

nejen řetězce DNA, ale i báze, vznikají atypická spojení mezi bázemi nebo denaturace DNA.

32

Další funkcí radioterapie je zpomalení mitózy nebo její úplné přerušení. Výsledkem je pokles

počtu buněk (Calda, 2007).

Podle umístění zdroje záření rozlišujeme tyto dva typy radioterapie:

Zevní ozáření (teleradioterapie)

Jde o ozařování, které využívá zdroj umístěný mimo tělo pacienta. Využívá se pro aplikaci

nižší dávky do větších objemů, které zahrnují ozařovaný nádor, okolní tkáně a lymfatické

uzliny. Těsný vztah děložního čípku s dělohou a pánevními lymfatickými uzlinami limituje

dávku záření, která může být aplikována. Močový měchýř, rektum, tenké střevo, játra

a ledviny, která jsou v okolí karcinomu děložního čípku a mohlo by tak dojít k jejich ozáření,

jsou schopny tolerovat pouze malou dávku ozáření bez projevů poškození. Proto je velmi

důležité, aby lékař přesně určil polohu a rozsah nádoru (Velíšková, 2005).

Vnitřní ozáření (brachyradioterapie)

Pomocí vnitřního ozáření se aplikují vysoké dávky záření přímo do oblasti karcinomu. Dnes

se pro brachyradioterapii používá nejčastěji cesium (137

Cs) nebo iridium (192

Ir). Dle výše

dávky se rozlišuje:

low dose rate (LDR)

middle dose rate (MDR)

high dose rate (HDR)

Dnes se při rakovině děložního čípku používá tzv. afterloadingový systém aplikace. Tento

systém spočívá v tom, že se do děložního čípku, dělohy a poševní kleneb umístí prázdné

aplikátory a teprve po kontrole jejich správného umístěni se aktivuje automatické zavedení

zdrojů záření do aplikátorů (Kalábová, 2003). U pokročilých stadií rakoviny děložního čípku

se indikuje kombinace zevní a vnitřní radioterapie, kdy se obě metody navzájem doplňují.

Jako první přichází na řadu zevní radioterapie a následně se během druhého až třetího týdne

připojuje i brachyradioterapie. Každé pacientce je vypracován individuální plán a počet

dávek, který se řídí typem a stadiem karcinomu (Cibula, Petruželka, 2009).

Radioterapii lze dělit i podle stadia karcinomu, který je ozařován:

33

Kurativní (radikální) radioterapie

Tento typ záření je využíván převážně u pokročilých stadií nádoru, kde není primárně

indikována chirurgická léčba. Ozařování je pacientkám indikováno společně s cytostatickou

léčbou. Cílem je zvýšení citlivosti karcinomu k radioterapii. Klinické studie potvrdily, že na

rozdíl od samotné radioterapie jsou výsledky kombinace těchto dvou léčebných metod

o mnoho příznivější (Kalábová, 2003).

Adjuvantní (pooperační) radioterapie

Pooperační záření přichází na řadu v případě nepříznivých prognóz, kterými mohou být např.

metastatické postižení lymfatických uzlin, pozitivní okraje resekátu nebo hluboká invaze

nádoru. Tento typ radioterapie rovněž redukuje počet lokálních

recidiv (Adam, Vorlíček, Vaníček, 2002).

Paliativní radioterapie

Cílem paliativního ozáření je hlavně úleva od obtíží. U většiny pacientek je indikována zevní

radioterapie, popřípadě i kombinace zevní a vnitřní radioterapie a to dle celkového stavu

pacientky. Paliativní ozařování je využíváno také při metastatických postiženích a to pokud

jde o uzliny, plíce nebo kosti (Cibula, Petruželka, 2009).

Nežádoucích účinků radioterapie je celé řada. Můžeme je rozdělit na časné (akutní) a pozdní.

Časné (akutní) nežádoucí účinky

Vznikají z důvodu úbytku buněk zdravých tkání vlivem záření. Tento typ nežádoucích účinků

se objevuje ještě během léčby a většinou ustupují během týdnů až měsíců po ukončení

terapie. K nejvíce radiosenzitivním tkáním (tkáně citlivé na radioterapii) patří všechny

sliznice urogenitálního a gastrointestinálního traktu. Z důvodu této přecitlivělosti dochází

k častému močení, dysurii (bolestivé močení), hematurii (příměs krve v moči), vaginální

výtokům a bolesti. Gastrointestinálními příznaky jsou nejčastěji průjmy, nadýmání, křeče

a vzácněji rektoragie (krvácení z konečníku) (Klener, 2002).

34

Pozdní nežádoucí účinky

Mechanismus vzniku pozdních nežádoucích účinků je mnohem složitější. Dochází k nim

z důvodu hypoxie vlivem redukce cévní sítě a dochází k zánětlivým reakcím. Léčba zánětů je

často problematická, spíš se jedná o jejich kompenzaci. Tyto komplikace se objevují po

několika měsících (většinou 6 měsíců) až letech po skončení radioterapie. Záněty postihující

rektum a tenké střevo se objevují obvykle do dvou let, urogenitální komplikace se vyvíjí do

tří až pěti let od ukončení léčby. Pozdní nežádoucí účinky postihují stejně jako akutní

především tkáně rekta, tenkého střeva, močového měchýře, močové trubice a vaginy.

Mezi nežádoucí účinky v oblasti rekta patří dyskomfort, bolesti a krvácení, dysfunkce při

defekaci, dysfunkce svěrače a vznik vředů. V oblasti tenkého střeva dochází nejčastěji

k bolestem, krvácení, dráždění, v těžších případech k ulceraci a perforaci. V oblasti močového

měchýře a močové trubice se vyskytuje hlavně dysurie, časté močení, bolesti, hematurie,

radiační cystitida a inkontinence. V oblasti pochvy se nejčastěji objevuje stenóza pochvy,

snížená sekrece a konstrikce pochvy. Častým nežádoucím účinkem je bolestivý pohlavní styk

a tím pochopitelně dochází ke snížení libida (Cibula, Petruželka, 2009).

4.6 Cílená biologická léčba

Tento druh nové léčby nemíří přímo na nádor, ale na jeho cévy. Pokud nádor dosáhne určité

velikosti, začne produkovat tzv. růstový endoteliální faktor, díky kterému vznikají nové cévy

vedoucí ke karcinomu. Tento druh cév ale neplní svou funkci dokonale a krev do karcinomu

neproniká dostatečně. S tímto jevem souvisí i nedostatečný průnik chemoterapie do

nádorových buněk. Biologická léčba tlumí novotvorbu cév a díky tomu dochází k zpomalení

či úplnému zastavení růstu nádoru (www.mojemedicina.cz).

Bevacizumab

Bevacizumab je rekombinantní humanizovaná monoklonární látka léčivého přípravku

Avastin. Bevacizumab je protilátkou VEGF (z ang. vascular endothelial growth factor, česky

vaskulární endotelový růstový faktor), která je připravená technologií DNA v ovariálních

buňkách čínských křečíků. Avastin je indikován k léčbě dospělých pacientek s diagnózou

přetrvávajícího, rekurentního nebo metastazujícího karcinomu děložního čípku. Pacientkám je

podáván v kombinaci s paklitaxelem a cisplatinou. Dále bývá podáván k léčbě pacientek,

35

kterým nemůže být indikována léčba platinou v kombinaci s paklitaxelem

a topotekanem (www.ema.europa.eu).

Přípravek Avastin musí být podáván pod dohledem lékaře, který má s podáváním tohoto

přípravku zkušenosti. Přípravek je podáván v kombinaci s výše uvedenými cytostatiky.

Doporučená dávka je 15 mg na kilogram tělesné hmotnosti. Avastin je podáván jednou za 3

týdny ve formě intravenózní infuze a to do progrese nemoci nebo do nepřijatelné toxicity.

Snížení dávky z důvodu nežádoucích účinků se nedoporučuje. Léčba bevacizumabem se

ukončuje při zjištění progrese či při netoleranci léčby bevacizumabem (www.sukl.cz).

Kontraindikacemi přípravku Avastin je přecitlivělost na účinnou látku, přecitlivělost na látky

produkované ovariálními buňkami čínských křečíků a gravidita.

Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří únava, astenie (celková tělesná slabost), průjem,

bolesti břicha a hypertenze (zvýšení krevního tlaku) (www.ema.europa.eu).

Jedná se o vysoce inovativní přípravek, který je v České republice hrazen do 1. října 2019.

Jde o první dočasnou úhradu na dva roky od 1. října 2017 po které bude následovat hodnocení

účinnosti.

36

5 Prevence

Pojem prevence se dá obecně označit jako proces, který zahrnuje veškerá opatření, jejichž

cílem je zamezit nebo snížit výskyt a šíření určitého onemocnění. V gynekologické onkologii

se jedná o cílené vyhledávání rizikových faktorů prekancerózy a časných stadií karcinomu.

Součástí prevence je i snaha o předcházení potížím, které mohou vznikat při léčbě, dopadům

šíření a v neposlední řadě opětovanému návratu nemoci (Cibula, Petruželka a kol., 2009).

Většina rizikových faktorů, které podporují vznik karcinomu děložního čípku, vycházejí

z životního stylu ženy/pacientky. Je tedy možné jejich vliv na vývoj onemocnění omezit

způsobem života. Karcinom děložního hrdla patří v gynekologické onkologii k nejlépe

preventabilním maligním nádorům. Prevence probíhá na čtyřech úrovních: primární,

sekundární, terciární a kvartérní (Cibulka, Petruželka a kol., 2009).

5.1 Primární prevence

Primární prevence zahrnuje programy, postupy a chování, které zamezují vzniku onemocnění.

Tato opatření mají vyloučit rizikové faktory podporující vznik karcinomu děložního

čípku (Jetelová, 2017). Také slouží k vyhledávání jedinců s vysokým genetickým rizikem

vzniku této nemoci. Jedná se hlavně o vakcinaci proti HPV, osvětové programy zaměřené na

prevenci rizikového sexuálního chování a boj proti kouření (Cibula, Petruželka a kol., 2009).

Primární prevence zahrnuje taky poskytování informací o rakovině děložního čípku laické

veřejnosti prostřednictvím televizních pořadů, reklam, letáčků, internetu aj. Hlavní roli při

poskytování těchto informací zaujímá lékař (Komárek a kol, 2002).

Hlavním primárním preventivním opatřením je bezpečný sex, který má určité

zásady (Freitag, 1998). Nejbezpečnější je úplná sexuální abstinence, která je radikálním

řešením tohoto problému. Pokud žena sexuální život provozuje, je na místě, aby měla pouze

jednoho sexuálního partnera a zásadní je používání kondomu při každém pohlavním styku.

Např. internetový portál www.mou.cz (Masarykův onkologický ústav zabývající se

vědecko-výzkumnou činností v oblasti onkologie) doporučuje také omezení příjmu alkoholu,

abstinenci kouření a zdravý způsob stravování. Žena má v dnešní době také možnost

profylaktické vakcinace proti rizikovým typům humánních

papilomavirů (Cibula, Petruželka a kol., 2009).

http://www.mou.cz/

37

Podobné informace poskytují na svých internetových stránkách i zdravotní pojišťovny.

5.1.1 Osvětové programy

V České republice existuje několik programů a vrstevnických projektů, které se zaměřují

nejen na prevenci rizikového sexuálního chování, ale také na zlepšení vztahu dívek ke

gynekologickým prohlídkám. Kromě toho se pořádají také celostátní kongresy o sexuální

výchově (www.planovanirodiny.cz).

V roce 2002 byla založena Evropská asociace pro prevenci karcinomu děložního čípku

(ECCA, z ang. European Campus Card Association). Úkolem této organizace je zajištění

optimální spolupráce všech složek, které zahrnuje. Dílčích organizací je celkem 15. Dalším

úkolem organizace je zajištění informací o rakovině děložního hrdla a o možnostech prevence

pro odborníky, od kterých se následně očekává, že je budou předávat laické veřejnosti.

Členy ECCA jsou také české organizace a to Ústav hematologie a krevní transfuze, Česká

gynekologická a porodnická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně

(ČSL JEP), Gynekologicko-porodnická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy

a Fakultní nemocnice v Motole (www.hledamzdravi.cz).

ECCA uvádí, že vysoká úmrtnost na rakovinu děložního čípku je dána nekvalitními nebo

chybějícími screeningovými programy a absencí očkování v mnoha evropských zemích. Další

příčinou je nedostatečná informovanost žen o možnostech screeningových programů. Z toho

důvodu pořádá ECCA každoročně Evropský týden prevence proti rakovině děložního čípku,

který se zaměřuje na 3 cílové skupiny. Pro širokou veřejnost zajišťuje informovanost

o prevenci a motivaci pro ženy, aby ji využívaly. Dále se zaměřuje na lékaře, zdravotní sestry

a ostatní poskytovatele zdravotních služeb a to tak, že jim poskytuje aktuální informace

o onemocnění a jeho prevenci, aby je mohli dále předávat pacientům. Poslední cílovou

skupinou jsou politici, u kterých je záměrem působit na ně tak, aby pochopili důležitost

screeningového programu a pokusili se změnit situaci v zemích, kde stále nedošlo k jeho

zavedení (www.ecca.info).

5.1.2 Vakcinace proti HPV

Principem očkování proti rakovině děložního čípku je navození tvorby protilátek proti

rizikovým typům HPV. Očkování nechrání před všemi typy papilomavirů. Vakcína pouze

38

navozuje tvorbu protilátek a to proti těm typům HPV, které souvisí se vznikem rakoviny

děložního čípku a jejichž souvislost je prokázána v největším procentu případů. Těmi typy

papilomavirů jsou HPV 16 a HPV 18. Vakcíny obsahují pouze obaly virů (resp. se jedná

o rekombinantní neinfekční vakcíny připravené z vysoce čištěných, viru podobných částic

kapsidových proteinů jednotlivých typů HPV), tudíž se pacientka nemůže virem nakazit.

Kromě snížení rizika rozvoje rakoviny děložního čípku, snižují vakcíny také riziko rozvoje

rakoviny pochvy, zevních pohlavních orgánů, konečníku, krku a rozvoj všech

předrakovinových změn v těchto oblastech. Vakcína se aplikuje injekčně do ramenního svalu.

Vakcinaci provádí praktický lékař pro děti a dorost u mladších žen (nebo po dohodě

gynekolog), u starších žen potom provádí vakcinaci gynekolog. Nejspolehlivějšího výsledku

je dosaženo u dívek a žen, které se ještě s HPV infekcí nesetkaly, tj. před prvním pohlavním

stykem (Fait, 2008).

Očkování má ale smysl i u žen, které již sexuální život zahájily. Očkovaná žena získává

snížené riziko vzniku rakoviny děložního čípku, ale i přes to se u ní může karcinom objevit,

protože není chráněna proti všem typům HPV, které infekci způsobují. Česká gynekologická

a porodnická společnost ČLS JEP doporučuje očkování proti HPV také mužům a chlapcům,

kteří mohou infekci přenášet, a také u nich se může objevit karcinom penisu, který může být

způsoben HPV. Dále Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP doporučuje

očkování ženám, kterým již byla diagnostikována prekanceróza děložního hrdla. V České

republice byla vakcinace uvedena do praxe v roce 2007 (Hamšíková, 2008).

Dnes se na trhu objevují 3 druhy vakcín:

Cervarix

Vakcína Cervarix byla registrována v roce 2007 v Belgii. Jedná se o bivalentní vakcínu, která

chrání ženy a dívky před vznikem rakoviny děložního čípku a jeho prekanceróz způsobených

lidskými papilomaviry typu HPV 16 a HPV 18. První dávka je aplikována v určitý den

vakcinace. K druhé dávce dochází po jednom měsíci od první dávky a poslední dávka je

aplikována 6 měsíců po první dávce. Je vhodná pro dívky a ženy od 10 do 25

let (www.hpvinfo.cz).

39

Silgard

Vakcína Silgard byla registrována v roce 2006 v USA a ve stejný rok byla uvedena na český

farmaceutický trh. Jedná se o kvadrivalentní vakcínu, která chrání ženy a dívky proti HPV 6,

HPV 11, HPV 16 a HPV 18. Vakcína chrání ženy a dívky nejen před samotným karcinomem

děložního čípku a jeho prekancerózami, ale také před vznikem kondylomat. Vakcína je

podávána v závislosti na věku ve 2 nebo 3 dávkách, a to v určitý den první vakcinace, po

dvou měsících od první dávky a po šesti měsících od první dávky dívkám ve věku 9–15 let

a ženám ve věku 15–26 let. Aplikuje se do deltového svalu. Je uváděno, že vakcína Silgard

má téměř 100 % účinnost proti prekancerózám děložního hrdla (CIN 2 a CIN 3), 99 %

účinnost ochrany proti genitálním bradavicím a 95 % účinnost proti všem stupňům

prekanceróz, které způsobují výše uvedené typy HPV (www.hpvinfo.cz).

Gardasil 9

Jedná se o druhou generaci vakcín, která byla vyvinuta firmou Merck, Sharp&Dohme a na

český trh byla uvedena v roce 2016. Vakcína Gardasil 9 je účinná proti devíti typům HPV a to

konkrétně HPV 16, HPV 18, HPV 31, HPV 33, HPV 45, HPV 52 a HPV 58, které jsou

zodpovědné za vznik rakoviny děložního čípku. Dále působí proti HPV 6 a HPV 11, které

způsobují vznik genitálních bradavic. Způsob podání je opět do deltového svalu, a to

v závislosti na věku ve dvou nebo ve třech dávkách. Druhá dávka je aplikována po 2

měsících, třetí dávka potom po 6 měsících od podání první dávky (www.hpvinfo.cz).

Na základě epidemiologických studií se očekává, že vakcína Gardasil 9 ochrání před typy

HPV, které způsobují přibližně 90 % cervikálních karcinomů, více než 95 %

adenokarcinomů in situ (AIS), 75−85 % středních a těžkých cervikálních intraepiteliárních

neoplazií (CIN 2/3), 85−90 % vulvárních karcinomů souvisejících s HPV, 90−95 % středních

a těžkých vulvárních intraepiteliárních neoplazií souvisejících s HPV (VIN 2/3), 80−85 %

vaginálních karcinomů souvisejících s HPV, 75−85 % středních a těžkých vaginálních

intraepiteliálníchneoplazií (VaIN 2/3) souvisejících s HPV, 90−95 % análních karcinomů

souvisejících s HPV, 85−90 % středních a těžkých análních intraepiteliálních neoplazií (AIN

2/3) a 90 % genitálních bradavic.

40

Vakcíny jsou hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění ve výši tzv. ekonomicky

nejméně náročné varianty, která je dle platného seznamu cen a úhrad Státního ústavu pro

kontrolu léčiv stanovena ve výši 1 765,79 Kč za jednu dávku s tím, že vakcína Cervarix je

bez doplatku, na vakcínu Silgard je doplatek max. ve výši 1606,74 Kč (v praxi max. 300 Kč)

a na vakcínu Gardasil 9 je maximální doplatek ve výši 2 266,84 Kč na jednu

dávku (www.ozp.cz).

Tabulka 3 Očkovací schéma v závislosti na věku při podání 1. dávky

Název vakcíny Věk při podání

první dávky Celkový počet dávek

CERVARIX

9 až 14 let 2 dávky, přičemž 2. dávka se podává mezi 5 až

13 měsíci po první dávce

od 15 let

3 dávky, přičemž druhá dávka se podává za

měsíc po první dávce a třetí za 6 měsíců po

druhé dávce; podle potřeby může být

dávkování upraveno

SILGARD

9 až 13 let 2 dávky, přičemž druhá dávka se podává za 6

měsíců po první dávce

od 14 let

3 dávky, přičemž druhá dávka se podává

nejméně měsíc pro první dávce a třetí nejméně

3 měsíce po druhé dávce; všechny tři dávky

musí být podány v jednom roce

GARDASIL 9 9 až 14 let

2 dávky, přičemž druhá dávka se podává 5 až

13 měsíců po první dávce; pokud je druhá

dávka podána dříve než 5 měsíců po první

dávce, vždy se má podat třetí dávka.

41

od 15 let

Přípravek lze podat podle třídávkového

schématu (0, 2, 6 měsíců). Druhá dávka se má

podat nejméně jeden měsíc po první dávce a

třetí dávka se má podat nejméně 3 měsíce po

druhé dávce.

Všechny 3 dávky musí být podány v průběhu 1

roku.

Tabulka 4 Věk pojištěnců Oborové zdravotní pojišťovny v době vakcinace

Věk v době očkování Absolutní četnost Relativní četnost (v %)

10 1 0,00

12 12 0,03

13 36501 85,28

14 6247 14,60

15 32 0,07

16 2 0,00

17 4 0,01

18 3 0,01

Celkem 42802 100,00

42

Graf 1 Věk pojištěnců Oborové zdravotní pojišťovny v době vakcinace

Data k vyhodnocení byla čerpána z poskytnutých informací Oborové zdravotní pojišťovny.

Celkem bylo za posledních 5 let očkováno 42802 pojištěnek. Nejvíce z nich bylo očkováno ve

13 letech (85,28 %) a dále ve 14 letech (14,60 %). Ostatní věkové zastoupení je zanedbatelné

a v grafu není zaznamenáno.

Tabulka 5 Očkovanost pojištěnců proti HPV u Oborové zdravotní pojišťovny

Typ vakcíny Absolutní četnost Relativní četnost (v %)

Cervarix 22682 52,99

Gardasil 9 167 0,39

Silgard 19953 46,62

Celkem 42802 100,00

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

10 12 13 14 15 16 17 18

43

Graf 2 Očkovanost pojištěnců proti HPV u Oborové zdravotní pojišťovny

Data k vyhodnocení výše uvedené tabulky a grafu byla čerpána z poskytnutých informací

Oborové zdravotní pojišťovny (OZP). Oborová zdravotní pojišťovna je pojišťovna

zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví. Informace o očkování jsou za posledních 5 let,

což je doba, kdy byla zahájena plná úhrada pojišťovnami. Celkem bylo očkováno 42802

(100 %) pojištěnců z toho 22682 bylo očkováno vakcínou Cervarix, 19953 vakcínou Silgard

a nejméně pojištěnců bylo očkováno vakcínou Gardasil 9, celkem 167 pojištěnců.

Ze zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých

souvisejících zákonů je očkování proti HPV hrazeno v případě, je-li očkování zahájeno od

dovršení třináctého do dovršení čtrnáctého roku věku. Od ledna 2018 je očkování hrazeno bez

výjimky oběma pohlavím, tj. dívkách a nově i chlapcům (www.ozp.cz).

5.2 Sekundární prevence

Sekundární prevence má za cíl zaznamenat prekancerózy a maligní nádory cervixu v časných

stadiích a zlepšit výsledky jejich léčení. Hlavními nástroji sekundární prevence jsou screening

karcinomu děložního hrdla, zajištění preventivních onkologických vyšetření a programy

informující o časných příznacích onemocnění (Jetelová, 2017). Hlavním ukazatelem

úspěšnosti je snížení úmrtnosti (Cibula, Petruželka a kol., 2009).

52,99 %

0,39 %

46,62 %

Cervarix Gardasil 9 Silgard

44

5.2.1 Screening karcinomu děložního čípku

V České republice je screening zaveden od roku 2008 a zahrnuje kolposkopii a onkologickou

cytologii. Při gynekologické prohlídce je vždy proveden cytologický stěr a navíc pacientka

může zažádat o HPV test, který si však musí uhradit sama. Díky těmto opatřením dojde

k včasnému podchycení případných prekanceróz a jejich následnému terapeutickému

řešení (Cibula, Petruželka a kol., 2009).

Pro získání kvalitního stěru je doporučováno dostavit se na gynekologické vyšetření v půlce

menstruačního cyklu. Žena by se měla noc před stěrem vyvarovat pohlavnímu styku a dva

dny před stěrem ukončit případnou vaginální léčbu, pokud není možné s vyšetřením počkat

do doby, až bude léčba ukončena lékařem (www.ecca.info).

Z vyhlášky č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách (viz. Příloha č. 1) vyplývá, že ženy

mají možnost preventivní prohlídky u gynekologa od 15 let věku jednou za rok, přičemž

prohlídka je hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění prostřednictvím příslušné

zdravotní pojišťovny.

5.3 Terciární prevence

Terciární prevence je zaměřena na časné rozpoznání návratu onemocnění a tím znovuzahájení

léčby pokud jde o léčitelnou fázi rakoviny. Hlavním nástrojem je efektivní výchova

nemocných z hlediska prevence komplikací již probíhající nemoci. Dále je sem řazena péče

o pacientky v onkologických centrech, určení ošetřujícího lékaře a samozřejmě primární

a sekundární prevence dalších zhoubných nádorů. Hlavním ukazatelem kvality terciární

prevence je délka celkového přežití pacientky (Cibula, Petruželka a kol., 2009).

5.4 Kvartérní prevence

Poslední druh prevence předchází důsledkům postupujícího a nevyléčitelného stadia rakoviny

děložního čípku, a to ze strany tělesné, psychické, sociální i etické. Patří sem zejména léčba

bolesti, která nemoc provází, ale také správná výživa, zachování soběstačnosti

a psychosociální péče. Ukazatelem účinnosti je kvalita života nemocných

pacientek (Cibula, Petruželka a kol., 2009).

45

6 Praktická část − dotazník

6.1 Cíl práce

Cílem průzkumu bylo potvrdit či vyvrátit mnou předem stanovené hypotézy.

6.2 Hypotézy

Hypotéza 1: Předpokládám, že 70 % všech dotazovaných žen a dívek navštívilo poprvé

gynekologa před 15. rokem života.

Hypotéza 2: Předpokládám, že 80 % všech dotazovaných dívek a žen navštíví gynekologa

jedenkrát za rok z důvodu preventivní prohlídky.

Hypotéza 3: Předpokládám, že minimálně