Rahman Form Reviewer Aldia Palma Yudasta

  • View
    213

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Rahman Form Reviewer Aldia Palma Yudasta

  • 8/17/2019 Rahman Form Reviewer Aldia Palma Yudasta

    1/12

    KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

    POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG JALAN BESAR IJEN NO. 77C MALANG TELP. 0341-566075, 571388 FAX 0341-556746

    Website : http://www.kepk.poltekkes-ml!".#.i$   Ema! " #$%#.%&!'$##$(ma!a)*+a&&.&m

      No %e" : &'/KNEPK/(&&' )o*m:

    &&(

    )O%M KELENGKAPAN +S+LAN ETHI,AL ,LEA%AN,E

    PENELITIAN 124/2016

    T!""l $ite*im : ( M*et (&

    Pet!0k : Berikan tanda cek (√ ) pada kolom yang tersedia

    N

    o

    Kompo!e! A$ Ti$k  

    1 Surat Permoonan dari calon peneliti ! 2 Surat "sulan dari instansi tempat peneliti #eker$a ! % Surat pengantar dari $urusanSurat &ekomendasi dari panitia

    pem#ina ilmia/pem#im#ing penelitian

    !

    4 Protokol penelitian meliputi:

    •  'udul Penelitian • asala (latar #elakang) dan rumusan masala •  u$uan dan man*aat • +erangka konsep dan ipotesis • etodologi yang men$elaskan secara rinci mengenai:

    1, -esain penelitian 2, empat dan .aktu penelitian %, 'enis sampel atacara pengam#ilan sampel Besar

    sampel kriteria inklusi dan eksklusi 4, !aria#el penelitian dan denisi operasional , nstrument penelitian/alat untuk mengam#il

    data/#aan penelitian 6, Procedure penelitian: inter3ensi yang

    di#erikan/dilakukan (uraikan dengan rinci langka langka yang dilakukan)/cara pengumpulan data (uraikan secara detail)

    5, ara pencatatan selama penelitian termasuk e*ek samping dan komplikasi #ila ada

    7, &encana analisis data

    !

     -a*tar tim peneliti #eserta kealian/spesialisasi ! 6 urriculum 3itae untuk meliat apaka kemampuan peneliti

    utama suda sesuai dengan apa yang diker$akan

    !

    5 +eterangan pem#iayaan #erikut garis #esar perincian untuk

    meliat apaka suda etis #ila suatu penelitian diliat dari

     $umla #iaya dan asil yang didapat

    !

    7 Ethical clearance dari institusi lain #ila suda ada ! 8 9em#ar informed consent  #eserta da*tar pen$elasan (PSP)

    yang disampaikan kepada partisipan

    !

    alang 21 aret 2016

      Sekretariat

    http://www.kepk.poltekkes-malang.ac.id/ mailto:kepk.poltekkesmalang@yahoo.com http://www.kepk.poltekkes-malang.ac.id/ mailto:kepk.poltekkesmalang@yahoo.com

  • 8/17/2019 Rahman Form Reviewer Aldia Palma Yudasta

    2/12

    KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

    POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG JALAN BESAR IJEN NO. 77C MALANG TELP. 0341-566075, 571388 FAX 0341-556746

    Website : http://www.kepk.poltekkes-ml!".#.i$   Ema! " #$%#.%&!'$##$(ma!a)*+a&&.&m

      N& R$* " 08/NEP/008

    )O%M:

    &&1

    )O%M+LI% TELAAH ETIK P%OTOKOL +2I KLINIK 

    3iisi Oleh Pe!elh 124/2016

    Stts *e4iew : 5is 3ipe*#ept 3**t

     No %e"iste*

    P*otokol

    (6/(&

    ( 2$l Pe!eliti! KEPAT+HAN S,%+5 N+%SE 3ALAM

    PENGELOLAAN INST%+MEN 5E3AH SES+AI SOP PA3A PAS,A OPE%ASI SE,TIO ,ESA%EA 3I

    %S.LA7ALETTE MALANG

    COMPLIANCE SCRUB NURSE IN THE MANAGEMENT O 

    SURGICAL INSTRUMENTS IN ACCOR!ANCE "ITH THE

    SOP ON POS#OPERATI$E SECTIO CESAREA IN

    HOSPITAL LA$ALETTE MALANG. % +etua pelaksana

    peneliti

    AL3IA PALMA 8+3ASTA o lp:

    4 Pem#im#ing utama  Pem#im#ing

    pendamping 6 +onsultan 5 nstansi Poltekkes $kt 2 o lp:

    7 Penelaa / Re%ie&er  -r ur &aman SP P

    N

    o

    Aspek Pe!ili! Kome!t* Pe!elh

    1 +elengkapan

    +ompetensi dan

    Pengalaman tim

    peneliti

    ;da lengkap

    2 +e$elasan tu$uan

     $elas % +e#utuan

    menyertakan su#yek

    manusia 4 +elengkapan data dan

    in*ormasi (#rosur

    in3estigator penelitian se$enis

    yang perna

    dilakukan)

    lengkap

     Penilaian rasio risiko:

    man*aat

    (#aik #agi ilmu

    pengetauan atau

    #erman*aat

    http://www.kepk.poltekkes-malang.ac.id/ mailto:kepk.poltekkesmalang@yahoo.com http://www.kepk.poltekkes-malang.ac.id/ mailto:kepk.poltekkesmalang@yahoo.com

  • 8/17/2019 Rahman Form Reviewer Aldia Palma Yudasta

    3/12

    su#yek< penelitian ini

    sepadan dengan risiko

    / rasa tidak nyaman

    yang arus

    ditanggung su#yek)

    6 Prosedur mengikut sertakan

    su#yek(kriteria inklusi

    dan eksklusi

    mengikutsertakan

    kelompok rentan

    kecukupan $umla

    su#yek

    ada

    5 Proses mendapatkan

    persetu$uan

    (kelayakan cara

    mendapatkan

    persetu$uan su#yek)

    ada

    7 si naska pen$elasan yang arus di#erikan kepada calon su#yek: ; Baasa naska

     $elas B an*aat penelitian

     Perlakuan yang diterima

    su#yek penelitian

     $elas

    - 9ama perlakuan teradap

    su#yek (keikutsertan)

    2 $am

    = +arakteristik su#yek

    penelitian

    ada

    > 'umla su#yek penelitian

    yang diperlukan

    12

    ? +emungkinan risiko

    penelitian teradap

    keseatan su#yek

     dk ada

    @ 'aminan keraasiaan data ada

     +ompensasi yangdi#erikan kepada su#yek

    ('nd'e#ind'cement  ada /

    tidak)

     dk ada

     ' "nsur paksaan

    (coersient) ada atau tidak

     dk ada

    + Pen$elasan pengo#atan

    medis dan ganti rugi

    apa#ila diperlukan

     dk ada

    9 ama $elas no telepon

    penanggung $a.a#

    penelitian

    ada

     ama $elas no telepon

    penanggung $a.a# medik

    ada

    A @ak mengundurkan diri

    se.aktu.aktu tanpa ada

    sanksi

    ada

    P +esediaan su#yek

    penelitian atau .ali yang

    ada

  • 8/17/2019 Rahman Form Reviewer Aldia Palma Yudasta

    4/12

    sa (tanda tangan pada

    lem#ar Persetu$uan

    Setela Pen$elasan/PSP)  anda tangan saksi

    ada

    & Pilian pengo#atan selain

    yang dise#ut dalam

    penelitian 8 Pen$elasan tentang #aan

    atau tindakan yang akan diu$i

    (apaka pre klinik pada

    e.an atau u$i klinik pada

    manusia suda perna

    dilakukan data dari

    keamanan dan man*aat dari

    studi terdaulu/di negara lain)

    ada

    10 ;paka sampel #iologis akan

    dikirim ke negara lainC

     dk ada

    11 ;paka ada

    pengakuan/pernyataan konDik

    kepentinganC

     dk ada

    12 ;nalisis data:

    ; =kasi

    B +eamanan

    1% anggung $a.a# pasca

    penelitian:

    (kontri#usi capacity #uilding

    #agi tempat penelitian

    man*aat #agi komunitas lokal

    man*aat #agi pengo#atan

    lan$utan su#yek)

    ada

    alang 11 ei 2016

    Penelaa

    E-r ur &aman 

    SP P

  • 8/17/2019 Rahman Form Reviewer Aldia Palma Yudasta

    5/12

    KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

    POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG JALAN BESAR IJEN NO. 77C MALANG TELP. 0341-566075, 571388 FAX 0341-556746

    Website : http://www.kepk.poltekkes-ml!".#.i$   Ema! " #$%#.%&!'$##$(ma!a)*+a&&.&m

      N& R$* " 08/NEP/008

    )o*m:

    &&6

    )O%M+LI% TELAAH ETIK P%OTOKOL PENELITIAN KESEHATAN 9S+%7EI/S+%7EILAN,E-

    EPI3EMIOLOGI 3AN SOSIAL 5+3A8A

    1 o &egister

    Protokol

      anggal:

    2 'udul Penelitian

    % +etua pelaksana peneliti

    o lp:

    4 nstansi o lp:  -a*tar Peneliti o lp: 6 'umla Su#yek: 'umla -aera Penelitian: 5 Penyandang

    -ana

    o lp:

    7 9ama penelitian Status:

      Baru &e3isi ;mandemen

    8 Penelaa/&e3ie.

    er

     'enis Penelitian:

    nter3ensi =pidemiologi

      A#ser3asi ndi3idu

      -ata sekunder 9ainlain se#utkan:

    Sur3ei sosial ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

    Status &e3ie. Biasa -ipercepat -arurat

    No Aspek Pe!ili!

    Kome!t* Pe!elh Fa ida k

    1 +ualikasi dan pengalaman

    peneliti tepat 2 u$uan penelitian $elas

    % n*ormasi latar #elakang

    data cukup

    http://www.kepk.poltekkes-malang.ac.id/ mailto:kepk.poltekkesmalang@yahoo.com http://www.kepk.poltekkes-malang.ac.id/ mailto:kepk.poltekkesmalang@yahoo.com

  • 8/17/2019 Rahman Form Reviewer Aldia Palma Yudasta

    6/12

    4 Perkiraan risiko dan man*aat

    dapat diterima  ;da a$akan masyarakat

    yang akan diteliti 6 +riteria inklusi tepat

    5 +riteria eksklusi tepat

    7 +riteria pengunduran diri

    (.itdra.al) tepat

    No Aspek Pe!ili!

    Kome!t* Pe!elh Fa ida

    k 8 +eterli#atan kelompok

    rentan

    10 &ekruitmen peserta dengan

    sukarela dan non coerci%e 11 ;danya kontak person untuk

    partisipan 12 'umla sampel cukup

    1% +elompok kontrol ( (lace)o 

    kalau ada) 14 nstrumen yang digunakan