Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie

RAHITISMUL LA COPILRahitism evolutiv carenial (vitamin D sensibil) determinat n 90% din cazuri de carena de activitate a vitaminei D (sintetizat n piele sau primit cu alimentaia).

Codul bolii (CIM-10): E55-E55.9

Clasificarea

Consilierea femeilor nsrcinate referitor la modul activ de via i alimentaia raional.Vitamina D - 500 UI pe zi, n ultimul trimestru de sarcin, n timpul nsorit i 1000 UI pe zi n situaii speciale (condiii de trai nefavorabile, alimentaie defectuoas, disgravidie), este indicat femeilor din grupul de risc cu:

gestoze;patologii ale SNC, care necesit terapie anticonvulsivant;patologii ale SCV: malformaii cardiace, HTA, disfuncii vegetative;

Profilaxia Profilaxia antenatal

Regim corect al copilului: plimbri la aer, efort asupra sistemului osos, masaj, igien.Alimentaie la sn, la necesitate produse lactate adaptate, diversificare a raiei alimentare.

Vit. D - 500-700 UI pe zi, de la a 7-a-10-a zi de via a copilului, timp de 24 luni. Vit. D - 800-1000 UI pe zi 1 lun , apoi 500 UI pe zi, pentru copii din grupul de risc:

prematuritate, dismaturitate;malnutriie congenital, diaree de etiologie diferit;traum intranatal, asfixie n natere, hipoxie cronic intrauterin;convulsii de orice origine;septicemie;

Vit. D - 1000-1200 UI pe zi, timp de 24 luni, pentru copilul nscut prematur.

Profilaxia postnatal

patologii ale aparatului gastro-intestinal, insuficien renal, maladii endocrine;maladii ce necesit antibioticoterapie;condiii sociale nefavorabile.

icter neonatal prelungit;malformaii congenitale gastro-intestinale, bronho-pulmonare;copii din familii cu condiii sociale precare, din instituii rezideniale;sugarii alimentai mixt sau artificial.

Factorii de risc

Screening-ul

Manifestrile clinice

Sechelele postrahitismale

Predispoziia familial: rahitism familial.Vrsta sugarului i copilului mic.Prematuritatea.Anotimpul rece.Maladiile sistemului gastro-intestinal - maladii diareice trenante, diaree cronic, sindrom de malabsorbie, disfuncii biliare cu reducerea eliminrii srurilor biliare.

Identificarea grupurilor de risc i cazurilor de caren a vitaminei D.Pacienilor din grupurile de risc, cu semne suspecte de rahitism - determinarea nivelului de Ca seric.

Gradul I - Deformarea oaselor capului sub form de bose frontale, parietale uor exprimate.Gradul II - Deformarea oaselor capului cu bose frontale, parietale mai accentuate i mtnii costale.Gradul III - Deformarea structurilor sistemului nervos, caput quadratum, an subpectoral, brri, genu valgum, varum, miopie de grad diferit, picior plat.

Afeciunile renale - insuficien renal cronic cu dereglarea proceselor de sintez a metaboliilor activi antirahitici.Tulburrile endocrine - tratament cu corticosteroizi.Tratamentul cu Fenobarbital n perioada neonatal i a sugarului (demineralizare osoas rahitic n aport normal de vit. D, care este inactivat de Fenobarbital).ngrijirea defectuoas.

Perioada de debut (de la 1 lun pn la 3-4 luni)

Perioada de stare

Sindrom de afectare a SNC: excitabilitate, hipertranspiraii. Simptome posibile: crize convulsive, convulsii hipocalciemice, laringospasm, hipotonie muscular, paloare tegumentar, alopecie occipital.

Craniotabes rahitic (osteomalacie) al oaselor craniene parieto-occipitale.Flexibilitate a bordurilor fontanelei mari.Deformri craniene, aplatizare occipital.Asimetrie i proeminen a boselor frontale, parietale, frunte olimpian, plagiocefalie.Torace rahitic: mtnii costale, deformaie a cutiei toracice, an subpectoral Harrison, cifoz.

Plmn rahitic: modificri anatomice i funcionale produse de rahitism (deformaie toracic, hipotonie muscular, bronhomalacie rahitic).Brri rahitice la membrele superioare n regiunea distal a radiusului.Deformare a picioarelor n curbur O sau X.ntrziere staturo-ponderal, a erupiei dinilor.Rezisten redus la infeciile virale, bacteriene.

Perioada de reconvalescen

Ameliorare a strii generale i somnului.Dispariie a sindromului sudoripar.

Normalizare a tonusul muscular.Persisten a deformrii oaselor.

Form: calciepenic, fosfopenic, fr devieri importanteale concentraiei P i Ca.Evoluie: acut, subacut, recidivant.Grad de severitate: uor, mediu, grav.Perioad a bolii: debut, stare, reconvalescen, sechelar.

Rahitism carenial

Boli hepatice, renale i obstrucie a cilor biliare.Sindrom de malabsorbie.Boli metabolice (tirozinemie, cistinemie).Rahitism indus de Fenobarbital, anticonvulsivante, glucocorticoizi.

Rahitism secundar

SPECIFIC

NESPECIFIC

Gradele de severitate

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr. 1312 din 22.12.2012 cu privire la aprobareaProtocolului clinic standardizat pentru medicii de familie Rahitismul la copil

Implementat de Ministerul Sntii n cadrul Proiectului Servicii de Sntate i Asisten Social cu suportul Bncii Mondiale i Centrului Strategii i Politici de Sntate

Elaborat n baza Protocolului Clinic Naional (PCN - 105)Elaborat: octombrie 2012

Rahitismul la copil

Rahitismul uor (I grad de severitate) manifestri clinice exprimate nesemnificativ

Rahitismul moderat (al II grad de severitate) manifestri clinice clar exprimate

Simptome minore de afectare a SNC: excitabilitate, tremor, sindrom sudoripar, dereglare a somnului.Simptome uoare de afectare a sistemului osos: proeminen uoar a boselor frontale, parietale n evoluia subacut.Tonus muscular sczut uor.Examen biochimic valori normale sau uor modificate.

SNC: excitabilitate, crize convulsive, sindrom sudoripar.Afectare a sistemului osos: n evoluie acut - osteomalacie (craniotabes, flexibilitate a bordurilor fontanelei mari), aplatizare occipital; n evoluie subacut - hiperplazie osteoid (proeminen a boselor frontale i parietale, mtnii costale, deformare a cutiei toracice).Simptome de afectare a motricitii grosiere: hipotonie muscular, flexibilitate a ligamentelor.Persisten a sechelelor de gradul I-II.Examen biochimic - Ca, fosfataza alcalin, etc. schimbate semnificativ.

Rahitismul sever (al III grad de severitate) Modificri severe ale sistemului osos: craniu oligo-hidrocefal, caput quadratum, nas n form de a", cutia toracic - an subpectoral, torace n caren, fracturi ale oaselor tubulare, deformare a membrelor n X, O, brri, degete n form de fire de perle".Hipotonie muscular sever.Retard staturo-ponderal.Dezvoltare psiho-motorie ntrziat. Dispnee, tahipnee.Hepato-splenomegalie.Examen biochimic - schimbri foarte exprimate ale metabolismului vit. D.

Examenul paraclinic Analiza general a sngelui. Analiza general a urinei.Analiza biochimic a sngelui (Ca seric, fosfataza alcalin).

n caz de necesitate: RG pulmonar, oaselor tubulare.Referirea la specialist pentru osteodensitometrie.

Tratamentul

Conform gradelor de severitate n dependen de evoluie

Rahitism uor: vit. D2, D3 - 2000-3000 UI pe zi, 30 zile.Rahitism moderat: vit. D2, D3 - 3000-4000 UI pe zi, 35 - 40 de zile. Rahitism sever: vit. D2, D3 - 4000-5000 UI pe zi, 40 - 45 de zile.

Not:n tratamentul rahitismului sever se prefer preparatele vit. D n form de dioli/trioli.

Evoluie acut - 3000-4000 UI pe zi.Evoluie subacut - 2000-3000 UI pe zi.

Terapia suplimentar

Tratamentul complicaiilor

Preparate de Ca: glicerofosfat de calciu - 30-40 mg/kg pe zi; gluconat de calciu - 30-40 mg/kg pe zi; n cure periodice de 3-4 sptmni.

Iradiere cu raze ultraviolete - 1 dat pe zi, 10-20 de proceduri. Polivitamine (A, C, grupa B).

Rahitismul uor (I grad de severitate) manifestri clinice exprimate nesemnificativ.

Respectare a regimului zilei, masaj, exerciii, gimnastic, meninere a copilului n stare de veghe pe suprafee tari.Alimentaie raional - hran la sn sau, la necesitate, amestecuri lactate adaptate, diversificare a raiei alimentare. Expunere zilnic la soare a copiilor n orele dimineii pentru 20-30 minute. Preparate ale vitaminei D: vit. D2, D3, dioli, trioli.

Referirea la specialist

Criteriile de spitalizare

Prezena complicaiilor. Prezena comorbiditilor relevante maladiei

Necesitatea ajustrii tratamentului medicamentos.Ineficiena tratamentului administrat.

Prezena complicaiilor. Prezena comorbiditilor relevante maladiei. Ineficiena tratamentului . administrat

Supravegherea Regimul de supravegherePrimul an de via o dat n lun.Al doilea an de via o dat la 3 luni. Al treilea an de via o dat la ase luni. Eviden pe parcursul a 3 ani dup vindecare.

Volumul cercetrilorAntropometria, evaluarea curbei ponderale.n caz de necesitate Analiza general a sngelui. Analiza general a urinei.Analiza biochimic a sngelui (Ca, fosfataza alcalin).RG pulmonar, oaselor tubulare.Referirea la specialist o dat pe an - pediatru/nefrolog/ortoped. Referirea la specialist pentru osteodensitometrie.

Not: Copiii cu rahitism renal se supravegheaz continuu.

Ca calciu HTA hipertensiune arterial

i.v. intravenosK potasiu

P fosforRG radiografie

SCV sistemul cardio-vascularSNC sistemul nervos central

Abrevierile folosite n document:

Msuri generale: plimbri la aer, profilaxia traumelor, asigurare a permeabilitii cilor respiratorii, stropirea feei cu ap cald, apoi rece, n laringospasm - excitarea rdcinii limbii.Tratamentul medicamentos de urgen:anticonvulsivante cu aciune rapid (Diazepam), cu aciune lent (Fenobarbital); preparate de Ca, per os/i.v. (gluconat de calciu pn la 50 mg/kg/24 ore).Tratament specific: doze terapeutice de vit. D.

Spasmofilia

Msurile de recuperare

Regim dietetic ajustat cu suplimente de Ca, K, proteine.Kinetoterapie, masaj.

Preparate de P (n fosfat diabet).Preparate de Ca (n hipocalciemii).

Not: Vaccinarea nu este contraindicat.

Manifestrile cardio-respiratorii

Deformrile osoaseSimptomele vor disprea odat cu normalizarea calciemiei i realizarea tratamentului adecvat al rahitismului.

n deformrile osoase exprimate este indicat intervenia medicului ortoped, cu realizarea coreciilor ortopedice specifice.

Page 1Page 2