Embed Size (px)
IDART
IVA
InterVA_HDSS Sleman_2018_v181014 Page 1 of 24va
RAHASIA HANYA UNTUK PENELITIAN
FORM : KEMATIAN ANAK (AV-B)
HEALTH AND DEMOGRAPHIC SURVEILLANCE SYSTEM (HDSS)
KABUPATEN SLEMAN
AUTOPSI VERBAL KEMATIAN ANAK USIA 4 MINGGU – 11 TAHUN
Petunjuk untuk pewawancara: perkenalkan diri dan jelaskan maksud kunjungan Anda. Tanyakan formulir ini pada ibu atau keluarga terdekat dari anak yang meninggal. Jika tidak mungkin, rencanakan waktu untuk kunjungan ulang ke rumah tangga ketika ibu atau keluarga terdekat akan ada di rumah. Anak yang meninggal pada usia 28 hari – 11 tahun pada tahun 2018.
NO. BAGIAN I. PERTANYAAN PENYARING JAWABAN
Harus dilengkapi oleh petugas yang berwenang. Kategori tinggi jika > 1% kematian akibat hiv/aids, rendah sekitar 0,1%, sangat rendah <0,01%. Tidak diwajibkan mengisi selama proses wawancara. Nilai sudah ditentukan oleh wilayah.
10002
Apakah ini adalah daerah dengan jumlah penderita hiv/aids yang tinggi? Untuk Kabupaten Sleman isi dengan kategori rendah.
1. 01. Tinggi 2. 02. Rendah 3. 03. Sangat rendah
10003
Apakah ini adalah daerah dengan jumlah penderita malaria yang tinggi? Untuk Kabupaten Sleman isi dengan kategori rendah.
4. 01. Tinggi 5. 02. Rendah 6. 03. Sangat rendah
10004
Pada musim apa anggota keluarga meninggal? Untuk Kabupaten Sleman musim hujan dimulai dari bulan September 2016 dan musim kemarau dimulai dari bulan Mei 2017
7. 01. Hujan 8. 02. Panas 9. 98. Tidak Tahu
BAGIAN II. INFORMASI DASAR TENTANG WAWANCARA DAN RESPONDEN
NO. PERTANYAAN JAWABAN
10007 Nama responden autopsi verbal
10008 Apakah hubungan Anda dengan anggota keluarga yang meninggal? (pilih salah satu jawaban berikut) Verifikasi terlebih dahulu apakah responden adalah anggota famili, dan jika bukan anggota kelurga silahkan memilih kategori lain seperti petugas kesehatan atau pejabat publik
01. Orang tua 02. Suami/istri 03. Anak kandung 04. Anak angkat/tiri 05. Menantu 06. Cucu 07. Mertua/ saudara ipar 08. Famili lain 09. Teman/tetangga 10. Pekerja kesehatan 11. Pegawai publik 95. Lainnya(sebutkan:_______)
10009 Apakah Anda tinggal satu rumah dengan anggota keluarga yang meninggal pada periode sebelum kematian?
10. 01. Ya 11. 02. Tidak 12. 98. Tidak tahu
99. Menolak menjawab
10010 Nama pewawancara autopsi verbal
10011 Waktu wawancara dimulai
10012 Tanggal kunjungan
tanggal bulan tahun
10013 Apakah responden memberikan persetujuan?
01. Ya 02. Tidak alasan_menolak
IDART
IVA
InterVA_HDSS Sleman_2018_v181014 Page 2 of 24va
alasan_ menolak Alasan menolak memberikan persetujuan
STOP
BAGIAN III. INFORMASI TENTANG ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL
BAGIAN III.A. INFORMASI SOSIAL-DEMOGRAFI
NO. PERTANYAAN JAWABAN
10017 Nama anggota keluarga yang meninggal
10019 Jenis kelamin
01. Laki-laki 02. Perempuan
10020 Apakah tanggal lahir diketahui? 01. Ya 02. Tidak 10022
13. 99. Menolak menjawab 10022
10021 Kapan tanggal lahir <NAMA> yang meninggal?
Tanggal bulan tahun
10022 Apakah tanggal kematian diketahui? 01. Ya 10023 02. Tidak AAAA
14. 99. Menolak menjawab AAAA
10023 Kapan tanggal kematian?
Tanggal bulan tahun AAAA, jika 10020 Tidak atau Menolak
Menjawab
AAAA
Usia <NAMA> dalam hari
Hari
AAAA
Usia <NAMA> dalam bulan
Bulan
AAAA
Usia <NAMA> dalam tahun
tahun
10058
Di mana meninggal? (pilih satu jawaban berikut)
01. Rumah sakit 02. Fasilitas kesehatan lain 03. Rumah 04. Dalam perjalanan ke fasilitas
atau rumah sakit 95.Lainnya, sebutkan_____________ 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10052 Kewarganegaraan (pilih salah satu jawaban berikut)
01. Berdasarkan tempat kelahiran 02. Naturalisasi 03. Warga asing 98. Tidak tahu
10053 Suku bangsa 01. Jawa 02. Sunda 03. Betawi 04. Batak 05. Minang 06. Melayu 07. Ambon 08. Bali 09. Palembang 10.Madura 11. Banjar 12. Dayak 13. Aceh 14. Bima 15. India
IDART
IVA
InterVA_HDSS Sleman_2018_v181014 Page 3 of 24va
16. Arab 17. Cina 95. Lainnya,sebutkan________
10054
Tempat lahir Masukkan nama desa dan kecamatan disini, pertanyaan tentang fasilitas dan keadaan akan ditanyakan kemudian. Masukkan "-" jika informasi ini tidak tersedia.
10055
Alamat tempat tinggal (tulis dengan lengkap nama desa, kecamatan, kabupaten dan provinsi)
10056
Alamat tempat tinggal 1 sampai 5 tahun sebelum meninggal (tulis dengan lengkap nama desa, kecamatan, kabupaten dan provinsi)
10057 Tempat kematian (tulis dengan lengkap nama desa, kecamatan, kabupaten dan provinsi)
10061 Nama Ayah
10062 Nama Ibu
10063
Status pendidikan terakhir
01. Tidak pernah sekolah formal 02. SD/ sederajat 03. SMP/ sederajat 04. SMA/sederajat 05. Sarjana 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10064 Apakah bisa membaca / menulis? (pilih “ya” jika hanya dapat membaca atau menulis)
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10065 Status pekerjaan terakhir sebelum kematian Almarhum mungkin memiliki beberapa aktivitas. Pilih salah satu kegaitan yang paling banyak dilakukan pada satu tahun sebelum sakit dan meninggal
01. Tidak bekerja 02. Bekerja 03. Ibu rumah tangga 04. Pensiunan 05. Pelajar 95. Lainnya. Sebutkan_________ 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10066 Pada pekerjaannya, apa hal utamanya yang dikerjakannya? Sebutkan hanya aktvitas/kegiatan yang utama dan paling sering dikerjakan sehari-hari
______________________________________________________________________________________________
BAGIAN III.B. REGISTRASI KEMATIAN DAN SERTIFIKASI
10069 Apakah memiliki sertifikat kematian/akta kematian/surat keterangan kematian?
01. Ada 02. Tidak ada 10073 98. Tidak tahu 10073
10070 Nomor registrasi kematian Masukkan "-" jika informasi tidak tersedia.
10071 Tanggal registrasi Tanggal bulan tahun
10072 Alamat tempat registrasi kematian Masukkan "-" jika informasi tidak tersedia.
IDART
IVA
InterVA_HDSS Sleman_2018_v181014 Page 4 of 24va
10073 No induk kependudukan <NAMA> Masukkan "-" jika informasi tidak tersedia. Untuk anak-anak dan bayi baru lahir yang tidak memiliki nomor identitas, gunakanlah nomor identitas milik orang tuanya.
BAGIAN IV. RIWAYAT LUKA/KECELAKAAN
10077 Apakah <NAMA> tersebut mengalami luka atau kecelakaan yang berujung pada kematian?
1. 01. Ya 2. 02. Tidak 10120
98. Tidak tahu 10120 99. Menolak menjawab 10120
10079
Apakah <NAMA> terluka karena kecelakaan lalu lintas?
3. 01. Ya 4. 02. Tidak 10082
98. Tidak tahu 10082
99. Menolak menjawab 10082
10080
Apakah perannya pada kecelakaan lalu lintas tersebut?
5. 01. Pejalan kaki 02. Pengendara/Penumpang Mobil atau kendaraan kecil 03. Pengendara/Penumpang Bus atau kendaraan besar 04. Pengendara/Penumpang Sepeda Motor 05. Pengendara/Penumpang Sepeda
6. 95.Lainnya.Sebutkan____________
10081
Apakah lawan korban yang menghantam dalam kecelakaan lalu lintas tersebut?
7. 01. Pejalan kaki 10083 02. Objek Tidak bergerak 10083
8. 03. Mobil atau kendaraan kecil 10083
9. 04. Bis atau kendaraan besar
10083 10. 05. Sepeda motor 10083 11. 06. Sepeda 10083
12. 07. Lainnya ( sebutkan..................)
10082 Apakah <NAMA> terluka akibat kecelakaan selain kecelakaan lalu lintas jalan? (contohnya: jatuh dari ketinggian, tersengat listrik, tersambar petir, dll)
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10083
Apakah <NAMA> terluka karena jatuh?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10084
Apakah ada kemungkinan keracunan? Ini termasuk kasus dan kecelakaan walaupun tidak diketahui penyababnya apakah terjadi karena tidak disengaja atau disebabkan kekerasan yang disengaja
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10085
Apakah <NAMA> meninggal karena tenggelam?
01. Ya
02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10086
Apakah <NAMA> terluka akibat gigitan atau sengatan hewan berbisa? Ini termasuk kasus dan kecelakaan walaupun tidak diketahui penyababnya apakah terjadi karena tidak disengaja atau disebabkan kekerasan yang disengaja
01. Ya 10088 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10087
Apakah <NAMA> terluka akibat hewan atau serangga yang tidak berbisa? (contohnya: digigit anjing, diterkam hewan buas, dll)
01. Ya 02. Tidak 10089 98. Tidak tahu 10089 99. Menolak menjawab 10089
IDART
IVA
InterVA_HDSS Sleman_2018_v181014 Page 5 of 24va
10088
Apakah yang melukai <NAMA>?
1. Anjing 2. Ular 3. Serangga atau kalajengking 95.Lainnya.Sebutkan ____________ 98. Tidak tahu
10089
Apakah <NAMA> tersebut terluka karena terbakar?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10090
Apakah <NAMA> terkena kekerasan (bunuh diri, pembunuhan, penganiayaan)? (jangan katakan bunuh diri untuk anak di bawah 10 tahun)
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10091
Apakah <NAMA> tersebut terluka karena senjata api?
01. Ya 02. Tidak
98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10092 Apakah <NAMA> tersebut terluka karena kekerasan dengan benda tajam (ditikam, dipotong atau ditusuk)?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10093
Apakah <NAMA> tersebut dicekik?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10094
Apakah <NAMA> tersebut terluka karena benda tumpul?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10095
Apakah <NAMA> terluka karena bencana alam?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10096
Apakah <NAMA> terluka karena sengatan listrik? Ini termasuk kasus dan kecelakaan walaupun tidak diketahui penyababnya apakah terjadi karena tidak disengaja atau disebabkan kekerasan yang disengaja
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10097
Apakah <NAMA> mengalami cedera lainnya?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10098
Apakah cedera tersebut tidak disengaja?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10100 Apakah cedera atau kecelakaan tersebut diakibatkan dengan
sengaja oleh orang lain?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu
99. Menolak menjawab
BAGIAN VI. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA YANG TERKAIT DENGAN SAKIT TERAKHIRNYA
BAGIAN VI.A. DURASI PENYAKIT TERAKHIR
10120
Selama berapa hari <NAMA> mengalami sakit sebelum akhirnya meninggal? Kurang dari 24 jam = 0 hari. Jika lebih dari 28 hari, masukkan durasi dalam bulan pada pertanyaan berikutnya
Hari
10122 Selama berapa minggu <NAMA> mengalami sakit sebelum akhirnya meninggal?
Minggu
IDART
IVA
InterVA_HDSS Sleman_2018_v181014 Page 6 of 24va
10121 Selama berapa bulan <NAMA> mengalami sakit sebelum akhirnya meninggal?
Bulan
10120_a Calculate durasi hari <NAMA> mengalami sakit sebelum akhirnya meninggal?
hari
10123 Apakah <NAMA> meninggal secara mendadak?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
BAGIAN VI.D. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA YANG TERKAIT DENGAN SAKIT TERAKHIRNYA
Saya ingin menanyakan kepada Anda beberapa pertanyaan terkait riwayat penyakit yang ditunjukkan anggota keluarga tersebut, luka mapun kecelakaan yang dialami, tanda dan gejala yang dialami anggota keluarga yang meninggal tersebut saat sedang sakit. Beberapa pertanyaan ini mungkin tidak terkait langsung dengan kematian bayi/anak. Diharapkan sabar dan menjawab semua pertanyaan. Data ini akan membantu kita untuk mendapatkan gambaran jelas dari semua kemungkinan gejala penyebab. APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN MENGALAMI .... (PERTANYAAN 10125 – 10144) Ingatkan responden bahwa kami meminta diagnosis yang dinilai oleh dokter, petugas kesehatan, atau profesional kesehatan lainnya selama penyakit terakhir yang diderita 10125 Tb (tuberculosis)?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10126 Apakah pernah ada hasil tes hiv yang menyatakan <NAMA> positif HIV?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10127 Apakah terdapat diagnosis AIDS yang dilakukan oleh tenaga profesional kesehatan?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10128 Apakah <NAMA> dinyatakan positif malaria berdasarkan
hasil tes yang dilakukan oleh tenaga professional kesehatan menjelang kematian?
01. Ya 10130 02. Tidak 10129 98. Tidak tahu 10130 99. Menolak menjawab 10130
10129 Apakah <NAMA> dinyatakan negatif malaria berdasarkan hasil tes yang dilakukan oleh tenaga professional kesehatan menjelang kematian?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10130 Demam dengue atau demam berdarah dengue (DBD)? 01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10131 Campak?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10133 Penyakit jantung? 01. Ya 02. Tidak
98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10134 Diabetes (Gula)?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10135 Asma (Mengi)?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10136 Epilepsi (Ayan) ? 01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu
IDART
IVA
InterVA_HDSS Sleman_2018_v181014 Page 7 of 24va
99. Menolak menjawab
10137 Kanker? 01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10142 Penyakit Sel Sabit?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10143 Penyakit ginjal? 01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10144 Penyakit liver (Hati)? 01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
BAGIAN VI. B. TANDA DAN GEJALA YANG MUNCUL SAAT SAKIT TERAKHIR Saat kondisi terburuk sebelum meninggal. Kurang dari 1 bulan terakhir.
10147
Apakah <NAMA> mengalami demam?
13. 01. Ya 10148 14. 02. Tidak 10152 15. 98. Tidak tahu 10152
99. Menolak menjawab 10152
10148 Berapa hari <NAMA> mengalami demam untuk sakit terakhir ? Kurang dari 24 jam= "0". Gunakan 1 minggu = 7 hari untuk menentukan jumlah hari
hari
10149 Apakah demam tersebut berlangsung hingga <NAMA> meninggal ?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10150 Seberapa parah demam yang dialami?
01. Ringan 02. Sedang 03. Berat
10151 Bagaimana pola demam yang dialaminya?
01. Berkelanjutan 02. Hilang dan timbul 03. Hanya saat malam hari 04. Tidak tahu 05. Menolak menjawab
10152 Apakah <NAMA> berkeringat saat malam hari?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10153 Apakah <NAMA> mengalami keluhan batuk?
01. Ya 10154 02. Tidak 10159 98. Tidak tahu 10159 99. Menolak menjawab 10159
10154 Berapa hari <NAMA> mengalami batuk? Kurang dari 24 jam= "0". Gunakan 1 minggu = 7 hari untuk menentukan jumlah hari
hari
10155 Apakah mengalami batuk produktif, dengan sputum?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10156 Apakah batuk sangat berat?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10157 Apakah <NAMA> mengalami batuk dengan darah?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu
IDART
IVA
InterVA_HDSS Sleman_2018_v181014 Page 8 of 24va
99. Menolak menjawab
10158 Apakah <NAMA> mengeluarkan suara merejan saat batuk? (suara batuk ngikil)
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10159 Apakah <NAMA> mengalami gangguan pernafasan? 01. Ya 02. Tidak 10166 98. Tidak tahu 10166 99. Menolak menjawab 10166
10161 Selama berapa hari kesulitan dalam pernapasannya berlangsung? Kurang dari 24 jam= "0"
hari
10165 Apakah kesulitan tersebut berkelanjutan atau sesekali? 01. Terus-menerus 02. Datang dan pergi 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10166 Selama sakit yang menyebabkan kematiannya, apakah <NAMA> mengalami nafas cepat?
01. Ya 02. Tidak 10168 98. Tidak tahu 10168 99. Menolak menjawab 10168
10167 Berapa hari <NAMA> bernafas dengan cepat pada sakit terakhirnya? Kurang dari 24 jam= "0"
hari
10168 Apakah <NAMA> mengalami sesak nafas?
01. Ya 02. Tidak 10172 98. Tidak tahu 10172 99. Menolak menjawab 10172
10169 Berapa hari <NAMA> mengalami sesak nafas ? Kurang dari 24 jam= "0". Gunakan 1 minggu = 7 hari untuk menentukan jumlah hari
hari
10172 Apakah Anda melihat bagian bawah dinding dada/tulang rusuk tertarik ke dalam saat <NAMA> tersebut bernapas?
Tanyakan hanya untuk anak di bawah usia 12 tahun. Tampilkan foto.
01. Ya 02. Tidak
98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10173 Selama sakit yang mengakibatkan kematian, apakah suara nafas <NAMA> menyerupai salah satu dari suara ini : "Pada orang dewasa peragakan suara mengi saja karena kejadian stridor dan mendengkur sangat jarang terjadi pada orang dewasa." Tanyakan tentang stridor dan grunting hanya untuk anak di bawah usia 12 tahun. Peragakan setiap suara, jika dirasa meragukan pilih beberapa.
10173-a
a. Stridor 01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu
1. 99. Menolak menjawab
10173-b
b. Mendengkur 01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu
2. 99. Menolak menjawab
10173-c
c. Mengi 01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu
3. 99. Menolak menjawab
10174
Apakah <NAMA> mengalami nyeri di bagian dada?
01. Ya 02. Tidak 10181 98. Tidak tahu 10181 99. Menolak menjawab 10181
10176 Berapa hari sebelum kematiannya <NAMA> mengalami nyeri dada yang parah?
hari
IDART
IVA
InterVA_HDSS Sleman_2018_v181014 Page 9 of 24va
10181 Apakah <NAMA> mengalami diare? Tanyakan kepada responden tentang pemahamannya tentang apa itu diare (lebih sering bab dengan tinja lebih longgar atau cair dari biasanya); jika tidak jelas atau salah, jelaskan kepada responden apa itu diare.
01. Ya 02. Tidak 10186 98. Tidak tahu 10186
16. 99. Menolak menjawab 10186
10182
Selama berapa hari <NAMA> diare (buang air besar yang lebih sering dan sebagian besar berbentuk cairan)? Kurang dari 24 jam= "0". Gunakan 1 minggu = 7 hari untuk menentukan jumlah hari
hari
10183 Berapa kali <NAMA> BAB cair pada hari yang terparah? Masukkan "999" jika informasi ini tidak diketahui
Kali
10184
Berapa hari sebelum kematian <NAMA> tersebut mulai
buang air besar dengan tinja cair? Kurang dari 24 jam= "0". Masukkan "999" jika informasi ini tidak diketahui.
hari
10185 Apakah diare yang sering tersebut berlanjut hingga meninggal?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10186 Selama mengalami sakit yang menyebabkan meninggal, apakah terdapat darah di tinja?
01. Ya 02. Tidak 10188 98. Tidak tahu 10188
17. 99. Menolak menjawab 10188
10187
Apakah darah dalam tinja ditemukan hingga kematian?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10188
Apakah <NAMA> muntah?
01. Ya lanjut ke 10189 wajib lanjut ke 10191 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10189 Apakah <NAMA> muntah-muntah pada satu minggu sebelum kematian?
01. Ya 10191 10192 02. Tidak 10191 98. Tidak tahu 10193
18. 99. Menolak menjawab 10193
10191
Apakah <NAMA> muntah darah? Ditanyakan jika 10188 atau 10189 = YA (01)
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10192 Apakah <NAMA> muntah kehitaman? Ditanyakan jika 10189 = YA (01)
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10193
Apakah <NAMA> memiliki masalah terkait perut? Jelaskan kepada responden bahwa masalah yang dimaksud bisa berupa nyeri, bagian yang menonjol di perut atau massa.
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10194 Apakah <NAMA> merasakan nyeri di bagian perut (abdominal)?
01. Ya 02. Tidak 10200 98. Tidak tahu 10200
19. 99. Menolak menjawab 10200
10195 Apakah <NAMA> mengalami nyeri perut hebat?
01. Ya 02. Tidak 10200 98. Tidak tahu 10200
IDART
IVA
InterVA_HDSS Sleman_2018_v181014 Page 10 of 24va
20. 99. Menolak menjawab 10200
10196 Sebelum kematian, berapa jam <NAMA> merasakan nyeri yang parah di bagian abdominal (perut)?
jam
10197 Sebelum kematian, berapa hari <NAMA> merasakan rasa nyeri yang parah di bagian abdominal (perut)?
hari
10198 Sebelum kematian, selama berapa bulan kematian <NAMA> merasakan rasa nyeri yang parah di bagian abdominal (perut)?
bulan
10199
Apakah nyeri di perut bagian atas atau bagian bawah?
01. Perut atas 02. Perut bawah 03. Bagian atas dan bagian bawah
perut 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10200 Apakah <NAMA> memiliki tanda perut yang menonjol lebih dari biasanya?
01. Ya 02. Tidak 10204 98. Tidak tahu 10204
21. 99. Menolak menjawab 10204
10201
Selama berapa hari <NAMA> mengalami kejadian perut yang menonjol lebih dari biasanya? Kurang dari 24 jam= "0". Gunakan 1 minggu = 7 hari untuk menentukan jumlah hari
hari
10202 Selama berapa bulan <NAMA> mengalami perut yang menonjol yang lebih besar dari biasanya? “Kurang dari 1 bulan = 0”
bulan
10203 Seberapa cepat <NAMA> mengalami perut yang menonjol?
01. Secara cepat 02. Perlahan-lahan
10204 Apakah <NAMA> memiliki benjolan di dalam perut?
01. Ya 02. Tidak 10207 98. Tidak tahu 10207
22. 99. Menolak menjawab 10207
10205
Selama berapa hari sebelum kematiannya <NAMA> memiliki benjolan di perut? Kurang dari 24 jam= "0". 1 minggu = 7 hari. 1 bulan = 30 hari
hari
10206 Selama berapa bulan sebelum kematian <NAMA> memiliki benjolan di abdomennya (perutnya)? “Kurang dari 1 bulan = 0”
bulan
10207 Apakah <NAMA> mengalami sakit kepala hebat?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10208 Apakah <NAMA> mengalami kekakuan leher?
01. Ya 02. Tidak 10210
98. Tidak tahu 10210 23. 99. Menolak menjawab 10210
10209
Selama berapa hari sebelum kematiannya <NAMA> mengalami kekakuan leher? Kurang dari 24 jam= "0". 1 minggu = 7 hari. 1 bulan = 30 hari
hari
10210
Apakah <NAMA> mengalami nyeri leher?
01. Ya 02. Tidak 10214 98. Tidak tahu 10214
24. 99. Menolak menjawab 10214
10211 Selama berapa hari sebelum kematiannya <NAMA> mengalami nyeri leher? Kurang dari 24 jam= "0". 1 minggu = 7 hari. 1 bulan = 30 hari
hari
IDART
IVA
InterVA_HDSS Sleman_2018_v181014 Page 11 of 24va
10214
Apakah <NAMA> berada dalam keadaan tidak sadar selama menderita penyakit yang menyebabkan kematian?
01. Ya 02. Tidak 10219 98. Tidak tahu 10219
25. 99. Menolak menjawab 10219
10215
Apakah <NAMA> berada dalam keadaan tidak sadar selama lebih dari 24 jam sebelum kematian?
01. Ya 02. Tidak 10219 98. Tidak tahu 10219 99. Menolak menjawab 10219
10216
Berapa jam sebelum kematian kondisi tidak sadar dimulai? Pertanyaan tersebut dibutuhkan pemasukan data dalam hitungan jam tapi responden mungkin tidak tahu persis dan mungkin akan lebih mudah untuk bertanya 'berapa lama' dan kemudian mengubah durasi dalam satuan jam. (kurang dari 1 jam = "0")
Jam
10217 Apakah <NAMA> sering tidak sadarkan diri secara mendadak, dan cepat (sekurang-kurangnya terjadi dalam satu hari)?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10218 Apakah kondisi tidak sadar berlanjut hingga kematiannya?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10219 Apakah <NAMA> mengalami kejang?
01. Ya 02. Tidak 10223 98. Tidak tahu 10223
26. 99. Menolak menjawab 10223
10220 Apakah dia pernah mengalami kejang umum atau sesuai selama sakit yang mengarah pada kematiannya?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10221 Selama berapa menit <NAMA> mengalami kejang? Kurang dari 1 menit = "0". Gunakan 1 jam = 60 menit untuk menentukan jumlah menit
menit
10222 Apakah <NAMA> tidak sadarkan diri segera setelah kejang?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10223
Apakah <NAMA> memiliki masalah dalam pengeluaran air seni? Jelaskan kepada responden bahwa masalah urin mengacu pada buang air kecil dalam jumlah sangat banyak atau tidak sama sekali, dan darah dalam urin
01. Ya 02. Tidak 10227 98. Tidak tahu 10227
27. 99. Menolak menjawab 10227
10224
Apakah <NAMA> sama sekali tidak bisa mengeluarkan air seni? Ini berarti almarhum berhenti kencing
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10225 Apakah <NAMA> mengeluarkan air seni lebih banyak dari biasanya?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10226 Selama masa sakit yang menyebabkan kematiannya, apakah pernah ada darah dalam air seni?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10227 Apakah <NAMA> memiliki masalah kulit?
01. Ya 02. Tidak 10230 98. Tidak tahu 10230
28. 99. Menolak menjawab 10230
IDART
IVA
InterVA_HDSS Sleman_2018_v181014 Page 12 of 24va
10229 Apakah luka memiliki cairan bening atau nanah?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10230 Apakah <NAMA> mengalami ulkus di kaki?
01. Ya 02. Tidak 10230_a 98. Tidak tahu 10230_a 99.Menolak menjawab 10230_a
10231 Apakah <NAMA> mengalami ulkus pada kaki yang mengeluarkan nanah?
01. Ya 02. Tidak 10230_a 98. Tidak tahu 10233_a
29. 99.Menolakmenjawab 10233_a
10232 Berapa hari <NAMA> mengalami nanah keluar dari ulkusnya yang berada di kaki? Kurang dari 24 jam= "0".
Hari
10230a Apakah <NAMA> mengalami ulkus selain di kaki?
01. Ya
02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10233 Selama mengalami sakit yang menyebabkan meninggal, apakah <NAMA> mengalami kulit kemerahan (ruam)?
01. Ya 02. Tidak 10238 98. Tidak tahu 10238
30. 99. Menolak menjawab 10238
10234
Berapa hari <NAMA> memiliki masalah kulit kemerahan (ruam)? Kurang dari 24 jam= "0". Gunakan 1 minggu = 7 hari untuk menentukan jumlah hari
hari
10235 Dimana letak kemerahannya (ruam)?
10235-a Wajah
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu
4. 99. Menolak menjawab
10235-b Dada atau Perut
01. Ya
02. Tidak 98. Tidak tahu
5. 99. Menolak menjawab
10235-c Lengan atau Kaki
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu
6. 99. Menolak menjawab
10235-d Seluruh Tubuh
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu
7. 99. Menolak menjawab
10235-e Lainnya 01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10235-f Sebutkan _____________________________
______________________________________________________________________________________________
10236 Apakah <NAMA> memiliki ruam campak?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10238
Selama menderita sakit yang menyebabkan kematian, apakah kulit <NAMA> mengelupas?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
IDART
IVA
InterVA_HDSS Sleman_2018_v181014 Page 13 of 24va
10239 Selama mengalami sakit yang mengakibatkan kematian, apakah pada kulit <NAMA> terdapat daerah yang berubah menjadi kehitaman?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10240 Selama penyakit yang menyebabkan kematian berlangsung, apakah terdapat beberapa bagian kulit <NAMA> yang berwarna merah atau membengkak?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10241 Selama sakit yang menyebabkan kematiannya, apakah <NAMA> mengeluarkan darah?
01. Ya 02. Tidak 10243 98. Tidak tahu 10243
31. 99. Menolak menjawab 10243
10242 Apakah <NAMA> mengalami perdarahan di hidung, mulut, atau anus?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10243 Apakah <NAMA> mengalami penurunan berat badan yang nyata?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10244
Apakah <NAMA> sangat kurus atau kurang gizi?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10245 Selama sakit yang menyebabkan kematiannya, apakah <NAMA> memiliki luka di mulut atau bercak putih di mulut atau di lidah?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10246 Apakah <NAMA> mengalami kekakuan di seluruh tubuh atau tidak bisa membuka mulut?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10247
Apakah wajahnya bengkak?
01. Ya 02. Tidak 10249 98. Tidak tahu 10249
32. 99. Menolak menjawab 10249
10248
Berapa hari <NAMA> mengalami pembengkakan wajah? Kurang dari 24 jam= "0". Gunakan 1 minggu = 7 hari atau 1 bulan = 30 hari untuk menentukan jumlah hari
hari
10249
Selama sakit yang menyebabkan kematiannya, apakah <NAMA> mengalami pembengkakan di tungkai atau kaki?
01. Ya 02. Tidak 10252 98. Tidak tahu 10252
33. 99. Menolak menjawab 10252
10250
Selama berapa hari pembengkakan tersebut terjadi? Kurang dari 24 jam= "0". Gunakan 1 minggu = 7 hari untuk menentukan jumlah hari
hari
10251
Apakah kedua kakinya mengalami pembengkakan? 01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10252
Apakah pembengkakan terjadi di seluruh tubuh?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10252a
Apakah pembengkakan terjadi di ketiak?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
IDART
IVA
InterVA_HDSS Sleman_2018_v181014 Page 14 of 24va
10253 Apakah <NAMA> memiliki benjolan?
01. Ya 02. Tidak 10258 98. Tidak tahu 10258
34. 99. Menolak menjawab 10258
10255
Apakah <NAMA> memiliki benjolan di leher? 01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10256
Apakah <NAMA> memiliki benjoan di ketiak? 01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10257
Apakah <NAMA> memiliki benjolan di lipat paha? 01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10258
Apakah <NAMA> mengalami paralisis (kelumpuhan)?
01. Ya 02. Tidak 10261 98. Tidak tahu 10261
35. 99. Menolak menjawab 10261
10259 Apakah <NAMA> mengalami kelumpuhan hanya di satu sisi anggota tubuh?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10260 Anggota badan atau bagian tubuh mana yang mengalami paralisis (lumpuh)?
10260-a
Sisi kanan 01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10260-b
Sisi kiri 01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10260-c
Bagian bawah tubuh 01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10260-d
Bagian atas tubuh 01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10260-e
Hanya satu tungkai 01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10260-f
Hanya satu lengan 01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10260-g
Seluruh tubuh 01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10261
Apakah <NAMA> mengalami kesulitan menelan?
01. Ya 02. Tidak 10264 98. Tidak tahu 10264
36. 99. Menolak menjawab 10264
10262
Berapa hari sebelum kematiannya, <NAMA> mengalami kesulitan menelan? Kurang dari 24 jam = "0". Gunakan 1 bulan = 30 hari atau 1 bulan = 30 hari untuk menentukan jumlah hari
hari
IDART
IVA
InterVA_HDSS Sleman_2018_v181014 Page 15 of 24va
10263
Apakah <NAMA> kesulitan menelan makanan padat,cairan atau kedua?
8. 01. Makanan padat 9. 02. Cairan 10. 03. Keduanya
10264 Apakah <NAMA> merasa nyeri saat menelan?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10265 Apakah <NAMA> memiliki mata kekuningan?
01. Ya 02. Tidak 10267 98. Tidak tahu 10267
37. 99. Menolak menjawab 10267
10266
Berapa hari <NAMA> mengalami mata kuning? Kurang dari 24 jam = "0". Gunakan 1 bulan = 30 hari atau 1 bulan = 30 hari untuk menentukan jumlah hari
hari
10267
Apakah rambutnya berubah menjadi kemerahan atau kekuningan?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10268
Apakah <NAMA> terlihat pucat (kekurangan darah) atau memiliki telapak tangan, mata, dan kuku yang pucat? Kekurangan darah dalam jangka panjang menghasilkan penampilan muka pucat, bibir, lidah dan kantong mata berwarna keputihan. Kadang hal tersebut disebut sebagai penipisan atau kekurangan darah, atau muka pucat.
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10269 Apakah <NAMA> mengalami mata cekung?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10270 Apakah <NAMA> banyak minum air lebih dari biasanya?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
BAGIAN VI. C. TANDA DAN GEJALA TERKAIT KEMATIAN BAYI BARU LAHIR DAN ANAK
10271
Apakah <NAMA> dapat menyusu atau minum dari botol dalam waktu 24 jam pertama? Pertanyaan ini harus ditanyakan hanya jika anak berusia <1 tahun saat meninggal.
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10272
Apakah <NAMA> menyusu dengan cara yang normal? Pertanyaan ini harus ditanyakan hanya jika anak berusia <1 tahun saat meninggal.
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10273
Apakah <NAMA> berhenti menyusu? Pertanyaan ini harus ditanyakan hanya jika anak berusia <1 tahun saat meninggal.
01. Ya 02. Tidak 10275
98. Tidak tahu 10275 38. 99. Menolak menjawab 10275
10274 Berapa hari setelah kelahiran <NAMA> berhenti menyusu? Pertanyaan ini harus ditanyakan hanya jika anak berusia <1 tahun saat meninggal.
hari
10275
Apakah <NAMA> mengalami kejang-kejang dalam 24 jam pertama setelah <NAMA> lahir? Pertanyaan ini harus ditanyakan hanya jika anak berusia <1 tahun saat meninggal.
01. Ya 10277 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
IDART
IVA
InterVA_HDSS Sleman_2018_v181014 Page 16 of 24va
10276
Apakah <NAMA> mengalami kejang-kejang yang dimulai lebih dari 24 jam setelah kelahirannya? Pertanyaan ini harus ditanyakan hanya jika anak berusia <1 tahun saat meninggal.
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10277
Apakah tubuh <NAMA> menjadi kaku, dengan leher yang melengkung ke belakang? Pertanyaan ini harus ditanyakan hanya jika anak berusia <1 tahun saat meninggal.
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10278
Selama penyakit yang menyebabkan kematian tersebut, apakah ubun-ubun <NAMA> menonjol atau menggembung? (ditanyakan hanya untuk maksimal 18 bulan) Tunjukkan foto
01. Ya 10281 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10279
Selama penyakit yang menyebabkan kematian tersebut,
apakah terdapat cekungan di ubun-ubun <NAMA>? (ditanyakan hanya untuk maksimal 18 bulan) Tunjukkan foto
01. Ya
02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10281
Selama penyakit yang menyebabkan kematian tersebut, apakah <NAMA> menjadi tidak responsif atau tidak sadarkan diri? Pertanyaan ini harus ditanyakan hanya jika anak berusia <1 tahun saat meninggal.
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10282
Apakah <NAMA> menjadi tidak responsif atau tidak sadarkan diri, dalam waktu kurang dari 24 jam setelah <NAMA> lahir? Pertanyaan ini harus ditanyakan hanya jika anak berusia <1 tahun saat meninggal.
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10283
Apakah <NAMA> menjadi tidak responsif atau tidak sadarkan diri dalam waktu lebih dari 24 jam setelah <NAMA> lahir? Pertanyaan ini harus ditanyakan hanya jika anak berusia <1 tahun saat meninggal.
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10352
Berapa usia <NAMA> saat mulai mengalami sakit parah ? Pertanyaan ini harus ditanyakan hanya jika anak berusia <1 tahun saat meninggal.
tahun
10354
Apakah <NAMA> ini merupakan bagian dari <NAMA> kembar? Jika dua atau lebih anak lahir pada saat bersamaan, itu dihitung sebagai kelahiran ganda, bahkan jika satu atau lebih <NAMA> lahir mati. Pertanyaan ini harus ditanyakan hanya jika anak berusia <1 tahun saat meninggal.
01. Ya 02. Tidak 10356 98. Tidak tahu 10356
39. 99. Menolak menjawab 10356
10355
Apakah <NAMA> merupakan anak pertama, kedua, atau setelahnya dalam urutan lahir ? Pertanyaan ini harus ditanyakan hanya jika anak berusia <1 tahun saat meninggal.
01. Pertama 02. Kedua atau selanjutnya
10356
Apakah ibu <NAMA> masih hidup ? Jika ibu hadir saat wawancara, pilih 'ya' tanpa mengajukan pertanyaan dengan lantang. Pertanyaan ini harus ditanyakan hanya jika anak berusia <1 tahun saat meninggal.
01. Ya 10360
02. Tidak 98. Tidak tahu 10360 99. Menolak menjawab 10360
IDART
IVA
InterVA_HDSS Sleman_2018_v181014 Page 17 of 24va
10357
Apakah ibu meninggal saat atau setelah persalinan ? Pertanyaan ini harus ditanyakan hanya jika anak berusia <1 tahun saat meninggal.
40. 01. Selama persalinan 10360
02. Sesudah persalinan
10358
Berapa bulan setelah persalinan ibu meninggal ? Responden dapat menjawabnya dalam beberapa bulan dan hari. Masukkan jumlah bulan dan hari yang diberikan. Jumlah bulan dan hari yang Anda masukkan harus mencerminkan interval waktu yang diberikan oleh responden. Jika interval kurang dari satu bulan, masukkan '0' di sini. Pertanyaan ini harus ditanyakan hanya jika anak berusia <1 tahun saat meninggal.
bulan
10359
Berapa hari setelah persalinan ibu meninggal ? Responden dapat menjawabnya dalam beberapa bulan dan hari. Masukkan jumlah bulan dan hari yang diberikan. Jumlah bulan dan hari yang Anda masukkan harus mencerminkan interval waktu yang diberikan oleh responden. Jika interval kurang dari satu bulan, masukkan '0' di sini Pertanyaan ini harus ditanyakan hanya jika anak berusia <1 tahun saat meninggal.
hari
10360 Dimana <NAMA> yang meninggal dilahirkan ? Baca pertanyaannya dan perlahan baca 5 pilihan pertama. Responden harus mendengar 5 pilihan dan kemudian meresponnya. Pertanyaan ini harus ditanyakan hanya jika anak berusia <1 tahun saat meninggal.
01. Rumah sakit 02. Fasilitas kesehatan lain 03. Rumah 04. Perjalanan menuju rumah sakit atau fasilitas kesehatan lain 95.Lain-lain (sebutkan:_________________) 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10361
Apakah ibu menerima bantuan tenaga medis profesional selama persalinan ?
Jelaskan kepada responden apa yang dimaksud dengan bantuan profesional: persalinan yang dihadiri oleh seorang profesional medis (dokter, perawat atau bidan). Pertanyaan ini harus ditanyakan hanya jika anak berusia <1 tahun saat meninggal. Pertanyaan ini harus ditanyakan hanya jika anak berusia <1 tahun saat meninggal.
01. Ya 02. Tidak
98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10362
Saat lahir, apakah ukuran berat badan <NAMA> normal ? Tunjukkan foto, jelaskan kepada responden bahwa meskipun jawaban "tidak" ada beberapa pertanyaan lagi yang akan diajukan, hanya untuk memastikan tidak ada detail penting yang terlewatkan. Pertanyaan ini harus ditanyakan hanya jika anak berusia <1 tahun saat meninggal.
01. Ya 10365 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10363
Apakah <NAMA> memiliki berat lebih kecil dari normal, berat dibawah 2,5 kg? Tunjukkan foto Pertanyaan ini harus ditanyakan hanya jika anak berusia <1 tahun saat meninggal.
01. Ya 02. Tidak 10365 98. Tidak tahu 10365
41. 99. Menolak menjawab 10365
10364
Saat lahir, apakah <NAMA> jauh lebih kecil dari anak pada umumnya (berat di bawah 1 kg)? Tunjukkan foto Pertanyaan ini harus ditanyakan hanya jika anak berusia <1 tahun saat meninggal.
01. Ya 10366 02. Tidak 10366 98. Tidak tahu 10366
42. 99. Menolak menjawab 10366
IDART
IVA
InterVA_HDSS Sleman_2018_v181014 Page 18 of 24va
10365
Apakah <NAMA> memiliki berat lebih besar dari normal, berat lebih dari 4,5 kg? Tunjukkan foto
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10366
Berapa berat <NAMA> yang meninggal saat lahir (dalam gram) ? Responden dapat memberikan jawaban dalam kilogram. Untuk entri data, ubah menjadi gram. Jika tidak tahu masukkan 8888
gram
10367 Berapa bulan usia kehamilan sebelum <NAMA> dilahirkan ? Jika tidak tahu masukkan 99
bulan
10368
Apakah ada komplikasi pada usia akhir kehamilan (3 bulan terakhir sebelum kelahiran ) ? Pertanyaan ini harus ditanyakan hanya jika anak berusia <1 tahun saat meninggal.
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu
99. Menolak menjawab
10369
Apakah ada komplikasi selama proses persalinan ?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10370
Apakah ada bagian tubuh dari <NAMA> yang tidak normal secara fisik pada saat persalinan (seperti badan yang terlalu besar atau terlalu kecil?) Jelaskan kepada responden bahwa meskipun jawabannya "tidak" ada pertanyaan lagi yang akan diajukan, hanya untuk memastikan tidak ada detail pertanyaan penting yang terlewatkan Pertanyaan ini harus ditanyakan hanya jika anak berusia <1 tahun saat meninggal.
01. Ya 02. Tidak 10418 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10371
Apakah <NAMA> memiliki benjolan/cacat pada punggung? Pertanyaan ini harus ditanyakan hanya jika anak berusia <1 tahun saat meninggal.
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10372
Apakah <NAMA> memiliki ukuran kepala yang sangat besar? Pertanyaan ini harus ditanyakan hanya jika anak berusia <1 tahun saat meninggal.
01. Ya 10418 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10373
Apakah <NAMA> memiliki ukuran kepala yang sangat kecil? Pertanyaan ini harus ditanyakan hanya jika anak berusia <1 tahun saat meninggal.
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
BAGIAN VII. PENGGUNAAN PELAYANAN KESEHATAN
10418 Apakah <NAMA> menerima pengobatan untuk sakit yang
menyebabkannya meninggal?
01. Ya 02. Tidak 10428 98. Tidak tahu 10428
43. 99. Menolak menjawab 10428
10419 Apakah <NAMA> menerima cairan rehidrasi oral?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10420 Apakah <NAMA> menerima (atau membutuhkan) terapi cairan intravena (infus)?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
IDART
IVA
InterVA_HDSS Sleman_2018_v181014 Page 19 of 24va
10421 Apakah <NAMA> menerima (atau membutuhkan) transfusi darah?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10422 Apakah <NAMA> menerima (atau membutuhkan) terapi makan dengan tabung melalui hidung?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10423 Apakah <NAMA> menerima (atau membutuhkan) antibiotik suntik?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10424 Apakah <NAMA> menerima (atau membutuhkan) terapi
antiretroviral (ART) ?
01. Ya
02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10425 Apakah <NAMA> menerima (atau membutuhkan) operasi untuk penyakitnya?
01. Ya 02. Tidak 10427 98. Tidak tahu 10427
44. 99. Menolak menjawab 10427
10426 Apakah <NAMA> melakukan operasi 1 bulan sebelum kematiannya?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10427 Apakah keluar dari rumah sakit dalam kondisi sangat sakit?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10428 Apakah <NAMA> menerima imunisasi ? 01. Ya 02. Tidak 10432
98. Tidak tahu 10432 45. 99. Menolak menjawab 10432
10429 Apakah Anda memiliki kartu vaksinasi <NAMA>?
01. Ya 02. Tidak 10432 98. Tidak tahu 10432 99. Menolak menjawab 10432
10430 Apakah saya boleh melihat kartu vaksinasinya (yang berisi vaksin yang telah <NAMA> terima) ?
01. Ya 02. Tidak 10432 98. Tidak tahu 10432 99. Menolak menjawab 10432
10431 Tuliskan vaksin di bawah ini : Isi lembar vaksinasi hanya jika responden memiliki kartu vaksinasi pada saat ini selama wawancara va; pewawancara harus mengisi lembar vaksinasi, bukan responden ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
10432 Apakah Anda mencari pelayanan kesehatan keluar rumah saat <NAMA> mengalami penyakit ini ?
01. Ya 10433 02. Tidak 10450 98. Tidak tahu 10450
46. 99. Menolak menjawab 10450
10433 Dimana atau dari mana Anda mencari pelayanan kesehatan ?
10433-a 01. Pengobatan Tadisional 01. Ya
IDART
IVA
InterVA_HDSS Sleman_2018_v181014 Page 20 of 24va
02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10433-b 02. Homeopatik (Dukun) 01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10433-c 03. Tokoh Agama 01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10433-d 04. Rumah sakit Pemerintah 01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10433-e 05. Puskesmas atau Klinik 01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10433-f 06. Rumah Sakit Swasta 01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10433-g 07. Polindes 01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10433-h 08. Bidan Terlatih 01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10433-i 09. Dokter Umum 01. Ya 02. Tidak
98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10433-j 10. Anggota keluarga lain 01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10433-k 11. Apotek (beli obat sendiri) 01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10433-l 95. Lainnya. 01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10433-m Sebutkan __________________________________________________________
_________________________________________________________________
IDART
IVA
InterVA_HDSS Sleman_2018_v181014 Page 21 of 24va
10434 Catat nama dan alamat dari rumah sakit, puskesmas atau klinik dimana pelayanan kesehatan dicari
10435 Apakah petugas layanan kesehatan memberi tahu sebab kematian ?
01. Ya 10436 02. Tidak 10437 98. Tidak tahu 10437
47. 99. Menolak menjawab 10437
10436 Apakah yang dikatakan petugas layanan kesehatan ?
Tuliskaan hal-hal yag disampaikan hanya yang terkait penyebab kematian
10437 Apakah Anda memiliki catatan kesehatan yang dimiliki <NAMA>?
01. Ya 10438 02. Tidak 10445 98. Tidak tahu 10445
48. 99. Menolak menjawab 10445
10438 Apakah saya dapat melihat catatan kesehatan tersebut ? 01. Ya 10439 02. Tidak 10445
98. Tidak tahu 10445 49. 99. Menolak menjawab 10445
10439 Catat tanggal kunjungan terakhir
Tanggal bulan tahun
10445 Apakah ibu (biologis) dari <NAMA> yang telah meninggal pernah dites untuk hiv ?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10446 Apakah ibu (biologis) dari <NAMA> yang telah meninggal pernah diberi tahu bahwa dia mengidap hiv/aids oleh petugas kesehatan?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
BAGIAN IX. LATAR BELAKANG DAN KONTEKS
10450 Pada hari terakhir, sebelum meninggal apakah <NAMA> dibawa ke rumah sakit atau fasilitas kesehatan?
01. Ya 02. Tidak 10455 98. Tidak tahu 10455
50. 99. Menolak menjawab 10455
10451 Apakah <NAMA> menggunakan kendaraan bermotor menuju rumah sakit atau fasilitas kesehatan?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10452 Apakah ada kendala selama proses masuk rumah sakit atau fasilitas kesehatan?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
IDART
IVA
InterVA_HDSS Sleman_2018_v181014 Page 22 of 24va
BAGIAN X. AKTA KEMATIAN/SURAT KETERANGAN KEMATIAN
10462
Apakah akta kematian/surat keterangan kematian
diterbitkan? Informasi berikut hanya berfungsi untuk melengkapi penyebab kematian informasi di beberapa lingkungan. Dalam CVRS rutin mereka bisa dilewati dalam wawancara, dan informasi dapat dikumpulkan dari sumber lain, jika tersedia.
01. Ya 10463
02. Tidak gambaran narasi 51. 98. Tidak tahu gambaran narasi 52. 99. Menolak menjawab gambaran narasi
10463
Dapatkah saya melihat akta kematian/surat keterangan kematiannya? Isi pertanyaan berikut hanya jika Anda menunjukkan salinan akta kematian/surat keterangan kematian. Jangan mengisi hanya berdasarkan pernyataan lisan.
01. Ya 10464 02. Tidak gambaran narasi
53. 98. Tidak tahu gambaran narasi 54. 99. Menolak menjawab gambaran narasi
10464 CATAT PENYEBAB LANGSUNG KEMATIAN DARI AKTA KEMATIAN/SURAT KETERANGAN KEMATIAN (BARIS 1A). _________________________________________________________________________________
10465 DURASI 1 (a) (BOLEH KOSONG) _________________________________________________________________________________
10466
CATAT PENYEBAB ANTESEDEN PERTAMA KEMATIAN DARI AKTA KEMATIAN/SURAT KETERANGAN KEMATIAN(BARIS 1B) Penyebab anteseden adalah penyebab yang ada pada baris di atas, mis. Diabetes melitus mungkin merupakan penyebab utama penyakit ginjal __________________________________________________________________________________
10467 DURASI 1 (b) (BOLEH KOSONG)
10453 Apakah ada kendala dengan cara pengobatan (terapi medis, prosedur, perilaku interpersonal, respek, martabat) pada rumah sakit atau fasilitas kesehatan?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10454 Apakah ada kendala ketika mendapat pengobatan atau pemeriksaan diagnosis pada rumah sakit atau fasilitas kesehatan?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10455
Apakah membutuhkan waktu lebih dari 2 jam untuk mencapai rumah sakit atau fasilitas kesehatan terdekat dari <NAMA> yang meninggal?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10456 Pada hari-hari terakhir sebelum meninggal, apakah ada keraguan mengenai pelayanan medis yang dibutuhkan?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10457
Pada hari-hari terakhir sebelum meninggal, apakah digunakan pengobatan tradisional?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10458 Pada hari-hari terakhir sebelum meninggal, apakah ada yang menggunakan telepon atau telepon genggam untuk mencari pertolongan?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10459 Selama sakit, apakah total seluruh pelayanan dan pengobatan menghambat pengeluaran rumah tangga lainnya?
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
IDART
IVA
InterVA_HDSS Sleman_2018_v181014 Page 23 of 24va
10468 CATAT PENYEBAB ANTESEDEN KEDUA KEMATIAN DARI AKTA KEMATIAN/SURAT KETERANGAN KEMATIAN (BARIS 1C) __________________________________________________________________________________
10469
DURASI 1 (c) (BOLEH KOSONG)
10470 CATAT PENYEBAB ANTESEDEN KETIGA KEMATIAN DARI AKTA KEMATIAN/SURAT KETERANGAN KEMATIAN (BARIS 1D) __________________________________________________________________________________
10471 DURASI 1 (d) (BOLEH KOSONG) __________________________________________________________________________________
10472
CATAT PENYEBAB KEMATIAN TAMBAHAN DARI AKTA KEMATIAN/SURAT KETERANGAN KEMATIAN (BAGIAN 2) __________________________________________________________________________________
10473 DURASI (BAGIAN 2) (BOLEH KOSONG) _________________________________________________________________________________
BAGIAN XI. NARASI TERBUKA TAMBAHAN
10476 Deskripsi narasi
BAGIAN XII. LIHAT DAFTAR INDIKATOR UTAMA DARI DESKRIPSI NARATIF
10478 Apakah ada kata-kata kunci berikut yang disebutkan dalam naratif di atas?
10478-a Perut
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10478-b Kanker
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu
99. Menolak menjawab
10478-c Dehidrasi
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10478-d Demam berdarah
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10478-e Diare
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu
IDART
IVA
InterVA_HDSS Sleman_2018_v181014 Page 24 of 24va
99. Menolak menjawab
10478-f Demam
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10478-g Penyakit jantung
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10478-h Penyakit kuning
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10478-i Pneumonia
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10478_j Ruam
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10478_k Lainnya.
01. Ya 02. Tidak 98. Tidak tahu 99. Menolak menjawab
10478_l Sebutkan __________
Wawancara selesai dan mengucapkan terima kasih kepada respoden serta memberikan souvenir. Diharapkan segera keluar rumah untuk melakukan proses perekaman data geo-location.
10481 Waktu wawancara berakhir
