Radna Verzija Vodica Za Dijagnostikovanje i Lecenje Raka Dojke

0

RADNA GRUPA ZA IZRADU VODIA DOBRE KLINIKE PRAKSE ZA DIJAGNOSTIKOVANJE I LEENJE RAKA DOJKE

Rukovodilac radne grupe:

Prof Dr Radan Dodi, Institut za onkologiju i radiologiju Srbije

Sekretar radne grupe: Prim dr Jasmina Mladenovi, Institut za onkologiju i radiologiju Srbije

lanovi radne grupe:

1.Doc Dr Dragana Bogdanovi, Inst.za onkologiju, Sremska Kamenica 2. Prof Dr Slaana Filipovi, Klinika za onkologiju, KC Ni 3. Prof Dr Zorica Miloevi, Institut za onkologiju i radiologiju Srbije 4.NS Dr Mirjana Brankovi Magi, Institut za onkologiju i radiologiju Srbije 5. Prim dr Suzana Vasovi, Institut za onkologiju i radiologiju Srbije 6. Prof Dr Tatjana Pektmezovi, Institut za epidemiologiju medicinskog fakulteta u Beogradu

Prof. Dr Goran Milainovi DrTatjana Nikaevi

Potovani aljem Vam radnu verziju vodia dobro klinike prakse za dijagnostikovanje i leenje raka dojke.

1

Prof.dr.T.Pekmezovi

Epidemiologija raka dojke

Karcinom dojke je globalni javno-zdravstveni problem, ne samo zbog injenice da bolest ima epidemijske razmere, ve i zato to njene posledice pogaaju praktino sve segmente druta. Godine 2010. godine u svetu je registrovano oko 1,4 miliona novih sluajeva bolesti i preko 450.000 smrtnih ishoda sa ovom dijagnozom. Epidemijski talas ove bolesti pogaa i razvijene i zemlje u razvoju. Ta raspodela, kada je u pitanju broj obolelih, je 2010. godine bila gotovo ravnomerna, dok je broj

smrtnih ishoda u zemljama u razvoju bio za oko 40% vei. Studije optereenja enske populacije malignim bolestima, koje se koriste za

planiranje zdravstvene slube i drugih resursa u vezi sa zdravljem, kao i za procenu efektivnosti i efikasnosti preventivnih strategija, pokazale su da je karcinom dojke

najznaajniji uzrok bremena bolesti kada su u pitanju maligni tumori kod ena, kako na globalnom nivou tako i u naoj zemlji.

Celoivotni rizik, odnosno kumulativna verovatnoa obolevanja od karcinoma dojke, iznosi oko 12,4%, odnosno jedna od 8 ena moe oekivati da e tokom svog ivota oboleti od ove bolesti.

Karcinom dojke u velikom broju zemalja ini oko 25% svih malignih bolesti enske populacije, u najrazvijenijim zemljama ak 28%, dok u strukturi mortaliteta uestvuje sa oko 14-15%. U Srbiji, 26% svih obolelih i 17,5% svih umrlih ena zbog malignih tumora imaju dijagnozu karcinoma dojke.

Prosena standardizovana stopa incidencije karcinoma dojke u centralnoj Srbiji u periodu 1999-2009. godine iznosila je 60,8/100.000, a mortalitetna stopa

20,2/100.000. Sline vrednosti incidencije i mortaliteta od karcinoma dojke registruju se i u Vojvodini. U zemljama Evropske unije prosena godinja incidencija karcinoma dojke se kree u rasponu od 57/100.000 (Grka) do 145/100.000 (Belgija), a mortalitetna stopa od 18,4/100.000 (panija) do 31,1/100.000 (Irska).

Geografska distribucija karcinoma dojke na globalnom nivou nije ravnomerna.

Podruja u kojima se registruje najvia uestalost bolesti su zapadna Evropa, severna Amerika, Australija, Novi Zeland i neke zemlje june Amerike (Argentina), to se pripisuje vioj prevalenciji poznatih faktora rizika za ovu bolest u pomenutim regionima. Evropska populacija je takoe polarizovana u pogledu uestalosti karcinoma dojke. Najvie stope incidencije registruju se u zapadnoj i severnoj Evropi, dok su stope u junoj i istonoj Evropi znaajno nie.

Nedavno objavljena sistematska analiza obolevanja i umiranja od karcinoma

dojke koja je ukljuivala podatke registara za rak iz 187 zemalja (ukljuujui i Srbiju), pokazala je da uestalost bolesti na globalnom nivou kontinuirano raste ve 30 godina i da taj porast iznosi 3,1% godinje, dok mortalitet varira. Analiza kretanja incidencije karcinoma dojke u zapadnoevropskim zemljama pokazala je trendove

dramatinog porasta, posebno kod ena starijih od 50 godina, to se delom pripisuje

2

eem i ranijem otkrivanju bolesti, odnosno efektima organizovanog skriniga, ali i efektima demografske tranzicije, koji vode poveanju broja ena u riziku od bolesti. Kada je u pitanju mortalitet od karcinoma dojke, evidentan je trend opadanja u SAD i

razvijenim zemljama. U Evropi, kretanje mortaliteta od karcinoma dojke poslednjih

decenija ima razliite tendencije, odnosno, kree se od smanjenja za 30% u Engleskoj do poveanja od 25% u Estoniji. Osim kontibucije u poveanju incidencije, naroito u starijim uzrasnim grupama, evidentan je i uinak skriniga u sniavanju mortaliteta od karcinoma dojke.

Kljune reference

1. Registar za rak centralne Srbije. Incidencija i mortalitet od raka u centralnoj Srbiji

1999-2009. Institut za zatitu zdravlja Srbije, Beograd, 1999-2009. http://www.batut.org.rs

2. Registar za rak Vojvodine. Institut za onkologiju Vojvodine, Novi Sad, 2006.

http://www.onk.ns.ac.rs/registar1.htm

3. Atanaskovi-Markovi Z, Bjegovi V, Jankovi S, Kocev N, Laaser U, Marinkovi J, et al. The Burden of Disease and Injury in Serbia. Belgrade: Ministry of Health of the

Republic of Serbia, 2003.

4. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman, D. Global Cancer Statistics.

CA Cancer J Clin 2011;61:6990. 5. Forouzanfar MH, Foreman KJ, Delossantos AM, Lozano R, Lopez AD, Murray CJL,

Naghavi M. Breast and cervical cancer in 187 countries between 1980 and 2010: a

systematic analysis. Lancet 2011;378:14611484.

3

Dr. Mirjana Brankovi-Magi NASLEDNI KARCINOM DOJKE

PREGLED

Dok se veina karcinoma dojke javlja sluajno kod ena bez pozitivne porodine istorije

(sporadini kancer), izmedju 5 i 10% od svih karcinoma dojke se povezuje sa mutacijama

germinativnih elija u pojedinanim visoko penetrabilnim genima kao to su BRCA1 i BRCA2

geni (nasledni kancer). Ovi karcinomi nastaju kao rezultat jake nasledne predispozicije u

porodicama sa nakupljanjem obolelih i prenose se na potomstvo na autozomno-dominanatan

nain. BRCA1 mutacije se javljaju sa uestalou od oko 1 u 300 ena, dok je pojava BRCA2

mutacija jo redja mutacije se javljaju se kod 1 od 800 ena (1). Potomstvo nosilaca mutacije u

BRCA1/2 genima ima 50% anse da nasledi mutirani genski alel od jednog od roditelja. Osim

sporadinog i naslednog karcinoma dojke, postoji i tzv familijarni kancer koji se opisuje sa

najmanje 2 sluaja karcinoma dojke u iroj porodici i zahvata oko 20% od svih sluajeva

karcinoma dojke. Mutacije u BRCA1/2 genu, sem nasledne predispozicije za karcinom dojke,

odredjuju i naslednu predispoziciju za nastanak karcinoma jajnika. Najea varijanta naslednog

karcinoma dojke je nakupljanje i karcinoma dojke i karcinoma jajnika u istoj porodici. Osim ove

forme, bolest moe postojati i kao porodino nakupljanje karcinoma dojke ili kao nakupljanje

samo karcinoma jajnika. Sem ovih tumora, u okviru BRCA vezanog naslednog kancerskog

sindroma dojke mogua je pojava i drugih tumora kao to su karcinom prostate kod mukaraca,

karcinom pankreasa, melanom. Obzirom da je ovaj tekst pisan kao deo Vodia dobre klinike

prakse za dijagnostikovanje i leenje karcinoma dojke, ovde e biti izneti samo podaci koji se

odnose na nasledni karcinom dojke. Oko 65% naslednog karcinoma dojke u porodicama gde su

obolele samo ene je povezano sa prisustvom mutacija u BRCA1/BRCA2 genima. U porodicama

sa nakupljanjem karcinoma dojke i jajnika ak preko 90% sluajeva je povezano sa mutacijama u

BRCA genima (2). U oba sluaja je vidljivo da postoji odredjeni prostor za upliv ostalih gena

bilo poznatih, bilo nepoznatih. Medju poznate gene ije mutacije doprinose nastanku naslednog

karcinoma dojke spadaju i p53 (Li-Fraumeni sindrom), kao i PTEN gen (Cowden sindrom),

Nasledna predispozicija za karcinom dojke vezana za ove gene se veoma retko javlja, pa zato oni

znaajnije ne doprinose nastanku naslednog karcinoma dojke npr Li-Fraumeni sindrom

zauzima svega 1% nasledne predispozicije za karcinom dojke. Zbog toga e u fokusu ovog

poglavlja biti nasledni karcinom dojke udruen sa pojavom mutacija u BRCA1/2 genima.

BRCA1 i BRCA2 geni spadaju u kategoriju tumor supresornih gena. Proteinski produkti ovih

gena su ukljueni u popravak oteene DNK ime utiu na ouvanje genomske stabilnosti. Oba

gena su velika BRCA1 ima 22, BRCA2 26 kodirajuih egzona i nalaze se na 17, odnosno na na

13 hromozomu. Ne postoji grupisanje mutacija u odredjenim regionima gena, ve se mutacije

rasporedjuju celom duinom ovih velikih gena. Do sada je otkriven veliki broj mutacija u svakom

od ovih gena preko 1600 u BRCA1, a preko 1900 u BRCA2 genu (3,4). Nemaju sve mutacije

podjednaki znaaj u odnosu na rizik za nastanak karcinoma dojke i/ili jajnika osim tetnih

mutacija, u ovim genima je otkriven i veliki broj benignih polimorfizama.. Medjutim, postoje

populacije u kojima je se pojedine BRCA mutacije javljaju sa mnogo veom uestalou nego to

4

je to generalno sluaj npr Akenazi Jevreji imaju veu uestalost BRCA1 i BRCA2 mutacija

nego ostale etnike grupe, ali se vie od 90% ispitanika koji nose ove mutacije moe opisati sa

svega tri dve BRCA1 i jednom BRCA2 mutacijom. To se objanjava tzv founder efektom,

koji se javlja kod geografski ili reproduktivno izolovanih populacija. Founder (osnivake)

mutacije postoje i u drugim populacijama, ali ih je teko otkriti zbog prisustva dodatnih varijanti

BRCA mutacija koje su se u medjuvremenu pojavile u populacijama koje se reproduktivno

meaju. Definisanje osnivakih mutacija kao i spektra i uestalosti BRCA mutacija u nekoj

populaciji pojednostavljuje i ini jeftinijim dijagnostiko BRCA1/2 testiranje.

IVOTNI RIZIK ZA NASTANAK KANCERA KOD NOSILACA BRCA1/2 MUTACIJA

BRCA geni spadaju u grupu gena sa nekompletnom penetrabilnou. Posledica nekompletne

penetrabilnosti BRCA gena je to to nee svako ko nosi mutaciju u ovim genima i oboleti od

maligne bolesti. Identifikacija mutacija u BRCA1/2 genima se moe koristiti samo za procenu

rizika za nastanak bolesti. Rizik za oboljevanje od karcinoma dojke povezan sa pojavom mutacija

u BRCA1/2 genu odnosi se samo na nastanak karcinoma dojke tj na tumore dojke epitelnog

porekla. Procene rizika za nastanak BRCA1/2 vezanog karcinoma dojke variraju u razliitim

studijama i za enski karcinom dojke kreu se u rasponu od 45 do 87% (5) moe se rei da je

rizik 5 do 8 puta vei nego u optoj populaciji. Karakteristino je da se karcinom dojke kod

nosilaca BRCA 1/2 mutacija javlja u mladjem ivotnom dobu u odnosu na pojavu sporadinog

kancera. ene sa BRCA1/2 mutacijama imaju 33 do 50% anse da dobiju karcinom dojke pre 50-

te godine ivota, dok u optoj populaciji ta ansa iznosi svega 2% (6). Prisustvo BRCA1/2

mutacija poveava rizik i za nastanak bilateralnog karcinoma dojke rizik za pojavu kancera na

kontralateralnoj dojci povezan sa BRCA1 mutacijom iznosi 64%, dok BRCA2 mutacije

poveavaju rizik za 50% (7). Osim ena, i mukarci mogu oboleti od karcinoma dojke, iako je to

veoma retko oboljenje u optoj populaciji. ivotni rizik za nastanak mukog karcinoma dojke

vezanog prevashodno za BRCA2 mutacije iznosi 6.9%. (8).

KAKO PREPOZNATI OSOBE POD RIZIKOM ZA NASLEDNU FORMU BOLESTI

Obzirom na injenicu da prisustvo oteujuih mutacija u BRCA1/BRCA2 genima moe kod jo

zdravih osoba sa visokom verovatnoom ukazati na mogunost oboljevanja od karcinoma dojke,

veoma je vano da se blagovremeno uoe potencijalni nosioci nasledne forme bolesti, kao i da se

uoe porodice u kojima postoji nasledna forma bolesti. Znaaj blagovremenog otkrivanja

nasledne predispozicije lei i u tome to se nasledni karcinom dojke, posebno onaj vezan za

BRCA1 mutacije, javlja u mladjem ivotnom dobu zna se da oko 50% ena koje nose BRCA1

mutaciju oboli od karcinoma dojke pre 41 godine ivota.

Koji su to kriterijumi koji ukazuju na to da je kod osobe treba proceniti potrebu za BRCA1/2

testiranjem? U Tabeli 1 su dati kriterijumi na osnovu kojih se, u sluaju da je makar jedan od

navedenih kriterijuma ispunjen, preporuuje da se pacijent uputi u Genetsko savetovalite za

nasledni kancer.

5

Tabela 1. Kriterijumi za prepoznavanje osoba pod rizikom za BRCA zavisni karcinom dojke.

1. Pozitivna porodina istorija na karcinom dojke, posebno u mladjem ivotnom dobu

(najmanje dva sluaja karcinoma dojke sa iste strane porodinog stabla do 50-te

godine ivota)

2. Pojava karcinoma jajnika (sa pozitivnom porodinom istorijom u odnosu na

karcinom dojke ili karcinom jajnika)

3. Pojava multiplih kancera kod iste bolesnice (karcinom dojke i karcinom jajnika)

4. Bilateralni karcinom dojke (prvi otkriven pre 50-te godine ivota)

4. Pojava karcinoma dojke kod mladih osoba (do 35 godine ivota)*, ak i bez

pozitivne porodine istorije

6. Pojava karcinoma dojke kod mukarca

7. Srodstvo sa nosiocem BRCA1/2 mutacije

8.. Poreklo od Akenazi Jevreja**

*ova granica je razliito definisana, sa gornjom 40 godina, ali se smatra da 20-40% mladih

osoba sa karcinomom dojke, a bez pozitivne porodine istorije, nosi BRCA1/2 mutacije

** Akenazi Jevreji predstavljaju populaciju pod rizikom za nasledni karcinom dojke, jer imaju

veu uestalost BRCA1 i BRCA2 mutacija nego ostale etnike grupe

Genetsko testiranje treba da se izvodi u visoko specijalizovanim ustanovama od strane specijalno

obuenog multidisciplinarnog tima. U procesu genetskog testiranja, u prvom koraku (pre-test

intervju) procenjuje se rizik za nastanak naslednog kancera uz upotrebu analize rodoslova

(pedigrea). Rodoslov, po pravilu, treba da sadri podatke za 3 generacije u porodici i da obuhvata

srodnike prvog, drugog i treeg naslednog reda probanda (osobe koja se testira). Uz rodoslov se

upotrebljava i neki od modela za procenu rizika da bismo odredili da li porodina istorija ukazuje

na sporadini ili na nasledni kancer. U razliitim nacionalnim uputsvima granica za ivotni rizik

koji se moe smatrati visokim varira i najee se definie kao rizik iznad 30% (npr Engleska,

Nemaka, Slovenija) (ref Gadzicki). Obzirom da se u ovom koraku procenjuje i verovatnoa

pronalaenja BRCA1/2 mutacija kod osobe pod rizikom za nasledni kancer, naa preporuka je

da se ova dva podatka kombinuju u donoenju odluke za sprovodjenje genetskog testiranja.

Savetovanje pre testiranja (pre-test savetovanje) je sutinski elemenat genetskog savetovanja

vezanog za odredjivanje genske mutacije udruene sa naslednim karcinomom dojke. U okviru

pre-test savetovanja, osoba koja treba da se testira daje svoj pristanak za testiranje, biva

obavetena zbog ega bi trebalo da se testira, metodolokom pristupu za odredjivanje mutacija,

kakvi se rezultati mogu oekivati i na koji nain oni mogu uticati na zdravstveno zbrinjavanje

date osobe.

6

BRCA1/2 testiranje se, obzirom da se radi o mutaciji germinativnih elija, izvodi iz uzorka

periferne krvi ispitanika. Sekvenciranje (odredjivanje redosleda purinskih i pirimidinskih baza u

DNK koja ini dati gen) celog kodirajueg regiona je jo uvek zlatni standard za laboratorijsku

dijagnostiku BRCA1/2 gena (10), mada se, zbog visokih trokova ovog testiranja, odnedavno u

velikom broju laboratorija kao pre-test metoda primenjuje i HRM (High Resolution Melting).

Rezultat laboratorijskog testiranja BRCA1/2 gena na prisustvo mutacija moe biti negativan

(odsustvo mutacija) i pozitivan (prisustvo tetnih mutacija). Negativan rezultat u sluaju kada u

porodici jo nije detektovana BRCA mutacija, a u njoj postoji izrazito porodino nakupljanje, nije

pravi negativan rezultat, jer u porodici moe da postoji poveani rizik za nastanak bolesti, vezan

za jo uvek neidentifikovanu mutaciju. Ispitanici sa negativnim rezultatom iz porodica sa ve

opisanim tetnim BRCA mutacijama ne nose rizik za nastanak naslednog karcinoma dojke, ali

podleu riziku za nastanak ove bolesti koji vai u optoj populacji. Poseban problem u tumaenju

rezultata ine neklasifikovane varijante koje se mogu detektovati u BRCA genima, a iji je

impakt na nastanak maligne bolesti nepoznat. Ispitanici iji je rezultat testiranja pozitivan,

posebno zahtevaju post-test savetovanje, obzirom da se suoavaju sa veoma vanim odlukama

vezanim za izbor metode za smanjenje rizika ili klinikog praenja, kao i posledicama po

potomstvo koje implikuju testiranje krvnih srodnika.

PATOBIOLOKE KARAKTERISTIKE BRCA1/2 ZAVISNIH KARCINOMA DOJKE

BRCA1 zavisni karcinomi dojke su po histolokom tipu predominantno invazivni duktalni

tumori, a karakterie ih i visoki gradus (G3). Oko 10% ovih tumora su medularnog histolokog

tipa. U odnosu na bioloke markere, najvei broj BRCA1 zavisnih karcinoma dojke spada u

grupu tzv tripl negativnih tumora tj karakterie ih odustvo receptora za estrogen i progesteron i

Her-2 receptora, dok su BRCA2 zavisni karcinomi slini sporadinom karcinomu dojke (11).

Oboleli od BRCA zavisnog karcinoma dojke lee u skladu sa klasinim parametrima prognoze

(TNM, gradus tumora, histologija, godine oboljevanja itd) I biomarkerima tumora (receptori za

steroidne hormone i Her-2, Ki67 itd). Tumori sa BRCA mutacijom su osetljiviji na primenu

derivata platine.

PREPORUKE ZA PRAENJE OSOBA SA BRCA1/2 MUTACIJAMA

Osobama sa prisutnim BRCA1/2 mutacijama koje nisu obolele na raspolaganju su dve osnovne

grupe metoda metode klinikog praenja, kao i metode koje se baziraju na profilaktikoj

hirurgiji. Savetuje se im se intenzivno praenje koje ukljuuje samopreglede i, poev od 18

godine ivota, klinike preglede po posebno preporuenim emama koje ukljuuju i pregled dojki

magnetnom rezonancom (Tabela 2). Jako je vano da se oni podvrgavaju i klinikom praenju za

karcinom jajnika (ene) i karcinom prostate (mukarci). Kliniko praenje za karcinom jajnika

podrazumeva ginekoloki pregled sa transvaginalnim ultrazvukom i odredjivanjem CA-125

serumskog markera dva puta godinje za nosioce BRCA mutacija iznad 35 godine ivota.

Medjutim, metode klinikog praenja ne smanjuju rizik od oboljevanja, ve samo dozvoljavaju da

se bolest otkrije u ranoj fazi, kada je izleiva.

7

Tabela 2. Preporuke za kliniko praenje zdravih nosilaca BRCA1/2 mutacija.

Procedura*

Godine otpoinjanja Uestalost

Samopregled dojke 18 Meseno

Kliniki pregled

dojke

25 Dva puta godinje

Mamografija 25 Jednom godinje

MRI 25 Jednom godinje

*enama se savetuju i adekvatne kontrole u odnosu na karcinom jajnika, a mukarcima u

odnosu na karcinom prostate

METODE ZA REDUKCIJU RIZIKA OD OBOLJEVANJA

Promena naina ivota

Na nastanak karcinoma dojke utiu i faktori sredine. Modifikacije naina ivota koje se ogledaju

u adekvatnom nainu ishrane, gubitku telesne teine (viak kilograma je poznati faktor rizika za

nastanak karcinoma dojke kod postmenopauznih ena), fizikoj aktivnosti i prestanku

konzumiranja alkohola smanjuju rizik od oboljevanja i kod nosilaca BRCA mutacija (npr gubitak

telesne teine za najmanje 4.5kg kod ena nosilaca BRCA1 mutacije uzrasta 18-30 godina

smanjuje pojavu karcinoma dojke u godinama izmedju 30 i 40).

Hemoprevencija

Kao sredstvo za prevenciju karcinoma dojke najee se upotrebljava tamoksifen, nesteroidni

blokator estrogenih receptora, kao i raloksifen i egzamestan. Hemoprevencija sa tamoksifenom

kod zdravih nosilaca BRCA2 mutacija pokazala se efikasnom u redukciji rizika za 62%, to nije

bio sluaj sa nosiocima BRCA1 mutacija, a to je verovatno posledica veeg broja steroid-receptor

pozitivnih tumora u grupi nosilaca BRCA2 mutacija (12). Iako studije pokazuju da upotreba ovih

lekova bitno smanjuje rizik za karcinom dojke i otvara mogunosti za redukciju rizika kroz

upotrebu lekova koji se inae koriste za leenje karcinoma dojke, treba imati u vidu i mogue

neeljene efekte ovih terapija.

Hirurke metode za redukciju rizika

Metode profilaktike hirurgije su zasada apsolutno neprikosnovene metode za redukciju rizika od

oboljevanja kod zdravih nosilaca BRCA1/2 mutacija. Bilateralna mastektomija moe redukovati

rizik za nastanak karcinoma dojke za najmanje 90%, dok se bilateralno odstranjivanje jajnika,

zajedno sa odstranjivanjem jajovoda, pokazalo kao izrazito uspeno u odnosu na smanjenje rizika

za nastanak karcinoma jajnika (oko 97%), ali i u odnosu na smanjenje rizika za nastanak

8

karcinoma dojke sa redukcijom rizika kod premenopauznih ena od preko 60%. Mladim enama

koje nisu radjale se savetuje da svoj reproduktivni ciklus zave do 35 godine ivota i da se onda

podvrgnu jednom ovakvom zahvatu (13,14). Preporuka je da se ene koje se podvrgavaju

hirurkim metodama za redukciju rizika treba da budu upoznate sa svim alternativama u leenju,

rizicima i benefitima hirurgije za redukciju rizika, a u sluaju bilateralne mastektomije i sa

mogunostima rekonstrukcije dojki.

Na kraju, treba imati u vidu da se znanja iz oblasti molekularne gentike rapidno uveavaju, kao i

da nekada preliminarni podaci veoma brzo nalaze kliniku primenu. Zbog svega toga, u oblasti

naslednog kancera je neophodna fleksibilnost pri primeni datih preporuka na indidvidualne

porodice pod rizikom za nasledni kancer.

LITERATURA

1. ACOG Practice Bulletin No 103. Hereditary breast and ovarian cancer syndrome. Obstet Gynecol 2009, 113: 957-966.

2. King MC, Marks JH, Mandell JB; New York Breast Cancer Study Group. Breast and ovarian cancer risks due to inherited mutations in BRCA1 and BRCA2. Science 2003;

302: 643-646.

3. Lindor MM, McMaster M, Lindor CJ, Greene MH. 6. Breast/Ovarian Cancer, Hereditary (BRCA1). In: Concise handbook of familial cancer susceptibility syndromes. J Natl

Cancer Inst Monogr 2008; No 38: 22-7.

4. Lindor MM, McMaster M, Lindor CJ, Greene MH. 7. Breast/Ovarian Cancer, Hereditary (BRCA2). In: Concise handbook of familial cancer susceptibility syndromes. J Natl

Cancer Inst Monogr 2008; No 38: 27-9.

5. Antoniou A, Pharoah PD, Narod S et al. Average risks of breast and ovarian cancer associated with BRCA1 and BRCA2 mutations detected in case series unselected for

family history a combined analysis of 22 studies. Am J Hum Genet 2003; 72 (5): 1117-30.

6. Struewing JP, Hartge P, Wacholder S et al. The risk of cancer associated with specific mutations of BRCA1 and BRCA2 among Ashkenazi Jews. N Engl J Med 1997; 336(20):

1401-8.

7. Metcalfe K, Lynch HT, Ghadirian P at al. Contralateral breast cancer in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. J Clin Oncol 2004; 22(12): 2328-35.

8. Liede A, Karlan BY, Narod SA. Cancer risk for male carriers of germline mutations in BRCA1 or BRCA2: a review of literature. J Clin Oncol 2004; 22(4):735-42.

9. Gadzicki D, Evans GD, Harris H et al. Genetic testing for familial/hereditary breast cancer comparison of guidelines and recommendations from UK, France, the Netherlands and Germany. J Community Genet 2011; 2:53-69.

10. Gerhardus A, Schleberger H, Schlegelberger B, Gadzicki D. Diagnostic accuracy of methods for the detection of BRCA1 and BRCA2 mutations: a systemic review. Eur J

Human Genet 2007; 15: 619-627.

11. Palacios J, Robles-Frias MJ, Castilla MA, Lopez-Garcia MA, Benitez J. The molecular pathology of hereditary breast cancer. Pathobiology 2008; 75: 85-94.

12. King MC, Wieland S, Hale K et al. Tamoxifen and breast cancer incidence among women with inherited mutations in BRCA1 and BRCA2: National Surgical Adjuvant

Breast and Bowel Project (NSABP-P1) Breast Cancer Prevention Trial. Jama 2001;

286:2251-2256.

9

13. Rebbeck TR, Friebel T, Lynch HT et al. Bilateral prophylactic mastectomy reduces breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: the PROSE study group. J

Clin Oncol 2004; 22(6): 1055-62.

14. Rebbeck TR, Kauff ND, Domchek SM. Meta-analysis of risk reduction estimates associated with risk-reducing salpingo-oophorectomy in BRCA1 and BRCA2 mutation

carriers. J Natl Cancer Inst 2009; 101:80-7.

10

Prof Dr Z.Miloevi Doc Dr.D. Bogdanovi

IMIDING DOJKE I PERKUTANE INTERVENTNE PROCEDURE

SADRAJ

UVOD ..................................................................................................................................1

1. PALPABILNA PROMENA ...............................................................................5

1.1. KLINIKI BENIGNI TUMOR ............................................................................5

1.2. KLINIKI NEDOVOLJNO DEFINSAN TUMOR........ .....................................7

1.3. TUMOR KLINIKI SUSPEKTAN NA MALIGNITET ......................................7

1.4. PALPABILNA ASIMETRIJA PARENHIMA I NODULARNOST

PARENHIMA................................................................................................................7

1.5.LOKALNO UZNAPREDOVALI KARCINOM DOJKE........................................8

1.6. DALJE ISPITIVANJE DOJKE I AKSILE U SLUAJU BIOPSIJOM DOKAZANOG KARCINOMA

DOJKE..................................................................................................8

1.7. OSTALI RADIOLOKI DIJAGNOSTIKI POSTUPCI ZA PRIKAZ PACIJENTA KONZILIJUMU ZA DOJKU

.......................................................................................9

2. POSEBNI SLUAJEVI ......................................................................................10

2.1. SEKRECIJA IZ BRADAVICE .............................................................................10

2.2. MASTODINIJA.....................................................................................................10

2.3. PROMENE NA BRADAVICI/ MO PAGET.........................................................10

2.4. ZADEBLJANJE/RETRAKCIJA KOE.................................................................10

2.5. MUKA DOJKA.....................................................................................................10

2.6. ENE U TOKU TRUDNOE I LAKTACIJE .......................................................11

11

2.7. TUMOR U DOJCI MOE DA NAPIPA SAMO PACIJENT, KLINIKI PREGLED NORMALAN

.................................................................................................................11

3. RADIOLOKE PERKUTANE METODE BIOPSIJE I OBELEAVANJA NEPALPABILNIH PROMENA U DOJCI

12

3.1. Metode perkutane biopsije nepalpabilnih promena, vodjene imiding metodama

...............................12

3.1.1. Pregled perkutanih metoda biopsije po indikacijama....................................12

3.1.2. Vakuum asistirana biopsija (VAB).............12

3.2. Metode perkutanog obeleavanja nepalpabilnih promena, vodjene imiding metodama..................................................................................................................14

4. IMIDING METODE U POSTTERAPIJSKOM PRAENJU PACIJENTKINJA SA KARCINOMOM

DOJKE..................................................................................................15

LITERATURA

12

UVOD

Pre radiolokih dijagnostikih postupaka obavezan je kliniki pregled dojki. Kliniki pregled

obavlja onkolog ili lekar druge specijalnosti koji je obuen za pregled dojki. Na osnovu klinikog

pregleda se vri podela na:

ene sa simptomima i znacima oboljenja dojki (simptomatska dojka)

ene bez simptoma i znakova oboljenja dojki (asimptomatska dojka)

Radi komunikacije sa radiologom, kliniki nalaz (K) u izvetaju onkologa ili lekara druge

specijalnosti koji je obuen za pregled dojki treba da bude oznaen ifrom i to:

K1 = normalan kliniki nalaz

K2 = kliniki sigurno benigna promena

K3 = nedefinisan nalaz i/ili potrebna biopsija

K4 = suspektna maligna promena

K5 = tipina maligna promena

Radioloki dijagnostiki postupci su odredjenii:

1. simptomima i znacima oboljenja dojki (simptomatska ili asimptomatska dojka) 2. ivotnom dobi ene

Radioloke metode oboljenja dojke su:

1. vizualizacione (imiing) metode 2. interventne metode obeleavanja ili biopsije nepalpabilne promene.

Vizualizacione (imiing) metode dojke su:

1. mamografija (Mamo) 2. ultrazvuk dojki (UZ) 3. magnetna rezonancija dojki (MRI)

i definiu se na osnovu BI-RADS kategorija.

13

BI-RADS KATEGORIJE - MAMOGRAFIJA

BI-RADS 0 Potrebna je dodatna evaluacija i/ili poredjenje sa starim mamogarfskim

nalazima, jer konana procena na osnovu aktuelne, standardne mamografije nije

mogua. Preporuke za dodatna snimanja ukljuuju sledee: specijalne projekcije,

snimke sa kompresijom, mamografija sa uveanjem, pregled ultrazvukom. Kad

god je mogue potrebna je komparacija sa starim mamografijama, a radiolog

procenjuje kada je komparacija neophodna. Nije neophodna u sluajevima

mamografski negativnog nalaza i visoke senzivnosti mamografije u lipomatoznoj

dojci

Kategorija 0 se obino koristi u mamografskom skriningu, mada ovde ne postoji

konsenzus. U dijagnostikoj mamografiji moe da se koristi samo izuzetno.

BI-RADS 1 Negativan nalaz za malignitet. Ne vide se nikakve patoloke promene koje treba

kometarisati u nalazu. Dojke seu simetrine gradje, ne vide se tumorske senke,

poremeaji strukture ili suspektne kalcifikacije.

BI-RADS 2 Nalaz benigne promene. Oznaava uredan nalaz, ali se vide sigurno benigne

promene. Odluka je radiologa da li e te benigne promene da pomene u nalazu ili

ne. Tipine, sigurno benigne promene su tipine, benigne kalcifikacije (involutivni

kalcifikovani fibroadenom, sekretorne, vaskularne, prstenaste kalcifikacije),

tipine benigne promene koje sadre mast (oleozne ciste, lipomi, galaktocele,

heterogeni hamartomi, tipini intramamarni limfni vorovi), zatim implanti i

stacionarni oiljci po tipu naruene arhitektonike na lokalizaciji prethodne

operacije. Stoga, kategorije 1 i 2 iskljuuju mamografski suspektnu malignu

bolest, s tom razlikom da se kategorija 2 koristi kada se u nalazu opisuje jedna ili

vie tipinih mamografskih benignih promena.

BI-RADS 3 Verovatno benigna promena, koja zahteva radioloko praenje u kratkim

intervalima. Ovde spadaju promene koje imaju rizik manji od 2% od maligniteta

(na primer: nekalcifikovana otro ograniena tumorska senka, fokalna asimetrija,

grupacija krunih i punktiformnih kalcifikacija). Kod ove kategorije ne oekujemo

promenu broja, veliine ili morfologije promene u narednom periodu, ali je

preporuka da se stabilnost utvrdi kontrolnim mamografijama na 6 meseci u toku

bar 2 godine, uz poredjenje, kada se moe da potvrdi stabilnost, a time i

definitivna benigna priroda promene. U sluaju promena osobina lezije u toku

praenja, indikovana je biopsija. Ne preporuuje se upotreba BI-RADS 3

kategorije u praenju palpabilnih lezija, gde je pre indikovana biopsija. Biopsija je

indikovana u sluaju mamografske BI-RADS 3 kategorije nepalpabilne lezije,

ukoliko je to izriita elja pacijentkinje.

BI-RADS 4 Promena niskog (BI-RADS 4A), umerenog (BI-RADS 4B) i srednjeg (BI-RADS 4C)

14

(A,B,C) rizika od maligniteta, potrebna biopsija. U ovoj kategoriji su promene koje

nemaju tipine karakteristike maligniteta, ali se pretpostavlja vei maligni

potencijal nego za lezije BI-RADS 3. Najvei broj preporuka za biopsiju je upravo u

kategoriji BI-RADS 4. Podela na potkategorije (A, B, C) je radi boljeg

kvantifikovanja rizika od maligne bolesti i lake zajednike odluke lekara i

pacijentkinje o daljem postupku.

BI-RADS 5 Promena visokog rizika od maligniteta, potrebna biopsija. Rizik u ovoj grupi za

maligne lezije je 95%. Moderan onkoloki pristup kod ovih lezija je prethodna

perkutana biopsija radi planiranja daljeg leenja. Za lezije u ovoj grupi alternativa

je hirurki zahvat.

BI-RADS 6 Patohistoloki verifikovana maligna promena.

BI-RADS KATEGORIJE ULTRAZVUK DOJKI

BI-RADS 0 Potrebna je dodatna evaluacija. UZ dojki je esto dopunski pregled posle drugih

metoda, prvenstveno mamografije. Ali, ako je UZ dojki prva imiding metoda,

mogue je da se kategorija BI-RADS 0 iskoristi za indikovanje neke druge metode,

koja e biti od konanog, dijagnostikog znaaja. Na primer, ako pacijentkinja

mladja od 30 godina dolazi na UZ pregled dojki zbog palpabilne promene i nadju

se UZ karakteristike suspektne na karcinom, indikovana je mamografija. U

drugom sluaju, ukoliko je uradjena mamografija, a zatim UZ dojki, pa obe

metode ne daju definitivni zakljuak, indikovana je MRI dojki.

BI-RADS 1 Negativan nalaz. Ne vide se nikakve patoloke promene koje treba kometarisati u

nalazu. Dojke su simetrine gradje, ne vide se tumorske promene, poremeaji

strukture ili suspektne kalcifikacije i zadebljanja. Korisno je UZ nalaz korelisati sa

nalazom mamografije.

BI-RADS 2 Nalaz benigne promene (proste ciste, intramamarni limfni vorovi, implanti,

stacionarni oiljci, stacionarni nepalpabilni solidni tumori sonografski benignih

osobina).

BI-RADS 3 Verovatno benigna promena (rizik za karcinom

15

BI-RADS 5 Promena visokog rizika od maligniteta (rizik za karcinom >95%), zahteva biopsiju.

BI-RADS 6 Patohistoloki potvrena maligna promena.

BI-RADS KATEGORIJE MRI DOJKI

BI-RADS 0 Definitivna MRI procena nije mogua. Ova kategorija se primenuje kada prikaz

MRI nije tehniki zadovoljavajui ili kada nedostaju kliniki podaci nuni za

analizu nalaza MRI. Ako je nalaz MRI tehiki zadovoljavajueg kvaliteta, nekada je

potrebna dodatna mamografija ili ciljani pregled ultrazvukom da bi se potvrdile i

dodatno analizirale osobine promene i uradila ciljana biopsija

BI-RADS 1 Negativan nalaz. Ne vide se podruja patoloke imbibicije kontrastom. Dojke su

simetrine gradje, ne vide se tumorske promene ili poremeaj strukture.

BI-RADS 2 Nalaz benigne promene. Nalaz iskljujuje leziju koja je suspektna na karcinom

dojke. U ovu grupu mogu da budu ukljueni fibroadenomi koji se ne imbibiraju

kontrastom, ciste, stari oiljci koji se ne imbibiraju kontrastom, lezije koje sadre

masno tkivo (oleozne ciste, lipomi, galaktocele i hamartomi).

BI-RADS 3 Verovatno benigna promena, preporuuje se kontrolno snimanje u kraem

vremenskom periodu. Trenutno ova kategorija nije poptuno definisana u pogledu

intervala izmedju kontrolnih MRI pregleda i ukupnog vremena praenja.

BI-RADS 4 Suspektna promena na malignitet, dovoljna da se preporui biopsija.

BI-RADS 5 Promena visokog rizika od maligniteta, zahteva biopsiju.

BI-RADS 6 Patohistoloki potvrena maligna promena.

Prema tome, krajnji cilj imiding metoda dojke je odluka o jednom od tri pristupa:

a) biopsija (BI-RADS 4 i BI-RADS 5)

b) praenje u kraim vremenskim intervalima (BI-RADS 3)

c) preventivni pregledi u reimu za datu ivotnu dob (BI-RADS 1 i BI-RADS 2).

Radioloke imiding i perkutane procedure treba da se sprovode iskljuivo ako postoje indikacije

na osnovu klinikog /radiolokog nalaza, uz precizno postavljanje indikacije za odredjeni vid

imiding ili interventne procedure.

16

Perkutane procedure vodjene imiding metodama (stereotaksine, vodjene UZ ili MRI) su u

celini u nadlenosti radiologa (postavljanje indikacija i izvodjenje procedura).

Radioloki dijagnostiki postupci treba da:

1. pri jednom javljanju pacijenta obuhvate sve neophodne preglede radi odluke o pristupu (biopsija/praenje/redovne kontrole) 2. budu sprovedeni unutar iste ustanove za sve raspoloive procedure u toj ustanovi 3. budu sprovedeni unutar perioda definisanog Evropskim standardima za skrining i dijagnostiku raka dojke 4. budu primenljivi, kao razvojni kontuniutet, u saglasnosti sa do sada donetim aktuelnim dokumentima u Srbiji

Predloeni algoritam radiolokih metoda ima cilj da bude:

1. efikasan i racionalan 2. bezbedan i minimalno invazivan 3. svrsishodan i selektivan, bez procedura koje ne daju doprinos odluci, ukljuujui i nepotrebne kontrolne radioloke preglede.

Radi provere datih ciljeva, radioloki protokol podlee proveri godinu dana posle zvaninog

usvajanja i primene.

17

1. PALPABILNA PROMENA

1.1. KLINIKI BENIGNI TUMOR (K2)*

ene mladje od 25 godina

Radioloka

dijagnostika:

samo ultrazvuk

mamografija izuzetno, na preporuku radiologa

UZ BI-RADS 1

(normalan nalaz)

klinika kontrola za 3 meseca, u drugoj nedelji

menstrualnog ciklusa

UZ BI-RADS 2

(cista)**

FNA simptomatske ciste

UZ BI-RADS 3

(solidni tu.

benignih osobina)

ekscizija ako je tumor vei od 3 cm (razmotriti

istu u sluaju manjih dimenzija tumora, ukoliko

su dojke male), ako je tumor veliine 1 do 3 cm

perkutana biopsija vodjena ultrazvukom, ako je

tumor 1 cm ili manji, UZ praenje u kraem

intervalu

UZ BI-RADS 4,5

(tu. bez tipinih

benignih osobina)

perkutana biopsija vodjena ultrazvukom,

mamografija na preporuku radiologa

ene od 25 do 39 godina

Radioloka dijagnostika:

primarno ultrazvuk,

mamografija u indikovanim sluajevima na osnovu klinikog pregleda i UZ dojki

U sluaju kliniki benignog

tumora u ovoj dobnoj grupi

mamografija nije indikovana.

Skrining mamografija

takodje nije indikovana

(oekivana detekcija

supklinikog karcinoma

dojke manja od 1:1000)

UZ BI-RADS 1

(normalan nalaz)

kliniko praenje ili razmatranje indikacije za

freehand core needle biopsiju

UZ BI-RADS 2

(cista)**

FNA simptomatske ciste, eventualna klinika

kontrola

UZ BI-RADS 3***

(solidni tu.

benignih osobina

u UZ nalazu)

perkutana biopsija vodjena ultrazvukom ili

ekscizija tumora ako je vei od 3 cm. Ako je


intervalu

UZ BI-RADS 4,5

(tu. bez tipinih

benignih osobina)

perkutana biopsija vodjena ultrazvukom.

Indikovana je mamografija pre biopsije a posle

klinikog i UZ pregleda

ene starije od 40 godina sa

KLINIKI BENIGNIM

tumorom

Mamo BI-RADS 1,

UZ BI-RADS 1

(normalan nalaz)

kliniko praenje ili razmatranje indikacije za

freehand core needle biopsiju

18

1.1.1. Dodatne napomene

1.1.1.1. Kliniki benigni tumor *

Ako je oleozna nekroza nalaz na mamografiji i UZ, te postoji jasna anamnestika veza sa prethodnom povredom dojke, biopsija nije indikovana.

Promene koje klinikim pregledom odgovaraju lipomu, masnoj komorici kao normalnoj histolokoj struktri dojke ili promeni na koi nisu indikacija za radioloke metode i biopsiju.

Ako UZ nalaz odgovara lipomu ili je normalan, nije indikovana biopsija.

Ako postoje dokumentovani podaci o recidivnim cistama, a novoformirana palpabilna promena ima klinike osobine ciste, racionalan pristup je FNA pri inicijalnom klinikom pregledu, bez prethodnih radiolokih dijagnostikih metoda.

U sluaju novoformirane, kliniki benigne promene, sve ene starije od 40 godina podleu mamografskoj eksporaciji, izuzev ako je prethodna mamografija radjena pre manje od godinu dana.

Ako postoje multipli tumori i svi u UZ nalazu imaju istovetna, benigna svojstva, biopsiji podlee samo jedan tumor.

1.1.1.2. Cista u ultrazvunom nalazu**

Asimptomatske proste ciste: nije indikovana biopsija.

Simptomatske proste ciste: indikovana FNA, izuzev ako pacijent odbija intervenciju.

Citoloka analiza sadraja ciste i praenje pacijenta nisu indikovani, izuzev u sledeim sluajevima:

rezidualna palpabilna promena kao sumnja da cista nije bila jedini uzrok palpabilne promene: indikovana klinika kontrola za 2-4 nedelje

Radioloka dijagnostika:

primarno mamografija,

ultrazvuk u indikovanim sluajevima, na osnovu klinikog pregleda i mamografije

Mamo BI-RADS 1

ili 2, UZ BI-RADS 2

(cista)**

aspiracija simptomatske ciste, klinika kontrola

posle aspiracije

Mamo BI-RADS 3,

UZ BI-RADS 3

(solidni tu.

benignih osobina)

perkutana biopsija vodjena ultrazvukom ili

ekscizija tumora ako je vei od 3 cm. Ako je


intervalu

MamoBI-RADS 4

ili 5, UZ BI-RADS

4,5

biopsija vodjena ultrazvukom ili mamografijom

19

uniformno hemoragian aspirisan sadraj: indikovana citoloka analiza i klinika kontrola sa nalazima za 2-4 nedelje

Kompleksna cista u UZ nalazu (sinonimi: semisolidna promena, semicistina promena, intracistina proliferacija)

o ako je solidna komponetna mala: eksciziona biopsija u uslovima dnevne bolnice o ako je solidna komponetna vea: core needle biopsija vodjena UZ

Cista gueg sadraja (sinonim: komplikovana cista): aspiracija iglom od 16 Gauge UZ dojki, Stavrosovi kriterijumi za benignu promenu u UZ nalazu *** Odsustvo svih narednih 9 kriterijuma za potencijalno malignu promenu:

spikulirana kontura

mikrolobulirana kontura

angulirana kontura

lezija via nego ira

duktalna distribucija

granajui tip lezije

hipoehogena lezija

akustina senka

kalcifikacije

20

20

Pored odsustva svih 9 prethodno navedenih kriterijuma, prisustvo jednog od sledea 3 kriterijuma:

homogena ehogenost lezije

ovalan oblik sa tankim, ehogenim haloom

makrolobuliran oblik sa tankim, ehogenim haloom

1.3. TUMOR KLINIKI SUSPEKTAN NA MALIGNITET (K4, K5)


1. UZ dojki 2. mamografija

posle konsultacije sa radiologom

freehand biopsija ukoliko je UZ nalaz normalan

UZ vodjena core needle biopsija ukoliko je promena detektabilna UZ pregledom

UZ pregled istostrane aksilarne jame kod svih ena sa tumorom kliniki ili radioloki suspektnim na malignitet.

UZ vodjena FNA patolokog limfnog vora ili core needle biopsija za vee limfne vorove

izbor za biopsiju je limfni vor koji morfoloki najvie odstupa od normalne ehoanatomije

ene starije od 40 godina

1. mamografija 2. UZ dojki

1.2. KLINIKI NEDOVOLJNO DEFINSAN TUMOR (K3)

Odnosi se na palpabilnu, kliniki nedovoljno definisanu promenu, verovatno benigne etiologije.


1. UZ dojki freehand biopsija ako je UZ nalaz normalan

UZ vodjena biopsija

ene starije od 40 godina

1. mamografija 2. UZ dojki

21

21

1.4. PALPABILNA ASIMETRIJA PARENHIMA I NODULARNOST PARENHIMA*

Bilateralna i simetrina,

kliniki benigna rezistencija

ili nodularnost parenhima

nema indikacija za dijagnostike postupke ili biopsiju ukoliko je ena ivotne dobi 40 godina ili vee, a preventivna

mamografija nije radjena u poslednjih godinu dana, indikovana je mamografija

Asimetrina, lokalizovana

rezistencija ili nodularnost

parenhima

ene ivotne dobi 39 godina i mladje - indikovan inicijalno UZ

pregled, ostali u zavisnosti od nalaza UZ

ako je UZ nalaz normalan, indikovana je mamografija. Ako je nalaz mamografije negativan, potrebno je nainiti MRI i zatim core needle biopsiju.

ako je UZ nalaz lokalizovana patoloka promena, dalji postupak u skladu sa ovim nalazom

ene ivotne dobi 40 godina ili vee indikovana je

mamografija i UZ pregled

ako je mamografski i UZ nalaz negativan, indikovana je core needle biopsija sa mutliplim uzorcima.

ako je mamografski i UZ nalaz lokalizovana patoloka promena,

dalji postupak je u skladu sa ovim nalazom

* Napomena: FNA (citologija) ne moe da se koristi za palpabilnu asimetriju ili nodularnu rezistenciju u dojci, jer diferencijalna dijagnoza ukljuuje niskogradusni DCIS i invazivni lobularni karcinom, koji nose visok rizik za lano negativne rezultate FNA. Neophodna je core needle biopsija iglama od 14 Gauge.

1.5. LOKALNO UZNAPREDOVALI KARCINOM DOJKE

Algoritam

dijagnostikih

postupaka kliniki

manifestnog

lokalno

uznapredovalog

karcinoma

Mamografija radi verifikovanja proirenosti primarnog tumora pre neoadjuvantne hemioterapije i detekcije eventualnih supklinikih fokusa u drugoj dojci

UZ dojki i regionalnih limfnih vorova.

Free hand core needle biopsija radi PH nalaza, ER/PR/HER2 statusa

MRI dojki radi praenja efekta neoadjuvantne hemioterapije

22

22

1.6. DALJE ISPITIVANJE DOJKE I AKSILE U SLUAJU BIOPSIJOM DOKAZANOG KARCINOMA

DOJKE

Rutinske dijagnostike metode su kliniki pregled, mamografija i UZ. Ovde su date indikacije za

posebne sluejave daljeg ispitivanja dojke i aksile, posle biopsije i patohistoloki dokazanog

karcinoma dojke (BI-RADS 6).

MRI DOJKI

Rutinska primena MRI dojki se ne preporuuje kod biopsijom dokazanog:

invazivnog karcinoma dojke

duktalnog karcinoma in situ (DCIS)

MRI dojki je indikovna preoprativno u sledeim sluajevima:

razilaenje izmedju veliine promene klinikim nalazom i mamografijom ili ultrazvukom ili promena koja se ne vidi na mamografiji a planira se potedna hirurgija

invazivni lobularni karcinom a planira se potedna hirurgija

glandularna dojka bez mogunosti procene proirenosti bolesti

MRI dojki je indikovana u sluaju neoadjuvantne hemioterapije radi procene odgovora (pre hemioterapije, u sredini i na kraju neoadjuvantne hemioterapije) i planiranja daljeg leenja

UZ AKSILE Svi pacijenti sa ranim invazivnim karcinomom

U sluaju detekcije patolokog limfnog vora predlae se iglena biopsija vodjena ultrazvukom

1.7. OSTALI RADIOLOKI DIJAGNOSTIKI POSTUPCI ZA PRIKAZ PACIJENTA KONZILIJUMU ZA

DOJKU

Rendgengrafija plua iz dva pravca

UZ abdomena

Sve ene

Scintigrafija skeleta i randgendgrafija kotanog sistema

Tumor bilo koje veliine koji zahvata kou ili zid grudnog koa ili

fiksirani metastatski limfni vorovi u ipsilateralnoj aksilarnoj jami

ili u limfnim vorovima lanca a. mammaria interna

Postoperativno, u sluaju tumora manjeg od 5 cm, ukuliko su

patohistoloki verifikovane metastaze u vie od 3 aksilarna

limfna vora

CT ili MRI Definisanje udaljenih metastaza sa nedovoljno jasnim nalazima

prethodnih metoda

23

23

2. POSEBNI SLUAJEVI

2.1. SEKRECIJA IZ BRADAVICE

Sekrecija iz vie kanalia ili

bistra sekrecija iz jednog

kanalia

nema indikacija za radioloku dijagnostiku ili citoloku analizu sekreta

ene ivotne dobi 40 godina ili vie, a preventivna mamografija nije radjena u poslednjih godinu dana, indikovana je mamografija

Spontana sekrecija iz jednog

kanalia

obavezna citoloka analiza sekreta, bez obzira na ivotnu dob

ene koje imaju 39 godina i mladje UZ u zavisnosti od citolokog nalaza

ene koje imaju 40 ili vie godina obavezna mamografija i ultrazvuk

hemoragina sekrecija iz jednog kanalia, bez obzira na godine obavezna mamografija i ultrazvuk

2.2. MASTODINIJA

Normalan kliniki nalaz ene ivotne dobi 39 godina ili mladje nema indikacija za radioloku dijagnostiku

ene ivotne dobi 40 godina ili starije, a preventivna mamografija nije radjena u poslednjih godinu dana, indikovana mamografija

Bol lokalizovan na mestu

tumora ili palpabilne

rezistencije

postupak kao kod lokalizovane palpabilne rezistencije ili tumora u dojci

2.3. PROMENE NA BRADAVICI/ MO PAGET

Sumnja na Mo Paget na

osnovu klinikog nalaza,

ene ivotne dobi 35 godina

ili vie

mamografija

zatim punch biopsija mamile

UZ dojki je indikovan posle mamografije

2.4. ZADEBLJANJE/RETRAKCIJA KOE

Mamografija i UZ, dalji

pristup u zavisnosti od ovih

nalaza

mamografija i UZ BI-RADS ili BI-RADS 2, indikovana MRI dojki mamografija, UZ i MRI BI-RADS 1 ili BI-RADS2 indikovan

kontrolni kliniki pregled za 3 meseca

24

24

2.5. MUKA DOJKA

Veina mukaraca sa problemima od strane dojki nema indikacije za radioloki pregled dojki. UZ

dojki i core needle biopsija su indikovani jedino ako postoji kliniki suspektan tumor u dojci.

Obostrana ginekomastija, adipozomastija i

unilateralna ginekomastija kod mukaraca

mladjih od 40 godina

nema indikacija za radioloku dijagnostiku i biopsiju

Unilateralna ginekomastija kod mukaraca

ivotne dobi 40 godina ili vee

UZ dojki

nalaz UZ BI-RADS 3, 4 ili 5 indikovana perkutana biopsija

2.6. ENE U TOKU TRUDNOE I LAKTACIJE

Kliniki pregled i UZ dojki su osnovni vidovi pregleda.

Sve ene sa tumorom u dojci koje dolaze na radioloki pregled dojki moraju da imaju prethodni pregled hirurga onkologa.

Tumor u dojci,

koji kliniki ne

odgovara

laktacionoj cisti

Ukoliko je UZ nalaz normalan (BI-RADS 1), indikacija za core needle biopsiju mora da ima nii prag nego za optu populaciju ena, uz uzimanje vie uzoraka

Patologu mora obavezno da se naglasi da je ena trudna ili u laktaciji

Ukoliko je patohistoloki nalaz normalna dojka laktacionog tipa, ponavlja se kliniki pregled za 4 do 5 nedelja i ako klinikim pregledom i dalje postoji tumor, ponavlja se core needle biopsija

Ukoliko je nalaz ponovo negativan, indikovana je hirurka biopsija palpabilne promene.

2.7. TUMOR U DOJCI MOE DA NAPIPA SAMO PACIJENT, KLINIKI PREGLED NORMALAN (K1)

Ako pacijent precizno lokalizuje promenu, a kliniki nalaz je normalan, UZ dojki je indikovan ukoliko pacijent ne moe da se razuveri normalnim klinikim nalazom.

Ukoliko je UZ pregled BI-RADS1, dalji postupak nije potreban.

Ukoliko se UZ pregledom izdvaja patoloka promena, dalji pristup je kao kod palpabilnog tumora te vrste za datu ivotnu dob.

Ukoliko pacijent ne moe da pronadje i lokalizuje promenu u dojci i kliniki nalaz je normalan, radioloka dijagnostika nije potrebna.

Ukoliko je ena ivotne dobi 40 godina ili vee, a skrining mamografija nije radjena u poslednjih godinu dana, mamografija je indikovana bez obzira na kliniki i UZ nalaz.

25

25

3. RADIOLOKE PERKUTANE METODE BIOPSIJE I OBELEAVANJA NEPALPABILNIH PROMENA U DOJCI

Radioloke perkutane procedure treba da se sprovode iskljuivo ako postoje indikacije na osnovu klinikog

(nepalpabilna promena) i radiolokog nalaza (BI-RADS 3-5), uz precizno postavljanje indikacije za odredjeni vid

interventne procedure.

Perkutane procedure vodjene imiding metodama (stereotaksine, vodjene UZ ili MRI) su u celini u nadlenosti

radiologa (postavljanje indikacija i izvodjenje procedura).

Perkutane procedure vodjene imiding metodama su:

biopsija nepalpabilne promene

obeleavanje nepalpabilne promene

Ustanova u kojoj se ove procedure sprovode treba da ima sledee slube: radiologija, hirurgija sa anestezijom,

patologija.

Metode perkutane biopsije nepalpabilnih promena, vodjene imiding metodama

Rutinske metode perkutane biopsije dojke su:

Biopsija tankom iglom (FNA, Fine needle aspiration)

Biopsija irokom iglom (CNB, Core needle biopsy)

Vakuum asistirana biopsija (VAB, Vacuum assisted biopsy)

Perkutane metode biopsije dojke nepalpabilnih promena mogu da budu vodjene sledeim imiding metodama:

UZ (najpovoljnija, zbog lakog ovladavanja tehnikom i cene kotanja)

stereotaksine (mamografska detekcija i lokalizacija lezije)

MRI (ako je lezija detektabilna iskljuivo magnetnom rezonancijom dojke i ne moe da se second-look UZ pregledom detektuje i prevede u biopsiju vodjenu UZ).

Izbor metode zavisi od rizika za malignitet promene u dojci, procenjenog klinikim i/ili radiolokim

kriterijumima (K1- K5; BI-RADS 1 - 5).

26

26

Pregled perkutanih metoda biopsije po indikacijama

Ciste ukoliko postoji klinika indikacija podleu FNA i citolokoj analizi aspirata.

Aksilarna limfadenopatija FNA je metoda izbora. CNB je primarna tehnika biopsije aksilarnih limfnih vorova kod veih dimenzija limfnog vora i posle nedefinisanog ili neodgovarajueg nalaza FNA u odnosu na kliniku sliku.

K3-5 klinike patoloke promene sa BI-RADS 1 i 2 nalazom imiding metoda CNB je metoda izbora. FNA nije indikovana u ovim sluajevima, zbog znaajne zastupljenosti DCIS i lobularnog karcinoma u ovoj grupi pacijenata, a senzitivnost FNA u ove dve grupe patolokih promena je niska. Kliniki benigne promene (K2) sa BI-RADS 1 i 2 nalazom imiding metoda nisu indikacija za bilo koji vid perkutane biopsije.

UZ BI-RADS 2 patoloke promene indikovana je FNA ili CNB. Ponovno uzimanje uzoraka iz ovih promena posle FNA, a zbog inicijalnog citolokog nalaza C1, C3 ili C4, treba da bude CNB ili VAB.

UZ BI-RADS 3-5 i Mamo BI-RADS 3-5 promene indikovana je prvenstveno CNB, koja ima prednost u odnosu na FNA. Za stereotaksine procedure koristi se CNB i VAB. Stereotaksina vakuum asistirana biopsija (SVAB) je indikovana prvenstveno u sluaju manje grupacije kalcifikacija (Mamo BI-RADS3-5 kategorija), a zatim za fokuse naruene arhitektonike.

KATEGORIJA PERKUTANA PROCEDURA

FNA CNB VAB

K2 -5, BI-RADS 1 (UZ, Mamo, MRI) x x

UZ BI-RADS2 / Mamo BI-RADS2 x

UZ BI-RADS3-5 / Mamo BI-RADS3-5 x

C1, C3, C4 posle FNA za indikacije

navedene u prethodnom tekstu

x

C5 posle FNA za kategorije K2 i

UZ/Mamo BI-RADS2

x

Limfadenopatija (UZ BI-RADS3-5) x

27

27

Vakuum asistirana biopsija (VAB)

Vakuum asistirana biopsija (VAB) je radioloka interventna perkutana procedura biopsije nepalpabilne

promene iglama od 11 Gauge ili 9 Gauge. Vodjena je sledeim imiding metodama:

mamografijom stereotaksina vakuum asistirana biopsija (SVAB)

ultrazvukom ultrazvuna vakuum asistirana viopsija (UZVAB)

MRI dojki (MRVAB) koja se najredje primenjuje s obzirom na sloenost procedure i to iskljuivo kod mamografijom i UZ nedetektabilnih lezija u dojci

Svaki pacijent kome radiolog postavi indikaciju za vakuum asistiranu biopsiju (VAB) analizira se na

multidisciplinarnom konzilijumu i mora da bude prikazan radiologu koji se bavi interventnim

procedurama dojke, radi procene dostupnosti lezije. Izbor imiding metode za vodjenje VAB je u iskljuivoj nadlenosti radiologa koji rutinski izvodi obe metode. Takodje se vri analiza metode izbora u odnosu na hirurku biopsiju. Pacijentu se objanjavaju prednosti i kontraindikacije. Posle VAB pacijent se ponovo prikazuje konzilijumu sa konanim PH nalalazom. Indikacije su:

mikrokalcifikacije (Mamo BI-RADS 3, 4, 5) metoda izbora je SVAB

male promene (

28

28

3.2. Metode perkutanog obeleavanja nepalpabilnih promena, vodjene imiding metodama

Osnovni cilj perkutanog obeleavanja nepalpabilne promene je tanost otvorene biopsije koja sledi posle

obeleavanja. Indikacija za perkutano obeleavanje je: a) kliniki negativan nalaz, b) radioloki nalaz BI-RADS 3

do 5 i c) citoloki i/ili patohistoloki suspektan nalaz.

Obeleavanje se vri pod kontrolom sledeih metoda:

mamografija (stereotaksino obeleavanje)

UZ dojki

MRI dojki (najredje zbog sloenosti izvodjenja i iskljuivo za lezije koje su detektabilne samo MRi pregledom)

Prema materijalu koji se koristi za obeleavanje tehnike su:

obeleavanje icom, Wire Guided Localization (WGL) - najzastupljenija metoda lokalizacije nepalpabilnih lezija. Nedostaci metode su: tee tehniko izvodjenje posebno u denznoj dojci, mogunost migracije ice ili tea repozicija ice fiksirane u tkivu, metoda je nekomforna za pacijentkinju.

obeleavanje 99mTc-nanokoloidom, Radio Occult Lesion Localization (ROLL) novija metoda peritumorske aplikacije radiofarmaka. Upotrebom gama sonde dobija se lokalizacija: a) primarne lezije u dojci i b) sentinel limfnog vora.

obeleavanje Black carbon-om, Tattooing Localization, obino vodjena UZ.

4. IMIDING METODE U POSTTERAPIJSKOM PRAENJU PACIJENTKINJA SA KARCINOMOM DOJKE

Pacijentkinjama sa patohistoloki ex tempore dokazanim DCIS i mamografski vizualizovanim mikrokalcifikacijama neophodno je nainiti specimen mamografiju radi evaluacije mikrokalcifikacija i u komunikaciji sa patologom neophodna je analiza margina.

Pacijentkinje sa patohistoloki verifikovanim DCIS, a mamografski demonstriranim sa mikrokalcifikacijama potrebno je nainiti postoperativni unilateralni mamogram, pre zraenja, u momentu kada to operativno polje (zbog kompresije) dozvoljava

Godinja mamografija svih tretiranih pacijentkinja i to obe dojke u obe ravni (MLO i CC).

Ultrazvuni pregled opciono kao pratei kod mamografskog nalaza ili kao samostalna metoda u kraim vremenskim intervalima (6 meseci) kod mlaih pacijentkinja sa indiferentnim nalazom (BI-RADS 3).

MRI dojki kod pacijentkinja sa suspektnim mamografskim/UZ nalazom u bilo kojem vremenskom periodu u odnosu na operativni i zrani period.

MRI dojki kod pacijentkinja sa inkonkluzivnim mamografskim/UZ nalazom (denzna dojka, izrazito postiradijaciono izmenjena dojka, ekstenzivan oiljak)

MRI dojki kod pacijentkinja koje imaju G3 patohistoloki nalaz i limfonodalni status sa vie od 6 pozitivnih limfnih vorova, bez obzira na nalaz mamografije/UZ.

29

29

PATOHISTOLOKI PROTOKOL (VODI) ZA TUMORE

DOJKE

U izradi patohistolokog protokola za tumore dojke uestvovali:

1. Dr Sci med dr Zorka Milovanovi, Direktor Slube patologije i citologije IORS-a,

Beograd.

2. Prof. dr Maja Jovii-Milentijevi, Medicinski fakultet, Patologija Klinikog Centra,

Ni

30

30

UVOD

S obzirom na znaaj patohistoloke dijagnostike kao definitivne dijagnoze

benignih i malignih bolesti dojke, javlja se potreba za definisanjem svih neophodnih

patohistolokih parametara, potreba za standardizacijiom podataka za svakog pacijenta

pojedinano, uz korienje iste terminologije i istih dijagnostikih kriterijuma.

I: MAKROSKOPSKI PREPARAT DOJKE

Ime i prezime, datum rodjenja Datu prijema materijala Ph broj

Radioloki podaci o leziji: Spesimen radiografija: Ne Da

Radioloke promene prisutne: Ne Da

Neodredjeno

Radioloka lezija:

-Stelatna

-Ograniena

-Izmenjen parenhim

-Kalcifikati : benigni, maligni, odsutni

-Drugo

31

31

Dojka: Leva Desna

Tip uzorka: Preoperativna dijagnostika iglena biopsija

Eksciziona biopsija nepalpabilne lezije

Eksciziona biopsija palpabilne lezije

iroka ekscizija promene

Prosta mastektomija

Subkutana mastektomija

Radikalna mastektomija

Reekscizija

Hirurki materijal nakon terapije

Drugo

Teina uzorka: ( g )

Koa: (. x . mm)

Bradavica: Normalna, Izmenjena, Odsutna

Dimenzije materijala: (.. x . x . mm)

Dimenzije lezije (tumora): (. x . x. mm)

Lokalizacija lezije: GSK GUK DSK DUK RM

32

32

Udaljenost lezije do najblie resekcione ivice: (. mm)

Aksilarni limfni vorovi: Nisu dostavljeni

Sentinel vorovi (broj)*

vorovi aksilarne regije (broj)

Kompletna aksilarna regija (broj)

vorovi drugih regija (navesti): Broj ( )

KOMENTAR

Datum izvetaja Patolog

*Uzimanje sentinel vorova po posebnom protokolu.

33

33

II: OBAVEZNI PARAMETRI ZA INVAZIVNI KARCINOM DOJKE

Veliina invazivniog karcinoma: (mm) (najvea dimenzija tumora)

Veliina celokupnog tumora (DCIS + invazivni) (mm) (invazivni+okolni DCIS, ukolko

se DCIS iri >1mm van invazivne komponente)

Histoloki tip: Duktalni (NST)

ist, poseban tip (90% ini dominantna-specifina komponenta)

Meani tumorski tip (50-90% ini dominantna-specifina

komponenta)

Drugi maligni tip tumora (navesti)

Posebni (specijalni) tipovi karcinoma: Lobularni (klasini, solidni, alveolarni,

tubulolobularni, pleomorfni, meani)

Tubularni

Kribriformni

Papilarni,

Muciniozni

Medularni/Atipini m.

Metaplastini

Drugi (navesti)

34

34

A. Histoloki gardus: Score 1: >75% glandularnih struktura

Score 2: 10% -75% glandularnih struktura

Score 3:

35

35

Vaskularna invazija: Ne Da

irenje tumora: Lokalizovano Multipli invazivni fokusi

Invazivni tumor infiltrie ivice: Ne Da

Najblia ivica(e) resekcije u odnosu na invazivni tumor: . mm

Udrueni DCIS: Ne Minimalni (udaljenost 2mm)

Mikrometastaze (2mm do >0,2mm)

Izolovane tumorske elije (0,2mm)

36

36

Ekstranodalna ekstenzija: Ne Da: Minimalmo irenje (30%

Regresioni status (procena odgovora primarnog tumora na HT):

1. Kompletan odgovor (pCR)

2. Priblino kompletan odgovor (pNCR)

3. Parcijalni odgovor (pPR)

4. Nema odgovora (pNC)

37

37

KOMENTAR

pTNM

SNOMED


III: OBAVEZNI PARAMETRI ZA DCIS

Veliina DCIS-a u maksimalnoj dimenziji: (. mm)

DCIS tip: Solidni, Kribriformni, Komedo, Mikropapilarni, Papilarni, Drugi

(Clinging, Apokrini, Signet ring cell, Low- grade endocreine).

DCIS Gr: I II III Nije mogua procena

DCIS sa nekrozom: Ne Da

Kalcifikati: Ne Da

Mikroinvazija (

38

38

Paget-ova bolest: Ne Da

LIN (atipina lobularna hiperplazija/LCIS): Ne Da

DCIS zahvata ivice resekcije: Ne Da

Limfni vorovi analizirani: Da: Ne

Broj analiziranih

vorova

Broj zahvaenih

vorova

KOMENTAR

pTNM

SNOMED


39

39

IV: BENIGNE LEZIJE

Normalno tkivo dojke

Radial scar / kompleksna sklerozirajua lezija

Mastitis / duktektazije

Fibroadenom

Fibrocistina bolest

Solitarna cista

Papilom / multipli papilomi

Columnar cell lezija

Druge benigne lezije: Navesti

40

40

Epitelna hiperplazija: Nije prisutna

Prisutna bez atipije

Atipina duktalna hiperplazija (DIN)

Atipina lobularna hiperplazija (LIN)

KOMENTAR

SNOMED


V: OBAVEZNI PARAMETRI ZA COR BIOPSIJE

Ime i prezime, datum rodjenja Ph broj

Dojka: Leva Desna

Kvadrant: GSK GUK DSK DUK RM

41

41

Lokalizaciona tehnika: Palpacija

Vodjena UZ

Vodjena X- zracima

Stereotaksa

Broj korova : (.....)

Prisustvo kalcifikata na radiografiji: Ne Da

Kalcifikati na histologiji: Prisutni: U benignoj leziji, U malignoj leziji

Odsutni

Mogunosti: B1. Neadekvatan uzorak / Normalno tkivo

B2. Benigno

B3. Lezija neodredjenog malignog potencijala

B4. Suspektan malignitet

B5. Maligno: a) In situ

b) Invazivni karcinom

c) Invazija se ne moe proceniti

d) Drugi tip maligniteta

42

42

MOGUI SLEDEI PODACI:

ZA BENIGNE LEZIJE: Kompleksna sklerozirajua lezija / Radial scar

Periduktalni mastitis / duktektazije

Sklerozirajua adenoza

Fibroadenom

Fibrocistina bolest

Papilomi (solitarni / multipli)

Columnar cell promena

Solitarna cista

Drugo (navesti)

ZA EPITELNU PROLIFERACIJU: Nije prisutna

Prisutna, bez atipije

Prisutna sa atipijom (duktalna - DIN)

Prisutna sa atipijom (lobularna - LIN)

43

43

ZA MALIGNE LEZIJE: DCIS

LCIS

Invazivni karcinom

DCIS gradus: I II III Ne moe se proceniti

DCIS tip: Solidni, Kribriformni, Komedo, Mikropapilarni, Papilarni, Apokrini,

Flet, Drugi (Clinging, Apokrini, Signet ring cell, Low- grade endocreine).

Histoloki tip: Duktalni (NST)

ist specifian tip karcinoma (90% ini specifina komponemta)

Meani tumorski tipovi (50-90% specifina komponenta)

Drugi maligni tip (navesti)

Tipovi: Tubularni, Lobularni, Mucinozni, Medularni/Atipini medularni, Drugi

Gradus invazivnog tumora: I, II, III, Nije mogue proceniti

ER status: Skor ( ) Pozitivan Negtivan Nije procenjen

PR status: Skor ( ) Pozitivan Negtivan Nije procenjen

HER2 status: Skor ( ) Pozitivan Negtivan Nije procenjen

44

44

KOMENTAR


VI: INTRAOPERATIVNA DIJAGNOSTIKA (Ex tempore):

Izvodjenje Ex tempore dijagnostike treba da bude to redje zastupljeno, s obzirom na dostupnost preoperativnih dijagnostikih procedura (iglena biopsija ili citoloki pregled aspiriranog materijala).

Patolog je u obavezi da odbije zahtev za ex tempore dijagnostiku u svim sluajevima kada proceni da bi zamrznuti tkivni preseci mogli kompromitovati pregled definitivnih tkivnih preseka, a to podrazumeva sve lezije manje od 10mm u promeru, sve nepalpabilne lezije kao i one sa mikrokalcifikatima.

*VI: PROCESIRANJE I DIJAGNOSTIKI ZNAAJ SENTINEL LIMFNIH

NODUSA (SLN)

Osnovni kriterijumi za analizu sentinel limfnih nodusa (SLN) koji prema trenutnim

potrebama zadovoljavaju minimum standarda, podrazumevaju:

a) svi dostavljeni SLN obrauju se i analiziraju posebno;

b) debljina preseka sveih SLN zavisi od veliine nodusa (vei ili manji od 4mm);

45

45

c) standardizovan patohistoloki izvetaj.

Neophodno je da se u laboratoriji odredi posebna prostorija za odlaganje uzoraka.

Dostavljeni materijal se fiksira najmanje 24h, nakon ega se obrauje na standardan

nain.

- SLN manji od 4mm potrebno je presei na polovinu (pod pravim uglom u odnosu na

duu osovinu limfnog nodusa) i obe polovine zajedno ukalupiti.

-SLN vei od 4mm seku se u intervalima od 2mm (normalno u odnosu na duu osovinu

limfnog nodusa) i svi fragmenti se zajedno stavljaju u jedan ili dva kalupa.

-SLN vei od 5mm seku se u intervalima od 3mm i rasporeuju u dva ili vie kalupa.

SLN sa makrometastazom ne zahteva poseban tretman.

Ukoliko su prisutne manje grupe tumorskih elija ili suspektne elije, neophodni su

dodatni serijski preseci i/ili primena imunohistohemijske metode bojenja da bi se

utvrdila priroda i veliina naenih depozita.

SLN sa mikrometastatskim depozitom smatra se pozitivnim nodusom.

Izolovane tumorske elije (ITC) ne pokazuju tipinu metastatsku aktivnost, odnosno

proliferativnu ili stromalnu reakciju. Za sada se smatra da ITC imaju ogranien

prognostiki znaaj, te se sluajevi oznaeni ITC u SLN klasifikuju kao negativni

nodusi.

Ex tempore dijagnostika na zamrznutim presecima SLN nosi veliki rizik od lano

pozitivnih i lano negativnih rezultata, zbog ega se ne preporuuje.

46

46

VII: IZVETAJ ZA CITOLOGIJU DOJKE

Ime i prezime, datum rodjenja Br. citologije

Dojka: Leva Desna

Kvadrant: GSK GUK DSK DUK RM

Radioloka kategorija: R1 R2 R3 R4 R5

Radioloki izgled lezije: Spikule Stelatna lezija Ograniena lezija Izmenjena

arhitektonika tkiva

Mikrokalcifikacije: Ne Da

Lokalizacione tehnike: Palpacija Stereotaksa UZ

Tip uzorka: (FNA) Solidna lezija

(FNA) Cista

Iscedak iz bradavice

Skarifikacija koe/bradavice

Citoloki izvetaj: C1 (Nereprezentativni uzorak)

47

47

C2 Benigno

C3 Atipija (verovatno benigna lezija)

C4 Suspektan malignitet

C5 Malignitet

KOMENTAR


Dodatak

48

48

**Mitotski skor zavisi od broja mitoza na 10 HPF. S obzirom da su veliine polja velikog uvelianja varijabilne, neophodno je da se izvri standardizacija brojanja mitoza (Tabela. 1).

Tabela 1. Broj mitoza po dijametru vidnog polja

Number of mitoses corresponding to

Field

diameter

(mm)

Score 1 Score 2 Score 3

0.40 up to 4 5 to 8 9 or more



0.43 up to 4 5 to 10 11 or more

0.44 up to 5 6 to 10 11 or more

0.45 up to 5 6 to 11 12 or more

0.46 up to 5 6 to 11 12 or more

0.47 up to 5 6 to 12 13 or more

0.48 up to 6 7 to 12 13 or more

0.49 up to 6 7 to 13 14 or more

0.50 up to 6 7 to 13 14 or more

0.51 up to 6 7 to 14 15 or more

0.52 up to 7 8 to 14 15 or more

0.53 up to 7 8 to 15 16 or more

0.54 up to 7 8 to 16 17 or more

0.55 up to 8 9 to 16 17 or more

0.56 up to 8 9 to 17 18 or more

0.57 up to 8 9 to 17 18 or more

0.58 up to 9 10 to 18 19 or more

0.59 up to 9 10 to 19 20 or more

0.60 up to 9 10 to 19 20 or more

0.61 up to 9 10 to 20 21 or more

0.62 up to 10 11 to 21 22 or more

0.63 up to 10 11 to 21 22 or more

0.64 up to 11 12 to 22 23 or more

0.65 up to 11 12 to 23 24 or more

0.66 up to 11 12 to 24 25 or more

0.67 up to 12 13 to 25 26 or more

0.68 up to 12 13 to 25 26 or more

0.69 up to 12 13 to 26 27 or more

0.70 up to 13 14 to 27 28 or more

49

49

Koriena literatura:

1. Pathology reporting of breast disease NHSBSP Publication No 58, 2005.

2. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis,

Fourth Edition, European Communities, 2006. ISBN 92-79-01258-4.

TUMORI DOJKE

50

50

TNM Klinika klasifikacija, sedma revizija

(ICD O C50)

Uvodne napomene

Ova lokalizacija je opisana pod sledeim poglavljima:

Pravila za klasifikaciju sa procedurama za procenu T, N, i M kategorija; mogu se koristiti dodatne metode kada poveavaju preciznost procene pre leenja

Anatomske podregije

Definicija regionalnih limfnih vorova

TNM klinika klasifikacija

pTNM patoloka klasifikacija

G histopatoloko gradiranje

R klasifikacija

Grupisanje po stadijumima

Saetak

Pravila za klasifikaciju

Klasifikacija se primenjuje samo na karcinome i odnosi se na muku i ensku dojku. Treba da postoji

histoloka potvrda bolesti. Anatomsku podregiju primarnog tumora (origin) treba registrovati, ali se on

ne uzima u obzir u klasifikaciji.

U sluaju viestrukih istovremenih primarnih tumora u jednoj dojci, za klasifikaciju treba

koristiti tumor sa najviom T kategorijom. Istovremeni rak obe dojke treba klasifikovati nezavisno

kako bi se sluajevi podelili prema histolokom tipu.

Procedure za procenu T, N, i M kategorija su sledee:

T kategorije Fizikalni pregled i imiding npr. mamografija

N kategorije Fizikalni pregled i imiding

M kategorije Fizikalni pregled i imiding

Anatomske podregije

51

51

1. Bradavica (C50.0)

2. Centralni deo (C50.1)

3. Gornji unutranji kvadrant (C50.2)

4. Donji unutranji kvadrant (C50.3)

5. Gornji spoljanji kvadrant (C50.4)

6. Donji spoljanji kvadrant (C50.5)

7. Aksilarni produetak (rep) (C50.6)

Regionalni limfni vorovi

Regionalni limfni vorovi su:

1. Aksilarni (istostrani): interpektoralni (Rotter) vorovi i limfni vorovi du aksilarne vene i

njenih pritoka, koje se mogu podeliti na sledee nivoe:

(i) Nivo I (donji sprat): limfni vorovi bono u odnosu na spoljanju ivicu malog grudnog miia.

(ii) Nivo II (srednji sprat): limfni vorovi izmeu unutranje i spoljanje ivice malog grudnog

miia i interpektoralnih (Rotter) limfnih vorova.

(iii) Nivo III (gornja sprat): gornji limfni vorovi u vrhu aksile i oni unutra od unutranje ivice

malog grudnog miia, iskljuujii infra i supraklavikularne vorove.

Napomena: Intramamarni limfni vorovi su oznaeni kao aksilarni limfni vorovi I nivoa.

2. Infraklavikularni (subklavikularni) (istostrani).

3. Du mamarije interne (istostrani): limfni vorovi u meurebarnim prostorima du ivice

sternuma u endotorakalnoj fasciji.

4. Supraklavukularni (istostrani).

Napomena: Metastaza bilo kog drugog limfnog vora bie oznaena kao udaljena metastaza (M1),

ukljuujui cervikalne ili kontralateralne limfne vorove du mamarije interne.

52

52

TNM Klinika klasifikacija

T Primarni tumor

TX Primarni tumor se ne moe proceniti

T0 Nema dokaza o primarnom tumoru

Tis Karcinom in situ

Tis (DCIS) Duktalni karcinom in situ

Tis (LCIS) lobularni karcinom in situ

Tis (Paget) Padetova bolest bradavice (mamile) koja nije povezana (bez) sa invazivnog

karcinoma i/ili karcinoma in situ (DCIS i/ili LCIS) u parenhimu (tkivu) dojke. Karcinomi u

parenhimu dojke povezani sa Padetovom bolesti se klasifikuju prema veliini i

karakteristikama parenhimske bolesti, iako se treba napomenuti (notirati) i Padetova bolest

T1 Najvee dimenzije tumora 2 cm ili manje

T1mic Mikroinvazija najveih dimenzija 0.1 cm ili manje

Napomena: Mikroinvazija je prodiranje elija raka izvan bazalne membrane u okolno tkivo i u

fokusu to nije vee od 0.1 cm. Kada ima vie fokusa mikroinvazije, za klasifikaciju mikroinvazije

koriste se samo dimenzije najveeg fokusa. (Ne treba koristiti zbir svih pojedinanih fokusa). Prisustvo

viestrukih fokusa mikroinvazije treba registrovati, kao to je to sluaj sa viestrukim veim

invanzivnim karcinomima.

T1a Tumor najveih dimenzija je vei od 0.1 cm, ali

ne i od 0.5 cm

T1b Tumor vei od 0.5 cm, ali ne i od 1 cm

T1c Tumor vei od 1 cm, ali ne i od 2 cm

T2 Tumor vei od 2 cm, ali ne i od 5 cm

T3 Tumor vei od 5 cm

T4 Tumor bilo koje veliine sa direktnim irenjem na zid grudnog koa ili kou, samo kao

to je opisano u T4a do T4d.

53

53

Napomena: Zid grudnog koa ukljuuje rebra, meurebarne miie, i prednji zupasti mii

(serratus anterior), ali ne pektoralni mii.

T4a irenje u zid grudnog koa

T4b Ulceracija koe dojke, istostrani satelitsk vorovi u koi. Ili edem koe (ukljuujui

peau d'orange)

T4c 4a i 4b

4d Inflamatorni karcinom

Napomena: Inflamatorni karcinom dojke karakterie se difuznim, ilavim otvrdnjavanjem koe sa

erisipeloidnom ivicom, esto bez tumorske mase. Ako je biopsija koe negativna i ako nema

lokalizovanog merljivog primarnog raka, T kategorija je pTX kada je patoloki stadijum inflamatorni

karcinom (T4d). Boranje koe, uvlaenje bradavice, ili ostale promene na koi, osim onih opisanih u

T4b i T4d, mogu se pojaviti kod T1, T2, ili T3 bez uticaja na klasifikaciju.

N Regionalni limfni vorovi

NX Regionalni limfni vorovi se ne mogu proceniti (npr. prethodno su uklonjeni)

N0 Regionalni limfni vor bez metastaze

N1 Metastaza u pokretnom istostranom aksilarnom limfnom voru (vorovima) nivoa I i II

N2 Metastaze u istostranom aksilarnom limfnom voru (vorovima) nivoa I i II, kliniki fiksirani ili

sliveni; ili kliniki evidentnom* istostranom limfnom voru (vorovima) oko arterije mamarije

interne (ili unutranje mamarne arterije) u odsustvu kliniki evidentnih metastaza u aksilarnim

limfnim vorovima

N2a Metastaze u aksilarnom limfnom voru (vorovima) fiksirane meusobno (slivene) ili

za druge strukture

N2b Metastaze samo u kliniki evidentnom* limfnom voru (vorovima) oko arterije

mamarije interne (ili unutranje mamarne arterije) u odsustvu kliniki evidentnih metastaza u

aksilarnim limfnim vorovima

N3 Metastaze u istostranom infraklavikularnom (Nivo III aksile) limfnom voru (vorovima) sa ili

bez zahvatanja limfnih voroma nivoa I i II aksile; ili u kliniki evidentnom* limfnom voru

54

54

(vorovima) oko arterije mamarije interne (ili unutranje mamarne arterije) sa kliniki

evidentnim metastazama u aksilarnim limfnim vorovima; ili metastaza u istostranom

supraklavikularnom limfnom voru (vorovima) sa ili bez zahvatanja aksilarnih ili limfnih

vorova arterije mamarije interne

N3a Metastaze u infraklavikularnom limfnom voru (vorovima)

N3b Metastaze u limfnom voru (vorovima) aksile ili arterije mamarije interne

N3c Metastaze u supraklavikularnom limfnom voru (vorovima)

Napomena:* Pojam kliniki evidantan se definie kao detektovan(detected) klinikim pregledom ili

imiding metodama (iskljuujui limfoscintigrafiju) sa karakteristika visoko suspektnim na

malignitet ili nalaz suspektan na makrometastaze u citolokom pregledu uzorka dobijenog

aspiracionom biopsijom tankom iglom (fine needle aspiration citology, FNA). Potvrda kliniki

evidentne metastaze aspiracijom tankom iglom bez ekscizione biopsije oznaava se sufiksom

(f), npr. cN3a(f)

Eksciziona biopsija limfnog vora ili biopsija straarskog (sentinel) limfnog vora, u odsustvu

nalaza pT se klasifikuje kao kliniki N, npr. cN1. Patoloka klasifikacija (pN) se koristi za

eksciziju ili sentinel biopsiju limfnog vora samo zajedno sa nalazom patoloke T klasifikacije

M Udaljene metastaze

MX Udaljena metastaza se ne moe proceniti

M0 Nema udaljenih metastaza

MI Udaljena metastaza

Kategorije M1 i pM1 se dalje mogu deliti na sledei nain:

Plua PUL Kimena modina MAR

Kosti OSS Pleura PLE

Jetra HEP Peritoneum PER

Mozak BRA Nadbubreg ADR

Limfni vorovi LYM Koa SKI

55

55

Ostalo OTH

pTNM Patohistoloka klasifikacija

pT - Primarni tumor

Patoloka klasifikacija zahteva pregled primarnog karcinoma bez golim okom vidljivog tumora na

marginama resekcije. Sluaj se moe klasifikovati kao pT ako se na margini nalazi samo mikroskopski

tumor.

pT kategorije odgovaraju T kategorijama.

Napomena: Prilikom klasifikovanja pT veliina tumora je mera invanzivne komponente. Ako postoji

velika in situ komponenta (npr. 4 cm) i mala invazivna komponenta (npr. 0.5 cm), tumor se oznaava

kao pT1a.

pN - Regionalni limfni vorovi

Patoloka klasifikacija zahteva resekciju i pregled bar donjih aksilarnih limfnih vorova (nivo I) (vidi

str. 183). Takva resekcija e obino ukljuivati 6 ili vie limfnih vorova. Ako su limfni vorovi

negativni, a broj pregledanih nije dovoljan, klasifikuju se kao pN0.

Pregled jednog ili vie sentinel limfnih vorova moe se koristiti za patoloku klasifikaciju. Ako se

klasifikacija bazira samo na biopsiji sentinel vora bez disekcije odgovarajueg aksilarnog limfnog

vora, treba je oznaiti sa (sn) zbog sentinel vora, npr. pN1 (sn). (Vidi stranu 13 Uvoda).

pNX Regionalni limfni vorovi se ne mogu proceniti (nisu uklonjeni radi ispitivanja ili su prethodno

uklonjeni)

56

56

pN0 Regionalni limfni vor bez metastaze*

Napomena: * Sluajevi sa samo izolovanim tumorskim elijama (ITC) u regionalnim limfnim

vorovima klasifikuju se kao pN0. ITC su pojedinane elije tumora, ili male skupine elija, od kojih

najvea nema vie od 0.2 mm, i one se obino otkrivaju imunohistohemijom ili molekularnim

metodama, i mogu se verifikovati H&F bojama. ITC obino ne dokazuju metastatsku aktivnost, npr.

razmnoavanje ili reakciju strome. (Vidi stranu 13 Uvoda).

pN1 Mikrometastaze; ili metastaza u 1 do 3 istostrana aksilarna limfna vora, odnosno istostranim

unutranjim vorovima dojke sa metastazom otkrivenom disekcijom straarskog limfnog vora,

ali kliniki nije oigledna1

pN1mi Mikrometastaza (vea od 0,2mm i/ili vie od 200 elija, ali ne vee od 2mm)

pN1a Metastaza u 1 do 3 aksilarna limfna vora, ukljuujui bar jedan ija najvea dimenzija

prelazi 2 mm

pN1b Unutranji limfni vorovi dojke sa mikroskopskom me-tastazom otkrivenom disekcijom

straarskog limfnog vora, ali koja kliniki nije oigledna1

pN1c Metastaza u 1 do 3 limfna vora a unutranji limfni vo-rovi dojke sadre mikroskopsku

metastazu otkrivenu disekcijom straarskog limfnog vora, koja nije kliniki oigledna

pN1 Metastaza u 4 do 9 istostranih aksilarnih limfnih vorova, ili u kliniki oiglednom 1

istostranom unutranjem limfnom voru (vorovima) dojke, u odsustvu metastaze aksilarnog

limfnog vora.

pN2 Metastaze u 4-9 istostranih aksilarnih limfnih vorova, ili kliniki oigledan limfni vor du

mamarije interne u odsustvu aksilarnih limfonodalnih metastaza

pN2 Metastaza u 4-9 aksilarnih limfnih vorova, ukljuujui bar jedan koji je vei od 2 mm

pN2b Metastaza u kliniki oiglednom unutranjem limfnom voru (vorovima) dojke, u

odsustvu metastaze aksilarnog limfnog vora.

pN3 Metastaze opisane kao:

pN3a Metastaza u 10 ili vie aksilarnih limfnih vorova (od kojih je bar jedan vei od 2 mm)

ili metastaza u infraklavikularnim limfnim vorovima

57

57

pN3b Metastaza u kliniki oiglednom unutranjem limfnom voru (vorovima) dojke u

prisustvu pozitivnog aksilarnog limfnog vora (vorova); ili metastaza u vie od 3

aksilarna limfna vora i u unutranjim limfnim vorovima dojke sa mikroskopskom

metastazom otkrivenom disekcijom straarskog limfnog vora, a koja nije kliniki

oigledna.

pN3c Metastaza u supraklavikularnom limfnom voru (vorovima).

Postterapijski ypN:

Post-terapijski ypN se evaluira (analizira) kao i za kliniki (pre-terapijski) N navedenim metodama. Modifikator sn se koristi samo ako je evaluacija sentinel limfnog vora obavljena posle terapije. Ako ne postoji oznaka (subscript), pretpostavlja se da je evaluacija aksilarnih limfnih vorova oabvljena iz disektata aksile.

X klasifikacija e se koristiti (ypNX) ako posle terapije nije uraena sentinel biospija ili aksilarna disekcija

N kategorije su iste kao u pN.

Napomena:* Pojam kliniki evidantan se definie kao detektovan(detected) imiding metodama

(iskljuujui limfoscintigrafiju) ili klinikim pregledom sa karakteristikama visoko suspektnim

na malignitet ili nalaz suspektan na makrometastaze u citolokom pregledu uzorka dobijenog

aspiracionom biopsijom tankom iglom (fine needle aspiration citology, FNA).

Kliniki neevidentan se definie kao nedetektovan imiding metodama ili klinikim pregledom.

pM Udaljene metastaze

G Patohistoloko gradiranje

58

58

to se tie patohistolokog gradiranja invazivnog karcinoma videti: Elston CW, Ellis IO. Patoloki

prognostiki faktori

Documents

Radna Verzija Vodica Za Dijagnostikovanje i Lecenje Raka Dojke