RADIOPROTECTION EN MEDECINE NUCLEAIRE: Pourquoi et …

Pr. Gérald BONARDEL

Services de médecine nucléaire

Centre Cardiologique du Nord

Hôpital Delafontaine

Saint-Denis

RADIOPROTECTION EN

MEDECINE NUCLEAIRE:

Pourquoi et comment faire mieux?

Saint-Etienne, samedi 17 mai 2014

RADIOPROTECTION EN MEDECINE NUCLEAIRE:


Hans Jonas (1903-1993)

Le principe responsabilité:

base du principe de

précaution basé sur

« l’heuristique de la peur »

PRECAUTIONNISTES

Rayons = Danger

Mieux = Moins

Paracelse (1493-1541)

Père de la toxicologie:

« C'est la dose qui fait le poison »

HUMANISTES

Faibles doses = ???

Mieux = Différemment



• Fondements et historique de la radioprotection

• Pourquoi faire mieux ?

• Comment faire mieux ?






I. Fondements et historique

• Histoire de la dose maximale admissible (DMA)

• Faibles doses et relation linéaire sans seuil




Histoire de la

Dose Maximale Admissible

Fondements et

historique

mSv/an

1927

1934 CIPR

2 mSv/j

1949 CIPR

3 mSv/7j

1956 CIPR

Disparition de

l’excès

d’incidence de

cancers

1990 CIPR

Cat A

1990 CIPR

Cat B

Disparition

des effets

déterministes

DMA = seuil de

sécurité maximale et

non pas de

dangerosité

1895

1990 CIPR

Public

d'après

Cordoliani

et al.




Effets des faibles doses

Relation Linéaire sans Seuil

Fondements et

historique

Source: Omiris



Fondements et

historique

Source: Omiris

1 mSv

sur 1 an

Les normes fixées par le législateur ne

constituent pas un seuil de dangerosité mais

une limite réglementaire de sécurité maximale



Fondements et

historique

Source: Omiris






II. Pourquoi faire mieux ?

• Pression sociétale et administrative

• Niveaux de référence diagnostique (NRD)

• Publications scientifiques





Principe de précaution Pourquoi faire

mieux ?

Principe de précaution Pourquoi faire

mieux ?

Cercle vicieux

Craintes vis-à-vis des

risques hypothétiques

majorées par

l’incertitude scientifique

Mesures contre les

risques hypothétiques:

abaissement des limites

de doses d'expositions

Groupes de

pression

demandant

des mesures

MEDIAS

Politiques,

pouvoirs

publics

Hausse de la

crédibilité

du risque et

donc du

risque perçu

("Il n'y a pas

de fumée

sans feu")

PRINCIPE DE

PRECAUTION

Pourquoi faire

mieux ?

Risque réel

Risque perçu

Produit, comportement:

effets observés à l'échelle

individu ou population

O

B

J

E

C

T

I

F

Produit, comportement:

Individuel, lectures,

croyances, culture,

sympathies, antipathies

S

U

B

J

E

C

T

I

F

= Toxicologie, Epidémiologie

PREVENTION

= Sociologie, Psychologie

• Sous-estimation si association plaisir

(soleil, alcool, tabac, vitesse, sexe)

• Sur-estimation si risque imposé et subi

( pollution, antennes, nucléaire)

Risque

supposé

Risque perçu

Pourquoi faire

mieux ? Perception des risques

PRECAUTION

(Prévoir l’imprévisible)

Il est plus facile

de désintégrer

un atome qu’un

préjugé

Médecine

NUCLÉAIRE

Albert Einstein

Pourquoi faire

mieux ?

Risques

individuels

Risques /

pollutions

diffuses

Risques

collectifs non

industriels

Risques

technologiques

attachés à des

sites identifiables

Tabac

Alcool

Drogue

Obésité

Tchernobyl

Pollutions:

Sols

Atmosphère

Rivières

Pesticides

Canicule

Accidents

domestiques

Bruit

Inondations

Irradiation

médicale

Lignes HT

Nanoparticules

Alimentation

Terrorisme

Centrales

Pourquoi faire

mieux ?

Communiqué de presse ASN 06 juillet 2011

Et pourtant les préoccupations de l‘ASN…

Pourquoi faire

mieux ?

Et pourtant les préoccupations de la HAS…

Pourquoi faire

mieux ?

Certification V 2010: Pratiques Exigibles Prioritaires





Niveaux de référence diagnostique

Pourquoi faire

mieux ?

• Outil pour l’évaluation et l’optimisation des pratiques

• Ne doivent être assimilés ni à des "limites de dose" ni à des "doses optimales "

MAIS:

• Ambiguïté du terme "Référence" (alors que simple indicateur)

• Evolutions technologiques

• Formation des professionnels

• Pressions des tutelles et autorités

Tendent irrémédiablement à faire baisser les doses délivrées.





Publications scientifiques

Pourquoi faire

mieux?

Lancet 2004

JACC 2012

• Calculs théoriques de survenue de cancers et de diminution d'espérance de vie en utilisant des modèles basés sur la RLSS et le BEIR VII

• La pratique de l'imagerie entrainerait des 10aines ou 100aines de milliers de cancers.

Lecture critique

• Utilisation du conditionnel (could, would, should) et risques théoriques,

calculés non observés.

• En opposition avec les académies et la CIPR 103 ne recommandant pas

d'utiliser la RLSS comme modèle de calcul d'induction d'effets stochastiques

des faibles doses.

Publications scientifiques

Pourquoi faire

mieux?

Pierce et al. Lancet 2012

• Enquête rétrospective portant sur les scanners réalisés chez les enfants. • 50 mGy : risque leucémie x 3 • 60 mGy : risque cancer du cerveau x 3

Lecture critique

Etude cas-témoins avec nombreux pièges épidémiologiques:

• motif de l’examen

• estimation rétrospective de la dose

• biais d’anamnèse

• dosimétrie incertaine

• incertitude non prise en compte dans l’analyse






III. Comment faire mieux ?

• Une optimisation raisonnée sans dogmatisme

• Une justification assumée et appliquée

• Une démarche qualité raisonnable

• Une communication harmonisée






Une optimisation raisonnée sans dogmatisme

Comment faire

mieux?

Optimisation: A qualité diagnostique égale, mise en œuvre de

procédures de diminution de dose

Principe ALARA: "As Low As Reasonably Achievable"

"tout en permettant d'obtenir l'information médicale requise, compte tenu des

facteurs économiques et sociétaux" (Article 56 Chapitre VII. de la dernière

directive Euratom du 05 décembre 2013)

Critères de qualité diagnostique en établissant un seuil d'irradiation

en dessous duquel il ne serait pas raisonnable de passer pour un

examen donné en tenant compte de la technologie d'acquisition

utilisée






Une justification assumée et appliquée

Comment faire

mieux?

http://gbu.radiologie.fr/

"Aucun acte exposant aux rayonnements ionisants ne peut être pratiqué sans un

échange préalable écrit entre le demandeur et le réalisateur de l'acte"






Une démarche qualité raisonnable

Comment faire

mieux?


Comment faire

mieux?

Grille d’évaluation sous la forme d’un

questionnaire interne avec 129 items.

J.-M. Israël. Comprendre et préparer une visite de certification HAS.

Médecine nucléaire 2013.37, Issue 9, Pages 411-13 Septembre 2013


Comment faire

mieux?

Les erreurs commises au niveau des soins de santé affectent

un patient sur dix dans le monde.

1. Cohérence des noms des médicaments.

2. Identification des patients.

3. Communication durant le transfert des patients.

4. Traitement comme il faut là où il faut.

5. Contrôle des solutions d’électrolytes concentrées.

6. Précision de la médication lors de transitions dans les soins.

7. Evitement des mauvais branchements de cathéters et de

tuyaux.

8. Utilisation unique des dispositifs d’injection.

9. Meilleure hygiène des mains pour préserver les infections

associées aux soins de santé.

Dangers des rayonnements et du nucléaire ???

OMS et sécurité des patients:


Comment faire

mieux?

C. Rousse, P. Cillard, J.-L. Godet. Retour d’expérience sur les évènements déclarés à l’Autorité de

sûreté nucléaire (ASN) dans le domaine médical. Radioprotection 49(1), 61-67 (2014).

Evènements Significatifs de Radioprotection: Patients

• 50 ESR/an

• 50% erreur d’administration du MRP (exemple HDP-Tc99m au lieu du MIBI-

Tc99m

• 50% erreur d’activité (souvent anecdotiques)

• Les plus graves:

• 3,5 GBq de 18F-FDG au lieu des 250 MBq de 18F-FDG prescrits (DE 70

mSv).

• Administration d’I131 à dose thérapeutique au lieu d’une dose diagnostique

• Pas de véritable conséquence sanitaire

Evènements Significatifs de Radioprotection: Professionnels

• Préparation et manipulation des MRP

• Niveau 1 échelle INES

• Le plus grave:

• Accident de contamination interne: 14 mSv


Comment faire

mieux?

RAPPELS: Accidents en rapport avec la médecine nucléaire ces 30 dernières

années:

• Chutes de patients dans les services

• Malaises cardiaques en rapport avec l'épreuve de stress précédent la

scintigraphie de perfusion myocardique

• Problèmes de matériovigilance concernant les caméras (décrochage de

collimateurs, dysfonctionnement de l'autocontourage)

• Problèmes septiques (possibles au point d'injection par éventuel défaut d'asepsie

ou plus exceptionnellement par problème d'identitovigilance concernant les

procédures de leucocytes marqués)

Jamais l'exposition aux rayonnements ionisants par elle-même n'a

entrainé le moindre détriment sanitaire majeur chez un patient et a

fortiori le moindre décès.






Une communication harmonisée

Comment faire

mieux?

Responsabilité des médecins nucléaires:

• Argument de la dangerosité potentielle des expositions aux faibles doses à des

fins politiques (cf. TEMP myocardique vs coroscanner): se prévaloir

d'économiser quelques mSv par rapport à une autre modalité cautionne en soi la

dangerosité des RIs à l'échelon du mSv!!!

• Dose cumulée des irradiations médicales niant l'âge des patients au moment de

l'irradiation diagnostique et les bases élémentaires de la radiobiologie de

réparation cellulaire entre deux expositions.

100 mSV en une exposition ≠ 10x10 mSv sur 5 ans

• Eviction et éloignement de l'entourage pour femmes enceintes et jeunes

enfants ???

Tératogénèse radioinduite = effets déterministes à seuil de 100 mSv

Débit de dose à 1 m = 10-20 μSv/h. Dose cumulée <<< 1 mSv réglementaire

IRAthérapie

• Pour les patients: radiothérapie métabolique (dose efficace corps entier plusieurs Sv)

• effets secondaires mineurs transitoires

• Au-delà de 22 GBq (600 mCi): inversion de la balance B/R avec augmentation

du risque de second cancer radio-induit

• Pour les proches:

• réglementation dose au public: 1 mSv/an

• publication 94 CIPR: contrainte de dose acceptée 5 mSv

• Etude IGR: 76% des proches ont reçu une dose < 50 μSv

Dose maximale: 200 μSv (30 j d'irradiation naturelle moyenne)


Comment faire

mieux?


Comment faire

mieux?


Comment faire

mieux?

Enseignement:

• Formation initiale INSTN UV2 (radiobiologie, radiopathologie, dosimétrie et

radioprotection):

1 seul MN pour gestion d'un accident radiologique

Pour le reste, enseignement purement physique: cela va changer !

MEDECINE nucléaire

• Formation continue: Radioprotection des patients, nouveau programme:

1. La radiosensibilité: faibles et très faibles doses, nouveaux concepts en

radiobiologie

2. La dosimétrie interne: aspects modernes

3. L'information des patients : quelle information délivrer

4. Le circuit du MRP: modèle d'assurance qualité

5. Justification et optimisation des pratiques: de la théorie à la pratique

Expertise:

Dessin: Eric Gontier

Création d’un groupe de travail SFMN

dédié à la radioprotection


Comment faire

mieux?

Expertise: GT RADIOPROTECTION SFMN

• Interagir avec le GPMED, ou l'IRSN

• Réaliser des rapports consensuels et officiels sur des grands

sujets de radioprotection concernant la médecine nucléaire afin

de proposer des solutions objectives et réalistes basées sur la

réalité de terrain et la balance bénéfices/risques

(exemples: informations aux patients et à l'entourage, réponses

types aux différents points demandés dans le cadre des

inspections ASN, etc…)

• Assurer la remontée d’événements positifs ou négatifs

concernant les rapports des services avec leur ASN régionale


Comment faire

mieux?

Expertise: GT RADIOPROTECTION SFMN

• Recueillir auprès des services les astuces et innovations locales

en matière de radioprotection, et à l'inverse les discours et

comportements aberrants qui peuvent être pratiqués par des

professionnels de la médecine nucléaire ou bien des

inspecteurs ou autres correspondants administratifs

• Participer à des travaux de recherche avec les équipes de

l'IRSN (radiobiologie, dosimétrie, épidémiologie)

• Exposer ces éléments de manière synthétique lors de la

réunion annuelle avec le collège de l'ASN.


Comment faire

mieux?

CONCLUSION

• Le domaine de la médecine nucléaire est celui des faibles voire des très faibles doses

• Aucun effet néfaste des RIs observé chez l'homme pour des doses < 100 mSv

• En dépit de ces éléments très rassurants, les principes de radioprotection s'appliquent:

– Justification (plus à visée économie de santé que de rayons )

– Optimisation (raisonnable)

– Limitation (patients non concernés)

Mais ils doivent être intégrés dans la balance bénéfices / risques.

• L’implication de chacun et la communication sur le sujet vont revêtir une importance capitale dans l’avenir.

CONCLUSION

CONCLUSION

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