Jiří Sikora

1 . IKAK FN u sv. Anny/ICRC, Brno

RACIONÁLNÍ INDIKACE

LABORATORNÍCH TESTŮ

- JAK TO VIDÍ INTERVENČNÍ

KARDIOLOG

Swiss Med Wkly.2015;145:w14079

HLEDÁ SE MARKER NEKRÓZY MYOKARDU

Vzestup/pokles troponinu s minim. jednou

hodnotou přesahující 99. percentil URL

Symptomy ischemie

Nové/pravděpodobně nové signifikantní změny

ST-T/nový LBBB/vývoj patologických Q kmitů

Zobrazovacími metodami dokumentovaná ztráta

viabilního myokardu/regionální porucha

kontraktility

Přítomnost intrakoronárního trombu- SKG/pitva

DEFINICE INFARKTU MYOKARDU

(3.UNIVERZÁLNÍ DEFINICE)

DIAGNOSTIKA AIM

2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients

presenting without persistent ST-segment elevation

VČASNÁ DIAGNOSTIKA NSTEMI

2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients

presenting without persistent ST-segment elevation

I schemie myokardu na podkladě koronární nemoci Ruptura aterosklerotického plátu s nasedajícím trombem

I schemie myokardu př i nepoměru poptávky a krevn ího zásobení Tachy/bradyarytmie

Disekce aorty, těžká aortální stenoza

Hypertrofická kardiomyopatie

Kardiogenní, hypovolemický nebo septický šok

Závažná anémie

Hypertenze s/bez hypertrofie LK

Spasmus koronární tepny

Embolie do koronárního řečiště

Vaskulit ida koronárních tepen

Post i žen í myokardu bez i schemie myokardu Kontuze srdeční , chirurgický výkon, radiofrekvenční ablace, kardiostimulace , výboj defibri látoru, biopsie

Myokardit ida

Kardiotoxické léky (antracykl iny , herceptin, 5-FU)

Rhabdomyolýza

Hadí jed

Dalš í p ř íč iny Srdeční selhání

Tako-tsubo kardiomyopatie

Plicní embolie a pl icní hypertenze

Sepse, mult iorgánové selhání, rozsáhlé popáleniny

Renální insuficience

Cévní mozková příhody

Inf i l trativní onemocnění (amyloidoza, sarkoidoza)

Extrémní fyzická aktivita

DD ZVÝŠENÍ TROPONINU

HODNOTY TROPONINU A PROGNÓZA

Bhatt D.L., Eagle K.A., Ohman E.M.; Comparative determinants of 4-year cardiovascular event rates in stable

outpatients at risk of or with atherothrombosis. JAMA. 304 2010:1350-1357.

Reinfarkt

Odběr cTnT okamžitě

a za 3-6 hod

cTnT1<URL

Postup stejný jako

u pacientů bez předch. IM

cTnT1>URL

∆ cTnT >20% → re IM

Další markery-

myoglobin, CKMB

AIM po KPCR

Troponin zvýšený

i u jiných příčin zástav

Nelze diagnostikovat

menší/středně velký

AIM (I. typu)

TROPONIN - ÚSKALÍ

Plicní embolie

prognóza

Diferenciální diagnostika akutních koronárních syndromů

dif. dg

stáří IM

dif. dg

prognóza

(prognóza)

Myokarditida

dif. dg.

prognóza

dif. dg

prognóza

dif. dg

prognóza

Reinfarkt

dif. dg

prognóza

dif. dg.

FREKVENCE VYŠETŘENÍ

NATRIURETICKÉ PEPTIDY

Hypertenze, hypervolémie

BNP, ANP

Hypotenze, hypovolémie

•Vazodilatace

•Natriuréza/diuréza

• Vasokonstrikce

• Retence soli a vody

• Zvýšení TF a kontraktility

Renin, angiotenzin,

aldosteron, sympatikus

NATRIURETICKÉ PEPTIDY VS. RAAS

GLYKOSYLACE PROBNP

Ichiki, Tomoko, and John C. Burnett. “Post-Transcriptional Modification of pro-BNP in Heart Failure: Is Glycosylation and

Circulating Furin Key for Cardiovascular Homeostasis?” European Heart Journal, Sept. 2014, doi:10.1093/eurheartj/ehu381.

DD VZESTUPU NATRIURETICKÝCH PEPTIDŮ

chlopenní vady

arytmie

plicní embolizace a plicní hypertenze

zánětlivá onemocnění srdce

renální selhání

cirhóza jater, ascites

anémie

sepse

SAK, CMP

hyperaldosteronismus, hyperthyreóza, Cushingův sy

DIAGNOSTIKA SRDEČNÍHO SELHÁNÍ

Klinické vyšetření

EKG, RTG, ECHO

Natriuretické peptidy pg/ml

BNP < ...

NT-proBNP < ...

Srdeční selhání nepravděpodobné

BNP ... - ...

NT-proBNP ... - ...

Diagnóza nejasná

BNP > ...

NT-proBPN > ...

Srdeční selhání pravděpodobné

DIAGNOSTIKA SRDEČNÍHO SELHÁNÍ

Klinické vyšetření

EKG, RTG, ECHO

Natriuretické peptidy pg/ml

BNP < 35

NT-proBNP < 125

Srdeční selhání nepravděpodobné

BNP ... - ...

NT-proBNP ... - ...

Diagnóza nejasná

BNP > ...

NT-proBPN > ...

Srdeční selhání pravděpodobné

DIAGNOSTIKA SRDEČNÍHO SELHÁNÍ

Klinické vyšetření

EKG, RTG, ECHO

Natriuretické peptidy pg/ml

BNP < 35

NT-proBNP < 125

Srdeční selhání nepravděpodobné

BNP ... - ...

NT-proBNP ... - ...

Diagnóza nejasná

BNP < 100

NT-proBPN < 300

Srdeční selhání nepravděpodobné

Chronické

DIAGNOSTIKA SRDEČNÍHO SELHÁNÍ

Klinické vyšetření

EKG, RTG, ECHO

Natriuretické peptidy pg/ml

BNP < 35

NT-proBNP < 125

Srdeční selhání nepravděpodobné

BNP ... - ...

NT-proBNP ... - ...

Diagnóza nejasná

BNP < 100

NT-proBPN < 300

Srdeční selhání nepravděpodobné

Chronické Akutní

DIAGNOSTIKA SRDEČNÍHO SELHÁNÍ

Klinické vyšetření

EKG, RTG, ECHO

Natriuretické peptidy pg/ml

BNP < 35

NT-proBNP < 125

Srdeční selhání nepravděpodobné

MR-proANP < 120

pmol/ml

Diagnóza nejasná

BNP < 100

NT-proBPN < 300

Srdeční selhání nepravděpodobné

Chronické Akutní

NT-PROBNP A PROGNÓZA

Bettencourt P. et al. N terminal-pro-brain natriuretic peptide predicts outcome after hospital discharge in heart

failure patients. Circulation 110, 2168–2174 (2004)

Změna NT-proBNP za hospitalizace

LÉČBA CHRONICKÉHO SRDEČNÍHO SELHÁNÍ

VEDENÁ HODNOTOU NP

Filip Málek, sjezd ČKS 2016

Randomizované studie (n = 8) s počtem pacientů 2056

1037 BNP řízená a 1019 standardní léčba

sledování 9 až 24 měsíců

Snížení rizika při BNP řízené terapii:

celková mortalita (RR 0.81, 95% CI 0.68 - 0.97, p=0.02)

hospitalizace (RR 0.81, 95% CI 0.72 - 0.91, p<0.001).

LÉČBA CHRONICKÉHO SRDEČNÍHO SELHÁNÍ

VEDENÁ HODNOTOU NP

Jae-Sik Jang: The Role of Brain Natriuretic Peptide-Guided Heart Failure Therapy:

An Updated Meta-Analysis, JACC 2013

Marker nestabilního plátu

protrahovaná duální antiagregační terapie

Marker časného poškození ledvin

kontrastem indukovaná nefropatie

PERSPEKTIVY

NGAL

Lipokalin asociovaný s gelatinázou neutrofilů

sST2

solubilní receptor pro IL -33

Galektin-3