Upload
others
View
15
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
KKRROOZZ KKOOSSTT--EEFFEEKKTTIIVVAANN PPRROOGGRRAAMM PPRREEVVEENNCCIIJJEE
RACIONALIZACIJA SISTEMA JAVNOG ZDRAVSTVA KROZ
KOST-EFEKTIVAN PROGRAM PREVENCIJE
Mart, 2006. godine
VOĐA TIMA I AUTOR:
Radovan RODIĆ, Mr
ZAMJENIK VOĐE TIMA I AUTOR:
Verica KRAJNOVIĆ, dipl. ecc
ISTRAŽIVAČI:
Vladana VUKOVIĆ, dipl.ecc
Božidar PLAVLJANIN, dipl.ecc
Nebojša BOMEŠTAR, dipl.ecc
MENTOR ISTRAŽIVANJA:
Embry Howell, Dr
KOREKTOR STUDIJE NA ENGLESKOM JEZIKU:
Dalibor Kesic, Mr
2
IZRADA STUDIJE JE OMOGUĆENA ZAHVALJUJUĆI GRANTU
AMERIČKE AGENCIJE ZA MEĐUNARODNI RAZVOJ (USAID), KROZ
PROJEKAT RAZVOJA ORGANIZACIJA ZA SOCIO-EKONOMSKA
ISTRAŽIVANJA, KOJI IMPLEMENTIRA URBAN INSTITUT IZ
VAŠINGTONA MIŠLJENJA IZNESENA U STUDIJI PREDSTAVLJAJU STAVOVE
EKONOMSKOG INSTITUTA BANJA LUKA, A NE USAIDA ILI URBAN
INSTITUTA VAŠINGTON
3
SADRŽAJ
SAŽETAK STUDIJE.................................................................................................................................5
1 UVOD...............................................................................................................................................9
2 POZADINA (BACKGROUND)....................................................................................................11
3 USVOJENI PROGRAM PREVENCIJE I KONTROLE NEZARAZNIH BOLESTI U RS ........14
3.1 Opis Programa.....................................................................................................................14 3.2 Uloga interesnih grupa u implementaciji programa ............................................................16
4 PREDMET I STRUKTURA ISTRAŽIVANJA ...........................................................................19
4.1 Predmet istraživanja ............................................................................................................19 4.2 Struktura istraživanja...........................................................................................................21
5 EKONOMSKA ANALIZA EFEKTIVNOSTI PREVENCIJE - ANALITIČKE METODE........25
5.1 Cost-benefit analiza (CBA) .................................................................................................26 5.2 Cost-effectiveness analiza (CEA)........................................................................................27 5.3 Cost-utility analiza (CUA) ..................................................................................................27
6 PREGLED LITERATURE KOJA TRETIRA PITANJE KOST-EFEKTIVNOSTI PROGRAMA
PREVENCIJE.....................................................................................................................................28
6.1 Rizični faktori i nezarazne bolesti .......................................................................................28 6.2 Primjeri programa prevencije nezaraznih bolesti u drugim zemljama ...............................35
7 DOSADAŠNI REZULTATI IMPLEMENTACIJE PROGRAMA .............................................42
7.1 Ocjena usklađenosti obima programa sa raspoloživim kapacitetima za implementaciju ...42 7.2 Postojeći model finansiranja................................................................................................47 7.3 Informisanost građana o Programu......................................................................................51 7.4 Praćenje i evaluacija implementacije Programa ..................................................................59
8 REZIME PROBLEMA I PRIJEDLOG MOGUĆIH NAČINA NJIHOVOG RJEŠAVANJA ....61
8.1 Obim Programa ...................................................................................................................62 8.2 Nacrt modela finansiranja Programa ...................................................................................64 8.3 Promocija Programa ............................................................................................................68
9 PREPORUKE POLITIKA ZA EFIKASNIJU I EFEKTIVNIJU IMPLEMENTACIJU
PROGRAMA......................................................................................................................................71
9.1 Predložena politika za rješavanje obima Programa .............................................................71 9.2 Predložena politika za rješavanje problema finansiranja Programa ....................................71 9.3 Preporučena politika promocije Programa ..........................................................................73 9.4 Preporuke za praćenje i evaluaciju Programa......................................................................74
REFERENCE...........................................................................................................................................75
PRILOZI..................................................................................................................................................79
4
SAŽETAK STUDIJE
U cilju kontinuiranog unapređenja zdravstvenog stanja i poboljšavanja uslova koji utiču na
zdravlje stanovništva, Ministar zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske je, u maju 2003.
godine, donio Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. Program uključuje
kardiovaskularne, maligne bolesti i dijabetes, te slijedeće zajedničke rizične faktore: pušenje,
neadekvatnu ishranu i nedovoljnu fizičku aktivnost, a trebalo bi ga realizovati do 2010.
godine.
Predmet istraživanja u ovoj Studiji bila je analiza ostvarenih rezultata u dosadašnjoj
implementaciji Programa, što praktično znači da je bilo neophodno izvršiti mjerenje
programskih aktivnosti. Pri tome su traženi odgovori na tri pitanja:
Da li Program ima širok obuhvat, s obzirom na ograničene kapacitete za pružanje
usluga?
Da li je svijest građana RS o značaju i korisnosti kontrole i prevencije od nezaraznih
bolesti i samom programu na niskom nivou?
Da li je implementacija programa otežana zbog neadekvatnog i nerealističnog modela
finansiranja?
Osim uvoda i opisa pozadine problema, Studija sadrži još sedam tematskih cjelina koje se
odnose na: opis Programa, predmet i strukturu istraživanja, prikaz analitičkih metoda
ekonomske analize efektivnosti prevencije, pregled literature koja tretira pitanje kost-
efektivnosti u drugim zemljama, dosadašnje rezultate implementacije Programa u Republici
Srpskoj, pregled uočenih problema u implementaciji Programa i prijedlog načina njihovog
rješavanja. Ovako koncipirana Studija dala je dovoljno prostora da se objektivno sagledaju
problemi u implementaciji Programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti u Republici
Srpskoj i predlože određene politike za njihovo rješavanje, uvažavajući iskustva i rezultate
drugih zemalja u rješavanju sličnih pitanja.
Istraživanje je pokazalo da se implementacija Programa ne odvija zadovoljavajućom
dinamikom, sa dosta problema koji bi, ako se brzo ne otklone, mogli da ozbiljno ugroze
ostvarenje planiranih programskih ciljeva. Najvažniji problemi se mogu rezimirati kroz
nekoliko slijedećih zaključaka:
5
Pregled rezultata istraživanja u pogledu kost-efektivnosti pojedinih stanja
obuhvaćenih Programom ukazuju na potrebu fokusiranja obima Programa na
najefikasnije i najefektivnije usluge prevencije;
Većina domova zdravlja nije dobro pripremljena za implementaciju usvojenog
Programa, s aspekta potrebnih kadrova, opreme i organizacione nespremnosti uopšte.
Na primjer većina njih vrlo teško organizuje mamografske preglede zbog
nepostojanja potrebnih aparata ili kadrova za očitavanje nalaza;
68% odraslih građana nije registrovano kod porodičnog doktora i preko polovine od
njih nije znalo da to trebaju uraditi, a što je bitno obzirom da registrovano
stanovništvo kod porodičnog doktora omogućava primjenu direktnog poziva građana
na preventivne preglede, kao najefikasnijeg načina zakazivanja pregleda
Kao rezultat ankete pojavljuje se da ili doktori nisu znali za postojanje programa ili
nisu informisali građane o Programu, a kao posljedica većina građana nije upoznata
sa Programom;
S druge strane, pozitivan nalaz je da je većina građana veoma svjesna značaja
koncepta preventivne zaštite, i da su spremni da nauče više o raspoloživosti
preventivnih usluga ;
Način finansiranja nije adekvatan za uspješnu implementaciju Programa, a posebno
za neosigurane građane. Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske prikuplja
novac od zdravstveno osiguranih lica, kojih je u RS 70-80% od ukupno procijenjenog
broja stanovnika. Iz ovih sredstava Fond mora finansirati kurativnu zdravstvenu
zaštitu i pokušati finansirati i preventivnu zaštitu takođe. Istovremeno, domovi
zdravlja dobijaju novac samo za osigurana lica, a obavezni su pružiti zdravstvenu
zaštitu za sve građane. S aspekta pacijenata, od njih se može tražiti da plate
preventivne usluge, a posebno ako su neosigurani, tako da čak i ako znaju za Program
ne iznenađuje da ne odlaze na pregled dok im se ne desi zdravstveni problem.
Anketa je pokazala da se građani informišu preko različitih medija, ali da je televizija
najčešće korišten izvor informacija. Televizija omogućuje da informacije dopiru do
velikog broja ljudi, ali su takođe poželjne i druge strategije obzirom da je lično
zakazivanje preventivnih pregleda najefikasnije u smislu odziva građana;
6
Loša saradnja i potpuni izostanak koordinacije primarnog i sekundarnog nivoa
zdravstvene zaštite u realizaciji Programa, uz veoma slabu informisanost i
edukovanost doktora sekundarnog nivoa o samom značaju i procedurama
implementacije Programa;
Prevencija je mnogo zahtjevnija u smislu angažovanog vremena zbog potrebe
pozivanja građana i administriranja u skladu sa zahtjevima Stručnog uputstva, a u
većini domova zdravlja ove aktinvosti se obavljaju ručno.
Osnovne preporuke ovog istraživanja usmjerene su na direktno ili indirektno otklanjanje ovih
problema, kroz prijedlog politika za rješavanje obima Programa, adekvatnog modela
finansiranja Programa i promocije Programa.
Kada je u pitanju obim Programa, predložena je redukcija usvojenog obima kroz eliminaciju
ranog otkrivanja raka prostate i digitorektalnog pregleda u okviru ranog otkrivanja raka
debelog crijeva.
Za rješavanje problema finansiranja Programa predložena je kombinacija tri moguća izvora:
realokacije sredstava Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske, takse od 5 KM
prilikom registracije motornih vozila i dodatnih dažbina na duvanske prerađevine, alkohol i
alkoholna pića. Za finansiranje predložene varijante obima Programa neophodno je
obezbijediti za 2006. godinu 12,832,446 KM, odnosno 11,824,446 KM u 2010. godini.
Ukoliko bi evaluacija Programa 2010. godine pokazala da su postignute značajne uštede u
troškovima liječenja na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou, navedene dažbine bi
se mogle ukinuti, a finansiranje dalje prevencije bi postala isključiva obaveza Fonda
zdravstvenog osiguranja RS. U prilog tome idu i očekivanja da bi do 2010. godine trebalo
završiti reformu zdravstvenog osiguranja i riješiti problem velikog broja neosiguranih lica.
U okviru politike promocije Programa preporučena je snažnija primjena Populacione
strategije iz Programa, odnosno njegova promocija, ali ne prije rješavanja ključnih
pretpostavki za uspješnu realizaciju Programa, posebno u smislu organizovanosti domova
zdravlja da mogu obaviti kvalitetnu uslugu svim građanima koji se odazovu i obezbijeđenosti
adekvatnog finansiranja usluga iz Programa. U međuvremenu populacionu strategiju bi
trebalo voditi u pravcu edukacije stanovništva u vezi značaja prevencije nezaraznih bolesti,
odnosno uloge i značaja ponašanja samih građana u cilju preventivnog djelovanja i smanjenja
uticaja rizičnih faktora na njihovo zdravlje.
7
Posebno je naglašena potreba završetka registracije građana u svim domovima zdravlja, kako
bi se stvorili uslovi za direktnu komunikaciju i obezbijedio zadovoljavajući obuhvat
stanovništva.
Ključni nosioci aktivnosti na realizaciji predloženih politika su Ministarstvo zdravlja i
socijalne zaštite RS i Fond zdravstvenog osiguranja RS, u saradnji sa Savjetom ministara
BiH, Ministarstvom za finansije RS, Ministarstvom za saobraćaj i veze RS, Institutom za
zaštitu zdravlja RS i domovima zdravlja u RS. U aktivnosti promocije Programa poželjno je
uključiti i druge zainteresovane subjekte kao što su: lokalna uprava, nevladine organizacije,
preduzeća i ustanove.
8
1 UVOD
Pokušavajući da riješi nagomilane probleme u oblasti zdravstva, Svjetska zdravstvena
organizacija (SZO) je krajem XX vijeka donijela globalnu strategiju "Zdravlje za sve u 21.
vijeku" sa jednim generalnim ciljem: "Postići pun zdravstveni potencijal za sve". Ostvarenje
ovog globalnog cilja zasniva se na:
promociji i zaštiti ljudskog zdravlja tokom cijelog života i
redukciji incidence obolijevanja od vodećih bolesti i povreda.
Ovim dokumentom SZO je pokrenula mehanizme da se zdravlje prihvati kao najznačajniji
faktor sveukupnog razvoja društva, sugerišući opšte principe strategije, zasnovane na:
jednakosti u ostvarivanju prava na zdravstvenu zaštitu;
pristupačnosti zdravstvene zaštite;
naglašavanju uloge promocije i prevencije;
međusektorskoj saradnji;
uključivanju zajednice u proces odlučivanja;
decentralizaciji;
integraciji zdravstvenih programa i
koordinaciji odvojenih zdravstvenih aktivnosti.
Na regionalnom nivou, posebno u zemljama u tranziciji vidne su promjene ideološkog
sistema, došlo je do radikalnog pada društvenog proizvoda i svih vidova potrošnje, gubitka
konkurentne pozicije, socioekonomske degradacije, političke nestabilnosti, regionalnih
ratova, etničkih i religijskih konflikata, sa velikim brojem izbjeglih lica, što se odrazilo i na
pogoršanje zdravstvenog stanja stanovništva.
Teret oboljenja u Republici Srpskoj i BiH je veoma težak, a javlja se kao direktna posljedica
nedavnih ratnih zbivanja na ovim prostorima i tranzicionih promjena koje su još u toku. Sa
ubrzanim starenjem populacije, povećavanjem broja mentalno oboljelih, porastom potrošnje
duvana i alkohola, zagađenja i saobraćajnih nesreća, teret oboljenja će i dalje rasti.
Iako je neophodna akcija za bolju kontrolu zaraznih bolesti (posebno HIV/AIDS, seksualno
prenosivih bolesti i tuberkuloze), glavni izazov javnog zdravstva Republike Srpske i BiH je
kontrola najraširenijih nezaraznih bolesti. Značaj kontrole vodećih nezaraznih bolesti se
ogleda i u podacima (Tabela 1) koji govore da je od ukupno 9 smrtnih slučajeva na 1,000
9
stanovnika u 2001. godini, 6.3 bilo prouzrokovano dijabetesom, malignim oboljenjima i
bolestima povećanog krvnog pritiska i bolestima srca, a sve ostale nezarazne i zarazne bolesti
su uzrokovale 2.7 smrtnih slučajeva stanovništva Republike Srpske. U 2004. godini broj
smrtnih slučajeva uzrokovan vodećim nezaraznim bolestima je povećan na 6.5 slučajeva od
ukupno 9.2 smrtnih slučajeva na 1,000 stanovnika.
Tabela 1 . Trend bolesti kao uzročnika smrtnosti u Republici Srpskoj, 2001. i 2004. godina
2001 2004
Smrtni slučajevi Smrtni slučajevi OPIS
Broj smrtnih
slučajeva %
Procijenjeni broj
stanovnika
Broj umrlih na
1,000 stanovnika
Broj smrtnih
slučajeva
%
Procijenjeni broj
stanovnika
Broj umrlih na
1,000 stanovnika
Smrtni slučajevi uzrokovani vodećim nezaraznim bolestima 9,349 69.59 6.3 9,523 70.67 6.5
Bolesti povećanog krvnog pritiska i bolesti srca 7,194 53.55 4.8 7,378 54.75 5.0
Maligna oboljenja 1,994 14.84 1.3 2,001 14.85 1.4
Dijabetes 161 1.20 0.1 144 1.07 0.1 Ostale nezarazne i zarazne bolesti 4,085 30.41 2.7 3,952 29.33 2.7
UKUPNO 13,434 100.00 1,490,993 9.0 13,475 100.00 1,471,529 9.2 Izvor podataka: Demografski bilten br. 5, i 8 Zavoda za statistiku Republike Srpske
Tokom proteklih nekoliko godina, oba Entiteta BiH su inicirala niz reformi u sektoru
zdravstva usmjerenih ka efikasnosti sektora, jačanju finansijske održivosti i unapređenju
kvaliteta zdravstvene zaštite. Međutim, preostaju slabosti u efikasnosti, pravednosti, i
kvalitetu zdravstvenih usluga, što zahtijeva dublje reforme. Postojeća organizacija i
finansiranje sektora zdravstva onemogućuje savladavanje dodatnog tereta i zadovoljenje
novih potreba.
Glavna pitanja sektora mogu se sumirati u slijedećem:
Finansijska održivost. Troškovi javnog sektora u zdravstvu, na nivou BiH, iznose 8% GDP-
a. Pored toga, procjenjuje se da gotovinska plaćanja iz “džepa građana” iznose dodatnih 5%
GDP-a, iako privatna plaćanja nisu sagledana efektivno, jer je većina u formi neformalnih
plaćanja, a ne participacije. Troškovi zdravstva u Republici Srpskoj su predstavljali 5.31%
GDP-a u 2003. godini.
Visoko učešće troškova zdravstvenog sistema u GDP-u su odraz neefikasne alokacije resursa,
vođene preširokom i visoko fragmentiranom mrežom pružaoca usluga i sistema pružaoca
usluga plaćanja koji ne uspijeva pokrenuti inicijative za efikasno unapređenje i konsolidaciju
na nivou pružaoca usluga, ali i izuzetno niskog GDP-a u BiH i RS. U BiH je u 2003. godini
10
ukupno ostvaren GDP od 12,303 miliona KM, od čega u RS 3,717 miliona KM (UNDP BiH,
2004).
Neefikasna isporuka usluga. Tehnička procjena sistema zdravstvene zaštite oba entiteta
ukazuje na neuravnotežen miks primarnog, sekundarnog i tercijarnog nivoa zdravstvene
zaštite i objekata, nedostatak materijala i opreme, neujednačeno poznavanje medicinskih
protokola zasnovanih na činjenicama (dokazima) i dominacija ljekara specijalista čime nisu
iskorišćeni potencijali drugih zdravstvenih profesionalaca za povećanje kvaliteta i promociju
kost-efektivnosti.
Nejednak pristup zdravstvenoj zaštiti. Iako šeme zdravstvenog osiguranja namjeravaju
obezbijediti univerzalnu pokrivenost i pristup zdravstvenoj zaštiti, visoka nezaposlenost,
veliki neformalni sektor i izbjegavanje poreza rezultiraju u visokom opterećenju formalnog
sektora, a istovremeno značajan dio populacije ostaje nepokriven osiguranjem.
2 POZADINA (BACKGROUND)
Narodna skupština Republike Srpske usvojila je 26. jula 2002. godine Program zdravstvene
politike i strategije za zdravlje u Republici Srpskoj do 2010. godine. Najvažniji širi cilj ovog
dokumenta je “Kontinuirano unapređenje zdravstvenog stanja stanovništva i unapređenje
uslova koji utiču na zdravlje”.
Četiri glavna cilja zdravstvene politike su:
smanjenje nejednakosti u zdravstvenom stanju i unapređenju pristupa zdravstvenoj
zaštiti svih socio-ekonomskih grupa iz svih geografskih područja;
unapređenje zdravstvenog stanja i povećanje pristupa zdravstvenim uslugama
ugroženih grupa stanovništva;
reorijentacija sveukupne zdravstvene zaštite prema unapređenju zdravlja i prevenciji
bolesti i
povećanje efikasnosti i kvaliteta zdravstvene zaštite.
Za realizaciju definisanih ciljeva, pored ostale četiri strategije, Vlada Republike Srpske je u
aprilu 2003. godine usvojila i Strategiju prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. Nakon
Strategije, Ministar zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske je, kao operativni dokument
11
za realizaciju Strategije, u maju 2003. godine donio Program prevencije i kontrole
nezaraznih bolesti.
Strategija kontrole i prevencije od nezaraznih bolesti uključuje pojedince i porodice i pokriva:
Zdravstveno-promotivne mjere sa ciljem smanjenja rizika;
Rano otkrivanje i smanjenje faktora rizika;
Rano otkrivanje bolesti i odgovarajući medicinski tretman.
Kontrola i prevencija nezaraznih bolesti u RS do 2010. godine, uključuje kardiovaskularne,
maligne bolesti i dijabetes, te slijedeće zajedničke rizične faktore: pušenje, neadekvatnu
ishranu i nedovoljnu fizičku aktivnost.
Opšti cilj Strategije je:
Do 2010. godine zaustaviti rast mortaliteta i morbiditeta od nezaraznih bolesti
identifikovanih u Strategiji i uspostaviti trend njihovog postepenog opadanja u cilju
smanjenja smrtnosti i invalidnosti uzrokovanih navedenim bolestima za 5%.
U skladu sa opštim ciljem, u Strategiji su definisani sledeći specifični ciljevi:
smrtnost uzrokovana kardiovaskularnim oboljenjima kod osoba mlađih od 65 godina
će se smanjiti za 10%;
smrtnost uzrokovana malignim oboljenjima kod osoba mlađih od 65 godina će se
smanjiti za 5%;
komplikacije prouzrokovane dijabetesom (sljepilo, amputacije, prestanak rada
bubrega) će se smanjiti za 20%;
broj odraslih pušača će se smanjiti za 50%, broj mlađih pušača će se smanjiti za 80%,
a pušenje na radnom mjestu, javnim mjestima i javnom prevozu će biti zabranjeno;
broj odraslih osoba koje redovno konzumiraju alkohol će se smanjiti za 50%, a
mladih ljudi za 80%.
Za ostvarivanje ovih ciljeva primjenjivaće se mjere usmjerene na kompletno stanovništvo
(Populaciona strategija) i mjere usmjerene na pojedince i porodice izložene povećanom
riziku (Strategija visokog rizika).
Ciljevi definisani Strategijom, te prioritetne bolesti i rizični faktori obuhvaćeni Strategijom i
Programom, proistekli su iz kvantitativnih istraživanja zdravstvenog stanja i zdravstvenih
rizika stanovništva na teritoriji cijele Republike Srpske. Ova istraživanja su dala potpuni uvid
12
u učestalost i nivoe rizičnih faktora nezaraznih bolesti i to za stanovništvo Republike Srpske u
cjelini i u odnosu na pol, starost, mjesto boravka, region i nivo obrazovanja stanovništva
(Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske i Institut za zaštitu zdravlja Republike Srpske, 2003).
Pored rezultata istraživanja rizičnih faktora, zdravstvenog stanja i zdravstvenih potreba
stanovništva RS, pri koncipiranju Programa se pošlo od ideje da se dijabetes i
kardiovaskularne bolesti mogu u potpunosti ili djelimično izbjeći, kroz mjere na prevenciji
bolesti i promociji zdravlja, ili zaustaviti njihovo napredovanje i efekti, ukoliko su već počeli
da se ispoljavaju. Istovremeno, partnerski odnos se smatra ključnim aspektom djelovanja na
prevenciji i promociji zdravlja.
Pored toga, broj slučajeva oboljenja od raka treba smanjiti putem smanjenja izloženosti
populacije rizičnim faktorima za koje se zna da izazivaju nastanak ovog oboljenja. Primarna
prevencija djeluje na rizične faktore za određene vrste kancera i ima za cilj da eliminiše ili
smanji izloženost populacije ili pojedinaca ovim faktorima. Ipak, prevencija putem skriniga
zahtijeva efektivan tretman u preliminarnoj fazi svake vrste raka. Skrining ne može smanjiti
broj ljudi koji su već oboljeli, ali može zaustaviti progresiju pravovremeno otkrivenog
kancera u više stadije oboljenja i smanjiti smrtnosti.
Danas, dvije godine nakon usvajanja ovih dokumenata možemo reći da se Strategija i
Program nalaze u fazi implementacije, u kojoj je potrebno sagledati šta je urađeno i u kojoj
mjeri. Potrebno je obraditi informacije koje će omogućiti bolji opis procesa implementacije
Programa, unaprijediti način funkcionisanja programa i kao krajnji cilj izvršiti određene
revizije u samom Programu i Strategiji. Cilj ove studije je da, nakon izvršene analize napretka
u implementaciji Programa, definišemo politike koje će omogućiti brzo, efektivno i dosljedno
provođenje Programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, ali uzimajuću u obzir i
ekonomsku dimenziju postavljenih ciljeva Strategije i aktivnosti obuhvaćenih Programom.
13
3 USVOJENI PROGRAM PREVENCIJE I KONTROLE
NEZARAZNIH BOLESTI U RS
3.1 Opis Programa
Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti treba da omogući realizaciju ciljeva
definisanih u Strategiji prevencije i kontrole nezaraznih bolesti u RS, a u skladu sa ciljevima
Globalne strategije za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti, koju je usvojila Svjetska
zdravstvena organizacija. Potreba za Strategijom i Programom je proistekla iz činjenica da su
u Republici Srpskoj vodeće nezarazne bolesti uzročnici preko 70% smrtnih slučajeva
(Grafikon 1), a što dokazuje visok stepen ugroženosti stanovništva od nezaraznih bolesti.
Grafikon 1 . Učešće bolesti kao uzročnika smrtnosti u RS u periodu 2001-2004 godina
69.59
30.41
68.69
31.31
69.10
30.90
70.67
29.33
2001 2002 2003 2004
Vodećenezaraznebolesti %
Ostalenezarazne izarazne bolesti%
Izvor podataka: Demografski bilten Zavoda za statistiku Republike Srpske brojevi 5, 6, 7 i 8.
I dalje postoji trend porasta ovih bolesti u zemljama centralne i istočne Evrope, kao i u našoj
zemlji, za razliku od zemalja zapadne Evrope, u kojima se smanjuje učešće nezaraznih bolesti
kao rezultat preventivnog otklanjanja rizičnih faktora i ranog otkrivanja bolesti. Sve ovo
pokazuje potrebu postojanja takvog Programa, ali i potrebu njegove efikasne i transparentne
implementacije da bi se ostvario krajnji cilj zdravstvenog sektora - poboljšanje zdravstvenog
stanja stanovništva.
Programom je obuhvaćeno kompletno stanovništvo Republike Srpske starije od 18 godina,
obzirom da se, kao mjere za ostvarivanje ciljeva, istovremeno primjenjuju Populaciona
strategija (usmjerena na cjelokupno stanovništvo) i Strategija visokog rizika (usmjerena na
pojedince i njihove porodice).
Predmet Programa su mjere za realizaciju Strategije visokog rizika. Ove mjere obuhvataju:
14
Zdravstveno-promotivne mjere sa ciljem smanjenja rizika;
Otkrivanje i redukciju rizičnih faktora;
Rano otkrivanje bolesti i odgovarajući medicinski tretman.
Implementacija zdravstveno-promotivnih mjera i mjera otkrivanja i redukcije rizičnih faktora
je u nadležnosti primarne zdravstvene zaštite, odnosno službe porodične medicine (službe
opšte medicine) i konsultativnih službi domova zdravlja.
Mjere ranog otkrivanja određenih malignih bolesti organizuju i sprovode konsultativne službe
domova zdravlja u saradnji sa službom porodične medicine (službom opšte medicine) i
specijalističkom službom opšte bolnice.
Definisani obim Programa obuhvata slijedećih 9 potprograma:
1. prevencija i smanjenje visokog sistoličkog/dijastoličkog krvnog pritiska;
2. prevencija i smanjenje pretjerane težine;
3. prevencija i smanjenje visoke ukupne masnoće u krvi;
4. prevencija i smanjenje visokog šećera u krvi;
5. borba protiv navike pušenja;
6. rano otkrivanje raka prostate;
7. rano otkrivanje raka grlića materice;
8. rano otkrivanje raka dojki;
9. rano otkrivanje raka debelog crijeva i rektuma.
Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti detaljno razrađuje način realizacije svakog
od navedenih potprograma sa medicinskog aspekta odnosno definiše dinamiku pregleda,
kriterije za definisanje ciljne grupe, procedure utvrđivanja postojanja rizičnih faktora i službe
zadužene za provođenje pregleda.
S aspekta finansijske dimenzije u Strategiji je navedeno da Fond zdravstvenog osiguranja
donosi svoj Program za ostvarivanje mjera Strategije. Godišnji finansijski plan Fonda
uključuje te mjere i obezbjeđuje njihovo izvršavanje putem ugovora sa zdravstvenim
ustanovama. U Strategiji je takođe navedeno da za ostvarivanje mjera Strategije nisu potrebna
dodatna sredstva (osim investicionih), a Fond zdravstvenog osiguranja RS će obezbijediti
potrebna sredstva preraspodjelom raspoloživih sredstava iz doprinosa Fondu.
Prema raspoloživim podacima i informacijama dobijenim iz obavljenih razgovora sa
predstavnicima interesnih grupa zainteresovanih za ove dokumente, prije utvrđivanja ciljeva i
programa obuhvaćenih Strategijom i Programom nije provedeno nijedno ekonomsko-
15
kvantitativno istraživanje na ovu temu u RS, niti je rađeno tokom prethodnog perioda
implementacije. Što se tiče same implementacije, Institut za zaštitu zdravlja Republike Srpske
vrši monitoring i evaluaciju implementacije Programa, ali sa medicinskog aspekta.
Kontrolom i evaluacijom se:
uspostavlja sistem praćenja zdravstveno relevantnih rizičnih faktora,
ocjenjuje efekat sprovođenja programa,
stvara baza podataka radi poređenja stanja i promjena u periodu izvođenja programa i
utvrđuje broj stanovnika sa potencijalnim rizičnim faktorom nezaraznih bolesti za
svaku narednu godinu.
Na osnovu tih podataka Institut za zaštitu zdravlja Republike Srpske utvrđuje broj usluga i
vrstu planiranih pregleda koje dostavlja Fondu zdravstvenog osiguranja RS. Ovo je veoma
važna aktivnost Instituta za zaštitu zdravlja, budući da se jednom dijagnosticirano oboljenje –
faktor rizika, mora pravdati kroz kurativu, a što je i zahtjev Fonda u Izvještavanju po
pojedinačnim uslugama za svaki JMB lica. Sagovornici u domovima zdravlja ukazali su na
dilemu da im nije uvijek dovoljno jasno u kojem trenutku se određena usluga može tretirati
kao usluga iz Programa, a kada ona prelazi u fazu kurative.
Istraživanja provedena među stanovništvom Republike Srpske vršena na reprezentativnom
uzorku odraslog stanovništva od 18 i više godina starosti, pokazala su veoma visok stepen
ugroženosti stanovništva i pokazala potrebu za kontrolom i prevencijom nezaraznih bolesti,
što još više pokazuje potrebu za ubrzanom implementacijom Programa.
3.2 Uloga interesnih grupa u implementaciji programa
U suštini razlikujemo tri interesne grupe, koje se mogu definisati na slijedeći način:
Uključeni u aktivnosti Programa. Ova interesna grupa uključuje sve organizacije koje imaju
određene nadležnosti i odgovornosti u implementaciji aktivnosti Programa, a što se jasno vidi
na šematskom prikazu 1. Sve ove organizacije bi trebale funkcionisati kao jedinstvena
interesna grupa, čiji je krajnji cilj unapređenje zdravlja stanovništva kroz prevenciju i
kontrolu nezaraznih bolesti.
16
Korisnici usluga programa. Stanovništvo Republike Srpske starije od 18 godina su direktni
korisnici usluga Programa, a oni su uključeni u istraživanje kroz ispitivanje mišljenja građana
o značaju prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, njihovoj informisanosti o samom Programu
i zainteresovanosti da se uključe u aktivnosti Programa.
Primarni korisnici Studije. Primarni korisnici studije su osobe koje su u poziciji da
organizuju određene aktivnosti ili donesu odluke koje se odnose na Program, a u našem
slučaju to su Pomoćnik Ministra zdravlja i socijalne zaštite RS za zdravstvenu zaštitu,
direktor Fonda zdravstvenog osiguranja i direktor Instituta za zaštitu zdravlja RS. Praktično
oni predstavljaju sve interesne grupe.
Šema 1. Odnos između organizacija uključenih u implementaciju Programa i njihovi zadaci
Logički model . Logički model (Šema 2) opisuje redoslijed aktivnosti odnosno osnovne
elemente Programa, koji daju sliku kako bi Program trebao funkcionisati. Pored toga model je
sa aktivnostima povezao tri nivoa rezultata implementacije od neposrednih (identifikacija
osoba sa rizikom oboljenja, rano otkrivanje nezaraznih bolesti) preko posrednih (smanjenje
broja oboljelih od nezaraznih bolesti) do dugoročnih efekata (kost-efektivan sistem
zdravstvene zaštite, unaprijeđeno zdravlje stanovništva).
IMPLEMENTACIJA PROGRAMA
Domovi zdravlja (Službe porodične
medicine, ljekari opšte prakse, konsultativne službe, specijalističke službe opšte bolnice)
MONITORING I EVALUACIJA
Institut za zaštitu
zdravlja RS
USVAJANJE I
FINANSIRANJE PROGRAMA
Fond zdravstvenog osiguranja
Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Unapređenje
zdravlja stanovništva
kroz prevenciju nezaraznih
bolesti
17
Šema 2. Logički model Programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti
Osoba i dalje uključena u Program prema utvrđenom planu pregleda
Nema rizika
Stanovništvo starije od 18 godine
Preventivni pregledi u skladu sa
Programom
Identifikacija postojanja rizika
Evidencija
u priručnom
registru
Redovno praćenje
/nemedikamentozna, a po potrebi medikamentozna
terapija
Smanjenje broja oboljelih od nezaraznih bolesti
Rano
otkrivanje bolesti
Liječenje bolesti u
nižem stadiju razvoja
Smanjeni izdaci
viših/skupljih nivoa
zdravstvene zaštite
Smanjeni
izdaci za više stadije razvoja
bolesti
Kost-efektivan
sistem zdravstvene
zaštite
Unaprijeđeno zdravlje
stanovništva
18
4 PREDMET I STRUKTURA ISTRAŽIVANJA
Ovaj dio prezentuje pitanja koja su bila predmet istraživanja i metodologiju koja je
primijenjena u istraživanju. Program ulazi u treću godinu implementacije, pa je bilo
neophodno utvrditi šta je do sada i u kojoj mjeri učinjeno, što praktično znači da je bilo
neophodno izvršiti mjerenje programskih aktivnosti.
4.1 Predmet istraživanja
U svrhu mjerenja programskih aktivnosti, obavljenim istraživanjima traženi su odgovori na tri
pitanja:
Da li Program ima širok obuhvat, s obzirom na ograničene kapacitete za pružanje
usluga?
Da li je svijest građana RS o značaju i korisnosti kontrole i prevencije od nezaraznih
bolesti i samom programu na niskom nivou?
Da li je implementacija programa otežana zbog neadekvatnog i nerealističnog modela
finansiranja?
1. Da li Program ima širok obuhvat, s obzirom na ograničene kapacitete za
pružanje usluga?
Obim Programa je osnov koji uslovljava sve potrebne materijalne, ljudske i finansijske
kapacitete. Da bismo ispunili cilj našeg istraživanja odnosno preporučili zadržavanje ili
redefinisanje postojećeg obima Programa, a imajući u vidu potrebne kapacitete istražili smo
hipotezu kroz pitanje: Da li Program ima širok obuhvat, s obzirom na ograničene
kapacitete za pružanje usluga?
Program obuhvata 9 preventivnih programa, što prema postojećem modelu organizacije
trebaju provoditi timovi porodičnih ljekara, ljekar opšte prakse i konsultativne službe domova
zdravlja u regularnom radnom vremenu. Istovremeno, jedan tim bi dnevno trebao pružati
usluge oboljelima i provoditi preventivne aktivnosti (primjer iz jedne ustanove primarne
zdravstvene zaštite “doma zdravlja”– u jednoj smjeni tim ljekara bi trebao pružiti ljekarske
usluge za 30 kurativnih i 15 slučajeva prevencije). Praktično, tim veoma teško postiže tako
veliki broj usluga svaki dan. Osim toga, dodatni problem u dostizanju zahtijevanog nivoa
prevencije su i ograničena finansijska sredstva.
19
Rezultat istraživanja vezano za prvi problem bi trebao omogućiti utvrđivanje činjenice da li
ići na promjenu obima Programa ili zadržati postojeći obim, a u zavisnosti od istraživanjem
utvrđenih ograničenja i mogućnosti njihovog rješavanja.
2. Da li je svijest građana RS o značaju i korisnosti kontrole i prevencije od
nezaraznih bolesti i samom programu na niskom nivou?
Opšta socijalna situacija u RS i neriješeni problemi u zdravstvu uslovljavaju dosta nizak nivo
spoznaje stanovništva o značaju prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. Građani traže
zdravstvene usluge kad se bolest već desila, a vrlo rijetko iz preventivnih razloga.
Odgovor na ovo pitanje predstavlja ocjenu koliko su mjere tzv. Populacione strategije koje su
usmjerene ne cjelokupno stanovništvo bile efikasne odnosno šta je uopšte urađeno do danas.
Prema Strategiji, uloga medija (radija, televizije, novina i časopisa) je najvažnija za
pronalazak popularnog načina propagiranja Programa prevencije i kontrole.
Na osnovu provedene ankete predlaže se nacrt strategije komunikacije za promociju
Programa, koja bi najviše odgovarala mentalitetu građana RS u pogledu konzumiranja
informacija.
3. Da li je implementacija programa otežana zbog neadekvatnog i nerealističnog
modela finansiranja?
Prema Zakonu o zdravstvenom osiguranju, svi građani RS bi trebali biti pokriveni primarnom
zdravstvenom zaštitom. Imajući u vidu činjenicu da neki poslodavci ne plaćaju penzione i
zdravstvene doprinose za svoje radnike, da većina poljoprivrednika ne uplaćuje zdravstveno
osiguranje, zbog uticaja sive ekonomije i drugih razloga, procjenjuje se da oko 30% građana
RS nije osigurano. S druge strane, i osigurani građani imaju dodatne troškove (participacija) u
slučaju da imaju potrebe za uslugama bilo kojeg nivoa zdravstvene zaštite.
Imajući u vidu činjenicu da se Program finansira iz sredstava koja Fond prikupi iz doprinosa
osiguranih građana pretpostavljamo da preventivna zaštita nije dostupna svim građanima RS.
Pretpostavljeni rezultat takve situacije je da neosigurani nisu uključeni u Program i da su čak i
osigurani djelimično uključeni, zbog ograničenosti sredstava kojim Fond raspolaže i
ograničene javne svijesti o prevenciji. Iz ovog proizilazi da je postojeći model finansiranja
Programa neadekvatan. Ograničena raspoloživa sredstva Fonda zdravstvenog osiguranja
destimulativno su djelovala na neposredne implementatore Programa i pružaoce usluga, pa je
logično došlo do zastoja u realizaciji Programa. U takvim uslovima, postoji malo mogućnosti
20
za uspješnu implementaciju Programa, bez promjena u njegovoj obuhvatnosti i promjeni
modela finansiranja.
4.2 Struktura istraživanja
Istraživanje navedenih hipoteza urađeno je metodom ispitivanja, obzirom da se radi o
deskriptivnom istraživanju čiji je cilj ispitivanje mišljenja i stavova.
Za istraživanje 1. i 3. pitanja obavljen je dubinski intervju sa izabranim predstavnicima
interesnih grupa uključenih u donošenje Strategije i Programa, finansiranje, implementaciju,
nadzor i evaluaciju istih. (Spisak lica sa kojim je obavljen razgovor je dat u Prilogu br. 1). Na ovaj
način bile su obuhvaćene interesne grupe neposredno uključene u implementaciju Programa
kao i one koje su imale, i još uvijek imaju, uticaj na samu kreaciju Programa.
Osnovni cilj ovih intervjua bio je da se ukrštanjem mišljenja različitih interesnih grupa, prije
svega, identifikuju osnovni problemi u implementaciji Programa s aspekta potrebnih resursa
(ljudskih, finansijskih, investicionih-oprema). U tu svrhu pripremljen je direktni
nestrukturirani upitnik tzv. podsjetnik. Ispitivanje je izvršilo osoblje Instituta uključeno u
relizaciju Studije.
Sagovornici su najčešće odgovarali na pitanja vezana za obim Programa i probleme sa kojim
se susreću u njegovoj implementaciji. Fokus je bio na:
Problemu finansiranja Programa;
Organizacionoj spremnosti domova zdravlja i
Opremljenosti domova zdravlja za provođenje planiranih pregleda.
Za istraživanje 1. i 3. pitanja pored rezultata intervjua, korištene su i informacije iz
administrativnih evidencija – izvještaji o monitoringu i evaluaciji, godišnji finansijski planovi
Fonda zdravstvenog osiguranja RS koji se odnose na prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti,
godišnji ugovori domova zdravlja sa Fondom zdravstvenog osiguranja RS i drugi raspoloživi
dokumenti.
Zbog ograničenosti raspoloživih resursa, smatrali smo korisnim za donosioce odluka u
zdravstvenom sektoru da steknu uvid u iskustva drugih zemalja relevantna za zdravstvena
stanja obuhvaćena usvojenim Programom, odnosno preciznije, identifikovanje programa i
aktivnosti koji obezbjeđuju najveće koristi za ciljanu populaciju. U tu svrhu, Studija uključuje
pregled literature o kost-efektivnosti određenih preventivnih pregleda, koji se implementiraju
u drugim zemljama uporedivim sa RS i BiH sa aspekta zdravstvenog stanja stanovništva.
21
Istraživanje 2. pitanja izvršeno je ispitivanjem mišljenja građana, koje je za potrebe studije
organizovala i izvela agencija PARTNER MARKETING DOO Banja Luka (Reference agencije
Partner pogledati u Prilogu 2). Ispitivanje je obavljeno korišćenjem direktnog strukturiranog
upitnika – čiji sadržaj su činila strogo definisana direktna pitanja (Prilog 3). Sva pitanja
postavljena su svim ispitanicima u istom redoslijedu. Ovaj tip upitnika odnosno intervjua je
izabran obzirom da su prikupljane informacije o onim činjenicama (i mišljenjima) koje
ispitanici, po našoj pretpostavci, nisu prikrivali, a što je obezbijedilo visok stepen pouzdanosti
urađene ankete.
Krajnji cilj Projekta, s aspekta građana, odnosno elaboracije 2. pitanja, jeste da se građani
Republike Srpske edukuju o značaju zdravstvene kontrole i prevencije nezaraznih bolesti i da
jasno spoznaju koja su njihova prava i obaveze koje proističu iz Programa. Projekat bi trebao
doprinijeti ostvarenju ovog cilja kroz preporuku nacrta strategije komunikacije za promociju
Programa, koja bi najviše odgovarala mentalitetu građana RS u pogledu konzumiranja
informacija.
Ispitivanje stavova građana omogućilo nam je testiranje hipoteze da građani nisu dovoljno
svjesni značaja kontrole i prevencije, nisu informisani kao i da nisu dovoljno zainteresovani
da učestvuju u kontrolnim i preventivnim aktivnostima, koje se provode prema Programu
kontrole i prevencije nezaraznih bolesti.
Imajući u vidu prethodno rečeno, upitnik je koncipiran tako da se sastojao od slijedeća tri
poglavlja:
identifikacioni podaci – pol, starost, nivo obrazovanja, radni status, visina prihoda domaćinstva, mjesto življenja (urbana ili ruralna sredina);
postojeći nivo znanja o prevenciji i kontroli nezaraznih bolesti uopšte i informisanost
o samom Programu;
stavovi građana o najprihvatljivijem načinu komunikacije u promociji Programa.
U kreiranju upitnika rukovodili smo se sa tri osnovna principa:
odgovori ispitanika treba da nam stave na raspolaganje informacije vezane za cilj
Projekta
pitanja moraju biti razumljiva i nedvosmislena
broj pitanja treba da bude optimalan.
22
Ciljna populacija odnosno osnovni skup uključuje procijenjeni broj od 788,004 građana
starosti 18-64 godine i 167,742 osobe starosti preko 64 godine (955,746 ukupno).
Veličina uzorka. Imajući u vidu raspoloživa finansijska sredstva intrevjuisali smo 1,004
ispitanika sa cijele teritorije Republike Srpske (Tabela 2).
Postupak izbora. Izbor uzorka predstavlja kombinaciju slučajne i ciljne metode. Imajući u
vidu spomenutu činjenicu o nepostojanju popisa stanovništva, zatim rijetku naseljenost
pojedinih mjesta i mjesnih zajednica kao i neke druge otežavajuće okolnosti, anketari su
kombinacijom slučajne i ciljne metode birali mjesne zajednice vodeći računa o njihovom
položaju (gradsko jezgro ili prigradsko naselje), da bi zatim prema provjerenoj metodologiji
odlazili u domaćinstva. Izbor članova domaćinstva se zasnivao na principu prvog rođendana,
gdje je punoljetni član domaćinstva kojem je prvom rođendan u narednom periodu, bez obzira
na pol, bio predmet anketiranja. Ovaj princip se primjenjuje do otprilike 80% kompletiranja
intervjua, te anketar vrši provjeru polne zastupljenosti ispitanika. Ukoliko se ustanovi da
ispitanika jednog pola ima značajno više nego drugog, onda se dalje primjenjuje modifikovani
princip prvog rođendana te se do kraja intervjua, u cilju jednake zastupljenosti polova,
anketira samo onaj pol koji nedostaje.
Za ovo istraživanje Republika Srpska je podijeljena na osam stratuma, a prema lokaciji filijala
Fonda zdravstvenog osiguranja: Prijedor, Banja Luka, Doboj, Bijeljina, Zvornik, Foča,
Istočno Sarajevo i Trebinje.
Zašto smo se opredijelili za ovaj način izbora stratuma?
Institut za zaštitu zdravlja Republike Srpske vrši monitoring i evaluaciju implementacije
Programa preko filijala Fonda zdravstvenog osiguranja RS, a sa domovima zdravlja, kao
implementatorima primarnog nivoa zdravstvene zaštite i samog Programa, Fond sklapa
godišnje finansijske ugovore. Pored toga, a u skladu sa Strategijom, domovi zdravlja donose
za svoju opštinu precizirane kvantitativno izražene programe prevencije i kontrole za opštinu
čiju teritoriju servisiraju i na toj teritoriji vrše i promociju Programa.
Za definisanje koliko domaćinstava uključiti u uzorak u svakom regionu, koristili smo više-
etapni stratifikovani slučajni uzorak, sa vjerovatnoćama proporcionalnim veličinama
stratuma:
1. Slučajni izbor startnih pozicija proporcionalnih distribuciji stanovništva –opštine koje
imaju domove zdravlja na svojoj teritoriji predstavljaju jedinice prvog kruga, građani
iz urbanih i ruralnih dijelova opštine predstavljaju jedinice drugog kruga.
23
2. slučajan odabir startnih pozicija unutar svake mjesne zajednice
3. odabir domaćinstava korišćenjem "random route" tehnike (unapred definisan start i
korak).
4. odabir pojedinačnih ispitanika (1 u okviru domaćinstva) koristeći neki metod
slučajnog odabira (najčešće slijedeći rođendan). Obično se anketar vraća dva puta do
ispitanika koji zadovoljava navedene kriterijume ukoliko datog momenta nije bio-la
kod kuće, prije nego što se odabrana osoba zamjeni za slijedeću osobu na koju pada
izbor po ovoj proceduri (iz drugog domaćinstva u okviru iste mjesne zajednice do
koga se dolazi na isti način).
Kada se ova procedura odabira ispitanika u potpunosti poštuje, veoma rijetko se javlja potreba
za post-stratifikacijom, tj, ponderisanjem, budući da dobijeni uzorak u najvećem broju
slučajeva ne odstupa značajno od parametara u populaciji.
Izbor uzorka je izvršen na osnovu podataka agencije Partner, a koja je kreirana tokom 10-
godišnjeg rada na ispitivanju javnog mnenja, te na osnovu procjena broja stanovnika u
entitetima i određenim regijama a koje daju Zavod za statistiku Republike Srpske i Agencija
za statistiku BiH, procjene Svjetske banke o broju stanovnika BiH i glasačkim spiskovima
Izborne komisije.
Tabela 2 . Izbor uzorka
Struktura Filijale Urbano Ruralno Ukupno
Urbano Ruralno Ukupno Veličina
uzorka
1 2 3 4 5 6 7
Banja Luka 204,686 276,607 481,293 13.09% 17.69% 30.78% 308
Prijedor 66,762 128,204 194,966 4.27% 8.20% 12.47% 126
Bijeljina 40,886 95,537 136,423 2.61% 6.11% 8.72% 87
Zvornik 40,074 148,980 189,054 2.56% 9.53% 12.09% 121
Doboj 84,777 246,095 330,872 5.42% 15.74% 21.16% 214
I. Sarajevo 32,583 35,217 67,800 2.08% 2.25% 4.34% 44
Foča 27,854 58,978 86,832 1.78% 3.77% 5.55% 55
Trebinje 40,405 36,086 76,491 2.58% 2.31% 4.89% 49
Ukupno 538,027 1,025,704 1,563,731 34.41% 65.59% 100.00% 1,004
24
5 EKONOMSKA ANALIZA EFEKTIVNOSTI PREVENCIJE -
ANALITIČKE METODE
Analize efektivnosti preventivnih aktivnosti predstavljaju sistematičnu procjenu uticaja
politika javnog zdravstva, programa i prakse na zdravstvene rezultate. Na osnovu njih je
moguće kreirati osnovne preporuke vezano za programe javnog zdravstva, smjernice za
prevenciju i kontrolu i donošenje odluka o alokaciji raspoloživih sredstava.
‘’Efektivnost intervencije je rezultat njene efikasnosti, pridržavanja preporuka i penetracije.
Efikasnost se odnosi na uticaj intervencije na idealnu populaciju pod pretpostavkom idealnih
uslova. Međutim, ovaj nivo uspjeha se teško može dostići u realnim uslovima lokalne
zajednice. Pridržavanje preporuka se odnosi na usaglašenost populacije sa savjetima ljekara, a
penetracija se odnosi na pristupačnost intervencija svim osobama koje mogu imati koristi od
nje’’ (Steven M. Teutsch, Anne C. Haddix, 1996, str. 52).
Procjena troškova i efektivnosti preventivnih programa je krucijalna u aktivnostima javnog
zdravstva. Poređenje različitih preventivnih strategija i donošenje odluka o alokaciji
ograničenih zdravstvenih resursa zavisi od prikupljanja pouzdanih i konzistentnih podataka o
troškovima i efektivnosti, a smisao je pokazati koji programi i aktivnosti pružaju najveće
koristi za utrošene fondove. Sve zainteresirane strane, koje su direktno ili indirektno
uključene u preventivne aktivnosti, moraju znati koliki su troškovi preventivnih programa i
kakvi su njihovi efekti na zdravlje populacije koja je njima obuhvaćena. Da bi se smanjio teret
oboljenja i poboljšalo zdravstveno stanje populacije, resursi bi trebali biti alocirani na
dokazane prioritete.
Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti u Republici Srpskoj je počeo da se
primjenjuje od 2004. godine, a do danas nije usaglašen način mjerenja efekata njegovog
provođenja. U uslovima kada su sredstva za potrebe javnog zdravstva, odnosno dio sredstava
namijenjen prevenciji i kontroli nezaraznih bolesti ograničena, ona se moraju koristiti na što
efikasniji način i takođe demonstrirati da li efekti koje oni proizvode opravdavaju troškove
koje izazivaju.
Stoga je potrebno ukazati na tri osnovne metode koje imaju za cilj da identifikuju, izmjere,
vrednuju i uporede troškove i posljedice alternativnih preventivnih strategija: cost-benefit
analizu, cost-effectiveness analizu i cost-utility analizu (Za detalje pogledati Aneks 4). U
praktičnoj primjeni, izbor odgovarajuće metode zavisi od ciljne publike studije, pitanja koje
se analiziraju u studiji i raspoloživosti podataka potrebnih za primjenu izabrane metode.
25
5.1 Cost-benefit analiza (CBA) (Beth Clemmer, Anne C. Haddix 1996, p. 85-101)
Cost-benefit analiza je tehnika koja pokušava da vrednuje posljedice ili koristi programa
intervencije u novčanom izrazu. Za razliku od cost-effectiveness i cost-utility analize, koje
analiziraju mjere rezultata u smislu troška po jedinici zdravstvenog rezultata, cost-benefit
analizom se nastoji dodijeliti monetarna vrijednost rezultatima programa.
U svom najednostavnijem obliku, cost-benefit analiza ima za cilj da vrednuje sve uticaje
programa, kako bi se procijenilo da li je on vrijedan utrošenih sredstava, tj. da li koristi
programa prevazilaze njegove troškove. Rezultat cost-benefit analize se prikazuje u obliku
neto sadašnje vrijednosti (NSV), neto koristi projekta ili kao racio koristi i troškova. Cost-
benefit analiza ima društvenu perspektivu, što znači da vrednuje sve troškove i sve koristi
programa intervencije, kako bi se identifikovali programi koji pružaju najveći društveni
doprinos.
Uopšteno govoreći, cost-benefit analiza se koristi prije implementacije programa, kako bi se
procijenilo da li program produkuje neto uštede, ali i za evaluaciju onoga što je postignuto
postojećim programom. S obzirom da cost-benefit analiza konvertuje sve troškove i koristi u
jedinstvenu mjernu jedinicu, korisna je i kada program intervencije produkuje višestruke
zdravstvene rezultate. Cost-benefit analiza omogućava poređenje alternativnih strategija koje
daju različite rezultate, a rezultat koji se dobije primjenom cost-benefit analize govori da li
specifična strategija rezultira uštedama ili gubicima, što je posebno značajno donosiocima
odluka pri izboru između različitih programa ili različitih strategija u okviru programa (Beth
Clemmer, Anne C. Haddix, 1996, str. 86).
Ograničenja cost-benefit analize. Kada se cost-benefit analiza koristi za informisanje
donosilaca odluka o odnosu troškova prevencije i novčane vrijednosti ljudskog života,
zahtijeva se dodatan oprez. Ne postoji prihvaćen metod za dodjeljivanje monetarne vrijednosti
životu. Neke cost-benefit analize izbjegavaju ovaj problem upoređivanjem troškova politika
sa iznosom koji su pojedinci spremni da plate za tu politiku. Međutim, s obzirom da se pitanja
odnose na na hipotetičke situacije, spremnost da se plati može biti precijenjena u odnosu na
situaciju kada su zaista primorani da biraju između politike i njihovog novca (Partnership for
Prevention, 2001, str. 3).
Upravo zbog problema sa mjerenjem i vrednovanjem kvalitativnih koristi, u analizi
efektivnosti prevencije više se primjenjuju cost-effectiveness i cost-utility analiza.
26
5.2 Cost-effectiveness analiza (CEA) (Anne C. Haddix, Phaedra A. Shaffer
1996, p. 103-127)
Cost-effectiveness analiza je analitička metoda koja se obično koristi za vršenje ekonomskih
analiza zdravstvenih programa. U ovoj analizi se rezultati predstavljaju u formi troška po
zdravstvenom rezultatu, kao što je “trošak po preveniranom slučaju” ili “trošak po
sačuvanom životu”. Konačan sud o suštinskoj vrijednosti zdravstvenog rezultata daje
donosilac odluke.
Cost-effectiveness analiza je najkorisnija kada je cilj analize da se identifikuje najefektivnija
preventivna strategija iz seta opcija koje proizvode sličan efekat. S obzirom da CEA ne koristi
jedinstvenu mjernu jedinicu kao npr. novčanu jedinicu ili kvalitetno prilagođene godine života
(QALY), ona ne pruža zgodan način da se porede kost-efektivnosti intervencija za različita
zdravstvena stanja. Drugi nedostatak jeste da sud o vrijednosti i kvalitetu života mora donijeti
korisnik rezultata studije, jer oni nisu eksplicitno uključeni u CEA.
Kada koristiti cost-effectiveness analizu. Cost-effectiveness analiza poredi troškove opcionih
intervencija ili tretmana po postignutom zdravstvenom rezultatu. Ovaj metod je najkorisniji
kada intervencije koje se porede imaju jedan specifični rezultat. Cost-effectiveness analiza je
najpogodnija u sledećim situacijama: (a) poređenje alternativnih strategija za jedinstveni cilj,
(b) identifikacija metode intervencije koja je najbolja za specifičnu populaciju, (c)
obezbjeđenje iskustvene podrške usvajanju prethodno nedovoljno finansiranih programa sa
niskim raciom kost-efektivnosti, (c) identifikacija praksi koje nisu vrijedne troškova koje
izazivaju (Anne C. Haddix, Phaedra A. Shaffer, 1996, page 103-104).
5.3 Cost-utility analiza (CUA) (Dasbach, Teutsch 1996, 130-140)
CUA je vrsta cost-effectiveness analize u kojoj se koristi izražavaju kao sačuvane godine
života prilagođene za obračun gubitka kvaliteta zbog morbiditeta zdravstvenih rezultata ili
sporednih efekata intervencije.
CUA se koristi kada:
je kvalitet života značajan rezultat;
program koji je predmet evaluacije utiče na morbiditet i mortalitet;
evaluirani program ima niz različitih rezultata;
se evaluirani program poredi sa programom koji je već evaluiran korišćenjem CUA.
CUA je slična drugim metodama ekonomske analize jer istražuje broj zdravstvenih rezultata.
Ova analiza uključuje mjere dužine života i kvaliteta života, a ne samo broj pojedinaca
27
obuhvaćenih programom. Obzirom da je dužina života faktor, CUA ima tendenciju da
favorizuje intervencije usmjerene ka mlađim osobama. Razlikuje se od CEA i CBA po tome
što uključuje mjere kvaliteta života. CUA može pružiti korisne informacije u sveukupnom
procesu donošenja odluka i razvoja politika.
6 PREGLED LITERATURE KOJA TRETIRA PITANJE
KOST-EFEKTIVNOSTI PROGRAMA PREVENCIJE
6.1 Rizični faktori i nezarazne bolesti
U situaciji ograničenih ljudskih i finansijskih resursa namijenjenih prevenciji nezaraznih
bolesti, aktivnosti na unapređenju zdravstvenog stanja populacije moraju nužno imati svoju
ekonomsku dimenziju. Napori javnog zdravstva moraju se usmjeriti na one preventivne
strategije koje pružaju najveće koristi za sredstva koja su u njih investirana. Pregled postojeće
literature koja obrađuje pitanja efektivnosti preventivnih intervencija je dobar način da se
dodatno potkrijepe dokazi o nužnosti i efektivnosti preventivnih usluga koje su uvrštene u
Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti.
Povišeni krvni pritisak. U 2003. godini, hipertenzija je registrovana kod 42.1% populacije
Republike Srpske (EPOS, 2003). Ovo oboljenje predstavlja značajan teret za društva, jer je
procijenjeno da visok krvni pritisak ima 50 miliona ljudi u SAD, i skoro milijiarda u cijelom
svijetu (National Institute for Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, 2003). U
sledećih 20 godina, kardiovaskularna oboljenja će biti najveći uzročnik morbiditeta i
mortaliteta, pa stoga sredstva koja se moraju investirati u prevenciju opravdavaju povećan
interes za procjenu kost-efektivnosti preventivnih intervencija.
Postoji dobar dokaz da mjerenje krvnog pritiska može identifikovati osobe koje zbog
povećanog pritiska imaju povećan rizik za kardiovaskularna oboljenja, i dobar dokaz da
tretman visokog krvnog pritiska smanjuje incidencu kardiovaskularnih oboljenja. Koristi
skrininga i tretmana hipertenzije su daleko veće nego potencijalni negativni efekti (The U.S.
Preventive Services Task Force, 2003).
Nedavne studije su pokazale da se hipertenzija može biti prevenirana primjenom populacionih
strategija ili strategija usmjerenih ka visokorizičnim pojedincima i grupama koje imaju
povećan rizik od nastanka hipertenzije. Promjene stila života pokazuju se kao uspješne, a
apsolutna smanjenja rizika od hipertenzije su izgleda veća kod starijih osoba i koje imaju veći
rizik od hipertenzije. Potencijalne koristi se odnose na smanjen morbiditet i mortalitet: analize
zasnovane na Framingham Heart Study su pokazale da smanjenje prosječnog dijastolnog
28
krvnog pritiska za 2-mm Hg stanovništva starosti 35-64 godina, dovodi do smanjenja
prevalencije hipertenzije za 17%, rizika od moždanog udara za 14% i rizika od srčanih
oboljenja za 6% (The National Guideline Clearinghouse, 2002).
U relevantnoj literaturi se mogu pronaći interesantna razmatranja kost-efektivnosti
preventivnih strategija: u istraživanju vršenom na starijim osobama sa hipertenzijom u
Švedskoj (Sweden Trial in Old Patients with Hypertension-STOP), poređeni su troškovi i
rezultati kost-efektivnosti programa intervencije višerizičnih kardiovaskularnih oboljenja sa
programima konvencionalnog tretmana lijekovima. Prosječni trošak po sačuvanoj godini
života je procijenjen na 667$, što se pokazalo niže od tretmana lijekovima ($833 za muškarce
i $2,500 za žene). U većini studija, tretmani čiji je racio kost-efektivnosti ispod 16,667$ se
smatra visoko kost-efektivnim. Trošak pružanja osnovnih nutricionističkih informacija i
edukativnog materijala po pacijentu bi bili minimalni i zahtijevali bi 1-2 minute vremena
pružaoca usluga, što se pokazalo kao adekvatna mjera za unapređenje zdravstvenih rezultata
pacijenta. Tretman hipertenzije smanjuje ukupnu smrtnost za 20%, smrtnost od
kardiovaskularnih oboljenja za 33%, incidencu fatalnih i nefatalnih cerebrovaskularnih
oboljenja za 40% i komplikacije izazvane srčanim oboljenjima za 15% (The National
Guideline Clearinghouse, 2002).
Indeks tjelesne mase. Primarna prevencija pretjerane težine predstavlja šansu da se spriječi
nastanak ozbiljnih hroničnih oboljenja uzrokovanih prehranom, uključujući tip 2 dijabetes,
kardiovaskularna oboljenja, povišen krvni pritisak i moždani udar i određene oblike raka.
58% slučajeva dijabetesa, 21% kardiovaskularnih oboljenja i 8-42% određenih oblika kancera
u svijetu se može pripisati BMI > 21kg/m2 (World Health Organization, Global Strategy on
Diet, Physical Activity and Health, 2003). Prema rezultatima EPOS-ovog istraživanja, 19.6%
stanivnika RS ima BMI>30 (EPOS, 2003).
Nedavne analize su procijenile da direktni troškovi pretjerane težine (prevencija,
dijagnostifikovanje, tretman) iznose 5.7% ukupnih zdravstvenih izdataka u SAD, odnosno
2.4% budžeta za zdravstvenu zaštitu u Kanadi. Studija koja se bavila istraživanjem uticaja
pretjerane težine na troškove medicinskog tretmana za 5 oboljenja koja bi se posljedično
mogla javiti u toku života (povišen krvni pritisak, povišen holesterol, diabetes mellitus, srčana
oboljenja, moždani udar), je utvrdila da troškovi rastu za 20% pri blažoj gojaznosti, 50% pri
umjerenoj gojaznosti i skoro 200% pri teškoj gojaznosti (Screening and Interventions for
Overweight and Obesity in Adults, 2003).
U literaturi se mogu pronaći interesantne staistike o tome kako fizička aktivnost i gubitak
tjelesne mase štede sredstva i dodatno potvrđuju koliko je važno da rizični pojedinci i grupe
vode računa o tjelesnoj masi (Preventing Obesity and Chronic Diseases Fact Sheet, 2005):
29
ako bi 10% odraslih osoba u SAD počeo sa redovnom šetnjom, uštedilo bi se 5.6
milijardi $ troškova srčanih oboljenja,
trajan gubitak 10% težine će smanjiti medicinske troškove gojaznih osoba tokom
života 2,200-5,300$, putem smanjenja troškova vezanih za hipertenziju, tip 2
dijabetes, srčana oboljenja, moždani udar i visok holesterol, i produžiti očekivani
životni vijek od 2 do 7 mjeseci.
Holesterol. Stručna literatura pruža prilično pouzdane naučne dokaze o vezi između visokog
holesterola i kardiovaskularnih oboljenja i moždanog udara. Jačanje javne svijesti i znanja o
važnosti snižavanja nivoa holesterola je fundamentalno za smanjenje zdravstvenog i
ekonomskog tereta ovih oboljenja. Postojeći vodiči u SAD preporučuju da sve odrasle osobe
provjeravaju nivo holesterola svakih 5 godina. Procijenjeno je da (The Burden of Chronic
Diseases and Their Risk Factors, National and State Perspective, 2004):
Preko 80% osoba koje imaju visok holesterol ne drže ga pod kontrolom,
Smanjenje nivoa holesterola od 10% može smanjiti incidencu srčanih oboljenja za
oko 30%.
Efektivnost ranog otkrivanja je podržana sa četiri velika istraživanja primarne prevencije, koja
su pokazala da da su osobe sa visokim ukupnim holesterolom ili niskim HDL holesterolom,
koje su bile na medikamentoznoj terapiji smanjenja nivoa holesterola tokom 5-7 godina,
smanjile rizik od srčanih oboljenja za 30%. Smanjenje unosa masnoće i pretjerane težine
može smanjiti ukupni i LDL holesterol 10-20%, dok, u prosjeku, većina vanbolničkih
pacijenata postigne relativno skromno smanjenje ukupnog holesterola (2-6%) nakon promjene
stila života (U.S. Preventive Service Task Force, 2001).
Diabetes Mellitus. Prema predviđanjima Svjetske zdravstvene organizacije, u narednih 25
godina dijabetes će postati oboljenje koje će izazivati najveći broj slučajeva morbiditeta i
mortaliteta. U 2000. godini, 177 miliona ljudi je patilo od dijabetesa, a broj smrtnih slučajeva
se procjenjuje na 4 miliona godišnje, od čega je veliki broj posljedica kardiovaskularnih
komplikacija World Health Organization, 2005). Problem je još veći ako se zna da se
prijevremeni smrtni slučajevi dešavaju ljudima u godinama u kojima oni u ekonomskom
smislu zaista doprinose zajednici. U RS, povećan nivo šećera u krvi je registrovan kod 13.7%
ukupne populacije (EPOS, 2003).
Direktni troškovi koje izaziva dijabetes se u SAD procjenjuju na 92 milijarde $, a indirektni
troškovi (onesposobljenost, gubitak posla, prijevremena smrt) iznose 40 milijardi $. Prosječni
godišnji zdravstveni troškovi za osobu koja boluje od dijabetesa iznose 13,243 $, naspram
30
2,560 $ za osobu koja ne boluje od dijabetesa (National Center for Chronic Disease
Prevention and Health Promotion, 2005).
Pouzadni primjeri efektivne prevencije se mogu naći u studijama koje su rađene u Kini, gdje
su promjene stila života (dijeta, fizička aktivnost i posljedični gubitak tjelesne mase), zajedno
sa edukacijom, dovele do smanjenja skoro dve trećine progresije dijabetesa tokom 6 godina.
Ovaj način nije jednostavan, ali može biti kost-efektivan ako bi se primijenio na populaciji.
Trebalo bi razmisliti o ovom pristupu, pogotovo u siromašnim regionima svijeta gdje su
sredstva ograničena, jer su istraživanja, koja su osim u Kini vršena i u Finskoj i SAD,
pokazala da intenzivni programi promjene načina života smanjuju incidencu dijabetesa do
58%. Ono što je još značajno jeste da ovakve preventivne mjere imaju druge koristi, jer
poboljšanje prehrane i svakodnevna fizička aktivnost smanjuje gojaznost, kardiovaskularna
oboljenja i neke vrste raka. Ako se preduzmu u pravo vrijeme, ovakve aktivnosti djeluju
pozitivno na kvalitet života, kost-efektivne su, posebno ako se njima može spriječiti
hospitalizacija (World Health Organization, 2002).
Nedavna istraživanja potvrđuju da ne postoje dovoljni dokazi za ili protiv rutinskog skrininga
asimptomatičnih odraslih osoba na tip 2 dijabetesa. Pacijenti koji imaju povišen rizik od
kardiovaskularnih oboljenja mogu imati više koristi od skrininga na tip 2 dijabetes, jer postoji
dobar dokaz da kod odraslih obaveza koje imaju povišen pritisak i klinički utvrđen dijabetes,
smanjenje krvnog pritiska može smanjiti incidencu kardiovaskularnih oboljenja i smrtnosti
(The U.S. Preventive Service Task Force, 2003). Drugim riječima, skrining osoba na dijabetes
koje imaju hipertenziju je kost-efektivnije nego skrining svih odraslih osoba. Kalkulacije koje
su izveli istraživači pri Research Triangle Institute/University of North Carolina, Chapel Hill
Evidence-based Practice Center dodatno potvrđuju tezu o kost-efektivnosti; skrining osobe
starosti 55 godina koja ima hipertenziju bi koštala zdravstveni sistem SAD-a 34,375$ po
kvalitetno prilagođenoj godini života (per QALY), što je približno kost-efektivnosti mnogih
zdravstvenih intervencija. Kada bi se skrining proširio na sve odrasle osobe, takav pristup bi
koštao dodatnih 360,966$ po sačuvanoj godini života, što je daleko skuplje (Agency for
Healthcare Research and Quality, 2004).
Međutim, poslednje studije su pokazale da za osobe koje imaju rizik od pojave dijabetesa,
napori na prevenciji vrijede uloženog novca. Naime, program promjene načina života može
odložiti pojavu dijabetesa u prosjeku za 11 godina i smanjuje rizik od nastanka ove bolesti za
20%, u poređenju sa izostankom intervencije. Analize su pokazale da intenzivne promjene
životnih navika za osobe sa pre-dijabetesom bi koštale društvo 8,800$ po svakoj kvalitetno
prilagođenoj godini života, što ih čini visoko kost-efektivnim (University of Michigan Health
System, 2005)
31
Pušenje. Pušenje predstavlja vodeći preventibilni uzrok smrti u svijetu. Od posljedica
pušenja godišnje se izgubi oko 4 miliona života, a predviđanja su da će taj teret do 2030.
godine iznositi 10 miliona života. U Finskoj je tokom ’70-tih godina, saradnja između
zdravstvenih institucija, nevladinih organizacija i promocije zdravlja dovela do zabrane
pušenja na javnim mjestima, odnosno do smanjenja pušača, incidence raka pluća i
kardiovaskularnih oboljenja Cancer Society of Finland, 2003). U 2003. godini, u RS je od
ukupnog broja populacije, 33.6% registrovano kao svakodnevni pušači (EPOS, 2003).
Postoji dobar dokaz da su kratke konsultacije sa odraslim osobama, kao što su skrining i
savjetovanja o ponašanju (manje od 3 minute), efektivne u smislu povećanju broja osoba koje
uspješno ostavljaju cigarete i apstiniraju od pušenja i poslije godinu dana. Takođe, postoji
dobar dokaz da prestanak pušenja smanjuje rizik od srčanog udara, moždanog udara i raka
pluća, i da čak i mali porast broja osoba koje prestaju da puše, zahvaljujući kosultativnim
uslugama, proizvodi značajne zdravstvene koristi, koje su daleko veće od potencijalnih
negativnih efekata (The U.S. Preventive Service Task Force, 2003)
Efektivnost savjetovanja o prestanjku pušenja je dokazana u više od 100 kliničkih ispitivanja.
Čak i kratke konsultacija o ponašanju (manje od 3 minuta) su imale kao rezultat stopu
prestanka pušenja od 10.7%, i uočeno je da se ona povećava sa dužim trajanjem konsultacija
(12.1% za 3-10 minuta savjetovanja i 18.7% za više od 10 minuta savjetovanja) (Tobacco-
cessation Patient Counseling, Practice Policy Statement, 1998).
Savjetovanja za prestanak pušenja se nazivaju zlatnim standardom kost-efektivnih
intervencija. , jer pri trošku od 1,108$ do 4,542$ za programe prestanka pušenja, sačuva se 1
godina života (The U.S. National Center for Chronic Disease Prevention and Health
Promotion, 2005).
Rak grlića materice. Rak grlića materice je druga vrsta raka po rasprostranjenosti u svijetu.
Približno 85% ovih smrtnih slučajeva je zabilježeno u zemljama u razvoju, zbog nepostojanja
ili lošeg provođenja programa prevencije. Istovremeno, rak grlića materice se može uspješno
prevenirati kroz dobro postavljene i koordinisane skrining programe. Preporuka je da se u
situaciji nedostatka materijalnih sredstava programi prevencije raka grlića materice trebaju
fokusirati na tri kritična faktora: postizanje visoke pokrivenosti skriningom, pružanje
efektivnih i prihvatljivih testova i osiguravanje odgovarajućeg tretmana žena kod kojih je
utvrđen pozitivan rezultat. Rano otkriće i tretman raka grlića materice spašava živote, jer
postoji prostor od deset godina da se prevenira dalje napredovanje (Alliance for Cervical
Cancer Prevention, 2004).
Efektivnost ranog otkrića se ne dovodi u pitanje: uvođenje programa prevencije smanjuje
stopu oboljelih od raka grlića materice za 60-90% u roku od tri godine od implementacije.
32
Različiti rezultati skrininga daju različite rezultate: skrining programima u intervalima od 5, 3,
2 ili 1 godine su prema procjenama smanjili incidencu invazivnog oboljenja za 84%, 91%,
93% i 94% respektivno, među ženama starosti 35-64 godina, pod pretpostavkom potpune
pridržavanja uputstava doktora. Duži intervali (3 godine vs 1 ili 2) između Papa-testova nisu
povezani sa većim rizikom za nastanak lezija visokog stepena (The US Preventive Service
Task Force, 2003).
Istraživanje koje je 2003. godine provedeno u RS je pokazalo da je samo 25.8% žena radilo
Papa test u poslednje dvije godine (EPOS, 2003). U SAD je u 2002. godini, 87% žena
prijavilo da je obavilo Papa-test u tri prethodne godine, što je u odnosu na 1992. godinu
porast od 3%. Finansijski troškovi tretmana raka grlića materice svake godine u SAD iznose
oko 2 milijarde $. Zbog toga se insistira na ranom otkrivanju raka, jer, skrining predstavlja
“dobru investiciju”. Ekonomisti zdravstva se generalno slažu u ocjeni da ako intervencija
može spasiti 1 godinu života za manje od 50,000$, onda je kost-efektivna. Dakle, u
ekonomskom smislu, skrining grlića materice je kost-efektivan: Papa-test svake tri godine
produžava život, pri trošku od 5,392$ po godini spašenog života (National Center for Chronic
Disease Prevention and Health Promotion, 2005).
Istraživanja u Australiji su pokazala da skrining svake dve godine može prevenirati do 90%
slučajeva raka grlića materice. Podaci iz Viktorije govore da stopa smrtnosti od raka grlića
materice je više nego duplo smanjena u periodu 1963-1993. godine, sa 6,3 na 2.4 na 100,000
stanovnika, što govori o čistim koristima prevencije (An Australian Government Initiative,
The National Cervical Screening Program, 2005).
Rak dojke. Rak dojke je najčešće kancerogeno oboljenje žena u većini zemalja. U 2000.
godini je procijenjeno 999,000 novih slučajeva oboljenja, i 375,000 smrtnih slučajeva u
cijelom svjietu (International Agency for Research on Cancer, 2005). U periodu između 1987.
i 2002. godine, incidenca raka dojke u SAD je porasla za 0.3% godišnje (American Cancer
Society, 2005). U isto vrijeme, raste i svijest o važnosti skrininga na rak dojke; oko 80% žena
u SAD, starosti 50 i više godina je prijavilo da je radilo mamografiju u prethodne dve godine,
u odnosu na 64% u 1992. godini (National Center for Chronic Disease Prevention and Health
Promotion, 2005).
Postoji pouzdan dokaz da mamografija svakih 12-33 mjeseca značajno smanjuje smrtnost od
raka dojke. Dokazi su najjači za starije žene (50-69 godina), s obzirom da incidenca raka
dojke raste sa godinama. Za mlađe žene (40-49 godina) apsolutna korist od mamografije je
nešto slabija (The US Preventive Service Task Force, 2002).
33
Rak dojke izaziva značajne finansijske troškove za društvo. Finansijski troškovi tretmana raka
dojke u 2005. godini su iznosili oko 7 milijardi $. Stoga je rano otkriće zajedno sa
odgovarajućim tretmanom najbolja strategija u smanjenju smrtnosti od ove vrste raka.
Mamogram svake 1-2 godine može smanjiti stopu smrtnosti približno 20-25% tokom 10
godina, za žene starosti 40 i više godina. Mamografija koja se radi svake dve godine
produžava život žene od 65 godina ili starije, pri trošku od oko 36,924$ po sačuvanom životu,
što govori da je skrining raka dojke kost-efektivan (National Center for Chronic Disease
Prevention and Health Promotion, 2005).
Rak prostate. Rak prostate predstavlja jedno od najčešćih kancerogenih oboljenja muškaraca
u cijelom svijetu. U SAD je u 2005. godini dijagnostifikovano oko 232,000 novih slučajeva
ovog oboljenja, i preko 30,000 smrtnih slučajeva (Prostate Cancer Foundation, 2005).
Međutim, odnos koristi i štete skrininga se smatra veoma kontroverznim pitanjem, jer je
veoma teško dati odgovor na pitanje da li su zdravstvene koristi skrininga dovoljne da
opravdaju troškove koje on izaziva.
Jedna studija je dokazala da skrining može otkriti rak prostate u ranoj fazi razvoja, ali je
dokaz o efektivnosti ograničen i nepouzdan. S obzirom da skrining ima važne negativne
aspekte, kao što su lažno pozitivni rezultati ili komplikacije u liječenju kancera koji možda
nikada nisu ni dijagnostifikovani kod pacijenta, preporučuje se da odluka pacijenta da li da se
podvrgne skriningu ili ne bude njegov lični izbor i zavisi od njegove percepcije potencijalnih
zdravstvenih koristi (The US Preventive Service Task Force, 2002).
Stopa preživljavanja od raka prostate se povećava sa protokom vremena; 5-godišnja stopa
preživljavanja iznosi 98%, 10-godišnja stopa preživljavanja je 84%, a 15-godišnja stopa
preživljavanja je 56% (Prostate Cancer Foundation, 2005).
Rak debelog crijeva i rektuma. U SAD rak debelog crijeva i rektuma se po učestalosti
javljanja nalazi u samom vrhu kancerogenih oboljenja. Procijenjeno je da je u SAD u 2005.
godini dijagnostifikovano više of 104,950 novih slučajeva raka debelog crijeva i 40,340
slučajeva raka rektuma. Skrining ima potencijal da smanji morbiditet i mortalitet od ove vrste
oboljenja putem ranog otkrića, što podržava i činjenica da su stope smrtnosti smanjene u
posljednjih 15 godina. Međutim, samo 39% raka debelog crijeva i rektuma se otkrije u ranoj
fazi (The American Cancer Society, 2005).
Važnost skrininga na rak debelog crijeva i rektuma je dokumentovana u nekoliko studija;
jedno kliničko istraživanje u SAD pokazalo 33% smanjenje smrtnosti i 20% smanjenje
incidence raka debelog crijeva i rektuma među osobama kojima je ponuđen godišnji test na
okultno krvarenje. Evropska populaciona ispitivanja su pokazala da skrining upotrebom testa
34
na okultno krvarenje svake druge godine smanjuje smrtnost od ovog oboljenja za 15-18%.
Studije kontrole slučaja su utvrdile da su osobe kod kojih je primijenjena sigmoidoskopija kao
skrining imale 59% manju smrtnost nego osobe koje nisu vršile sigmoidoskopski pregled.
Istovremeno, CDC ne preporučuje digitorektalni pregled, s obzirom na ograničenost područja
koje se može ispitati na ovaj način (The National Center for Chronic Disease Prevention and
Health Promotion, 2005).
Analiza koristi i sporednih efekata skrining testova na rak debelog crijeva i rektuma je
pokazala da su racia kost-efektivnosti za sve metode manja od 30,000$ po sačuvanom životu,
što podržava tezu da u poređenju sa izostankom skrininga, svaka strategija je kost-efektivna.
Ipak, postojeći podaci su nedovoljni da se definiše koja strategija pruža najveću kost-
efektivnost. Predlaže se da odluka koji metod skrininga primijeniti treba uzeti u obzir lične
preferencije pacijenta Screening for Colorectal Cancer in Adults, 2002).
6.2 Primjeri programa prevencije nezaraznih bolesti u drugim
zemljama
Iskustvo pokazuje da nezarazne bolesti, koje su danas značajan teret za razvijene zemlje i sve
veći problem za zemlje u razvoju, ipak, predstavljaju područja na kojima se, prevencijom i
ranim otkrivanjem bolesti, mogu ostvariti značajni zdravstveni rezultati. Stoga glavno pitanje
u prevenciji nezaraznih bolesti nije “šta bi trebalo uraditi?” već “kako bi trebalo uraditi?”, ili,
drugim riječima, kako postojeće znanje na najbolji mogući način primijeniti u efektivnoj
prevenciji u stvarnom životu?
Iskustva skandinavskih zemalja, u prvom redu Finske, predstavljaju veoma uspješna rješenja,
čiji efekti dokazuju opravdanost postojanja programa prevencije. Primjer Finske je koristan iz
razloga što pruža dovoljno dokaza da ciljano djelovanje na rizične faktore proizvodi pozitivne
efekte u smislu smanjenja nezaraznih bolesti. Primjer Danske je predstavljen kako bi se
omogućila komparacija s aspekta ciljnih grupa, rizičnih faktora i obima programa.
Finska
Projekat Sjeverna Karelija je pokrenut 1972. godine, kao pilot-projekat lokalne zajednice, sa
ciljem da se pokaže da li sveobuhvatna intervencija na lokalnom nivou, od medijske
kampanje do saradnje sa prehrambenom industrijom, može doprinijeti značajnim promjenama
u prehrambenim navikama, nivou holesterola i stopama kardiovaskularnih oboljenja. Važan
35
dio Projekta je predstavljala i evaluacija, dizajnirana sa ciljem da se procijene promjene
različitih indikatora ostvarenja projektnih ciljeva. Projekat je predstavljao glavni
demonstrativni program za primjenu u nacionalnim i internacionalnim okvirima, a tokom
godina, ciljevi Projekta su prošireni na prevenciju nezaraznih bolesti i promociju zdravlja, kao
i prevenciju rizičnih faktora vezanih za stil života u djetinjstvu i mladosti.
Od 1977. godine, Projekat je prerastao u nacionalni program, zahvaljujući ostvarenim
izuzetnim rezultatima i međusektorskoj saradnji, dugoročnim edukativnim programima o
prehrani, saradnji sa volonterskim organizacijama i prehrambenom industrijom, politikama
obilježavanja hrane, politikom cijena, istraživanjem i međunarodnom saradnjom.
Ključni aspekt Projekta je predstavljala saradnja lokalnih organizacija i aktivno učešće
stanovnika. Projekat i širi nacionalni napori su bili usmjereni na smanjenje nivoa glavnih
rizičnih faktora – pušenja, holesterola i krvnog pritiska, i na promociju sekundarne prevencije.
Naglasak je bio na promjenama načina života, posebno prehrambenih navika i pušenja. U tom
pravcu, primijenjeni su različiti inovativni programi i aktivnosti, kako bi se povećala svijest i
djelovalo protiv rizičnih faktora:
Programi smanjenja suvišnih kilograma na radnim mjestima, prestanak pušenja ili
povećanje konzumiranja povrća u radničkim kantinama,
Emitovanje emisija o ljudima koji bi pristali da u saradnji sa ekspertima mijenjaju
način života,
Takmičenja u smanjenju holesterola između sela u Sjevernoj Kareliji,
Lideri programa su savjetovali aktiviste u zajednici da posvete više pažnje
zdravstvenim pitanjima, tako što će na primjer, razgovarati o pušenju ili prehrani sa
ljudima koje sreću svakodnevno, promovisati zabranu pušenja u zajedničkim
prostorijama, ili insistirati da lokalne prodavnice obezbijede veću ponudu
raznovrsnog voća i povrća,
Zakon protiv pušenja je donesen 70-tih godina. U Finskoj je zabranjeno oglašavanje
cigareta i pušenje u većini javnih prostora. Porezi na duvan su namijenjeni
antipušačkim programima,
Projekat je implementiran zajedno sa proizvođačima hrane i supermarketima, kako bi
se osigurale promjene u prehrani. Proizvodili su se proizvodi sa niskim učešćem
masti i sa smanjenom količinom soli. Postojala je i saradnja sa proizvođačima
proizvoda na bazi biljnih ulja..
Interesantan je bio i projekat koji je podsticao ljude da uzgajaju biljke sa bobičastim
plodovima, s obzirom na njihovu veliku prehrambenu vrijednost.
36
Objavljeni rezultati Projekta su pokazali da su se tokom 25-godišnjeg perioda desile značajne
promjene u nivou rizičnih faktora (Tabela 3). Među muškom populacijom u Sjevernoj Kareliji,
pušenje je značajno smanjeno i drastično su se promijenile prehrambene navike. U 1972.
godini, 52% sredovječnih muškaraca u Sjevernoj Kareliji je pušilo, da bi 1997. godine taj broj
bio smanjen na 31%.
Ranih '70-tih godina, upotreba povrća ili proizvoda od biljnih ulja je bila veoma rijetka; danas
je gotovo uobičajena. Promijenjene prehrambene navike su dovele do smanjenja nivoa
holesterola od 17%. Krvni pritisak je stavljen pod kontrolu, istovremeno je povećana fizička
aktivnost u slobodno vrijeme. Procijenjeno je da je kao rezultat ovog Projekta prevenirano
oko 3.800 prijevremenih smrtnih slučajeva u Sjevernoj Kareliji, a 50.000 u cijeloj Finskoj.
Tabela 3. Promjene u rizičnim faktorima u Sjevernoj Kareliji 1972-1997 (ciljna populacija starosti 30-59 godina)
Muškarci Žene
Godina Pušenje %
Holesterol mmol/l
Krvni pritisak mmHg
Pušenje %
Holesterol mmol/l
Krvni pritisak mmHg
1972 52 6.9 149/92 10 6.8 153/92 1977 44 6.5 143/89 10 6.4 141/86 1982 36 6.3 145/87 15 6.1 141/85 1987 36 6.3 144/88 16 6.0 139/83 1992 32 5.9 142/85 17 5.6 135/80 1997 31 5.7 140/88 16 5.6 133/80 Izvor: Successful prevention of non-communicable diseases: 25 year experience with North Karelia Project in
Finland, Pekka Puska, Public Health Medicine 2002;4(1):5-7
Do 1995. godine, godišnja stopa smrtnosti od kardiovaskularnih oboljenja među muškarcima
mlađim od 65 godina je smanjena za oko 73%, u odnosu na period prije početka Projekta
(1967-1971). Smanjenje je bilo izuzetno značajno tokom '70-tih i krajem '80-tih godina.
Tokom poslednjih deset godina smanjenje stope smrtnosti je u prosjeku 8% godišnje.
Od '80-tih godina u cijeloj Finskoj su se dešavale značajne promjene. Do 1995. godine stopa
smrtnosti od kardiovaskularnih oboljenja je smanjena za 65%, a taj trend se nastavio i
narednih godina (Šema 3).U isto vrijeme, smrtnost od raka pluća je takođe smanjena, za više
od 70% u Sjevernoj Kareliji i skoro 60% u cijeloj Finskoj.
37
Šema 3 . Stope smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti uu SSjjeevveerrnnoojj KKaarreelliijjii ii cciijjeelloojj FFiinnsskkoojj mmeeđđuu mmuušškkaarrcciimmaa
3355--6644 ggooddiinnaa,, 11996699 –– 22000011..
Sa značajnim smanjenjem smrtnosti od kardiovaskularnih i kancerogenih oboljenja, smrtnost
od svih ostalih oboljenja je smanjena za oko 49%, što je vodilo produžetku očekivanog
životnog vijeka, približno 7 godina za muškarce i 6 godina za žene (Tabela 4). Zajedno sa
promjenama u rizičnim faktorima i načinu života, opšti zdravstveni status populacije je bio
poboljšan.
Tabela 4. Promjene u stopama smrtnosti u Sjevernoj Kareliji u periodu 1972-1995. godine (na 100.000 osoba, starosti 35-64 godine, muškarci, prilagođene godine)
Broj smrtnih
slučajeva 1970. godine
Promjena 1970-1995. godine
Sva ostala oboljenja 1509 -49%
Kardiovaskularna oboljenja 855 -68%
Srčana oboljenja 672 -73%
Sve vrste raka 271 -44%
Rak pluća 147 -71% Izvor: Successful prevention of non-communicable diseases: 25 year experience with North Karelia Project in Finland, Pekka Puska, Public Health Medicine 2002;4(1):5-7
Iskustvo i rezultati Projekta Sjeverna Karelija podržavaju ideju da dobro planirani i definisani
programi zasnovani na dobrom poznavanju lokalne zajednice mogu imati veliki uticaj na stil
SSmmrrttnnoosstt nnaa 110000,,000000
ssttaannoovvnniikkaa
700
100
200
300
400
500
600
69 72 75 78 81 84 87 90 93 96 99 2002
Godina
SSjjeevveerrnnaa KKaarreelliijjaa
CCiijjeellaa FFiinnsskkaa
PPooččeettaakk PPrroojjeekkttaa SSjjeevveerrnnaa KKaarreelliijjaa
Aktivnosti na nacionalnom nivou
-- 8822 %%
-- 7755%%
38
života i rizične faktore, i da se na taj način zaista mogu postići značajna smanjenja nezaraznih
oboljenja.
Finski model prevencije je pokazao sledeće:
Prevencija je moguća i isplativa,
Prevencija zasnovana na populacionoj strategiji je kost-efektivan i održiv pristup u
javnom zdravstvu na kontroli hroničnih oboljenja,
Prevencija zahtijeva jednostavne promjene u životnim navikama (pojedinaca,
porodica, zajednice, i akcija na nacionalnom i globalnom nivou),
Ključno pitanje je uticaj na prehrambene navike populacije i uopšte stil života,
Mnogi rezultati prevencije se javljaju veoma brzo (kardiovaskularna oboljenja,
dijabetes), čak i u kasnijim godinama života,
Sveobuhvatna akcija, široka saradnja s posvećenim vođstvom i jakom podrškom
politika od strane vladajućih struktura.
Ono što možda predstavlja značajnu poruku ovakvog pristupa jeste da je on visoko kost-
efektivan i da ne zahtijeva skupu tehnologiju, niti značajna sredstva da bi se postigli vidljivi
efekti.
Danska
Rad na promociji zdravlja u Danskoj, ili bar prvo sveobuhvatno djelovanje u tom pravcu, je
počeo 1989. godine, sa Programom promocije zdravlja Vlade Danske. Fokus programa je bio
na prevenciji nezgoda, kancera, kardiovaskularnih oboljenja, mišićnoskeletnih i mentalnih
poremećaja, sa preporukama vezanim za prehranu, pušenje i konzumaciju alkohola. Sa ovim
programom, promocija zdravlja je napravila zaokret, sa ad hoc, ka sistematskim, dugoročnim
naporima. Logičan nastavak ovog Programa je bio Program Vlade za javno zdravstvo i
promociju zdravlja, 1999-2008. godine, koji je imao nešto širu perspektivu i odnosio se na
produženje životnog vijeka populacije, unapređenje kvaliteta života i smanjenje socijalnih
nejednakosti u zdravstvu, ciljno djelovanje na rizične faktore, ciljne grupe i napore na
promociji zdravlja u centrima za djecu, školama, radnim mjestima i zdravstvenom sistemu.
Na osnovu iskustava u radu na ova dva programa, nastao je Program Zdravi kroz život –
ciljevi i strategije za politiku javnog zdravstva Vlade Danske, 2002-2010. godine (Healthy
Throughout Life – targets and strategies for public health policy of the Government of
39
Denmark, 2002-2010), koji slijedi principe i ciljeve postavljene u prethodnim programima, ali
je njegov primarni fokus pomjeren ka glavnim preventibilnim bolestima i poremećajima.
Ovaj Program predstavlja sveobuhvatnu zdravstvenu politiku, kojom su jasno identifikovane
ciljne grupe, prepoznati rizični faktori, identifikovana glavna preventibilna oboljenja i
poremećaji, kao i nosioci odgovornosti i zadataka na tri nivoa: pojedinci, lokalna zajednica i
javni sektor.
Ciljne grupe Rizični faktori Preventibilna oboljenja i poremećaji
Trudnice Djeca (0-14 godina) Omladina (15-24 godina) Ugrožene i siromašne osobe
Starije osobe (65 godina ili više)
Hronično bolesne osobe
Pušenje Konzumacija alkohola Dijete Fizička neaktivnost Pretjerana debljina Nezgode Radno okruženje Faktori okruženja
Tip 2 diabetes mellitus Preventibilni kanceri Kardiovaskularna oboljenja Osteoporoza Mišićnoskeletni poremećaji Hipersenzitivni poremećaji (astma i alergije)
Mentalni poremećaji Hronično oboljenje pluća
(COPD)
Pri koncipiranju Programa se pošlo od ideje da se skoro sva ova oboljenja i poremećaji mogu
u potpunosti ili djelimično izbjeći, kroz mjere na prevenciji bolesti i promociji zdravlja, ili
zaustaviti njihovo napredovanje i efekti, ukoliko su već počeli da se ispoljavaju. Istovremeno,
partnerski odnos se smatra ključnim aspektom djelovanja na prevenciji i promociji zdravlja.
Unapređenje zdravlja se posmatra s aspekta zajedničke odgovornosti i zajedničkog
djelovanja: individualaca, porodica i lokalnih socijalnih zajednica, volontera, centara za brigu
o djeci, edukativnih institucija, zdravstvenog sistema, radnih mjesta, privatnih i javnih
preduzeća, opština, regija i države.
S obzirom da je program prevencije u Danskoj po svom obimu nešto širi, zadržaćemo se
detaljnije samo na onim preventibilnim oboljenjima koja su sadržana i u Programu prevencije
i kontrole nezaraznih bolesti u RS.
Diabetes mellitus
Nacionalni odbor za zdravstvo je 1994. godine objavio izvještaj o budućoj organizaciji
tretmana dijabetesa u Danskoj. Izvještaj sadrži nekoliko preporuka relevatnih za tip 2
dijabetes:
Uspostavljanje regionalnih odbora za dijabetes i nacionalnih grupa za praćenje,
Organizacija tretmana,
40
Podjela zadataka između ljekara opšte prakse (general practitioners) i bolnica,
Klinike za dijabetes sa adekvatnom profesionalnom podrškom,
Instrukcije i komuniciranje-pomoći ljudima da pomogu sami sebi,
Preveniranje kasnijih komplikacija kroz sistematsko otkrivanje slučajeva,
Evaluacija, monitoring i razvoj kvaliteta,
Ekonomski aspekt kroz sektore i
Razvoj kvaliteta.
Preventibilni kanceri
Nacionalni odbor za zdravlje, bivši Danski Savjet za pušenje i zdravlje, Dansko Udruženje za
borbu protiv raka i drugi su pripremili kampanju i edukativne materijale o pušenju za
nekoliko godina, namijenjene ukupnoj populaciji i posebno djeci u školama i mladim ljudima.
Preduzete su inicijative na nacionalnom i internacionalnom nivou radi označavanja duvanskih
proizvoda i ograničavanja njihovog reklamiranja. Masovni programi skrininga raka grlića
materice su sada implementirani u mnogim zemljama. Skriningom raka dojke je obuhvaćeno
oko 20% Danske, a skrining raka debelog crijeva se uvodi kao pilot projekat.
Kardiovaskularna oboljenja
Nacionalni odbor za zdravstvo je 1994. godine predstavio nacionalnu strategiju za prevenciju
srčanih oboljenja. Preporuke su pratile brojne aktivnosti vezane za prehranu i fizičke
aktivnosti na lokalnom i nacionalnom nivou. Danska fondacija za srce je u poslednjih 15-20
godina pružila opšte preventivne mjere za podršku inicijativa usmjerenih ka čitavoj
populaciji. Jedna od njih je i program praćenja pacijenata sa srčanim oboljenjem nakon
otpuštanja sa tretmana.
41
7 DOSADAŠNI REZULTATI IMPLEMENTACIJE
PROGRAMA
7.1 Ocjena usklađenosti obima programa sa raspoloživim
kapacitetima za implementaciju
Ocjena usklađenosti obima Programa sa raspoloživim kapacitetima za implementaciju
urađena je na osnovu rezultata dubinskog intervjua, koji je obavljen na način opisan pod
naslovom 4.2. ove Studije. Na ovom mjestu ističemo nekoliko osnovnih zapažanja:
▪ Svi sagovornici su se složili da je postojeći obim Programa preambiciozan, ali
istovremeno potreban i dobar imajući u vidu zdravstveno stanje stanovništva i ciljeve
definisane u Strategiji prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. Na primjer, prema
mišljenju jednog sagovornika, implementacija ovog Programa je shvaćena kao
zakonska obaveza, kao dobro ulaganje u budućnost i kao jedan od načina
produktivnijeg upošljavanja osoblja. Ipak, u ostvarenju planiranih pregleda potrebnih
za prevenciju i kontrolu definisanih stanja pojavljuje se više problema;
▪ Većina domova zdravlja je organizaciono nespremna za njegovu implementaciju.
Naime, zaključno sa aprilom 2005. godine od ukupno 54 doma zdravlja u Republici
Srpskoj 30 ih je imalo određen broj edukovanih porodičnih doktora, a svega 16
domova zdravlja je pokrilo timovima porodične medicine 25% i više stanovništva na
teritoriji opština koje servisiraju (PCU – Jedinica za koordinaciju projekata Svjetske banke
pri Ministarstvu zdravlja i socijalne zaštite, 2005);
▪ Samo Dom zdravlja Laktaši u potpunosti posluje po modelu porodične medicine i ima
kompletno stanovništvo registrovano (98%);
▪ Mišljenje svih intervjuisanih sagovornika je da postojanje timova porodične medicine
i registrovano stanovništo, pored obezbjeđanja finansiranja, čini osnovnu
pretpostavku za obavljanje Programom predviđenih usluga i obezbjeđenje
kontinuiteta prevencije. Posljedica implementacije Programa u domovima zdravlja
koji posluju po klasičnom sistemu pružanja usluga pacijentima, bez registrovanog
stanovništva, jeste obavljanje preventive uz kurativu, ali samo za građane koji dođu
zbog određene zdravstvene potrebe u domove zdravlja. Na ovaj način se ne obuhvata
i zdrava populacija, koja možda već nosi određeni rizik, a svakako se ne ostvaruje
42
željena stopa obuhvata populacije (80%), koja bi omogućila mjerenje efekata
Programa nakon određenog perioda implementacije;
▪ Mišljenje većine sagovornika je da su zdravstveni radnici preopterećeni pružanjem
kurativnih usluga pacijentima;
▪ Postojeći ručni način unosa potrebnih podataka za praćenje i evaluaciju
implementacije Programa je dodatno opterećenje za osoblje domova zdravlja;
▪ Većina domova zdravlja nije dobro pripremljena za implementaciju usvojenog
Programa, s aspekta raspoloživog osoblja i potrebne opreme. Iako svi domovi
zdravlja posjeduju opremu potrebnu za prevenciju i smanjenje rizičnih faktora
zajedničkih za vodeće nezarazne bolesti, kvalitet te opreme u različitim domovima
zdravlja je različit što dovodi u sumnju kvalitet i uporedivost rezultate mjerenja. Iz tih
razloga Fond zdravstvenog osiguranja je pripremio plan opremanja svih domova
zdravlja opremom istih tehničkih karakteristika, iako ovdje moramo naglasiti da je to
bila obaveza Fonda u momentu usvajanja Programa. Od 8 intervjuisanih domova
zdravlja samo domovi u Banjaluci i Laktašima posjeduju opremu za mamografske
preglede, a svi ostali zavise od usluga sekundarnog nivoa zdravstvene zaštite;
▪ Odsustvo saradnje primarnog i sekundarnog nivoa zdravstvene zaštite u pružanju
usluga predviđenih Programom, uz veoma lošu upoznatost doktora sekundarnog
nivoa sa samim Programom;
▪ Kao problem za provođenje digitorektalnih pregleda većina sagovornika je mišljenja
da je veliki otpor građana ovoj vrsti pregleda, a i oni sami smatraju da ova vrsta
pregleda nije najefikasnija u smislu ranog otkrivanjam malignih oboljenja prostate,
debelog crijeva i rektuma;
Na osnovu navedenih zaključaka izdvajaju se dva osnovna uzroka loših rezultata u
dosadašnjoj implementaciji Programa:
▪ Organizaciona nespremnost većine domova zdravlja za implementaciju Programa i
▪ Neadekvatana opremljenost domova zdravlja za implementaciju pregleda za rano
otkrivanje malignih oboljenja.
Iz ove analize proizilazi da domovi zdravlja, kao neposredni implementatori Programa,
raspolažu ograničenim kapacitetima za implementaciju obima predviđenog usvojenim
Programom prevencije i kontrole nezaraznih bolesti.
43
Tabela br. 5 pripremljena na osnovu Izvještaja o evaluaciji implementacije Programa u
domovima zdravlja RS u 2004. godini (Institut za zaštitu zdravlja RS, 2005), daje pregled stopa
ostvarenja planiranih preventivnih pregleda u 8 intervjuisanih domova zdravlja. Iz ovih
rezultata, izuzev doma zdravlja Laktaši, ne može se vidjeti visoka korelacija između stope
pokrivenosti stanovništva timovima porodične medicine i stopa ostvarenja planiranih
pregleda. Ono što zamagljuje mogući zaključak, a što nije potpuno jasno niti u Izvještaju o
evaluaciji, jeste dilema da li ove stope ostvarenja obuhvataju samo preventivne preglede ili su
one ipak izraz obavljenih i preventivnih i kurativnih pregleda nad određenom populacijom.
Bez obzira na značajne razlike u stopama ostvarenja između domova zdravlja, većina je
ostvarila najslabije rezultate kod pregleda vezanih za rano otkrivanje malignih bolesti, a što se
još jasnije vidi kada posmatramo stope ostvarenja preventivnih pregleda na nivou Republike
Srpske (Grafikoni br. 2 i 3).
Grafikon 2. Stope ostvarenja planiranih preventivnih pregleda za utvrđivanje rizičnih faktora na nivou RS u 2004 godini.
Rizični faktori
28.16%
29.42%
25.17%
21.71%20.12%
17.95%
Mjerenje krvnogpritiska osobama 18-64 godine
Mjerenje krvnogpritiska osobama≥ 65 godinaAnaliza nivoašećera u krvi
Laboratorijskaanaliza nivoaholesterola u krvi
Mjerenje BMI
Svakodnevnipušači
44
Grafikon 3. Stope ostvarenja planiranih preventivnih pregleda za rano otkrivanje malignih oboljenja na nivou RS u 2004 godini
Rano otkrivanje malignih oboljenja
15.29%
12.87%
10.86%
13.07%
4.61%3.68%
Papa test
Palpacija dojke
Digitorektalni pregled /prostata
Digitorektalnipregled/debelo crijevo irektumMamografija
Pregled stolice na okultnokrvarenje
45
Tabela 5 Pregled stopa ostvarenja planiranih preventivnih pregleda u 8 intervjuisanih domova zdravlja u 2004.
Banja Luka Laktaši Prijedor Istočno
Sarajevo Doboj Trebinje Bijeljina Zvornik
% pokrivenosti stanovništva Timovima porodične medicine Stanje
Pregled Ciljna grupa
64 98 4 45 32 6 18 15 % ostvarenja planiranih preventivnih pregleda
Mjerenje krvnog pritiska 18-64 godine 20,18 102,04 2,89 12.78 5.5 109.2 13.7 36.1Otkrivanje i redukcija povišenog krvnog pritiska Mjerenje krvnog pritiska ≥ 65 godina 16,36 76,96 0 60.22 8.2 117 26 40.4
BMI>30 Otkrivanje i redukcija povišenog nivoa šećera u
krvi
Laboratorijska analiza nivoa šećera u krvi Povišen krvni
pritisak 10,05 102,44 2,16 39.13 5.6 15.8 40.6 15.7
BMI>30 Otkrivanje i redukcija povišenog nivoa
holesterola u krvi
Laboratorijska analiza nivoa holesterola u krvi Povišen krvni
pritisak 8,77 97,42 2,75 28.25 6.1 11.6 40.6 14.2
Otkrivanje i redukcija gojaznosti Mjerenje tjelesne mase i tjelesne visine
18-64 godine 6,78 84,98 1,30 17.08 12 41 9 52.8
Otkrivanje i redukcija pušenja
Svakog pacijenta koji je u Programu pitati: Da li puši svakog dana, koliko dugo puši, koliko cigareta dnevno puši
Osobe koje puše svakodnevno uvode se u priručni reg.
6,79 %
osoba u PR
61,7%osoba uPR
1,04 % osoba u
PR 6.38
6.5% osoba u PR
58.9% osoba u
PR 29.6 15.9
Rano otkrivanje raka grlića materice Papa test Žene od 25-60 godina 7,08 97,82 1,55 23.46 0.8 53.5 12.6 25.4
Palpacija dojke Žene > 40 godina 5,04 84,36 1,51 22.05 1.5 54.1 8.5 6.4Rano otkrivanje raka dojke Mamografija Žene > 50-70 godina 3,34 68,61 0,53 5.26 0.3 0 11.1 14.9
Rano otkrivanje raka prostate Digitorektalni pregled Muškarci od 50-70 godina 6,93 88,30 1,38 19.95 0.3 14.5 9.1 18
Digitorektalni pregled Stariji od 50 godina 3,30 95,30 2,35 0 0.4 8.3 15.5 5.9Rano otkrivanje raka debelog crijeva i rektuma Pregled stolice na okultno
krvarenje Stariji od 50 godina 0,36 111,56 0,08 0 0.1 0 2.6 0
46
7.2 Postojeći model finansiranja
Strategija prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, koju je usvojila Vlada Republike Srpske,
Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, kojeg je donio ministar zdravlja i socijalne
zaštite, su prioriteti u finansiranju od strane Fonda zdravstvenog osiguranja Republike
Srpske i obavezuju sve zdravstvene ustanove bez izuzetka da kroz svoju redovnu aktivnost
provode sve mjere neophodne za ostvarivanje ciljeva navedenih u usvojenim dokumentima.
Sve zdravstvene ustanove primarnog nivoa, da bi realizovale zadate ciljeve i dobile
finansijska sredstva od Fonda zdravstvenog osiguranja RS, a na osnovu postojećeg Programa
prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, obavezne su da donesu, za svoju opštinu, precizirane
kvantitativno izražene programe prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, koje odobrava
Institut za zaštitu zdravlja RS.
Na osnovu odobrenih programa za svaki dom zdravlja u RS i utvrđenog cjenovnika
preventivnih usluga obuhvaćenih Programom, a u zavisnosti od ukupno raspoloživih sredstva
za preventivnu zdravstvenu zaštitu jedan dio se izdvaja za Program prevencije i kontrole
nezaraznih bolesti.
Da bismo odgovorili na pitanje da li su sredstva obezbijeđena na ovaj način dovoljna
odnosno da li je implementacija programa otežana zbog neadekvatnog i nerealističnog
modela finansiranja i koji su eventualno drugi problemi s finansijskog aspekta u
implementaciji programa koristili smo dva instrumenta:
Kvalitativna analizu izvora podataka Fonda zdravstvenog osiguranja (Finansijski
izvještaj za 2004. godinu, Finansijski plan za 2005, Procjena obima i vrijednosti
usluga prevencije nezaraznih bolesti na području RS, koje će Fond finansirati u
periodu 2005-2008. godina, Cjenovnik zdravstvenih usluga za 2004. i 2005. godinu)
Dubinski intervju sa zainteresovanim stejkholderima (Pogledati dio 3.2)
Program prevencije i kontrole nezaraznih oboljenja u Domovima zdravlja Republike Srpske
počeo je 01.01.2004.godine. Provođenje programa sprečavalo je mnoštvo problema, od
neadekvatne infrastrukture, organizacije ili broja specijalizovanih zdravstvenih radnika na
primarnom nivou do nedostatka finansijskih sredstava za implementaciju.
Iznos od 14,377,684 KM, potreban za implementaciju usvojenog obima Programa, se bazira
na jasno utvrđenim vrstama pregleda, procijenjenom broju stanovnika starijih od 18 godina
(955,476), učestalosti pregleda i cjenovnika zdravstvenih usluga Fonda zdravstvenog
osiguranja RS (Tabela 6, a za više detalja pogledati Prilog 5).
47
Tabela 6. Finansijska sredstva potrebna za implementaciju usvojenog obima Programa -KM-
Vrsta pregleda
Ciljna grupa – građani određene
starosti ili sa rizikom
Broj pregleda godišnje
Učestalost pregleda
Potrebna finansijska
sredstva
1. Mjerenje krvnog pritiska 18 – 64 god. 394,002 1x u 2 godine 1,182,006
2. Mjerenje krvnog pritiska > 64 god. 167,472 1godišnje 502,416
3. Utvrđivanje BMI 18-64 god. 138,619
1 prilikom prvog
preventivnog pregleda
554,476
4. Laboratorijska analiza šećera u krvi
BMI ≥ 30, povišen
krvni pritisak 267,218 1x godišnje 614,601
5. Laboratorijska analiza holesterola u krvi
BMI ≥ 30 ili povišen
krvni pritisak 267,218 1x godišnje 1,015,428
6. Identifikacija pušača 18-64 420,000 1x godišnje 2,520,000
7. Mamografija Ž 50 - 70 76,659 1 u 2 godine 2,913,023
8. Fizikalni pregled dojke Ž > 40 305,929 1godišnje 1,835,574
9. Papa test Ž 25 - 60 105,354 1 u 3 godine 632,126 10. Rano otkrivanje raka prostate -DRP M 50 - 70 69,452 1 u 2 godine 416,709
11. Pregled stolice na okultno krvarenje > 50
219,133
1 u 2 godine 1,314,795
12. DRP – rak debelog crijeva i rektuma > 50 146,088 DRP u 3 godine 876,530
UKUPNO 2,577,144 14,377,684
Izvore podataka: Podaci o vrsti pregleda, ciljnim grupama – građanima određene starosti ili sa
rizikom, broj stanovnika u ciljnoj grupi i učestalosti pregleda preuzeti iz Stručnog uputstva (Institut za
zaštitu zdravlja Republike Srpske, 2003)
Fond obezbjeđuje samo dio potrebnih sredstva za finansiranje predviđenih usluga iz
Programa prevencije nezaraznih bolesti. Ugovorom o obezbjeđivanju, ostvarivanju i
finansiranju primarnog nivoa zdravstvene zaštite za osigurana lica u 2004. godini od ukupnih
sredstava za preventivnu zdravstvenu zaštitu, Fond je sa domovima zdravlja ugovorio
6,223,034.05 KM vrijednosti usluga iz Programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, ali
je nakon Evaluacije izvršenja ugovorenih usluga Instituta za zaštitu zdravlja po tom osnovu
domovima zdravlja isplaćeno 3.657.628.77 KM. Za 2005. godinu ugovoreni iznos za
preventivne bolesti je manji za 45% od prethodne godine i iznosi 3,422,831.20 KM (1.78%
od ukupno planiranih prihoda Fonda), dok je za prvih šest mjeseci po ugovoru izvršeno
978,993.18 KM.
48
Planiranom projekcijom obima i vrijednosti usluga do 2008. godine (vidjeti Prilog 6), Fond nije
planirao veća sredstva za Program prevencije, s tim da su iz Programa izostavljena dva veoma
bitna pregleda, mamografija za otkrivanje raka dojke i digitorektalni pregled za otkrivanje
raka prostate, dok su u našim projekcijama obuhvaćeni svi pregledi predviđeni Programom.
Sredstva koja je Fond planirao da usmjeri u implementaciju Programa nezaraznih bolesti u
periodu od 2004-2008. godine i čine od 21.74% do 31.18% od ukupno potrebnih sredstava.
Razlog za ovako nisku projekciju finansijskih sredstava za implementaciju Programa
prevencije nezaraznih je postojeći model finansiranja prema kome Fond prikuplja ograničena
sredstva za finasiranje zdravstvenih potreba stanovništva RS.
Finansijski plan Fonda za narednu godinu se utvrđuje na osnovu:
Zakonom utvrđene stope i osnovice doprinosa za zdravstveno osiguranje pojedinih
kategorija osiguranika;
Prijedloga Budžeta Vlade RS za narednu godinu;
Broja osiguranika prijavljenih za zdravstveno osiguranje za koje su obveznici njihovi
poslodavci ili oni sami uplaćuju doprinose za zdravstveno osiguranje;
Realizacije pojedinih vrste prihoda i rashoda u tekućoj godini, na osnovu kojih se vrši
projekcija za narednu godinu.
Osnovni stav Fonda je da on finansira zdravstvene potrebe osiguranih građana Republike
Srpske, a da se zdravstvene potrebe neosiguranih lica trebaju finansirati iz odgovarajućih
fondova odnosno da taj problem rješavaju druge institucije sistema van Fonda. Kao uzrok
neobezbjeđenja potrebnih sredstava za osigurana lica navedena je činjenica da Program
prevencije i kontrole nezaraznih bolesti nije posebna stavka u finansijkim rashodima tako da
se u ovom slučaju posebno ispoljava 15-godišnji problem u finansiranju zdravstvene zaštite
da kurativni dio odvlači sredstva na uštrb prevencije na svim nivoima zdravtsvene zaštite.
Zbog navedenih ograničenja Fond je iz cjenovnika usluga za 2004. godinu u julu iste godine
skinuo sa liste obaveznih preventivnih aktivnosti mjerenje holesterola i nivoa šećera u krvi.
Pored toga, strukturu usluga iz Programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti Fond je
mijenjao bez potpunog i pravovremenog obavještavanja domova zdravlja, što je kod domova
zdravlja stvorilo konfuziju šta treba da implementiraju, a šta ne i šta će im na kraju biti
plaćeno (Tabela 7). Prema mišljenju većine sagovornika to je jedan od ključnih razloga
nezadovoljavajućih rezultata i trenutnog stanja implementacije Programa.
49
Tabela 7. Komparativni pregled usluga iz Programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti
Usluge predviđene cjenovnikom Fonda za 2004. g
Usluge predviđene cjenovnikom Fonda za 2005 g.
Usluge predviđene projekcijom Fonda za
2005 - 2008. Preventivni pregled muškaraca Preventivni pregled muškaraca Preventivni pregled žena Preventivni pregled žena
Zajednički rizični faktori Zajednički rizični faktori Zajednički rizični faktori
Mjerenje krvnog pritiska Mjerenje krvnog pritiska Mjerenje krvnog pritiska Antropometrijska mjerenja Antropometrijska mjerenja Antropometrijske mjere
Glukoza u krvi – prevencija Postupci odvikavanja od pušenja od strane doktora Mjerenje glukoze
Holesterol ukupni u seriji po uzorku – prevencija
Postupci odvikavanja od pušenja od strane med. sestre Ukupni holesterol
Postupci odvikavanja od pušenja od strane doktora Odvikavanje od pušenja - doktor Postupci odvikavanja od pušenja od strane med. sestre
Rano otkrivanje malignih oboljenja
Rano otkrivanje malignih oboljenja
Rano otkrivanje malignih oboljenja
Fizikalni pregled dojki Fizikalni pregled dojki Fizikalni pregled dojki Digitorektalni pregled debelog crijeva
Digitorektalni pregled debelog crijeva Test na okultno krvarenje
Digitorektalni pregled prostate Digitorektalni pregled prostate Papanikolau pregled Test na okultno krvarenje Papanikolau pregled Papanikolau pregled
Detaljniji podaci o finansiranju Programa prevencije i ostalih zdravstvenih usluga u RS nalaze
se u Prilogu 7. ove Studije.
50
7.3 Informisanost građana o Programu
Ispitivanje stavova građana omogućilo nam je testiranje hipoteze da građani nisu dovoljno
svjesni značaja kontrole i prevencije, nisu informisani kao i da nisu dovoljno zainteresovani
da učestvuju u kontrolnim i preventivnim aktivnostima, koje se provode prema Programu
kontrole i prevencije nezaraznih bolesti. Rezime rezultata je predstavljen ovdje, a kompletni
rezultati istraživanja su dostupni u Ekonomskom institutu a.d. Banja Luka
0.4
21.2
78.4
0% 20% 40% 60% 80%
Da
Ne
Ne znam
Da li ste zdravstveno osigurani preko Fonda zdravstvenog osiguranja?
Grafikon 4. Zdravstveno osigurani i neosigurani građani
Najveći broj ispitanika, koji su sudjelovali u ovom istraživanju, odgovorilo je potvrdno na
postavljeno pitanje. Naime, 78,4% ispitanika u ovom istraživanju zdravstveno su osigurani
preko Fonda zdravstvenog osiguranja.
Iako je implementacija projekta porodične medicine već nekoliko godina prisutna na teritoriji
RS, najveći broj ispitanika se nije registrovao kod porodičnog doktora. Samo je njih 32% -
nešto manje od trećine ispitanika – izjavilo da je obavilo proces registracije u Domovima
zdravlja.
68.0
32.0
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Da
Ne
Da li ste se registrovali kod porodicnog ljekara u Domu zdravlja?
Grafikon 5. Registrovanost građana kod porodičnog doktora
51
Prema očekivanju, rezultati ukrštenih odgovora na pitanja o poznavanju pojma prevencija
bolesti i osiguranja preko Fonda zdravstvenog osiguranja pokazuju da su sa pojmom
prevencije više upoznati osigurani građani, mada postoji i značajan broj onih koji poznaju
termin a nisu osigurani, što se može pripisati zadovoljavajućoj opštoj pismenosti stanovništva.
Statistički značajna razlika se javlja na nivou 0.01.
78.1
21.9
64.7
35.3
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Osigurani Neosigurani
Da li poznajete termin "prevencija bolesti"?
NeDa
Grafikon 6. Osiguranost građana i upoznatost sa terminom
Sledeći korak u analizi predstavlja ukrštanje odgovora na pitanja o poznavanju Programa i
osiguranja građana preko Fonda zdravstvenog osiguranja. Rezultati nedvosmisleno pokazuju
da su osigurani građani daleko upoznatiji sa postojanjem Programa prevencije i kontrole
nezaraznih bolesti, što u sledećem koraku implicira letke, panoe ili brošure na šalterima
Fonda kao jedan od načina njegove promocije i popularizacije. Statistički značajna razlika se
javlja na nivou 0.01.
Grafikon 7. Osiguranost građana i upoznatost sa Programom
31.2
68.8
17.9
82.1
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Osigurani Neosigurani
Da li znate da postoji Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti koji se u RS provodi od 2003.
godine?
NeDa
52
U svrhu ispitivanja informisanosti građana o Programu analizirali smo ukrštene odgovore na
pitanja o poznavanju Programa prevencije i kontrole i registrovanosti građana kod porodičnog
doktora. Grafički, navedene podatke možemo procentualno predstaviti na sledeći način:
30.0
70.0
27.5
72.5
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Registrovani Neregistrovani
Da li znate da postoji Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti koji se u RS provodi od 2003.
godine?
NeDa
Grafikon 8. Registrovanost građana kod porodičnog doktora i upoznatost sa
Programom
Rezultati istraživanja pokazuju da registrovanost građana kod porodičnog doktora
pretpostavlja i bolju upoznatost sa Programom prevencije, ali je očigledno da navedena
razlika nije tolika da bi se moglo reći da registrovanost građana značajno utiče na njihovu
informisanost o Programu.
U svrhu testiranja spremnosti građana da se odazovu pozivima za preventivne preglede,
analizirali smo ukrštene odgovore na pitanja koja se odnose na pomenutu spremnost i
registrovanost građana kod porodičnog doktora. Kao rezultat se može izvesti zaključak da su i
neregistrovani građani spremni da se odazovu pozivima za preventivne preglede, odnosno da
registrovanost građana kod porodičnog doktora ne utiče na njihovu spremnost da se odazovu
navedenim pozivima.
53
85.6
14.4
82.1
17.9
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Registrovani Neregistrovani
Da li ste spremni da se odazovete pozivu za preventivne preglede?
NeDa
Grafikon 9. Registrovanost građana i spremnost za preventivne preglede
U sledećem koraku su analizirani ukršteni odgovori na pitanja koja se odnose na spremnost
građana da se odazovu pozivima na preventivne preglede i njihove osiguranosti kod Fonda
zdravstvenog osiguranja. U ovom slučaju, osigurani građani su pokazali više spremnosti da se
odazovu pozivima za preventivne preglede.
85.4
14.6
75.3
24.7
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Osigurani Neosigurani
Da li ste spremni da se odazovete pozivu za preventivne preglede?
NeDa
Grafikon 10. Osiguranost građana i spremnost za preventivne preglede
Ukoliko ukrstimo odgovore na pitanja Da li ste u toku protekle godine samoinicijativno, iako
ste bili zdravi, tražili od doktora provjeru zdravstvenog stanja sa pitanjem o registrovanosti
građana kod porodičnog ljekara, dolazimo do zaključka da je veći broj registrovanih građana
samoinicijativno, iako su bili zdravi, tražio provjeru zdravstvenog stanja od onih koji nisu
registrovani, a statistički značajna razlika se javlja na nivou 0.01. Time se potvrđuje hipoteza
da su registrovani građani svjesniji značaja prevencije i kontrole bolesti.
54
29.1
70.9
16.6
83.4
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Registrovan Neregistrovan
Da li ste u toku protekle godine samoinicijativno, iako ste bili zdravi, tražili od doktora provjeru
zdravstvenog stanja?
NeDa
Grafikon 11. Registrovnost građana i samoinicijativna provjera zdravstvenog stanja
U traženju odgovora na pitanje da li postoje značajne razlike u shvatanju značaja prevencije
između osiguranih i neosiguranih lica, ukrstili smo odgovore na pitanja Da li ste u toku
protekle godine samoinicijativno, iako ste bili zdravi, tražili od doktora provjeru
zdravstvenog stanja sa pitanjem Da li ste zdravstveno osigurani preko fonda zdravstvenog
osiguranja.
Kao rezultat se može primijetiti da su osigurani građani daleko više samoinicijativno odlazili
ljekaru na kontrole od onih koji nisu osigurani što implicira veću svjesnost značaja prevencije
ovih građana, a statistički značajna razlika se javlja na nivou značajnosti 0.01.
24.1
75.9
8.0
92.0
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Osigurani Neosigurani
Da li ste u toku protekle godine samoinicijativno, iako ste bili zdravi, tražili od doktora provjeru
zdravstvenog stanja?
NeDa
Grafikon 12. Osiguranost građana i samoinicijativna provjera zdravstvenog stanja
U nastavku je potrebno analizirati koliko građani, po raznim obilježjima uopšte poznaju sam
termin prevencija. Naime, istraživanje je pokazalo da preko 20% populacije ne poznaje
značenje navedenog termina, od čega veći broj u ruralnim područjima, sa nižim stepenom
obrazovanja, nižim prihodima, nezaposleni i domaćice, kao i oni građani čiji je izvor prihoda
55
socijalna pomoć. Postoje i određene regionalne disproporcije, pa su sa pojmom prevencije
najbolje upoznati stanovnici Višegrada, a najmanje stanovnici Trebinja.
U prilogu 8 su dati grafikoni kojima se ilustruje istraživanje o poznavanju samog pojma
prevencije.
Grafikon 13 daje veoma jasnu sliku o poznavanju pojma prevencije kod registrovanih i
neregistrovanih lica kod porodičnog ljekara. Naime, evidentno je da ne postoji statistička
značajnost, što nas navodi na zaključak da samo poznavanje termina prevencija ne zavisi od
registrovanosti građanina kod porodičnog doktora.
72
23
71
24
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Registrovan Neregistrovan
Da li poznajete termin «prevencija bolesti»?
NeDa
Grafikon 13. Registrovanost građana i upoznatost sa terminom
Što se tiče upoznatosti građana sa Programom, tu je slika dosta drugačija. Naime, preko 70%
populacije ne zna da postoji Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti u Republici
Srpskoj, a skoro isti procenat se odnosi na mušku, odnosno žensku populaciju. Dalje, ukoliko
analiziramo starosnu strukturu stanovništva koji ne znaju za postojanje Programa, najveći dio
njih se nalazi u starosnoj dobi preko 60 godina, što se može vidjeti na narednom grafikonu.
56
25
75
30
70
33
67
20
80
0%20%40%60%80%
100%
Od 18 do 29 Od 30 do 44 Od 45 da 59 Preko 60
Da li znate da postoji Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti?
NeDa
Grafikon 14. Upoznatost građana sa Programom po starosnim grupama
Slično kao i kod analize poznavanja pojma prevencije i ovdje se može zaključiti da su sa
Programom najmanje upoznati građani sa nižim stepenom obrazovanja i nižim primanjima,
odnosno oni koji žive od socijalne pomoći, a interesantno je da se prema zanimanju studenti
svrstavaju u kategoriju populacije koja je najmanje upoznata sa programom. Što se tiče
regionalne analize, građani Višegrada i Doboja su najmanje upoznati sa Programom, a odmah
iza njih slijede Trebinje, Pale, Zvornik itd.
U prilogu 9 su dati grafikoni kojima se ilustruje istraživanje o upoznatosti građana sa
Programom prevencije i kontrole nezaraznih bolesti u Republici Srpskoj.
Da bi smo dali preporuke za promociju Programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti,
potrebno je prethodno analizirati rezultate ankete, i to u prvom redu onih građana koji su
upoznati sa Programom.
Analizom odgovora na anketno pitanje “Kako ste saznali za postojanje Programa prevencije i
kontrole nezaraznih bolesti u Republici Srpskoj”, dolazimo do zaključka da je najveći broj
ispitanika, po svim kategorijama (pol, starost, zanimanje, visina primanja i sl.) odgovorio da
je za Program saznao putem medija, dok je na drugom mjestu odgovor “od poznanika”.
57
1.1
1.4
44.2
32.9
3.2
17.3
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%
Prilikom posjeteljekaru zbog bolesti
Na poziv medicinskogosoblja, iako nisam
Od poznanika
Putem medija
Ostalo
ne zna - bez odgovora
Kako ste saznali za postojanje Programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti?
Grafikon 15 Izvor informacija o postojanju Programa
Imajući u vidu da se najveći broj odgovora odnosi na medije, možemo zaključiti da je i
najveći broj “poznanika” za Program saznao iz medija, te se preporučuje jača medijska
kampanja za promociju Programa. Obzirom na činjenicu da mediji mogu biti kako štampani
(novine, časopisi, brošure, plakati), tako i elektronski (radio, TV, internet), u nastavku ćemo
analizirati preferencije građana prema starosnim grupama u odnosu na pojedine medije, kao i
njihove stavove po pitanju promovisanja Programa.
Većina građana koji su čuli za Program je upoznato sa onim što im on omogućava, dok je
veoma mali broj njih u proteklih 12 mjeseci koristio usluge Programa.
Ukoliko analiziramo učestalost praćenja radio programa kao elektronskog medija, možemo
zaključiti da više od polovine populacije, bez obzira na polnu, starosnu i obrazovnu strukturu
navedeni medij prati svakodnevno. Ovde postoje izuzeci, i to kod domaćica, samozaposlenih,
poljoprivrednika i lica koja primaju socijalnu pomoć, ali i kod regiona (Bijeljina samo 24%).
Što se tiče televizije, primjetno je znatno učestalije praćenje programa i to u prosjeku preko
70% bez izuzetaka, što sugeriše da bi ovaj medij bio odličan za promociju Programa, te da bi
se na taj način postigli najveći efekti.
Novine kao medij najviše prati urbano stanovništvo, muškarci, mlađe životne dobi i visoko
obrazovani, dok internet, prema očekivanjima, koristi veoma mali dio populacije, te ne
58
smatramo da bi promovisanje Programa putem ovog medija doprinijelo njegovom širem
upoznavanju i popularizaciji.
Odgovor na pitanje “Koji od navedenih načina informisanja bi Vam omogućio da se najbrže i
pouzdano informišete o dešavanjima u zdravstvenom sektoru”, u skladu sa prethodnim
pitanjem daje očekivane odgovore. Naime, najveći dio populacije smatra da je televizija medij
koji bi im omogućio najbolje informisanje o Programu. Prema preferencijama ispitanika, dalje
slijede radio, novine, štampani vodiči, informativni panoi itd., što se može vidjeti iz grafikona
datih u prilogu 10, gdje su izdvojeni samo odgovori građana po starosnim grupama.
U ovom dijelu interesantno je navesti iskustva Doma zdravlja Laktaši, koji je proveo
istraživanje efekata korišćenja pojedinih načina komunikacije sa stanovništvom. U tu svrhu je
stanovništvo opštine Laktaši pozivano na preventivne i kontrolne preglede na tri načina:
1. putem medija – radio i televizija;
2. direktnim pozivom na adresu u pisanoj formi;
3. direktnim pozivom telefonom.
Odziv građana u zavisnosti od načina pozivanja je bio različit. U prvom slučaju oko 46%, u
drugom slučaju oko 54%, a u trećem slučaju oko 98%. Ovi podaci dokazuju da je direktni
poziv telefonom najefikasniji način dobijanja građana za preventivne preglede, pa prema tome
i promociju i implementaciju Programa. Važno je napomenuti da je Dom zdravlja u
Laktašima u potpunosti realizovao uspostavljanje timova porodične medicine, što mu
omogućuje direktan kontakt sa građanima.
7.4 Praćenje i evaluacija implementacije Programa
Elektronski zdravstveni karton koji egzistira na ovim prostorima uglavnom se sastoji od
nestrukturisanog teksta koji je koristan samo u malom broju pružanja zdavstvene njege. Ne
postoji mogućnost izvlačenja relevantnih informacija kod donošenje odluke o njezi pacijenta
na brz i efikasan način, a veliki broj domova zdravlja uopšte i nema adekvatan, računarima
podržan, informacioni sistem, što je nedopustivo sa aspekta kvaliteta pružanja zdravstvenih
usluga i veoma ozbiljan problem u praćenju zdravstvenog stanja korisnika njihovih usluga,
koje se prati uglavnom ručno. Sve to upućuje na zaključak da je i evaluacija Programa
prevencije i kontrole nezaraznih bolesti u RS otežana, sa malim šansama da se, na osnovu
trenutno raspoloživih podataka u pisanom obliku, objektivno sagledaju efekti Programa, radi
daljih koraka u prevenciji i kontroli nezaraznih bolesti.
59
Određena prilagođavanja trebalo bi izvršiti u praćenju realizacije Programa, kako bi se
obezbijedio dovoljno obiman i kvalitetan fond podataka za relevantnu evaluaciju Programa,
naročito sa aspekta primjene cost benefit i cost effectivess analize. S tim u vezi, veoma je
važno analizirati postojeće softversko rješenje u okviru projekta porodične medicine, opremiti
sve domove zdravlja računarima i obezbijediti njihovo umrežavanje.
Osnovne osobine koje treba da imaju klinički podaci unutar zdravstvene kartoteke u
elektronskom obliku su:
Jedinstveno identifikovanje svih pacijenata u odnosu na ime i prezime, JMBG, datum
rođenja, pola, adrese, rizičnih faktora i sl.
Kreiranje baza pacijenata sa istim osobinama npr. svi pacijenti sa verifikovanim
dijabetesom, svi pacijenti sa komplikacijama dijabetesa, svi pacijenti koji boluju od
hipertenzije i dijabetesa a uz to imaju i povišen holesterol, svi pacijenti koji koriste
statine, svi pacijenti koji koštaju više od 30 konvertibilnih maraka mjesečno itd...
Omogućavanje razmjene podataka sa kolegama u smislu konsultacija na svim
referalnim nivoima ili unutar ustanove uz mjere zaštite podataka.
Ovo je bio samo kratak pregled određenih uočenih problema i mogućih pravaca u dogradnji
softverskog rješenja za evidenciju i praćenje usluga iz Programa. Za konačno rješenje ovog
problema trebalo bi angažovati Institut za zaštitu zdravlja Republike Srpske, koji je i zadužen
za evaluaciju Programa, da, u saradnji sa relevantnim konsultantskim kućama i ekspertima,
ponudi sveobuhvatan program za kvalitetnu evidenciju podataka i visoko sofisticiranu
evaluaciju Programa.
60
8 REZIME PROBLEMA I PRIJEDLOG MOGUĆIH NAČINA
NJIHOVOG RJEŠAVANJA
Najčešće pominjani problemi u implementaciji Programa su:
Nedovoljno izdvajanje finansijskih sredstava, što potvrđuje naše istraživanje
(komparacija potrebnih sredstava i ugovorenih sredstava od strane FZO RS za 2005.
godinu);
Loša informisanost građana o Programu prevencije zbog potpunog zanemarivanja
Populacione strategije i problema u realizaciji Strategije visokog rizika;
Problemi u implementaciji koncepta porodične medicine što za posljedicu ima veliki
broj neregistrovanih građana i teškoće u uspostavljanju kontakta sa potencijalnim
korisnicima usluga iz Programa;
Veliki broj zdravstveno neosiguranih lica u RS (oko 30% ukupne populacije) i
politika FZO RS da usluge prevencije iz Programa finansira samo za osigurana lica.
Nije jasno još uvijek ko treba obezbijediti sredstva za finansiranje prevencije i
kontrole nezaraznih bolesti za neosigurana lica;
Doktori u domovima zdravlja su mišljenja da nihove usluge savjetovanja uopšte nisu
plaćene, dok u FZO RS tvrde da je ona sadržana u ukupnoj cijeni usluge prevencije i
kontrole nezaraznih bolesti), što djeluje destimulativno;
Loša saradnja i potpuni izostanak koordinacije primarnog i sekundarnog nivoa u RS u
realizaciji Programa, uz veoma slabu informisanost i edukovanost doktora
sekundarnog nivoa o samom značaju i procedurama implementacije Programa;
Izmjena strukture usluga prevencije i kontrole iz Programa od strane FZO RS, u
smislu njihove redukcije, što otežava praćenje efekata Programa i umanjuje njegovu
efektivnost;
Doktori domova zdravlja nisu motivisani i nerado prihvataju prevenciju i kontrolu za
građane koje tek očekuju da će ih registrovati za svoj tim. Pored toga, prevencija je
mnogo zahtjevnija u smislu angažovanog vremena zbog potrebe pozivanja građana,
administriranja u skladu sa zahtjevima Stručnog uputstva, a cijene preventivnih
pregleda su iste kao i cijene istih usluga u okviru kurative, što nije stimulativno za
domove zdravlja i medicinsko osoblje;
61
Evaluacija se za sada zadržava na poređenju planiranog i ostvarenog broja
preventivnih pregleda, uz prisutnu kontrolu pregleda metodom slučajnog uzorka, radi
plaćanja usluge;
Neki domovi zdravlja su naplaćivali usluge prevencije i kontrole iz Programa, iako bi
one trebale da budu besplatne za korisnike.
U traženju efikasnih i efektnih politika kojima bi se riješili problemi identifikovani u dijelu 7.
odnosno analizi napretka u implementaciji Programa nametnule su se neke dileme:
Da li redukovati obim Programa i uskladiti ga sa stvarnim finansijskim
mogućnostima Fonda?
Da li ovo usklađivanje treba učiniti preko obavezujuće stope izdvajanja za Program iz
sredstava namijenjenih primarnoj zdravstvenoj zaštiti?
Da li Vlada treba obezbijediti dodatne izvore finansiranja, bar za onaj dio
stanovništva RS koji nije zdravstveno osiguran?
Kako prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti uvezati sa određenim ekonomskim
mjerama, kojima bi se, s jedne strane destimulisala potrošnja, po zdravlje ljudi,
štetnih artikala (cigarete, alkohol, nafta i naftni derivati), a s druge strane ciljano
obezbijedila dodatna sredstva za finansiranje Programa?
Na koji način i kojom dinamikom realizovati populacionu strategiju u smislu
promocije Programa? Da li je neophodno prethodno obezbijediti materijalne,
organizacione i kadrovske pretpostavke, pa onda otpočeti sa promocijom ili je
moguće odmah promovisati Program, bar u nekim segmentima?
U odgovorima na ova pitanja i dileme predlažu se određene varijante politika za rješavanje
problema implementacije Programa.
8.1 Obim Programa
Imajući u vidu rezultate analize prezentovane u dijelu 7.1, a poštujući mišljenja većine naših
sagovornika, rezultate Studija koje su istraživale zdravstveno stanje stanovništva RS i trend
rasta vodećih nezaraznih bolesti kao uzročnika najvećeg broja smrtnih slučajeva iskristalisale
su se tri varijante obima Programa.
Prva varijanta je zadržavanje postojećeg obima Programa, ali uz obezbjeđenje polaznih
pretpostavki s aspekta potrebnih organizacionih, materijalnih i ljudskih resursa.
62
Druga varijanta podržava obim koji obuhvata kontrolu i prevenciju pet zajedničkih rizičnih
faktora.
Treća varijanta zasnovana je na rezultatima analize prezentovane u dijelu 7.1, mišljenju
manjeg broj sagovornika, pregleda efektivnosti pojedinih vrsta prevencije malignih
oboljenja i određenih vrsta pregleda (poglavlje 6), trend kretanja malignih oboljenja (Tabela
8), uključenih u usvojeni obim Programa, kao uzročnika smrtnosti, a obuhvata slijedeće:
Pet zajedničkih rizičnih faktora;
Rano otkrivanje raka grlića materica, sa pregledom koji je bio uključen u usvojeni
obim Programa (Papanicolau test);
Rano otkrivanje raka dojke, sa palpacijom dojke i mamografijom;
Rano otkrivanje raka debelog crijeva i rektuma, uz zadržavanje pregleda stolice na
okultno krvarenje.
Tabela 8. Učešće malignih oboljenja obuhvaćenih usvojenim obimom Programa u ukupnom broju smrtnih slučajeva uzrokovanih svim identifikovanim vrstama malignih oboljenja
2001 2002 2003 2004
OPIS Broj smrtnih
slučajeva %
Broj smrtnih
slučajeva %
Broj smrtnih
slučajeva %
Broj smrtnih
slučajeva %
Maligna oboljenja ukupno 1,994 100% 1,772 100% 2,052 100% 2,001 100%
Maligni tumor debelog crijeva, završnog crijeva i čmara 203 10.18 201 11.34 239 11.65 262 13.09
Maligni tumori dušnika, dušnice i pluća 645 32.35 509 28.72 559 27.24 557 27.84 Maligni tumor dojke 130 6.52 43 2.43 184 8.97 164 8.20
Maligni tumor grlića maternice 20 1.00 43 2.43 21 1.02 18 0.90 Maligni tumor prostate 111 5.57 95 5.36 114 5.56 102 5.10 Izvor podataka: Zavod za statistiku RS, 2001,2002, 2003 i 2004
63
8.2 Nacrt modela finansiranja Programa
Model finansiranja Programa je očigledno jedan od ključnih razloga nezadovoljavajućih
rezultata i sadašnje situacije u njegovoj implementaciji. U traženju najefikasnijeg modela
iskristalisale su se dvije opcije finansiranja Programa, različite po dinamici implementacije,
efikasnosti i nosiocima aktivnosti.
I opcija – Realokacija (preraspodjela) sredstava za zdravstvenu zaštitu u korist
Programa
Ova opcija finansiranja aktuelna je od samog početka implementacije Programa, budući da je
Strategijom prevencije i kontrole nezaraznih bolesti predviđeno da Fond zdravstvenog
osiguranja RS obezbijedi potrebna sredstva preraspodjelom raspoloživih sredstava iz
doprinosa Fondu.
Analiza dosadašnjeg finansiranja Programa pokazala je da na ovaj način nije obezbijeđen ni
približan iznos potrebnih sredstava, što se pravda velikim brojem neosiguranih lica i
neredovnim uplatama preduzeća i drugih pravnih lica.
Posebno je analizirana pojava da mnoga privatna preduzeća ne prijavljuju radnike, a ako ih i
prijave u finansijskim izvještajima prikazuju minimalan iznos plata i na taj iznos računaju
dažbine, što znači umanjenje iznosa doprinosa za zdravstveno osiguranje. Koliko je to
negativna pojava za finansiranje zdravstvenog osiguranja pokazuje činjenica da oko 80%
prihoda Fonda upravo čine doprinosi radnika za zdravstveno osiguranje. Ovaj problem trebali
bi da rješavaju nadležni inspekcijski i sudski organi Republike Srpske i za njega, u ovoj
Studiji, ne bi trebalo definisati posebnu politiku, budući da je efikasnost sudskih i izvršnih
organa u RS već duže vremena predmet raznih analiza, studija i preduzimanja određenih
konkretnih mjera na sanaciji i poboljšanju postojećeg stanja u toj oblasti.
U kriterijumima za preraspodjelu ukupnih rashoda Fonda, a posebno raspodjelom sredstava za
zdravstvenu zaštitu na primarnu, sekundarnu i tercijarnu zdravstvenu zaštitu (Prilog 11) nije
planiran dio sredstava za tu namjenu, mada bi se moglo uvesti kao obavezujuće de se od
primarne zdravstvene zaštite odvaja najmanje 20 % za Program prevencije.
Analiza finansiranja zdravstvene zaštite po osnovu doprinosa za zdravstveno osiguranje
(Prilog 7) pokazuje da postoje unutrašnje rezerve u Fondu za preraspodjelu sredstava u korist
Programa prevencije, ali ona nisu dovoljna da u potpunosti zadovolje finansijske potrebe
Programa.
Predložena nova šema kriterijuma za raspodjelu prihoda Fonda prikazana je u prilogu 12.
64
II opcija – Obezbjeđenje dodatnih izvora finansiranja
Druga opcija bila je predviđena Strategijom prevencije i kontrole nezaraznih bolesti u vidu
mjera za obezbjeđenje dodatnih sredstava politikom cijena i to:
od duvanskih proizvoda kojom bi Vlada destimulisala pušenje, a dodatna sredstva iz
poreza na promet tih proizvoda usmjerila na prevenciju i odvikavanje od pušenja i
liječenje bolesti prouzrokovanih pušenjem;
destimulisanjem konzumacije alkoholnih pića, pri čemu bi se dio sredstava iz poreza
na promet tih proizvoda usmjerio za mjere prevencije i odvikavanje od alkohola i
liječenje bolesti povezanih sa konzumacijom alkohola.
Ova opcija, međutim, za sada nije realizovana, iako je bilo predviđeno da Ministarstvo
zdravlja i socijalne zaštite, zajedno sa resornim ministarstvima za industriju, poljoprivredu,
ekologiju, trgovinu, obrazovanje i drugim zainteresovanim organima, uspostavi trajnu
međuresorsku saradnju u ostvarivanju predloženih mjera iz Programa prevencije i kontrole
nezaraznih bolesti.
U međuvremenu, uvođenjem PDV-a, promijenjeni su sistemski uslovi u pogledu oporezivanja
pojedinih proizvoda, pa navedena rješenja za obezbjeđenje dodatnih izvora za finansiranje
Programa više nisu aktuelna.
Zbog toga se, u okviru ove druge opcije, predlažu neka nova rješenja, koja su, u osnovi, slična
onim navedenim u Strategiji, a razlikuju se po proceduri odlučivanja i zakonima u kojima
treba izmijeniti neke postojeće ili dodati neke nove odredbe. Dakle, druga varijanta
prikupljanja dodatnih sredstava za povećanje prihoda Fonda bi bila uvođenje novih dažbina
putem:
utvrđivanja posebne naknade na upotrebu vozila pod šiframa 714911, 714913 i
714914 koja se plaća kod registracije, produženja registracije i zamjene registarskih
tablica u skladu sa propisima.
(Reguliše Zakon o porezima na upotrebu, držanje i nošenje dobara- "Službeni glasnik RS"
broj 37, od 3. avgusta 2001. godine).
Nosilac aktivnosti: Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite RS u saradnji sa Ministarstvom za
saobraćaj RS i Ministarstvom unutrašnjih poslova RS.
povećanja akciza po osnovu prometa pojedinih akciznih proizvoda i to na:
65
- duvanske prerađevine i
- alkohol i alkoholna pića.
(Reguliše Zakon o akcizama u Bosni i Hercegovini-"Službeni galsnik BiH" broj 62/04, od 30.
decembra 2004. godine i Pravilnik o primjeni zakona o akcizama u Bosni i Hercegovini
objavljen u "Službenom galsniku BiH" broj 18/05, od 4. aprila 2005. godine).
Prihodima prikupljenim na ovaj način raspolagao bi Fond zdravstvenog osiguranja Republike
Srpske pod posebnom šifrom i bili bi namjenjeni isključivo samo za finansiranje usluga iz
Programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti.
Nosilac aktivnosti: Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite RS, Ministarstvo finansija RS i
Savjet ministara BiH.
Uvođenjem dažbina na akciznu robu i motorna vozila, postižu se višestruki efekti:
obezbjeđuje se nedostajući iznos sredstava za finansiranje Programa;
destimuliše se potrošnja, po zdravlje, štetnih proizvoda (cigarete, alkohol);
smanjuje se spoljnotrgovinski deficit, budući da se radi o, pretežno, uvoznim
artiklima;
dažbine ne bi ugrožavale standard, naprotiv doprinijele bi kvalitetu životne, posebno,
radne sredine.
Program prevencije i kontrole još nije dao odgovarajuće efekte, na osnovu kojih bi, Fond
zdravstvenog osiguranja RS, mogao egzaktno da utvrdi odgovarajuće uštede u troškovima
liječenja na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou, koje bi onda realocirao za
Program, pa je i to još jedan u nizu argumenata za traženje dodatnih izvora finansiranja.
Ova opcija može se realizovati samo u kombinaciji sa prethodnom, budući da nije realno
očekivati da sama obezbijedi dovoljan iznos sredstava za finansiranje Programa. Osim toga,
kombinacijom navedenih opcija postiže se određeni kompromis između Fonda zdravstvenog
osiguranja RS, koji praktično finansira zdravstvene usluge za osigurana lica i Ministarstva
zdravlja i socijalne zaštite RS, koje bi trebalo da obezbijedi nedostajuća sredstva, bar u iznosu
koji pokriva neosigurana lica, budući da su usluge iz Programa za građane besplatne.
Ukoliko se kombinacija realokacije sredstava od strane Fonda zdravstvenog osiguranja RS i
obezbjeđenja dodatnih izvora, na navedeni način, prihvate kao struktura izvora za finansiranje
Programa, onda ukupno potrebna sredstva praktično zavise od varijanti obima usluga
Programa (Pogledati dio 8.1). U tom pogledu moguće su tri varijante za 2006 godinu:
66
Obim programa Potrebna finansijska sredstva u KM
Varijanta I 14,125,684.80
Varijanta II 6,136,927.80
Varijanta III 12,832,445.80
Detaljan obračun obima usluga i potrebnih sredstava za implementaciju Programa prevencije i
kontrole nezaraznih bolesti po varijanti i nalazi se u prilogu 6, a po varijantama II i III u
prilozima 13 i 14. Struktura finansiranja Programa u zavisno od varijanti obima za 2006.
godinu izgledala bi ovako
Varijanta I
Izvor finansiranja Iznos u KM
1. Fond 9,887,979.36
2. Vozila 1,100,000.00
3. Akcize 3,137,705.44 3.1 Duvanske prerađevine 2,329,835.05 3.2 Alkohol i alkoholna pića 807,870.39
UKUPNO 14,125,684.80
Varijanta II
Izvor finansiranja Iznos u KM
1. Fond 4,295,849.46
2. Vozila 1,100,000.00
3. Akcize 741,078.34 3.1 Duvanske prerađevine 550,271.63 3.2 Alkohol i alkoholna pića 190,806.71 UKUPNO 6,136,927.80
Varijanta III
Izvor finansiranja Iznos u KM
1. Fond 8,982,712.06
2. Vozila 1,100,000.00
3. Akcize 2,749,733.74 3.1 Duvanske prerađevine 2,041,755.09 3.2 Alkohol i alkoholna pića 707,978.65 UKUPNO 12,832,445.80
67
Predložene mjere bile bi na snazi do kraja 2010. godine do kada je predviđeno trajanje
Programa. Ukoliko bi evaluacija Programa 2010. godine pokazala da su postignute značajne
uštede u troškovima liječenja na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou, navedene
dažbine bi se mogle ukinuti, a finansiranje dalje prevencije bi postala isključiva obaveza
Fonda. Osim toga, realno je očekivati da se do 2010. godine završi reforma zdravstvenog
osiguranja, što bi situaciju u pogledu broja neosiguranih lica trebalo učiniti daleko
podnošljivijom.
8.3 Promocija Programa
Kao što je navedeno u uvodu Studije, Svjetska zdravstvena organizacija je krajem 20-og
vijeka donijela strategiju “zdravlje za sve” sa generalnim ciljem “postići pun zdravstveni
potencijal za sve”. Ostvarenje tog cilja se zasniva na promociji i zaštiti ljudskog zdravlja
tokom cijelog života, kao i redukciji incidence obolijevanja od vodećih bolesti i povreda.
Kao osnovni principi strategije se, između ostalog, navode jednakost svih građana kao
korisnika zdravstvenih usluga, pristupačnost usluga građanima sa značajnom ulogom
promocije.
Imajući u vidu krizu u zdravstvenom sektoru i nejednaku mogućnost pristupa građana
zdravstvenim uslugama, Narodna skupština Republike Srpske je maja 2002. godine donijela
Program zdravstvene politike čiji su osnovni ciljevi, između ostalih, smanjenje nejednakosti u
zdravstvu i unapređenje zdravstvenog stanja stanovništva.
Ukoliko posmatramo Strategiju SZO i Program Narodne skupštine, jasno je da promocija
zdravstvenih usluga na koje građani imaju pravo, kao i promocija zdravog života u cilju
sprečavanja nastanka nezaraznih bolesti koje su uzročnici preko 70% smrtnosti u Republici
Srpskoj, predstavlja osnov realizacije navedenih programa.
Iako Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti u Republici Srpskoj ulazi u treću
godinu implementacije, nadležne ustanove se ne mogu pohvaliti činjenicom da najveći dio
populacije nije upoznat sa Programom. Ukoliko se uzmu u obzir i sve otežavajuće okolnosti
kao što su nedostatak finansijskih sredstava, organizaciona nespremnost Domova zdravlja za
implementaciju Programa, nedostatak ljudskih resursa i drugo, razlozi loše informisanosti
građana o samom Programu postaju jasniji. Međutim, period implementacije Programa je
68
dovoljno dug, te iznenađuje činjenica da preko 70% stanovništva nije upoznato s njegovim
postojanjem.
Istraživanja su pokazala da je zdravlje stanovništva Republike Srpske ugroženo usljed loših
navika što se tiče ishrane, konzumiranja duvana, nedovoljne fizičke aktivnosti i drugo, što
direktno ili indirektno povlači za sobom nastanak najčešćih nezaraznih oboljenja kao što su
kardiovaskularne i maligne bolesti, diabetes mellitus i sl.
Krajnji cilj ove Studije jeste edukacija građana, odnosno podizanje svijesti o značaju
prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, te se u tom smjeru mora odvijati promocija
Programa, čime će se, dugoročno gledano, postići značajne materijalne i nematerijalne koristi.
Imajući uvidu rezultate istraživanja, iskustva pojedinih domova zdravlja, kao i stanje u kojem
se nalazi zdravstvo Republike Srpske, promociji Programa je potrebno pristupiti sa krajnjim
oprezom.
Iako se Program odnosi jednako na prevenciju i kontrolu, njegovoj promociji bi trebalo
pristupiti parcijalno. Usljed svih navedenih poteškoća u kojima se zdravstveni sektor
Republike Srpske nalazi, potpuna i intenzivna promocija Programa bi dovela do neželjenih
pojava. Isticanje u prvi plan direktnog pozivanja građana koji pripadaju rizičnim grupama na
preventivne preglede postoji mogućnost da ljekari i pored nedvosmislene stručnosti i želje da
se pomogne građanima, usljed navedenih problema u zdravstvu ne budu na visini zadatka. U
tom slučaju, dostizanje dugoročnih ciljeva koje postavlja Svjetska zdravstvena organizacija i
Narodna skupština Republike Srpske, bilo bi dovedeno u pitanje.
S tim u vezi, smatramo da bi promociju trebalo, u izvjesnom smislu “dozirati”. Naime, u prvi
plan bi trebalo istaći samu prevenciju kako bi građani sami postali svjesni njenog značaja, te
da svojim ponašanjem i promjenama životnih navika znatno doprinesu unapređenju vlastitog
zdravstvenog stanja, dok bi dio programa koji se odnosi na kontrolu trebalo, bar u početku
usmjeriti samo na one građane koji smatraju da pripadaju rizičnim grupama, te da bi zbog
vlastitog ponašanja ili stanja mogli doći u situaciju da obole od neke nezarazne bolesti
(kombinacija populacione strategije i strategije visokog rizika). Samu popoulacionu strategiju
bi trebalo fokusirati na edukaciju o značaju i efikasnosti prevencije, kako bi se sami građani
podstakli na razmišljanja o promjeni životnih navika koje dovode do porasta rizika nastanka
nezaraznih bolesti, kao i jačanje svijesti građana o značaju preventivnih pregleda.
Nakon određenog vremena, kad se ocijeni da su domovi zdravlja, odnosno ambulante
porodične medicine spremne prihvatiti i veći broj pacijenata na preventivne preglede, može se
ići integralno sa cjelokupnim programom za svo stanovništvo.
69
Ukoliko se posmatra nivo lokalne zajednice, informisanje o samom Programu i njegovom
postojanju, kao i pozivanje na preventivne preglede se može prepustiti lokalnim medijima
(TV, radio) i domovima zdravlja, obzirom na činjenicu da su upravo oni najbolje upućeni u
svoje kapacitete i sposobnosti obavljanja preventivnih pregleda.
Imajući u vidu rezultate istraživanja, jasno je da bi najbolji medij za promociju Programa na
nivou Republike Srpske bila televizija i brošure koje bi se dijelile na šalterima Fonda
zdravstvenog osiguranja, dok nam iskustvo Doma zdravlja Laktaši govori da bi, u opštinama
u kojima postoji formirana institucija porodičnog ljekara, direktni telefonski pozivi
predstavljali dobar vid kako promocije, tako i same realizacije Programa.
Na osnovu velikih razlika u stopama ostvarenja preventivnih pregleda i razgovora sa
uključenim stejkholderima, nameće se generalni zaključak da je postojeći način organizacije
implementacije, evaluacije, finansiranja i koordinacije rezultirao različitim pojedinačnim
ponašanjem svih identifikovanih stejkholdera u skladu sa vlastitim shvatanjem Programa i
preferencijama u obavljanju svoje djelatnosti.
70
9 PREPORUKE POLITIKA ZA EFIKASNIJU I
EFEKTIVNIJU IMPLEMENTACIJU PROGRAMA
9.1 Predložena politika za rješavanje obima Programa
Mišljenja smo da bi se, u pogledu obima Programa, trebalo opredijeliti za III alternativu,
dakle, redukciju obima Programa kroz eliminaciju ranog otkrivanja raka prostate i
digitorektalnog pregleda u okviru ranog otkrivanja raka debelog crijeva.
Za ovakvo opredjeljenje postoji više razloga:
1. redukcija usvojenog obima Programa, kroz isključenje ranog otkrivanja raka prostate
i digitorektalnog pregleda za rano otkrivanje raka debelog crijeva i rektuma, je
prihvatljiva obzirom da nema direktnih rezultata u pregledanoj literaturi koji dokazuju
njihovu kost-efektivnost;
2. redukovani obim Programa umanjuje finansijska sredstva potrebna za njegovu
implementaciju, a što je veoma važno obzirom na ograničenost raspoloživih
sredstava;
3. zdravstvene ustanove i građani trebaju dati prioritet preventivnim aktivnostima.
9.2 Predložena politika za rješavanje problema finansiranja
Programa
Politika rješavanja modela finansiranja Programa se bazira na slijedećim pretpostavkama:
▪ realokacija sredstava prikupljenih u Fond u korist Programa
▪ naknada od 5KM prilikom registracije vozila
▪ povećanje akciza po osnovu prometa duvanskih prerađevina, alkohola i alkoholnih
pića.
Iz predloženog modela finansiranja i predloženog redukovanog obima Programa proizilazi
slijedeća struktura finansijskih izvora za 2006. godinu:
71
Izvor finansiranja Iznos u KM
1. Fond 8,982,712.06
2. Vozila 1,100,000.00
3. Akcize 2,749,733.74 3.1 Duvanske prerađevine 2,041,755.09 3.2 Alkohol i alkoholna pića 707,978.65 UKUPNO 12,832,445.80
Opredjeljenje za ovu varijantu finansiranja Programa zasnovano je na sljedećim činjenicama:
1. Teško je očekivati da bi se isključivo preraspodjelom sredstava u okviru Fonda
obezbijedio dovoljan iznos sredstava za finansiranje Programa;
2. Ovom varijantom postiže se određeni kompromis između Fonda zdravstvenog
osiguranja RS, koji praktično finansira zdravstvene usluge za osigurana lica i
Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite RS, koje bi trebalo da obezbijedi
nedostajuća sredstva, bar u iznosu koji pokriva neosigurana lica, budući da su
usluge iz Programa za građane besplatne;
3. Program prevencije i kontrole još nije dao odgovarajuće efekte, na osnovu kojih
bi, Fond zdravstvenog osiguranja RS, mogao egzaktno da utvrdi odgovarajuće
uštede u troškovima liječenja na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou,
koje bi onda realocirao za Program;
4. Uvođenjem dažbina na akciznu robu i motorna vozila, postižu se višestruki
efekti:
▪ obezbjeđuje se nedostajući iznos sredstava za finansiranje Programa;
▪ destimuliše se potrošnja, po zdravlje, štetnih proizvoda (cigarete, alkohol);
▪ smanjuje se spoljnotrgovinski deficit, budući da se radi o, pretežno, uvoznim
artiklima;
▪ dažbine ne bi ugrožavale standard, naprotiv doprinijele bi kvalitetu životne,
posebno, radne sredine.
Ukoliko bi evaluacija Programa 2010. godine pokazala da su postignute značajne uštede u
troškovima liječenja na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou, navedene dažbine bi
se mogle ukinuti, a finansiranje dalje prevencije bi postala isključiva obaveza Fonda. U
prilog tome idu i očekivanja da bi do 2010. godine trebalo završiti reformu zdravstvenog
osiguranja i riješiti problem velikog broja neosiguranih lica.
72
Osim navedenog, kao mogući način stimulacije, domova zdravlja direktno, a doktora
indirektno, za implementaciju Programom predviđenih aktivnosti preporučuje se povećanje
cijena preventivnih pregleda, koje plaća Fond, u odnosu na iste te preglede u kurativi – gdje
je to moguće.
9.3 Preporučena politika promocije Programa
Preporučuje se snažnija primjena Populacione strategije na nivou Republike Srpske u
pravcu edukacije građana o značaju i efiakasnosti prevencije i informisanja o postojanju
Programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. Realizaciju Strategije visokog rizika bi
trebali realizovati domovi zdravlja, u skladu sa ciljevima postavljenim u njihovim
kvantitativno izraženim programima i odobrenim od strane Instituta za zaštitu zdravlja.
Razlozi za preporuku ove politike promocije su:
Anketa je pokazala visok nivo neinformisanosti građana o postojanu Programa;
Rezultati ankete takođe pokazuju da su građani izuzetno zainteresovani (73.9%) za
Program prevencije;
Informisanjem građana o pravima i mogućnostima iz Programa stvorio bi se dodatni
pritisak da se što prije obezbijede organizacione i materijalne pretpostavke za njegovu
implementaciju;
Da bi se sačuvalo povjerenje građana u program i efekte prevencije ne preporučuju se
značajnije aktivnosti na promociji Programa na lokalnom nivou prije rješenja
problema finansiranja Programa.
Osim toga, za promociju i kvalitetnu realizaciju Programa veoma je važno završiti registraciju
građana u svim domovima zdravlja, kako bi se stvorili uslovi za direktnu komunikaciju.
Moguće je da se ovo obezbijedi i odgovarajućom kampanjom, ne čekajući da se u potpunosti
uspostave timovi porodične medicine, s tim što bi, u takvim domovima zdravlja, menadžment
imao složeniji zadatak planiranja vremena koje ljekar provodi u pružanju usluga prevencije i
kurative u toku radnog vremena. Efekat bi, međutim, bio koristan ne samo za Program
prevencije, već i za uspostavljanje timova porodične medicine, u smislu dodjele timovima
onih građana koji se ne odazovu na registraciju za porodičnu medicinu u predviđenom roku.
73
9.4 Preporuke za praćenje i evaluaciju Programa
Obzirom da se broj pregleda planira na osnovu istraživanja zdravstvenog stanja stanovništva
(EPOS i Institut za zaštitu zdravlja), a u cilju utvrđivanja stvarnog zdravstvenog stanja s
aspekta rizičnih faktora te utvrđivanja cost-efektivnosti prevencije bilo bi veoma korisno, kao
neposrednu aktivnost, već u slijedećem izvještaju o evaluaciji uključiti podatke o tačnom
broju lica sa identifikovanim rizičnim faktorom u okviru svakog pojedinačnog stanja
obuhvaćenog Programom. To praktično znači da u tabeli evaluacije treba da postoji kolona sa
nazivom “broj lica obuhvaćenih pregledom (apsolutni broj)” i kolona sa nazivom “broj lica sa
identifikovanim rizičnim faktorom (apsolutni broj)”. Ovakvi podaci bi omogućili
identifikovanje stvarne učestalosti rizičnih faktora u okviru populacije obuhvaćene
preventivnim pregledom, ali i određeni vid kontrole stvarnog izvršenja preventivnih pregleda
obzirom da su određeni pregledi uslovljeni postojanjem rizičnih faktora npr. mjerenje
holesterola se radi kod osoba kod kojih je utvrđen povišen krvni pritisak ili BMI > 30 i slično.
Neophodno bi bilo takođe posebno praćenje, kroz evaluaciju, registra osoba sa
identifikovanim rizičnim faktorom. U ovim tabelama evaluacije bi bilo potrebno unijeti
podatke o broju lica kod kojih je rizični faktor sveden u okvire dozvoljenih nivoa, a što bi
obezbijedilo podatke o broju spriječenih slučajeva nastanka viših stadija kardiovaskularnih,
malignih i oboljenja dijabetesa. Dalje, iz ovakvih podataka bi bilo moguće precizno definisati
postignute uštede kao i efektivnost prevencije svakog od stanja obuhvaćenih Programom.
Obzirom da takva istraživanja kod nas nisu do sad rađena dobili bi osnovu za utvrđivanje
kost-efektivnosti ovakvih programa u našim uslovima i stekli značajno iskustvo, koje bi nam
trebalo omogućiti da se ovakva istraživanja koriste prije donošenja odluka o usvajanju bilo
koje strategije, programa i sličnih dokumenata koji imaju posljedice na sve građane, kao
poreske obveznike, obveznike zdravstvenog i penzionog osiguranja, kao korisnike u ovom
slučaju zdravstvenih usluga i svih drugih usluga.
74
REFERENCE
Case study of Finland: concerted national public health actions, Pekka Puska, Healthcare Conference Brussels, 20.01. 2005.North Karelia Project, www.ktl.fi
Colorectal Cancer, The Importance of Prevention and Early Detection, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, www.cdc.gov/colorctl/
Cost and Cost Effectiveness of Hypertension Management:Impact on Care, Alberto Zanchetti, 1st Virtual Congress of Cardiology
Counseling to Prevent Tobacco Use and Tobacco-Caused Disease, Recommendation Statement, U.S. Preventive Service Task Force (USPSTF), 2003.
Detailed Guide, Colon and Rectal Cancer, American Cancer Society, www.cancer. org
Diabetes:the cost of diabetes, World Health Organization, September 2002, www.who.int
“Doing it right...in North Karelia”, The Research File, Information for professionals from the Canadian Fitness and Lifestyle Research Institute, reference No. 01-08
Advisory Committee on Cancer Prevention after the Conference on Screening and Early Detection of Cancer. Vienna 18th-19th November 1999. Recommendations on Cancer Screening in the European Union.
Agency for Healthcare Research and Quality. 2004. Prevention: Screening people with hypertension for diabetes is more cost-effective than screening all patients for diabetes. www.ahrq.gov/research/jul04/
Agency for Healthcare Research and Quality. July 2002. Screening for Colorectal Cancer in Adults. Systematic Evidence Review No.7
Alberto, Zanchetti. Cost and Cost Effectiveness of Hypertension Management:Impact on Care. 1st Virtual Congress of Cardiology.
Alliance for Cervical Cancer Prevention. 2000. Planning and Implementing Cervical Cancer Prevention and Control Programs. a Mannual for Managers.
American Cancer Society. Detailed Guide, Colon and Rectal Cancer. www.cancer. org
American College of Preventive Medicine Pracitice Policy Statement. Rebecca Ferrini, MD, MPH, Steven H. Woolf. MD, MPH. Screening for Prostate Cancer in American Man. www.acpm.org/prostate.htm
American College of Preventive Medicine Practice Policy Statement. Rebecca Ferrini, MD, Elizabeth Mannino. Edith Ramsdell, MD. and Linda Hill, MD, MPH. Screening Mammography for Breast Cancer. www.acpm.org/breast.htm.
An Australian Government Initiative. 2005. The National Cervical Screening Program. www.cervicalscreen.health.gov.au/ncsp
Canadian Fitness and Lifestyle Research Institute. “Doing it right...in North Karelia”. The Research File. Information for professionals from the reference No. 01-08
75
Cancer Society of Finland. 2003. Reduction of Smoking in Finland 1970 – 2001
Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Risk Factors and Use of Preventive Services, United States, www.cdc.gov/nccdphp/burdenbook2004/Section03/cholesterol.htm
Centers for disease control and prevention. 1996. Prevention Effectiveness – A guide to decision analysis and economic evaluation. Oxford University Press.
EPOS Health Consultants, Prof.dr Đorđe Jakovljević, Mr Dragiša Bjeloglav, “Zdravstveno stanje, zdravstvene potrebe i korištenje zdravstvene zaštite stanovništva u Republici Srpskoj”, Izvještaj o rezultatima istraživanja i prijedlog razvoja budućih istraživanja, mart 2003, mart 2003.
Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske i Institut za zaštitu zdravlja Republike Srpske, Stručno uputstvo za otkrivanje i redukciju rizičnih faktora i rano otkrivanje oboljenja iz programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti u Republici Srpskoj,2003, 2003
Healthy throughout Life-the targets and strategies for public health policy of the Government
Institut za zdravstvenu zaštitu Republike Srpske, 2005, Izvještaj o evaluaciji implementacije Programa u domovima zdravlja RS u 2004. godini
Institut za zdravstvenu zaštitu Republike Srpske, Milorad Balaban, Dragana Stojisavljević, Dušanka Danojević, “Zdravlje i zdravstveni rizici stanovništva Republike Srpske” Istraživačka studija, 2002
International Agency for Research on Cancer. December 16, 2004. Press Release No 156, Fighting Inequities through Cervical Cancer Prevention, www.iarc.fr.
International Agency for Research on Cancer. www.screening.iarc.fr/breastindex.php.
Mannual for Managers (Alliance for Cervical Cancer Prevention, 200). Planning and Implementing Cervical Cancer Prevention and Control Programs.
Ministar zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske, Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, 2003
Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske, Zdravstvena politika i strategija za zdravlje u Republici Srpskoj do 2010. godine Banja Luka, Mart 2002
National Center for Chronic Disease and Injury Health Prevention. Screening to Prevent Cancer Deaths. www.cdc.gov/nccdphp/prevention/cancer
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Colorectal Cancer, The Importance of Prevention and Early Detection. www.cdc.gov/colorctl/.
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. 1998. Chronic Disease Overview. www.cdc.gov/nccdphp/overview.htm.
National Center For Chronic Disease Prevention And Health Promotion. 2005. Screening to Prevent Cancer Deaths. www.cdc.gov/nccdphp/factsheets/prevention/cancer.htm
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Preventing Diabetes and Its Complication Fact Sheets. www.cdc.gov/nccdphp/factsheets/prevention/diabetes.htm
76
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Preventing Obesity and Chronic Diseases Through Good Nutrition and Physical Activity. www.cdc.gov/nccdphp/factsheets/prevention/obesity.htm.
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Risk Factors and Use of Preventive Services, High Blood Cholesterol. www.cdc.gov/nccdphp/burdenbook2004/Section03/cholesterol.htm.
National Gudeline Clearinghouse. 2002. Hypertension. Nutrition management for older adults
National Institute of Health. November 2002. Primary Prevention of Hypertension. Clinical and public health advisory from the National High Blood Pressure Education Program.
Pekka Puska, 20.01. 2005. Case study of Finland: concerted national public health actions. Healthcare Conference Brussels, North Karelia Project, www.ktl.fi.
Pekka Puska, Public Health Medicine 2002. Successful prevention of non-communicable diseases: 25 year experience with North Karelia Project in Finland ;4(1):5-7
Pekka Puska. Department of Epidemiology and Health Promotion. National Public Health Institute. Helsinki. Finland. European hearth Journal Supplements. 1999. The North Karelia Project: from community intervention to national activity in lowering cholesterol levels and CHD risk.
Prostate Cancer Foundation. Prostate Cancer Treatment. www.prostatecancerfoundation.org
Public Health Focus. Weekly Report. June 26, 1992: Mammography, Mortality and Morbidity / 41(25); 454-459
Research Activities, July 2004: Prevention: Screening people with hypertension for diabetes is more cost-effective than screening all patients for diabetes. www.ahrq.gov/research/jul04/
Research Triangle Institute. December 2003. Screening and Interventions for Overweight and Obesity in Adults.
Screening for Prostate Cancer. www.cpmcnet.columbia.edu
Sirpa Seppanen. Nutricionist. Finland –Case Study in Healthy Eating. www.irishhealth.com
The American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2005-2006. www.cancer.org
The Resource for Disease and Injury Prevention, www.preventioninfo.org/works-_cancer.htm
U.S. department of Health and Human Services. National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. December, 2003. The Seventh Report of the Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
U.S. Preventive Service Task Force (USPSTF). 2003. Counseling to Prevent Tobacco Use and Tobacco-Caused Disease. Recommendation Statement.
U.S. Preventive Service Task Force (USPSTF). Screening for Breast Cancer. www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/breastcancer/
77
U.S. Preventive Service Task Force. 2001. Screening and Treating Adults for Lipid Disorders, Summary of Evidence.
U.S. Preventive Service Task Force. 2001. Screening for Lipid Disorders, Recommendations and Rationale.
U.S. Preventive Service Task Force. 2003. Screening for High Blood Pressure, Recomendationas and Rationale.
U.S. Preventive Service Task Force. December 2002. Screening for Prostate Cancer
U.S. Preventive Service Task Force. Screening for Cervical Cancer, Recommendations and Rationale. www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/cervcan/
U.S. Preventive Service Task Force. Screening for Type 2 Diabetes Mellitus in Adults.
UMHS Press Release: Diabetes prevention worth every penny. www.med.umich.edu/opm/newspage/2005/diabetes.htm
UNDP BH, 2004, Sistem ranog upozaravanja, Godišnji izvještaj. str. 53
University of Michigan Health System Press Release: Diabetes prevention worth every penny, www.med.umich.edu/opm/newspage/2005/diabetes.htm
V. Jane Kattapong, MD, MPH, Todd L. Locher, Roger H. Secker-Walker, MB, FRCP, Thomas A. Bell. MD MPH Tobacco-cessation Patient Counseling. Practice Policy Statement.
Vlada Republike Srpske, Strategija prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, 2003
World Health Organization and International Diabetes Federation meeting. Recommendations and Rationale, Screening for Type 2 Diabetes Mellitus.
World Health Organization. 2003. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health.
World Health Organization. September 2002. Diabetes: the cost of diabetes. www.who.int
Zavod za statistiku Republike Srpske. Demografski bilten brojevi 5, 6, 7 i 8. 2001, 2002, 2003,2004.
78
PRILOZI
PRILOG 1 SPISAK LICA SA KOJIMA JE OBAVLJEN RAZGOVOR PRILOG 2 INFORMACIJE O KONSULTANTSKOJ AGENCIJI PARTNER
MARKETING PRILOG 3 UPITNIK KORIŠTEN ZA ISPITIVANJE MIŠLJENJA GRAĐANA PRILOG 4 EKONOMSKA ANALIZA EFEKTIVNOSTI PREVENCIJE-
ANALITIČKE METODE PRILOG 5 PREGLED OBIMA USLUGA I POTREBNIH SREDSTAVA ZA
POTPUNU IMPLEMENTACIJU PROGRAMA PREVENCIJE I KONTROLE NEZARAZNIH BOLESTI U REPUBLICI SRPSKOJ U PERIODU 2005-2010. GODINE – varijanta I
PRILOG 6 PREGLED PROCJENE FZO OBIMA I VRIJEDNOSTI USLUGA IZ PROGRAMA PREVENCIJE I KONTROLE NEZARAZNIH BOLESTI U PERIODU 2005-2008. GODINE PRILOG 7 RASPODJELA SREDSTAVA UNUTAR FONDA ZDRAVSTVENOG
OSIGURANJA RS PRILOG 8 UPOZNATOST GRAĐANA SA TERMINOM “PREVENCIJA BOLESTI”
PO OBILJEŽJIMA PRILOG 9 UPOZNATOST GRAĐANA SA PROGRAMOM PREVENCIJE I
KONTROLE NEZARAZNIH BOLESTI U REPUBLICI SRPSKOJ PO OBILJEŽJIMA
PRILOG 10 PREFERENCIJE GRAĐANA KA MEDIJIMA PREMA STAROSNIM GRUPAMA PRILOG 11 RASPODJELA SREDSTAVA PRIKUPLJENIH OD STRANE FONDA
PREMA ODLUCI O KRITERIJUMIMA PRILOG 12 RASPODJELA SREDSTAVA PRIKUPLJENIH OD STRANE FONDA
PREMA ODLUCI O KRITERIJUMIMA – DODATNI IZVORI PRILOG 13 PREGLED OBIMA USLUGA I POTREBNIH SREDSTAVA ZA
IMPLEMENTACIJU PROGRAMA PREVENCIJE I KONTROLE NEZARAZNIH BOLESTI U REPUBLICI SRPSKOJ U PERIODU 2005-2010. GODINA – varijanta II
PRILOG 14 PREGLED OBIMA USLUGA I POTREBNIH SREDSTAVA ZA
IMPLEMENTACIJU PROGRAMA PREVENCIJE I KONTROLE NEZARAZNIH BOLESTI U REPUBLICI SRPSKOJ U PERIODU 2005-2010. GODINA – varijanta III
79
PRILOG 1 SPISAK LICA SA KOJIMA JE OBAVLJEN RAZGOVOR
Intervjuisana osoba Red. br. Naziv institucije
Ime i prezime Pozicija u instituciji Datum
intervjua
1 Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske Dr. Stevan Jović Pomoćnik Ministra za zdravstvenu
zaštitu 18.10.2005.
2 PCU Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite RS Dr. Gordan Jelić Direktor 23.09.2005.
3 Institut za zaštitu zdravlja Republike Srpske Dr. Milorad Balaban Direktor 13.09.2005.
4 Fond zdravstvenog osiguranja RS Nebojša Zgonjanin Direktor
5 Fond zdravstvenog osiguranja RS Dr. Nenad Babić Pomoćnik direktora za medicinske poslove
13.09.2005.
6 Fond zdravstvenog osiguranja RS Boro Janjetović Savjetnik za ekonomske odnose sa zdravstvenim ustanovama
7 Fond zdravstvenog osiguranja RS Sandra Kovačević Pomoćnik direktora/Rukovodilac sektora za plan i analizu
27.09.2005.
8 Dom zdravlja Banja Luka Dr. Dragana Rakić Porodični ljekar/Član Komisije za implementaciju Programa u DZ 16.09.2005.
9 Dom zdravlja Prijedor Dr. Spomenka Sekulić-Pavlović Direktor 20.09.2005.
10 Dom zdravlja Laktaši Dr. Ljubomir Šormaz Direktor/Porodični ljekar 20.09.2005.
11 Dom zdravlja Bijeljina Dr. Mirko Medan Direktor
12
Dr. Mara Mitrić Porodični ljekar/Koordinator za implementaciju Programa u DZ
13 Sonja Grgić Šef finansija
28.09.2005.
14 Dom zdravlja Zvornik Dr. Đerić Ljubo Direktor
15 Dr. Vesna Cvijetić Načelnik opšte medicine /
Koordinator za implementaciju programa u DZ
16 Dr. Glušić Gordana Načelnik medicine rada
17 Đorđe Tijanić Glavni tehničar
28.09.2005.
18 Dom zdravlja Istočno Sarajevo Dragan Krstović Zamjenik direktora 26.09.2005.
19 Dom zdravlja Trebinje Dr. Jovan Gadža Direktor 04.10.2005. 20 Dom zdravlja Doboj Boro Pantić Direktor 21 Dr. Anđa Sušić Zamjenik direktora/Porodični ljekar
22 Dr. Biljana Kuprešak Porodični ljekar
23 Dr. Biljana Janjić Porodični ljekar 24 Svjetlana Pavlić Šef finansija
25 Stanoje Štrkić Pomoćnik direktora za nemedicinske poslove
30.09.2005.
80
PRILOG 2 INFORMACIJE O KONSULTANTSKOJ AGENCIJI PARTNER MARKETING
PARNTER Marketing Consulting Agency iz Banja Luke osnovana je kao nezavisna
kompanija 1999. godine kao rezultat konstantne potrebe mnogih kompanija i organizacija da
posjeduju precizan i konstantan uvid u javno mnjenje i tržište Bosne i Hercegovine. Ipak,
naše znanje i iskustvo o ovoj regiji datira iz ranih '90.-ih. Prije osnivanje Partner MCA
prisutni smo na ovom tržištu od 1989-1992. godine kao Partner Agencija, bazirana u
Beogradu, i u periodu od 1996-1999. kao predstavništvo Partner Marketing iz Bijeljine.
Nakon osnivanje, Partner sprovodi brojne projekte kvantitativnih i kvalitativnih istraživanja
u čitavom regionu Balkana: u Srbiji, Crnoj Gori, Bosni i Hercegovini, bivšoj jugoslavenskoj
republici Makedoniji, a odnedavno, Partner je počeo sprovoditi svoje istraživačke aktivnosti
na teritoriji Kosova i Metohije. Također, moramo spomenuti da odnedavno sprovodimo
istraživanja i na teritoriji Albanije preko podugovarača.
PARTNER Marketing Consulting Agency je dio mnogo većeg regionalnog udruženja
PARNTER International za Jugoistočnu Evropu i članica je svjetskih udruženja ESOMAR,
AMA, Wordlsearch Network.
PARTNER Marketing Consulting Agency je trenutno prisutna u BiH sa projektima
mjesečnog i dvomjesečnog istraživanja javnog mnjenja za D3 System, USA, projekt koji u
kontinuitetu traje već osmu godinu za redom. Osim tog projekta već treću godinu za redom
sprovodimo dvomjesečna istraživanja za OHR, Sarajevo, u sklopu omnibus istraživanja
javnog mnjenja. Moramo napomenuti da smo do sada uradili i dva istraživanja korupcije za
Transparency International, BiH, da ne nabrajamo brojne projekte u domenu marketinških
istraživanja medija, industrije, osiguranja, tržišta... Istraživači Agencije PI trenutno su
angažovani na dva kompleksna kvantitativna i kvalitativna istraživanja za OSCE misiju u
Makedoniji koja se odnosi na reformu policije i parlamenta i na nekoliko regionalnih
istraživačkih projekata u Srbiji, Kosovu, Crnoj Gori, BiH, za Coca Colu, JTI, Unilever, House
of Prince, Sinalco itd.
Partnerovo profesionalno iskustvo obuhvaća preko 450 istraživačkih projekta u domenu
socijalnog sektora, marketinških istraživanja, medijskih studija, politike, ekonomije,
oglašavanja, institucija vlada, poslovnog okruženja, informacione tehnologije i sl. Partner je
agencija koje pruža potpunu uslugu u domenu marketinga, kvalificirana je i obučena i za
kvalitativna i za kvantitativna istraživanja. Njezina ekspertiza uključuje određivanje
81
istraživačkih ciljeva u saradnji sa klijentom, dizajn upitnika, pravljenje i određivanje uzorka,
ciljnih grupa, briefing, rad na terenu, obradu i prikupljanje potrebnih podataka,unos podataka,
kodiranje i šifriranje, njihovu obradu, naprednu statističku analizu, izvještavanje –
prezentaciju rezultata – osiguravanje kontinuiranih planova i strateške podrške planiranih
akcija, kao i evaluaciju dostignuća, komunikaciju sa javnosti i službenim/profesionalnim
tijelima.
Partner je član ESOMAR-a (Svjetske organizacije profesionalnih istraživača, originalno
European Society for Opinion and Marketing Research, najrespektabilnije profesionalne
organizacije i udruženja u ovoj oblasti rada), potom ICC/ESOMAR International Code of
Marketing and Social Research Practices.
Gospodin Šutić, Predsjednik i osnivač PI, izabran je kao nacionalni predstavnik u ESOMAR-
a, što je službeno i potpisano na 55. godišnjoj ESOMAR konferenciji u Barseloni, Španija u
septembru 2002. godine kojoj su prisustvovali preko 1000 delegata iz cijelog svijeta.
82
PRILOG 3 UPITNIK KORIŠTEN ZA ISPITIVANJE MIŠLJENJA GRAĐANA Ekonomski institut iz Banja Luke vrši istraživanje stavova građana o Programu prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, koji se provodi u RS od 2003. godine. Krajnji cilj Projekta jeste da se građani Republike Srpske edukuju o značaju zdravstvene kontrole i prevencije nezaraznih bolesti i da jasno spoznaju koja su njihova prava i obaveze koje proističu iz Programa. U tom smislu, Vaše mišljenje i iskustvo su izuzetno važni i pomoće nam da unaprijedimo implementaciju Programa, koji treba da omogući preventivnu zaštitu od nezaraznih bolesti svim građanima Republike Srpske. Korisnici istraživanja su javnost odnosno građani RS, Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite RS, i Fond zdravstvenog osiguranja. Istraživanje finansira USAID uz tehničku pomoć Urban instituta iz Vašingtona. Vi ste slučajno izabrani u uzorak od 1,004 ispitanika sa prostora cijele Republike Srpske. Anketa je anonimna, a provodi je profesionalna Agencija za istraživanje javnog mnenja Partner iz Banja Luke. Vaše učešće u ovom istraživanju je dobrovoljno. Intervju će trajati 10 minuta. Ako se slažete, možemo li nastaviti? M-1. Identifikacioni broj ispitanika __________ M-2. Mjesna zajednica: ___ ___ ___ M-3. Opština/općina: ___ ___ ___ M-4. Tip naselja: 1. Urbano 2. Ruralno M-5. Šifra anketara:______ ___ M-6. Šifra supervizora: _____
I DIO – INFORMISANOST O PREVENCIJI I KONTROLI NEZARAZNIH BOLESTI I PROGRAMU
Q-1. Da li ste zdravstveno osigurani preko fonda zdravstvenog osiguranja ?
1. Da
2. Ne
3. Ne znam
Q-2. Da li ste se registrovali kod porodičnog ljekara u Domu zdravlja?
1. Da (Idi na pitanje Q-4)
2. Ne (Idi na pitanje Q-3)
Q-3. Iz kojeg razloga se niste registrovali?(moguće je više odgovora)
1. Nisam znala/znao da treba
2. Koristila/koristio sam usluge privatnog ljekara
3. Nisam mogao jer sam neosiguran
4. Ostalo (navesti šta)
83
Q-4. Da li vam je tokom prošle godine utvrđeno postojanje ili da li ste bili liječeni od bilo koje od slijedećih bolesti:
Da Ne a. visok krvni pritisak 1 2 b. povišen holesterol 1 2 c. povišen šećer u krvi (diabetes) 1 2 d. srčana oboljenja 1 2 e. maligne bolesti (rak) 1 2
Q-5. Koju od slijedećih bolesti smatrate nezaraznom (NZB) ili zaraznom (ZB)? Nezarazna bolest Zarazna
bolest Ne znam
a. Kardiovaskularne bolesti
1 2 3
b. Grip 1 2 3 c. Maligne bolesti (rak) 1 2 3 d. Visok krvni pritisak 1 2 3 e. Visok nivo šećera u krvi
1 2 3
f. Pretjerana težina 1 2 3 g. SIDA 1 2 3
Q-6. Da li poznajete termin ''prevencija bolesti''?
1. Da 2. Ne 3. Ne zna 4. Odbija
Q-7. Šta činite da biste spriječili nastanak bolesti? Moguće više odgovora
1. Ne pušim 2. Zdravo se hranim 3. Redovno sam fizički aktivna/aktivan 4. Redovno idem na kontrolne preglede kod doktora 5. Ne razmišljam o tome 6. Nesto drugo. Šta? _______________ 7. Ne zna/Odbija
Q-8. Da li znate da postoji Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, koji se u Republici Srpskoj provodi od 2003. godine?
1. Da (Idi na pitanje Q-9)
2. Ne (Idi na pitanje Q-13)
Q-9. Kako ste saznali za postojanje Programa?
1. Prilikom posjete ljekaru zbog bolesti 2. Na poziv medicinskog osoblja, iako nisam bio/bila bolesna 3. Od poznanika 4. Putem medija 5. Ostalo
84
Q-10. Da li znate šta Program omogućava građanima?
1. Da
2. Ne
3. Odbija
Q-11. Da li ste u proteklih 12 mjeseci koristili usluge Programa?
1. Da (Idi na pitanje Q-13)
2. Ne (Idi na pitanje Q-12)
Q-12. Rekli ste da niste koristili usluge koje nudi Program. Zašto?
1. Mislim da to nije važno
2. Nemam vremena
3. Zbog finansijskih barijera
4. Nemam potrebe
5. Ne volim vidjeti doktora, izuzev kada moram zbog bolesti
Q-13. Da li ste u toku protekle godine samoinicijativno, iako ste bili zdravi, tražili od doktora provjeru zdravstvenog stanja?
1. Da (Idi na pitanje Q-14)
2. Ne (Idi na pitanje Q-15)
Q-14. Koji od slijedećih pregleda ste koristili za provjeru zdravstvenog stanja u toku protekle godine?(molimo da date odgovor za svaku opciju)
Da Ne
a. Da li je doktor razgovarao sa vama o dijeti 1 2 b. Da li vam je mjeren krvni pritisak 1 2 c. Da li su vam mjerili težinu i visinu 1 2 d. Da li su vam utvrđivali nivo holesterola u krvi 1 2 e. Da li su vam utvrđivali nivo šećera u krvi 1 2 f. Da li ste razgovarali o pušenju kao rizičnom faktoru 1 2 g. Da li vam je rađen pregled stolice na krv radi ranog otkrivanja raka debelog crijeva 1 2 h. Da li vam je rađen digito-rektalni pregled radi ranog otkrivanja raka prostate (PITATI SAMO MUŠKARCE)
1 2
i. Da li ste imali fizikalni pregled dojke (PITATI SAMO ŽENE) 1 2 j. Da li vam je rađena mamografija (PITATI SAMO ŽENE) 1 2 k. Da li vam je rađen PAPA test (PITATI SAMO ŽENE) 1 2
85
II DIO – MIŠLJENJA GRAĐANA O NAJPRIHVATLJIVIJEM NAČINU PROMOCIJE PROGRAMA
Q-15. Da li ste spremni da se odazovete pozivu za preventivne preglede?
1. Da
2. Ne
3. Ne znam
Q-16. Koliko često pratite dole navedene medije?
Svaki dan
Skoro svakodnevno
Jednom mjesečno
Manje od jednom mjesečno Nikada
a. Radio 1 2 3 4 5 b. Televizija 1 2 3 4 5 c. Novine 1 2 3 4 5 d. Internet 1 2 3 4 5
Q-17. Koji od dole navedenih načina informisanja bi Vama omogućio da se najbrže i pouzdano informišete o dešavanjima u zdravstvenom sektoru,? (Molimo izaberite više od jedne alternative)
1. Radio 2. Televizija 3. Internet 4. Novine 5. Štampani vodiči koji bi se dijelili na šalterima Fonda zdravstvenog osiguranja 6. Informativni panoi u Domovima zdravlja ili ambulantama 7. Ostalo (navesti šta)
III DIO – IDENTIFIKACIONI PODACI
D-1. Pol ispitanika?
1. Ženski
2. Muški
D-2. Koliko imate godina? __ __ _ (UPISATI TAČNE GODINE ISPITANIKA)
D-3. Koliko imate završenih godina formalnog obrazovanja?_______
D-4. Koliki je ukupni prihod vašeg domaćinstva (svih članova i iz svih izvora)
1. manji od 50 KM mjesecno
2. 50 do 149 KM mjesecno
86
3. 150 do 249 KM mjesecno
4. 250 do 499 KM mjesecno
5. 500 do 999 KM mjesecno
6. 1000 do 1499 KM mjesecno
7. 1,500 KM mjesecno ili vise
8. Ne zna
9. Odbija
D-5. Radni status
1. Zaposlen 2. Nezaposlen 3. Domaćica (ako žena ne želi da radi) 4. Student 5. Penzioner
D-6. Koji je glavni izvor prihoda vašeg domaćinstva?(Anketar ne treba citati moguće odgovore već na osnovu odgovora ispitanika treba ocijeniti u koju kategoriju pripada)
1. Plata po osnovu zaposlenosti u javnom sektoru
2. Plata po osnovu zaposlenosti u privatnom preduzeću
3. Samozaposlenost (vlastiti biznis)
4. Poljoprivreda
5. Penzija
6. Socijalna pomoć
7. Nemamo finansijskog prihoda
8. Ne želim odgovoriti
Popunjava kontrolor:
D-7. Da li je upitnik bio predmet kontrole? 1. Da 2. Ne
D-8. Metod kontrole: 1. Direktna kontrola pri intervjuisanju 2. Lična kontrola 3. kontrola telefonom
Upitnik nije bio predmet kontrole
87
PRILOG 4 EKONOMSKA ANALIZA EFEKTIVNOSTI PREVENCIJE-ANALITIČKE METODE
Cost-benefit analiza (CBA) (Beth Clemmer, Anne C. Haddix 1996, p. 85-101)
Definicija. Cost-benefit analiza je tehnika koja pokušava da vrednuje posljedice ili koristi
programa intervencije u novčanom izrazu. Za razliku od cost-effectiveness i cost-utility
analize, koje analiziraju mjere rezultata u smislu troška po jedinici zdravstvenog rezultata,
cost-benefit analizom se nastoji dodijeliti monetarna vrijednost rezultatima programa.
U svom najednostavnijem obliku, cost-benefit analiza ima za cilj da vrednuje sve uticaje
programa, kako bi se procijenilo da li je on vrijedan utrošenih sredstava, tj. da li koristi
programa prevazilaze njegove troškove. Rezultat cost-benefit analize se prikazuje u obliku
neto sadašnje vrijednosti (NSV), neto koristi projekta ili kao racio koristi i troškova.
Cost-benefit analiza ima društvenu perspektivu, što znači da vrednuje sve troškove i sve
koristi programa intervencije, kako bi se identifikovali programi koji pružaju najveći
društveni doprinos.
Kada koristiti cost-benefit analizu. Cost-benefit analiza se koristi da bi se (1) odlučilo da li
implementirati određene programe, (2) izabralo između konkurentskih opcija ili (3) utvrdili
prioriteti u situaciji kada su resursi ograničeni. Uopšteno govoreći, cost-benefit analiza se
koristi prije implementacije programa, kako bi se procijenilo da li program produkuje neto
uštede. Takođe, ova vrsta analize se može koristiti i za evaluaciju šta je postignuto postojećim
programom. S obzirom da cost-benefit analiza konvertuje sve troškove i koristi u jedinstvenu
mjernu jedinicu, korisna je i kada program intervencije produkuje višestruke zdravstvene
rezultate. Dok druge dvije metode obično porede opcije da bi se utvrdio najjeftiniji metod
postizanja sličnih zdravstvenih rezultata, cost-benefit analiza omogućava poređenje
alternativnih strategija koje daju različite rezultate. Dakle, rezultat koji se dobije primjenom
cost-benefit analize govori da li specifična strategija rezultira uštedama ili gubicima, što je
posebno značajno donosiocima odluka pri izboru između različitih programa ili različitih
strategija u okviru programa.
Ograničenja cost-benefit analize. Cost-benefit analiza pruža značajne informacije za
donošenje odluka, odnosno predstavlja samo pomoćno oruđe pri donošenju odluka. Prednost
cost-benefit analize istovremeno povlači neka kontroverzna pitanja. Koja je egzaktna
vrijednost sačuvanog jednog života? Dodjeljivanje monetarne vrijednosti zdravstvenim
rezultatima – posebno ljudskom životu – je težak i kontroverzan zadatak. S moralnog aspekta,
ljudski život se smatra neprocjenjivim, pa stoga njegovo drugačije vrednovanje može izazvati
neželjene posljedice. Vrednovanje bola i patnje (koji su klasifikovani kao neopipljivi
88
troškovi) predstavlja sličan problem. Upravo zbog problema sa mjerenjem i vrednovanjem
kvalitativnih koristi, u analizi efektivnosti prevencije više se primjenjuju cost-effectiveness i
cost-utility analiza. Ipak, kako se sposobnost kvantifikovanja neopipljivih aspekata
unapređuje, cost-benefit analiza postaje mnogo prihvatljivija i kompletnija mjera promjena
društvenog blagostanja.
Osnovni koraci u cost-benefit analizi su:
Specifikacija problema;
Identifikacija programa ili više njih koji će biti predmet analize;
Popis svih zdravstvenih i nezdravstvenih efekata programa u smislu koristi i troškova;
Dodjela vrijednosti (novčane) intervenciji i rezultatima;
Kreiranje stabla odlučivanja;
Identifikacija mogućnosti;
Izračunavanje neto sadašnje vrijednosti programa;
Evaluacija rezultata analizom osjetljivosti i
Priprema prezentacije rezultata.
Identifikovanje rezultata. U studijama efektivnosti prevencije, rezultati su posljedice koje se
očekuju od implementacije preventivne strategije. S obzirom da cost-benefit analiza ima
društvenu perspektivu, veoma je važno identifikovati potencijalne efekte programa na sve
učesnike.
Uobičajene zdravstvene koristi koje se razmatraju su:
Produžen životni vijek;
Smanjen morbiditet;
Smanjena invalidnost/nesposobnost;
Poboljšan kvalitet života;
Izbjegnuti medicinski troškovi i
Povećana radna produktivnost.
Nezdravstveni rezultati. Često programi u javnom zdravstvu proizvode i nezdravstvene
efekte. Oni se mogu odnositi na bolji kvalitet životne sredine ili povećanje vrijednosti
imovine. Vrijednost ovih koristi bi takođe trebala biti uključena. Ako se nezdravstveni efekti
89
u potpunosti ne obuhvate, neto sadašnja vrijednost projekta neće odražavati njegovu ukupnu
ekonomsku vrijednost. Upravo je to prednost ove metode, jer omogućava da se različite vrste
koristi mjere jedinstvenom jedinicom mjere. Analitičar mora biti oprezan da ne nastoji postići
pozitivnu neto sadašnju vrijednost zasnovanu na obuhvatanju samo zdravstvenih koristi.
Neopipljivi rezultati. Neki neopipljivi rezultati, kao što su bol i patnja, mogu biti kritični za
analizu, i čak ako se ne mogu perfektno procijeniti, ipak moraju biti uključeni. Pitanje
neopipljivih troškova i koristi je težak analitički problem. Neki rezultati ne mogu biti uredno
vrednovani, ali se o njima bar mora prodiskutovati. Za obuhvatanje ovog aspekta
zdravstvenog rezultata koristi se pristup ''spremnost da se plati''.
Vredovanje troškova i koristi. Nakon utvrđivanja rezultata programa, troškovima i
rezultatima intervencije se dodjeljuje monetarna vrijednost. U studijama efektivnosti
prevencije vrednuje se (1) program intervencije, (2) bilo koji sporedni efekti, (3) prevenirana
oboljenja ili povrede i (4) ostali nezdravstveni rezultati.
Vrednovanje zdravstvenih rezultata. Vrednovanje troškova i koristi za koje ne postoje
tržišne vrijednosti predstavljaju veliki problem. Za prevazilaženje ovog problema, koriste se
neke tehnike:
Mišljenja eksperata: delphi metoda ili metoda konsenzusa da bi se odredila '”najbolja
procjena” profesionalca sa terena;
Prethodne odluke o politikama: procjene na osnovu prethodnih zakonskih odluka
mogu predstavljati određenu polaznu vrijednost;
Sudske odluke: iako sudske odluke pružaju procjenu nekih neopipljivih aspekata kao
što su bol i patnja, ipak su često nekonzistentne i stoga se rijetko koriste;
Pristup ”trošak bolesti'”: metod za određivanje ekonomskih troškova bolesti putem
sumiranja medicinskih i nemedicinskih troškova bolesti i gubitaka u produktivnosti
zbog morbiditeta ili prijevremene smrti;
Pristup “spremnost da se plati”: metod za određivanje koliko su ljudi spremni da plate
da bi smanjili rizik od oboljenja ili smrti.
Pristup “Spremnost da se plati”. Ovaj pristup nastoji da izmjeri vrijednost koju pojedinac
dodjeljuje smanjenju rizika od smrti ili povrede, procjenom maksimalnog iznosa koji bi
pojedinac platio u datoj situaciji. Često umjesto vrednovanja zdravstvenog rezultata s aspekta
neke konkretne osobe, ovaj metod procjenjuje vrijednost statističkog zdravstvenog rezultata
(tj. statističkog života), određivanjem koliko je društvo u cjelini spremno da plati za
smanjenje rizika za neki iznos za svaku osobu. S obzirom da ne postoji tržišni mehanizam za
90
vrednovanje smanjenja rizika zdravstvenog rezultata, u tu svrhu razvijene su određene
metode: zahtijevana kompenzacija ili studije rizičnosti plate (posmatra razlike u platama za
osobe čija zanimanja su rizičnija od drugih), studije tržišta potrošača (vrijednost netržišnih
sredstava se određuje na bazi sličnih dobara za koja postoji tržište) i studije kontingentnog
(viševarijantnog) tržišta (vrijednost se određuje na bazi istraživanja pojedinaca koja se
provode u kontekstu hipotetičkih tržišnih situacija).
Ovaj pristup ima neka ograničenja. Na primjer, bogatiji pojedinci mogu platiti više u odnosu
na manje bogate pojedince, bolesne osobe su spremnije da plate u odnosu na zdrave osobe i
sl. Ipak, ovaj pristup se stalno unapređuje i nastoje se postići mnogo konzistentnije procjene
vrijednosti sačuvanih života.
Vrednovanje koristi. Jedna od prednosti cost-benefit analize jeste sposobnost da u analizu
ugrade višestruki rezultati. Stoga je ovaj metod posebno podoban u evaluaciji programa
javnog zdravstva koji proizvode značajne nezdravstvene rezultate. Odgovor na pitanje koliko
daleko treba ići u vrednovanju takvih rezultata, zavisi od svrhe studije i korisnika rezultata
studije. Ako program proizvodi neto koristi kada su uključene samo očigledne koristi, možda
neće biti potrebno nastaviti sa procjenom svih koristi. Ipak, ako postoji opravdanje za vrijeme
i troškove prikupljanja informacija, onda se treba procijeniti novčana vrijednost svih glavnih
rezultata.
Analiziranje modela i prezentacija rezultata. Program je efikasan i smatra se vrijednim
uloženih sredstava, ako je neto sadašnja vrijednost programa pozitivna. U zdravstvenoj
literaturi se racio koristi i troškova smatra sumarnim pokazateljem. U tom slučaju, ako je
racio veći od 1, koristi su veće od troškova, i program je prihvatljiv. Ipak, preporuka je da se
kao sumarni pokazatelj, umjesto racia koristi i troškova, radije koristi neto sadašnja
vrijednost.
Inkrementalni sumarni pokazatelj. U kost-benefit analizi se neto sadašnja vrijednost ili
racio koristi i troškova najčešće evaluiraju u odnosu na alternativu nepostojanja programa.
Kada se vrši evaluacija seta opcija, onda se inkrementalnom analizom porede efekti
alternativnih strategija. U tom slučaju inkrementalna neto sadašnja vrijednost predstavlja
dodatnu korist jednog programa nad koristi koja se postiže drugim programom, umanjeno za
dodatne troškove jednog programa nad troškovima drugog programa. Inkrementalni racio
koristi i troškova predstavlja dodatnu korist jednog programa nad drugim, podijeljeno sa
dodatnim troškovima jednog programa nad troškovima drugog. Svaki pokazatelj govori o
uticaju dodatnog investiranja u strategiju sa sledećom najskupljom intervencijom.
91
Prezentacija rezultata. S obzirom da analitičari na osnovu cost-benefit analize donose
preporuke, veoma je važno da se za donosioce odluka rezultati pripreme u formi koja će za
njih biti najkorisnija. Prezentacija bi trebala da uključi sledeće:
Jasno definisano pitanje na koje je analiza dala odgovor;
Opis opcija koje su se razmatrale u analizi;
Popis relevantnih rezultata razmotrenih za svaku opciju;
Objašnjenja vrednovanja rezultata, sa posebnim osvrtom na procjenu neopipljivih
troškova i koristi i diskontovanja;
Diskusija o evaluaciji rezultata upotrebom analize osjetljivosti (ovo je veoma važno,
jer se donosiocima odluka daje predstava o robustnosti analize, tako da oni mogu
rezultatima dodijeliti pravu težinu).
Kontrolna pitanja za cost-benefit analizu
Da li je program jasno identifikovan?
Da li su identifikovana specifična pitanja na koja se mora odgovoriti?
Da li su sve razumne opcije jasno iznesene?
Da li je cost-benefit analiza odgovarajuća metodologija za studiju?
Da li su identifikovani svi rezultati programa?
Da li su pretpostavke specificirane?
Da li su pravilno uključeni neopipljivi troškovi i koristi?
Da li je bilo koji rezultat računat više od jednom?
Kako su vrednovani rezultati?
Da li su pravilno izvedene kalkulacije NSV svih opcija?
Da li je provedena odgovarajuća analiza osjetljivosti?
Da li je analiza osjetljivosti izvedena za neopipljive koristi i troškove?
Da li prezentacija rezultata uključuje odgovarajuće informacije?
- Da li su rezultati prezentovani kao NSV, a ne kao racio koristi i troškova?
- Da li je jasno identifikovana tehnika procjene neopipljivih koristi i troškova?
- Da li su rezultati predstavljeni na način da jasno ukazuju donosiocima odluka
opcije koje su evaluirane i koliko je snažan dokaz CBA?
92
Primjer cost-benefit analize primjenom pristupa “spremnost da se plati”
Pretpostavimo da želite da provedete CBA analizu upotrebe prečišćivača vode u
domaćinstvima radi prevencije dijareje. Odlučili ste se za pristup “spremnost da se plati” za
mjerenje koristi programa. Provodite istraživanje u selu od 100 domaćinstava. Objašnjavate
upotrebu prečišćivača na način da je stanovnicima jasno da od njih tražite da vrednuju
razmjenu u resursima između upotrebe prečišćivača vode i borbe protiv dijareje u svojim
domaćinstvima. Utvrdili ste sledeće:
Broj domaćinstava Ukupna vrijednost Kumulativ
%
5 domaćinstava su ''spremna da plate'' 25$ 5 x 25$ = 125$ 5%
10 domaćinstava su ''spremna da plate'' 20$ 10 x 20$ = 200$ 15%
50 domaćinstava su ''spremna da plate'' 15$ 50 x 15$ = 750$ 65$
15 domaćinstava su ''spremna da plate'' 10$ 15 x 10 = 150$ 80%
15 domaćinstava su ''spremna da plate'' 5$ 15 x 5$ = 75$ 95%
5 domaćinstava su ''spremna da plate'' 0$ 5 x 0$ = 0$ 100%
Na osnovu ovih informacija možete izračunati da je prosječna “spremnost da se plati” 15$.
Pretpostavimo da prečišćivač vode košta 10$. Želite postići 80% pokriće programom, pa
odlučujete da omogućite nabavku prečišćivača po 10$. Ukupni troškovi programa su 800$ (80
domaćinstava x 10$). Ukupne koristi programa su 1,225$ (125$ + 200$ + 750$ + 150$).
Sadašnja vrijednost programa je 425$ (1,225$ - 800$). Suština je u sledećem: ako
domaćinstvo treba da plati samo 10$ za koristi koje vrednuju 25$, onda oni nabavkom
ostvaruju višak od 15$. U ekonomiji se to naziva potrošački višak. To je ono što se nastoji
vrednovati primjenom CBA.
Sada želite razmisliti o povećanju racia pokrića na 95%. Smanjili ste cijenu na 5$. S obzirom
da prečišćivača košta 10$, vi dajete subvenciju proizvođaču. Program sada košta 950$.
Ukupna korist iznosi 1,300$. Sadašnja vrijednost programa je 350$.
Marginalna sadašnja vrijednost govori nešto drugo. Dodatna korist rasta racia pokrivenosti sa
80% na 95% iznosi 75$ (15 x 5$). Dodatni troškovi su 150$ (15 x 10$). Marginalna neto
sadašnja vrijednost iznosi -75$; proširenje programa sa 80% na 95% pokrivenosti generiše
neto gubitke.
93
Cost-effectiveness analiza (CEA) (Anne C. Haddix, Phaedra A. Shaffer 1996, p.
103-127)
Definicija. Cost-effectiveness analiza je analitička metoda koja se obično koristi za vršenje
ekonomskih analiza zdravstvenih programa. U ovoj analizi se rezultati predstavljaju u formi
troška po zdravstvenom rezultatu, kao što je “trošak po preveniranom slučaju” ili “trošak po
sačuvanom životu”. Konačan sud o suštinskoj vrijednosti zdravstvenog rezultata daje
donosilac odluke.
Cost-effectiveness analiza je najkorisnija kada je cilj analize da se identifikuje najefektivnija
preventivna strategija iz seta opcija koje proizvode sličan efekat. S obzirom da CEA ne koristi
jedinstvenu mjernu jedinicu kao npr. novčanu jedinicu ili kvalitetno prilagođene godine života
(QALY), ona ne pruža zgodan način da se porede kost-efektivnosti intervencija za različita
zdravstvena stanja. Drugi nedostatak jeste da sud o vrijednosti i kvalitetu života mora donijeti
korisnik rezultata studije, jer oni nisu eksplicitno uključeni u CEA.
Kada koristiti cost-effectiveness analizu. Cost-effectiveness analiza poredi troškove
opcionih intervencija ili tretmana po postignutom zdravstvenom rezultatu. Ovaj metod je
najkorisniji kada intervencije koje se porede imaju jedan specifični rezultat. Četiri scenarija za
koja je cost-effectiveness analiza najpogodnija su:
1. Poređenje alternativnih strategija za jedinstveni cilj;
2. Identifikacija metode intervencije koja je najbolja za specifičnu populaciju;
3. Obezbjeđenje iskustvene podrške usvajanju prethodno nedovoljno finansiranih
programa sa niskim raciom kost-efektivnosti;
4. Identifikacija praksi koje nisu vrijedne troškova koje izazivaju.
Izvođenje cost-effectiveness analize. Devet osnovnih koraka u izvođenju cost-effectiveness
analize su:
Identifikacija problema koji će biti analiziran;
Identifikacija opcija koje se porede;
Identifikacija mjera rezultata;
Identifikacija troškova intervencije i rezultat;
Kreiranje stabla odlučivanja;
Identifikacija vjerovatnoća;
Izvođenje analize osjetljivosti i
Priprema prezentacije rezultata.
94
Identifikacija problema koji će biti analiziran. Ovaj korak u analizi ima nekoliko
komponenti, koje se moraju pažljivo razmotriti, kako bi se osiguralo da studija bude
produktivna i korisna. To su: pitanje koje se studijom obrađuje (npr. Da li je operacioni
zahvat pacijenata sa rakom prostate kost-efektivan?), perspektiva studije (preporuka je da sve
studije kost-efektivnosti imaju društvenu prespektivu, što znači da se u ekonomskoj analizi
uzimaju u obzir svi troškovi bez obzira ko ih plaća i ko ima koristi), vremenski okvir
(vremenski okvir bi trebao biti dovoljno dug da obuhvati sve relevantne rezultate) i analitički
horizont (odnosi se na cjelokupni period u kojem se koristi mogu realizovati i troškovi
pojaviti).
Identifikacija opcija koje se porede. Pri izboru opcija moraju biti uključene sve razumne
opcije. Intervencije moraju biti odgovarajuće za ciljnu populaciju i moraju postojati mjere
efektivnosti intervencije. Intervencija mora biti zakonski i etički prihvatljiva za donosioce
odluka i društvo u cjelini. Konačno, važno je imati u vidu da CEA mora odrediti opcije koje
su usmjerene ka postizanju istog zdravstvenog rezultata. Set opcija bi trebao uvijek uključiti
postojeću praksu, a to može biti i opcija “nepostojanje programa” i ona služi kao referentni ili
bazni model.
Identifikacija mjera rezultata. Zdravstveni rezultat u studiji mora biti relevantan za pitanje
koje se studijom obrađuje i isti za svaku intervenciju. Rezultat koji se često koristi u cost-
effectiveness analizi je broj sačuvanih godina života. Ostali koji se koriste kao mjere rezultata
su sačuvani životi, prevenirani slučajevi i identifikovani slučajevi. Dvije osnovne kategorije
zdravstvenih rezultata su direktni i konačni rezultati. Direktni rezultati su oni koji su
najneposrednije vezani za intervenciju koja se evaluira (npr. identifikovani slučajevi ili
promijenjeno ponašanje), a konačni rezultati se izražavaju kao prevenirani slučajevi, sačuvani
životi, spriječeni smrtni slučajevi i sačuvane godine života. Preporuka je da se u CEA analizi
koriste konačni rezultati, kao mjera zdravstvenih rezultata, osim ako nije poznata veza između
direktnih i konačnih rezultata.
Identifikacija troškova intervencije i rezultata. Nakon što je identifikovan set relevantnih
strategija intervencije i zdravstvenih rezultata, sljedeći korak predstavlja određivanje troškova
komponenti:
Neto trošak = trošakintervencije – trošakspriječene bolesti – trošakspriječenih gubitaka produktivnosti
Dakle, neto trošak se dijeli na trošak intervencije koji obuhvata sve troškove programa
(trošakintervencije), uključujući trošak sporednih efekata i trošak učesnika, trošak
dijagnostifikovanja i tretmana vezanih za slučajeve spriječenog zdravstvenog problema
(trošakspriječene bolesti) i spriječene gubitke produktivnosti kao rezultat intervencije (trošakspriječenih
gubitaka produktivnosti). U cost-effectiveness analizi, troškovi spriječene bolesti i gubitaka
95
produktivnosti se radije procjenjuju na bazi pristupa trošak-bolesti nego pristupa spremnost da
se plati.
Pristup trošak-bolesti. Ovim pristupom se procjenjuju: (1) direktni medicinski troškovi (npr.
troškovi hospitalizacije, dijagnostifikovanja, prepisivanja lijekova i sl.), (2) direktni
nemedicinski troškovi (npr. troškovi dolaska do ljekara i sl.) i (3) indirektni troškovi
izgubljene produktivnosti izazvane morbiditetom i prijevremenim mortalitetom kao
posljedicama zdravstvenog problema (izgubljeni prihod porodice, izgubljeno slobodno
vrijeme i sl.) i neopipljivi troškovi (psihosocijalni troškovi, bol, patnja i sl.).
Troškovi zasnovani na prevalenciji su ukupni troškovi vezani za postojeće slučajeve
zdravstvenog problema koji se javlja u određenom periodu, podijeljeni sa ukupnom
populacijom. Ova vrsta troškova se često pojavljuje u literaturi i prikazuje se kao godišnji
trošak zdravstvenog problema.
Troškovi zasnovani na incidenci su ukupni troškovi koji se javljaju tokom života kao
posljedica oboljenja ili povrede.
Troškovi morbiditeta se definišu kao plate koje su izgubljene, jer ljudi ne mogu da obavljaju
svoje poslove zbog postojanja zdravstvenog problema ili problema koji ima osoba za koju se
staraju, npr. djeca ili stariji roditelji. Ukupni troškovi morbiditeta se određuju prema broju
dana kada su bolesni ili hospitalizovani, pomnoženi sa dnevnicom.
Troškovi mortaliteta se odnose na izgubljenu buduću produktivnost za društvo, kao posljedica
prijevremene smrti. Ova vrijednost se dobija procjenom sadašnje vrijednosti budućih zarada
koje je izgubio pojedinac, jer je prijevremeno umro.
Interpretacija rezultata. Racia kost-efektivnosti su prosječni i inkrementalni racio kost-
efektivnosti. Svaki od njih pruža uvid u efektivnost i priuštivost intervencije. Prosječni racio
kost-efektivnosti, evaluiran u odnosu na baznu ili referentnu opciju, predstavlja neto trošak
strategije podijeljen sa ukupnim izbjegnutim zdravstvenim rezultatom, npr. trošak po
preveniranom slučaju ili broj sačuvanih godina života. Inkrementalni racio kost-efektivnosti
izražava efektivnost jedne strategije u odnosu na drugu.
Prezentacija rezultata. Prezentacija cost-effectiveness analize treba da uključi:
Perspektivu studije, vremenski okvir i analitički horizont;
Pitanje koje se studijom obrađuje;
Pretpostavke na osnovu kojih se gradi model;
Opis intervencija;
Dokaze efektivnosti intervencija;
96
Identifikaciju svih relevantnih troškova:
- Uključivanje ili isključivanje troškova produktivnosti;
- Diskontna stopa;
Rezultate inkrementalne analize i
Rezultate analize osjetljivosti.
Cost-utility analiza (CUA) (Erik Dasbach, Steven M. Teutsch 1996, p. 130-140)
Pojam: Vrsta cost-effectiveness analize u kojoj se koristi izražavaju kao sačuvane godine
života prilagođene za obračun gubitka kvaliteta zbog morbiditeta zdravstvenih rezultata ili
sporednih efekata intervencije.
CUA se koristi kada:
je kvalitet života značajan rezultat;
program koji je predmet evaluacije utiče na morbiditet i mortalitet;
evaluirani program ima niz različitih rezultata;
se evaluirani program poredi sa programom koji je već evaluiran korišćenjem CUA.
Cost-utility analiza omogućava poređenje različitih zdravstvenih intervencija i primjenjena je
u različitim vrstama intervencija uključujući postnatalnu upotrebu anti-D gama globulina,
prekid pušenja i skrining fenilketonuria.
Ovo poglavlje obrađuje:
1. zašto i kako se mjere kvalitetno-prilagođene godine života (Quality-Adjusted Life
Years QALYs);
2. izvore podataka za mjerenje QALYs;
3. primjer upotrebe QALYs u cost-utility analizi.
Poglavlje se fokusira na specifične aspekte analize kost-efektivnosti, ustvari, na
prilagođavanje kvaliteta života, prije nego na predstavljanje korak-po-korak informacija o
izvođenju analize kao što je urađeno za CBA i CEA. Izuzev dodatnih karakteristika
prilagođavanja kvaliteta života, metode za provođenje CUA su paralelne metodama za CEA .
Definicija cost-utility analize i poređenje sa cost-effectiveness analizom
CUA se razlikuje od CEA u tome što se zdravstveni rezultati mjere. U CUA rezultati se
saopštavaju kao trošak po kvalitetno prilagođenoj godini života (QALY). Međutim, u CUA,
97
ako mjerenje koristi uključuje vrijednost izgubljene produktivnosti, izgubljena produktivnost
se ne treba uključiti u brojnik, jer će to rezultirati dvostrukim računanjem. Ako mjerenje
koristi ne uzima u obzir izgubljenu produktivnost kao rezultat promjene u produktivnosti
zbog bolesti, produktivni gubici se trebaju uključiti u brojnik obračuna neto troška.
Preporuka: Brojnik u analizi troška koristi treba samo uključiti direktne medicinske i
nemedicinske troškove osim ako mjerenje koristi u nazivniku ne uključuje gubitke
produktivnosti.
Kada je kvantitativna mjera zdravstvenog rezultata prilagođena kvalitativnim promjenama,
CUA se provodi kao standardna analiza cost-effectiveness.
Zašto mjeriti kvalitet života?
Za poređenje zdravstvenih programa na osnovu ekonomske vrijednosti mora se koristiti
standardna mjera. Ponekad su prirodne jedinice mjere za različite zdravstvene intervencije
slične i programi se mogu lako porediti korištenjem CEA. Na primjer, kada poredimo dvije
intervencije kreirane za smanjenje nervnih oštećenja, prirodna jedinica mjere može biti broj
spriječenih nervnih oštećenja.
Za druge zdravstvene intervencije, međutim, prirodne jedinice mjere nisu slične, pa istinsko
poređenje neće biti moguće. Na primjer, program kreiran da smanji urođene mane i program
za smanjenje vodećih uzročnika trovanja među djecom imaju veoma različite prirodne
jedinice mjerenja rezultata (npr. Broj izbjegnutih urođenih mana u poređenju sa IQ nivoima
inteligencije djece). Iako obe intervencije tretiraju zdravlje djece, rezultati programa se ne
mogu jednostavno uporediti. Prema tome standardna mjera se mora koristiti da bi se
omogućilo poređenje. U drugim slučajevima, intervencije mogu imati višestruke rezultate, od
kojih svi trebaju biti procijenjeni u jednom sumarnom rezultatu.
Odgovarajuće mjere moraju izražavati promjene u dužini života kao i u kvalitetu života.
Nekoliko pristupa je razvijeno koji uključuju prognoze i preferencije zdravstvenog stanja.
Među specifičnim instrumentima koji su razvijeni za kombinovanje kvantitea i kvaliteta
života u jednom, sumarnom indeksu su Skala kvaliteta blagostanja (Quality Well Being -
QWB), Indeks koristi zdravlja (Health Utility Index - HUI), i Godine zdravog života (Years
of Health Life - YHL). Ovi pristupi pružaju informacije o kvalitetu života s aspekta zdravlja,
koji se izražava terminom godine zdravog života, a ponekad kao kvalitetno-prilagođene
godine života (QALYs), zdrave godine života, ili invalidne godine života (Disability-Adjusted
Life Years – DALYs).
Korišćenje QALYs najviše odgovara kada je kvalitet života jedini značajan rezultat studije,
npr. u programu kreiranom da unaprijedi socijalno funkcionisanje osoba sa mentalnim
98
nedostacima. Takođe, kada je kvalitet jedan od značajnih rezultata, ali ne i jedini značajan
rezultat, CUA korišćenjem QALYs može obezbijediti korisne podatke, jer QALYs može
kombinovati višestruke rezultate u jedinstvenu mjeru.
Kada program utiče i na morbiditet i mortalitet, QALYs se mogu koristiti za procjenu
sveukupnih rezultata programa. Npr. primjena programa za smanjenje smrtnosti od bolesti
koronarne arterije može takođe smanjiti i učestalost ove bolesti. Prema tome standardizovane
mjere kvaliteta života predstavljaju sredstvo za poređenje zdravstvenih programa na osnovu
efektivnosti troška, uzimajući u obzir kvalitet i dužinu života.
Kako se mjere QALYs?
Matematički, QALYs se računaju kao suma proizvoda godina života i kvaliteta života u
svakoj od tih godina. Godini života sa optimalnim zdravljem se dodjeljuje vrijednost 1. Smrti
se dodjeljuje vrijednost 0. Vrijednost godine u kojoj je zdravlje bilo lošije od savršenog je
između 0 i 1. Prema tome broj QALYs se računa kao broj:
QALYs= Suma godina života u svakom zdravstvenom stanju x Kvalitet života u svakom
zdravstvenom stanju.
Na primjer, u slučaju pojedinca bolesnog od tumora, CUA uzima u obzir ne samo apsolutni
broj godina preživljavnja nakon dijagnoze već takođe i koliko je bola i privremene
nesposobnosti pojedinac doživio tokom tih godina. Mjera korisnosti za pacijenta koji boluje
od tumora koji je bio vezan za krevet i doživio strašan bol može biti samo 0.3, kada se uzme u
obzir kvalitet života.
QALY formula obezbjeđuje način za poređenje zdravstvenih rezultata kada postoji uticaj i na
kvalitet i dužinu života. Mjerenje trajanja života je jednostavno. Međutim, mjerenje
vrijednosti kvaliteta života u vezi sa posebnim stanjem zdravlja zahtijeva da pojedinci i grupe
budu istražene da bi se determinisalo koliko je vrednovano određeno zdravstveno stanje od
strane tog pojedinca ili grupe. Vrijednost dodijeljena kvalitetu života naziva se korisnost
zdravlja.
QALYs predstavlja metod za poređenje programa koji imaju veoma različite rezultate. Za
ilustraciju, razmotrimo zdravstvene rezultate dva različita programa čiji je cilj sprečavanje
amputacija zbog dijabetesa. Osnovni (baseline) program ne postiže poboljšanje ali odlaže
vrijeme do momenta amputacije kod pacijenta, dok program zaštite-stopala unapređuje
funkciju stopala bez amputacije. Kvalitet života za pojedinca kojem se mora amputirati noga
bi bio vrednovan potpuno različito u odnosu na pojedinca uključenog u program zaštite
stopala. Ako bi se koristilo samo mjerenje troška, program amputacije bi se pokazao
jeftinijom opcijom od obrazovanja u okviru programa zaštite stopala tokom životnog vijeka
99
pojedinca oboljelog od dijabetesa. U ovom primjeru – kao u mnogim javnim zdravstvenim
intervencijama – kvalitet života je kritičan u procjeni mogućih rezultata.
QALYs su takođe korisne u integrisanju rezultata intervencija koje imaju nekoliko rezultata.
Na primjer, program odvikavanja od pušenja može rezultirati promjenama u dužini i kvalitetu
života, zbog povezanih zdravstvenih problema kao što su emfizem, bolest koronarne arterije i
tumor. Procjena promjena u morbiditetu i mortalitetu zbog svakog od ovih bolesnih stanja
pojedinačno bi bilo teško interpretirati. Korišćenje QALYs dozvoljava da se procijeni
sveukupni kvalitet života, prije nego limitiranje procjene na jednodimenzionalne promjene
zdravstvenog stanja.
Ponderi kvaliteta za upotrebu u obračunu QALYs bi se trebali zasnivati na relativnim
preferencijama koje pojedinici imaju za različite zdravstvene rezultate. Drugim riječima,
rezultati koji se više preferiraju trebaju imati veću specifičnu težinu. Teorija koristi
predstavlja dobro zasnovan pristup za mjerenje preferencija. Koristi zdravstvenog stanja tada
su izraz kvaliteta života s aspekta zdravlja; a QALYs su izraz kombinacije koristi zdravlja i
dužine života. U analizi odluke o zdravstvenim rezultatima, dva pristupa se koriste za dodjelu
zdravstvenih koristi: direktni i indirektni. Generalno, ekonomski aspekt analize diktira
odgovarajući metod za mjerenje zdravstvenih koristi.
Direktan pristup mjerenja zdravstvenih koristi
Direktan pristup mjerenja zdravstvenih koristi mjeri kako pojedinac vrednuje dato
zdravstveno stanje. Zbog toga, direktan pristup najviše odgovara kliničkoj analizi odluke (tj.
individualno odlučivanje). Kroz direktni pristup, zdravstvene koristi su “izvučene” direktno
od pojedinca korišćenjem standardne tehnike, kao što su: “standardna kocka”, “vremenska
razmjena” ili “skala rangiranja”.
Pristup “Standardne kocke” (Slika 1) je zasnovan na pincipu lutrije. U ovoj tehnici od
pojedinca se traži da izabere manje poželjno (ali izvjesno) hronično zdravstveno stanje
(Stanje Bi) i rizik koji nudi određenu vjerovatnoću lošijeg zdravstvenog stanja (smrt) ili
poboljšanja zdravstvenog stanja (zdrav).
Na primjer, pacijentu se može ponuditi da izabere operaciju ili napredak ka određenom
hroničnom zdravstvenom stanju Bi. Sa operacijom, vjerovatni rezultati su zdrav život sa
vjerovatnoćom p ili smrt, sa vjerovatnoćom 1-p. Za konstruisanje standardnog hazard modela,
pacijent bi bio pitan: “Da li biste preferirali da nemate operaciju ako ste sigurni da ovaj izbor
vodi preživljavanju za N godina u hroničnom zdravstvenom stanju, ili biste radije izabrali
operaciju ako su šanse za preživljavanje u narednih Y godina ali potpuno zdravi 50%, a šanse
100
za smrt 50% (rizik sa 50% šansi za najbolji rezultat)”. Pojedinac bi zatim izabrao jednu od
dvije opcije na osnovu mogućih rezultata.
Zatim, anketar bi nastavio postavljati isto pitanje ali bi mijenjao vjerovatnoću rezultata. Ako
bi pojedinac iz gornjeg primjera izabrao operaciju, anketar može onda pitati “Šta ako su šanse
preživljavanja u stanju potpunog zdravlja 25% umjesto 50%?” Ovaj proces se nastavlja dok
odgovor respodenta ne dođe do indiferentnosti u odnosu na opcije određenog stanja zdravlja i
rizika. Korist bi mjerila tačku u kojoj bi osoba bila neutralna između dvije opcije.
Standardna kocka se smatra standardnim modelom “izvlačenja odgovora”, jer njene teoretske
osnove leže u aksiomima teorije očekivane korisnosti. Ako odgovori pojedinca zadovoljavaju
aksiome za obračun očekivanih koristi, standardni kockarski metod izmamljivanja rezultira
mjerom sa intervalnom skalom osobina.
Slika 1. Primjer vremenske razmjene
Vremenska razmjena (Time trade-Off)
Obzirom da tehnika “standardne kocke” može biti teška za administriranje, razvijena je
tehnika “vremenske razmjene’” za koju mnogi vjeruju da je lakša po tom pitanju. Tehnika
”vremenske razmjene” se koristi da bi se odredilo koliko godina savršenog zdravlja je
ekvivalentno životu sa manje poželjnim zdravstvenim stanjem. Da nastavimo na osnovu
prethodnog primjera, od pacijenta se traži da izabere između dvije alternative:
(1) bez operacije, a što rezultira hroničnim zdravstvenim stanjem sa očekivanim trajanjem
života od t godina, ili
(2) opcija operacije sa šansom za potpuno ozdravljenje u trajanju od x godina, gdje x < t.
101
Vrijeme x se mijenja dok pojedinac ne postane indiferentan između opcija sa ili bez operacije.
Tehnika “vremenske razmjene” se razlikuje od “standardne kocke” u tome što se pojedincu
daje izbor koji ne uključuje rizik. U primjeru sa “standardnom kockom”, vjerovatnoća se
definiše kao 50% šansi da se desi najbolji rezultat. U vremenskoj razmjeni, oba rezultata su
predstvljena kao izvjesna. Kao rezultat, tehnika “vremenske razmjene” mjeri preferiranu
vrijednost i ne ispunjava aksiom teorije očekivane korisnosti.
Skala rangiranja
Slijedeći metod koji se koristi za utvrđivanje zdravstvenih koristi je tehnika “skale
rangiranja”. Kao i tehnika “vremenske razmjene”, tehnika “skale rangiranja” ne uključuje
procjene rizičnih rezultata. ”Skala rangiranja” je, prema tome, takođe mjera preferencije.
U tehnici “skale rangiranja”, pojedinac direktno povezuje zdravstveno stanje sa linearnom
skalom, npr. Od 0 do 100, gdje 0 korespondira najmanje poželjnom zdravstvenom stanju
(npr. smrt), a 100 korespondira najpoželjnijem zdravstvenom stanju (npr. odlično zdravlje).
Ova vrsta skale se naziva termometar osjećanja. Pored termometra osjećanja, koristi se karta
za opis određenog zdravstvenog stanja. Analitičar nalaže pojedincu da stavi različite karte na
skalu tako da udaljenost svake karte od krajnjih tačaka na termometru osjećanja odgovara
njenim ili njegovim osjećanjima o relativnim razlikama poželjnosti različitih stanja.
Numeričke vrijednosti sa termometra osjećanja se zatim konvertuju u vrijednosti koristi, npr.
vrijednosti na skali od 0 do 1. Prema tome, ako pojedinac stavi kartu na 50, korist takvog
zdravstvenog stanja je 0.5 na skali od 0 do 1. Pojedinac kreira intervalnu skalu koristeći
procjene o poželjnosti određenog zdravstvenog stanja u odnosu na sva ostala moguća
zdravstvena stanja.
Indirektan pristup mjerenju zdravstvenih koristi
Za razliku od direktnog pristupa, indirektni pristup mjeri kako javnost, a ne pojedinac,
vrednuje dato zdravstveno stanje. Obzirom da to reflektuje vrijednosti javnosti, indirektni
pristup je pogodniji za CUA u javnom zdravstvu nego direktni pristup.
Koristi za javnost kao grupu mogu se takođe procijeniti korišćenjem metoda prikupljanja
podataka koje kombinuju različite dimenzije zdravlja za računanje serije vrijednosti korisnosti
zdravlja. Kada se razviju vrijednosti i ponderi (specifične težine) za svaku dimenziju, oni se
mogu kombinovati matematički u jednu funkciju poznatu kao model višestrukih atributa
koristi (MAU). Na primjer, jedan model karakterišu zdravlje u skladu sa četiri dimenzije:
fizička funkcija, funkcija uloge, socijalno-emotivna funkcija i ostali prateći problemi. Ovim
modelom razvijeni su opisi za svaku od četiri dimenzije za određeno zdravstveno stanje. U
jednoj studiji multiple-skleroze, na primjer, fizička funkcija je opisana kao “biti sposoban
102
kretati se u kući, dvorištu, susjedstvu ili zajednici bez pomoći: trebaju mehanička pomagala
za šetnju ili kretanje okolo.” Opisi su takođe razvijeni za svaku od ostale tri dimenzije. Nakon
što su napravljeni opisi svih dimenzija, definišu se vrijednosti koristi za sve četiri dimenzije.
U konstruisanju Indeksa koristi zdravlja, jedna od direktnih metoda, prethodno opisanih, se
može koristiti za dobijanje informacija od pojedinaca. Vrijednost različitih aspekata stanja
zdravlja se takođe mogu izmjeriti u skladu sa njihovim relativnim doprinosom sveukupnoj
korisnosti opšteg zdravstvenog stanja. Kao i funkcije korisnosti, značaj se može izvesti
korišćenjem tehnika direktnog “izvlačenja odgovora” od pojedinaca i izvesti grupni značaj
uprosječavanjem individualnih značaja.
Drugi često korišten model MAU se naziva Indeks kvalitetnog blagostanja (Quality of Well-
being Index QWB). Sa odgovarajućim modelom, indeks grupne korisnosti se može
konstruisati za interesantna zdravstvena stanja i upotrebiti za razvoj vrijednosti korisnosti koje
javnost ima za određeno zdravstveno stanje. Vrijednosti grupne koristi se izražavaju u
brojevima od 0 do 1 tako da lako mogu biti ubačene u osnovnu jednačinu za računanje
QALYs.
Razvijanje i administriranje Indeksa koristi zdravlja je jedan način za prikupljanje podataka o
vrijednosti grupne koristi za određeno zdravstveno stanje. Podaci za mjerenje koristi i
QALYs su dostupni iz različitih izvora. Neki izvori podataka, njihove prednosti i ograničenja
su predstavljeni u daljem tekstu.
Izvori podataka za mjerenje QALYs
Prikupljanje primarnih podataka
Za dobijanje zdravstvenih rezultata prilagođenih kvalitetu za nazivnik CUA formule
neophodno je izmjeriti značaj kvaliteta za sve zdravstvene rezultate ili zdravstvena stanja u
svim alternativama u modelu odlučivanja. Podaci za mjerenje QALYs se mogu dobiti kroz
primarno prikupljanje podataka. Kada prikupljamo primarne podatke, moguće je provesti
direktno mjerenje na pojedincima koji se nalaze u interesantnom zdravstvenom stanju.
Neophodno je naći pacijente u različitim stanjima i korišćenjem instrumenta za mjerenje
koristi (npr. standardne kocke) izmjeriti njihovo shvatanje korisnosti u njihovom stanju.
Alternativa je da se provede direktno mjerenje na pojedincima koji imaju određeno iskustvo
ili znanja o zdravstvenom stanju. Poželjno je pronaći pacijente koji imaju interesantnu bolest
ili stanje i određeno znanje o različitim zdravstvenim stanjima. Ponovo, instrument za
mjerenje korisnosti (npr. standardna kocka) se koristi za mjerenje njihovih shvatanja
korisnosti za sva stanja.
103
Treća alternativa je utvrđivanje Indeksa koristi zdravlja na slučajnom uzorku cjelokupne
populacije. Koristi se mjere za interesantna zdravstvena stanja kao što je već opisano.
Primarno prikupljanje podataka o značaju kvalitetnih prilagođavanja često nije opravdano za
studije efektivnosti prevencije, zbog vremenskih i troškovnih limita. Međutim, postoje
određeni instrumenti koji olakšavaju prikupljanje primarnih podataka. To su QWB, HUI
Rosser i EuroQol. Najšire se koristi i testira Indeks kvaliteta blagostanja (QWB). Nedostatak
upotrebe QWB ili drugih detaljnih instrumenata za prikupljanje podataka o korisnosti je taj
da su neophodna znatna sredstva za obuku anketara, intervjuisanje ispitanika i obradu
podataka.
Razvijen je pristup koji koristi kratku formu zdravstvenog intervjua (SF-36), instrument
kvaliteta života razvijen na osnovu mjera korištenih u Eksperimentu zdravstvenog osiguranja
kao sredstvo prikupljanja podataka za QWB. Ova dva instrumenta su upoređena i razvijena
funkcija koja prevodi SF-36 u QWB, koji procjenjuje nivo onesposobljenosti. Svjetska banka
koristi drugačiju mjeru, invalidne godine života (DALYs) kao standardnu mjeru za poređenje
različitih rezultata za različita zdravstvena stanja. DALYs, međutim, su razvijene korišćenjem
koristi kako ih je vidio panel eksperata i nedostaje im rigoroznost drugih mjera preferencije.
Provođenje cost-utility analize
Provođenje cost-utility analize pojednostavljeno je objašnjeno na hipotetičkom primjeru CUA
za evaluaciju zdravstvenog programa kreiranog za sprečavanje hronične bolesti po rođenju.
Pretpostavljajući da je primarna razlika između CEA i CUA mjera koja se koristi za
evaluaciju efektivnosti, ovaj primjer se fokusira samo na to kako se mjere QALYs i koriste u
CUA.
Prvi korak je identifikacija opcija koje se evaluiraju. U ovom primjeru, postoje dvije opcije.
Opcija A je program koji sprečava hroničnu bolest (X) po rođenju. Opcija B je nepostojanje
programa koja rezultira prirodnom progresijom hronične bolesti (X) tokom očekivanog
životnog vijeka sa oboljenjem. Drugi korak je identifikovanje zdravstvenog stanja koje će
pratiti opcije A i B. Minimalni set zdravstvenih stanja treba uključiti sva stanja koja
rezultiraju promjenom u kvalitetu života ili promjenom u troškovima resursa. U ovom
primjeru, pretpostavljena su dva stanja: odlično zdravlje i hronična bolest X.
Slijedeće je procjena životnog vijeka. U ovom primjeru postoje dvije pretpostavke: (1) životni
vijek pojedinca kome je spriječen nastanak hronične bolesti je 75 godina (Opcija A), i (2)
životni vijek pojedinca sa hroničnom bolesti X od rođenja je 30 godina (Opcija B).
104
Korist življenja u odličnom zdravstvenom stanju je 1.0. Pretpostavka je da je korist povezana
sa življenjem sa hroničnom bolesti X (Opcija B) slična življenju sa dijabetesom bez inzulina.
Prema tome korespondirajuća korisnost tj. 0.70 se koristi u ovoj kalkulaciji.
Slika 2. opisuje rezultate kalkulacije korištene za utvrđivanje povećanje broja QALYs kada se
izabere opcija A umjesto opcije B. Opcija A obezbjeđuje 75 QALYs (75 godina x 1
QALY/god). Opcija B obezbjeđuje 21 QALYs (30 godina x 0.70 QALY/god). Prema tome,
opcija A obezbjeđuje 54 QALYs više od opcije B. Ova značajna razlika bi bila manja
ukoliko bi se diskontovale ove vrijednosti.
godine75
korist
1.00
0.70
0.0030
Primjer unapređenja kvaliteta života
sa programom prevencije
bez programa prevencije
Slika 2: Unapređenje kvaliteta života
QALYs = 1.00 x 75 = 75 sa programom prevencije
QALYs = 0.70 x 30 = 21 bez programa prevencije
QALYs dobijene = 75 – 21 = 54 QALYs bez diskontovanja
105
Zaključno o CUA
CUA je slična drugim metodama ekonomske analize jer istražuje broj zdravstvenih rezultata.
Ova analiza uključuje mjere dužine života i kvaliteta života, a ne samo broj pojedinaca
obuhvaćenih programom. Obzirom da je dužina života faktor, CUA ima tendenciju da
favorizuje intervencije usmjerene ka mlađim osobama. Razlikuje se od CEA i CBA po tome
što uključuje mjere kvaliteta života. Mjerenje kvaliteta života je kompleksno i teško. Metode
prezentovane u ovom poglavlju prenose neke opcije za razmatranje, ali su neophodne bolje
tehnike. Usaglašavanje o standardnim metodama za prikupljanje, primjenu i interpretiranje
podataka o kvalitetu života može učiniti CUA korisnijom za analitičare i donosioce odluka.
Dodavanje kvaliteta života ekonomskoj analizi dodaje novi stepen analitičke složenosti i
zahtijeva interpretaciju koja može biti zbunjujuća za osobe koje nisu upoznate sa CUA
metodama.
CUA ipak obezbjeđuje metod za poređenje različitih zdravstvenih intervencija na način koji
uzima u obzir kvalitet života i dužinu života. CUA može pružiti korisne informacije u
sveukupnom procesu donošenja odluka i razvoja politika. Kao svaki metod opisan u ovoj
knjizi, ekonomska analiza i analiza odluke ne donose odluku. One obezbjeđuju informacije da
pomognu donosiocima odluke da razjasne pitanja, uporede opcije i evaluiraju opcije. Odluke
o javnom zdravstvu zahtijevaju holistički pristup donošenju odluka koji uključuje ne samo
informacije o troškovima, već razmatraju i etička, pravna i distributivna pitanja.
106
PRILOG 5 PREGLED OBIMA USLUGA I POTREBNIH SREDSTAVA ZA POTPUNU IMPLEMENTACIJU PROGRAMA PREVENCIJE I KONTROLE NEZARAZNIH BOLESTI U REPUBLICI SRPSKOJ U PERIODU 2005-2010. GODINE
VARIJANTA I
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Aktivnosti Vrsta pregleda Starosna grupa Cijene
Broj usluga Iznos u КМ Broj usluga Iznos u
КМ Broj
usluga Iznos u КМ Broj usluga Iznos u
КМ Broj usluga Iznos u КМ Broj usluga Iznos u
КМ
Mjerenje krvnog pritiska
18-64 godine 3 394,002 1,182,006 394,002 1,182,006 394,002 1,182,006 394,002 1,182,006 394,002 1,182,006 394,002 1,182,006Otkrivanje i
redukcija povišenog krvnog pritiska
Mjerenje krvnog pritiska ≥ 65 godina 3 167,472 502,416 167,472 502,416 167,472 502,416 167,472 502,416 167,472 502,416 167,472 502,416
Otkrivanje i redukcija povišenog nivoa šećera u krvi
Laborat. analiza nivoa šećera u krvi
BMI > 30 Povišen krv.prit. 2.3 267,218 614,601 267,218 614,601 267,218 614,601 267,218 614,601 267,218 614,601 267,218 614,601
Otkrivanje i redukcija povišenog nivoa holesterola u krvi
Laboratorijska analiza nivoa holesterola u krvi
BMI > 30 Povišen krv.prit. 3.8 267,218 1,015,428 267,218 1,015,428 267,218 1,015,428 267,218 1,015,428 267,218 1,015,428 267,218 1,015,428
Otkrivanje i redukcija gojaznosti
Mjerenje tjelesne mase i tjelesne visine
18-64 godine 4 138,619 554,476 138,619 554,476 138,619 554,476 138,619 554,476 138,619 554,476 138,619 554,476
Otkrivanje i redukcija pušenja Intervju
Svakodnevni pušači 6 420,000 2,520,000 378,000 2,268,000 336,000 2,016,000 294,000 1,764,000 252,000 1,512,000 210,000 1,260,000
Rano otkrivanje raka grlića materice Papa test
Žene od 25 do 60 godina 6 105,354 632,126 105,354 632,126 105,354 632,126 105,354 632,126 105,354 632,126 105,354 632,126
Palpacija dojke Žene > 40 godina 6 305,929 1,835,574 305,929 1,835,574 305,929 1,835,574 305,929 1,835,574 305,929 1,835,574 305,929 1,835,574
Rano otkrivanje raka dojke Mamografija
Žene > 50-70 godina 38 76,659 2,913,023 76,659 2,913,023 76,659 2,913,023 76,659 2,913,023 76,659 2,913,023 76,659 2,913,023
Rano otkrivanje raka prostate
Digitorektalni pregled
Muškarci od 50-70 godina 6 69,452 416,709 69,452 416,709 69,452 416,709 69,452 416,709 69,452 416,709 69,452 416,709
Digitorektalni pregled
Stariji od 50 godina 6 146,088 876,530 146,088 876,530 146,088 876,530 146,088 876,530 146,088 876,530 146,088 876,530
Rano otkrivanje raka debelog crijeva i rektuma
Pregled stolice na okultno krvarenje
Stariji od pedeset godina 6 219,133 1,314,795 219,133 1,314,795 219,133 1,314,795 219,133 1,314,795 219,133 1,314,795 219,133 1,314,795
Ukupno 14,377,685 14,125,685 13,873,685 13,621,685 13,369,685 13,117,685
107
PRILOG 6 PREGLED PROCJENE FZO OBIMA I VRIJEDNOSTI USLUGA IZ PROGRAMA PREVENCIJE I KONTROLE NEZARAZNIH BOLESTI U PERIODU 2005-2008. GODINE
2005 2006 2007 2008
Opis
Cijena usluge Obim Iznos (KM) Obim Iznos (KM) Obim Iznos (KM) Obim Iznos (KM)
Antropometrijske mjere 4 176,560 706,240 194,216 776,864 213,638 854,552 235,001 940,004
Mjerenje krvnog pritiska 3 176,622 529,866 194,284 582,852 213,713 641,139 235,084 705,252
Ukupni holesterol 3.8 58,727 223,163 64,600 245,480 71,060 270,028 78,166 297,031
Mjerenje glukoze 2.3 58,732 135,084 64,605 148,592 71,066 163,452 78,172 179,796
Odvikavanje od pušenja - doktor 6 9,062 54,372 9,968 59,808 10,965 65,790 12,062 72,372
Fizikalni pregled dojki 6 60,440 362,640 66,484 398,904 73,132 438,792 80,446 482,676
Papanikolau bris 6 37,928 227,568 41,721 250,326 45,893 275,358 50,482 302,892
Test na okultno krvarenje 6 54,757 328,542 60,233 361,398 66,256 397,536 72,882 437,292
2,567,474 2,824,224 3,106,647 3,417,314
108
PRILOG 7 RASPODJELA SREDSTAVA UNUTAR FONDA ZDRAVSTVENOG
OSIGURANJA RS
OPIS Raspodjela po kriterijumu
Raspodjela po osnovu dodatnih
izvora
Raspodjela po osnovu
preraspodjele u fondu
UKUPNI RASHODI FONDA 100% 192,000,000 100% 203,810,211 100% 192,000,000
TROŠKOVI FONDA 5.00% 9,600,000 4.71% 9,600,000 4.71% 9,043,708
ZDRAVSTVENA ZAŠTITA 89.49% 171,820,800 90.10% 183,631,011 90.10% 172,990,126
Zdravstvena zaštita u zdrav. ust. 75.73% 145,401,600 77.14% 157,211,811 76.46% 148,101,842
Primarna ZZ 30.29% 58,160,640 34.33% 69,970,851 34.33% 65,916,243
PRIMARNA Z.Z POR. MEDICINE * 17.88% 34,326,410 22.64% 46,136,621 28.79% 55,273,348
DJEČ.OPŠ. STOMATOLOGIJA 6.75% 12,958,191 6.36% 12,958,191 6.36% 12,207,301
HIG-EPID. ZAŠTITA 0.02% 40,712 0.02% 40,712 0.02% 38,353
HITNA POMOĆ 1.44% 2,762,630 1.36% 2,762,630 1.36% 2,602,544
AMPULIRANI LIJEKOVI 1.19% 2,285,713 1.12% 2,285,713 1.06% 2,153,263
LABORATOR. DIJAGNOSTIKA 2.42% 4,652,851 2.28% 4,652,851 2.28% 4,383,232
RENTG- DIJAGNOSTIKA 0.59% 1,134,132 0.56% 1,134,132 0.56% 1,068,413
SekundarnaZZ 33.00% 63,366,017 31.09% 63,366,017 31.09% 59,694,140
BOLNIČKO LIJEČENJE 23.47% 45,053,238 22.11% 45,053,238 22.11% 42,442,534
DIJALIZA 2.94% 5,639,576 2.77% 5,639,576 2.77% 5,312,778
KSZZ 4.29% 8,237,582 4.04% 8,237,582 3.81% 7,760,238
ANES. KRV I DERIVATI 2.31% 4,435,621 2.18% 4,435,621 2.05% 4,178,590
Tercijarna ZZ 12.43% 23,874,943 11.71% 23,874,943 11.04% 22,491,459
BOLNIČKO LIJEČENJE 10.32% 19,816,202 9.72% 19,816,202 9.16% 18,667,911
KSZZ 1.24% 2,387,494 1.17% 2,387,494 1.10% 2,249,146
ANES. KRV I DERIVATI 0.87% 1,671,246 0.82% 1,671,246 0.77% 1,574,402
Ortopedska pomagala 2.66% 5,107,200 2.51% 5,107,200 2.36% 4,811,253
Lijekovi 11.10% 21,312,000 10.46% 21,312,000 9.85% 20,077,031
BOLOVANJE 1.01% 1,939,200 0.95% 1,939,200 0.90% 1,826,829
UNAPREĐENJE RADA FONDA 2.00% 3,840,000 1.88% 3,840,000 1.77% 3,617,483
REZERVE 2.50% 4,800,000 2.36% 4,800,000 2.22% 4,521,854 * sadržan iznos potreban za potpunu implementaciju Programa prevencije nezaraznih bolesti
109
PRILOG 8 UPOZNATOST GRAĐANA SA TERMINOM “PREVENCIJA BOLESTI”
PO OBILJEŽJIMA
72
23
5
71
24
0 %
2 0 %
4 0 %
6 0 %
8 0 %
10 0 %
Registrovan Ne registrovan
Da li poznajete termin «prevencija bolesti»?
OdbijaNe znaNeDa
71
25
72
23
6
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Muško Žensko
Da li poznajete termin «prevencija bolesti»?
Odbija
Ne zna
Ne
Da
78
18
68
26
6
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Urbano Ruralno
Da li poznajete termin «prevencija bolesti»?
Odbija
Ne zna
Ne
Da
110
76
21
73
22
69
24
6
64
32
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Od 18do 29
Od 30do 44
Od 45da 59
Preko60
Da li poznajete termin «prevencija bolesti»?
Odbija
Ne zna
Ne
Da
46
42
12
64
33
79
17
97
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Osnovna skola Zanat Srednja skola-cetvrti stepen
Visa i visokaskola
Da li poznajete termin «prevencija bolesti»?
Odbija
Ne zna
Ne
Da
51
42
7
68
27
87
10
98
54
37
10
57
30
13
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Do 150KM
Od 150do 499
KM
Od 500do 999
Preko1000 KM
Ne zna Odbija
Da li poznajete termin «prevencija bolesti»?
Odbija
Ne zna
Ne
Da
111
76
18
67
29
58
35
6
84
13
66
29
6
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Zaposlen Nezaposlen Domacica Student Penzioner
Da li poznajete termin «prevencija bolesti»?
Odbija
Ne zna
Ne
Da
81
15
70
25
5
88
9
49
44
7
66
30
38
54
8
61
33
6
53
31
17
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 2 3 4 5 6 7 8
Da li poznajete termin «prevencija bolesti»?
Odbija
Ne zna
Ne
Da
1. Plata po osnovu zaposlenosti u javnom sektoru
2. plata po osnovu zaposlenosti u privatnom preduzecu
3. Samozaposlenost
4. Poljoprivreda
5. Penzija
6. Socijalna pomoc
7. Nemamo finansijskog prihoda
8. Ne zelim odgovoriti
112
77
21
76
22
57
32
10
80
17
73
25
77
14
9
85
11
39
55
6
0%
20%
40%
60%
80%
100%
BanjaLuka
Prijedor Doboj Bijeljina Pale Zvornik Visegrad Trebinje
Da li poznajete termin «prevencija bolesti»?
Odbija
Ne zna
Ne
Da
113
PRILOG 9 UPOZNATOST GRAĐANA SA PROGRAMOM PREVENCIJE I KONTROLE NEZARAZNIH BOLESTI U REPUBLICI SRPSKOJ PO OBILJEŽJIMA
71.7
28.3
0% 20% 40% 60% 80%
Da
Ne
Da li znate da postoji Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti?
27
73
30
70
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Muško Žensko
Da li znate da postoji Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti?
Ne
Da
30
70
27
73
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Urbano Ruralno
Da li znate da postoji Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti?
Ne
Da
114
25
75
30
70
33
67
20
80
0 %
2 0 %
4 0 %
6 0 %
8 0 %
10 0 %
Od 18 do29
Od 30 do44
Od 45 da59
Preko 60
Da li znate da postoji Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti?
NeDa
17
83
32
68
28
72
42
58
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Osnovnaskola
Zanat Srednjaskola-cetvrtistepen
Visa ivisokaskola
Da li znate da postoji Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti?
Ne
Da
17
83
30
70
31
69
40
60
7
93
23
77
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Do 150KM
Od 150do 499
KM
Od 500do 999
Preko1000KM
Ne zna Odbija
Da li znate da postoji Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti?
Ne
Da
115
34
66
24
76
22
78
16
84
25
75
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Zaposlen Nezaposlen Domacica Student Penzioner
Da li znate da postoji Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti?
Ne
Da
35
65
28
72
33
67
18
82
26
74
15
85
17
83
11
89
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 2 3 4 5 6 7 8
Da li znate da postoji Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti?
Ne
Da
1. Plata po osnovu zaposlenosti u javnom sektoru
2. Plata po osnovu zaposlenosti u privatnom preduzecu
3. Samozaposlenost
4. Poljoprivreda
5. Penzija
6. Socijalna pomoc
7. Nemamo finansijskog prihoda
8. Ne želim odgovoriti
116
33
67
44
56
18
82
13
87
30
70
38
62
16
84
18
82
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Banja
Luka
Prijedor Doboj Bijeljina Pale Zvornik Visegrad Trebinje
Da li znate da postoji Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti?
NeDa
117
PRILOG 10 PREFERENCIJE GRAĐANA KA MEDIJIMA PREMA STAROSNIM GRUPAMA
16
84
14
86
13
87
14
86
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Od 18 do 29 Od 30 do 44 Od 45 da 59 Preko 60
Televizija
Da
Ne
60
40
55
45
57
43
62
38
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Od 18 do 29 Od 30 do 44 Od 45 da 59 Preko 60
Radio
Da
Ne
75
25
70
30
69
31
77
23
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Od 18 do 29 Od 30 do 44 Od 45 da 59 Preko 60
Novine
Da
Ne
118
92
8
90
10
85
15
88
12
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Od 18 do 29 Od 30 do 44 Od 45 da 59 Preko 60
Informativni panoi u Domovima zdravlja ili ambulantama
Da
Ne
90
10
88
12
89
11
90
10
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Od 18 do 29 Od 30 do 44 Od 45 da 59 Preko 60
Štampani vodièi koji bi se dijelili na šalterima Fonda zdravstvenog osiguranja
Da
Ne
78
22
94
6
94
6
99
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Od 18 do 29 Od 30 do 44 Od 45 da 59 Preko 60
Internet
Da
Ne
119
PRILOG 11 RASPODJELA SREDSTAVA FONDA PREMA ODLUCI O KRITERIJUMIMA
120
PRILOG 12 RASPODJELA SREDSTAVA FONDA PREMA ODLUCI O KRITERIJUMIMA – DODATNI IZVORI
121
PRILOG 13 PREGLED OBIMA USLUGA I POTREBNIH SREDSTAVA ZA IMPLEMENTACIJU PROGRAMA PREVENCIJE I KONTROLE NEZARAZNIH BOLESTI U REPUBLICI SRPSKOJ U PERIODU 2005-2010. GODINA
VARIJANTA II
2005 2006 2007 2008 2009 2010Aktivnosti Vrsta pregleda Starosna
grupa Cijene Broj usluga
Iznos u КМ
Broj usluga
Iznos u КМ
Broj usluga
Iznos u КМ
Broj usluga
Iznos u КМ
Broj usluga
Iznos u КМ
Broj uslug
a
Iznos u КМ
Mjerenje krvnog pritiska
18-64 godine 3 394,002 1,182,006 394,002 1,182,006 394,002 1,182,006 394,002 1,182,006 394,002 1,182,006
394,002 1,182,006
Otkrivanje i redukcija povišenog krvnog pritiska Mjerenje
krvnog pritiska ≥ 65 godina 3 167,472 502,416 167,472 502,416 167,472 502,416 167,472 502,416 167,472 502,416
167,472 502,416
Otkrivanje i redukcija povišenog nivoa šećera u krvi
Laboratorijska analiza nivoa šećera u krvi
BMI > 30 Povišen krv.prit. 2.3 267,218 614,601 267,218 614,601 267,218 614,601 267,218 614,601 267,218 614,601
267,218 614,601
Otkrivanje i redukcija povišenog nivoa holesterola u krvi
Laboratorijska analiza nivoa holesterola u krvi
BMI > 30 Povišen krv.prit. 3.8 267,218 1,015,428 267,218 1,015,428 267,218 1,015,428 267,218 1,015,428 267,218 1,015,428
267,218 1,015,428
Otkrivanje i redukcija gojaznosti
Mjerenje tjelesne mase i tjelesne visine
18-64 godine 4 138,619 554,476 138,619 554,476 138,619 554,476 138,619 554,476 138,619 554,476
138,619 554,476
Otkrivanje i redukcija pušenja Intervju
Svakodnevni pušači 6 420,000 2,520,000 378,000 2,268,000 336,000 2,016,000 294,000 1,764,000 252,000 1,512,000
210,000 1,260,000
UKUPNO 6,388,928 6,136,928 5,884,928 5,632,928 5,380,928 5,128,928
122
PRILOG 14 PREGLED OBIMA USLUGA I POTREBNIH SREDSTAVA ZA IMPLEMENTACIJU PROGRAMA PREVENCIJE I KONTROLE NEZARAZNIH BOLESTI U REPUBLICI SRPSKOJ U PERIODU 2005-2010. GODINA
VARIJANTA III
2005 2006 2007 2008 2009 2010Aktivnosti Vrsta pregleda Starosna
grupa Cijene Broj usluga
Iznos u КМ
Broj usluga
Iznos u КМ
Broj usluga
Iznos u КМ
Broj usluga
Iznos u КМ
Broj usluga
Iznos u КМ
Broj usluga
Iznos u КМ
Mjerenje krvnog pritiska 18-64 godine 3 394,002 1,182,006 394,002 1,182,006 394,002 1,182,006 394,002 1,182,006 394,002 1,182,006 394,002 1,182,006
Otkrivanje i redukcija povišenog krvnog pritiska
Mjerenje krvnog pritiska ≥ 65 godina 3 167,472 502,416 167,472 502,416 167,472 502,416 167,472 502,416 167,472 502,416 167,472 502,416
Otkrivanje i redukcija povišenog nivoa šećera u krvi
Laboratorijska analiza nivoa šećera u krvi
BMI > 30 Povišen krv.prit. 2.3 267,218 614,601 267,218 614,601 267,218 614,601 267,218 614,601 267,218 614,601 267,218 614,601
Otkrivanje i redukcija povišenog nivoa holesterola u krvi
Laboratorijska analiza nivoa holesterola u krvi
BMI > 30 Povišen krv.prit. 3.8 267,218 1,015,428 267,218 1,015,428 267,218 1,015,428 267,218 1,015,428 267,218 1,015,428 267,218 1,015,428
Otkrivanje i redukcija gojaznosti
Mjerenje tjelesne mase i tjelesne visine 18-64 godine 4 138,619 554,476 138,619 554,476 138,619 554,476 138,619 554,476 138,619 554,476 138,619 554,476
Otkrivanje i redukcija pušenja Intervju
Svakodnevni pušači 6 420,000 2,520,000 378,000 2,268,000 336,000 2,016,000 294,000 1,764,000 252,000 1,512,000 210,000 1,260,000
Rano otkrivanje raka grlića materice Papa test
Žene od 25 do 60 godina 6 105,354 632,126 105,354 632,126 105,354 632,126 105,354 632,126 105,354 632,126 105,354 632,126
Palpacija dojke Žene > 40 godina 6 305,929 1,835,574 305,929 1,835,574 305,929 1,835,574 305,929 1,835,574 305,929 1,835,574 305,929 1,835,574
Rano otkrivanje raka dojke Mamografija
Žene > 50-70 godina 38 76,659 2,913,023 76,659 2,913,023 76,659 2,913,023 76,659 2,913,023 76,659 2,913,023 76,659 2,913,023
Rano otkrivanje raka debelog crijeva i rektuma
Pregled stolice na okultno krvarenje
Stariji od pedeset godina
6 219,133 1,314,795 219,133 1,314,795 219,133 1,314,795 219,133 1,314,795 219,133 1,314,795 219,133 1,314,795
UKUPNO. 13,084,446 12,832,446 12,580,446 12,328,446 12,076,446 11,824,446
123
124