Raccomandazioni sulla tossicità sistemica da anestetici locali sulla... · 2019-03-06 · Terminologia e Abbreviazioni 6. Riferimenti bibliografici Buone pratiche cliniche SIAARTI

Raccomandazioni sulla tossicità sistemica da anestetici locali

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BUONEPRATICHECLINICHE

scopo e campi di applicazione

destinataRi

contenuti

riferimenti bibliografici

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Contenuti

Autori:Astrid U. Behr1, Francesco Vasques2

1 UO Anestesia e Rianimazione, Azienda Ospedaliera di Padova2 Istituto di Anestesia e Terapia intensiva, Dipartimento di Medicina, Università degli Studi di Padova

Raccomandazionisulla tossicità sistemica da anestetici locali

Buone pratiche cliniche SIAARTI

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Indice1. Scopo e campi di applicazione

2. Destinatari

3. Contenuti

4. Bundles

5. Terminologia e Abbreviazioni

6. Riferimenti bibliografici


VersioneAccessi vascolari - versione 1.1

Pubblicato il 18/10/2018

Autori

Cerotto V, Vailati D, Montrucchio G, Capozzoli G, Brazzi L, Gori F

ContattiSegreteria SIAARTI

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LE BUONE PRATICHE PER

GLI ACCESSI VASCOLARI

SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE

La tossicità sistemica da anestetici locali (LAST) rimane un problema clinico rilevante per l’uso diffuso di anestetici locali in anestesia e in altri contesti ospedalieri e non, l’uso frequente di dosaggi a limite di poter causare morbilità e/o mortalità e l’impossibilità di prevedere, prevenire e trattare sempre in maniera efficiente questa complicanza. Le seguenti raccomandazioni in materia di LAST sono principalmente tratte dal terzo practice advisory on local anesthetic systemic toxycity pubblicato dall’American Society of Regional Anesthesia (ASRA) in febbraio 2018 (Neal 2018).

Il nostro intento è di trarne una sintesi funzionale, che consenta di orientare le scelte nella pratica clinica quotidiana sulla base di un documento fondato sulle evidenze cliniche e sperimentali disponibili, nonché sull’opinione dei massimi esperti in materia (panel ASRA).

Limitazioni. Le seguenti raccomandazioni sono fondate su limitati dati clinici e sperimentali e non possono essere considerate linee guida a tutti gli effetti. Tale limitazione, tuttavia, è intrinseca alla natura della materia, per la quale non sono facilmente ipotizzabili trial randomizzati. Di conseguenza, la tradizionale “piramide delle evidenze” è uno strumento inadeguato per valutare la qualità delle presenti raccomandazioni, le quali sono principalmente basate su registri, case reports e dati osservazionali (Neal 2010, Vasques 2015, Neal 2018). Queste raccomandazioni non sostituiscono il giudizio clinico, né possono garantire un esito favorevole.

Epidemiologia. L’incidenza di LAST nella pratica clinica è verosimilmente sottostimata, anche per la quota legata all’impiego di anestetici locali da parte dei non-anestesisti. L’incidenza riportata nei numerosi registri nazionali e internazionali varia dallo 0,04/1000 (Liu 2016) a 1,8/1000 (Mörwald 2017) a seconda della definizione di LAST (e.g., considerare o meno le manifestazioni minori di tossicità) e del livello di specializzazione dei centri coinvolti. In particolare, è stato osservato un rischio relativo di 3,3 volte maggiore di osservare LAST in ospedali non universitari (Heinonen 2015). Complessivamente, l’incidenza della tossicità mostra un trend in diminuzione, mentre aumenta l’uso dell’emulsione lipidica nel suo trattamento.

In Italia. I dati RICALOR (Allegri 2016) indicano un’incidenza di LAST di 0,34/1000 (10/29.545) blocchi nervosi nel periodo compreso tra maggio 2009 e marzo 2013. Di questi 10 casi, 3 presentavano sintomi minori, mentre 7 hanno avuto tossicità grave. Un questionario diffuso a livello nazionale (collaborazione SIAARTI/AAROI) in ottobre 2016 (non ancora pubblicato) cui hanno risposto 1112 anestesisti-rianimatori specialisti o specializzandi ha riportato che il 50% degli intervistati non conosce le raccomandazioni della ASRA in materia di LAST, mentre solo il 40% ha, nel proprio centro, una procedura condivisa per il trattamento di questo quadro. Riguardo l’epidemiologia, il 57% dei rispondenti al questionario ha visto almeno 1 caso di LAST nel corso della propria pratica, mentre il 24% ha assistito a un episodio nell’arco dell’anno precedente. La LAST è probabilmente un fenomeno raro ma rilevante nella pratica clinica. Quando si manifesta, l’immediata diagnosi e la corretta terapia contribuiscono a renderla una complicanza gestibile dell’anestesia locoregionale. I tre piloni su cui si deve basare la riduzione di eventi fatali sono: la prevenzione, la corretta e precoce diagnosi e la terapia efficace.

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DESTINATARI


Queste raccomandazioni sono principalmente - ma non limitatamente - indirizzate agli anestesisti-rianimatori specialisti e in formazione che utilizzano

l'anestesia loco-regionale nella loro pratica, indipendentemente dal fatto che sia un uso frequente o sporadico.

Si ritiene utile la divulgazione del presente contenuto al personale infermieristico di sala operatoria coinvolto nella preparazione e somministrazione di anestetici

locali e ai dirigenti medici in qualche modo responsabili della redazione di linee guida interne ai singoli ospedali o unità operative.

Inoltre, questo documento contiene informazioni e nozioni potenzialmente utili anche a professionisti che operano in altri settori della medicina e della chirurgia,

ossia tutti coloro i quali utilizzano farmaci anestetici locali nella loro pratica clinica.

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CONTENUTI

Raccomandazioni per la prevenzione della LASTNessuna singola precauzione può di per sé prevenire con certezza eventi di LASTnella pratica clinica, tuttavia esistono molteplici misure che possono ridurne il rischio:

• L’utilizzo dell’ecoguida nell’esecuzione dei blocchi nervosi riduce significativamente il rischio di LAST. Tuttavia, vi sono dei case reports che descrivono l’insorgenza di LAST nonostante il riscorso alla guida ecografica. (I; B).

• Utilizzare la più bassa dose efficace di anestetico locale (dose = volume x concentrazione). (I; C).

• Iniettare gradualmente l’anestetico locale: 3-5 ml ad intervalli di 15-30 secondi. In caso di mancato utilizzo di guida ecografica, il tempo tra un’iniezione e la successiva dovrebbe includere un tempo di circolo (~30-45 secondi). L’entità dell’attesa va tuttavia soppesata insieme al rischio di muovere l’ago tra un’iniezione e l’altra. Il tempo di circolo può essere aumentato nel caso di blocchi agli arti inferiori o in pazienti con ridotta gittata cardiaca. L’iniezione di dosi maggiori suggerisce tempi di attesa più lunghi. (I; C).

• Aspirare durante l’introduzione dell’ago e aspirare sempre prima di ogni iniezione di anestetico locale, mediante ago o catetere, per evidenziare un eventuale contatto con il sangue. Risultati falsi-negativi in circa 2% dei casi. (I; B).

• Quando si somministrano dosi potenzialmente tossiche di anestetico locale, l’uso di un marcatore di iniezione intravascolare è raccomandato. Sebbene l’adrenalina sia un marcatore imperfetto, i suoi benefici superano i rischi nella maggior parte dei pazienti (IIa; B):

› L’iniezione intravascolare di 10-15 μg/ml di adrenalina nell’adulto produce un aumento della frequenza cardiaca ≥10 bpm o un aumento della pressione arteriosa sistolica ≥15 mmHg in assenza di trattamento con beta-bloccanti, travaglio in atto, età avanzata o anestesia spinale/generale.

› L’iniezione di 0,5 μg/kg di adrenalina nel bambino produce un aumento della pressione arteriosa sistolica ≥15 mmHg.

› Dosi subtossiche di anestetico locale possono produrre sintomi lievi di tossicità sistemica, specialmente nel paziente non premedicato.

• Occorre tenere presente l’effetto additivo della tossicità da anestetici locali nel caso di somministrazioni ripetute o di miscele di anestetici locali" e adeguare il dosaggio di conseguenza. (II, B).

• Il rischio di LAST associata con i blocchi del tronco piò essere ridotto utilizzando basse concentrazioni, dosando il farmaco sul peso corporeo ideale, aggiungendo adrenalina e tenendo il paziente in osservazione per almeno 30-45 minuti dopo il blocco. (I, C).

• Pazienti che ricevano bupivacaina liposomiale dovrebbero ricevere lo stesso livello di attenzione di qualsiasi paziente cui vengano somministrati anestetici locali. (I, C).

• Includere il dosaggio di anestestici locali e i flags del paziente a rischio nella checklist preoperatoria. (I, C). L’inserimento in check list aumenta la consapevolezza di tutto il personale di sala operatoria sulla rilevanza della LAST, sul dosaggio degli anestetici e sui fattori di rischio legati alle caratteristiche del paziente.


3.1






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Raccomandazioni per la diagnosi della LAST

• La descrizione classica di LAST include lo sviluppo iniziale di segni e sintomi da eccitazione del SNC (agitazione, turbe visive o uditive, gusto metallico, parestesie perorali o periferiche, disturbi psichici e crisi epilettiche), seguiti spesso da segni di depressione del SNC (letargia, confusione, coma o arresto respiratorio). Embricate alle manifestazioni neurologiche, possono comparire più o meno evidenti segni di eccitazione cardiaca (tachicardia, ipertensione, aritmie ventricolari), poi soppiantati dalla depressione cardiovascolare (bradicardia, ipotensione, blocchi di conduzione, ridotta contrattilità, asistolia).

• Esiste grande variabilità rispetto alla descrizione classica delle manifestazioni di LAST, con la possibilità di riscontrare segni di tossicità neurologica in assenza di segni di segni o sintomi cardiaci oppure, viceversa, casi di tossicità cardiovascolare isolata. Pertanto, il clinico deve essere attento e pronto a identificare eventuali manifestazioni atipiche o inattese di LAST (I; B).

• Il momento dell’insorgenza della LAST è anch’esso variabile. Può essere immediato (<60 s) e suggerire l’iniezione intravascolare di anestetico locale, mentre la comparsa ritardata (1-5 min) può implicare un aumentato assorbimento tessutale. Recenti case reports mostrano come la LAST si manifesti sempre più spesso in maniera ritardata rispetto alla somministrazione di anestetico locale. Poiché può manifestarsi anche >15-30 min (occasionalmente anche >1h) dall’iniezione, il paziente che riceve una dose più che minima di anestetico locale deve essere attentamente monitorato per almeno 30 minuti dopo l’iniezione (I; B).

• Comunicare frequentemente con il paziente alla ricerca di sintomi e segni di tossicità aiuta a riscontrare precocemente eventuali anomalie.

• Numerosi case reports associano l’evento LAST a preesistenti patologie cardiache, neurologiche, polmonari, renali, epatiche o metaboliche. Particolare attenzione andrà posta nel trattare queste categorie di pazienti, specialmente se appartengono a classi di età estreme (Tabella 1).

• Considerare che la premedicazione con farmaci sedativo-ipnotici può alterare la eccitabilità nervosa e mascherare eventuali segni o sintomi neurologici di LAST. La sedazione profonda/anestesia generale può mascherare ancora di più queste manifestazioni e non è consigliata l’esecuzione di blocchi nervosi nel paziente adulto durante anestesia generale. Al contrario, l’esecuzione di blocchi nervosi durante sedazione profonda/anestesia generale è consigliata in età pediatrica (Taenzer 2014).

• La variabilità dei segni e dei sintomi di LAST, del timing della loro comparsa e le molte condizioni morbose preesistenti con cui si associa suggeriscono al clinico di mantenere una bassa soglia per il sospetto diagnostico di LAST, considerando possibili manifestazioni di tossicità qualsiasi alterazione dello stato mentale o altri sintomi e segni neurologici e cardiovascolari che insorgano in seguito alla somministrazione di anestetici locali.


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DIA

GNOSI






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Raccomandazioni per il trattamento della LAST

• In caso di segni/sintomi di LAST, assicurare un’ottimale gestione delle vie aeree al fine di prevenire ipossia, ipercapnia e acidosi, che possono aggravare la tossicità. (I, B).

• Somministrare emulsione lipidica al 20%: › Somministrare il lipid ai primi segni di tossicità in tutti i casi anche solo potenzialmente seri. › La prontezza della somministrazione del lipid è più rilevante della modalità (bolo vs infusione continua). › BOLO: → 100 ml in 2-3 min se il paziente pesa 70 kg o più → 1,5 ml/kg in 2-3- min se il paziente pesa <70 kg › INFUSIONE: → 200-250 ml in 15-20 min se il paziente pesa 70 kg o più → 0,25 mL/kg/min paziente pesa <70 kg (peso corporeo ideale) › In caso di persistente instabilità emodinamica, considerare secondo BOLO o aumento INFUSIONE. › Continuare l’infusione per almeno 10 min dopo il ripristino della stabilità emodinamica. › Massimo dosaggio iniziale: 12 mL/kg. (IIb, B). › Il propofol NON può sostituire il lipid. (III, B).

• Controllo delle convulsioni: › Prediligere le benzodiazepine. In alternativa, emulsione lipidica o piccole dosi di propofol sono

accettabili, (I, B). Il propofol, tuttavia, andrebbe evitato in caso di instabilità emodinamica. (III, B). › Se le convulsioni persistono nonostante l’uso di benzodiazepine, piccole dosi di succinilcolina o altri

bloccanti neuromuscolari possono essere utilizzati per minimizzare l’acidosi e l’ipossiemia (I, C).

• In caso di arresto cardiaco: › Se si ricorre all’uso di adrenalina, preferire dosi basse iniziali (≤1 μg/kg) (IIa, C); › L’uso della vasopressina non è consigliato (III, B); › Evitare i bloccanti dei canali del calcio e i bloccanti dei recettori α-adrenergici (III, C); › In caso di aritmie ventricolari, sovente refrattarie al trattamento convenzionale, preferire

l’amiodarone (IIa, B); il ricorso ad anestetici locali (lidocaina o procainamide) non è raccomandato (III, C).

• La mancata risposta al trattamento con vasopressori ed emulsione lipidica dovrebbe portare alla rapida istituzione di un bypass cardiopolmonare (I, B).

• Pazienti con manifestazioni cardiovascolari rilevanti dovrebbero essere tenuti in osservazione per almeno 4-6 ore (rischio di recidiva). Se l’evento LAST è limitato al SNC a rapida risoluzione, dovrebbero comunque essere monitorati per almeno 2 ore. (IIa, B).

• Si raccomanda l’utilizzo di checklist cartacee o elettroniche in caso di LAST. Un delegato alla lettura della checklist aumenta l’aderenza alle indicazioni. (I, A).

È importante ricordare che l’età estreme, determinate comorbidità del paziente e alcuni fattori legati alla tecnica possono aumentare il rischio di incontrare questa complicanza.


3.3

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Tab. 1 Fattori di rischio per LAST

CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE:• età estreme (bambini e grandi anziani)• patologie epatiche (ipoproteinemia e ridotta clearence epatica)• patologie metaboliche, specie diabete mellito, acidemia, malattie mitocondriali, deficit di carnitina• patologie del SNC• patologie cardiache, specie aritmie, disturbi della conduzione, ischemia, insufficienza cardiaca• scarsa massa muscolare (neonati, bambini, malnutrizione, anziani debilitati,)• ridotto buffer proteine plasmatiche (epatopatie, malnutrizione, gravidanza, infanti)• donne > uomini• farmaci: beta-bloccanti, digossina, calcio-antagonisti, inibitori del citocromo P450

CARATTERISTICHE LEGATE ALLA TECNICA:• incidenza 5 volte > dopo PNB rispetto a blocco epidurale• più indicativi per elevati livelli plasmatici sono sede del blocco, dose totale dell’AL e comorbidità

del paziente rispetto al peso o BMI• bupivacaina più tossica con più difficile ripresa in caso di LAST, ma descritti anche eventi con

ropivacaino e lidocaina • attenzione ad infusioni di AL dopo 1-4 giorni in pazienti con ridotto massa corporea

NOTA: fino a 20% dei casi avvengono in ambiente extraospedaliero e in > 50% dei casi sono coinvolti non anestesisti


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RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

› Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR, Gitman M, Memtsoudis SG, Mörwald EE, Rubin DS, Weinberg G. The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity: Executive Summary 2017.Reg Anesth Pain Med. 2018;43:113-123.

› Neal JM, Bernards CM, Butterworth JF 4th, Di Gregorio G, Drasner K, Hejtmanek MR, Mulroy MF, Rosenquist RW, Weinberg GL. ASRA practice advisory on local anesthetic systemic toxicity. Reg Anesth Pain Med. 2010;35:152-61.

› Vasques F, Behr AU, Weinberg G, Ori C, Di Gregorio G.A Review of Local Anesthetic Systemic Toxicity Cases Since Publication of the American Society of Regional Anesthesia Recommendations: To Whom It May Concern. Reg Anesth Pain Med. 2015;40:698-705.

› Heinonen J, Litonius E, PitkanenM, Rosenberg P. Incidence of severe local anaesthetic toxicity and adoption of lipid rescue in Finnish anaesthesia departments in 2011–2013. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;59:1032–1037.

› Liu SS, Ortolan S, Sandoval MV, et al. Cardiac arrest and seizures caused by local anesthetic systemic toxicity after peripheral nerve blocks: Should we still fear the reaper? Reg Anesth Pain Med. 2016;41:5–21.

› Mörwald EE, Zubizarreta N, Cozowicz C, Poeran J, Memtsoudis SG. Incidence of local anesthetic systemic toxicity in orthopedic patients receiving peripheral nerve blocks. Reg Anesth Pain Med. 2017;42:442–445.

› Allegri M, Bugada D, Grossi P, et al. Italian registry of complications associated with regional anesthesia (RICALOR). An incidence analysis from a prospective clinical survey. Minerva Anestesiol. 2016;82:392–402.

› Taenzer AH, Walker BJ, Bosenberg AT, Martin L, Suresh S, Polaner DM, Wolf C, Krane EJ. Asleep versus awake: does it matter?: Pediatric regional block complications by patient state: a report from the Pediatric Regional Anesthesia Network. Reg Anesth Pain Med. 2014;39:279-83.







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GESTIONE DI EVENTI DI TOSSICITÀ SISTEMICA DA ANESTETICI LOCALI (LAST)

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DIAGNOSI

FOLLOW-UP

GESTIONEIMMEDIATA

TRATTAMENTO

Può manifestarsi anche >30-60 min dopo somministrazione di anestetico locale

•Improvvisa alterazione dello stato mentale, agitazione o perdita di coscienza, con o senza manifestazioni epilettiche (convulsioni tonico-cloniche o altre)

•Collasso cardiovascolare: bradicardia sinusale, blocchi di conduzione, tachiaritmie ventricolari, asistolia

•Osservazione per almeno 4-6 ore dopo eventi cardiovascolari;

•Osservazione per almeno 2 ore dopo eventi SNC fugaci;

•Controllare amilasemia e lipasemia per i due giorni successivi a somministrazione LIPID;

•Riportare l’utilizzo del LIPID nel registro internazionale accessibile all’indirizzo: www.lipidregistry.org

•Insorgenza durante l’iniezione di anestetico, alta probabilità di iniezione intravascolare → Interrompere subito la somministrazione

•Chiamare AIUTO

•Mantenere le VIE AEREE, dare O2 100% e garantire una adeguata ventilazione (se necessario con maschera facciale, maschera laringea o intubazione tracheale) PREVENIRE ACIDOSI E IPOSSIEMIA

•Assicurare un ACCESSO VENOSO adeguato

•Somministrare subito EMULSIONE LIPIDICA 20% (in tutti i casi giudicati potenzialmente seri) vedi flow chart lipid rescue.

•Controllare le CONVULSIONI: BENZODIAZEPINE, lipid 20% o propofol a basse dosi incrementali (se non sussiste instabilità emodinamica).

•Valutare continuamente lo STATO CARDIOVASCOLARE

IN ARRESTO CARDIACO•RCP

•LIPID 20% (flow chart lipid rescue)

•ADRENALINA: a basse dosi iniziali (≤1 μg/kg)

•ARITMIE (spesso refrattarie al trattamento) preferire amiodarone,

•Evitare: lidocaina, procaina, beta-bloccanti e calcio-antagonisti, antagonisti alpha-adrenergici.

•Considerare ricorso a bypass cardiopolmonare se disponibile

•Il recupero da un arresto cardiaco da anestetici locali può richiedere >1h

•Il propofol non può sostituire l’emulsione lipidica

•Proseguire l’infusione di LIPID almeno 10 minuti dopo recupero stabilità emodinamica.






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IMMEDIATAMENTE

– LIPID RESCUE –DOSAGGIO EMULSIONE LIPIDICA 20%

+BOLO endovenoso

in 2-3 min

100 mL se ≥ 70 kgo

1.5 mL/kg se < 70 kg

INFUSIONE endovenosain 15-20 min

200-250 mL se ≥ 70 kgo

0.25 mL/kg/min se < 70 kg

STABILITÀ EMODINAMICA?

NO SI

› Secondo BOLO› Aumentare l’INFUSIONE› Considerare bypass

› Continuare l’INFUSIONE per almeno altri 10 minuti› Osservazione intensiva › ≥ 4-6 ore

Dose massima raccomandata nei primi 30 min: 12 ml/kg

Il flacone di emulsione lipidica più vicino si trova

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