Quelle chimiothérapie adjuvante pour quelle femme âgée

Actualités GynécoActualisation des Guidelines
Dr Elisabeth Carola
Cancer du sein
Sein 51 012 10 257 20,1 7 557 14,8 2 786 5,5
Tous 65-74 ans 75-84 ans
85 ans et +
la classe d’âge
la classe d’âge
la classe d’âge
Stade au diagnostic
Impact du dépistage
• 1998 : extension du programme de dépistage aux 69-75 ans
• 25 414 ptes de 70-75 ans diagnostiquées entre 1995 et 2011
• Augmentation de l’incidence des stades précoces entre 70-75 ans – 260 cas/100 000 en 1995 vs. 382/100 000 en 2011, p = 0,03
• Pas de modification de l’incidence des formes métastatiques – 59/100 000 vs 53/100 000, p = 0.2
L’extension du dépistage ne réduit pas le nombre des cancers avancés
Surdiagnostic ?
Vers un programme de dépistage personnalisé (espérance de vie, statut fonctionnel, préférences de la patiente)
De Glas N et al. SIOG 2014;Abst 017
MAGIC Survey
• Aout 2013 - Janvier 2014 : 879 cliniciens et 32 pathologistes interrogés
• Age : paramètre le plus important pour la décision du traitement adjuvant
• Puis grade, taille, atteinte ganglionnaire, Ki67, RO et RP
• Grade 3, T = 2 à 3cm, ki 67 > 20%
< 70 > 70
Biologie Tumorale
ABC 2consensus. F.Cardoso et al The Breast 23 (2014) 489e502)
Recommandation SIOG Biganzoli L et al. Lancet Oncol 2012,13:e148-60
L’âge en tant que tel ne doit pas être pris
exclusivement en considération « Age alone should not determine the type and intensity of treatment.”
(niveau de preuve 1B)
- Echelle de dépistage de la
fragilité G8 Soubeyran P et al Plos One December 11 , 2014
• Si G8>14 : proposition thérapeutique d’emblée
Si G8 ≤ 14 : EGS
- EGS à répéter dans le cadre des soins oncologiques oncogériatriques
G8 PRESCREENING
G8 > 14
TT Standard TT Adapté
EGS Soins de support
d’accompagnement
• 3 tests de dépistage largement étudiés
– G8 (n = 3 816pts) – Sensibilité 65 % à 92 %
– VES 13 (n = 2 776pts) – Sensibilité 39 % à 88 %
– TRST-Triage Risk Screening Tool- (n = 1077pts) – Sensibilité 64 % à 92 %
• G8 « the most robust » Decoster L et al. Ann Oncol 2015; 26(2):288-300
« G8 indicateurs d’activité oncogériatrique » : INCA Sofog 2014
Impact de l’EG sur décision thérapeutique ?
• 1 967 PTS (10 centres)
• ≥ 70 ans-tumeur maligne
• 70,8 % G8 ≤ 14
• Influence de l’évaluation sur le traitement ¼ des cas
Kenis C et al. Ann Oncol 2013;24:1306-12
• 146 patientes > 70 ans, sein M+
• 104 bras standard vs 42 bras oncogériatrique
• Avec prise en charge oncogériatrique
+ de ligne de traitement
+ de chirurgie mammaire
+ de chimiothérapie
+ de trastuzumab
(HR 0.24,95%CI 0.07-0.78)
Van de Water and al. J Geriatr Oncol. 2014;5(3):252-9. Kiderlen M et al. SIOG 2014;P004
OLD : paramètres prédictifs de faisabilité de la chimiothérapie
n° Items Résultat
erreur ___
2
erreur ___
aide ___
Co-morbidités
6 Polymédications > 5 Oui ___ Non ___
Fonctions biologiques
-fonction rénale
-statut nutritionnel
8 Albuminémie > 30 g/L Oui ___ Non ___
Estime de soi
10 Présence de l’entourage (aidant ou famille) Oui ___ Non ___
OLD : paramètres prédictifs de faisabilité de la chimiothérapie
Analyse multivariée
(bootstrap)
Les Questions - Réponses de Hans
1. Rationel pour EGS : - Détecter des problèmes non identifiés - Prédire la toxicité, l’espérance de vie, la survie globale et les risques de décès précoces
2. Impact EGS sur la décision thérapeutique : - Données insuffisantes – prudence des « sous traitements »
3. Quelles échelles ? Quels outils? Quelle organisation???
- Préférence aux structures locales – multidisciplinarité
Wildiers H et al. JCO 2014;32(24):2595-2603
Biologie Tumorale
- Profil biologique de la tumeur - Caractéristiques Spécifiques Tumorales - RH, - HER2
Profil biologique tumoral selon l’âge
AGE
SOUS-CLASSE
<40
Luminal A
Luminal B
V.Durbecq Crit Rev Oncol Hematol. 2008 Jul;67(1):80-92
Caractéristiques spécifiques tumorales et données pronostiques
• Surexpression Her2 moins agressive que chez femme jeune - Syed et al. SIOG 2013 [JGO 4 (2013) S24-S103 - P002]
• CCI femme âgée meilleur pronostic que femme jeune – Lee et al. SIOG 2013 [JGO 4 (2013) S24-S103 - P003]
Suivi de 10 ans ≥ 70 ans
808 Ptes
< 70 ans
Survie spécifique 75 % 69 % (p = 0,025)
Survie globale 44 % 60 % (p < 0,001)
Triple négative âgée meilleur pronostic ? Loftus SIOG 2013 [JGO 4 (2013) S24-S103 - P009]
• 484 ptes ; 2006-2011 ; stade 1 et 2 • 98 % chimio > 65 ans idem plus jeune • 380 < 65 ans - 104 ≥ 65 ans
< 65 ≥ 65 p
Survie *à 5 ans 64 % 81 % 0,0222
Analyse SEER patientes de plus de 65 ans 41 390 patientes, 4 500 (10,9%) traitées par chimiothérapie
Giordano, JCO 2008
Avis des patientes
• 96 ptes interviewées
– Pas de différence entre jeunes et âgées pour bénéfice attendu chimio ou hormono
– Cependant refus chimio (21 % vs. 3 %) et ou hormono (18 % vs. 7 %) : plus fréquent patientes âgées
– Les patientes de plus de 72 ans souhaitent meilleur benefice attendu chimio sur survie
Hamelinck V et al. SIOG 2014;Abst P007
Après 70 ans : Questionnement gériatrique systématique Outils de dépistage proposés : - G8 (niveau1) - VES13 (niveau 2, grade B) - aCGA (niveau 4, grade C)
Recommandations Saint-Paul 2011
En cas de ganglion sentinelle positif - Le curage n’est pas justifié en cas d’envahissement i(+) ou mi (accord professionnel) - En cas de pN1a et de tumeur RH+: l’abstention reste une option (accord professionnel)
Pour les tumeurs RH+ et soit de grade I, soit de grade II avec prolifération faible, une hormonothérapie néoadjuvante doit être encouragée en absence de chirurgie conservatrice possible d’emblée pour des raisons de taille : cette stratégie permet dans un cas sur 3 d’éviter ma mastectomie (niveau 1 grade A) Les taux de réponse clinique et de conservation sont supérieurs avec les anti-aromatases (niveau 1,grade A)
Brain E et al. Oncologie 2011; Vol 13(10-11)
Une évaluation gériatrique approfondie par le gériatre est recommandée en cas de : - G8 ≤ 14 (niveau1) - VES 13 ≥ 3 (niveau 2, grade B) - aCGA anormale (niveau 4, grade C)
Recommandations Saint-Paul 2011
Brain E et al. Oncologie 2011; Vol 13(10-11)
Les analyses de toxicité sont rassurantes - pour le schéma TC niveau 2,grade B - pour le schéma MC niveau 4, grade C (schéma hors AMM) Une prophylaxie primaire par GCSF doit être systématiquement discutée (accord professionnel)
Rappel : en cas de décision de chimiothérapie adjuvante les schémas possibles sont : - 6 × CMF (niveau 1, grade A) - Les anthracyclines de première génération
4 × AC (niveau 1, grade A)
-Les schémas avec taxanes sans anthracyclines
4 × TC (niveau 2, grade B)
Une monothérapie par capécitabine n’est pas recommandée (niveau 2, grade A) Les schémas séquentiels n’ont pas été évalués chez des populations âgées
Les troubles cognitifs, parfois induits par l’hormonothérapie adjuvante, sont réversibles à la fin du traitement (niveau 2, grade B)
Reco Tew, Muss, Kimmick, Von Gruenigen, Lichtman
TUMEUR RISQUE CRITERE TRAITEMENT
Faible < 0,5 cm, grade 1 Abstention ou Hormono
RE+ /HER- Modéré > 0,5 et < 5 cm grade 1 à 3 ou N0i ou N1mic
Hormono+ ou – Chimio Aide génomique Espérance de vie Bénéfice survie à 10 ans ≥ 3 % (PREDICT ou AO)
Elevé > 5 cm, grade 2 ou 3, N+
Hormono+Chimio Espérance de vie Benefice survie à 10 ans ≥ 3 % (PREDICT ou AO) Tew WP et al. J Clin Oncol 2014;32(24):2553-2561
Reco Tew et al. (2)
TUMEUR RISQUE CRITERE TRAITEMENT
Faible < 0,5 cm Pas de traitement
Modéré ou élevé > 0,5 cm Chimio Espérance de vie Benefice survie à 10 ans ≥ 3 % (PREDICT ou AO)
Tew WP et al. J Clin Oncol 2014;32(24):2553-2561
Reco Tew, Muss, Kimmick, Lichtman (3)
TUMEUR RISQUE CRITERE TRAITEMENT
Faible < 0,5 cm Abstention ou Hormono si RH+
HER+ Modéré > 0,5 et < 5 cm et N0 Hormono si RH+ Paclitaxel + trastuzumab si RH-
Elevé N+ Trastuzumab + Chimio sans anthracyclines ± Hormono en fonction des RH
Recommandation SIOG. Biganzoli L et al. Lancet Oncol 2012,13:e148-60
Tew WP et al. J Clin Oncol 2014;32(24):2553-2561
1,0
0,9
0,4
Months
0,8
0,7
0,6
0,5
DFS
OS
0 12 24 36 48 60 72 84 96
1,0
0,9
0,4
0,8
0,7
0,6
0,5
quelque soit l’âge
< 65 ans > 65 ans
TC AC TC AC
Evènements indés. 428 Pts 428 Pts 78 Pts 82 Pts
Anémie < 1 1 < 1 5
Neutropénie 60 54 52 59
Thrombopénie < 1 1 0 < 1
Neutropénie fébrile 4 2 8 4
Effets indésirables TC Jones
Observatoire, TC adjuvant, > 70 ans
• Etude rétrospective multicentrique (14), données collectées entre décembre 2009 - avril 2010
• 110 ptes, âge médian 73 ans (70-85) 51% ttt conservateur 42% T < 2cm 33% N+
• Evaluation(s) gériatrique(s) Au moins 1 évaluation pour 88 % Réalisée(s) par l’Oncologue dans 67 % des cas Classification a posteriori des patientes (Balducci)
• Chimiothérapie reçue, tolérance 91 % ont reçu au moins 4 cycles de TC 15 % neutropénie 5 % neutropénie fébrile 52 % d’utilisation de G-CSF, dont 49% en prévention primaire
Freyer G, et al. Crit Rev Oncol Hematol. 2011;80(3):466-73.
55% « fit »
• Après un suivi médian de 20 mois
DFS sans anthra < DFS avec anthra
(HR 2,85; IC 95% : 1,21-6,74)
Chen X et al. Breast Cancer Res Treat 2013;142:549-58
Triple nég
• Stade I à III
• 66-70 ans : HR 1,26 (IC 95% : 1,12-1,42) si AC
• 71-80 ans : HR 1,79 (IC 95% : 1,66-1,93) quelque soit la chimio
(HTA, diabète, coronaropathie, autres facteurs favorisants)
Pinder MC et al. J Clin Oncol. 2007;25(25):3808-15.
AC (4712 ptes)
38,4 % 32,5 % 29 %
Taux de réponse SSP significativement plus longue
Index thérapeutique favorable
MC N = 80 (%)
EC N = 80 (%)
p = 0,42
GERICO 06
ADL
Tolerance
q3w q3w q3w
4 “AC-like” cycles of chemo In MC, M stands for liposomal non pegylated doxorubicin
Brain E et al. Crit Rev Oncol Hematol 2011;80(1):160-70
- No significant decrease of LVEF - post CT - post TZT
- Only 1 pt w/ significant LVEF decrease post CT who recovered at 1 yr
- Only 1 pt w/ significant LVEF decrease post TZT (decrease started under chemo), lingering
- No clinical symptoms
9 5 %
5 0 0
5 5 0
6 0 0
6 5 0
7 0 0
9 5 %
0 2
4 6
9 5 %
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
9 5 %
5 1 0
9 5 %
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Années
% d
s s
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Années
% d
Muss HB et al. ASCO 2008. Abstract 507
2 décès toxiques avec capecitabine Bénéfice en SSR et OS plus marqué chez RH- pour CMF/AC
SSR
R
Survie globale
Docétaxel hebdo pas mieux et plus toxique
• Phase III : CMF vs. docétaxel hebdo
• 302 ptes ( 65-79 ans) traitées de juillet 2003 à avril 2011
– 152 CMF vs. 147 docétaxel hebdo
• DFS à 5 ans :
• QDV :
– Moins bonne pour docé. pour nv, perte d’appetit, diarrhée, perspectives, image de soi, perte de cheveux et effets secondaires du traitement
ELDA STUDY
Autres associations possibles demain ?
– Plus de tox hémato avec CMF
– Plus de tox non hémato+Plus d’interruption de traitement avec Nab Pacli+Capé (34 % vs. 6.5 %)
Von Minckwitz EBCC9 2014;Abst P003
Cancer du sein
1990 :
nodule du sein
• Canalaire infiltrant 35mm
Bas (75) Intermédiaire (1084)
≥ 60 ans (665) 50 - 59 ans (1315) 40 - 49 ans (1337)
0.49 (0.39 - 0.63) 0.52 (0.42 - 0.65)
0.80 (0.28 - 2.32)
0.51 (0.39 - 0.67)
0.55 (0.41 - 0.74)
0.45 (0.33 - 0.63)
0.54 (0.43 - 0.67)
0.42 (0.28 - 0.64)
0.22 (0.05 - 1.06)
0.45 (0.33 - 0.62)
0.40 (0.26 - 0.59) 0.58 (0.44 - 0.77) 0.55 (0.41 - 0.74) 0.47 (0.32 - 0.70)
HR (95 % IC)
< 40 ans (651)
> 5 cm (333)
Grade histologique
Efficacité trastuzumab quelque soit l’âge
• Analyse de cohorte (10 centres Italiens)
499 ptes – 160 (32%) > 60 ans- EBC
% < 60 > 60 P
ECA 8 40 <0.001
Tarantini et al.Ann Oncol 2012;23(12):3058-63.
• Réduction de LEVF >10pts 33% âgées vs 23% (p < 0,05) • Trastu discontinué 10 % âgées vs 4 % (p = 0.003) • Trastu repris 44% âgées vs 58% (p = ns)
• 9 500 patientes, 2 200 trastuzumab
• Age médian 71 ans
• Patientes à risque
– HTA (OR 1,24 ; IC95% 1,02-2,50)
– Age > 80 ans (OR 1,53 ; IC95% 1,16-2,10)
Chavez-Mcgregor M et al. J Clin Oncol. 2013;31(33):4222-8.
Toxicité cardiaque liée au trastuzumab
Durée et toxicité trastuzumab en adjuvant
• 2 028 ptes ≥ 66 ans, Stade I-III, SEER database
• 2005-2009, trastuzumab
• Facteur corrélé avec traitement incomplet :
– Age 80+ vs. 66-70 : OR = 0.40 (0.30-0.55)
– Comorbidités 2 vs. 0 : OR = 0.65 (0.49-0.88)
Vaz-Luiz, JCO 2014