Quality Assurance in Laboratory

Nantaporn Wandee, DVM

Virology Section

National Institute of Animal Health

Objective

• อธบายเหตผล ประโยชน และกระบวนการใน

การควบคมคณภาพได

• มความเขาใจ สามารถสราง และอธบาย

Shewhart chart ได

2

Total Quality Management (TQM)

• ระบบการบรหารคณภาพสมบรณแบบ หมายถง

• ระบบการบรหารจดการองคกร

• ทม งเนนเรองคณภาพในทกๆ ดานทก ๆ กจกรรม

• เกยวกบการพฒนาองคกร และการพฒนาคณภาพ

ของงานอยางตอเนอง หรอ Continuous Quality

Improvement (CQI)

3

องคประกอบของ

TQM

4

Quality Laboratory

Process (QLP)

5

หมายถง

• วธวเคราะห นโยบาย ขนตอนการปฏบตทมคณภาพ

Quality Laboratory Process (QLP)

6

Quality Control

(QC)

7

หมายถง

• การควบคมคณภาพ

• กจกรรม/กลวธ/เทคนคการปฏบต

(ทางสถตหรอไมใชสถต)

• เพอสนองตอบความตองการดานคณภาพ

• หรอบรรลขอก าหนดทางดานคณภาพ

Quality Control (QC)

8

• Internal Quality Control

–การควบคมคณภาพภายในหองปฏบตการ

• External Quality Control

–การควบคมคณภาพภายนอกหองปฏบตการ

• Proficiency testing

• Interlaboratory comparison

Quality Control (QC)

9

Quality Assessment

(QA)

10

การประเมนคณภาพ หมายถง

• การประเมนและตดตามผลการปฏบตงาน เพอ

ควบคมการผลตและบรการใหมคณภาพ

• หรออาจเรยกวา การประกนคณภาพ (Quality

assurance)

Quality Assessment (QA)

11

การประกนคณภาพ หมายถง

• การด าเนนการ / ปฏบตการ

• ตามแผนงานทวางไวเปนระบบอยางเครงครด

• เพอทจะมนใจไดวาผลตภณฑหรอบรการ

• มคณภาพตามทลกคาตองการ หรอเ ปนไปตาม

ขอก าหนดดานคณภาพ

• เชน การด าเนนงานตาม ISO

Quality Assurance (QA)

12

การประกนคณภาพ

• องคประกอบของการประกนคณภาพ

1. ขอตกลงรวมกน (Commitment)

2. ทรพยากร (Facilities and resources)

3. ความสามารถทางเทคนค (Technical competence)

4. เทคนคเชงปฏบต (Technical procedure)

5. กระบวนการแกปญหา (Problem solving mechanism)

Quality Assurance (QA)

13

1. ขอตกลงรวมกน (commitment)

• บคลากรทกคน ตองเหนความส าคญ

• ทกคนในองคกร ตองมสวนรวม (total

involvement)

• ตองมการเสรมพลงผ ปฏบตงาน (workforce

empowerment)

14

2. ทรพยากร (Facilities and resources)

• ตองมการจดสรรเครองมอ วสด อปกรณ

และงบประมาณทเหมาะสม

15

3. ความสามารถทางเทคนค

(Technical competence)

• บคลากรมคณภาพ (High quality personnel)

• บคลากรไดรบการฝกอบรม และการศกษา

ตอเนอง (Training & continuing education)

16

4. เทคนคเชงปฏบต (Technical procedure)

• ตองมการควบคมตวแปร ดงน

–การควบคมตวแปร กอน การวเคราะห (Control of preanalytical variables)

–การควบคมตวแปร ใน การวเคราะห (Control of analytical variables)

–การควบคมตวแปร หลง การวเคราะห (Control of postanalytical variables)

17

Activity 1• กล มท 1 ยกตวอยาง Control of preanalytical variables

• กล มท 2 ยกตวอยาง Control of analytical variables

• กล มท 3 ยกตวอยาง Control of postanalytical variables

(กล ม 1-3 ขอละอยางนอย 3 ตวอยาง พรอมทงเหตผลสนบสนน )

• กล มท 4 บอกความแตกตางระหวาง reference material และ control material

• กล มท 5 อธบายความสมพนธของการประกนคณภาพ ใน

แผนภม Laboratory-Clinical Interface

18

19

Control of variables

Preanalytical Analytical Postanalytical

Patients Analytical method Result validation

Specimen collection & handling

Reference materials Data transfer

Laboratoryerrors

Control of materials Interpretation of results

Laboratory personnel

Documentation

20

• Reference materials หมายถง

–วสดหรอสารททราบความเขมขน มสมบตหนงอยาง

หรอหลายอยาง

–ใชในการสอบเทยบ หรอใชในการประเมนวธวเคราะห

หรอใชในการก าหนดคาของสารตางๆ

• Control materials หมายถง

–สารทใชในการควบคมคณภาพ ในการทดสอบ

–เพอประเมนหาความคลาดเคลอนของวธการวเคราะห

21

Primary reference materials

Secondary reference materials

Control materials

22

• Definitive method • Reference method

• เตรยม Secondary reference materials

•เตรยม calibrator ส าหรบ field method

•ใชในการก าหนดคาของ control materials

• Definitive method

วธวเคราะหทใหความถกตองสงทสด คาตรวจวด

ใกลเคยงคาแทจรงมากทสด bias ไมเกน ±0.2-0.5%

ใชประเมน Reference method

• Reference method

วธวเคราะหทใหความถกตองสง bias ไมเกน ±1-2%

แมนย าตามเกณฑทองคกรมาตรฐานก าหนด ใชประเมน field

method

• Field method หรอ Routine method

วธวเคราะหทใชในหองปฏบตการทวไป การประเมนจะ

ท าโดยเปรยบเทยบกบ Reference method23

5. กระบวนการแกปญหา

(Problem solving mechanism)

• ไดแก PDCA cycle

–Plan ขนตอนการวางแผน

–Do ขนตอนการปฏบต

–Check ขนตอนการตรวจสอบ

–Act ขนตอนการด าเนนงานใหเหมาะสม ไดแก

การแกไขขอผดพลาด การทบทวนระบบคณภาพ

24

Plan

• ก าหนดกรอบหวขอทตองการปรบปรงเปลยนแปลง

การพฒนาสงใหม ๆ การแกปญหาทเกดขนจากการ

ปฏบตงาน

• ชวยใหรบร สภาพปจจบน พรอมกบก าหนดสภาพท

ตองการใหเกดขนในอนาคต

25

Do

• การลงมอปรบปรงเปลยนแปลงตามทางเลอกทได

ก าหนดไว

• ตรวจสอบระหวางการปฏบตดวยวาไดด าเนนไปใน

ทศทางทตงใจหรอไม

• สอสารใหผ ทเกยวของรบทราบดวย

26

Check

• การประเมนผลทไดรบจากการปรบปรงเปลยนแปลง

• เราตองร วาจะตรวจสอบอะไรบางและบอยครงแคไหน

ขอมลทไดจากการตรวจสอบจะเปนประโยชนส าหรบ

ขนตอนถดไป

27

Act• พจารณาผลทไดจากการตรวจสอบ วาผลทเกดขนเปนไป

ตามแผนทวางไวหรอไม

• หากผลทเกดขนเปนไปตามแผน

–จดท าแนวทางปฏบตใหเปนมาตรฐาน

–พรอมทงหาวธการทจะปรบปรงใหดยงขนไปอก

• หากผลทเกดขนไมเปนไปตามแผน

–น าขอมลทรวบรวมไวมาวเคราะห และพจารณาวาควรจะ

ด าเนนการอยางไรตอไป

28

ประโยชนของ PDCA

• ปองกน

• แกไข

• ปรบปรง

29

Quality Improvement

(QI)

30

หมายถง

• การพฒนาคณภาพ

Quality Improvement (QI)

31

Quality Planning

(QP)

32

หมายถง

• การวางแผนเพอพฒนาคณภาพ การก าหนด

เปาหมายวตถประสงค (Quality goal)

Quality Planning (QP)

33

Quality goal

• เปาหมายคณภาพของหองปฏบตการ คอ

–Accuracy, Precision อย ในเกณฑทก าหนด

–ม Error ไมเกน allowable error

34

Laboratory error

35

• Random error

An error in which the control value violates the limits set but with all previous and subsequent assays in control

• Systematic error

An error associated with deteriorating reagents, equipment or continued operator failure

36

Topic Random error Systematic error

Definition

• ความผดพลาดทเกดจาก

imprecision ของวธวเคราะห

• วเคราะหซ าๆกนแลวไดคาท

แตกตางกน

• ความผดพลาดทท าใหคาท

วเคราะหไดแตกตางจากคาทแทจรง

(true value)

Cause

ผปฏบตงานสบสนในขนตอนการ

วเคราะห

เทคนคไมถกตอง เชน การปเปต

การผสมสาร การจบเวลา

ความช านาญของผวเคราะห

สารเคมไมคงตว

เครองมอไมเสถยร

Constant SEสารรบกวนท าปฏกรยา

สารรบกวนยบยงหรอกระตน

ปฏกรยา

Reagent blank ไมเหมาะสม

Propotional SEเตรยม calibrator /std. ไมถกตอง

calibrator /std. เสอมสภาพ

37

Random errors

x

x x

x x

True x x x x

Value x x x

x x x

x

x

x

38

Systematic errors

x

x x x x x x x

True x

Value

39

Test method

Constant SE

No error

Proportional SE

Reference method

Systematic errors

40

Internal Quality Control

41

ขนตอนในการด าเนนการ

ควบคมคณภาพภายในหองปฏบตการ

1. การวเคราะหสารควบคมคณภาพ

2. การเตรยม Quality Control Chart เพอใชใน

การประเมนผลการวเคราะห

3. การแปลผลการควบคมคณภาพและปฏบตการ

เพอแกปญหา

42

การควบคมคณภาพภายในหองปฏบตการ

โดยใชวสดควบคมคณภาพ (control material)

• ตองท าการวเคราะหวสดควบคมคณภาพไป

พรอมกบสงสงตรวจจากผปวย

• วสดควบคมคณภาพ จะท าหนาทเสมอนเปน

ตวแทนของตวอยางตรวจจากผปวยทงหมดใน

ชดการวเคราะหนนๆ

43

การเลอก control • อาจเปนวสดทเตรยมขนเอง หรอชนดทจดหามาจากภายนอก

• ตองมอยางนอย 2 ระดบ คอ ระดบปกต และผดปกต

• ด stability ของ control วาเกบไวไดนานเทาไหร

• ด Batch number หรอ Lot number เนองจากอาจมคาแตกตางกน

• พจารณาปรมาตรของ control แตละขวดวามปรมาณท

เหมาะสมกบการใชงาน

• ดวา control เปนชนดททราบคา หรอไมทราบคา

44

• The concentration of specific antigen or antibody in the control material should be within the clinically significant range.

• Do not use control material that is strongly positive and therefore saturates the assay.

45

การเลอก control

Quality Control Chart

Shewhart Chart หรอLevey-Jennings Control Chart

การสราง Shewhart Chart

1. วเคราะห control material วนละ 1 ครงอยางนอย 20 วน

2. ค านวณ mean, SD

3. สราง chart โดยแกน x เปน เวลา(วน) หรอ run number แกน y เปนความเขมขน

4. ลากเสน mean, mean 2SD(Warning line), mean

3SD (Action line)

5. ในวนตอๆไป วเคราะห control material แลว plot ลงบน chart และแปลผล

48

mean

+2SD

+3SD

Warning line

Action line

1 2 3 94 65 7 108

วน/ครงททดสอบ

HI titer (log2)

-2SD

-3SD

49

-1SD

+1SD

Activity 2

• สราง Shewhart chart จากการวเคราะห negative และ positive control serum ทก าหนดให ส าหรบ HI test

50

51

ครง คา ครง คา ครง คา ครง คา ครง คา

1 7 5 6 9 8 13 7 17 7

2 7 6 6 10 6 14 7 18 6

3 7 7 7 11 6 15 7 19 7

4 6 8 8 12 6 16 7 20 7

ครง คา ครง คา ครง คา ครง คา ครง คา

1 <1 5 <1 9 <1 13 <1 17 <1

2 <1 6 <1 10 <1 14 <1 18 <1

3 <1 7 <1 11 <1 15 <1 19 <1

4 <1 8 <1 12 <1 16 <1 20 <1

Pos

controlserum

Neg

controlserum

HI titer (log2)

52

53

66.95

73.61

76.94

Warning line

Action line

1 2 3 94 65 7 108

วน/ครงททดสอบ

60.29

56.96

54

63.62

70.28

Antibody concentration(Arbitrary units/mL)

Pos cont. Neg cont.

Mean 6.75 11SD 0.638666 02SD 1.277333 03SD 1.915999 0Mean+2SD 8.027333 1Mean-2SD 5.472667 1Mean+3SD 8.665999 1Mean-3SD 4.834001 1

55

6.75

8.03

8.67

Warning line

Action line

1 2 3 94 65 7 108

วน/ครงททดสอบ

5.47

4.83

56

6.11

7.39

Antibody concentration(Arbitrary units/mL)

การแปลผล

57

การแปลผล

ผลการวเคราะหสาร/ตวอยางควบคมฯท

ไดซงพลอตอย บน Control chart ดงกลาว ควร

จะตกอย ในขอบเขตระหวาง mean ±2SD และ

การกระจายของจดทพลอตในแตละวนจะตอง

เปนไปตามกฎดงตอไปน

ทมา: จากอบรม QC ISO 15189 โดยเพญศร รอดมา 58

1. ผลการวเคราะหสาร/ตวอยางควบคมฯไมนอย

กวารอยละ 95 ตองตกอย ระหวาง mean ±2SD

หรอกลาวอกอยางหนง คอ

ผลการวเคราะหสาร/ตวอยางควบคมจ านวน

20 ครง ควรจะอย ในขอบเขตของ mean ±2SD

ไมนอยกวา 19 ครง

การแปลผล

59

2. ผลการวเคราะหสาร/ตวอยางควบคมฯควรกระจาย

อย ในพนททงสองดานของเสน mean อยางสม าเสมอ ไมมลกษณะ trend หรอ shift

การแปลผล

60

Trend • หมายถง

–การทผลการวเคราะหเพมหรอลดตดตอกนทละ

เลกนอย โดยเปนไปในทศทางเดยว ไดแก upward

trend หรอ downward trend

• สาเหต

– Reagent เสอม

– Standard เสอมหรอมการระเหยของน า

–เครองมอเสอมคณภาพ

61

แสดงผลการวเคราะหสาร/ตวอยางควบคมทมลกษณะ trend

แบบเพมขนในชวงวนท 7 ถงวนท 14 สาเหตอาจเกดมาจากการ

เสอมของน ายาตรวจวเคราะหสารละลายมาตรฐาน หรอคณภาพ

เครองมอวเคราะห 62

Shift• หมายถง

–การท QC chart มการเพมขนหรอลดลงจากคา mean อยางรวดเรว และมการเปลยนคา mean อาจเปน upward shift หรอ downward shift

• สาเหต

–มการเปลยนวธวเคราะหใหม

–เปลยน reagent / standard

–มความผดปกตของเครองมอในทนท

63

แสดง quality control chart ทมลกษณะ upward shift ในชวง

วนท 7 ถง 14 สาเหตเกดจากการเปลยนมาใชน ายาวเคราะหหรอ

สารละลายมาตรฐาน ชดใหม การเปลยนแปลงวธปฏบตการท างาน

ทผดไปเลกนอยจากเครองมอวเคราะห 64

3. ผลการวเคราะหตองไมปรากฏลกษณะการ

เพมขนหรอลดลงจากครงกอน ตดตอกนมากกวา

5 ครง

การแปลผล

65

4. กรณทคา control เกน mean ±2SD แตไมเกน mean ±3SD ตองตรวจสอบวามคาทตกอย นอกขอบเขต mean ±2SD ในลกษณะ 2 ครงตดตอกน

หรอไม หากมถอวา out of control

การแปลผล

66

5. ไมปรากฏผลอนใดอนหนงออกนอกเขต mean ±3SD หากมถอวา out of control

การแปลผล

67

การแปลผล

– เมอผลการวเคราะหตกอย ภายใตขอบเขตไม

เกน ±2SD และเปนไปตามกฎดงทกลาวมานน

•แสดงวาผลนนอย ในเกณฑควบคม (In

control)

•สามารถรายงานผลของผ ปวยออกไปได

68

• หากผลของสาร/ตวอยางควบคมไมเปนไปตามกฎขอ

ใดขอหนงดงกลาวกถอวาออกนอกเกณฑควบคม

(Out of Control)

– ใหระงบการรายงานผลของผ ปวย

–ตรวจหาสาเหตของขอผดพลาด

–ด าเนนการแกไข

– จากนนท าการวเคราะหสาร/ตวอยางควบคม และใช

วธการแปลผลแบบเดมซ าอกรอบหนง

การแปลผล

69

70

• สมชาต แตรตลาการ. 2551. การควบคมคณภาพ (Quality Control). เอกสารประกอบการบรรยาย

หลกสตรวทยาศาสตรบณฑต สาขาเทคนคการแพทยมหาวทยาลยธรรมศาสตร. 18 หนา.

• พศษฐ นามจนทรา. QUALITY MANAGEMENT. เอกสารประกอบการสอน วชา เคมคลนก 1 มหาวทยาลย

รงสต. 20 หนา

• Westgard, JO. http://www.westgard.com

• the Standards Unit, Microbiology Services Division, HPA. “UK Standards for Microbiology Investigations:

Quality Assurance in the Diagnostic Virology and Serology Laboratory.” [online]. Available:

http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/ 1317131675224. 2011.

• เพญศร รอดมา, “การแปลผลโดยใช Shewhart Chart หรอ LeveyJennings Control Chart”.

[ออนไลน]. เขาถงไดจาก: http://lab.surinhospital.net/FileData/la_qc_interep.pdf

• “Westgard Multirule System: Quantitative QC-Module 7”. [Online]. Available:

http://www.scribd.com/doc/51580650/cd-rom-7-westgard-multirule-system

• “Laboratory quality control: An overview”. [Online]. Available: virology-

online.com/presentations/Quality.ppt

71