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    Planes de Advantage Silver NY, Advantage Health LI, Advantage Premium LI, Advantage Silver NY City, Advantage Health NYC,

    Advantage Value One NY- Dual

    Formulario de 2018

    (Lista de Medicamentos Cubiertos)

    POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

    HPMS Aprobado Formulario de Archivos ID: 00018097, el Nmero de Versin 8 Este formulario se actualiz el 04/01/2018. Para obtener ms informacin u otras preguntas, pngase en contacto con nosotros, Quality Health Plans of New York, Servicios para Miembros, al 877-233-7058 o, para usuarios de TTY, 711, de domingo a sbado, de 8:00 am a 8:00 pm Este, desde el 1 de octubre al 14 de febrero y de lunes a viernes de 8:00 am a 8:00 pm Este del 15 de febrero al 30 de septiembre, o visite http://qhpny.com Nota para los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el ao pasado. Revise este documento para asegurarse de que an contiene los medicamentos que toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a "nosotros", "nosotros", o "nuestro", significa Quality Health Plans of New York. Cuando se refiere a "plan" o "nuestro plan", significa Planes de Advantage Silver NY, Advantage Health LI, Advantage Premium LI, Advantage Silver NY City, Advantage Health NYC, Advantage Value One NY- Dual. Este documento incluye la lista de los medicamentos (formulario) para nuestro plan que est vigente a partir de 04/01/2018. Para obtener un formulario actualizado, pngase en contacto con nosotros. Nuestra informacin de contacto, junto con la fecha en que actualizamos por ltima vez el formulario, aparece en las portadas de la portada y la parte de atrs. Por lo general, usted debe usar las farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y / o los copagos / coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2019 y de vez en cuando durante el ao. Quality Health Plans of New York son una HMO con un contrato de Medicare. La inscripcin en los Quality Health Plans of NewYork depende de la renovacin del contrato. ATENCIN: Si usted habla espaol, servicios de asistencia lingstica, gratis, estn a su disposicin. Llame al 1-877-233-7058 (TTY: 711). H2773_QHPNY0964S Accepted

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    Cul es el Formulario de los planes de Advantage Silver NY, Advantage Health LI, Advantage Premium LI, Advantage Silver NY City, Advantage Health NYC, Advantage Value One NY- Dual? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Quality Health Plans of New York en consulta con un equipo de proveedores de atencin mdica, que representa las terapias de prescripcin que se cree que son una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Quality Health Plans of New York cubrirn generalmente los medicamentos enumerados en nuestro formulario siempre y cuando el medicamento sea mdicamente necesario, la receta se llene en una farmacia de la red de Quality Health Plans of New York y se aplican otras reglas del plan. Para obtener ms informacin sobre cmo llenar sus recetas, revise su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)? Generalmente, si usted est tomando un medicamento en nuestro formulario de 2018 que estaba cubierto al principio del ao, no suspenderemos o reduciremos la cobertura del medicamento durante el ao de cobertura del 2018, excepto cuando un medicamento genrico nuevo y menos costoso se convierta en disponible o cuando se divulgue nueva informacin adversa sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios de frmulas, tales como la retirada de un medicamento de nuestro formulario, no afectar a los miembros que actualmente estn tomando el medicamento. Seguir estando disponible al mismo costo-beneficios para aquellos miembros tomando durante el resto del ao de cobertura. Creemos que es importante que usted tiene acceso permanente durante el resto del ao la cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligi nuestro plan, salvo en los casos en que usted puede ahorrar dinero adicional o podemos garantizar su seguridad. Si quitamos un medicamento desde nuestro formulario, o agregar una autorizacin previa, lmites de cantidad y/o restricciones de terapia paso sobre un frmaco o mover un frmaco a un mayor nivel de costos compartidos, se debe notificar a los miembros afectados del cambio al menos 60 das antes de que el cambio sea efectivo, o en el momento en que el miembro solicita una reposicin de la droga, momento en el cual el miembro recibir un suministro de 60 das de la droga. Si la Administracin de Drogas y Alimentos de los considere un medicamento en nuestro formulario para ser inseguro o el fabricante del medicamento elimina el medicamento en el mercado, vamos a retirar inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y dar aviso a los miembros que toman el frmaco. El formulario adjunto es de 04/01/2018. Para obtener informacin actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por Quality Health Plans of NewYork, por favor, pngase en contacto con nosotros. Nuestra informacin de contacto aparece en la portada y contraportada pginas. En el caso de mediados de ao, no cambia la frmula de mantenimiento, los cambios sern publicados en nuestro sitio web, www.qhpny.com Cmo usar el formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro del formulario: Condicin Mdica El formulario comienza en la pgina 15. Los medicamentos en este formulario se agrupan en categoras dependiendo del tipo de condiciones mdicas que se usan para tratar. Por ejemplo, los medicamentos usados para tratar una condicin cardaca se enumeran bajo la categora, Agentes Cardiovasculares. Si sabe para qu se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categora en la lista que comienza en el nmero de pgina 15. Luego busque bajo el nombre de categora para su medicamento. Listado Alfabtico Si no est seguro de qu categora debe buscar, debe buscar su medicamento en el ndice que comienza en la pgina 95. El ndice proporciona una lista alfabtica de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los

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    medicamentos de marca como los medicamentos genricos figuran en el ndice. Busque en el ndice y busque su medicamento. Junto a su medicamento, ver el nmero de la pgina donde puede encontrar informacin sobre la cobertura. Vaya a la pgina que aparece en el ndice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qu son los medicamentos genricos? Quality Health Plans of New York cubren tanto los medicamentos de marca como los genricos. Un frmaco genrico es aprobado por la FDA como teniendo el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay restricciones en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisites adicionales o lmites en la cobertura. Estos requisitos y lmites pueden incluir:

    Previa Autorizacin: Quality Health Plans of New York requieren que usted o su mdico obtengan autorizacin previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted necesitar obtener la aprobacin de Quality Health Plans of New York antes de que usted llene sus recetas. Si no obtiene la aprobacin, Quality Health Plans of New York pueden no cubrir el medicamento.

    Lmites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, Quality Health Plans of New York limita la cantidad de

    medicamento que Quality Health Plans of New York cubrirn. Por ejemplo, Quality Health Plans of New York ofrecen 62 tabletas por receta para Celebrex. Esto puede ser adicional a un suministro estndar de un mes o tres meses.

    Terapia Escalonda: En algunos casos, Quality Health Plans of New York requieren que primero pruebe ciertos

    medicamentos para tratar su condicin mdica antes de cubrir otro medicamento para esa condicin. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su afeccin mdica, Quality Health Plans of New York pueden no cubrir el Medicamento B a menos que pruebe el Medicamento A primero. Si el Medicamento A no funciona para usted, Quality Health Plans of New York cubrirn el Medicamento B.

    Usted puede averiguar si su medicamento tiene algn requerimiento o lmite adicional mirando en el formulario que comienza en la pgina 15. Tambin puede obtener ms informacin sobre las restricciones aplicadas a los medicamentos cubiertos especficos visitando nuestro sitio Web. Hemos publicado documentos en lnea que explican nuestra autorizacin previa y restricciones de terapia escalonada. Tambin puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra informacin de contacto, junto con la fecha en que actualizamos por ltima vez el formulario, aparece en las portadas de la portada y la parte de atrs. Usted puede pedir a Quality Health Plans of New York que hagan una excepcin a estas restricciones o lmites o para una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su condicin de salud. Consulte la seccin "Cmo solicito una excepcin al formulario de Quality Health Plans of New York? En la pgina 6 para obtener informacin sobre cmo solicitar una excepcin. Qu son los Medicamentos de Sobre el Mostrador (OTC, por sus siglas en ingls)? Los medicamentos de Sobre el Mostrador son medicamentos sin receta que normalmente no estn cubiertos por un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Quality Health Plans of New York pagan ciertos medicamentos de Sobre el Mostrador. Quality Health Plans of New York proveern estos medicamentos de Sobre el Mostrador sin costo alguno

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    para usted. El costo de Quality Health Plans of New York de estos medicamentos de Sobre el Mostrador no se contabilizar para el total de los costos de medicamentos de la Parte D, es