Click here to load reader

PUTNI NALOG Putni nalog o potrebi putovanja u svrhu ostvarivanja zdravstvene zaštite vrijedi samo za jedno putovanje (odlazak i povratak). U, g. Šifra dg. prema MKB Kat. osig. Spol

  • View
    12

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of PUTNI NALOG Putni nalog o potrebi putovanja u svrhu ostvarivanja zdravstvene zaštite vrijedi...

  • Obračunao Kontrolirao

    Potvrđuje se da je osigurana osoba dana g. bila u

    na

    OVJERA KORIŠTENJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U DRUGOM MJESTU

    Šifra doktora medicine

    Šifra zdrav.ustan., ordinacije priv.prakse

    Broj dnevnika

    M.P.

    ( naziv zdravstvene ustanove, ordinacije priv.prakse, isporučitelja pomagala i mjesto )

    U , g.

    Za isplatu IZNOS

    Broj evidencije

    RU/PS

    kn

    kn

    kn

    iz

    u

    )(slovima

    i povratak, IZNOS

    Prijevoz sa

    Za pratitelja

    Molim da mi se troškovi prijevoza isplate na: tekući račun kućnu adresu

    Broj tekućeg računa otvorenog kod

    iz

    u i povratak, IZNOS

    Prijevoz sa

    Za osiguranu osobu

    OBRAČUN TROŠKOVA PRIJEVOZA

    HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

    ZAHTJEV ZA ISPLATU

    Pratitelj**** potreban zbog

    Vrsta prijevoznog sredstva***

    M.P.

    HZZO-Direkcija, Zagreb PutNalJ1, V5, 04/09/13

    PUTNI NALOG

    U SVRHU OSTVARIVANJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

    ***navesti vrstu skupljeg prijevoznog sredstva odobrenog od liječničkog povjerenstva RU/PS Zavoda

    **obvezan podatak

    ****Upisati JE ili NIJE

    Potpis doktora medicine

    Potpis osigurane osobe

    MB osigurane osobe - vlasnika tekućeg računa

    Upućuje se u

    Konzilijarna zdravstvena zaštita

    naziv zdravstvene ustanove, ordinacije privatne prakse ili isporučitelja pomagala i mjesto**

    Putni nalog o potrebi putovanja u svrhu ostvarivanja zdravstvene zaštite vrijedi samo za jedno putovanje (odlazak i povratak).

    U , g.

    Šifra dg. prema MKB

    Kat. osig. Spol

    Broj boles. lista INO, broj putovnice, europska kartica zdravstvenog osiguranja

    HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE Regionalni ured: Područna služba:

    Ime i prezime

    Ime i prezime vlasnika tekućeg računa

    Datum rođenja i MB osigurane osobe

    Ulica i broj

    Grad/naselje

    Šifra zdr. ustanove - ordinacije priv. prakse

    Šifra ugovornog doktora

    Zak. o obv. zdr. osig.* Broj evidencije

    prijave ozljede/bolesti

    PN TJO /

    Zahtjevu prilažem: 1. putnu kartu (za odobreno skuplje prijevozno sredstvo) 2. dokaz o uplaćenim doprinosima za obvezno zdravstveno osiguranje (potvrda porezne uprave o stanju duga - za osiguranika obveznika uplate doprinosa)

    Potpis ovlaštenog radnika Zavoda

    ili isporučitelja pomagala

    Potpis doktora medicine/ugovornog isporučitelja

    Evidencijski broj priznate ozljede na radu / profesionalne bolesti

    OR PB

    *zaokružiti potrebno

    OIB

    Šifra doktora specijaliste

    Drž. osig.

    Zak. o obv. zdr. osig.*

    A

    Šifra djelatnosti

    Specijalistička zdravstvena zaštita

    C

    Šifra djelatnosti

    Bolničko liječenje

    Ambulantno liječenje D

    Šifra djelatnosti

    Šifra djelatnosti

    B

  • Obračunao Kontrolirao

    U , g.

    Za isplatu IZNOS

    kn

    kn

    kn

    iz

    u

    )(slovima

    i povratak, IZNOS

    Prijevoz sa

    Za pratitelja

    u i povratak, IZNOS

    HZZO - Direkcija, Zagreb PutNal2, V5, 04/09/13

    Broj evidencije

    RU/PS

    izPrijevoz sa

    Za osiguranu osobu

    OBRAČUN TROŠKOVA PRIJEVOZA

    HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

    Molim da mi se troškovi prijevoza isplate na: tekući račun kućnu adresu

    Broj tekućeg računa otvorenog kod

    ZAHTJEV ZA ISPLATU

    Zahtjevu prilažem: 1. putnu kartu (za odobreno skuplje prijevozno sredstvo) 2. dokaz o uplaćenim doprinosima za obvezno zdravstveno osiguranje (potvrda porezne uprave o stanju duga - za osiguranika obveznika uplate doprinosa)

    Potpis osigurane osobe

    MB osigurane osobe - vlasnika tekućeg računa

    Ime i prezime vlasnika tekućeg računa

    Pratitelj**** potreban zbog

    Vrsta prijevoznog sredstva***

    M.P.

    PUTNI NALOG

    U SVRHU OSTVARIVANJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

    ***navesti vrstu skupljeg prijevoznog sredstva odobrenog od liječničkog povjerenstva RU/PS Zavoda

    **obvezan podatak

    ****Upisati JE ili NIJE

    Potpis doktora medicine

    Upućuje se u

    Konzilijarna zdravstvena zaštita

    naziv zdravstvene ustanove, ordinacije privatne prakse ili isporučitelja pomagala i mjesto**

    Putni nalog o potrebi putovanja u svrhu ostvarivanja zdravstvene zaštite vrijedi samo za jedno putovanje (odlazak i povratak).

    U , g.

    Šifra dg. prema MKB

    Kat. osig. Spol

    Broj boles. lista INO, broj putovnice, europska kartica zdravstvenog osiguranja

    HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE Regionalni ured: Područna služba:

    Ime i prezime

    Datum rođenja i MB osigurane osobe

    Ulica i broj

    Grad/naselje

    Šifra zdr. ustanove - ordinacije priv. prakse

    Šifra ugovornog doktora

    Zak. o obv. zdr. osig.* Broj evidencije

    prijave ozljede/bolesti

    PN TJO /

    Potpis ovlaštenog radnika Zavoda

    Evidencijski broj priznate ozljede na radu / profesionalne bolesti

    OR PB

    *zaokružiti potrebno

    OIB

    Šifra doktora specijaliste

    Drž. osig.

    Zak. o obv. zdr. osig.*

    A

    Šifra djelatnosti

    Specijalistička zdravstvena zaštita

    C

    Šifra djelatnosti

    Bolničko liječenje

    Ambulantno liječenje D

    Šifra djelatnosti

    Šifra djelatnosti

    B

  • na

    Broj dnevnika Šifra doktora

    medicine Faksimil i potpis M.P.

    Datum Broj dnevnika Šifra doktora

    medicine Faksimil i potpis M.P.Datum

    Šifra zdrav.ustan., ordinacije priv. prakse Potvrđuje se da je osigurana osoba bila u

    OVJERA KORIŠTENJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U DRUGOM MJESTU

    ( naziv zdravstvene ustanove, ordinacije priv.prakse ili isporučitelja pomagala i mjesto ) ili isporučitelja pomagala

    Page 1 Page 2 Putni nalog 1.pdf Page 1