pubis supine web : Dorsalis pedismed-esf92.zohosites.com/files/بیماری های شریانی1.pdf · نایرش همادا نایرش نیا.تسا سمل لباق مود و لوا

بسمه تعالی

بیماری های شریانی موضوع : 23جلسه :جراحی درس :

3/11/96: تاریخ آقای دکتر ساروخانی استاد :

شریانی معاینه

معاینات با ما که هستند گروه دو میکنند مراجعه فیلد این در اورژانس قالب در که هایی مریض عمومی پزشک یک عنوان هب

ایسکمی دیگر گروه و هستند ترومایی بیماران ـ دسته یک. کنیم می کمک بیماری اصلی تشخیص به دهیم می انجام که عروقی

.اندام شریانی حاد های

در که اقدامی اولین. کنیم کمک آنها سریع درمان و تشخیص به میتوانیم معاینه انجام با ما که دارندgolden time بیماریها این

:میپردازیم آن درباره توضیح به ادامه در است ها نبض معاینه میدهیم انجام عروقی مشکل با بیمار یک با برخورد

:(است فوقانی اندام از تر شایع ها آن در تروماها و شریانی حاد های ایسکمی که) تحتانی اندام های نبض معاینه1.

دو این اگر. استpubis توبرکل وASIS بین ی فاصله در آن محل که میکنیم لمس که است نبضی اولین: فمورال نبض •

میکنیم لمس که نبضی)کنیم لمس میتوانیم را نبض وسط نقطه به نسبت مدیال2cm تاcm 1 در کنیم وصل بهم خط یک با را

)باشد میcommon femoral artery شریانی نبض

هم زانو و باشد خوابیدهsupine حالت در باید فرد. است تجربه نیازمند پوپلیته شریان نبض لمسPopliteal : نبض •

.میکنیم چک را نبض دستی دو صورت به تیبیا استخوان سر پشت در گاستروکنمیوس ی عضله سر دو بین در. باشد فلکس نیمه

شریان توبوکل محاظات در مدیال سمت به و کنیم فلکس را زانو مفصل و باشد خوابیدهProne حالت به باید فرد: 91بهمن)

Tibialکنیم لمس را آن توانیم می است تر سطحی قسمت این در که)

شریان ادامه شریان این.است لمس قابل دوم و اول انگشت بین اول web در ندام دیستال درDorsalis pedis : نبض •

.است قدامی تیبیالیس

( 3/11/96) ،(دکتر ساروخانی (،) بیماری های شریانی)

2

دورسالیس نبض) .میشود لمس داخلی مالئولوس خلف سانتیمتر2 تا1 در کهPosterior tibialis : نبض •

(.میشود لمس افراد همهی درpost. Tibialis اما نمیشود لمس افراد از درصدی در طبیعی بصورت پدیس

:فوقانی اندام های نبض معاینه 2.

.میشود لمس استرنوکلیدومستوئید عضله به نسبت قدام و مندیبل زاویه محل در نبض اینCarotid : نبض •

در و بغل زیر احیهن در را نبض میآید، فوقانی اندام سمت به بغل زیر از کالوین ساب شریان ادامه از کهAxillary : نبض •

درافراد که میشود نیفوقا اندام وارد کالویکل داخل سمت و پایین از اگزیالری شریان.} کنیم لمس میتوانیم آگزیالری ی حفره

{شود لمس محل این در نبض میتواند الغر

.میکنیم لمس بازو دیستال قسمت در و بازویی سر دو ی عضله سر به مدیال درBrachial: نبض •

.باشد می دست مچ دیستال در کهRadial: وUlnar نبض •

نداریم فمورال اگر یعنی.نمیشود لمس هم دیستال نشود لمس اندام پروگزیمال نبض اگر که است این بر فرض معموال •

که قویند انقدر ها collateral گاهی و نیست %100 این منتها .باشیم نداشته هم را popliteal و pos.tibialis داریم توقع

.شود لمس منطقه دیستال در ضعیف نبض فمورال شریان در کوچک ترومبوز علیرغم

Scaleنبض برای:

2+ نرمال نبض•

1+ باشیم داشته بیمار سن در انتظار مورد نبض از تر ضعیف ویا مقابل اندام از تر ضعیف ولی باشیم داشته نبض•

.نمیشود لمس که صفر نبض•

.میشویم قائل معاینات در آن برای بیشتر پالس یک باشد شدن آنوریسم همراه نبض که درصورتی•

سیستم ضایعاتی در است ممکن(شریانی چه وریدی معاینه در چه)باشد بیمار مقابل اندام با ما مقایسه معاینات در همیشه*

.باشد نادر بسیار ولی کند پیدا مشکل هم با طرف دو هر شریانی یا وریدی

:کنیم دقت باید عروقی بیماری یک فیزیکی معاینه و حال شرح در که نکاتی

(آترواسکلروز فرایند تشدید)تنباکو ـ سیگار مصرف •


3

عروقی های بیماری تشدید و ایجاد در که) دیابت مانند باشند داشته چشمگیر عروقی تظاهرات که هایی بیماری سابقه •

(است اهمیت حائز بسیار

ischemicوStroke ، MI ها، ایسکمیPeripheral artery disease ) بیمار قبلی عروقی مشکالت سابقه •

attack کالدیکیشنو)

• Hyperlipidemia وHTN

:عروقی مسائل بررسی برای تر دقیق معاینات

: (ABI) ankle brachial Index 1و پدیس دورسالیس شریان فشار گیری اندازه از که) پا مچ ناحیه در سیستولی خون فشار

کمتر و0.9 اگر و باشد یک از بیشتر یا1 باید نسبت این طبیعی حالت در .باشد می دست براکیال شریان فشار به( خلفی تیبیالیس

هرچقدر.)افتند می اتفاق تحتانی اندامهای در62% معموال ها اندام های ایسکمی. داریم تحتانی اندام رسانی خون در اختالل باشد

.(دهد می نشان ما به را عارضه شدت باشد کمتر عدد این

: Segmental limb pressure 2است متفاوت دیستال به پروگزیمال از تحتانی و فوقانی های اندام در فشار.

بیشتری عرض و پهنا که مخصوص های کاف از استفاده ها اندام در رسانی خون اختالل و احتمالی تنگی اندازهگیری روش یک

به پرگزیمال) و( ران دیستال و ران پروگزیمال) یعنی مختلف هایLevel در اندامها خون فشار. دارند معمول های کاف به نسبت

mmHg از بیشتر درصورتیکه و است قبول موردmmHg 20-15 زیر اختالف که کنیم گیری اندازه( زانو به دیستال و زانو

به پروگزیمال از خون دهد نمی اجازه که داریم انسدادی واقع در .دارد وجود نقطه این در خونرسانی اختالل یک یعنی باشد،20

(برسد اندام دیستال به باید که طبیعی فلوی کاهش نتیجه در و شریان در انسداد. )برسد دیستال

:شریانی بیماران در رادیولوژیک ارزیابی

اندام حاد ایسکمی با که بیماران ـ ترومایی بیماران از اعم شریانی اختالالت بررسی در پاراکلینیک قدم اولین: داپلر سونوگرافی1.

(noninvasive)حشاا ایو ها،کاروتید اندام در وریدی و شریانی فلو بررسی).است دارند، وریدی اختالل که بیمارانی و آیند می ها

CT angiography . 2

MR angiography . 3

(invasive)(diagnostic)Conventional angiography . 4


4

با میتوانیم هستندکه تهاجمی غیر تشخیصی اقدامات وnon invasive موارد بقیهConventional angiography ، جز به

از اعم موارد تمام در و میباشدbasic ابزاری آنژیوگرافی.}ببریم پی وریدی و شریانی درخت های ناهنجاری به آنها از استفاده

}.میشود استفاده درمانی و تشخیصی

:عروقی سیستم مداخالت در استفاده مورد وسایل •

: Needles and Access▪آن راه از که سوزنی Accessاز زیادی حجم بتوانیم تا میکنیم پیدا مرکزی های ورید به دسترسی یا

را خون جریان و حجم این توانند نمی محیطی های ورید مسلما برگردانیم، بدن به و کرده خارج بدن از دیالیز در مثال را خون

.میکنیم پیدا دسترسی شریان به آن توسط که است نیدلی همانAccess درآنژیوگرافی. کنند تامین

: Hemoststic Sheaths ▪میرود بکار سیستم با ارتباطی راه و کانال عنوان به.

: Guidewires ▪و کاتتر یا سوزن طریق از که هست بلندی سیمهای حقیقت در Sheathsوریدی یا شریانی سیستم وارد

را وریدی و شریانی مسیر guide wire مسیر که حاجب ماده از استفاده با برداری فیلم دستگاه یعنی فلورسکوپی تحت و میشود

.میکنند مشخص ما برای

: Catheters ▪میکنیم استفاده وریدی و شریانی درمانی و تشخیصی کارهای در. دارند مختلفی انواع که کاتترها.

: Angioplasty Balloons ▪درمانی اقدامات در استفاده مورد

:Stents ▪درمانی اقدامات در استفاده مورد

Stent Grafts ▪

اساس بر .کنیم می تزریق بیمار بدن به حاجب ی ماده 120cc-100 ورید طریق از عروقی سیستم در مداخله انجام برای •

روش این .میشود ارزیابی شریانی سیم در حاجب شدن پر بررسی مورد محل اساس بر شده تعریف که زمانی مدت

noninvasive بدهند حساسیت ها کلیه یا بدهد حساسیت حاجب ی ماده به بیمار است ممکن فقط و بوده.

common محل شایعترین میکینم؛که پیدا راه عروقی سیستم بهaccess یاneedle طریق از معمول بطور •

femoral 4-3 اینگویینال ی ناحیه در که استcm سیستم، با ارتباطی کانال یک عنوان به شریان و اینگویینال رباط از پایینتر

sheathطریق از ادامه در. میدهیم قرار guide wireبا و میرسیم نظر مورد منطقه به ها کاتتر انواع طریق از و شده سیستم وارد

و میشویم خارج شده، وارد که مسیر همان از نهایت در. میدهیم انجام را خود مداخلهstent graft یا وstent بالون، از استفاده

.میکینم خارج هم راsheath ، پروسیجر پایان در

: شریانها اختصاصی بررسی

Carotid Artery Disease .1


5

اصلی مشکل روتین بطور . است شریان های تنگی و ها انسداد کنیم می برخورد آن با بیشتر کاروتید در که موردی

accidentشریانی دیستال سمت به کاروتید شریان تنگی اصلی محل از پالک یا آمبولی پرتاب و یا ترمبوز اثر در که است هایی

و اختالل و تنگی دچار بیشتر کاروتید شریان از قسمت کدام افتد می اتفاق مغزی سلولهای به رساننده خون های شریان یعنی

گردابی جریان دلیل به میشود خارجی و داخلی کاروتید به تبدیل مشترک کاروتید که محلیbifurcation محل میشود؟ ترمبوز

اگر بخصوص. میشود آترواسکلروز دچار سن افزایش با و مدت طوالنی در که اید می بوجود شریان شدن دوشاخه از ناشی که

شریانی پالکهای ایجاد* شریانی تنگی* باعث آترواسکلروز این زمان مرور به و باشد داشته را شد ذکر قبال که فاکتورهایی ریسک

می بوجود را محل در انسداد و پیشرفته تنگی که است ترمبوزهایی و میکروآمبولی ایجاد نهایت در و* ها پالک شدن زخمی*

خونرسانی محل کهinternal carotid شریان دیستال به و جدا شده آترواسکلروز بخش از میتواند پالک این همچنین. آورند

دلیل به %ischemic strock 60-%30.بشود مغزی accident و خونرسانی نقص باعث تبع به و برود هست، مغزی های لوب

.افتد می اتفاق کاروتید bifurcation محل در اترواسکلروز

سلول با خون گردش با مواجه در غیرطبیعی صورت به زیرین های الیه و شکسته اصلی های الیه:فعال یا زخمی پالک •

میشود انجام شریان این توسط خونرسانی که دیستال به فمورال شریان در لخته پرتاب و ترومبوز مستعد و گرفته قرار خونی های

foot. ی ناحیه و کاف عضالت مثل

شریان های آنوریسم مثل ترند ناشایع البته که داریم کاروتید شریان در نیز دیگری مسائل کاروتید شریان انسداد و ترومبوز جز به

ها این هرچند. شود می دیده هم رنال شریان مثل بدن دیگر جاهای در کهFMD( fibromuscular disorders ) کاروتیدو

.کنند ایجاد خونرسانی نقص و آورند وجود به را حوادث همان بیمار برای است ممکن اما هستند نادر خیلی اول مورد به نسبت

:Historically, DSA (digital subtraction angiography) has been the gold standardاسالید

test to evaluate the extra- and intracranial circulation. This is an invasive procedure,

typically performed via a trans femoral puncture, and involves selective imaging of the

carotid and vertebral arteries using iodinated contrast.

blunt . تروماهای چه و نافذ تروماهای چه. باشد عروق آسیب با همراه است ممکنneck ترومای عروقی، مسائل در:92مهر)

در باشند هم شریانی دایسکشن با همراه است ممکن کهblunt تروماهای اما است شایع مشترک کاروتید در بیشتر نافذ تروماهای

است.( تر شایع کاروتید اینترنال

می جدا هم از ای حادثه اثر در هستندintima , media , adventitia که شریان طبیعی ی الیه سه: شریان دایسکشن

باال خیلی های فشارخون شریان، جدار در مادرزادی نقص تروما، :دلیل به.شوند


6

ناحیه در هایی accident ایجاد باعث و مختل دیستال خونرسانی که کاروتید جمله از ها شریان این ی الیه سه بین •

.میشود brain خونرسایی نقص و brain ی

دیگر جاهای یا آئورت شریان ترومای همچون اما است تر تخصصی های بحث افتد می اتفاق ها الیه کدام بین دایسکشن اینکه

یا شود خونرسانی نقص باعث است ممکن که باشد تروما عوارض از دایسکشن است ممکن هم کاروتید اینترنال در شریانی سیستم

.شود شریان همان آنوریسم به تبدیل نهایت در

اتفاقی صورت به گاهی کاروتید شریان در. شود می استفاده طبی ی ها درمان از شریانی سیستم انسداد و آترواسکلروز مورد در

برای هم شریانیcolor Doppler سونوگرافی یک عمل از قبل طبیعتا شود،CABG میخواهد بیمار مثال شویم؛ تنگی یک متوجه

:نتیجه گزارش در. شود می انجامscreening برای بیمار

% حد در تنگی که داریم پالک یک کند می اعالم سونوگرافیست اوقات بعضی اما نیست توجهی قابل پالک ها وقت خیلی1.

مریض و است شده تنگ پالک این اثر در مشترک کاروتید یا کاروتید اینترنال شریان مقطع سطح50% یعنی. است کرده ایجاد50

آنتی: است رایج های درمان همان که دهیم، می قرار مدیکال درمان روی و کنیم میfollow را بیمار این. است عالمت بدون هم

.آن پیشرفت از جلوگیری نیز و آترواسکلروتیک پالک و رگ جدار کردنstable برای فولیک اسید آتورواستاتین، پالکت،

:کرد مداخله باید باشد هم عالمت بدون اگر که70-60% از باالتر شود، گزارش بیشتری تنگی است ممکن اما2.

. دهیم می انجام برایش endarterectomyنام به کاری و کنیم می باز را کاروتید شریان که باشدsurgical تواند می مداخله -

.کنیم می ترمیم را شریان و برمیداریم را شریان داخل پالک ی الیه این یعنی

کرونر در ها، شریان سایر در که هایی استنت. است کاروتید شریان درstenting وballooning از استفاده جدیدتر های درمان -

.است استفاده قابل هم کاروتید در شود می استفاده پریفرال های شریان در و

این که. گیرد می انجام مداخله( باشد50 از باالتر باید ولی) باشد پایین آن درصد که هم هرچقدر دار عالمت های تنگی در3.

.است شریانی سیستم های قسمت ی بقیه مثل کهendovascular یا استsurgical یا مداخله

.وردآ بوجود را شریان طبیعی دیامتر %50 از باالتر بطوریکه شریان دیامتر افزایش و غیرطبیعی گشادشدگی:انوریسم •

16-10 ها خانم در و mm 20-14 اقایان در طبیعی دیامتر. داریم مشترک کاروتید و کاروتید internal در بیشتر را نوریسمآ

mm میباشد.

: آئورت2.

.ترند شایع آئورت های ناهنجاری ی بقیه به نسبت آئورت های آنوریسم


7

:Ectasiaاست شده اکتاتیک اما نشده آنوریسمال هنوز شریان. باشد50% از کمتر شریان گشادشدگی وقتی.

به است ممکن که است شده زیاد خیلی اخیر های سال در هم ما کشور در است، شایع خیلی غربی های کشور در آئورت آنوریسم

آنوریسم که باشد، جامعه بهداشتی فرهنگ رفتن باال و پیگیری های سیستم افزایش شاید و غذایی رژیم عمر، طول افزایش خاطر

.بینیم می بیشتر اخیر های سال در است آئورت آنوریسم هم ترینش شایع که (اورژانسی هم وelective هم) را شریانی های

قسمت پایین در که خونی جریان فیزیک خاطر به. است رنال شریان زیر شود می آنوریسمال آئورت که جایی بیشترین

sharingایلیاک دو شدن جدا محل تا اینفرارنال شریان زیر آئورتِ یعنی قسمت این در میاید، وجود به کلیه شریان شدن جدا و

descendingقلب خروجی قسمت در.شود می آنوریسم دچار آئورت که دیگری های محل. افتد می اتفاق ها آنوریسم بیشترین

aorta ،ascending aorta ، آئورت قوس

: درمان

.Aدرمان conventionalگرافت سنتتیک، بافت با آن جایگزینی و آنوریسمال بافت کردن خارج باز، جراحی PTFE یاdacron

(Polyethylene terephthalate) مصنوعی های ،( Polytetrafluoroethylene) شریانی سیستم مجدد بازسازی و

.است

مقدار یک چون. کرد استفاده جا همه توان نمی را ها گرافت استنت البته. هاست گرافت استنت از استفاده که جدید های درمان

داریم محدودیت کنیم پیدا سیستم به توانیم می که دسترسی و فیزیکی لحاظ از

Endovascular .B داریم سیستم از شریان ی شده گشاد قسمت کردن جدا و گرافت استنت از استفاده با

از استنت این. پوشاند می است داکرون یاPTFE همان که سنتتیک الیه یک را آن داخلی قسمت که استنت یک: گرافت استنت

رسد می آئورت شده آنوریسمال محل به و شود می شریانی سیستم وارد است مریض فمورال شریان همان کهaccess یک طریق

.میگرداند بر طبیعی حالت به را لومن و شود می باز داخل از و

این شبیه وسیله3-2 است الزم و نیست سادگی همین به اوقات خیلی و است گرافت استنت از ساده تصویر یک تصویر این البته

.دارند نگه برقرار ایلیاک دو هر به به پروگزیمال قسمت از را طبیعی جریان یک بتوانند تا دهند قرار شده گشاد لومن در را

: روش این مزایای

.است کافی بیمار برایsedation تنها1-

.است کوتاهتر عمل زمان2-

.است کمتر توجهی قابل میزان به خونریزی3-


8

است ممکن(کشد می طول ساعت4-3 حدود که) باز جراحی در که تنفسی عوارض و عروقی قلبی عوارض تر مهم همه از و4-

.است کمتر مراتب به گرافت استنت در بیاید پیش

CT سالیانه استنت، از خونleakage احتمال بررسی برای باید و است باز جراحی از بیشتر عمل نوع این بعدی های پیگیری اما

angiographyشود انجام.

Risk factorهاHTN :، اسم، سیگار، تنباکو، مصرفCOPD ، در ژنتیکی مشکالت ، کاردیووسکوالر مادرزادی بیماریهای یکسری

مارفان سندروم مثل عروق جدار

انوریسم یا پارگی مکان به root یک از access یک با باید چون داد انجام اندووسکوالر اقدام مریض برای نمیتوان همیشه*

باال سن مریض اگر که برسیم انجا به و ایلیاک شریان به میدهیم انجام needeling فمورال شریان از که برسیم شریان شدن

مشکل است ممکن رسیدن بنابراین میشود پیچ در پیچ ایلیاک باشد داشته HTN یا و باشد کرده پیشرفت اترواسکلروز یا باشد

وسایلی بتوانیم که باشد حدی در برسد آئورت به تا میدهد تشکیل که ای زاویه و common femoral شریان دیامتر و باشد

.برسانیم منطقه به را شیت و گرافی استنت مانند

ناحیه در درد گاهی و تر پایین یا و اپیگاستر در دار نبض ی توده از مریض گاهی ولی میشوند کشف عالمت بدون ها وقت خیلی

آنوریسم. داریم آئورت آنوریسم (پارگی) rupture یاleakageمورد یک ای هفته معموال اورژانس در. دارد شکایت flank ی

این البته که استcm 5.5-5 حدود آئورت آنوریسم برای اندازه این که دارد الزم مداخله شود بزرگ حدی یک از بیشتر وقتی

این نشود انجام مداخله و شود داده تشخیص دیر اگر. است متفاوت مختلف کرایتریاهای و جنس اساس بر و است حدودی مقدار

قسمت معموال که ای نقطه از و ندارد را هست باال معموال که مریض خون فشار تحمل جدار و شده بزرگ همچنان آنوریسم

هماتوم اگر یعنی باشدfree rupture اگر که. بیماریهاست ترین کشنده از میشودکه سوراخ هست انوریسم خلفی و پروگزیمال

آئورت چون اما. رسد نمی بیمارستان به زنده بیمار معموال شود آزاد شکم ی حفره داخل در و نشود محدود رتروپریتوئن فضای در

را خونریزی و میکند پیدا packing حالت پریتوین و نداریمfree ruptureمعموال و است نادر اتفاق این است رتروپریتوئن در

خلف لگن در در وسیع بسیار هماتوم یک متوجه بررسی در که کند می مراجعه درد و فشار شدید افت با مریض و کند می متوقف

.شود می expire مریض بعد ساعت 16 حدود ندهیم انجام مداخله اگر که.میشویم صفاق

مرتبط آن با شکم در را دیگری ی مسئله نتوان که باشد داشتهflank یا شکم درد بیمار و باشد دار عالمت اگر آئورت آنوریسم

.دارد الزم مداخلهcm 5 زیر حتی باشد که هم سایزی هر بدانیم، آئورت آنوریسم به مربوط را آن و کرد

ترومبوامبولی صورت به عالمت نادر موارد در ولی اند stable اکثرا ترومبوزها این که میشود ایجاد ترومبوز انوریسم اثر در گاهی

اینصورت در که میکند مراجعه پا انگشتان ایسکمی با مریض که پا انگشتان در کوچک های شریانچه یا و کاف عضالت دیستال در

.میکنیم پیدا شریانی های انوریسم در مداخله اندیکاسیون

: پریفرال های شریان آنوریسم


9

.است پوپلیتیال شریان پریفرال شریانهای در انوریسم شایعترین

مجاور های ارگان به فشار عوض در ولی است نادر خیلی و نداریمrupture معموال ورتآئ برخالف پریفرال های آنوریسم در

به ترومبوز آن و شود می ترومبوزه داخلش ، شود می آنوریسمال پوپلیتئال شریان مثال بطور یعنی. داریم دیستال به وترومبوز

acute یا و مزمن حاد، صورت بهclaudication عالئم و اندام ایسکمی با مریض نتیجه در شود می پرتاب دیستال شریانهای

on chronic است بوده پوپلیته یا فمورال شریان آنوریسم ، علت شویم می متوجه بررسی در که میکند مراجعه.

وریدهای و تیبیال عصب پوپلیتیال در) مجاور اعضای به فشار احتمال یا و rubture احتمال شود بزرگ خیلی نوریسمآ اگر البته

.کند مراجعه وریدها نارسایی عالیم با است ممکن که(فمورال و پوپلیتیال

: پوپلیتئال آنوریسم در مداخله اندیکاسیونهای:92مهر)

.برسدcm 2.5 _ 2 به اش اندازه اگر•

و پوپلیتئال ورید و اعصاب که مجاورش ارگانهای به فشار-1: شدن عالمتدار این از منظور. شود دار عالمت که صورتی در•

به ترومبوز ندرت به و شکم درد شامل شدن عالمتدار این آئورت درمورد). است راپچر-3 و دیستال به ترومبوز-2 و هستند فمورال

اجتناب را زودرس ی مداخله که است مواردی از یکی اما است نادر دیستال به ترومبوز آئورت در که کنید توجه. است دیستال

.کند می ناپذیر

: پوپلیته آنوریسم در مداخالت انواع

(.دارد وجود هم اندوواسکوالر کارهای انجام امکان اوقات گاهی هرچند است رزکسیون معموال مداخله•

: احشایی شریانهای بیماریهای

سلیاک تنه و sup. mes /inf.mes/ از عبارتند که دهند می خون شکمی احشای و ها روده به اصلی شریان3

ندرته ب البته که شوند دیستال به دچارآمبولی یا بشوند آترواسکلروز دچار است ممکن شریانی سیستم ی بقیه مثل شریانها این

شده زخمی آترواسکلروز پالک که است ایلیاکی شریان یا شده آنوریسمال آئورت آن منشا که ای لخته چون افتد می اتفاق این

که دارد کمی خیلی احتمال و کند درگیر را مریض پای های شریان و برود دیستال سمت به است ممکن شریانی سیستم در دارد

این که کند ایجاد عالئم و کرده درگیر را سلیاک و تحتانی و فوقانی مزانتریک های شریان و شود احشایی شریان سیستم وارد

.است شکمی درد و احشا ایسکمی شامل عالئم

.شود ایجاد مزمن یا حاد صورت دو به است ممکن احشا ایسکمی

: حاد ایسکمی


10

میابد افزایش تدریج به و بوده مبهم ابتدا در که شکم ناگهانی درد با مریض و میشود میشود گانگرن و ایسکمی دچار هدف اندام

:عالیم

شکم درد•

روده ناگهانی گانگرن•

پریتونیت•

: مزمن ایسکمی

:عالیم .میابد افزایش درد تدریج به که میشود شکم درد دچار مریض و میشوند حرکت دجار ها روده غذا از مختصری میزان با

شکم مزمن دردهای▪

food bearing یا خوردن غذا از ترس▪

مفرط الغری▪

: احشا ایسکمی در درمانی مداخالت

(شریانی پس بای اندرکتومی،) جراحی•

(بالون استنت، انژیوگرافی،) اندوواسکوالر اقدامات•

:حاد ایسکمی درمان

وارد) اندووسکوالر یا و میدهیم نجات را مریض امبلکتومی و جراحی با و باشند نشده ایسکمی ها روده و برسد زود بیمار اگر

(تراپی ترومبوالیتیک و میکنیم ترومبوز دچار شریان وارد کاتتر و شده شریانی سیستم

حاد شکم با و دیر خیلی بیمار متاسفانه سلیاک ی تنه یا مزانتریکsup شریان حادِ ایسکمی در: حاد ایسکمی درمان:92مهر)

باشد زیاد ها روده شدن گانگرن میزان اگر.(است ماسکه عالئم معموال چون) است شده گانگرن ها روده و کند می مراجعه جراحی

مداخله و اند زنده وviable روده قسمتهای از خیلی هنوز و نیست زیاد گانگرن میزان گاهی ولی ، ندارد معنایی شریانی بازسازی

(.نادرند خیلی موارد این هرچند است انجام قابل شریانی ی

:است زیر موارد شامل دهیم می انجام حاد ایسکمی در که اقداماتی

شده آن وارد فوگارتی وسیله به وexpose راSMA و کنیم می الپاراتومی: مزانتریک شریان آمبولکتومی1.

.کنیم می خارج را ها لخته و


11

Bypass .2آئورت از یا است چپ و راست ایلیاک از یا که ؛ شریانی سیستم از دیگری جای از شریان

میشود استفاده خاص شرایط در هم دیگری های درمان ،( فوق مورد دو) باز وsurgical های درمان بجز حاد ایسکمی در البته

: شامل

شریان ی ترومبوزه قسمت در کاتترگذاری-

.شود می استفاده قلبی هایstroke مورد در که ترومبولیتیکی های درمان مانند ترومبولیتیک مواد از استفاده-

یک با و دارند لخته کنندگی حل خاصیت و هستند)پالسمینوژن بافتی کننده فعال فاکتور( TPA ، اورکیناز استرپتوکیناز، شامل

و اندام ترومبوزهای در امروزه و میشود استفاده مواد این از هم مغزی و قلبی حوادث در. میکنند حل را لخته آنزیماتیک واکنش

به حساسیت که مریضی مثال نیست انجام قابل جا همه در درمان این. شود می استفاده ندرت به گوارشی حاد های ایسکمی

SKترومبولیتیک دارد بدخیم خیلی های خون فشار یا و دارد خونی ناهنجاری یا و است شده عمل اخیر روز چند در یا دارد

از هفته2 از کمتر یعنی باشد تازه شده ایجاد لخته که است این مواد این از استفاده دیگر شرط. دارد اندیکاسیون کنترا درمانی

.شود استفاده خود جایگاه در باید و دارد جایگاه خاصی موارد در ترومبولیتیک درمان پس. باشد گذشته آن ایجاد

ساعت نیم که است اینصورت به شکایتش کند می مراجعه شکمی های درد با مریض مزمن ایسکمی در: مزمن ایسکمی درمان

با و شده خوردن غذا از ترس دچار دارند که دردی علت به بیماران این دارد ادامه ها ساعت و میشود شروع درد خوردن غذا از بعد

های بررسی و میکنند شکGI هایmalignancy به ابتدا گوارش همکاران بیماران این درمورد. شوند می مواجه شدید کاشکسی

کنند می آنژیوگرافیCT رسند نمی ای نتیجه به وقتی نهایت در و دهند می انجام را...و آندوسکوپی و کولونوسکوپی شامل کامل

شاخه3 این از شاخه2 در معموال تنگی) است مسدود کامال سلیاک و مزانتریکsup شریان از هایی قسمت شوند می متوجه که

بخش به نهایتا و شود می دار عالمت که استsup mes در معموال باشد هم اگر شاخه یک درگیری و است احشایی اصلی

(.شوند می داده ارجاع جراحی

به نسبت اندوواسکوالر درمانهای دارند را هاcomorbidity انواع و هستند مسن معموال که جهت این از بیماران این درمورد

: شامل است کننده کمک خیلی اندوواسکوالر درمان خوشبختانه و کنند می تحمیل مریض به را کمتری ریسک باز جراحی

Ballooning .1

Stent .2شده مسدود قسمت در گذاری

:پاراکلینیک

:آید می ما کمک به پاراکلینیک هم احشایی شریانی سیستم در بدن قسمتهای سایر مانند

سلیاک و مزانتریکsup شریانی فلوی بررسی برای داپلر کالر سونوگرافی-


12

– CTآنژیوگرافی

conventional -آنژیوگرافی

بیمار برای اقداماتی چه و داریم درگیری ای محدوده چه در و اندازه چه که دهند می ما به طرح یاplan یک ها روش این واقع در

.است تر کارساز و بهتر

: کلیوی شریان های بیماری

رنال شریان در ترومبوز علت به میتواند که است نادر خیلی آن حاد فرم که حاد صورت به رنال شریان انسداد صورت به میتواند

نقص باعث میتوانند ها تنگی. است تنگی آن مشکل ترین عمده که. هستیم مواجه رنال شریان مزمن های تنگی با بیشتر. باشد

صورت به را خودش که میشود RAASآنژیوتانسین رنین مکانیسم شدن فعال باعث تنگی ابتدایی مراحل در و ها کلیه خونرسانی

و یابد می کاهش هست رنال های سلول اینجا در که هدف ارگان به خونرسانی و دهد می نشان کنترل قابل غیر های هایپرتنشن

خیلی البته .بشود بیمار شدن دیالیزی سبب نهایت در میشود کلیه عملکرد نقص و و cr رفتن باال به منجر است ممکن نهایت در

.است رنال شریان تنگی همین ثانویه علل از یکی که نیستندessential و دارند ثانویه علل درمان به مقاوم های هایپرتنشن از

کلیه عملکرد نقص-2 درمان به مقاوم های هایپرتنشن -1: دارند عالمت دو آرتری رنال انسدادی های بیماری پس

در FMD که هستند شریانی سیستم های انسداد شایع علت دو FMDیا ها Fibromuscular disorder و ها اسکلروز آترو

علل پس. شریانیست سیستم در درگیری اصلی علت آترواسکلروز است ناشایع فرم البته که بیفتد اتفاق است ممکن هم کاروتید

:هستند موارد همین نیز رنال شریان تنگی

.بیاید بوجود است ممکن باال سن اثر در که است آن علت ترین شایع آترواسکلروز•

Fibromuscular disorder •یا ها FMDاست شایعتر ها خانم در و پایین سنین در که.

فشار به پس. کنیم نمی پیدا برایش مشخصی علت یعنی هست اولیه نوع هم اکثرا هستیم مواجه زیاد کلینیک در خون فشار با ما

توانیم می آن با که داریم عالمت چند شویم؟ مشکوک باید چگونه است رنال شریان تنگی همین آن علل از یکی که ثانویه خون

:کنیم شک رنال شریان تنگی به

دهنده نشان که باشیم داشته بروئی آئورت ی تنه از رنال شریان شدن جدا محل در upper abdominal قسمت در وقتی1 -

.است منطقه این در تنگی ی

(mmHg 115 از یش) بباشیم داشته باال خیلی دیاستولی های خون فشار2-

سال 50 باالی سن با بیمار در باشیم داشته کلیه عملکرد ناگهانی نقص3-

سالگی12 از پس هایپرتنشن ناگهانی شروع4 -


13

متوسط تا خفیف هایپرتنشن ناگهانی شدن بدتر5 -

.گردد می کنترل سختی به هم خون فشار ضد ی دارو بیشتری تعداد یا دو با که هایپرتنشنی6 -

ACEI از مصرف پس کلیه نارسایی7 -

پزشک به سرگیجه و درد سر با که جوانی گذشته هفته کیس. سال 20 از کمتر یا نوجوانی یا کودکی سن در فشارخون شروع8 -

شریانی تنگی آن در که بود شده درخواست کلیه سونوگرافی بیمار برای. داشته 19-18 خون فشار معاینات در. بود کرده مراجعه

مسائل علت به است ممکن. است ناشایع سن این در تنگی. شده ذکر آرتری رنال مشکالت و مسائل اما بود نشده گزارش

که. شده شنیده واضح تریل و بروئی صدای upper abdomen و فالنک ی ناحیه سمع در بیمار معاینه در. باشد مادرزادی

سیستم بین ارتباط یعنی. هست AV fistula(AVF ) که باشد، داشته رنال شریان تنگی از فراتر ای مسئله اند زده حدس استاد

که افرادی برای خودمان وریدی و شریانی سیستم بین طبیعی غیر ارتباط ، AV fistul عروق جراحی بخش در. وریدی و شریانی

ورید تا بشود ها ورید وارد شریانی سیستم از ما اختیار به خون میخواهیم. کنیم می ایجاد دارند قرار شدن دیالیزی ی آستانه در

تروماتیک ، یاتروژنیک صورت به مسئله این افراد برخی در. کنیم استفاده دیالیز برای آنها از بتوانیم تا بشوند شریانی و ضخیم ها

ورید که ران ی کشاله در یا بیمار بازوی ی ناحیه در باشد خورده چاقو مثال نافذی جسم تروماتیک در. شود می ایجاد مادرزادی یا

این که شود می ایجاد منطقه در هماتومی و کند می قطع را ها این دوی هر جدار نافذ جسم. اند چسبیده هم کنار ها شریان و

وریدی سیستم به دارد باالتری فشار که شریان از خون. آید می وجود به ورید و شریان بین طبیعی غیر ارتباط داخلش از هماتوم

. شود می بروئی یا تریل ایجاد باعث و ورید به شریان از خون ورود باعث هست سیستم دو بین که فشاری اختالف این و آید می

شده دار عالمت و شده بیشتر زمان مرور به که. است داشته ورید و شریان بین مادرزادی اختالل یک و شده آنژیوگرافی CT بیمار

end بنابراین. میشد وریدی سیستم داخل جا به نا ارتباط طریق از برسد کلیوی شریان به اینکه از قبل خون بیمار این در. بود

organ دهد می هایپرتنشن و شود می فعال آنژیوتانسین رنین سیستم درنتیجه میشوند ایسکمیک هستند کلیه های سول که

علت به بیمار این در. شود می داده تشخیص بیماری سالگی 22-21 سن در تازه و میشود بیمار ی سرگیجه و سردرد موجب

که زیادی فلوی علت به طبیعی غیر ارتباط این بر عالوه چون است نفرکتومی صورت به بیمار منیج متاسفانه بیماری گستردگی

AVF بین از بود زیاد خیلی ارتباطات این تعداد چون.بود شده آنوریسمال نیز رنال شریان محل چند بود کرده ایجاد محل در

.نبود ممکن جراحی طریق از ارتباطات بردن

انجام کامل های بررسی بوده شدیدHTN دچار پایین سن در که ای ساله14-13 دختر: شده داده ارجاع استاد به که واقعی کیس

رنال اما بوده شده گزارش چپ رنال شریان تنگی سونوگرافی در و12% زیر چپ کلیه فانکشن شده انجام اسکن در ، بوده شده

بیمار برای را رنال شریان ابتدای آنژیوپالستی و آنژیوگرافی استاد که بوده طبیعی و کرده پیدا هایپرتروفی جبرانی بطور راست

.دادند انجام


14

اتفاقی بصورت و ندا عالمت بی معموال درگیر غیر ی کلیه جبرانی عملکرد بخاطر هستند رنال شریان تنگی دچار که بیمارانی

.باشد آن عوارض وHTN کشفشان ی نقطه است ممکن همچنین. شوند می کشف

زیر چون. بودهFMD یاdisorder فیبروماسکوالر زیاد احتمال به باشد؟؟ میتوانسته چه ساله14-13 دختر این در تنگی علت

.بکنیم فکر آترواسکلروز به نباید خیلی سال32

: درمان

: Endaterectomy .1صورت به تواند می که کننده مسدود پالک برداشتن یعنی transrenalیاtrasnaorticباشد.

Aortorenal bypassروش ترین رایج2 .

: Hepatorenal and splenorenal bypass .3بیمار که زمانی مثال کنیم استفاده آئورت شریان از نتوانیم که شرایطی در

مانند مجاور های شریان از پس بای برای توان می است شده کلسیفیه آئورت شریان که این یا ندارد را آئورت شدن کلمپ تحمل

. کرد استفاده اسپلنیک یا هپاتیک شریان

شریان که است محلی نیز درگیری محل بیشترین. رنال شریان تنگی محل در استنت کارگذاری و آنژیوگرافی بالون از استفاده4 .

.شود می جدا آئورت از رنال

: Reimplantation of the renal artery . 5جمله از ایلیاک شریان کنار در لگن در کلیه کارگذاری و کلیه درآوردن یعنی

شریان با را رنال شریان و کرده ایمپلنت لگن به را کلیه ، پیوندی افراد مانند. هاست تنگی این درمان در جراحی دیگر های کار

.شود می استفادهosteal ضایعات با بالغین و ها بچه برای روش این. دهیم می آناستوموز ایلیاک

در Inflow .outflow یک داریم inflow یک شریانی مسائل در.) گیریم می inflow آن از که محلی ساس برا ها پس بای

.شود می منتهی آنجا به بود شده وارد شریانی که جاییست .Outflow میشود مشروب اندام آنجا از که است محلی واقع

Inflow باشد رنال شریان دیستال یا پروگزیمال در آئورت خود تواند می رنال شریان ی عارضه این برای میگیریم خون ما که .

.شود می پس بای اسپلنورنال یا هپاتورنال صورت به و باشد هپاتیک شریان میتواند یا و باشد اسپلنیک شریان میتواند

در تدریجی افت آن از پس. کند می پیدا بهبود کلیوی عملکرد جراحی ی مداخله از پس هفته یک حدود بیماران سوم دو در

GFRالبته. است بهتر کلی صورت به شرایط اند نداشته جراحی ی مداخله گونه هیچ که افرادی با مقایسه در اما شود می مشاهده

را جراحی مداخالت کمتر رنال های تنگی مورد در ایم کرده endovascular مداخالت در که هایی پیشرفت به توجه با اکنون

.بینیم می

. است استنت یا بالون از استفاده شامل کهendovascular های درمان1.

: دارند هم عوارض سری یکendovascular های درمان


15

از دارد دنبال به را زیادی عوارض شویم نادرستی مسیر واردguide wires یا ها کاتتر از استفاده با شریان از عبور حین در اگر•

: جمله

Femoral nerve injury•

•Bleeding Hematoma

: Iatrogenic AV fistula•وریدی سیستم و شریان بین طبیعی غیر ارتباطات گرفتن شکل

Target vessel dissection •

Perinephric hematoma •

Renal artery thrombosis •

Extremity atheroembolism •

: Pseudoaneurysm •ی دیواره از ترکیبی بلکه ندارد نرمال ساختار آن جدار اما شده گشاد شریان درآن که گویند حالتی به

. دارد فوری جراحی ی مداخله به نیاز حتما. باشد خطرناک خیلی تواند می و است آن اطراف هماتوم و شریان

: Nephropathy •می و شود می دفع کلیه طریق از که است آنژیوگرافی در حاجب ی ماده از استفاده علت به نفروپاتی بروز

ماده حجم که زمانی ،دارندborder line عملکرد هایشان کلیه که کسانی برای ویژه به باشد داشته کلیه بر توکسیک اثرات تواند

های دارو از یا باشد نشده هیدره بیمار مثال باشد نگرفته صورت الزم تمهیدات که این یا باشد زیاد حاجب ی

protectiveباشند نکرده استفاده .

.Anaphylactic shockنادر بسیار ای عارضه•

.هستند هم شایع احشایی های شریان سایر نسبت به که شوند می دیده رنال شریان در نیز شریانی های آنوریسم

.است آئورتوایلیاک شریانی های انسداد هستند هم رنال بیماری از بیش که شایعی های بیماری از یکی

صورت به بیشتر که بیایند وجود به است ممکن آترواسکلروز های پالک اثر در شریانی های تنگی دانیم می که طور همان

اندام پروگزیمال و لگن خونرسانی طبیعتا آئورتوایلیاک انسداد در. هستند تحتانی اندام در دیستال های شریان و آئورتوایلیاک

در. باشد می claudication و اندام پروگزیمال و لگن در درد صورت به عالئم اولین. شود می اختالل دچار که جاییست اولین

. شوندamputation نهایتا و عضو گانگرن ، شریانی مزمن و حاد ایسکمی به منجر توانند می کنند پیشرفت که صورتی

عضالت در گرفتگی دچار رفتن راه هنگام در کند می عنوان بیمار که استclaudication شریانی انسداد در اولیه عالئم از یکی

. شود می قفل پایش اصطالح به یا شود می ران یا پا ساق

claudication: های افتراقی تشخیص


16

Spine disease •

Lumbar disc herniation •

Spinal stenosis • نخاع کانال تنگی

Diabetic neuropathy •

Neuromascular problems •

فقرات ستون و هیپ دژنراتیو های بیماری•

عروق با بدن که چرا هستند خفیف بسیار که این یا ندارند وجود اصال یا شریانی تنگی به مربوط عالئم ابتدا در: نکته

collateral گردد می دار عالمت فرد کم کم شریان تنگی پیشرفت با اما. کند می جبران را رسانی خون نقص .

به بود طبیعی اگر. کنیم چک را اندام نبض کنیم می که کاری اولین آمد اندام درد با بیماری اگر عمومی پزشک یک عنوان به

را بیماری داشتیم. شود تبدیل میتواند فاجعه یک به mismanagement همین اما. رویم می دیگر های افتراقی تشخیص سراغ

شده تحتانی های اندام گانگرن دچار جراحی از بعد روز دو و شده دیسک جراحی اند داده برایش دیسکوپاتی اندام درد علت به که

.دهیم انجام خوب ی معاینه قدم اولین در پس. باشیم نداشته خود تخصص به مربوط تنها و تفنگی لوله دید پس. است

: ی وسیله به شریانی تنگی تشخیص

Color duppler sonography▪

CT angiography▪

MR angiography▪

Conventional angiography▪

: درمانی اقدامات

Aortic endarterectomy •

graft • میتواند به دو صورت باشد. هم به صورت :native و همsynthetic .

Arterial bypass •

: شاملbypass نواعا

Aortobifemoral bypass *

Aortobiiliac bypass *


17

: Axillofemoral bypass *از و کرد ایجاد برشی کالویکل زیر در توان می نباشد آئورت شریان از گیری خون امکان که زمانی

.کنیم وصل فمورال شریان دو به و کرده تهیه گرافت آگزیالری شریان

Femorofemoral bypass *

Thoracofemoral bypass *

های شریان از آئورت شریان جای به ها آن در که گویند میextra anatomic bypass ، پس بای آخر فرم سه به: نکته

. است نشده حفظ بدن طبیعی آناتومی و است شده استفاده دیگری

: اصطالح دو تعریف

: Cut-offجریان که میگویند را محلی anterograde دیستال به پروگزیمال از یعنی داریم را شریانی مسیر در خون طبیعی .

مسیر و شد قطع مسیر این( آمبولی،ترومبوز) دلیلی هر به که جا هر. پایین سمت به همینطور و فمورال ایلیاک، آئورت، شریان

.شود می مطرح برایش cut-off اصطالح ندیدیم آنژیوگرافی در را خون

: Run-offعروق وجود دلیل به خون آنتروگرید جریان که میگویند محلی به collateralطبیعی مسیر در و میشود برقرار دمجد

در فمورال شریان آن در که کنید می مشاهده آنژیوگرافی یک زیر درتصویر. میشود نامیده run-off مجددا افتاد سیستم شریانی

قبل فمورال شریان در مجدداrun-off و دارد طول متر سانتی9 تا1 که است شده مشخصcut-off نقطه شده، بسته ترومبوز اثر

.میشود برقرار deep femoral شریان شدن جدا از

شریانی ایسکمی

بدهیم فشار را بدن از جایی وقتی. است شده راست تحتانی اندام ی پیشرونده ایسکمی دچار که است خانمی به مربوط تصویر این

مرحله به اگر ولی. است برگشت قابل هنوز باشد ایسکمیک بافت اگر و است زنده هنوز بافت اینکه یعنی این میشود سفید آن زیر

و است برگشت غیرقایل گانگرن که یعنی بماند کبود همانطور و نشد ایجاد سفیدی فشار، با و شد سیانوزه کامال که رسید ای

. اندام قطعی شدن death یعنی.ندارد حیات امکان

از قرمز های گلبول. اند رفته بین از ها سلول. میشود گفتهfix mottling حالت این به

قابل غیر ی مرحله به و. اند کرده پر را بافتی میان بافت و اند زده بیرون ها مویرگ داخل

.است رسیده اندام ایnon-viable و برگشت

سیانوز نواحی را است شدن سیانوتیک حال در سالم قسمت کهborder line نواحی

reticularیعنی. میشود سفید مقدار یک میگذاریم را دستمان وقتی یعنی. میگوییم

.است نرسیده ای non-viable به هنوز ولی است شدید خیلی ایسکمی


18

.میکنید مشاهده راست سمت تحتانی اندام دیستال در راfix mottling و برگشت قابل غیر بافت تصویر در

.میشود مشاهده گانگرن محل به تر پروگزیمال نیز سالم و رتیکولر های قسمت

. باشد مشخص مرزشان و حد کامال مرده و زنده اندام که جایی یعنی. است demarcation بگیریم یاد باید که دیگری اصطالح

و اند رفته بین از کامال که هایی قسمت. اند طبیعی تقریبا که داریم را هایی قسمت. نشده دمارک کامال هنوز اندام این البته

نداریم جایی چون میدهیم انجام هیپ( مفصل از برداشتن ) Disarticulation بیمار این برای. هستند سیانوزه که هایی قسمت

.بپوشانیم را زخم و داریم نگه چیزی بیمار ران از بخواهیم که

انجام arterial injection بیماری این در. میدهد نشان را demarcation تصویر این

جنتامایسین یا هیدروکورتیزون مثال اشتباه تزریق. رفته بین از کامال بافت این. شده

border که است این قبلی تصویر با آن تفاوت. یاتروژنیک صورت به بیمار شریان داخل

lineکامال منطقه کنار در برگشت وغیرقابل گانگرنه منطقه ندارد،یعنی رتیکوالر منطقه و

.میگویندdemark حالت این به است گرفته قرار سالم

سالم هایی قسمت و. اند رتیکولر هایی قسمت. اند mottle کامال هایی قسمت. شده ایpatch patch ،اندام رتیکولر سیانوز

saddle embolism اثر در که باشد می فرد در اندام دو هر حاد ایسکمی. اند

می جدا آئورت از ها ایلیاک دوتا که جایی در شکل زینی آمبولی یعنی. شده ایجاد

در اختالل و کند گیر ناگهانی صورت به ای لخته ایلیاک آئورتو بایفورکیشن در.شوند

عروق جراحی در حاد العاده فوق اورژانس یک که کند ایجاد اندام دو هر پرفیوژن

ایسکمیک پایین به ناف از بیمار واقع در چون است همراه زیاد مورتالیتی با. است

.است

.شویم نمی آنها وارد خیلی که میشود استفاده ایلیاک و آئورت سیستم در نیز اندووسکوالر درمان های روش

ساعت 48-24 ظرف. کنیم می وارد طریق این از را تروبولیزان مواد و کنیم می استفاده اینفیوژن کاتتر از تراپی ترومبوالیتیک در

ها ترومبوز کامال که کنیم می مالحظه دهیم می انجام بیمار برای که پیگیری های آنژیوگرافی در بدهیم خوب درمانی پاسخ اگر

.اند رفته بین از

Lower Extremity Arterial Occlusive Disease تحتانی اندام شریانی انسدادی های بیماری


19

Acute آن به باشد گذشته بیمار عالئم از هفته دو از کمتر وقتی میشود دسته دو تحتانی اندام در شریانی انسدادی های بیماری

limb ischemiaیاALI را هفته دو از بیشتر و میشود گفتهChronic limb ischemia یاCLIمیگویند Sub acute. برای نیز

.شود می استفاده روز چند موارد

.دهیم تشخیص توانیم می آنژیوگرافیCT و آنژیوگرافی MR آنژیوگرافی، سونوگرافی، فیزیکی، ی معاینه ی وسیله به آن تشخیص

که است عدد یک صرفا این البته است، ساعت ششacute ischemia درgolden time و میطلبد فوریتacute حالت درمان

ساعت9 از زودتر که است ممکن و نیست برقرار ریاضی قوانین پزشکی در که میدانیم و است آمده دست به آماری مطالعات از

در بیمار اندام مثال یا.برگردد حیات به عضو ساعت10 از بعد حتی است ممکن برعکس و بیفتد اتفاق برگشت غیرقابل گانگرن

به درمان.بدهیم انجام را مداخله باید رسید acute ischemia مریض اینکه محض به پس. بشود گانگرن ساعت سه عرض

. است جراحی و اندووسکوالر همان صورت

وجود به رفتن راه اثر در درد است ممکن که درد و است کلودیکیشن عالمت ترین شایع گفتیم که همانطور که مزمن ایسکمی در

شدن، گانگرن عضو، شدن سیاه. هست ایسکمی شدت ی دهنده نشان که (rest pain)شود ایجاد رفتن راه بدون یا و بیاید

mottle بیاید وجود به است ممکن اندام ایسکمی پیشرفت با نیز عضو شدن.

:است زیر مورد دو از یکی ایسکمی علت موارد درصد62 در

با و شود می تشکیل قلب حفرات از یکی در که ترومبوزی یا وfibrillation مانند باشد قلبی منشا از است ممکن که: آمبولی1-

.میشود پرتاب دیستال سمت به ترومبوز قلب ضربان

صورت به میتواند که میگویند ترومبوز آن به که میشود تشکیل ای لخته آن اطراف میشود زخمی پالک یک وقتی: ترومبوز2-

.شود ایجاد مزمن یا حاد

.دهند می جواب مسکن و مخدر های درمان به هم بد که شدید دردی. است درد حاد ایسکمی در عالئم ترین شایع

:داریم 6p عالئم اصطالحا حاد ایسکمی در

pallor-3 paralysis-2 pain-1

pulselessness-6 poikilothermia-5 paresthesia-4

Poikilothermiaچون و میگیرد خودش به را محیط دمای ،اندام خون نرسیدن خاطر به واقع است،در اندام سردی معنای به

.اندام سردی میگوییم است بدن دمای از کمتر محیط دمای

شاخه دو محل درSaddle emboli نشانه طرفه دو تحتانی اندام ایسکمی و طرفه دو فمورال نبض نبودن: اسالید نکته

.است آئورت شدن


20

آمبولی خاطر به میتواند دیستال، های نبض سایر و پوپلیتئال نبض نبودن و است لمس قابل فمورال نبض: اسالید نکته

.باشد پوپلیتئال یا سطحی فمورال یا مشترک فمورال شریال دیستال در

. است پذیر برگشت و است ایسکمی سیر ابتدای در هنوز عضو که این یعنیbioavail اصطالح*

:است مهم بسیار بسیار بسیار زیر جدول*

.میدهد نشان را آن های نشانه و عالئم و ایسکمی مختلف مراحل که

Capillary return یا capillary refill خون که زمانی شود، می سفید ناخن و دهیم می فشار را انگشت که زمانی یعنی

.فیزیکی معاینه برای است معیاری گیرند می درنظر نرمال را ثانیه3 که شود می نامیده capillary refill برمیگردد

Rigor شود نمی ثبت چیزی نهایتا هم سونوگرافی در و میشوند شکل خمیری عضالت یعنی.

.دارد طبیعی خونرسانی اندام دیستال و میدهد نشان را سانتیمتر1 حدودی طول به پوپلیتئال شریان آمبولی زیر آنژیوگرافی

: آنژیوگرافی در ترومبوز و آمبولی تفاوت: نکته*

. نداریم هم پالک که گویند می را جایی در حاد صورت به لخته یک ایجاد آمبولی در-

.میگویندcap آن به که میشود دیده محدبی بخش شده، مسدود قسمتِ ابتدای در

شده انسداد دچار که ای ناحیه کنار از کم بسیار مقدار به حاجب ماده آمبولی در-

.نمیکند عبور ترومبوز در میرسد،اما دیستال به و میکند عبور

Description Viable Threatened Irreversible

Clinical description Not immediately

threatened

Salvageable if promptly treated

Major tissue loss, amputation

unavoidable

Capillary return Intact Intact, slow Absent (marbling)

Muscle weakness None Mild, partial Profound, paralysis

(rigor)

Sensory loss None Mild, incomplete Profound anesthetic

Arteriovenous Doppler finding

Audible Inaudible or

audible Inaudible


21

نمی عبور چیزی عمال میشود قطع که جایی از .شود می نامیده ترومبوز شود ایجاد تخریب آن در و داریم آتروم ترومبوز در -

.کند

.کرده درگیر را بیمار اندام 4 هر که است شریانی مزمن ایسکمی بیمار یک این-

پوستی ضمائم. تیبیا قدام در زخمی ساله، 40 حدود آقایی.تحتانی اندام مزمن ایسکمی

علت به نیز پا عضالت و دارند طبیعی غیر رشد و اند شده شکل بد ها ناخن. ریخته کامال

رفته تحلیل و اند شده آتروفی شده ایجاد بیمار برای مزمن صورت به که خونرسانی نقص

که این ها عالئم ایسکمی مزمن اندام تحتانی اند. اند

.آید می بوجود نوروماسکوالر اختالل یا و نوروپاتی ، وریدی یا شریانی خونرسانی نقص اثر در زخم*

گانگرن: نکته

:dry .1مانند.سریع مداخله به نیاز عدم و ندارد بد بوی و نیستند عفونی و ندارد وجود رفته بین از های قسمت از ترشحی هیچ

باال تصویر

:wet .2سریع مداخله اندیکاسیون و بد بوی و ترشح و عفونت با همراه

:شامل حاد های زخم درمانهای

.میباشد تراپی ترومبوالیتیک ها آن راس در که اندووسکوالر های درمان•

سرجیکال آمبولکتومی•

می کرده آمبولی که قسمتهای به و شویم می وارد شریان طریق از دستگاههایی با یعنی) اندوواسکوالر آمبولکتومی ترومبو•

)کنیم می ساکشن بسته روش با را شریانها و رسیم

گذاری استنت•

شریانی های پس بای •

Endarterectomy • جراحی یک open است.


22

Laser Atherectomy •

قابل آتروم دارای که اندامی به شود می شریانی درخت وارد آنژوگرافی مسیر همان طریق از devise که دووسکوالرما آترکتومی

.کشد می خودش داخل به را ها آتروم و کرده باز را شریان شود می وارد است توجه

این در. است شده مسدود آگزیالری پروگزیمال و کالوین ساب شریان دیستال زیر، بیمار در

می وارد فمورال شریان مثال جایی یک از است انتخابی اندواسکوالر ی مداخله برای هم مورد

یعنی چپ سمت به و شویم می آئورت وارد بعد و رسیم می قلب به ، میرویم باال و شویم

قابل اگر البته دهیم می عبور تنگی محل از راguide wire رویم می کالوین ساب شریان

با یعنی کنیم می آنژیوپالستی بالون و شویم می دیستال قسمت وارد سپس باشد دادن عبور

و انسداد از جلوگیری برای وقتها خیلی. چسبانیم می دیواره به را ها لخته بالون

recoilگذاریم می هم استنت یک مجدد.

تغذیه رگ4 شامل)four vessel شرایین و آئورت قوس از است آنژیوگرافیCT یک هم این

سیستم های تنگی بررسی برای که (vertebral شریان دو و کاروتید شریان دو ؛ مغز کننده

.شود می استفاده مغز شریانی

Four vessel angiography

:نیست آترواسکلروز علت به ولی شود ایجاد شریان در انسداد یعنی هستند زیر موارد شامل آترواسکلروتیک غیر های بیماری

مادرزادی مسائل شریانی، التهابات*

Giant Cell Arteritis (Temporal Arteritis)*

Takayasu's Arteritis*

Behçet's Disease*

Radiation-Induced Arteritis* چند و شده رادیوتراپی کنسر درمان ی پروسه طی. داشته برست کنسر که بیماری مثال

به حال شرح در. افتد می و شود می خسته میکند کار دستش با که کوتاهی مدت. آید می فوقانی اندام کلودیکیشن با بعد سال

.بریم می پی رادیوتراپی اثر در انسداد

Raynaud's Syndrome*


23

است ممکن ها بیماری این. نمیشویم جزییات وارد ، ایم خوانده ها بیماری این ی درباره روماتولوژی و داخلی بخش در قبال

با دهیم می ترجیح و نیست موثر خیلی آنها در جراحی ، التهابی ماهیت علت به و درگیرکنند را متوسط یا پروگزیمال شریانهای

.کنیمmanage را بیمار اندوواسکوالر روشهای

را وریدی سیتم و کند می درگیر را متوسط و کوچک شریانهای که است ای بیماری ایم گفته هم قبال که همانطور: برگر بیماری

آن اصلی علت که کند می ایجاد عروق جدار در التهابی و کند درگیر تواند می را شریانی ی الیه سه هر. کند درگیر تواند می هم

.دارند وجود سیگار دود در که هستند موادی

البته دودی هر است علت شایعترین سیگار از استفاده. است ناشایع خانمها در کند می درگیر را ساله40-20 بین مردان معموال

سایر بیماران این شود شریانی ترومبوز و التهاب باعث تواند می هم تنباکو خوراکی مصرف حتی و باشد آن ایجاد عامل تواند می

.ندارند معموال را دیابت و لیپیدمی هایپر مانند آترواسکلروز ایجاد های فاکتور

هم تحتانی اندام باشد درگیر فوقانی اندام اگر و. کند درگیر تواند می هم را فوقانی اندام ولی دارد وجود تحتانی اندام در معموال

.باشند درگیر نادر صورت به توانند می نیز احشا عروق و گردن عروق. هست درگیر

عروق سری یک آن جای به بینیم نمی را شریانی اصلی ی تنه دهیم انجام گرافی آنژیو وقتی .داریم را corkscrewاصطالح

رفته بین از و شده ترومبوز شریانی اصلی تنه ولی اند پخش اندام سر تا سر در درخت های ریشه مانند که بینیم می را کولترال

.کنند می برقرار بیش و کم را اندام سرکولیشن ها وکولترال است

. است درگیر آن از بعد مجددا و ندارد التهاب بعد cm چند دارد التهاب شریان از قسمتی یعنی) ببینیم راskip lesion نمای

پا ساق قدام در مثال. شود می گفته درخت ریشه نمای آنژیوگرافی نمای به ها وقت بعضی ( .اند درگیر شریانها قطعه قطعه بصورت

نمایی و بینیم نمی را شوند می دیده...(و خلفی و قدامی تیبیالیس ، پرونئال) شریانهای در و طبیعی طور به که آنتروگریدی مسیر

خونرسانی تواند نمی طبیعتا .بینیم می است کرده درگیر را پا ساق کل که غیرطبیعی و ریز شریانهای پراز درخت ریشه یک مثل

.آید می پیش گفتیم که مسائلی و عضو گانگرن و کلودیکیشن اول طبیعتا شود می دار عالمت مریض و کند ایجاد پا برای خوبی

دلیل به جراحی .کنند نمی ترک و دارند سیگار به خاصی اعتیاد ها این اکثر چون دهند نمی جواب خیلی درمان به متاسفانه

آنژیوپالستی بالون و اندوواسکوالر درمان های و نیست آمیز موفقیت خیلی بیماری ماهیت و دارد وجود شریان جدار در که التهابی

آنتی و کوآگوالن آنتی و ها شریان کننده گشاد و پروستاوازین داروهای از استفاده مثل مقطعی طبی درمانهای و نیستند موثر نیز

نکنند ترک را سیگار اگر و نیستند موثر ناچند هم اینها که داریم را شوند می دچار که حاد های ایسکمی زمان در ها پالکت

.هستند اندام آمپوتیشن و گانگرن به محکوم

.شود می متسع جدارش شریان و شود می کم سمپاتیک تون ؟ کنیم می چه سمپاتکتومی در است موثر گاهی هم سمپاتکتومی

آورده بوجود را اوتوسمپاتکتومی جور یک و اند شده خونرسانی نقص دچار آترواسکلروز گسترش علت به آترواسکلروتیک بیماران

از ناشی ایسکمی در چه ها وقت بعضی اما هستند خود قطر حداکثر در یعنی اند


24

در زیرا نیست موثر خیلی اندام مزمن و حاد های ایسکمی در اتوسمپاتکتومی) هستند کننده کمک برگر در چه و آترواسکلروز

علل مثل موارد از بعضی در اما باشد خوب رسانی خون تا داشته نگه شدگی گشاد حالت در را عروق بدن اتوماتیک، صورت به آنها

(.باشد موثر سمپاتکتومی است ممکن رینود یا عصبی

بینید می که همانطور است وریدی پیشرفته نارسایی یک به مربوط زیر تصویر

تغییر/: ناخنها و ندارد پوستی ضایعات بیمار است شریانی نارسایی شبیه خیلی

در.است ادماتو بیمار که است این قبلی تصاویر با آن فرق اما اند یافته شکل

نارسایی برخالف ولی ریزد می اندام ضمائم هم وریدی پیشرفته خیلی نارسایی

است ادماتو اندام شریانی

نارسایی و شریانی حاد نارسایی تا میشود داده بیشتری توضیحات بعد ی جلسه در

.ندهیم تشخیص اشتباه را وریدی مزمن ی پیشرفته

دچار فمورال، شریان به و اینگوئینال ی ناحیه در مکرر تزریقهای در: زیر شکل

حاد خونریزی مشترک فمورال شریان و شوند می فمورال شریان سودوآنوریسم

چند ظرف که دهد می کشنده های خونریزی گاهی سودوآنوریسم این. است کرده

علیرغم بود مزمن بیمار مشکل چون البته. برد می شوک به را مریض دقیقه

از همچنان خونرسانی آنتروگرید خونرسانی عدم و شریان از متر سانتی3برداشتن

.است نکرده پیدا مشکلی بیمار و مانده برقرار کولترالها طریق

تزریق دلیل به. بود بستری ICU در حال بد و طوالنی مدت که است بیماری بعدی کیس

شریانی انسداد و ترومبوز و التهاب دچار رادیال یا براکیال شریان در پرسنل ناخواسته

بیمار برای انگشت یک ولی شده دمارک عضو کنید می مشاهده تصویر در که است شده

علل از یکی هم شریانی داخل تزریق پس. شد آمپوته مچ از عضو متاسفانه و ندارد کارایی

.است ایسکمی و شریانی اختالالت ناشایع

قطع یعنی سمپاتکتومی اوقات گاهی. باشد می مراقبتی های درمان و دکستران ، کوآگوالن آنتی ها، پالکت آنتی از استفاده درمان

در بیماران این برای یاتروژنیک صورت به شریانی انبساط حداکثر ایجاد و شوند می اندام آن وارد که سمپاتیک عصبی های ریشه

.باشد کننده کمک تواند می شدید ایسکمی

باشید شاد

سجاد زهرا بین جهان ثمین

Documents

pubis supine web : Dorsalis pedismed-esf92.zohosites.com/files/بیماری های شریانی1.pdf · نایرش همادا نایرش نیا.تسا سمل لباق مود و لوا