Gangguan stres pasca-trauma (PTSD) adalah gangguan kejiwaan yang dihasilkan dari

pengalaman atau menyaksikan peristiwa traumatis atau mengancam jiwa. PTSD

memiliki mendalam psiko-biologis berkorelasi, yang dapat mengganggu kehidupan

sehari-hari orang tersebut dan mengancam nyawa. Mengingat kejadian terkini

(misalnya peperangan, terorisme, paparan racun lingkungan tertentu), kenaikan tajam

pada pasien dengan diagnosis PTSD diharapkan menurun pada dekade berikutnya.

PTSD merupakan masalah kesehatan masyarakat yang serius, yang memaksa

pencarian paradigma baru dan model teoritis untuk memperdalam pemahaman

kondisi dan mengembangkan mode baru dan lebih baik dari intervensi pengobatan.

Kami meninjau pengetahuan mengenai PTSD dan memperkenalkan peran allostasis

sebagai perspektif baru dalam penelitian PTSD mendasar. Kami membahas domain

penelitian berbasis bukti dalam kedokteran, khususnya dalam konteks intervensi

medis komplementer untuk pasien dengan PTSD. Kami menyajikan argumen yang

mendukung gagasan bahwa masa depan penelitian klinis dan translasi di PTSD

terletak pada evaluasi sistematis bukti penelitian intervensi pengobatan untuk

menjamin perawatan yang paling efektif dan berkhasiat untuk kepentingan pasien.

Abad kedua puluh satu muncul harapan baru. Keyakinan itu umum bahwa era

kemakmuran di seluruh dunia mulai dengan milenium baru. Hanya beberapa tahun

yang lalu, orang-orang berbicara tentang perdamaian. Saat ini, kecenderungan umum

di banyak populasi di seluruh dunia adalah rasa takut dan kecemasan tentang diri

sendiri dan sesama. Peristiwa sosial-politik telah melemparkan bayangan kegelisahan

tentang seseorang keamanan sendiri dan orang lain yang signifikan pada pribadi

maupun tingkat masyarakat. (Kasus yang dimaksud adalah Greg, seorang pembisnis

dari Southern California, yang kebetulan berada di perjalanan bisnis di kota New

York dijadwalkan untuk September 10-12, 2001. Setelah serangan 9/11, yang ia

nyaris lolos, dia langsung berusaha menghubungi keluarganya di Southland dan

meninggalkan kota New York. Dia berada di pesawat pertama keluar, tetapi pesawat

tidak pernah lepas landas, bukan itu ditumpangi oleh tim SWAT kota New York

yang, pada titik pistol, menangkap seorang penumpang duduk empat kursi di depan

Greg. Greg kemudian melaju di malam hari untuk pergi ke Philadelphia, di mana ia

akhirnya mampu naik pesawat dan kembali ke keluarga yang sedang

mencemaskannya. Sampai hari ini, Greg tidak terbang sesering sebelumnya, enggan

untuk terbang ke pantai timur dan tidak akan kembali untuk melakukan bisnis di kota

New York. Selain itu juga dikarenakan Diabetes tipe II nya telah jauh memburuk.)

Peristiwa traumatik yang mendalam adalah stres. Stres yang dihasilkan dari peristiwa

traumatik endapan spektrum hasil psiko-emosional dan fisiopatologis. Respon ini

didiagnosis sebagai gangguan kejiwaan konsekuensial pengalaman peristiwa

traumatik.

Gangguan stres pasca-trauma, atau PTSD, adalah gangguan jiwa yang dapat hasil dari

pengalaman atau menyaksikan dari peristiwa traumatik atau mengancam jiwa seperti

serangan teroris, kejahatan kekerasan dan pelecehan, pertempuran militer, bencana

alam, kecelakaan serius atau serangan pribadi kekerasan. Paparan racun lingkungan

dapat mengakibatkan gejala kekebalan mirip dengan PTSD pada banyak pasien rentan

(1,2).

Subyek dengan PTSD sering menghidupkan kembali pengalaman melalui mimpi

buruk dan kilas balik. Mereka melaporkan kesulitan dalam tidur. Perilaku mereka

menjadi semakin terlepas atau terasing dan sering diperparah oleh gangguan terkait

seperti depresi, penyalahgunaan zat dan masalah memori dan kognisi. Kelainan segera

menyebabkan penurunan kemampuan untuk berfungsi dalam kehidupan sosial atau

keluarga, yang lebih sering daripada tidak menghasilkan ketidakstabilan kerja,

masalah perkawinan dan perceraian, perselisihan keluarga dan kesulitan dalam

mengasuh anak. Kelainan dapat cukup parah dan berlangsung cukup lama untuk

mengganggu kehidupan sehari-hari seseorang dan, secara ekstrim, menyebabkan

pasien untuk kecenderungan bunuh diri. PTSD ditandai dengan perubahan biologis

yang jelas, selain gejala psikologis yang disebutkan di atas, dan akibatnya rumit oleh

berbagai masalah lain kesehatan fisik dan mental.

PTSD-SejarahSingkat

Sedangkan terminologi PTSD muncul relatif segera setelah konflik Vietnam,

pengamatan bahwa peristiwa traumatis dapat menyebabkan kebanyakan ini

manifestasi psychobiological bukanlah hal yang baru. Selama Perang Saudara,

gangguan PTSD seperti itu disebut sebagai 'Da Costa Sindrom' (3), dari internis

Amerika Jacob Mendez Da Costa (1833-1900; tugas Perang Saudara: rumah sakit

militer di Philadelphia).

Sindrom ini pertama kali dijelaskan oleh ABR Myers (1838- 1921) pada tahun 1870

sebagai menggabungkan kelelahan usaha, dyspnea, respirasi mendesah, palpitasi,

berkeringat, tremor, sensasi sakit di pericardium kiri, mengucapkan kelelahan,

berlebihan dari Symp-tom pada upaya dan sinkop sesekali lengkap. Telah dicatat

bahwa sindrom menyerupai lebih dekat sebuah pengabaian emosi dan rasa takut,

daripada 'usaha' yang melibatkan subyek normal untuk mengatasi tantangan (4).

Pengamatan klasik ini berkaitan dengan apa yang sekarang kita kenal allostasis,

seperti yang kita bahas di bawah ini. Da Costa melaporkan pada 1871 bahwa kelainan

paling sering terlihat pada tentara selama masa stres, terutama ketika rasa takut

terlibat (3). Sindrom menjadi semakin diamati selama Perang Sipil dan selama Perang

Dunia I.

PTSD di AS Penduduk Saat ini

Pusat Nasional untuk PTSD (US Department of Veterans Affairs) membuat perkiraan

publik bahwa sementara seumur hidup pra-valensi PTSD pada populasi AS adalah 5%

pada pria dan 10% pada wanita pada pertengahan-ke-akhir 1990-an, prevalensi PTSD

di kalangan veteran Vietnam pada waktu yang sama berada di 15,2%. Sekitar 30%

dari pria dan wanita yang telah menghabiskan waktu lebih zona perang baru-baru ini

mengalami PTSD.

Sedangkan onset dan perkembangan PTSD bergantung karakteristik untuk setiap

subjek individu, data menunjukkan bahwa kebanyakan orang yang yang terkena

trauma, peristiwa stres akan menunjukkan gejala awal PTSD pada hari-hari dan

minggu-minggu setelah terpapar. Data yang tersedia dari Pusat Nasional untuk PTSD

menunjukkan bahwa 8% pria dan 20% wanita terus mengembangkan PTSD dan 30%

dari individu-individu mengembangkan bentuk kronis yang berlangsung sepanjang

hidup mereka. Kompleks PTSD, yang juga disebut sebagai 'gangguan stres yang

ekstrim', hasil dari pemaparan keadaan trauma berkepanjangan, seperti tahun-tahun

akhir ancaman serangan gerilyawan di kalangan personel militer kita saat ini dalam

penyebaran aktif.

Pusat Nasional untuk PTSD juga memperkirakan bahwa dalam kondisi sosial-politik

dan biasanya 8% dari populasi AS akan mengalami PTSD di beberapa titik dalam

hidup mereka, dengan perempuan (10,4%) dua kali lebih mungkin sebagai laki-laki

(5% ) untuk mengembangkan PTSD. Pada awal milenium, diperkirakan bahwa 5-6

juta orang dewasa AS menderita PTSD. Karena perkembangan traumatis tahun

terakhir, dan kekacauan yang sedang berlangsung di seluruh dunia, adalah mungkin

dan bahkan kemungkinan bahwa kejadian PTSD tajam akan meningkat dalam bulan

berikutnya dan bahwa hal itu mungkin menjadi salah satu di antara masalah kesehatan

masyarakat yang paling signifikan dari ini abad baru. Ancaman ini semua lebih serius

mengingat fakta bahwa gejala PTSD jarang hilang sepenuhnya; pemulihan dari PTSD

adalah panjang, berkelanjutan, bertahap dan mahal proses, yaitu

seringkali terhambat dengan terus reaksi terhadap kenangan. Pengobatan biasanya

bertujuan mengurangi reaksi dan mengurangi ketajaman reaksi. Perawatan juga

berusaha untuk meningkatkan kemampuan subjek untuk mengelola emosi yang terkait

dengan trauma dan keyakinan yang lebih besar dalam menghadapi kemampuan.

Fokus Ulasan ini

Karya ini membahas pemahaman kita tentang PTSD. Ini mengeksplorasi

perkembangan saat ini dalam penelitian stres dan membahas aplikasi dan implikasinya

terhadap psychobiolo-gical prognosis kompleks PTSD. Pekerjaan menyimpulkan

dengan menghadirkan pandangan ke masa depan pengobatan PTSD dari perspektif

kedokteran berbasis bukti, yang banyak anggap sebagai penelitian istirahat terbuka

penelitian dekade-sistematis dan kritis berikutnya pada penelitian untuk membangun

dan menentukan apa yang terbaik bukti yang tersedia untuk perawatan bagi pasien.

Memang, ini akan menjadi terutama berlaku dalam kasus subyek dengan PTSD, jika

prediksi keras dari kenaikan tajam dalam prevalensi berat untuk sebagian besar teroris

dan perang peristiwa baru-baru di seluruh dunia yang melibatkan tentara AS dan

warga sipil terbukti benar.

Tampilan saat ini pada PTSD

penaksiran

Ada instrumen Peringkat kejiwaan yang berbeda dan skala yang dapat digunakan

untuk menilai dewasa PTSD. Beberapa bagian dari manual diagnostik com-

komprehensif atau instrumen: DSM-IV TR (kriteria diagnostik untuk 309,81 PTSD)

(5); ICD-10 (F43.1 PTSD, dari Klasifikasi Statistik Internasional Penyakit dan

Masalah Kesehatan Terkait, revisi ke-10); itu Modul PTSD, dalam Structured Clinical

Interview untuk DSM-IV (6) atau skala PTSD Keane (skala PK) (7), dalam Minnesota

Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2).

Beberapa didesain sebagai salah laporan diri atau sebagai instrumen dokter dikelola

secara khusus menilai PTSD dewasa: Davidson Trauma Skala (8); Menyedihkan

Acara Questionnaire (9); Dampak Kegiatan Skala-Revisi (10); Trauma Gejala

Checklist-40 (11); PTSD Checklist-Sipil Version (12); Skala Revisi Sipil Mississippi

untuk PTSD (13); Skala Diagnostik Stres Posttraumatic (14); Trauma Gejala

Persediaan (11); Los Angeles Gejala Checklist (15) atau PTSD Skala Clinician-

Administered (CAPS) (16).

Fenomena yang mendasari PTSD mungkin terpusat dimediasi. Contoh adalah studi

menargetkan perempuan dengan anak usia dini pelecehan terkait PTSD yang

ditemukan berkorelasi emosional Stroop (17). Subyek dengan dan tanpa PTSD

dibandingkan. Kedua kelompok menjalani PET scan sementara per pembentuk dalam

warna dan tugas Stroop emosional dan kondisi kontrol. Kondisi kontrol yang terlibat

penamaan warna baris XXS (merah, biru, hijau dan kuning). Kondisi warna aktif

terlibat penamaan warna kata-kata berwarna (lagi dengan empat warna yang sama),

sedangkan konteks semantik kata itu aneh dengan warna. Kondisi emosional aktif

terlibat penamaan warna (lagi sama empat col-ORS) kata-kata emosional (perkosaan,

memar, senjata, dan bau). Kata-kata ini telah terbukti untuk menghasilkan rangsangan

emosional (18). Studi ini meneliti efektivitas tugas Stroop sebagai probe fungsi

cingulate anterior di PTSD, karena peran dari anterior cingulate dan medial prefrontal

cortex dalam menanggapi stres dan regulasi emosional. Setelah membandingkannya

dengan warna Stroop, yang Stroop emosional yang ditampilkan secara signifikan

penurunan aliran darah di antara subyek PTSD di cingulate anterior. Kinerja warna

Stroop tugas menghasilkan aktivasi non-spesifik cingulate anterior di kedua PTSD

dan non-PTSD disalahgunakan perempuan. Namun, Stroop emosional menghasilkan

respon aliran darah relatif lebih rendah dari anterior cingulate antara PTSD

perempuan korban kekerasan. Pengamatan ini mungkin menunjukkan bahwa PTSD

disfungsi anterior cingulate khusus untuk sirkuit saraf dari pengolahan rangsangan

emosional. Shin et al. (19) con-menguat penurunan relatif dalam aliran darah dalam

aktivasi anterior cingulate di-pertempuran yang berhubungan PTSD dan juga

ditampilkan aliran darah menurun untuk emosional (tapi tidak warna) Stroop. Secara

keseluruhan, temuan ini menunjukkan bahwa PTSD mungkin memiliki komponen

saraf, yang secara signifikan bisa mengubah regulasi psiko-imun, seperti dibahas di

bawah.

PTSD Penilaian di Militer

Skala tertentu telah dikembangkan yang secara khusus menargetkan personil militer.

(I) PTSD Versi Checklist-Militer (12).

(Ii) Skala Mississippi untuk Memerangi-Terkait PTSD (M-PTSD), khususnya

penyaringan dan alat diagnostik untuk-tempur terkait PTSD (20), yang divalidasi serta

untuk pengobatan mencari (21) dan sampel com-kemasyarakatan (22).

(Iii) Tempur Skala Paparan mengukur tingkat perang

Waktu stres veteran, instrumen dengan konsistensi internal yang kuat (¼ 0,85) serta

keandalan tinggi tes-tes ulang (r ¼ 0,97) (23).

(Iv) Skala PK, sebuah subskala dari MMPI-2, yang item dipilih berdasarkan

kemampuan mereka untuk membedakan

antara veteran didiagnosis PTSD dan mereka yang tidak. Skala ini memiliki

kehandalan yang kuat (¼ 0,95) dan baik reliabilitas test-retest (r ¼ 0.94) (7).

(V) SCID PTSD modul sering digunakan untuk menilai keberadaan PTSD di antara

para veteran juga (24,25).

(Vi) skala tambahan telah digunakan untuk menargetkan penilaian PTSD di antara

para veteran, termasuk M-PTSD (26-29), skala PK (30,31) atau CAPS (29,32).

Prevalensi PTSD diagnosis bervariasi tergantung pada metode penilaian. Satu studi

membandingkan tiga ukuran PTSD di antara tahanan perang Amerika dan Korea

perang (POW). Ini dibandingkan dengan laporan wawancara terstruktur ukuran,

PTSD dan instrumen DSM-III-R SCID. Data menunjukkan bahwa wawancara

terstruktur sebagian dan M-PTSD menghasilkan tingkat prevalensi PTSD dari 31 dan

33%, masing-masing, yang secara signifikan lebih tinggi daripada tingkat 26%

dihasilkan oleh SCID. Kedua terstruktur klinis dan M-PTSD memiliki akurasi yang

sama, konsisten ketidaksetujuan dengan SCID yang 7-15% kasus yang dinilai (33).

Perbedaan tersebut dalam tingkat, tergantung pada instrumen penilaian dapat terus

signifikansi. Menurut studi (33) mungkin ada penjelasan yang berbeda; laporan diri

instrumentasi seperti M-PTSD tidak mencerminkan kriteria DSM sebagai SCID.

Gejala mungkin berbeda dalam intensitas dan jenis di antara tahanan yang lebih tua

dan lebih muda perang. Di sisi lain, adalah mungkin bagi seorang individu untuk

menjadi diagnosa dengan PTSD saat melaporkan tingkat stres yang minimal; pada

kenyataannya, stres subjektif dapat dilihat sebagai faktor pengganggu yang dapat

memiliki pengaruh pada diagnosis (34).

Sebuah wawancara klinis PTSD negatif yang terjadi simultan dengan konfirmasi

PTSD (atau juga dengan skor M-PTSD sedang sampai rendah) mungkin menunjukkan

kronis, namun stabil, PTSD. PTSD kronis dan stabil tersebut tidak relevan secara

klinis dan mungkin tidak memerlukan intervensi terfokus. Mereka merekomendasikan

untuk mengukur intensitas gejala dengan instrumen seperti CAPS (16). Pendekatan

seperti dapat menurunkan diagnosis PTSD positif antara subyek dengan rendahnya

tingkat distress (33).

Allostasis dan PTSD

Allostasis dan Respon untuk Stres

Allostasis mengacu pada proses pengawasan psychobiological yang membawa

stabilitas melalui perubahan negara konsekuen terhadap stres. Stres psiko-emosional

dapat didefinisikan sebagai kurangnya perangkat ini mendapat, atau kehilangan yang

dirasakan kemampuan dan tuntutan dunia batin seseorang atau lingkungan sekitarnya.

(Yaitu orang / lingkungan sesuai). Peristiwa traumatik yang memicu PTSD adalah

contoh sempurna dari tuntutan berat sehingga menyebabkan persepsi sadar atau tidak

sadar pada bagian dari subjek tidak mampu mengatasi (35).

Persepsi stres sering dikaitkan dengan manifestasi psycholo-gical kecemasan, mudah

tersinggung dan marah, suasana hati sedih dan tertekan, ketegangan dan kelelahan,

dan dengan manifestasi tubuh tertentu, termasuk keringat, memerah atau blanching

wajah, peningkatan denyut jantung atau penurunan darah tekanan, dan kram usus dan

ketidaknyamanan. Tanda-tanda ini mencerminkan spektrum gejala psychobiological

di PTSD. Manifestasi ini umumnya terkait dengan sifat stres, durasi, kronisitas dan

keparahan. Sekelompok symptom, sekarang disebut sebagai perilaku sakit, juga

mencatat bahwa berhubungan dengan perubahan klinis yang relevan dalam balance

antara psiko dan sistem kekebalan tubuh (35-37).

Itu abad kesembilan belas fisiologi terkenal Perancis, Claude Bernard (1813-1878)

yang pertama kali mengajukan bahwa pertahanan lingkungan internal (le lingkungan

interieur, 1856) adalah fitur fundamental regulasi fisiologis dalam mamalia sistem-

sistem, mana frase 'homeostasis' diciptakan. Pada awal 1930-an, Walter Cannon

(1871-1945) mengusulkan bahwa organisme terlibat dalam proses dinamis

penyesuaian keseimbangan fisiologis dari lingkungan internal dalam menanggapi

perubahan kondisi lingkungan. Hans Selye (1907-1982) pembublikasikan poin

kardinal 'Generalized Stres Respon' dalam demonstrasi respon fisiologis bersama

untuk tantangan stres.

Stres mengubah regulasi baik simpatis dan parasimpatis dari cabang-cabang sistem

saraf otonom, dengan perubahan berat dalam kontrol hipotalamus dari respon

endokrin dikontrol oleh kelenjar pituitari. Aktivasi dan peningkatan hormon, termasuk

yang dihasilkan oleh sumbu hipotalamus hipofisis-adrenal, memainkan peran penting

dalam mengatur kekebalan mekanisme diperantarai sel, termasuk produksi sitokin

yang mengendalikan peristiwa inflamasi dan penyembuhan (35 , 36). Singkatnya,

persepsi stres menyebabkan beban signifikan terhadap physiolo-gical regulasi,

termasuk regulasi sirkadian, tidur dan interaksi psiko-imun.

Singkatnya, stres adalah perubahan besar dalam lintas regulasi dan interaksi sumbu

peraturan hormonal dan imun. Pengalaman stres, serta peristiwa traumatik dan

kecemasan oleh karena kenangan, menghasilkan respon endokrin utama, yang

melibatkan pelepasan glucocortic-oids (GCS). GCS mengatur aktivitas imun seluler in

vivo sistematik dan lokal. Mereka memblokir produksi sitokin pro-inflamasi

(misalnya interleukin [IL] -1b IL-6) dan TH1 sitokin (misalnya IL-2) pada tingkat

molekul in vitro dan in vivo, tetapi mungkin memiliki efek kecil terhadap sitokin TH2

(misalnya IL-4). Efek bersih dari sel-sel kekebalan yang menantang dengan GC

adalah untuk merusak aktivasi sel T kekebalan dan proliferasi, sambil

mempertahankan produksi antibodi. Sekresi GC oleh korteks adrenal berada di bawah

kendali anterior pituitary adrenocorticotropin hormone (ACTH). Tantangan kekebalan

melepaskan sitokin pro-inflamasi (misalnya IL-1b, IL-6), yang menginduksi sekresi

hipotalamus dari ACTH merangsang faktor kortikotropin releasing factor (CRF) pada

hewan dan pada manusia. Rangsangan stres juga menyebabkan aktivasi signifikan

dari sistem saraf simpatis dan peningkatan kadar sitokin pro-inflamasi (yaitu IL-1b

dan IL-6). Ini mengikuti bahwa konsekuensi dari stres yang tidak seragam. Psiko-

patologis dan dampak fisiopatologis stres mungkin jauh lebih besar pada orang

tertentu, dibandingkan dengan orang lain. Dampak stres dinamis dan orang yang sama

mungkin menunjukkan berbagai Manifestasi dari psiko kekebalan respon stres dengan

berbagai tingkat keparahan pada waktu yang berbeda. Out-datang stres dapat

multivalen (35).

Allostasis dan Heterostasis

Istilah 'heterostasis' muncul dari penelitian stres untuk menggambarkan situasi di

mana tuntutan pada organisme melebihi kapasitas fisiologis yang melekat membatasi.

Sterling dan Eyer (38) menggunakan istilah 'allostasis' untuk menggambarkan

peristiwa yang melibatkan regulasi sistemik pikiran-tubuh untuk pulih dari stres,

daripada umpan balik lokal. Peraturan Allostatic sekarang menandakan pemulihan dan

pemeliharaan keseimbangan internal dan viabilitas tengah perubahan keadaan akibat

stres. Ini mencakup berbagai fungsi perilaku dan fisiologis yang mengarahkan fungsi

adaptif mengatur sistem homeo-statis dalam menanggapi tantangan (37-39).

Beban kumulatif dari proses allostatic adalah beban allostatic. Efek samping patologis

adaptasi yang gagal adalah kelebihan allostatic. Allostasis berkaitan dengan sistem

regulasi psychobiological dengan variabel set poin. Ini set point yang ditandai dengan

perbedaan individu. Mereka terkait dengan respon perilaku dan fisiologis antisipatif

dan rentan terhadap kelebihan fisiologis dan gangguan kapasitas regulasi (39,40).

Tipe 1 allostatic beban menggunakan, seakan-akan, stres tanggapan sebagai sarana

mempertahankan diri dengan mengembangkan dan membangun keterampilan adaptasi

sementara atau permanen. Organisme ini bertujuan selamat gangguan dalam kondisi

terbaik dan pada normalisasi siklus hidup yang normal. Dalam tipe 2 beban allostatic,

tantangan stres berlebihan, berkelanjutan atau contin-UED dan drive allostasis kronis.

Tanggapan tidak dapat ditemukan. Tipe I dibandingkan tanggapan allostatic tipe II

anehnya mengulangi pengamatan Myers 'bahwa pasiennya tampaknya meninggalkan

diri dengan emosi dan rasa takut yang menyerang mereka, daripada terlibat dalam

upaya untuk melawan dan over-datang tantangan, yang subyek normal biasanya di

bawah. Penelitian di masa depan di PTSD dari perspektif allostasis dapat

mengungkapkan komponen ketidakberdayaan yang dipelajari, yang bisa menjadi

kunci dalam pengembangan dan evaluasi intervensi memperlakukan-ment

(Gbr. 1).

Gambar 1. Allostasis mengacu pada proses pengawasan psychobiological yang

membawa stabilitas melalui perubahan negara konsekuensial stres. Peraturan

Allostatic menggambarkan pemulihan dan pemeliharaan keseimbangan internal dan

kelangsungan hidup di tengah-tengah perubahan keadaan akibat stres. Ini ENCOM-

melewati Tipe 1 beban allostatic yang mencerminkan pemanfaatan oleh organisme

dari berbagai fungsi perilaku dan fisiologis yang mengarahkan fungsi adaptif

mengatur sistem homeostasis dalam menanggapi tantangan (yaitu respon stres) untuk

mengembangkan keterampilan adaptasi sementara atau permanen oleh berarti

mempertahankan diri. Tipe 1 tanggapan allostatic menerjemahkan organisme

bertujuan selamat gangguan dalam kondisi terbaik dan pada normalisasi siklus hidup

yang normal. Sebaliknya, respon tipe 2 allostatic mencerminkan beban untuk

organisme yang berlebihan, berkelanjutan, atau melanjutkan, dan drive allostasis

kronis dan yang menghalangi melarikan diri dari stres yang efektif. Respon Tipe 1

dan Tipe 2 allostatic dikotomi menyediakan model teoritis untuk penelitian masa

depan dan pengobatan PTSD dan PTSD yang kompleks.

Allostasis dan PTSD

Jelas bahwa penelitian stres dan penelitian PTSD saling tenunannya. Manifestasi

psychobiological di PTSD dan PTSD kompleks (gangguan stres yang ekstrim) jelas

berhubungan dengan domain yang sama interaksi pikiran-tubuh, yang dijelaskan

dalam penelitian psikoneuroimunologi.

Respon stres, lebih dari mungkin, mendasari gejala sisa psiko-biologis PTSD.

Relevansi bidang penelitian skr-sewa allostasis ke PTSD adalah semua lebih jelas bila

kita menganggap bahwa pelajaran memposisikan diri di sepanjang spektrum peraturan

allostatic, di suatu tempat antara allostasis (yaitu menuju mendapatkan kembali

keseimbangan fisiologis) dan overload allostatic (yaitu arah runtuhnya fisiologis dan

terkait onset potensi patologi bervariasi).

Singkatnya, kemajuan terbaru dalam pemahaman kita tentang adaptasi organisme

terhadap tantangan stres, proses allo-statis, menyajikan baru dan paradigma yang kaya

untuk penelitian di psychobiology PTSD. Penelitian di masa depan harus investig-

makan atau tidak dikotomi Tipe I dan Tipe II tanggapan allo-statis akan memberikan

model teoritis yang efektif untuk pengembangan baru dan ditingkatkan mode

Intervensi-tion untuk mengobati PTSD.

PTSD-Paving Masa Depan

Pengobatan

Pengobatan PTSD adalah kompleks, baik dari segi perawatan yang tersedia dan

berbagai kemungkinan trauma yang menyebabkan hal itu. Benar mendiagnosis PTSD

menurut kriteria DSM-IV harus menjadi langkah pertama, termasuk menilai untuk co-

morbiditas. Hal ini harus diikuti dengan perawatan dengan berbagai tingkat

menunjukkan kemanjuran (41).

Secara historis, itu di awal tahun delapan puluhan ketika penelitian tentang khasiat

pengobatan untuk PTSD dimulai, dengan banyak studi kasus yang berhubungan

dengan berbagai jenis PTSD yang telah diproduksi sejak saat itu. Secara keseluruhan,

kedua pendekatan perilaku kognitif dan serotonin reuptake inhibitor selektif rezim

telah terbukti efektif untuk menangani berbagai jenis PTSD. Pada saat yang sama, ada

juga bukti bahwa terapi lainnya, seperti psikoterapi psikodinamik, hipnoterapi,

gerakan mata desensitisasi dan pengolahan ulang bisa efektif juga; meskipun bukti

mereka berasal dari kurang banyak dan kurang terkendali dengan baik studi (yaitu

percobaan terbuka atau laporan kasus) (41,42). Dalam hal perawatan gabungan, secara

historis belum ada upaya sistematis untuk mengatasi nilai menggabungkan

pengobatan dengan psikoterapi dan / atau kombinasi dari obat-obatan. Intervensi

PTSD adalah com-dipersulit lebih lanjut oleh fakta bahwa penyakit penyerta

(misalnya penyalahgunaan zat, penyalahgunaan obat-obatan, psikiatri dis-order

termasuk depresi berat) yang umum. Terutama dalam situasi di mana co-morbiditas

ada, sebuah gabungan appro-sakit harus dipertimbangkan.

Selain itu, ada pertimbangan lain yang mempengaruhi kesesuaian memperlakukan-

ment:

(I) jenis PTSD merangsang trauma;

(Ii) PTSD kronisitas dan

(Iii) jenis kelamin, beberapa kali terkena trauma dan usia.

Yang menarik karena keadaan berbahaya dari dunia (yaitu perang dan terorisme)

adalah masalah jenis PTSD merangsang trauma. Tempur menyebabkan tingginya

tingkat PTSD dan membuatnya lebih ref-ractory untuk pengobatan dibandingkan

PTSD trauma lain (43). Menurut para ahli, veteran perang dengan PTSD mungkin

kurang responsif terhadap pengobatan yang korban lain dari eksposur traumatis

lainnya (41,42). Hal ini masih belum jelas mengapa-tempur terkait PTSD lebih tahan

terhadap pengobatan dibandingkan PTSD yang disebabkan oleh trauma lainnya.

Berikut ini adalah daftar kemungkinan alasan:

(I) gelar besar psikopatologi yang disajikan oleh pasien mencari bantuan di rumah

sakit Administrasi Veteran;

(Ii) isolasi dari dukungan dan bantuan setelah kembali ke rumah dan

(Iii) potensi keuntungan sekunder, seperti tunjangan cacat

(42).

Tempur menyebabkan PTSD sering dikaitkan dengan gangguan psychiat-ric lainnya,

termasuk depresi, kecemasan, gangguan mood dan gangguan penyalahgunaan zat

(22). Lebih khusus, 57- 62% dari Kroasia veteran perang Balkan didiagnosis dengan

PTSD juga bertemu diagnosa kriteria co-morbid (44), dengan yang paling com-mon

menjadi depresi (Muck-Penjual et al., 2003), alkohol, penyalahgunaan obat, fobia,

gangguan panik dan gangguan psikosomatik dan psy-chotic (45). Dalam hal PTSD

terkait gejala yang psikotik, antara 30 dan 40% dari subyek PTSD tempur terkait

dapat terus mengembangkan psikotik symptomato-logi (45,46).

Hal ini biasanya diyakini bahwa hasil pengobatan yang paling efektif diperoleh ketika

kedua PTSD dan gangguan lainnya (s) diperlakukan bersama-sama daripada satu demi

satu. Hal ini menjadi semakin penting untuk memastikan posisi ini karena prevalensi

PTSD dan gangguan stres kompleks pasti akan meningkat tajam dalam dekade

berikutnya konsekuensial kepada negara multinasional kini waspada dan kecemasan

tindak ing berlangsung tragis, nakal dan terorisme luas dan khususnya sehubungan

dengan perang yang PTSD di masa kini.

Intervensi psikoterapi

Pendekatan psikoterapi memiliki tradisi panjang dalam pengobatan PTSD, termasuk

pertempuran yang disebabkan PTSD. Beberapa memiliki khasiat lebih terbukti

daripada yang lain. Beberapa pendekatan ini mungkin tepat untuk mengatasi tahap

awal trauma. Pembekalan psikologis adalah intervensi yang diberikan segera setelah

terjadinya peristiwa traumatis. Tujuannya adalah untuk mencegah perkembangan

selanjutnya efek psikologis negatif. Bahkan, pembekalan psikologis pendekatan

PTSD dapat digambarkan sebagai intervensi semi-terstruktur yang bertujuan untuk

mengurangi stres psikologis awal. Strategi meliputi pengolahan emosional melalui

katarsis, normalisasi dan persiapan untuk kontinjensi masa depan (47). Veteran

Perang Teluk yang menjalani pembekalan psikologis menunjukkan tidak ada

perbedaan yang signifikan dalam skor mereka dua skala pengukuran PTSD bila

dibandingkan dengan kelompok kontrol (48). Secara umum, ada sedikit evid-ence

pembekalan psikologis pendekatan efektif bertindak untuk mencegah psikopatologi,

meskipun peserta tampaknya terbuka untuk itu, yang mungkin menunjukkan

kegunaannya sebagai pembangun hubungan atau sebagai alat skrining. Namun secara

umum, ada kurangnya penelitian yang dilakukan ketat di daerah ini. Sampai hari ini

ada kekurangan dalam data untuk mengarahkan pengobatan-tempur terkait PTSD

untuk veteran (49). The International Konsensus Kelompok Depresi dan Kecemasan

mendukung bahwa psikoterapi eksposur adalah pendekatan yang paling tepat untuk

gangguan ini (41), meskipun pendekatan ini tidak menunjukkan pengaruh yang

signifikan terhadap negatif Sympto-matology PTSD, seperti menghindari, hubungan

gangguan atau pengendalian amarah ( 49).

Dalam hal kemanjuran yang telah terbukti, terapi perilaku kognitif dan mata gerakan

desensitisasi dan pengolahan ulang pendekatan yang efektif untuk menangani PTSD

(50-54), sedangkan pendekatan psiko-terapi lain (misalnya intervensi humanistik atau

psikodinamik) tidak memiliki cukup bukti untuk menarik kesimpulan yang kuat pada

utilitas mereka (42). Psiko-terapi kognitif-perilaku meliputi berbagai pendekatan

(yaitu desensitisasi sistematis, pelatihan relaksasi, biofeedback, terapi kognitif

pengolahan, pelatihan stres inokulasi, pelatihan ketegasan, terapi pemaparan,

dikombinasikan stres inokulasi kereta-ing dan paparan terapi, terapi kombinasi

paparan dan relaksasi pelatihan dan terapi kognitif). Ada studi empiris yang berfokus

pada pengobatan PTSD berurusan dengan-tempur terkait PTSD. Veteran Vietnam

yang menerima terapi paparan ditampilkan perbaikan yang dibuktikan dalam hal

mengurangi kenangan mengganggu tempur (55), fisiologis menanggapi, kecemasan

(56), depresi dan perasaan terasing, sementara juga mempromosikan peningkatan

semangat dan kepercayaan diri keterampilan (57). Terapi pemaparan, dikombinasikan

dengan pengobatan standar juga menunjukkan efektivitas dengan veteran lainnya

Vietnam dalam hal gejala laporan diri subjek yang berhubungan dengan pengalaman

traumatis, tidur dan kecemasan subjektif menanggapi rangsangan trauma (58).

Farmakoterapi

Farmakoterapi adalah pendekatan lain digunakan untuk menangani PTSD, termasuk

pertempuran yang disebabkan PTSD. Bahkan, biasanya, ada kombinasi dari

psikoterapi dan obat-obatan memperlakukan-KASIH untuk mengobati PTSD kronis

(59). Secara umum, penyakit penyerta yang berbeda terkait dengan PTSD berperan

dalam jenis pengobatan farmakoterapi digunakan untuk pengobatannya.

Antidepresan dan obat lain yang umum digunakan adalah antidepresan trisiklik,

inhibitor monoamine oxidase, Selec-tive serotonin reuptake inhibitor, anti ansietas

dan adrenergik agen dan stabilisator suasana hati (60). Sertraline telah ditemukan

efektif untuk mengurangi gejala-gejala PTSD (61,62). Pada tahun 1999, Amerika

Serikat Food and Drug Administration (FDA) menyetujui sertraline sebagai

pengobatan yang tepat untuk PTSD. Bahkan itu adalah satu-satunya obat untuk

menerima persetujuan FDA untuk spesifik sekutu tempur PTSD. Sertraline dan

fluoxetine telah menghasilkan perbaikan klinis pada pasien PTSD dalam uji klinis

secara acak (63). Paroxetine, lain selective serotonin reuptake inhibitor seperti

sertraline, juga biasa digunakan untuk mengobati PTSD kronis (59). Mirtazapin

adalah agen sukses lain ketika digunakan dalam pengobatan PTSD veteran Korea

menderita (64). Selain itu, Olanzapine dan fluphenazine telah SUC-cessfully

digunakan dengan subyek PTSD tempur yang disebabkan dari Balkan. Kedua obat

berhasil dalam mengatasi kedua PTSD dan gejala yang psikotik (43).

Ketat, metode terkendali dengan baik diperlukan untuk melakukan studi tentang

kemanjuran pengobatan PTSD. Penelitian terkendali dengan baik ditandai dengan

ciri-ciri sebagai berikut:

(I) gejala yang jelas, serta kriteria inklusi / eksklusi;

(Ii) langkah-langkah yang digunakan dapat diandalkan dan valid, dengan sifat

psikometrik yang solid;

(Iii) pemanfaatan evaluator buta untuk meminimalkan harapan dan permintaan bias;

(Iv) terlatih evaluator untuk memastikan keandalan dan validitas;

(V) program intervensi yang dipilih spesifik, replic-mampu dan manualized untuk

memaksimalkan pengiriman intervensi konsisten;

(Vi) tidak ada tugas bias terhadap pengobatan, yang membantu memaksimalkan

bahwa setiap mendeteksi perbedaan dan / atau serupa-tanggung yang disebabkan

teknik pengobatan dan tidak penyebab lain dan

(Vii) penggunaan peringkat kepatuhan pengobatan untuk memastikan apakah

parameter intervensi diikuti (41).

Penelitian tentang Penelitian PTSD: Peran Berbasis Bukti Penelitian dan Pelengkap

alernative Pengobatan

Penelitian klinis masa depan di PTSD memerlukan ketat, ketelitian-ous dan sistematis

pendekatan yang disediakan oleh kedokteran berbasis bukti. Penelitian berbasis bukti

dalam kedokteran melampaui rutin tinjauan literatur narasi. Ini sistematis evalu-ates

kekuatan bukti yang tersedia dan menghasilkan pernyataan con-sensus bukti terbaik

yang tersedia dalam bentuk tinjauan sistematis dari penelitian yang tersedia (Gambar.

2).

Masa depan penelitian klinis dan translasi di PTSD terletak pada evaluasi sistematis

bukti penelitian dalam intervensi mengobati-ment untuk pasien. Jenis 'penelitian

tentang penelitian' usaha memerlukan penelusuran perpustakaan perhatian dari pub-

likasikan bahan (misalnya uji klinis) dan komunikasi individu informal dengan para

peneliti dan penulis.

Gambar 2. Penelitian dalam kedokteran mengikuti proses ilmiah 5-langkah yang

meliputi menyatakan pertanyaan penelitian, yang dalam penelitian berbasis bukti

terdiri dari pertanyaan PIC / PO (Apa yang populasi yang diperiksa, misalnya pasien

dengan PTSD berbasis bukti? Apa adalah intervensi yang melihat, misalnya

pengobatan konvensional dibandingkan pengobatan komplementer? Apakah antar-

konvensi-konvensi yang dibandingkan atau prediksi yang ditarik, yaitu meta-analisis

terhadap pendekatan meta-regresi? Apa hasil yang menarik, misalnya activit-ies

harian hidup?). Langkah kedua melibatkan metodologi, termasuk sampling dari

literatur penelitian, dan alat-alat untuk analisis kritis terhadap laporan. Langkah ketiga

mengacu pada desain yang biasanya jatuh di bawah CONSORT singkatan (yaitu

standar konsolidasi uji klinis). Langkah keempat berkaitan dengan analisis data yang

dikumpulkan dalam proses penelitian berbasis bukti. Hal ini biasanya melibatkan

meta-analisis dan meta-regresi tech-teknik-, serta analisis data pasien (misalnya,

jumlah yang diperlukan untuk mengobati, NNT). Tergantung pada alat yang

digunakan untuk mengevaluasi literatur ilmiah, nilai tentang kelengkapan dan kualitas

metodologi penelitian, desain dan penanganan statistik temuan yang dihasilkan (Sesta,

evaluasi yang sistematis dari analisis statistik). Nilai-nilai ini dianalisis dengan

pengambilan sampel protokol statistik diterima untuk menentukan apakah atau tidak

sampel laporan penelitian yang dilaksanakan melalui proses berbasis bukti secara

statistik dapat diterima untuk menghasilkan kesimpulan yang dapat diandalkan.

Langkah terakhir adalah syn-tesis kumulatif, yang merangkum proses dan temuan.

Konsensus negara-ment mencerminkan bukti terbaik yang tersedia sehubungan

dengan menyatakan pertanyaan PIC / PO. Proses ini diterapkan pada kinerja tinjauan

sistematis, yang mencakup semua literatur yang tersedia. Studi kasus terbaik dalam

penelitian berbasis bukti memerlukan kinerja acak proses penelitian berbasis bukti

dengan sampel acak dari literatur yang tersedia.

 

Bukti-bukti yang dikumpulkan kemudian dievaluasi untuk kualitas penelitian bersama

standar tertentu [misalnya standar konsolidasi berlari-domized percobaan

(CONSORT)] dan dengan cara divalidasi instrumen-KASIH (misalnya skala Timmer,

skala Jadad dan skala Wong) (65).

Data dari laporan terpisah dikumpulkan, saat yang tepat, untuk meta-analisis, meta-

regresi dan data pasien individu analisis. Data dianalisis dari perspektif pemodelan

Bayesian untuk menginterpretasikan data dari penelitian dalam konteks bukti

eksternal dan penilaian (65).

Dalam konteks pengobatan pasien dengan PTSD dan komorbiditas, penting dan tepat

waktu untuk menghasilkan meninjau sistem-ATIC bukti penelitian klinis untuk

pengobatan bersama dan sim-ultaneous PTSD dan komorbiditas versus pendekatan

terhuyung . Evaluasi sumatif dari hasil seperti tinjauan sistematis akan menghasilkan

konsensus negara-ment yang akan menentukan apakah atau tidak masalah itu

dibingkai dalam cara yang relevan secara klinis (misalnya adalah pasien populasi-tion,

variabel prediktor dan ukuran hasil jelas iDEN- tified dan relevan dengan pengobatan

PTSD dan co-morbiditas dalam batas-batas penelitian?). Negara-ment harus

membahas keabsahan proses integrasi (misalnya adalah kriteria inklusi dan eksklusi

calon jelas diidentifikasi? Apakah pencarian komprehensif dan expli-citly dijelaskan?

Apakah validitas studi individu dinilai cukup? Apakah proses studi seleksi, pencarian,

menilai validitas dan abstraksi data yang dapat diandalkan?). Pernyataan itu juga

menghasilkan bukti tentang kekakuan dari proses dimana informasi yang terintegrasi

(misalnya yang studi individu cukup mirip dengan menjamin mereka com-bination

dalam analisis hipotesis-driven over-melengkung? Apakah temuan ringkasan

perwakilan yang paling terbesar dan ketat dilakukan penelitian?). Kualitas, presentasi

dan relevansi temuan harus dibicarakan (misalnya Apakah elemen kunci dari setiap

studi ditampilkan dengan jelas? Apakah besarnya temuan yang signifikan secara

statistik? Apakah temuan homo-geneous atau heterogen? Apakah analisis sensitivitas

disajikan dan dibahas? Apakah temuan ini menunjukkan manfaat bersih keseluruhan

untuk pasien dengan PTSD?). Ini didorong modus terpadu, sistematis dan ilmiah-

proses mengevaluasi intervensi pengobatan saat ini untuk mata pelajaran dengan

PTSD adalah tepat waktu dan mendesak untuk memastikan bahwa pembentukan

medis akan siap untuk menangani cepat mendekati gelombang kasus PTSD pada

dekade berikutnya.

Metode pendekatan berbasis ini untuk evaluasi data klinis memiliki manfaat yang

produknya, pernyataan konsensus, juga harus menghasilkan analisis efektivitas biaya

(yaitu proses analisis keputusan yang menggabungkan biaya) misalnya oleh langkah

pendekatan yang sama seperti metode di atas untuk menilai berikut:

(I) apakah masalah itu dibingkai dalam cara relev-semut secara klinis,

(Ii) validitas informasi yang terintegrasi,

(Iii) kekakuan dari proses integrasi dan

(Iv) presentasi dan kualitas temuan.

Temuan yang relevan dalam analisis efektivitas biaya ini biasanya dinyatakan sebagai

efektivitas biaya taruhan-ween pengobatan bersama dan simultan tambahan PTSD dan

yang

komorbiditas versus pendekatan terhuyung. Incremental rasio efektivitas biaya, yaitu

perbedaan biaya antara dua strategi dibagi dengan perbedaan efektivitas antara dua

strategi, sering disajikan juga.

Pernyataan konsensus mengevaluasi setiap strat-egy kompetitif, biasanya dengan cara

pohon keputusan Markov model berbasis. Pendekatan ini memungkinkan untuk

model peristiwa yang mungkin terjadi di masa depan sebagai efek langsung dari

pengobatan atau sebagai efek samping. Model ini menghasilkan pohon keputusan

yang siklus selama interval tetap dalam waktu dan menggabungkan probabilitas

terjadinya. Bahkan jika perbedaan antara kedua strategi pengobatan muncul kuantitatif

kecil, model hasil Markov mencerminkan keputusan klinis yang optimal, karena

didasarkan pada nilai-nilai terbaik untuk probabilitas dan utilitas incorpor-diciptakan

di pohon. Hasil yang dihasilkan oleh analisis keputusan Markov umumnya diperoleh

dengan cara sensitivitas ana-lisis untuk menguji stabilitas rentang perkiraan

probabilitas dan dengan demikian mencerminkan pilihan pengobatan yang paling

rasional (Gbr. 3).

Proses penelitian berbasis bukti dalam kedokteran telah mulai integrasi dalam domain

PTSD. Rose et al. (66) telah dibentuk dengan cara tinjauan sistematis dari liter-ature

bahwa optimisme awal mengenai intervensi psikologis awal singkat, termasuk

pembekalan, sebenarnya tidak berdasar dan tidak didukung oleh bukti penelitian.

Temuan ini con-menguat sebelumnya Cochrane berbasis tinjauan sistematis (67,68).

Dalam baris terpisah dari studi, tinjauan sistematis didirikan dukungan yang jelas dari

bukti penelitian untuk serotonin reuptake inhib-itors sebagai pilihan pengobatan lini

pertama untuk PTSD, sedangkan stabilisator suasana hati, neuroleptik atipikal, agen

adrenergik dan

 

antidepresan baru yang ditampilkan untuk menunjukkan janji, tapi membutuhkan uji

coba terkontrol lebih lanjut untuk membangun keberhasilan dan TRANSYT (60,69)

mereka.

Masa depan penelitian klinis dan translasi di PTSD juga terletak pada integrasi

bijaksana atas pengobatan komplementer dan alternatif (CAM). Misalnya, sedangkan

PTSD gejala yang umum pada pasien dengan kanker payudara, simtomatologi ini

lebih efektif dikurangi dengan intervensi psikososial tradisional dibandingkan dengan

CAM berorientasi intervensi (70). Penelitian akan menentukan apakah ini obser-

elevasi benar di semua bentuk PTSD-merangsang stres dan trauma dan di semua mata

pelajaran.

Kesimpulannya, inilah saatnya untuk merancang penelitian serupa berbasis bukti

penelitian untuk membangun kekuatan bukti untuk mendukung pendekatan yang

saling melengkapi untuk pengobatan PTSD. Sebagai contoh, penggunaan terapi

komplementer (misalnya pijat dan herbal / suplemen makanan) yang luas di kalangan

veteran militer aktif dan pasangan mereka untuk stres dan co-morbid rasa sakit dan

kecemasan. Data menunjukkan bahwa hingga 70% dari subyek yang disurvei

menginginkan intervensi ini tersedia pada fasilitas perawatan medis (misalnya

Veterans Administration Med-ical Center, VAMC), meskipun data penelitian yang

mendukung suara (71). Tren ini tampaknya sangat jelas di antara para veteran

Amerika asli, yang biasanya memilih untuk tidak mencari pengobatan di fasilitas

VAMC, sebagian karena preferensi mereka pegang untuk alternatif dan komplementer

perawatan, yang biasanya tidak tersedia di fasilitas tersebut (72). Oleh karena itu, ini

populasi-tion pasien yang beresiko serius tersisa kurang terlayani. Di antara penduduk

sipil, kebutuhan sistematis ulasan tentang manfaat dari pengobatan komplementer

dalam mengobati-ment PTSD juga menjadi jelas dalam terang laporan semakin

meningkat-ing mengusulkan manfaat pijat dan akupunktur pada individu terpapar

peristiwa traumatis 9/11 (73).

Secara bersama-sama, perkembangan ini harus menghasilkan informasi baru impor

semut tentang sifat dasar PTSD dari perspektif allostasis dan sekitar memperlakukan-

ment optimal menggunakan bukti terbaik yang tersedia diperoleh dari sistem-ATIC

ulasan. Pendekatan terpadu ini akan menjadi sangat penting karena prevalensi PTSD

dengan kompleks psiko-biologis co-morbiditas meningkat dan sebagai perawatan

medis alternatif dan pelengkap-mentary untuk PTSD muncul dan memegang.

Tersebut, dalam pandangan kami, masa depan penelitian di PTSD, dalam rangka

membangun registri update evaluasi kritis reguler bukti yang tersedia untuk layanan

langsung dari komunitas riset klinis dan manfaat pasien dengan PTSD, keluarga

mereka dan masyarakat pada umumnya.