Psykisk sygdom og funktionsevne job eller førtidspension?

V/ Overlæge ph.d. Lene Falgaard Eplov

Projektenheden for psykiatrisk rehabilitering, Psykiatrisk Center Ballerup

Spørgsmål til debat

• Skal psykisk syge i højere grad i arbejde?

Viden om beskæftigelse ved svær Viden om beskæftigelse ved svær psykisk sygdompsykisk sygdom

Viden om recovery og arbejde

• Arbejdet er hos mennesker med skizofreni forbundet med:• Bedre social funktion• Bedring af sygdomssymptomer• Højere livskvalitet• Højere selvværd

Thang et al. Review on vocational predictors: a systematic review of predictors of vocational outcomes among individuals with schizophrenia: an update since 1998. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 44: 495-504, 2010

Viden om beskæftigelse hos mennesker med skizofreni

• Der er store variationer fra land til land mht. hvor stor beskæftigelsesraten er

• Raten ser ud til at være faldet indenfor de sidste årtier• Tal fra Danmark

Århus 1973: 65%

København 2002: 35 %

• Barrierer• Stigmatisering, diskriminering• Frygt for at miste økonomiske ydelser• Mangel på relevant professionel hjælp

Marwaha & Johnson. Schizophrenia and employment. Soc Psychiatry Epidemiol 39: 337-349, 2004

Viden om beskæftigelse hos mennesker med skizofreni

• Betydende faktorer• Sygdommen

- Kognitiv funktion- Negative symptomer- Sociale færdigheder

• Sociale faktorer- Uddannelse- Social støtte - Alder- Tidligere succesfuld historie mht. beskæftigelse- Civilstand

• Indsatsen- Økonomiske ydelser - Rehabiliteringsindsatser

Thang et al. Review on vocational predictors: a systematic review of predictors of vocational outcomes among individuals with schizophrenia: an update since 1998. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 44: 495-504, 2010

Spørgsmål til debat

• Skal psykisk syge i højere grad i arbejde?

UdviklingenUdviklingen

Mens 27 procent af de nye førtidspensionister i 2. kvartal 1999 fik pensionen på grund af psykiske lidelser, var det i 2. kvartal 2009 53 procent.

20012001 20062006 Ændring %Ændring %

Psykiske lidelser 4 797 6 348 33 %

Bevægeapparatsygdomme 3 550 3 135 -12 %

Hjerte- og karsygdomme 1 254 980 -22 %

Sygdomme i nervesystem ogsanseorganer

1 282 909 -29 %

Kræftsygdomme 1 246 939 -25 %

Sygdomme i åndedrætsorganer 440 328 -25 %

Medfødte misdannelser 108 76 -30 %

Ulykkestilfælde, vold mv. 818 519 -37 %

Social indikation 376 112 -70 %

Øvrige diagnoser 1 028 803 -37 %

Førtidspension 2001 - 2006

  2001 200

6Ændring %

Skizofreni og andre psykoser 675 566 -8,7

Manio-depressiv sindslidelse 147 157 6,8

Periodisk depression 341 568 60

Kronisk forstemning u. specifikation 59 81 73

Anden affektiv tilstand 46 78 59

Angstlidelser og OCD 283 477 69

Posttraumatisk belastningsreaktion 518 972 88

Tilpasningsreaktion 99 200 102

Somatoforme tilstande 177 146 -17,5

Spiseforstyrrelser 14 20 43

Personlighedsforstyrrelse 662 968 46

Misbrug 539 650 21

Psykiatriske diagnoser

Internationalt stigende tendens

• Danmark, Sverige

• Norge, Finland

• Island, England

• Tyskland, Belgien

• Holland, Schweiz

• USA, Canada

• Depression og angstlidelser

• Pensionsalderen er faldende

Fordeling på diagnosegrupper 2008

Fordeling på køn 2008

52 % 48 %

Fordeling på alder 2008

5 %

12 %

21 %

31 %27 %

4 %

Fordeling på køn og alder 2008

Opsummering af udviklingen

• Personer med psykiske lidelser udgør samtidig en markant større andel af de personer, der tilkendes førtidspension (47 % i 2006 med fortsat stigning)

• Stigningen er især sket inden for de ikke-psykotiske lidelser

• I 2008 fik mere end 7.900 personer tilkendt førtidspension begrundet med en psykisk lidelse• Der er en ligelig kønsfordeling• 38 % er under 40 år

Psykisk sygdom og langtidssygemelding

• Ca. 50 pct. af de langtidssygemeldte har en psykisk lidelse, heraf er knapt halvdelen uopdagede

Kilde: Psykisk sygdom og arbejdsmarkedet. Debatoplæg. Danske regioner, 2009

• 7-800.000 med ikke-psykotiske sygdommeDPS 2001

• 10% hos psykiatere

• 10% hos psykologer

• 50% behandles i almen praksis – 350.000

• 30% får ingen behandling – 200.000DSAM og DPS 2004

Ikke-psykotiske sygdomme

Spørgsmål til debat

• Hvilke forklaringer har vi på udviklingen?

Viden på områdetViden på området

Forskning

Det generelle billede er at vi mangler viden,

bl.a. vedrørende

• Prognose ved psykisk sygdom• Tyder på at langvarig behandling op til flere år kan være

nødvendigt

• Samspillet mellem psykisk sygdom, andre risikofaktorer i forhold til arbejdsevne

• Risikofaktorer for at få førtidspension

• Konsekvenserne af at få førtidspension

Ankestyrelsens rapport 2007

• 15 sager (30 %) med utilstrækkeligt grundlag• 2 (4 %) grundlaget helt utilstrækkeligt • 7 (14 %) uden dokumentation for psykisk lidelse• 8 (16 %) fortsat behandlingsmuligheder

• 35 sager (70 %) med tilstrækkeligt grundlag• Kan tidlig indsats forhindre et kronisk forløb ?• Kan afklaring og behandling bedres ?

Utilstrækkeligt grundlag

• Kronisk forstemningstilstand uden specifikationRestkategori for kroniske affektive tilstande, der ikke er tilstrækkeligt alvorlige eller langvarige til opfylde kriterierne for anden affektiv tilstand

• Anden affektiv tilstandRestkategori for affektive tilstande, der ikke opfylder kriterierne for anden affektiv diagnose

• TilpasningsreaktionVarighed ikke over 6 måneder (2 år ved længerevarende depressiv reaktion)

Fortsat behandlingsmuligheder250 speciallægeerklæringer 2001 - 2006

• Somatoforme tilstande• 92 erklæringer• 57 % fortsat behandlingsmuligheder• Behandlingsmulighederne er begrænsede

• Angsttilstande• 158 erklæringer• 92 % fortsat behandlingsmuligheder• Behandling findes, men tilbydes ikke

Kilde: Overlæge, dr.med. Morten Birket-Smith

Jo før – jo bedre!

• Vi ved mest om depressioner• Jo længere en depression varer - desto sværere at opnå

helbredelse• Hver depression øger risikoen for at få en til – og få den

lettere• Behandling bør startes snarest muligt og være effektiv

Psykisk sygdom og funktionsevne

Sygdom

Den maksimale funktionskapacitet

Udførelse af funktion

Ydre faktorerPersonlige faktorer

Case

• 38-årig kvinde med middelsvært depression

• Hvad er prognosen?

Case

• 38-årig kvinde med middelsvært depression• Hvad er prognosen?

• Yderligere oplysninger• Akademiker med samme job gennem flere år med

arbejdsgiver, der støtter op• Sagsbehandler der kender til psykiske sygdomme• Mand og børn, der har forståelse for situationen• Tro og håb i forhold til at vende tilbage til arbejdsmarkedet

Case

• 38-årig kvinde med middelsvært depression• Hvad er prognosen?

• Yderligere oplysninger: • Faglært arbejder, har netop skiftet job• Sagsbehandler, der ikke kender til psykisk sygdomme• Skilt og 3 mindreårige børn• Ikke stort selvværd og opgivende i forhold til sin situation

Utilstrækkelig funktionsvurdering

1. Hvis læger ligestiller sygdom med sygemelding (manglende funktionsevne)

2. Og sagsbehandlere er usikre på funktionen ved psykisk sygdom

3. => langtidssygemelding => førtidspension

Sygdom Funktionsnedsættelse

≠≠

Spørgsmål til debat

• Hvilke forklaringer har vi på udviklingen?

IndsatsområderIndsatsområder

Spørgsmål til debat

• Hvilke indsatser skal der iværksættes?

Indsatsområder

Viden• Risikofaktorer for førtidspension ?• Funktionsnedsættelse ?• Er det godt at få førtidspension ?

Behandling• Udnyttes eksisterende behandlinger ?• Udvikling af nye behandlinger• Sikring af kvalitet i behandling

Indsatsområder

Rehabilitering• Er forløbet af psykisk sygdom kronisk?• Bruges metoden ”supported employment”?• Afstigmatisering

Forebyggelse• På arbejdspladsen – stress kan fører til depression

og angst tilstande

Lovgivningsmæssigt• Tidsbegrænset førtidspension/rehabiliteringsydelse

Rehabilitering

• Er et begreb på tværs af sygdomme• Og er

• En strategi, hvor målet er at den syge opnår et så selvstændigt og meningsfuldt liv som muligt

• En kompleks tværfaglig og tværsektoriel proces, hvor hver faggruppe bidrager med deres faglighed og kompetencer og tiltag men i et formaliseret samarbejde

• En metode, idet der gøres brug af fælles metoder på tværs af faggrupper og sektorer

Rehabilitering

• Tager afsæt i• Den bio-psyko-sociale model

• Bygger på to grundlæggende principper• Evidensbaseret viden• En tværfaglig helhedsvurdering

Rehabilitering• Det individuelle rehabiliteringsforløb kræver en

individuel og fleksibel tilrettelæggelse• En rehabiliteringsplan• En koordinator

• Rehabiliteringsprocessen har følgende overordnede delprocesser• Udredning

• Opstilling af mål• Intervention • Evaluering

• Målene for rehabiliteringen skal opstilles på baggrund af borgerens mål og motivation

Rehabilitering i psykiatrien

I psykiatrien har rehabilitering følgende fokuspunkter

• Øgning af funktionsevne

• Sygdomsforvaltning

• Sundhedsfremme

• Samfundets rolle

• Fremme af en kultur, der understøtter den psykisk syges recoveryproces

Shared care

Uddannelse

Konsultations-liaison

Collaborative care

Henvisning

Øget involvering af praktiserende læge

Øget involvering af speciallæge i psykiatri

• Undervisning har ingen selvstændig effekt• depression (Ia), angst (Ia), somatoforme tilstande (Ib)

• Guidelines har ingen selvstændig effekt• depression (Ia)

• Shared care har generelt set effekt • depression (Ia)

Shared care - evidens

• Collaborative care har effekt op til 1år• depression (Ia), angst (Ia), somatoforme tilstande (Ib)

• Collaborative care har effekt op til 5 år• depression (Ia)

• Collaborative care er mere effektiv end liaison• depression (Ib)

Collaborative care - evidens

• Effektive elementer i collaborative• depression (Ia)

• Systematisk identifikation af psykisk syge patienter• Case manager med psykiatrisk baggrund• Supervision ved psykiater• Patientuddannelse • Medicin eller psykoterapi efter eget valg

Collaborative care - evidens

• Efter 6 mdr. 5% - 20% ekstra i remissionFortney et al 2007, Chew-Graham et al 2007

• Efter 1 år 11% ekstra i remissionFortney et al 2007, Dietrich 2004

• Efter 2 år 18% ekstra i remissionHunkeler 2007

Collaborative care - effekt

Økonomi

• Jes Søgaard, direktør i Dansk Sundhedsinstitut”Der er en ret stærk dokumentation på området, og det ligner en win-win-situation, hvor både de offentlige kasser og patienterne er vinderne,” siger Jes Søgaard, der dog understreger, at de positive økonomiske gevinster ikke vil vise sig fra dag et. Der er omkostninger forbundet med at implementere en fælles samarbejdsmodel. F.eks. koster det 8-10.000 kroner mere om året at behandle depressionsramte med modellen, end tilfældet er i dag. Men allerede efter 3-4 år kommer der balance, og herefter kan der ligge meget store økonomiske gevinster i form af sparede udgifter til sygedagpenge og førtidspension. Der ligger et meget stort økonomisk potentiale”.

Får vi shared care? JP 29/9

• ”100 mio kroner, så kan vi komme hurtigt i gang … Væsentlig mere, hvis tilbuddet skal spredes ud til samtlige praktiserende læger i landet”

Bent Hansen

• ”En årlig samfundsøkonomisk gevinst på ca. 4,8 mia. kroner, hvis det spredes ud til alle praktiserende læger.”

Danske Regioner

• ”… vi har allerede de mennesker, som skal arbejde med dette. Indsatsen skal organiseres anderledes, men det er ikke noget, som nødvendigvis skal koste 100 mio. kr. ekstra.”

Jacob Axel Nielsen

Sagsbehandlingen

• Kan arbejdsevnemetoden bruges ?

Lovgivningen

• Tidsbegrænset førtidspension

eller

• Rehabiliteringsydelse

eller

• Udviklingsforløb

Spørgsmål til debat

• Hvilke indsatser skal der iværksættes?