Psykisk ohälsa hos barn och ungdomarnatverken.se/media/7119/Uppsala - Psykisk ohälsa hos barn och ung… · Den psykiska hälsan hos barn och ung-domar tycks däremot utvecklas

Psykisk ohälsahos barn ochungdomarProgram för Landstinget i Uppsala län

Antaget av landstingsfullmäktige den 11 februari 2002

Landstinget i Uppsala län

1

Landstinget påbörjade år 2001 ett ar-bete för att ta fram program kring olikasjukdomsgrupper. Programarbetet syf-tar bl.a. till att ta fram kunskaps-underlag som ska underlätta möjlighe-terna att fatta välgrundade politiskabeslut. Psykisk ohälsa hos barn ochungdomar är det första program som ärfärdigt.

Programarbetet har letts av enförtroendemannagrupp, där underteck-nad har varit ordförande. SocionomenOwe Andersson (kd), företagaren Ceci-lia Forss (m), landstingsrådet LenaRönnberg (s), landstingsrådet Mats Sjö-borg (fp) och politiske sekreteraren Ro-ger Skärberg (mp) har ingått i gruppen.Barnhälsovårdsöverläkare Claes Sunde-lin har varit gruppens medicinske ex-pert och utredaren Vera Gustafssondess sekreterare. Ett stort tack till dessapersoner som på ett mycket förtjänst-

Förord

fullt sätt biträtt förtroendemanna-gruppen. Programmet har tagits fram ien process, där tjänstemän från lands-tingets kansli, verksamhetsföreträdarefrån kommun och landsting och repre-sentanter för brukar- och anhörig-föreningar deltagit.

Programmet antogs av landstings-fullmäktige den 11 februari 2002. Sam-tidigt antogs en särskild skrivelse där ettantal åtgärdsområden lyftes fram. Fleraav områdena handlar om oklarheter irollfördelningen mellan kommun ochlandsting. Särskilt gäller detta barn ochungdomar med svåra relationsproblem.För att dessa barn och ungdomar ska fåden hjälp som de behöver är det viktigtatt ansvarsfördelningen klarläggs.Samarbetsorganet LänsLAKO har där-för fått i uppdrag att tillsätta en särskildutredning. Även när det gäller barn medandra typer av problem så är det viktigt


2

att insatserna sätts in på rätt nivå.VITS-projektet (Vardagsnära Insatsermed Tydlig Samverkan) syftar till att ut-veckla samarbetet runt familjer där bar-nen har en neuropsykiatrisk problema-tik. Kanske går det att använda sammatyp av metoder när det gäller barn ochungdomar med depressioner/ångesttill-stånd eller psykosomatiska symtom?

Landstinget har ett tydligt ansvar förbarn med psykiska sjukdomar. Menlandstinget har också ett ansvar för attförhindra att barn och ungdomar över-huvudtaget börjar må dåligt. Denpsykosociala kompetensen inommödra- och barnhälsovården behöverutvecklas och arbetet med familje-centraler bör spridas i länet. Ungdoms-mottagningarna ska ha tillgång tillkuratorer och psykologer ochlandstinget bör på olika sätt bidra tillatt stötta barn i riskmiljöer. Brukar- ochanhörigföreningarna utgör en mycketviktig resurs och samarbetspartner, somlandstinget bör ha ett nära samarbetemed.

Som Du ser finns det en hel del frågoratt arbeta vidare med. Eftersom flera av

problemställningarna berör både lands-ting och kommun ser jag det som vik-tigt initialt att riktlinjerna för samarbetemed länets kommuner dras upp.

Slutligen vill jag å förtroendemanna-gruppens vägnar tacka alla som på nå-got sätt medverkat i programarbetet.Det är min förhoppning att ni alla somdeltagit i möten och seminarier underprogrammets framtagande känner del-aktighet i dess innehåll. Detta kommeratt vara betydelsefullt för hur program-met kommer att omsättas i konkretaförbättringar för barn och ungdomarmed psykisk ohälsa.

Robin Dahl, Landstingsråd (v) och ord-förande i förtroendemannagruppen


3

1. Bakgrund 6

1.1 Syfte med programarbetet 61.2 En beskrivning av processen 7

2. Psykisk hälsa hos barn och ungdomar - en introduktion 9

2.1 Begreppen psykisk hälsa, psykisk sjukdom, psykisk störning och psykisk ohälsa 102.2 Ett hälsofrämjande och förebyggande perspektiv 11

2.2.1 Begreppet bestämningsfaktor 122.2.2 Risk- och friskfaktorer på individnivå 132.2.3 Risk- och friskfaktorer i det sociala samspelet med andra 142.2.4 Risk- och friskfaktorer på samhällsnivå 15

2.3 Barn med ökad risk för att utveckla psykisk ohälsa 162.3.1 Barn till missbrukande föräldrar 162.3.2 Barn till psykiskt sjuka föräldrar 172.3.3 Barn till föräldrar med en svår kroppslig sjukdom 182.3.4 Barn i familjer där det förekommer våld 182.3.5 Barn till föräldrar med en utvecklingsstörning 192.3.6 Barn med funktionshinder/barn med en kronisk sjukdom 192.3.7 Barn med invandrarbakgrund och flyktingbarn 20

2.4 Vägledande principer i landstingets arbete för att främja barns och ungdomarshälsoutveckling 21

Innehåll


4

3. Beskrivning av en analysmodell 24

3.1 Mål 243.2 Behov 243.3 Utbud 253.4 Kompetens 253.5 Efterfrågan 25

4. Landstingets insatser för att främja hälsa och förebygga ohälsa 27

5. Barn och ungdomar med psykiatriska symtom eller tillstånd 31

5.1 Mål 315.2 Behov 325.3 Utbud 34

5.3.1 Barn- och ungdomspsykiatrin 345.3.2 Barn- och ungdomshabiliteringen 365.3.3 Folke Bernadottehemmet 375.3.4 Samarbete kring barn och ungdomar med psykiatriska symtom eller tillstånd 37

5.4 Kompetens 395.5 Efterfrågan 425.6 Problemanalys och bedömning 44

6. Barn och ungdomar i familjer med svår relationsproblematik 46

6.1 Mål 466.2 Behov 476.3 Utbud 48

6.3.1 Mödra- och barnhälsovård 486.3.2 Familjecentraler 496.3.3 Ungdomsmottagningar 496.3.4 Barn- och ungdomspsykiatrin 50



5

7. Barn och ungdomar i en livssituation med ökad risk att utvecklapsykisk ohälsa 55

7.1 Mål 567.2 Behov 577.3 Utbud 57

7.3.1 Mödra- och barnhälsovård 577.3.2 Särskilda stödverksamheter 58


8. Barn och ungdomar med psykosomatiska symtom och/eller nedsattpsykiskt välbefinnande 64

8.1 Mål 648.2 Behov 658.3 Utbud 65

8.3.1 Mödra- och barnhälsovården 658.3.2 Övriga primärvården 668.3.3 Det barnpsykiatriska konsultteamet 66


9. Sammanfattande slutsatser 69

Bilaga 1:Ordlista 79

Bilaga 2:En sammanställning över risk- och friskfaktorer för barns hälsa ochvälbefinnande 83

Bilaga 3:Nordisk standard för barn och ungdomar inom hälso- och sjukvård 85


6

Den medicinska och teknologiska ut-vecklingen ökar våra möjligheter atthjälpa allt sjukare patienter. Samtidigtökar andelen äldre i befolkningen, vil-ket leder till en större efterfrågan påhälso- och sjukvård. I takt med att med-borgarna blir allt kunnigare ställer deockså högre krav på hälso- och sjukvår-den. De resurser som anslås till den of-fentligt finansierade vården räcker intetill för att tillfredsställa alla dessa öns-kemål och möjligheter. Därför krävs deten prioritering, både inom och mellanolika verksamhetsområden.

I prioriteringsdiskussioner skiljer manofta mellan horisontell och vertikalprioritering. Den horisontella priorite-ringen handlar om hur huvudmannen –i det här fallet landstinget – fördelarsina resurser mellan olika sjukdoms-grupper och verksamhetsområden. Denvertikala prioriteringen handlar om hur

resurserna fördelas inom en och sammasjukdomsgrupp. De vertikala priorite-ringarna sker vanligtvis inom respektiveverksamhetsområde. Det huvudsakligaansvaret för att göra de horisontellaprioriteringarna ligger däremot hos deförtroendevalda. För att de förtroende-valda ska kunna göra välgrundadeprioriteringar mellan olika verksam-hetsområden krävs det att de har engod kunskap om hur olika verksamhe-ter fungerar, och vilka behov som olikagrupper har.

1.1 Syfte med programarbetetFör att underlätta prioriteringsarbetethar Landstinget i Uppsala län påbörjatett programarbete. Det övergripandesyftet med programarbetet är att tafram kunskapsunderlag för olikasjukdomsgrupper, som ska fungera somett underlag för prioriteringar. Program-

1. Bakgrund


7

arbetet bidrar också till att utveckladialogen mellan politiker, medicinsktverksamhetsansvariga och allmänheten.Inom vissa områden är ansvarsfördel-ningen mellan olika verksamheter -både inom och utanför landstinget -oklar, och det råder en bristande sam-syn mellan olika aktörer. I program-arbetet möts representanter från olikaverksamheter, och får därigenom möj-lighet att tillsammans diskutera hur pa-tientens ställning kan stärkas samt hursamhällets resurser kan användas på ettbättre sätt.

Arbetet med att ta fram program är enflerårig process. Målet är att 75 % avlandstingets verksamheter på sikt skavara täckta av program. Detta innebäratt det kommer att tas fram programinom 10 till 15 olika sjukdomsgrupper.

1.2 En beskrivning av processenBarns och ungdomars psykiska ohälsaär det första programområde somlandstinget har valt att arbeta med. Ar-betet har letts av en förtroendemanna-grupp, bestående av ordförande RobinDahl (v), Lena Rönnberg (s), RogerSkärberg (mp), Cecilia Forss (m), OweAndersson (kd) och Mats Sjöborg (fp).Claes Sundelin, barnhälsovårdsöver-

läkare och f.d. ordförande i den statligabarnpsykiatrikommittén, har varitgruppens medicinske expert. Hälso- ochsjukvårdsdirektör Ingvar Sjögren,beställarchef Cajse-Marie Lindquist ochutredare Vera Gustafsson har ingåttsom tjänstemän i gruppen. Styrgruppför arbetet med programmet är lands-tingets budgetberedning.

Programarbetet påbörjades i mars2001, och de inledande månaderna äg-nades framförallt åt att inhämta en ge-mensam kunskapsgrund. Personer frånolika verksamheter, både inom och ut-anför landstingets organisation, bjödsin för att berätta om hur de arbetarmed att förebygga och omhänderta psy-kisk ohälsa hos barn och ungdomar.Representanter för anhörig- och brukar-föreningar deltog också i flera möten,där de gavs möjlighet att berätta omsina erfarenheter. Under hösten anord-nades två hearings, där representanterfrån olika verksamheter diskuteradebl.a. frågor som berör ansvarsfördel-ning och samverkansmöjligheter. Vidden andra hearingen presenterades ettutkast till program, som utgjorde ettunderlag för diskussionen. Deltagarnafick också möjlighet att inkomma medskriftliga synpunkter, som beaktats vid


8

den slutliga utformningen av program-met. Ett sjuttiotal tjänstemän, politiker,brukare samt representanter för olikaverksamhetsområden deltog vid dessabåda tillfällen.


9

Generellt sett har svenska barn en godfysisk hälsa. Dödligheten har minskat ialla åldrar under en lång rad av år. In-ternationella jämförelser visar också attsvenska barn upplever sig vara friskareän barn i andra länder.

Den psykiska hälsan hos barn och ung-domar tycks däremot utvecklas i mot-satt riktning. I Socialstyrelsens folk-hälsorapport från mars 2001konstateras att den psykiska ohälsanhos barn tenderar att öka. På senare århar man försökt uppskatta betydelsenav olika hälsoproblem hos barn genomatt väga samman dödsfall och antal lev-nadsår med funktionsnedsättning. Närhälsoproblemen i åldrarna 0-14 år be-räknas på detta sätt kommer psykiskaproblem på andra plats (22 procent avalla år med funktionsnedsättning), efternyföddhets- och spädbarnstidens sjuk-domar (50 procent). Orsaken till den

höga placeringen för psykiska problemär inte ett stort antal dödsfall, utan deninvalidiserande inverkan på barns ochungdomars vardagsliv som sjukdo-marna har. Man räknar med att mellan10 och 15 procent av alla barn någongång under uppväxttiden söker barn-psykiatrisk konsultation.

Även andra tecken på psykisk ohälsa,som exempelvis återkommande huvud-värk, magont och sömnsvårigheter, harökat markant under senare år. Under-sökningar genomförda av Världshälso-organisationen (WHO) visar att antalet15-åringar som idag uppger olika psy-kosomatiska och stressrelaterade sym-tom har ökat kraftigt jämfört med 80-talet. Denna typ av symtom är vanligarehos flickor än hos pojkar, och köns-skillnaderna har ökat mellan 1985 och1997/98. Detta innebär dock inte själv-klart att pojkar mår bättre än flickor.

2. Psykisk hälsa hos barn och ungdomar -en introduktion


10

Forskning visar istället att pojkar upp-visar andra tecken på psykisk ohälsa.Pojkar reagerar ofta på ett mer utager-ande sätt, som exempelvis genom ska-degörelse eller annan kriminalitet.

En bidragande orsak till den försäm-rade psykiska hälsan hos barn och ung-domar är sannolikt barnfamiljernas för-sämrade ekonomi och de ökadepåfrestningarna inom arbetslivet. Destödsystem som finns idag, exempelvis iform av familjestöd och direkta insatserför barnen, har inte fullt ut kunnatkompensera för denna utveckling.Gruppstorleken - både i förskolan ochskolan - har ökat, samtidigt somskolhälsovårdens resurser dragits ner.Alkoholkonsumtionen hos både ungdo-mar och vuxna har också ökat underden senaste tioårsperioden. Andra sam-hälleliga förändringar som kan ha bety-delse för den psykiska hälsan är ensnabb urbanisering, en större kulturellheterogenitet i samhället, den ökandesekulariseringen samt fler skildringar avvåld i massmedia och det övriga kultur-utbudet.

2.1 Begreppen psykisk hälsa, psykisksjukdom, psykisk störning ochpsykisk ohälsaDet har gjorts många försök att för-klara innebörden i begreppet psykiskhälsa, utan att man har lyckats enas omnågon definition. Psykisk hälsa betrak-tas ofta som en motpol till psykiskohälsa eller psykisk sjukdom. De flestaär dock överens om att hälsa är någon-ting annat än enbart frånvaro avohälsa.

Även begreppet psykisk ohälsa är svår-definierat. Den statliga psykiatri-utredningen försökte i början av 90-ta-let definiera begreppen psykisksjukdom, psykisk störning och psykiskohälsa, och ett liknande försök gjordes1997 av Socialstyrelsen.

Enligt Socialstyrelsen innebär psykisksjukdom en allvarlig psykisk avvikelse,som kännetecknas av en störd verklig-hetsuppfattning. Tillståndet känns igenoch accepteras inom den medicinskaprofessionen, och förorsakar allvarligtlidande hos den drabbade och/eller om-givningen. Det går att fastställa en tid-punkt då sjukdomen debuterade.


11

Begreppet psykisk störning är något vi-dare, eftersom det inte förutsätter enstörd verklighetsuppfattning eller enfastställbar debuttid. Kännetecknadeför en psykisk störning är dock att detfinns en från normaliteten psykisk avvi-kelse, som är beskriven i något av deaccepterade diagnostiska systemen (förnärvarande ICD 101) och DSM-IV2)).Även dessa tillstånd känns igen och ac-cepteras inom den psykiatriska profes-sionen.

Psykisk ohälsa beskrivs slutligen somsubjektivt upplevda och självrapport-erade besvär som har en psykisk karak-tär. Dessa kan - men behöver inte - hasamband med en psykisk sjukdom ellerstörning.

I Sverige har man sedan början av1990-talet börjat använda sig av be-teckningen störning istället för sjukdomsom beteckning på olika psykiatriskatillstånd. ”Allvarlig psykisk störning”är det centrala begrepp som används inuvarande lagstiftning, och med dettamenas tillstånd av samma svårighets-grad som psykoser, depression medsjälvmordsrisk samt vissa svåra person-lighetsstörningar. Beteckningen ”psy-kiskt långstidssjuka” har övergivits ochersatts med begreppet ”psykiskt

funktionshindrade”. Denna förändringspeglar en övergång från ett sjukdoms-orienterat till ett mer handikapp-orienterat perspektiv. Individen äregentligen inte sjuk, utan det är förhål-landen i omgivningen som gör att per-sonen blir handikappad. Dessa tillståndkräver inte bara insatser från sjukvår-den, utan den som drabbas är beroendeav den omgivande miljön för att kunnafungera i vardagen.

Detta program har vi valt att benämnapsykisk ohälsa hos barn och ungdomar.Landstinget har inte bara ett ansvar föratt omhänderta barn och ungdomarsom redan drabbats av psykisk ohälsa,utan även ett ansvar för olika typer avhälsofrämjande och förebyggande insat-ser.

2.2 Ett hälsofrämjande ochförebyggande perspektivDen psykiska hälsan påverkas av enmängd faktorer, både på individ-,grupp- och samhällsnivå. I det hälso-främjande arbetet är det viktigt att fo-kusera på faktorer som har en positivinverkan på den psykiska hälsan. Barnsoch ungdomars känsla av sammanhangi tillvaron - dvs. att tillvaron uppfattassom begriplig, hanterbar och menings-

1) ICD 10:International Classi-fication of Diseases(klassifikations-system utarbetat avWHO).

2) DSM-IV:Diagnostic andStatistical Manualof Mental Disord-ers.


12

full - tycks vara en grundläggande för-utsättning för bevarad psykisk hälsaoch psykiskt välbefinnande. Påfrest-ningar kan aldrig undvikas helt, men enstark känsla av sammanhang (Kasam1))gör det möjligt att finna konstruktivasätt att möta verkligheten. Inom hälso-och sjukvården använder man sig oftaav ett sjukdomsorienterat eller patogent2) synsätt, vilket innebär att man frågarsig varför en individ är sjuk eller mårdåligt. I det salutogena perspektivet frå-gar man sig istället varför personen mårså bra som han eller hon gör, trots depåfrestningar som personen är eller va-rit utsatt för. Genom att anta ett saluto-gent3) synsätt väljer vi att fokusera påindividens resurser istället för på dessproblem.

Det är viktigt att samhället skapar för-utsättningar som gör barn och ungdo-mar mer kapabla att handskas medkrissituationer och stressfaktorer. För-utom det hälsofrämjande arbetet görsäven preventiva insatser på ett flertal ni-våer. Enligt ett folkhälsoinriktat synsättinnebär primärprevention åtgärder föratt förhindra att sjukdom överhuvudta-get uppträder. Sekundärpreventioninnefattar tidig diagnostik och behand-ling av sjukdom medan tertiär-

prevention avser rehabilitering eftersjukdom och skador. Landstinget börinrikta sina insatser mot såvälhälsofrämjande som förebyggande ni-våer.

2.2.1 Begreppet bestämningsfaktorBegreppet bestämningsfaktor användsför att beskriva de faktorer som påver-kar hälsan. Den nationella folkhälso-kommittén4) definierar en bestämnings-faktor som ”en egenskap hos individeneller hennes miljö som ökar eller mins-kar risken för individen att bli sjuk jäm-fört med den individ som under i övrigtlikvärdiga omständigheter inte är utsattför denna orsak”.

Varje fall av sjukdom, skada eller annanohälsa beror på flera orsaker som sam-verkar. Det är aldrig så att alla som va-rit utsatta för en given sjukdomsorsakockså blir sjuka, utan det krävs alltidytterligare bidragande orsaker. Det kanvara faktorer i arvsmassan, uppväxtmil-jön eller exponeringar senare i livet somsamverkar för att det enskildasjukdomsfallet ska uppstå. De faktorersom ökar risken för sjukdom ellerohälsa kallas för riskfaktorer. En bris-tande känsla av sammanhang, arbets-

1) Kasam:Känsla av samman-hang, Sence ofCoherence (SOC).Begrepp utvecklatav sociologen A.Antonovsky, somförsöker fånga enmänniskas känslaav begriplighet,hanterbarhet ochmening i tillvaron.

2) Patogen:Sjukdomsfram-kallande, med för-måga att framkallasjukdom.

3) Salutogenes: Demekanismer somleder till hälsa.

3) Nationella folk-hälsokommittén:Statlig kommittémed uppdrag attutarbeta nationellamål för hälsoutveck-lingen. Kommitténpresenterade sittslutbetänkandeHälsa på lika villkor– Nationella mål förfolkhälsan (SOU2000:91) i oktoberår 2000.


13

löshet och social isolering är exempelpå riskfaktorer för psykisk ohälsa.

Riskfaktorer har ofta den egenskapenatt de påverkar förekomsten av varan-dra – de bildar s.k. orsakskedjor. Ar-betslöshet leder till ekonomiska pro-blem, vilket i sin tur ökarpåfrestningarna inom familjen. Enojämn fördelning av riskfaktorerna i be-folkningen utgör den främsta orsakentill skillnader i hälsa mellan olikasocioekonomiska grupper. De allraflesta riskfaktorer har nämligen en för-delning som är till nackdel för socio-ekonomiskt svaga grupper och derasbarn.

Framförallt under 1990-talet har manalltmer börjat intressera sig förkompensatoriska faktorer - så kalladefrisk- eller skyddsfaktorer. Flera studierhar gjorts på barn som växt upp medmånga riskfaktorer, men som mot allaodds klarat sig bra i livet och inte visatnågra tecken på psykisk ohälsa. Sådanabarn har kommit att kallas ”maskros-barn”. Studierna har exempelvis omfat-tat barn till psykotiska föräldrar, barnsom växt upp i amerikansk storstads-slum och barn som på andra sätt harlevt med en anhopning av riskfaktorer.

På samma sätt som när det gäller risk-faktorerna kan antalet kompensatoriskafaktorer adderas till varandra. Dettainnebär att chanserna att bibehålla denpsykiska hälsan i en högrisksituationökar ju fler friskfaktorer som finns sam-tidigt i barnets miljö.

Ur ett folkhälsoperspektiv är en reduce-ring av riskfaktorerna och en ökning avfrisk- eller skyddsfaktorerna det vikti-gaste verktyget i strävan att främjahälsa och förebygga sjukdom. Samtidigtsom denna typ av insatser förbättrarden generella folkhälsan bidrar deockså till att nå en hälsa på lika villkor.

2.2.2 Risk- och friskfaktorer påindividnivåVissa faktorer på individnivå ökar ris-ken för att utveckla psykisk ohälsa. Deflesta experter är idag eniga om att dettycks finnas en nedärvd sårbarhet, somkan bidra till att psykisk ohälsa uppstår.Under senare år har man alltmer kom-mit att uppmärksamma neuro-psykiatriska funktionshinder hos barn,som exempelvis ADHD/DAMP1) ellerolika autistiska2) diagnoser. Den neuro-psykiatriska problematiken tros åtmins-tone delvis bero på ärftliga faktorer el-ler förlossningsskador. Även andra

1) ADHD/DAMP:Attention DeficitHyperactivity Dis-order. Tillstånd somutmärks av svårighe-ter med uppmärk-samhet och aktivitet-skontroll. Användsofta tillsammansmed begreppetDAMP (Deficits inAttention, Motorcontrol and Percep-tion).

2) Autism:Ett beteende präglatav bl. a. störningari kontaktförmåganmed andra männis-kor samt repetetiva,stereotypa beteen-den och intressen.


14

psykiatriska tillstånd, som depressioneller schizofreni1), har viss genetisk be-tingning.

Den medfödda eller i samband med för-lossningen förvärvade sårbarheten ärdock inte tillräcklig som förklarings-faktor. Vissa personlighetsdrag innebären ökad risk att utveckla psykiskohälsa. Dessa egenskaper kan vara ge-netiskt betingade, men kan lika väl varaen konsekvens av förhållanden i det so-ciala samspelet med andra människor.Exempel på personlighetsdrag sominnebär en ökad risk att utveckla psy-kisk ohälsa är aggressivitet, bristandeimpulsförmåga och dåligt självförtro-ende. Barn som saknar förmåga att lekaeller på annat sätt uttrycka sig befinnersig också i riskzonen.

Andra egenskaper - medfödda eller för-värvade - fungerar istället som en frisk-faktor. En hög intelligens, kreativitetoch förmåga att ta egna initiativ äregenskaper som har visat sig ha enhälsofrämjande effekt. Ett barn som vi-sar empati med andra människor ochsom har förmåga att utveckla socialarelationer löper också mindre risk attutveckla psykisk ohälsa. Självständig-het, en förmåga att ta hand om sig själv

och en känsla av att själv kunna styrasitt liv är andra egenskaper som motver-kar psykisk ohälsa hos barnet. Opti-mism, förmåga till problemlösning samtgod impulskontroll kännetecknar ocksådessa överlevare.

2.2.3 Risk- och friskfaktorer i detsociala samspelet med andraMånga av de individuella personlighets-drag som beskrivits ovan kan i sin turbero på hur samspelet med andra män-niskor har utvecklats. Utvecklingen aven trygg anknytning mellan barn ochföräldrar har en avgörande betydelseför den psykiska hälsan, både underuppväxten och senare i livet.Anknytningsmönstret utvecklas underde första åren av barnets liv, och är där-efter relativt stabilt. Forskning från enrad länder visar att anmärkningsvärtmånga föräldrar inte förmår utvecklaett lyhört samspel med sina barn.

Barnet påverkas också av relations-problem inom familjen. Gräl, bråk ochmisshandel är faktorer som har en ne-gativ påverkan på barnets psykiskahälsa. Ogynnsamma sociala förhållan-den, som en ansträngd ekonomi eller ar-betslöshet, kan bidra till konflikterinom familjen.

1) Schizofreni:Psykisk sjukdommed symtom somsinnesvillor ochverklighetsfrämm-ande föreställ-ningar.


15

Som tidigare påpekats har det förstalevnadsåret en avgörande betydelse förbarnets psykiska hälsa. En stark känslo-mässig samhörighet mellan barn ochförälder under det första levnadsåretkan därför kompensera för senare bris-ter i relationen. Även relationer till an-dra personer i familjen, som syskon el-ler far- och morföräldrar, kankompensera för en dålig relation till för-äldrarna. Det är också viktigt att detfinns klara regler och gemensamma vär-deringar inom familjen, och att familje-relationerna präglas av en ömsesidigrespekt. Förmåga att kunna tala medvarandra och att lösa problem på ettkonstruktivt och flexibelt sätt är exem-pel på andra friskfaktorer.

Även om relationerna inom kärn-familjen har en avgörande betydelse förbarns och ungdomars psykiska hälsa fårman inte bortse från betydelsen av an-dra sociala relationer. När barnet börjari förskolan och skolan ökar betydelsenav relationer med personer utanförkärnfamiljen. Brist på kamrater ochfritidsaktiviteter, men också ett alltförstarkt kamratberoende, är faktorer somkan ha ett negativt inflytande på denpsykiska hälsan. Här kan vuxna i om-givningen, som exempelvis lärare

och fritidshemspersonal, ha ett positivinverkan på barnets hälsa.

2.2.4 Risk- och friskfaktorer påsamhällsnivåBarnens och barnfamiljernas samladeekonomiska, sociala, politiska och kul-turella resurser har stor betydelse förderas hälsa. Barn och ungdomar i soci-alt missgynnade miljöer har generelltsett en sämre hälsa, både fysiskt ochpsykiskt. Hög arbetslöshet, dålig eko-nomi och bostadssegregation är exem-pel på riskfaktorer på samhällsnivå.

Barns och ungdomars psykiska hälsapåverkas också av hur den kommunalabasverksamheten, som exempelvis för-skola och skola, fungerar. När dessaverksamheter fungerar optimalt utgörde ett viktigt komplement för utsattabarn när det gäller att tillfredsställa be-hovet av såväl intellektuell som känslo-mässig utveckling. Även utformningenav samhällets hjälpinsatser, i form avbarnhälsovård, elevvård och social-tjänst, har stor betydelse för hälso-utvecklingen hos barn och ungdomar.


16

2.3 Barn med ökad risk för attutveckla psykisk ohälsaVissa barn och ungdomar befinner sig ien särskilt utsatt situation, eftersom depåverkas av flera riskfaktorer samtidigt.Barn till missbrukare, psykiskt sjukaoch utvecklingsstörda är exempel pågrupper som är särskilt utsatta.

2.3.1 Barn till missbrukande föräldrarMellan 10-15 % av alla barn har åt-minstone en förälder som missbrukaralkohol. I Sverige finns det mellan10 000-20 000 tunga narkomaner, va-rav ungefär en tredjedel är kvinnor i fer-til ålder. Till detta kommer dessutom ettstort antal läkemedelsmissbrukare.Missbruk i familjen leder till att bådaföräldrarna, även den som inte missbru-kar, har svårt att vara en bra förälder.Ett aktivt missbruk hindrar ett normaltsamspel mellan barnet och föräldern. Ide drogfria perioderna hindrar det då-liga samvetet hos föräldern samspeletmed barnet. Den andre föräldern harofta fullt upp med att till varje prisskydda familjehemligheten, och har där-för varken tillräckligt med tid eller en-ergi för att ta hand om barnet.

Många undersökningar visar att barntill missbrukare har symtom som till ex-

empel störande beteende, ångest ellerdepression. De utvecklar en dålig själv-känsla och misslyckas ofta i skolan, vil-ket i sin tur leder till ytterligare anpass-ningsproblem. Många utvecklar ocksåtidigt ett eget missbruk. Det är dockviktigt att påpeka att det naturligtvisinte är så att alla barn till missbrukarefår egna problem. Huruvida barnet fårproblem eller inte beror i hög grad påbarnets förmåga och möjligheter attknyta kontakter med personer utanförfamiljen (se vidare under avsnittet”risk- och friskfaktorer i det socialasamspelet med andra”).

Av tradition har verksamheter förmissbruksvård och vuxenpsykiatri be-handlat missbrukare utan att på allvarberöra föräldraskapet och barnets situa-tion. Det är vanligt att föräldern självförnekar missbrukets konsekvenser förbarnen, men det händer också att denperson som behandlar föräldern förne-kar problemen. Förnekelsen kan beropå bristande kunskap om hur missbru-ket påverkar samspelet mellan barn ochförälder, eller på att behandlaren ärrädd för att förlora behandlingskont-akten genom att fråga om barnet. Detkan också vara så att behandlaren intevill eller vågar se att barnet far illa, ef-


17

tersom han eller hon inte vet hur manska agera.

2.3.2 Barn till psykiskt sjuka föräldrarBarn till psykiskt sjuka föräldrar är enbetydande riskgrupp. Det är svårt attsäga exakt hur många barn som växerupp tillsammans med en psykiskt sjukförälder, men man räknar med att om-kring 7-8 procent av alla svenska barnnågon gång under uppväxttiden kom-mer att få uppleva att en av deras för-äldrar får en psykisk sjukdom som krä-ver behandling i öppenvård.

Studier visar att barn till psykisktfunktionshindrade löper en ökad riskför störd psykosocial utveckling ellerför att senare i livet utveckla egna psy-kiska symtom. Barn till schizofrena för-äldrar löper en betydligt större risk attutveckla schizofreni eller andrapsykoser. Även om ärftliga faktorer harviss inverkan spelar även förhållandeninom familjen en avgörande roll. Manhar till exempel kunnat påvisa avvikel-ser i det tidiga samspelet mellan schizo-frena mödrar och deras barn. En mängdstudier visar också att barn till deprime-rade föräldrar uppvisar anpassningspro-blem i större utsträckning än andra

barn, och att risken för dem att bli kli-niskt deprimerade är avsevärt högre.

Psykiska problem hos någon av föräld-rarna innebär ofta andra psykosocialapåfrestningar på barnet. Flera forskarehar visat att personer med allvarligapsykiska funktionshinder har ett starktbegränsat kontaktnät och lever mer el-ler mindre isolerat. Förekomsten avsamlevnadsproblem och osämja mellanföräldrarna, skilsmässa och ensam-föräldraskap är vanligare bland psy-kiskt funktionshindrade föräldrar. Per-soner med ett psykiskt funktionshinderhar svårt att behålla ett arbete, vilketpåverkar familjens ekonomi. Det ärockså vanligt att en oproportionerligtstor del av inkomsten används för atttillfredsställa förälderns behov, vilketytterligare försämrar ekonomin.

Om barnet kommer att få psykiska ellerpsykosociala problem till följd avförälderns psykiska sjukdom beror påen mängd samverkande omständigheter.Sjukdomens varaktighet, intensitet ochsvårighetsgrad är av stor betydelse, lik-som barnets ålder. Om båda föräld-rarna är psykiskt sjuka eller om detfinns en missbruksproblematik koppladtill sjukdomen är barnet naturligtvis än


18

mer utsatt. Det är viktigt att påpeka attflertalet barn och ungdomar som har enpsykisk sjuk förälder inte själva kom-mer att drabbas av psykiska problem.Forskning visar att två tredjedelar av debarn som växer upp i familjer med åt-minstone en psykiskt sjuk förälder intekommer att uppvisa någrabeteendemässiga eller emotionella sym-tom på lång sikt. Här har tillgången påde friskfaktorer som nämndes i avsnitt2.2 en avgörande betydelse för utveck-lingen.

2.3.3 Barn till föräldrar med en svårkroppslig sjukdomEn grupp som befinner sig i en risk-situation är barn till föräldrar somdrabbas av en svår kroppslig sjukdom.Sjukdomen gör att den vuxne står i cen-trum för uppmärksamheten, ocksåinom familjens eget nätverk. Barnen ris-kerar att lämnas ensamma med sina frå-gor, och upplever på så sätt ett dubbeltsvek från vuxenvärlden.

Det vanliga tycks vara att barn lämnasutanför då sjukvårdspersonal informe-rar om sjukdom, behandling och nega-tiv prognos. Problemet har dock fåttökad uppmärksamhet under senare år,och på flera håll har man tagit initiativ

till metodutvecklingsprojekt för att gede drabbade barnen ett bättre stöd.

2.3.4 Barn i familjer där det förekom-mer våldEn grupp särskilt utsatta barn är desom lever i familjer där våld och över-grepp förekommer. I dessa familjer ärbarnen ofta extremt utelämnade ochskyddslösa, eftersom barnen i regel för-summas av bägge föräldrarna. Oftast ärdet pappan som hotar och slår, och bar-nen kan inte förlita sig på att mammanska skydda dem. Misshandeln är ofta såpsykiskt nedbrytande att förmågan tillomsorg och omhändertagande sviktar,vilket gör att ingen av föräldrarna harmöjlighet att ta ett fullständigt föräldra-ansvar. Även om barnet inte själv miss-handlas far det mycket illa av att en avföräldrarna – i de flesta fall mamman –utsätts för våldshandlingar.

Även om antalet barn som utsätts förnågon form av fysisk bestraffning harminskat kraftigt under de senaste de-cennierna är det fortfarande relativtvanligt att fysiskt våld används som enuppfostringsmetod. Knappt tio procentav alla föräldrar anger att de använt sigav denna typ av bestraffning någongång under det senaste året. Cirka en


19

procent av alla barn och ungdomar ut-sätts för mycket allvarliga och ovanligabestraffningsformer1), t.ex. hot medkniv eller skjutvapen. Det är osäkert omdet har skett någon minskning av dessamycket allvarliga bestraffningsformer,utan siffran tycks ha varit i principoförändrad under de senaste åren.

Det finns ett starkt samband mellankvinnomisshandel och barnmisshandel,som det är viktigt att vara medvetenom.

2.3.5 Barn till föräldrar med enutvecklingsstörningBarn till personer med en utvecklings-störning är i riskzonen för att fara illa.Det är dock svårt att generalisera deförståndshandikappades föräldraskap.Faktorer som stabila emotionella egnauppväxtvillkor hos föräldern, graden avhandikapp hos föräldern samt det so-ciala nätverkets kompetens och grad avengagemang är helt avgörande för hurbarnet har det. Det är viktigt att be-trakta förståndshandikappet som en deli sammanhanget, och att försöka stödjaföräldrarna och nätverket utifrån derassärskilda behov.

2.3.6 Barn med funktionshinder/barnmed en kronisk sjukdomBarn och ungdomar med funktionshin-der befinner sig i en livssituation somgör att de löper en ökad risk att ut-veckla psykisk ohälsa. Utvecklings-problem av den typ som alla barn upp-lever i någon grad – relaterade tillsömn, mat, rädslor och självständig-hetssträvan – kan bli mer uttalade ochfastlåsta på grund av funktionshindret.Många barn reagerar också med ilskaoch sorg över funktionshindret eller in-för smärtsamma behandlingar, vilketomgivningen inte alltid kan hantera.Barn med en neurologisk skada kan hasvårigheter att förstå och relatera tillomgivningen, vilket medför en ökadrisk att utveckla psykisk ohälsa. Attväxa upp med ett funktionshinder kanockså medföra svårigheter när det gällerexempelvis kamratrelationer, fritids-aktiviteter och utbildningsmöjligheter.

Bemötandet från omgivningen har storbetydelse för barnets utveckling. Enoförstående omgivning kan förvärrakonsekvenserna av funktionshindret ge-nom att ha orealistiska förväntningarpå barnet. Ett väl fungerande socialtnätverk med goda kunskaper omfunktionshindret och ett positivt för-

1) Uppgifterna omfysiskt våld är häm-tade från slutbetänk-andet från Kommit-tén mot barnmiss-handel (Barnmiss-handel. Att före-bygga och åtgärda,SOU 2001:72).


20

hållningssätt fungerar däremot som enskyddsfaktor. Att få ett barn med funk-tionshinder innebär en betydandestressfaktor som påverkar hela famil-jens livssituation. Föräldrarna behöverstöd för att fungera i sin föräldrarolloch för att kunna bemöta barnet utifråndess förutsättningar. Många barn ochungdomar med funktionshinder är i be-hov av psykosocialt stöd för att kunnautveckla en positiv syn på sig själva ochför att lära sig att leva med sin funk-tionsnedsättning.

Även att växa upp tillsammans med ettfunktionshindrat syskon kan innebäraen ökad risk för att utveckla psykiskohälsa. Situationen innebär större på-frestningar på föräldrarna och riskenför att barnet utsätts för kränkande sär-behandling i skolan är särskilt stor.

2.3.7 Barn med invandrarbakgrundoch flyktingbarnEn flerkulturell bakgrund och tillhörig-het är på många sätt en tillgång, såvälför individen som för samhället. Likvälär det så att barn och ungdomar medinvandrarbakgrund har en högre före-komst av psykiska och sociala problemän svenska barn i samma ålder.

Det finns flera orsaker till den psykiskaohälsan hos barn med invandrarbak-grund. Familjekonstellationerna tende-rar att vara mindre stabila, vilket inne-bär att många barn med utländskbakgrund växer upp tillsammans medbara en förälder. Föräldrar som ärfödda utomlands saknar oftare för-värvsarbete, vilket är en belastning somdrabbar också barnen. Många barn harsvårt med det svenska språket ochkunskapsinhämtningen, vilket gör attde misslyckas i skolan. Kulturskillnaderökar risken för konflikter inom famil-jen, och särskilt drabbade av detta tycksinvandrarflickor vara. Sammantaget ärbarn med invandrarbakgrund utsattaför en anhopning av riskfaktorer, vilketgör att de löper större risk att utvecklapsykisk ohälsa. Det är viktigt att fram-hålla att den utländska bakgrunden i siginte är orsaken till ohälsan, utan att detomgivande samhället är konstruerat påett sätt som gör att barnen befinner sig ien särskilt utsatt situation.

Situationen för barn och ungdomar somflytt från sitt hemland är än mer proble-matisk. Migration innebär alltid vissapåfrestningar, eftersom individen ochfamiljen måste orientera sig och hittanya förhållningssätt och mönster. För


21

en flykting är migrationen i grundenofrivillig och har föregåtts av en mer el-ler mindre lång period av stress. Tidi-gare trauman samt flyktens orsak ochförlopp är självklart av betydelse, menockså barnets ålder spelar roll för hurstora påfrestningarna blir. Flyktingbarnsom varit utsatta för traumatiska upple-velser uppvisar ofta tecken som över-aktivitet, koncentrationssvårigheter ochpsykosomatiska symtom. En särskildproblematik uppstår då barnet vistas il-legalt i landet. Dessa ”gömda” barn blirisolerade och kan inte ta del av samhäl-lets service i form av förskola och skola,vilket gör att många av barnen mårmycket dåligt.

2.4 Vägledande principer i lands-tingets arbete för att främja barnsoch ungdomars hälsoutvecklingVissa övergripande principer bör varavägledande i landstingets arbete för attfrämja barns och ungdomars psykiskahälsoutveckling. Principerna utgår fråninnehållet i Hälso- och sjukvårdslagen(HSL), FN:s barnkonvention, Lands-tingsplanen, Hälsa på lika villkor - na-tionella mål för folkhälsan (SOU2000:91) samt NOBAB:s1) principer fören god barnhälsovård.

Landstinget ska arbeta för att främjabarns och ungdomars hälsaBåde i Hälso- och sjukvårdslagen ochFN:s barnkonvention lyfts dethälsofrämjande och förebyggande per-spektivet fram. Enligt Landstingsplanenför 2002-2004 ska all verksamhet iLandstinget i Uppsala län arbeta utifrånett förebyggande synsätt. Alla samhälls-instanser och nivåer ska inom sina verk-samhetsområden bidra till att främjafolkhälsan. En viktig strategi förlandstinget är därför att utveckla ettnära samarbete med kommuner, statligamyndigheter och frivilligorganisationerinom folkhälsoområdet.

Landstingets insatser ska ges medrespekt för människors lika värdeEnligt Hälso- och sjukvårdslagen skavården ges med respekt för alla männis-kors lika värde och för den enskildamänniskans värdighet. Det är viktigt attvården är utformad på ett sådant sättatt personer som lider av psykisk ohälsainte får en sämre behandling än andrapatienter. Även vårdpersonal som inteär specialutbildad för att omhändertapersoner med psykisk ohälsa ska hagrundläggande kunskap om vad detinnebär att ha ett psykiskt funktions-hinder, och hur bemötandet på olika

1) NOBAB:Nordisk förening försjuka barns behov.


22

sätt kan anpassas till de särskilda behovsom funktionshindret medför.

Landstingets insatser ska grundas påvetenskap och beprövad erfarenhetDe insatser som landstinget ger ska varagrundade på vetenskap och beprövaderfarenhet. Landstinget bör också bidratill att utveckla den vetenskapliga kun-skapen inom området barns ochungdomars psykiska hälsa. Kunskapenom vilka behandlingsmetoder som haren dokumenterad effekt samt hurfolkhälsoinriktade insatser bör utfor-mas för att ge ett gott resultat behöveröka.

Landstingets insatser ska utformas ochplaneras tillsammans med barnet/ungdomen och i samråd med föräld-rarnaEnligt Hälso- och sjukvårdslagen skavården och behandlingen så långt det ärmöjligt utformas och genomföras i sam-råd med patienten. Barn och ungdomarsom är drabbade av psykisk ohälsa ut-gör inte något undantag, utan barnenoch deras föräldrar ska så långt det ärmöjligt få vara med och påverka be-handlingen.

Landstingets insatser ska vara lättill-gängliga och erbjudas på lika villkor ihela länetI Hälso- och sjukvårdslagen slås det fastatt vården ska vara lättillgänglig. Allamedborgare ska ha rätt till en god vård,oavsett var man bor. Detta gäller natur-ligtvis även barn och ungdomar som li-der av psykisk ohälsa. Målet är att vår-den ska vara organiserad på ett sådantsätt att möjligheten till en god vård integår förlorad, oavsett var i länet man ärbosatt. Vård på lika villkor innebärockså att det inte ska finnas några eko-nomiska hinder för att uppsöka vården.

FN:s barnkonvention ska vara vägle-dande för landstingets arbeteEn viktigt utgångspunkt för landstingetsarbete är FN:s barnkonvention.Barnkonventionen utgår från fyragrundprinciper: barnets rätt till likvär-diga villkor, barnets bästa ska beaktasvid alla beslut, barnets rätt till liv ochutveckling samt barnets rätt att säga sinmening och få den respekterad.

År 2000 antog Landstinget i Uppsalalän ett policyprogram som utgår frånartiklarna i Barnkonventionen. Lands-tingets ansvar när det gäller barns ochungdomars psykiska hälsa får särskilt


23

utrymme i programmet. Barn medfunktionshinder - både fysiska och psy-kiska - har samma rättigheter som allaandra barn till utveckling och en godlivskvalitet. Deras möjligheter till engod omvårdnad, hälso- och sjukvård,habilitering samt undervisning och ut-bildning måste säkerställas, eftersomdetta bidrar till personlig utveckling ochen framtida integrering i samhället.Verksamheter för barn och ungdomarska utformas så att varje barn ges möj-lighet att utvecklas i sin egen takt ochutifrån sina egna förutsättningar. Allaformer av våld, förtryck och mobbingsom kan förekomma i barns ochungdomars närhet ska förhindras ochförebyggas. Policyprogrammet innehål-ler dessutom mer konkreta mål som be-rör barn och ungdomar i en livssitua-tion med ökad risk att utveckla psykiskohälsa (se vidare under avsnitt 3.5).

NOBAB:s principer för en god barn-hälsovård ska tillämpas vid omhänder-tagandet av sjuka och funktions-hindrade barnOrganisationen NOBAB har utarbetatett program som bygger på innehållet iFN:s barnkonvention. Programmet kal-las ”Nordisk standard för barn och

unga på sjukhus” och syftar till att sä-kerställa att sjuka och funktions-hindrade barn ska få goda möjligheteratt utvecklas på bästa sätt, även om dedrabbats av sjukdom och skada (se bi-laga 3). Landstingets verksamheter skasträva efter att följa de principer somNOBAB har utarbetat.


24

Landstingets arbete består dels av olikahälsofrämjande och förebyggande insat-ser och dels av insatser som syftar tillatt omhänderta barn och ungdomarsom redan drabbats av psykisk ohälsa. Iden återstående delen av programmetkommer vi att beskriva hur landstingetsarbete ser ut idag och peka på vilkabrister och oklarheter som finns när detgäller landstingets verksamhet.

I analysen av landstingets verksamhetkommer vi att använda oss av en ana-lysmodell som utarbetades i sambandmed projektet ”Barnfamiljerna ochsamhällets service”1) Modellen utgårfrån fem grundläggande begrepp: mål,behov, utbud, kompetens och efterfrå-gan.

3.1 MålMed mål avses de intentioner som enviss verksamhet har. Målen utgår frånden rådande lagstiftningen samt cen-trala eller lokala riktlinjer. Riktlinjernakan vara mer eller mindre utförliga förolika verksamheter. Ibland saknas dethelt riktlinjer, och en viktig del av ana-lysen är just att kartlägga när det finnssådana ”hål” i mönstret.

3.2 BehovDet är svårt att göra en enkel definitionav behovsbegreppet. Behov kan varamedvetna eller omedvetna, verkliga el-ler tillskapade, individuella eller sam-hälleliga osv. I det här sammanhangetväljer vi dock att definiera behov som”ett tillstånd som, om det inte åtgärdas,leder till skada”. I den följande analy-sen är det viktigt att skilja på olika ty-per av behov.

3. Beskrivning av en analysmodell

1) Modellen beskrivsnärmare i UlfJansons rapport ”Attstudera problemoch utvecklings-behov i samhälls-servicen till barnfa-miljer”. Projekt-rapport nr 7, Upp-sala Universitet, Pe-dagogiskainstitutionen, 1990.


25

3.3 UtbudMed utbud menas de insatser som fak-tiskt är tillgängliga från verksam-heternas sida. Här ingår kvantitativa as-pekter, som exempelvis resurser ochtillgänglighet. När man tittar på utbu-det är det också viktigt att ta hänsyn tillolika kvalitativa aspekter, som exempel-vis kontinuitet och bemötande.

3.4 KompetensI det här sammanhanget avses med be-greppet kompetens de metoder som an-vänds vid en viss verksamhet, och intepersonlig skicklighet eller någonting lik-nande. Genom att anställa personalmed viss utbildning och erfarenhet fårman tillgång till de eftersträvansvärdametoderna. Kompetensen ska varagrundad i verksamhetens officiella måloch i de uppgifter som verksamhetenförväntas fylla.

3.5 EfterfråganMed efterfrågan menas det frivilliga be-teende genom vilken individen söker enviss insats. Efterfrågan kan vara spon-tan eller ett resultat av remittering, re-kommendation, kallelse, informationetcetera. För att det ska gå att tala om

efterfrågan måste det finnas en faktiskvalmöjlighet för individen.

De grundläggande begreppen (mål - be-hov - utbud - kompetens - efterfrågan)har alla ett förhållande till varandra.Målen påverkas sannolikt av vilkenkompetens som verksamheten besitter,och behoven har förhoppningsvis åt-minstone en viss påverkan på efterfrå-gan. Genom att titta på relationernamellan de olika begreppen går det att fåen bra bild av hur en verksamhet fung-erar.

Särskilt problematiskt är det när be-greppen inte ”matchar” varandra. Vadhänder till exempel i situationer när ef-terfrågan är större än utbudet? Inomvissa delar av den barnoch ungdoms-psykiatriska vården råder det idag en

Kompetens

Mål

Behov

Efterfrågan Utbud


26

kösituation. Väntetiderna till denneuropsykiatriska utredningsenheten ärlånga, vilket gör att det är tänkbart attman antingen avstår från att ta kontaktmed enheten eller väljer att vända signågon annanstans. Man kan ocksåtänka sig en situation där efterfrågan ärmindre än behovet. Familjer med storapsykosociala problem drar sig sannoliktför att kontakta Barn- och ungdoms-psykiatrin eller Habiliteringen. Iställetär det tänkbart att man söker hjälp förkroppsliga symptom, och är en åter-kommande besökare vid den lokalavårdcentralen. Efterfrågan speglar idetta fall inte det verkliga behovet.

Den beskrivna analysmodellen ökarmöjligheten att göra en förutsättnings-lös analys av situationen. Genom attutgå från sambandet mellan de ingå-ende begreppen undviker vi att fastna ien redan existerande organisatoriskstruktur. Nya kopplingar mellan exem-pelvis behov och utbud framträder, vil-ket föder idéer om hur nya och merotraditionella lösningar skulle kunna seut.


27

Landstinget har genom det hälsopoliti-ska programmet i uppdrag att arbetamed hälsofrämjande och förebyggandeinsatser. Barns och ungdomars hälsasamt psykisk ohälsa är områden somprioriteras i en rad landstingsdokument.Hälso- och sjukvårdsnämnderna har av-satt särskilda projektmedel för attstödja insatser inom dessa områden.Flera av projekten syftar till att utvecklasamverkan mellan flera olika aktörer,både inom kommun och landsting.

År 2000 presenterade den nationellafolkhälsokommittén sitt slutbetänkande”Hälsa på lika villkor - nationella målför folkhälsan” (SOU 2000:91). Betän-kandet kommer att resultera i enfolkhälsoproposition under år 2002,vilken kommer att ha stor betydelse förlandstingets framtida folkhälsoarbete.Landstinget håller tillsammans med lä-nets kommuner på att ta fram en

folkhälsopolicy1), och arbetet för att im-plementera policyprogrammet kommeratt prioriteras under de kommandeåren. Insatser som bidrar till att främjaden psykiska hälsan hos barn och ung-domar bör särskilt uppmärksammas idet fortsatta arbetet.

Det senaste decenniets folkhälsoforsk-ning visar att begränsade insatser fördet stora flertalet ur folkhälsosynpunktger betydligt bättre resultat än riktadeinsatser till små högriskgrupper. Dennainsikt hindrar dock inte att det finnsgoda skäl att fördela resurser, exempel-vis med hänsyn till olika bostadsom-rådens sociala status. Sannolikt är ensådan strategi nödvändig för att minskade hälsoklyftor som har sina rötter ipsykosociala brister.

När det gäller det förebyggande arbetethar primärvården en viktig uppgift att

4. Landstingets insatser för att främjahälsa och förebygga ohälsa

1) Landstinget har, isamarbete med lä-nets kommuner,Kommunförbundetoch Länsstyrelsen,tagit fram ett för-slag till gemensamfolkhälsopolicy. Läsmer på www.lul.se/folkhalsa.


28

fylla. Mödra- och barnhälsovården nårnästan alla blivande mödrar och famil-jer med barn upp till förskoleåldern,och har nått en hög acceptans i alla so-cialgrupper. Detta gör att Mödra- ochbarnhälsovården har blivit en ”resursför alla” som kommit att spela en viktigroll för folkhälsan. Studier visar attMödra- och barnhälsovården användsbåde vid små och stora problem. Ävengrupper som annars kan vara svåra attnå och som riskerar att komma utanförallt stöd på grund av allmän myndig-hetsrädsla kommer i kontakt medMödra- och barnhälsovården. Det finnsockså behov av individuella stödinsatsertill föräldrar och barn som löper sär-skild risk att drabbas av psykisk ohälsa.Ett exempel på sådana insatser är tidigintervention vid tecken på depressionhos nyblivna mödrar. Inom primär-vården pågår för närvarande arbetetmed att bygga upp familjecentraler,vilka är tänkta att fungera som en mö-tesplats för barnfamiljer i ett bostads-område. Basen för familjecentralernasverksamhet är Mödra- och barn-hälsovården i samverkan med öppnaförskolan och socialtjänstens förebyg-gande verksamhet. Familjecentralernakan i framtiden komma att fylla en vik-tig funktion när det gäller arbetet för

att främja hälsoutvecklingen hos barnoch ungdomar. Det är också möjligt attidén kan utvecklas, så att familje-centralernas verksamhet på sikt ävenkommer att omfatta barn i skolåldern.

Landstingets ungdomsmottagningar harockså en viktig roll i det förebyggandearbetet. Ungdomsmottagningarnas ar-bete rör sig inom ett stort fält från ar-bete med det helt normala och friska tillbehandling av vissa psykiska och medi-cinska tillstånd. Det är vanligt att ung-domar söker hjälp för någon medicinskåkomma, men att det under samtaletsgång också framkommer bekymmer avmer psykisk och/eller social karaktär.Ungdomsmottagningarna utgör därige-nom en viktig basresurs för barn ochungdomar - framförallt för flickor -som har psykiska problem eller som ris-kerar att utveckla sådana. Landstingetsungdomsmottagningar arbetar ocksåmed generella insatser som har en posi-tiv effekt på ungdomars psykiska hälsa.Här kan nämnas det abortförebyggandearbetet samt insatser för att förhindrasexuellt överförbara sjukdomar.

För att bedriva ett effektivt folkhälso-arbete krävs det ett nära samarbete mel-lan landstinget och olika kommunalaaktörer, som exempelvis skolan. Ett ex-


29

empel på samarbete mellan landstingetoch skolan är projektet Hälsoäven-tyret1), som syftar till att genomhälsopedagogiska insatser öka kunska-pen om miljö- och hälsofrågor blandbarn och ungdomar.

Behovet av insatser inom folkhälso-området är i dagsläget betydligt störreän det faktiska utbudet. Området kän-netecknas av att det finns en relativtsvag efterfrågan på insatser från befolk-ningen. Familjer som lever i en situationsom präglas av många riskfaktorer ochfå skyddsfaktorer har svårt att efter-fråga rätt hjälp och vet inte heller varde ska vända sig för att förändra situa-tionen. Riskfaktorerna hänger ofta sam-man med en problematisk socioekono-misk situation, som familjen har svårtatt ta sig ur. För en person som saknaren känsla av sammanhang och ser småmöjligheter att påverka den egna situa-tionen är det också svårt att veta varman ska vända sig för att få hjälp. Ib-land kan också riskfaktorn i sig - somexempelvis dålig självkänsla - utgöra etthinder för att få hjälp och stöd. Komp-etensen inom folkhälsoområdet behöverockså utvecklas. Det epidemiologiska2)

arbetet inom landstinget, som beskriverhälsoläget i befolkningen och bidrar till

att identifiera riskgrupper, behöver stär-kas. Det är också viktigt att sprida denepidemiologiska och folkhälsoveten-skapliga kunskapen vidare till olikaverksamheter i landstinget. Även kun-skapen om vilka preventiva insatsersom har en tydlig effekt behöver ut-vecklas.

I nästa avsnitt övergår vi till att tala omde barn och ungdomar som redan ut-vecklat psykisk ohälsa eller som lever ien särskild risksituation. Vi har valt attinte göra analysen utifrån ett organisa-toriskt perspektiv, utan istället utgå frånden problematik som kännetecknarolika grupper av barn och ungdomarsom lider av psykisk ohälsa. I analysenkommer vi att titta närmare på fyraolika grupper: barn och ungdomar medpsykiatriska symtom/tillstånd, barn ochungdomar i familjer med svår relations-problematik, barn och ungdomar i enlivssituation med ökad risk för att ut-veckla psykisk ohälsa samt barn ochungdomar med psykosomatiska sym-tom eller andra tecken på nedsatt psy-kiskt välbefinnande.

Gruppindelningen är grov och förenk-lad, men den gör analysen mer hanter-bar. Det är dock viktigt att påpeka attgrupperna till viss del överlappar varan-

1) Hälsoäventyret:Projekt som drivs avlandstinget med av-slut sommaren2004.Läs mer påwww.lul.se/folk-halsa.

2) Epidemiologi:Vetenskapliga stu-dier av ohälsansutbredning och or-saker i en bestämdbefolkning och an-vändandet avdenna kunskap föratt minska sjukdoms-förekomsten.


30

dra. En ”vanlig” tonårsdepression, somkanske hänger samman med dåligafamilje- och kamratrelationer, kan ut-vecklas till en mer varaktig depressionsom kräver behandling inom psykiatrin.Barn som växer upp i psykosociala risk-miljöer har oftare föräldrar med miss-bruksproblem, som i sin tur har en ne-gativ inverkan på familjerelationerna.


31

Inom landstingets verksamheter kom-mer man framförallt i kontakt medbarn och ungdomar som har en tydligpsykiatrisk diagnos. I internationellasammanhang används två relativt lik-värdiga klassifikationssystem - ICD 10eller DSM IV1) - för att ställa diagnoser.Exempel på psykiatriska diagnoser ärångesttillstånd2), depressioner, ADHD/DAMP, schizofreni, Aspergers syn-drom3) och autism.

En psykiatrisk diagnos innebär inte attdet alltid finns en biologisk förklaringtill problemet. Ofta krävs det en sam-verkan mellan biologiska, psykologiskaoch sociala förhållanden för att psykiskohälsa ska utvecklas (se vidare underavsnitt 2.2). Även de värderingar sområder i samhället har betydelse för vadsom definieras som psykisk ohälsa. Un-

der den senaste tiden har det förts enlivlig debatt om orsaken till s.k. neuro-psykiatriska funktionshinder, somADHD/DAMP eller olika former av au-tism. Vissa forskare menar att dennatyp av diagnoser orsakats av en biolo-gisk skada, medan andra hävdar attsamhället felaktigt väljer att diagnosti-sera barn som inte passar in i det ”nor-mala livet”. Sannolikt är det även idetta fall flera faktorer som samverkar,vilket man bör vara medveten om närolika insatser utformas.

5.1 MålFör barn och ungdomar med en tydligpsykiatrisk diagnos är hälso- och sjuk-vårdens ansvar otvivelaktigt. Mångabarn och ungdomar som tillhör dennagrupp befinner sig i en mycket allvarlig

5. Barn och ungdomar med psykiatriskasymtom eller tillstånd

1) ICD 10/DSM IV:Se noter på sid 11.

2) Ångesttillstånd:Sjuklig ångest somhindrar normal-utvecklingen. Exem-pel på ångesttill-stånd är social fobi(social ångest),paniksyndrom,PTSD (posttrau-matiskt stress-syndrom) ochtvångssyndrom.

3) Aspergers syn-drom:Liknande symtomsom vid autism,men på grund avhögre begåvningoch bättre verbalförmåga framstårsymtomen ofta sommindre alarme-rande. Tidigakontaktstörningar,ensidiga intressenoch ritualer samtstora svårighetermed icke-verbalkommunikation ärvanliga symtom.


32

situation. I den statliga prioriterings-utredningen1) skiljer man mellan olikaprioriteringsgrupper, där den högstprioriterade gruppen innebär vård avlivshotande akuta sjukdomar. Med livs-hotande akuta sjukdomar avses vård avsjukdomar som utan behandling ledertill ett varaktigt invalidiserande tillståndeller för tidig död. Barn och ungdomarsom har en akut självmordsrisk, i sam-band med en depression, psykos, panik-syndrom eller annat psykiatriskt till-stånd, tillhör denna kategori. Även barnoch ungdomar med allvarliga ätstör-ningar kan sägas befinna sig i ett livsho-tande tillstånd, och ingår därför i denhögst prioriterade gruppen. I gruppeningår dessutom barn och ungdomarsom befinner sig i ett akut skede av enpsykisk sjukdom, och som riskerar atttillägna sig en allvarlig kronisk sjukdomom de inte omedelbart får hjälp. Ävenvård av svåra kroniska sjukdomar ingåri prioriteringsgrupp 1. Även om en ma-joritet av barnen och ungdomarna medpsykiatriska diagnoser inte kan sägasingå i den högsta prioriteringsgruppeningår många i prioriteringsgrupp 2 och3.3

Många barn och ungdomar med psy-kiatriska symtom eller tillstånd tillhör

Barn- och ungdomspsykiatrins mål-grupp. Detta innebär dock inte attBarn- och ungdomspsykiatrin ensam äransvarig för att denna grupp får en till-fredsställande vård och behandling. Detfinns många andra aktörer, både inomlandstinget och kommunerna, som harett ansvar för att dessa barn och ungdo-mar får ett gott omhändertagande.Barn- och ungdomshabiliteringen, och iviss mån Folke Bernadottehemmet, harett särskilt ansvar för att omhändertabarn och ungdomar med neuro-psykiatriska funktionshinder. Olikakommunala aktörer, som förskolan,skolan och socialtjänsten, ska se till attbarn och ungdomar med psykiatriskasymtom/tillstånd får en väl fungerandevardag.

5.2 BehovMed utgångspunkt från epidemiologi-ska befolkningsstudier har vi uppskattatantalet barn och ungdomar i Uppsalalän med psykiatriska symtom eller till-stånd. Uppskattningen har gjorts medutgångspunkt från studier med låg sna-rare än hög prevalens2). Detta innebäratt det sannolikt är fler barn och ung-domar som tillhör någon av diagnos-grupperna.

1) Statliga priorite-ringsutredningen:Statlig utredningsom 1995 presente-rade sitt slutbetän-kande ”Vårdenssvåra val” (SOU1995:5).

2) Prevalens:Andelen fall med enviss sjukdom ellerannan egenskap ien given befolkningvid en viss tidpunkteller tidsperiod.


33

Eftersom en del barn ingår i fleradiagnosgrupper går det inte att sum-mera förekomsttalen. Man kan räknamed att ungefär två tredjedelar av bar-nen och ungdomarna är bosatta i Upp-sala kommun.

Som framgår av tabellen varierar före-komsten av olika psykiatriska diagnosermellan pojkar och flickor, men ocksåmellan olika åldersgrupper. Neuro-psykiatriska diagnoser, som exempelvisADHD/DAMP, Aspergers syndrom och

autism, är betydligt vanligare bland poj-kar än bland flickor. Detta gäller ävendiagnosen schizofreni. Däremot är detbetydligt fler flickor än pojkar somdrabbas av tonårsdepressioner. När detgäller antalet depressioner bland yngrebarn finns det inga större skillnadermellan könen.

När det gäller vissa diagnoser, som ex-empelvis ADHD/DAMP och autism, va-rierar svårighetsgraden avsevärt. Spänn-vidden mellan dem som har lättare och

Typ av diagnos % av samtliga barn Ålder Pojkar/flickor Antal

Ångesttillstånd 7,0 7-17 1:1 3 080Tvångssyndrom 1,0 7-17 2:1 440Depression 0,3 2-6 1:1 60-”- 2,0 7-11 1:1 400-”- 5,0 12-17 1:3 1 200ADHD/DAMP 4,0 6-17 4:1 1 900(Beteendestörning)- Conduct disorder 3,0 9-17 3:1 1 070Aspergers syndrom 0,3 4-17 4:1 195Autism 0,1 4-17 4:1 55Andra former avautistiska tillstånd 0,3 4-17 2:1 195Schizofreni 0,5 16-17 4:1 40Aneroxia nervosa 0,5 12-17 1:10 120[Drogproblem] 5,0 12-17 3:1 500


34

svårare problem är stor, vilket gör attmånga olika aktörer kommer i kontaktmed dessa barn och ungdomar. Deflesta barn och ungdomar som har psy-kiatriska symtom/tillstånd är i behov avbåde medicinska, sociala och pedago-giska insatser. Landstinget kan i vissmån bidra till dessa insatser, men det ärockså viktigt att framhålla barnens be-hov av en fungerande vardagstillvaro.Situationen hemma, i skolan och i för-hållande till kamrater har en avgörandebetydelse för vilka konsekvenserfunktionshindret får.

5.3 UtbudInom landstinget arbetar Barn- ochungdomspsykiatrin, Barn- ochungdomshabiliteringen samt FolkeBernadottehemmet med att erbjudaspecialistinsatser till barn och ungdo-mar med psykiatriska symtom eller till-stånd.

5.3.1 Barn- och ungdomspsykiatrinDen barnoch ungdomspsykiatriskaverksamheten i länet består dels av öp-pen psykiatrisk vård och dels av slutenpsykiatrisk vård.

Den huvudsakligen verksamheten be-drivs inom de psykiatriska öppenvårds-

mottagningarna. Det finns femöppenvårdsmottagningar i länet, place-rade i Tierp/Älvkarleby, Östhammar,Enköping/Håbo och Uppsala (Västrateamet och Nordöstra teamet).Öppenvårdsmottagningarna tar emotakutbesök, men erbjuder även längrebehandlingar. Vid öppenvårds-mottagningarna genomförs utredningaroch behandlingsinsatser, riktade bådetill barnet/ungdomen och till den övrigafamiljen. Även medicinsk utredning ochbehandling erbjuds vid behov.

Kopplat till det västra öppenvårds-teamet i Uppsala finns TonårsenhetenBanér. Tonårsenheten arbetar med ung-domar i åldern 13-17 år, med psykia-triska diagnoser som ADHD/DAMP,depressioner, ångesttillstånd samttvångssyndrom. I behandlingen användskognitiv beteendeterapi, och ungdo-marna deltar i undervisning i svenska,matematik och engelska. Underbehandlingstiden hålls en nära kontaktmed elevernas hemskolor, och efter be-handlingen erbjuds skolpersonalenhandledning och konsultation. Tonårs-enheten har plats för fyra ungdomar isin verksamhet.


35

Inom barnoch ungdomspsykiatrinfinns också särskilda verksamheter, somriktar sig till barn och ungdomar meden specifik problematik. Den neuro-psykiatriska utredningsenheten riktarsig till barn och ungdomar med blandannat diagnoserna ADHD/DAMP,Aspergers syndrom, Tourettes syndromoch tvångssyndrom. Enheten svarar förbedömning och behandling av barn ochungdomar upp till 18 år, som har kom-plicerade beteendeavvikelser och/ellerandra svåra psykiska symtom. För attbarnet ska utredas vid enheten måstedet alltid finnas en misstanke om att detfinns en störd funktion inom det cen-trala nervsystemet.

Det finns också en neuropsykiatriskbehandlingsenhet, vilken inriktar sig påbehandling och omvårdnad ute i sam-hället och tillsammans med familjen.Man bedriver även konsultations-verksamhet, bl.a. till barnomsorgen ochskolan. Arbetet vid behandlingsenhetenär organiserat i tre team; ett för ADHD/DAMP, Aspergers syndrom samt andraempati- och kontaktstörningar, ett förpsykotiska symtom och ett förTourettes syndrom eller andra tvångs-syndrom.

Behandlingsenheten för ätstörningar er-bjuder dagvård och gruppverksamhettill barn och ungdomar med olika for-mer av ätstörningar. Enheten utgör ettkomplement till den sektoriseradeöppenvården. Stöd till familjen är enviktig del av behandlingen, och ungdo-marna erbjuds också att delta i olikagruppverksamheter.

Det barnpsykiatriska konsultteamet er-bjuder barnoch ungdomspsykiatriskainsatser till barn och ungdomar somvårdas vid Akademiska barnsjukhusetoch andra somatiska vårdenheter. Se vi-dare under avsnitt 8 (Barn och ungdo-mar med psykosomatiska symtom och/eller nedsatt psykiskt välbefinnande).

Flyktingmottagningen riktar sig tillbarn och ungdomar med flykting-bakgrund som har traumatiska händel-ser bakom sig. Vid barncentrat Maskro-sen arbetar man med traumatiseradebarn som dessutom befinner sig i en sär-skilt utsatt psykosocial situation. Dessaverksamheter beskrivs närmare i avsnitt7 (Barn och ungdomar i en livssituationmed ökad risk att utveckla psykiskohälsa).


36

Kopplat till barnoch ungdoms-psykiatrin finns också en särskildtonårsmottagning, som riktar sig tillbarn och ungdomar med depressioner(se vidare under rubriken ”Samarbetekring barn och ungdomar med psykia-triska diagnoser”).

Slutligen finns det inom barn- ochungdomspsykiatrin en akutavdelning,där man tar emot barn och ungdomarsom är i akut behov av en psykiatriskkontakt. Mottagningen erbjuder i vissafall utredningsverksamhet, men i förstahand arbetar man med akutaomhändertaganden.

Inom barnoch ungdomspsykiatrin de-lar man in patienterna i tre huvudgrup-per: barn och ungdomar med neuro-psykiatriska funktionshinder, barn ochungdomar med depressioner ochångestsymtom samt barn och ungdomari familjer med relationsstörningar och/eller övergrepp. Patienterna som kom-mer i kontakt med barnoch ungdoms-psykiatrin är relativt jämnt fördelademellan de olika huvudgrupperna.

Antalet ärenden vid den barn- ochungdomspsykiatriska mottagningen harökat markant under de senaste tio åren.I början av 90-talet tog man emot unge-

fär 800 ärenden per år medan manförra året tog emot 2 450 ärenden, va-rav 2 155 nyanmälningar. Barn- ochungdomspsykiatrin har kontakt med2,5 % av alla barn och ungdomar iUppsala län som är under 18 år. Ge-nomsnittet i landet är cirka 2,0 %.

5.3.2 Barn- och ungdomshabiliter-ingenBarn- och ungdomshabiliteringen är enlänsövergripande specialistverksamhetför barn och ungdomar med funktions-hinder och deras familjer. I länet finnsåtta lokala habiliteringsteam för barnoch ungdomar, samt ett antal resurs-personer med en länsövergripandefunktion. Teamen i Uppsala är speciali-serade på olika funktionshinder, medanövriga team i länet arbetar med samt-liga funktionshinder. I Uppsala finns detockså ett särskilt team för ungdomarmellan 12 och 20 år. Den specialiseradeverksamheten riktar sig till alla familjeri länet. Alla autistiska barn erbjuds iförskoleåldern beteendeterapeutisk in-tensivträning. I Uppsala finns det ocksåett team som framförallt är inriktat påatt ge råd och stöd till barn med ADHDoch Aspergers syndrom, samt till deras


37

familjer och det övriga sociala nät-verket.

Antalet familjer som får habiliteringsin-satser har under de senaste tio årenökat från 800 till 1 250. Den stora ök-ningen gäller framförallt barn med au-tism och autismliknande tillstånd. 1996utgjorde dessa barn ungefär 10 % avhabiliteringens målgrupp (125 barn ochungdomar), medan de idag utgör 20 %(246 barn och ungdomar).

Sannolikt är dock antalet barn och ung-domar med ett neuropsykiatriskt funk-tionshinder betydligt större än det antalsom får hjälp vid Barn- och ungdoms-habiliteringen. Man räknar med att en-dast en femtedel av alla barn som harett neuropsykiatriskt funktionshinderhar så pass grava problem att de skrivsin vid Barn- och ungdomshabiliter-ingen. Uppskattningsvis 5 % alla barnoch ungdomar upp till 19 års ålder hardenna typ av problem, vilket innebäratt det i Uppsala län finns mer än 2 000barn och ungdomar som har någonform av neuropsykiatriskt funktionshin-der.

5.3.3 Folke BernadottehemmetVerksamheten vid Folke Bernadotte-hemmet (FBH) riktar sig till barn ochungdomar med rörelsehinder och andraneurologiskt betingade funktionshinderi åldrarna 0-20 år. Habiliteringsin-satserna vid Folke Bernadottehemmetär en del av Akademiska barnsjukhuset,medan skolenheten är en del av Social-förvaltningen i Uppsala kommun. Aka-demiska barnsjukhuset och Uppsalakommun har också ett nära samarbetemed Specialpedagogiska institutet (f.d.SIH). Vid Folke Bernadottehemmat ut-förs både utredning, behandling och un-dervisning. Den kommunala delen avFolke Bernadottehemmet erbjuder sär-skilda undervisningsgrupper (su-grup-per) för elever med ADHD/DAMP (låg-stadium) och autism (låg- ochmellanstadium).

5.3.4 Samarbete kring barn ochungdomar med psykiatriska symtomeller tillståndLandstingets arbete med barn och ung-domar med psykiatriska symtom ellertillstånd begränsas dock inte till despecialistinsatser som erbjuds inomBarn- och ungdomspsykiatrin, Barn-och ungdomshabiliteringen samt Folke


38

Bernadottehemmet. Under senare år harman startat flera projekt som syftar tillatt öka samarbetet mellan olika aktörer,både inom och utanför landstinget.

Ett exempel på denna typ av insatser ärdet så kallade VITS-projektet1). Syftetmed projektet är att utveckla samarbe-tet runt familjer med en neuro-psykiatrisk problematik. Tanken bakomprojektet är att insatser i första handbör ske på basnivån, vilket innebär denmiljö där barn och ungdomar vanligtvisvistas (förskola, skola etc.). Specialisterfrån landstinget deltar tillsammans medkommunal personal i ett tvär-professionellt team. Teamets uppgift äratt vid behov bidra med specialistkom-petens till personer på basnivån. InnanVITS-teamet konsulteras ska det dockha skett en utredning på basnivå, i formav en elevvårdskonferens eller liknande.

VITS-projektet startade år 2000 och be-räknas pågå fram till år 2004. Undervåren 2001 började arbetet med VITS-team i Enköping och Tierp, och underhösten har VITS-team kommit igångäven i övriga kommuner i länet. För attVITS-projektet ska fungera krävs detatt förskolan och skolan utvecklar fung-erande rutiner för att genomföra bas-

utredningar. Inom Uppsala kommunhåller man för närvarande på att tafram ett handlingsprogram med resurs-information för elever i behov av sär-skilt stöd i skolan, vilket är ett positivtled i denna utveckling.

Ett annat projekt som initierats avLänsLAKO handlar om tidiga insatserför utstötta och aggressiva barn. Projek-tet är ett samverkansprojekt mellanbarn- och ungdomspsykiatrin, barn-hälsovården, förskolan och skolan.Barn som tidigt uppvisar tecken på ag-gressivt beteende och som har svårt attfölja instruktioner utgör en hög-riskgrupp, exempelvis när det gällerframtida ungdomskriminalitet. Tidigainsatser har visat sig öka möjlighetenför en positiv utveckling, och syftet medprojektet är att genom ett aktivt arbeteförhindra utstötning av aggressiva barnredan i samband med skolstarten. I pro-jektet använder man sig bl.a. av kogni-tiv beteendeterapi2).

Även när det gäller barn och ungdomarmed depressioner och ångesttillståndsträvar barnoch ungdomspsykiatrinefter att utöka samarbetet med olikakommunala aktörer. Våren 1999 star-tade Tonårsmottagningen, som är ett

1) VITS:VITS står för Var-dagsnära Insatsermed Tydlig Samver-kan. Initiativet tillprojektet togs avsamarbetsorganetLänsLAKO, som ären samarbetsgruppbestående av lands-tingsråden och poli-tiska representanterfrån länets kommu-ner.

2) Kognitiv beteende-terapi:Terapimetod därman använder sigav inlärnings-psykologiska meto-der för att ”ut-släcka” icke önsk-värda beteendenoch ersätta dessamed andra, merönskvärda beteen-den.


39

samarbetsprojekt mellan Barn- ochungdomspsykiatrin och gymnasie-skolorna i Uppsala. Mottagningen ärplacerad i nära anslutning tillUngdomshälsans lokaler i centrala Upp-sala. Vid Tonårsmottagningen arbetarför närvarande en psykiatriker, en sjuk-sköterska och två psykologer. Verksam-heten finansieras gemensamt av Barn-och ungdomspsykiatrin, Skolhälso-vården och Uppsalas gymnasieskolor.

Barn- och ungdomspsykiatrin har sedanett par år tillbaka en person anställdsom resurssamordnare. Resurssam-ordnarens uppgift är att fungera som enkoordinator mellan kommun, landstingoch den ideella sektorn. Funktionensom resurssamordnare är unik, ochfinns inte någon annanstans i landet.Barn- och ungdomspsykiatrin har ocksåregelbunden kontakt med ett nätverkbestående av ett femtontal anhörig-föreningar. Även Barn- och ungdoms-habiliteringen har ett väl utvecklat sam-arbete med anhörigföreningarna.Anhörigföreningar och andra frivillig-organisationer utgör en viktig samar-betspartner och resurs i arbetet med atthjälpa och stötta barn med psykiatriskasymtom eller tillstånd.

Inom landstinget finns det sedan 1996ett Centrum för funktionshinder. Icentrumbildningen ingår samtliga verk-samheter inom Habilitering och Hjälp-medel, Folke Bernadottehemmet,Rehabiliteringskliniken vid Neuro-centrum (Akademiska sjukhuset) ochPsykiatricentrum. Det finns också ettnära samarbete med Uppsala kommunsResurs- och Kunskapscentrum. Verk-samheten inom Centrum för funktions-hinder vänder sig till funktionshindradebarn, ungdomar och vuxna som behö-ver habilitering/rehabilitering, tekniskahjälpmedel och tolkservice. Syftet medcentrumbildningen är att samordna in-satser för enskilda brukare, men ocksåatt samordna verksamhet, utbildning,utveckling och forskning inom gemen-samma områden. En del av centrumsverksamhet berör barn och ungdomarmed psykiska funktionshinder, och un-der hösten år 2001 startades bl.a. ettgemensamt kunskapscentrum för barnoch vuxna med ADHD.

5.4 KompetensFör att nå ett gott och fullständigt om-händertagande av barn med psykia-triska symtom eller tillstånd krävs dettillgång till medicinsk och neuropsykiat-risk kompetens. Kompetensen innebär


40

kunskap att utreda situationen och fast-ställa en diagnos, samt i vissa fall att ut-forma en verkningsfull farmakologiskbehandling. Det är också viktigt att detfinns psykologisk kompetens i sambandmed utredning, krisbehandling och te-rapi. Den psykologiska kompetensenkan också erbjuda specifika behandling-sinsatser, exempelvis i form av kognitivbeteendeterapi. Vidare behövs olika so-ciala insatser, som kan hjälpa familjenmed avlastning. Råd och stödinsatser,som regleras i LSS-lagstiftningen1), be-hövs också för att patienter och anhö-riga ska nå en vidare insikt omfunktionshindret och få praktiska tipsom hur man kan gå tillväga för att han-tera olika situationer i vardagen. Slutli-gen krävs olika pedagogiska insatser föratt nå en anpassad studiesituation samtför mer specifik träning av vissa funk-tioner.

Vissa typer av insatser, som exempelvisfarmakologisk behandling av barn medsvåra koncentrationsstörningar, finnsbara inom specialistfältet. Andra insat-ser måste finnas i barnets närmiljö, somexempelvis specialpedagogiska insatser iden vanliga skolan. Alla barn som till-hör dessa diagnostiska grupper har intebehov av specialistkompetens, och det

är inte heller säkert att alla behöver enklar och entydig diagnos för att fåhjälp. Alla barn och ungdomar behöverdäremot få förståelse och hjälp medhänsyn till sitt funktionshinder.

Organisationen av den barn- ochungdomspsykiatriska vården i Uppsalalän har genomgått omfattande föränd-ringar under de senaste femton åren. Enstor del av ansvaret har överförts frånslutenvård till mer öppna vårdformer,och antalet vårddagar inom sluten-vården har minskat kraftigt. År 1987karaktäriserades situationen av en rela-tivt hög vårdkonsumtion, som framfö-rallt kunde relateras till en lång medel-vårdtid (53,5 dagar). En närmaregranskning visar dock att ett fåtal ung-domar svarade för ett stort antal vård-dagar. År 1997 hade antalet vårddagarminskat med drygt fyra femtedelar. Detfinns inga tecken på att den psykia-triska sjukligheten har genomgått mot-svarande förändring under tioårs-perioden, utan patienterna tas iställetomhand i öppna vårdformer. Under 90-talet har endast äldre barn tagits in förslutenvård på den barnoch ungdoms-psykiatrisk kliniken.

1) LSS:Lag om stöd ochservice till vissafunktionshindrade.LSS infördes år1993. Enligt lagenansvarar landstingetför insatsen rådgiv-ning och annat per-sonligt stöd. För öv-riga insatser ansva-rar kommunerna.


41

Även behandlingsmetoderna har kom-mit att förändras. Under 70- och börjanav 80-talet vilade behandlingen av dessabarn och ungdomar i stor utsträckningpå en psykodynamisk grund1). Dennabehandlingsform intar numera en sva-gare position medan andra behandlings-metoder, som exempelvis kognitivbeteendeterapi, har fått ett ökat ut-rymme. Evidensbaserade studier har vi-sat att den senare formen avbehandlingsinsatser har en tydlig effektför många av de tillstånd som beskrivs idetta avsnitt. Detta innebär dock inteatt relationerna inom familjen har blivitmindre viktiga. Familjen är en viktig re-surs i behandlingen, och personer i bar-nets omgivning behöver stöd och ut-bildning för att klara av att hanterasituationen.

Det finns vissa kompetensproblem inomlandstingets egen verksamhet. Som ex-empel kan nämnas att de kognitivabeteendeterapeutiska metoderna behö-ver föras ut i de lokala barnpsykiatriskaverksamheterna, så att kunskapen omhur man kan använda metoderna inteblir en specialitet för ett fåtal personer.Kunskapen om hur barn och ungdomarutsatta för övergrepp ska omhändertasbehöver utvecklas, och i dagsläget råder

det en brist på externa psykoterapeutermed särskild barnkompetens. Vår be-dömning är dock att minst lika omfat-tande kompetensproblem finns inom dekommunala basverksamheterna, d.v.s.inom förskolan, skolan och social-tjänsten. Eftersom barn och ungdomarmed psykiatriska diagnoser finns i dessaverksamheter är det viktigt att man för-fogar över grundläggande medicinsk,psykologisk och specialpedagogiskkompetens. Många barn och ungdomarmed diagnoser som ADHD/DAMP ochAspergers syndrom har också socialaanpassningsproblem, vilket inte sällangör att de blir föremål för socialtjänst-ens insatser. Framförallt är detutagerande pojkar som genom impuls-handlingar och ett gränsöverskridandebeteende uppmärksammas. Social-tjänsten bör förfoga över tillräckligkunskap för att veta om, när och hurdet finns behov av den specialistkompe-tens som landstinget kan erbjuda. Isammanhanget bör framhållas att detinom den kommunala sektorn finnsmånga verksamheter med god kunskapom barns speciella behov, och där mananvänder sig av välutvecklade metoder.Här kan till exempel nämnas verksam-heter som syftar till att förbättra an-

1) Psykodynamiskaterapier:Behandlingsmetodersom bl a betonarmänniskans tidigapsykologiska utveck-ling och betydelsenav relationen mellanterapeut och pa-tient.


42

knytningen mellan det lilla barnet ochdess föräldrar.

Inom den barnpsykiatriska traditionenfinns särskild kunskap om hur man kaninvolvera hela familjen i behandlingen.Under en längre tid har man använtkognitiva beteendeterapeutiska metoderför behandling av barn och ungdomarmed diagnoserna autism och tvångs-syndrom, men de senaste åren hardenna metod börjat användas även närdet gäller exempelvis depressioner.Dessa kompetenser är inte på sammasätt utvecklade inom vuxenpsykiatrin,vilket innebär att problem och bristerkan uppstå i övergången från denbarnpsykiatriska till denvuxenpsykiatriska organisationen.Många av de behandlingsmodeller somhar en mycket stark ställning inombarn- och ungdomspsykiatrin är intelika välkända inom vuxenpsykiatrin.

Det finns ytterligare skäl att utvecklakompetensen i området mellan barn-och ungdomspsykiatrin ochvuxenpsykiatrin. Ungdomar befinnersig mittemellan barndom och vuxenliv.På liknande sätt befinner sig ungdomarmed psykiska problem i gränslandetmellan barnoch ungdomspsykiatrinsfamiljeorienterade och vuxenpsykiatrins

mer individinriktade arbetssätt. Föränd-ringar i samhället gör också attungdomsperioden har sträcks ut undersenare år. Ungdomar bor hemma längreoch är oetablerade på arbetsmarkna-den, vilket gör att frigörelseprocessenfrån föräldrarna försenas. Ofta uppstårdet ett kontinuitetsbrott i kontakt ocharbetssätt mellan barnoch ungdoms-psykiatrin och vuxenpsykiatrin. Olikaverksamheter tillämpar dessutom olikaåldersgränser, vilket försvårar över-gången mellan verksamheterna. Beslutetatt inrätta en särskild mottagning för18-25-åringar med förstämnings-syndrom är ett positivt sätt att utvecklasamarbetet kring barn och ungdomar igränslandet mellan barnoch ungdoms-psykiatrin och vuxenpsykiatrin.

5.5 EfterfråganDet finns en stor efterfrågan på insatser,både från Barn- och ungdoms-psykiatrin, Barn- och ungdomshabiliter-ingen och Folke Bernadottehemmet.

Familjer söker själva, spontant kontaktmed barnoch ungdomspsykiatrin, utanatt först ha kontakt med någon annanvårdgivare. Det kan i dessa fall röra sigom allt från relativt normala relations-problem till svåra, psykiska tillstånd. Ivissa fall kommer barn och ungdomar


43

akut till den barnpsykiatriska akut-mottagningen. Akutbesöken handlar istor utsträckning om psykotiska ut-brott, självmordsförsök, akut alkohol-eller narkotikaavgiftning eller i sam-band med okontrollerat utagerande be-teende. När det gäller Barn- ochungdomshabiliteringen är det förhållan-devis ovanligt att barnen och deras fa-miljer söker kontakt på detta sätt. Deflesta barn och ungdomar blir iställetremitterade från någon annan verksam-het, som exempelvis skolhälsovården,den psykiatriska öppenvården, Akade-miska sjukhuset eller socialtjänsten.Även en stor del av de personer somkommer i kontakt med barn- ochungdomspsykiatrin har blivitremitterade från någon av ovanståendeverksamheter.

En mycket stor del av efterfrågan bestårockså av deltagande i behandlings-konferenser, handledning och utbild-ning. Både förskolan, skolan och social-tjänsten efterfrågar kompetens frånpsykiatrin eller habiliteringen, både iplaneringssammanhang och ute iföräldraverksamheter. Även efterfråganfrån anhöriga är stor. Inom Barn- ochungdomshabiliteringen upplever manatt många föräldrar efterfrågar stöd vid

olika livskriser relaterade till barnetsfunktionshinder. Föräldrarna efterfrågarockså information, stöd och utbildningtill sig själva, syskon och andra närstå-ende. Många barn och ungdomar medfunktionshinder har behov av psykolo-giskt stöd - antingen individuellt eller igrupp - men denna typ av insatser kanidag endast ges i mycket begränsad om-fattning.

Barnpsykiatriska tjänster efterfrågasockså i viss mån av myndigheter i sam-band med exempelvis vårdnadsärenden.

Efterfrågan gäller således såväl akutainsatser som diagnostik, utredning ochkontroll av barn med psykiatriska sym-tom eller tillstånd. Till detta kommeromfattande krav på samverkan. Lands-tingets verksamheter har relativt be-gränsade resurser i förhållande till dekrav och förväntningar som framförsfrån olika håll. Det är därför nödvän-digt med en prioritering. Den gruppsom behandlas i detta avsnitt (barn medpsykiatriska symtom eller tillstånd) bördock högprioriteras jämfört med andragrupper, eftersom vården av dessa barntillhör barnpsykiatrins kärnuppdrag.Särskilt efterfrågan på akuta insatser isamband med för barnet hotfulla situa-


44

tioner eller vid alarmerande behovmåste tillgodoses och ges hög prioritet.

Relationen mellan behov och efterfrå-gan är inte entydig när det gäller dessabarn och ungdomar. Man kan räknamed att det finns relativt stora grupperbarn och ungdomar med allvarliga psy-kiatriska tillstånd som inte kommer ikontakt med den barnpsykiatriska vår-den. Inte minst gäller detta depressionerunder tonårstiden, då symtomen oftamissförstås och tröskeln för att sökahjälp kan vara mycket hög. Det finnsockså behov av tidiga och mer kvalita-tiva insatser när det gäller aneroxi ochbulimi.

5.6 Problemanalys och bedömningMålet för landstingets verksamhet närdet gäller omhändertagandet av barnoch ungdomar med psykiatriska sym-tom eller tillstånd är relativt tydligt.Landstingets ansvar är självklart, efter-som de psykiatriska diagnoserna inte pånågot avgörande sätt skiljer sig från an-dra diagnoser som används inom hälso-och sjukvården. Det är dock viktigt attframhålla det ansvar som åligger andraaktörer, vars uppgift är att se till attdessa barn och ungdomar får en välfungerande vardag. Vi räknar med att

det fortfarande finns ett stort antal barnoch ungdomar som inte får den hjälpsom de behöver.

I sammanhanget är det viktigt att upp-märksamma att pojkar och flickor upp-visar olika tecken på psykisk ohälsa.Pojkarnas symtom är pockande ochkräver uppmärksamhet hos omgiv-ningen, medan flickornas reaktionssättär mer tillbakadraget. Det är viktigt attdet finns en medvetenhet om dessakönsskillnader, och att ett introvert be-teende tas på lika stort allvar som merutagerande symtom.

Metoderna för att omhänderta barnoch ungdomar med psykiatriska sym-tom/tillstånd har utvecklats under de se-naste tio åren, både inom Barn- ochungdomspsykiatrin och vid Barn- ochungdomshabiliteringen. Användningenav kognitiva beteendeterapeutiska me-toder har ökat, och används framföralltnär det gäller behandlingen av barn ochungdomar med olika typer av neuro-psykiatriska diagnoser. Vi anser dockatt utvecklingen av nya behandlingsme-toder inte bör innebära att andra meto-der försvinner, eftersom det krävs ettvarierat utbud för att tillgodose olikaindividers behov.


45

En annan tydlig utvecklingstendens ärden ökade användningen av farmakolo-gisk behandling vid exempelvis svåradepressioner. Under de senaste tio årenhar förskrivningen av antidepressivamedel bland barn och ungdomar ökatkraftigt. Statistik från Uppsala län visaratt drygt 2 % av alla flickor mellan 16och 20 år använder antidepressivamedel, och mer än 3,5 % av unga kvin-nor i åldern 21-25 år. Knappt hälften såmånga pojkar i samma ålderskategorieranvänder olika antidepressiva preparat.Sannolikt kommer användningen av lä-kemedel att öka även fortsättningsvis,vilket ställer högre krav på kompetensatt handskas med medicinering på ettklokt sätt. Medicinering vid depressivatillstånd hos barn och ungdomar böralltid kombineras med samtals-behandling.

Behoven är som framgått mycket om-fattande, och man räknar med att mel-lan 5-10 % av alla barn och ungdomarhar någon form av psykiatriskt symtomeller tillstånd. Alla dessa barn behöverinte en specifik diagnos och resurserfrån specialistfältet, utan bör i förstahand tas omhand i de kommunala bas-verksamheterna och på så lokal nivåsom möjligt. Relationen mellan utbud

och efterfrågan är problematisk, och si-tuationen kan bara hanteras antingengenom att utbudet blir avsevärt störreeller genom tydliga prioriteringar.

De principer som används inom VITS-projektet bör utvärderas innan man tarställning till framtida insatser. Utveck-lingen av VITS kräver ett starkt och ut-hålligt stöd från olika politiska aktörer,både inom kommun och landsting. Närdet gäller barn och ungdomar medneuropsykiatriska funktionshinder harman kommit relativt långt när det gällersamverkan; både mellan olika verksam-heter i landstinget, i relation tillanhörigföreningar och i förhållande tillkommunala aktörer. Även när det gällerdepressioner och ångestsyndrom harvisst samarbete påbörjats, men härfinns det behov av ytterligare insatser.Möjligheten att överföra principernafrån VITS-projektet till att omfatta ävenandra grupper, som barn och ungdomarmed depressioner och andra ångesttill-stånd, bör övervägas.


46

En annan grupp som riskerar att drab-bas av psykisk ohälsa är barn och ung-domar som lever i familjer präglade avsvår relationsproblematik. Dessa barnoch ungdomar kan tillhöra den tidigarekategorin (barn och ungdomar medpsykiatriska symtom/tillstånd), men be-höver inte göra det. I praktiskt tagetalla familjer - även i familjer som i öv-rigt har goda psykiska och sociala för-utsättningar - kan det uppstå en situa-tion som man har svårt att hantera utanhjälp från omvärlden. Den problema-tiska situationen kan bero på föräldrar-nas svårigheter att hantera föräldrar-ollen eller på allvarliga konfliktermellan barn och föräldrar, till exempel isamband med en tonårskris.

6.1 MålNär det gäller barn och ungdomar i fa-miljer med svår relationsproblematik är

det inte helt enkelt att tydliggöra lands-tingets ansvarsområde. I upptäcktenoch behandlingen av familjer med tidigarelationsproblem har mödra- ochbarnavårdscentralerna en central upp-gift att fylla. En god relation mellanbarn och föräldrar under de allra förstalevnadsåren har stor betydelse för attman senare i livet ska kunna bygga upptrygga och förtroendefulla kontakteroch tåla påfrestningar. Risken för bris-ter i samspelet ökar väsentligt om famil-jen lever under stress relaterad till ex-empelvis dålig ekonomi, sjukdom,missbruk eller bristande familjegemen-skap. Under barnets första år är barna-vårdscentralen den enda aktör i samhäl-let som kommer i kontakt med allabarn. Barnhälsovården är också denenda instans som har specialkunskapom det nyfödda barnets problem, ochsom känner till metoder för att utvecklasamspelet mellan barn och förälder.

6. Barn och ungdomar i familjer med svårrelationsproblematik


47

När barnen blir äldre ökar behovet avinsatser från andra aktörer i samhället.Här spelar exempelvis barnomsorgen,skolhälsovården och socialtjänsten enviktig roll. Många barn med svårarelationsstörningar kan, åtminstone del-vis, vara symtom på en problematisk si-tuation som präglar hela familjen. Bar-nets problem kan också bero påförhållanden i förskolan eller skolan. Idessa fall bör behandlingen i möjligastemån överlåtas till kommunala aktörer,som exempelvis individ- och familje-omsorgen eller skolhälsovården. Dessahar - i större utsträckning än lands-tinget - kompetens och resurser att in-volvera familjen och andra viktiga per-soner i barnens omgivning ibehandlingen. Detta är nödvändigt föratt åstadkomma en varaktig förändringav situationen.

Målet med landstingets verksamhet närdet gäller barn och ungdomar i familjermed svår relationsproblematik är i för-sta hand att genomföra en kartläggningav situationen. Det är viktigt att varasäker på att andra diagnoser, som tillexempel ADHD/DAMP, utesluts.Landstingets huvudsakliga uppgift börvara att identifiera de barn som kan be-handlas med hjälp av metoder som har

en vetenskapligt dokumenterad effekt,och där kompetensen finns inom hälso-och sjukvården. Det är dock viktigt attdet finns ett nära samarbete mellanlandstinget och olika kommunala verk-samheter även när det gäller dessa barnoch ungdomar.

6.2 BehovNästan alla barn och ungdomar ham-nar någon gång under uppväxttiden ikonflikter - antingen i relation till för-äldrar och syskon eller i förhållande tillkamrater i skolan. I många fall utgördock konflikterna en del av den natur-liga utvecklingsprocessen, och bör sna-rare betraktas som ett friskhetstecken.Ibland är dock problemen så pass om-fattande och långvariga att man är i be-hov av professionell hjälp och stöd. Detär svårt att fastställa förekomsten avrelationsstörningar, men behoven före-faller vara mycket omfattande. Enknapp tredjedel av alla besök vid debarn- och ungdomspsykiatriskaöppenvårdsmottagningarna beror pånågon form av relationsproblematik.


48

6.3 Utbud

6.3.1 Mödra- och barnhälsovårdI Uppsala län finns det ett femtiotalmödra- och barnavårdscentraler. Vidbarnavårdscentralerna genomförs regel-bundna hälsokontroller, framförallt un-der barnets första levnadsår. Fyrafemtedelar av alla nyblivna föräldrar er-bjuds också att delta i föräldragrupps-verksamhet. Drygt hälften av alla för-äldrar väljer att delta, och det ärframförallt förstagångsföräldrar somdeltar aktivt i föräldragrupperna. Indi-viduella råd- och stödinsatser – inklu-sive hembesök – ingår också som en delav verksamheten. Barnavårdscentral-erna samverkar med öppna förskolanoch kommunens förskoleverksamhet iövrigt. På ett antal orter i länet harsamarbetet fördjupats och verksamhe-ten har karaktären av familjecentral (seseparat avsnitt på s. 49).

Inom barnhälsovården har man tillgångtill specialutbildade mödra- och barn-hälsovårdspsykologer, som kan anlitasför konsultation eller behandling av in-dividuella fall. I länet finns det sex per-soner som arbetar med denna typ av in-satser, fördelade på 4.75 tjänster. Vid etttiotal barnavårdscentraler finns det se-dan några år tillbaka ett särskilt pro-

gram för att upptäcka nedstämdhet hosnyblivna mödrar (EPDS-screening1)).Utvärderingar har visat att metoden ärväl lämpad för att identifiera svårarefall av nedstämdhet. När en nyblivenmamma bedöms vara i behov av stöderbjuds hon vägledande samtal av ensjuksköterska - ofta i samråd med enpsykolog och/eller psykiatriker. Resurs-brist hindrar för närvarande utbild-ningsinsatser om screeningmetodikentill ytterligare enheter.

Som ett komplement till de vanligabarnavårdscentralerna finns det ett Spe-cial-BVC vid Barnhälsovårdsenheten.Där kan familjer med barn i åldern 0-3år och som har ett särskilt behov avstöd få hjälp av psykolog och sjukskö-terska. Verksamheten vid Special-BVChar funnits sedan 1991, och sedan verk-samheten startade har man haft kontaktmed drygt 800 familjer. Föräldrarnaremitteras till Special-BVC via sitt ordi-narie BVC, Akademiska barnsjukhuseteller en barnläkare inom öppenvården.Arbetssättet är familjecentrerat, och iutredningsarbetet ingår i regel hembe-sök. Problemtyngden och problem-bilden bland de barn som kommer ikontakt med Special-BVC varierar.Många familjer har ett bristande socialt

1) EPDS-screening:Edinburgh PostnatalDepression Scale.Screening-metodsom används för atttidigt upptäckapostnatala depres-sioner.


49

nätverk eller psykosociala problem, ochdet är vanligt att mammorna varit ned-stämda i sådan grad att samspelet mel-lan mor och barn har påverkats.

6.3.2 FamiljecentralerInom primärvården pågår för närva-rande arbetet med att bygga upp s.k.familjecentraler. Familjecentralen ärtänkt att fungera som en mötesplats förbarnfamiljer i ett bostadsområde. Basenär den allmänna mödra- och barn-hälsovården i samverkan med öppnaförskolan och socialtjänstens förebyg-gande verksamhet. Även andra organi-sationer, som skolan, familjerådgiv-ningen och olika frivilligorganisationer,kan vara engagerade i familjecentrale-rna. Målet med familjecentralernasverksamhet är att utifrån hela familjenslivssituation främja en god hälsa hosbarn och föräldrar.

Arbetet med att utveckla familjecentra-ler har pågått sedan 1998. I dagsläget(januari 2001) bedrivs familjecentrals-verksamhet i Knivsta, Bålsta och Skut-skär. Ytterligare orter i länet håller påatt utveckla familjecentraler.

6.3.3 UngdomsmottagningarMånga barn och ungdomar medrelationsproblem tar kontakt medlandstingets ungdomsmottagningar. Tillmottagningarna kan unga vända sigbåde med frågor som berör den egnahälsan (ofta relaterat till sex och sam-levnadsproblem) och problem av merpsykisk och social karaktär. Arbetet be-står dels av individuell rådgivning, un-dersökning och behandling och dels avmer utåtriktad verksamhet. För att fåkallas ungdomsmottagning måste per-sonalen bestå av yrkesgrupperna barn-morska, läkare och kurator.

Det finns sju ungdomsmottagningar ilänet. Den mest omfattande verksamhe-ten bedrivs vid Ungdomshälsan i Upp-sala, som är organisatoriskt kopplad tillAkademiska sjukhuset. Övriga ungd-omsmottagningar i länet (Enköping,Bålsta, Skutskär, Tierp, Östhammar ochÄlvkarleby) ingår i primärvårdens orga-nisation.

Ungdomshälsan i Uppsala har fem per-soner anställda, varav ett flertal ärbarnmorskor. Det finns också en del-tidsanställd psykolog. Personalen hardessutom tillgång till handledning frånen psykiatriker, som har sin anställning


50

inom barnoch ungdomspsykiatrin.Denna typ av kompetens saknas vid öv-riga mottagningar i länet. Under år2000 tog Ungdomshälsan i Uppsalaemot 7 500 besökare, där flertalet varmellan 15 och 20 år.

Många ungdomar som tar kontakt medungdomsmottagningarna söker för nå-gon medicinsk åkomma, men tar i sam-talet upp även psykiska eller socialaproblem. Den statliga Barnpsykiatri-kommittén1) genomförde i slutet av 90-talet en enkätundersökning, där manbl.a. uppmanade mottagningarna attskatta hur stor andel av ungdomarnasom enligt deras bedömning hade psy-kiska eller psykosociala problem när dekom till mottagningen. Enkätsvaren vi-sade att 20-30 % av ungdomarna somkontaktade ungdomsmottagningarnahade psykiska problem, där problemenssvårighetsgrad varierade. Man menadeockså att psykiska problem framföralltåterfanns bland de äldre tonåringarna -det vill säga den åldersgrupp som harsvårt att få vård och stöd från annathåll. Problemen ansågs ofta bero pårelationsstörningar; antingen inom fa-miljen eller i förhållande till kamrateroch pojk- eller flickvänner.

Det är betydligt vanligare att flickor tarkontakt med ungdomsmottagningarnaän att pojkar gör det. Vid Ungdoms-hälsan i Uppsala hade man tidigare spe-ciella kvällsaktiviteter som riktade sigtill pojkar, men denna verksamhet liggerför närvarande nere p.g.a. personal-brist.

6.3.4 Barn- och ungdomspsykiatrinÄven inom Barn- och ungdoms-psykiatrin kommer man i kontakt medbarn och ungdomar som lever i familje-situationer präglade av en relations-problematik. Barn och ungdomar meddenna typ av problem söker sig framfö-rallt till öppenvårdsmottagningarna ilänet.

Det går dock att diskutera huruvidabarn och ungdomar som lever i familjermed relationsproblem tillhör Barn- ochungdomspsykiatrins egentliga mål-grupp. Inom barnoch ungdoms-psykiatrin har man tagit fram ettprioriteringsunderlag, som bygger påregeringens proposition om priorite-ringar inom hälso- och sjukvården. En-ligt underlaget tillhör relations- ochutvecklingskriser samt familjeproblemutan psykiatrisk diagnos den lägst prio-riterade gruppen (”vård av andra skäl

1) Barnpsykiatri-kommittén:Statlig kommittémed uppdrag attutreda vården ochstödet till barn ochungdomar med psy-kiska problem.Kommittén presente-rade sitt slutbetän-kande ”Insatser motpsykiska problemhos barn och ung-dom” (SOU1998:31) år 1998.


51

än sjukdom eller skada”). Vid dennatyp av problem anses det inte finnas be-hov av någon specialistkompetens frånBUP-kliniken. När det gäller allvarli-gare relationsproblem, som i vissa falläven innebär övergreppsproblematik,menar man dock att det är viktigt attBarn- och ungdomspsykiatrin bidrarmed framförallt konsultativa insatser.

Barn- och ungdomspsykiatrin deltar iolika samverkansprojekt som åtmins-tone delvis berör barn och ungdomarmed relationsstörningar. Tonårs-mottagningen är ett exempel på en så-dan verksamhet (se vidare under avsnitt5.3.4.). Mottagningen riktar sig framfö-rallt till ungdomar med depressioner,men problemen hänger i många fallsamman med relationsstörningar inomfamiljen eller i förhållande till kamrater.

6.4 KompetensDen tidiga anknytningen mellan barnoch föräldrar (i första hand modern)har en avgörande betydelse för hurframtida relationer kommer att utveck-las. Därför är det viktigt att redan tidigtuppmärksamma brister i anknytningenmellan barn och föräldrar. Barn till de-primerade mödrar har visat en högregrad av s.k. otrygg anknytning, vilket

gör att det finns behov av att tidigtidentifiera och utforma insatser för de-primerade mödrar. Denna typ av kun-skap finns framförallt inom mödra- ochbarnhälsovården.

För att komma tillrätta med relations-störningar är det viktigt att den socialaomgivningen blir delaktig i behand-lingen. Därför bör behandlingen avrelationsproblem företrädesvis ske i denmiljö där barn och ungdomar normaltvistas. I särskilt svåra fall, och framfö-rallt då psykiska eller fysiska övergrepputgör en del av relationsproblematiken,kan det dock finnas behov av denspecialistkunskap som finns inom barn-och ungdomspsykiatrin.

I sammanhanget bör framhållas att detinte självklart är så att ”rätt” formellkompetens är en förutsättning för attman ska kunna erbjuda ett gott omhän-dertagande. Det huvudsakliga syftetmed landstingets ungdomsmottagningarär att erbjuda stöd i frågor som berörsex och samlevnad, men i praktikenkommer man i kontakt med mångabarn och ungdomar med relations-problem. Det faktum att verksamheten- till skillnad från exempelvis skol-hälsovården - saknar koppling till ung-


52

domarnas övriga liv gör att många ung-domar upplever att det är mer anonymtatt vända sig till ungdomsmottagning-arna.

6.5 EfterfråganNär det gäller barn och ungdomar medrelationsproblem finns det en stor efter-frågan på insatser; både från kommu-nala och landstingsdrivna verksamheter.En del barn och ungdomar med dennatyp av problem vänder sig till de barn-och ungdomspsykiatriska öppenvårds-mottagningarna. Eftersom relations-störningar inte tillhör någon av dehögst prioriterade grupperna inomBarn- och ungdomspsykiatrins verk-samhet får en del personer vänta innande får någon behandling. Mottagningenerbjuder dock alltid ett inledande sam-tal, där personen även informeras omeventuella väntetider. Personalen hållerockså regelbunden kontakt med perso-ner som står på väntelistan. Det ärockså förhållandevis vanligt att barnoch ungdomar med relationsproblemuppmanas att vända sig till andra aktö-rer för att få hjälp.

Många barn och ungdomar medrelationsstörningar tar också kontaktmed landstingets ungdomsmottag-

ningar, trots att dessa har begränsaderesurser att omhänderta denna typ avproblem. Glappet mellan kompetensoch efterfrågan är särskilt stort i kom-munerna utanför Uppsala, där till-gången på psykologresurser är begrän-sad. Man saknar också möjlighet atterhålla handledning från en psykiatri-ker, vilket personalen vid Ungdoms-hälsan i Uppsala har tillgång till.

Även inom kommunala verksamheter,som exempelvis skolhälsovården ochsocialtjänsten, är efterfrågan på insatserbetydligt större än det existerande utbu-det. Nedskärningar inom skolhälso-vården, brist på utbildad och erfarenpersonal samt en hög personaloms-ättning är faktorer som ytterligare för-svårar situationen.

Det finns också grupper som inte sökerhjälp, trots att de sannolikt skulle vara ibehov av det. Många pojkar medrelationsstörningar söker inte hjälp, ochriskerar istället att utveckla ett krimi-nellt beteende. Även invandrarflickor,som på grund av kulturkrockar riskeraratt hamna i konflikt med övriga familje-medlemmar, vänder sig i begränsad om-fattning till professionella inom kom-mun och landsting.


53

6.6 Problemanalys och bedömningEfterfrågan på insatser är betydligtstörre än det utbud som olika aktörer ikommun och landsting kan erbjuda.Från kommunalt håll menar man attbarn- och ungdomspsykiatrin bordeutöka insatserna för barn och ungdo-mar i familjer med relationsstörningar.Den prioriteringsordning som tillämpasinom barnoch ungdomspsykiatrininnebär att relationsstörningar utan in-slag av våldshandlingar eller andraövergrepp kommer relativt långt ner påprioriteringslistan. Eftersom barn-psykiatrin traditionellt sett har gjort be-tydande insatser när det gäller omhän-dertagandet av barn och ungdomar somlever i familjer präglade av relations-störningar finns det en betydande riskför att dessa barn inte får den hjälp ochdet stöd som de behöver. Det är svårtatt hitta någon annan vårdgivare somhar trätt in i barnoch ungdoms-psykiatrins ställe. Här skulle skol-hälsovården och socialtjänstens familje-rådgivning sannolikt kunna spela enmer aktiv roll än vad de gör idag. Ävenolika anhörigföreningar och frivillig-organisationer är en viktig resurs i arbe-tet med att hjälpa och stötta barn och

ungdomar i familjer som präglas avrelationsproblem.

Hur ansvaret än fördelas är det viktigtatt slå vakt om kunskapen omrelationsproblemens orsaker och be-handling. Med tanke på detta är detviktigt att barnoch ungdomspsykiatrininte utarmas på familjeterapeutiska me-toder. Många av de barn som har psy-kiatriska tillstånd/symtom hamnar dess-utom i svåra relationskonflikter, ochkompetensen för att bearbeta relations-problem måste därför finnas väl doku-menterad i den barnpsykiatriska vår-den.

Behovet av att tydliggöra ansvarsfördel-ningen mellan landstinget och olikakommunala aktörer samt finna formerför samverkan kring den aktuella mål-gruppen är stort. För närvarande plane-ras vissa aktiviteter, som förhoppnings-vis kommer att bidra till detta. Barn-och ungdomspsykiatrin har - tillsam-mans med ett antal verksamheter ochorganisationer i Uppsala kommun - fåtti uppdrag att kartlägga vilka olika verk-samheter riktade till tonåringar somfinns i kommunen. Syftet med kartlägg-ningen är bl.a. att diskutera den rå-dande ansvarsfördelningen, och att ut-


54

veckla former för en fortsatt samver-kan.

Många barn och ungdomar medrelationsstörningar vet inte var de skavända sig om de behöver hjälp. En delkontaktar de psykiatriska öppenvårds-mottagningarna, trots att de egentligenskulle kunna få hjälp någon annan-stans. Inom Barn- och ungdoms-psykiatrin diskuteras för närvarandemöjligheten att starta en form avsjukvårdsupplysning, som ska se till attbarn och ungdomar hänvisas till rätt in-stans. Denna typ av initiativ bör upp-muntras, men det krävs sannolikt ytter-ligare insatser för att öka samsynen ochsamarbetet kring barn och ungdomarmed relationsproblem.


55

En tredje grupp som löper risk att drab-bas av psykisk ohälsa är barn och ung-domar som lever i psykosocialt utsattamiljöer. I gruppen ingår till exempelbarn som växer upp i missbruksfamiljer,barn till psykiskt sjuka, barn som ut-sätts för misshandel eller sexuella över-grepp samt flyktingbarn medtraumatiska upplevelser bakom sig (sevidare under avsnitt 2.3). Även dessabarn kan tillhöra någon av de tidigarenämnda grupperna (barn och ungdo-mar med psykiatriska symtom/tillståndeller barn och ungdomar i familjer medsvår relationsproblematik), men behö-ver inte göra det.

I 71 § Socialtjänstlagen (1980:620) slåsdet fast att ”myndigheter vars verksam-heter berör barn och ungdom samt an-dra myndigheter inom hälso- och sjuk-vården och socialtjänsten är skyldiga attgenast till socialtjänsten anmäla om de i

sin verksamhet får kännedom om någotsom kan innebära att socialnämndenbehöver ingripa till en underårigsskydd”.

Barn i psykosociala riskmiljöer kan ivissa fall befinna sig i så extrema kris-situationer att begreppet barnmisshan-del bör användas. Enligt slut-betänkandet av Kommittén motbarnmisshandel (SOU 2001:72) förelig-ger barnmisshandel när en vuxen per-son

• utsätter ett barn för fysiskt ochpsykiskt våld, sexuella övergrepp,kränkningar eller

• försummar att tillgodose barnetsgrundläggande behov

I samtliga dessa situationer föreligger enanmälningsplikt.

7. Barn och ungdomar i en livssituationmed ökad risk att utveckla psykisk ohälsa


56

7.1 MålSom tidigare nämnts bör landstinget ak-tivt arbeta för att genom olikahälsofrämjande insatser stödja en posi-tiv hälsoutveckling hos länets befolk-ning. Generella förebyggande insatsermot riskfaktorer som har samband medett flertal oönskade utfall – bl.a. psykiskohälsa – är grundläggande i allt folk-hälsoarbete. Det är också viktigt attrikta preventiva insatser mot särskildariskgrupper. Ett exempel på detta ärutvecklandet av vårdprogram förmissbrukande gravida kvinnor.

En viktig uppgift för landstinget är attidentifiera barn och ungdomar ipsykosociala riskmiljöer och att se tillatt barnen får hjälp från rätt instans isamhället, till exempel individ- ochfamiljeomsorgen. Landstingets ansvarbör dock inte begränsas till Social-tjänstlagens anmälningsskyldighet.Landstingets personal har också ett an-svar för att hänvisa barnet eller ungdo-men till rätt instans, även om det inte ärnågon uppenbar fara för barnets välbe-finnande. Idag bedriver landstinget ochkommunen vissa verksamheter som rik-tar sig till barn och ungdomar i psyko-sociala riskmiljöer. Många barn ochungdomar får dock inte del av detta

stöd, eftersom personal som arbetarmed exempelvis vuxna missbrukare el-ler psykiskt sjuka av olika skäl inteuppmärksammar barnen. Ofta finns deten rädsla - både hos förälder och be-handlare - att se barnets utsatthet. Ävendessa barn har dock rätt att få stöd iden verksamhet dit familjen naturligtvänder sig eller där föräldern sökerhjälp för sina problem.

Målet är att all hälso- och sjukvårdsper-sonal som arbetar med behandling avexempelvis missbrukare och psykisktsjuka ska underrätta sig om barnens si-tuation och behov, samt ta ansvar föratt barnen får information omförälderns sjukdom/funktionshinderoch i förekommande fall adekvat stöd.Landstingets personal bör också bidramed expertkunskap till de särskildastödverksamheter som bedrivs i kom-munal regi.

Landstinget har enligt LSS skyldighetatt erbjuda rådgivning och personligtstöd till personer som ingår i lagenspersonkrets. Detta ställer krav på sär-skilda kunskaper om problem och livs-betingelser för människor med storaoch varaktiga funktionshinder. Sådanainsatser bör enligt förarbetena till lagen


57

ofta utformas som rådgivning och per-sonligt stöd till hela familjen, alltsåäven barnen.

7.2 BehovAntalet barn och ungdomar som växerupp i psykosociala riskmiljöer är svårtatt beräkna, men det är sannoliktmycket stort. Man räknar med att mel-lan 10 och 15 % av alla svenska barnhar åtminstone en förälder som miss-brukar alkohol, och att uppskattnings-vis 7-8 % någon gång under uppväxtti-den kommer att få uppleva att en avderas föräldrar får psykiska problemsom kräver behandling i öppenvård.Riskgrupperna hänger ofta ihop; det ärexempelvis vanligt med missbrukspro-blem hos personer som lider av psykiskohälsa. Barn som växer upp i familjerdär föräldrarna har en kombination avflera olika problem befinner sig natur-ligtvis i en särskilt utsatt situation. Detär viktigt att vara medveten om att enpsykosocial riskmiljö även kan vara för-enlig med en god psykosocial fasad.

Många barn och ungdomar som växerupp i psykosociala riskmiljöer utvecklarett utagerande beteende, med en kombi-nation av missbruk, kriminalitet ochpsykiska problem. Missbruket bland

barn och ungdomar i Uppsala län ökar,och särskilt ökningen i narkotika-konsumtion är markant. Det tycksockså vara så att missbruket går ner iåldrarna. Undersökningar visar att detär vanligt att drogmissbruk och psykiskstörning förekommer samtidigt. Devanligaste diagnoserna i kombinationmed missbruksproblem är depressionoch beteendestörningar, men ävenångestsymtom, schizofreni,anpassningsstörningar, bulimia nervosaoch ADHD/DAMP förekommer. Barnoch ungdomar med en kombination avmissbruksproblematik och psykiskaproblem kan i vissa fall vara i behov avspecialistinsatser från landstinget.

7.3 Utbud

7.3.1 Mödra- och barnhälsovårdLandstingets mödra- och barnhälsovårdhar ett ansvar för att tidigt identifierabarn som befinner sig i psykosocialariskmiljöer. Inom mödrahälsovårdenfinns det en särskild resursenhet –Specialmödravården – vars verksamhetbland annat inriktar sig mot gravidakvinnor med missbruksproblem. Inombarnhälsovården finns en motsvaranderesursenhet – Special-BVC – som arbe-tar med barn och föräldrar vars pro-


58

blem är så komplexa att primärvårdensordinarie resurser inte räcker till (se vi-dare under avsnitt 6.3.1). Uppskatt-ningsvis en tredjedel av familjerna somkommer i kontakt med Special-BVC harnågon form av psykosociala problem.

7.3.2 Särskilda stödverksamheterLandstinget arbetar också på andra sättmed insatser som riktar sig till barn ochungdomar i psykosocialt utsatta miljöer.När det gäller flyktingbarn har barn-och ungdomspsykiatrin särskilda verk-samheter riktade till denna grupp.Flyktingmottagningen vänder sig tillbarn och ungdomar mellan 0-18 år,som har psykiska problem relateradetill flyktingskapet. Mottagningen taremot både asylsökande familjer och fa-miljer som har uppehållstillstånd.Patientarbetet omfattar såväl individu-ella kontakter som familjearbete. Manarbetar också indirekt genom handled-ning och konsultation, exempelvis tillskolpersonal, socialarbetare och perso-nal vid flyktingförläggningen i Gimo.

För barn som upplevt traumatiska hän-delser och dessutom befinner sig i en ut-satt situation finns också barncentratMaskrosen. För att remitteras tillMaskrosen ska barnet vara utsatt för

våld i hemmet, psykisk sjukdom hos nå-gon av föräldrarna, missbruk och/ellerkriminalitet eller omsorgssvikt p.g.a.vårdgivarens intellektuella, fysiska, so-ciala eller emotionella förmåga (se vi-dare under avsnitt 5.3.1).

Barn- och ungdomspsykiatrin bidrarockså med expertkompetens till Älbyakut- och utredningshem. Älby tar emotungdomar i åldern 13-20 år som place-rats enligt Socialtjänstlagen (SoL) ellerLagen om vård av unga (LVU). På Älbyarbetar man med behandling av bådeungdomen och familjen i den akuta fa-sen samt med utredningar, som blandannat innehåller pedagogiska bedöm-ningar och missbruksbedömningar. Lik-nande insatser för barn i åldern 0-12 årgörs vid Nyckelgården, och även här bi-drar Barn- och ungdomspsykiatrin medkonsultinsatser.

Även när det gäller barn till psykisktsjuka erbjuder landstinget hjälp via sär-skilda stödverksamheter. År 1999gjorde socialtjänsten och psykiatrin till-sammans en uppskattning som visadeatt det i Uppsala kommun fanns mellan300 och 400 barn under 18 år vars för-äldrar hade allvarliga psykiska pro-blem. Även om en del av dessa barn


59

deltog i gruppverksamhet arrangerad avBarn- och ungdomspsykiatrin saknademånga denna typ av stöd. År 2001 be-viljade Hälso- och sjukvårdsnämnden iUppsala medel till en gruppverksamhetsom riktar sig till barn till psykisktsjuka. Två personer arbetar med barnenoch kostnaderna delas lika mellan kom-mun och landsting. Verksamheten ärförlagd till kommunens verksamhetTrappan, där man också arbetar medbarn till missbrukare och barn som be-vittnat våld. Landstinget bidrar medekonomiska medel till liknande verk-samheter även i andra delar av länet.Hälso- och sjukvårdsnämnden iEnköping-Håbo avsatte år 2001 medeltill en gruppverksamhet riktad till barntill missbrukare eller psykiskt sjuka.

Även inom andra delar av landstingetsverksamhet uppmärksammar man barnoch ungdomar som befinner sig i enlivssituation som gör att de löper störrerisk att utveckla psykisk ohälsa. Underde senaste åren har vuxna med neuro-psykiatriska funktionshinder sökt sigtill Vuxenhabiliteringen för att få hjälp.Ofta upptäcker personen att han ellerhon har ett neuropsykiatriskt funktions-hinder i samband med att det egna bar-net får en neuropsykiatrisk diagnos.

Både inom Barn- och ungdomshabiliter-ingen och Vuxenhabiliteringen strävarman efter att involvera hela familjen ibehandlingen, och det finns bl.a. sär-skilda föräldragrupper för resurssvagaföräldrar.

7.4 KompetensFör att identifiera barn och ungdomarsom lever i psykosociala riskmiljöerkrävs det kunskap om vilka tecken manbör vara särskilt observant på, exempel-vis för att upptäcka missbruksproblemeller våld i familjen. Denna typ av kun-skap finns inom vissa specialistverk-samheter, men saknas inom andra delarav hälso- och sjukvården. Framföralltsaknas det dock rutiner för hur manbör agera när man kommer i kontaktmed barn och ungdomar som man mis-stänker far illa. Enligt socialtjänstlagenhar all personal en skyldighet att an-mäla misstanke om eventuella missför-hållanden till socialtjänsten, men det äroklart i vilken utsträckning detta verkli-gen sker.

Det finns flera förklaringar till att manlåter bli att följa anmälningsskyldig-heten. Undersökningar visar att perso-nalen vet - eller tror sig veta - att social-tjänsten redan arbetar i familjen. Därför


60

anser man inte heller att det finns nå-gon anledning att göra en anmälan. Vimenar dock att detta inte är ett tillräck-ligt skäl för att avstå från att göra enanmälan. Även om socialtjänsten redankänner till familjen är det viktigt att yt-terligare en part uppmärksammar attfamiljen har problem, eftersom dettagör att socialtjänsten får stöd i sin be-dömning. En annan orsak till att perso-nalen inte kontaktar socialtjänsten äratt de ställer sig tveksamma till om bar-nets situation verkligen förbättras av enanmälan. Om situationen i övrigt inteförändras är man rädd för att en anmä-lan kan leda till att de egna möjlighe-terna att hjälpa barnet försämras.

Idag arbetar man inom flera områdenmed att utveckla rutiner för hur perso-nalen bör agera när man misstänker attett barn far illa. I början av 90-talet bil-dades den s.k. Paraplygruppen, som ärett samverkansgrupp med representan-ter från bl.a. barnoch ungdoms-psykiatrin, socialtjänsten, polisen, sko-lan och barnombudsmannen. Gruppenanordnar bl.a. utbildningar kring sexu-ella övergrepp och misshandels-problematik, samt strävar efter att för-bättra anmälningsrutinerna i sambandmed i första hand sexuella övergrepp.

Landstingets personal bidrar medexpertkompetens till verksamheter somriktar sig till barn i särskilda risk-grupper. Många barn och ungdomar fårdock inte del av detta stöd, eftersompersonal som arbetar med exempelvisvuxna missbrukare eller psykiskt sjukaav olika skäl inte uppmärksammar bar-nen. Ofta finns det en rädsla - både hosförälder och behandlare - att se barnetsutsatthet. Även dessa barn har dock rättatt få stöd i den verksamhet dit familjennaturligt vänder sig eller söker hjälp försina problem. När det gäller vissa risk-grupper, som exempelvis barn och ung-domar med invandrarbakgrund, finnsdet särskilt stora kunskapsluckor blandpersonalen. Det pågår dock insatser föratt öka kunskapen inom området.Kommunförbundet i Uppsala län ar-rangerar en 20-poängskurs kring temat”Att arbeta förebyggande med barn iriskzonen”, med start våren 2001. Ut-bildningen riktar sig till personal bådeinom landstinget och länets kommuner.

Det är viktigt att framhålla att den hu-vudsakliga kompetensen att upptäckaoch omhänderta barn och ungdomar ipsykosociala riskmiljöer finns inom denkommunala sektorn. Eftersom proble-men beror på faktorer i den sociala om-


61

givningen är det viktigt att hela familjendeltar i behandlingen. Insatserna bör imöjligaste mån ske i barnets närmiljö,och involvera förskolan, skolan ochsocialtjänsten.

7.5 EfterfråganMånga barn och ungdomar som växerupp i psykosociala riskmiljöer efterfrå-gar inte den hjälp som de egentligenskulle behöva. Personer som är psykisktsjuka och/eller har missbruksproblembrister ofta i sitt omsorgsansvar. Dettainnebär att de inte har ork och kraft attsöka hjälp då barnen mår dåligt. Oftaskäms man också för situationen, ellerär rädd för att de egna problemen skakomma att avslöjas. Det är också van-ligt att personer med denna typ av pro-blem har en allmän myndighetsrädsla,vilket gör att de undviker att uppsökahjälp. Personer med invandrarbakgrundkan p.g.a. språksvårigheter dra sig föratt kontakta hälso- och sjukvården.

Många barn och ungdomar som egent-ligen skulle behöva professionell hjälpfrån skolhälsovården, socialtjänsten el-ler barnoch ungdomspsykiatrin uppvi-sar andra tecken på psykisk ohälsa ände vanliga sjukdomssymtomen. Dessatecken skiljer sig åt för pojkar och

flickor. Många pojkar utvecklar ett kri-minellt beteende, medan flickorna istäl-let blir tysta och inåtvända. Det ärockså vanligt att barn och ungdomaruppvisar fysiska symtom som en reak-tion på en problematisk psykosocial si-tuation. Detta gör att barn och ungdo-mar uppsöker primärvården, trots attdet egentligen är förhållanden i den so-ciala omgivningen som behöver föränd-ras (se vidare under avsnittet ”Barn ochungdomar med psykosomatiska sym-tom och/eller nedsatt psykiskt välbefin-nande”).

Även när det gäller barn och ungdomari psykosociala riskmiljöer efterfrågarandra aktörer – framförallt social-tjänsten – omfattande insatser frånbarn- och ungdomspsykiatrin. Inombarn- och ungdomspsykiatrin har mansvårt att tillgodose denna efterfrågan.Barn och ungdomar i utsatta miljöeringår i prioriteringsgrupp 3 (vård avmindre svåra akuta och kroniska sjuk-domar), vilket enligt barnoch ung-domspsykiatrins prioriteringsordninginnebär att man framförallt ska bidramed konsultativa insatser.

Det finns dock vissa grupper som i storomfattning kommer i kontakt med den


62

barnoch ungdomspsykiatriska vården.Här bör särskilt nämnas asylsökandebarn och ungdomar. Många barn ochungdomar som väntar på uppehållstill-stånd eller utvisning lever under mycketpressade förhållanden, och det är van-ligt med självmordstankar eller i vissafall självmordshandlingar. Många tarkontakt med barnoch ungdoms-psykiatrins akutmottagning, och underår 2001 har periodvis samtliga platserinom slutenvården varit belagda medbarn och ungdomar i väntan på asyl.Samarbetet mellan barnoch ungdoms-psykiatrin och migrationsverkets sär-skilda ungdomsboende, riktat till ung-domar som lever i Sverige utananhöriga, behöver utvecklas.

7.6 Problemanalys och bedömningBehovet när det gäller barn och ungdo-mar i psykosociala riskmiljöer är sanno-likt betydligt större än efterfrågan.Dessa barn och ungdomar uppvisar oftaandra tecken på att de mår dåligt - tillexempel psykosomatiska symtom ellerett aggressivt beteende - vilket gör attefterfrågan på insatser inte speglar detverkliga behovet. Eftersom barn ochungdomar i psykosociala riskmiljöerhar svårt att göra sina röster hörda är

det viktigt att personalen, både inomlandstinget och kommunen, är särskiltuppmärksam på dessa barns behov.Detta förutsätter också att personalenhar en god kunskap om barn i olikariskmiljöer.

Landstinget bör på olika sätt bidra tillatt utveckla gruppverksamheter förbarn och ungdomar som växer upp ipsykosociala riskmiljöer. Genom attdela sina erfarenheter med andra sombefinner sig i en likartad situation ökarbarnens möjligheter att hantera situa-tionen. För att bygga upp denna typ avverksamheter är det viktigt med en närasamverkan mellan kommun och lands-ting. Många barn till missbrukare ellerpsykiskt sjuka har ett behov av att dis-kutera frågor som berör föräldrarnasproblem, till exempel framtidsprognoseller risken för ärftlighet. Här kanlandstingets personal bidra med värde-full kunskap, vilket gör att ansvaret fördenna typ av verksamheter inte helt ochhållet bör överlåtas till kommunerna.

Vidare är det viktigt att utveckla rutine-rna för hur personalen bör agera dåman misstänker att ett barn far illa.Rutinerna bör tas fram i nära samver-kan mellan olika aktörer i kommun och


63

landsting, och det arbete som redan på-börjats inom samverkansorganetParaplygruppen bör på olika sätt stimu-leras (se föregående sida).

När det gäller utagerande ungdomarmed en kombination av missbrukspro-blem, kriminalitet och psykiska pro-blem är ansvarsfördelningen mellanolika aktörer idag oklar. Statens institu-tionsstyrelse (SiS) publicerade under år2001 en rapport1), där det framkommeratt många ungdomar som vistas på SiSungdomshem har stora psykiatriskavårdbehov. Trots detta är tillgänglig-heten till den psykiatriska vården brist-fällig, och det saknas fungerandesamverkansformer mellan ungdoms-hemmen och landstingens barn- ochungdomspsykiatriska mottagningar.Även när det gäller barn och ungdomarplacerade vid kommunala hem för vårdeller boende (HVB) finns det oklarheternär det gäller ansvarsfördelningen, idetta fall mellan socialtjänsten ochbarn- och ungdomspsykiatrin. För attsäkerställa att ungdomarna får tillgångtill den psykiatriska vård som de behö-ver finns det behov av överläggningarpå nationell nivå. Oklarheter kring ung-domar placerade vid HVB-hemmen krä-ver dock även lokala lösningar. Grund-

principen bör vara att kommunen an-svarar för boendet och det grundläg-gande omhändertagandet, men attlandstinget tar ansvar för nödvändigaspecialistinsatser.

Även rutinerna för omhändertagandetav barn och ungdomar med missbruks-problem behöver utvecklas. Eftersommånga ungdomar med missbrukspro-blem även uppvisar psykiatriska sym-tom har de behov av ett särskilt bemö-tande. Idag finns det i vissa delar avlänet ett utvecklat samarbete mellanprimärvården, skolhälsovården ochsocialtjänsten när det gäller möjlighetentill provtagning, men detta samarbetebehöver utvecklas och bör på sikt om-fatta alla delar av länet. Möjligheten attutveckla en särskild mottagning för attomhänderta alkohol- eller drogpå-verkade ungdomar vid akuta situationerbör övervägas.

1) Läs mer i rappor-ten ”Ungdomar somfinns på SiS ung-domshem och somhar psykiatriskavårdbehov. Hursamverkar lands-ting/regioner medstatens institutions-styrelse kring derasvård? Vad kan för-bättras? Vilka ärknäckfrågorna?”


64

Under de senaste åren har antalet barnoch ungdomar med olika former avpsykosomatiska symtom ökat markant.Inom hälso- och sjukvården har manalltmer börjat uppmärksamma samban-det mellan kropp och själ, vilket sanno-likt bidrar till att alltfler sjukdomarklassificeras som psykosomatiska. Psy-kiska påfrestningar kan ge fysiska sym-tom, men det är också väl känt att enkroppslig sjukdom kan ha en negativinverkan på den psykiska hälsan (s.k.somato-psykiska tillstånd). Kunskapenom vilka faktorer som orsakar psykoso-matiska symtom är dock i dagsläget då-ligt utvecklad. Orsaksmekanismerna ärkomplexa, och sannolikt är det ett sam-spel mellan flera faktorer som gör att enperson utvecklar psykosomatiska sym-tom. Det finns behov av ytterligareforskning för att klarlägga orsaks-mekanismerna inom området.

8.1 MålInom flera av landstingets verksamheterkommer man i kontakt med barn ochungdomar som uppvisar olikaspänningsrelaterade symtom. Måletmed landstingets verksamhet är att fö-rebygga långvariga och allvarliga på-frestningar som kan resultera i fysiskabesvär och/eller nedsatt psykiskt välbe-finnande. När det gäller barn upp tillförskoleåldern är det i första handlandstingets barnavårdscentraler somhar denna uppgift. Genom att tidigtuppmärksamma tecken på relations-störningar, psykosociala problem ellerpsykosomatiska symtom bidrar verk-samheten till att motverka framtidapsykisk och fysisk ohälsa.

Då psykosomatiska symtom och/ellerett nedsatt psykiskt välbefinnande re-dan uppstått ska landstinget bidra tillett gott omhändertagande, där både fy-

8. Barn och ungdomar medpsykosomatiska symtom och/eller nedsattpsykiskt välbefinnande


65

siska, sociala och psykologiska aspekterbeaktas. När det gäller barn i skolål-dern anser vi dock att skolhälsovårdenhar det huvudsakliga ansvaret. Lands-tinget bör dock vid behov kunna bidramed expertkunskap i samband med un-dersökning och utformning av symtom-lindrande behandling.

8.2 BehovI den senaste studien från Världshälso-organisationen (WHO) uppger mer änhälften av alla 15-åriga flickor och näs-tan en tredjedel av alla pojkar i sammaålder att de har haft huvudvärk minsten gång i veckan under den senaste må-naden. Jämfört med mitten av 80-taletinnebär detta en ökning med 20 respek-tive 11 procentenheter. Nästan hälftenav alla flickor och en fjärdedel av allapojkar uppger att de har känt sig nereminst en gång i veckan under den se-naste månaden. Även här har det sketten markant ökning jämfört med situa-tionen i mitten av 80-talet.

Psykosomatiska och stressrelateradesymtom är vanligare hos flickor än hospojkar, och könsskillnaderna har ökatmellan 1985 och 1997/98. Detta inne-bär dock inte självklart att pojkar mårbättre än flickor. Forskning visar istället

att pojkar uppvisar andra tecken påpsykisk ohälsa. Pojkar reagerar på ettmer utagerande sätt, som exempelvisgenom skadegörelse eller annan krimi-nalitet.

Vissa psykosomatiska symtom, som ex-empelvis huvudvärk, är vanligare blandbarn från lägre sociala grupper. Forsk-ning visar också att huvudvärk vanligenuppkommer under skoltid, och attmånga skolelever med återkommandehuvudvärk upplever en bullrig ochstressig skolmiljö som den utlösandefaktorn till huvudvärken. Det tycks fin-nas ett samband mellan storleken påklassen och återkommande huvudvärk.Insatser i skolan som gör miljön lugnareoch mindre belastad med stress kansannolikt minska förekomsten av hu-vudvärk hos eleverna.

8.3 Utbud

8.3.1 Mödra- och barnhälsovårdenÄven mycket små barn kan uppvisaolika typer av psykosomatiska symtom.Det är viktigt att personal inom barn-hälsovården redan tidigt uppmärksam-mar dessa tecken, och remitterar vidarefamiljen till någon av landstingets barn-specialistmottagningar. I Uppsala länfinns det idag sex barnspecialist-


66

mottagningar; tre i Uppsala stad ochvardera en i Enköping, Tierp och Öst-hammar. På barnspecialistmottagning-arna arbetar barnläkare och barn-sjuksköterskor i ett nära samarbete medolika verksamheter, som exempelvisbarnsjukhuset, barnomsorgen ochsocialtjänsten. Barnspecialistmottag-ningarna använder sig av ett familje-centrerat arbetssätt, vilket bl.a. innebäratt man försöker etablera en förtroen-defull relation med barn och föräldrarsamt betrakta barnet i dess samman-hang.

8.3.2 Övriga primärvårdenÄven inom övriga delar av primär-vården kommer man i kontakt medmånga barn och ungdomar med psyko-somatiska symtom. Uppgifter frånprimärvården visar att antalet barn somsöker eller remitteras till primärvårdenssjukgymnaster under diagnoserna hu-vudvärk, spänningshuvudvärk, migränoch spänningstillstånd i nacke ochskuldrar har ökat avsevärt under senareår. År 2000 behandlades ett hundratalbarn och ungdomar i Uppsala län fördenna typ av symtom, varav ett trettio-tal var yngre än 12 år.

Idag saknas det dock både kunskap ochrutiner om hur barn och ungdomar meddenna typ av problem bör omhänder-tas. Även samarbetet mellan olika aktö-rer behöver utvecklas och tydliggöras.Hälso- och sjukvårdsnämnden i Upp-sala avsatte år 2001 medel till ett pro-jekt som syftar till att utveckla samar-betet mellan skola, primärvård ochbarnhälsovård när det gäller omhänder-tagandet av barn med spännings-relaterade besvär och/eller långvarigsmärta. Projektet syftar också till attöka medvetenheten hos personer somarbetar med barn och ungdomar omsambandet mellan kroppsliga symtomoch psykosocial stress/livsstil. Projektetkommer bl.a. att resultera i att en ut-bildning till berörd personal samtevidensbaserade riktlinjer för hur mankan förbättra omhändertagandet tasfram.

8.3.3 Det barnpsykiatriska konsult-teametDet barnpsykiatriska konsultteamet er-bjuder barnoch ungdomspsykiatriskainsatser till barn och ungdomar somvårdas vid barnsjukhuset och andrasomatiska vårdenheter. Teamet arbetarmed bedömning och behandling vid


67

psykosomatiska tillstånd samtposttraumatiska stresstillstånd. Man bi-drar också med konsultinsatser vidmultiproblemärenden och vid misstankeom att ett barn far illa.

8.4 KompetensBarn och ungdomar som uppvisar olikatyper av psykosomatiska symtom bör fåmöjlighet att genomgå en grundlig fy-sisk undersökning. Undersökningen börinnehålla både en somatisk- neurologiskundersökning och en noggrann kart-läggning av huvudvärkens debut, ka-raktär och orsaksfaktorer. Även omman inte hittar någon fysisk förklaringtill problemen kan utredningen bidratill att minska ångest och oro, vilket isin tur leder till att besvären minskar.

Vidare behövs kompetens för att identi-fiera påtagliga stressfaktorer i barnetsnärmiljö. Ekonomisk stress och påfrest-ningar i skolan är exempel på faktorersom har visat sig ha en stark inverkanäven på det fysiska välbefinnandet.Forskning visar dessutom att det finnsett samband mellan allvarligt nedsattfysisk hälsa hos föräldrarna och före-komsten av psykosomatiska symtomhos barnen. Det är viktigt att olika me-toder för att minska stressfaktorerna i

vardagen diskuteras. Regelbundna ruti-ner kring skolarbete, sömn och måltiderbidrar till att minska stressen, och vidbehov bör barnet få konkreta råd omhur de individuella levnadsvanorna kanförändras.

Det är också viktigt att det finns kun-skap om hur en väl fungerandesymtomlindrande behandling ska utfor-mas. Många barn och ungdomar an-vänder olika typer av smärtlindrandemedel för att mildra symtomen. En högförbrukning av smärtlindrande medelhar visat sig kunna leda till en sänktsmärttröskel, vilket i sin tur leder till yt-terligare konsumtion av läkemedel. Föratt undvika att barn och ungdomarhamnar i en missbruksproblematik börde erbjudas rådgivning om biverkningaroch beroendeeffekter hos smärtlindradepreparat. Slutligen bör det finnas kun-skap om olika behandlingsprogram, därbarnen lär sig att minska sina upplevel-ser av obehag och stress.

Dessa insatser kan utföras av skollä-kare, barnläkare i öppenvård ellerfamiljeläkare, och även sjukgymnast-insatser kan i många fall vara värde-fulla.


68

8.5 EfterfråganSom tidigare nämnts har antalet barnoch ungdomar med olika typer av psy-kosomatiska symtom ökat markant un-der senare år. Ökningen märks ocksåsom ett ökat antal besök inom primär-vården. Många barn och ungdomarmed psykosomatiska symtom tar ocksåkontakt med skolhälsovården. Idag rå-der det dock en brist på skolsköterskor,och antalet skolläkare är mycket be-gränsat. Detta gör att många barn ochungdomar inte får den hjälp som deegentligen skulle behöva - både när detgäller undersökning och symtom-lindrade behandling.

8.6 Problemanalys och bedömningAntalet barn och ungdomar med psyko-somatiska symtom är så stort att det be-hövs ett preventivt sätt att betrakta pro-blemen. Symtom som återkommandehuvudvärk och magont uppkommervanligtvis under skoltid, och utlöses aven bullrig och stressig skolmiljö. Därförär det också naturligt att barn och ung-domar med denna typ av problem i för-sta hand vänder sig till personal inomskolhälsovården. Vid behov avspecialistinsatser bör det finnas väl utar-

betade rutiner för var skolpersonalenkan vända sig.

I dagsläget saknas det upparbetade nät-verk mellan skola, barnhälsovård ochprimärvård när det gäller omhänderta-gandet av barn med spännings-relaterade symtom. Många yrkesgrup-per saknar också relevant kompetensinom området. Initiativ för att öka kun-skapen om och samarbetet kring dessabarn och ungdomar bör uppmuntras.Ett positivt exempel på ett sådant initia-tiv är det pågående projektet ”Omhän-dertagande av barn med spännings-relaterade besvär och/eller långvarigsmärta”, som initierats av den centralasjukgymnastiken i landstinget. Erfaren-heterna från detta projekt bör tas till-vara, och spridas till andra delar av lä-net. Ett tänkbart förslag är att utvecklaen modell liknande den som tillämpas iVITS-projektet (se avsnitt 5.3.4). Dettainnebär att det inledningsvis sker engrundläggande utredning på basnivån,men att det vid behov finns möjlighetatt vända sig till ett specialistteam förrådgivning och vidare behandling.


69

9. Sammanfattande slutsatser

Barn i Sverige har generellt sett en godfysisk hälsa. Dödligheten har minskat ialla åldrar under en lång rad av år, ochsvenska barn upplever sig vara friskareän barn i andra länder. Den psykiskahälsan tycks däremot utvecklas i mot-satt riktning. Antalet barn och ungdo-mar som kommer i kontakt med denpsykiatriska vården ökar och även an-dra tecken på psykisk ohälsa, som åter-kommande huvudvärk, magont ochsömnsvårigheter, har ökat markant un-der senare år. Barnfamiljernas försäm-rade ekonomi, ökade påfrestningarinom arbetslivet och personal-minskningar inom förskola och skolabidrar sannolikt till den försämradepsykiska hälsan hos barn och ungdo-mar. Idag ställs det dessutom högrekrav än tidigare på intellektuell för-måga, förmåga till självständigt arbeteoch social kompetens, vilket gör attmånga barn och ungdomar har svårt att

passa in. I jordbruks- och industri-samhället kunde barn och ungdomarmed exempelvis koncentrationssvårig-heter och ett hyperaktivt beteende ägnasig åt kroppsarbete, vilket gjorde att deinte uppfattades som avvikande. Dessabarn och ungdomar har svårt att hittaen plats i dagens kunskapssamhälle.

Landstinget påbörjade under våren2001 ett programarbete inom områdetbarn och ungdomars psykiska ohälsa.Syftet med programarbetet är bl.a. attta fram ett kunskapsunderlag som gåratt använda vid prioriteringar mellanolika verksamhetsområden. En viktigdel av programarbetet är att tydliggöragränsen mellan det ansvar som åliggerlandstinget och andra samhällsaktörer,som exempelvis kommunerna.

I programarbetet har vi valt att an-vända oss av en analysmodell som byg-ger på en inventering och analys av re-


70

lationerna mellan begreppen mål, be-hov, utbud, kompetens och efterfrågan.Modellen har tillämpats dels på ett bre-dare folkhälsoperspektiv och dels påfyra betydelsefulla problemgrupperinom området: barn och ungdomar medpsykiatriska symtom eller tillstånd,barn och ungdomar i familjer med svårrelationsproblematik, barn och ungdo-mar i en livssituation med ökad risk attutveckla psykisk ohälsa samt barn ochungdomar med psykosomatiska sym-tom och/eller nedsatt psykiskt välbefin-nande. Det finns ingen skarp gräns mel-lan grupperna, som till viss delöverlappar varandra.

FolkhälsoperspektivetOrsaken till psykisk ohälsa är samman-satt och all forskning tyder på att upp-komsten av psykisk ohälsa beror på ettsamspel mellan faktorer på samhälls-nivå, faktorer relaterade till familjenoch närmiljön samt sårbarhetsfaktorerhos individen. På motsvarande sättfinns friskfaktorer på samtliga dessa ni-våer. Orsaksmekanismerna medför attett folkhälsoperspektiv måste stå i cen-trum, vilket innebär att det krävs syste-matiska preventiva insatser för attminska trycket av riskfaktorerna ochöka kraften hos skyddsfaktorerna. En

central uppgift för landstingetsfolkhälsoarbete är att utveckla klarastrategier i linje med de mål som anges iden nationella folkhälsokommitténsslutbetänkande (SOU 2000:91) Dettaarbete måste bedrivas i nära samarbetemed kommunerna.

Behovet av insatser inomfolkhälsoområdet är i dagsläget betyd-ligt större än det faktiska utbudet. Om-rådet kännetecknas av att det finns enrelativt svag efterfrågan på insatser frånbefolkningen. Familjer som lever i en si-tuation som präglas av många risk-faktorer och få skyddsfaktorer har svårtatt efterfråga rätt hjälp och vet inte hel-ler var de ska vända sig för att förändrasituationen. Riskfaktorerna hänger oftasamman med en problematisksocioekonomisk situation, som familjenhar svårt att ta sig ur. För en personsom saknar en känsla av sammanhangoch ser små möjligheter att påverka denegna situationen är det också svårt attveta var man ska vända sig för att fåhjälp. Ibland kan också riskfaktorn i sig- som exempelvis dålig självkänsla - ut-göra ett hinder för att få hjälp och stöd.Den bristande efterfrågan på insatserinom folkhälsoområdet är inte specifikför området barn och ungdomars psy-


71

kiska ohälsa, men är kanske särskilt ut-präglad när det gäller detta problemom-råde. Detta förhållande utgör en utma-ning som kräver fortsatt metod- ochkompetensutveckling i nära samarbetemellan kommun och landsting.

Landstingets mödra- och barnhälsovårdhar ett särskilt ansvar för att utformaförebyggande psykosociala insatser.Målet för verksamheten bör vara att setill att alla barn får en optimal start i li-vet. Detta gäller inte bara biologiskaoch medicinska förhållanden, utan ävenden psykologiska och sociala situatio-nen. Behovet av metodutveckling, iform av psykosociala insatser, måsteuppmärksammas och ges prioritet inommödra- och barnhälsovården. För dettaarbete kan ytterligare kompetenser,framförallt i form av psykologer ochkuratorer, behöva tillföras. Det psyko-sociala arbetet inom mödra- och barn-hälsovården bör följas upp och redovi-sas för ansvariga politiker.

Ungdomsmottagningarnas verksamhetkan också ses som en viktig del avfolkhälsoarbetet. Mottagningarna börbåde ha en medicinsk och en psykoso-cial inriktning. Vid ungdomsmottag-ningen i Uppsala (Ungdomshälsan)finns det tillgång till psykologisk och

psykiatrisk kompetens, men ytterligarepsykosocial kompetens kan behöva till-föras övriga ungdomsmottagningar i lä-net. Idag är en stor majoritet av besö-karna vid ungdomsmottagningarnaflickor. Detta gör att särskilda insatserbör planeras för att i ökad utsträckningnå kontakt med pojkarna.

Inom primärvården pågår för närva-rande arbetet med att bygga uppfamiljecentraler, i samverkan med bl.a.öppna förskolan och socialtjänstens fö-rebyggande verksamhet. Familje-centralsverksamheten bör breddas ochomfatta samtliga orter i länet. Särskildaprogram kan behövas i områden medett ökat riskfaktortryck, d.v.s. i områ-den där befolkningen har mindre eko-nomiska och sociala resurser.

Barn och ungdomar tillbringar en stordel av sin vakna tid i förskolan ellerskolan. Skolan är barnens arbetsplats,och en trygg skolmiljö har avgörandebetydelse för barn och ungdomars psy-kiska hälsa. Att barnen har goda rela-tioner - både till lärare och kamrater -är en förutsättning för allt folkhälso-arbete som syftar till att åstadkommaen positiv utveckling hos barn och ung-domar. Landstinget har inget primärtansvar för skolans resurser och utveck-


72

ling, men vi vill ändå påpeka att det ärviktigt att skolans pedagogiska uppdragförenas med en strävan att värna omelevernas psykiska välbefinnande.Landstinget kan också bidra tillhälsofrämjande insatser i samarbetemed skolan. Ett exempel på detta ärprojektet Hälsoäventyret, som syftar tillatt genom hälsopedagogiska insatseröka kunskapen och miljö- ochfolkhälsofrågor bland barn och ungdo-mar.

Barn och ungdomar med psykiatriskasymtom eller tillståndDen första gruppen som behandlas iprogrammet är barn och ungdomarmed psykiatriska symtom eller tillstånd.Man räknar med att mellan 5 och 10 %av alla barn och ungdomar har symtomsom går att hänföra till någon av depsykiatriska diagnosgrupperna. När detgäller dessa barn är både behovet ochefterfrågan på insatser omfattande.Vissa behov manifesteras dock inte i ef-terfrågan, utan kontakter med hälso-och sjukvården sker först på ett mycketsent stadium. Detta gäller bland annattonårsdepressioner och ätstörnings-problematik. Inom landstingetsspecialistverksamheter (Barn- ochungdomspsykiatrin, Barn- och

ungdomshabiliteringen och FolkeBernadottehemmet) finns det kompe-tens att omhänderta de flesta barn ochungdomar, men eftersom utbudet inomspecialistfältet är begränsat måste insat-serna reserveras för de barn och ungdo-mar som har de svåraste problemen.

Barn och ungdomar med psykiatriskasymtom eller tillstånd bör i första handkunna erbjudas hjälp och stöd så närafamiljen och barnets vardag som möj-ligt. Detta innebär att dessa barn i för-sta hand ska få hjälp inom barn-hälsovården, förskolan och skolan.Dessa verksamheter måste alltså ha till-gång till både medicinsk, psykologiskoch social kompetens. Basverksamhete-rna ska ha möjlighet att konsultera ex-perter på specialistnivå, i enlighet medde riktlinjer som dragits upp inom ra-men för VITS-projektet (VardagsnäraInsatser med Tydlig Samverkan). VITS-projektet måste ges ett kraftfullt och ut-hålligt stöd, både från landstinget ochlänets kommuner. Landstinget bör när-mare analysera förutsättningarna för atttillämpa VITS-modellen även när detgäller depressioner och ångesttillståndhos tonåringar samt psykosomatiskabesvär hos barn och ungdomar.


73

För barn och ungdomar med allvarligapsykiatriska symtom eller tillstånd harden barnpsykiatriska vårdorganisa-tionen ett tydligt ansvar enligt Hälso-och sjukvårdslagen, och vården avdessa barn och ungdomar måste gesprioritet i enlighet med de riktlinjer somanges i prioriteringsutredningen. Denökade uppmärksamheten på psykiskaproblem och tillstånd i kombinationmed nya, effektivare behandlingsformerinnebär att det kan finnas behov avvissa resursförstärkningar. Redan idaghar barnoch ungdomspsykiatrin svårtatt uppfylla sin roll som samarbetspart-ner gentemot exempelvis socialtjänsten.

Brister i den psykiatriska vården avungdomar i åldersgruppen 16-25 årlyfts bl.a. fram i den nationellahandlingsplanen för utveckling avhälso- och sjukvården. Ofta uppstår detett kontinuitetsbrott i kontakt och ar-betssätt mellan barnoch ungdoms-psykiatrin och vuxenpsykiatrin. Olikaverksamheter inom landstinget och lä-nets kommuner tillämpar dessutomolika åldersgränser. Detta gör att detkan finnas behov av ytterligare initiativför att harmonisera övergången mellanolika verksamheter.

Anhörig- och brukarföreningarna utgören mycket viktig samarbetspartner,både till landstingets och kommunernasverksamheter för barn med psykiatriskasymtom eller tillstånd. Landstingetsverksamheter bör därför regelbundet hakontakt med länets brukar- ochanhörigföreningar och på olika sätt bi-dra till att stödja deras verksamhet.

Barn och ungdomar i familjer med svårrelationsproblematikDen andra gruppen som behandlas iprogrammet är barn och ungdomarsom lever i familjer präglade av en svårrelationsproblematik. Även när det gäl-ler dessa barn och ungdomar karaktäri-seras situationen av relativt stora behovoch en stor efterfrågan på insatser. Vadgäller kompetensen att omhändertadenna grupp är bilden mer splittrad.Viktiga aktörer för att uppmärksammaoch omhänderta relationsproblem ärMVC, BVC, skolhälsovården/elev-vården, socialtjänsten, familjeråd-givningen och landstingets ungdoms-mottagningar.

Tillgången på de metoder och den kom-petens som finns inom de kommunalaverksamheterna har inte närmare analy-serats inom ramen för detta programar-


74

bete. Inom specialistfältet - i förstahand barnoch ungdomspsykiatrin -finns det traditionellt sett välutvecklademetoder och kompetens att omhändertarelationsproblem. Relationsproblem ären vanlig komplikation i samband medpraktiskt taget all psykisk ohälsa. Verk-samheten inom den barn- ochungdomspsykiatriska vården är familje-orienterad, och verksamhetens totalaengagemang i relationsproblem har inteminskat. Utbudet inom barn- ochungdomspsykiatrin när det gäller dennaproblemgrupp har dock ändå i viss månhamnat i skymundan. Detta beror del-vis på att efterfrågan på vård och stödtill barn med psykiatriska symtom ellertillstånd har ökat. Nya behandlingsme-toder, som exempelvis kognitivbeteendeterapi, har också fått ett ökatutrymme inom den barnoch ungdoms-psykiatriska verksamheten. Detta harsannolikt bidragit till att den psykotera-peutiska och familjeinriktade behand-lingen har minskat i situationer som tersig mer socialt och psykologiskt änmedicinskt betingade. Vi har inte när-mare analyserat konsekvenserna av ut-vecklingen, men det är angeläget attmöjligheten till rådgivning, samtal ochrelationsbearbetning finns kvar för defamiljer som behöver detta. Det finns

också anledning att understryka attmånga av de barn som har psykiatriskasymtom eller tillstånd hamnar i svårarelationskonflikter, vilket gör att komp-etensen att bearbeta relationsproblembör finnas väl dokumenterad i denbarnpsykiatriska vården.

Ansvaret för att uppmärksamma och påett värdigt och kompetent sätt omhän-derta relationsproblem behöver tydlig-göras. Det finns idag en uppenbar riskatt familjer som söker hjälp förrelationsproblem antingen hänvisas tillandra aktörer som inte heller har tid attta emot dem eller som saknar erforder-lig kompetens. Både när det gäller barnoch ungdomar i familjer präglade avrelationsproblem och barn i socialariskmiljöer (se nedan) upplever persona-len inom socialtjänsten att man harsvårt att få det stöd från barn- ochungdomspsykiatrin som man behöver.Samarbetssvårigheterna är identifieradesedan lång tid tillbaka, men trots dettakvarstår problemen.

För att barnen inte ska drabbas behöversamarbetsformerna mellan barn- ochungdomspsykiatrin och socialtjänstenses över. Ett tänkbart alternativ är attkommunerna i Uppsala län under enperiod erbjuds möjlighet till akut


75

konsulthjälp från personal med psykia-trisk och/eller psykologisk kompetens. Isamband med detta skulle också rutineroch samarbetsformer mellan i förstahand barnoch ungdomspsykiatrin ochsocialtjänsten utvärderas.

Barn och ungdomar i en livssituationmed ökad risk att utveckla psykiskohälsaDen tredje gruppen som beskrivs i pro-grammet är barn och ungdomar sombefinner sig i en livssituation med ökadrisk att utveckla psykisk ohälsa. Mångabarn och ungdomar växer upp i miljöerdär det finns en risk för att deras käns-lomässiga behov inte bli tillgodosedda.Exempel på barn i riskmiljöer är barntill missbrukare, barn till psykiskt sjukaoch barn i familjer där det förekommervåld. Dessa uppväxtmiljöer kan hadjupgående effekter på barnens person-lighetsutveckling, och det är väl känt atten relativt stor andel av de barn ochungdomar som har svåra anpassnings-problem också har haft svåra uppväxt-villkor. Många pojkar reagerar genomaggressivitet och kriminalitet, medflickor blir deprimerade, självdestruk-tiva och misslyckas i skolan. Mycket ty-der på att barn med invandrarbakgrund

genomsnittligt löper större risk att ut-veckla psykisk ohälsa. Det är dock vik-tigt att betona att alla barn i riskmiljöerinte är förutbestämda att utveckla psy-kisk ohälsa. Det kan finnas starkakompensatoriska faktorer i miljön, vil-ket gör att utgången aldrig är given.

Mödra- och barnhälsovården har ettstort ansvar för att tidigt identifierariskfaktorer hos barn upp till skolål-dern. Det är viktigt att hitta samarbets-former med socialtjänsten som gör detmöjligt att genom tidiga insatser hindraatt det går snett redan från början. Närdet gäller äldre barn finns det huvud-sakliga ansvaret för identifikation ochtidiga insatser inom förskolan och sko-lan.

Uppgiften att rätta till sociala missför-hållanden är till största delen ett ansvarför socialtjänsten, som inom ramen försocialtjänstlagen har möjlighet att vidtaett flertal olika åtgärder. I samband medutredningar och vid akuta kriser hardock socialtjänsten ofta behov av att fåen bedömning av barnets eller ungdo-mens psykiska hälsa. Bilden kan varamycket svårtolkad, och de sociala åtgär-derna måste ofta planeras med utgångs-punkt från behovet av behandling och i


76

vissa fall även medicinsk prognos. Detär tydligt att socialtjänsten i dessa situa-tioner har svårt att få det stöd som manupplever att man behöver, vilket gör attdet finns behov av ett utökat samarbetekring barn i psykosociala riskmiljöer.Ett sätt att utveckla samarbetet skullevara att inrätta den försöksverksamhetsom beskrivs i avsnittet om barn ochungdomar i familjer med svår relations-problematik.

För många barn och ungdomar somväxer upp i psykosociala riskmiljöerkan det vara värdefullt att delta igruppverksamheter. Vi anser att en fort-satt utveckling av särskilda stödverk-samheter för exempelvis barn till psy-kiskt sjuka, barn till missbrukare ellerbarn i familjer där det förekommer våldbör stödjas, både av landsting och kom-mun. Många barn till missbrukare ellerpsykiskt sjuka har ett behov av att dis-kutera frågor som berör föräldrarnasproblem, som exempelvis framtidsutsik-ter eller risken för ärftlighet. Här kanlandstingets personal bidra med värde-full expertkunskap, vilket gör att ansva-ret för denna typ av verksamheter intehelt och hållet bör överlåtas till kom-munerna. Det är viktigt att olika initia-tiv till stödverksamheter diskuteras re-

dan på planeringsstadiet och förankraspolitiskt.

Samarbetet kring barn som far illa börbedrivas kontinuerligt. Paraplygruppen,bestående av representanter från bl.a.barnoch ungdomspsykiatrin, social-tjänsten, polisen, skolan och barnom-budsmannen, arbetar med kompetens-utveckling kring barn utsatta försexuella övergrepp och/eller misshandel.Det är viktigt att Paraplygruppens verk-samhet bibehålls och erhåller stöd frånberörda aktörer.

Även när det gäller barn och ungdomarmed svåra uppväxtvillkor finns detalltså behov av insatser från landsting-ets sida. Dessa behov gäller bådepreventiva insatser, tidig identifikationsamt konsultinsatser vid behandlings-planering. Efterfrågan kommer iblandfrån barnen och familjerna själva, menkanaliseras oftast via socialtjänsten.Idag är efterfrågan på insatser, framfö-rallt från socialtjänsten, väsentligtstörre än utbudet. Kompetensen ochmetoderna för att omhändertautagerande barn och ungdomar behöverutvecklas och utgör idag ingen starksida av den barnpsykiatriska verksam-heten. Tidiga insatser har avgörande be-


77

tydelse för en positiv utveckling, ochdet projekt som bedrivs med kognitivametoder för utagerande, aggressivabarn i förskoleåldern bör följas medstor uppmärksamhet. Om metodernavisar sig framgångsrika är det viktigt attsprida metoderna till kommunens per-sonal, både inom förskolan och skolan.

Barn och ungdomar med psykosoma-tiska symtom och/eller nedsatt psykisktvälbefinnandeDen fjärde gruppen som behandlas iprogrammet är barn och ungdomarmed psykosomatiska symtom och/ellernedsatt psykiskt välbefinnande. Under-sökningar visar att cirka 15 % av allabarn i skolåldern har återkommandesmärtsymtom, som ofta brukar rubrice-ras som psykosomatiska. Antalet barnoch ungdomar med denna typ av sym-tom har ökat under senare år. Orsa-kerna är sammansatta, men många be-dömare menar att det finns kopplingartill olika former av livsstress i dagenssamhälle. Den stora majoriteten avdessa barn kan få hjälp genom barn-hälsovården, primärvården eller skol-hälsovården/elevvården.

Både behovet och efterfrågan är relativtomfattande när det gäller barn och ung-

domar med psykosomatiska symtomoch/eller nedsatt psykiskt välbefin-nande. Kompetensen och utbudet inomdetta område behöver dock utvecklasrespektive förstärkas.

En viktig folkhälsouppgift är att stärkabarns möjligheter att handskas med på-frestningar. Det behöver också utveck-las metoder för att behandla dessa be-svär på gruppnivå, samtidigt som detkan behövas stressreducerande insatseri barnets närmiljö. Den barn- ochungdomspsykiatriska vården har endastmöjlighet att ta hand om fall som intesvarar på den behandling som erbjudsinom andra verksamheter. Idag saknasdet upparbetade nätverk mellan skola,barnhälsovård och primärvård när detgäller omhändertagandet av barn medspänningsrelaterade symtom. Erfaren-heterna från det nystartade projektetkring barn med spänningsrelateradesymtom och/eller långvarig smärta börföljas uppmärksamt. Även när det gäl-ler denna problematik kan det finnasanledning att utveckla en samarbets-modell liknande den som tillämpas iVITS-projektet.


78

Behovet av samverkansinsatserNär det gäller samtliga problemgruppersom beskrivs i programmet behöversamarbetet mellan olika aktörer i kom-muner och landsting utvecklas. Underde senaste åren har flera initiativ tagitsför att öka samverkan. VITS-projektet,insatser kring utstötta och aggressivabarn, tonårsmottagningen samt projek-tet för att förbättra omhändertagandetav barn med spänningsrelaterade besvärär exempel på positiva samverkansin-satser. När det gäller vissa grupper, somexempelvis omhändertagandet av barnoch ungdomar med relationsproblemeller i psykosociala riskmiljöer, finns detdock anledning att utveckla samarbetetytterligare.

Att samarbeta tar tid, och ger inga kon-kreta resultat i form av antal patient-besök etcetera. Därför är det viktigt attlandstinget i sin resultatredovisning påolika sätt uppmärksammar samverkans-aspekter. Det bör dock påpekas att ettutökat samarbete inte automatiskt inne-bär en lösning på alla problem. Bris-tande resurser, både i form av personal-tillgång och kompetens inomverksamheten, gör att en ökad samver-kan ofta inte är tillräcklig.


79

Bilaga 1: Ordlista

ADHDAttention Deficit Hyperactivity Dis-order. Tillstånd som utmärks av svårig-heter med uppmärksamhet ochaktivitetskontroll. Används ofta tillsam-mans med begreppet DAMP. Skillnadenär dock att ADHD-diagnosen inte inne-håller de motoriska svårigheter ochperceptionsproblem som ingår i DAMP-begreppet.

Aspergers syndromBarn med Aspergers syndrom uppvisarliknande symtom som vid autism, menpå grund av högre begåvning och bättreverbal förmåga framstår symtomen oftasom mindre alarmerande. Tidigakontaktstörningar, ensidiga intressenoch ritualer som kan ha märkliga inslagsamt stora svårigheter med icke-verbalkommunikation är dominerande inslagi problembilden. Prognosen är betydligt

bättre än vid autistiska syndrom.Aspergers syndrom är sannolikt två tilltre gånger vanligare än autistiskt syn-drom. Orsaken är okänd.

Autistiskt syndromAutistiskt syndrom (infantil autism) ärinte en begränsad sjukdom med en en-hetlig orsak, utan ska mer ses som enbeteendemässig beskrivning. Debutensker tidigt i livet - vanligtvis före tre årsålder. Huvudsymtomen är allvarligastörningar i kontaktförmågan med an-dra människor, i kommunikations- ochspråkförmågan samt repetetiva stereo-typa beteenden och intressen. Majorite-ten av barnen med autistiska syndromhar ett livslångt handikapp, och manräknar med att 80 % blir begåvnings-handikappade.


80

BeteendestörningSociala beteendestörningar innebär be-teenden hos barn och ungdomar somstör barnets och omgivningens socialaliv. Beteendet domineras oftast av ag-gressivitet, överdriven självhävdelse,olydnad, trots och ett allmäntutagerande beteende. Dålig koncentra-tionsförmåga, överaktivitet och en oför-måga att vänta på sin tur eller hålla tystär också vanligt förekommande.

DAMPDeficits in Attention, Motor controland Perception. Tillstånd som innebäratt barnet har svårigheter med upp-märksamhet, aktivitetskontroll och mo-torik. Används ofta tillsammans medbegreppet ADHD (se ovan).

DSM IVDiagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders. Klassifikationssystemför psykiska sjukdomar, som publicera-des första gången 1952. Den fjärdeupplagan kom 1995 och innebar storaförändringar jämfört med tidigare. Viddiagnosen skall hänsyn tas till fem ax-lar:

I: kliniska symtomII: personlighetsstörningarIII: fysisk hälsaIV: psykosociala stressfaktorers

betydelseV: den högsta graden av anpassat

beteende under senaste året

EPDS-screeningEdinburgh Postnatal Depression Scale.Screeningmetod som används för att ti-digt upptäcka postnatala depressioner.

FamiljeterapiBehandlingsform som innebär att mantar hand om och försöker förändraäven delar i miljön, i första hand famil-jen.

Frisk- eller skyddsfaktorFaktor som bidrar till att skydda motuppkomsten av ohälsa eller sjukdom.

ICD 10International Classification of Diseases.Klassifikationssystem för sjukdomar,skador och dödsfall, utarbetat avVärldshälsoorganisationen (WHO). Ensvensk bearbetning ges ut av Socialsty-relsen; dels en mer detaljerad versionför den sluta sjukvårdens bruk och delsen version för primärvårdens behov.


81

Kognitiv beteendeterapiTerapimetod där man använder sig avinlärningspsykologiska metoder för att”utsläcka” icke önskvärda beteendenoch ersätta dessa med andra, mer önsk-värda, beteenden.

Neuropsykiatriska funktionshinderMed neuropsykiatriska funktionshinderavses psykiska symtom eller tillståndsom tros bero på en neurologisk skada.ADHD/DAMP, Tourettes syndrom ochAspergers syndrom är exempel på till-stånd som tillhör den neuropsykiatriskadiagnosgruppen. Det råder dock oenig-het om huruvida dessa tillstånd berorpå neurologiska skador eller inte.

PrevalensAndelen fall med en viss sjukdom ellerannan egenskap i en given befolkningvid en viss tidpunkt eller tidsperiod.

PrimärpreventionÅtgärder för att förhindra att en sjuk-dom överhuvudtaget uppträder.

RiskfaktorFaktor som innebär en ökad risk att ut-veckla sjukdom eller ohälsa.

SchizofreniSchizofreni innebär att en person harpsykotiska symtom, som sinnesvilloroch verklighetsfrämmande föreställ-ningar. Sjukdomen medför ofta svårastörningar av tankeförloppet, rörelse-schemat och känslolivet. Sjukdomen de-buterar ofta tidigt i livet; vanligtvis dåpersonen är mellan 15 och 35 år. Underförloppet påverkas funktionsförmågan ivarierande grad, men schizofreni kan isvåra fall innebära en gradvis nedbryt-ning av personligheten.

SekundärpreventionTidig upptäckt och botande behandling.

Ter tiärpreventionInsatser för att motverka sjukdomenskonsekvenser.

Tourettes s yndr omTourettes syndrom är en kognitiv-socialstörning, som bl.a. innefattar ofrivilligarörelser (tics) och ofrivilligt tal (ofta”runda” ord).

TvångssyndromTvångssyndrom omfattar såväl tvång-stankar som tvångshandlingar. Tvång-stankar är oönskade, ångestskapandetankar och idéer eller impulser, som


82

gång på gång dyker upp i barnets med-vetande. Tvångshandlingar är uppre-pade, konkreta, överdrivna handlingarsom utförs onödigt ofta eller länge,utan någon annan funktion än attdämpa ångesten. Symtomen har enkraftig inverkan på den ordinarie livs-föringen. Beteendet skiljer sig från devanor och ritualer som normalt rymsinom ett barns utveckling.

ÅngesttillståndÅngest hos barn är allmänt förekom-mande och bör inte betraktas som nå-gonting avvikande så länge ångest-utvecklingen följer samma kurva somden övriga mognaden. När ångesten dä-remot hindrar normalutvecklingen kanden betraktas som symtomatisk, oavsettbarnets ålder. Ångest och oro kan ävenuppträda som en reaktion på påfrest-ningar i barnets sociala miljö, exempel-vis stress, skilsmässa eller existentielloro. Utöver detta är ångest ett vanligtsymtom vid de flesta psykiska stör-ningar, och kan då yttra sig som en all-män oro eller vara bunden i fobier,tvångstillstånd eller psykosomatiskasymtom. Enligt diagnossystemet DSM-(V ingår följande diagnoser i samlings-begreppet ångesttillstånd: separations-

ångest, överdriven ängslighet hos barn,social fobi (social ångest), specifik fobi,paniksyndrom, PTSD (posttraumatisktstressyndrom) och tvångssyndrom.

ÄtstörningarBegreppet ätstörningar omfattarAneroxia nervosa, Bulimia nervosa ochs.k. ospecificerade ätstörningar.Aneroxia nervosa innebär vägran ellerovilja att inta föda, vilket leder till av-magring och svält. Bulimia nervosa be-tecknar återkommande perioder avhetsätning, följt av kompensatoriskt be-teende som kräkningar, fasta eller över-drivet motionerande för att gå ner ivikt. Ospecificerade ätstörningar ärmindre uttalade störningar av sammanatur som ovanstående, men där intesamtliga diagnoskriterier för Aneroxiarespektive Bulimia nervosa är upp-fyllda.


83

Bilaga 2: En sammanställning över risk-och friskfaktorer för barns hälsa ochvälbefinnande(källa: Berntsson 2000)

Faktorer i samhälle och närmiljö

Riskfaktorer:• Ekonomisk recession (nationellt och

internationellt)• Krig• Miljörisker

Skyddsfaktorer:• Bostadsplanering• Nationella lagar och föreskrifter• Omhändertagande vuxen• Socialt stöd• Nätverk• God skolmiljö• Feed-back från lärare och kamrater

Familjefaktorer

Riskfaktorer:• Låg utbildning hos föräldrar• Arbetslöshet• Fattigdom• Trångboddhet• Familjestruktur• Familjestorlek• Unga mödrar• Familjeklimat (osämja i familjen,

avsaknad av rutiner i familjen)

Skyddsfaktorer:• Goda arbetsförhållanden• Tid för barnen• Familjestruktur: två föräldrar• Familjesammanhållning• Syskon• Familjens välbefinnande• Hög känsla av sammanhang• Nära förhållande till åtminstone en

förälder• Familjerutin


84

Individuella faktorer hos barnet

Riskfaktorer:• Låg känsla av sammanhang• Passiv• Låg självkänsla• Extern kontrollplacering (locus of

control)• Aggressivt temperament• Lägre intelligens• Inlärningsproblem

Skyddsfaktorer:• Hög känsla av sammanhang• Oberoende• Aktiv• Genomsnittlig intelligens• Problemlösningsförmåga• Fysisk utveckling för åldern• Fysisk aktivitet (idrott)• Positiv social förmåga (kamrater,

vuxna)• Lekförmåga (kreativa intressen)• Känslomässiga kontakter• Trivsel i förskola/skola


85

Bilaga 3: Nordisk standard för barn ochungdomar inom hälso- och sjukvård

Nordisk Förening för Sjuka Barns Be-hov (NOBAB) har tagit fram en stan-dard för barn och ungdomar inomhälso- och sjukvård, som syftar till atttillförsäkra och följa kvaliteten i vårdennär barn är sjuka. Standarden är utar-betad i enlighet med FN:s barn-konvention och har funnits sedan 1988.

VårdformBarn skall läggas in på sjukhus endastnär den nödvändiga behandlingen ochomvårdnaden inte kan ges på ett likabra sätt i hemmet eller i öppen vård.

• Beslut om lämplig vårdform skallfattas vid varje tillfälle

• Dagsjukvård och hemsjukvård kanvara ett alternativ till sjukhusvård, isamtliga fall gäller denna standard

Rela tioner, närhet och tr ygghetBarn på sjukhus har rätt att ha föräld-rar eller annan närstående hos sig underhela sjukhusvistelsen.

• Barn/ungdomar försäkras att, oavsettålder, få ha föräldrar hos sig

• Barn/ungdomar kan, när det ärlämpligt för dem, få ha syskon ellerkamrat hos sig

FöräldramedverkanFöräldrar skall få hjälp och uppmunt-ran att stanna hos sitt barn och få möj-lighet att övernatta. Föräldrar skall intebehöva få extra kostnader eller förlorainkomst i samband med barnets sjuk-husvistelse. Föräldrar skall få informa-tion om avdelningens arbetssätt och ru-tiner och få stöd att ta aktiv del ibarnets vård.

• Föräldrar/närstående skall beredasmöjlighet att övernatta på rummet


86

• Föräldrar/närstående skall få tillgångtill kök och/eller möjlighet att äta isjukhusets matsal. Det skall finnasdagrum för föräldrar

• Information om sjukförsäkring,reseersättning etc. skall erbjudas

• Föräldrar skall få information omhur de kan delta i vård och behand-ling av sitt barn/ungdom

• Information skall ges om de yrkes-kategorier som barnet/ungdomen kankomma i kontakt med

InformationBarn och föräldrar skall få informationom barnets sjukdom, behandling ochvård på ett sätt som de kan förstå ochsom är anpassat till barnets ålder. Åt-gärder skall vidtagas för att minska fy-sisk och psykisk stress.

• Barn/ungdomar och föräldrar skallha enskilt samtal med ansvarig läkareoch/eller sjuksköterska vidmottagningsbesök, vid inskrivning,återkommande under vårdtiden ochvid utskrivning, på en plats därsekretess kan tillgodoses

• Muntlig, skriftlig och visuell infor-mation skall utformas så att den kanförstås av barn/ungdomar ochföräldrar. Det skall finnas utrymmeför återkoppling av informationen

• Föräldrar har laglig rätt att ta del avsitt barns journal. Denna möjlighetskall underlättas.

• Stöd i form av samtal skall erbjudasbarn/ungdomar och föräldrar avvårdpersonal, kurator, psykolog ellersjukhuspräst, när så önskas

MedbestämmandeBarn och föräldrar skall – efter grundliginformation – vara delaktiga i beslutsom gäller behandling och vård av bar-net. Alla barn skall skyddas mot onö-diga medicinska behandlingar och un-dersökningar.

• Barn/ungdomar och föräldrar skall,efter information, beredas möjlighetatt delta i beslut och deras kunskapoch erfarenhet skall tillvaratas

• Vid provtagning, undersökning ochbehandling skall åtgärder vidtagasför att genomförandet skall ske såskonsamt som möjligt

• Barn och ungdomar skall intebehöva uppleva smärta, när det gåratt undvika

MiljöBarn skall vårdas tillsammans med an-dra barn och inte på vuxenavdelningar.Barn behöver träffa jämnåriga för lekoch aktiviteter under trygga förhållan-


87

den. Det får inte finnas ålders-begränsningar för besökare till barn.

• Barn/ungdomar har rätt att vårdaspå barnoch ungdomsavdelning

• Om barn/ungdomar behöver delarum med andra skall hänsyn tagas tillålder, kön, utvecklingsnivå, sjuk-domstillstånd och kulturella aspekter

• Barn/ungdomar skall vistas i enfysisk miljö som är anpassad efterderas behov och det skall finnasmöjlighet till lek och aktiviteter påmottagning, vårdavdelning och ivårdrum

• Utomhusmiljö skall vara lättillgäng-lig och anpassad för barn/ungdomarmed funktionshinder

• Barn/ungdomar har rätt till besök avvänner. Denna möjlighet att tillgo-dose deras behov av social kontaktskall uppmuntras.

Stöd i utvecklingenBarn skall ha möjlighet till lek och skol-undervisning som är anpassad till derasålder och sjukdomstillstånd, i en miljösom skall vara utformad och utrustadför att möta deras behov. Personal skallvara specialutbildad för att arbeta medsjuka och funktionshindrade barn.

• Förskollärare/fritidspedagog ochlärare med specialpedagogisk ellerlikvärdig utbildning skall finnastillgängliga på sjukhus där barn ochungdomar vårdas

• Det skall finnas tillgängliga lokaleranpassade för aktivitet, sysselsätt-ning, fritid och den pedagogiskaverksamheten

• Det skall finnas möjlighet till peda-gogisk verksamhet såsom lekterapioch skola i de olika vårdformerna(inläggning på sjukhus, dagsjukvårdoch hemsjukvård)

Kvalificerad personalPersonal som vårdar och behandlarbarn skall ha sådan utbildning ochkompetens att de kan bemöta de fysiskaoch psykiska behoven hos barnet ochdess familj.

• Personal skall ha utbildning ochkompetens samt regelbunden fort-bildning inom sitt ansvarsområde

• Personal skall ha utbildning ochkompetens så att de bemöter barn/ungdomar och föräldrar utifrån derasindividuella behov. Man skall tahänsyn till förutsättningar, möjlighe-ter, utveckling och mognad


88

KontinuitetVård- och behandlingsteamet skall varaorganiserat så att det tillförsäkrar varjebarn kontinuitet i vården.

• Samarbete mellan olika yrkes-kategorier och specialiteter runtbarn/ungdomar skall etableras ochuppmuntras

• Arbetet skall organiseras så att varjebarn/ungdom vårdas av sammapersonal i största möjliga utsträck-ning

• I samverkan med barn/ungdomaroch föräldrar skall en skriftlig planför medicinsk vård och omvårdnadsamt i förekommande fall habilite-ring och rehabilitering utformas

• Planering för eventuell uppföljningskall vara klar vid utskrivning. Barn/ungdomar och föräldrar skall hatagit ställning till om överföring avinformation till annan vårdgivare fårske

Respekt och integritetBarn skall bemötas med takt och förstå-else och deras integritet skall respekte-ras.

• Personal skall bemöta barn/ungdo-mar och föräldrar på ett vänligt ochtrevligt sätt samt vara lyhörda ochvisa förståelse för dem

• I samarbete och kommunikation medbarn/ungdomar och föräldrar skallhänsyn tagas till deras religion ochkulturella bakgrund

Landstingets kansliBox 602

751 25 Uppsalawww.lul.se/mer

Den medicinska och teknologiska utvecklingen ökar våra möjligheteratt hjälpa allt sjukare patienter. Samtidigt ökar andelen äldre i befolk-ningen, vilket leder till en större efterfrågan på hälso- och sjukvård. Itakt med att medborgarna blir allt kunnigare ställer de också högrekrav på hälso- och sjukvården. De resurser som anslås till den offentligtfinansierade vården räcker inte till för att tillfredsställa alla dessaönskemål och möjligheter. Därför krävs det en prioritering, både inomoch mellan olika verksamhetsområden.

För att underlätta prioriteringsarbetet har Landstinget i Uppsala länpåbörjat ett programarbete. Syftet med programarbetet är bl.a. attsamla underlag för att öka kunskapen om vårdbehovet hos läns-invånarna. Programmet "psykisk ohälsa hos barn och ungdomar" ärdet första i en serie av program. Under de närmaste åren kommer ettfemtontal program kring olika sjukdomsgrupper att tas fram.

Documents

Psykisk ohälsa hos barn och ungdomarnatverken.se/media/7119/Uppsala - Psykisk ohälsa hos barn och ung… · Den psykiska hälsan hos barn och ung-domar tycks däremot utvecklas