Psychotherapie und ihre neurobiologischen Voraussetzungenfiles.meetup.com/18563274/Psychotherapie und ihre neurobiologisch… · will - neurobiologische Auffälligkeite n zustande

Psychotherapie und ihre neurobiologischen Voraussetzungen F . Caspar, K. Koch, F. Schneider, T. Berger, G. Wagner .

i N e t z w e r k - P e r s p e k t i V e a u s g e g a n g e n , d i e e i n großes P o t e n z i a l a l s Brücke z w i s c h e n N e u r o b i o l o g i e u n d P s y c h o t h e r a p i e d a r s t e l l t , es w e r d e n neuroblolöglsche M e t h o d i k e b e n s o w i e e i n e Z u s a m m e n s t e l l u n g psychötherapiefelevanter E r g e b n i s se v o r g e s t e l l t u n d es w i r d d i s k u t i e r t , w i e n e u r o b i o l o g i s c h e E r k e n n t n i s s e i n d e r P s y c h o t h e r a p i e berücksichtigt W e r d e n können.

Dass b i o l o g i s c h e u n d p s y c h o l o g i s c h e Phänomene i n e n g e r W e c h s e l w i r k u n g s t e h e n , i s t s e i t l a n g e m u n b e s t r i t t e n . F o r t s c h r i t t e i n d e r N e u r o b i o l o g i e m a c h e n d i e s e W e c h s e l w i r k u n g e n b e s s e r n a c h v o l l z i e h b a r . I m p l i k a t i o n e h für d i e P s y c h o t h e r a p i e w e r d e n - o b w o h l n o c h längst n i c h t v o l l e l a b o r i e r t g e s c h w e i g e d e n n präzise e m p i r i s c h U n t e r s u c h t - z u n e h m e n d d e u t l i c h e r . I n d i e s e m B e i t r a g w i r d v o n e i n e r N e u r o n a l e n

6.1 Einleitung

N e u r o b i o l o g i s c h e S u b s t r a t e s i n d d i e G r u n d l a g e für E r l e b e n u n d V e r h a l t e n u n d d a m i t a u c h für j e g l i c h e F o r m v o n P s y c h o t h e r a p i e . M a n w u s s t e d i e s s c h o n l a n g e , n u r h a t t e es w e n i g K o n s e q u e n z e n für d i e A r t , i n d e r P s y c h o t h e r a p i e i n d i z i e r t u n d durchgef ührt w u r d e . M i t e i n e m P a t i e n t e n m i t A l z h e i m e r - D e m e n z o d e r e i n e m m i t Schädel-Hirn-Trauma u n d s p e z i f i s c h e n Ausfällen m a c h t e m a n g a r n i c h t o d e r a n d e r s P s y c h o t h e r a p i e a l s m i t e n t s p r e c h e n d Unauffälligen. B e i d e n Unauffälligen d a g e g e n w u r d e n Überlegungen, d i e s i c h a u f d i e n e u r o b i o l o g i s c h e n G r u n d l a g e n b e z o g e n , k a u m ber ücksichtigt. D a s i s t a u c h n i c h t w e i t e r e r s t a u n l i c h , w e i l p o t e n z i e l l r e l e v a n t e s W i s s e n s e h r s p e z i a l i s i e r t u n d für „Durchschnittstherapeuten" k a u m zugänglich w a r , u n d w e i l es v i e l l e i c h t a u c h n i c h t w i r k l i c h z u k l a r e n K o n s e q u e n z e n i n d e r T h e r a p i e p l a n u n g geführt h ätte, o d e r d i e s e n o c h v i e l w e n i g e r a u s d i s k u t i e r t w a r e n a l s h e u t e .

Kartesischer Dualismus. E i n e Hürde w a r u n d i s t a u c h d e r k a r t e s i s c h e D u a l i s m u s ( L e i b v s . S e e l e ) , w e l c h e r b i s h e u t e d i e P s y c h i a t r i e u n d P s y c h o t h e r a p i e prägt. A u f s e i n e r B a s i s w u r d e n o c h b i s v o r w e n i g e n J a h r e n e i n e s t r i k t e D i f f e r e n z i e r u n g z w i s c h e n p s y c h i s c h - m e n t a l e n u n d n e u r o b i o l o g i s c h e n U r s a c h e n p s y c h i s c h e r St örungen v o r g e n o m m e n ( D a m a s i o 2 0 0 4 ) . S o s a h e n d i e e i n e n b i o l o g i s c h e Ver änderungen a l s a u s s c h l a g g e b e n d e U r s a c h e für p s y c h i s c h e Störungen, w i e z . B . M a j o r D e p r e s s i o n e n , d i e a n d e r e n f a v o r i s i e r t e n „rein" p s y c h o l o g i s c h e Erkl ärungen w i e Verstärker- o d e r k o g n i t i v e T h e o r i e n . E i n e K o n s e q u e n z d i e s e r d u a l i s t i s c h e n G e i s t e s h a l t u n g , w e l c h e a u c h i m k l i n i s c h - t h e r a p e u t i s c h e n A l l t a g g a n z k o n k r e t e n e g a t i v e S p u r e n hinterlie ß, w a r d i e s t r i k t e T r e n n u n g z w i s c h e n P s y c h o t h e r a p i e u n d P h a r m a k o t h e r a p i e . D a s F o r t s c h r e i t e n d e r p s y c h o l o g i s c h - p s y c h i a t r i s c h e n F o r s c h u n g j e d o c h , d i e s i c h z u s e h e n d s b e w u s s t v o n d e m d i -c h o t o m e n L e i b - S e e l e - K o n z e p t d i s t a n z i e r t e , f ührte i m L a u f e d e r l e t z t e n J a h r e z u e i n e m U m d e n k e n , s o d a s s i n z w i s c h e n d a s V o r h a b e n , d i e b i o l o g i s c h e n G r u n d l a g e n b z w . V o r a u s s e t z u n g e n d e r P s y c h o t h e r a p i e z u b e l e u c h t e n , i m m e r m e h r d e m G e i s t d e r Z e i t e n t s p r i c h t . S o w ü rde w o h l h e u t e j e d e r z u s t i m m e n , d a s s d i e P s y c h e e i n e n a u s s c h l a g g e b e n d e n E i n -

f l u s s a u f körperlich-biologische P r o z e s s e auszu üben v e r m a g , u n d d a s s u m g e k e h r t b e i s p i e l s w e i s e e i n e D e p r e s s i o n m e h r i s t a l s d a s f e h l e r h a f t e Z u s a m m e n s p i e l v e r s c h i e d e n e r N e u r o t r a n s m i t t e r . D i e k o n k r e t e U m s e t z u n g d i e s e r E r k e n n t n i s i s t b i s h e r j e d o c h n u r i n Ansätzen e r f o l g t . A k t u e l l h a b e n M e t a a n a l y s e n , w o n a c h A n t i d e p r e s s i v a n u r b e i s c h w e r e n D e p r e s s i o n e n w i r k s a m e r s e i e n a l s P l a c e b o ( K i r s c h , D e a c o n , H u e d o - M e d i n a e t a l . 2 0 0 8 ) z u n e u e n D i s k u s s i o n e n z u d e n p h a r m a k o l o g i s c h e n v s . „rein p s y c h o l o g i s c h e n " A n t e i l e n a n B e h a n d l u n g s e r f o l g e n geführt u n d z u d e m n o c h e i n m a l i l - ! l u s t r i e r t , w i e s c h w e r d i e b e i d e n z u t r e n n e n s i n d . I

Anspruch dieses Kapitels. K a n n d i e s e s K a p i t e l d a s T h e m a ; „Biologische G r u n d l a g e n d e r P s y c h o t h e r a p i e " a b d e c k e n ? ; S i c h e r n i c h t , d a s G e b i e t i s t z u u m f a n g r e i c h g e w o r d e n , u m j e s i n d e m h i e r z u r Verfügung s t e h e n d e n U m f a n g a u c h n u r j ' einigermaßen vollst ändig a b z u h a n d e l n . W i r k o n z e n t r i e - [ r e n u n s d e s h a l b a u f M o d e l l e d e s Gedächtnisses u n d n e u e r e f E r k e n n t n i s s e d e r H i r n f o r s c h u n g . Für a n d e r e A s p e k t e u n d vollst ändigere D a r s t e l l u n g e n v e r w e i s e n w i r z u d e n e i n z e l - | n e n p s y c h i s c h e n St örungen a u f B e r g e r ( 2 0 0 9 ) , a l l g e m e i n j a u f Köhler u . D a h m e ( 1 9 9 6 ) , R o s e n z w e i g , B r e d l o v e u . L e i - j m a n ( 2 0 0 2 ) , V a i t l u . H e r w i g ( 2 0 0 4 ) , S c h i e p e k ( 2 0 0 3 ) , G r a - I w e ( 2 0 0 4 ) , z u d e n n e u r o b i o l i g i s c h e n G r u n d l a g e n v o n A n n äherung u n d V e r m e i d u n g a u f S t r a u m a n u . W i l s o n ( 2 0 1 0 ) j s o w i e d i e b e i d e n e i n z e l n e n A s p e k t e n d e s f o l g e n d e n T e x t e s j erw ähnte L i t e r a t u r . I m F o l g e n d e n w i r d zun ächst i n N e t z - (

w e r k m o d e l l e eingeführt, d i e w i r für e i n e g u t e Brücke z u r 1

Überwindung d e s a n g e s p r o c h e n e n D u a l i s m u s h a l t e n .

Implikationen der Untersuchungsmethodik. D a s s d a s n e u - .

r o b i o l o g i s c h e W i s s e n h e u t e r a s a n t z u n i m m t , h ängt s t a r k j m i t d e r U n t e r s u c h u n g s m e t h o d i k z u s a m m e n , d i e s e i t e i n i - j ; g e r Z e i t z u r Verfügung s t e h t u n d s i c h s c h n e l l w e i t e r e n t w i - i e k e l t . D i e s e M e t h o d i k w i r k t s i c h a u c h d a r a u f a u s , w o r a n i g e f o r s c h t w i r d u n d w a s w i r w i s s e n . H i e r k e n n e n s i c h v i e l e i P s y c h o t h e r a p e u t e n verst ändlicherweise ( n o c h ) n i c h t g u t a u s , w a s z u e i n i g e n i n h a l t l i c h e n u n d m e t h o d i s c h e n M i s s verst ändnissen f ührt: A m w i c h t i g s t e n i s t v i e l l e i c h t d a s I

48

Missverst ändnis, b i l d g e b e n d e V e r f a h r e n w ürden a u c h d e m n a i v e n B e t r a c h t e r s o e t w a s w i e e i n e o b j e k t i v e F o t o g r a f i e d e r S t r u k t u r e n u n d i h r e s F u n k t i o n i e r e n s l i e f e r n . D a s o l c h e Missverst ändnisse a u s v i e l e n Gr ünden h i n d e r l i c h s i n d , w i r d a u f d i e U n t e r s u c h u n g s m e t h o d i k z u B e g i n n d i e s e s B e i t r a g s e i n g e g a n g e n .

Es f o l g e n B e i s p i e l e , d i e i l l u s t r i e r e n , w a s h e u t e über d i e B e t e i l i g u n g n e u r o b i o l o g i s c h e r V o r a u s s e t z u n g e n p s y c h i s c h e r Störungen b e k a n n t i s t , w o b e i h i e r n u r e i n T e i l d e r B e f u n d e i n t e r p r e t i e r t u n d i n t e g r i e r t w e r d e n k a n n . G e n e r e l l g i l t , d a s s d i e K o n s e q u e n z e n , d i e s i c h a u s n e u r o b i o l o g i s c h i n f o r m i e r t e n Ätiologiemodellen für d i e P s y c h o t h e r a p i e e r g e b e n , n o c h w e n i g a u s d i s k u t i e r t s i n d ( B e r g e r u . C a s p a r 2 0 0 9 ; B o h u s , M a u c h n i k u . S c h m a h l 2 0 0 9 ) . D e m e n t s p r e c h e n d s i n d d i e d a z u d a r g e s t e l l t e n V o r s t e l l u n g e n a u c h n o c h e h e r e x e m p l a r i s c h e r N a t u r : S i e vermögen a b e r b e r e i t s e i n e R i c h t u n g z u d e u t e n , i n w e l c h e d i e E n t w i c k l u n g w e i t e r g e h e n k a n n .

Nutzen für die Psychotherapie

E i n v e r b r e i t e t e r I r r t u m i s t , d a s s d i e F e s t s t e l l u n g n e u r o b i o l o g i s c h e r Auffälligkeiten b e i p s y c h i s c h e n St örungen i m p l i z i e r t , d a s s e i n e B e h a n d l u n g b i o l o g i s c h z u s e i n h a b e . D a s i s t n a c h w e i s l i c h n i c h t s o : D i e Einflüsse g e h e n i n b e i d e R i c h t u n g e n . A u f w e l c h e m W e g - a l s o b i o l o g i s c h o d e r p s y c h o l o g i s c h v e r u r s a c h t , w e n n m a n d a s überhaupt s o t r e n n e n w i l l - n e u r o b i o l o g i s c h e Auffälligkeiten z u s t a n d e k o m m e n , i s t i n d e n m e i s t e n Fällen n o c h o f f e n . E x e m p l a r i s c h k o n n t e f e s t g e s t e l l t w e r d e n , d a s s n e u r o b i o l o g i s c h e Auffälligkeiten u n t e r r e i n p s y c h o t h e r a p e u t i s c h e r B e h a n d l u n g r e v e r s i b e l s e i n u n d d a d u r c h z u m B e h a n d l u n g s z i e l w e r d e n k önnen ( s . u . ) . D a v o n a b z u h e b e n i s t d i e F r a g e , w e l c h e n e u r o b i o l o

g i s c h e n V a r i a b l e n instrumenteil ver ändert w e r d e n s o l l e n : J e d e s Z i e l v o n P s y c h o t h e r a p i e k a n n n u r e r r e i c h t w e r d e n , w e n n d e r O r g a n i s m u s l e r n t , u n d dafür m u s s e r i n e i n e m g e e i g n e t e n Z u s t a n d s e i n . B e k a n n t i s t z . B . s e i t l a n g e m , d a s s e i n m i t t l e r e s Maß a n E r r e g u n g a m g ünstigsten für g e i s t i g e L e i s t u n g e n i s t , v i e l e k e n n e n d i e s z . B . v o n Pr üfungssituati o n e n . H e u t e w i s s e n w i r n o c h d e u t l i c h m e h r über g ünstige u n d ungünstige Lernzust ände. Günstige Lernzust ände z u e r k e n n e n u n d z u n u t z e n u n d / o d e r g e z i e l t herbeizuf ühren w i r d n a c h u n s e r e r Einschätzung e i n e d e r w i c h t i g s t e n p s y c h o t h e r a p e u t i s c h e n A n w e n d u n g e n n e u r o b i o l o g i s c h e r E r k e n n t n i s s e s e i n .

T a b e l l e 6 . 1 enth ä lt B e i s p i e l e für K o n s e q u e n z e n , d i e n e u r o b i o l o g i s c h e E r k e n n t n i s s e für d i e P s y c h o t h e r a p i e h a b e n k önnen:

B e d e u t e t d i e N e u r o b i o l o g i e a u f j e d e n F a l l e i n e B e r e i c h e r u n g für d i e P s y c h o t h e r a p i e ? D a s h ängt g a n z d a v o n a b , w i e w i r m i t i h r u m g e h e n ; w i r w e r d e n d a r a u f zur ückkommen.

W i e k önnen überhaupt T h e r a p e u t e n N e u r o b i o l o g i e i n i h r e H a n d l u n g s g r u n d l a g e n i n t e g r i e r e n ? E s wäre i l l u s o r i s c h , a n z u n e h m e n , e s k önnten d o c h r e c h t k o m p l e x e n e u e K o n z e p t e e i n f a c h z u d e n b i s h e r i g e n M o d e l l e n additiv dazukommen. H i e r w i r d , e b e n f a l l s a u f d e r B a s i s v o n N e t z w e r k m o d e l l e n , s k i z z i e r t , w i e e i n e Beschäftigung m i t n e u r o b i o l o g i s c h e n G r u n d l a g e n d u r c h d e n e i n z e l n e n P r a k t i k e r a u s s e h e n könnte, a b e r a u c h , w e l c h e V e r m i t t l u n g s l e i s t u n g e n n o c h v o n d e r W i s s e n s c h a f t z u e r b r i n g e n s i n d .

V i e l e v o n d e n älteren p r a k t i z i e r e n d e n P s y c h o t h e r a p e u t e n h a b e n i m S t u d i u m n o c h v e r m i t t e l t b e k o m m e n , d a s s d a s e r w a c h s e n e G e h i r n z w a r I n h a l t e l e r n e n k a n n , d a b e i a b e r s e l b e r , w e n n e i n m a l a u s g e r e i f t , w e n i g p l a s t i s c h s e i . E s i s t z w i s c h e n z e i t l i c h b e k a n n t , d a s s d e m n i c h t s o i s t : n e u r o n a l e V e r b i n d u n g e n i m G e h i r n k önnen s i c h a u c h i m E r w a c h s e -

Tabelle 6.1 Neurobiologisches Wissen über Wirkmechanismen und daraus ableitbarer potenzieller Gewinn für die Psychotherapie

(aus Berger u. Caspar 2009)

• neproblolayischus Wissen Beispiele potenzielle/ G e n i n n f m die Psychotherapie

Wissen, dass Psychothe

rapie über neuronale

Prozesse wirkt

Wissen, wo und wie

Psychotherapie auf

neuronaler Ebene wirkt

Wissen, welche Inter

vention auf neuronaler

Ebene wie wirkt

hohe Plastizität des Gehirns; wirk

same Psychotherapie ver ändert

dauerhaft neuronale Strukturen

und Prozesse (z.B. Kandel 1998)

Verhaltenstherapie bei Sozialphobikern verringert Hyperaktivierung u. a. der Amygdala und des Hippocampus (Furmark et al. 2002)

medikament ö se Therapie reduziert

bei unipolarer Depression direkt

Hyperaktivit ät der Amygdala, kog

nitive Verhaltenstherapie ver ändert

präfrontale Hypoaktivierung (De-

Rubeis et al. 2008)

gesellschaftliche und gesundheitspolitische Aufwertung der Psychotherapie

konkreter Nutzen bei bestimmten Patientengruppen (z.B. positive Erwar

tungsinduktion bei Patienten mit medizinischem Krankheitsverst ändnis,

neue Ans ätze für älteren Menschen; Destigmatisierung und Enttabuisie-

rung psychischer Erkrankungen)

Grundlagenwissen, wie Psychotherapie wirkt; besseres Verst ändnis der

Ätiologie und der Beziehung physiologischer und psychischer Aspekte

psychischer St örungen

neurobiologische Variablen k önnen zum Ziel psychotherapeutischer Inter

ventionen werden:

- Neurofeedbackverfahren (Patienten überwachen und verändern Hirn

aktivität selbst)

- Monitoring der Hirnaktivität der Patienten durch Therapeuten w ährend

und vor Ende der Therapie (Nutzen: adaptive Indikation; Vermeidung

von Rückfällen)

- im Rahmen neuer neurobiologisch inspirierter Ansätze (z. B. Neuro-

psychotherapie; Grawe 2004a; Neurobehavioral Therapy; Siegle et al.

2006)

besseres Verst ändnis der Interaktion verschiedener Hirnareale -> besseres

Verst ändnis, wo bei wem der Hebel angesetzt werden kann

Entwicklung selektiver Indikationsregeln auf konzeptueiler Ebene;

Ableitung psychologischer Marker für selektive Indikationsentscheidungen

Nutzung neurobiologischer Marker/Prädiktoren für selektive Indikations

entscheidungen

6.1 Einleitung 49

n e n a l t e r n o c h betr ächtlich ver ändern. D a v o n p r o f i t i e r t u . a . d i e P s y c h o t h e r a p i e , d a v o n k önnen a b e r u . U . a u c h P s y c h o t h e r a p e u t e n s e l b s t p r o f i t i e r e n , w e n n e s d a r u m g e h t , n e u e

S i c h t - u n d V o r g e h e n s w e i s e n z u l e r n e n . W i r b e a n t w o r t e n d i e F r a g e n a c h d e m p o t e n z i e l l e n N u t z e n h i e r n i c h t a b schließend u n d w e r d e n d a r a u f zur ückkommen.

6.2 Basis: Netzwerkmodelle

V e r s c h a t t u n g

W i e „funktionieren" n e u r o n a l e N e t z w e r k m o d e l l e ? D a s F u n k t i o n i e r e n k o n n e k t i o n i s t i s c h e r M o d e l l e k a n n v i e l l e i c h t a m b e s t e n a u s d e m K o n t r a s t z u t r a d i t i o n e l l e n M o d e l l e n v e r s t a n d e n w e r d e n . N e h m e n w i r a l s B e i s p i e l e i n e H u n d e p h o -b i e ( A b b . 6 . 1 ) : I n e i n e m t r a d i t i o n e l l e n M o d e l l w ü rden d i e r e l e v a n t e n E l e m e n t e a u f e i n e r Aufiösungsebene repr äsent i e r t ( e t w a w i e h i e r i n e i n e m „semantischen N e t z w e r k " ) , w i e s i e e t w a i n d e n Überlegungen e i n e s K l i n i k e r s o d e r i m Gespräch m i t e i n e m P a t i e n t e n e i n e R o l l e s p i e l e n würden. M a n k a n n m i t d e m F i n g e r a u f d a s N e t z z e i g e n u n d s a g e n „hier i s t d e r H u n d " , „hier i s t d a s M a c h o - S e l b s t b i l d " u s w . I n d e n t y p i s c h s t e n k o n n e k t i o n i s t i s c h e n M o d e l l e n w i r d d i e I d e e e i n e r l o k a l i s t i s c h e n S p e i c h e r u n g d a g e g e n a u f g e g e b e n . I n f o r m a t i o n e n w e r d e n i n gro ßen N e t z w e r k e n i n s e h r e i n f a c h e n E i n h e i t e n u n d d e n V e r b i n d u n g e n z w i s c h e n d i e s e n E i n h e i t e n g e s p e i c h e r t .

D i e k l e i n s t e n E i n h e i t e n - o d e r K n o t e n - s i n d d a b e i z u k l e i n , u m für s i c h a l l e i n e B e d e u t u n g z u t r a g e n . S e l b s t e i n f a c h e B e g r i f f e a u s d e r A l l t a g s s p r a c h e s i n d v e r t e i l t , „distri-b u i e r t " , i n v e r s c h i e d e n e n K n o t e n e n t h a l t e n . E i n E l e m e n t w i e „Hund" f i n d e t s i c h a l s o n i c h t i n e i n e m einzelnen K n o t e n repr äsentiert, s o n d e r n i n e i n e m g a n z e n Muster v o n j K n o t e n , v o n d e n e n j e d e r e i n z e l n e w e n i g e r a l s d a s S y m b o l [ „Hund" enth ä lt ( d e s h a l b „subsymbolisch"). T r i f f t a n d e r P e r i p h e r i e d e s S y s t e m s e i n H u n d e i n , l ässt s i c h ( s c h e m a t i s c h i n A b b . 6 . 2 ) e i n e zusätzliche A k t i v a t i o n m e h r e r e r K n o t e n f e s t s t e l l e n .

Abb. 6.1 Traditionelle lokalistische Darstellung der Elemente einer Hundephobie.

50 6 Psychotherapie und ihre neurobiologischen Voraussetzungen

N e u r o n a l e N e t z w e r k m o d e l l e s i n d e i n e B a s i s , v o n d e r a u s s i c h v i e l e Ph änomene b e s s e r v e r s t e h e n l a s s e n a l s v o n d e r B a s i s k l a s s i s c h e r e r M o d e l l e d e s k o g n i t i v e m o t i o n a l e n F u n k t i o n i e r e n s ( w i e z . B . S c h e m a - M o d e l l e n ) a u s . N e u r o n a l e N e t z w e r k m o d e l l e e r l e b e n s e i t d e n fr ühen 1 9 8 0 e r J a h r e n e i n e R e n a i s s a n c e ( M c C l e l l a n d e t a l . 1 9 8 6 , S m o l e n s k y 1 9 8 8 ) . E s h a n d e l t s i c h d a b e i u m e i n e g a n z e F a m i l i e v o n M o d e l l e n , d i e u n t e r s c h i e d l i c h e E i g e n s c h a f t e n h a b e n . J e n a c h M o d e l l u n d A n w e n d u n g k önnen d i e U n t e r s c h i e d e s e h r r e l e v a n t s e i n , h i e r w i r d a b e r d e n n o c h d e r Kürze h a l b e r d i e g a n z e F a m i l i e z u s a m m e n f a s s e n d u n d i m H i n b l i c k a u f i h r e t y p i s c h e n M e r k m a l e d a r g e s t e l l t . W e i t g e h e n d s y n o n y m w i r d a u c h v o n „Konnektionistischen M o d e l l e n " g e s p r o c h e n . D a d u r c h w i r d e i n M e r k m a l - d i e S p e i c h e r u n g v o n I n f o r m a t i o n e n i n unzähligen V e r b i n d u n g e n z w i s c h e n e i n z e l n e n N e t z w e r k -E l e m e n t e n - h e r v o r g e h o b e n , u n d e i n A n s p r u c h v e r m i e d e n , d e r i n „neuronal" g e s e h e n w e r d e n könnte, d a s s nämlich e i n e d i r e k t e E n t s p r e c h u n g z u m b i o l o g i s c h e n A u f b a u d e s G e h i r n s a u s N e u r o n e n b e s t e h e n w ürde. Während v i e l e s dafür s p r i c h t , d a s s n e u r o n a l e N e t z w e r k m o d e l l e i n e i n i g e n A s p e k t e n d e m b i o l o g i s c h e n S u b s t r a t b e s s e r e n t s p r e c h e n a l s k l a s s i s c h e M o d e l l e , wäre e i n e d i r e k t e E n t s p r e c h u n g i m E i n z e l n e n e m p i r i s c h e r s t z u b e l e g e n , u n d e s i s t n i c h t a n z u n e h m e n , d a s s s o l c h e B e l e g e für a l l e w i c h t i g e n A s p e k t e e r b r a c h t w e r d e n k önnten.

D i e E i n g a b e v o n „Katze" führt z u e i n e m ähnlichen, a b e r d o c h u n t e r s c h i e d l i c h e n , d i e v o n „Sessel" o d e r „Tisch" z u e i n e m n o c h u n t e r s c h i e d l i c h e r e n A k t i v a t i o n s m u s t e r , b e i d e m d i e v e r b l e i b e n d e n Ähnlichkeiten v i e l l e i c h t d i e E i g e n s c h a f t d e s V o r h a n d e n s e i n s v o n v i e r B e i n e n repr äsentieren. W o l l t e m a n e i n s o l c h e s t r a d i t i o n e l l e s S y s t e m ver ändern, i s t d a s s c h w e r v o r s t e l l b a r o h n e E i n g r i f f e i n e s „Homunculus" v o n au ßen, s o w i e e i n C o m p u t e r - B e n u t z e r g e s p e i c h e r t e I n h a l t e o d e r e i n P r o g r a m m i e r e r P r o g r a m m e ver ändert.

A b b . 6 . 3 z e i g t s c h e m a t i s c h d i e Repr äsentation u n d W e i t e r g a b e v o n I n f o r m a t i o n e n i n k o n n e k t i o n i s t i s c h e n M o d e l l e n . J e d e r d e r a b g e b i l d e t e n K n o t e n h a t e i n e b e s t i m m t e A k t i v a t i o n . S i e w i r d über d i e V e r b i n d u n g e n j e n a c h d e r e n Stärke u n t e r s c h i e d l i c h s t a r k w e i t e r g e g e b e n . I n d e r M i t t e i s t

Hund

Katze

Tisch

Abb. 6.2 Schematische Darstellung der Aktivierung eines Netzes durch

verschiedene Inputs. Hellblau = aktiviert.

e i n K n o t e n d a r g e s t e l l t : D i e e i n t r e f f e n d e n A k t i v a t i o n s w e r -t e w e r d e n s u m m i e r t , d a r a u s w i r d d i e n e u e A k t i v a t i o n d e s K n o t e n s a b g e l e i t e t u n d d a r a u s d i e w e i t e r g e l e i t e t e A k t i v a t i o n . A l l e P r o z e s s e w e r d e n a u f g r u n d v o n F o r m e l n a b g e w i c k e l t , d i e i n k o n n e k t i o n i s t i s c h e M o d e l l e e i n g e g e b e n , v o n d i e s e n a b e r a u c h s e l b s t ge ändert w e r d e n k önnen.

D a s g a n z e N e t z w e r k o d e r T e i l e d a v o n verhalten sich, als ob e i n e b e s t i m m t e I n f o r m a t i o n repr äsentiert wäre, als ob e i n b e s t i m m t e s S c h e m a o d e r S k r i p t w i r k s a m wäre, u n d als ob e i n b e s t i m m t e r m o t i v a t i o n a l e r o d e r e m o t i o n a l e r Z u s t a n d g e g e b e n wäre. A l s A n a l o g i e : „Nass" i s t e i n e E i g e n s c h a f t e i n e r gro ßen Anhäufung v o n H20-Molek ülen u n d es wäre a b s u r d , Nässe i n e i n e m e i n z e l n e n s o l c h e n Molekül o d e r g a r i n d e n S a u e r s t o f f - o d e r W a s s e r s t o f f a t o m e n l o k a l i s i e r e n z u w o l l e n . Nässe i s t e i n e e m e r g e n t e E i g e n s c h a f t e i n e r gr ö ßeren M e n g e v o n E i n h e i t e n . G e n a u s o a b s u r d w äre e s a u s k o n n e k t i o n i s t i s c h e r S i c h t , e i n Gefühl o d e r e i n e n G e d a n k e n a n e i n e r e i n z e l n e n S t e l l e d e s N e t z e s l o k a l i s i e r e n z u w o l l e n .

Informationsverarbeitung

D i e V e r a r b e i t u n g v o n I n f o r m a t i o n e n g e s c h i e h t a u s k o n n e k t i o n i s t i s c h e r S i c h t d u r c h A u s b r e i t u n g v o n A k t i v a t i o n i m N e t z w e r k m i t Ver änderungen i n d e r A k t i v i e r u n g v o n K n o t e n u n d i n d e r Stärke d e r p o s i t i v e n u n d n e g a t i v e n V e r b i n d u n g e n z w i s c h e n d e n K n o t e n . E s g i b t k e i n e T r e n n u n g z w i s c h e n v e r a r b e i t e n d e n S t r u k t u r e n u n d I n h a l t e n . D i e V e r a r b e i t u n g k a n n d e s h a l b parallel i m g a n z e n N e t z w e r k e r f o l g e n , u n d e i n S y s t e m k a n n „selbstst ändig" l e r n e n , o h n e H o m u n c u l u s . A k t i v a t i o n b r e i t e t s i c h i m N e t z w e r k s o l a n g e a u s , b i s d i e s e s s i c h i n f o r m a t i o n s t h e o r e t i s c h „entspannt" h a t , d . h . i n e i n e n G l e i c h g e w i c h t s - o d e r R u h e z u s t a n d k o m m t .

Lernen. D i e s e S p a n n u n g v s . E n t s p a n n u n g e i n e s S y s t e m s w i r d u n s i m Z u s a m m e n h a n g m i t p s y c h i s c h e n St örun g e n n o c h beschäftigen ( d e r B e g r i f f „System" s t e h t h i e r

Abb. 6.3 Schematische Darstellung der Ausbreitung von Aktivation in einem konnektionistischen Netzwerk.

6.2 Basis: Netzwerkmodelle 51

für d a s W i r k e n i n n e r h a l b e i n e s I n d i v i d u u m s , es i s t a l s o

n i c h t e t w a w i e e i n F a m i l i e n s y s t e m g e m e i n t ) . T y p i s c h i s t

L e i n e n d u r c h s o g . „Backpropagation": D a b e i e r z e u g t d a s

S y s t e m zun ächst e i n e n Z u f o / / s - O u t p u t , d e r d a n n m i t d e m

erwünschten O u t p u t v e r g l i c h e n w i r d . D a s S y s t e m p r o b i e r t

d a n n m i t Ver änderungen i n d e n Verbindungsst ärken h e

r u m u n d „merkt" s o z u s a g e n s e l b e r , b e i w e l c h e n E i n s t e l

l u n g e n e s z u e i n e r b e s s e r e n Übereinstimmung v o n e r

w ünschtem u n d tats ächlichem O u t p u t k o m m t . E i n e g u t e

I l l u s t r a t i o n i s t d a s P r o g r a m m N E T T a l k v o n S e j n o w s k y u n d

R o s e n b e r g ( 1 9 8 5 ) , d a s i n e i n d r u c k s v o l l e r W e i s e d i e k o r

r e k t e A u s s p r a c h e e n g l i s c h e r S i l b e n l e r n t . D i e s e r f o l g t , w i e

v i e l e a u s l e i d v o l l e r E r f a h r u n g w i s s e n , n i c h t n a c h e i n f a c h

z u l e r n e n d e n R e g e l n . N E T T a l k b r a u c h t tats ächlich k e i n e n

„Lehrer", d e r e x p l i z i t e R e g e l n v e r m i t t e l n w ürde, d a s S y s

t e m e r f i n d e t d i e R e g e l n i m p l i z i t s e l b e r . D a s i s t nat ürlich a n

g e w i s s e V o r a u s s e t z u n g e n g e b u n d e n , a u f d i e w i r h i e r a b e r

n i c h t e i n g e h e n k önnen.

Funktionsweise typischer konnektionistischer Model

le. D i e „typischsten" k o n n e k t i o n i s t i s c h e n M o d e l l e f u n k

t i o n i e r e n p a r a l l e l ( m i t g l e i c h z e i t i g e r A k t i v a t i o n s a u s b r e i -

t u n g u n d Ver änderung v o n V e r b i n d u n g e n i m g a n z e n N e t z

i m G e g e n s a t z z u p u n k t u e l l e n E i n g r i f f e n i n s S y s t e m ) u n d

d i s t r i b u i e r t ( m i t s u b s y m b o l i s c h e r , v e r t e i l t e r Repr äsentati

o n v o n I n f o r m a t i o n i m G e g e n s a t z z u e i n e r s y m b o l i s c h e n ,

l o k a l i s t i s c h e n Repräsentation). J e n a c h A n w e n d u n g k a n n

e s a b e r s i n n v o l l s e i n , d a v o n a b z u w e i c h e n u n d M e r k m a l e

t r a d i t i o n e l l e r N e t z e m i t s o l c h e n d e r t y p i s c h e n n e u r o n a l e n

N e t z e z u v e r b i n d e n . W i e w i r s e h e n w e r d e n e r l a u b t d i s t r i -

b u i e r t e Repr äsentation g u t , s i c h e i n i g e k l i n i s c h r e l e v a n t e

Ph änomene ( w i e z . B . d i e . . g r a c e f u l d e g r a d a t i o n " , d a s N a c h

l a s s e n v o n L e i s t u n g b e i Störung d e s S y s t e m s ) v o r z u s t e l

l e n , h a t a b e r d e n N a c h t e i l , d a s s m a n s c h l e c h t e r g a n z k o n

k r e t n a c h v o l l z i e h e n k a n n , w e l c h e T e i l e i m N e t z z u e i n e m

b e s t i m m t e n Z e i t p u n k t g e r a d e w i e s t a r k a k t i v i e r t s i n d . I m

F o l g e n d e n w e r d e n d e s h a l b t e i l w e i s e a u c h „hybride M o d e l

l e " , a l s o s o l c h e , d i e k o n n e k t i o n i s t i s c h e u n d t r a d i t i o n e l l e

M e r k m a l e v e r e i n e n , v o r g e s t e l l t . K o n k r e t e r f o r m u l i e r t : I n

f o r m a t i o n s v e r a r b e i t u n g d u r c h A k t i v a t i o n s a u s b r e i t u n g u n d

l o k a l i s t i s c h e , „propositionale" ( K i n t s c h 1 9 8 8 ) D a r s t e l l u n g

v o n I n f o r m a t i o n .

S p a n n u n g s l a n d s c h a f t

D i e v i e l l e i c h t a n s c h a u l i c h s t e D a r s t e l l u n g e i n i g e r M e r k m a l e

k o n n e k t i o n i s t i s c h e r M o d e l l e i s t e i n e s o g . S p a n n r i n g s - o d e r

P o t e n z i a l l a n d s c h a f t . D i e S p a n n u n g , d i e i n j e d e m möglichen

Z u s t a n d i n e i n e m S y s t e m s t e c k t , lässt s i c h a l s L a n d s c h a f t

d a r s t e l l e n , i n d e r d i e Höhe d a s Ausmaß a n S p a n n u n g d a r

s t e l l t ( A b b . 6 . 4 ) .

S o l c h e L a n d s c h a f t e n h a b e n e i n i g e i n t e r e s s a n t e E i g e n s c h a f

t e n . S i e können e i n „globales M i n i m u m " a u f w e i s e n , e i n e n

Z u s t a n d , i n d e m d i e S p a n n u n g i n s g e s a m t g e s e h e n m i n i m a l

i s t , e t w a s l o c k e r k önnte m a n s a g e n , „der Z u s t a n d a b s o l u t e r

Glückseligkeit" - w o b e i nat ürlich n o c h z u d i s k u t i e r e n wäre,

o b d a s w i r k l i c h m i t m i n i m a l e t S p a n n u n g g l e i c h z u s e t z e n

i s t . D a n e b e n finden s i c h l o k a l e M i n i m a , Zust ände, i n d e n e n

d i e S p a n n u n g i m V e r g l e i c h z u r u n m i t t e l b a r e n U m g e b u n g

k l e i n e r , a b e r i n s g e s a m t k e i n e s w e g s m i n i m a l i s t . D i e s e Z u

st ände k a n n m a n s i c h s o v o r s t e l l e n , d a s s i n i h n e n M u s t e r

a k t i v i e r t s i n d , d e r e n E l e m e n t e g u t z u s a m m e n p a s s e n , a l s o

K o g n i t i o n e n , E m o t i o n e n , V e r h a l t e n , p h y s i o l o g i s c h e Zust än

d e u n d U m w e l t a s p e k t e .

Es g i b t Zust ände o d e r l o k a l e M i n i m a , d i e s c h w e r z u v e r

l a s s e n s i n d . Z u i h n e n gehören t y p i s c h e p s y c h i s c h e P r o b

l e m e , w i e Panikzust ände o d e r D e p r e s s i o n e n , i n l e t z t e r e n

p a s s e n E l e m e n t e ( w i e n e g a t i v e K o g n i t i o n e n , körperliche

Z e r s c h l a g e n h e i t , n e g a t i v e E m o t i o n e n , Rückzugsverhalten,

a b e r a u c h e i n e s c h o n e n d e U m w e l t ) g u t z u s a m m e n . D i e

S p a n n u n g i s t a u c h i m T a l d e s l o k a l e n M i n i m u m s h o c h - e t

w a s l o c k e r m i t „Leidensdruck" übersetzbar - a b e r V e r s u

c h e , a u s d e m T a l h e r a u s z u k o m m e n , s i n d e r s t m a l m i t e i n e r

Spannungserh öhung v e r b u n d e n . D a s b e k o m m e n e t w a T h e

r a p e u t e n z u spüren, w e n n s i e v e r s u c h e n , e i n z e l n e E l e m e n

t e i n s o l c h e n M u s t e r n z u ver ändern. W e n n m a n e i n e m d e

p r e s s i v e n M e n s c h e n w o h l m e i n e n d s a g t „schauen S i e m a l ,

d i e h übschen B l u m e n " , w i r d e r s i c h m e i s t n i c h t e i n f a c h

f r e u e n ( a l s o e i n z e l n e k o g n i t i v e u n d e m o t i o n a l e E l e m e n t e

a u s d e m M u s t e r ver ändern) können, s o n d e r n „Widerstand"

z e i g e n u n d z . B . s a g e n „das i s t e s j a g e r a d e , v o r k u r z e m

k o n n t e i c h m i c h n o c h dar über f r e u e n , a b e r s c h a u e n S i e

m i c h j e t z t a n " . E i n k o n n e k t i o n i s t i s c h d e n k e n d e r T h e r a p e u t

wäre d a d u r c h n i c h t n u r n i c h t überrascht, e r k önnte a u c h

m i t d e r S p a n n u n g s l a n d s c h a f t a l s M e t a p h e r n a c h v o l l z i e h e n ,

w a r u m d a s e i g e n t l i c h g a r n i c h t a n d e r s s e i n k a n n . A m R a n d e

s e i erwähnt, d a s s P a t i e n t e n , d e n e n m a n s o l c h e M o d e l l e m i t

p s y c h o e d u k a t i v e r A b s i c h t i n e i n f a c h e r W e i s e erkl ärt, i m -

lokale Minima

ft

Panik

S p a n n u n g

LeidenS-druck

„benachbarte" St örung,

z.B. Depression

globales Minimum

Abb. 6.4 Spannungslandschaft. Erläute

rungen im Text.


m e r w i e d e r r ückmeiden, d a s s s i e s i c h d a d u r c h b e s o n d e r s g u t v e r s t a n d e n fühlen.

D i e s e M o d e l l e k önnen w i e M e t a p h e r n v e r w e n d e t w e r d e n , d i e S p a n n u n g s a u s b r e i t u n g , d a s N e u t r a l i s i e r e n n i c h t p a s s e n d e n I n p u t s , a b e r a u c h d a s U m k i p p e n i n a n d e r e Z u st ände, d e r E i n f l u s s n e u r o b i o l o g i s c h e r V a r i a b l e n ( m e h r d a z u u n t e n ) u n d v i e l e s m e h r k a n n a b e r a u c h m i t h i l f e v o n S i m u l a t i o n s p r o g r a m m e n i n d i v i d u e l l e n P a t i e n t e n n a c h g e b i l d e t w e r d e n , u m d a r a u s d i e „Tiefenstruktur" i h r e s F u n k t i o n i e r e n s b e s s e r z u v e r s t e h e n .

K l i n i s c h r e l e v a n t e M e r k m a l e k o n n e k t i o n i s t i s c h e r S y s t e m e

B e i k o n n e k t i o n i s t i s c h e n S y s t e m e n i s t t y p i s c h , d a s s es i h n e n v e r g l e i c h s w e i s e l e i c h t fällt, s i c h a n m e h r e r e K r i t e r i e n gleichzeitig a n z u p a s s e n ( „multiple c o n s t r a i n t s a t i s f a c t i o n " ) . I m W e c h s e l s p i e l z w i s c h e n b e r e i t s G e s p e i c h e r t e m u n d n e u e m I n p u t s p i e l e n b e s t e h e n d e M u s t e r e i n e e n t s c h e i d e n d e R o l l e : S i e b e s t i m m e n s t a r k , w a s a u f g e n o m m e n w i r d u n d o b es S p u r e n h i n t e r l a s s e n k a n n , s i e s i n d a b e r d u r c h g e e i g n e t e n u n d genügend s t a r k e n i n p u t a u c h ver änderbar ( K i n t s c h 1 9 9 8 ) . W e i t e r - u n d h i e r w i r d e i n e B e t r a c h t u n g w e c h s e l n d e r n e u r o b i o l o g i s c h e r Zust ände r e l e v a n t - k a n n d a s S y s t e m i n u n t e r s c h i e d l i c h e n V e r a r b e i t u n g s - u n d Lernzust änden s e i n . D a b e i i s t i n e r s t e r L i n i e a n u n t e r s c h i e d l i c h e n e u r o b i o l o g i s c h e k u r z - u n d m i t t e l f r i s t i g e Zust ände, a b e r a u c h a n das W i r k e n s y s t e m i s c h e r V o r a u s s e t z u n g e n ( e i n k o n n e k t i o -n i s t i s c h e s S y s t e m f u n k t i o n i e r t i n e n g e r V e r z a h n u n g m i t d e r U m w e l t l ) z u d e n k e n .

W e i t e r e z e n t r a l e M e r k m a l e m i t R e l e v a n z für k l i n i s c h e Phänomene s i n d : » n i c h t b e w u s s t e , i n t u i t i v e V e r a r b e i t u n g i s t e h e r d i e R e g e l

a l s d i e A u s n a h m e ; » B e w u s s t h e i t i s t e i n e b e s o n d e r e L e i s t u n g - a u c h w e n n s i e

i n e i n e r b e s t i m m t e n S i t u a t i o n v o r h a n d e n i s t , beschr änkt s i e s i c h m e i s t a u f e i n e n T e i l d e r r e l e v a n t e n A s p e k t e ;

• „weiche", s u b t i l e I n f o r m a t i o n k a n n g u t v e r a r b e i t e t w e r d e n ; k o n n e k t i o n i s t i s c h e M o d e l l e s i n d n i c h t a u f E i n d e u t i g k e i t u n d k l a r e W a h r h e i t e n a n g e w i e s e n ;

• I n f o r m a t i o n e n w e r d e n n i e unver ändert a u f g e n o m m e n , g e s p e i c h e l t u n d a b g e r u f e n , w e i l e i n e s t a b i l e S p e i c h e r u n g v o n p a s s i v e r I n f o r m a t i o n e h e r s c h w i e r i g wäre;

• G a n z h e i t l i c h k e i t u n d H e r a u s b i l d u n g u n d E i n f l u s s v o n M u s t e r n e r s c h e i n t a l s e t w a s Selbstverst ändliches;

« S y s t e m e k önnen u . U . s c h n e l l z w i s c h e n Zust änden k i p p e n , häufiger i s t a b e r Stabilität, d i e a u c h d a m i t z u s a m menhängt, d a s s St örungen v o n au ßen ( z u d e n e n a u c h t h e r a p e u t i s c h e I n t e r v e n t i o n e n gehören) i . A . g u t k o m p e n s i e r t w e r d e n ( „Widerstand");

• Veränderungen b r a u c h e n e i n i g e Z e i t u n d b e h a r r l i c h e n u n d genügend s t a r k e n I n p u t v o n au ßen über l ängere Z e i t - A u s n a h m e n best ätigen d i e R e g e l ;

« Lernfähigkeit k a n n s i c h i n v e r s c h i e d e n e n Zust änden s t a r k u n t e r s c h e i d e n ;

a a u c h w e n n m a n c h m a l e i n F a k t o r b e s o n d e r s s t a r k z u b e s t i m m e n s c h e i n t , w i e d a s S y s t e m f u n k t i o n i e r t , i s t d o c h e h e r t y p i s c h , d a s s v i e l e F a k t o r e n m u l t i k a u s a l z u s a m m e n w i r k e n ;

• a u c h t h e r a p e u t i s c h e I n t e r v e n t i o n e n w i r k e n i m S i n n e e i n e r S u m m e v o n H a u p t - u n d N e b e n w i r k u n g e n ;

a d e r K o n n e k t i o n i s m u s l e g t e i n e k o n s t r u k t i v i s t i s c h e H a l t u n g n a h e : w e d e r d a s I n d i v i d u u m s e l b s t n o c h Außenste h e n d e k önnen e i n e u m f a s s e n d e o b j e k t i v e S i c h t e n t w i c k e l n .

Beispiel Depression. E i n m e t a p h o r i s c h e s B e i s p i e l für V e r a r b e i t u n g i m S i n n e d e r d a r g e s t e l l t e n k o n n e k t i o n i s t i s c h e n M o d e l l e i s t d a s „automatische" H e r s t e l l e n v o n s t a r k e n M u s t e r n , d i e V e r e i n n a h m u n g („Versklaven") schwächerer M u s t e r u n d d i e K o m p e n s a t i o n v o n St örungen a m B e i s p i e l D e p r e s s i o n . Zunächst e n t s t e h t e i n d e p r e s s i v e s „Tal i n d e r S p a n n u n g s l a n d s c h a f t " , a l s o e i n M u s t e r , i n d e m e i n e gen ü g e n d gro ße Z a h l s t a r k a k t i v i e r t e r E l e m e n t e g u t z u s a m m e n -p a s s t u n d d a d u r c h e i n i m S i n n e e i n e s „lokalen M i n i m u m s " i m V e r g l e i c h z u r U m g e b u n g r e l a t i v s p a n n u n g s a r m e s M u s t e r . M a n k a n n s i c h d a s e t w a i m S i n n e d e s D e p r e s s i o n s m o d e l l s v o n B e c k ( B e c k , R u s h , S h a w u . E m e r y 1 9 7 9 ) s o v o r s t e l l e n , d a s s k o g n i t i v - e m o t i o n a l e T e i l m u s t e r b e r e i t s d u r c h frühe E r f a h r u n g e n a n g e l e g t s i n d u n d d a n n d u r c h b e l a s t e n d e E r f a h r u n g e n a k t i v i e r t u n d erg änzt w e r d e n . ( D a s M o d e l l v o n T e a s d a l e u n d B a r n a r d [ 1 9 9 3 ] p a s s t h i e r z u s o g a r n o c h b e s s e r , w i r d h i e r a b e r n i c h t eingeführt, w e i l e s für e i n e k u r z e D a r s t e l l u n g z u k o m p l e x i s t . ) D i e A k t i v i e r u n g b z w . d a s Einfügen n e u e r K n o t e n ( A b b . 6 . 5 , m i t t l e r e r T e i l ) , d i e a k t u e l l e n e g a t i v e E r f a h r u n g e n repr äsentieren, f ührt z u e i n e r st ärkeren Ausprägung b e r e i t s v o r h a n d e n e r M u s t e r o d e r l o k a l e r M i n i m a , d i e b i s d a h i n n o c h z u s c h w a c h a u s gepr ägt w a r e n , a l s d a s s d e r B e t r o f f e n e d a r i n „h ängen g e b l i e b e n " wäre. N e u e E l e m e n t e , w i e d i e Z u w e n d u n g o d e r S c h o n u n g d u r c h a n d e r e M e n s c h e n u n d e i n s c h l e c h t e r k örperlicher Z u s t a n d k o m m e n h i n z u u n d verst ärken u n d s t a b i l i s i e r e n d a s M u s t e r . D i e s e s w i r d d a n n ( r e c h t e r T e i l i n Abb. 6 . 5 ) s o s t a r k , d a s s es a u c h o h n e n e u e n I n p u t überlebt u n d a k t i v b l e i b t , u n d s o g a r k o n k u r r i e r e n d e schwächere M u s t e r h e m m e n k a n n . I m S i n n e v o n G r a w e ( 1 9 9 8 ) k önn t e m a n i n d i e s e m Z u s a m m e n h a n g a u c h v o n „emotionalen A t t r a k t o r e n " s p r e c h e n .

Emotionale Aktivierung. N e u r o n a l e N e t z w e r k m o d e l l e m a c h e n n a c h v o l l z i e h b a r , d a s s b e s t i m m t e k o g n i t i v - e m o t i o n a l - p h y s i o l o g i s c h e Zust ände V o r a u s s e t z u n g dafür s i n d , d a s s b e s t i m m t e s L e r n e n überhaupt s t a t t f i n d e n k a n n . E i n e e i n f a c h e M o d e l l v o r s t e l l u n g i s t , d a s s Ver änderungen s t a t t finden, w e n n S y s t e m e s t a r k a k t i v i e r t w e r d e n : „You h a v e t o s h a k e u p t h e s y s t e m , h e a t u p t h e t e m p e r a t u r e . D o n ' t l e t i t f r e e z e i n t o p o s i t i o n . N e w i n t e r p r e t a t i o n s s u d d e n l y a r i s e , w i t h n o n e c e s s a r y c o n s c i o u s e x p e r i e n c e o f h o w t h e y c a m e a b o u t : a m o m e n t o f n o t h i n g a n d t h e n c l a r i t y , a s t h e s y s t e m h e a t s u p , b o u n c e s o u t o f o n e s t a b l e c o n f i g u r a t i o n a n d f a l l s i n t o a n e w c o n f i g u r a t i o n " ( N o r m a n 1 9 8 6 ) . N o r m a n h a t d i e s a l s K o g n i t i o n s w i s s e n s c h a f t l e r o h n e e x p l i z i t e n B e z u g z u P s y c h o p a t h o l o g i e u n d P s y c h o t h e r a p i e f o r m u l i e r t ; d i e F o r m u l i e r u n g k önnte a b e r f a s t wörtlich a u c h v o n e i n e m m i t e m o t i o n a l e r A k t i v i e r u n g a r b e i t e n d e n P s y c h o t h e r a p e u t e n s t a m m e n .

6.2 Basis: Netzwerkmodelle 5 3

negative Erlebnisse

neues Element „Zuwendung"

neues Element „schlechter physischer Zustand"

schwaches Muster „Frühjahr, Schneegl öckchen, neues Leben

latentes, hoch relativ

schwaches; : Muster

durch negative r «Erlebnisse st ärker

aktiviertes Muster mit : neuen Elementen.:

• autonomes, auch ohne neuen Input aktiviert es

Muster, Hemmung konkurrierender Muster

Abb. 5.5 Entstehung, Veränderung und Einfluss von Mustern und dazugeh öriger Ausschnitt aus einer Spannungslandschaft (schematische, lokalisti

sche Darstellung; Erläuterungen im Text).

r

Überlegungen z u r Modellanwendung

D i e phänomenologische Nähe d e s F u n k t i o n i e r e n s d e r b e s c h r i e b e n e n N e t z w e r k e m i t p s y c h i s c h e n Störungen ( C a s p a r , R o t h e n f l u h u . S e g a l 1 9 9 2 , C a s p a r 1 9 9 8 , 2 0 0 2 ) führt z u F r a g e n , d i e d e n k o n z e p t u e l l e n R a h m e n d e r d a r g e s t e l l t e n M e t a p h e r e r w e i t e r n . I n s b e s o n d e r e s t e l l t s i c h d i e F r a g e , w a s i m S y s t e m s o z u s a g e n „schief läuft, d a s s M e n s c h e n m i t p s y c h i s c h e n St örungen i m m e r w i e d e r i n d i e b e s c h r i e b e n e n A t -t r a k t o r e n g e r a t e n u n d w a s s i e v o n M e n s c h e n u n t e r s c h e i d e t , d i e ähnliche L e b e n s e r f a h r u n g e n g e m a c h t h a b e n u n d t r o t z d e m k e i n e d y s f u n k t i o n a l e n A t t r a k t o r e n a u s b i l d e n o d e r i m m e r w i e d e r e r f o l g r e i c h i n f u n k t i o n a l e A t t r a k t o r e n k i p p e n .

Der Mensch als multistabiles System

Folgt man aktuellen Erkenntnissen aus der Neurobio

logie, werden z.B. kohärente Angstmuster, sozusa

gen Angstattraktoren, bei erfolgreich verlaufener Psycho

therapie nicht gelöscht, sondern durch den Aufbau neuer

Strukturen erfolgreich gehemmt (LeDoux 1996, Grawe

2004a). Erfolgreiche Psychotherapie wirkt gemä ß dieser

Auffassung nicht nur über die Veränderung bestehender

Attraktoren bzw. kohärenter Muster, sondern auch über

die Veränderung von Regulationsprozessen, die auf Makro-

systeme, in denen dysfunktionale Attraktoren bestehen,

wirken. Im Rahmen traditioneller psychologischer Theori

en, die sich mit Prozessen, die dem Verhalten und Erleben

zugrunde liegen beschäftigen, werden in diesem Zusam

menhang Regulationsmodelle oder Feedback-Kontroll-Mo

delle relevant (Cannon 1932, Wiener 1948, Miller, Galanter

u. Pribram 1960, Powers 1973, Carver u. Scheier 1998).

D a s G e m e i n s a m e a n d i e s e n R e g u l a t i o n s - o d e r F e e d b a c k -M o d e l l e n i s t , d a s s M e n s c h e n b e s t i m m t e V a r i a b l e n ( R e f e r e n z w e r t e , Z i e l e , Bedürfnisse, W a h r n e h m u n g e n ) , k o n s t a n t h a l t e n w i e d e r H y p o t h a l a m u s d a s m i t d e r Körpertemper a t u r o d e r e i n e t w a s k o m p l i z i e r t e r e s S y s t e m m i t d e m a u f

r e c h t e n G a n g t u t . E i n K o m p a r a t o r v e r g l e i c h t I s t - u n d S o l l - ' s i c h W e r t e u n d d a s S y s t e m p r o d u z i e r t e i n e n O u t p u t ( V e r h a l t e n ) , a u f r e w e l c h e s d i e I s t - S o l l - W e r t - D i s k r e p a n z r e d u z i e r t . A u s d i e s e r k a n n P e r s p e k t i v e lässt s i c h d y s f u n k t i o n a l e s V e r h a l t e n z . B . a u s d e r m i t e T a t s a c h e v e r s t e h e n , d a s s M e n s c h e n m u l t i s t a b i l e S y s t e m e T e i l i s i n d u n d g l e i c h z e i t i g bezüglich v i e l e r V a r i a b l e n ( Z i e l e n , B e - I Z u s a dürfnissen) r e g u l i e r e n müssen ( A s h b y 1 9 6 0 ) . E i n V e r h a l t e n 1 s e h e : k a n n bezüglich b e s t i m m t e r Ziele/Pläne f u n k t i o n a l s e i n , a b e r i m u n g l e i c h z e i t i g d y s f u n k t i o n a l e N e b e n w i r k u n g e n h a b e n ( C a s p a r j 2 0 0 7 ) . R e g u l a t i o n s m o d e l l e u n t e r s c h e i d e n s i c h p a r a d i g m a - j Beis( t i s c h v o m F u n k t i o n i e r e n d e r b e s c h r i e b e n e n N e t z w e r k e , ! l a t i o d i e i n r e l a t i v s t a b i l e Gleichgewichtszust ände g e r a t e n , a u c h | l e h n 1

o h n e b e s t i m m t e V a r i a b l e n k o n s t a n t z u h a l t e n . t i l l u s l

I n t e r e s s a n t e r w e i s e h a b e n C a r v e r u n d S c h e i e r ( 2 0 0 2 ) 1 n a c h m i t t l e r w e i l e u n t e r Berücksichtigung n e u r o b i o l o g i s c h e r | u m z E r k e n n t n i s s e v o r g e s c h l a g e n , d i e b e i d e n P e r s p e k t i v e n z u j P r o f t v e r b i n d e n . S i e a r g u m e n t i e r e n , d a s s s i c h R e g u l a t i o n s - u n d \ zieht

S e l b s t o r g a n i s a t i o n s p r o z e s s e , w i e s i e i n d e n b e s c h r i e b e n e n ' s o r i

n e u r o n a l e n N e t z w e r k e n b e o b a c h t e t w e r d e n k önnen, i m m e n m e n s c h l i c h e n V e r h a l t e n u n d E r l e b e n ergänzen. V e r e i n f a - j i n s I c h e n d lässt s i c h i h r e S i c h t , d i e e i n e g e w i s s e Nähe z u D u - ' S u b s a l - P r o z e s s - T h e o r i e n ( S h i f f r i n u . S c h n e i d e r 1 9 7 7 ) a u f w e i s t , | D u r e w i e i n A b b . 6 . 6 d a r s t e l l e n . D i e e i n z e l n e n K o m p o n e n t e n ! w u n e i n e s R e g u l a t i o n s m o d e l l s f u n k t i o n i e r e n w e i t g e h e n d s e l b s t ! dies« o r g a n i s i e r t , d . h . e n t s p r e c h e n d e i n e m A t t r a k t o r m o d e l l . j Z i e l ; A u t o m a t i s i e r t e Verhaltensmuster s i n d e i n B e i s p i e l für d i e i w a r . S e l b s t o r g a n i s a t i o n d e s Output-Subsystems. Für d i e S e l b s t - e i n e o r g a n i s a t i o n e i n e s Input-Subsystems s p r e c h e n N e t z w e r k - ; W a h m o d e l l e , d i e s i c h m i t G e s t a l t w a h r n e h m u n g e n beschäftigen • „geh ( R e a d , V a n m a n u . M i l l e r 1 9 9 7 ) . j m a n

K l i n i s c h e B e i s p i e l e w ären tendenzi öse Wahrnehmun- > t e a l gen v o n M u s t e r n , w i e z . B . A b w e r t u n g d u r c h a n d e r e . S i n d l e i d e i n m a l e n t s p r e c h e n d e A t t r a k t o r e n e t a b l i e r t , l a u f e n s o l c h e m e n W a h r n e h m u n g e n a u c h d a n n a b , w e n n P a t i e n t e n s i c h d a g e - S u b ; g e n z u w e h r e n v e r s u c h e n ( z . B . b e i s o z i a l e r P h o b i e : C l a r k u .

W e l l s 1 9 9 5 ) , A u c h s p r e c h e n n e u r o b i o l o g i s c h e E r k e n n t n i s s e | Beis über d e n pr äfrontalen K o r t e x dafür, d a s s M e n s c h e n i n d e r | l e p: L a g e s i n d , Ziele über l ängere Z e i t a u f r e c h t z u e r h a l t e n , w e i l | P e r s


Nachdenken über Selbstrecjulalion unci Selbstorganisation

" 0 t

Zieltraktor

Komparator

• »4«

/

Effekt auf die Umwelt.

Output-Attraktor

• / . r v

Störung a u s d e r U m w e l t

Abb. 5.6 Das Zusammenwirken von

Feedback-Kontroll-Prozessen und Selbst

organisationsprozessen (Berger 2004).

s i c h a u c h Z i e l e i n M u s t e r n ( A t t r a k t o r e n ) s e l b s t o r g a n i s i e r t a u f r e c h t e r h a l t e n ( z . B . M i l l e r u . C o h e n 2 0 0 1 ) . Schließlich k a n n s e l b s t d i e Komparatorfunktion i n Z u s a m m e n h a n g m i t e i n e m n e u r o b i o l o g i s c h e n S y s t e m g e b r a c h t w e r d e n . E i n T e i l d e s a n t e r i o r e n cingulären C o r t e x w i r d k o n s i s t e n t i n Z u s a m m e n h a n g m i t d e m M o n i t o r i n g v o n K o n f l i k t e n z w i s c h e n Z i e l e n / A u f g a b e n u n d V e r h a l t e n s w e i s e n / W a h r n e h m u n g e n g e b r a c h t ( z . B . B o t v i n i c k e t a l . 2 0 0 1 ) .

Beispiel Fehlhandlung. D a s Z u s a m m e n w i r k e n v o n R e g u l a t i o n s - u n d S e l b s t o r g a n i s a t i o n s p r o z e s s e n lässt s i c h i n A n l e h n u n g a n N o r m a n ( 1 9 8 1 ) a m B e i s p i e l e i n e r F e h l h a n d l u n g i l l u s t r i e r e n ( C a r v e r u . S c h e i e r 2 0 0 2 ) : E i n P r o f e s s o r k o m m t n a c h d e r A r b e i t n a c h H a u s e , u m s i c h d o r t fürs T h e a t e r u m z u z i e h e n . Z i e l a t t r a k t o r a k t i v i e r t „geh i n s T h e a t e r " . D e r P r o f e s s o r g e h t i n s S c h l a f z i m m e r , u m d o r t d e n A n z u g a n z u z i e h e n . K o r r e k t e r O u t p u t a n g e s t e u e r t . A l s s i c h d e r P r o f e s so r a u s g e z o g e n h a t , z i e h t e r , o h n e e s b e w u s s t w a h r z u n e h m e n , s t a t t d e s A n z u g e s s e i n e n S c h l a f a n z u g a n u n d l e g t s i c h ins B e t t . R e g u l a t i o n h a t v e r s a g t . S e l b s t o r g a n i s a t i o n e i n e s S u b s y s t e m s h a t g e w o n n e n . E i n e mögliche I n t e r p r e t a t i o n : D u r c h d e n K o n t e x t „Abend", „Schlafzimmer", „Müdigkeit" w u r d e h i e r e i n V e r h a l t e n s a t t r a k t o r a k t i v i e r t , d e r g u t z u d i e s e m K o n t e x t p a s s t . D a s k o n n t e n u r g e s c h e h e n , w e i l d e r Z i e l a t t r a k t o r „geh i n s T h e a t e r " n i c h t a l l z u s e h r ausgeprägt war , S o n s t h ä tte h i e r d e r K o m p a r a t o r s o f o r t g e m e l d e t , d a s s e ine D i s k r e p a n z z w i s c h e n W a h r n e h m u n g u n d Z i e l b e s t e h t . W a h r s c h e i n l i c h w u r d e s o g a r b o t t o m - u p e i n Z i e l a t t r a k t o r „geh s c h l a f e n " a k t i v i e r t u n d d e r P r o f e s s o r h a t g e t a n , w a s m a n e b e n t u t , u m s c h l a f e n z u g e h e n . D i e R e g u l a t i o n e r f o l g te a l s o bezüglich d i e s e s a l t e r n a t i v e n Z i e l s . M a n k a n n s i c h l e i c h t v o r s t e l l e n , w e l c h e P r o b l e m e d e r P r o f e s s o r b e k o m m e n würde, w e n n d a s d i f f i z i l e W e c h s e l s p i e l z w i s c h e n d e n S u b s y s t e m e n längerfristig o d e r c h r o n i s c h gest ört b l i e b e .

Be i sp i e l Angstattacke. A u c h t r a d i t i o n e l l e Ätiologiemodel-le p s y c h i s c h e r St örungen k önnen a u s d i e s e r d y n a m i s c h e n P e r s p e k t i v e b e t r a c h t e t w e r d e n . B e i s p i e l s w e i s e lässt s i c h

d a s b e k a n n t e S t r e s s m o d e l l d e r A n g s t d a h i n g e h e n d i n t e r p r e t i e r e n , d a s s b i s z u r S c h w e l l e d e r Auslösung v o n A n g s t a t t a c k e n d i e R e g u l a t i o n s p r o z e s s e n o c h s o w e i t f u n k t i o n i e r e n , d a s s P a n i k a t t a c k e n r e g u l i e r t w e r d e n k önnen. W i r d d i e S c h w e l l e überschritten, g e w i n n e n S e l b s t o r g a n i s a t i o n p r o z e s s e ( A t t r a k t o r e n ) d i e Überhand. I n g l e i c h e r W e i s e l a s s e n s i c h P r o z e s s e d e r M a n i f e s t i o n d e r o b e n erw ähnten l a t e n t e n i r r a t i o n a l e n S c h e m a t a v o n B e c k a u s d y n a m i s c h e r S i c h t v e r s t e h e n .

Neuromodulatoren

E i n Verst ändnis d e s Z u s a m m e n s p i e l s v o n R e g u l a t i o n s - u n d S e l b s t o r g a n i s a t i o n s p r o z e s s e n i s t a l s e n t s c h e i d e n d für d a s Verst ändnis d e r D y n a m i k p s y c h i s c h e r St örungen z u s e h e n ( B e r g e r 2 0 0 4 ) . A u c h i m Z u s a m m e n h a n g m i t d i e s e m Z u s a m m e n s p i e l s t e l l e n n e u r o n a l e N e t z w e r k m o d e l l e e i n mögliches V e r b i n d u n g s g l i e d z w i s c h e n p s y c h o l o g i s c h e n u n d n e u r o b i o l o g i s c h e n M o d e l l e n d a r ( C a s p a r 2 0 0 3 ) . B i o l o g i s c h e E l e m e n t e , d i e h öchstwahrscheinlich für R e g u l a t i o n s m e c h a n i s m e n v o n M a k r o s y s t e m e n v e r a n t w o r t l i c h s i n d , l a s s e n s i c h i n N e t z w e r k e n s i m u l i e r e n . E s h a n d e l t s i c h d a b e i u m N e u r o m o d u l a t o r e n , d i e i m G e g e n s a t z z u N e u r o t r a n s m i t t e r n , d i e für d i e d i r e k t e , p u n k t g e n a u e Signalübert r a g u n g v e r a n t w o r t l i c h s i n d , d i e N e u r o t r a n s m i s s i o n b e e i n f l u s s e n . N e u r o m o d u l a t o r e n w i r k e n r e l a t i v u n s p e z i f i s c h b z w . w e r d e n über gr ö ßere H i r n b e r e i c h e ausgesch ü ttet ( z . B . R o t h 2 0 0 1 ) .

• D o p a m i n

B e r e i t s 1 9 9 0 h a b e n S e r v a n - S c h r e i b e r , P r i n t z u n d C o h e n d i e W i r k u n g v o n D o p a m i n , e i n e m N e u r o m o d u l a t o r , i n k o n n e k t i o n i s t i s c h e n M o d e l l e n v o n A s p e k t e n d e r S c h i z o p h r e n i e s i m u l i e r t . I n z w i s c h e n e x i s t i e r e n s e h r v i e l biologienähere S i m u l a t i o n s m o d e l l e d e r W i r k u n g v o n D o p a m i n ( z . B . D u s -

6.2 Basis: Netzwerkmodelle 55

t e w i t z , S e a m a n s u . S e j n o w s k i 2 0 0 0 ) , d i e s i c h a b e r a l s e r s t a u n l i c h k o n s i s t e n t m i t d e r urspr ünglichen A n n a h m e v o n S e r v a n - S c h r e i b e r e t a l . ( 1 9 9 0 ) e r w i e s e n h a b e n ( C o h e n , B r a v e r u . B r o w n 2 0 0 2 ) .

Wirkung von Dopamin. Z u s a m m e n g e f a s s t w i r d d i e W i r k u n g v o n D o p a m i n über e i n e Ver änderung d e r A k t i v a t i o n s -f u n k t i o n s i m u l i e r t . D o p a m i n ver ändert d a s S i g n a l - R a u s c h -Verhältnis: z u m B e i s p i e l e r z e u g t e i n g e r i n g e r I n p u t e i n e n s t a r k e n O u t p u t , w e n n d e r P a r a m e t e r D o p a m i n h o c h i s t ( S p i t z e r 1 9 9 6 ) . U n t e r E i n f l u s s v o n D o p a m i n w e r d e n i n e i n e m N e t z w e r k M u s t e r „fokussiert" a k t i v i e r t u n d g e g e n st ö r e n d e Einflüsse a b g e s c h o t t e t . W i r d d e r P a r a m e t e r D o p a m i n r e d u z i e r t , b r e i t e t s i c h d i e A k t i v a t i o n a u c h a u f „entferntere" K n o t e n a u s . Z u r V e r a n s c h a u l i c h u n g können h i e r C o m p u t e r s i m u l a t i o n e n h i l f r e i c h s e i n , d i e d e n E i n f l u s s v o n D o p a m i n a u f d i e S p a n n u n g b z w . S p a n n u n g s l a n d s c h a f t i n e i n e m N e t z w e r k u n t e r s u c h e n ( B e r g e r 2 0 0 4 ) . A b b . 6 . 7 v e r a n s c h a u l i c h t d a s o b e n erw ähnte P r i n z i p : M i t „viel D o p a m i n " e n t s t e h e n ausgepr ägte A t t r a k t o r e n . E i n e K u g e l k a n n r a s c h i n s T a l r o l l e n u n d A l t e r n a t i v m u s t e r w e r d e n d e a k t i v i e r t .

M i t „wenig D o p a m i n " f u n k t i o n i e r t e i n N e t z w e r k w e n i g e r n a c h E n t w e d e r - O d e r - P r i n z i p i e n , a u c h A l t e r n a t i v m u s t e r k önnen a k t i v i e r t w e r d e n ( A b b . 6 . 8 ) . I n S i m u l a t i o n e n z e i g t s i c h , d a s s M u s t e r w e n i g e r r a s c h u n d w e n i g e r s t a r k a k t i v i e r t w e r d e n , i n A b b . 6 . 8 („wenig D o p a m i n " ) k a n n m a n s i c h v o r s t e l l e n , d a s s d i e V o r a u s s e t z u n g e n für e i n K i p p e n z w i s c h e n M u s t e r n g e g e b e n s i n d . D i e K u g e l k a n n i n d e r „flachen S p a n n u n g s l a n d s c h a f t " l e i c h t v o n e i n e m i n s a n d e r e p o t e n z i e l l e M u s t e r r o l l e n . W i r d d a s i n A b b . 6 . 7 u n d A b b . 6 . 8 d a r g e s t e l l t e S y s t e m a l s e i n S u b s y s t e m i m o b e n d a r g e s t e l l t e n S i n n b e t r a c h t e t ( z . B . a l s V e r h a l t e n s s y s t e m ) , w i r d d e u t l i c h , w e l c h e

Spannung Artifizielles

Dopamin

10

1

(0,1

0,01

Abb. 6.7 Spannungslandschaft mit „viel Dopamin" (Berger 2004).

Spannung Artifizielles

Dopamin

10

1

0,1

0,01

Abb. 6.8 Spannungslandschaft mit „wenig Dopamin" (Berger 2004).

Einflüsse z . B . z u e i n e m V e r h a r r e n i n e i n e m b e s t i m m t e n A t -t r a k t o r f ühren. E s s i n d d i e s d i e Einflüsse v o n N e u r o m o d u l a t o r e n , d i e d a s V e r h a l t e n d e r N e u r o n e n i n M a k r o s y s t e m e n r e g u l i e r e n .

N e u r o m o d u l a t o r e n w e r d e n i n n e u r o b i o l o g i s c h i n f o r m i e r t e n T h e o r i e n u . a . m i t s u b k o r t i k a l e n , e m o t i o n a l -m o t i v a t i o n a l e n S y s t e m e n i n V e r b i n d u n g g e b r a c h t ( z . B . P a n k s e p p 1 9 9 8 ) . B e i m erwähnten P r o f e s s o r , d e r fälschlic h e r w e i s e e i n e n S c h l a f a n z u g a n z i e h t , k önnte m a n s i c h v o r s t e l l e n , d a s s d e r „Schlafanzug" b z w . „Schlafen g e h e n " p o s i t i v v a l e n t b z w . m i t e i n e m A n r e i z v e r b u n d e n i s t u n d dass i n d e r F o l g e D o p a m i n i n s S u b s y s t e m „Verhaltensteuerung" ausgeschüttet w i r d ( m a n könnte n o c h w e i t e r g e h e n u n d a n n e h m e n , d a s s d e r A n r e i z d u r c h e i n a k u t e s Schlafbedürfn i s , a l s o d u r c h e i n e I s t - S o l l - W e r t - A b w e i c h u n g zusätzlich erh öht w i r d ) . D i e s k önnte d a z u führen, d a s s e i n V e r h a l t e n s m u s t e r w i e „Schlafanzug a n z i e h e n " s t a r k a m p l i f i z i e r t u n d g e g e n k o n k u r r i e r e n d e M u s t e r a b g e s c h o t t e t w i r d .

Mesolimbisches dopaminerges System. Tatsächlich w i r d

d a s m e s o l i m b i s c h e d o p a m i n e r g e S y s t e m i m Z u s a m m e n h a n g m i t A n r e i z m o t i v a t i o n d i s k u t i e r t ( z . B . Kühl 2 0 0 1 ) , I m p s y c h o t h e r a p e u t i s c h e n B e r e i c h k önnte d i e s e r M e c h a n i s m u s u . a . i m B e r e i c h v o n Substanzabhängigkeit e i n e w i c h t i g e R o l l e s p i e l e n . S u b s t a n z e n , d i e p o s i t i v v a l e n t s i n d , k önnten d i e b e s c h r i e b e n e n P r o z e s s e ausl ösen. P s y c h o t h e r a p e u t i s c h müsste i n d i e s e m F a l l d a r a u f h i n g e a r b e i t e t w e r d e n , d a s s k o n t r o l l i e r t e P r o z e s s e d i e e i n m a l angesto ßenen V e r h a l t e n s a t t r a k t o r e n u n t e r b r e c h e n .

Mesokortikales dopaminerges System. I m Z u s a m m e n

h a n g m i t k o n t r o l l i e r t e n P r o z e s s e n w i r d d a s m e s o k o r t i k a -l e d o p a m i n e r g e S y s t e m d i s k u t i e r t ( z . B . M i l l e r u . C o h e n 2 0 0 1 ) . B o t v i n i c k e t a l . ( 2 0 0 1 ) h a b e n u . a . i m R a h m e n d e s S t r o o p P a r a d i g m a s C o m p u t e r m o d e l i e v o r g e l e g t , d i e d i e d u r c h D o p a m i n ausgelöste A m p l i f i k a t i o n v o n Z i e l - b z w . A u f g a b e n a t t r a k t o r e n i m pr äfrontalen K o r t e x s i m u l i e r e n . Ausgelöst w i r d d i e Aussch üttung v o n D o p a m i n i n d i e s e m M o d e l l d u r c h e i n e M e l d u n g e i n e s K o n f l i k t m o n i t o r s , d e r I n k o n g r u e n z e n z w i s c h e n Z i e l e n u n d V e r h a l t e n s w e i s e n b z w . W a h r n e h m u n g e n m e l d e t ( w i e o b e n erw ähnt e n t s p r i c h t d e r K o n f l i k t m o n i t o r i n F e e d b a c k - K o n t r o I I - M o d e l l e n d e m K o m p a r a t o r u n d i n n e u r o b i o l o g i s c h e n S y s t e m e n w i r d d i e s e F u n k t i o n d e m A n t e r i o r C i n g u l a t e C o r t e x z u g e s c h r i e b e n ) . B e i m P r o f e s s o r h ä t te d i e I n k o n g r u e n z z w i s c h e n „Schlafanzug a n z i e h e n " u n d „geh i n s T h e a t e r " e i g e n t l i c h p h a s i s c h D o p a m i n i n b e s t i m m t e n B e r e i c h e n d e s präfront a l e n K o r t e x aussch ütten s o l l e n . D i e s h ä tte d a z u geführt, d a s s d e r Z i e l a t t r a k t o r „geh i n s T h e a t e r " s t a r k a k t i v i e r t u n d a n d e r e mögliche Z i e l a t t r a k t o r e n ( z . B . „geh s c h l a f e n " ) g e h e m m t w o r d e n wären. D a s V e r h a l t e n w äre e n t s p r e c h e n d d e m Z i e l „geh i n s T h e a t e r " g e s t e u e r t w o r d e n . E s w ü rde a n d i e s e r S t e l l e z u w e i t f ühren, mögliche M e c h a n i s m e n z u d i s k u t i e r e n , d i e l e t z t l i c h z u r F e h l h a n d l u n g d e s P r o f e s s o r s geführt h a b e n . A n d e r e M a k r o s y s t e m e , w i e z . B . e i n W a h r n e h m u n g s s y s t e m , w e l c h e s m i t n e g a t i v e n A f f e k t e n z u s a m menh ängt u n d u . a . i n Z u s a m m e n h a n g m i t d e m N e u r o m o d u l a t o r N o r a d r e n a l i n d i s k u t i e r t w i r d , m üssten w e i t e r erl äutert w e r d e n ( P a n k s e p p 1 9 9 8 , A s t o n - J o n e s , F o o t e u . B l o o m 1 9 8 4 ) .

V i e f k e i t v i k önne xit ätsi

6*3

D a s n zit ät. G e n e : V e r b i i G e h i r a n d e a u c h Verär k a n n , e i n h e p l a u s

Limi

c h u i t h e r k u t i f u n l d e r h a t d i e r

d e e H e t i k u n w e s w e r m o j G e n

5 6 6 Psychotherapie und ihre neurobiologischen Voraussetzungen

V i e l e d e r d a r g e s t e l l t e n P r i n z i p i e n s i n d i n d e r W i r k l i c h k e i t v i e l k o m p l i z i e r t e r u n d z u r z e i t s p e k u l a t i v . P r i n z i p i e l l k önnen n a c h u n s e r e r E r f a h r u n g m i t d i e s e r A r t d e r K o m p l e xit ä tsreduktion a b e r v i e l e Ph änomene p s y c h i s c h e r St örun

g e n v e r s t a n d e n u n d i n C o m p u t e r s i m u l a t i o n e n n a c h v o l l z o g e n w e r d e n ( B e r g e r 2 0 0 4 ) . Z u r w e c h s e l n d e n A k t i v i e r u n g b e s t i m m t e r H i r n a r e a l e u n d d e r e n Einflüsse f o l g e n u n t e n n o c h w e i t e r e Überlegungen.

6.3 Methodik des Erfassens und Erforschens neurobiologischer Variablen

D a s m e n s c h l i c h e G e h i r n b e s i t z t e i n h o h e s Maß a n P l a s t i zit ät. S o g e h t j e d e Z u n a h m e a n W i s s e n o d e r Können m i t G e n e x p r e s s i o n u n d e i n e r M o d i f i k a t i o n d e r s y n a p t i s c h e n Verbindungsst ärke z w i s c h e n e i n z e l n e n N e r v e n z e l l e n i m G e h i r n e i n h e r . K a n d e l ( 1 9 9 8 ) , d e r d i e s e P r o z e s s e e r s t m a l s a n d e r A p l y s i a S c h n e c k e d e m o n s t r i e r t h a t , p o s t u l i e r t , d a s s a u d i d e r p s y c h o t h e r a p e u t i s c h e P r o z e s s m i t v e r g l e i c h b a r e n Ver änderungen s y n a p t i s c h e r V e r b i n d u n g e n a s s o z i i e r t s e i n k a n n . D a j e d e e f f e k t i v e P s y c h o t h e r a p i e m i t L e r n p r o z e s s e n e i n h e r g e h e n s o l l t e , e r s c h e i n t d i e s e r G e d a n k e d u r c h a u s p l a u s i b e l .

Funktionell bildgebende Verfahren. I n s b e s o n d e r e f u n k t i

o n e l l b i l d g e b e n d e V e r f a h r e n h a b e n s i c h j üngst a l s g e e i g n e t e r w i e s e n , u m mögliche t h e r a p i e a s s o z i i e r t e Ver änderungen i m z e r e b r a l e n M e t a b o l i s m u s z u v e r a n s c h a u l i c h e n ( H a b e l , P o s s e u . S c h n e i d e r 2 0 0 2 ) . M i t t e l s funktioneller Magnetresonanztomografie (fMRT) k o n n t e für v e r s c h i e d e n e St örungsb i l d e r e i n e Ver änderung i n d e r z e r e b r a l e n A k t i v i e r u n g v o r u n d n a c h d e r Durchführung p s y c h o t h e r a p e u t i s c h e r i n t e r -ventionsma ßnahmen n a c h g e w i e s e n w e r d e n ( S c h n e i d e r e t a l . 2 0 0 1 , W y k e s e t a l . 2 0 0 2 , P a q u e t t e e t a l . 2 0 0 3 , g e n a u e r s. K a p . 6 . 5 ) . H i e r b e i m a c h t s i c h d i e f M R T d i e T a t s a c h e z u n u t z e , d a s s b e i z e r e b r a l e r n e u r o n a l e r Aktivit ät d e r S a u e r s t o f f v e r b r a u c h i n d e r e n t s p r e c h e n d e n H i r n r e g i o n a n s t e i g t . D a s a u e r s t o f f r e i c h e s u n d s a u e r s t o f f a r m e s B l u t u n t e r s c h i e d l i c h e m a g n e t i s c h e E i g e n s c h a f t e n b e s i t z e n , k önnen m i t t e l s f M R T „aktive" R e g i o n e n e n t d e c k t u n d a b g e b i l d e t w e r d e n .

Methodische Aspekte bildgebender Verfahren

Limitierungen. B e v o r h i e r j üngste T h e o r i e n u n d U n t e r s u c h u n g s e r g e b n i s s e z u d e n n e u r o b i o l o g i s c h e n S u b s t r a t e n t h e r a p e u t i s c h e r Veränderungsprozesse d a r g e s t e l l t u n d d i s k u t i e r t w e r d e n , i s t es a n g e m e s s e n , a u f d i e L i m i t i e r u n g e n f u n k t i o n e i l b i l d g e b e n d e r V e r f a h r e n i m Z u s a m m e n h a n g m i t d e r A b b i l d u n g v o n Veränderungseffekten h i n z u w e i s e n . S o h a t d i e f M R T i n s b e s o n d e r e i m R a h m e n v o n T h e r a p i e s t u d i e n m i t d e p r e s s i v e n P a t i e n t e n r e l a t i v h e t e r o g e n e B e f u n d e e r g e b e n . D a b e i d e r d e p r e s s i v e n St örung a u f g r u n d d e r Heterogenit ät d e s K r a n k h e i t s b i l d e s F a k t o r e n w i e E r k r a n k u n g s b e g i n n , - d a u e r , G e s c h l e c h t , A l t e r o d e r Komorbidit ät w e s e n t l i c h e R o l l e n s p i e l e n , s o l l t e n S t i c h p r o b e n u n t e r s u c h t w e r d e n , w e l c h e diesbezüglich i n s i c h w e i t e s t g e h e n d h o m o g e n s i n d u n d i n d e r F o l g e s i n d nat ürlich G r e n z e n d e r G e n e r a l i s i e r b a r k e i t z u berücksichtigen. D a s s e l b e g i l t für

d e n V e r g l e i c h z w i s c h e n v e r s c h i e d e n e n S t i c h p r o b e n . D e r g e l e g e n t l i c h z y k l i s c h e V e r l a u f e i n e r d e p r e s s i v e n St örung e r f o r d e r t dar über h i n a u s U n t e r s u c h u n g e n a n h o m o g e n e n S t i c h p r o b e n über m e h r e r e M o n a t e o d e r J a h r e h i n w e g . Z u m a k t u e l l e n Z e i t p u n k t f e h l e n j e d o c h d e r a r t i g e Längsschnitts t u d i e n a n h o m o g e n e n P a t i e n t e n s t i c h p r o b e n , s o d a s s d i e

v o r l i e g e n d e D a t e n i n k o n s i s t e n z f u n k t i o n e l l e r S t u d i e n a n P a t i e n t e n m i t a f f e k t i v e n E r k r a n k u n g e n n i c h t überrascht ( s . a u c h S c h n e i d e r u . F i n k 2 0 0 7 ) .

Messmethodische Probleme. Darüber h i n a u s b r i n g t d i e f M R T - T e c h n i k e i n i g e m e s s m e t h o d i s c h e P r o b l e m e m i t s i c h . D a b e i e i n e m Großteil a l l e r c h r o n i s c h d e p r e s s i v e n P a t i e n t e n Ver änderungen i n d e r z e r e b r a l e n A n a t o m i e f e s t g e s t e l l t w u r d e n ( s . K a p . 6 . 4 ) , f ührt d i e A n p a s s u n g a n e i n S t a n d a r d -n o r m a l g e h i r n , w e l c h e gewöhnlich b e i d e r A u s w e r t u n g f u n k t i o n e l l e r D a t e n v o r g e n o m m e n w i r d , b e i d e n e n t s p r e c h e n d e n P a t i e n t e n z u e r h e b l i c h e n P r o b l e m e n , d i e z u b e a c h t e n s i n d .

Auswertung. D i e A u s w e r t u n g f u n k t i o n e l l e r D a t e n i s t s c h w i e r i g , d e n n d i e Güte d e r A u s w e r t u n g i s t n i c h t n u r g a n z e r h e b l i c h v o n d e n d e r M e s s u n g z u g r u n d e g e l e g t e n M e s s p a r a m e t e r n ( w i e z . B . d e r R e p e t i t i o n s z e i t , T R ) abh än g i g : B e r e i t s b e i d e r V o r v e r a r b e i t u n g ( V o r b e r e i t u n g ) d e r D a t e n k önnen v e r s c h i e d e n e P a r a m e t e r , d i e e i n e n ma ßgeb l i c h e n E i n f l u s s a u f d i e Datenqualit ät aus üben, m o d i f i z i e r t w e r d e n . B e i s p i e l s w e i s e l ässt s i c h d u r c h d i e Ver änderung d e r Filterstärke ( s o g . S m o o t h i n g f i l t e r ) , d i e b e s t i m m t , w e l c h e r D a t e n f r e q u e n z b e r e i c h h e r a u s g e f i l t e r t , d . h . n i c h t i n d i e A n a l y s e m i t e i n b e z o g e n w e r d e n s o l l , d i e a b g e b i l d e t e A k t i v i e r u n g s t a r k m o d i f i z i e r e n . U n d a u c h d i e statistische Auswertung b i r g t e i n i g e F r e i h e i t s g r a d e ( w i e z . B . d i e W a h l d e r K o r r e k t u r m e t h o d e ) , w e l c h e d a s R e s u l t a t e r h e b l i c h b e e i n f l u s s e n .

Designgüte. N i c h t z u l e t z t e n t s c h e i d e t d i e Designgüte g a n z maßgeblich, w i e r e l i a b e l d a s i n t e r e s s i e r e n d e S i g n a l t a t sächlich e r f a s s t w i r d . W e r d e n d a h e r f u n k t i o n e l l e S t u d i e n z u r U n t e r s u c h u n g t h e r a p e u t i s c h e r Interventionsma ßnah m e n m i t d e m Z i e l durchgeführt, a u s d e n B e f u n d e n k l i n i s c h - t h e r a p e u t i s c h e H a n d l u n g s k o n s e q u e n z e n a b z u l e i t e n , s o s o l l t e n mögliche Störfaktoren i n j e d e m F a l l i n B e t r a c h t g e z o g e n u n d n a c h Möglichkeit e l i m i n i e r t w e r d e n .

6.3 Methodik des Erfassens und Erforschens neurobiologischer Variablen 57

6.4 Neurobiologische Ursachen und Korrelate psychischer Störungen

Depression

• E n d o k r i n o l o g i s c h e Auffälligkeiten

Für d i e m e i s t e n p s y c h i s c h e n St örungen k o n n t e n i n z w i s c h e n n e u r o b i o l o g i s c h e U r s a c h e f a k t o r e n u n d S u b s t r a t e i d e n t i f i z i e r t w e r d e n . K e i n Störungsbild lässt s i c h a b e r a u f d i e D y s f u n k t i o n e i n e s e i n z e l n e n N e u r o t r a n s m i t t e r s y s t e m s o d e r k o r t i k a l e n / s u b k o r t i k a l e n A r e a l s r e d u z i e r e n . V i e l m e h r s i n d Ätiologie u n d G e n e s e p s y c h i s c h e r Störungen s t e t s m u l t i f a k t o r i e l l e r N a t u r .

Die Genese psychischer Störungen ist meist multifak

torieller Natur.

B e s o n d e r s für d i e d e p r e s s i v e Störung s i n d i m L a u f e d e r l e t z t e n J a h r e u n d J a h r z e h n t e i m R a h m e n d e r m e d i z i n i s c h e n F o r s c h u n g e i n e V i e l z a h l möglicher n e u r o b i o l o g i s c h e r U r s a c h e n i d e n t i f i z i e r t w o r d e n . B e r e i t s i n d e n 5 0 e r J a h r e n d e s l e t z t e n J a h r h u n d e r t s f a n d e n s i c h H i n w e i s e d a r a u f , d a s s B o t e n s t o f f e , w e l c h e d i e F u n k t i o n m o n o a m i n e r g e r T r a n s m i t t e r ( v . a . S e r o t o n i n u n d N o r a d r e n a l i n ) v e r b e s s e r n , z u e i n e r V e r b e s s e r u n g d e r d e p r e s s i v e n S y m p t o m a t i k führen.

Monoamin-Theorie. B i s h e u t e z ählt d i e M o n o a m i n - T h e o -r i e , w e i c h e e i n e D y s f u n k t i o n d e s m o n o a m i n e r g e n S y s t e m s a l s H a u p t u r s a c h e f a k t o r i n d e r G e n e s e d e r d e p r e s s i v e n Stö r u n g p o s t u l i e r t , z u d e n a n e r k a n n t e s t e n u n d w i s s e n s c h a f t l i c h f u n d i e r t e s t e n Erkl ärungsansätzen.

Stress-Theorie. Darüber h i n a u s i s t i n s b e s o n d e r e i m L a u f e d e r l e t z t e n J a h r e d e r Hypothalamus-Hypophysen-Nebennie-r e n r i n d e n - A c b s e ( H H N o d e r HPA-Achse) v e r m e h r t A u f m e r k

s a m k e i t z u t e i l g e w o r d e n . V e r e i n f a c h t d a r g e s t e l l t w i r d b e i e i n e m stressausl ösenden E r e i g n i s d i e H P A - A c h s e a k t i v , i n d e m i m H y p o t h a l a m u s d a s N e u r o p e p t i d Corticotropin-Releasing-Faktor (CRF) f r e i g e s e t z t w i r d ( C l a e s 2 0 0 4 ) . D i e s e s w i e d e r u m führt z u r F r e i s e t z u n g v o n adrenocortkotropem Hormon (ACTH) i n d e r H y p o p h y s e . A C T H a k t i v i e r t d i e S y n t h e s e u n d F r e i s e t z u n g v o n Cortisol a u s d e r N e b e n n i e r e n r i n d e . C R F u n d C o r t i s o l i n t e r a g i e r e n h i e r b e i m i t t e l s n e g a t i v e r Rückkopplung, w o b e i C R F für d i e „Aktivierung" zust ändig i s t , C o r t i s o l h i n g e g e n i n h i b i t o r i s c h b z w . a d a p t i e r e n d w i r k t . D a C o r t i s o l u n g e h i n d e r t d i e B l u t - H i r n - S c h r a n k e d u r c h q u e r t , b i n d e t es u n t e r a n d e r e m a n s p e z i e l l e R e z e p t o r e n i m B e r e i c h d e s H i p p o k a m p u s u n d d e r A m y g d a l a . Während C o r t i s o l über d e n H i p p o k a m p u s d i e w e i t e r e Ausschüttung v o n C R F h e m m t , übt e s über a m y g d a l o i d e B a h n e n d e n g e g e n t e i l i g e n E f f e k t a u f d i e C R F - F r e i s e t z u n g a u s .

Hyperkortisohsmus. W i e v o r a l l e m a n h a n d t i e r e x p e r i m e n t e l l e r U n t e r s u c h u n g e n n a c h g e w i e s e n w e r d e n k o n n t e , k o m m t es b e i c h r o n i s c h e m D y s t r e s s ( s u b j e k t i v n e g a t i v e m S t r e s s ) l a n g f r i s t i g z u e i n e r d e u t l i c h erh öhten C R F - u n d C o r t i s o l f r e i s e t z u n g . D i e s e r H y p e r k o r t i s o h s m u s k a n n w i e d e r -

Stress

Neuroendokrinologische

Veränderungen

Volumetrlsche •

Ver änderungen _'

A

Depression

„Komorbider

Erkrankungen

Genetische

Faktoren

Abb. 6.9 Schematische Abbildung Interner und externer Faktoren,

welche für die Psychopathologie der depressiven Erkrankung eine

Rolle spielen. Insbesondere stressassoziierte neuroendokrinologische

Veränderungen gehen oftmals mit strukturellen Auffälligkelten einher.

Die nachgewiesene genetische Prädisposition der Depression erh öht

hierbei die Wahrscheinlichkeit struktureller Ver änderungen.

u m d i e Aktivit ät d e r G l u c o c o r t i c o i d r e z e p t o r e n d e r a r t r e d u z i e r e n , d a s s d i e i n h i b i t o r i s c h e W i r k u n g d e s C o r t i s o l s k a u m n o c h g r e i f t . D i e F o l g e i s t e i n e E r r e g u n g s s t e i g e r u n g , d i e i m R a h m e n e i n e r s c h w e r e n D e p r e s s i o n z u e i n e r m a s s i v e n B e eintr ächtigung d e r g e i s t i g e n u n d körperlichen Leistungsfä h i g k e i t f ühren k a n n .

A l s u m s t r i t t e n g i l t j e d o c h n a c h w i e v o r d i e F r a g e , o b d i e b e s c h r i e b e n e H P A - D y s f u n k t i o n d i e V o r a u s s e t z u n g ( i m S i n n e e i n e s T r a i t - M a r k e r s ) o d e r e h e r e i n e F o l g e d e r d e p r e s s i v e n S y m p t o m a t i k d a r s t e l l t . Darüber h i n a u s w i r d a n g e n o m m e n , d a s s a u c h e i n e g e n e t i s c h e Prädisposition für d i e G e n e s e d e r E r k r a n k u n g a u s s c h l a g g e b e n d i s t . D i e A t i o p a t h o g e n e s e e i n e r D e p r e s s i o n i s t d e s h a l b a m e h e s t e n d u r c h e i n k o m p l e x e s Z u s a m m e n s p i e l z w i s c h e n e x t e r n e n F a k t o r e n ( n e g a t i v e L e b e n s e r e i g n i s s e , S t r e s s u s w . ) u n d i n t e r n e n b z w . st örung-s a s s o z i i e r t e n F a k t o r e n ( n e u r o e n d o k r i n o l o g i s c h e Ver änder u n g e n , s t r u k t u r e l l e Ver änderungen, g e n e t i s c h e r Pr ädispos i t i o n , Komorbidit ät u . a . ) z u b e s c h r e i b e n ( A b b . 6 . 9 ) .

A n d i e s e r S t e l l e w i r d e r n e u t d e u t l i c h , d a s s e i n e D i f f e r e n z i e r u n g z w i s c h e n „Psyche" ( d . h . s u b j e k t i v w a h r g e n o m m e n e m D y s t r e s s , n e g a t i v e n K o g n i t i o n e n ) u n d „Biologie" ( d . h . b i o l o g i s c h e n Auffälligkeiten w i e z . B . H y p e r k o r t i s o h s m u s ) i m S i n n e e i n e s U r s a c h e - W i r k u n g s - Z u s a m m e n h a n g s n i c h t o h n e w e i t e r e s möglich i s t .

• H i r n s t r u k t u r e l l e Auffälligkeiten

M i t t e l s Magnetresonanztomografie (MRT), d i e n i c h t - i n v a s i v e , hochaufgelöste A u f n a h m e n z e r e b r a l e r S t r u k t u r e n s o w i e d i e K o n t r a s t i e r u n g wei ßer u n d g r a u e r S u b s t a n z i n v i v o e r möglicht, w u r d e n b e i P a t i e n t e n m i t d e p r e s s i v e r St örung a m


häufigsten V o l u m e n r e d u k t i o n e n i m Bereich des H i p p o k a m

pus ( L o r e n z e t t i e t a l . 2 0 0 9 , V i d e b e c h a n d R a v n k i l d e 2 0 0 4 ) b e r i c h t e t . I n e i n i g e n S t u d i e n k o n n t e e i n Z u s a m m e n h a n g z w i s c h e n d e r h i p p o k a m p a l e n V o l u m e n r e d u k t i o n u n d d e r E r k r a n k u n g s d a u e r b z w . d e r A n z a h l d e r d e p r e s s i v e n E p i s o d e n b e o b a c h t e t w e r d e n ( M a c Q u e e n e t a l . 2 0 0 3 ) , d e r s i c h j e d o c h i n a n d e r e n A r b e i t e n n i c h t k o n s i s t e n t best ätigen ließ ( M a c q u e e n u . F r o d l 2 0 1 1 ) . E s w u r d e n e i n i g e k l i n i s c h e u n d d e m o g r a f i s c h e V a r i a b l e n i d e n t i f i z i e r t , d i e d i e Variabilität d e r B e f u n d e möglicherweise erkl ären k önnten. S o w u r d e n k l e i n e r e H i p p o k a m p u s - V o l u m i n a häufiger b e i P a t i e n t e n m i t m e h r e r e n d e p r e s s i v e n E p i s o d e n b z w . l ängerer E r k r a n k u n g s d a u e r d e t e k t i e r t , a l s b e i r e m i t t i e r t e n P a t i e n t e n b z w . P a t i e n t e n m i t e i n e r e r s t e n d e p r e s s i v e n E p i s o d e ( M c K i n n o n e t a l . 2 0 0 9 ) . D a s k önnte b e d e u t e n , d a s s d i e V o l u m e n m i n d e r u n g i m H i p p o k a m p u s i m V e r l a u f d e r E r k r a n k u n g a u f t r i t t u n d n i c h t b e r e i t s v o r h e r . Dar über h i n a u s s c h e i n t d a s G e s c h l e c h t d e r P a t i e n t e n e i n e n E i n f l u s s a u f d a s H i p p o k a m -p u s v o l u m e n z u h a b e n ( V i d e b e c h u . R a v n k i l d e 2 0 0 4 ) , w e l c h e s b e i männlichen d e p r e s s i v e n P a t i e n t e n möglicherwei s e st ärker b e t r o f f e n i s t .

D i e Grö ße d e s H i p p o k a m p u s s c h e i n t au ßerdem e i n e n E f f e k t a u f d a s A n s p r e c h e n a u f d i e a n t i d e p r e s s i v e M e d i k a t i o n z u h a b e n . P a t i e n t e n , d i e e i n k l e i n e r e s V o l u m e n h a t t e n , s p r a c h e n s c h l e c h t e r a u f e i n e a n t i d e p r e s s i v e T h e r a p i e a n ( V a k i l i e t a l . 2 0 0 0 ) u n d h a t t e n s e l b s t n a c h 3 J a h r e n a n t i d e p r e s s i v e r B e h a n d l u n g e i n e n s c h i e c h t e r e n k l i n i s c h e n V e r l a u f ( F r o d l e t a l . 2 0 0 8 a ) . D a g e g e n z e i g t e n P a t i e n t e n , d i e n a c h 3 J a h r e n r e m i t t i e r t b l i e b e n , e i n e Volumenvergr ö ße r u n g i m H i p p o k a m p u s . D i e s e S t u d i e n w e i s e n d e u t l i c h d a r a u f h i n , d a s s d a s H i p p o k a m p u s v o l u m e n b e i d e p r e s s i v e n P a t i e n t e n n i c h t s t a t i s c h i s t , s o n d e r n p l a s t i s c h a u f n e g a t i v e Umwelteinfl üsse, z . B . c h r o n i s c h e n S t r e s s , m i t V o l u m e n m i n d e r u n g u n d u m g e k e h r t a u f a n t i d e p r e s s i v e B e h a n d l u n g u n d möglicherweise P s y c h o t h e r a p i e m i t Volumenvergrö ß erung r e a g i e r t .

E s i s t r e l e v a n t für d a s Verst ändnis d e r n e u r o n a l e n P l a s tizit ät, a n d i e s e r S t e l l e anzuführen, d a s s d e r H i p p o k a m p u s e i n e h o h e D i c h t e v o n G l u k o k o r t i k o i d r e z e p t o r e n a u f w e i s t , w a s i h n b e s o n d e r s e m p f i n d l i c h für d a u e r h a f t e n S t r e s s u n d d a m i t v e r b u n d e n e c h r o n i s c h erh öhte K o n z e n t r a t i o n e n v o n K o r t i s o l m a c h t . I n d i e s e R i c h t u n g w e i s e n a u c h t i e r e x p e r i m e n t e l l e S t u d i e n , d i e g e z e i g t h a t t e n , d a s s l ängerfristiger H y p e r k o r t i s o h s m u s , w i e e r b e i d e r c h r o n i s c h e n D e p r e s s i o n n a c h g e w i e s e n w u r d e , z u s t r u k t u r e l l e n Auffälligkeiten i n s b e s o n d e r e i m B e r e i c h d e s H i p p o k a m p u s k o m p l e x e s f ühren ( S a p o l s k y 2 0 0 0 ) . B e i Mäusen, d i e l ängere Z e i t u n t e r s o z i a l e m S t r e s s l e b e n , verk ümmert d e r H i p p o k a m p u s . A u f d e r a n d e r e n S e i t e k o n n t e i n e i n e r T e i l s t r u k t u r d e s H i p p o k a m p u s , d e m G y r u s d e n t a t u s , e i n e N e u b i l d u n g v o n N e r v e n z e l l e n d u r c h Z e l l t e i l u n g b i s i n s h öhere A l t e r b e l e g t w e r d e n , d i e möglicherweise e n g m i t d e m N e u r o t r a n s m i t t e r S e r o t o n i n zusammenhängt ( S a n t a r e l l i e t a l . 2 0 0 3 ) .

I n B e z u g a u f d i e v o l u m e t r i s c h e n Ver änderungen b e i d e p r e s s i v e n P a t i e n t e n s c h e i n e n dar über h i n a u s B e r e i c h e d e s s u b g e n u a l e n zingulären u n d d e s o r b i t o f r o n t a l e n K o r t e x über a l l e H i r n s t r u k t u r e n h i n w e g a m st ärksten v o n V o l u -m e n m i n d e r u n g b e t r o f f e n z u s e i n ( K o o l s c h i j n e t a l . 2 0 0 9 ) . D i e s e n A r e a l e n k o m m t e i n e w i c h t i g e F u n k t i o n b e i d e r R e g u l a t i o n a f f e k t i v e r u n d m o t i v a t i o n a l e r P r o z e s s e s o w i e d e r

S t r e s s r e a k t i o n z u , i n d e m s i e d i e Aktivität d e r l i m b i s c h e n A r e a l e , w i e z . B . d e s H i p p o k a m p u s u n d d e r A m y g d a l a i n h i b i e r e n . E i n Z u s a m m e n h a n g m i t d e r k l i n i s c h e n S y m p t o m a t i k b z w . d e m o g r a f i s c h e n M e r k m a l e k o n n t e b i s l a n g j e d o c h n i c h t k o n s i s t e n t g e z e i g t w e r d e n .

Z u d e m s c h e i n t d i e d e p r e s s i v e Störung n i c h t s e l t e n m i t s t r u k t u r e l l e n Veränderungen in s t r i a t a l e n S t r u k t u r e n a s s o

z i i e r t z u s e i n ( K o o l s c h i j n e t a l . 2 0 0 9 ) .

N e u e r e S t u d i e n ( M o n k u l e t a l . 2 0 0 7 , W a g n e r e t a l . 2 0 1 1 ) d e u t e n zusätzlich d a r a u f h i n , d a s s e i n z e l n e p s y c h o p a -t h o l o g i s c h e M e r k m a l e , w i e z . B . s u i z i d a l e s V e r h a l t e n , m i t möglichen d i s t i n k t e n r e g i o n a l e n Hirnvolumenver ände r u n g e n b e i d e p r e s s i v e n P a t i e n t e n e i n h e r g e h e n . E i n e mög l i c h e S u b g r u p p i e r u n g u n t e r verst ä rktem E i n b e z u g v o n n e u r o b i o l o g i s c h e n P a r a m e t e r n i s t e i n w i c h t i g e s Z i e l n e u e r d i a g n o s t i s c h e r O p e r a t i o n a l i s i e r u n g s a l g o r i t h m e n , w i e z . B . i m D S M - V .

WFtf Die depressive Störung ist - nosologisch unspezi-

mLU fisch - oftmals mit Volumenreduktionen im Bereich

des Hippokampus, des subgenualen zingulären und des or

bitofrontalen Kortex assoziiert.

D e n n o c h k a n n a u c h i m H i n b l i c k a u f d i e st örungsassoziier-t e n z e r e b r a l e n Strukturver änderungen n i c h t z w i s c h e n U r s a c h e u n d F o l g e d i f f e r e n z i e r t w e r d e n . S o i s t e s d e n k b a r , d a s s e i n e b e s t i m m t e ( a n g e b o r e n e o d e r e r w o r b e n e ) s t r u k t u r e l l e Auffälligkeit d i e E n t s t e h u n g e i n e r d e p r e s s i v e n E p i s o d e b e g ünstigt, u m g e k e h r t j e d o c h k a n n d i e s e a u c h F o l g e e i n e r d e p r e s s i v e n E p i s o d e o d e r c h r o n i s c h e n D e p r e s s i o n s e i n . E s fällt a u f , d a s s s t r u k t u r e l l e Ver änderungen v o r n e h m l i c h i n R e g i o n e n g e f u n d e n w u r d e n , d e n e n b e k a n n t l i c h e i n e w e s e n t l i c h e F u n k t i o n i m R a h m e n e m o t i o n a l e r u n d m o t i v a t i o n a l e r P r o z e s s e z u k o m m t . A u s g e h e n d v o n d e n n e u r o p l a s t i -s c h e n Überlegungen l e g t d i e p l a u s i b e l s t e Erklärung n a h e , d a s s d i e b e r i c h t e t e n s t r u k t u r e l l e n Auffälligkeiten mögli c h e r w e i s e a u s d e r d y n a m i s c h e n I n t e r a k t i o n z w i s c h e n d e n g e n e t i s c h b e d i n g t e n b z w . e r w o r b e n e n h i r n s t r u k t u r e l l e n Auffälligkeiten u n d d e r D a u e r d e r d e p r e s s i v e n E p i s o d e b z w . d e s S t r e s s e r l e b e n s r e s u l t i e r e n .

• F u n k t i o n e l l e Auffälligkeiten

Veränderungen des z e r e b r a l e n Blutflusses s i n d b e i d e p r e s s i

v e n P a t i e n t e n i m R u h e z u s t a n d i n s b e s o n d e r e i n limbischen und frontalen Hirnarealen f e s t g e s t e l l t w o r d e n .

S o z e i g e n S t u d i e n m i t t e l s P o s i t r o n e n e m i s s i o n s t o m o g r a -fie ( P E T ) e i n e n r e d u z i e r t e n z e r e b r a l e n B l u t f l u s s u n d M e t a b o l i s m u s v o r n e h m l i c h i n l a t e r a l e n präfrontalen A r e a l e n , d i e maßgeblich a n k o g n i t i v e n F u n k t i o n e n , w i e A r b e i t s g e d ächtnis o d e r k o g n i t i v e Flexibilität, b e t e i l i g t u n d w e l c h e b e i d e p r e s s i v e n P a t i e n t e n beeintr ächtigt s i n d ( D a v i d s o n e t a l . 2 0 0 2 ) . E i n erh öhter M e t a b o l i s m u s b z w . B l u t f l u s s w u r d e d a g e g e n v o r w i e g e n d i n m e d i a l e n f r o n t a l e n B e r e i c h e n , z . B . i m v e n t r o m e d i a l e n pr äfrontalen K o r t e x ( V M P F C ) b z w . i m s u b g e n u a l e n zingulären K o r t e x u n d i n l i m b i s c h e n A r e a l e n , w i e z . B . i n d e r A m y g d a l a b e o b a c h t e t , d i e w e s e n t l i c h a n e m o t i o n a l e n V e r a r b e i t u n g s - u n d R e g u l a t i o n s p r o z e s s e n b z w . a n s e l b s t r e f e r e n z i e l l e n P r o z e s s e n b e t e i l i g t s i n d . I n -

6.4 Neurobiologische Ursachen und Korrelate psychischer S t ö r u n g e n 59

t e r e s s a n t e r w e i s e s i n d d i e s a u c h H i r n r e g i o n e n , für w e l c h e s t r u k t u r e l l e Auffälligkeiten b e s c h r i e b e n w o r d e n s i n d . E i n d i r e k t e r Z u s a m m e n h a n g k o n n t e z . B . für d e n erh öhten M e t a b o l i s m u s i m s u b g e n u a l e n zingulären K o r t e x u n d V o l u m e n m i n d e r u n g i n d i e s e m A r e a l g e z e i g t w e r d e n ( D r e v e t s e t a l . 1 9 9 7 ) .

N a c h e i n e r e r f o l g r e i c h e n a n t i d e p r e s s i v e n T h e r a p i e s o w i e n a c h T i e f e n h i r n s t i m u l a t i o n i m B e r e i c h d e s s u b g e n u a l e n zingulären K o r t e x s c h e i n t d i e Aktivität i n d e n h y p e r a k t i v e n m e d i a l e n H i r n r e g i o n e n s i c h w i e d e r z u n o r m a l i s i e r e n ( D r e v e t s e t a l . 2 0 0 8 , M a y b e r g e t a l . 2 0 0 5 ) . A u c h für d i e l a t e r a l e n präfrontalen A r e a l e w u r d e n a c h e i n e r e r f o l g r e i c h e n a n t i d e p r e s s i v e n B e h a n d l u n g e i n A n s t i e g d e s G l u k o s e m e t a b o l i s m u s b e s c h r i e b e n . A n h a n d d e r Aktivität i m r o s t r a l e n B e r e i c h d e s a n t e r i o r e n cingulären K o r t e x k o n n t e n f e r n e r P a t i e n t e n d i f f e r e n z i e r t w e r d e n , w e l c h e a u f d i e a n t i d e p r e s s i v e T h e r a p i e a n s p r a c h e n ( M a y b e r g e t a i . 1 9 9 7 ) . A l l e r d i n g s k o n n t e d i e s e r k l i n i s c h s e h r i n t e r e s s a n t e B e f u n d häufig n i c h t r e p l i z i e r t w e r d e n .

F e r n e r w u r d e m i t t e l s P E T e i n e erh öhte D u r c h b l u t u n g i n d e r A m y g d a l a b e i d e p r e s s i v e n P a t i e n t e n i m R u h e z u s t a n d f e s t g e s t e l l t , w e l c h e m i t d e m S c h w e r e g r a d d e r E r k r a n k u n g k o r r e l i e r t u n d s i c h u n t e r e f f e k t i v e r a n t i d e p r e s s i v e r B e h a n d l u n g z u n o r m a l i s i e r e n s c h e i n t ( D r e v e t s e t a l . 2 0 0 2 ) . Darü b e r h i n a u s k o n n t e e i n Z u s a m m e n h a n g z w i s c h e n auffälliger a m y g d a l o i d e r A k t i v i e r u n g u n d s t r e s s b e d i n g t e r C o r t i s o l k o n z e n t r a t i o n f e s t g e s t e l l t w e r d e n .

F M R T - S t u d i e n a n d e p r e s s i v e n P a t i e n t e n h a b e n e i n e g a n z e R e i h e f u n k t i o n e l l e r Auffälligkeiten z u T a g e gefördert, a u f d i e i n d i e s e m R a h m e n n i c h t g e s o n d e r t e i n g e g a n g e n w e r d e n k a n n . Für e i n e ausführliche D a r s t e l l u n g v e r w e i s e n w i r a u f z . B . S c h n e i d e r u n d F i n k ( 2 0 0 7 ) o d e r S c h n e i d e r e t

a l . ( 2 0 0 4 ) s o w i e a u f A b b . 6 . 1 0 . Z u d e m w e r d e n i n s b e s o n d e r e frontale Strukturen ( v . a . m e d i a l e r präfrontaler K o r t e x ) s o w i e t e m p o r a l e u n d a n t e r i o r zinguläre B e r e i c h e i n f u n k

t i o n e l l e n S t u d i e n b e i d e p r e s s i v e n P a t i e n t e n a l s auffällig b e s c h r i e b e n ( S h e l i n e e t a l . 2 0 0 9 , W a g n e r e t a l . 2 0 0 6 ) . I n s g e s a m t b e t r a c h t e t g e s t a l t e n s i c h d i e E r g e b n i s s e f u n k t i o n e l l e r S t u d i e n m i t d e p r e s s i v e n P a t i e n t e n a l s r e l a t i v h e t e r o g e n . A l s mögliche U r s a c h e n für d i e Heterogenit ät d e r B e f u n d e s i n d v . a . k o n f u n d i e r e n d e V a r i a b l e n , w i e s i e i n K a p . 6 . 3 a u f g e z e i g t w o r d e n s i n d , z u v e r m u t e n .

Z u s a m m e n f a s s e n d l ässt s i c h f e s t s t e l l e n , d a s s d e p r e s s i v e P a t i e n t e n s o w o h l i n R u h e z u s t a n d a l s a u c h w ährend a f f e k t i v e r b z w . k o g n i t i v e r S t i m u l a t i o n d u r c h e i n e erh öhte A k t i vit ä t i n l i m b i s c h e n A r e a l e n u n d i m m e d i a l e n pr äfrontalen K o r t e x g e k e n n z e i c h n e t s i n d . P s y c h o p a t h o l o g i s c h g e h t d i e s möglicherweise m i t verst ä rkten n e g a t i v e n s e l b s t r e f e r e n -z i e l l e n P r o z e s s e n b z w . m i t e i n e m A u f m e r k s a m k e i t s b i a s für n e g a t i v e e m o t i o n a l e R e i z e e i n h e r . D i e Hyperaktivit ät i n d i e s e m m e d i a l e n f r o n t o - l i m b i s c h e n N e t z w e r k s c h e i n t f e r n e r m i t k o g n i t i v e n F u n k t i o n e n , w i e z . B . m i t d e m A r beitsgedächtnis z u i n t e r f e r i e r e n , s o d a s s d e p r e s s i v e P a t i e n t e n b e i g l e i c h e r L e i s t u n g w i e g e s u n d e n K o n t r o l l p e r s o n e n öfters e i n e k o m p e n s a t o r i s c h e M e h r a k t i v i e r u n g i n l a t e r a l e n pr äfrontalen A r e a l e n z e i g e n u n d b e i s i g n i f i k a n t s c h l e c h t e r e r L e i s t u n g e i n e M i n d e r a k t i v i e r u n g . D i e s e B e f u n d e s t i m m e n g u t m i t d e m häufig v o n d e p r e s s i v e n P a t i e n t e n ge äu ßertem E r l e b e n überein, d a s s k o g n i t i v e A n f o r d e r u n g e n m i t e i n e r verst ä rkten g e i s t i g e n A n s t r e n g u n g v e r b u n d e n s i n d .

Kortex

Limbisches System

Thalamus

Striatum

Hirnstamm

3 o P F C / v I P F C

T T

Äff

BNST [4

• H

Ventrales Striatum [j

Raphe

VTA

LC

s g f F C dmPFC/dIPFC

Subikuium

Amygdala ;

i (Hypothalamus

Thalamus

l > ( Ventrales Pallidum

ft\ NTS PAC

Abb. 6.10 Schematische Abbildung der anatomischen Areale, für welche im Rahmen bildgebender und struktureller Studien Auffälligkeiten bei

Patienten mit affektiver Störung berichtet wurden (nach Drevets 2002). Areale mit strukturellen Auffälligkeiten sind grau gekennzeichnet, blau

unterlegte Areale sind nur indirekt mit strukturellen Auffälligkeiten assoziiert. Offene Pfeile zeigen die v. a. durch PET-Untersuchungen gewonnenen

Erkenntnisse bez üglich Ver änderungen des regionalen cerebralen Blutflusses an. Durchgezogene Linien symbolisieren prominente anatomische Ver

bindungen zwischen Arealen, wobei die Richtung der Projektionen durch die Pfeile angezeigt wird. oPFC: Orbitofrontalkortex; viPRF: vetroiateraier

Präfrontalkortex; sgPFC: subgenuaier Präfrontalkortex; dmPFC: dorsomediaier Präfrontalkortex; dIPFC: dorsoiateraier Präfrontalkortex; BNST: Bed

nucleus der stria terminalis; VTA: Area tegmentalis ventralis; LC: Locus coeruieus; NTS: Nucleus tractus solitarius; PAG: Periaquäduktales Grau.

E f f e l thei

W e n r P s y c h r e s u l b u n g t e n S g e s e t d i e F z u b i l u n t e N i c h t e r n ( 2 0 C S t u d d e r r V e r l M e t K o r i w a r d a b K o r ( S i e v e n a n , g l e i z i n ; l e r 2 0 ( o n ; n a l z e i g e ; l i n i m l e r e i r D u K o K o n t t h B e

Ps vc 1« 1« b i e i S l r ; te

H b rt v S c


Effekte der kognitiven Verhaltenstherapie a u f d i e H i r n a k t i v i e r u n g s m u s t e r

W e n n w i r d a v o n a u s g e h e n , d a s s d i e W i r k u n g s w e i s e d e r P s y c h o t h e r a p i e a u s e i n e m d i r e k t e n E i n f l u s s a u f d a s G e h i r n r e s u l t i e r t , s o m üssen d e r e n E f f e k t e m i t H i l f e v o n B i l d g e -b u n g s v e r f a h r e n m e s s b a r s e i n , i n w e n i g e n b i s h e r p u b l i z i e r t e n S t u d i e n d a z u w u r d e n d i e s e V e r f a h r e n g e z i e l t dafür e i n g e s e t z t , d i e d i f f e r e n z i e l l e n E f f e k t e d e r P s y c h o t h e r a p i e a u f d i e H i r n a k t i v i e r u n g s m u s t e r b e i d e p r e s s i v e n P a t i e n t e n a b z u b i l d e n . E i n i g e w e n i g e S t u d i e n h a b e n z u d e m d e n V e r s u c h u n t e r n o m m e n , p o t e n z i e l l e P s y c h o t h e r a p i e - R e s p o n d e r v o n N i c h t - R e s p o n d e r n a n h a n d v o n n e u r o b i o l o g i s c h e n P a r a m e t e r n z u u n t e r s c h e i d e n . S o z e i g t e n K e n n e d y u n d K o l l e g e n ( 2 0 0 7 ) i n e i n e r r a n d o m i s i e r t e n u n d k o n t r o l l i e r t e n P E T -S t u d i e , d a s s n a c h 1 6 W o c h e n B e h a n d l u n g e n t w e d e r m i t d e m A n t i d e p r e s s i v u m V e n l a f a x i n o d e r m i t d e r k o g n i t i v e n V e r h a l t e n s t h e r a p i e ähnliche Ver änderungen d e s G l u k o s e -M e t a b o l i s m u s i m o r b i t o f r o n t a l e n u n d m e d i a l e n f r o n t a l e n K o r t e x b e i g l e i c h e m T h e r a p i e a n s p r e c h e n z u b e o b a c h t e n w a r e n . D i f f e r e n z i e l l e E f f e k t e d e r P s y c h o t h e r a p i e w u r d e n d a b e i i m N u c l e u s c a u d a t u s u n d i m s u b g e n u a l e n zingul ären K o r t e x d e t e k t i e r t . i n e i n e r w e i t e r e n f M R T - U n t e r s u c h u n g ( S i e g l e e t a l . 2 0 0 6 ) s p r a c h e n d i e u n m e d i z i e r t e n d e p r e s s i v e n P a t i e n t e n b e s s e r a u f d i e k o g n i t i v e V e r h a l t e n s t h e r a p i e a n , w e l c h e e i n e erh öhte A k t i v i e r u n g i n d e r A m y g d a l a u n d g l e i c h z e i t i g e i n e v e r m i n d e r t e A k t i v i e r u n g i m s u b g e n u a l e n zingulären K o r t e x w ährend d e r V e r a r b e i t u n g e m o t i o n a l e r S t i m u l i z e i g t e n . I n e i n e r n e u e r e n S t u d i e ( S h e l i n e e t a l . 2 0 0 9 ) , i n d e r g e z i e l t d i e n e u r o n a l e n K o r r e l a t e d e r E m o t i o n s r e g u l a t i o n , i n s b e s o n d e r e d i e N e u b e w e r t u n g e m o t i o n a l n e g a t i v e r S t i m u l i ( . . R e a p p r a i s a l " ) u n t e r s u c h t w u r d e n , z e i g t e n a k u t d e p r e s s i v e P a t i e n t e n e i n e i m G e g e n s a t z z u g e s u n d e n K o n t r o l l p r o b a n d e n r e l a t i v erh öhte Aktivit ät i n l i m b i s c h e n A r e a l e n , i n s b e s o n d e r e i n d e r A m y g d a l a u n d i m H i p p o k a m p u s s o w i e i m v e n t r o m e d i a l e n pr äfrontal e n K o r t e x . D i e s e s A k t i v i e r u n g s m u s t e r g i n g m i t e i n e r b e eintr ächtigten E m o t i o n s r e g u l a t i o n d e r P a t i e n t e n e i n h e r . D i e s e S t u d i e n g e b e n H i n w e i s e a u f d i e B e d e u t s a m k e i t d e r Konnektivit ät z w i s c h e n d e m A m y g d a i a - H i p p o k a m p u s -K o m p l e x u n d d e m V M P F C ( w e l c h e r t e i l w e i s e d e n s u b g e n u a l e n zingul ären K o r t e x einschlie ßt) für d i e P s y c h o p a t h o l o g i e d e r D e p r e s s i o n u n d d e r e n p s y c h o t h e r a p e u t i s c h e B e h a n d l u n g .

Darüber h i n a u s b e l e g e n d i e s e S t u d i e n e i n e r s e i t s , d a s s d i e P s y c h o t h e r a p i e e i n e n ähnlichen E i n f l u s s a u f d i e Aktivität v o n s p e z i f i s c h e n H i r n s t r u k t u r e n b z w . n e u r o n a l e n N e t z w e r k e n h a t w i e d i e a n t i d e p r e s s i v e M e d i k a t i o n . D i e s e N e t z w e r k e , i n s b e s o n d e r e d a s f r o n t o - l i m b i s c h e n N e t z w e r k , s i n d d a b e i v o r w i e g e n d a n d e r G e n e r i e r u n g u n d V e r a r b e i t u n g d e s e m o t i o n a l e n E r l e b e n s b e t e i l i g t . A n d e r e r s e i t s z e i g e n d i e s e S t u d i e n a u c h , d a s s d i e W i r k m e c h a n i s m e n d e r P s y c h o t h e r a p i e s i c h v o n d e n e n d e r a n t i d e p r e s s i v e n M e d i k a t i o n u n t e r s c h e i d e n , d i e s i c h z u m T e i l i n gegenläufigen H i r n a k t i v i e r u n g s m u s t e r n n i e d e r s c h l a g e n b z w . a n d e r e H i r n s t r u k t u r e n b e e i n f l u s s e n . D i e P s y c h o t h e r a p i e s c h e i n t a l s o d i r e k t präfr o n t a l e S t r u k t u r e n z u b e e i n f l u s s e n , w i e z . B . d e n V M P F C , w e l c h e e i n e s t a r k e a n a t o m i s c h e Konnektivät z u l i m b i s c h e n S t r u k t u r e n , w i e z . B . A m y g d a l a u n d H i p p o c a m p u s h a b e n u n d n o r m a l i s i e r t d a d u r c h d e r e n p a t h o l o g i s c h e Aktivität i n

d e r D e p r e s s i o n . E s wäre a u c h d e n k b a r , d a s s a u f d i e s e W e i s e d i e o b e n b e r i c h t e t e n V o l u m e n m i n d e r u n g e n v o n b e s t i m m t e n H i r n s t r u k t u r e n d u r c h n e u r o p l a s t i s c h e P r o z e s s e w i e d e r r ückgängig g e m a c h t w e r d e n können.

A n g s t - u n d Zwangsst örungen, PTSD

• F u n k t i o n e l l e Auffälligkeiten b e i P a t i e n t e n

m i t Zwangsstörung

W e n n g l e i c h z u m a k t u e l l e n Z e i t p u n k t a u c h für d i e Ätiolog i e d e r Zwangsst örung e i n e V i e l z a h l a n U r s a c h e f a k t o r e n d i s k u t i e r t w i r d , s o h a b e n d o c h z u m i n d e s t d i e b i l d g e b e n d e n S t u d i e n z u überraschend e i n h e i t l i c h e n E r g e b n i s s e n geführt. S o b e r i c h t e n U n t e r s u c h u n g e n , d i e m i t t e l s d e r M e t h o d e d e r S y m p t o m p r o v o k a t i o n d i e s y m p t o m a s s o z i i e r t e n A k t i v i e r u n g s m u s t e r b e i P a t i e n t e n m i t Z w a n g s s y m p t o m a t i k u n t e r s u c h t h a b e n , v o r n e h m l i c h Aktivierungsauffälligkeiten i n e i n e m fronto-thalamischen Netzwerk. Frühen P E T - S t u d i -e n z u f o l g e s c h e i n t d i e W a h r n e h m u n g s y m p t o m s p e z i f i s c h e r R e i z e b e i Z w a n g s p a t i e n t e n i n s b e s o n d e r e m i t e i n e r A k t i v i e rungserh öhung i m B e r e i c h d e s orbitalen Präfrontalkortex (OFC), d e s Striatums s o w i e d e s Thalamus a s s o z i i e r t z u s e i n ( P e r a n i e t a l . 1 9 9 5 , R a u c h e t a l . 1 9 9 4 ) . W i e e i n e q u a n t i t a t i v e , v o x e l b a s i e r t e M e t a - A n a l y s e ( R o t g e e t a l . 2 0 0 8 ) z u r U n t e r s u c h u n g d e r S y m p t o m a t i k m i t t e l s S y m p t o m p r o v o k a t i o n v e r a n s c h a u l i c h t , l e g t d i e überwiegende Z a h l a l l e r P E T b z w . f M R T S t u d i e n i n e r s t e r L i n i e d i e B e t e i l i g u n g o r b i t o f r o n t a -l e r s o w i e a n t e r i o r zingulärer A r e a l e a n d e r E n t s t e h u n g d e r Z w a n g s s y m p t o m a t i k n a h e . F u n k t i o n e l l e U n t e r s u c h u n g e n m i t t e l s k o g n i t i v e r P a r a d i g m e n finden k o n s i s t e n t e B e f u n d e . A u c h h i e r f a n d e n s i c h auffällige A k t i v i e r u n g s m u s t e r i m B e r e i c h d e r B a s a l g a n g l i e n s o w i e d e s O F C ( R a u c h e t a l . 2 0 0 1 ) , s o d a s s d i e E r g e b n i s s e b i l d g e b e n d e r S t u d i e n i n s g e s a m t r e l a t i v übereinstimmend o r b i t o f r o n t a l e s o w i e s t r i a t a l -s u b k o r t i k a l e A r e a l e a l s L o k i auffälliger A k t i v i e r u n g i d e n t i f i z i e r e n . A u c h e i n e j üngste M e t a - A n a l y s e ( M e n z i e s e t a l . 2 0 0 8 ) best ätigt d i e A n n a h m e e i n e r o r b i t o f r o n t a l - s t r i a t a l e n D y s f u n k t i o n u n d z e i g t dar über h i n a u s Ver änderungen i n a s s o z i i e r t e n l i m b i s c h e n S t r u k t u r e n , h i e r i n s b e s o n d e r e d e s a n t e r i o r e n Z i n g u l u m s s o w i e d e r A m y g d a l a , a u f .

V o r d e m H i n t e r g r u n d d i e s e r B e f u n d e w i r d e i n d y s f u n k t i -o n a l e s Z u s a m m e n s p i e l z w i s c h e n r e l e v a n t e n f r o n t a l e n u n d s u b k o r t i k a l e n A r e a l e n a l s a u s s c h l a g g e b e n d e r F a k t o r für d a s E n t s t e h e n d e r Zwangsst örung v e r m u t e t . H i e r b e i w i r d z u m a k t u e l l e n Z e i t p u n k t d a v o n a u s g e g a n g e n , d a s s e i n e erhöhte A k t i v i e r u n g i n f r o n t a l - s u b k o r t i k a l e n V e r b i n d u n g s w e g e n , b e

d i n g t d u r c h e i n e verst ärkte t o n i s c h e Aktivität i n d e n d i r e k t e n i m V e r g l e i c h z u d e n i n d i r e k t e n f r o n t a l - s u b k o r t i k a l e n V e r b i n d u n g e n , d a s Z u s t a n d e k o m m e n d e r Z w a n g s s y m p t o m a t i k begünstigt ( A b b . 6 . 1 1 ) .

Zusätzlich d e u t e n j üngste E r g e b n i s s e a u f e i n e basalgang-lionäre Hypoaktivierung i m B e r e i c h d e s S t r i a t u m s h i n , e i n e r S t r u k t u r , d e r gewöhnlich i n d i e s e m Z u s a m m e n h a n g e i n e v o r n e h m l i c h i n h i b i t o r i s c h e F u n k t i o n z u k o m m t u n d d e r e n D y s f u n k t i o n d a h e r d i e f r o n t a l - s u b k o r t i k a l e H y p e r r e s p o n -sivität zusätzlich verst ärkt. A n d e r s a l s b e i d e r d e p r e s s i v e n Störung lässt s i c h d a h e r b e i d e r Zwangsst örung e i n r e l a t i v d e f i n i e r t e s N e t z w e r k b e n e n n e n , d e s s e n D y s f u n k t i o n o f -

6.4 Neurobiologische Ursachen und Korrelate psychischer S t ö rungen 6 1

id , ( S i

(+)

(+)

Medjödors äler Thalarnüs

Direkter Verbindungsweg

( - )

Indirekter Verbindungsweg

(-)

Abb. 6.11 Modeilhafte Darstellung der

Pathophysiologie der Zwangserkrankun

gen (nach Saxena et al. 2001). Vermutet

wird ein dysfunktionales Zusammen

spiel zwischen relevanten frontalen

und subkortikalen Arealen. Es wird

davon ausgegangen, dass eine erh öhte

Aktivierung in frontal-subkortikalen

Verbindungswegen, bedingt durch eine

verst ärkte tonische Aktivität in den

direkten im Vergleich zu den indirekten

frontal-subkoritkalen Verbindungen, das

Zustandekommen der Zwangssympto

matik beg ünstigt.

f e n s i c h t l i c h e i n e r e l e v a n t e R o l l e i m R a h m e n d e r Ätiologie z u k o m m t . A u c h a n d i e s e r S t e l l e s o l l t e j e d o c h d a r a u f h i n g e w i e s e n w e r d e n , d a s s d i e U r s a c h e n - W i r k u n g s - Z u s a m menh änge w e i t e s t g e h e n d ungeklärt s i n d . D a h e r müssen d i e f u n k t i o n e l l e n Auffälligkeiten a u c h h i e r a l s st örungsas-s o z i i e r t e K o r r e l a t e b e z e i c h n e t w e r d e n , d e r e n E n t s t e h u n g u n d B e d e u t u n g i m R a h m e n d e r E r k r a n k u n g b i s d a t o n i c h t g e n a u e r d e f i n i e r b a r s i n d .

• F u n k t i o n e l l e Auffälligkeiten b e i P a t i e n t e n

m i t Angststörung o d e r PTSD

G l e i c h e s g i l t für B e f u n d e z u r A n g s t e r k r a n k u n g , e i n d e r Z w a n g s e r k r a n k u n g p a t h o g e n e t i s c h v e r w a n d t e s St örungsb i l d , w e l c h e s i n j üngster Z e i t z u s e h e n d s häufiger m i t t e l s f M R T u n t e r s u c h t w i r d . B e s o n d e r e s I n t e r e s s e g i l t h i e r b e i d e r s o z i a l e n P h o b i e s o w i e d e n i s o l i e r t e n P h o b i e n m i t k o n k r e t e m O b j e k t b e z u g . F e r n e r w e r d e n a u c h d i e U r s a c h e n d e r P o s t t r a u m a t i s c h e n Belastungsst örung ( P T B S , e n g l , p o s t t r a u m a t i c s t r e s s d i s o r d e r , P T S D ) i m m e r i n t e n s i v e r b e f o r s c h t . D a s B e s c h w e r d e b i l d d e r P T S D b e s c h r e i b t e i n e R e a k t i o n a u f e i n m a s s i v e s u n d t r a u m a t i s i e r e n d e s E r e i g n i s u n d u m f a s s t s o w o h l körperliche S y m p t o m e ( w i e z . B . S c h l a f l o s i g k e i t , i n n e r e U n r u h e ) a l s a u c h s c h w e r unterdr ückbare E r i n n e r u n g e n u n d G e d a n k e n a n d a s E r e i g n i s s o w i e p h y s i s c h e u n d p s y c h i s c h e R e a k t i o n e n a u f R e i z e u n d S i t u a t i o n e n , w e l c h e a n d a s B e l a s t u n g s e r e i g n i s e r i n n e r n .

Ä tiologie. Ätiologisch s p i e l e n s o w o h l b e i d e r Angstst örung a l s a u c h b e i d e r P T S D Konditionierungsprozesse e i n e w e s e n t l i c h e R o l l e ( s . K a p . 1 . 4 ) . A u c h h i e r d e u t e n B e f u n d e f u n k t i o n e l l e r S t u d i e n a u f Aktivierungsauffälligkeiten i m B e r e i c h d e s Amygdala-Hippokampus-Komplexes h i n ( F r e i t a s - F e r r a r i e t a l . 2 0 1 0 ) , w o b e i b e s o n d e r s d i e D a r b i e t u n g st örungsre l e v a n t e r S t i m u l i b e i s o z i a l p h o b i s c h e n P a t i e n t e n m i t e i n e m erh öhten M e t a b o l i s m u s i m A m y g d a l a k o m p l e x e i n h e r z u g e h e n s c h e i n t ( S t e i n e t a l . 2 0 0 2 ) . E i n e f M R I - S t u d i e z u d e n z e r e b r a l e n K o r r e l a t e n v o n K o n d i t i o n i e r u n g s p r o z e s s e n m i t s o z i a l p h o b i s c h e n P a t i e n t e n v o n S c h n e i d e r e t a l . ( 1 9 9 9 ) s c h e i n t d i e s z u best ätigen. D a r i n w u r d e d i e z e r e b r a l e A k t i v i e r u n g w ährend a v e r s i v e r k l a s s i s c h e r K o n d i t i o n i e r u n g b e i u n m e d i z i e r t e n P a t i e n t e n m i t s o z i a l e r P h o b i e u n d g e s u n d e n K o n t r o l l p r o b a n d e n u n t e r s u c h t . A l s k o n d i t i o n i e r t e S t i m u l i f u n g i e r t e n G e s i c h t e r m i t n e u t r a l e m G e s i c h t s a u s d r u c k , a l s

u n k o n d i t i o n i e r t e r R e i z w u r d e n e g a t i v e r G e r u c h i n F o r m v e r g o r e n e r H e f e d a r g e b o t e n . O b g l e i c h s u b j e k t i v e n A n g a b e n z u r Negativität d e r Gesichtsausdrücke z u f o l g e d i e K o n d i t i o n i e r u n g i n b e i d e n G r u p p e n gleichermaßen v o n s t a t t e n g i n g , z e i g t e n s i c h d e u t l i c h e U n t e r s c h i e d e i n d e n z e r e b r a l e n K o r r e l a t e n z w i s c h e n b e i d e n G r u p p e n . S o w a r i n d e r G r u p p e d e r P a t i e n t e n i m V e r g l e i c h z u d e n G e s u n d e n u n t e r a n d e r e m e i n e s i g n i f i k a n t h öhere A k t i v i e r u n g i m A m y g d a l a - H i p -p o k a m p u s - K o m p l e x f e s t s t e l l b a r . D i e B e f u n d e b i l d g e b e n d e r S t u d i e n s o w i e d i e E r g e b n i s s e e i n e r j üngsten Überblicksarb e i t ( F r e i t a s - F e r r a r i e t a l . 2 0 1 0 ) , w e l c h e dar über h i n a u s d i e R e l e v a n z präfrontaler s o w i e s t r i a t a l e r A r e a l e h e r v o r h e b t , d e u t e n g l e i c h z e i t i g a u c h a n , d a s s s i c h d i e z e r e b r a l e n A u f fälligkeiten n i c h t a u f e i n A r e a l r e d u z i e r e n l a s s e n , s o n d e r n d a s s v i e l m e h r e i n s c h w e r e i n g r e n z b a r e s k o r t i k a l - s u b k o r t i k a l e s N e t z w e r k m i t d e r P s y c h o p a t h o l o g i e d e r E r k r a n k u n g i n Z u s a m m e n h a n g g e b r a c h t w e r d e n m u s s .

Pathogenese. I m R a h m e n d e r P a t h o g e n e s e d e r PTSD w i r d v o r d e m H i n t e r g r u n d s t r u k t u r e l l e r B e f u n d e d e m H i p -p o k a m p u s k o m p l e x b e s o n d e r e A u f m e r k s a m k e i t z u t e i l . W e n n g l e i c h e s a u c h i n d i e s e m F a l l a l s u m s t r i t t e n g i l t , o b d i e s t r u k t u r e l l e n Auffälligkeiten e i n e Pr ädisposition o d e r v i e l m e h r e i n e F o l g e e r s c h e i n u n g d e r P T S D d a r s t e l l e n , d e u t e t e i n e gro ße A n z a h l s t r u k t u r e l l e r S t u d i e n a u f d i e zentral e B e d e u t u n g des H i p p o k a m p u s für d i e P s y c h o p a t h o l o g i e

d e r St örung h i n . H i e r s c h e i n t ähnlich w i e b e i d e r d e p r e s s i v e n St örung s t r e s s b e d i n g t e r H y p e r k o r t i s o h s m u s e i n e R o l l e z u s p i e l e n . Dar über h i n a u s w i r d j ü ngst a u c h d a s anteriore Zingulum m i t d e r P a t h o g e n e s e d e r P T S D a s s o z i i e r t . S o w u r d e n s o w o h l Aktivierungsauffälligkeiten ( F e l m i n g -h a m e t a l . 2 0 0 9 ) , a i s a u c h s t r u k t u r e l l e Ver änderungen d e r g r a u e n S u b s t a n z i n s b e s o n d e r e i m B e r e i c h d e s v e n t r a l e n / s u b g e n u a l e n Z i n g u l u m s ( R a u c h e t a l . 2 0 0 3 , B r e m n e r e t a l . 2 0 0 6 , M i l a d e t a l . 2 0 0 6 , K a s a i e t a l . 2 0 0 8 ) b e i P a t i e n t e n m i t P T S D z u T a g e gef ördert. G e n e r e l l g i l t e s i n z w i s c h e n a l s u n u m s t r i t t e n , d a s s m e d i a l pr äfrontale S t r u k t u r e n e i n e n i n h i b i t o r i s c h e n E f f e k t a u f R e g i o n e n aus üben, w e l c h e g a n z w e s e n t l i c h a n d e r E n t s t e h u n g v o n Angstgefühlen b e t e i l i g t s i n d . S o w i r d b e i P a t i e n t e n m i t P T S D e i n e Dys-f u n k t i o n m e d i a l präfrontaler S t r u k t u r e n ( v . a . i m B e r e i c h

d e s r o s t r a l e n a n t e r i o r e n Z i n g u l u m s ) v e r m u t e t , w e l c h e m i t e i n e r verstärkten A k t i v i e r u n g s u b k o r t i k a l - l i m b i s c h e r A r e a

le e i n h e r g e h t . M a n k a n n s i c h g u t v o r s t e l l e n , d a s s i n d i e s e n A r e a l e n e m o t i o n a l e A t t r a k t o r e n n i c h t ad äquat d u r c h


A u f m e r k s a m k e i t u n d k o g n i t i v e K o n t r o l l e g e h e m m t w e r d e n k önnen. N e u r o b i o l o g i s c h e V o r a u s s e t z u n g e n k önnen für e i n e s o l c h e für e i n g u t e s F u n k t i o n i e r e n b e d e u t s a m e H e m m u n g g ünstiger o d e r ungünstiger s e i n ( D r e v e t s u . R a i c h l e 1 9 9 8 ) . D i e h i e r b e r i c h t e t e n n e u r o b i o l o g i s c h e n B e f u n d e m a c h e n , a u c h w e n n d i e P r o z e s s e n o c h n i c h t i n a l l e n D e t a i l s b e k a n n t s i n d , d o c h e r a h n b a r , i n w e l c h e r W e i s e d i e s e n e u r o b i o l o g i s c h e n V o r a u s s e t z u n g e n g ünstiger o d e r ung ünstiger s e i n k önnen.

JTf*. Bei der Psychopathologie der posttraumatischen Be-

mLu lastungsstörung wird eine Dysfunktion medial präf

rontaler Strukturen in Assoziation mit einer verstärkten

subkortikal-limbischen Aktivierung als ausschlaggebend

vermutet.

M a s s i v e , u n k o n t r o l l i e r t e e m o t i o n a l e R e a k t i o n e n a u f d i e e n t s p r e c h e n d e n Auslösereize wären s o d i e F o l g e z e r e b r a l e r D y s f u n k t i o n e n . E n t s p r e c h e n d w u r d e a u c h b e i P a t i e n t e n m i t Belastungsst örung i m R a h m e n f u n k t i o n e l l e r S t u d i e n e i n e Hyperresponsivität der Amygdala b e r i c h t e t , w e l c h e m i t d e m Ausprägungsgrad d e r S y m p t o m a t i k i n Z u s a m m e n h a n g z u s t e h e n s c h e i n t ( R a u c h e t a l . 2 0 0 0 ) . I n s g e s a m t b e t r a c h t e t w e i s e n d i e E r g e b n i s s e b i l d g e b e n d e r S t u d i e n a u f e i n e Überaktivität a m y g d a l o i d e r u n d a s s o z i i e r t e r p a r a l i m b i s c h e r

Strukturen b e i P a t i e n t e n m i t P T S D h i n , w e l c h e verst ärkte e m o t i o n a l e R e a k t i o n e n s o w i e e i n e erh öhte K o n d i t i o n i e r b a r k e i t z u begünstigen s c h e i n e n . Dar über h i n a u s s c h e i n t d i e Hypoaktivität i n h i b i t o r i s c h e r medial-präfrontaler S t r u k

turen für d i e E n t s t e h u n g u n d A u f r e c h t e r h a l t u n g d e r S y m p t o m a t i k v o n R e l e v a n z z u s e i n . A u c h i n d i e s e m Z u s a m m e n h a n g i s t j e d o c h n i c h t geklärt, o b d i e Hyperresponsivit ät a m y g d a l o i d e r S t r u k t u r e n e i n e n Vulnerabilit ätsfaktor o d e r v i e l m e h r d i e K o n s e q u e n z d e s t r a u m a t i s i e r e n d e n E r e i g n i s ses d a r s t e l l t . D e n n o c h e r s c h e i n t e s s i n n v o l l , i m t h e r a p e u t i s c h e n K o n t e x t d i e s e n e u r o b i o l o g i s c h e n M e c h a n i s m e n

z u berücksichtigen. V e r h a l t e n s t h e r a p e u t i s c h e Ansätze, w e l c h e s i c h d a r a u f k o n z e n t r i e r e n , d i e verst ärkte n e u r o n a l e u n d p h y s i o l o g i s c h e Responsivität a u f st örungsbezogene Auslösereize d u r c h K o n f r o n t a t i o n m i t d e n e n t s p r e c h e n d e n R e i z e n ( z . B . d u r c h s t u f e n w e i s e E x p o s i t i o n ) z u u n t e r b i n d e n , s t i m m e n m i t d i e s e n M o d e l l v o r s t e l l u n g e n überein. W e n n e i n P a t i e n t m i t P T S D b e i s p i e l s w e i s e m i t H i l f e e i n e r t h e r a p e u t i s c h e n I n t e r v e n t i o n w i e d e r g e l e r n t h a t , d a s s n i c h t j e d e s H u p e n e i n e s A u t o s e i n e n A u t o u n f a l l ankündigt, d a n n h a t e i n e E n t k o p p e l u n g z w i s c h e n R e i z u n d a u t o m a t i s i e r t e r n e u r o b i o l o g i s c h e r Überreaktion s t a t t g e f u n d e n . D e m T h e r a p e u t e n m a g es i n d i e s e m Z u s a m m e n h a n g h e l f e n i m H i n t e r k o p f z u b e h a l t e n , d a s s d i e s e n e u r o n a l e u n d p h y s i o l o g i s c h e R e a k t i o n b e i m a n i f e s t e r S y m p t o m a t i k h o c h a u t o -m a t i s i e r t v o n s t a t t e n g e h t u n d d a h e r t h e r a p e u t i s c h o f t m a l s s c h w e r i n d e n G r i f f z u b e k o m m e n i s t . E s i s t a n z u n e h m e n , d a s s d a s A n s p r e c h e n f r o n t a l e r S t r u k t u r e n , w e l c h e - w i e z u v o r b e s c h r i e b e n - e i n e n i n h i b i t o r i s c h e n E f f e k t a u f R e g i o n e n aus üben, d i e g a n z w e s e n t l i c h a n d e r E n t s t e h u n g v o n Angstgefühlen b e t e i l i g t s i n d , d u r c h „Rationalisieren" d e r a n g s t b e s e t z t e n R e i z e o d e r S i t u a t i o n e n i n d i e s e m Z u s a m m e n h a n g d i e W a h r s c h e i n l i c h k e i t e i n e s T h e r a p i e e r f o l g s n i c h t u n w e s e n t l i c h erhöht.

Grundsätzlich gilt: D u r c h d i e g e n e t i s c h e n u n d a n d e r e r e i n b i o l o g i s c h e V o r a u s s e t z u n g e n ( z . B . G e b u r t s t r a u m a t a ) , d i e n a c h b i s h e r i g e m E r k e n n t n i s s t a n d a n E n t s t e h u n g u n d A u f r e c h t e r h a l t u n g v e r s c h i e d e n e r p s y c h o p a t h o l o g i s c h e r Zust ände b e t e i l i g t s i n d , i s t d a s G e h i r n b e i p s y c h i s c h e n St örungen u n t e r U m w e l t e i n f l u s s i n e i n e n ungünstigen Z u s t a n d g e r a t e n ( G r a w e 2 0 0 4 a ) . S o s p i e l t S t r e s s , d i e a n h a l t e n d e Überforderung d e r a k t u e l l e n Bewältigungs- u n d Anpassungsmöglichkeiten, b e i d e r E n t w i c k l u n g v o n d e -p r e s s o g e n e n Gehirnzust änden e i n e w i c h t i g e R o l l e . D i e N e t z w e r k e v o n P a t i e n t e n m i t d e n h i e r d a r g e s t e l l t e n Stö r u n g e n s c h a f f e n es n i c h t , s i c h i n e i n e m l o k a l e n M i n i m u m a u f e i n r e l a t i v n i e d r i g e s S p a n n u n g s n i v e a u z u „stellen".

6.5 Effekt therapeutischer Maßnahmen auf neurobiologische Substrate

A u f e i n z e l n e S t u d i e n w u r d e b e i d e r D i s k u s s i o n n e u r o b i o l o g i s c h e r E f f e k t e t h e r a p e u t i s c h e r Ma ßnahmen, s o w o h l p s y c h o l o g i s c h e r a l s a u c h p h a r m a k o l o g i s c h e r N a t u r , b e r e i t s h i n g e w i e s e n . S o l c h e E f f e k t e s i n d a b e r i s t b i s h e u t e k a u m s y s t e m a t i s c h - e m p i r i s c h u n t e r s u c h t w o r d e n . I n s b e s o n d e r e z u r W i r k u n g v o n P s y c h o t h e r a p i e a u f p h y s i o l o g i s c h e P a r a m e t e r w i e b e i s p i e l s w e i s e d a s h o r m o n e l l e S y s t e m o d e r d e n z e r e b r a l e n M e t a b o l i s m u s e x i s t i e r e n n u r e i n i g e w e n i g e S t u d i e n . D i e s m a g e i n e r s e i t s a n d e r e i n l e i t e n d d i s k u t i e r t e n D i f f e r e n z i e r u n g z w i s c h e n „Biologie" u n d „Psyche" l i e g e n , w e l c h e n a c h w i e v o r s o w o h l i m k l i n i s c h e n a l s a u c h w i s s e n s c h a f t l i c h e n B e r e i c h m e h r o d e r w e n i g e r sp ürbar v o r g e n o m m e n w i r d . A n d e r e r s e i t s e r s c h e i n t e s n a h e l i e g e n d , d a s s d e r E f f e k t e i n e r k o m p l e x e n u n d zeitaufwändigen p s y c h o t h e r a p e u t i s c h e n B e h a n d l u n g e x p e r i m e n t e l l n u r m i t b e s o n d e r e n S c h w i e r i g k e i t e n r e l i a b e l e r f a s s b a r i s t . Störfaktoren, w e l c h e

b e i Längsschnittstudien s t e t s e i n e n k o n f u n d i e r e n d e n E f f e k t aus üben, f a l l e n b e i d e r U n t e r s u c h u n g d e s E f f e k t e s e i n e r p s y c h o t h e r a p e u t i s c h e n B e h a n d l u n g v e r m u t l i c h n o c h st ärker i n s G e w i c h t ( z . B . i n d i v i d u e l l e E r l e b n i s s e w ährend d e s B e h a n d l u n g s i n t e r v a l l s ) . W e n n m a n d a r a u f v e r z i c h t e t , l a n g f r i s t i g e E f f e k t e p s y c h o t h e r a p e u t i s c h e r I n t e r v e n t i o n e n i m e n g e r e n S i n n v o n d e n e n a n d e r e r E r e i g n i s s e i m L a u f e e i n e r T h e r a p i e z u i s o l i e r e n , o d e r w e n n m a n k u r z f r i s t i g e E f f e k t e v o n I n t e r v e n t i o n e n s t u d i e r e n w i l l , l a s s e n s i c h V e r änderungen i m Z u s a m m e n h a n g m i t P s y c h o t h e r a p i e a b e r u n t e r s u c h e n .

Depression. E i n i g e V e r s u c h e w u r d e n u n t e r n o m m e n , d e n E f f e k t p s y c h o t h e r a p e u t i s c h e r I n t e r v e n t i o n e n b e i v e r s c h i e d e n e n P a t i e n t e n g r u p p e n s y s t e m a t i s c h z u e r f a s s e n . B e i s p i e l s w e i s e w u r d e d i e W i r k u n g e i n e r einjährigen psycbo-

6.5 Effekt therapeutischer M a ß n a h m e n auf neurobiologische Substrate 63

d y n a m i s c h e n T h e r a p i e a u f d e n S e r o t o n i n h a u s h a l t b e i e i n e m

d e p r e s s i v e n P a t i e n t e n m i t k o m o r b i d e r Borderline-Persön lichkeitsst örung u n t e r s u c h t , i n d e m s e i n S e r o t o n i n - M e t a -b o l i s m u s m i t t e l s S P E C T ( S i n g l e P h o t o n E m i s s i o n C o m p u t e d T o m o g r a p h y ) v o r u n d n a c h t h e r a p e u t i s c h e r I n t e r v e n t i o n m i t d e m M e t a b o l i s m u s e i n e s K o n t r o l l p a t i e n t e n m i t v e r g l e i c h b a r e r S y m p t o m a t i k i n B e z i e h u n g g e s e t z t w u r d e ( V i -inamäki e t a l . 1 9 9 8 ) . Während b e i b e i d e n P a t i e n t e n i m V e r g l e i c h z u e i n e r G r u p p e g e s u n d e r K o n t r o l l p r o b a n d e n z u m e r s t e n M e s s z e i t p u n k t i m B e r e i c h d e s m e d i a l e n Präfrontalk o r t e x u n d d e s T h a l a m u s s i g n i f i k a n t w e n i g e r S e r o t o n i n -U p t a k e f e s t g e s t e l l t w u r d e , w a r z u m z w e i t e n M e s s z e i t p u n k t b e i d e m P a t i e n t e n , w e l c h e r s i c h d e r einjährigen t h e r a p e u t i s c h e n B e h a n d l u n g u n t e r z o g e n h a t t e , e i n e N o r m a l i s i e r u n g z u v e r z e i c h n e n . D i e S c h l u s s f o l g e r u n g e n a u s e i n e r s o l c h e n E i n z e l f a l l s t u d i e s i n d naturgemä ß äu ßerst l i m i t i e r t , s o d a s s e i n e s o l c h e U n t e r s u c h u n g n u r a l s M o d e l l für e i n e x p e r i m e n t e l l e s D e s i g n d i e n e n k a n n .

Spätere S t u d i e n s i n d d a z u übergegangen, d e n E f f e k t p s y c h o t h e r a p e u t i s c h e r I n t e r v e n t i o n e n i m R a h m e n v o n G r u p p e n d e s i g n s z u e r f a s s e n ( B r o d y e t a l . 2 0 0 1 , M a r t i n e t a l . 2 0 0 1 , G o l d a p p e l e t a l . 2 0 0 4 ) . S o u n t e r s u c h t e d i e A r b e i t s g r u p p e u m G o l d a p p l e ( 2 0 0 4 ) Ver änderungen i m R u h e m e t a b o l i s m u s i n e i n e r G r u p p e d e p r e s s i v e r P a t i e n t e n v o r u n d n a c l i Durchführung e i n e r mehrwöchigen, k o g n i t i v - v e r h a l t e n s t h e r a p e u t i s c h e n I n t e r v e n t i o n . N a c h d u r c h s c h n i t t l i c h 2 6 W o c h e n I n t e r v e n t i o n ließ s i c h e i n e s i g n i f i k a n t e S y m p t o m v e r b e s s e r u n g s o w i e e i n s i g n i f i k a n t erh öhter G l u k o s e m e t a b o l i s m u s i m B e r e i c h d e s H i p p o k a m p u s , d e s p a r a h i p -p o k a m p a l e n G y r u s u n d d e s d o r s a l e n Z i n g u l u m s s o w i e e i n v e r r i n g e r t e r M e t a b o l i s m u s i n f r o n t a l e n A r e a l e n f e s t s t e l l e n . E i n e n s i g n i f i k a n t v e r r i n g e r t e n M e t a b o l i s m u s i m B e r e i c h d e s o r b i t a l e n u n d m e d i a l e n Präfrontalkortex e i n h e r g e h e n d m i t e i n e m s i g n i f i k a n t erh öhten M e t a b o l i s m u s i m B e r e i c h d e s r e c h t e n o c c i p i t o - t e m p o r a l e n K o r t e x f örderte e i n e spätere S t u d i e ( K e n n e d y e t a l . 2 0 0 7 ) s o w o h l für e i n e I n t e r v e n t i o n m i t t e l s k o g n i t i v e r V e r h a l t e n s t h e r a p i e a l s a u c h e i n e medikament öse B e h a n d l u n g m i t t e l s e i n e s S e r o t o n i n -N o r a d r e n a l i n W i e d e r a u f n a h m e h e m m e r s z u T a g e . D e n E f f e k t e i n e r 1 2 - m o n a t i g e n p s y c h o d y n a m i s c h e n I n t e r v e n t i o n u n t e r s u c h t e d i e A r b e i t g r u p p e u m L e h t o ( 2 0 0 8 ) i n e i n e r G r u p p e v o n 1 9 d e p r e s s i v e n P a t i e n t e n , v o n d e n e n 8 P a t i e n t e n d i e D i a g n o s e e i n e r a t y p i s c h e n D e p r e s s i o n e r h i e l t e n . M i t t e l s S P E C T w u r d e h i e r b e i d i e S e r o t o n i n - b z w . d i e D o -p a m i n t r a n s p o r t e r d i c h t e i m B e r e i c h d e s M i t t e l h i r n s b z w . d e s S t r i a t u m s v o r u n d n a c h I n t e r v e n t i o n e r f a s s t . E s z e i g t e s i c h e i n e t h e r a p i e a s s o z i i e r t e s i g n i f i k a n t e Z u n a h m e d e r S e r o t o n i n t r a n s p o r t e r d i c h t e i m B e r e i c h d e s M i t t e l h i r n s , j e d o c h l e d i g l i c h i n d e r G r u p p e d e r P a t i e n t e n m i t a t y p i s c h e r D e p r e s s i o n . I n d e r Z u s a m m e n s c h a u s i n d d i e B e f u n d e z u d e n E f f e k t e n p s y c h o t h e r a p e u t i s c h e r Ma ßnahmen a u f d i e F u n k t i o n s w e i s e d e s G e h i r n s i m R a h m e n d e r D e p r e s s i o n d e m n a c h z u m a k t u e l l e n Z e i t p u n k t n o c h d u r c h e i n e r e l a t i v s t a r k e Heterogenit ät g e k e n n z e i c h n e t , w e l c h e s i c h e r l i c h i n e r s t e r L i n i e m e t h o d i s c h begr ündet i s t . D e n n o c h d e u t e n i n s b e s o n d e r e d i e j üngsten E r g e b n i s s e ( L e h t o e t a l . 2 0 0 8 ) a n , d a s s d i e M e t h o d e d e r B i l d g e b u n g z u r Klärung d e r F r a g e , w e l c h e F o r m d e r t h e r a p e u t i s c h e n I n t e r v e n t i o n s i c h für w e l c h e P a t i e n t e n g r u p p e o p t i m a l e i g n e t , p e r s p e k t i v i s c h e i n e n w e s e n t l i c h e n B e i t r a g l e i s t e n könnte.

Zwangserkrankung. B i l d g e b e n d e S t u d i e n m i t t e l s P E T u n d f M R T w e i s e n a u c h i m R a h m e n d e r Z w a n g s e r k r a n k u n g Mo-d i f i k a t i o n e n i m z e r e b r a l e n M e t a b o l i s m u s i n F o l g e t h e r a

p e u t i s c h e r Interventionsmaßnahmen n a c h . S o f ührte e i n e k o m b i n i e r t e psycbodynamisch-verhaltenstherapeutiscbe Behandlung b e i e i n e r P a t i e n t i n m i t R e k a p i t u l a t i o n s - u n d Waschzwängen n i c h t n u r z u e i n e r S y m p t o m v e r b e s s e r u n g , s o n d e r n a u c h z u e i n e r z e r e b r a l e n Aktivierungserhöhung i m B e r e i c h d e s m e d i a l e n Präfrontalkortex u n d d e s a n t e r i o r e n G y r u s c i n g u l i ( O v e r b e c k e t a l . 2 0 0 4 ) . I n d e r F o l g e w u r d e i n e i n e r v i e l z i t i e r t e n S t u d i e v o n S c h w a r t z u n d K o l l e g e n ( 1 9 9 6 ) d e r R u h e m e t a b o l i s m u s v o n n e u n P a t i e n t e n m i t Zwangsst örung v o r u n d n a c h e i n e r zehnwöchigen I n t e r v e n t i o n b e s t e h e n d a u s E x p o s i t i o n s t h e r a p i e u n d k o g n i t i v e r V e r h a l t e n s t h e r a p i e m i t t e l s P E T u n t e r s u c h t . E s f a n d s i c h e i n e s i g n i f i k a n t e A b n a h m e d e s G l u k o s e m e t a b o l i s m u s i m B e r e i c h d e s N u c l e u s C a u d a t u s i n d e r G r u p p e d e r T h e r a -p i e r e s p o n d e r , d i e z u d e m s i g n i f i k a n t st ärker a u s f i e l a l s d i e Ver änderung i n d e r G r u p p e d e r P a t i e n t e n , d i e n i c h t v o n d e r t h e r a p e u t i s c h e n I n t e r v e n t i o n p r o f i t i e r t e n . Während e i n e f M R T S t u d i e v o n F r e y e r e t a l . ( 2 0 1 1 ) g l e i c h s a m d i e R e l e v a n z basalganglionärer S t u k t u r e n für d i e Z w a n g s e r k r a n k u n g b z w . t h e r a p i e a s s o z i i e r t e r M o d i f i k a t i o n e n u n t e r s t r e i c h t , b e st ätigt e i n e j üngste S t u d i e , i n d e r d i e E f f e k t e e i n e r p h a r m a -k o t h e r a p e u t i s c h e n I n t e r v e n t i o n b z w . e i n e r 12-wöchigen V e r h a l t e n s t h e r a p i e m i t t e l s f M R T s o w i e e i n e s k o g n i t i v e n b z w . e i n e s S y m p t o m p r o v o k a t i o n s p a r a d i g m a s u n t e r s u c h t w u r d e n ( N a k a o e t a l . 2 0 0 5 ) , z u d e m d i e B e d e u t u n g f r o n t a l e r N e t z w e r k e , A l s w e s e n t l i c h e r B e f u n d e r g a b s i c h , d a s s S y m p t o m p r o v o k a t i o n n a c h e r f o l g r e i c h e r I n t e r v e n t i o n m i t e i n e r v e r m i n d e r t e n A k t i v i e r u n g i n o r b i t o f r o n t a l e n , d o r s o l a t e r a l pr äfrontalen s o w i e a n t e r i o r zingulären A r e a l e n a s s o z i i e r t w a r ( B a x t e r e t a i . 1 9 9 2 ) .

Angsterkrankung. E i n e f M R T S t u d i e a n P a t i e n t e n m i t A n g s t e r k r a n k u n g b e l e g t d e n E f f e k t e i n e r Desensibilisie-rungstherapie a u f d i e z e r e b r a l e Aktivität ( P a q u e t t e e t a l . 2 0 0 3 ) . Während v o r d e r B e h a n d l u n g d i e W a h r n e h m u n g f u r c h t r e l e v a n t e r S t i m u l i b e i d e n P a t i e n t e n u n t e r a n d e r e m m i t s i g n i f i k a n t e n A k t i v i e r u n g s m u s t e r n i m B e r e i c h d e s Gyrus parahippocampalis e i n h e r g i n g , w a r n a c h B e e n d i g u n g d e r t h e r a p e u t i s c h e n Ma ßnahme d i e p a r a h i p p o k a m p a l e A k t i v i e r u n g b e i D a r b i e t u n g d e r S t i m u l i n i c h t m e h r f e s t s t e l l b a r ( A b b . 6 . 1 2 ) . D i e f e h l e n d e A k t i v i e r u n g z u m z w e i t e n M e s s z e i t p u n k t k a n n h i e r b e i v o r d e m H i n t e r g r u n d fr üherer S t u d i e n a l s H i n w e i s a u f e i n e n t h e r a p i e b e d i n g t e n D e k o n d i -t i o n i e r u n g s p r o z e s s g e w e r t e t w e r d e n . E i n e n e u e r e S t u d i e d e r A r b e i t s g r u p p e u m S t r a u b e ( 2 0 0 6 ) u n t e r s u c h t e d i e E f f e k t e e i n e r k o g n i t i v e n V e r h a l t e n t h e r a p i e a u f d i e z e r e b r a l e A k t i v i e r u n g b e i S p i n n e n p h o b i k e r n i n Z u s a m m e n h a n g m i t d e r B e t r a c h t u n g p h o b i e s p e z i f i s c h e r V i d e o s . Es z e i g t e s i c h , d a s s d i e e r f o l g r e i c h e T h e r a p i e m i t e i n e r s i g n i f i k a n t v e r r i n g e r t e n H y p e r a k t i v i e r u n g e n i m B e r e i c h d e s a n t e r i o r e n Z i n -g u l u m s o w i e d e r I n s u l a e i n h e r g i n g . D i e S t u d i e l e g t d e m n a c h k l i n i s c h r e l e v a n t e A l t e r a t i o n e n i n temporo-zingul ären N e t z w e r k e n n a h e , w e l c h e s i c h j e d o c h o f f e n b a r m i t e r f o l g r e i c h e r t h e r a p e u t i s c h e r I n t e r v e n t i o n n o r m a l i s i e r e n .

D e r E f f e k t e i n e r k o g n i t i v e n V e r h a l t e n s t h e r a p i e , b a s i e r e n d i m W e s e n t l i c h e n a u f d e n P r i n z i p i e n d e r k o g n i t i v e n U m s t r u k t u r i e r u n g , d e r S i t u a t i o n s e x p o s i t i o n , d e r K o r r e k t u r


Pre-treatmeieä ;' «>;.I-treatment

Pre-treatment Post-treatment

Y = - 2 7 Y = - 2 7

Abb. 6.12 Zerebrale Aktivierung bei Patienten mit Spinnenphobie.

Erhöhte Aktivierung im rechten DLPFC vor der Therapie (Betrachtung

von Spinnen vs. Schmetterlingen) (oben). Erhöhte Aktivierung im

rechten parahippokampalen Gyrus vor der Therapie (unten links), feh

lende parahippokampale Aktivierung nach der Therapie (unten rechts)

(Paquette 2003).

d y s f u n k t i o n a l e r E i n s t e l l u n g e n s o w i e d e r V e r m i t t l u n g v o n E n t s p a n n u n g s t e c h n i k e n , w u r d e b e i P a t i e n t e n m i t Panikst ö r u n g i n e i n e r P E T - S t u d i e u n t e r s u c h t . N e b e n s i g n i f i k a n t e n V e r b e s s e r u n g e n i n d e r k l i n i s c h e n S y m p t o m a t i k w a r i n d i e s e r S t u d i e d i e v e r h a l t e n s t h e r a p e u t i s c h e I n t e r v e n t i o n m i t e i n e r v e r m i n d e r t e n A n r e i c h e r u n g d e r F l u o r o d e o x y g l u k o s e ( F D G ) i n i n f e r i o r t e m p o r a l e n s o w i e s u p e r i o r u n d i n f e r i o r f r o n t a l e n A r e a l e n r e c h t s u n d e i n e r g e s t e i g e r t e n G l u k o s e a n r e i c h e r u n g linkshemisphärisch v . a . i m B e r e i c h d e s m i t t l e r e n t e m p o r a l e n G y r u s s o w i e d e r i n s u l a a s s o z i i e r t .

I n e i n e r S t u d i e v o n F u r m a r k e t a l . ( 2 0 0 2 ) k o n n t e b e i P a t i e n t e n m i t e i n e r S o z i a l p h o b i e n a c h e r f o l g r e i c h e r B e h a n d l u n g m i t V e r h a l t e n s t h e r a p i e o d e r P s y c h o p h a r m a k o -t h e r a p i e e i n e v e r r i n g e r t e Hirnaktivit ät i n d e r A m y g d a l a , i m H i p p o c a m p u s u n d i n e i n i g e n w e i t e r e n H i r n a r e a l e n b e o b a c h t e t w e r d e n . D i e E r g e b n i s s e d i e s e r S t u d i e w e i s e n d a r a u f h i n , d a s s d i e Zusammenhänge z w i s c h e n d e n I n t e r v e n t i o n e n u n d d e r ver änderten Hirnaktivit ät e i n e r s e i t s u n d z w i s c h e n d e r ver änderten Hirnaktivit ät u n d d e m T h e r a p i e e r f o l g a n d e r e r s e i t s , s o w o h l a l s s p e z i f i s c h e a l s a u c h a l s k a u s a l e B e z i e h u n g e n i n t e r p r e t i e r t w e r d e n können. I n d e n b e i d e n I n t e r v e n t i o n s g r u p p e n ( V e r h a l t e n s t h e r a p i e u n d P s y -c h o p h a r m a k o t h e r a p i e z e i g t e n s i c h bezüglich d e r Aktivität i n d e n g e n a n n t e n H i r n a r e a l e n i m V e r l a u f d e r B e h a n d l u n g

s i g n i f i k a n t st ärkere Veränderungen a l s i n e i n e r K o n t r o l l g r u p p e , u n d d i e ver änderte Hirnaktivit ät k o n n t e w i e d e r u m d i e k l i n i s c h e B e s s e r u n g d i r e k t n a c h d e r T h e r a p i e u n d a u c h z u e i n e m 1 - J a h r e s - K a t a m n e s e z e i t p u n k t s i g n i f i k a n t v o r a u s s a g e n .

Alkoholabhängigkeit. E i n Z u s a m m e n h a n g z w i s c h e n t h e r a p e u t i s c h e r I n t e r v e n t i o n u n d h i r n f u n k t i o n a l e n I n d i k a t o r e n k o n n t e f e r n e r a u c h b e i alkoholabhängigen P a t i e n t e n v e r z e i c h n e t w e r d e n . S o b l i e b n a c h e i n e r dreiwöchigen I n t e r v e n t i o n m i t t e l s standardisierter Verhaltenstherapie in K o m b i n a t i o n m i t e i n e r p s y c h o p h a r m a k o l o g i s c h e n B e h a n d

lung d i e s u b k o r t i k a l - l i m b i s c h e A k t i v i e r u n g i m B e r e i c h d e s Amygdala-Hippokampus-Komplexes, w e l c h e v o r d e r B e h a n d l u n g b e i S u c h t d r u c k i n d u k t i o n e r k e n n b a r w a r , a u s ( S c h n e i d e r e t a l . 2 0 0 1 ) .

Schizophrenie. B e i s c h i z o p h r e n e n P a t i e n t e n f ührte e i n sechswöchiges s t a n d a r d i s i e r t - v e r h a l t e n s t h e r a p e u t i s c h e s E m o t i o n s d i s k r i m i n a t i o n s t r a i n i n g ( F r o m m a n n e t a l . 2 0 0 3 ) z u e i n e r s i g n i f i k a n t e n L e i s t u n g s v e r b e s s e r u n g s o w i e A k t i v i e r u n g s z u n a h m e n i n e i n e m f r o n t o - p a r i e t o - o k z i p i t a l e n N e t z w e r k ( H a b e l e t a l . 2 0 1 0 ) . E s e x i s t i e r e n dar über h i n a u s A n h a l t s p u n k t e dafür, d a s s i m R a h m e n d e r S c h i z o p h r e n i e b e s t i m m t e C h a r a k t e r i s t i k a s o w o h l i n d e r S t r u k t u r d e r g r a u e n S u b s t a n z ( P r e m k u m a r e t a l . 2 0 0 9 ) a l s a u c h i n d e r f u n k t i o n e l l e n A k t i v i e r u n g ( K u m a r i e t a l . 2 0 0 9 , K u m a r i e t a l . 2 0 1 0 ) prädiktiv m i t d e r Responsivität a u f e i n e k o g n i t i v -v e r h a l t e n s t h e r a p e u t i s c h e I n t e r v e n t i o n i n Z u s a m m e n h a n g s t e h e n . S o ließ s i c h b e i s p i e l s w e i s e i n e i n e r G r u p p e s c h i z o p h r e n e r P a t i e n t e n e i n s i g n i f i k a n t e r Z u s a m m e n h a n g z w i s c h e n präfrontaler Aktivierungsst ärke s o w i e pr äfrontal-zerebell ärer Konnektivit ät w ährend d e r B e a r b e i t u n g e i n e r Arbeitsgedächtnisaufgabe u n d t h e r a p i e - a s s o z i i e r t e r V e r b e s s e r u n g d e r k l i n i s c h e n S y m p t o m a t i k f e s t s t e l l e n ( K u m a r i e t a l . 2 0 0 9 ) .

W e n n g l e i c h d i e v o r h a n d e n e n B e f u n d e a u f g r u n d i h r e r g e r i n g e n A n z a h l u n d i n h a l t l i c h e n I n k o n s i s t e n z n o c h k e i n e g e n e r a l i s i e r e n d e n A u s s a g e n z u l a s s e n , s o z e i g e n s i e d e n n o c h m u l t i p l e Ber ührungspunkte z w i s c h e n p s y c h o t h e r a p e u t i s c h e r I n t e r v e n t i o n u n d p h y s i o l o g i s c h e n P r o z e s s e n a u f . I m f o l g e n d e n A b s c h n i t t w e r d e n Überlegungen f o r m u l i e r t , w i e j üngste n e u r o b i o l o g i s c h e T h e o r i e n u n d E r k e n n t n i s s e für p s y c h o t h e r a p e u t i s c h e I n t e r v e n t i o n e n n u t z b a r g e m a c h t w e r d e n könnten.

Befunde zum Zusammenhang zwischen psychologischen Erklärungsmodellen und physiologischen Parametern

D i e T h e o r i e d e r „erlernten Hilflosigkeit" v o n S e l i g m a n ( 1 9 7 4 ) s o w i e d a s K o n z e p t d e r „Hoffnungslosigkeit" v o n B e c k ( 1 9 7 4 ) u n d A b r a m s o n , M e t a l s k y u n d A l l o y ( 1 9 8 9 ) z ählen a u c h h e u t e n o c h z u d e n a n e r k a n n t e s t e n p s y c h o s o z i a l e n Erkl ärungsmodellen z u r E n t s t e h u n g e i n e r u n i p o l a r e n D e p r e s s i o n . B e c k d e f i n i e r t „Hoffnungslosigkeit" a l s n e g a t i v e E r w a r t u n g i m H i n b l i c k a u f d i e Z u k u n f t u n d „Hilflosigkeit" a l s e i n e u n r e a l i s t i s c h geringe Einschätzung

6.5 Effekt therapeutischer M a ß n a h m e n auf neurobiologische Substrate 65

der eigenen Fähigkeiten. A b r a m s o n g e h t i n i h r e r T h e o r i e d e r „Hoffnungslosigkeit" d a v o n a u s , d a s s n e g a t i v e L e b e n s e r e i g n i s s e i n K o m b i n a t i o n m i t e i n e m dysfunktionalen in-ternal-stabil-globalen Attributionsstil z u r E n t s t e h u n g e i n e r D e p r e s s i o n f ühren. S e l i g m a n p o s t u l i e r t , d a s s d e r s u b j e k t i v e E i n d r u c k , E r e i g n i s s e i n d e r Z u k u n f t n i c h t k o n t r o l l i e r e n z u k önnen („egal, w a s i c h m a c h e , es ändert o h n e h i n n i c h t s " ) d i e häufigste U r s a c h e d e p r e s s i v e r S y m p t o m e d a r s t e l l t .

9 N e u r o p h y s i o l o g i s c h e K o r r e l a t e d e s Gefühls

d e r H i l f l o s i g k e i t

D i e s e p s y c h o l o g i s c h e n K o n z e p t e d e r D e p r e s s i o n s i n d a u c h u n t e r n e u r o p h y s i o l o g i s c h e n A s p e k t e n b e l e u c h t e t w o r d e n . S o z e i g t e s i c h i n e i n e r P E T - S t u d i e , i n d e r P e r s o n e n m i t t e l s unl ösbarer D i a g r a m m e e i n Gefühl d e r H i l f l o s i g k e i t i n d u z i e r t w u r d e , e i n e s i g n i f i k a n t erh öhte A k t i v i e r u n g i m B e r e i c h d e r A m y g d a l a u n d d e r Mamillarkörper s o w i e e i n e v e r r i n g e r t e h i p p o k a m p a l e A k t i v i e r u n g während H i l f l o s i g k e i t ( S c h n e i d e r e t a i . 1 9 9 6 ) . V o r d e m H i n t e r g r u n d j üngster b i l d g e b e n d e r S t u d i e n , w e l c h e d i e B e t e i l i g u n g d e r A m y g d a l a a n d e r E n t s t e h u n g n e g a t i v e r E m o t i o n e n n a c h w e i s e n k o n n t e n , w u r d e i n s b e s o n d e r e d i e a m y g d a l o i d e A k t i v i e r u n g a l s z e r e b r a l e s S u b s t r a t d e s Hilflosigkeitsgefühls g e w e r t e t .

Rolle des HPA-Systems. E i n e V o r r e i t e r s t u d i e z u m Z u s a m m e n h a n g z w i s c h e n H i l f l o s i g k e i t u n d H P A - S y s t e m u n t e r s u c h t e d e n K o r t i s o l s p i e g e l v o n E l t e r n , d e r e n K i n d e r a n Leukämie l i t t e n , u n d s t e l l t e f e s t , d a s s E l t e r n , d i e e i n Gefühl d e r H i l f l o s i g k e i t a n d e n T a g l e g t e n , s i g n i f i k a n t h öhere K o r t i s o l s p i e g e l besa ßen a l s E i t e r n , d i e m i t d e r S i t u a t i o n w e n i g e r p a s s i v u m g i n g e n ( W o l f f e t a l . 1 9 9 4 ) . W e n n g l e i c h d i e S t u d i e e i n i g e m e t h o d i s c h e Mängel a u f w e i s t ( z . B . w u r d e d a s i n d i v i d u e l l e Kortisol-Baseünelevel n i c h t berücksichtigt), s o k a n n s i e d e n n o c h a l s H i n w e i s d a r a u f g e w e r t e t w e r d e n , d a s s p s y c h o l o g i s c h e M o d e l l e d u r c h a u s m i t p h y s i o l o g i s c h e n P a r a m e t e r n i n B e z i e h u n g g e s e t z t w e r d e n k önnen.

F o l g e s t u d i e n a n g e s u n d e n P e r s o n e n k o n n t e n best ätigen, d a s s d a s s u b j e k t i v e Gefühl g e r i n g e r K o n t r o l l - b z w . V o r h e r sagemöglichkeiten a v e r s i v e r E r e i g n i s s e m i t e i n e r s i g n i f i -

. O

Welche neurobiologischen Veränderungen will die Psychotherapie erzielen?

Mögliche Z i e l e v o n P s y c h o t h e r a p i e a u s n e u r o b i o l o g i s c h e r P e r s p e k t i v e l a s s e n s i c h d i r e k t a u s d e n d a r g e s t e l l t e n ätiolog i s c h e n B e t r a c h t u n g e n a b l e i t e n . D i e N o r m a l i s i e r u n g v o n über- o d e r u n t e r a k t i v i e r t e n H i r n a r e a l e n b z w . n e u r o b i o l o g i s c h e n V a r i a b l e n k a n n z u m Z i e l p s y c h o t h e r a p e u t i s c h e r

k a n t erh öhten Aktivität d e s H P A - S y s t e m s a s s o z i i e r t w a t W e i ( K i r s c h b a u m e t a l . 1 9 9 5 ) . U c h

b a n

Er | Das subjektive Gefühl von Hilflosigkeit geht oftmals w ü

U mit einer signifikant erhöhten Aktivit ät der Amygda- t i v (

la sowie des Hypothalamus-Hypophysen-IMebennierenrin- w i i

den-Systems einher. V o

E r '

V o r d e m H i n t e r g r u n d d i e s e r B e f u n d e g e h t m a n i n z w i s c h e n n e d a v o n a u s , d a s s i n s b e s o n d e r e d i e a d a p t i v e R e a k t i o n d e s Be H P A - S y s t e m s v o m n e g a t i v e n Ereignis s e l b s t , d e r s u b j e k t i v e n A I

B e w e r t u n g d e s s e n s o w i e d e n i n d i v i d u e l l e n C o p i n g - S t r a t e - h i

gien abh ängt ( H e n k e l e t a l . 2 0 0 2 ) . Z w a r i s t d i e B e f u n d l a g e h i e r z u n i c h t k o n s i s t e n t . S o e x i s t i e r e n a u c h B e f u n d e , d i e le e i n e n o r m a l e HPA-Achsen-Aktivität b e i c h r o n i s c h d e p r e s - v s i v e n P a t i e n t e n p o s t u l i e r e n ( W a t s o n e t a l . 2 0 0 2 ) . D e n n o c h C überwiegen d i e j e n i g e n S t u d i e n , w e l c h e e i n e n erh öhten t K o r t i s o l s p i e g e l b e i P e r s o n e n m i t s u b j e k t i v e m p f u n d e n e r < H i l f l o s i g k e i t b e r i c h t e n . 1

i

• Z u s a m m e n s p i e l v o n „Biologie" u n d „Psyche"

T r o t z a l l e r m e t h o d i s c h e r P r o b l e m e ( w i e z . B . n i c h t - k o n t r o l l i e r b a r e r Störfaktoren) s o l l t e n d i e s e e r s t e n E r g e b n i s s e a l s w e i t e r e H i n w e i s e a u f d a s e n g e Z u s a m m e n s p i e l z w i s c h e n „Biologie" u n d „Psyche" g e w e r t e t w e r d e n u n d d a z u e r m u t i g e n , d e n Brückenschlag z w i s c h e n b e i d e n S y s t e m e n w e i t e r v o r a n z u t r e i b e n . A u c h w e n n e s n a c h w i e v o r a l s u m s t r i t t e n g i l t , o b d i e v o n B e c k o d e r S e l i g m a n p o s t u l i e r t e d e p r e s s i o -g e n e G r u n d h a l t u n g e h e r i m S i n n e e i n e s i n d i v i d u e l l e n Traits ( d . h . z e i t l i c h k o n s t a n t e E i g e n s c h a f t ) o d e r States ( d . h . z e i t l i c h i n k o n s t a n t e r Z u s t a n d ) z u i n t e r p r e t i e r e n i s t , s o i s t d a s e n g e Z u s a m m e n s p i e l z w i s c h e n G r u n d h a l t u n g , d . h . d e m S y s t e m „Psyche", u n d p h y s i o l o g i s c h e n P r o z e s s e n , d . h . d e m S y s t e m „Biologie" o f f e n s i c h t l i c h . D a j e d o c h h i e r b e i n i c h t v o n e i n e m e i n s e i t i g e n U r s a c h e - W i r k u n g s - Z u s a m m e n h a n g g e s p r o c h e n w e r d e n k a n n , e r s c h e i n t e s n o t w e n d i g , m i t t e l s w e i t e r e r S t u d i e n , i n s b e s o n d e r e L a n g z e i t s t u d i e n , m e h r über d i e p s y c h i s c h - p h y s i s c h e I n t e r a k t i o n i m Z u s a m m e n h a n g m i t p s y c h i s c h e n Störungen i n E r f a h r u n g z u b r i n g e n , u m s o l a n g f r i s t i g e f f e k t i v e r i n t e r v e n i e r e n z u k önnen.

I n t e r v e n t i o n e n w e r d e n . D i e s k a n n i m R a h m e n p s y c h o l o g i s c h e r I n t e r v e n t i o n e n g e s c h e h e n , d i e a n d i e Verfüg- u n d B e h e r r s c h b a r k e i t t e c h n i s c h e r A p p a r a t u r e n g e b u n d e n s i n d . E i n B e i s p i e l hierfür s i n d N e u r o f e e d b a c k v e r f a h r e n , i n w e l c h e n P a t i e n t e n l e r n e n , d i e Aktivität b e s t i m m t e r H i r n a r e a l e g e z i e l t z u ver ändern b z w . u n t e r w i l l e n t l i c h e K o n t r o l l e z u b r i n g e n ( z . B . B u t n i k 2 0 0 5 , W e i s k o p f e t a l . 2 0 0 3 ) . D e n k b a r i s t a u c h , d a s s T h e r a p e u t e n i n Z u k u n f t d a n k d e r s t e t i g e n

Möglichkeiten der Berücksichtigung neurobiologischer Erkenntnisse im Rahmen psychotherapeutischer Interventionen


art w a r I W e i t e r e n t w i c k l u n g t e c h n i s c h e r Möglichkeiten k o n t i n u i e r l i c h Rückmeldung über d i e b e i i h r e n P a t i e n t e n b e o b a c h t b a r e Hirnaktivit ät i n b e s t i m m t e n A r e a l e n e r h a l t e n . D i e s w ürde d i e Möglichkeiten e i n e r p r o z e s s o r i e n t i e r t e n , a d a p t i v e n I n d i k a t i o n e r w e i t e r n . T h e r a p e u t e n k önnten d i e A u s w i r k u n g e n e i n e r I n t e r v e n t i o n d i r e k t b e o b a c h t e n u n d d a s V o r g e h e n b e i B e d a r f m o d i f i z i e r e n . A b e r a u c h d i e reguläre E r f o l g s k o n t r o l l e t r a d i t i o n e l l e r P s y c h o t h e r a p i e n k önnte m i t n e u r o b i o l o g i s c h e n V e r f a h r e n erg änzt w e r d e n , w a s z u m B e i s p i e l e i n e n z u frühzeitigen ( o d e r a u c h e i n e n z u späten) A b s c h l u s s e i n e r T h e r a p i e u n d a u c h Rückfälle v e r h i n d e r n h e l f e n k önnte.

D a s S t r e b e n n a c h Veränderung n e u r o b i o l o g i s c h e r V a r i a b l e n d u r c h p s y c h o l o g i s c h e I n t e r v e n t i o n e n i s t a b e r n i c h t n o t w e n d i g e r w e i s e a n t e c h n i s c h e V o r a u s s e t z u n g e n g e b u n d e n . G r a w e h a t m i t d e m Z i e l , a l s P s y c h o t h e r a p e u t u n d P s y c h o t h e r a p i e f o r s c h e r e i n e V i s i o n n e u r o b i o l o g i s c h i n f o r m i e r t e r P s y c h o t h e r a p i e z u e r a r b e i t e n , u m f a n g r e i c h e L i t e r a t u r a u f g e a r b e i t e t u n d v e r b i n d e t i n s e i n e m B u c h „Neuropsychotherapie" ( 2 0 0 4 a ) d i e W e l t n e u r o b i o l o g i s c h e r E r k e n n t n i s s e m i t Überleg u n g e n z u g e e i g n e t e n p s y c h o l o g i s c h e n I n t e r v e n t i o n e n . D a s Z i e l , m i t p s y c h o l o g i s c h e n M i t t e l n n e u r o b i o l o g i s c h e V a r i a b l e n z u verändern, k a n n a u s k o n z e p t u e l l - t h e o r e t i s c h e r P e r s p e k t i v e e r r e i c h t w e r d e n , i n d e m b e i P a t i e n t e n p s y c h o l o g i s c h e P r o z e s s e a k t i v i e r t w e r d e n , für d i e d i e e n t s p r e c h e n d e n H i r n r e g i o n e n zuständig s i n d . S o k a n n z u m B e i s p i e l d a v o n a u s g e g a n g e n w e r d e n , d a s s e i n e ausgeprägte präfrontale H y p o a k t i v i e r u n g w i e s i e b e i u n i p o l a r D e p r e s s i v e n g e f u n d e n w u r d e ( D e R u b e i s , S i e g l e u . H o l l o n 2 0 0 8 ) , t e i l w e i s e n o r m a l i s i e r t w e r d e n k a n n , w e n n m i t p s y c h o l o g i s c h e n M e t h o d e n w i c h t i g e F u n k t i o n e n d e s präfrontalen K o r t e x w i e A u f m e r k s a m k e i t s u n d E x e k u t i v f u n k t i o n e n a k t i v i e r t u n d gest ärkt w e r d e n . E r s t e e m p i r i s c h e B e f u n d e z e i g e n , d a s s e n t s p r e c h e n d e T r a i n i n g s b e i D e p r e s s i v e n s o w o h l z u r erwünschten Veränderung d e r präfr o n t a l e n A k t i v i e r u n g , a l s a u c h z u e i n e r A b n a h m e d e r d e p r e s s i v e n S y m p t o m a t i k führen können ( S i e g l e e t a l . 2 0 0 6 ) .

Welche Bedingungen/Veränderungen sind instrumenteil?

E i n e N o r m a l i s i e r u n g d e r ver änderten Gehirnzust ände k a n n n i c h t n u r Z i e l , s o n d e r n a u c h i n s t r u m e n t e l l e V o r a u s s e t z u n g für e i n e g u t v e r l a u f e n d e T h e r a p i e d a r s t e l l e n . I n t e r e s s a n t s i n d diesbezüglich U n t e r s u c h u n g e n z u D - C y c l o s e r i n , e i n e r S u b s t a n z , m i t w e l c h e r z u m B e i s p i e l b e i S o z i a l p h o b i k e r n v e r s u c h t w i r d , Lernvorgänge während e i n e r T h e r a p i e z u b e s c h l e u n i g e n ( H o f m a n n e t a l . 2 0 0 6 ) . Es h a n d e l t s i c h a l s o n i c h t u m e i n M e d i k a m e n t , m i t d e m d i r e k t e i n e b e s t i m m t e p s y c h o t r o p e W i r k u n g h e r g e s t e l l t w i r d , m i t a l l e n möglichen N e b e n w i r k u n g e n , w i e Abhängigkeitsentwicklung. O h n e L e r n e n t u t s i c h n i c h t s , a b e r d i e s e s s c h e i n t , z u m i n d e s t e r s c h e i n t das i n e i n z e l n e n U n t e r s u c h u n g e n s o , e f f i z i e n t e r z u w e r d e n . D i e F r a g e b e s t e h t , w i e w e i t günstige L e r n b e d i n g u n g e n n i c h t e b e n s o d u r c h p s y c h o t h e r a p e u t i s c h e M a s s n a h m e n h e r g e s t e l l t w e r d e n können. Anknüpfend a n d e n o b e n d a r g e s t e l l t e n n e u r o n a l e n N e t z w e r k - u n d R e g u l a t i o n s m o d e l l e n k a n n es b e i d e r S c h a f f u n g günstiger Lernzustände v . a . u m d i e g e z i e l t e N u t z u n g v o n M o d u l a t o r e n n e u r o n a l e r u n d p s y c h i s c h e r P r o z e s s e g e h e n . N e u r o m o d u l a t o r e n w i e z u m B e i s p i e l

D o p a m i n r e g u l i e r e n über v e r s c h i e d e n e P r o z e s s e d i e L e r n b e r e i t s c h a f t n e u r o n a l e r S c h a l t k r e i s e u n d w e r d e n a u f p s y c h o l o g i s c h e r E b e n e m i t A u f m e r k s a m k e i t u n d m o t i v a t i o n a l - e m o -t i o n a i e n V a r i a b l e n i n V e r b i n d u n g g e b r a c h t ( A b e l u . K a n d e l 1 9 9 8 , C o h e n , B r a v e r u . B r o w n 2 0 0 2 , C a s p a r u . B e r g e r 2 0 0 6 ) . E n t s p r e c h e n d k a n n es i n t r a d i t i o n e l l e n P s y c h o t h e r a p i e n , w i e G r a w e ( 2 0 0 4 a ) ausführlicher u n d überzeugend d a r l e g t , d a r u m g e h e n , e i n e n möglichst förderlichen m o t i v a t i o n a l e n u n d e m o t i o n a l e n K o n t e x t z u s c h a f f e n , d e r z u m B e i s p i e l d a n n g e g e b e n i s t , w e n n d i e B e a r b e i t u n g e i n e s P r o b l e m s i m D i e n s t e e i n e s w i c h t i g e n , a k t u e l l a k t i v i e r t e n Annäherungsziels d e s P a t i e n t e n s t e h t . E i n e n t s p r e c h e n d e r m o t i v a t i o n a l e r K o n t e x t „energetisiert" über M o d u l a t i o n s p r o z e s s e , w a s T h e r a p e u t e n fördern möchten. Für d i e H e r s t e l l u n g e i n e s e n t s p r e c h e n d e n K o n t e x t e s m u s s d e r T h e r a p e u t natürlich w e i t über d i e Störung h i n a u s g e h e n d K e n n t n i s s e d e r g a n z e n P e r s o n , i n s b e s o n d e r e a u c h d e s p o s i t i v e n M o t i v a t i o n s s y s t e m s u n d d e r R e s s o u r c e n h a b e n , w i e d a s i n i n d i v i d u e l l e n F a l l k o n z e p t i o n e n ( C a s p a r 2 0 0 7 ) a u f s c h e i n t .

E i n a n d e r e s B e i s p i e l e i n e r n e u r o b i o l o g i s c h g e w o n n e n e n H y p o t h e s e , d i e Überlegungen z u o p t i m a l e n B e d i n g u n g e n für t h e r a p e u t i s c h e Ver änderung e r l a u b t , i s t d e r o b e n e r w ähnte B e f u n d v o n L e D o u x ( 2 0 0 2 ) , d a s s k o n d i t i o n i e r t e , a u t o m a t i s c h e u n d n i c h t - k o n t r o l l i e r b a r e A n g s t r e a k t i o n e n l öschungsresistent s i n d , d . h . a u c h n a c h e r f o l g r e i c h e r B e h a n d l u n g n i c h t a u s d e r A m y g d a l a gelöscht, s o n d e r n d u r c h d e n A u f b a u n e u e r S t r u k t u r e n i n k o r t i k a l e n A r e a l e n g e h e m m t w e r d e n . F o l g l i c h k a n n d a s Z i e l e i n e r n e u r o b i o l o g i s c h begr ündeten P s y c h o t h e r a p i e b e i A n g s t p a t i e n t e n n i c h t d i e Löschung d e r angstausl ösenden I n h a l t e s e i n . V i e l m e h r m u s s e i n e e r f o l g r e i c h e T h e r a p i e d e m P a t i e n t e n v e r m i t t e l n , a u f w e l c h e m W e g s i c h d i e a u t o m a t i s i e r t e e m o t i o n a l e R e a k t i o n r e g u l i e r e n l ässt. A n s p a n n u n g u n d S t r e s s schwächen h i e r b e i n i c h t n u r r e l e v a n t e S t r u k t u r e n , w i e z . B . d e n m e d i a l e n Präfrontalkortex, i n i h r e r h e m m e n d e n F u n k t i o n , s o n d e r n g e h e n a u c h m i t e i n e r verst ärkten a m y g d a l o i -d e n Aktivität e i n h e r . E n t s p r e c h e n d k o n n t e g e z e i g t w e r d e n , d a s s S t r e s s k o n d i t i o n i e r t e F u r c h t r e a k t i o n e n verst ärken k a n n b z w . d a s s s c h w a c h - k o n d i t i o n i e r t e F u r c h t r e a k t i o n e n i n e i n e r S t r e s s s i t u a t i o n st ärker w e r d e n ( C o r o d i m a s e t a l . 1 9 9 4 ) . N a c h G r a w e ( 2 0 0 4 a ) s o l l t e n s i c h T h e r a p e u t e n d e m n a c h überlegen, w i e e i n P a t i e n t möglichst i n e i n e n Z u s t a n d g e b r a c h t w e r d e n k a n n , d e r möglichst u n v e r e i n b a r m i t A n g s t u n d S t r e s s i s t , b e v o r d e r P a t i e n t i m R a h m e n e i n e r E x p o s i t i o n s t h e r a p i e m i t angstausl ösenden S i t u a t i o n e n k o n f r o n t i e r t w i r d . D i e s k önnte z . B . d i e E i n b e t t u n g d e r E x p o s i t i o n i n möglichst v i e l e p o s i t i v e , r e s s o u r c e n a k t i v i e r e n d e I n t e r v e n t i o n e n b e d e u t e n .

Bei welchen Patienten wirkt welche Intervention?

W i e o b e n b e i s p i e l h a f t erwähnt, s p r a c h e n i n e i n e r U n t e r s u c h u n g v o n S i e g l e e t a l . ( 2 0 0 6 ) d e p r e s s i v e P a t i e n t e n m i t b e s t i m m t e n H i r n a k t i v i e r u n g s m u s t e r n b e s s e r a u f e i n e k o g n i t i v e V e r h a l t e n s t h e r a p i e a n a l s P a t i e n t e n , b e i d e n e n v o r T h e r a p i e b e g i n n a n d e r e A k t i v i e r u n g s m u s t e r g e f u n d e n w u r d e n . S o l c h e s o w i e E r k e n n t n i s s e z u d i f f e r e n z i e l l e n E f f e k t e n v e r s c h i e d e n e r T h e r a p i e f o r m e n a u f n e u r o b i o l o g i s c h e V a r i a -

6.6 M ög l ichkeiten der Ber ü cks icht igung neurobiologischer Erkenntnisse im Rahmen psychotherapeutischer Interventionen 6 7

b l e n k önnen i n Z u k u n f t z u r E n t w i c k l u n g s e l e k t i v e r I n d i k a t i o n s r e g e l n f ühren. S o g e h e n z u m B e i s p i e l D e R u b e i s e t a l . ( 2 0 0 8 ) a u f g r u n d v e r s c h i e d e n e r E r k e n n t n i s s e z u d i f f e r e n z i e l l e n n e u r o b i o l o g i s c h e n E f f e k t e n d e r V e r h a l t e n s t h e r a p i e u n d P s y c h o p h a r m a k o t h e r a p i e b e i D e p r e s s i o n e n d a v o n a u s , d a s s medikament öse T h e r a p i e d i r e k t d i e Hyperaktivit ät l i m b i s c h e r S t r u k t u r e n w i e d e r A m y g d a l a r e d u z i e r t , w äh r e n d V e r h a l t e n s t h e r a p i e e h e r d i e präfrontale H y p o a k t i v i e r u n g n o r m a l i s i e r t . D a r a u s schließen s i e , d a s s d e p r e s s i v e P a t i e n t e n , b e i d e n e n e i n e h y p e r a k t i v i e r t e A m y g d a l a e i g e n t l i c h g u t ausgepr ägte Fähigkeiten i m B e r e i c h präfrontraler

F u n k t i o n e n h e m m t , b e s o n d e r s g u t a u f P s y c h o p h a r m a k o t h e r a p i e a n s p r e c h e n . P a t i e n t e n a b e r , b e i d e n e n e i n D e f i z i t i m B e r e i c h präfrontaler F u n k t i o n e n f e s t g e s t e l l t w e r d e n k a n n , p r o f i t i e r e n gemä ß D e R u b e i s e t a l . ( 2 0 0 8 ) e h e r v o n P s y c h o t h e r a p i e , d e r e n W i r k m e c h a n i s m u s d e r A u f b a u e n t s p r e c h e n d e r F u n k t i o n e n i s t . S o l c h e Überlegungen s i n d s e h r v e r e i n f a c h e n d u n d bedürfen d e r e m p i r i s c h e n Überprüfung. S i e z e i g e n a b e r a u c h , d a s s n e u r o b i o l o g i s c h e M a r k e r b z w . Pr ädiktoren i n Z u k u n f t d i e g e z i e l t e Z u w e i s u n g v o n P a t i e n t e n z u v e r s c h i e d e n e n I n t e r v e n t i o n s f o r m e n o p t i m i e r e n k önnten.

6.7 Wie kann der einzelne Therapeut die neue Entwicklung berücksichtigen?

V o r a u s s e t z u n g für e i n e k o n s e q u e n t e Berücksichtigung n e u r o b i o l o g i s c h e r F a k t o r e n s i n d g u t e p s y c h o t h e r a p e u t i s c h e u n d n e u r o b i o l o g i s c h e K e n n t n i s s e . W e n n d i e s k e i n e u t o p i s c h e F o r d e r u n g b l e i b e n s o l l , s t e l l t s i c h d i e F r a g e , w i e T h e r a p e u t e n z u d i e s e n K e n n t n i s s e n k o m m e n u n d w i e s i e s i e h a n d l u n g s r e l e v a n t s p e i c h e r n u n d b e r e i t h a l t e n k önnen. W i e i n z w i s c h e n g e z e i g t w e r d e n k o n n t e , i s t d a s m e n s c h l i c h e G e h i r n a u c h i m E r w a c h s e n e n a l t e r n o c h p l a s t i s c h ( V a i t l u . R o n s h a u s e n 2 0 0 4 ) , w e n n a u c h i m A l t e r i n a b n e h m e n d e m Maße. Für d i e b e r e i t s p r a k t i z i e r e n d e n T h e r a p e u t e n i s t es g e r a d e a u s d e r S i c h t v o n N e t z w e r k m o d e l l e n d e s m e n s c h l i c h e n Gedächtnisses u n r e a l i s t i s c h , a n z u n e h m e n , d a s s n e u r o b i o l o g i s c h e s W i s s e n e i n f a c h a d d i t i v h i n z u k o m m e n k a n n . D i e E r f a h r u n g l e h r t , d a s s N e u e s o f t w e r t v o l l e s A l t e s verdr ängt, w e n n n i c h t e i n e g u t e I n t e g r a t i o n g e l i n g t ( C a s p a r 2 0 0 3 ) . Dafür g i b t es k e i n e P a t e n t r e z e p t e , a b e r

e b e n s o w i e d i e W i s s e n s c h a f t ( u n d P a t i e n t e n ! ) v o n P r a k t i k e r n z u R e c h t l e b e n s l a n g e A u f n a h m e - u n d L e r n b e r e i t s c h a f t f o r d e r n , müssen P r a k t i k e r v o n d e r W i s s e n s c h a f t b z w . d e n e i g e n t l i c h e n n e u r o b i o l o g i s c h e n E x p e r t e n f o r d e r n , d a s s s i e n i c h t n u r T h e o r i e n u n d E r g e b n i s s e b e r i c h t e n , s o n d e r n a u c h K o n z e p t e für d e r e n A u f n a h m e , I n t e g r a t i o n u n d N u t z u n g v o r l e g e n . D i e n e u r o n a l e n N e t z e d e r p s y c h o t h e r a p e u t i s c h e n P r a k t i k e r k önnen n i c h t s c h o n d e s h a l b b e s s e r e , n e u r o b i o l o g i s c h i n f o r m i e r t e P s y c h o t h e r a p i e h e r v o r b r i n g e n , w e i l es z u n e h m e n d d i f f e r e n z i e r t e s n e u r o b i o l o g i s c h e s W i s s e n g i b t , s i e müssen d a r a u f h i n t r a i n i e r t w e r d e n . D a s s d a b e i n e u r o n a l e N e t z w e r k m o d e l l e e i n w i c h t i g e s B i n d e g l i e d z w i s c h e n d e r W e l t n e u r o b i o l o g i s c h e r M o d e l l e u n d d e r W e l t p s y c h o t h e r a p e u t i s c h e r I n h a l t e s i n d ( e i n e w i c h t i g e , n i c h t t r i v i a l e A u f g a b e : Mündt 2 0 0 3 ) , h a b e n w i r v e r s u c h t d a r z u l e g e n .

6.8 Machen neurobiologische Erkenntnisse für Psychotherapeuten einen Unterschied?

E i n T e i l d e r n e u r o b i o l o g i s c h e n M o d e l l e u n d B e f u n d e führt z u k e i n e n w e s e n t l i c h e n a n d e r e n E r k e n n t n i s s e n u n d K o n s e q u e n z e n a l s ältere, z . B . L e r n t h e o r i e n . S i e m a c h e n a l l e r d i n g s b e s s e r n a c h v o l l z i e h b a r , w i e s c h o n fr üher b e o b a c h t e t e G e setzmä ß igkeiten z u s t a n d e k o m m e n . D a s i s t z w e i f e l l o s e i n G e w i n n . E i n G e w i n n i s t a u c h d i e b e s s e r e A k z e p t a n z b e i P a t i e n t e n , w e n n m a n i h n e n Zusammenhänge e b e n s o w i e t h e r a p e u t i s c h e Ma ßnahmen „biologischer" u n d d a m i t für v i e l e a k z e p t a b l e r d a r s t e l l e n k a n n : W e m p s y c h o d y n a m i s c h e Zusammenhänge s u s p e k t w a r e n , w e m v e r h a l t e n s t h e r a p e u t i s c h e H a u s a u f g a b e n z u s e h r n a c h S c h u l e r o c h e n , m a g s i c h l i e b e r d a m i t beschäftigen, w i e i n s e i n e m H i r n d e r e i n s t S y n a p s e n u n v o r t e i l h a f t v e r b u n d e n w u r d e n u n d w i e e r d i e ses n u n n e u t r a i n i e r e n k a n n . E i n e S t e i g e r u n g d e r p o s i t i v e n E r w a r t u n g e n k a n n b e k a n n t l i c h z u e i n e m p o s i t i v e n T h e r a p i e e r g e b n i s b e i t r a g e n .

N e b e n d e m o b e n d a r g e s t e l l t e n N u t z e n s p e z i f i s c h e r n e u r o b i o l o g i s c h e r E r k e n n t n i s s e a u f d i e P s y c h o t h e r a p i e h a t e i n e n e u r o b i o l o g i s c h e F u n d i e r u n g a u f g e s e l l s c h a f t l i c h e r E b e n e w o h l d a s P o t e n z i a l , z u e i n e m S t a t u s g e w i n n d e r P s y c h o t h e r a p i e b e i z u t r a g e n . D i e s dürfte e i n e r d e r Gründe s e i n , w a r u m s i c h V e r t r e t e r v e r s c h i e d e n e r Therapieans ätze für e i n e n e u r o b i o l o g i s c h e F u n d i e r u n g i n t e r e s s i e r e n , w i e s o l i d e a u c h i m m e r . A u c h für d i e F o r s c h u n g k a n n e i n n e u r o b i o l o g i s c h e r B e z u g förderlich s e i n . S o h a b e n a l l g e m e i n e E r k e n n t n i s s e z u r Plastizität d e s G e h i r n s i m A l t e r w o h l d a z u b e i g e t r a g e n , d a s s F o r s c h u n g z u m e n t a l e r L e i s t u n g u n d P s y c h e i m A l t e r i n d e n l e t z t e n J a h r e n b e l e b t w u r d e .

K a n n d a s E i n b r i n g e n n e u r o b i o l o g i s c h e r E r k e n n t n i s s e a u c h s c h a d e n ? E s k a n n i m m e r d a n n p r o b l e m a t i s c h w e r d e n , w e n n n e u r o b i o l o g i s c h e Erkl ärungsansätze n i c h t m e h r a l s A l t e r n a t i v e u n d Ergänzung z u p s y c h o l o g i s c h e n M o d e l l e n u n d A n w e n d u n g e n b e t r a c h t e t w e r d e n , s o n d e r n d i e a l l e i -


n i g e D e u t u n g s m a c h t i n d e n H u m a n w i s s e n s c h a f t e n i n A n s p r u c h n e h m e n ( F u c h s 2 0 0 6 ) . D i e P s y c h o t h e r a p i e v e r l i e r t b e i e i n e r e n t s p r e c h e n d r e d u k t i o n i s t i s c h e n S i c h t g e n a u s o , w i e w e n n i n „rein p s y c h o l o g i s c h e n " M o d e l l e n a l l e s B i o l o g i s c h e a u s g e k l a m m e r t w i r d . Es i s t d e s h a l b z u h o f f e n , d a s s d i e v o r a l l e m i n popul ärwissenschaftlichen Beiträgen z u b e o b a c h t e n d e T e n d e n z , n i c h t m e h r m e t h o d e n - u n d t h e o -r i e n p l u r a l i s t i s c h z u a r g u m e n t i e r e n , s o n d e r n a l l e s a u f d i e N e u r o b i o l o g i e z u r e d u z i e r e n , s i c h a l s vor übergehendes Phänomen e r w e i s t , d a s m o m e n t a n n o c h d u r c h d i e b e e i n d r u c k e n d e n n e u e n t e c h n i s c h e n Möglichkeiten d e r N e u r o -w i s s e n s c h a f t e n m o t i v i e r t i s t ,

M i s c h ( 2 0 0 0 ) f ührte e i n e b e o b a c h t e t e V e r a r m u n g d e r Fähigkeit z u r A n a l y s e u n d z u m E i n b e z u g p s y c h o s o z i a l e r A s p e k t e b e i Ärzten i n d e r P s y c h i a t r i e a u f e i n e z u n e h m e n d e D o m i n a n z n e u r o b i o l o g i s c h e r M o d e l l e zurück.

E i n w i c h t i g e r P u n k t i s t : K r i t e r i e n für d i e g u t e W i r k u n g v o n P s y c h o t h e r a p i e s i n d primär d a s B e f i n d e n , a d a p t i v e r e s

V e r h a l t e n u n d d i e Fähigkeit, i m s o z i a l e n K o n t e x t z u f u n k t i o n i e r e n u n d b e f r i e d i g e n d e E r f a h r u n g e n z u m a c h e n . N e u r o b i o l o g i s c h e Ver änderungen s o l l t e n w e i t e r h i n primär a l s M e d i a t o r v a r i a b l e n a n g e s e h e n w e r d e n u n d k e i n e s f a l l s w e g e n i h r e r v e r m e i n t l i c h e n o d e r w i r k l i c h e n o b j e k t i v e n M e s s -b a r k e i t a l s „Surrogatvarablen" d e n S t a t u s v o n E r f o l g s k r i t e r i e n b e k o m m e n . B e r g e r h a t i n v e r s c h i e d e n e n Beiträgen eindrücklich a n B e i s p i e l e n a u s d e r s o m a t i s c h e n M e d i z i n g e z e i g t , w i e irreführend d a s s e i n k a n n . S o s c h e i n e n H e r z rhythmusst örungen i n d e r E n t s t e h u n g v o n H e r z i n f a r k t e n k a u s a l s e h r b e d e u t s a m z u s e i n . E r f o l g r e i c h e s m e d i k a m e n t öses V e r b e s s e r n d e r Rhythmusst örungen f ührt a b e r a n s c h e i n e n d z u e i n e r Erhöhung s t a t t V e r r i n g e r u n g d e r M o r talit ät, w i e spätere e x p e r i m e n t e l l e U n t e r s u c h u n g e n z e i g e n (Mühlhauser u . B e r g e r 1 9 9 6 ) . W a s i m m e r a u s k o r r e l a t i v e n S t u d i e n g e s c h l o s s e n w i r d , d e r N u t z e n d e r E r k e n n t n i s s e m u s s über k u r z o d e r l a n g a u c h e x p e r i m e n t e l l u n t e r s u c h t w e r d e n , u n d d a s t e h e n w i r n o c h g a n z a m A n f a n g .

B i s l a n g s t e h e n Ausführungen z u d e n Möglichkeiten, P s y c h o t h e r a p i e für d i e F o r t e n t w i c k l u n g v o n N e u r o w i s s e n s c h a f t e n z u n u t z e n u n d u m g e k e h r t N e u r o w i s s e n s c h a f t e n für P s y c h o t h e r a p i e z u n u t z e n , überwiegend a m E n d e d i c k e r Bücher, i n d e n e n s o n s t n i c h t v i e l über das Verhältnis d i e s e r D i s z i p l i n e n s t e h t , w i e G r a w e ( 2 0 0 4 a ) m o n i e r t , u m d a r a u s z u schließen, dass e i n f r u c h t b a r e s Verhältnis n o c h w e i t g e h e n d i n d e n B e r e i c h d e r U t o p i e gehört. E i n e Änderung d i e s e r S i t u a t i o n , einschließlich d e r R e z e p t i o n i n d e r P r a x i s d e r B e h a n d l u n g p s y c h i s c h e r Störungen, w i r d n i c h t v o n h e u t e a u f m o r g e n z u e r r e i c h e n s e i n . „Mutigeren" p r o g r a m m a t i s c h e n Beiträgen w i r d t e i l s m i t S k e p s i s b e g e g n e t , w e i l d i e Bas i s , a u f d i e s ie s i c h h e u t e b e r u f e n können, v i e l e n n o c h z u w e n i g g e s i c h e r t u n d e i n d e u t i g e r s c h e i n t . I m Rückblick w i r d d i e G e g e n w a r t w o h l als Z e i t d e s Übergangs g e s e h e n w e r d e n : O b i h r e i n e Z e i t d e r s o l i d e n , d i f f e r e n z i e r t e n P r a x i s f o l g e n w i r d , w i r d v o n v i e l e r l e i

abhängen, n i c h t z u l e t z t v o n p r o g r a m m a t i s c h e n I d e e n , v o n s o l i d e r k o n z e p t u e l l e r u n d e m p i r i s c h e r K l e i n a r b e i t , u n d v o n d e r B e r e i t s c h a f t u n d Fähigkeit d e r P r a x i s , das v o n d e r W i s s e n s c h a f t A n g e b o t e n e z u r e z i p i e r e n u n d u m z u s e t z e n . P s y c h o t h e r a p e u t e n w e r d e n i . A . n i c h t N e u r o b i o l o g i e - E x p e r t e n w e r d e n können. J e d e W e l t e r f o r d e r t i h r e e i g e n e E x p e r t i s e u n d E r f a h r u n g e n , u m w i r k l i c h g u t z u s e i n ; u n d für b e i d e B e r e i c h e g l e i c h z e i t i g w e r d e n das w o h l n u r w e n i g e s c h a f f e n . A b e r P r a k t i k e r können m i t d i f f e r e n z i e r t e m n e u r o b i o l o g i s c h e m H i n t e r g r u n d e n t w i c k e l t e H e u r i s t i k e n a n w e n d e n , s i e können s i c h a n p r a x i s b e z o g e n e n M o d e l l e n o r i e n t i e r e n u . a . m . D a s s e l b e g i l t für P a t i e n t e n , d i e n a c h u n s e r e r E r f a h r u n g a u s g e s p r o c h e n p o s i t i v a u f d i e m e t a p h e r n h a f t e Erklärung i h r e r i n d i v i d u e l l e n S i t u a t i o n m i t h i l f e k o n n e k t i o n i s t i s c h e r M o d e l l e e i n schließlich n e u r o b i o l o g i s c h e r Zusammenhänge r e a g i e r e n .

e u -l i a t h e r t i e r n d e t z e

w i e e u -i n e

a z u >sy-

s se e n , a l s l e n l e i -

6 .8 M a c h e n n e u r o b i o l o g i s c h e E r k e n n t n i s s e für P s y c h o t h e r a p e u t e n e i n e n U n t e r s c h i e d ? 69

Herausgegeben von

Wolfgang Senf Michael Broda

5., vollständig überarbeitete Auflage

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