Psikomotor Hidung Acc

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTAFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cirendeu, Ciputat Jakarta Selatan.

Nama Pasien/No RM/Umur/Nama DM

TATA TERTIB PENGISIAN REKAM MEDIS

BAGI DOKTER MUDA (DM)

1. DM selalu berpegang pada Janji Dokter Muda yang pernah diikrarkannya.

2. Dalam melakukan seluruh/sebagian dari penanganan pasien, DM harus dalam ijin dan

pengawasan pembimbing.

3. DM tidak diperkenankan mengisi rekam medis RS.

4. DM hanya diperkenankan mengisi rekam medis fakultas (map biru).

5. DM tidak diperkenankan mengikutsertakan rekam medis fakultas ke dalam rekam medis RS.

6. DM tidak diperkenankan meminta tanda tangan pasien/keluarga pasien untuk dibubuhkan dalam

rekam medis fakultas.

7. DM dilarang menuliskan nama lengkap pasien/keluarganya, cukup diisi dengan inisial.

1



STATUST H T

No. RM : 68-98-85Nama Penderita : Ny. MMUmur : 52 tahunTanggal Masuk RS : 27-04-15Alamat : Cimacan

Nama Dokter Muda : Eko Nur F

ANAMNESA

Keluhan Utama : Hidung kanan dan kiri terasa mampet / tersumbat sejak 6 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang : Os mengeluh hidung kanan dan kiri mampet / tersumbat sejak 6 bulan yang lalu, keluhan ini disertai rasa gatal di hidung dan keluar cairan berwarna putih bening, keluhan ini rutin dirasakan setiap pagi hari. Os juga mengeluhkan sering bersin-bersin setiap kali keluhan muncul, dan saat ini os mengaku terdapat sesak (+) tanpa ada bunyi ngik-ngik, pusing (+), batuk (+) tanpa disertai lendir. Demam dan rasa nyeri di sekitar muka disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu : Os belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnyaRiwayat diabetes mellitus disangkalRiwayat hipertensi disangkalRiwayat asma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti iniRiwayat diabetes mellitus disangkalRiwayat hipertensi disangkalRiwayat asma disangkal

Riwayat Pengobatan : Os meminum obat warung (ultra flu dan bodrex) setiap kali keluhan datang, keluhan hilang dan muncul kembali

Riwayat Allergi : Alergi cuaca disankal, alergi obat disangkal, da os memiliki alergi terhadap makanan udang

Riwayat Psikososial : Os tinggal dirumah (sekitar pasar) dengan kamar yang tidak memiliki ventilasi, kasur menggunakan kapuk dan jarang di jemur dan dibersihkan Merokok disangkal

2



PEMERIKSAAN FISIK

- Kesadaran : Composmentis

- Kesadaran Umum : Tampak sakit ringan

- Berat Badan (BB) : 72 kg

TANDA VITAL

- Tekanan darah : 120/80 mmHG

- Pernapasan : 22x/menit

- Nadi : 86x/menit

- Suhu : 36,80C

STATUS GENERALIS

1) Kepala

- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), RC (+/+)

- Telinga :

- Hidung : Lihat di status lokalis

- Mulut :

2) Thoraks

- Pulmo : I : tampak simetris kedua lapang paru P : tidak dilakukan P : tidak dilakukan A : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Whezing (-/-)

- COR : I : Ictus kordis tidak terlihat P : tidak dilakukan P : tidak dilakukan A : Bunyi jantung I dan II murni regular, murmur (-), gallop (-)

3) Abdomen

- Inspeksi : Perut tampak cembung, bekas luka (-)

- Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

- Perkusi : Timpani diseluruh kuadran abdomen

- Auskultasi : Bising usus (+) 10 x /menit

4) Ekstemitas

- Atas : Hangat/hangat edema (-/-) RCT (<2”/<2”)

- Bawah : Hangat/hangat edema (-/-) RCT (<2”/<2”)

3



STATUS LOKALIS THT

1. TELINGA

AD AS

Hiperemis ( - )

Edema ( - )

Helix Sign ( - )

Tragus Sign ( - )

AurikulaHiperemis ( - )

Edema ( - )

Helix Sign ( - )

Tragus Sign ( - )

Tanda radang ( - )

Pus ( - )

Nyeri Tekan ( - )

Fistula ( - )

Preaurikula Tanda radang ( - )

Pus ( - )

Nyeri Tekan ( - )

Fistula ( - )

Edema ( - )

Hiperemis ( - )

Nyeri tekan ( - )

Radang ( - )

Tumor ( - )

Retroaurikula Edema ( - )

Hiperemis ( - )

Nyeri tekan ( - )

Radang ( - )

Tumor ( - )

Hiperemis ( - )

Sekret ( - )

Serumen ( - )

Edema ( - )

Massa ( - )

MAE

Hiperemis ( - )

Sekret ( - )

Serumen ( - )

Edema ( - )

Massa ( - )

Hiperemis ( - )

Sekret ( - )

Serumen ( - )

Edema ( - )

Massa ( - )

KAE

Hiperemis ( - )

Sekret ( - )

Serumen ( - )

Edema ( - )

Massa ( - )

Refleks Cahaya ( + )

Intak ( + )

Sekret ( - )

Serumen ( - )

Hiperemis ( - )

Membran timpani Refleks Cahaya ( + )

Intak ( + )

Sekret ( - )

Serumen ( - )

Hiperemis ( - )

4



+ Uji Rinne +

Tidak ada lateralisasi Uji Weber Tidak ada lateralisasi

Sama dengan pemeriksa Uji Schwabach Sama dengan pemeriksa

2. HIDUNG

a. Rinoskopi Anterior

Dekstra Rinoskopi Anterior Sinistra

Hiperemis ( - ) Mukosa Hiperemis ( - )

+ Sekret +

Hipertrofi ( - ) Konka inferior Hipertrofi ( - )

Deviasi ( - ) Septum Deviasi ( - )

( - ) Massa ( - )

( + ) Passase udara ( + )

b. Sinus Paranasal

- Inspeksi : Tidak membengkak

- Palpasi : Nyeri tekan ( - )

c. Transiluminasi

- Sinus maksilaris : Terlihat terang ( seperti bulan sabit )

- Sinus frontalis : Terlihat terang ( seperti sarang lebah )

- Kesan : Sinus normal

d. Tes Penciuman

5



- Kanan : Hiposmik ( dengan menggunakan kopi )

- Kiri : Hiposmik ( dengan menggunakan kopi )

3. TENGGOROK

a. Nasofaring

Nasofaring (Rinoskopi posterior)

Konka superior Tidak dilakukan

Torus tubarius Tidak dilakukan

Fossa Rossenmuller Tidak dilakukan

Plika salfingofaringeal Tidak dilakukan

b. 1.) Orofaring

Dekstra Pemeriksaan Orofaring Sinistra

Mulut

Lembab Mukosa mulut Lembab

Kotor (-), deviasi (-) Lidah Kotor (-), deviasi (-)

Tenang Palatum molle Tenang

Caries (+ pada gigi kanan

atas)Gigi geligi Caries (-)

Ditengah Uvula Ditengah

Tonsil

Tenang Mukosa Tenang

TIIa TIIa

Melebar Kripta Melebar

(-) Detritus (-)

(-) Perlengketan (-)

Faring

Tenang Mukosa Tenang

(-) Granula (-)

(-) Post nasal drip (-)

6



2.) Tes Pengecapan

Manis (+)

Asin (+)

Asam (+)

Pahit (+)

c. Laringofaring ( Laringoskopi Indirect )

Laringofaring (Laringoskopi Indirect)

Epiglotis Tidak dilakukan

Plika ariepiglotika Tidak dilakukan

Plika ventrikularis Tidak dilakukan

Plika vokalis Tidak dilakukan

Rima glotis Tidak dilakukan

4. MAKSILOFASIAL

Dekstra Nervus Sinistra

Hiposmik (dengan

menggunakan kopi)

I. Olfaktorius

Penciuman

Hiposmik (dengan

menggunakan kopi)

Visus normal

+

II. Optikus

Daya penglihatan

Refleks pupil

Visus normal

+

+

+

+

+

+

III. Okulomotorius

Membuka kelopak mata

Gerakan bola mata ke superior

Gerakan bola mata ke inferior

Gerakan bola mata ke medial

Gerakan bola mata ke

laterosuperior

+

+

+

+

+

+

IV. Troklearis

Gerakan bola mata ke lateroinferior +

7



+

+

+

V. Trigeminal

Tes sensoris

– Cabang oftalmikus (V1)

– Cabang maksila (V2)

– Cabang mandibula (V3)

+

+

+

+

VI. Abdusen

Gerakan bola mata ke lateral +

+

+

+

+

VII. Fasial

Mengangkat alis

Kerutan dahi

Menunjukkan gigi

Daya kecap lidah 2/3 anterior

+

+

+

+

Normal

VIII. Akustikus

Tes garpu tala Normal

+

+

IX. Glossofaringeal

Refleks muntah

Daya kecap lidah 1/3 posterior

+

+

+

-

+

X. Vagus

Refleks muntah dan menelan

Deviasi uvula

Pergerakan palatum

+

-

+

+

+

XI. Assesorius

Memalingkan kepala

Kekuatan bahu

+

+

-

-

XII. Hipoglossus

Tremor lidah

Deviasi lidah

-

-

8



5. LEHER

Dekstra Pemeriksaan Sinistra

Pembersaran (-) Tiroid Pembersaran (-)

Pembersaran (-) Kelenjar submental Pembersaran (-)

Pembersaran (-) Kelenjar submandibula Pembersaran (-)

Pembersaran (-) Kelenjar jugularis superior Pembersaran (-)

Pembersaran (-) Kelenjar jugularis media Pembersaran (-)

Pembersaran (-) Kelenjar jugularis inferior Pembersaran (-)

Pembersaran (-) Kelenjar suprasternal Pembersaran (-)

Pembersaran (-) Kelenjar supraklavikularis Pembersaran (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan darah rutin2. Prick test3. Ro sinus paranasal

DIAGNOSIS BANDING

1. Rinitis alergi2. Rinitis akut

DIAGNOSA KERJA

1. Rinitis alergi

RENCANA

9



- Terapi :

Medikamentosa :

1. Ceterizine 1 x 10 mg

2. Pseudo efedrin 3 x 30 mg

3. Paracetamol 3 x 500 mg

4. Ambroxol tab 3 x 30 mg

Non-medikamentosa :

1. Hindari factor pencetus

2. Meningkatkan daya tahan tubuh

3. Olah raga 2 kali dalam seminggu @ 45 menit

4. Makan 4 sehat 5 sempurna

5. Istirahat cukup

- Tindakan

1. Suction pada hidung untuk mengurangi sekret

PROGNOSIS : Qoa ad vitam : bonam

Qoa ad sanationam : bonam

10

Nama dan Tanda Tangan Pembimbing

( …………………………………………. )

Nama dan Tanda Tangan Dokter Muda

( …………………………………………. )



CATATANPERKEMBANGAN PENYAKIT

No. RM :Nama Pasien :Umur :Nama Dokter Muda :

Tgl/Jam Subjective Objective Assessment Planning

11



LEMBARAN KONSULTASI

N0. RM :Nama Pasien : L/P *Umur : thn/bln/hr*Nama ayah/ibu :Alamat :Telepon :Nama Dokter Muda :

12



*) coret yang tidak perluPoin Informed Consent

Diagnosis sebelum tindakan medis Tatacara tindakan medis Alternatif tindakan lain dan resikonya Resiko dan komplikasi yang mungkin

terjadi Prognosis terhadap tindakan yang

dilakukan Jenis prosedur/ pengobatan tambahan dan

komplikasinya Resiko pemberian anesthesia dan/atau

analgesia, obat atau transfusi darah Tanyakan riwayat alergi Penjelasan tentang biaya *

*) bila dianggap perlu

SURAT PERSETUJUAN

13



SALINAN / COPY RESEP


14



HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM


TGL

TGL

TGL

TGL

15



INFORMASI DAN EDUKASI BAGI PENDERITA/ KELUARGA PENDERITA


16



SURAT-SURAT LAIN YANG DIPERLUKAN


17

Documents

Psikomotor Hidung Acc