Psihoterapia de grup n toxicodependenConsideraii generale

Cercetrile i experiena clinic din ultimii ani sugereaz modaliti specifice prin care grupul de psihoterapie trebuie adaptat nevoilor pacienilor toxicodependeni. Majoritatea cercettorilor i terapeuilor care lucreaz n domeniul dependenei de substane psihoactive sunt de acord n ceea ce privete adaptarea formelor de psihoterapie de grup la necesitile clinice particulare aledependentului. Khantzian, Halliday i McAuliffe (1990), Vannicelli (1988), S. Brown (1985), Matano i Yalom (1991) i Flores (1997) au oferit numeroase sugestii i recomandri prin care strategiile psihoterapeutice pot fi modificate i adaptate problematicii i caracteristicilor pacientului adictiv. Toi sunt de acord c abstinena este crucial; este considerat ca fiind elementul esenial n procesul recuperrii toxicodependentului. De asemenea, important este vzut i implicarea

pacienilor n programele n 12 trepte, n timp ce particip la grupurile de psihoterapie. Toi aceti autori abordeaz grupurile de terapie dintr-o perspectiv interpersonal, fundamentat pe modelul teoretic al grupului de terapie interacional al lui Irvin Yalom (1975). Plecnd de la acest model, unii dintre ei au adoptat din psihoterapia psihodinmnic o serie de principii care au detemrinat unele modificri ale tehnicilor psihoterapeutice, avndu-se n vedere propensiunea pacientului dependent de rentoarcere la uzul de substan dac sentimente ca anxietatea, ruinea , furia i vina nu sunt abordate cu atenie i grij.Un alt element impoltant care trebuie luat n considerare n lucrul cu grupul de psihoterapie este intervenia forelor curative (suportul egalilor, identificarea i valorizare reciproc, interaciunea, coeziunea etc.) care pot eficientiza recuperarea, dac sunt gestionate cu profesionalism de ctre liderul grupului.

n scopul eficientizrii managementului psihoterapiei de grup al pacientului dependent este deosebit de impoltant o abordare a tratamentului n trei etape distincte. John Wallace afirma n 1978 c tratamentul unui alcoolic sau dependent de droguri este un proces "dependent de timp". Cu alte cuvinte, o intervenie terapeutic particular asupra unui pacient cu doar cteva luni de abstinen va fi complet diferit fa de intervenia asupra unuia recuperat recent.

Modul n care pacientul toxicodependent va fi abordat psihoterapeutic depinde de o serie de factori, cum ar fi: fora Ego-ului, trsturi psihopatologice, motivaie, negare i istoricul de consum. Ultimul dintre acetia, istoricul de consum, pare de departe a fi cel mai important, din mai multe motive. Probe neurologice i fiziologice adunate n urma examinri lor consumatorilor de droguri ne demonstreaz apariia unei "amoreli" cognitive i emoionale pe durata a 2-3 luni de la detoxifiere, perioad n care responsivitatea la psihoterapie este foarte sczut. Alt aspect important n abordarea pacientului este refuzul lui iniial de a accepta consumul ca fiind principala cauz a dificultilor lui emoionale i comportamentale. Alturi denegare, mecanismul defensiv este complicat de propensiunea de rentoarcere la consum, dac anxietatea i depresia sunt abordate prea repede.Sarcina cea mai dificil n etapa iniial a terapiei const n contracararea i dezamorsarea defensei de negare n timp ce este provocat auto dezvluirea i contientizarea, simultan cu meninerea anxietii n limite tolerabile. ns, pentru ca s se produc transfomri la nivel afectiv i de personalitate, este necesar s oferim gradual suport, ncurajare i provocare,

astfel nct pacientul s devin capabil de contientizare, restructurare i transformare creativ. n consecin, terapeutul trebuie s tie cum s gestioneze, s echilibreze i s adapteze diferite strategii de terapie necesare etapei iniiale sau celei finale. Structura i metodologia procesului psihoterapeutic de grup cu toxicomani

1. Etapa iniial de tratament

n acest stadiu tratamentul psihoterapeutic se confrunt cu precontemplarea, contemplarea i fazele preparatorii pentru schimbare conform ciclului Prochaska - DiClemente. Direcia de lucru a terapeutului presupune provocarea persoanei dependente astfel nct s recunoasc, s accepte

problema i s avanseze dincolo de ambivalen i negare. Majoritatea pacienilor se afl n aceast etap de tratament datorit presiunilor exterioare (angajailor, prietenilor, familiei), ei experimentnd stri emoionale de vin, ruine, revolt, depresie i revolt. Dei recunosc c au

nevoie de tratament, compliana lor la terapie este motivat de evitarea n viitor a condamnrii, blamrii sau criticilor celor din jur.

Terapeutul se va confrunta n aceast perioad cu 2 nivele de rezisten: dac membrii grupului nu sunt ostili i rezisteni la tratament, comportamentul lor este de fals complian cu scop manipulativ pentru evitarea sanciunii sociale. Dar exist i pacieni ostili i rezisteni n mod activ, manifest, a cror complian, dei redus, este autentic .Cei mai muli dintre a1coolici i dependeni dispun i sunt fixai n grade diferite de schimbare datorit limitelor i rigictitii cognitiv-afective i patologiei caracteriale induse de consumul de substane psihoactive. Exist i persoane care intr n tratament din iniiativ proprie i motivaie intrinsec pentru a stopa consumul, dar chiar i la acetia exist dificulti n avansarea la nivelul aciunii (confonn ciclului Prochaska - DiClemente), datorit modificrilor de natur patologic n structura personalitii.

Aceste condiii detemun manifestri de suspiciune, revolt i manipulare, genernd noi dificulti n abordarea psihoterapeutic a pacientului dependent.Lund n considerare aceste dificulti, un tratament psihoterapeutic presupunem anticiparea i dezamorsarea structurilor defensive putemic consolidate, manifestate pasiv/ activ, de care dispun pacienii dependeni . n aceste condiii, tratamentul ridic probleme importante de etic profesional. Confruntarea, ca tehnic terapeutic, dac este prea punitiv i motivat de contratransfer, poate agrava sever relaia de alian cu pacientii. De asemenea, o atitudine neutr sau nondirectiv este nepermis, dac avem n vedere sevelitatea condiiei de dependen i absena motivaiei pentru psihoterapie, ntruct blocheaz evoluia normal a unei terapii la care particip de obicei pacienii non-dependeni.

Terapia pacientului dependent solicit liderul grupului (psihoterapeut) la o schimbare dramatic de focus i de utilizare a unor tehnici ntr-o manier specific, pentru care nu are experien sau training de formare. Strategii precum confruntarea, presiunea, autoritatea terapeutic pot declana efecte iremediabile ntr-un individ sau grup, dac sunt aplicate inadecvat i nediscriminativ. O astfel de abordare a tratamentului pare a fi contrar principiilor multor coli de psihoterapie i respins, neneleas sau utilizat naiv de unii terapeui. Acetia eueaz n a trata membrii grupului ca indivizi, aplicnd metodele ca la carte, nerealiznd c o confruntare cu un alcoolic la nceputul tratamentului poate fi complet distructiv pentru etapele ulterioare.Reamintim c structurile defensive ale pacienilor nu exist doar pentru a spori dificultile terapiei, ci i pentru a eficientiza pe ct posibil funcionarea psihic, evitndu-se anxietatea i disconfortul. Tehnicile confruntative aplicate singular nu vor face dect s creasc anxietatea i s intreasc rezistenele.Retragerea, evitarea, rspunsurile stereotipe pot fi declanate de astfel de tehnici utilizate necorespunztor. De asemenea, orice tendin ctre compliana pasiv-manipulativ (acceptarea opiniei terapeutului sau a altor membrii, evitndu-se anxietatea confruntrii) indic i este amplificat de atacuri directe.

De aceea, o confruntare indirect va dezamorsa treptat compliana pasiv ca form de rezisten.

.

Referindu-ne la prima etap de tratament, strategia presiunii intervine nainte ca tehnicile de confruntare s fie introduse n terapie. Rolul acestei strategii const n a ofeli ntr-un mod directiv, chiar cu ameninarea sanciunii (familiei, prietenilor, angajatorului), orientarea ctre tratament a pacienilor toxicodependeni, mai ales atunci cnd acetia neag realitatea condiiei lor de adicie.Presiunea cu rol de orientare a pacientului ridic, bineneles , probleme serioase de etic profesional. Dificulti legate de libertatea i drepturile individului cu privire la refuzul terapiei, chiar dac opiunea pentru terapie poate duce la recuperare mai rapid i reintegrarea social, nu sunt uor de rezolvat. Este drept c un principiu fundamental al psihoterapiei arat c , pentru ca un client s beneficieze de terapie, este necesar o puternic investiie emoional din partea acestuia.

ns Ruth Fox (1967) afirm c nu este necesar s ateptm ca un alcoolic s ating nivelul de jos al degradrii psihice ca s fie suficient de motivat pentru terapie nainte ca noi s lum anumite msuri . Chaftez, Blane i Hill (1970) arat c persoane apropiate (ali toxicodependeni , prieteni, membrii familiei) pot motiva pacienii pentru a se nscrie n programul de tratament prin ntlniri, mprtirea nevoilor de dependen, grij i o continu securizare emoional.

Aa cum ilustreaz Alcoolicii Anonimi i Al-Anan, o schimbare de percepie i atitudine pot motiva un pacient pentm ajutor specializat. Raionalizarea i negarea reprezint defense ale Eului, care devin aproape sinonime cu tulburarea de dependen. Sunt defense care camufleaz o

stim de sine foarte sczut i un puternic sentiment de ruine i vin, care alimenteaz comportamentul adictiv n sperana c dispoziia general de disconfort va disprea definitiv. Weinberg (1976) demonstreaz c tendina membrilor familiei, prietenilor i consilielilor specializai este de a evita aceste sentimente trite intens n interior de ctre persoanele dependente. Cu alte cuvinte, acetia camufleaz la rndul lor problema dependenei, ntnind pacientului rezistena la schimbare.

n scopul evitrii camuflrii colaterale din partea celor apropiai de pacient, se impune

realizarea unui instructaj (evident, cnd cei n cauz accept s participe la tratament), pentru ca strategia de presiune s funcioneze adecvat.

Alturi de presiunea realizat de membrii familiei, exist posibilitatea implicrii n programul de tratament i a colegilor de munc, mai ales a persoanelor cu autoritate pe linie ierarhic din cadrul organizaiei unde lucreaz pacientul. n urma unui studiu, Lew (1973) consider c alcoolicii sunt motivai pentru schimbare atunci cnd sunt n criz profesional, cnd sigurana locului de munc este ameninat. O cercetare realizat de Institutului Naional al Abuzului de Alcool, 1962, (apud. Ph. Flores, 1997) arat c exist o rat a succesului de 70% a programului de recuperare prin colaborare cu organizaiile i instituiile din care fac palie persoanele dependente, n timp ce alte facilitide tratament au o rat de succes de aproximativ 20%. Ceea ce demonstreaz, n opinia lui Flores, necesitatea unei strategii de presiune n paralel cu programele AA ori NA i cu instituiile respective. Exist i studii care arat c nu este necesar presiunea pentru ca un alcoolic sau dependent s rmn n tratament (Heitler, 1976). Alte cercetri demonstreaz c indivizii aflai "sub presiune" nu se implic mai mult sau mai puin n procesul de recuperare fa de ceiintrai din iniiativ proprie.

De asemenea, un efect pozitiv sau negativ asupra succesului terapiei l au expectanele sau atitudinile psihoterapeutului raportate la strategia de presiune. Nencrederea psihoterapeutului n metoda utilizat sau n capacitatea de recuperare a clientului este transmis i recepionat la nivel incontient de ctre pacientul aflat n terapie, fapt care va afecta sever eficiena psihoterapiei, dar nu nainte de a genera n client sentimentul pierderii definitive a oricrei sperane de vindecare.

Este important de subliniat c presiunea poate lua multe forme, unele subtile i nu chiar att de evidente ca presiunea familiei sau angajatorului. Dificultile n relaia cu soia, prietenii sau medicii ngrijorai pot constitui la un moment dat o puternic fort de presiune care "propulseaz" pacientul spre psihoterapie i recuperare n general. Putem considera c astfel de pacieni care nu i recunosc problema i refuz tratamentul reprezint majoritatea, iar ceilali,care se nscriu n programele de recuperare voluntar, reprezint o excepie.

Astfel, apare ca evident necesitatea diversificrii mijloacelor terapeutice n vederea "presrii" (motivrii) acestor pacieni pentm recuperare.Autoritatea terapeutic

Se impune ca terapeutul s contientizeze c alcoolicii i dependenii nu vor renuna la alcool sau drog pn cnd durerea i disconfortul experienei de consum nu depesc experiena oferit de substan. Alcoolicii i . dependenii trebuie orientai ctre contientizarea consecinelor efectelordistructive i autodistructive provocate de abuz.

Cum alcoolul i drogul afecteaz gndirea, raionamentul i cum n multe cazuri consumul cronic determin deteriorri severe la nivel cognitiv, muli pacieni sufer de o reducere a capacitii de nelegere , interpretare i percepere a riscurilor condiiei de consum (modul cum afecteaz consumul familia, serviciul, spiritualitatea sa). Este important ca terapeutul s neleag necesitatea utilizrii autoritii terapeutice n scopul ghidrii pacienilor prin aceast etap iniial de tratament. A convinge pacientul s ncerce variantele de aciune ale terapeutului, sub ameninarea pierderii locului de munc, deteriorrii sntii sau arestului, se poate realiza prin amortizarea cu oferirea ansei ca n viitor s ncerce ci personale de aciune .

Utilizarea autoritii terapeutice presupune aducerea de dovezi concrete ale efectelor distructive i autodistructive produse de consumul unei substane i prezentarea lor membrilor grupului. Plecnd de la premisa conform creia n grupul de psihoterapie exist persoane ngrijorate de sntatea lor, putem provoca discuii i comentarii cu privire la problemele de sntate, urmnd apoi trimiterea acestor persoane la laboratoarele medicale pentru efectuarea deinvestigaii psihomedicale complete. Testele de funcionare a ficatului, examenele neurologice, analiza sngelui, testele psihologice pot reprezenta surse ale autoritii terapeutice.

Dac un alcoolic sau dependent este cstorit sau implicat ntr-o relaie semnificativ, terapeutul va identifica n acest caz dificultile majore din relaia de cuplu. n foarte multe cazuri, soia amenin cu divorul sau este deja separat de pacient. Dac aceast cstorie sau relaie de cuplu are semnificaie pentru pacient i, bineneles, dac soia nu este dependent, acest segment al vieii poate reprezenta o important surs de aciune cu autoritatea terapeutic .Soia, partenerul persoanei dependente sau alte persoane semnificative din viaa lui pot fi implicai n procesul de recuperare, mai ales dac pacientul este spitalizat. Implicarea grupurilor de AA, a edinelor individuale de terapie alturi de grupurile de psihoterapie va asigura implicarea "altora semnificativi" ntr-o manier securizant i suportiv; n caz contrar, un mod de relaionare victimizant sau persecutor, cu evantaiul specific de manifestri, saboteaz autoritatea terapeutic.

Pacienii care au dificulti la locul de munc pot fi supui presiunii pentru a rmne n tratament. Ameninarea pierderii locului de munc (dac acest segment al vieii are importan pentru subiect) poate fi, de asemenea, o cale de aciune a autoritii terapeutice i o puternic for motivaional pentru recuperarea persoanei dependente.

Totui, utilizarea autoritii terapeutice determin unele riscuri de natur deontologic. Confidenialitatea, de exemplu, este un factor crucial n orice form de terapie. n unele cazuri, natura tulburrii de dependen i sursa presiunii i autoritii s fie reprezentat n principal de o alt persoan dect terapeutul; membrii grupului s fie informati c progresul lor este o preocupare i a personalului medical.

Dei utilizarea autoritii terapeutice poate crea anumite dificulti pentru psihoterapeut, avantajele acestei metode n termeni de eficien a tratamentului sunt notabile. Zimberg (1980) subliniaz avantajele acestei metode, realizate evident ntr-o manier terapeutic: "cnd este utilizat judicios, adecvat, nonpunitiv i necritic, autoritatea terapeutic poate fi foarte eficient pentru dezvoltarea responsivitii dependenilor la terapie. Dac este utilizat de un terapeut cu probleme contratransfereniale, poate distruge relaia terapeutic. Metoda necesit o continu monitorizare a terapiei i progresului pacientului pentru a fi sigur c rolul ei este de a facilita recuperarea dependentului, i nu de a satisface nevoi personale de succes n tratament aleterapeutului, prin pedeaps i respingere a comportamentului provocativ din partea pacientului" (p. 112-113).ConfruntareConfruntarea este o metod care se adreseaz structurilor defensive ale pacientului i care trebuie aplicat n momentul n care pacientul are suficient fort personal i resurse altenative pentru a substitui rolul mecanismelor de aprare ale Eului. De aceea este necesar ca terapeutul s evalueze corect limitele aplicrii acestei strategii.

Spre deosebire de tehnicile de clasificare i interpretare, care se adreseaz unor rspunsuri formulate de pacient, confruntarea are ca int "ceva" necontintizat sau negat. Confruntarea provoac pacientul la experiena trairii acelui "ceva" evitat n mod frecvent.

n cazul n care psihoterapeutul doar empatizeaz cu suferina i durerea persoanei dependente, risc s-i accentueze rezistenele la schimbare. Este necesar ca terapeutul s empatizeze cu negarea suferinei i durerii, determinat n mare parte de refuzul stoprii consumului de droguri. La un moment dat, n grupul de psihoterapie, terapeutul trebuie s provoace pacientul pentru confruntarea cu durerea sau suferina sa real . O astfel de provocare din paetea terapeutului va transmite subcontient pacientului urmtorul mesaj : "Tu etipregtit pentru a te confrunta cu aceste sentimente? Eu accept responsabilitatea n calitate de terapeut pentru provocarea ta i am ncredere n puterea relaiei noastre i n capacitatea ta de a face fa". Dac utilizarea acestei metode n cadrul grupului nu este motivat de frustrarea sau agresivitatea terapeutului, va avea rezultate hotrtoare pentru progresul terapiei.Dup cum atenioneaz Rachman i Reller (1974), confruntarea devine atac terapeutic cnd:

ntr-o atmosfer confruntativ membrii grupului sunt asaltai psihologic - indivizii sunt reabilitai dup uzul unei substane cu preul pierderii demnitii i stimei de sine, posibilitii de a gndi liber i a se manifesta ntr-un anume fel personal;

se impune conformarea fa de un cod de comportament i filosofie, concepie de via; este utilizat nainte de stabilirea unei relaii terapeutice de alian;

exist deficite n flexibilitatea terapeutului;

interveniile de ajutor ale coterapeutului sau altor membrii al grupului nu sunt integrate n confruntare; se dezvolt un ritual de interaciune n desfurarea confruntrii , fr producerea schimbrii .

n aceste condiii, membrii grupului nva s rspund la atac, se adapteaz atmosferei de lupt (confruntare agresiv) i vor "pndi" momentele favorabile pentru declanarea ripostei, pentru a plti cu aceeai moned . De asemenea, utilizarea excesiv a acestei metode va crete anxietatea, furia , ostilitatea i sentimentul rejeciei .Confruntarea poate aprea i ntre membrii grupului, mai ales cnd atmosfera stabilit de terapeut permite i chiar provoac aceste confruntri, fapt care poate genera efecte benefice sau antiterapeutice, n funcie de climatul din grup, de atac sau de securizare i de modul cum sunt gestionate aceste confruntri .Washton (1992) sugereaz urmtoarele direcii pentru o confruntare eficient:

1. confruntarea nseamn a oferi cuiva un feed-back realist asupra comportamentului acestuia - a fi oglind pentru cineva n vederea contientizrii modului cum este perceput el sau ea de ctre ceilali - i nu o "asasinare a personalitii";

2. confruntarea se realizeaz cu empatie, grij i suport emoional , pe un ton al vocii respectuos i securizant;

3. confruntarea presupune anumite observaii, oferirea de exemple de comportament i nu include ghicitul, explicaia, interpretarea, sfatul i critica cu privire la modul de manifestare al unei persoane;

4. confruntarea include declaraii de ngrijorare la defensele Eului unei persoane i, cnd este posibil, exemple din propria experien.

Este important de retinut c:

tehnica de confruntare este mai eficient cnd terapeutul va limita utilizarea ei la evenimentele observabile din cadrul grupului;

confruntarea este mai puternic dac se sprijin pe declaraii concrete i nu trebuie confundat cu ipotezele despre motivele comportamentului unei persoane;

terapeutul trebuie s menin un echilibru ntre confrutare i suport. Prea mult suport ncurajeaz continuarea consumului de droguri, iar confruntarea prematur i inadecvat poate crete rezistena i, n final, determin recderea.

Intervenia iniial n tratamentul adiciilor prin utilizarea tehnicilor confruntarii are ca scop detenninarea individului s recunoasc necesitatea terapiei. Intervenia este mai eficient cnd este realizat de o echip multidisciplinar, susinut n efortul ei de persoane semnificative din viaa toxicodepentului. Astfel, intervenia prin implicarea mediului familial i profesional cu ajutorul presiunii, autoritii terapeutice i confruntri i va declana o criz (conflictul ntre nevoia de substan i nevoile de securitate, protecie, afiliere i prestigiu), care va reduce impermeabilitatea structurilor defensive ale individului, pennind schimbarea i progresul n recuperare.

Obiectivul principal al interveniei psihoterapeutice n aceast etap este de a ajuta pacientul s fac o alegere cu plivire la consumul de drog. Fiecare membru al grupului de terapie trebuie s di spun de capacitatea de a face o alegere la sfritul acestei etape de tratament. Terapeutul trebuie s fie contient c nu poate controla comportamentul unei persoane i stopa consumul. Alegerea de a continua terapia sau uzul substanei aparine n ntregime pacientului. Terapeutul poate doar interveni prin strategiile prezentate, ns alegerea de a aciona depinde

de pacient. n final, toxicodependenii au posibilitatea alegerii de a-i pstra locul de munc, de a ajunge n nchisoare, de a-i pstra sau destrma propria lor familie. Opiunea de a urma sau nu tratamentul rmne a lor.2. Etapa de mijloc a tratamentului

Odat ce pacientul a trecut prin fazele de precontemplare, contemplare i pregtire pentru schimbare, el intr acum n etapa de aciune a procesului de recuperare. Sarcina principal a terapeutului const n a menine membrii grupului activi implicai n tratament. Terapeutul trebuie s fie senzitiv n ceea ce privete fazele de recuperare ale individului i, de asemenea, trebuie s fie contient de stadiile de evoluie ale grupului de terapie, pentru c fiecare stadiu particular al recuperrii presupune anumite strategii terapeutice.Allen Surkis (1989) distinge ntre strategiile terapeutice de conducere

i- funciile terapiei. El consider c funciile terapiei sunt determinate de strategiile utilizate de terapeut. Dac strategiile terapeutice sunt adecvat aplicate i gestionate, atunci anxietatea i tensiunea din grup va descrete, permind instalarea unei atmosfere propice evoluiei grupului ctre etapa final a tratamentului.

Strategii terapeutice Funciile terapieiEtapa initial / de mijloc Etapa final

1. reducerea anxietii i 1. dezvoltarea unui sentiment de

gestionarea tensiunii cm10zitate i descoperire

2. reducerea rezistenei de grup i 2. oferirea ansei de trire i

cldirea coeziunii experimentare a emoiilor

,). meninerea regulilor de

organizare (durata edinei,

integrarea noilor membrii etc.)

-+. adecvarea modalitilor de

E:.h'l>\.m.~\.E:. ~ E:.W-.Q,\.\.l..Q,\.

3. integrarea prilor reprimate ale

Eului

Este important ca terapeutul s evalueze cu acuratee stadiile de

dezvoltare ale grupului, pentru a detern1ina modalitatea de abordare optim a

membrilor grupului. Etapele iniial, de mijloc i final ale recuperrii necesit

obiective i exigene n lucrul terapeutic foarte diferite.

Scop Etapa iniial / mijloc Etapa final

Afecte sau emoii Minim. Centrarea pe Nivel optim al anxietii

cogniie i coninut.

Regresia Redus Cretere

Aici i acum Redus. Centrare pe Cretere l centrare pe

condiia de dependen prezent

Confruntarea F ocus pe consum i Redus i accentuare a

consecine ale intimitii

consumului

Activitatea Directiv i transparent Directiv i transparent

terapeutului

Dinamica Accentuare Redus

intrapsihic

Dinamica F ocalizare redus Focalizare accentuat

interpersonal

Grupul ca ntreg F ocalizare redus Focalizare accentuat

SUPOli emotional Puternic F ocalizare redus

Coninut vs. proces Coninut Proces

Odat ce stabilizarea este obinut n prima parte a terapiei, meninerea acesteia domin etapa de mijloc a tratamentului de recuperare. Recomandri ale unor autori arat importana implicrii membrilor grupului n AA (Kemker, Kiber i Mahler, 1993). Participarea la AA nu este necesar doar pentru pacieni, ci i pentru terapeuii nefamiliarizai cu limbajul i filosofia de tratament a grupurilor n 12 trepte. Grupul de terapie reprezint o parte integrant a procesului de nvare alturi de AA. Datorit structurii interne, experiena de grup are un senmificativ potenial n formarea unor legturi emoionale necesare pe durata acestei etape de tratament. Conform Kemker (1993), dou elemente sunt eseniale pentru acest proces: (1) acceptarea condiiei de abstinen i (2) nvarea culturii de recuperare. Aceste dou elemente ale procesului de recuperare sunt oferite att de grupul de psihoterapie, ct i de grupurile AA.Matano i Yalom (1991) sugereaz cinci direcii pentru integrarea AA i a principiilor recuperrii n 12 trepte n contextul psihoterapiei de grup:

intotdeauna trebuie acordat prioritate abstinenei i recuperrii ;

pacientul accept s fie numit alcoolic sau dependent;

anxietatea trebuie s fie gestionat cu atenie;

trebuie cunoscute cu claritate responsabilitile participanilor;

terapeutul s fie familiarizat cu limbajul, paii de recuperare si tradiiile AA.

Pe de o parte, programul n 12 trepte ofer suport emoional i securizant, asociate cu stimularea motivaiei pentm schimbare, iar pe de alt parte grupurile de psihoterapie, dei ofer pacienilor suport i securizare, sunt centrate pe dinamica intrapsihic i a relaiilor interpersonale. Putem afirma c, dac prima metod de tratament AA configureaz un schelet al procesului recuperrii , a doua consolideaz i mbrac acest schelet, intensificnd recuperarea.

Strategii i caliti ale unui terapeut de grup eficient

Confom opiniei lui Yalom, conducerea unei terapii eficiente de grup presupune o prezen foarte activ din partea terapeutului i furnizarea unei structuri solide grupului. El afirm c ntr-un cadru spitalicesc "nu este loc pentru un terapeut nondirectiv" (1983, p. 107). Revenirea i renunrile pacientului toxicodependent i scurta durat de intenare ar crea mari dificultiunei terapii slab structurate i unui stil nondirectiv. De aceea, terapeutul unui astfel de grup trebuie s anticipeze durata de via a unui grup doar pentru o singur edin i s realizeze foarte multe ntr-un timp foarte scurt. Din acest motiv, grupul necesit prezena unui terapeut activ i directiv.Dup Yalom (1983), terapeutul care lucreaz cu pacieni intenai are unmtoarele sarcini: terapeutul trebuie s fie activ i eficient i s nu permit pierderea de timp pe durata edinelor; securizarea este principala prioritate a grupului;

grupul cu pacieni internai necesit un terapeut suportiv;

terapeutul trebui s fie directiv i s ofere o structur grupului.

1) Terapeutul activ i eficient

Pacienii spitalizai rspund mai bine la un terapeut care:

a) asigur distribuia de timp egal ntre membrii grupului. Nu este nimic mai distructiv ca a permite unui pacient s domine n mod constant grupul;b) solicit activ membrii grupului s interacioneze;

c) focalizeaz activ atenia membrilor asupra a ceea ce este important;

d) previne nerbdarea i fluctuaia ateniei membrilor grupului;

e) furnizeaz o direcie clar a edinei de grup.

2) Securizarea ca prioritate n grup

Terapeutul trebuie s creeze o atmosfer constructiv, cald, securizant i de ncredere. Membrii grupului trebuie s triasc experiena unui grup n care sunt nelei, ascultai si acceptai. Majoritatea toxicodependenilor au puin experien n rezolvarea conflictelor fr

manifestri destructive ale furiei. ntr-un astfel de grup pot nva modaliti noi de gestionare a conflictelor ntr-un mod constructiv.

3) Strategii de suport

A fi suportiv nu inseamn doar a fi drgu i prietenos. Un terapeut de grup trebuie s echilibreze suportul ofelit cu fermitate i anticipare. Terapeutul formuleaz cu claritate ce ateptir are fa de grup i explic motivele aciunilor sale.

Pentru a dezvolta o atmosfer suportiv, terapeutul trebuie s:

a) accepte i s neleag contribuia fiecrui membru la grup. Membrii grupului rspund pozitiv unui terapeut care i valorizeaz i accept;b) nu minimalizeze sau discrediteze eforturile unui membru sau ale altuia;

c) descurajeze comportamentele de rezisten;

d) ajute memblii grupului pentru a nelege motivele comortamentelor altor persoane;

e) identifice i sublinieze valoarea unui membru al grupului n relaie cu altul. ntruct persoanele toxicodependente se autoblameaz, i contientiza propria valoare pentru alii din grup determin creterea stimei de sine;f) nu favorizeze un pacient n raport cu altul;

g) lase posibilitatea pacienilor de a se deschide n faa grupului att ct simt nevoia. n cazul grupului cu pacieni dependeni este necesar provocarea lor, pentru a discuta liber despre consecinele comportamentului lor de consum;

h) s trateze fiecare membru cu stim i respect. Comportamentul lor nonverbal nu se interpreteaz dect dac este direct conectat cu problemele asociate consumului.

4) Furnizarea de direcie i structur n grup

Aezarea membrilor grupului este de preferat s reprezinte un cerc, fr mese sau alte obiecte n mijloc. Orele de nceput i sfrit ale edinei trebuie respectate cu strictee, pentru a oferi limite clare membrilor grupului.

Trebuie menionat c o structurare accentuat a edinei va limita libertatea de interaciune i va ntri dependena membrilor grupului fa de terapeut pentru orientare i ghidare. De asemenea, o structurare vag provoac regresie i pierdere de timp, datorit ncercrilor de stabili o direcie grupului. Avnd n vedere aceste limite, este necesar ca membrii grupului s nvee s formuleze agende de lucru realiste. Pentru ca structura unei agende s fie

specific, ea trebuie s conin o problem care s poat fi rezolvat ntr-o singur edin.Formularea de agende este dificil pentru majoritatea pacienilor. O edin de grup cu agend vag formulat risc s devin o pseudo-ntlnire AA. De aceea, terapeutul trebuie s-i nvee pe pacieni s elaboreze o agend n termeni clari i specifici, n funcie de problemele personale pe care doresc s le discute.

Confonn lui Yalom (1983), formularea unei agende necesit parcurgerea a trei pai:

1. pacientul trebuie s identifice unele aspecte personale pe care dorete s le schimbe;

2. pacientul trebuie s ncerce formularea problemei n termeni interpersonali;3. pacientul trebuie s formuleze problema la timpul prezent.

De obicei, majoritatea dificultilor cu agenda de lucru se datoreaz tendinei generale de formulare a problemelor personale n termeni vagi. Spre exemplu, un membru al grupului poate formula problema n felul urmtor: "Sunt deprimat i vreau s termin cu deprimarea asta". O astfel de formulare este nefolositoare, ntruct problema nu poate fi rezolvat ntr-o singur edin. Succesul schimbrilor mici poate crete ncrederea n fortele proprii, n capacitatea de schimbare. Aa c, drept rspuns la dorina stoprii deprimrii putem afirma: "Jim, neleg c este o problem important pentru tine, deoarece i-a creat suferin i n trecut. ns m ntreb ct de realist este pentru tine acum. Ai aceast deprimare de ceva timp i, pentru a fi stopat, este nevoie de ceva timp. n aceast edin putem discuta despre unul din motivele pentru care eti deprimat. i anume, cel al izolrii, dup cum spuneai mai nainte. A dori s fiiatent la modul cum te izolezi chiar aici n grup. Ce se ntmpl cu tine cnd refuzi contactul chiar aici n grup? A dori s explorezi aceast problem i s vezi cum contribuie ea la deprimarea ta." (ph. Flores, 1997, p. 410).

n acest exemplu, terapeutul a reformulat n termeni specifici problema deprimrii pacientului i a introdus-o n contextul interacional din grup, focaliznd atenia pacientului asupra rezolvrii aici i acum.

obiective ale terapiei ce trebuie a fi atinse de-a lungul etapei de mijloc a procesului de recuperare.1. Pacientul identific consecinele consumului de droguri, modul cum afecteaz diferitele segmente ale vieii sale (familia, serviciul, aspectele juridic i fmanciar, sntatea, spiritualitatea sa).

2. Pacientul identific obiectivele personale ale terapiei sale.

3. Pacientul contientizeaz propria sa condiie de abstinen care, pentru a fi respectat, impune oprirea consumului de alcool sau droguri pentru tot restul vieii.4. Pacientul identific alternative la consum i de ce are nevoie pentru a rmne abstinent (participarea la AA, grupuri de psihoterapie).

5. Cnd este posibil, se introduce n tratament suportul socio-emoional (familia, prietenii, AA, angajatorul).6. Dezvoltarea unei atmosfere securizante si suportive, necesar experienei de manifestare a tririlor afective.7. Educarea membrilor grupului n ceea ce privete conceptul de tulburare de dependen.8. Asigurarea desfurrii edinelor de terapie ntr-un climat de abstinen va motiva pacientul pentru unnarea psihoterapiei i dup perioada de internare.

3. Etapa final de tratament

Aceast etap a procesului terapeutic se fundamenteaz pe dou direcii de aciune, distincte, dar intercorelate. Pe de-o parte este nevoia de meninere a abstinenei, iar pe de alt parte necesitatea transformrii personalitii dependentului. Pe msur ce tratamentul progreseaz, iar pelioada de abstinen se prelungete, este nevoie tot mai mult de focalizarea psihoterapiei pe transformarea i restructurarea personalitii toxicodependente. n comunitile terapeutice aceste dou direcii de aciune se circumscriu conceptului de prevenire a recderilor. AA i alte programe n 12 trepte recunosc i promoveaz ideea creia conform meninerea abstinenei aduce modificri i transformri majore n structura personalitii, nu demult dominat de condiia dependenei.Recuperarea pe termen lung nu nseanm doar stoparea consumului i detoxifierea, ci este nevoie de parcurgerea celor 12 trepte ale programului sau de implicarea unor forte psihologice care s transfonne i apoi s dezvolte creativ resursele Sinelui. Bineineles , aceste transfomrri nu se pot obine dect n condiii de abstinen.

n etapa final de tratament, grupul de psihoterapie apare ca fiind mai puin restrictiv i structurat, spre deosebire de primele etape. Stabilitatea fragil a recuperrii impune o atent i precaut utilizare a tehnicilor de terapie, datorit riscului ridicat de recdere i revenire la vechiul pattern de consum. n funcie de evoluia pacientului i trecerea n fazele avansate ale terapiei,focalizarea poate fi deplasat de la prevenirea recderii la conflictele intrapsihice i identificarea resurselor personale pentru o dezvoltare creativ.

Grupul de psihoterapie se va centra pe schimbri de lung durat n comportamentul i personalitatea pacientului. Un tratament eficient pe termen lung necesit meninerea unei balane delicate ntre trstulile specifice structurii adictive (narcisism, egocentrism etc.) i sentimentele de vin , ruine i devalorizare ce domin viaa lor emoional. Terapeutul trebuie s fie contientc o recdere poate interveni oricnd, iar dac pacienii se simt prea bine sau prea ru probabilitatea unei recderi este mare. O psihoterapie eficient presupune abilitatea terapeutului de a pstra un echilibru fin ntre cele dou poziii extreme.

Flores (1997), terapia de grup pe tennen lung presupune schimbarea de paradigm de la modelul tipic medical la abordri tradiionale de psihoterapie individual i de grup. n prezent, este universal acceptat c terapia pe tennen lung se adreseaz att tulburlii de dependen, ct i patologiei de personalitate. Acelai autor consider c metodele psihanalizei ca interpretarea itransferul sunt inadecvate, dac avem n vedere nevoia pacientului toxicodependent de a introiecta noi realiti i strategii de comportament necesare meninerii abstinenei i adaptrii creative la ambiana psihosocial. Altemativa ar fi psihoterapia de grup, ntruct ofer un microclimat social suportiv i securizant, unde pacienii au ansa de a experimenta proieciile unor sentimente de furie, ostilitate sau dependen i de a integra plin contientizare de sine i cunatere interpersonal noi modaliti de adaptare i reintegrare social.

O abordare terapeutic influenat de un model medical tradiional presupune identificarea figurii autoritare a terapeutului cu o imagine protectiv i puternic a unei persoane semnificative din viaa pacientului. Astfel, pacientul va atepta, in virtutea transferului realizat, dependent i ncreztor, ca aceast figur autoritar s-i rezolve pur i simplu dificultile sau, n termenii psihoterapiei existenialiste, pacientul triete credina ntr-un salvator supranatural. i cum aceast putere supranatural urmeaz s-l salveze (s-i rezolve dificultile), gndete despre el c este o fiin special (o fiin special se considera i n perioada de consum!).

De obicei, pacienii toxicodependeni nu consider c au o problem, ci c dificultile intmpinate se datoreaz unor cauze exterioare; prezint o capacitate limitat de a respecta reguli, chiar i acelea care in de contractul terapeutic; tind s i reduc anxietatea prin manifestri impulsive i abuz de substane; au dificulti serioase cu intimitatea n relaiile interpersonale. Acest ultim aspect ridic bariere solide in stabilirea unei relaii terapeutice de alian, cu excepia cazului n care relaia de rezonan emoional terapeut-pacient este pelfect.

n opinia lui Flores, o altemativ la terapia individual este grupul: "grupul de psihoterapie fundamentat pe paradigma relaiilor interpersonale i sentimentului de comunitate este cel mai eficient model, care rspunde adecvat tuturor aspectelor i necesitilor pacientului pe parcursul tratamentului" (1997, p. 432).

Alonso i Rutan (1983) identific cinci categorii principale de dificultti frecvente la acest tip de pacient:

1. contien limitat;

2. se percepe ca "acesta sunt eu" cnd devine contient;

3. rezistent la schimbare, chiar dac dorete s se schimbe;

4. repet compulsiv pn depete problema

5. dificulti n schimbare, chiar i n cazul existenei motivaiei.

Autorii menionai traseaz i modalitile prin care psihoterapia de grup se poate adresa fiecreia din aceste categorii:1. Ajutorul dat pacientului pentru a deveni contient

Datorit trsturilor de personalitate manifestate dominant n cmpul interpersonal, grupul ofer un avantaj substanial fa de psihoterapia individual.

n grup, indivizii nu trebuie s vorbeasc despre dificultile lor; ele se manifest

n interaciunea direct dintre membrii grupului. ntruct grupul permite indivizilor s experimenteze reflecia n oglind a intregului grup, se dezvolt o coeziune fundamentat ndeosebi pe caliti ale tririi afective i mai puin pe raionamente i judeci de valoare.

2. Acesta sunt eu

Se refer la trsturile de personalitate care nu genereaz n pacient un sens specific al lui "acesta sunt eu"; prezena de netgduit n grup a acestora este adesea greu de observat, conducnd de obicei la o mobilizare masiv a defenselor. Se ajunge, astfel, inevitabil, la sentimente puternice de expunere i ruine. Autorii consider c acesta este primul i cel mai important obstacol ce trebuie depit n tratament. Reciprocitatea expunere-acceptan este posibil doar n formatul grupului, ca element crucial n rezolvarea ruinii.3. Vreau s m schimb, dar nu pot

Alonso i Rutan identific prezena ruinii i a fricii de expunere ca obstacol primar n schimbarea personalitii. Cum modificarea acesteia este extrem de dificil datorit ruinii intense, furiei i depresiei de abandon, perspectiva acceptrii de ctre un grup de egali, care i-a expus, de asemenea, propriile vu1nerabilitti, reduce agonia dezvluirii compromisurilor profunde i secrete.

4. Acionez lafel din nou

Membrii grupului vor repeta n grup pattern-uri comportamentale care contribuiau la meninerea dificultilor lor. Regresia i repetiia compulsiv domin cea mai mare parte a tratamentului acestor pacieni prin psihoterapia de grup. Dup cum subliniaz Alonso i Rutan, datorit posibilitilor de apariie a reaciilor de transfer, grupul provoac att amplificarea regresiei, ct i necesitatea siguranei i acceptrii , precum i repeti ia compulsiv ce dominvieile lor.

5. ,De ce schimbare? Ce mi aduce schimbarea?

A renuna la strategiile comportamentale obinuite este un demers complex i dureros. Pentru muli pacieni, acest lucru este ca i cum s-ar vinde pe ei nii pentru a fi, astfel, acceptai de ceilali, conducnd la sentimentul pierderii integritii personale. Alonso i Rutan observ: "Coeziunea grupului de terapie i nevoia de a fi inclus n grup pot depi o rezisten acerb la

schimbare" (1993, p. 445). O paradigm a terapiei de grup n tratamentul psihopatologiei adictive

Alcoolicii i dependentii nu reacioneaz bine, de regul, la pasivitatea terapeuilor i reinerile emoionale ale acestora sau, altfel spus, la strategii care nu ofer gratificare emoional, suport i receptivitate. Acest lucru nu nseamn c terapeutul trebuie s (se) asigure c membrii grupului su sunt recompensai ntr-o manier infantil, care este irealist, antiterapeutic i care ar alimenta narcisismul i ateptrile de satisfacie imediat ale pacienilor. n schimb, stabilirea unui climat de frustrare optim ofer un echilibru necesar asigurrii c nevoile acestor pacienisunt cunoscute i satisfcute, nainte ca ei s devin capabili de control asupra propriilor impulsuri i emoii distructive.

Sarcina terapeutului const n asigurarea c membrii grupului menin abstinena, n timp ce le ofer oportunitatea de a experimenta suficient anxietate i frustrare care s scoat la iveal pattern-urile distructive i dezadaptative. n acelai timp, un suport emoional i o gratificare suficiente sunt necesare pentru a evita deviana comportamental a pacienilor att n grup (minimizarea distorsiunilor transfereniale distructive i identificarea proiectiv patologic), ct i n afara gmpului (separarea de gmp i rentoarcerea la consumul de alcool i droguri), pn n momentul n care ei pot face fa stresului i agenilor anxiogeni ntr-o manier constmctiv i productiv.

Pentru a ajunge la aceast finalitate, terapeuii trebuie s fie mai activi i mai gratificani dect n terapia pacienilor non-adictivi.Exist cteva trsturi specifice ale tratamentului alcoolismului i dependenei de droguri de care terapeutul trebuie s in seam n abordarea psihoterapeutic de grup, astfel nct factorii curativi ce acioneaz n grup s determine reuita terapiei:1. Sprijin pozitiv din partea egalilor i presiunea n direcia abstinenei fa de alcool i droguri.2. Identificare reciproc i ansa indivizilor de a nva c nu sunt singurii care se confrunt cu dependena compulsiv fa de droguri.

3. Oportunitatea unei nelegeri mai bune a propriilor atitudini i a negrii fa de adicie prin acordarea ansei de confruntare cu atitudini i defense similare ale altor alcoolici i dependeni de droguri.

4. nvare experienial i schimb de date factuale care transmit mesajul c abstinena se armonizeaz ntotdeauna cu creterea acceptrii de ctre pacieni a identificrii lor ca alcool ici idependeni.

5. Identificarea, coeziunea, sperana i suportul sunt oferite structurat, cu definirea clar a limitelor i a consecinelor corespunztoare, ajutnd consumatorii de droguri s fac o distincie corect ntre lucruri pentru care sunt responsabili (ex. primul consum) i pentm care nu sunt (ex.

boala adiciei) .

6. Pacienilor dependeni de droguri li se acord oportunitatea de a deveni mai contieni de modul n care stilul lor interpersonal interfereaz cu abilitatea de a stabili relaii apropiate isatisfctoare cu alii.

Tratamentul psihopatologiei sau deficitului n structura psihic (Kohut, 1977) devine un obiectiv pe termen lung al psihoterapiei de grup. Adicia este perceput ca i condiie care rezult din ncercrile neorientate ale unei persoane n a-i rezolva anumite deficite din structura psihic. Vulnerabilitatea Sinelui este consecina unor eecuri n dezvoltarea emoional i a deprivriiafective timpurii. Abuzul de droguri, ca o ncercare de rezolvare, nu face dect s dezvolte aceast condiie ca urmare a dependenei psihice i deteriorrii ulterioare a structurilor fiziologice i psihologice.

Alcoolicii i dependenii vor fi ntotdeauna vulnerabili la comportamente obsesiv---compulsive i dependente, substituind o dependen. cu o alta (ex; droguri, alcool, sex, jocuri de noroc, mncare, perversiuni, munc) , pn la soluionarea sau dizolvarea vulnerabilittii lor n structura Sinelui. Pacientii i trebuie s aib oportunitatea de a identifica, internaliza i integra un set mai sntos i adaptativ de introiecii i reprezentli . Direcii de lucru terapeutic

Odat ce terapeutul poate folosi cu succes influena grupului pentru a ajuta alcoolicii i dependenii s-i internalizeze responsabilitatea pentru abstinena fa de alcool sau droguri, el trebuie s nceap treptat s detern1ine grupul s recunoasc sau s identifice factorii interni care au contribuit la tendina lor de a folosi factori externi (droguri, alcool, alimente, sex etc.) ca surse pentru echilibrarea i satisfacerea afectiv. Pacienii vor explora trecutul lor i vor nelege conexiunea dintre consumul de droguri, psihopatologia lor i inabilitatea de a stabili relaii apropiate satisfctoare .

ntruct majoritatea alcoolicilor i dependenilor de droguri provin din familii disfuncionale , n care au experimentat i experimenteaz n multe cazuri relaii nesatisfctoare, ei tind puternic n a reactiva i repeta compulsiv propriul stil interpersonal dezadaptativ modelat, evident, de contextul familial.

Influena i sprijinul grupului i vor ajuta s devin contieni de stilul lor interpersonal i de efectele acestuia asupra conduitelor celor din jur. Membrii unui grup matur, care au pus mai mult distan ntre prezent i ultima experien de consum, au o capacitate mai mare de a profita i de nva de pe urma unei strategii centrate pe tranzacii interpersonale de tipul "aici i acum".

Obiectivul ultim al grupului este s ajute pacienii s dezvolte deprinderi interpersonale optime n cadrul grupului, astfel nct acestea s poat fi generalizate i aplicate n afara grupului, n viaa real. Modelul lui Yalom i psihologia Sinelui n terapia de grup a

toxicomanilor

Una dintre implicaiile psihologiei Sinelui n tratamentul adiciilor n cadrul psihoterapiei de grup const n ideea potrivit creia exist dou nivele ale interaciunii, care se manifest simultan n oricare schimb interpersonal din grup. Exist o interaciune extern ntre membrii grupului i oamenii din afar i , simultan, o interaciune intern, experimentat n lumea intelioar a individului. Aceste nivele se afl n relaii de interinfluenare : cel extern are impact asupra reprezentrilor individului, n timp ce lumea intelioar coloreaz, distorsioneazi i influeneaz pe cei din lumea extern, n sensul comportamentului i aciunii ntr-un mod care se potrivete expectaiilor incontiente ale individului. Ele trebuie examinate n grup pentru a nelege dinamica fiecrei persoane.

n timp ce modelul interacional al lui Yalom (1983) este cel mai bun model sistematic n nelegerea i explicarea conduitei exterioare a memblilor grupului, psihologia Sinelui ofer cea mai bun nelegere a experienelor interne, neobservabile, legate de evenimente externe ce au loc n contextul "aici i acum" al grupului. Grupul este mai capabil s ofere realizarea acestuiobiectiv dect terapia individual. n timp ce acest proces tinde s fie mai amenintor n relaia de "unu la unu", grupul ofer un cadru mai securizant, mai "larg", care le permite manifestarea ostilitii i ambivalenei, ca i a nevoilor de aprobare, dependen i sprijin.

Terapia deficienelor structurale intern

Krystal (1982) dezaprob viziunea lui Kohut, conform creia inabilitatea alcoolicilor de a obine satisfacii poate fi tratat prin procesul transmutrii internalizrii; autorul combate ideea c dificultatea toxicodependenilor de a renuna la drog ar fi legat de o deficien n structuradezvoltrii Sinelui. El crede c problema se datoreaz unei inhibiii rezultate din atribuirea eronat a acestor funcii unor obiecte, mai degrab dect reprezentrii Sinelui. Krystal consider c aceti indivizi se vd ca victime ale frustrri lor din copilrie i ateapt ca acestea s fie compensate de iubirean terapeutului ("dac m iubeti, m faci s m simt bine. Altfel, att timp ct nimic nu merge i eu nu m simt fericit, tu nu m iubeti").

Flores (1997) consider c Krystal a evaluat corect expectaiile i revendicrile acestor pacieni, dar a euat n aprecierea realitii experienelor de deprivare afectiv. Nevoile lor n-au fost satisfcute de un subiect suportiv, empatie, ceea ce a condus la viziunea unei lumi neechitabile i rejective. KIystal consider c aceast condiie este o iluzie sau ceva fabricat, exagerat. O asemenea optic contrazice teoria dezvoltrii a lui Mahler, pottivit creia toxicodependenii percep distorsionat realitatea i i consider pe ceilali nonempatici i nerecunosctori. De aceea, terapeuii care abordeaz o strategie non-recompensativ i non directiv provoac o puternic furie i ostilitate n astfel de indivizi.

De asemenea, Krystal observ corect expectaiile nerealiste care nu pot mplinite sau satisfcute. Fapt care trebuie acceptat de toxicodependeni. Ei trebuie s accepte c aceast cutare este inutil i c trebuie s renune la ea. Relaiile din realitatea extelioar sunt interpretate incontient n lumina lumii interne a alcoolismului; mai mult, dependenii de droguri se angajeaz n eforturi incontiente n ncercarea de a fora i schimba relaiile astfel nct scorespund modelelor de rol introiectate. Dac un printe a fost critic i tiranic, subiectul i va fora pe alii s se schimbe i s intre n rolul de critic i tiran fa de el. Ca aduli, ei vor fi critici cu ei nii i autopunitivi, iar n relaiile cu ceilali vor fi percepui ca tiranici i critici.

Terapia introieciilor

Concephll de frustrare optim joac un rol important n tratamentul psihoterapeutic, cnd terapeutul i pacientul se strduiesc s depeasc obstacolele n relaia lor i nenelegerea faptului c are loc o maturizare i se stabilizeaz structura psihic. Dei trsturile fundamentale se structureaz n primii ani de via, dezvoltarea este un proces care continu pe tot parcursul

existenei.

Dup cum am amintit deja, ntruct alcoolicii i dependenii nu pot tolera neutralitatea tehnic , ei revendic un terapeut activ, dinamic, care i recompenseaz la un anumit nivel. Totui, un sprijin i o gratificare complete nu vor conduce la internalizare, la corectitudinea introieciilor i remodelarea structurii psihice. Este necesar mai nti o nelegere empatic i apoi transmiterea acesteia ctre pacient.

Terapia individual are de obicei un succes redus n cazul alcoolicilor i dependenilor de droguri i aceasta datorit multiplelor distorsiuni de transfer; pacienii nu pot tolera provocarea nevoilor de dependen i nu pot face fa anxietii care apare inevitabil n cadrul relaiei terapeut - pacient.

Grupul dilueaz intensitatea sentimentelor pacienhllui, oferindu-i posibilitatea de a se confrunta cu ostilitatea i ambivalena n relaiile cu persoane semnificative, fa de care, n cadrul gmpului, i pot manifesta furia sau dragostea. Grupul ofer, de asemenea, alternative la stilul de via al toxicodependentului; alternative care pot suplini, n virtutea structurii dependente, nevoia lui de un subiect sau obiect tranzii onal i care pot conduce la dezvoltarea unei semnificaii adecvate i mai stabile a constanei obiectelor. Grupul poate deveni un astfel de obiect tranziional pentru alcoolicii i dependenii care caut s se elibereze de condiia lor de adicie.Calitile tranziionale ale grupului n procesul internalizrii:1. Grupul este o reprezentare (tangibil) clar a relaiei dintre pacient i terapeut. Cu toate acestea, pacientul este protejat de intensitatea dependenei de terapeut, deoarece aceasta este transferat grupului.'2. Grupul menine un grad de separare fa de terapeut i permite pacientului baleiajul ntre suport i libertate, pe care relaia diadic nu o faciliteaz .3. Grupul este bastion mpotriva sentimentelor supradimensionate de frustrare i team de pedeaps ahmci cnd pacientul vrea s acioneze autonom. Grupul i ofer sprijinul ca o alternativ la dependena fa de un obiect.4. Grupul favorizeaz construirea unui spaiu ntre terapeut i pacieni, care las liberiate manifestrii pacienilor creativi. Ei pot folosi grupul cnd aleg, relaxeaz sau strng relaia cu terapeutul i atunci cnd desfiineaz identificarea transferenial.5. Grupul servete drept o "escort" n eforturile pacientului de a face fa evenimentelor i figurilor introiectate.6. Grupul mpiedic controlul terapeutului sau controlul acestuia de unii membrii.

7. Graniele dintre terapeut i pacient sunt mai fenne. Cu ajutorul grupului, pacientul poate contientiza propriile introiecii, devenind mai capabil de a diferenia realitatea de percepie.8. Grupul ca obiect tranziional provoac dezvluirea Sinelui real i faciliteaz supremaia Sinelui cnd pacientul acioneaz ntr-un mod inedit. Oferind i primind empatie, alinare, nelegere i autoafirmare n grup, se ajunge la eliberarea impulsurilor.

Conclusiv, grupul ca obiect sau subiect tranziional ajut alcoolicii i dependenii de droguri: (1) s treac de la un set de imagini fragmentate, neintegrate ale Sinelui la o reprezentare mai unitar a Sinelui, prin identificarea cu ali membri ai grupului; (2) s depeasc percepia unui obiect parial ca i cum ar fi ntregul obiect (terapeutul vzut numai subiect negativ); (3) s depeasc teama c va fi "nghiit" de terapeut i s ajung cu ajutorul grupului la ideea c acest lucru nu se poate ntmpla, deoarece terapeutul nu este att de puternic, iar teama pacientului provine din dorina de fuziune.Procesul terapeutic n cadrul grupului cu toxicomani (factori curativi i dinamic)

Ultimele decenii reflect preocuparea considerrii i determinrii forelor, a factorilor care exist n terapia de grup. Terapia psihologic este un proces i un eveniment care st sub incidena multor factori diferii.

Pornind de la perspectiva lui Kohut (1984) asupra "vindecrii" sntii psihologice n terapia individual, se poate afirma c un sens clar al Sinelui se atinge atunci cnd membrii grupului trec peste diferenele lor individuale i nva modaliti mai adaptative de rezolvarea conflictelor inter- i intrapersonale. Grupul intensific acest proces, ntruct ofer fiecrui membru o surs de sprijin, identificare i acceptare, precum i un set de valori pertinentei sntoase care pot fi internalizate i integrate.

Pentru a nelege cum se ajunge la vindecare / remediere n grupul de terapie, este necesar investigarea a dou aspecte nrudite, dar distincte, privind forele curative (terapeutice) ce opereaz n grup. Mai nti, exist factori terapeutici de identificare, care accelereaz deplasarea persoanei de la un comportament patologic la sntate psihologic. Exist, de asemenea, un proces terapeutic n grup, care detemlin trecerea individual prin stadii progresive i distincte de cretere n sensul "nsntouii". Yalom (1985) a realizat o cercetareextins n identificarea factorilor terapeutici n grup, iar Rutan i Stone (1984) o analiz comprehensiv asupra acestor procese din cadrul grupului.

Factorii terapeutici ai lui Yalom

Potrivit lui Yalom, vindecarea este un proces prin excelen complex, care "are loc prin ulfluena reciproc a difelitelor experiene umane" (1985). Vindecarea nu are loc rar o schimbare a membrilor grupului. Pentru a determina o astfel de schimbare, terapeutul grupului trebuie s dezvolte strategii i tactici care vor amplifica procesul terapeutic . .

n cercetarea sa, Yalom a cerut membrilor grupului i terapeuilor s identifice caliti considerate de ei utile n grup. Dei Yalom consider procesul terapeutic n gmp ca unul extrem de complicat i c persoane diferite reacioneaz difereniat la illfluenele grupului, totui el a fost preocupat de identificarea i categorizarea / clasificarea factorilor terapeutici. A rezultat, astfel, un set de 12 astfel de factori:1. altmismul;

2. catharsis-ul;

3. factorii existeniali (inddividul nva c exist limite n lume i c este el nsui responsabil de propria via);

4. coeziunea grupului;

5. orientarea (sftuirea, mprtirea informaiilor);

6. inocularea speranei;

7. identificarea;

8. input-ul interpersonal (se obselv cum o persoan relaiol1eaz cu ceilali i invers i se lucreaz n direcia obinerii unor relaii interpersonale mai satisfctoare);

9. output-ul (pacienii dobndesc o perspectiv mai obiectiv asupra conduitei interpersonale);

10. insight-ul (pacienii dobndesc o perspectiv mai obiectiv asupra conduitei interpersonale);

11. reconsiderarea familiei primare (problemele nerezolvate legate de familie sunt reluate i soluionate);12. universalitatea (sentimentul c un individ nu este att de diferit de ceilali) .

Mecanismele schimbrii i "vindecrii" n terapia de grup

Formarea capacitii membrilor grupului de a se angaja n relaii interpersonale sntoase este important din cel puin dou motive. Mai nti, teoreticieni ca Rogers, Kohut subliniaz c deinerea acestui potenial constituie un factor curativ puternic. n al doilea rnd, oamenii relaioneaz i i trateaz pe ceilali analog modului n care se rapolteaz la ei nii. Schimburile externe sunt, de regul, oglinda realitii interne a persoanei. Exist o varietate de "ferestre"spre lumea incontient: transferul, asociaiile libere, tipul caracterului, Sinele, pulsiunile i rezistenele. Rutan i Stone subliniaz importana terapiei de grup, n care "prezena unei reele de relaii umane, fa de singura relaie cu analistul, sporete oportunitile pentru multiple experiene apte s produc schimbarea" (1984).

Autorii menionai identific trei mecanisme ale schimbrii revendicate de terapia n grup. Acestea sunt:

1. Imitaia

n grup, nvarea iniial este imitati v, indivizii avnd oportunitatea s observe multe interaciuni, stiluri de relaionare i telmici de rezolvare a problemelor. Imitaia rmne una dintre modalitile prin care fiecare membru al grupului dobndete noi opiuni comportamentale pe parcursul tratamentului su.

2. Identificarea

ntr-o accepiune clasic, aceasta poate fi definit ca un proces incontient, prin care indivizii intr n emulaie sau imit persoanele pe care le admir, le respect sau cu care vor s semene. Contient, identificarea poate fi exprimat ca sentiment de atracie, de apmtenen sau ataament fa. de grup, background al coeziunii grupului i, implicit, o baz pentru schimbarea de durat.3. Internalizarea

Semnalul unei deplasri autentice nspre sntatea psihologic o reprezint internalizarea normelor i comportamentului membrilor grupului. Internalizarea provoac o flexibilitate accentuat att n gestionarea strilor interne, ct i a celor interactive. Terapeutul poate facilita o internalitate adecvat prin examinri i reexaminri detaliate ale interaciunilor ncrcateemoional. Prin identificare, clarificare i interpretare, indivizii integreaz i transform cunotinele dobndite n tranzaciile de tip interpersonal n propriile resurse i convingeri.

Rutan i Stone consider c mecanismele schimbrii sunt valorificate optim ntr-un proces terapeutic care reclam confruntare, clarificare, interpretare i experimentare aici i acum. Fiecare dintre aceti factori constituie specificul stadiilor unui proces terapeutic.a. Confruntarea

n tratamentul pacienilor dependeni , aceasta este esenial n faza iniial. Nu convingerile incontiente ale a1coolicilor sau toxicomanilor trebuie s fie n centrul ateniei, ci aspectele externe ale comportamentului lor. ntruct negarea lor este att de puternic i mecanismele defensive foarte rigide, acetia au nevoie de o relaie strns i suportiv cu terapeutul, care va diminua anxietatea i furia lor, n timp ce sublimeaz, ntr-o manier nonpunitiv, pattern-ul distructiv al comportamentului lor. O confruntare de succes reclam:a) programare (timing); b) capacitatea de a forma o alian; c) empatie. n cazul n care acestea nu sunt dezvoltate, membrii grupului vor rspunde defensiv sau

ofensiv, datorit propriilor temeri, sau vor renuna la tratament.

b. Clarificarea

Clarificarea vine ca o urmare a interaciunilor i confruntrilor i l ajut pe membrul grupului s observe pattem-urile n propriul comportament. Aceasta este o faz de mijloc a procesului n terapia de grup. Fiecare configuraie comportamental a membrilor grupului este determinat i adus n atenia ntregului grup.c. Interpretarea

ncercarea de a aduce materialul reprimat, incontient al membrului grupului n zona contientului , prin nelegerea motivelor i conflictelor ascunse, presupune anumite comportamente emoionale i cognitive.

d. Experimentarea "aici i acum"

n fazele anterioare, pacienii devin contieni de pattern-ul lor, de conflictele incontiente, dar singuri sunt incapabili s produc schimbri profunde i de durat. n working through, accentul cade pe dezvoltarea capacitii pacientului de a se auto examina i de a nelege zonele proprii de conflict i de vulnerabilitate. Dezvoltndu-i capacitatea de a interpreta propriul comportament, ei vor pune n funciune un sistem defensiv mai variat i mai flexibil.

Experimentarea "aici i acum" ocup cea mai mare parte a demersului terapeutic n grup. Confruntarea, clarificarea i interpretarea ajut membrii grupului s-i gestioneze diverse conflicte, rezistene, pattern-uri repetitive. n cazul pacienilor defensivi, terapeutul trebuie s stabileasc un set de sarcini care s ntrein abstinena lor. Astfel, primul obiectiv va fi s determine membrii grupului s opreasc utilizarea substanelor chimice, prin coerciie,confruntare, ncurajare sau atracie. Ulterior, terapeutul dirijeaz fiecare pacient spre o experien emoional corespunztoare . n acest punct al tratamentului, scopul nu este insight-ul- a transforma incontientul n contient, ci facilitarea eliberrii unor experiene trecute, ntr-un mod constructiv i securizant. Acestea vor fi retrite ntr-o manier mai matur, care reduce depresia i suferina, crete respectul de sine, pacienii dezvoltndu-i capacitatea de a lua mai multe

decizii independent i de a face alegeri sntoase.

Stadiile vindecrii n terapia de grup (Ph. Flores, 1997)

Vindecarea n terapia de grup presupune monitorizarea atent de ctre terapeut a comportamentului specific stadiului. Cunoaterea procesului terapeutic i a dinamicii grupului este garania depirii cu succes a dificultilor cu care grupul se confrunt n diferite stadii. n cele ce urmeaz, prezentm cele ase faze ale dezvoltrii grupului:1. Dependena Securizarea i ncrederea sunt cruciale pentru aceast faz.Subfazele dependenei pot fi exprimate astfel:

a) Fiecare membru intr n grup cu fantezii de vindecare.

b) Fuga de intimitate i accentul pe "hic et nunc".

c) Discuia paralel este pronunat.

d) Dezvoltarea pseudo-coeziunii.

2. ContradependenaSubfaze:

a) Dominarea rebeliunii / rzvrtirii.

b) Sindromul apului ispitor.

c) Intimitatea este evitat prin combativitate.3. Rezolvarea puterii / Autoritatea

a) Alctuirea perechilor i fuzionarea sunt pronunate.

b) Dezamgirea i deziluzia.

c) Grupul i terapeutul dezvolt o relaie incontient.

4. Stadiul coeziunii reale

Dezvoltarea unei intimiti mai profunde dup rezolvarea (furiei) suprrii i a dezamgirii.5. Interdependenaa) Validarea consensual a ambiguitii .

b) Maturitatea grupului i intimitate autentic.

6. ncheierea

7. SeparareaEfectele majore ale tratamentului n grup sunt:

1. Rezistena i transferul sunt nelese i soluionate . Astfel, este mai puin probabil ca indivizii s reacioneze la autoritate i intimitate. Ei nu doar c neleg sursele rezistenelor lor, ci i i doresc s le depeasc.2. Defensele sunt prsite i indivizii devin mai flexibili n rspuns fa de alii, trecnd de la un nivel defensiv prinlitiv (negarea) la un nivel mai avansat (sublimarea).3. Impulsurile sunt sublimate, iar tolerana la frustrare stabilizat . Se atenueaz omnipotena i se dobndete capacitatea recunoaterii limitelor.

4. Eul observator este asociat cu capacitatea de insight, sinceritate i reflecie. Indivizii sunt mai puin orientai de impulsuri i dobndesc abilitatea de a amna exprimarea sentimentelor, utilizndu-le n schimb ca semnale.5. Identitatea este conturat cu un semn mai clar al Sinelui ca agent responsabil, n contextul dobndirii autonomiei.

6. Structura psihic se contureaz i are loc integrarea Sinelui. Apare o capacitate mai pronunat pentru ncredere, separare, individualizare, vin / ruine adecvate, asertivitate i sexualitate. Cresc abilitde de gratificare, distracie, relaxare, plcere i joc.7. Se dobndete capacitatea de a stabili relaii apropiate cu alii, pe fondul reducerii narcisismului i a egocentrismului i al intensificrii raportrii empatice fa de alii.8. Indivizii devin mai puin preocupai de dorine i fantezii neobinuite i nerealiste.9. Crete capacitatea pentru plcere, acceptan i toleran fa de ambivalen, precum i accesul la toate strile afective (fulie, bucurie, tristee, suprare etc.).Toxicodependena i obiectivele ncheierii travaliului terapeutic

n afara efectelor mai sus menionate, exist i alte elemente eseniale care sunt specifice toxicodependenei:

1. Recunoaterea i acceptarea limitelor

Prima limit a alcoolicilor i dependenilor este recunoaterea faptului c nu pot utiliza droguri. Ei trebuie s accepte incapacitatea de a-i controla pe ceilali i propriile emoii, ca i adevrul dureros c viaa are limitele sale. Totodat trebuie s realizeze c funciile umane, ca toate lucrurile n care investesc iubire, se vor schimba, vor mbtrni sau vor disprea. n final, vor realiza c nu pot scpa de consecinele propriilor aciuni .2. Acceptarea sprijinului (nevoia de ceilali)

Alcoolicii i dependenii de droguri trebuie s admit c nu reuesc singuri. Imporant este s recunoasc i s permit faptul c ei au nevoie de alii i nu alii de ei.

3. Asumarea responsabilitii pentru eecuri

Alcoolicii i dependenii i dezvolt capacitatea de a accepta propriile greeli, deficiene i imperfeciuni. Ei renun la defense1e narcisiste prin care i protejeaz ruinea, acceptndu-i eecurile.4. Autenticitatea

Devin persoane complete, autentice, care demonstreaz o mai mare capacitate de nelegere cu ceilali, bazat pe adevr i sinceritate reciproc. Ei nva s triasc n prezent i s valorizeze aciunile lor mai mult dect cuvintele i promisiunile.Transferul n grup

Conceptul de "transfer", una dintre descoperirile importante ale lui Freud, ocup un loc central n psihoterapie. Transferul nu are loc doar la nivelul terapeutului, ci se manifest i la nivelul grupului ca ntreg sau al membrilor si.

Yalom subliniaz ase principii ale transferului:

1. transferul are loc n terapia de grup i influeneaz decisiv dezbaterea grupului;

2. rar examinarea transferului i a manifestrilor sale, terapeutul nu va fi adesea capabil s neleag procesualitatea grupului;

3. terapeutul care ignor problematica transferului poate percepe eronat unele tranzacii i s ncurce mai degrab pacienii, dect s-i orienteze;

4. exist pacieni a cror terapie atrn de rezolvarea deformrilor transferului; exist alii al cror progres depinde de o nvare interpersonal n interaciunea nu cu terapeutul, ci cu ali membrii sub aspectul competiiei, conflictelor intime i sexuale; ali pacieni aleg ci terapeutice alternative n grup i beneficiaz de pe urma altor factori terapeutici;5. atitudinile fa de terapeut nu se bazeaz n totalitate pe transfer, ci i pe realitate sau pe ali factori;

6. fiind flexibil, terapeuhll poate utiliza pozitiv atitudini iraionale fa de el, rar a neglija celelalte funcii ale sale n gmp.

Aceste principii, respectate, vor face ca membrii grupului s constate cum astfel de distorsiuni sunt determinate de propriile experiene limitate din copilrie i s neleag c investirea celorlali cu atribute pe care de fapt nu le posed este rezultatul structurii deformate a personalitii lor.Posibiliti de transfer n grup

Fenomenul transferului apare n orice form de psihoterapie, dar grupul amplific posibilitile apariiei sale. Pe lng faptul c fiecare membru manifest separat reacii transfereniale pmticulare, exist trei tipuri distincte de transfer, inerent experienei oricrui grup (ph. Flores, 1997, p. 508):

1. Transferul terapeutului - transfer pe vertical;

2. Transferul egalilor - transferul pe orizontal;

3. Transfeml gmpului ca ntreg - transfer simbolic (mama simbolic).

1. Se refer, de obicei, la perturbrile libidinale legate de probleme oedipiene nerezolvate. Frecvent, conflictele de putere, dependen reuit i autoritate se vor manifesta pe acest ax vertical, mai pregnant n terapia individual. n funcie de experienele lor individuale timpurii, membrii grupului i percep terapeutul ca distant i rece sau, dimpotriv, cald i suportiv. Prin urmare, unii vor fi dependeni de terapeut i receptivi la acesta, n timp ce alii manifest independen i provoac terapeutul.

2. Implic aspecte competiionale legate de invidie, gelozie i cooperare; membrii grupului reaprind adesea problemele concureniale. Ceilali membrii ai grupului le amintesc adesea de fraii, de surorile, de soii, soiile sau iubiii lor. Uneori, membrii grupului pot evoca distorsiuni transfereniale parentale. Conclusiv, grupul ofer o surs diversificat a stimulilor de transfer.

3. Grupul, ca o mam simbolic, ajut demersul terapeutic.

nsemnat a eficacitii terapeutice bazndu-se pe transferul matern al preoedipian.

Dac grupul este, simbolic, o mam rea, va strni fluie i suprare. Puini alcoolici i dependeni pot tolera astfel de triri i vor gsi gmpul nspimnttor. Securizarea, tolerana i acceptarea benevol a gmpului cresc plin expeliena disoluiei simbiozei mam-copil i a renatelii. O mam simbolic bun va servi ca ,,recipient" pentru anxietatea memblilor glllpului i va pennite crearea unui mediu n care distorsiunile transfereniale pot fi explimate i modificate.Tipuri de transfer n grup

Transferul apare n grup mbrcnd diverse forme. Terapeutul se poate confrunta cu trei tipuri comune de transfer n terapia de grup:1. Transferul de nlocuire; \

2. Transferul exprimat prin gesturi (mimic);

3. Compulsia repetrii.

1. Pare a fi destul de frecvent n terapia de grup. Membrii grupului i folosesc propria istorie pentru a-i substitui rezistenele . De exemplu, un membru al grupului poate spune c este foarte suprat pe tatl su, cnd, de fapt, el este foarte suprat pe terapeut. De asemenea, pacienii pot atribui reaciile lor transfereniale altora, dect s le prezinte direct terapeutului.

2. Adesea, conceptul a fost reducionist, pentru a descrie cmpul agresiv, antisocial, i nu ca un fenomen de transfer. Mai degrab dect s-i exprime sentimentele, indivizii le "descarc" direct, fr a utiliza sublimarea. Dac sunt suprai, de pild, ei vor lipsi la o edin sau vor ipa la terapeut. Gestica este chiar o form de comunicare i cu semnificaie transferenial, dei era considerat de unii ca form de rezisten. Ea implic nu doar act comportamental, ci i gndire, procesare de infolmaii. Pacienii i pot trata terapeutul cu afeciune, pentru c acetia i doresc ceva de la. el, sau pot fi agresivi cu terapeutul, datorit temerii lor ca acesta s nu "atace" primul.

3. Exist o tendin general n comportamentul uman de a repeta experienele dureroase i de a reveni, de a relua o experien incomplet sau nefinalizat . n experiena adult, se presupune c motivaia actului repetiiei st n sperana rezolvrii de ctre individ a traumei originale. Exist muli copii care, crescnd cu prini a1coolici, sfideaz logica i continu ca aduli s se cstoreasc sau s-i aleag parteneri a1coolici, simindu-se, la nivel emoional, responsabili pentru haosul din familie. ntruct compulsia repetitiv se manifest "aici i acum" n interaciunea grupului, terapeutu.lui i rmne s observe atent contactele n grup, pentru a descifra istoria individual a fiecrui membru. Trebuie n continuare s evidenieze distorsiunile fiecruia aa cum au loc n prezent i si determine pe pacieni s examineze atent modurile prin care ei continu s readuc trecutul, prin repetare, n prezent.

Rezistena n grup

Incontestabil. una dintre cele mai complexe probleme tehnice cu care se confrunt terapeutul n grup este recunoaterea i soluionarea rezistenei grupului. Terapeuii nu trebuie s se preocupe doar de rezistenele individuale ale membrilor grupului, ci i de identificarea fenomenului rezistenei unificate a grupului, i s le rezolve simultan. Dac nu dezvolt strategii eficiente de rezolvare, grupul rmne ntr-un impas nedefinit, se segmenteaz sau se dizolv

total. Succesul sau eecul terapiei sunt detemlinate ntr-un grad mare de modul n care rezistena grupului este rezolvat de terapeul.

Este necesar, n acest sens, respectare a dou principii legate de rezistena grupului nainte ca pacienii s formeze un grup de lucru autentic.

Primul principiu const n recunoaterea rezistenelor atunci cnd acestea se manifest. Terapeutul trebuie s neleag diferitele fOl1ne de rezisten care au loc n grup i cum influeneaz durata, intensitatea i rezolvarea lor. Fiecare membru trebuie ajutat s neleag senmificaia rezistenei n .temlenii propriei experiene de via. Al doilea principiu const n nelegerea de ctre terapeui a rolului pe care l joac n stabilirea i meninerea rezistenei n grup .. Rezistena nseamn ntotdeauna un produs al interaciunii ntre pacieni i terapeul. n grup, rezistena poate fi indus de terapeui pasivi, ostili, ineficieni . Dac terapeutul nu instituie o atmosfer coeziv i securizant pentru membrii grupului, rezistena va fi provocat de teama inerent a grupului fa de securitatea membrilor si .

Orice abordare i tehnic a terapiei de grup, aplicat fr evaluarea atent a principiilor amintite, risc s mpiedice reuita terapeutic.Tipuri de rezisten n grupuri1. Rezistena la intimitate

Facilitarea intimitii n grup nu este deloc o sarcin uoar pentru terapeut.

Membtii grupului triesc concomitent dorina de apropiere, dar i team, manifestnd strategii proprii de "sabotare" a intirnitii. Astfel, alcoolicii i dependenii de drogm1 se tem c "deschiderea" lor fa de ceilali atrage respingerea, team care st n spatele rezistenei lor.Terapeutu1 ar trebui s permit rezistenei membrilor grupului s se manifeste nainte ca teama de intimitate s fie observat i rezolvat.

Louis Onnont (1988) listeaz patru temeri majore fa de intimitate, cu care se pot confrunta membrii grupului: Teama de impulsivitate;

Teama de fuziune;

Teama de abandon;

Teama de vulnerabilitate.

.

2. Rezistena la "hic et nunc"

Poate fi determinat de numeroase circumstane i condiii. Cea mai mare rezisten este fa de aspectul "aici i acum". Autorul sugereaz c toate rezistenele n comunicare au de a

face cu transferul. 2.1. Tendina membrilor grupului s vorbeasc la timpul trecut n loc deprezent;

2.2. Tendina membrilor grupului de a insista asupra viitorului;

2.3. Preferina membrilor grupului de a ocupa grupul cu aspecte legate de viaa lor exterioar.3. Rezistena la sentimente

Grupul trebuie s fie un loc unde toate sentimentele, de la furie pn la fericire, s poat fi exprimate. Este sarcina terapeutului s aduc n cmpul contienei sentimentele incontiente care conduc la rezisten, precum i modurile prin care ei blocheaz sau reprim emoiile . Dei pacienii fac acest lucru pentru a evita durerea sau neplcerea emoiilor, ei trebuie s neleag c nu exist niciun pericol n a simi i c multe din experienele emoionale subiective mpiedic

abilitatea de a se manifesta intelectual i interpersonal adecvat. n aceast direcie, terapeutul trebuie s acceseze i s activeze sentimentele membrilor grupului.Sentimentele au o semnificaie adaptativ i ntotdeauna ndeplinesc i o funcie de rezolvare de probleme n cadrul schimburilor interpersonale. O alt observaie interesant este aceea c, n pofida credinei populare, indivizii sntoi mental sunt cei care i pot experimenta sentimentele negative (tristeea , furia, invidia, anxietatea). Muli a1coolici i dependeni de droguri ncearc, n mod eronat, s ating o stare ideal n care, cred ei, nu vor experimenta emoii negative. Ei trebuie ncurajai s-i exprime toate sentimentele reprimate. ntelegerea sentimentelor este esenial pentru soluionarea rezistenelor la exprimarea sentimentelor.Rezistena n adicie

Legat de problematica i pornind de la contribuia lui M. Vanicelli, Ph. Flores (1997) puncteaz cteva consideraii privind:a) Rezistenele grupului;

b) Rezistenele indivizilor din grup;

c) Rezistena terapeutului .

a) Devine necesar distincia ntre rezistenele de grup i cele ale indivizilor, dei acest lucru este dificil, considernd faptul c adeseori acestea interacioneaz unele cu altele. Ceea ce pare a fi la un moment dat o rezisten ind ividual poate constitui o alegere a ntregului grup. Grupul se poate retrage ntr-o stare de fals coeziune, unde bunvoina este necesar, iar diferenele nu sunt permise, membrii "deviani" fiind criticai c nu merg n direcia programului.

Cunoscnd suprapunerile existente ntre cele trei categorii de rezistene menionate, Vanicelli sugereaz c ar fi util ncadrarea rezistene lor grupului ca ntreg n trei categorii:Activiti de distragere: gmpul evit aspectele importante centrndu-se pe crizele exterioare, glumind sau angajndu-se n interaciuni ablon.

ii) Defensa prin evitare: grupul ignor coninutul psihic dureros, acionnd ca i cum nu ar ti ce se ntmpl, manifestnd o atitudine empatic, tcnd, ignornd autodezvluirile importante sau utiliznd diverse alte forme de 'fug.

iii) nlocuirea, deplasarea: grupul vorbete ntr-un mod eronat despre terapia de grup, de pild, n timp ce vorbesc despre ct ursc ntlnirile sptmnale la serviciu sau n particular.

b) Chiar i cel mai entuziast i mai motivat membru al grupului va manifesta rezisten. Dorine incontiente, temeri, fantezii, ambivalen, pattemuri caracteriale determin individul s acioneze i chiar s gndeasc. n moduri, adesea, autodistmctive. Ele se produc n zona incontientului i trebuie aduse n contiina individului pentm ca acestuia s i se ofere ansa de a-i schimba aceste trsturi obinuite. Cea mai eficient modalitate de a pelmite rezistenei s se

manifeste este s-I confmni pe individ cu ceva care l detelmin s reziste sau s atace. Aceasta constituie de fapt scopul contractului cu grupul, este un set de reguli de baz, de ateptri i acorduri de lucm, pe care te atepi ca pacientul s le ncalce, examinnd motivele pentru care a fcut-o.

c) Multe dintre rezistenele terapeuilor se datoreaz contratransferului, abordat detaliat n paginile anterioare. Flores subliniaz necesitatea ca terapeutul s aplice contractul i s examineze activ problema absenelor, ntrzierilor, plii onorariului, vorbirii insuficiente sau n exces i alte nenumrate reguli ee trebuie meninute n grup.

n cazul lucmlui cu pacienii dependeni, eecul susinelii c abstinena este cerina primar i major a tratamentului unei persoane alcoolice sau dependente de droguri constituie cea mai perturbatoare rezisten a terapeutului care lucreaz cu aceast populaie. Un terapeut care consider abstinena doar o opiune i nu o necesitate se angajeaz ntr-o rezisten chinuitoare i periculoas.Efectul terapeutului asupra rezistenei grupuluiImportana stilului de conducere i a personalitii terapeutului este adesea ignorat n evaluarea rezistenei n grup. Pe lng aspectele contratransferului terapeutului, exist cteva trsturi specifice ale acestuia care cresc incontestabil rezistena n grup:

a) lipsa empatiei;

b) incapacitatea de a rspunde corespunztor i la momentul potrivit membrilor grupului;

c) interpretri premature i incorecte asupra membrilor grupului;

d) confruntare ostil ntr-un moment inoportun cu grupul.