Psihološke reakcije bolesnika na vijest o neizlječivoj bolesti

Što je loša vijest?

• Loša vijest je ona koja drastično i negativno mijenja pacijentov pogled na budućnost

• “Loše” u lošoj vijesti je razlika između pacijentovih očekivanja i medicinskog realiteta

• Utjecaj loše vijesti ne može se procjenjivati dok ne znamo što pacijent već zna i očekuje

• Loša vijest o zdravlju povezana je i sa socijalnim utjecajima koji postoje i prije nego što pacijent dođe kod liječnika

Zatajivanje loše vijesti?

• Uobičajeno – posebno u nekim dijelovima Azije i Europe

• Istina se govori obitelji

• Teški teret tajne /prevare

• Može biti opravdan kad se radi o jako mladoj ili jako staroj osobi i sl.

• INFORMIRANI PRISTANAK

Što učiniti kad obitelj traži od osoblja da pacijentu zataji lošu

vijest, ili da mu laže?

• Bolesnici koji dožive priopćavanje loše vijesti kao bezosjećajni postupak

imaju dugotrajne poteškoće u prilagodbi bolesti

• Loša vijest će uvijek biti loša, bez obzira kako je priopćena

• Integralan i čest dio uloge liječnika

• Može umanjiti stres liječnika

• Istraživanja pokazuju da se često ne radi ispravno

Zašto je priopćavanje loših vijesti teško?

• Strah od povrede ili uzrujavanja;

• Neugodnost prisustva uz osobu u nevolji

• Osjećaj da smo razočarali bolesnika

• Tjeskoba zbog reakcije bolesnika

• Tjeskoba zbog mogućih pitanja

• Pretpostavka da nemamo sve odgovore

• Nesigurnost

• Problemi u komunikacijskim vještinama

• Priopćavanje loših vijesti je proces, a ne jednokratan događaj

• Važan obziran, empatičan način, s pažnjom na naš govor tijela

Ispitati bolesnikovo razumijevanje ili sumnje

• Mi smo ipak samo ljudi, a ekspert je onaj koji rjeđe griješi

• Važno je biti svjestan vrlo velikog raspona individualnih strahova i briga koje pacijenti mogu imati vezano uz svoju bolest (pa tako i uz loše novosti)

• Utjecaj na pojedinog pacijenta može se procjenjivati jedino u kontekstu njegovih osobnih životnih okolnosti;

• Pravilo: Kad treba procjenjivati očekivane reakcije pacijenta, postoji samo jedna sigurna pretpostavka – nijedna procjena nije sigurna!

Portret u minijaturi• Svako ljudsko biće, kad je suočeno sa lošom

viješću, ima seriju reakcija koje su uvijek izraz njegovih uobičajenih metoda nošenja sa stresom - minijaturni portret ili ponavljanje načina na koji se osoba nosila sa nesrećama u prošlosti (modificirano dobi, zrelošću, iskustvima)

• Profesionalni posao nije samo procjena je li to normalno ili ne, već i pomaže li to pacijentu u suočavanju sa situacijom, a ako ne, kako mu pomoći

Prijetnja smrću!Strahovi o umiranju nisu univerzalne prirode već individualniStrah od neizlječive bolesti i umiranja može

uključivati stotine drugih individualnih strahova– strah od tjelesne bolesti– strah o psihološkim utjecajima– strah od smrti– strah od liječenja– strah za obitelj i prijatelje– strah zbog financija, posla, socijalnog statusa

Reakcije pacijenta

• U svakodnevnoj praksi priopćavanja loših novosti, razlika između vještog i nevještog liječnika najviše je izražena u sposobnostima i tehnikama koje koriste u suočavanju sa reakcijama pacijenata;

• Teška komponenta samog intervjua započinje kada pacijent počne pokazivati svoje reakcije;

• U trenutku kada pacijent prima lošu novost, širok je raspon normalnih reakcija;

Kako procjeniti reakcije pacijenata i odgovoriti na njih?

• Najkorisniji kriteriji su:• A) Socijalna prihvatljivost – reakcija

mora biti unutar granica kulturalnih normi i pravila;

• B) Prilagodljivost: da li reakcija povećava ili smanjuje pacijentov distres u njegovoj/njezinoj situaciji;

• C) Ako reakcija povećava distres pacijenta, postoje li intervencije koje mogu pomoći?

Najčešće reakcije pacijenata na priopćavanje loših novosti

ADAPTIVNE• Humor, poricanje, apstraktna ljutnja, ljutnja na bolest,

plakanje, strah, ostvaranje neke ambicije, realistična nada, seksualni nagon, pregovaranje

• MALADAPTIVNE• Krivnja, patološko poricanje, prolongiran bijes, ljutnja

na pomagače, kolaps, anksioznost, nemogući zahtjevi, nerealistična nada, očaj, manipulacija;

• Moramo procijeniti ne samo da li će naš pristup pomoći pacijentu u pojedinom trenutku, nego kakav će to imati utjecaj u budućem razdoblju;

Kriteriji procjene korisnih intervencija prema reakcijama pacijenta

• 1. Uvid: Ima li pacijent dovoljno saznanja o tome na koji način njegovo ponašanje utječe na pogoršanje situacije? Da li pacijent prihvaća problem ako mu na to ukažemo?

• 2. Motivacija: Da li pacijent želi promijeniti svoje ponašanje?

• 3. Sposobnosti pregovaranja: postoje li koraci prema kojima pacijent može promijeniti svoje obrasce ponašanja?

• Zlatno pravilo: Ako smatraš da je problem rješiv, ali nisi siguran, pitaj nekog drugog!

I. NEVJERICA

• Nevjerica je vrlo često prva reakcija na lošu novost;

• Bit nevjerice je zapravo: Imam poteškoće u prihvaćanju ove informacije (ali pokušavam)

• Pacijenti često izražavaju svoju nevjericu, ne pokušavaju provocirati svojim argumentima već se više osjeća da imaju poteškoća u prihvaćanju istine;

• Više ćemo pomoći pacijentu ako je naš odgovor temeljen na razumijevanju teškoće prihvaćanja loše vijesti;

II. ŠOK• “Šok” je u uobičajenom korištenju ove riječi oblik

ponašanja koji nije teško prepoznati;• Središnje obilježje šoka je ponašanje koje pokazuje

nemogućnost funkcioniranja i nemogućnost donošenja odluka, a što je uzrokovano emocionalnim preplavljivanjem;

• Osobe u šoku “ne znaju što rade”• Šok može biti uzrokovan raznim emocijama (strah, ljutnja,

tuga), kao i sa lošim novostima;• Sam šok nije emocija, nego ponašanje koje ukazuje na

intenzitet emocija s kojim se pacijent nije u mogućnosti nositi;

• Potrebno je imati empatijski odgovor, nakon što pacijentu dozvolimo da iznese svoje dublje osjećaje;

III. PORICANJE• “Neću uzeti ovu informaciju”

• Bit poricanja je pacijentovo odbijanje da prihvati lošu novost, pokazujući čvrsto uvjerenje da novost nije realna i da je pogrešna;

• Središnji element poricanja je nesvjesni mehanizam obrane, koji ima funkciju zaštite ega, blokirajući lošu novost i urušavanje pacijentova pogleda na budućnost;

• Način odgovora na poricanje je poštovanje njegove prirode te razumijevanje da je to normalan odgovor na preplavljujuću prijetnju;

• Važno je dozvoliti pacijentu slobodu poricanja loše novosti sve dok on ne bude psihološki spreman nositi se s njom;

• Prolongirano ili kasno poricanje pojačava distres i tada je potrebno pregovaranje u cilju razrješavanja istog;

IV. PREMJEŠTANJE• Pacijenti često premještaju emocije i svoju

emocionalnu energiju precipitiranu bolešću u akciju ili aktivnost

• Ove im aktivnosti pomažu u nošenju s bolešću (novošću), a mogu biti adaptivne ili ne, ali je središnje obilježje da aktivnost oslobađa emocije i energiju proizvedenu sa lošom novošću;

• Premještanje upravo opisuje način na koji pacijent skreće svoje emocije nakon što čuje lošu novost;

• Moramo procijentiti vrijednost aktivnosti premještanja;

• Važan je emocionalni sadržaj koji je u podlozi aktivnosti premještanja;

V. VELIKI PROJEKTI

• Pacijent može pokrenuti projekt koji je nesrazmjeran po veličini, obujmu ili prirodi, a kojeg pacijent nije nikada imao prije bolesti;.

• Može potjecati iz tri izvora:• 1. Oblik premještanja (adaptivan/neadaptivan) • 2. Ostvarivanje neke stare ambicije;• 3. Izraz poricanja• Zlatno pravilo: U tom slučaju, nemoj gledati što

pacijent radi sa svojim projektom, već što taj projekt znači tom pacijentu;

VI. STRAH I ANKSIOZNOST

• Strah je obično specifičan, potaknut specifičnim ili događajem, često akutan;

• Anksioznost je više difuzna, kronična, obično prelazi granice objekta ili situacije koja je bila okidač, a ponekad nastaje i bez okidača;

• Najvažniji aspekt nošenja sa pacijentovom anksioznošću i strahom je nalaženje pravog uzroka istih i odabir liječenja;

Korisni koraci

• 1. Identificirati korijene i uzroke straha, anksioznosti, fobije i panike;

• 2. Uvažiti prisutnost pacijentovih osjećaja• 3. Pružiti pacijentu relevantnu informaciju• 4. Vidjeti što se dalje događa…

Kada je pacijent ektremno anksiozan, ne treba ga previše štititi sa lažnim uvjeravanjima;

Potražiti drugo mišljenje

VII. LJUTNJA I SRAM• Korisno je razumjeti korijene ljutnje kod pacijenta

i poznavati tehnike nošenja s njima;• Ciljevi ljutnje:• A) Apstraktna ljutnja (nefokusirana): protiv

bolesti, gubitka kontrole i nemoći, gubitka potencijala, protiv zakona prirode;

• B) Ljutnja protiv specičnih entiteta (fokusirana): protiv sebe, prijatelja i obitelji, zdravstvenih djelatnika, “vanjskih sila”, Boga;

• Sram je subkategorija fokusirane ljutnje, a može biti prikladan i neprikladan;

VIII. KRIVNJA• U kliničkom smislu, krivnja ima tri

esencijalne komponente:• To je emocija koje je samo-usmjerena;• Postoji samo-okrivljavanje i osjećaj srama;• Postoji element tuge i sažaljenja• Krivnja kao rekacija je skoro uvijek

nekorisna pacijentu (osim ako dovede do promjene ponašanja korisne za pacijenta)

IX. NADA, OČAJ I DEPRESIJA

• Očaj – gubitak nade, pad raspoloženja;• Nada i očaj su dvije strane iste kovanice;• Postoje dvije emocionalne reakcije na istu

činjenicu – nije čudno vidjeti pacijente kako naglo osciliraju između nade i očaja;

• U odgovoru na očaj važna su tri principa:• 1. Nemoj obećati ništa što ne možeš pružiti;• 2. Uvijek dozvoli pacijentu da izrazi svoj očaj • 3. Potakni osjećaj da nije usamljen i da se može

na nekog osloniti

DEPRESIJA

• Puno kroničnije stanje sniženog raspoloženja;• Neki pacijenti imaju predispozicije, ali kod nekih je to

uzrokovano samom lošom novosti;• Pojavljuje se u barem 20% pacijenata sa ozbiljnim

bolestima, osobito karcinomom;• Važni elementi u pristupu:

– Postavi dijagnozu– Identificiraj razinu depresije kod pacijenta– Budi spreman to liječiti (ne ignoriraj suicidalni rizik)

• OZBILJNA DEPRESIJA VEZANA UZ TJELESNU BOLEST MOŽE SE LIJEČITI!

X. PRETJERANA OVISNOST

• Ugrožava pacijentovu sposobnost samo-određivanja – on sada prepušta odluke liječniku ili nekom drugom, a prije ih je donosio sam;

• Sama po sebi nije štetna za pacijenta, ali često kasnije dovodi do negativnih posljedica;

• Nemoj pacijentu obećavati zvijezde (obećaj ono što je realno)

• U borbi s ovom reakcijom, pokušaj nuditi ugovorni odnos koji pojačava osjećaj vlastite odgovornosti pacijenta;

XI. PLAKANJE

• Plakanje nije emocija, to je simptom;• Plakanje može biti simptom različitih emocija – straha,

olakšanja, boli, ljutnje i bijesa, tuge, očaja, depresije, ljubavi, humora itd.

• Praktični koraci kada pacijent plače:• 1. Prići bliže pacijentu• 2. Ponuditi mu maramicu• 3. Dodirnui pacijenta• 4. Pokušati identificirati emociju koja je uzrokovala

suze;• 5. Ostati s pacijentom dok ne bude malo bolje;

XII. ZAŠTO BAŠ JA?

• Ovaj odgovor izgleda kao pitanje, ali zapravo to nije pitanje;

• To je simptom koji proizlazi iz različitih emocija

• Korisnije je o njemu razmišljati kao o plaču a ne o pitanju

• Može biti izraz očaja, ljutnje, frustracije i krivnje

• Zlatno pravilo: U odgovoru na “Zašto ja?” ne treba nužno davati odgovor – prvo pitaj…

XIII. OLAKŠANJE

• Iako to može izgledati paradoksalno, ili čak ludo, neki pacijenti primaju loše novosti sa olakšanjem;

(osobito ako ona ili on imaju prodromalnu bolest koju je teško dijagnosticirati ili koja uzrokuje simptome u koje nitko nije vjerovao;

XIV. PRIJETNJE• To je mehanizam kojim pacijent demonstrira

određeni stupanj kontrole nad onim što se zbiva;• Može biti usmjerena prema liječniku ili samome

sebi u obliku suicidalnih misli;• Sve prijetnje imaju jedan stupanj agresije, ali su

potaknute i nesigurnošću koja dolazi od gubitka konteole

• Odgovor na prijetnju:• 1. Ostani staložen i miran;• 2. Identificiraj objekt prijetnje i uvaži ga;• 3. Pitaj pacijenta da zaustavi prijetnju (nekoliko

tehnika)

XV. HUMOR

• Ne možemo govoriti o tome da li je humor važan ili ne za pacijenta – to je jednostavno povezano uz njegovu osobnost;

• Ako i dođe do humora, odgovori na pacijentov humor – nemoj ga sam poticati, jer to može jako loše završiti;

XVI. ZAVOĐENJE

• Dvije su osnovne metode zadobivanja posebne pozornosti – “mrkva i batina”

• Zavođenje je metoda mrkve• Može imati razne oblike (seksualno zavođenje je

najrjeđe)• Najčešće su to pokloni i pretjerano hvaljenje;• Oprez kod ovakvih stvari – može nastati niz

problema u odnosu terapeut-pacijent;

XVII. TRGOVANJE

• To nije stanje, već dio procesa racionalizacije prijetnje od bolesti i uspostavljanja kontrole nad budućnosti;

• Pacijent se pribojava lošeg ishoda, ali se nada da se to neće dogoditi;

• Pacijent trgovanjem pokušava napraviti most kojim bi savladao svoje strahove i išao prema onom čemu se nada;

• Može biti korisno kao strategija suočavanja i adaptivno, ali dugotrajno trgovanje može pojačati distres;

XVIII. TEŠKA PITANJA

Pitanja na koja doktori ne vole odgovarati

• Koliko dugo mi još preostaje?

• Jesam li terminalan?

• Kako će to izgledati (smrt)?

XIX. POTRAGA ZA SMISLOM

• Smisao patnje je zaista filozofsko pitanje za svakog pojedinca;

• Ova riječ (“smisao”) može se korisititi na dva način:

• A) intrinsičko značenje ssame bolesti;• B) ekstrinzičko značenje

• Viktor Frankl: Jedna stvar koju nam nitko ne može oduzeti je mogućnost izbora naše reakcije na ono što se događa… To je nešto što je povezano i sa smislom života svakog od nas

SPIKES protokol – korak po korak (Baile, 2000)

• S – postavljanje razgovora

• P- procjena bolesnikova shvaćanja

• I- izražavanje želje bolesnika za informacijom

• K – priopćavanje informacije

• E- bolesnikove emocije i naš odgovor na njih

• S- strategija za budućnost

Trostupanjski model reakcija na prijetnjuumiranjem

• A) Početno stanje - “Suočavanje s prijetnjom”

• B) Kronično stanje - “Biti bolestan”

• C) Konačno stanje - “Prihvaćanje”

• U procesu umiranja svaki pojedinac pokazuje emocije i odgovorekoji su karakteristični za tu osobu, a ne za stanje

• Nekoliko različitih emocija mogu biti izražene istovremeno

• Teška komponenta samog intervjua započinje kada pacijentpočne pokazivati svoje reakcije;

• U trenutku kada pacijent prima lošu novost, širok je rasponnormalnih reakcija;

U svakodnevnoj praksi priopćavanja loših vijesti, razlika između vještog i nevještog liječnika najviše je izražena u sposobnostima i tehnikama koje koriste u suočavanju s reakcijama pacijenata

Izvorni slajdovi: Marijana Braš