Prof. dr Marko Munjiza ,

Katedra za poslediplomske studije, Medicinskog fakulteta u Beogradu, Nastavna baza Institut za mentalno zdravlje Beograd, Palmotieva 37

Telefon 3307-571 ( pre podne) i 3307-520 (sredom posle podne) E-mail: munjiza@ptt.yu i imz@imh.yu

Predavanje za lekare na specijalizaciji iz psihijatrije i psihologije na specijalizaciji iz medicinske psihologije k. 2006/2007. godine

VANIJI PSIHIJATRIJSKI SINDROMI

Beograd, Novembar 2006.

1

I Uvodni deo......................................................................................................... II Podela psihijatrijskih sindroma ruskih autora iz kasnih 60-tih i tokom 70-tih godina XX veka.......................................................................... 1. Sindrom pomuenja svesti............................................................................. 2. Emocionalni sindrom...................................................................................... 3. Sindrom poremeaja percepcije.................................................................... 4. Sumanuti sindrom.......................................................................................... 5. Deluzioni sindromi.......................................................................................... 6. Sindrom mentalne nerazvijenosti (salboumnosti)........................................ 7. Sindrom oteenja kod difuznih destruktivnih procesa CNS-a................. 8. Neurotini sindrom........................................................................................ 9. Sindromi vezani za poremeaje linosti....................................................... 10. Sindrom pseudodemencije............................................................................ 11. Spazmotini sindrom.................................................................................... 12. Akutni katatoni sindrom............................................................................... 13. Hronini halucinatorno-interpretativni sindrom......................................... III Psihijatrijski simptomi i sindromi domaih autora krajem 60-tih i tokom 70-tih godina XX veka........................................................................ 1. Organski psihosindrom................................................................................... 2. Demencija.......................................................................................................... 3. Halucinoza........................................................................................................ 4. Paranoidni sindrom........................................................................................ 5. Sindrom poremeenih motiva i nagona......................................................... 6. Manini i depresivni sindrom.......................................................................... 7. Katatoni sindrom............................................................................................. 8. Atimohormini sindrom................................................................................. 9. Histrionino (histerini ) sindrom................................................................. 10. Neurastenini sindrom................................................................................... IV Pregled vanijih psihijatrijskih sindroma prema DSM-IV......................... A) Najei simptomi u obliku "tabelarnog " prikaza...................................... 1. Raspoloenje, afekti...................................................................................... 2. Ponaanje........................................................................................................ 3. Spoznaje, shvatanje, kognicija..................................................................... 4. Miljenje, govor.............................................................................................. 5. Sadraj misli.................................................................................................... 6. Smetnje opaanja, percepcije...................................................................... 7. Obeleja linosti............................................................................................. 8. Spavanje, uzimanje hrane, seksualitet........................................................

SADRAJ

2

B) Abecedni redosled najvanijih simptoma i nekih psihijatrijskih sindroma.......................................................................................................... V Kljuni psihijatrijski sindromi u DSM-IV...................................................... 1. Delirijum.......................................................................................................... 2. Demencija........................................................................................................ 3. mnestiki poremeaji...................................................................................... 4. Velika depresivna epizoda............................................................................. 5. manina, hipomanina i euforina epizoda.................................................. 6. Meovita epizoda............................................................................................ 7. Hipomanina epizoda..................................................................................... 8. Panini napadi................................................................................................. VI Prikaz najvanijih psihijatrijskih sindroma................................................. 1. Akutna psihotina anksioznost..................................................................... 2. Akutno konfuzno stanje (delirijum)............................................................... 3. Suicidalni sindrom........................................................................................... 4. Posebni psihijatrijski sindromi kao kliniki entiteti prema Flaherty J.A. i sar............................................................................................. 5. Sindrom agresije.............................................................................................. 6. Sindrom "graninog deteta" sa rizikom da postane psihotino u kasnoj adolescenciji i/ili srednjem ivotnom dobu...................................... 7. Psihijatrijski sindromi vezani za ivotno i generativno doba...................... 8. Psihijatrijski sindromi kod somatskih i neurolokih oboljenja................... VII Psihijatrijski sindromi uslovljeni psihotropnim i drugim lekovima.......... A) Sindromi uslovljeni sporednim dejstvima klasinih i atipinih antipsihotika i antidepresiva.............................................................................. 1. Sporedna antidopaminergika dejstva........................................................... 2. Distonija............................................................................................................... 3. Diskinezija ukljuujui i tardivnu diskineziju................................................ 4. Katatonija........................................................................................................... 5. Horea, tikovi ukljuujui i Tourett-ov sindrom............................................ 6. Sporedna antimuskarinska (H1) i anti alfa adrenergika dejstva............... 7. Maligni neuroleptiki sindrom......................................................................... B) Psihijatrijski sindromi uslovljeni drugim psihotropnim i ostalim lekovima... VII L i t e r a t u r a................................................................................................

3

I Uvodni deoU tekstu su navedeni vaniji simptomi i sindromi u psihijatriji. Izlaganje je sistemativovano prema redosledu njihovog objavljivanja u strunoj literaturi. Obuhvaen je period od druge polovine prolog veka do 2004.godine. Danas u praktinoj psihijatriji razlikujemo u cilju boljeg upoznavanja:simptome bolesti,sindrome( grupe simptoma), slike bolesti i bolesti kao nozoloke jedinice. 1. Simptomima ili znakovima bolesti,nazivamo pojedine poremeaje u sferi svesti, orjentacije, opaanja, shvatanja, miljenja, inteligencije, emocija, nagona, volje; u sferi somatskog i posebno neurolokog. 2.U psihijatrijskim sindromima podrazumevamo grupu razliitih simptoma koji se javljaju zajeno po odredjenoj zakonitosti i.na taj nain, imaju karakter odredjene tipinosti. Sindromi zasluuju da se na njih posebno osvrnemo,jer se ini,da je njihova povezanost odredjena ne samo anatomski, nego i patolokofiziolokim i patolokopsiholokim faktorima, od koji ni danas nisu upoznati. 3.Slikama bolesti nazivamo odredjene grupe simptoma i sindroma, somatskih, psihikih ili samo psihikih koji se javljaju istovremeno u odredjenom trenutku, a podseaju na psihijatrijsku nozoloku jedinicu.Tako govorimo o schizofrenoj slici, koja se osim kod schizofrenije moe javiti kod drugih bolesti, na pr.tumora, encefalitisa. 4.Tenjavakog lekara psihijatra, a i struni zadata, da na osnovu simptoma,sindroma,slike bolesti postavi dijagnozu nekog poremeaja, nekog nozolokog entiteta u smislu sistemske specijalne psihijatrije, kako bi onda mogao odrediti prognozu i terapiju.U struno-naunim psihijatrijskim studijama nije to tako jednostavan problem. I danas se vode vrlo paljive diskusije da li je dananja klasifikacija psihijatrijskih bolesti nauno opraavdana. Mi danas ostajemo,iz praktinih razloga u psihijatriji pri dosadanjim, uobiajenim nozolokim jedinicama kako su definisane u ICD-10 ili u DSM-IV. Sindrom je tipian spreg klinikih znakova,simptoma.Od sindroma i njihovog zakonitog smenjivanja oblikuje se klinika slika psihijatrijske bolesti Sindromi i njihovo dosledno smenjivanje manifestuju osobenosti patolokih promena u delatnosti mozga i zakonomernost njihovog razvitka.Klinikoj manifestaciji svake psihijatrijske bolesti svojstveno je preovladavanje jednih sindroma nad drugima i karakteristina zakonomernost njihovog smenjivanja. Svim psihijatrijskim bolestima svojstvene su i raznovrsne individualne varijacije koje se odraavaju i uspecifinoj klinikoj slici sindroma i u redosledu njihovog smenjivanja.Bez obzira na pomenute varijacije,tipinost u prevladavanju pojedinih sindroma nad drugima i stereotipnost njihovog javljanja svojstveni su svakoj psihijatrijskoj bolesti i obino se odravaju dovoljno stabilno.Ovo poslednje i omoguava kliniku diferencijaciju i delimino klasifikaciju razliitih psihijatrijskih poremeaja.pristup psihijatrijskim sindromima u ovom tekstu je preteno fenomenoloki bez posebnog osvrta na psihodinamski,sociodinamski ili neke druge modele koji su znaajni za razliite modele psihijatrijskih poremeaja i oboljenja.

II Podela psihijatrijskih sindroma ruskih autora iz kasnih 60tih i tok 70-tih godina.1)Sindromi pomuenja svesti:a) Odvojenost od realnog sveta koja se izraava u nejasnoj percepciji okoline,oteanoj fikasciji ili u potpunoj nemogunosti percepcije,b) dezorijentacija u vremenu,mestu i 4

prema drugim osobama,c) miljenje u veoj ili manjoj meri nepovezano,oteeno ili potpuno iskljueno pravilno rasudjivanje,d) upamivanje tekuih dogadjaja i subjektivnih doivljavanja je oteano. Seanje o periodu pomuenju svesti ili je delimino ili potpuno otsutno.Za odrerdjivanje stanja pomuenja svesti odluujui znaaj ima utvrdjivanje svih nabrojanih simptoma ukupno. U sindrom pomuenja svesti spadaju: 1.somnolencija (laki stepen somnolencije naziva se obnubilacija svesti),2.delirantni sindrom,3.oniroidni sindrom(obilje fantazija), 4.sindrom amencije (nepovezanost i zbunjenost), 5.sumrani sindrom( prekid toka svesti, gde se gubi potpuno seanje, amnezija, a pod uticajem sumanutosti, halucinacija i afektivne napetosti u ovim stanjima se izvravaju razliiti opasni postupci).

2)Emocionalni sindromi:1.Depresivni sindrom: potiteno raspoloenje, inhibicija motorike do stepena stupora, javljaju se depresivne sumanute ideje sa karakterom samooptuivanja i oseanja krivice, uznemirenost praena panikom, strahom, bojaljivou, verbigeracijom. 2.Manini sindrom: veselo povieno raspoloenje, ubrzan tok misli, motorni nemir. 3.Meani sindrom,bipolarni poremeaj: uee pojedinih maninih i depresivnih simptoma. Uvde neki autori ubrajaju anksiozno-depresivni sindrom, apatini sindrom. Emocionalne promene predstavljaju obaveznu komponentu svakog simptoma ili sindroma psihijatrijskog poremeaja.

3) Sindrom poremeaja percepcije1.Sindrom halucinoze: prisustvo halucinacija bez izmenjenosti funkcije svesti.Halucinacije su esto praene strahom,motornim nemirom i ponekad "slikovitom"sumanutou. 2.Sindrom derealizacije:bolesniku okolina izgleda promenjena,nerealna,poremeena je i percepcija prostora i vremena.U ovaj sindrom mogu se ukljuiti i sledee pojave:metamorfopsija,marko i mikropsija,optika alestezija(kada izgleda da predmet nije tamo gde je),deja vue,deja vecu,jamais vu,optika bura(sve ono to ga okruuje nalazi se u burnom kretanju). 3.Sindrom depersonalizacije:poremeena svest o sebi(oseanje izmenjenosti Ja).U depersonalizaciju se ubrajaju samo naroiti poremeaji svesti o sebi,koji se odlikuju oseanjem unutranje promenjenosti svoga Ja,otudjenjem svojih misli,afekta i delatnosti.Boesniku izgleda kao da ne postoji,kod njega se remeti percepcija telesne sheme. 4.Sindrom psihikog automatizma: slian je sindromu depersonalizacije.karakterie se time to se sva doivljavanja ne primaju kao svoja preivljavanja, oseanja, misli, aktivnosti, ve neto to se javlja neovisno od njega, bolesnika, voljom nekoga sa strane,koji se uplie u linost pacijenta. Ovde se ubraja automatsko miljenje,primanje "glasova"esto percipiranih kao eho sopstvenih misli.Javlja se bez pomuenja svesti, ide sa sumanutou proganjanja i uticaja, pseudohalucinacijama sa oseanjem ovladavanja i i otkrivenosti. Znaci ovog sindroma su razliiti-asocijativni automatizam, prisilne misli, prisilne slike, uverenje da drugi znaju njegove misli, prisilno prekidanje misli, prisilna 5

seanja, ozvuenje sopstvenih misli, pretvaranje misli u unutranji govor. Bolesnici misaono opte sa progoniteljima, vode sa njima diskusije, protestuju, dobijaju odgovore u vidu bezvunih misli, unutranjih glasova.Ovde spadaju i pseudohalucinacije i otudjenje emocija. Cenestopatski automatizam se izraava u raznovrsnim krajnje neprijatnim oseanjima koji su praeni sa oseanjima da su specijalno izazvani sa ciljem uticaja na bolesnika. Kinestetski automatizam-otudjenost pokreta i radnji.Svi pokreti i sve aktivnosti se ne ostvaruju po sopstvenoj volji ve kao rezultat uticaja sa strane.U taj oblik automatizma spadaju i verbalne motorne pseudohalucinacije,tj izvrenje govornog akta pod uticajem sa strane. Sve pojave psihikog automatizma su obino praene sistematizovanom sumanutou proganjanja i uticaja.

4) Sumanuti sindromi1.Paranoidni sindrom: Karakterie se razvijanjem sistematizovane sumanutosti pri jasnoj svesti i odsutnosti halucinacija. 2.Parafreni sindrom: sistematizovan sumanutost proganjanja i uticaja sa fantastinim idejama veliine.uz ovo je javljaju poremeaji percepcije i spora dezintegracija psihe. 3.Halucinatorno-paranoidni sindrom: odlikuje se prisustvom poremeaja percepcije koji daju materijal za sumanutu interpretaciju okoline,za sumanutost uticaja i proganjanja. Sama sumanutost nema sistematizovani karakter. Najei je kod schizofrenije, ali se javlja i kod organskih i simptomatskih psihoza. 4.Sindrom Cotard-a( Kotarov sindrom): odlikuje se izrazitim depresivnim i i hipohondrinim nihilistikim sumanutim idejama grenosti, propasti sebe i sveta. 5.Hipohondrini sindrom: Moe da ima razliite oblike.Opsesivna hipohondrija -oseaj da e se razboleti od neizleivih bolesti. Depresivna hipohondrija-postojanje beznadene ubedjenosti u postojanje teke bolestito je praeno snienim raspoloenjem. Paranoidna hipohondrija-neosporno ubedjenje da se boluje od neizleive bolesti to je praeno itavim nizom "dokaza". Mnogi od navedenih sindroma iz ove grupe u evolucji bolesti se smenjuju sukcesivno. Ova injenica govori o zajednikom patogenizmu. Zajedno sa tim zapaa se izvesna zakonomwrnost u specifinostima klinike slike svih navedenih sindroma:to je intenzivnija, polimorfnija, pojava cenestopatija, halucinacija, pseudohalucinacija i drugih fenomena psihikog automatizma, utoliko je formiranje sumanutosti manje.

5) Deluzioni sindromi

1.Stupor: psihogeni, organski, depresivni, shizofreni. 2.Akinezija: razlikuje se od stupora time to su iskljueni samo voljni pokreti, pri stimulaciji sa strane bolesnici se pokreu. 3.Hiperkinezija: Nemotivisano motorno uzbudjenje koje ima prisilni karakter. 4.Katatoni sindrom: spajanje hiperkineznih i stuporoznih simptoma (negativizam, mutizam, katalepsija, eholalija, ehopraksija, grimasiranje, stereotipija, impulsivne

6

radnje). Poremeaj psihomotorike je pri tome preteno ekstrapirmidnog karaktera, vezan za psihike poremeaje (dezintegracija aktivnih funkcija i miljenja).

6) Sindromi mentalne nerazvijenosti( subnormalnosti)1.Mentalna retardacija (oligofrenije): Nedovoljno razvijena psiha a ne njena destrukcija kao kod demencije. Za mentalnu retaradciju vane su jo dve osobine:osustvo progredijentnosti, i ne samo nerazvijenost psihe ve esto i organizma.Uobiajena je podela na pet stepeni: blaga,umerena. teka,duboka i mentalna retardacija neoznaene teine.ili klasina podela na: umerena, debilnost; srednja.imbecilnost i teka, idiotija i kretenizam. Navedeni stepeni mentalne retardacije obuhvataju sve mogue prelaze od najteih sluajeva skoro potpunog osustva psihikih funkcija do stanja bliskih normali, na pr.fizioloka tupost.

7) Sindromi oteenja kod difiznih destruktivnih procesa CNS-a1.Sindrom demencije Demencija se izraava u slabljenju miljenja i pamenja,u oskudnosti materijala psihe i njene produktivnosti sa progredijentnim tokom sa izuzetkom pseudodemencija. Smanjenje intelektualnog deficita smanjuje sposobnost kritinosti prema samom sebi, svojoj bolesti, tako i prema okolini. Ponekad se demencija fenomenoloki moe prikazivati izrazitijom, teom, nego to jeste kao posledica nadovezivanja dopunskih faktora (poremeaj svesti, afektiviteta i sl.). Reverzibilnost tih faktora dovodi do popravljanja klinike slike demencije. U Engleskoj se smatra za ozbiljnu strunu greku u koliko osobi sa demencijom ne dajemo i antideprersivnu terapiju u trajanju od najmanje est meseci. 2.Amnestiki sindro: karakterie se oslabljenom sposobnou upamivanja, dezorganizacijom i konfabulacijama pri relativnoj ouvanosti miljenja, linosti i ouvanosti ponaanja bolesnika. Karakteristian je za Koraskovljevu psihozu i senilna oboljenja.

8) Neurotski sindromi

Neurotski sindromi se odlikuju time to kod njih ne postojie formalni psihotini poremeaji, ve se radi o astenizaciji psihe, afektivnim poremeajima i razliitim vegetativnim simptomima. 1.Hipohondrini sindrom: preuveliavanjem stvarnih ili zamiljenih oboljenja,pri eme se sva panja pacijenta koncentrie na oseanje u ovim i onim delovima tela i celokupno ponaanje se brigom za svoje zdravlje. 2.Opsesivni sindrom: Povezivanje opsesivnih misli, straha i radnji. 3.Asteniki sindrom: Izraava se razdraljivom slabou sa povienom osetljivou i zamorljivou, snienim raspoloenjem i nizom somatskih poremeaja vezanih za vegetativne disfunkcije.

9) Sindromi vezani za poremeaje linostKarakteriu se disharmonijom psihikih svojstava i neadekvatnou reakcije na spoljne stimuluse, usled ega se izvitoperuje ponaanje u veoj ili manjoj meri i oteava 7

aktivno prilagodjavanje subjektima okolne sredine. U sutini radi se o amnormalnim varijantama linosti. Ne radi se o destruktivnim procesima koji se mogu odrediti patoanatomski, njima takodje nisu svojstveni psihotini fenomeni sem kada dodje do dekompenzacije i dezintergracije linosti pacijenta. Odgovarajue osobenosti linosti postoje u datom subjektu u veem ili manjem stepenu u toku celog ivota, poto su te osobenosti, karakteristike svojstva karaktera, tj strukture linosti.Medjutim, osobenosti poremeaja linosti, njihova disharmoninost, maladaptivnost i neadekvatnost reakcija menjaju se i kolebaju u toku ivota u zavisnosti od socijalnih i drugih faktora.

10) Sindrom pseudodemencije

Ovaj sindrom odlikuje se skljuenjem intelektualne aktivnosti koja podsea na saboumnost dubokog stepena. Boesnici ne znaju svoje ime, koliko im je godina, koliko imaju ruku, prstiju, tzv.sindrom priblinih odgovora. Obino na pitanja daju besmislene odgovore. Ne poznaju predmete i ne mogu da se slue, koriste s njima. Odbijaju da hodaju, stoje, esto padaju u stanje stupora.lee utei i nepokretno. Od hrane se ne odriu i isti su. Mimika je jednolina, na ubode ne reaguju. Pseudodemencija moe biti dugotrajna i prekida se posle promene sitacije. Pseudodemencija i slina stanja izraavaju bioloko-primitivne reakcije i instiktivno bekstvo od nepovoljnih i ugroavajuih situacija.

11) Spazmodini sindromiNapadi se nazivaju paroksizmalno nastupajua i brzo prolazea patoloka stanja sa pomuenjem svesti ak i do potpunog gubitka i grevima ili drugim automatskim pokretima. Ovde spadaju:Veliki, grand mal napad, Parcijalni epileptiki napad, Djeksonovi napadi, Narkolepsija, Kataleptiki napadi, Histrionini napadi.

12) Akuni katatoni sindrom

Akutni katatoni sindrom fenomenoloki moe da se manifestuje u jednoj od klinikih formi: katatoni stupor i katatono uzbudjenje, odnosno katatona pomama. U katatonom stuporu motorna aktivnost bolesnika je potpuno ili delimino zakoena. Oni dugo zadravaju jedan, esto bizaran poloaj, pa ako im se to dozvoli, danima mogu da lee u krevetu, sede, ue ili stoje tako da svojom neporetnou i beivotnim izgledom lie na spomenike. Kao posledica dugotrajnog stajanja esto se pojavljuju edemi, poremeaji u perifernoj cirukalciji, negativizam, veoma est simptom katatonog stupora moe da se manifestuje u nekoliko klinikih oblika:spoljni negativizam, tj odbijanje svake sugestije sa strane,unutranji negativizam ili zauzimanje suprotnog stva od onoga to se bolesniku sugerie,aktivni negativizam, tj aktivno suprostavljanje svemu onome to se od bolesnika trai da uini i pasivan negativizan koji se ispoljava kao nesaradnja ili krutost. Katatonoa pomama se manifestuje ekstremnim psihomotornim nemirom, neorganizovanom hiperaktivnou, koja esto ugroava bolesnika i druge osobe iz njegove okoline. Bolesnik je izrazito logoroian,disiranog misaonog toka,vie udara,razbija,rui i slino. Postojanje katatonog sindroma nije patognomonino samo za katatonu schizofreniju. Simptomi vezani za katatoni sindrom mogu se videti i kod drugih oblika schizofrenih psihoza, kao i kod drugih psihijatrijskih poremeaja kao na primer organska oboljenja CNS-a, simptomatskih psihoza, hroninih organskih psihosindroma, epileptinih stanja, histrioninih stanja, zatim kod mentalno retardiranih osoba, zatim kod pacijenata pod 8

dejstvom visoko potentnih neuroleptika, steroida i sl. Posebno je interesantan tzv.pseudokatatoni stupor. Ovaj reaktivni poremeaj veoma lini na refles imobilizacije (refleks "umrtvljenja"), ali je znatno dueg trajanja od njega. Klnika slika je veoma slina sindromu sch stupora, katatonom sindromu, poto praktino sadri sve njegove naprednavedne komponente:stupor, negativizan, stereotipije, ehopraksiju, eholaliju, motornu docilnost i sl. Medjutim ovde je mimika ivahnapogled je bistar, odaje punu svesnost i bistrine, jvljaju se mnogi demostarativni postupci (naravno u prisustvu lekara), dobija se utisak da bolesnik paljivo prati razgovor o njemu, vegetativni poremeaji nisu ispoljeni u onom obliku kao kod pravog katatonog sindroma. Slinost sa pravim katatonim sindromom predstavlja ozbiljan problem u razgraniavanju i esto zahteva paljivo opserviranje bolesnika. Brojni su lekovi i psihoaktivene supstance koji moguti izazvati koatatoni sindrom: allopurinol, baclofen, apstinencijalni sindrom kod benzodijazepina, cikloserine, cocain, disulfiram, flufenazin, loxapine, piperazin, prochlorperazin

13) Hronini halucinatorno-interpretativni sindrom

Ovaj sindrom vezan je za istraivanja Krepelina i njegovih saradnika. Poto su izdvojili paranoju i za taj termin zadrali su sluajeve koje karakteriu podmukao tok, nepovoljna prognoza i stalno prisustvo sumanutih ideja, izdvojen je jedan kliniki entitet koji se po svom toku, prisustvu halucinacija i mnotva interpretativnih sumanutih ideja i sti nisu mogli svrstati u shizofreniju ni paranoju, poremeaj je nazvan parafrenijom.kasnije su francuski autori dali druge brojne nazive ovom klinikom entitetu od kojih je najei delirijum.U naoj svakodnevnoj klinikoj praksi i dalje se esto susreemo sa ovim psihopatolokim sindromom. ostaje i dalje otvoreno pitanje o kakvom je psihijatrijskom sindromu re, da li o nekom posebnom obliku schizofrenije koja se javlja u kasnijoj ivotnoj dobi ili o atipinom obliku paranoje. U brojnim komparacijama klinikih slika schizofrenije i paranoje izveden je prihvatljiv kliniki zakljuak: hronini halucinatorno- sumanuti sindrom karakteriu razliite ekspanzivne sumanute ideje gde klinikom slikom uz njih dominiraju i perceptivni poremeaji. Ovaj relativno nepotpun i koncizan zakljuak ima viestruki kliniki znaaj, pre svega za izbor odgovrajue psihoframkoterapije sa dobro organizovanom psihoterapijom i socioterapijom.

III Psihijatrijski simptomi i sindromi domaih autora krajem 6o-tih i tokom 70-tih godina1.Organski psihosindrom Jo je Eugen Bleuler navodio tri vrste psihikih poremeaja uslovljenim telesnim oteenjima:a) psihopatoloke posledice tekih akutnih cerebralnih ili drugih somatskih bolesti(akutni egzogeni reakcioni tip po Bonheferu,1904),b) psihopatoloke posledice difiznog hroninog modanog oteenja( psihoorganski sindrom u uem smislu,c)psihopatoloke posledice lokalnog hroninog modanog oteenja (lokalni modani organski sindrom). ad a) Egzogeni reakcioni tip Bonhwffer je zapazio,da razliiti inioci izazivaju sline ili gotovo sline psihopatoloke simptome ili sindrome.a s druge strane je zabeleio.da i jednake nokse mogu izazvati vrlo razliite psihopatoloke slike.Nazvao je psihopatoloke reakcije akutnim egzogenim reakcionim tipovima pri emu teina simptoma zavisi od intenziteta delovanja pojedinih inilaca,od njene lokalizacije i slino.Danas delimo te tipove reagovanja na dve grupe:akutne i hronine.Akutne imaju najee delirantne,amentne,halucinatorne,katatone i slike sline stanjima konfuzije..hronine 9

imaju karakter Korsakovljev sindrom( amnestiki sindrom).Bonheferova zapaanja i danas su aktuelna i pokrivaju veliku oblast klinike psihijatrije u obliku reaktivnih poremeaja. ad b) i c) Psihoorganske sindrome kod difuznog i lokalnog procesa mozga nije simptomatoloki lako izdiferencirati.Kod opteg psihoorganskog sindroma postoji problem upamivanja sveih doivljaja,osiromaenje miljenja,tekoe shvatanja i panje,afektivna labilnost.Organski psihosindrom javlja se pri razliitim poremeajima CNS-a:tumori,demijelizacionih bolesti,kod trauma mozga,akutna stanja anoksije i sl. U zavisnosti od lokalizacije modane lezije u praksi se najee sreu sledei modani organski psihosindromi:frontalni modani sindrom( inhibicija motiva i nagona,smanjenje inicijative i volje,gubita intelektzalnih sposobnosi),sindrom modanog stabla(inhibicija nagona i afekta,osustvo panje i impulsivnost),medjumodani sindrominhibicija elementarnih nagona,gubitak energije,umor,depresija,pospanost,gubitak afekta i dr.) i endokrini psihosindromi( poremeaj nagona,motiva-glad,edj,potreba topline i hladnoe,sna,pokreta,seksualni nagon i sl.).O ovom sindromu bit e jo rei u poglavlju o akutnom konfuznom sindromu. 2.Demencija Ovde se radi o mentalnom deficitu sa gubitkom rasudjivanja i kritike, shvatanja, pamenja, upamivanja i seanja, gubitak inventara znanja, etikog shvatanja. 3.Halucinoza Halucinoza je takodje sindrom od praktine vrednosti. Radi se o akustinim halucinacijama pri potpunoj svesti, povezanih veinom sa anksioznou i strahom i eventualno sa sumanutim idejama. Najee se javlja kod hronine intoksikacije alkoholom, redje kod neuroluesa, reaktivno kod zatvorenika i na nenormalnu situaciju uopte. Poseban oblik halucinoza sreemo kod nagluvih i gluvih osoba, koje esto pripadaju paranoidnoj schizofreniji. 4.Paranoidni sindrom Ovaj sindrom relativno je est. Njemu pripadaju paranoidne sumanute ideje proganjanja, sistematizovane ili nesistematizovane, pri jasnoj svesti sa ili bez obmana percepcije. Paranoidni sindrom sreemo kod brojnih psihijatrijskih poremeaja i oboljenja.Tako, pre svega kod paranoidne schizofrenije, parafrenije i paranoje, kod reaktivnih i endogenih depresija, kod modanih organskih psihosindroma, kod hroninih cerebralnih intoksikacija ( ljubomora alkoholiara,paranoidne sumanutosti zavisnika od kokaina) i kao mogua reakcija zatvorenika. 5.Sindrom poremeenih motiva i nagona Ovde posebno dolazi do izraaja siromatvo ili gubitak ili inhibicija nagona i motiva.Ovaj sindrom se javlja kod endogenih unipolarnih depresija. Neraspoloenje i tuga ne moraju uvek biti izraene, te sindrom podsea na organski frontalni ili diencefalini sindrom. Kod frontalnog sindroma jo postoji nekritinost, nereaktivnost, ukoenost i neuvidjavnost. 6.O maninom i depresivnom sindromu bit e vie rei kod maninog i depresivnog i psihomotornog stanja.Inae, oba sindroma su od velike praktine vanosti. 7.Katatoni sindrom 10

Katatoni sindrom e u narednim poglavljima biti detaljnije objanje. Sindrom nastaje primarno kao psihomotorno uzbudjenje ili kao psihomotorna inhibiranost, zakoenost (posebno stanje je stupor), koji se javlja bez poremeene svesti naroito kod schizofrenije i depresije, kod demencije. Kod poremeaja svesti katatoni sindrom javlja se kod raznih intoksikacija i infektivnih bolesti, kod epileptike sumanutosti i nekih drugih organskih modanih oteenja. Katatoni sindrom u obliku stupora moe se javiti i reaktivno. 8.Atimohormini sindrom Attimohormini sindrom ini sutinu nekih schizofrenih poremeaja i to pre svega hebefrene forme. Ovde dolazi do slabljenja ili osustva instiktivnih i afektivnih ivotnih dinamizama. To se posebno manifestuje u nezainteresovanosti, inertnosti, emocionalnoj indiferentnosti sa estim periodima nemotivisanih burnih uzbudjenja, koja se smenjuju sa periodima plaljivosti i depresije.Veoma esto se na podlozi tih osnovnih simptoma atimohorminog sindroma nadovezuju i mnogi drugi sekundarni simptomi, povremena delirantna stanja (neki globalni stavovi tela,koji dosta lie na katatone poremeaje pa se pogreno oglaavaju katatonim sindromom), zatim poremeaj asocijacija ideja (to dovodi do vrlo tekog poremeaja miljenja po obliku u vidu teko inkoherentnog miljenja pa sve do "salate od rei"). Postepeno dolazi i do intelektualnog propadanja. U razvijenom obliku atimohorminog sindroma postoje vrlo ive akustine halucinacije, za koje se veruje da esto imaju simbolian karakter. Takodje su mogue i optike halucinacije. U poslednje vreme ovaj sindrom je manje aktuelan u klinikoj psihopatologiji poto je dolo do podele nekih schizofrenih simptoma i sindroma na grupu tzv. floridnih i negativnih simptoma.medjutim, u klinikoj praksi simptomi vezani za atimohormini sindrom esto se sreu i ne mogu samo da se svedu na hipobulino i schizodepresivno stanje. 9.Histrionini (histerini) sindrom Ovaj sindrom sastoji se iz sklonosti ka tendencioznim i/ili svrsishodnim psihogenim reakcijama. Ta sklonost je izraz neurotske konfliktne sitacije,postoji kod osoba. koje pokazuju polusvesnu tendenciju da se prikau bolesnim radi dobijanja odredjene rente, odtete ili pomoi. Histrionini sindrom moe biti nadgradnja (superpozicija) kod organskih bolesti, pa je zatno neophodan oprez kliniara pri evaluaciji ovog sindroma. Simptomatologija histrioninog sindroma je veoma polimorfna i obimna i njoj e biti jo rei u pogavlju o drugim neurotskim sindromima. 10. Neurastenini sindrom Pod ovim sindromom podrazumeva se esto stanje iscrpljenosti, poveana razdraljivost, oseaj umora, rasejanosti, zaboravnosti, nemogunost koncentracije, glavobolja. Ranije se smatralno da je neurastenija posledica nagle industrijalizacije i urbanizacije u odredjenoj sredini. Tokom 90-tih godina prolog veka ponovo je poveano interesovanje istraivaa za ovaj sindrom. Etioloki inioci znaajno su proireni i ne iskljuuje se i organska komponenta ovog sindroma. Ranije se smatralno da je neurastenija posledica nagle industrijalizacije i urbanizacije u odredjenoj sredini. Tokom 90-tih godina prolog veka ponovo je poveano interesovanje istraivaa za ovaj sindrom. Etioloki inioci znaajno su proireni i ne iskljuuje se i organska komponenta ovog sindroma. Dodue, i ranije se smatralo da neurastencija moe izrazar modane funkcionalne slabosti posle optih bolesti (tifus, pegavac, malarija i drugo), nekog modanog oteenja (trauma) ili dugotrajnijeg telesnog i psihikog zamora, duge nesanice, anemije, ili moda neurastenini sindrom moe biti poetna manifestacija organskog modanog poremeaja (arterioskleroza sa multinifarktnom demencijom). 11

IV PREGLED VANIJIH PSIHIJATRIJSKIH SINDROMA PREMA DSM-IV (udruenje amerikih psihijatara,1994)

A) Najei simptomi u obliku "tabelarnog" prikaza1.Raspoloenje-afekti: anhedonija, anksioznost, apatija, depresivno raspoloenje, nestabilne emocije, povieno raspoloenje, euforija, razdraljivost, zaravljene, suenje ograniene emocije, psihomotorna agitacija-nemir, psihomotorna usporenost, namerno izazvano povraanje, samopoverdjujue ponaanje, suicidalne ideje i pokuaji, smanjenje energije ili umor, snano dezorganizovano ponaanje. 2.Ponaanje: agresivno, antisocijalno, izbegavajue, katatonija, nekritiko, oblaenje odee suprotnog pola, nenormalne socijalne igre u detinjstvu, ogranieno odlaenje od kue, poviene socijalne, radne ili seksualne aktivnosti, prekomerno uzimanje hrane u navratima, 3.Spoznaja,shvatanje,kognicija: neodlunost, nesposobnost odravanja panje, slaba koncentracija, oteeno rasudjivanje, oteenje apstraktnog miljenja, oteenje pamenja, rastrojenost. 4.Miljenje-govor: beg ideja, dezorganizovani govor-nesuvislost, impulsivna potreba da se govori, tekoe govora. 5.Sadraj misli: grandioznost, paranoidne ili paranoine ideje, perzistentne smetnje identiteta, suicidalne ideje, pokuaji, sumanutosti, ponovljena laganja, perzistentne smetnje identiteta, socijalna izolacija. 6.Smetnje opaanja-percepcije: depersonalizacija, derealizacija, halucinacije. 7.Obeleja linosti: iskoriavanje, zloupotreba u medjuljudskim odnosima, neosetljivost na oseanja drugih ljudi 8.Spavanje, uzimanje hrane, seksualnost: dobijanje na teini, gubitak na teini, hipersomnija, nesanica, namerno izazvano povraanje, seksualne smetnje, problemi sa apetitom.

B) Abecedni redosled najvanijih simptoma i nekih psihijatrijskih sindroma1.Agresivno ponaanje, 2.Anhedonija, 3.Anksioznost, 4.Antisocijalno ponaanje, 5.Apatija, 6.Beg ideja, 6.Depersonalizacija i derealizacija, 7.Depresivno raspoloenje, 8. Dezorganizovani govor, 9.Dobijanje na teini, 10. Grandioznost, 11.Gubitak na teini, 12 .Halucinacije, 13.Hipersomnija, 14. Iskoriavanje u medjuljudskim odnosima, 15. Izbegavajue ponaanje, 16. Katatonija, 17. Nekritino druenje, 18. Neodlunost, 19.Neosetljivost na oseanja drugih ljudi, 20. Nesanica, 21. Nesposobnost odravanja panje-slaba koncentracija, 22. Nestabilne emocije, 23.Oblaenje odee suprotnog pola, 24.Odsutnost igara ili nenormalne socijalne igre u deijoj igrai, 25. Ogranieno odlaenje od kue, 26. Patoloko laganje, 27.Oteeno rasudjivanje, 28.Oteenje apstraktnog miljenja, 29. Oteenje pamenja, 30. Paranoidne ideje, 31. Perzistentne smetnje identiteta, 32. Potreba da se govori, 33. Poviene radne, socijalne ili seksualne aktivnosti, 34.Povieno raspoloenje i euforija, 35. Prekomerni abuzusi hrane, 36. Psihomotorna agitacija, nemir, 37. Psihomotorna usporenost, 38. Rasejanost, 39. Razdraljivost, 40. 12

Namerno izazvano povraanje, 41. Samopoverdjujue ponaanje, 42. Suicidalne ideje ili pokuaji, 43. Seksualne smetnje, 44. Smanjenje energije ili umor, 45. Snano dezorganizovano ponaanje, 46. Socijalna izolacija, 47. Sumanutost, 48. Tekoe govora, 49. Telesne tegobe bez opteg zdravstvenog stanja koje bi ih objasnilo, 50. Zaravljene, aplatirane, suene ograniene emocije. Kalpal HI i Sadock BJ u svom sveobuhvatnom psihijatrijskom udbeniku iz psihijatrije navode ukupno 360 simptoma i znakova koji se sreu u psihopatologiji koji mogu biti ispoljeni kao pojedininani ili u obliku pojedinih sindroma. Svi ovi simptomi se uglavnom nalaze i u drugim vodeim udbenicima iz psihijatrije u odgovarajuim poglavljima i/ili indeksu pojmova. Svaki od navedenih simptoma koji ponekad imaju obeleje i psihijatrijskih sindroma mogu se sresti kod veeg broja psihijatrijskih poremeaja i oboljenja. Na primer poslednji simptom u navedenom spisku, tj. zaravljenje,nivelisane (suene) ograniene emocije sreu se kod sledeih psihijatrijskih poremeaja: akutni stresni poremeaj, demencija, distimini poremeaj, intoksikacija sa psihoaktivnim supstancama ili u stanju apstinencijalne krize na njih, opsesivno-kompulsivni poremeaj linosti, posttraumatski stresni poremeaj, promena linosti zbog opteg zdravstvenog stanja, shizofrenija, schizoidni poremeaj linosti.shizotipalni poremeaj linosti, velika depresivna epizoda.

V KLJUNI PSIHIJATRIJSKI SINDROMI U DSAM-IV1.Delirijum: intoksikacija PAS, delirijum u toku apstinencijalne krize na PAS.deliriujum multiple etiologije, delirijum zbog opteg zdravstvenog stanja. 2.Demencija: Alzheimerovog tipa, viestruka multipla etiologija, kog HIV infekcija, Creutzfeldt-Jakobove bolesti, parkinsonizam, pickova bolest, traume glave, perzistentna demencija uslovljenja PAS supstancam, vaskularna demencija. 3.Amnestiki poremeaj: zbog opteg zdravstvenog stanja, zloupotreba PAS. 4.Velika depresivna epizoda: bipolarni afektivni poremeaj tip I i II, demencija sa depresivnim raspoloenjem, poremeaj raspoloenja uslovljen PAS supstancama, poremeaji raspoloenja zbog opteg zdravstvenog stanja, shizoafektivni poremeaj, schizofrenija, sumanuti poremeaji, veliki depresivni poremeaj. Od lekova koji mogu usloviti veliku depresivnu epizodu navode se:alpozolam, bromazepam, chlorazepat, lorazepam, apstinencijalni sindrom kod benzodijazepina, buspiron, disulfiram, flumazenil, fluoxetin sa potenciranjem suicidalnih ideacija, flufenazin depot,nortriptilin, SSIRs sa asociranosti sa suicidalnim rizikom, tertrabenazin, zuclopenthixol, carbamazepine, clobazan, clonazepam, ethosuximid, lamotriin, levetiracitam, phenobarbital, topiramat, vigabatrin, amantadin, antiholinergici, levodopa, amiodaron, beta-blokatori, acebutol, atenolol, metoprolol, nadolol, propranolol, blokatori kalcijumskih kanala, felodipin, nicardipin, nifedipin, clonidin, diltiazem, enalaprilhydralazin, inositol, lisinopril, metildopa, procainamid, quinapril, quinidin, streptokinaza, cimetidin, famotidin, metoclopramid, omeprazol, ranitidinsulfalazin, diflunisal, etodolac, flurbriprofen, ibuprofen, indometacin, nabilon, nalbuphin, naproxen, pentazocin, sulindac, tramadol, anti-tbc lekovi, cephradin, chloramphenicol, ciprolfloxin, clotrimazol, co-trimoxazol, dapson, griseofulvin, interferon alfa, paroxetin, metronidazol, piperazin, primaquin, sulfonamid, amonophilin, ephedrin, flunisolid, theofphilin. Iz grupe citostatika znaajan efekat na pojavu depresivnosti imaju sledei lekovi: mithramycin, octreotid, plicamycin, tamoxifen, triamcinnolon. Od steriodnih lekova panju privlae: dexametazon, methyltestosteron, prednizolon, prednizon, stanozolol. Iz grugih 13

facrmaceutski grupa navode se sledei lekovi: allopurinol, anestetiki agensi, astemizol, baclofen, botulinski toksin u ampulama za parenteralnu primenu, apstinencijalni sindrom na kofein, cholesterol-lovering supstance, grpa statina na primercinnarazin, clomiphen, dugotrajna upotreba preparata codeina, danazol, diphenoxylat, etretinat, transdermalna primena fentanyla, isotretinoin, ondasteronkomibinacije oralnih kontraceptiva, organofosphati, phenilprpranolamin, pravastatin,progesteroni, rouaccutan, simvastatin, tamoxifentrimeprazine i xylometazolin kod dece. 5. Manina,hipoomanina i euforina epizoda: bipolarni poremeaj tip I zloupotreba PAS, poremeeno opte zdravstveno stanje, schizoafektivni poremeaj. Ovde takodje veoma velika grupa lekova moe da se javi kao mogui etioloki faktor ovog psihijatrijskog sindroma. Na prom mestu je indukovana manina epizoda razliitim antidepresivima. Posebno veliki rizik nose SSRIs, bupropion. Kod triciklinih preparata rizik se kree oko 50%., zatim slede amitriptilin u ordiniranoj terapiji ili kod naglog njrgovog prekida u vidu apstinencijalnog sindroma, amoxapin, bupropion, clomipramin, citolopram sa silbutraminom, dezipramin u terapiji ili kao apstinencijalni sindrom kod naglog obustavljanja ovog leka, fluoxetin, flupentixol, fluoxamin, imipramin kao ukljuen lek ili u vidu apstinencijalnog sindroma, isocarboxazid u toku terapije ili kao apstinencijalni sindrom, maprotilin, mianserin, mirtazepam sam ili u kombinaciji sa sertalinom, fluoxetinom ili u vidu apstinencijalnog sindroma, nefazadon, paroxetin, phenelazine, quetiapin, reboxetin, sertalinetrazodon ili njegov apstinencijalni sindrom, triptofan sa MAOI, venlafaxin. Njihov redosled ukazuje na visinu rizika za hipomanini ili manini sindrom sve do venlafaxina koji ima najnii navedeni rizik. Od ostalih psihofarmaka posebno se navode :alprozalam, apstinencijalni sindrom kod benzodijazepina, bupropion, buspiron, disulfiram, feniluramin, litium sa triciklicima, intoksikacija litiumom, apstinencijalni sindrom na lorazepam midazolam sa elementima euforije, olanzapin, risperion ili njegov apstinencijalni sindrom, ziprasidon. Od antikonvulzivnih i antiparkinsoninih preparata navode se:carbamazepin ili njegov apstinencijalnisindrom, clonazepam, ethosuximid, gabapeptin, phenobarbital, topiramat, valprovat, vigabatrin, amantadin, bromokriptin, levodopa, levodopa sa carbidopom i procylidin. Iz grupe kardiovaskularnih lekova posebno se navode sledei preparati: captopril, clonidin ili njegov apstinencijalni sindrom, digoksin, ditiazem, hydralazin, apstinencijalni sindrom metildope, procainadid, proprnolol ili njegov apstinencijalni sindrom. Iz grupe analgetika, stereoida i preparata za gastroenterologiju navode se:buprenorphin, kodein sa paracetamolom, indometacin, nefopam IM.pentazocin, cimetidin, metoclopramid, ranitidin IM, ACTH, beclometason, beclomethasonaerosol, kortikosteroidi, kortizon, dexamethason, hhydrocortizon,prednizon, testosterontriam, triamcinolon. Od antiinfektivnih lekova navode se sledei preparati:anti Tbc preparati, chloroquin, clarithromycin, dapson, predoziranje efavirezena, izonijazid, mepacrin, zidovudin. Od ostalih lekova navode se: alimemazin-trimeprazin, aminophilin, baclofen i njegov apstinencijalni sindrom, bromid, calcium IV, cyclizin, cyclosporin, cyproheptadin, decongestant, dextromethrophan, i njegova zloupotreba u obliku abuzusa, dihydroepiandrosteron, ginseng, herbal remedies, alfa interferon, manizol, nikotinski apstinencijalni sindrom, omega-3-fatty kiselina, procarbayin, salbutamol sam ili sa citalopramom, thyriod, tramadol, triptorelin, triiodothyronin, yonhibin. 6.Meovita epizoda: bipolarni poremeaj tip I, zloupotreba PAS, izmenjeno opte zdravstveno stanje, shizoafektivni poremeaj.

14

7.Hipomanina epizoda: bipolarni poremeaj tip II, ciklotimni poremeaj, zloupotreba PAS, poremeaj raspoloenja zbog opteg zdravstvenog stanja. 8.Panini napadi: anksiozni poremeaj zbog zloupotrebe PAS, narueno opte zdravstveno stanje, anksioznost zbog separacije, opsesivno-kompulsivni poremeaj, panini poremeaj sa i bez agarofobije, poremeaji prilagodjavanja sa anksioznou, posttraumatski stresni poremeaj, socijalna fobija,specifina fobija. Relativno je velika rairenost paninih poremeaja i prevalencija se kree u rasponu od 2,0 do 4,7%. Veliki broj autora smatra da su tipini panini napadi akutni tranzitorni psihotini poremeaji, odnosno da su to stanja straha koje se obino definie kao stanje uasa. Za kliniare je vano da prepoznaju prodromalne simptome paninog napada. Oboleli navode da su i pojave napada panike oseali neke prolazne neodredjene simptome straha i napetosti,koji su bili vrlo neprijatni za njih, ali su oni brzo prolazili i ostajali nezapaeni. To se najee javljalo u stanjima fizikog umora i iscrpljenosti ili su bili intoksicirani kofeinom, alkoholom, premoreni dugim i napornim radom i slino. Najei prodromalni simptomi su: lupanje srca, tahikardija, oseaj nedostatka vazduha praeno strahom od guenja, laka glavobolja, vrtoglavica, oseaj iznenadnog straha, napetosti, opta malaksalost i slabost, hladni i vlani dlanovi i slino. Takodje su brojni lekovi koji mogu provocirati napade paninog sindroma: alprozalan, amfetamin, buspiron, citalopram, apstinencijalni sindrom na clobazam, clozapim, flumazenil, fluoxetin sam ili u kombinaciji sa buspironom, naltrexon, olanazapin, topiramat, trazodon.Od drugih lekova navode se aspartam u veim dozama, carvediol, co-trimoxazol, oralni laktati, oximetazolin, phenylephrin, sibutramin, sodium lactat, steroidi, sumatriptan i yohimbin. U koliko su zadovoljeni dijagnostiki kriterijumi za neki od navedenih psihijatrijskih sindroma jedan od sledeih odrednica moe se navesti posle dijagnoze i to: blag,umeren ili teak.U koliko dijagnostiki kriterijumi vie ne zadovoljavaju, odnosno nismo u mogunosti da sa sigurnou potvrdimo postojanje nekog sindroma moemo koristiti sledee odrednice: u deliminoj remisiji,u potpunoj remisiji,podatak prisutan samo kao anamnestiki.

VI PRIKAZ NAJVANIJIH PSIHIJATRIJSKIH SINDROMA 1.Akutna psihotina anksioznostTermin "psihotina anksioznost" je est i moe se rei uobiajen u svakodnevnoj klinikoj praksi, ali je u strunoj literaturi malo zastupljen. Najee se vezuje na schizofreniju, involutivnu melanholiju i endogene depresije. Ovj oblik anksioznosti ne nalazi se praktino ni u jednoj oficijelnoj klasifikaciji kao na pr.DSM-IV ili u ICD-10. U praksi postoje mnoge skale za fenomenoloko odredjivanje neurotske anksioznosti,za razliku od anksioznosti kod psihotinih pacijenata. injenica je da se kod 65% psihotinih pacijenata sree anksioznost razliite teine i oblika. U doivljajnom pogledu psihotina anksioznost uvek ima znaanje ugroavanja same mogunosti individualne egzistencije pacijenta. Duboku, iskonsku potrebu za realnou, za dokazima u pogledu postojanja realnosti akutno anksiozan psihotini pacijent pokuava zadoovoljiti na najrazliitije naine. Nekada na izrazito regresivnom nivou:brutalnom destrukcijom, unitavanjem materijalnih dobara, predmeta. Brojni su lekovi i PAS koji mogu podstai anksioznost i agitaciju.kao najei navode se sledei lekovi: 1.grupa psihotropnih lekova:apstinencijalni sindrom kod benzodijazepina, bromokriptin, carbamazepin, chlormetiazol, citalopram, dexamfetamin, fluoxetin, manzidol, moclobemid, olanazapin, paroxetin, phenobarbital i drugi barbiturati, risperidon, rivastigmin, termazepam, 15

triazolam, triciklici, npr.amitriptilin. Od antikonvulziva posebno se istiu: carbamazepin, klonazepam, ethosuximid, gabapeptin, apstinencijalni sindrom kod gabapeptina, lamotrigin i vigabatrin. Od antiparkisonika navodi se atropin,levodopa. Iz grupe gastrointestinalni, antiremunatinih i kardiovaskularnih lekova navode se: famotidin, mesalazin, nizatidin, omeprazol, doxazosin, metildopa, nicardipine, ibuprofen, indometacin, mefenamina kiselina, naproxen, nefepam, pentazocin. Lista drugih grupa lekova takodje je veoma iroka:amantadin,aminofilin,baclofen,intoksikacija bizmutom, injekcije botulinskog toksina, deksametazon i drugi glukokortikoidi, transdermalni fentanyl, flumazenil, fluniscolid, izonijazid, levotiroksin, mefloquin, metiltestosteron, morfin, naltrexon, neostigmin, phenilnephrin, piperazin, prednizon, pseuoefedrin, piridostigmin, salbutamol, streptokinaza, teofilin, yohinbin. Ovde elimo da prikaemo skalu za procenu psihotine anksioznosti francuskih autora (O.Blin, M.Azorin,Y.Lecrubier A, .Souch i J.Fondarae od 1998.godine). Skala sadri 18 ajtema i ini je intenzite numerisan od 0-6: 0-nikakav intenzitet, 2-jak, 3-znaajan i 6-veoma jak intenzitet. Simptomi se mogu oznaavati i medjubrojevima (1,3 ili 5). Za svaki ajtem treba da da globalnu ocenu miljenja.ocenjivanje treba odrediti prema aktuelnoj simptomatologiji pacijenta posmatranoj u toku razgovora i za tri poslednja dana pre intervjua. Kada se dobije ocena svih ajtema,ukupan skor dibija se prostim zbirom, a ocena varira od 0-108 bodova. Tako skor od 34 moe se smatrati psihotinim i anksioznim .

Prikaz skale za ocenu psihotine anksioznosti( Prevod sa Francuskog jezika: Mr sci Dr Marica Lazarevi, Norveka) Skala slui kao to je ve navedeno za ocenu psihotine anksioznosti kod pacijenata u tri poslednja tri dana. Za svaki ajtem upisuju se u odgovorajuu kolonu stepena koji odgovara onom to bolesnik izraava ili intenzitet negovog ponaanja. Svaki ajtem se numerie od 0 do 6 poena. etiri vrednosti su predloene kao mogui vodi (0,2,4,6), a za medjustepne se se upisuje u predvidjene medjukolone. 1.Neuvidjavnost u bolest Pacijent ne prihvata patoloki karakter postojeeg straha i morbidnost simptoma 0-nema,2-jako,4-znaajno,6-izuzetno jako 2.Derealizacija Utisak nerealnosti spoljanjeg sveta.Izmenjena percepcija okoline. 0,2,4,6. 3.Depersonalizacija fizika Utisak nerealnosti,fizikih promena,metamorfoza pojedinih delova tela.Gubitak telesne sheme. 0,2,4,6. 4.Depersonalizacija psihika Utisak da se vie nije isti,ne oseati se kao "neko",biti drugaiji nego ranije. 0,2,4,6. 5.Nemogunost izraavanja straha Neizrecivost,tekoa verbalizacije,nesposobnost izraavanja i uobliavanja sadraja. 0,2,4,6. 6.Inhibicija miljenja 16

Blokada,smanjenje i usporeno razmiljanje i percepcije 0,2,4,6. 7.Zbunjenost Tekoa razumevanja celokupne situacije u odnosu na sebe i okolinu,neshvatanje konteksta. 0,2,4,6. 8.Kounikacija,prenoenje straha na ispitivaa Strah pacijenta se prenosi na ispitivaa,na poimanje straha kod samog ispitivaa,na pojimanje straha kod samog ispitivaa. oseanje straha kod ispitivaa. 0,2,4,6. 9.Reaktivnost na okruenje Osetljivost na spoljanje dogadjaje. 0,2,4,6. 10.Evolucija straha u tri poslednja dana 0-jedna jedina kriza,2-fluktuirajui strah,4-kontinuiran strah,6-paraksizmi straha na kontinuiranoj osnovi. 11.Motorna inhibicija Reakcija zaustavljanja.Koenje fizikih aktivnosti.Smanjenje reaktivnosti na spoljanje stimuluse. 0,2,4,6. 12.Karakter munog afektivnog oseanja kod pacijenta Munina usled afekta straha. 0,2,4,6. 13.Autoagresivnost Verbalna ili fizika.Muenje tela,samopovredjivanje,pokuaj samoubistva 0,2,4,6. 14.Osustvo kontrole straha Strah preplavljuje svest bolesnika 0,2,4,6. 15.Heteroagresivnost Verbalna ili fizika.Hostilnost,neprijateljstvo ka okolini 0,2,4,6. 16.Agitacija Nekorisna hiperaktivnost,nekoordinisana,neadekvatna 0,2,4,6. 17.Autentinost 0,2,4,6. 18.Opte vrednovanje straha od ispitivaa 0,2,4,6

17

Napomene: 1. Vrednovanje,evaluaciju,ocenjivanje ajtema skale je radilo 16 klinikih psihijatara i psihijatara sa univerziteta,jednom nedeljno se raspravljalo o procenama i tekuim dilemama. Pilot istraivanje uradjeno je i u Odseku za psihoze dnevne bolnice IZMZ i skala je standardizovana za nau populaciju. 2. Izdvojeni elementi-ajtemi mogu se grupisati u pet podklasa, podgrupa: karakteristike svojstvene anksioznosti psihotinih,percepcija anksioznosti od okoline ili kliniara.posledice u ponaanju kod anksioznih pokazatelja sumanutih tema, evolucija u vremenu, tj.tok anksioznosti. Nekolio klinikih ispitivanja navedene skale i to pomou faktorske analize pokazalo je da se u ukupnom varijabilitetu mogu izdvojiti etiri faktora sa 50%,18%,17% i 10% varijanse ili odstupanja. a) Prvi faktor (50%) varijabiliteta grupie ajteme koji karakteriu svajstva psihotinog straha i koji definiu klasinu psihozu. Ovaj faktor ocenjuje teinu simptomatologije i na ovoj osovini se nalaze pacijenti sa najjaom anksioznou. Ovu prvu osovinu ine:neuvidjavnost(nekritinost) u bolest, derealizacija, depersonalizacija fizika i psihika, nekomunikativnost, inhibicija miljenja, zbunjenost, komunikacija sa okolinom, osustvo deklanirajueg faktora. b)Drugi faktor(18%) grupie ajteme koji ukazuju na evoluciju anksioznosti u vremenu, toku.Ovu drugu osovinu ine:evolucija(tok),motorna inhibicija,muno oseanje afekta. c)Trei faktor(17%) vrednuje dimenziju autoagresivnosti i osustvo savladavanja strah.Vodei simptomi, odnosno ajtemi iz prikazane skale su:autoagresivnost i nedostatak kontrole strah. d)etvrti faktor(10%) vrednuje dimenziju heteroagresivnosti povezanu sa uznemirenou-agitacijom. Ovo poslednju osovinu ine:heteroagresivnost i agitacija. Prikazana skala i jedna studija u kojoj je primenjena faktorska analiza upuuje na zakljuak da ova skala ima etiri osovine: 1. Intenzitet ili ozbiljnost simptomatologije, 2.evoluciju u vremenu,odnosno tok anksioznosti, 3. autoagresivnost i 4. heteroagresivnost Na pomenutoj prvoj osovini: ozbiljnosti simptomatologije suprostavljaju se neurotino i psihotino, tj.jasna je razlika ali bez specifine dimenzije psihotine anksioznosti. U celini skala veoma dobro ilustruje homogenost navedenih ajtema u njoj i to:neuvidjavnost u bolest, derealizacija, fizika i psihika depersonalizacija, nekomunikativnost, inhibicija miljenja, zbunjenost, komunikacija sa okolinom, osustvo deklanirajuih faktora,evolucija anksioznosti, motorna inhibicija, muno afektivno stanje i osustvo kontrole straha. Nedeostatak homogenosti je nadjen za sledee ajteme: autoagresivnost, heteroagresivnost i agitaciju. Neki autori su skloni miljenju da ovi ajtemi nemaju patoloko znaanje kao strah, da je potrebno due vreme kontakta sa pacijentom za njihovu procenu. Ovoj skali za procenu psihotine anksioznosti je posveeno neto vie prostora u ovom izlaganju poto procena psihotine anksioznosti predstavlja veliki problem za mladje specijaliste psihijatra i donkle prua mogunost za objanjenje zato je za oko dve treine psihotinih pacijenata potrebno ukljuivanje anksiolitika uz uobiajenu antipsihotinu terapiju. Drugi razlog je to je to kompletna skala za evaluaciju anksioznosti kod psihotinih pacijenata do koje smo doli u raspoloivoj strunoj literaturi.

2.Akutno konfuzno stanje (delirantni sindrom)

Sindrom akutnog konfuznog stanja veoma je est u klinikoj psihijatriji i to ne samo kod simptomatskih psihoza i akutnog modanog psihosindroma. Ovaj sindrom veoma 18

esto se sree u velikom broju drugih akutnih klinikih grana (koronarne jedinice, centri za opkotine, urgentna traumatologija, jedinice za operaciju katarakte, centri za hemodijalizu, populacija neurogerijatrijskih i psihogerijatrijskih bolesnika sa demencijom, centri za intoksikacije, osobe u apstinencijalnom sindroma na PAS, delirijum zbog loeg opteg zdravstvenog stanja, bolesnici sa multiplom etiologijom koja je praena sa akutnim konfuznim stanjem). U lijazon, odnosno konsultativnoj psihijatriji najei je sindrom i retko je sam po sebi primaran problem ve je re o sekunndarnom poremeaju u navedenim oblastima urgantne i klinike medicine. Za razliku od delirijuma,odnosno akutnog konfuznog stanja treba imati u vie drugih psihijatrijskih simptoma i sindroma u cilju adekvatne diferencijalne dijagnoze. Tako za razliku od delirijuma druga stanja karakterie relativno stabilan ili postepeni progredijai tok, obino je due po trajanju,sposobnost odravanja panje nije oteeno. Epizoda delirijuma, odnosno akutnog konfuznog stanja moe se javiti pre i tokom demencije. Delirijum uzrokovan PAS ili u vreme apstinencije od istih supstanci moe se dijagnostikovati i prihvatiti kao siguran samo ako su smetne prenaglaene prema onome to se oekuje od PAS. Poto ssu uz pomuenje svesti najvaniji simptomi vezani za perceptivne poremeaje (ilizije i halucinacije) u okviru psihotinih sindroma nema poremeaja svesti i kognitivnog deficita. Slian stav vai i za diferenciranje halucinatornog sindroma i sumanutosti kod psihotinih poremeaja i psihotinih afektivnih poremeaja, zatim kod stanja agitacije u maninom, velikom depresivnom sindromu. I ako poetak akutnog konfuznog stanja moe da bude nagao,obino se razvija u toku nekoliko asova do nekoliko dana. Stoga je vano uoiti predelirantni sindrom, odnosno prodromalnu fazu koju karakteriu simptomi kao to su malaksalost, komari, poveana anksioznost, hipervigilnost, glavobolja ili albe da je osobi "loe". Kada dodje do progresije delirijuma javljaju se izraeniji poremeaji: a) bolesnik pati od smanjenog pamenja za blisku prolost, plitkog ili labolnog afekta, tekoe da zadri panju i obmane; b)dalje pogoranje karakterie se iluzijama ili pravim halucinacijama, najee vizuelnim, sumanutim idejama, dezorjentacijom i to prvo u pogledu vremena, zatim mesta i na kraju prema sebi. Na ovom stepenu razvoja ovog sindroma mogua je i pojava aleksije, disfazije, apraksije ili agnozije kao deo kortikalne disfunkcije. Disgrafija je posebno vana kao rani, senzitivni nalaz; .c) poremeaji ponaanja su razliiti.neki bolesnici su mirni i povueni, dok su drugi "aktivni"izvlae intravenske aparate, katetere, lutaju okolinom. Nagli prelazi iz jednog nivoa u drugi su esti. Najkarakteristnnije su dnevne fluktuacije u nivou aktivnosti. Stanje bolesnika se pogorava uvee i nou, "sindrom zalaska sunca"; d) ishod:veina bolesnika koji preive osnovno medicinsko stanje oporavljaju se od delirijuma za nekoliko dana ili nedelja i ako se moe sresti trajna kognitivna disfunkcija ili zadravanje psihotinih ideacija. Vano je naglasiti da vreme potrebo za oporavak zavisi od uzroka i ranog leenja i da normalni rezultati laboratorijskih analiza ne predstavljaju garanciju da je dolo do oporavka mozga. Kada je re o diferencijalnoj dijagnozi delirijuma, odnosno akutnog konfuznog sindroma treba imati u vidu sledee poremeaje: demencije, depresije, katatoniju i delirijum izazvan umiljenom boleu ili simulacijom. Akutno konfuzno stanje, odnosno delirantni sindrom veoma esto uslovljen je i medikamentoznom terapijom.Ovde navodimo najee lekove kao mogui etioloki faktor:amfetamin, antiholinergici, barbiturati, benzodijazepini, bromidi, butorofenoni, kanabis, klometiazol, naglo obustavljanje clozapina, kokain, dietilpropion, disulfiram, fluoksetin, litium, MAOIs, meprobamat, mianserin, paroksetin, phenelazin, fenotijazini, risperidon, trazodon, triciklici, viloxazin. Ovde se istie i znaaj apstinencijalnog sindroma kod sledeih lekova i PAS: alkohol, barbiturati, benzodijazepini, klometijazol, nikotin. Od antikonvulzanata i antiparkinsonika: poseban znaaj imaju :barbiturati, carbamazepine, ethoszyimid, phenitoin, primidon, sodium 19

valproat .amantadin, antiholinergici, bromokriptin, levodopa, lysudril, methixene, pregolid, selegilin. Od kardiovaskularnih i antirematinih lekova istiemo: anminodaron, amilorid,beta blokatori, atenolol, clonidine, digoxin, disopyramid, diuretici, hydralazin, lidokain, metildopa, mexilitin, prokainamid, spirnolakton, intoksikacija aspirinom, fenoprofen, ibuprofen, indometacin, nalbulphin, naproxen,narkotici, papaveretum, salicilati, sulindak, tramadol. Od antiholinergika navode se antiparkinsonici, atropin i kapi hematropina za oi, transdermalna primena skopolamina, Od antibiotika zbog dijareje i dehidratacije znaajno mesto pripada:acikloviru, cefalosporinima, chloramphenikolu, chlorokvinu, ciprofloxacinu, clartihromicinu, cikloserinu, izonijazidu, mefloquinu, penicilinu, rafamicinu, streptomicinu i sulfonadidi. Od drugih brojnih lekova poseban znaaj imaju: adrenokortikotropin, aminofilin, baclofen, cafein, cimetidin, kortikosteroidi, cikloserin, doxapram, famotidin, ganciklovir, hidroksihloroquin, hipoglihemici, lodoform, interferon, metilprednizolon, misoprostol, nabilon, nalbufin, penilpropanolamine, piperazin, ranitidin, teofilin i triamicinolol Skala za dijagnostiku i evaluaciju akutnog konfuznog stanja ( prevod sa engleskog jezika Dr Bojana Pejukovi) Aneks Tabela 1. Instrument za metod procene konfuznosti Akutni poetak 1.Postoji li dokaz akutne promene u mentalnom statusu od pacijentovog standardnog stanja? Nepanja 2. A. Da li je pacijent imao tekoe da fokusira panju, na primer, da li lako gubi panju ili ima problem da prati razgovor? Ne sada, ni u jednom trenutku tokom razgovora. Sada, ponekad tokom razgovora, ali srednje izraeno. Sada, ponekad tokom razgovora, u znatnoj meri. Neodreeno. B. (ako je sada ili ako je abnormalno) Da li je takvo ponaanje fluktuiralo tokom razgovora, tj. imalo tendenciju da se pojavljuje i nestaje ili biva manje ili vie izraeno? Da. Ne. Neodreeno. Nije primenljivo. C. (ako je sada ili ako je abnormalno) Molimo opiite to ponaanje: Dezorganizovano miljenje 3. Da li je pacijentovo miljenje dezorganizovano ili inkoherentno, kao isprekidana i irelevantna konverzacija, nejasan ili nelogian tok ideja ili nepredvidivo prebacivanje sa jedne na drugu temu? Izmenjen nivo svesti 4. Kako biste ukupno mogli proceniti pacijentov nivo svesti? 20

ivahan (normalno). Budan (previe ivahan, preosetljiv na sredinske stimuluse, lako se uplai). Letargian (pospan, lako se budi). Stupor (teko se budi). Koma (ne budi se). Neodreeno. Dezorijentacija 5. Da li je pacijent bio dezorijentisan u bilo kom momentu tokom razgovora, na primer, da li je mislio da je on ili ona bio negde drugo a ne u bolnici, koristio pogrean krevet ili pogreno procenjivao doba dana? Oslabljenost memorije 6. Da li je pacijent demonstrirao bilo koji problem pamenja tokom razgovora, kao nesposobnost da upamti dogaaje u bolnici ili tekou da zapamti instrukcije? Poremeaji percepcije 7. Da li je pacijent imao bilo kakav dokaz poremeaja percepcije, kao na primer, halucijanicije, privide ili pogrene interpretacije (kao miljenje da se neto pomeralo kada to nije)? Psihomotorna uznemirenost 8. Deo 1. Da li je pacijent, u bilo koje doba tokom razgovora, imao neuobiajeno povien nivo motorne aktivnosti, kao uznemirenost, upkanje posteljine, lupkanje prstima ili nagle promene poloaja? Psihomotorna retardacija 8.Deo 2. Da li je pacijent, u bilo koje doba tokom razgovora imao neuobiajeno smanjen nivo motorne aktivnosti, kao tromost, zurenje u prostor, stajanje u istom oloaju due vreme ili veoma sporo pomeranje? Poremeen ciklus spavanje-budnost 9. Da li je pacijent imao dokaze poremeaja ritma spavanje-budnost, kao izraena dnevna pospanost sa insomnijom nou? * Pitanja koja su navedena pod ovim naslovom su ponovljena za svaki naslov gde su primenjiva.

Aneks Tabela 2. Metod procene konfuznosti (CAM) Diagnostiki Algoritam* Taka 1. Akutni poetak i fluktuirajui tok Ovaj podatak se je obino dobija od lanova porodice ili sestre i pokazuje se pozitivnim odgovorima na sledea pitanja: Postoji li dokaz akutne promene u mentalnom statusu od pacijentovog standardnog stanja? Da li je (abnormalno) to ponaanje fluktuiralo tokom razgovora, tako da pokazuje tendenciju da se pojavljuje i nestaje ili biva manje ili vie izraeno? 21

Taka 2. Nepanja Ovaj podatak se vidi preko pozitivnih odgovora na sledea pitanja: Da li je pacijent imao tekou fokusiranja panje, na primer, da li lako gubi panju ili ima problem da prati razgovor? Taka 3. Dezorganizovano meiljnje Ovaj podatak se vidi preko pozitivnih odgovora na sledea pitanja: Da li je pacijentovo miljenje dezorganizovano ili inkoherentno, kao isprekidana i irelevantna konverzacija, nejasan ili nelogian tok ideja ili nepredvidivo prebacivanje sa jedne na drugu temu? Taka 4. Izmenjen nivo svesti Ovaj podatak se pokazuje kroz sve odgovore osim ivahan na sledea pitanja: Kako biste ukupno procenili pacijentov nivo svesti? (ivahan [normalno], budan [previe ivahan], letargian [pospan, lako se probudi], stupor [teko se budi] ili koma (ne budi se). * Da bi se dijagnostifikovao delirijum putem Metoda za procenu konfuznosti potrebno je prisustvo karakteristika 1 i 2 i bilo 3 ili 4.

3.Suicidalni sindrom

Lekar ima kljunu ulogu u identifikaciji i leenju suicidalnog bolesnika. Ispitivanja pokazuju da je 75% bolesnika pre izvrenog suicida se javljalo lekaru unutar est meseci od svoje smrti. Ovaj problem je tema posebnog predavanja.Stoga e se ovde navesti samo neke injenice i teze koje odredjuje ovaj sindrom. U etiolokom pogledu navode se tri grupe faktora i to: 1.socijalni faktori ( suicid usled rastrojstva,altruistiko i egoistino samoubistvo) ,2.bioloki faktori, 3.psiholoki faktori ( impulsivnost, zavisnost, nerealna oekivanja), 4.porodina anamneza. kada je re o faktorima rizika takodje, treba istai tri grupe pitanja i to: a) dugotrajni faktori (psihijatrijski poremeaji i to pre svega depresije, alkoholizam, schizofrenija, neki oblici poremeaja linosti, medicinska anamneza, prethodni pokuaji suicida, demografski faktori; b) akutni faktori (raspad ljubavne veze ili drugi znaajan gubitak, promena u medicinskom stanju, poetak ili prekid uzimanja psihotropnih lekova, alkohol ili intoksikacija hemijskim sredstvima, poveana beznadenost, saoptavanje namere drugim osobama, naglo poboljanje depresivnog stanja i c)Schneiderman-ov smrtnosni trougao (samomrnja usled oseanja krivice ili niskog samopotovanja, stanje ekstremne agitiranosti u kome je osoba napeta i ne misli jasno, suavanje intelektualnih moi, ili tunelsko vidjenje koje onemoguuje osobu da misli o bilo emu drugom osim o neposrednoj sizuaciji). Druge bitne injenice o suicidalnosti kao to je evaluacija bolesnika, tehnike vodjenja intervjua, procena i eliminacija rizika, leenje i ishod izlaze iz okvira ovog predavanja.

4.Posebni psihijatrijski Flaherty,J.A. i sar.

sindromi

kao

kliniki

entiteti

prema

a) Kratkotrajne reaktivne psihoze b) Psihogena amnezija c) Psihogena fuga 22

d) Poremeaji multiple linosti e) Lani poremeaji sa psiholokim simptomima f) Lani poremeaji sa fizikim simptomima g) Psiholoki faktori koji utiu na fiziku bolest

5. Sindrom agresijeini se da je sa kategorijama, tj terminima i pojmovima agresije, agresivnosti i agrsivitet isti ili vrlo slian sluaj, kao to je i sa nekim drugim kategorijama sa kojima se u psihijatrijskoj teoriji i praksi manipulie. ini se da se pomentuti termini previe slobodno, elastino, pa i proizvoljno upotrebljavaju. za ove termine, kao i brojne druge koji se koriste u klinikoj psihijatriji namee se vea potreba za njihovo bolje semantiko znaenje i lingivistika konfiguracija. Kada su u pitanju pojmovi agresija, agresivnost i agresivitet treba istai da re agresivnost oznaava trajnu osobinu ili stanje linosti, te bi je trebalo shvatiti kao crtu linosti, tj. skup oblika ponaanja i tendencija delatnosti koji su realtivno postojani i koji medjusobno visoko koreliraju. Re agresija trebalo pre shvatiti kao ispoljavanje agresivnosti u odredjenom vremenskom intervalu. Re agresivitet ini se da ne inplicira trajnost ispoljavanja agresivnog ponaanja. Na osnovu analize veeg broja strunih publikacija publikacija ukljuujui i neke doktorske teze iz ove oblasti u kojima se upotrebljavaju termini agresija i agresivnost, kao i na osnovu linog razmiljanja o upotrebljivosti ovih rei u klinikoj praksi, ini nam se da se ovi termini najee upotrebljavaju u sledeim semantikim znaenjima: 1. u smislu manje ili vie ustaljene tendencije ka insistiranju, nastojanju na realizaciji sopstvenih interesa ili ciljeva uprkos protivljenju drugih. Ovo znaenje se poklapa sa zanenjem termina "zdrava, begnigna agresivnost", koji neki autori upotrebljavaju ( M. Levine), ili sa znaenjem termina "borbenost" ( W. McDougal); 2. U smislu incijative i incijativnosti, pri emu ovaj termin ima slino semantiko znaenje kao i u prvom navedenom znaaenju, s tim to ovaj termin ne implicira suprostavljanje drugih pri insistiranju i nastojanju na realizaciji sopstvenih interesa ili ciljeva; 3. U smislu tendencije za dominacijom, tendencije za dominacijom u socijalnoj grupi. Ovo znaenje se poklapa sa znaenjem crte linosti koja se oznaava kao sklonost ka dominiranju; 4. U smislu tendencije ka preduzimljivosti, energinosti i uopte aktivnosti, ime se izjednauje, ili dobrim delom prepokriva pojmom opta ctra linosti, izvorna crta linosti ili aspekti ili faktori linostikoji se oznaava kao aktivnost i 5. U smislu tendencije za destruktivnou, tj. mutilacijom ili razaranju drugih osoba ili objekata ili samog sebe. Nain shvatanja i tumaenja ovih pojmova esto zavisi od sistema vrednosti odredjenog pojedinca, grupe, kolektiva, jedinice, zajednice, klase, klulture, sukulture i sl kako aktuelno tako i perspektivno. Za psihijatriju i psihologiju je veoma vano da se insistira na strunonaunom odredjivanju upotrebne vrednosti rei agresija i agresivnost, iz mnogo razloga, a u prvom redu iz dva osonvna: 1. Psihijatrija je medicinska struna i nauna disciplina, te pojmovi kojima ona manipulie treba da budu pristupani ne samo opisivanju nego i merenje i precizno definisanje ( kao to smo za primer naveli psihotinu anksioznost i akutno konfuzno stanje) i 2. testiranje agresije i agresivnosti zavisi od shvatanja njihovog znaenja. S obzirom na razliita pojmovna znaenja ovih termina, u nekim sluajevima bi agresiju trebalo ublaavati, leiti i prevenirati, a u nekim sluajevima bi je trebalo unapredjivati, favorizovati. Kliniki je zanimljiva i ontoloka podela agresije i to na: agresiju u igri koja je sluajna, odbrambena, afirmativna, instrumentalna koja je slina afirmativnoj agresiji, agresija pohlepe, intenciona, sistemska, komformistika, revolucionarna, desktruktivna, narcistika,autoagresiva, heteroagresivna agresija i dr. Za humanu agresiju su od posebne vanosti iritabilna i instrumentalizovana. Ova prva moe 23

da se izazove frustracijom, depreivacijom, bolom i uopte irokim spektrom drai. Instrumentalizovana agr.sa desktuktivnim ponaanjem preteno predstavlja naueni obrazac ponaanja. One se medjusobno svakako ne iskljuuju. Veoma su zanimljivi bioloki korelati sindroma agresivnosti. U koliko dolazi do agresije bez spoljnjih inilaca uzrok tome moeda lei u promenama unutranje sredine neuroloki relevantnih struktura (disfunkcija temporolibikih struktura dominantne hemisfere npr. temporalna epilepsija, posencefalitina stanja, tumori sleponog i frontalnog renja i hipotalamusa), zatim zbog neurohormonalnih( npr. vrednosti testosterona pod uslovima delovanja socijalnih faktora, premenstrualna faza kod ena), neurohemijskih ( nivo serotonina i biohemijskih promena ( nrp. nivo glikemije) i neurofiziolokih promena sa patoloki izmenjenim EEG nalazom. Naravno da uvek treba da se ima u vidu i znaaj kulture za razumevanje zdravog, moralno adaptivnog ponaanja. 5.1. Sindrom autoagresija Autoagresija se ispoljava na psihikom planu patnjom, a na telesnom planu bolom, povredom: sakaenjem ili samounitenjem. Ukoliko autoagresiju shvatimo kao derivatom kazne , onda je agresija prema telu arhaina forma samokanjavanja. Transformacija kazne u razne vidove autoagresije se deava uporedo sa diferenciranjem i formiranjem Ja i Na-ja funkcija. Prosesima introjekcije, identifikacije i apstrakcije kazna se postepeno transformie , ustupa mesto strahu od kazne i najzad su ustanovljeni savest i oseanje krivice koji su u svom delovanju oslobodjeni okvira prostora i vremena. Otada kontrolu, suzbijanje i kanjavanje antisocijalnih postupaka preuzimaju istance unutar linosti. Procesi se odvijaju u nesvesnom, pa potisikivanjem i fiksacijijama u toku evolucije mogu izgubiti vezu sa realnou i u svom ponaanju se ponaati arhaino i iracionalno. Agresija usmerena ka sebi moe delovati na psihikom planu (patnja), psihosomatskom (depresija i mazohizam) ili biti usmerena preteno prema telu ili pojedinim delovima tela ( suicid, saopovredjivanje, automutilacijom). Naravno najdrastiniji i najakutniji vid autoagresije je suicid. Mnogo ee je: delovanje kontinuirano i hronino ( postepeno samounitavanje zloupotrebom droga, alkohola, neurotske forme autoagresije, asketizam, psihosomatske bolesti). Ponekad se odigrava u atacima ( svesno stavljanje "glave u torbu", nesvesno prouzrokovani udesi, sklonost podvrgavanju hirukim intervencijama, abuzusi lekova i dr). 5.1. Sindrom agresija i pojedini nozoloki kliniki entiteti Naravno za kliniare su vani i neki drugi aspekti agresije kao i psihodinamika autoagresije. Ovde ilustracije navodima neke psihopatoloke sindrome koji su udrueni sa mogunou agresije: 1. Paranoidnost i agresija, naroito kada paranoidno miljenje oblikuje strategiju ponaanja a njegovo glavno oruje je agresija. 2. Halucinatorna doivljavanja i agresija, 3. Razliiti putevi somatizacije agresije koji se najee odvijaju preko razliitih mehanizama: percepcija imaginarne opasnosti- hronino vegetativno razdraenje-prebacivanje svog cilja-zaobilaenje Ega- svom teinom se sruuje na svoju somu proizvodei- destrukciju u vidu telesnog oteenja. 4. Seksualnost i agresija posebno u sluajevima impotencije, 5. Agresija u individualnoj i grupnoj (psiho)terapiji , 6.Agresija kod pojedinih nozolokih, klinikih entiteta ( grupa shizofrenih, bipolarnih afektivnih, hroninih prezistentnih paranoidnih i paranoinih sumanutih psihoza, sumrana stanja i pojava patolokog afekta, pojedini epileptini poremeaji, intoksikacije, pojedini poremeaji linosti i itd. U poslednje vreme dosta se diskutuje o agresivnosti i lekarskom pozivu koji ne proistie samo iz nedovoljnog poznavanja profesionalnog stresa,dobrog razumevanja transfera, kontratransfera, empatije, neverbalne komunikacije, acting-out ponaanja, sindroma unutranjeg sagorevanja ( tzv "Born-out sindrom"), motivi izbora poziva, 24

visokg procenta depresivnosti naroito tokom prvih nekoliko godina profesionalne aktivnosti ve sigurno i zbog brojnih drugih razloga, to izlazi iz okvira ovog izlaganja.

6.Sindrom"graninog detetata" sa rizikom da postane psihotino u kasnoj adoscenciji i/ili srednjem ivotnom dobuPojam "graninog deteta" pojavio se u literaturi pre oko 45 godina. Bergam i Escalua (1949) daju opis pet sluajeva dece sa neujednaenom i neuobiajenom vizuelnom, auditivnom i taktilnom osetljivou i sa neujednaenou u kognitivnom razvoju. Rudolf Eksfein(1954) koristi termin "Schizofrenoidan". Miljenja smo da na osnovu brojnih klinikih opservacija da se moe zakljuiti da dijagnoza sindroma "GRANINO DETE" obuhvata heterogenu grupu simptoma koji se medjusobno preklapaju to dovodi do raznih psihijatrijskih oboljenja u odraslom dobu. Sam ishod moe da bude razliit: dete moe da bude na "putu da postane"schizofreno,manino-depresivno, da prevazidje te simptome i udje u normalan tok ivota, da razvije antisocijalno ponaanje, delikvenciju i da zadri etiketu granian kroz ceo ivot. Kada je u pitanju mogunost da se razvije shizofrenija kod deaka u prepsihotinom periodu sreemo nesocijalnu agresiju, postoji sekundarna evidencija unutranjih konflikata, preterana inhibicija i depresivnost. Kod devojica ispoljava se preterana senzitivnost, konfuznost, introverzija.za oba pola zajednika karakterisrika je smrt roditelja ili bliskih rodjaka, ozbiljan organski hendikep, krajnja emocionalna nestabilnost.karakteristine su perinatalne komplikacije ito do 60% sa neurolokim disfunkcijama. Znaajna je i premorbidna schizodidna premorbidna linost kod rodjaka. Kod ove grupe dece preovladjuje preteno nizak IQ, slab profesionalni uspeh ( neuspeh u koli). Izraena je takodje sklonost ka adiktivnom ponaanju. Neke od prospektivnih studija koje su uradjene poslednjih godina (Danska longitudinalna studija,studije u vedskoj, Velikoj britaniji i dr.) ukazuju na brojne rizine faktore: genetski naboj, trudnoa i komplikacije pri porodjaju,labilna shema autonomnog reagovanja. Posebno se istie znaaj akuerskih i neonatalnih komplikacija sa blaim neurolokim znacima. Ovde se mogu dodati i nezrelost u motornim funkcijama. Kao posebno vani neuroloki deficiti istiu se problem panje, niski rezultati na testovima neuropsiholokog razvoja, problemi ponaanja u periodu rane adolescencije i disfunkcija p a n j e kao najvaniji znak preschizofrenog sindroma. Kao mogui dijagnostiki kriterijumi sindroma graninog deteta za preschizofreni ili schizofremi poremeaj navode se sledei inioci: 1.poremeeni medjuljudski odnosi, 2.poremeen doivljaj realnosti, 3.panina anksioznost, 4.impulsivnost, 5.simptomi slini neurotskim, 6.abnormalni razvoj. Zatim slede, 7. motorni poremeaji, 8.autoerotizam, fetiizam, 9.specifine karakterne crte, 10.histrionino funkcionisanje, 11.oseanje usamljenosti i nostalgnije, 12.promene raspoloenja, 13.halucinacije, 14.neadekvatan afekat, 15.udno-nastrano ponaanje, 16.udan govor, 17.poremeaj identiteta, 18.loe rasudjivanje, 19.pozitivnsa porodina anamneza mentalnih bolesti..Vredi naglasiti da stepen pouzdanosti kod osam nezavisnih istraivaa za prvih est navedenih varijabli iznosi 86-100%varijabli, a od sedmog do dvanestog pitanja ova podudarnost je manja i kree se od 14-43%. Kada su u pitanju afektivne psihoze koji imaju etiologiju u sindromu graninog deteta i ovde treba istai teko genetsko optereenje, intenzivno i nepovoljno iskustvo okoline. Opti zakljuci za predmanino-depresivni sindrom ukazuje na sledee faktore: pozitivna porodina anamneza, na WISU vei verbalni IQ od manipulativnog sa velikim neslaganjem i neujednoenosti u podtestovima, depresivno raspoloenje, problemi u ponaanju, uenju i ili hiperaktivnost. Konstitucionalno i vulnerabilno pod stresom mora da ispoljava "embrionalnu" verziju klinikih simptoma afektivne psihoze ( krajnja 25

neobazrivost, hiperaktivnost, poremeen san, logoroinost, razmiljanje kao poricanje drutvenih i ili kolskih obaveza.

poveano

magijsko

Faktori okoline za pojavu sindroma "graninog deteta" Beta Rank (1949) prvi put je opisala decu sa atipinim razvojem. Nvodi se vana uloga majke kada dete dodje u stanje izrazitog emocionalnog liavanja.Veoma je vaan odnos prema stvarima i internoj strukturi (zaustavljen razvoj u fazi separacijeindividuacije) kada obino dete poimlje da razlikuje sebe od majine figure. Posebno se istie vanost depresije maje u ranim godinama sa velikim uticajem na diferencijaciju izmedju samog sebe i objekta. Poseban morbogeni uticaj ima i porodini ivot.

7. Psihijatrijski sindromi vezani za ivotno i generativno dobaPsihijatrijski simptomi i sindromi znaajno se razlikuju u deije, adolescentnom i starijem ivotnom dobu od tzv. adultnog, srednjeg ivotnog doba. Razlog za ovu su razliiti stepeni emocionalne zrelosti, niovu stabilnosti i zrelosti linosti, slabljenje kognitivnih funkcija kod starije populacije i slino. Kada je re o generativnom dobu kod ena ovde se javljaju znaajne neuroendokrine, psihosocijalne, psiholoke i/ili bioloke promene koje mogu znaajno uticati na njihovo mentalno zdravlje. Nije sluajo protekla decencija posveena mentalnom zdravlju ena. U ovom poglavlju bie navedeni samo neki ozbiljniji psihijatrijski sindromi. Iz razumljivih razloga neemo se baviti brojnim neurotskim sindromima, poremeajima linosti, zloupotrebe razliitih psihoaktivnih supstanci, kriznim i stresnim situacijama, premenstrualnom napetou kod ena i dr.

VII SINDROMI USLOVLJENI SPOREDNIM DEJSTVIMA KLASINIH ATIPINIH ANTIPSIHOTIKA I ANTIDEPRESIVA

I

a) sporedna antidopaminergina dejstva

Ovaj sindrom nastaje kao posledica vezivanja antipsihotika za dopaminske receptore u nigrostrijatnom dopaminskom putu i manifestuju se kao ekstrapiramidni nuzefekti u koji spadaju: distonija, akatizija, parkinsonizam, tardivna (kasna) diskinezija i maligni neuroleptiki sindrom. U koliko je izraeniji uticaj antipsihotika na poveano luenje prolaktina tada se neeljenja dejstva ispoljavaju kao: galaktoreja, ginekomastija, menstrualna i seksualna disfunkcija. Ovi simptomi su korektno opisani u svim raspoloivim udbenicima iz psihijatrije, psihofarmakoterapije i ili u prirunicima iz urgentne psihijatrije. U poslednje vreme u literaturi se navodi pojava ovih simptoma, odnosno sindroma i kod primene antipsihotika novije generacije iz grupe tzv."atipinih" antipsihotika. Pojam atipian antipsihotik sve manje ima struno i kliniko opravdanje, jer se zapravo radi o antipsihotinim lekovima koji su relativno solidnu efikasnost sve vie pokazuju i brojne neeljene pojave u koje spadaju napred navedeni neki simptomi. Na osnovu brojnih iskustava i raspoloive literature moe se izvesti opti zakljuak za sve navedene simptome i sindrome koji su posledica primene antipsihotika, da je najbolji 26

lek njihova prevencija. Ona se ispoljava u stalnom preispitivanju potrebe za antipsihoticima, u stalnoj opservaciji pacijenata i registraciji prvih simptoma bilo kog navedenog sindroma iz ove podgrupe,kao i u izbegavanju kad je to mogue upotrebe antiholinergika kao i antipsihotika sa veom sposobnou za holinergike receptore. Ovo posebno vai kada je u pitanju tardivna diskinezija. U etiologiji psudoparkinsonizma (koga karakterie akinezija, tremor i rigiditet) mogu da uestvuju i brojni drugi lekovi i PAS sem antipsihotine terapije. Ovde navodimo vie razliitih grupa medikamenata: amoxapin, bromokriptin, bupropion, clozapim, zloupotreba kokaina, dexamfetamin, donepezil, fluoxetin i njegov apstinencijalni sindrom, dugotrajni tretam litijumom, MAOIs, predoziranost olanzapinom, paroksetin, prochlorperazin, risperidon, sertalin, sertalin sa oxycodonom, SSRIs kod 2%o pacijenata, trazodon, triciklici, carbamazepin, lamotrigrin, valproat, fenoprofen, flurbiprofen, ibuprofen, indometacin, mefenamina kiselina, nabilon, pethidin i drugi opoidi, sulinadak, aminodaron, b)akazija (nekontrolisani nemir pacijenta, koji je u stalnom pokretu, uz oseanje unutranje napetost i slino, moe da se javi od 6 do 6o dana od uvodjenja leka). Sem brojnih antipsihotika u javljanju akatizije mogu da uestvuju i mnogi drugi lekovi: alimenazin, alprozalam, amoxapsin, trifluperazin, haloperidol, chlorpromazin, tiodidazin, buspiron, citalopram, clozapin sa 6% incidencije, fluoxetin, fluoxamin, imipramin, litium, lorazepam, mianserin, mirtrazepam, olanzapin, paroxetin, prochlorperazin, promazin, risperidon sam ili u kombinaciji sa levopromazinom, sertralin, triciklici, venlafaxin kod naglog prekida, zucolopenthixol, diltiazem, alfa interferon, levodopa, apstinencijalni sindrom na melotonin, metoclopiramid, ondesteron, prochlorperazin i verapamil.

b)Distonija

Simptomi se javljajuaju prvih dana po aplikaciji antipsihotika, najee unutar prva 72 sata. Karakterie se nevoljnim amnormalnim pokretima poprenoprugastih miia nastalih kao rezultat poremeenog tonusa. One mogu biti fokalne, kada zahvataju samo pojedine delove tela, i segmentalne kada su zahvaeni vei delovi tela). U javljanju distonija uestvuje veliki broj razliitih lekova: amoxapin, benzatropin, bupropion, buspiron, carbamazepin, clozapin naroito kod njegovog naglog prekida.apst.sindrom na kokain ili njegovu zloupotrebu, disulfiram, fluoxetin, flupentoxiol decanoat, loxapin, midazolam, mirtrazepam, olanazepam, paroxetin, phenelizin, prochlorperazin, risperidon, sertalin, tiagabin, triciklici, venlafaxin, zuclopenthixol, alimermazin,amidaron, azapropazon, diphenhydramin, domperidon, ergotamin, indometacin, metoclopramid, nifedipin, penicillamin, prochlorperazin, promerthazin, propofol, propranololsumatriptin i verapamil.

c)Diskinezija ukljuujui i tardivnu diskineziju

Kinika slika diskinezija i tardivne diskinezije veoma je bogata i u glavnom se odnosi na musulaturu tri sistema: buko-lingvo-mastikatornu, orofacijalnu i horeoatetozne pokrete trupa i udova. Najei su sledei simptomi: tikovi, grimase, blefarospazam, treptanje, podrhtavanje gornje usne, puenje, pokteti slini sisanju, lateralni pokreti vilice, imaginarno vakanje, lateralni pokreti jezika, retrokolis, tortikolis, brojanje prstiju i pokreti kao da se broji novac, pokreti ramena i kuka, atetoidni pokreti udova, cupkanje u mestu, fleksije u zglobovima, poremeaji ravnotee uz vidno zanoenje. Siptomatologija je veoma bogata, ali se retko javlja kompletna kod istog pacijenta. S obzirom da je tardivna diskinezija veoma opasna komplikacija neuroleptike terapije, potrebno je stalno opserviranje i registrovanje prvih simptoma, kako bi se odmah terapijski reagovalo). Ovde se ukljuuje veliki broj delova koji mogu usloviti sindrom diskinezije: amoxapin, benztropin, bupropion, buspiron, clomipramin, clozapim i njegovo naglo obustavljanje, donepenzil, doxepin, diphenhydramin, fluoxetin, fluoxamin, fluoxetin sa manjim dozama neuroleptika, flupentixol, gabapeptin, haloperidol u mnogim sluajevima, litium, loxapin, metocloppramid, olanazapin, phenitoin,pimozid sa 35% 27

incidencije, quitiapin, risperidon, rasperidon u kombinaciji sa citalopramom, sulpirid, venlafaxin i ziprasidon.

d) Katatonija

Ktatona simptomatologija nije iskljuivo vezana za shizofreniju, ve se javlja i kod drugih psihijatrijskih poremeaja. Za hitnu psihijatriju od znaaja je katatoni stupor i katatono uzbudjenje. Stupor predstavlja sindrom u kome je motorna aktivnost pacijenta u potpunosti zakoena.Takav pacijent satima, pa i danima,zauzima odredjeni poloaj koji je esto zdravom oveku neudoban i u kome ne bi mogao da izdri ni krae vreme. Uz poremeaj u miinoj aktivnosti, za vreme trajanja stuporoznog sindroma, za vreme njegovog trajanja, pratei simptom je i negativizam, najee ispoljen kao pruanje pasivnog ili, ak, aktivnog otpora intervenciji sa strane. Stuporozni pacijent je uz ve navedeno i mutistian. Iz ovog stanja pacijent bilo spontano ili pod uticajem farmakoterapije moe postepeno da izidje, ili to je mnogo ei sluaj, iz stupora naglo ulazi u stanje katatone pomame. Ovo stanje se karakterie psihomotornom uzbzdjenou i ogromon agresivnou uz snano afektivno reagovanje u obliku jarosti. Kod ovog bolesnika dominiraju unutranje snage, i obino ova katatona pomama nije uzrokovana spoljnjim uzrocima ve je iskljuivo vodjena impulsivnim radnjama.u praksi se obino opisuje periodina ( gde se smenjuju recidivi stupora i katatonog uzbudjenja) i smrtna katatonija). Ozbiljnost obvog sindroma ini i znaajna njegova reverzibilost koja nastanje zbog mogue razlike u dozama primnenjenih lekova, njihove vrste i duine ordiniranja istih). I kod ovog sindroma brojni su lekovi koji mogu da dovedu kod katatonog sindroma :allopurinol, baclofen, apstinencijalni sindrom na benzodijazepin, prvenstveno lok one pogrupa koji imaju veoma kratak poluvot, buspiron, clozapim, cycloserin, zavisnost na kokain, disulfiram, pluphenazin, loxipion, epiduralna primena morfina, phenelazin sa haloperdolom, piperazin, prochlorperazin.

e)Horea,tikovi ukljuujui i Tourettov sindrom

Ovi sindromi dobro su opisani u klinikoj psihijatriji, neurologiji, deijoj i adolescentnoj psihijatriji. Ovde, takodje, dolaze u obir razliite grupe lekova: amoxapin, hronini abuzusi lekova, benzhexol, chlorpromazin, zloupotreba kokaina, donepezil, fluoxetin,haloperidol u mnogo sluajeva, lamotrigin sa phenitoinom, metadon, methylphenidat, mianserin, oralni kontraceptivi, paroxetin, phenitoin,risperidon, sulpirid, valproat, anabolini steroidi, cimetidin, cyclizin, dienosterol, metoclopramid, oralni kontraceptiviranitidin, amfetamin, stanozol, methandrostenolol, testosteron iz grpe androgenih steroida, carbamazepin, clozapim, dexamfetamin, lamotrigin, methylphenidate, ofloxacin, pemolin, prekid risperidonatioridazin sa methylphenid .Ovde nisu posebno naglaeni lekovi koji su registrovani u naoj zemlji. S obzirom da mnogi pacijenti nabavljaju lekove u inostranstvu ili preko domaih privatnih apoteka.

f)Sporedna antihistaminska( Hl)i anti -alfa-adrenergika dejstvaOvde se javlja pojaana sedacija, hipotenzija, porast telesne teine (histaminski efekti).Takodje su veoma izraeni i sledei simptomi: hipotenzija, vrtoglavica, refleksna tahikardija ( anti-alfa-1-adrenergino dejstvo). Od svih navedenih efekata u klinikoj praksi najznaajnija je h i p o t e n z i j a i to ortostatskog tipa. Najizraenija je kod pacijenata kod kojih je uvedena terapija,traje krae vreme, a zatim nastaje adaptacija.

g)Neuroleptiki maligni sindrom28

Neuroleptiki maligni sindrom predstavlja retku komplikaciju antipsihotine terapije, veoma je ozbiljna komplikacija sa dosta visokim rizikom od fatalnog, smrtnog ishoda. Slini opisi javljaju se u psihijatrijskoj literaturi i pre upotrebe antipsihotine terapije pod razliitim nazivima, "smrtna katatonija", "letalna katatonija" i sl. Do ovog sindroma dolazi usled preturbacije u funkcionisanju dopaminergikog sistema. Ovaj stav namee i zakljuak da osim primene antipsihotika postoji mogunost da je nastanak ovog sindroma vezan i za samo schizofreno oboljenje, ali i za maniju i depresiju. Ovaj sindrom registrovan je i kod parkinsonizma i u sluajevima kada su im bili ukljueni dopaminski agonisti, koje su u poslednje vreme due uzimali. Procenjuje se da je incidencija ovog sindroma oko 0,5% od svih tretiranih bolesnika antipsihoticima.U klinikoj slici dominiraju sledei simptomi: visoka temperatura, miina rigidnost, poremeaji vegetativnih funkcija, stupor, tahipnea, koma.Naglo poveanje postojee doze esto prethodi sindromu i moe se smatrati bazinim iniocem.U literaturi se haloperidol okrivljuje kao lek odgovornim za pojavu ovog sindroma,mada treba podvui i injenicu da haloperidol najee ordinirani antipsihotik.U nekim najnovijim psihofaramkolokim publikacijama navode se drugi lekovi koji mogu dovesti do manignog neuroleptikog sindroma. Najee se navode:amoxsapin sam ili sa litiumom, clomimipramin, deziimipramin, phenelazin, trimipramin, venlafaxin sa trifluuoperazinom, bromperidol sa donepezilom,clozapim sa risperidonom,chlorpromazin,flupentixol,flufenazin,halopridol sa olanazapinom, litium sa amoxapinom, litium sa risperidonom, loxapin, olanazapin, olanazapin sa levopromazinom, promazin, quetiapin, risperidon sa haloperidolom, tioridazin, zuclopenthixol, alimemazin,amantadin, antiholinergiki apstinencijalni sindrom, apstinencijalni sindrom carbamazepina, ganciclovir, iron, levodopa i njen apstinencijalni sindrom, litium, methylphenidat, metoclopramid, oralni kontraceptivi. h)Serotoninski sindrom Serotoninski sindrom ini polimorfna meavina simptoma neuromuskularnog, neurolokog, gastrointestinalnog i vegetativnog sindroma i vezan je za primenu klasinih antidepresiva i lekova novije generacije iz ove grupe. Prevalenca uestalosti ovog sindroma za seroxat-paroksetin i tricikline preparate kree oko 3%, to praktino znai da nema bitnije razlike u uestalosti izmedju pomenutih lekova. "Zimelidinski sindrom", inae dosta slian serotoninskom, sastoji se od groznice, ataksije, mialgije, raa i promene vrednosti hepatikih enzima.On je vezan pre svega z