AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA

POLICLINICO CONSORZIALE-BARI

U. O.di PSICHIATRIA “L. BINI”

Orlando Todarello

UNIVERSITA’ degli STUDI di BARI

DIPARTIMENTO di SCIENZE

NEUROLOGICHE e PSICHIATRICHE

Bari, 12 dicembre 2009

MOBBING

Definizione 1

Mobbing:

Parola derivante dal verbo del vocabolario anglosassone “to mob”, che significa assalire, malmenare, attaccare tumultuosamente; dal latino “mobile vulgus” movimento della gentaglia.

Il termine mobbing si riferisce pertanto ad un

comportamento che ha lo scopo di allontanare il singolo

dalla comunità.

È un fenomeno di frequente osservazione in “etologia”.

Konrad Lorenz (1961)

Si tratta di un comportamento strategico che può

verificarsi anche sul luogo di lavoro (Heinz Leymann

1984), dove viene utilizzato per allontanare soggetti

indesiderati per varie ragioni

Violenza psicologica

Terrorismo psicologico

Bullismo

Molestia morale

Molestie sessuali

Abuso lavorativo

Spadroneggiamento

Ostilità cronica sul lavoro

Aggressione aziendale

Violenza tra parigrado

Amministrazione bruta

Vittimizzazione

Violenza leggera

Definizione 2

Tipi e fasi del Mobbing 1

Tipi di Mobbing:

Il mobber, ovvero l’autore del mobbing, può essere sia un singolo

soggetto, sia un gruppo di individui; sia un pari grado (mobbing

orizzontale) sia un superiore (mobbing verticale).

Forme di mobbing esercitate dal basso verso l’alto.

Forme di doppio mobbing (superiore – dipendente – famiglia

Il soggetto “mobbizzato” vive una prima fase caratterizzata da

ansia reattiva nel tentativo di impostare una strategia difensiva

Qualora questa risultasse infruttuosa l’ansia reattiva lascia il posto

ad una sensazione di inadeguatezza ed alla tendenza all’auto-

isolamento, fino ad arrivare alla franca depressione.

Fasi del Mobbing:

È quindi necessario tracciare una netta distinzione tra il

semplice disagio lavorativo ed i veri e propri fattori

patogeni.

Il disagio lavorativo è la percezione negativa, puramente

soggettiva, che un lavoratore può avere di alcune situazioni

presenti sul luogo di lavoro, senza per questo sviluppare

patologie suscettibili di inquadramento nosologico.

È di fondamentale importanza non confondere il fattore di rischio

(azione vessatoria) con la patologia ad esso conseguente

(disturbi psichici).

Per essere ritenuti affetti da disturbi psichici da costrittività

lavorativa non è sufficiente essere vittime di una situazione

vessatoria ingiustificata, occorre anche avere sviluppato la

patologia conseguente.

Tipi e fasi del Mobbing 2

Epidemiologia del Mobbing

L’OMS ha indicato la prevalenza delle molestie

morali sui luoghi di lavoro nel 2000 in Europa pari al

10%. In altre parole 1 persona su 10 sarebbe

vittima di azioni potenzialmente mobbizzanti.

-il 55% sono donne

-prevale negli ultra45 enni

Tra i settori lavorativi più interessati dal problema vi

sarebbero la pubblica amministrazione, la difesa, la

sanità, la scuola etc.

Le ricadute del Mobbing sulla persona

Può causare importanti effetti negativi sulla salute delle persone

Ha le caratteristiche di uno stressors con potenzialità di generare una

risposta di stress negativo e cronico: intensità , intenzionalità , durata

nel tempo, cambiamento continuo generano una risposta di stress

cognitiva, emozionale, comportamentale, fisica e biologica

Il mobbing non è una malattia: è un condizione lavorativa estrema

Sulla persona: patologie organiche e psicopatologiche

Sulla famiglia: conflitti familiari, isolamento sociale

Sul lavoro: aum. infortuni, aum. assenze per malattia, più errori

Sulla collettività: aum. costi sanitari, aum. costi previdenziali, aum. comportamenti devianti

Conseguenze del Mobbing

Fattori soggettivi

Fattori determinati dalla

organizzazione

aziendale

Le cause del Mobbing

• Vulnerabilità allo stress

• Conflitti interpersonali

• Difese inadeguate

• Tratti di personalità

• Relazioni interpersonali alterate

• Progettazione

• Organizzazione

• Ruoli lavorativi

• Struttura di potere

• Gestione del lavoro

• Contesti ambientali e sociali

• Clima relazionale

STRESS

Outcomes fisici

Outcomes

psico-emozionali

Outcomes

comportamentali

Effetti dello stress lavorativo

•Improvvise tachicardie

•Tensioni muscolari, dolori cronici muscolari, rigidità articolari

•Digestione difficoltosa, nausea

•Insonnia, peggioramento quanti‐qualitativo del sonno

•Pressione arteriosa con valori fuori range

•Stanchezza inspiegabile con cali di energia durante la giornata

•Raucedine

•Tic e tremori alle mani

•Frequenti emicranie

•Predisposizione a influenze, raffreddori, allergie, dermatiti, asma, gastriti,

ulcere, ecc…

•Improvvise variazioni della temperatura corporea

•Improvvise sudorazioni

•Respiro affannoso

•Concentrazione e attenzione ridotta

•Memoria meno pronta

•Nervosismo ed irritabilità

•Stato ansioso ed apprensivo costante

•Crisi d’identità

•Crisi depressive e di pianto, autocommiserazione

•Tendenza a fantasticare

•Autocritica esagerata

•Pessimismo e cattivo umore

•Indecisione e insicurezza

•Irrequietezza motoria

•Impulsività crescente

•Diffidenza

•Capacità di giudizio ridotta ed aumento degli errori

•Impazienza,suscettibilità

•Voglia di isolarsi e/o non frequentare gli altri

•Difficoltà crescenti nei rapporti personali

•Assuefazione ad alcool, fumo, e/o altre sostanze

•Disturbi del comportamento alimentare: attacchi bulimici, episodi anoressici

Durata, Frequenza, Intensità

Difese psichiche della vittima

Sindrome del mobbing

Dalle azioni mobizzanti alla malattia

STRESS

MOBBING

o

BURN OUT

Segnali di disagio

della vita

organizzativa:

DSM IV

• Disturbi Correlati a Sostanze

• Schizofrenia e altri Disturbi Psicotici

• Disturbi dell'Umore

• Disturbi d'Ansia

• Disturbi Somatoformi

• Disturbi Fittizi

• Disturbi Dissociativi

• Disturbi Sessuali e della Identità di Genere

• Disturbi dell'Alimentazione

• Disturbi del Sonno

• Disturbi del Controllo degli Impulsi

• Disturbi dell'Adattamento

• Disturbi di Personalità

Patologie da mobbing

Patologie da mobbing

Le due patologie riconosciute come possibile conseguenza

di costrittività organizzativa sui luoghi di lavoro sono:

Il disturbo dell’adattamento cronico

(categoria residua usata per descrivere i quadri clinici che costituiscono una

risposta ad un fattore stressante identificabile e non soddisfano i criteri per un

altro disturbo specifico in Asse I)

Il disturbo post traumatico cronico da stress

(disturbo d’ansia)

DIAGNOSI DIFFERENZIALE:

Il Disturbo dell'Adattamento, il Disturbo Post-traumatico da Stress, e il Disturbo

Acuto da Stress richiedono tutti la presenza di un fattore psicosociale stressante. Il

Disturbo Post-traumatico da Stress e il Disturbo Acuto da Stress sono caratterizzati

dalla presenza di un fattore stressante estremo e da una specifica costellazione di

sintomi. Al contrario, il Disturbo dell'Adattamento può essere innescato da un

fattore stressante di qualsiasi gravità e può comprendere un'ampia gamma di

possibili sintomi.

Disturbo dell’Adattamento 1

Secondo il DSM IV°, siamo di fronte ad un Disturbo

dell’Adattamento quando una persona presenta le

seguenti condizioni:

a) lo sviluppo di sintomi emotivi o comportamentali in risposta ad uno o

più fattori stressanti identificabili che si manifestano entro 3 mesi

dall’insorgenza degli stessi;

b) tali sintomi debbono essere clinicamente significativi (marcato disagio

che va al di là di quanto prevedibile in base all’esposizione al fattore;

compromissione del funzionamento sociale o lavorativo);

c) l’anomalia legata allo stress non soddisfa i criteri per un altro disturbo

specifico e non rappresenta solamente un aggravamento di una

preesistente condizione;

d) i sintomi non corrispondono ad un lutto;

e) una volta cessata la persistenza del fattore stressante (o delle sue

conseguenze) i sintomi non persistono per oltre 6 mesi.

Disturbo dell’AdattamentoI Disturbi dell’Adattamento sono codificati in

base al sottotipo che è scelto secondo i sintomi

predominanti:

Con umore depresso

Con ansia

Con ansia ed umore depresso misti

Con alterazione della condotta

Non specificato

Se l’alterazione dura meno di 6 mesi il disturbo

viene definito “acuto”

Se l’alterazione dura più di 6 mesi il disturbo

viene definito “cronico”

Disturbo Post Traumatico da Stress 1

La diagnosi di Disturbo Post Traumatico da

Stress si pone nel momento in cui:

a) la persona è stata esposta ad un evento traumatico nel

quale erano presenti le seguenti caratteristiche:

la persona ha vissuto, assistito o si è confrontata con

un evento/i che hanno implicato morte, o minaccia di

morte, o gravi lesioni, o una minaccia all’integrità fisica

propria o di altri.

la risposta della persona comprendeva paura intensa,

sentimento di impotenza o di orrore.

Disturbo Post Traumatico da Stress 2

La diagnosi di Disturbo Post Traumatico da

Stress si pone nel momento in cui:

b) l’evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno

(o più) dei seguenti modi:

ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell’evento

(immagini, pensieri e percezioni);

sogni spiacevoli dell’evento ricorrenti;

agire o sentire come se l’evento traumatico si stesse

ripresentando;

disagio psicologico di fronte a fattori che assomigliano

o simbolizzano l’evento.

Disturbo Post Traumatico da Stress 3

La diagnosi di Disturbo Post Traumatico da

Stress si pone nel momento in cui:

c) Viene praticata una condotta di evitamento persistente degli

stimoli associati con il trauma e vi è una attenuazione della

reattività generale (almeno tre dei seguenti elementi):

evitamento di pensieri, sensazioni o conversazioni

associate con il trauma;

evitamento di attività, luoghi o persone che evochino

ricordi inerenti al trauma;

incapacità di ricordare qualche aspetto del trauma;

Disturbo Post Traumatico da Stress 4La diagnosi di Disturbo Post Traumatico da Stress

si pone nel momento in cui:

c) Viene praticata una condotta di evitamento persistente degli

stimoli associati con il trauma e vi è una attenuazione della

reattività generale (almeno tre dei seguenti elementi):

riduzione di interesse e partecipazione in attività;

distacco ed estraneità verso gli altri;

affettività ridotta (incapacità di provare sentimenti);

pessimismo per le prospettive future (carriera, matrimonio, figli,

durata della vita).

d) Sintomi persistenti tra cui almeno due dei seguenti:

difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno;

irritabilità o scoppi di collera;

difficoltà a concentrarsi;

ipervigilanza;

esagerate risposte d’allarme.

Disturbo Post Traumatico da Stress 5

La diagnosi di Disturbo Post Traumatico da Stress si

pone nel momento in cui:

e) La durata del disturbo è superiore a 1 mese.

f) Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel

funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

Se l’alterazione dura meno di 3 mesi il disturbo viene

definito “acuto”

Se l’alterazione dura più di 3 mesi il disturbo viene

definito “cronico”

Se l’esordio dei sintomi avviene almeno 6 mesi dopo

l’evento stressante il disturbo viene definito “ad esordio

ritardato”.

Operatori sanitari implicati nella

diagnosi di mobbing

Le figure del team di lavoro che partecipano al

processo diagnostico sono:

Medico del lavoro

Psicologo del lavoro

Psichiatra

Medico del servizio di medicina del

lavoro dell’ASL di competenza (Organo

di vigilanza)

Il Medico del LavoroPrimo compito del Medico del Lavoro è accertarsi che vi

sia stato effettivamente mobbing nei confronti di un

soggetto.

Passo successivo è dimostrare il nesso di causalità fra

le eventuali patologie riportate e le azioni mobbizzanti

subite.

Qualora fosse dimostrato il nesso causale tra fattori di

rischio e patologia sviluppata si potrà parlare di

patologia professionale.

A differenza degli altri fattori di rischio professionale

(fisici, chimici, biologici), individuabili e quantificabili

oggettivamente, per i fattori di rischio da mobbing non

esiste uno strumento di misura. Risultano pertanto

sfuggenti e non quantificabili.

Ruolo dello psichiatra e dello psicologoIl Medico del Lavoro deve partire dalla valutazione

clinica formulata da personale specializzato (psichiatra

e psicologo).

Allo psichiatra spetta la formulazione di:

Diagnosi

Piano terapeutico

Farmaco- e psico-terapia

Allo psicologo spetta:

Valutazione dei fattori di rischio (sociali e psicologici)

Valutazione psicologica e psicopatologica (test)

Psicoterapia

LO STRESS

Reazioni umane agli eventi ambientali

(Han Selye)

Lo stress è una sindrome di adattamento a degli

stressor (sollecitazioni).

Lo stress

Rappresentazione dei correlati biologici della rabbia

Il tipo di trasportatore della

serotinina con cui si nasce

determina il modo con cui

si processano gli stimoli

della paura e la risposta

allo stress.

Gli individui che sono

portatori della variante s

del gene per il SERT sono

più vulnerabili agli effetti

dell’ansia e dello stress.

Quelli portatori della

variante l sembrano essere

più resistenti.

I portatori mostrano una

aumentata attività

dell’amigdala in risposta

agli stimoli di paura (facce

impaurite), presentano

disturbi dell’umore o di

ansia dopo stress ripetuti

e atrofia cerebrale dopo

esposizione allo stress

cronico.

Genetica della serotonina ed eventi stressanti

Comportamento materno come “programmatore” della risposta allo

stress dei figli (Meaney et al. 1988)

Pla

sm

a

Maternal Licking and grooming

Co

rtic

os

tero

ne

Pla

sm

a A

CT

H

Maternal Licking and grooming

CR

mR

NA

Hippocampal cell field

I figli di madri che curano molto

hanno bassi livelli di ormoni dello stressI figli di madri che curano molto

hanno maggiore concentrazione

ippocampale di

recettori per gli ormoni

glucocorticoidi

Juvenile emotional experience alters synaptic composition in the rodent

cortex, hippocampus, and lateral amygdala

(Poeggel e al. 2003)

Ansia:la Legge di Yerkes-Dodson

Ansia

Fisiologica Patologica

DISTURBI SOMATOFORMI

IL PROBLEMA PSICHE/SOMA

PSICHE

SOMA

LIVELLLO

MOLECOLARE

LIVELLO BIOCHIMICO

LIVELLO TISSUTALE

LIVELLO MACROSCOPICO

PROSPETTIVA

PSICODINAMICA

PROSPETTIVA

RELAZIONALE

PROSPETTIVA

COMPORTAMENTALE

PARADIGMA CARTESIANO

SITUAZIONE ATTUALE

NUOVO PARADIGMA

IL PROBLEMA PSICOSOMATICO

SITUAZIONE PRECARTESIANA

SINTOMI NON ATTRIBUIBILI A

SPECIFICHE MALATTIE

Comuni: 20-25% dei pazienti del MMG

Persistenti: 75% continua ad avere sintomi dopo 10 aa. dall’esordio

Livelli di disabilità elevata, superiore a quella di condizioni mediche importanti

Caratteristiche comuni alle varie sindromi: genere F, presenza di disturbi d’ansia o depressivi, storia di maltrattamento/abuso infantile

Complessa gestione, interventi medici spesso inefficaci

Sovrapposizione fra le sindromi funzionali sia in termini di criteri diagnostici che in termini di comorbidità

DENOMINAZIONI DEI SINTOMI SOMATICI NON

ATTRIBUIBILI A SPECIFICHE MALATTIE

Non spiegabile con una condizione medica

Termine semplicemente operazionale, ma con il potenziale svantaggio di suggerire che

le spiegazioni psicologiche e psicofisiologiche non sono mediche

Funzionale

In origine indicava un disturbo delle funzione piuttosto che della struttura corporea. Ora

spesso è usato in senso svalutativo per indicare “è tutto nella mente”

Somatizzazione

Termine di largo impiego per indicare un problema psicologico espresso

somaticamente. Sarebbe meglio limitarlo ai casi in cui i sintomi somatici esprimono

disturbi emozionali

Conversione

Usato in modo specifico per riferirsi a perdita di funzioni. Come la somatizzazione,

implica (perlopiù senza valida evidenza) che i sintomi sono dovuti alla “conversione“ di

problemi psicologici

Somatoforme

Categoria diagnostica del DSM e dell’ICD. Intende essere puramente descrittiva, ma

ovviamente è connessa al concetto di somatizzazione

CLASSIFICAZIONE DEI SINTOMI MEDICI

INSPIEGABILI

Sindromi somatiche

funzionali

Disturbi

somatoformi

Componente somatica

dei disturbi psichiatrici

Specialità Sindrome Somatica Funzionale

Gastroenterologia Sindrome del colon irritabile

Reumatologia Fibromialgia

Neurologia Cefalea di tipo tensivo

Cardiologia Dolore toracico non cardiaco

Ginecologia Dolore pelvico cronico

Malattie infettive Sindrome da fatica cronica

Pneumologia Sindrome da iperventilazione

Odontoiatria Disfunzione temporo-mandibolare

Otorinolaringoiatria Acufeni

Allergologia Sensibilità chimica multipla

Tratto da: Wessely et al., 1999

SINDROMI SOMATICHE FUNZIONALI

NELLE DIVERSE SPECIALISTICHE

1. Disturbo di Somatizzazione: complesso polimorfo di sintomi di

lunga durata

2. Disturbo di Conversione: sintomi o deficit delle funzioni

sensomotorie che suggeriscono un problema neurologico

3. Disturbo Algico (da Dolore Somatoforme): il sintomo essenziale è il

dolore fisico accompagnato clinicamente da fattori psicologici

ritenuti importanti per spiegarlo

4. Ipocondria: il sintomo principale è qui di natura cognitiva poiché il

soggetto teme irrealisticamente di avere una malattia in base ad una

soggettiva misinterpretazione di sensazioni somatiche

5. Disturbo da Dismorfismo Corporeo: anche in questo caso si tratta

di un sintomo cognitivo dato dalla eccessiva preoccupazione per

un difetto immaginario della propria immagine fisica

6. Disturbo Somatoforme Indifferenziato: dato da medically

unexplained symptoms della durata di almeno 6 mesi ma che non

raggiungono la soglia dei criteri per il Disturbo di Somatizzazione

7. Non Altrimenti Specificato: disturbi di somatizzazione che non

soddisfano i criteri per alcun altro Disturbo Somatoforme

DSM-IV

Disturbi somatoformi

ICD-10

DISTURBI SOMATOFORMI

•Disturbo di somatizzazione

•Disturbo somatoforme indifferenziato

•Disturbo ipocondriaco

(include il Dist. da dismorfismo corporeo)

•Disfunzioni somatoformi autonomiche (sintomi fisici che coinvolgono il SNV: cardiovascolari,..)

•Disturbo da persistente dolore somatoforme

•Altri disturbi somatoformi (non mediato dal SNA: prurito, disfagia,..)

•Disturbo somatoforme non specificato

•I disturbi somatof. sono il più frequente disturbo mentale visto dal

MMG: 10-15% della popolazione ambulatoriale. (Kroenke K 2006)

•La compromissione funzionale conseguente ai Dist. Som. è simile a

quella generata da depressione e dist. d’ansia (de Waal MW 2004)

•Inducono un eccessivo ricorso al SSN . Negli USA il costo è stato

stimato in $100 billioni annuali (Barsky AJ 2005)

•Vi è un grande scetticismo sulla possibilità di trattamento,

soprattutto da parte dei MMG, in confronto ad altri dist. come l’ansia

e la depressione

•Sono sostanzialmente trascurati dalla psichiatria generale e in

molti paesi le cure per questi disturbi sono limitate o non vengono

fornite (Bass C, 2001)

DISTURBI SOMATOFORMI:

CARATTERISTICHE

DMS IV: CONSIDERAZIONI CRITICHE

SUI DISTURBI SOMATOFORMI (1)

• Approccio dichiaratamente dualistico

la diagnosi è basata sull'esclusione di cause organiche

• Scarsa affidabilità della diagnosi di disturbo somatoforme

un paziente con Disturbo Somatoforme può essere diagnosticato in modo molto

diverso per gli stessi sintomi

• I disturbi somatoformi non rappresentano la realtà clinica

prevalenza dei disturbi di somatizzazione secondo i criteri DSM-IV fra lo 0.2% ed

il 2% è quanto meno sottostimata

• I criteri diagnostici si basano sulla regola di gerarchizzazione

psicopatologica

i disturbi somatoformi, pur rientrando nell'Asse I, non sono collocati sullo stesso

livello degli altri disturbi di Asse I poiché la presenza di un'altra categoria di

questo Asse viene giudicata gerarchicamente sovraordinata rispetto ai sintomi

somatoformi

DMS IV: considerazioni critiche

sui disturbi somatoformi (2)

• I disturbi somatoformi sono disturbi di personalità?

le sindromi somatoformi difficilmente possono essere giustificate se non

concepite come varianti sintomatologiche di alterazioni dell'organizzazione di

personalità, se si tiene conto del fatto che espressione delle emozioni, fattori

cognitivi, percezione del proprio corpo, stili di coping e schemi di comportamento

sono direttamente incluse nel processo di manifestazione dei sintomi

• Scarsa stabilità nel tempo dei disturbi somatoformi

studio di Simon e Gureje: (1995) oltre un terzo dei pazienti non soddisfacevano i

criteri DSM-IV ed ICD-10 di disturbi somatoformi ad un anno di distanza,

dimostrando l'elevata instabilità di queste diagnosi

• Disomogeneità delle categorie somatoformi

filosofia diagnostica strettamente incentrata sui sintomi ma per alcune condizioni

cliniche si sono dovuti adottare criteri quasi etiologici

VERSO IL DSM V: PROBLEMI APERTI

•approccio più etiologico ai disturbi somatoformi

•focus sulle sindromi in senso dimensionale più che

categoriale

•modificazione della definizione dei criteri e soprattutto delle soglie

diagnostiche

•problemi di affidabilità

•validità ed utilità delle categorie diagnostiche

Kroenke e Spitzer (1997)

•Multisomatoform Disorder (MSD)

•Migliorare l’accuratezza diagnostica del Disturbo Somatoforme

Indifferenziato fornendo criteri meno restrittivi del Disturbo di

Somatizzazione e meno sovra-inclusivi del Disturbo Somatoforme

Indifferenziato del DSM-IV

•I primi dati hanno mostrato che il MSD ha una prevalenza dell’8%

mentre il Disturbo Somatoforme Indifferenziato ha una prevalenza del

4% e le altre sindromi della categoria dei Disturbi Somatoformi sono

meno dell’1%.

• Escobar (1998)

• Kroenke e Spitzer (1997)

• Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research (DCPR) (1995)

• Mayou (2006)

Escobar (1998)

•Somatic Symptom Index (SSI)

(si tratta di un indice ridotto (abridged) di somatizzazione,

costituito su alcuni items della Diagnostic Interview

Schedule)

•20% di soggetti positivi su 1.456 pazienti di primary care

(contro la scarsissima prevalenza del Disturbo di

Somatizzazione definito dal DSM-IV che ha una prevalenza

di 0.4-0.7%)

Criteri per i Multisomatoform Disorder (MSD)

• Almeno 3 sintomi somatici attualmente presenti

• I sintomi somatici non sono spiegati dal punto di

vista medico o, se è presente una condizione

medica, sono eccessivi rispetto a quanto ci si

attende

• I sintomi causano disagio clinicamente

significativo o disfunzione psicosociale

• Il paziente presenta una storia di almeno 2 anni

di sintomi somatici inspiegabili dal punto di vista

medico, anche se i singoli sintomi specifici

possono variare

• I sintomi non fanno parte di un disturbo di Asse I

• I sintomi non sono intenzionalmente prodotti o

simulati

Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research DCPR

(1995)

Strategia:

Viene adottata una strategia diversa: tentare di tradurre le

caratteristiche psicologiche osservate in varie patologie

mediche in criteri diagnostici tali da poter essere studiati

in tutti i disturbi medici

I DCPR sono attualmente sotto indagine ed i risultati

preliminari indicano che essi riescono ad individuare circa

il doppio delle condizioni cliniche rispetto al DSM-IV, ossia

che moltissime condizioni cliniche descritte nella

letteratura psicosomatiche sono presenti all’osservazione

tramite DCPR ma sfuggono ad un’indagine condotta

tramite il DSM-IV

VERSO IL DSM-V: PROPOSTE (1)

DIAGNOSTIC CRITERIA FOR PSYCHOSOMATIC

RESEARCH (DCPR) (1995)

• Alexithymia

• Comportamento di Tipo A

• Umore Irritabile

• Demoralizzazione

• Fobia di Malattia

• Ansia per la Salute

• Tanatofobia

• Diniego di Malattia

• Sintomi Somatici Funzionali

• Somatizzazione Persistente

• Sintomi di Conversione

• Reazione da Anniversario

Caratteristiche psicologiche

e di personalità

Differenti aspetti del

comportamento anormale di

malattia

Condizioni cliniche maggiormente

centrate sulla presentazione di

sintomi di somatizzazione

UTILITÀ CLINICA DEI DCPR (PORCELLI P - TODARELLO O, 2008)

1. Nei pazienti con Disturbi Gastrointestinali Funzionali (FGID), i criteri DCPR sono in grado

di individuare dimensioni psicologiche e/o psicopatologia subsindromica non identificati

dalle categorie del DSM-IV

a. Le categorie DCPR sono circa il doppio delle diagnosi DSM - IV

b. I pazienti non identificati dai DCPR sono molto meno di quelli non identificati

dal DSM-IV

c. I pazienti identificati dai DCPR ma non dal DSM-IV sono molto maggiori

rispetto a quelli identificati dal DSM-IV ma non dai DCPR

2. Le sindromi DCPR maggiormente prevalenti nei pazienti con FGID sono alessitimia,

somatizzazione persistente, sindromi somatiche funzionali secondarie a un disturbo

psichiatrico e demoralizzazione

3. Le categorie DCPR sono in grado di predire l'esito del trattamento

a. I pazienti che non rispondono al trattamento usuale hanno condizioni

psicosomatiche più severe, ossia vengono identificati da più di una categoria

DCPR

b. Alessitimia e somatizzazione persistente sono in grado di predire il non

miglioramento dopo aver effettuato il trattamento

c. L’ansia per la salute è in grado di predire il miglioramento in seguito al

trattamento

d. La demoralizzazione è una condizione comune a tutti i pazienti e, in quanto

tale, non risulta predittiva di esito del trattamento

Verso il DSM-V: proposte (2)

Proposta "minima": riduzione delle diagnosi somatoformiHiller and Rief (2005) hanno proposto: 1.riduzione delle categorie diagnostiche a

polisintomatiche (sintomi somatici multipli riferiti a differenti sistemi di organi),

monosintomatiche (una sola tipologia di sintomi, come ad esempio il dolore) e

ipocondriache (livelli severi di paura e convinzione di avere una malattia grave); 2.

introduzione di una categoria intermedia fra disturbo di somatizzazione e disturbo

somatoforme indifferenziato, come l’Abridged Somatization Disorder (Disturbo di

Somatizzazione Ristretta) o il Multisomatoform Disorder (Disturbo

Multisomatoforme); 3. differenziazione dei sintomi per gravità sulla base del fatto

che il paziente assume farmaci ed effettua visite mediche per i sintomi ed ha

modificato il suo stile di vita; 4. introduzione di sotto-tipologie diagnostiche come

with illness behavior (con comportamento di malattia), chronic somatizer (con

somatizzazione cronica) e with low acceptance of psychophysiological factors

(con scarsa accettazione dei fattori psicofisiologici

Proposta "massima": abolizione dei disturbi somatoformiMayou et al. (2005) hanno avanzato la proposta estrema di abolire

completamente la rubrica dei disturbi somatoformi dal DSM-V e ridistribuire nei

vari assi del DSM-V le sindromi attualmente raggruppate nel disturbi somatoformi

•Ipocondria > Disturbo di ansia per la salute > Disturbi d’ansia (Asse I)

•Disturbo di dismorfismo corporeo > Disturbi d’ansia

•Disturbo di somatizzazione > combinazione tra Disturbo di Personalità

(Asse II) e Disturbi d’ansia o dellUmore (Asse I)

•Sintomi e Sindromi somatiche funzionali > Condizioni mediche

generali (Asse III)

•Disturbo algico > Condizioni mediche generali (Asse III)

•Sintomi dissociativi e di conversione > entità nosografica indipendente

•Maggiore ricorso alla categoria in Asse I “Fattori psicologi che influenzano

una condizione medica” (depressione in IMA, pattern comportamentale di

tipo A in disturbi coronarici, ecc)

DISTURBI SOMATOFORMI:

PRINCIPI DI TRATTAMENTO (1)

La maggior parte di questi pazienti possono essere trattati dal loro medico curante

Spesso l’invio allo psichiatra viene rifiutato ed interpretato come mancata comprensione da parte del curante oppure come essere considerati “pazzi” e “scaricati”

Ruolo dello psichiatra

› Consulenza specialistica

› Discussione del caso con il MMG

› Collaborazione e cura condivisa in casi “difficili”

› Gestione dei casi con disturbi psichiatrici preminenti (depressione, idee deliranti)

DISTURBI SOMATOFORMI:

PRINCIPI DI TRATTAMENTO (2)

• Spesso la relazione fra medico e paziente con disturbi somatoformi è difficile ed intricata

• Il paziente può avere inizialmente uno stile seduttivo ed idealizzare il medico

• Il medico può pensare di poter risolvere i problemi del paziente (fantasie di onnipotenza)

• Timore del medico di non riconoscere una malattia fisica

• Non infrequentemente il medico vede frustrati e/o sabotati i tentativi diagnostici e terapeutici ed il paziente continua ad avere sintomi

• Insoddisfazione reciproca, ostilità e rivendicazioni del paziente (medico poco interessato o incapace), espulsione da parte del medico (“è un rompiscatole!”)

La relazione medico / paziente

DISTURBI SOMATOFORMI:

PRINCIPI DI TRATTAMENTO (3)

Stabilire una buona alleanza terapeutica

Porsi obbiettivi realistici: aiutare il paziente a convivere con i sintomi, non aspettarsi rapidi cambiamenti

Porsi come riferimento unico per il paziente, evitare il doctor shopping, le procedure diagnostiche inutili, tratt. farmacologici non necessari

Programmare visite regolari ogni 2-6 settimane: riduce la “ricompensa” per nuovi sintomi o peggioramento, rassicura il paziente circa l’interesse del medico (presa in carico a lungo termine, no espulsione)

Interpretare l’insorgenza di nuovi sintomi (o peggioramento degli esistenti) come comunicazione emotiva piuttosto che possibile malattia

Aspettare, se possibile, ad effettuare nuove procedure diagnostiche o interventi farmacologici in caso di nuovi sintomi

Informare i familiari più prossimi del piano di trattamento

Se necessario: motivare il paziente a vedere uno psichiatra per una valutazione oppure discutere il caso con uno psichiatra

Modello di cura a gradini per sintomi e disturbi somatici

funzionali (modificato da Henningsen et al., 2007)

3b

Casi severi,

complicati

3a

Casi severi,

non complicati

2b

Casi moderati,

complicati

2a

Casi moderati,

non complicati

1

Casi lievi

DIST.SOMATOFORMI:

PSICOTERAPIA E ALTRI INTERVENTI

• Psicoterapia dinamica

– Ad orientamento supportivo

• Psicoterapia cognitivo-comportamentale

– Explanatory Therapy per l’ipocondria

• Tecniche di rilassamento, bio-feed-back

DISTURBI SOMATOFORMI:

TERAPIA FARMACOLOGICA (1)

Utilizzare come prima scelta farmaci con elevata tollerabilità (SSRI, antidepressivi atipici)

Iniziare con dosaggi molto bassi (1/4 di cpr o 2-3 gtt o ½ misurino di soluzione), titolare molto lentamente

Spiegare chiaramente gli effetti collaterali che potrebbero verificarsi e le procedure di sicurezza

Lasciare al paziente un recapito per un facile contatto in caso di problemi (eventualmente programmare già contatti telefonici)

In caso di effetti collaterali indagare la effettiva relazione con il farmaco, se possibile attendere prima di modificare la terapia

Evitare, per quanto possibile, farmaci che possano indurre abuso (benzodiazepine, analgesici)

› In caso di utilizzo, programmare brevi cicli (max 4-6 settimane) a dosi basse e monitorare attentamente

DISTURBI SOMATOFORMI:

TERAPIA FARMACOLOGICA (2)

Antidepressivi

› Razionale: patologia ansioso-depressiva sottostante, azione sulle vie del dolore

› SSRI: più tollerabili (dosaggi standard)

› TCA: elevata efficacia sul dolore (amitriptilina a basse dosi)

Neurolettici

› Razionale: azione sul tratto gastrointestinale, sintomi ansiosi

› Benzamidi (amisulpiride, levosulpiride, a dosi fra 50 e 100 mg/die)

Disturbi somatoformi:

Terapia farmacologica (3)

Meta-analisi di 94 studi sul trattamento di sintomi medici inspiegabili e sindromi

funzionali (O’Malley et al., J Fam Pract 1999)

Meta-analisi di 11 studi sul trattamento con antidepressivi (in prevalenza TCA) dei

disturbi gastrointestinali funzionali (Jackson et al., Am J Med 2000)

Meta-analisi di 13 studi sul trattamento con antidepressivi (tutti) su fibromialgia

(O’Malley et al., J Gen Intern Med 2000)

Meta-analisi di 38 studi sul trattamento con antidepressivi (tutti) su cefalea

tensionale o emicrania (Tomkins et al., Am J Med 2001)

Meta-analisi di 9 studi sul trattamento con antidepressivi (tutti) sulla lombalgia

cronica (Salerno et al., Arch Intern Med 2002)

4 Studi Clinici Randomizzati (Kroenke et al., Psychosom. Med., 2007

Effetto positivo degli antidepressivi su questi disturbi rispetto al

placebo dimostrato in numerosi studi:

Effetto indipendente dalla depressione ?

Efficacy of Treatment for Somatoform Disorders: A Review of

Randomized Controlled Trials (K. KROENKE, 2007)

Disturbo CBT Antidepressivo* Altre terapie°

• Disturbo di somatizzazione 1/1 2/3

• Disturbo somatoforme sottosoglia 1/1 3/4 3/4

• Sintomi medici non spiegabili 3/5 1/5

• Ipocondria 4/4 1/1

• Disturbo di conversione 1/3

• Body dysmorphic disorder 2/2 1/1

Total 11/13 4/5 8/16

Studi positivi / totali

Risultati di 34 Studi Clinici Randomizzati sui Disturbi Somatoformi in 3922 pazienti

* Opipramol, Fluoxetina, Venlafaxina,Hypericum

°Ipnosi, Intenzione paradossa, Explanatory therapy, Psicoterapie non-CBT,

Consultazione psichiatrica, Training del MMG

Conclusioni

⊚ E’ stata stabilita l’efficacia dei trattamenti per tutti i disturbi

somatoformi, tranne il disturbo di conversione ( positivo 1 studio su 3)

e il Disturbo algico (nessuno studio effettuato)

⊚ La CBT è il trattamento con maggiore evidenza di efficacia.

Per gli antidepressivi vi sono evidenze preliminari ma non conclusive

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

Elevata prevalenza di sintomi medici inspiegabili e di disturbi somatoformi in medicina generale e specialistica

Quadri clinici spesso sovrapponibili

Necessità di una terminologia meno ambigua

Necessità di una nuova classificazione

Si tratta di disturbi cronici ed estremamente disabilitanti

E’ necessaria una attenta gestione clinica a lungo termine, eventualmente in collaborazione con lo psichiatra

Individuare un medico di riferimento

Gli antidepressivi possono essere utili (specie se presente dolore)

L’uso di benzodiazepine e gli analgesici dovrebbe essere valutato attentamente e limitato al minimo necessario

I pazienti con disturbi somatoformi possono ammalarsi di malattie fisiche

DISTURBI D’ANSIA

ANSIA

PAURA SENZA OGGETTO

• Ansia di stato “Una sezione cross-temporale del flusso emotivo della vita di una persona, composto di tensione, apprensione, nervosismo, preoccupazione e attivazione (arousal) del sistema nervoso autonomo”

• Ansia di tratto “Propensione relativamente stabile a provare ansia, cioè, le differenze tra gli individui nella tendenza a percepire situazioni stressanti come pericolose o minacciose”

EMOZIONI

Nella “paura”, il sangue fluisce verso i grandi muscoli

scheletrici, ad esempio quelli delle gambe, rendendo così

più facile la fuga e al tempo stesso facendo impallidire il

volto, momentaneamente meno irrorato. I circuiti dei

centri cerebrali preposti alla regolazione della vita

emotiva scatenano un flusso di ormoni che mette

l'organismo in uno stato generale di allerta,

preparandolo all'azione e fissando l'attenzione sulla

minaccia che incombe per valutare quale sia la risposta

migliore.

RAPPRESENTAZIONE DEI CORRELATI BIOLOGICI DELLA RABBIA

PREVALENZA DEI DISTURBI MENTALI

COMUNITA’ MMG OGTUTTI I DISTURBI 16% 21-26% 30-60%

DEPRESSIONE 2-6% 5-14% >15%

ANSIA 0.5% 11%

SOMATIZZAZIONE 0.1-0.5% 2.8-5% 2.9%

DELIRIUM 15-30%

ABUSO DI SOSTANZE 2.8% 10-30% 20-50%

PERCORSO ASSISTENZIALE DELLE PERSONE CON DISTURBI PSICHICI

II° LIVELLO

morbilità psichiatrica totale

nella medicina di base

III° LIVELLO

morbilità psichiatrica riconosciuta

dal medico di base

IV° LIVELLO

morbilità psichiatrica totale

nei servizi psichiatrici

V° LIVELLO

pazienti psichiatrici

ricoverati in ospedale

I° LIVELLO

morbilità psichiatrica

nella popolazione generaleFiltro 1

decisione di

consultare

il medico di base

Filtro 2

riconoscimento dei

disturbi da parte

del medico di base

Filtro 3

invio da parte del medico

di base ai servizi psichiatrici

Filtro 4

decisione dello psichiatra

di ospedalizzare

Manchester

250

230

101

21

3

Verona

227

34

23

4

0,7

*Tassi per 1000

I disturbi d’ansia giustificano il 6-12% di tutte le

visite ambulatoriali

I pz con DAP effettuano visite in pronto soccorso

con frequenza 10 volte maggiore

Il 70% dei pz con DAP vedono almeno 10 mmg

prima che venga posta la diagnosi

La comorbidita’ di asma con i disturbi d’ansia

aumenta di 3 volte la frequenza di ospedalizzazione

Esposizione del paziente ad un maggior numero di

esami

Maggiori costi della gestione medica

Probabile riduzione dell’efficacia del trattamento

medico

Maggiore durata di degenza del paziente

CONSEGUENZE DELLA TARDIVA

DIAGNOSI PSICHIATRICA

Cross sectional study of symptom attribution and recognition of

depression and anxiety in primary care

Gorman, BMJ 1999;318:436-440

Ai test risultavano avere alti livelli di ansia o depressione 56 (36%) dei

157 pazienti del campione

I MMG non rilevavano la depressione o l’ansia nell’ 85% dei pazienti che

avevano riportato ai test alti livelli di ansia o depressione

CAMPIONE

157 pazienti

• Attacco di Panico

• Disturbo di Panico con e senza agorafobia

• Agorafobia Senza Anamnesi di Disturbo di Panico

• Fobia Specifica (precedentemente Fobia Semplice)

• Fobia Sociale (Disturbo da Ansia Sociale)

• Disturbo Ossessivo-Compulsivo

• Disturbo Post-traumatico da Stress

• Disturbo Acuto da Stress

• Disturbo d'Ansia Generalizzato (include il Disturbo

Iperansioso dell'Infanzia)

• Disturbo d'Ansia Dovuto ad una Condizione Medica

Generale

• Disturbo d'Ansia Indotto da Sostanze

• Disturbo d'Ansia Non Altrimenti Specificato

DISTURBI D’ANSIA (DSM IV)

Disturbo Post-traumatico da Stress

ATTACCO DI PANICO

Un periodo preciso di intensi paura o disagio, durante il quale quattro (o più)

dei seguenti sintomi si sono sviluppati improvvisamente ed hanno raggiunto

il picco nel giro di 10 minuti:

1) palpitazioni, cardiopalmo, o tachicardia

2) sudorazione

3) tremori fini o a grandi scosse

4) dispnea o sensazione di soffocamento

5) sensazione di asfissia

6) dolore o fastidio al petto

7) nausea o disturbi addominali

8) sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di

svenimento

9) derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere

distaccati da sé stessi)

10) paura di perdere il controllo o di impazzire

11) paura di morire

12) parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio)

13) brividi o vampate di calore.

AGORAFOBIA

A. Ansia relativa all'essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o

imbarazzante) allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile

aiuto nel caso di un Attacco di Panico inaspettato o sensibile alla

situazione, o di sintomi tipo panico. I timori agorafobici riguardano

tipicamente situazioni caratteristiche che includono l'essere fuori casa da

soli; l'essere in mezzo alla folla o in coda; l'essere su un ponte e il

viaggiare in autobus, treno o automobile.

B. Le situazioni vengono evitate (per es., gli spostamenti vengono ridotti),

oppure sopportate con molto disagio o con l'ansia di avere un Attacco di

Panico o sintomi tipo panico, o viene richiesta la presenza di un

compagno

C. L'ansia o l'evitamento fobico non sono meglio giustificabili da un disturbo

mentale di altro tipo, come Fobia Sociale, Fobia Specifica, Disturbo Ossessivo-

Compulsivo, Disturbo Post-traumatico da Stress. Disturbo d'Ansia di Separazione

L'Agorafobia non è un disturbo codificabile.

Codificare il disturbo specifico nell'ambito del quale si manifesta l'Agorafobia (per es.,Disturbo di

Panico Con Agorafobia o Agorafobia Senza Anamnesi di Disturbo di Panico)

A. Entrambi 1) e 2):

1) Attacchi di Panico inaspettati ricorrenti

2) almeno uno degli attacchi è stato seguito da 1 mese (o più) di uno (o

più) dei seguenti sintomi:

a) preoccupazione persistente di avere altri attacchi

b) preoccupazione a proposito delle implicazioni dell'attacco o delle

sue conseguenze (per es., perdere il controllo, avere un attacco

cardiaco, "impazzire")

c) significativa alterazione del comportamento correlata agli attacchi.

B. Assenza di Agorafobia

C. Gli Attacchi di Panico non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di

una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una

condizione medica generale (per es., ipertiroidismo).

D. Gli Attacchi di Panico non sono meglio giustificati da un altro

disturbo mentale,

ATTACCO DI PANICO SENZA AGOROFOBIA

ATTACCO DI PANICO CON AGOROFOBIA

(Presenza di Agorafobia)

Reperti di laboratorio associati

Nessun dato di laboratorio patognomonico per il Disturbo di Panico è stato identificato. Comunque

è stata notata una varietà di dati di laboratorio anormale in gruppi di individui con Disturbo di

Panico rispetto ai soggetti di controllo. Alcuni individui con Disturbo di Panico mostrano segni di

alcalosi respiratoria compensata (cioè ridotti livelli di anidride carbonica e di bicarbonato e pH quasi

normale). Gli Attacchi di Panico in risposta all'infusione di lattato di sodio o di anidride carbonica

sono più comuni nel Disturbo di Panico che in altri Disturbi d'Ansia.

Reperti dell'esame fisico e condizioni mediche generali associate

Durante alcuni Attacchi di Panico si possono manifestare tachicardia transitoria e moderata

elevazione della pressione sistolica. Sebbene alcuni studi abbiano suggerito che prolasso della

valvola mitralica e tireopatie sono più comuni tra gli individui con Disturbo di Panico che nella

popolazione generale, altri non hanno rilevato differenze nella prevalenza.

Caratteristiche collegate a cultura e genere

In alcune culture gli Attacchi di Panico possono comportare un'intensa paura di stregonerie o

magie. Il Disturbo di Panico come viene qui descritto è stato ritrovato in studi epidemiologici

riguardanti tutto il mondo. Inoltre, molte condizioni incluse nel "Glossario delle Sindromi

culturalmente caratterizzate" (si veda Appendice I) possono essere correlate al Disturbo da Attacchi

di Panico. Alcuni gruppi etnici o culturali limitano la partecipazione delle donne alla vita pubblica, e

questo deve essere tenuto distinto dall'Agorafobia.

ATTACCO DI PANICO SENZA O CON AGOROFOBIA

Il Disturbo di Panico senza Agorafobia viene diagnosticato con una frequenza doppia, e il Disturbo di Panico con

Agorafobia con una frequenza tripla nelle donne rispetto agli uomini.

Prevalenza

Gli studi epidemiologici condotti in tutto il mondo sono coerenti nell'indicare la prevalenza nel corso della vita del

Disturbo di Panico (con o senza Agorafobia) tra 1,5% e 3,5%. I dati di prevalenza in un anno sono tra l'1% e il 2%.

Circa da un terzo a metà degli individui diagnosticati con Disturbo di Panico in campioni comunitari presenta anche

Agorafobia, mentre nei campioni clinici si osserva una frequenza molto più elevata di Agorafobia.

Decorso

L'età di esordio per il Disturbo di Panico varia considerevolmente, ma si colloca più tipicamente tra la tarda

adolescenza e i 35 anni. Può esservi una distribuzione bimodale, con un picco nella tarda adolescenza e un secondo

picco più piccolo verso i 35 anni. Un esiguo numero di casi inizia nell'infanzia, e l'esordio dopo i 45 anni è insolito,

sebbene possibile. Descrizioni retrospettive da parte di individui osservati in ambienti clinici suggeriscono che il

decorso usuale sia cronico ma con alti e bassi. Alcuni individui possono avere crisi episodiche con intervalli di

remissione di anni, ed altri possono avere una sintomatologia grave in modo continuativo. Sebbene l'Agorafobia

possa svilupparsi in ogni momento, essa esordisce di solito nel primo anno in cui si manifestano Attacchi di Panico

ricorrenti. Il decorso dell'Agorafobia e la sua relazione con il decorso degli Attacchi di Panico sono variabili. In

alcuni casi una riduzione o la remissione degli Attacchi di Panico può essere seguita a breve termine da una

corrispondente riduzione dell'evitamento agorafobico e dell'ansia. In altri l'Agorafobia può divenire cronica

indipendentemente dalla presenza o assenza di Attacchi di Panico. Alcuni individui riferiscono di poter ridurre la

frequenza degli Attacchi di Panico evitando certe situazioni. Studi naturalistici di follow-up su individui trattati in

ambienti sanitari terziari (che possono selezionare gruppi con prognosi più sfavorevole) suggeriscono che, 6-10

anni dopo il trattamento, circa il 30% degli individui stanno bene, il 40%-50% sono migliorati ma sintomatici e il

rimanente 20%-30% hanno gli stessi sintomi o sono leggermente peggiorati.

Familiarità

I consanguinei di primo grado di individui con Disturbo di Panico hanno una probabilità da quattro a sette volte

maggiore di sviluppare un Disturbo di Panico. Comunque, in ambiente clinico da metà a tre quarti degli individui

con Disturbo di Panico non hanno un consanguineo di primo grado affetto. Studi sui gemelli indicano un contributo

genetico allo sviluppo del Disturbo di Panico.

ATTACCO DI PANICO SENZA O CON AGOROFOBIA

A. Paura marcata e persistente, eccessiva o irragionevole, provocata dalla presenza o dall'attesa di un oggetto

o situazione specifici (per es., volare, altezze, animali, ricevere un'iniezione, vedere il sangue).

B. L'esposizione allo stimolo fobico quasi invariabilmente provoca una risposta ansiosa immediata, che può

prendere forma di Attacco di Panico situazionale o sensibile alla situazione. Nota Nei bambini l'ansia può

essere espressa piangendo, con scoppi di ira, con l'irrigidimento, o con l'aggrapparsi a qualcuno.

C. La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole.

Nota Nei bambini questa caratteristica può essere assente.

D. La situazione (le situazioni) fobica viene evitata oppure sopportata con intensa ansia o disagio.

E. L'evitamento, l'ansia anticipatoria o il disagio nella situazione (situazioni) temuta interferiscono in modo

significativo con la normale routine della persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico), o con le

attività o le relazioni sociali, oppure è presente disagio marcato per il fatto di avere la fobia.

F. Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno 6 mesi.

G. L'ansia, gli Attacchi di Panico o l'evitamento fobico associati con l'oggetto o situazione specifici non sono

meglio giustificati da un altro disturbo mentale, come il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es., paura

dello sporco in un individuo con ossessioni di contaminazione), Disturbo Post-traumatico da Stress (per

es., evitamento degli stimoli associati con un grave evento stressante), Disturbo d'Ansia di

Separazione (per es., evitamento della scuola), Fobia Sociale (per es., evitamento di situazioni sociali

per paura di rimanere imbarazzati), Disturbo di Panico con Agorafobia, o Agorafobia senza Anamnesi

di Disturbo di Panico.

Specificare il tipo:

Tipo Animali

Tipo Ambiente Naturale (per es., altezze, temporali, acqua)

Tipo Sangue-Iniezioni-Ferite

Tipo Situazionale (per es., aeroplani, ascensori, luoghi chiusi)

Altro tipo (per es., evitamento fobico di situazioni che possono portare a soffocare, vomitare o contrarre una

malattia; nei bambini l'evitamento dei rumori forti o dei personaggi in maschera)

FOBIA SPECIFICA

FOBIA SOCIALE

A. Paura marcata e persistente di una o più situazioni sociali o prestazionali nelle quali la persona è

esposta a persone non familiari o al possibile giudizio degli altri. L'individuo teme di agire (o di

mostrare sintomi di ansia) in modo umiliante o imbarazzante. Nota Nei bambini deve essere evidente la

capacità di stabilire rapporti sociali appropriati all'età con persone familiari, e l'ansia deve manifestarsi

con i coetanei, e non solo nell'interazione con gli adulti.

B. L'esposizione alla situazione temuta quasi invariabilmente provoca l'ansia, che può assumere le

caratteristiche di un Attacco di Panico causato dalla situazione o sensibile alla situazione. Nota Nei

bambini, l'ansia può essere espressa piangendo, con scoppi di ira, con l'irrigidimento, o con

l'evitamento delle situazioni sociali con persone non familiari.

C. La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole.

Nota Nei bambini questa caratteristica può essere assente.

D. Le situazioni temute sociali o prestazionali sono evitate o sopportate con intensa ansia o disagio.

E. L'evitamento, l'ansia anticipatoria, o il disagio nella/e situazione/i sociale o prestazionale interferiscono

significativamente con le abitudini normali della persona, con il funzionamento lavorativo (scolastico) o

con le attività o relazioni sociali, oppure è presente marcato disagio per il fatto di avere la fobia.

F. Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno 6 mesi.

G. La paura o l'evitamento non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga

di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale, e non è meglio giustificato da un altro

disturbo mentale (per es., Disturbo di Panico Con o Senza Agorafobia, Disturbo d'Ansia di Separazione,

Disturbo da Dismorfismo Corporeo, un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo o il Disturbo Schizoide di

Personalità).

H. Se sono presenti una condizione medica generale o un altro disturbo mentale, la paura di cui al Criterio

A non è ad essi correlabile, per es., la paura non riguarda la Balbuzie, il tremore nella malattia di

Parkinson o il mostrare un comportamento alimentare abnorme nell'Anoressia Nervosa o nella Bulimia

Nervosa.

Specificare se:

Generalizzata: se le paure includono la maggior parte delle situazioni sociali (prendere in considerazione anche la

diagnosi addizionale di Disturbo Evitante di Personalità).

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

A. Ossessioni o compulsioni. Ossessioni come definite da 1), 2), 3) e 4):

1) pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e persistenti, vissuti, in qualche momento nel corso del disturbo, come intrusivi o

inappropriati, e che causano ansia o disagio marcati

2) i pensieri, gli impulsi, o le immagini non sono semplicemente eccessive preoccupazioni per i problemi della vita reale

3) la persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni

4) la persona riconosce che i pensieri, gli impulsi, o le immagini ossessivi sono un prodotto della propria mente (e non imposti

dall'esterno come nell'inserzione del pensiero).

Compulsioni come definite da 1) e 2):

1) comportamenti ripetitivi (per es., lavarsi le mani, riordinare, controllare), o azioni mentali (per es., pregare, contare, ripetere

parole mentalmente) che la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta ad un'ossessione, o secondo regole che

devono essere applicate rigidamente

2) i comportamenti o le azioni mentali sono volti a prevenire o ridurre il disagio, o a prevenire alcuni eventi o situazioni temuti;

comunque questi comportamenti o azioni mentali non sono collegati in modo realistico con ciò che sono designati a

neutralizzare o a prevenire, oppure sono chiaramente eccessivi.

B. In qualche momento nel corso del disturbo la persona ha riconosciuto che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o

irragionevoli. Nota Questo non si applica ai bambini.

C. Le ossessioni o compulsioni causano disagio marcato, fanno consumare tempo (più di 1 ora al giorno), o interferiscono

significativamente con le normali abitudini della persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico), o con le attività o

relazioni sociali usuali.

D. Se è presente un altro disturbo di Asse I, il contenuto delle ossessioni o delle compulsioni non è limitato ad esso (per es.,

preoccupazione per il cibo in presenza di un Disturbo dell'Alimentazione; tirarsi i capelli in presenza di Tricotillomania;

preoccupazione per il proprio aspetto nel Disturbo da Dismorfismo Corporeo; preoccupazione riguardante le sostanze nei

Disturbi da Uso di Sostanze; preoccupazione di avere una grave malattia in presenza di Ipocondria; preoccupazione riguardante

desideri o fantasie sessuali in presenza di una Parafilia; o ruminazioni di colpa in presenza di un Disturbo Depressivo Maggiore).

E. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una

condizione medica generale.

Specificare se:

Con Scarso Insight: se per la maggior parte del tempo, durante l'episodio attuale, la persona non riconosce che le ossessioni e compulsioni

sono eccessive o irragionevoli.

Questo disturbo è ugualmente comune nei maschi e nelle femmine.

Prevalenza

Sebbene il Disturbo Ossessivo-Compulsivo fosse precedentemente considerato relativamente raro

nella popolazione generale, recenti studi sulle comunità hanno stimato una prevalenza nel corso

della vita del 2,5%, e una prevalenza in un anno dell'1,5%-2,1%.

Decorso

Sebbene il Disturbo Ossessivo-Compulsivo di solito inizi nell'adolescenza o nella prima età adulta,

esso può iniziare nell'infanzia. L'età tipica di esordio è più precoce nei maschi che nelle femmine: tra

i 6 e i 15 anni per i maschi, e tra i 20 e i 29 anni per le femmine. Per la maggior parte l'esordio è

graduale, ma in molti casi è stato notato un esordio acuto. La maggior parte degli individui ha un

decorso cronico con alti e bassi, con esacerbazione dei sintomi che può essere in relazione con lo

stress. Circa il 15% mostra un deterioramento progressivo del funzionamento lavorativo e sociale.

Circa il 5% ha un decorso episodico, con nessun sintomo o sintomi minimi tra gli episodi.

Familiarità

La concordanza per il Disturbo Ossessivo-Compulsivo è più elevata per i gemelli omozigoti che per i

dizigoti. La frequenza del Disturbo Ossessivo-Compulsivo nei consanguinei di primo grado degli

individui con Disturbo Ossessivo-Compulsivo e i consanguinei di primo grado degli individui con

Disturbo di Tourette è più elevata che nella popolazione generale.

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS 1

A. La persona è stata esposta ad un evento traumatico nel quale erano presenti entrambe

le caratteristiche seguenti:

1) la persona ha vissuto, ha assistito, o si è confrontata con un evento o con eventi che

hanno implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia all'integrità fisica

propria o di altri

2) la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza, o di

orrore. Nota Nei bambini questo può essere espresso con comportamento disorganizzato o

agitato.

B. L'evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno (o più) dei seguenti modi:

1) ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell'evento, che comprendono immagini, pensieri,

o percezioni. Nota Nei bambini piccoli si possono manifestare giochi ripetitivi in cui vengono

espressi temi o aspetti riguardanti il trauma

2) sogni spiacevoli ricorrenti dell'evento. Nota Nei bambini possono essere presenti sogni

spaventosi senza un contenuto riconoscibile

3) agire o sentire come se l'evento traumatico si stesse ripresentando (ciò include

sensazioni di rivivere l'esperienza, illusioni, allucinazioni, ed episodi dissociativi di flashback,

compresi quelli che si manifestano al risveglio o in stato di intossicazione). Nota Nei bambini

piccoli possono manifestarsi rappresentazioni ripetitive specifiche del trauma

4) disagio psicologico intenso all'esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che

simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell'evento traumatico

5) reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano

o assomigliano a qualche aspetto dell'evento traumatico.

C. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazione della reattività generale (non

presenti prima del trauma), come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi:

1) sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma

2) sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma

3) incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma

4) riduzione marcata dell'interesse o della partecipazione ad attività significative

5) sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri

6) affettività ridotta (per es., incapacità di provare sentimenti di amore)

7) sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per es. aspettarsi di non poter avere una carriera, un

matrimonio o dei figli, o una normale durata della vita).

D. Sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti prima del trauma), come indicato da almeno due

dei seguenti elementi:

1) difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno

2) irritabilità o scoppi di collera

3) difficoltà a concentrarsi

4) ipervigilanza

5) esagerate risposte di allarme.

E. La durata del disturbo (sintomi ai Criteri B, C e D) è superiore a 1 mese.

F. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale,

lavorativo o di altre aree importanti.

Specificare se:

Acuto: se la durata dei sintomi è inferiore a 3 mesi

Cronico: se la durata dei sintomi è 3 mesi o più.

Specificare se:

Ad esordio ritardato: se l'esordio dei sintomi avviene almeno 6 mesi dopo l'evento stressante.

DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS 2

A. La persona è stata esposta ad un evento traumatico in cui erano presenti entrambi i seguenti elementi:

1) la persona ha vissuto, ha assistito o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno

comportato la morte, o una minaccia per la vita, o una grave lesione, o una minaccia all'integrità fisica,

propria o di altri

2) la risposta della persona comprende paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore.

B. Durante o dopo l'esperienza dell'evento stressante, l'individuo presenta tre (o più) dei seguenti sintomi

dissociativi:

1) sensazione soggettiva di insensibilità, distacco, o assenza di reattività emozionale

2) riduzione della consapevolezza dell'ambiente circostante (per es., rimanere storditi)

3) derealizzazione

4) depersonalizzazione

5) amnesia dissociativa (cioè incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma).

C. L'evento traumatico viene persistentemente rivissuto in almeno uno dei seguenti modi: immagini,

pensieri, sogni, illusioni, flashback persistenti, o sensazioni di rivivere l'esperienza; oppure disagio

all'esposizione a ciò che ricorda l'evento traumatico.

D. Marcato evitamento degli stimoli che evocano ricordi del trauma (per es., pensieri, sensazioni,

conversazioni, attività, luoghi, persone).

E. Sintomi marcati di ansia o di aumentato arousal (per es., difficoltà a dormire, irritabilità, scarsa

capacità di concentrazione, ipervigilanza, risposte di allarme esagerate, irrequietezza motoria).

F. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale,

lavorativo o di altre aree importanti, oppure compromette la capacità dell'individuo di eseguire compiti

fondamentali, come ottenere l'assistenza necessaria o mobilitare le risorse personali riferendo ai

familiari l'esperienza traumatica.

G. Il disturbo dura al minimo 2 giorni e al massimo 4 settimane, e si manifesta entro 4 settimane

dall'evento traumatico.

H. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un

farmaco) o di una condizione medica generale, non è meglio giustificato da un Disturbo Psicotico

Breve, e non rappresenta semplicemente l'esacerbazione di un disturbo preesistente di Asse I o Asse

II.

DISTURBO ACUTO DA STRESS

DISTURBO D'ANSIA GENERALIZZATO

A. Ansia e preoccupazione eccessive (attesa apprensiva), che si manifestano per la maggior parte dei giorni

per almeno 6 mesi, a riguardo di una quantità di eventi o di attività (come prestazioni lavorative o

scolastiche).

B. La persona ha difficoltà nel controllare la preoccupazione.

C. L'ansia e la preoccupazione sono associate con tre (o più) dei sei sintomi seguenti (con almeno alcuni

sintomi presenti per la maggior parte dei giorni negli ultimi 6 mesi).

Nota Nei bambini è richiesto solo un item.

1) irrequietezza, o sentirsi tesi o con i nervi a fior di pelle

2) facile affaticabilità

3) difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria

4) irritabilità

5) tensione muscolare

6) alterazioni del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, o sonno inquieto e

insoddisfacente).

D. L'oggetto dell'ansia e della preoccupazione non è limitato alle caratteristiche di un disturbo di Asse I, per

es., l'ansia o la preoccupazione non riguardano l'avere un Attacco di Panico (come nel Disturbo di

Panico), rimanere imbarazzati in pubblico (come nella Fobia Sociale), essere contaminati (come nel

Disturbo Ossessivo-Compulsivo), essere lontani da casa o dai parenti stretti (come nel Disturbo d'Ansia

di Separazione), prendere peso (come nell'Anoressia Nervosa), avere molteplici fastidi fisici (come nel

Disturbo di Somatizzazione), o avere una grave malattia (come nell'Ipocondria), e l'ansia e la

preoccupazione non si manifestano esclusivamente durante un Disturbo Post-traumatico da Stress.

E. L'ansia, la preoccupazione, o i sintomi fisici causano disagio clinicamente significativo o menomazione

del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

F. L'alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un

farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo), e non si manifesta esclusivamente

durante un Disturbo dell'Umore, un Disturbo Psicotico o un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo.

Manifestazioni e disturbi associati

Insieme alla tensione muscolare possono essere presenti tremori, contratture, scosse, e dolenzia o

dolorabilità muscolari. Molti individui con Disturbo d'Ansia Generalizzato presentano anche sintomi

somatici (per es., freddo; mani appiccicose; bocca asciutta; sudorazione; nausea o diarrea;

pollachiuria; difficoltà a deglutire, o "nodo alla gola") e risposte di allarme esagerate. Sono comuni

anche sintomi depressivi.

Il Disturbo d'Ansia Generalizzato è di frequente concomitante a Disturbi dell'Umore (per es., Disturbo

Depressivo Maggiore o Disturbo Distimico), ad altri Disturbi d'Ansia (per es., Disturbo di Panico,

Fobia Sociale, Fobia Specifica) e a Disturbi Correlati a Sostanze (per es., Dipendenza o Abuso di

Alcool o di Sedativi, Ipnotici o Ansiolitici). Altre condizioni che possono essere collegate a stress

(per es., sindrome del colon irritabile, mal di testa) accompagnano frequentemente il Disturbo

d'Ansia Generalizzato.

Caratteristiche collegate a cultura, età e genere

Nell'espressione dell'ansia vi è una considerevole variabilità culturale (per es., in alcune culture

l'ansia è espressa prevalentemente attraverso sintomi somatici, in altre attraverso sintomi cognitivi).

Quando si valuta se le preoccupazioni riguardanti certe situazioni siano eccessive è importante

considerare il contesto culturale.

Nei bambini e adolescenti con Disturbo d'Ansia Generalizzato, le ansie e le preoccupazioni spesso

riguardano la qualità delle prestazioni o la preparazione a scuola o negli eventi sportivi, anche

quando la prestazione non deve essere valutata da altri. Possono esservi preoccupazioni eccessive

per la puntualità. Possono anche preoccuparsi per eventi catastrofici come terremoti o guerre

nucleari. I bambini con il disturbo possono essere eccessivamente conformisti, perfezionisti, ed

insicuri, e tendono a rifare le cose a causa di una scontentezza eccessiva per le prestazioni non

perfette. Sono tipicamente zelanti nel ricercare approvazione, e richiedono eccessiva rassicurazione

per le proprie prestazioni e preoccupazioni.

DISTURBO D'ANSIA GENERALIZZATO

DISTURBO D'ANSIA GENERALIZZATOIn ambito clinico, il disturbo viene diagnosticato un po' più frequentemente nelle donne rispetto agli uomini (circa il

55%-60% di coloro che presentano il disturbo sono donne). Negli studi epidemiologici la distribuzione tra i sessi

vede la presenza di circa due terzi di femmine.

Prevalenza

In un campione di comunità la prevalenza in 1 anno per il Disturbo d'Ansia Generalizzato era approssimativamente

del 3%, e la prevalenza nel corso della vita era del 5%. Nelle cliniche per disturbi d'ansia, circa il 12% degli individui

presenta il Disturbo d'Ansia Generalizzato.

Decorso

Molti individui con Disturbo d'Ansia Generalizzato riferiscono di essersi sentiti ansiosi e nervosi per tutta la loro vita.

Sebbene più della metà di coloro che ricercano il trattamento riferisca un esordio nella fanciullezza o nella

adolescenza, non è infrequente l'esordio dopo i 20 anni. Il decorso è cronico ma fluttuante, e spesso peggiora

durante i periodi di stress.

Familiarità

L'ansia come tratto ha una concentrazione familiare. Per quanto riguarda la familiarità del Disturbo d'Ansia

Generalizzato, sono stati riportati dati poco coerenti, e la maggior parte degli studi non ha riscontrato una

aggregazione familiare specifica.

Diagnosi differenziale

Dall'ansia non patologica.: 1) le preoccupazioni associate con il GAD sono difficilmente controllabili e tipicamente

interferiscono significativamente con il funzionamento, mentre le preoccupazioni della vita quotidiana sono percepite

come più controllabili e possono essere rimandate a più tardi. 2) le preoccupazioni associate con il Disturbo d'Ansia

Generalizzato sono più pervasive, pronunciate, fastidiose e di maggiore durata e frequentemente si manifestano

senza fattori precipitanti. Più sono numerose le circostanze di vita per cui la persona si preoccupa eccessivamente

(questioni finanziarie, salute dei figli, prestazioni lavorative, riparazioni dell'automobile), più è appropriata la

diagnosi. 3) è molto meno probabile che le preoccupazioni quotidiane siano accompagnate da sintomi fisici (per es.,

eccessiva astenia, irrequietezza, sentirsi tesi o con i nervi a fior di pelle, irritabilità), sebbene questo non sia sempre

vero per i bambini.

DISTURBO D'ANSIA DOVUTO AD UNA

CONDIZIONE MEDICA GENERALE condizioni endocrine (per es., iper- e ipotiroidismo, feocromocitoma,

ipoglicemia, ipercorticosurrenalismo), condizioni cardiovascolari (per es.,

scompenso cardiaco congestizio, embolia polmonare, aritmia), condizioni

respiratorie (per es., malattie polmonari ostruttive croniche, polmonite,

iperventilazione), condizioni metaboliche (per es., deficienza di vitamina

B12, porfiria), e condizioni neurologiche (per es., neoplasie, disfunzioni

vestibolari, encefalite)

DISTURBO D'ANSIA INDOTTO DA SOSTANZEi sintomi sono comparsi durante, o entro 1 mese, l'Intossicazione o

l'Astinenza da Sostanze: Alcool; Amfetamine [o Sostanze amfetaminosimili];

Caffeina; Cannabis; Cocaina; Allucinogeni; Inalanti; Fenciclidina [o

sostanze fenciclidino-simili]; Sedativi, Ipnotici o Ansiolitici

DISTURBO D'ANSIA NON ALTRIMENTI

SPECIFICATO

COMORBIDITA’

• La comorbidità tra disturbi d’ansia e

depressione è molto frequente

• 58% d’individui con un disturbo lifetime di

depressione maggiore esperimenta anche

almeno un disturbo d’ansia

• La comorbidità complica l’esito della

depressione nei pazienti con disturbo d’ansia

Kessler et al. Br J Psychiatry 1996; 168: 17-30.

COMORBIDITA’ DELLA DEPRESSIONE CON I

DISTURBI D’ANSIA

Ansia generalizzata

(GAD)

Ansia Sociale

(SAD)

Attacchi di panico

(PD)

Lifetime 12 mesi

Tassi di comorbidità con la

Depressione Maggiore (%)

17.2

27.1

9.9

15.4

20.0

8.6

Kessler et al. Br J Psychiatry 1996; 168: 17-30.

• Il disturbo d’ansia sociale precede nel 63% dei casi la Depressione maggiore

• Il disturbo d’ansia generalizzata precede nel 65% dei casi la Depressione maggiore

• Il disturbo di panico precede nel 22% dei casi la Depressione maggiore

Fava et al. Br J Psychiatry 2000; 168: 17-30.

E’ frequentemente preceduta da disturbi d’ansia

RELAZIONE TEMPORALE DELLA

COMORBIDITA’ DEPRESSIONE E

DISTURBI D’ANSIA

IMPLICAZIONI DELLA COMORBIDITA’

DEPRESSIONE E ANSIA

Maggiore

severità dei

sintomi

Più frequente

decorso cronico

della malattia

Maggiore

compromissione

funzionale

Maggior ricorso

al SSN

Scarsa risposta

al trattamento

Maggiori

difficoltà

lavorative

Maggior costo

sociale

Maggiore

incidenza di

suicidio

COMORBIDITÀ

La comorbidità con ansia, sia sindromica

che sub-sindromico è associata a:

Una peggiore risposta al trattamento.

Un maggiore intervallo di tempo prima

della remissione della fase acuta.

Alla comparsa di maggiori effetti

collaterali.

(Feske et al., 2000)

TASSI LIFETIME DI TENTATIVI DI SUICIDIO PER

COMORBIDITÀ DI DISTURBO DI PANICO E DI

DEPRESSIONE MAGGIORE

Johnson et al. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 805-808.

MDD puro PD puro MDD + PD

Etiopatogenesi dell’ansia

Le teorie psicologiche

1) Teoria di Freud

2) Teoria Cognitiva

3) Teoria Comportamentale

Le teorie biologiche

1) Genetica

2) Percorsi neurali e neuroendocrini

coinvolti nella normale risposta

dell'organismo allo stress (lotta o

fuga)

3) Specifica azione dei neurotrasmettitori

e di altre sostanze neurochimiche

(Preston et al., 2005)

Vie Neurali: Risposta lotta o fuga

Eventi Stressanti

Amigdala

Ipotalamo

Ipofisi

Corticosurrene

Cortisolo

Corteccia

Locus coeruleus

Nervous sistema

simpatetico

Medulla surrenale

Tiroide

TiroxinaAdrenalina Noradrenalina

LA SOGLIA DEL TRATTAMENTO

IL TRATTAMENTO DELL’ANSIA

Interventi di

supporto

Rassicurazione, sostegno MMG

Psichiatra

Psicologo clinico

Psicoterapie

strutturate brevi

MMGFarmacoterapia

di I° livello

PsichiatraFarmacoterapia

di II° livello

Farmaci ad alta potenza con problemi di tollerabilità

Indicate nelle forme moderate ad elevata componente

patogenetica di tipo conflittuale, familiare, psicosociale

Indicate nelle forme lievi

Indicata per le forme moderate a ridotta componente

“psicologica”

Indicata per forme gravi, complicate e in comorbilità

Centrate sul problema.

Farmaci ad alta maneggevolezza e buona tollerabilità

Farmaci antiansia (ansiolitici)

• Benzodiazepine

• Benzodiazepine atipiche

• Buspirone

• Antidepressivi

• Antistaminici

• Beta bloccanti

• Antiadrenergici (Clonidina)

• Tiagabina

I sintomi dell’ansia sono associati con un

malfunzionamento dei circuiti dell’amigdala. I

neurotrasmettitori che regolano questi circuiti sono la

serotonina, il GABA, il glutamato, il fattore di rilascio della

corticotropina, la norepinefrina, e altri. Inoltre sono

coinvolti con questi circuiti i canali ionici controllati dal

voltaggio.

Circuiti e

neurotrasmet-

tori legati ai

sintomi di

ansia

Potenziale effetto

terapeutico degli

agenti GABA-ergici

A) L’ansia/paura può

essere causata

dall’iperattivazione

dei circuiti

dell’amigdala.

B) Gli agenti GABA-

ergici come le

benzodiazepine

possono ridurre

l’ansia/paura

attivando l’inibizione

fasica dei recettori

postsinaptici

nell’amigdala

Potenziale effetto terapeutico degli agenti serotoninergici

A) L’ansia/paura può

essere causata

dall’iperattivazione dei

circuiti dell’amigdala.

B) L’amigdala riceve imput

dai neuroni

serotoninergici, i quali

possono avere effetti

inibitori su alcuni suoi

outputs. Così gli agenti

serotoninergici possono

ridurre l’ansia/paura

rinforzando l’imput

serotoninico nell’amigdala.

BENZODIAZEPINE

GABA

NA glicinaDA Ach 5HT

POTENZIAMENTO

INIBIZIONE

Recettori dell'acido gamma-aminobutirrico (GABA)

Trasportatore del

GBA (GAT)

I tre maggiori tipi di

recettori postsinaptici

GABA A, B, C.

I recettori GABA-A e

GABA-C si legano ai

canali per gli ioni

cloro e sono parte di

una complesso

macromolecolare,

formano un canale

cloridico inibitorio.

I recettori GABA-B

sono recettori che si

legano alla proteina G

che si accoppia con il

canale del calcio o

del potassio.

Struttura dei recettori GABA-AQuattro regioni transmembrana

costituiscono una sub unità del

recettore GABA-A.

Cinque coppie di queste sub unità

formano un recettore GABA-A. Questo

include sei differenti isoformi alfa, tre

differenti isoformi beta, tre differenti

isoformi gamma, delta, ipsilon, pi, teta,

e tre differenti isoformi ro. Tipo e

funzione finali di ciascun subtipo di

recettore GABA-A dipende da quali sub

unità contiene. I recettori GABA-A con

affinità per le benzodiazepine

contengono sub unità gamma ed alfa e

mediano l’inibizione fasica innescata

dal picco di concentrazione del GABA

rilasciato nella sinapsi. I recettori

GABA-A con affinità per le

benzodiazepine che contengono sub

unità alfa 1 sono implicate nel sonno,

mentre quelli che contengono subunità

alfa 2 e alfa 3 sono coinvolti nell’ansia.

I recettori GABA-A che contengono

subunità alfa 4, alfa 6, gamma 1, o

delta non hanno affinità per le

benzodiazepine, sono allocate fuori

dalla sinapsi e regolano l’inibizione

tonica.

I due tipi di recettori GABA-A che mediano l’inibizioneI recettori GABA-A con affinità

per le benzodiazepine (che

contengono subunità gamma

ed alfa) sono recettori

postsinaptici che mediano

l’inibizione fasica innescata

dal picco di concentrazione

del GABA rilasciato nella

sinapsi.

I recettori GABA-A che non

hanno affinità per le

benzodiazepine (contengono

subunità alfa 4, alfa 6, gamma

1, o delta) sono allocati fuori

dalla sinapsi e catturano il

GABA che si diffonde fuori

dalla sinapsi come i neuro-

steroidi sintetizzati e rilasciati

dalla glia. Essi regolano

l’inibizione tonica (mediata dal

livello extracellulare di GABA

fuoriuscito dalla sinapsi).

A) I recettori GABA-A con affinità per le

benzodiazepine consistono di 5

subunità con un canale cloridico

centrale e hanno siti di legame non solo

per il GABA ma anche per i modulatori

allosterici positivi (per es. le

benzodiazepine).

B) Quando il GABA si lega ai recettori

GABA-A aumenta la frequenza di

apertura dei canali del cloro e quindi più

cloro li attraversa.

C) Quando un modulatore allosterico

positivo come le benzodiazepine si lega

al recettore GABA-A in assenza di

GABA non vi è alcun effetto sul canale

del cloro.

D) Quando un modulatore allosterico

positivo come le benzodiazepine si lega

al recettore GABA-A in presenza di

GABA determina una frequenza di

apertura dei canali del cloro maggiore

di quando il GABA è presente da solo.

Effetto clinico delle BDZ

Tutte le BDZ condividono almeno quattro

tipi di effetti comportamentali o clinici

connessi tra loro:

Ansiolitica Sistema limbico

Ipnotica Tronco encefalico

Anticonvulsivante Mesencefalo-diencefalo

Miorilassante Corteccia-sottocorteccia

Classificazione Cinetica delle BENZODIAZEPINE

BDZ a lunga emivita ( > 48 h )

BDZ a media emivita ( 24 - 48 h )

BDZ a breve emivita (< 24 h )

BDZ a brevissima emivita ( 1 - 7 h )

CINETICA DELLE BENZODIAZEPINE

T ½ a

T ½ b

Classificazione Cinetica delle BENZODIAZEPINE

BDZ a lunga emivita ( > 48 h )

Clordesmetildiazepam

Diazepam

Prazepam

Classificazione Cinetica delle BENZODIAZEPINE

BDZ a media emivita ( 24 - 48 h )

Clordiazepossido (Limbitril)

Clonazepam (Rivotril)

Estazolam (Esilgan)

Flunitrazepam (Roipnol)

Classificazione Cinetica delle BENZODIAZEPINE

BDZ a breve emivita (< 24 h )

Alprazolam (Xanax)

Lorazepam (Tavor)

Oxazepam (Serpax)

Temazepam (Normison)

Classificazione Cinetica delle BENZODIAZEPINE

BDZ a brevissima emivita ( 1 - 7 h )

Medazepam (Nobrium)

Flurazepam (Felison)

Triazolam (Halcion)

BENZODIAZEPINE: effetti collaterali

Effetti sul Sistema Nervoso Centrale

Effetti anticolinergici

Confusione e Disorientamento

Disfunzioni sessuali

Allergie

Effetti Tossici

BENZODIAZEPINE: effetti collaterali

Effetti sul Sistema Nervoso Centrale

Sedazione generalizzata (stanchezza,

vertigini, diminuita concentrazione,

nistagmo, cefalea, disartria, debolezza

muscolare, incoordinazione)

Amnesia anterograda (sost. Alta Potenza)

BENZODIAZEPINE: effetti collaterali

Effetti anticolinergici

Visione offuscata

Secchezza delle fauci

Agitazione paradossa (Insonnia, allucinazioni, incubi)

Reazioni di rabbia

Comportamento violento

BENZODIAZEPINE: effetti collaterali

Confusione e Disorientamento

Prevalentemente negli anziani

Periodi di assenza

Amnesie

BENZODIAZEPINE: effetti collaterali

Disfunzioni sessuali

Riduzione della libido

Anorgasmia

Disturbi della eiaculazione

Ginecomastia

Rare anomalie (dimensioni e forma) degli

spermatozoi

BENZODIAZEPINE: effetti collaterali

Allergie

Poche documentate

Effetti Tossici

(dosi eccessive per via parenterale)

Apnea e depressione respiratoria

Sintomi da Sospensione di BENZODIAZEPINE

SINTOMI FREQUENZA

Ansia, Tensione

Disturbi del Sonno

Gusto metallico, iperosmia

Agitazione, irrequietezza

Tremori, instabilità

Visione annebbiata, fotofobia

Dolori oculari

Cefalea

Incoordinazione, vertigini

Perdita di energie

Difficoltà di memoria e

concentrazione

Dolori muscolari

Perdita di appetito, nausea

Ipoacusia, parestesie,

iperdolorabilità

+ + + +

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Iperattività noradrenergica nell’ansiaLa norepinefrina porta

stimoli non solo

all’amigdala ma anche

a molte aree nelle quali

l’amigdala proietta,

così essa gioca un

ruolo importante nella

risposta di paura.

L’iperattivazione

noradrenergica può

provocare ansia,

attacchi di panico,

tremore, sudorazione,

tachicardia, allarme e

incubi.

I recettori adrenergici

alfa 1 e beta 1 possono

essere

specificatamente

coinvolti in queste

reazioni

L’iperattività noradrenergica

può essere bloccata dai

beta bloccanti adrenergici

(A) o alfa 1 bloccanti

adrenergici (B), che

possono ridurre l’ansia e

altri sintomi stress correlati

Il blocco

dell’iperattività

noradrenergica

nell’ansia

Il ruolo della Serotonina

• La eccitabilità del locus coeruleus (LC) è

mediata dalla serotonina

• La riduzione globale della serotonina agisce

sul LC causando la sua disinibizione (p.e.,

aumentando la sensibilità all’attivazione)

• Si ipotizza anche che la serotonina inibisce la

reattività nella amigdala

Il tipo di trasportatore della

serotinina con cui si nasce

determina il modo con cui

si processano gli stimoli

della paura e forse anche la

risposta allo stress.

Gli individui che sono

portatori della variante s

del gene per il SERT sono

più vulnerabili agli effetti

dell’ansia e dello stress.

Quelli portatori della

variante l sembrano essere

più resistenti.

I portatori s mostrano una

aumentata attiività

dell’amigdala in risposta

agli stimoli di paura (facce

impaurite), presentano

disturbi dell’umore o di

ansia dopo stress ripetuti

e atrofia cerebrale dopo

esposizione allo stress

cronico.

Genetica della serotonina ed eventi stressanti

Meccanismi GABA alternativi per nuovi ansiolitici

benzodiazepine agoniste non

selettive. L’inibizione del

trasportatore del GABA (GAT) –

per es. attraverso

l’anticonvulsivante tiagabina – è

risultata avere un effetto

ansiolitico. 2) Alcuni

anticonvulsivanti possono

incrementare il rilascio di GABA o

ridurre la sua distruzione da parte

della GABA transaminasi (GABA-

T), con effetto ansiolitico.

3) Inoltre è possibile che i

recettori GABA-B giochino un

ruolo nell’ansia così modulatori

positivi di quei recettori sono

potenziali agenti terapeutici.

Vi sono tre potenziali diverse vie per modulare la neurotrasmissione GABA

che potrebbero avere azione ansiolitica: 1) Agonisti parziali selettivi per sub

unità alfa 2 e 3 dei recettori GABA-A possono, come le benzodiazepine, essere

ansiolitici e causare meno sedazione e potenziale abuso rispetto alle

Azioni del 5HT1A agonista parziale (SPA) nell’ansia

Un 5HT1A agonista

parziale come il

buspirone può ridurre

l’ansia agendo sia

sugli auto recettori

somatodendritici (a

sinistra) sia sui

recettori postsinaptici

(a destra).

L’inizio dell’azione del

buspirone, come

quella degli

antidepressivi, è

ritardata, suggerendo

che gli effetti

terapeutici sono

dovuti ai cambiamenti

adattivi a valle

piuttosto che

all’azione acuta su

questi recettori.

Stahl S.F. Essential Psychopharmacology, 2008

DISTURBI DELL’UMORE

Disturbi che hanno come caratteristica predominante un'alterazione

dell'umore.

Umore

Emozione pervasiva e prolungata che colora la percezione del mondo. Gli

esempi comuni di umore comprendono depressione, esaltazione, rabbia e

ansia. A differenza di affetto, che si riferisce a cambiamenti più fluttuanti del

"clima" emotivo, umore si riferisce a una "atmosfera" emotiva più pervasiva e

durevole.

I tipi di umore:

Disforico: Umore spiacevole, come tristezza, ansia, o irritabilità.

Esaltato: Sentimento esagerato di benessere, euforia, o esaltazione. Una

persona con l'umore esaltato può riferire di sentirsi "su", "in estasi", o "al

settimo cielo".

Espansivo: Mancanza di inibizione nell'esprimere i propri sentimenti, spesso

accompagnata da sopravvalutazione della propria importanza o significato.

Eutimico: Umore nei "limiti della norma", il che comporta l'assenza di

depressione o di esaltazione.

Irritabile: Facilità ad irritarsi e ad arrabbiarsi.

DISTURBI DELL’UMORE

ASPETTI MULTIDIMENSIONALI DELLA

DEPRESSIONE

Ansia e fobie

Pianto

Rimuginazione

Masticazione ossessiva

Irritabilità

Diminuzione della

concentrazione

Variazione nell’appetito

Variazione psicomotorie

Ideazione

suicidaria

Eccessiva preoccupazione

per la salute

Depressione

Sentimenti

di colpa

Tristezza

Mancanza di interesse

Variazione nel sonno

Mancanza

di energia

DoloreDesideriosessuale

DSM IV TR, APA 2000

SINTOMATOLOGIA DELLA DEPRESSIONE:

Tono dell’umore

Cognitività

Psicomotricità

Sfera somatica

umore depressoridotta volitività

riduzione performancesautosvalutazione e colpaideazione suicidaria

astenia

rallentamento/irrequietezza

disturbi del sonnodisturbi dell’appetitosintomi somatici

TIPI DI DEPRESSIONE

Reattiva

Depressione maggiore

Depressione minore

Disadattamento con umore depresso

Eventi di perdita

Tristezza

Sintomi

Gravità

Carattere biologico

Durata

Biologica

Classificazione psicodinamica

Generico dolore psichico della persona normale o del

depresso neurotico

Disperazione del “melanconico”

Classificazione descrittiva

Depresssione endogena o esogena

Depressione neurotica o psicotica

Depressione maggiore o distimia

DEPRESSIONE:

POSSIBILI SISTEMI CLASSIFICATORI

LA DEPRESSIONE: CLASSIFICAZIONE CLINICA

ICD-10: Sindromi affettiveepisodio maniacaleepisodio depressivosindrome depressiva ricorrente

Episodio depressivo lieve

Episodio depressivo di media gravità

Episodio depressivo grave senza sintomi psicotici

Episodio depressivo grave con sintomi psicotici

Disturbi Depressivi ("depressione unipolare")oDisturbo Depressivo Maggiore è caratterizzato da uno o più Episodi Depressivi

Maggiori (per almeno due settimane umore depresso o perdita di interesse,

accompagnati da almeno altri quattro sintomi depressivi).

oDisturbo Distimico è caratterizzato dalla presenza per almeno due anni di umore

depresso quasi ogni giorno, accompagnato da altri sintomi depressivi che non

soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore.

oDisturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato

Disturbi BipolarioDisturbo Bipolare I: caratterizzato da uno o più Episodi Maniacali o Misti,

solitamente accompagnati da Episodi Depressivi Maggiori.

oDisturbo Bipolare II: caratterizzato da uno o più Episodi Depressivi Maggiori

accompagnati da almeno un Episodio Ipomaniacale.

oDisturbo Ciclotimico: caratterizzato dalla presenza, per almeno due anni, di

numerosi periodi con sintomi maniacali che non soddisfano i criteri per l'Episodio

Maniacale e di numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri

per l'Episodio Depressivo Maggiore

oDisturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato

Disturbo dell'Umore Dovuto ad una Condizione Medica Generale

Disturbo dell'Umore Indotto da Sostanze

Disturbo dell'Umore Non Altrimenti Specificato

DISTURBI DELL’UMORE (DSM IV)

LA DEPRESSIONE: CLASSIFICAZIONE CLINICA

DSM IV: disturbi dell’umore

DISTIMIA

sintomatologia depressiva meno grave della DM

DEPRESSIONE MAGGIORE

sintomatologia depressiva moderata o grave

sintomi prevalenti: umore depresso e anedonia

durata protratta

disturbo maniacale

disturbo depressivo

DEPRESSIONI SECONDARIE

ParkinsonDemenzaEpilessiaSclerosi multiplaStrokeTraumi craniciNeoplasie

Malattie surrenaliDisturbi tiroideiDiabete mellitoDisturbi catamenialiPuerperio

Antipertensivi AntineoplasticiVasoattiviCorticosteroidiNeurolettici

LESIpertensioneIMAAnemie Neoplasie

Malattie neurologiche:

Malattie endocrinologiche:

Farmaci: Altre patologie:

Classifica 20001 20202 (Stimata)

1 Infezione delle basse vie respiratorie Ischemia cardiaca

2 Condizioni perinatali Depressione maggiore unipolare

3 HIV/AIDS Incidenti stradali

4 Depressione maggiore unipolare disturbi Cerebrovascolari

5 Disturbi diarroici Disturbo polmonare

ostruttivo cronico

Maggiori cause di disabilità a livello mondiale

AUMENTO DELL’IMPORTANZA DELLA

DEPRESSIONE

1) World Health Organization (WHO): The World Health report 2001: Mental Health: New Understanding. New Hope. 2001

2) Murray CJ, Lopez AD. Science 1996; 274:740-743.

– donne 21.3%

– uomini 12.7%

PREVALENZA DELLA DEPRESSIONE

Prevalenza nell’arco della vita

PREVALENZA DEI DISTURBI DELLO

SPETTRO BIPOLARE

0.5%

3%

6%

11%

Angst J. J Affect Disord 1998;50:143–51

Bipolare I

Bipolare II

Bipolare III

Sintomi maniacali

PREVALENZA DEI DISTURBI MENTALI

COMUNITA’ MMG OGTUTTI I DISTURBI 16% 21-26% 30-60%

DEPRESSIONE 2-6% 5-14% >15%

ANSIA 0.5% 11%

SOMATIZZAZIONE 0.1-0.5% 2.8-5% 2.9%

DELIRIUM 15-30%

ABUSO DI SOSTANZE 2.8% 10-30% 20-50%

DEPRESSIONE

Depressione evidente

Approccio dimensionale

Depressione maggiore Distimia

Depressione sottosoglia

PERCORSO ASSISTENZIALE DELLE PERSONE CON DISTURBI PSICHICI

II° LIVELLO

morbilità psichiatrica totale

nella medicina di base

III° LIVELLO

morbilità psichiatrica riconosciuta

dal medico di base

IV° LIVELLO

morbilità psichiatrica totale

nei servizi psichiatrici

V° LIVELLO

pazienti psichiatrici

ricoverati in ospedale

I° LIVELLO

morbilità psichiatrica

nella popolazione generaleFiltro 1

decisione di

consultare

il medico di base

Filtro 2

riconoscimento dei

disturbi da parte

del medico di base

Filtro 3

invio da parte del medico

di base ai servizi psichiatrici

Filtro 4

decisione dello psichiatra

di ospedalizzare

Manchester

250

230

101

21

3

Verona

227

34

23

4

0,7

*Tassi per 1000

Cross sectional study of symptom attribution and recognition of

depression and anxiety in primary care

Gorman, BMJ 1999;318:436-440

Ai test risultavano avere alti livelli di ansia o depressione 56 (36%) dei

157 pazienti del campione

I MMG non rilevavano la depressione o l’ansia nell’ 85% dei pazienti che

avevano riportato ai test alti livelli di ansia o depressione

CAMPIONE

157 pazienti

FATTORI RILEVANTI PER L’IDENTIFICAZIONE DELLA

DEPRESSIONE NELLA MEDICINA GENERALE

Piccinelli et al, 1998

FACILITANO L’IDENTIFICAZIONE

Consapevolezza di avere un disturbo psichico

Maggiore gravità del disturbo depressivo

Comorbilità con un altro disturbo psichico

Presenza di disabilità sociale e/o lavorativa

OSTACOLANO L’IDENTIFICAZIONE

Comorbilità con una malattia organica

Coesistenza di sintomi psichici e sintomi somatici

“non spiegabili su base organica*”

* unexplained somatic symptoms

EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE

A. Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane

e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è

costituito da 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere.

1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (per es., si

sente triste o vuoto) o come osservato dagli altri (per es., appare lamentoso). Nota Nei bambini e negli adolescenti

l'umore può essere irritabile

2) marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno,

quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri)

3) significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (per es., un cambiamento superiore al 5%

del peso corporeo in un mese), oppure diminuzione o aumento dell'appetito quasi ogni giorno. Nota Nei bambini,

considerare l'incapacità di raggiungere i normali livelli ponderali

4) insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno

5) agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente

sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato)

6) faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno

7) sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), quasi ogni

giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato)

8) ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o

osservata dagli altri)

9) pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico,

o un tentativo di suicidio, o l'ideazione di un piano specifico per commettere suicidio.

B. I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto (pag. 335).

C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o

di altre aree importanti.

D. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un

medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo).

E. I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono

per più di 2 mesi, o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica,

ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio.

STATO DELL'EPISODIO ATTUALE O PIÙ RECENTEo Lieve (in base al numero dei sintomi dei criteri, alla gravità dei sintomi, e al grado di disabilità

funzionale e di disagio)

o Moderato

o Grave Senza Manifestazioni Psicotiche

o Grave Con Manifestazioni Psicotiche

o In Remissione Parziale (sono ancora presenti alcuni sintomi o il periodo di remissione ha

avuto una durata inferiore ai 2 mesi) / In Remissione Completa (almeno 2 mesi nel quale non

siano presenti sintomi)

o Non Specificato

o Cronico

o Con Manifestazioni Catatoniche (il quadro clinico è caratterizzato da un disturbo

psicomotorio marcato che può comprendere immobilità, eccessiva attività motoria, negativismo

estremo, mutacismo, peculiarità dei movimenti volontari, ecolalia o ecoprassia)

oCon Manifestazioni Melancoliche (perdita di interesse in tutte, o quasi tutte, le attività, o

una perdita di reattività agli stimoli solitamente piacevoli. L'umore depresso dell'individuo non

migliora, neanche temporaneamente, quando accade qualcosa di positivo. Inoltre, sono presenti

almeno tre dei seguenti sintomi: una qualità particolare di umore depresso, depressione

regolarmente peggiore al mattino, risveglio mattutino precoce, rallentamento psicomotorio

o agitazione, significativa anoressia o perdita di peso, oppure sentimenti di colpa eccessivi o

inappropriati)

o Con Manifestazioni Atipiche (reattività dell'umore e la presenza di almeno due delle

seguenti manifestazioni: aumento dell'appetito o incremento ponderale, ipersonnia, "paralisi

plumbea" e sensibilità estrema e di lunga durata al rifiuto interpersonale)

oAd Esordio nel Postpartum (l'esordio si colloca nelle 4 settimane dopo un parto)

Decorso longitudinale (Con e Senza Recupero Interepisodico)

Ad Andamento Stagionale

DECORSO

Un periodo prodromico, che può includere sintomi di ansia e sintomi

depressivi lievi, può protrarsi da settimane a mesi prima dell'esordio

completo.

La durata è variabile. Un episodio non trattato tipicamente dura sei mesi o

più, indipendentemente dall'età di esordio. Nella maggior parte dei casi, vi è

una remissione completa dei sintomi, e il funzionamento ritorna ai livelli

premorbosi.

Remissione Parziale: in una proporzione significativa di casi (forse il 20%-

30%), possono persistere per mesi o anni alcuni sintomi depressivi

insufficienti per soddisfare pienamente i criteri per un Episodio Depressivo

Maggiore, e possono essere associati con menomazione o disagio di

qualche tipo. La remissione parziale dopo un Episodio Depressivo Maggiore

sembra essere predittiva di un andamento analogo dopo gli episodi

successivi.

Forma cronica: In alcuni individui (5%-10%) continuano a risultare

soddisfatti per 2 o più anni i criteri completi per l'Episodio Depressivo

Maggiore

DEPRESSIONE MAGGIORE

• Alto tasso di ricorrenza –

circa 17% di prevalenza lifetime

• Episodi di lunga durata – 33% dei pazienti

hanno episodi più lunghi di 2 anni

• >50% tasso di ricorrenza

• Morbilità simile alle malattie cardiovascolari

• Alta mortalità (15%) per suicidio in pazienti

depressi ospedalizzati una volta per

depressione

Keller. J Clin Psychiatry 1999; 60 (Suppl 17): 41-45.

Wells et al. JAMA 1989; 262: 914-919.

COMORBIDITA’

• La comorbidità tra disturbi d’ansia e

depressione è molto frequente

• 58% d’individui con un disturbo lifetime di

depressione maggiore esperimenta anche

almeno un disturbo d’ansia

• La comorbidità complica l’esito della

depressione nei pazienti con disturbo d’ansia

Kessler et al. Br J Psychiatry 1996; 168: 17-30.

COMORBIDITA’ DELLA DEPRESSIONE CON I

DISTURBI D’ANSIA

Ansia generalizzata

(GAD)

Ansia Sociale

(SAD)

Attacchi di panico

(PD)

Lifetime 12 month

Tassi di comorbidità con la

Depressione Maggiore (%)

17.2

27.1

9.9

15.4

20.0

8.6

Kessler et al. Br J Psychiatry 1996; 168: 17-30.

• Il disturbo d’ansia sociale precede nel 63% dei casi la Depressione maggiore

• Il disturbo d’ansia generalizzata precede nel 65% dei casi la Depressione maggiore

• Il disturbo di panico precede nel 22% dei casi la Depressione maggiore

Fava et al. Br J Psychiatry 2000; 168: 17-30.

E’ frequentemente preceduta da disturbi d’ansia

RELAZIONE TEMPORALE DELLA

COMORBIDITA’ DEPRESSIONE E

DISTURBI D’ANSIA

Age of onset of developing

secondary depressive disorder

0

10

20

30

40

50

60

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

PD

GAD

AG

SiP

SAD

No anxiety

Age of onset

Cu

mu

lati

ve r

isk (

%)

Wittchen, unpublished data.

PD = Panic disorder; GAD = Generalized anxiety disorder;

AG = Agoraphobia; SiP = Simple phobia; SAD = Social anxiety disorder.

Implications of comorbid

depression and anxiety

Greater

symptom

severity

More chronic

course of illness

Greater

functional

impairment

Increased use of

health care

resources

Poorer response

to treatment

Greater

occupational

impairment

Increased

burden on

societyIncreased

incidence of

suicide

Comorbidità

La comorbidità con ansia sia

sindromica che sub-sindromico è

associata a:

•Una peggiore risposta al trattamento.

•Un maggiore intervallo di tempo prima

della remissione della fase acuta.

•Alla comparsa di maggiori effetti

collaterali. (Feske et al., 2000)

Lifetime rates of suicide attempts

for comorbid panic disorder and

MDD

Johnson et al. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 805-808.

Pure MDD Pure PD MDD + PD

UNIPOLARS VS. BIPOLARS (RECURRENCES)

0

5

1 0

1 5

2 0

2 5

0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0

t im e s in c e firs t e p is o d e (ye a rs )

cu

mu

lativ

e i

nte

ns

ity

B P

(95 % C .I.)

U P

(95 % C .I.)

UNIPOLARS VS. BIPOLARS (RECURRENCES)

Rischio Suicidario

Tra il 25% ed il 50% dei pazienti con

Disturbo Bipolare I o II compie almeno

un tentativo di suicidio “lifetime”.

Fattori di rischio per il suicidio:

-Abuso di sostanze (il rischio suicidario

aumenta più del doppio).

- Familiarità per Disturbi dell’Umore.

- Precoce età di esordio (minore di 25

anni).(Lopez et al., 2001)

Rischio Suicidario (cont.)

In uno studio finlandese condotto da

Isometsa et al., (1994) sulle condotte

suicidarie in un campione di circa 1400

pazienti con DB è stato evidenziato che il

79% dei soggetti commetteva suicidio

durante un EDM, l’11% durante uno Stato

Misto e l’11% in fase maniacale psicotica.

NEUROTRASMISSIONE SEROTONINERGICA

NEUROTRASMISSIONE

Family Studies Adoption Studies

Twin Studies

Genetic evidence

Genetic approaches

Traditional

• Family studies examine contribution of both

genetic and environmental factors

to depression within families

• Twin studies compare rates of depression

between monozygotic and

dizygotic twins

• Adoption studies compare incidence of depression in

children with that of their biological

parents and adoptive relatives

Molecular

• Linkage analysis study families where more than one

member is affected

• Association studies compare unrelated affected

individuals with appropriate

controls

• Candidate gene approach focus on gene possibly involved in

pathophysiology

• Cytogeneticsstudy the physical appearance of

chromosomes

Genetics: family studies

• Risk of depression in first degree relatives of a

depressed proband is approximately 5%-

25%

• MDD aggregates in families

• Risk to relatives of depressive probands (11%-

18%) is significantly greater than risk to relatives

of control patients (0.7%-7%)

Moldin et al. Behav Genet 1991; 21: 211-242.

Genetics: twin studies

• Concordance rates for MDD in monozygotic (MZ)

twins are more than double those of dizygotic

(DZ) twins

• Mean proband-wise monozygotic & dizygotic

concordance rates are 40% and 17%,

respectively

• Pooled MZ:DZ ratio = 3.6:1

NIMH Genetics Workgroup, 1997.

Moldin et al. Behav Genet 1991; 21: 211-242.

ANTIDEPRESSIVI

TCA

SSRI

I-MAO

SNRIInibitori del re-uptake di

Serotonina e Noradrenalina

Venlafaxina

Inibitori specifici del

re-uptake di serotonina

Fluoxetina, Paroxetina,ecc.

Triciclici

Amitriptilina

Nortriptilina

Imipramina

Inibitori

delle monoamino-

ossidasi

Fenelzina

Iproniazide

Benza-midi

Sulpiride

RIMA

NaSSA

NARI

Atipici

Inibitori selettivi del

re-uptake di Noradrenalina

Reboxetina

Antidepressivi Serotoninergici

Specifici e Noradrenergici

Mianserina, Mirtazapina

Trazodone, Nefazodone

Bupropione

I-MAO selettivi e

reversibili

Moclobemide

SNRI?Duloxetina??

Duloxetina??

LA SOGLIA DEL TRATTAMENTO

IL TRATTAMENTO DELLA

DEPRESSIONE

Interventi di

supporto

Rassicurazione, sostegno MMG

Psichiatra

Psicologo clinico

Psicoterapie

strutturate brevi

MMGFarmacoterapia

di I° livello

PsichiatraFarmacoterapia

di II° livello

Farmaci ad alta potenza con problemi di tollerabilità

Indicate nelle forme moderate ad elevata componente

patogenetica di tipo conflittuale, familiare, psicosociale

Indicate nelle forme lievi

Indicata per le forme moderate a ridotta componente

“psicologica”

Indicata per forme gravi, complicate e in comorbilità

Centrate sul problema.

Farmaci ad alta maneggevolezza e buona tollerabilità

Intervento psicoterapico

Uso della relazione paziente-terapeuta

Fornire al paziente un oggetto da investire e favorire un

legame

Dimostrare empatia, calore e partecipazione

Utilizzare la relazione in modo finalizzato e controllato

Identificare le aree conflittuali

Evidenziare la persistenza di meccanismi di difesa non

adattativi

Fornire sostegno all’lo del paziente

Intervento psicoterapico

Interventi che facilitano l’abreazione e la catarsi

Facilitare l’espressione dei sentimenti

Dare un nome alle emozioni

Interventi di tipo cognitivo

Facilitare l’identificazione e la soluzione dei

problemi

Potenziare l’autostima

Facilitare la comunicazione

Fornire prescrizioni

• Psicoterapia interpersonale

• Trattamento psicodinamico

• Terapie cognitivo-

comportamentali

– Esposizione

– Ristrutturazione cognitiva

– Training di rilassamento

– Training di abilità sociale

applicati

singolarmente e in

combinazione

Heimberg. J Clin Psychiatry 2001; 62 (Suppl 1): 36-42.

Trattamenti psicoterapeutici

strutturati

Treatments for later-life depressive

conditions: a meta-analytic

comparison of pharmacotherapy

and psychotherapy

Pinquart M, Duberstein PR, Lyness JM., Am J

Psychiatry. 2006 Sep;163(9):1493-501

Campione: 5.328 anziani

Variazione Totale Farmacoterapia Psicoterapia

Punteggi alla

valutazione clinica

0.80 DS 0.69 DS 1.09 DS

Punteggi alle scale

autosomministrate

0.76 DS 0.62 DS 0.83 DS

PRECONSCIO

INCONSCIO

CONSCIO

C E N S U R A

MODELLO TOPICOR

AP

PR

ES

EN

TA

ZIO

NE

RIM

OZ

ION

EM

EC

CA

NIS

MI

DI D

IFE

SA

SINTOMO-SOGNO-LAPSUS

CARICA ENERGETICA

Modello psicodinamico

STADI DELLO SVILUPPO PSICOSESSUALE

ORALE

ANALE

FALLICO

GENITALE

di LATENZA

PUBERALE

ADOLESCENZIALE

ADULTO MA

TU

RA

ZIO

NE

STADIO ATTUALE

RE

GR

ES

SIO

NE

FISSAZIONE

Modello psicodinamico

Psicodinamica della depressione

DIPENDENZA DALL’OGGETTO

AMBIVALENZA: AMORE / ODIO VERSO L’OGGETTO

ODIO-RABBIA VERSO L’OGGETTO

SPOSTAMENTO SUL SE’ DELL’ODIO-RABBIA

DEPRESSIONE

SUICIDIO

Modello psicodinamico

REALTÀ

MODELLO STRUTTURALE della PSICHE

su

bs

trato

bio

log

ico

ES

IO

SUPER-IO

inc

on

sc

io

pre

co

ns

cio

co

nscio

Modello psicodinamico

Maturazione

psicosessuale

Controllo

delle

pulsioni

Relazioni

oggettuali

Funzione

adattiva

Livello

di

angoscia

Funzione

difensiva

Formazione

della

identità

Processi

di

interiorizzione

DIAGNOSI STRUTTURALE

Costanza

delle

relazioni

Superamento

complesso edipico

Fase

genitaleAdattamento

saldoPulsioni

dominate

Identità

sicura

Reazione

d’angoscia

al Super-Io

Livello

alto:

rimozione

Super-Io

Quasi

distinto

“normale”

Fase

fallica

Esame

di realtà

confuso Opposizione

all’analista

Fallimento nella

sottofase di

rapprochement

Scissione

di oggetti

buoni e cattivi

Paura di

perdere

l’oggetto

Difese

medie

e basse

Sviluppo

incompleto

del Super-Io

“borderline”

Modello psicodinamico

PSICOTERAPIA COMPORTAMENTALE

“L’applicazione delle scoperte della psicologia sperimentale e delle

scienze connesse al problema di aiutare le persone a modificare

quegli aspetti del proprio comportamento e della propria esperienza

che procurino loro disagio”.

La definizione di psicoterapia cognitiva e comportamentale data

dalla British Association for Behavioural Psychoterapy:

Si caratterizza per un costante riferimento al metodo

sperimentale.

L’espressione “behavior terapy” è introdotta tra gli anni 50 e

60. Inizialmente si diffonde solo nei paesi anglosassoni, per

diffondersi poi altrove solo a partire dagli anni 70.

CARATTERISTICHE DEL TRATTAMENTO

Durata del trattamento: non superiore a un anno ( ma tende a divenire sempre

più lungo).

Durata delle sedute: tra 60 e 90 minuti.

Obiettivo: soluzione dei problemi attuali (viene privilegiato il presente).

Strategia: scomposizione delle complesse problematiche

psicopatologiche in molteplici problemi specifici da affrontare

gradualmente e sistematicamente: individuazione di bersagli specifici

e di tecniche via via appropriate.

Assessment iniziale: valutazione attraverso indici soggettivi (diari,

autoreferti), motori e comportamentali (osservazione,

videoregistrazione) e fisiologici (strumenti).

LE TECNICHE

1) Controcondizionamento (Wolpe 1958) (S1 > R 1 / R2 ): desensibilizzazione

sistematica (flooding, terapia implosiva), terapia aversiva.

2) Condizionamento operante (Skinner 1953): token economy, c.o.

applicato ai bambini.

3) Mòdeling (Bandura 1969-Lazarus 1971): ripetizione del comportamento

4) Ristrutturazione cognitiva (Ellis 1962: terapia razional-emotiva

(asserzioni interiori); Beck 1967: pattern di pensiero negativo (inferenza

arbitraria, astrazione selettiva, ipergeneralizzazione,ingigantimento e

minimizzazione), pensieri automatici e assunti disfunzionali.

MODELLO OPERATIVO DI TERAPIA COGNITIVA

EVENTO

VALUTAZIONE

COGNITIVA

(distorta) EMOZIONE

(depressa

e/o ansiosa)

INCLINAZIONE

COMPORTAMENTALE

(impotenza e/o

evitamento

COMPORTAMENTO

(disadattante)

AREE DI DISTORSIONE COGNITIVA NELLA

DEPRESSIONE secondo Aaron Beck

Si possono individuare nella depressione tre aree di distorsione

cognitiva (errori di logica o attribuzioni errate che portano ad

un’emozione distorta oppure ad un comportamento disadattante)

Il comportamento che ne deriva conferma ed amplifica le

cognizioni distorte negative. Si determina un “circolo vizioso”.

Le aree cognitive individuate da Beck sono le seguenti:

a) idea di sé, b) idea del mondo, c) idea del proprio futuro.

La depressione, quindi, deriverebbe da una involuzione negativa

diquesta triade: il sé viene percepito come difettoso ed inadeguato,

indesiderabile e senza alcun valore; il mondo appare come un

luogo negativo, esigente e frustrante; il futuro non riserba niente

di buono ma fallimenti, punizioni ed insuccessi.

Gli schemi cognitivi costituiscono il sistema di credenze di

una persona, i suoi atteggiamenti, lo stile di vita e, quindi,

in ultima analisi la personalità.

La loro origine risale all’infanzia (ad esempio, chi da piccolo ha

perso la madre o subito la separazione dei genitori, può generare

lo schema cognitivo <<mi hanno abbandonato perché non valgo

niente: è colpa mia se gli altri si allontanano da me!>>)

Lo schema rimane quiescente e può venire riattivato da eventi di

vita analoghi (ad esempio in una situazione di separazione,

abbandono o frattura relazionale) causando sentimenti di

colpevolezza e tristezza.

SCHEMI COGNITIVI

I pensieri automatici sorgono rapidamente ed ai

margini della coscienza in modo fugace,

interrompendo il flusso di pensiero corrente in

risposta a situazioni non soggette a critica.

Le distorsioni cognitive più frequenti includono

la personalizzazione (“è tutta colpa mia”),

l’ipergeneralizzazione (“non mi va mai bene niente”),

la categorizzazione assoluta (“non valgo niente”),

le previsioni assolute (“non avrò mai una relazione

soddisfacente”),

La minimizzazione (“niente conta di quello che faccio”),

il pensiero dicotomico (ragionare nei termini del “tutto o

nulla”, del “bianco o nero”).

PENSIERI AUTOMATICI

PSICOTERAPIA INTERPERSONALE

Psicoterapia focalizzata breve (12-16 sedute settimanali)

Sedute di 1 ora con due obiettivi:

•Riduzione dei sintomi

•Miglioramento del funzionamento sociale

Sviluppata da Gerald Klerman (medico) e Myrna

Weissman (Assistente sociale) negli anni 60

MODELLO SISTEMICO-RELAZIONALE

Il terreno di origine della terapia familiare è l'America degli

anni Cinquanta, il cui clima culturale é caratterizzato dalla

comparsa di nuove tendenze nel campo delle scienze umane e

sociali: studio dei piccoli gruppi, osservazione del

comportamento animale nel suo ambiente naturale anziché in

laboratorio, analisi delle istituzioni in termini di sistemi

complessi, sviluppo dell'ecologia.

La sua comparsa quindi é contemporanea

all'affermazione di nuove discipline, come l'antropologia e la

sociologia, e alla nascita della scienza dei sistemi.

In questo quadro generale emerge, in particolare nel

campo psichiatrico, un crescente disagio per l'impotenza

delle teorie e delle tecniche tradizionali, compresa la

psicoanalisi, di fronte al trattamento delle psicosi.

MODELLO SISTEMICO-RELAZIONALE

Proprio dalle ricerche sulla schizofrenia, che vengono

iniziate verso la metà degli anni Cinquanta da gruppi diversi,

senza comunicazione tra loro, scaturiscono una serie di

osservazioni comuni che danno impulso allo spostamento

d'attenzione del ricercatore e dell'operatore dall'individuo alle

sue relazioni e al contesto in cui vive

E' possibile osservare un lento e graduale spostamento dalla

considerazione dell'individuo come entità isolata e isolabile,

alla diade madre-bambino, alla triade padre-madre-bambino

e infine all'intera famiglia, che viene individuata come nuova

unità di studio e di intervento

Il concetto di sistema viene generalmente assunto come

strumento di lettura idoneo a rendere conto della complessità

delle relazioni interne ed esterne al gruppo familiare.

MODELLO SISTEMICO-RELAZIONALE

In questo modo, partendo dalle affermazioni di von

Bertalanffy per cui ogni organismo è un sistema, cioé un

ordine dinamico di parti e processi tra cui si esercitano

interazioni reciproche, allo stesso modo la famiglia viene letta

e osservata come un “sistema aperto costituito da più unità

legate da un insieme di regole di comportamento e da funzioni

dinamiche, in costante interazione tra loro e in interscambio

con l'esterno”.

Dal punto di vista teorico i concetti sono mutuati

dall'ingegneria cibernetica e dalla teoria della

comunicazione

Unico oggetto di studio osservabile, e quindi verificabile, è il

processo interattivo tra due o più persone in un dato contesto,

la comunicazione, nel suo aspetto pragmatico.

Se si studia una persona focalizzando il suo

comportamento disturbato (psicopatologia), allora

l'indagine deve occuparsi della natura di tale condizione e -

in senso esteso - della natura della mente umana.

Se invece si estende l'indagine fino ad includere gli effetti

che tale comportamento ha sugli altri, le relazioni degli altri

a questo comportamento, e il contesto in cui tutto accade, il

centro dell'interesse si sposta dalla monade isolata

artificialmente alla relazione tra le parti di un sistema più

vasto.

MODELLO SISTEMICO-RELAZIONALE

MODELLO SISTEMICO-RELAZIONALE

In quest'ottica il sintomo assume il significato di segnale di

disfunzione di un sistema di relazioni, in cui la comunicazione

ha funzione di rinforzo del comportamento sintomatico.

Una famiglia si comporta come se fosse un'unità con una

particolare omeostasi relazionale, che viene mantenuta

indipendentemente da quanto disadattativa essa sia.

Gli scopi della terapia familiare sono di scoprire e riconoscere i

modelli spesso nascosti di conservazione dell'equilibrio

all'interno della famiglia e di aiutarla a comprendere il

significato e lo scopo di tali modelli

Generalmente i terapeuti della famiglia ritengono che un

membro della famiglia sia stato etichettato come paziente

designato.

Tale persona viene considerata dalla famiglia come "quella che

costituisce il problema, da biasimare, e che ha bisogno di aiuto"

MODELLO SISTEMICO-RELAZIONALE

Lo scopo del terapeuta familiare è di aiutare la famiglia a

capire che i sintomi del soggetto designato svolgono in realtà

una funzione cruciale nel mantenimento dell'omeostasi

familiare.

Non vengono più privilegiati i "contenuti", come avveniva

nell'ottica intrapsichica, bensì i processi che portano a quei

"contenuti". E' necessario, quindi, per giudicare il

comportamento di un individuo, valutare il contesto nel quale

si sta muovendo, e se, in base a questo contesto, il

comportamento è adeguato o meno.

La patologia psichica non sarà più un disturbo che risiede

nell’ "interno" della persona, ma un disturbo delle relazioni,

ovvero degli scambi informativi, tra i membri del sistema

famiglia.

DEPRESSIONE

E

PSICOANALISI

K. Abraham

S. Freud

A. Rado

O. Fenichel

E. Bibring

S. Nacht

Psicologia dell’Io: impotenza dell’Io

Narcisimo e dipendenza

Depressione come mezzo per evitare la totale perdita

dell’autostima.

Oggetto come simbolo dell’autostima

Carattere depressivo: l’oggetto ha funzioni narcisistiche

Lutto: perdita di oggetto (il mondo è vuoto) >ritiro della

carica libidica>elaborazione>superamento

Malinconia: perdita di oggetto fantasmatico>introiezione

oggetto ambivalente (cattivo e deludente)>l’Io è vuoto

Lutto: perdita dolorosa dell’oggetto

Malinconia: perdita dolorosa dell’oggetto,rabbia e ostilità

inconsce. Ferite orali

CONTRIBUTI ALLA TEORIA PSICODINAMICA

DELLA DEPRESSIONE

M. Klein insuccesso nell’ integrazione delle parti buone e cattive nel

proprio mondo interno

•Il punto di partenza del processo dinamico che porta

alla depressione è una perdita attuale, che risveglia

quelle subite nella prima infanzia, tanto reali quanto

simboliche.

•La perdita riguarda un oggetto da cui si è dipendente.

•La dipendenza comporta ambivalenza: odio e amore.

•Viene evitata la perdita attraverso la introiezione e

l'identificazione con l'oggetto perduto: il depresso

rivolge a se stesso rimproveri che sono in realtà diretti

alla persona amata che lo ha abbandonato ho tradito.

Freud considerava la depressione un disturbo

narcisistico a causa di questo ritiro dall'oggetto verso

il proprio mondo interno.

S. FREUD “LUTTO E MELANCONIA” (1915)

Utilizzò i concetti freudiani nel suo modello di sviluppo psicologico

normale in cui la perdita esterna, perdita del seno, dell'esclusività

delle attenzioni materne, dell'ammirazione paterna, è compensata

mediante la creazione di un mondo interno entro il quale viene

ripristinato l'oggetto esterno perduto.

Ella considerava la capacità di conseguire in pieno la posizione

depressiva come ciò che mette un individuo in grado di elaborare

efficacemente le perdite per il resto della vita e, all'opposto, riteneva

che nella depressione un individuo sia catapultato indietro al precoce

insuccesso nella integrazione delle parti buone e cattive nel proprio

mondo interno.

Il depresso diviene l'onnipotente responsabile della perdita che

considera dovuta alla propria distruttività, che non è stata integrata

con i sentimenti positivi. L'elemento sado-masochistico della

depressione origina dalla proiezione e dalla reintroiezione di tali

sentimenti di odio e di invidia.

M. KLEIN (1946)

Temi di fondo nelle varie teorie

a) ambivalenza dell'aggressività

b) perdita

e) autostima.

TEORIE PSICOANALITICHE DELLA DEPRESSIONE

L’amore-rabbia diventa una delle caratteristiche fondamentali del la

dimanica (carattere) depressivo; ma è chiaro che i sentimenti ostili

debbono essere repressi, pena la perdita dell’oggetto di cui si ha

bisogno.

Se infatti il depresso non reprimesse la propria rabbia, tenderebbe a

distruggere proprio quell’oggetto che gli garantisce in qualche modo

la sopravvivenza psichica.

Quindi è chiaro che il carattere depressivo, al di là delle sue

affermazioni, è incapace di amare proprio nella misura in cui non è

libero, e ha bisogno dell’altro non come rapporto, ma come legame e

presenza fisica.

Questa situazione precipita verso una crisi ogniqualvolta questo

equilibrio instabile viene turbato, o per una diminuzione delle

capacità libidiche, come ad esempio nelle malattie, nella menopausa,

nel pensionamento ecc. o per un aumento di cariche aggressive

conseguenti a situazioni di frustrazione, più o meno reali.

MECCANISMI PSICODINAMICI DI FONDO

La crisi depressiva può essere gestita con tre modalità diverse.

a) Depressione nevrotica. Si tenta di recuperare il rapporto (o le

modalità precedenti del rapporto se questo è cambiato) mediante la

propria infelicità, i propri disturbi, ma soprattutto il rimprovero velato

che tende a creare nell’altro i sensi di colpa. “ho speso una vita per

te... nessuno è riconoscente... gli uomini, sono ingrati”. Queste

dinamiche tendono a sfociare, più che in una unica crisi, in una

situazione cronica.

b) Tendenza ipocondriaca. Maggior ripiegamento sul proprio corpo:

non si chiede molto all’altro, ma ci si espone con i propri disturbi: è

“il proprio essere ridotto così” che viene mostrato. È un tentativo di

richiamo, è un lamento corporeo.

c) Depressione psicotica. L’aumento delle cariche ostili ed il terrore

della perdita dell’altro fanno sì che il soggetto tenda sempre più a

vivere come realtà la fanstasticata introiezione dell’altro che

scompare; quindi il carattere depressivo vive non solo i sensi di

colpa per la propria distruttività, ma anche una identificazione

allucinatoria con l’oggetto distrutto. Egli è diventato come l’oggetto

aggredito e distrutto:caduta dell’autostima, della speranza, del

tendere in avanti, del progettarsi; di qui i deliri di rovina o

ipocondriaci che spesso accompagnano l’altro delirio, quello di

colpa, che invece è sempre presente.

GESTIONE DELLA CRISI DEPRESSIVA

TRATTAMENTO

Il trattamento psicoanalitico può applicarsi a depressi

cronici, ma i risultati restano molto variabili come del

resto accade per qualunque trattamento di questa

condizione.

Bateman A. e Holmes H.,

La psicoanalisi con temporanea, Raffaello Cortina editore 1998

Il trattamento psicoanalitico è infrequente nei casi

di depressione acuta, sebbene la Terapia

Interpersonale (IPT), forma di psicoterapia breve

psicoanaliticamente orientata, abbia dimostrato una

certa efficacia nei disturbi depressivi.

Indicazioni

L’Io riproduce nel transfert le esperienze

problematiche rimosse allo scopo di mantenere

una coerenza, un compromesso, nel quale la

soddisfazione è stata sacrificata in nome della

sicurezza.

Lo scopo del trattamento è di aiutare il paziente

ad ottenere consapevolezza di questi processi e a

utilizzarla per rispondere in modo più pieno alla

propria esperienza

S. Freud: “dove era l'Es ora deve subentrare l’Io”

Modello conflittuale classico

MODALITÀ PSICOANALITICHE DI

AZIONE TERAPEUTICA

Vi è un conflitto fra amore e odio, fra il bisogno di

dipendenza e la paura della perdita.

Il Sè è svuotato mediante processi di

identificazione proiettiva che causano distorsioni

percettive e dunque distorsioni della realtà.

Il compito del terapeuta consiste nel contenere

queste proiezioni e restituirle al paziente quando

è in grado di raccoglierle.

L'obiettivo dell'analisi è lo spostamento del

paziente dalla scissione della posizione schizo-

paranoide all'interezza della posizione depressiva

Modello conflittuale Kleiniano e delle relazioni oggettuali

MODALITÀ PSICOANALITICHE DI

AZIONE TERAPEUTICA

L'accento è sul transfert attuale (interazione inconscia tra

analista e paziente).

La resistenza non è vista in termini di conflitto, ma come

manifestazione di un deficit: il paziente evolutivamente non

è in grado di reagire in modo diverso. Sotto la spinta

regressiva del trattamento, il paziente si aggrappa alle sue

modalità antiche disadattative poiché non ne conosce altre

(Fairbairn 1958 “meglio un oggetto cattivo che nessun

oggetto”).

Il trattamento produce il cambiamento attraverso l'offerta di

una nuova esperienza di empatia e attenzione a partire

dalla quale il paziente può costruire un sicuro senso di sé

in relazione agli altri.

MODALITÀ PSICOANALITICHE DI AZIONE TERAPEUTICA

Modello deficitario delle relazioni interpersonali e d'oggetto

Nella pratica clinica la maggior parte delle analisi contiene elementi

di tutte e tre i fattori, nessuno dei quali può dirsi proprio di un unico

specifico approccio.

Quanto più ci si avvicina alla realtà clinica le distinzioni teoriche

appaiono sfumate.

•Modello deficitario delle relazioni

interpersonali e d'oggetto

Insight

•Modello conflittuale Kleiniano e

delle relazioni oggettuali Contenimento

•Modello conflittuale classico

Novità dell'esperienza

MODALITÀ PSICOANALITICHE DI

AZIONE TERAPEUTICA

In sintesi la cura analitica è rispettivamente il risultato di:

Le strategie terapeutiche di base

•mobilizzazione della aggressività

•elaborazione dei lutti non espressi

•esteriorizzazione transferale

•comprensione dei modelli sado-masochistici interni

•neutralizzazione delle eccessive richieste superegoiche

•offerta di una base cui non aggrapparsi ma dalla quale

non dover fuggire

MODALITÀ PSICOANALITICHE DI

AZIONE TERAPEUTICA

Il paziente proietterà la propria impotenza e ostilità sull’

analista, il quale, continuando a mostrare interesse per

lui, e combinandolo però con una gentile ma ferma

imposizione di limiti, rompe il circolo vizioso della

depressione. Così il paziente è in grado di esprimere

l'aggressività in condizioni di maggiore sicurezza, di

integrarla con i sentimenti positivi e dunque di

costruire gradualmente un mondo più benigno di

oggetti interni.

DEPRESSIONE:

PSICOTERAPIA

O

FARMACOTERAPIA?

DEPRESSIONE:

PSICOTERAPIA O FARMACOTERAPIA?

La depressione è una condizione patologica derivante da

uno squilibrio biochimico (teoria catecolaminica) molto

probabilmente su base genetica

La depressione è una condizione patologica dovuta ad

una struttura psicologica specifica derivata

dall’interazione tra temperamento (geni) e contesto

familiare (ambiente)

•Il farmaco “spegne” i vissuti emozionali sottraendoli al

lavoro psicoterapico

•Aspetto dell'agito e del contro-agito, che in caso di

contemporanea somministrazione farmacologica diventa

particolarmente difficile da gestire

OBIEZIONI ALL’USO DELLA TERAPIA COMBINATA

Dagli psicoterapisti

Dagli psicofarmacologi

•Il lavoro psicoterapico può alimentare ansia e

depressione

•Sfiducia nell’utilità del lavoro psicoterapico

Ognuno opera nel suo "settore", senza confrontarsi con

il resto del gruppo, in una aristocratica posizione di

isolamento, colludendo in tal modo con la patologia del

soggetto, nella convinzione che chi si occupa di aspetti

psicologici debba rimanere fuori da ciò che la

somministrazione di un farmaco comporta e,

specularmente, chi somministra farmaci lo possa fare

prescindendo dai vissuti e dal percorso che il soggetto

sta facendo con lo psicoterapeuta o l'analista.

Le drastiche suddivisioni di ruoli professionali, oltre

che le separazioni delle stesse scuole di formazione,

determinano questa situazione.

PRATICA MEDIA ATTUALE DELLA

PSICHIATRIA ITALIANA

E’ stata confrontata ai trattamenti singoli da diversi

gruppi di studio che hanno prevalentemente riscontrato

una efficacia superiore ai trattamenti singoli farmaco e

psicoterapici.

Per quanto riguarda la scelta del modello psicoterapico

appropriato nella cura della depressione maggiore le

linee guida dell’APA indicano interventi brevi o più

propriamente limitati nel tempo (circa 20-36).

Gli orientamenti teorici comprendono le tecniche

comportamentali (BT), la terapia cognitiva (CT), la

psicoterapia dinamica breve (BPT) e la psicoterapia

interpersonale (IPT).

EFFICACIA DELLA TERAPIA COMBINATA

THE TRATMENT OF MAJOR DEPRESSIVE DISORDERSWexler e Nelson, International Journal of Mental Health 1993 22,2:7-41

Psicoterapia 58%

Farmacoterapia 46%

Terapia combinata 64%

Drop-out

Risultati positivi

Psicoterapia 26%

Farmacoterapia 14%

Terapia combinata 28%

“prescrizione simultanea o sequenziale di farmacoterapia e di psicoterapia”

Potenziali benefici della terapia combinata in confronto agli interventi

singoli:

•riduzione dei sintomi e il conseguente aumento

dell’autostima del paziente

•miglioramento dell’accesso cognitivo e verbale alla

psicoterapia

•mobilitazione e miglioramento delle risorse e delle funzioni

dell’Io (memoria, pensiero, attenzione e concentrazione,..).

•facilitazione dell’alleanza terapeutica (migliorando

l’espressione delle emozioni e dei sentimenti, si permette

l’allentamento delle difese e si riducono le resistenze

La terapia combinata è stata raccomandata dalle linee guida dell’APA come

trattamento d’elezione per la cura della depressione

American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with borderline

personality disorder. Am J Psychiatry 2001; 158:1-52

IL TRATTAMENTO COMBINATO

TERAPIA COMBINATA:

QUALE FARMACO?

CARATTERISTICHE DEL FARMACO

IDEALE PER LA TERAPIA COMBINATA

Deve agire sui sintomi che più disturbano il lavoro

psicoterapico:

•Depressione

•Ansia

•Sintomi fisici

•Sintomi fisici dolorosi

Deve avere effetti indesiderati trascurabili

LE VIE DEI NEUROTRASMETTITORI:

“NON È TUTTO NELLA TESTA”

• Sbilanciamento di 5-HT e NA nel cervello è fortemente correlato con la depressione

• L’alterazione nella funzione delle vie discendenti 5-HT e NA nel midollo spinale sarebbe alla base della diminuzione della soglia al dolore tra i pazienti depressi, che condurrebbe ad una percezione amplificata degli stimoli.

Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63(5):382-383.

Descending Pathway

Ascending

Pathway

Descending

Pathway

Theoretical Representation

SINTOMI FISICI DOLOROSI E DEPRESSIONE

I sintomi fisici e fisici dolorosi sono altamente compenetrati con la

depressione

La presenza di sintomi fisici e fisici dolorosi è legata ad uno sbilanciamento

di 5HT e NA

Al livello del cervello lo sbilanciamento di 5HT e NA è responsabile dei

sintomi “emotivi” mentre al livello del cordone spinale è responsabile

dell’abbassamento della soglia del dolore e della percezione dolorifica.

La risoluzione dei sintomi fisici e fisici dolorosi si ottiene solo agendo sui

due neurotrasmettitori.

La mancata azione sui sintomi fisici e fisici dolorosi comporta la presenza di

sintomi residui di natura fisica che sono predittori di più elevate e precoci

ricadute.

3. Fava M, et al. Presented at the156th Annual Meeting of the APA; San Francisco, CA; May 17-22, 2003.

4. Adapted from: Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180.

2. Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63(5):382-383.

DULOXETINA MIGLIORA SIGNIFICATIVAMENTE I

SINTOMI DEPRESSIVI (MISURATI CON HAM-D17)

Mig

lio

ram

en

to

*** p≤0.001vs placebo

Va

riazio

ne m

ed

ia d

al

basale

(HA

MD

17

pu

nte

gg

io t

ota

te)

Brannan SK, et al. J Psych Res. 2005;39:161–172.

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Settimane

Duloxetine60 mg/die(n=251)

Placebo(n=261)

***

Pooled data di 2 studi

***

***

******

EFFICACIA DI DULOXETINA SULLA COMPONENTE

ANSIOSA DELLA DEPRESSIONE: HAM-D

SOTTOSCALA ANSIA/SOMATIZZAZIONI

Dunner DL, et al. Depress Anxiety. 2003;10:53-61.

**

settimane

Var

iazi

on

e m

edia

HA

MD

-17

sott

osc

ala

del

l’an

sia

****

*

**

*Duloxetine 60 mg vs placebo (p<.05)

**Duloxetine 60 mg vs placebo (p<.001)

**

**

*

Placebo (n=115)

Duloxetine 60 mg QD (n=121)

**

****

*

**

0 1 2 3 5 7 9

-1

-2

-3

Dunner et al. Depressione and Anxiety. 2003; 18:53-61.

EFFICACIA DI DULOXETINA SULL’ANSIA

ASSOCIATA A DEPRESSIONE:

STUDI DI DOSE FINDING

settimane

Var

iazi

on

e m

edia

HA

MD

-17

sott

osc

ala

ansi

a/so

mat

izza

zio

ni

HAMD-17 sottoscala:

ansia/somatizzazioni

1. Simon GE, et al. N Engl J Med 1999;341:1329-1335.

2. Kirmayer LJ, et al. Am J Psychiatry 1993;150:734-741.

PAZIENTI CON DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE POSSONO

PRESENTARE SOLO LAMENTELE FISICHE

• In uno studio internazionale di 1146 pazienti con Depressione Maggiore il 69% riportava

solo I sintomi fisici come motivo di consultazione specialistica1

• In un altro studio il 76% dei pazienti con diagnosi di disturbo depressivo o ansioso

manifestava una “presentazione somatica” 2

69%

Presenta solo

sintomi fisici *

31%Presenta sintomi psichici e

fisici

Causa primaria per la richiesta di una visita specialistica da

parte di paziento depressi 1

* Prevalenza complessiva p=0.002

(Irange 45% al 95%)

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

Basale 1 mese 3 mesi 6 mesi 9 mesi

Mig

lio

ram

en

to d

ei

4 d

om

ini

della

dep

ress

ion

e m

isu

rato

co

n E

ffect

Siz

e

Sintomi emotivi

Sensazione di

benessere

Sintomi fisici

Sintomi fisici

dolorosi

SSRI:

CONTROLLO INSUFFICIENTE DEI SINTOMI FISICI

Greco T, et al. J Gen Intern Med. 2004;19(8):813-818.

01/04/2015 220

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

20 1 2 3 5 7 9

**

**

*

*Duloxetine 60 mg/diePlacebo

Var

iazi

on

e m

edia

del

laV

AS

-d

olo

re g

ener

ale

†

EFFICACIA DI DULOXETINA SUI SINTOMI FISICI

DOLOROSI DELLA DEPRESSIONE (VALUTATO CON

LA VAS)Settimane

Dekte,et al J.Clin Psyc. 2002;63(4):308-315

* p<0.05 vs placebo ** p<0.01 vs placebo † p<0.055 vs placebo

Nemeroff CB, et al. Psychopharm Bull. 2002;36:106-132.

-50

-40

-30

-20

-10

0

Dolore

generale

Mal di

schiena

Male alle

spalleMal di testa

Dolore da

svegli

Interferenza con le

attività quotidiane

Vari

azio

ne d

ell

a V

AS

(%

)

a 9

sett

iman

e Duloxetina

60 mg/die

(n=120)

Placebo

(n=113)

Mig

lio

ram

en

to

+

*

** p<.05

+ p<.005

EFFICACIA DI DULOXETINA SUI SINGOLI SINTOMI

FISICI DOLOROSI DELLA DEPRESSIONE

+

+

EVENTI AVVERSI EMERSI DURANTE GLI

STUDI SU DULOXETINA VERSO PLACEBO

*Eventi riportati nel gruppo duloxetina > 2% e in % maggiore rispetto a placebo.

Nausea

Bocca secca

Affaticamento

VertiginiCostipazione

SonnolenzaSudorazione

Diminuzione appetito

% I

nc

ide

nc

e

Hudson JI, et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp. 2005;20:327–341.

7% 6%4%

5% 4%3%

2% 2%

20%

15%

8% 9%11%

7% 6% 6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Placebo (n=777)

Duloxetine (n=1139)

Montejo AL, et al. J Clin Psychiatry. 2001;62(suppl 3):10-21.

PREVALENZA DI DISFUNZIONE SESSUALE IN

PAZIENTI TRATTATI CON GLI SSRI

72,7

%70,7

%62,9

%62.3

% 57,7

%