Przezskórne wszczepienie zastawki aortalnej – TAVI.

Nowe wyzwanie w Kardiochirurgii

Paulina FalkowskaKlinika Kardiochirurgii

USK Białystok

TAVI

Od początku XXI wieku rozwija się metoda przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej. Zastawka do tego zabiegu ma zupełnie inną budowę od klasycznej.

TAVI

Płatki protezy zastawkowej zawieszone są na specjalnej konstrukcji z metalu (stent samorozprężalny lub rozprężany za pomocą balonu). Zastawkę wprowadza się poprzez system przezskórny, i rozpręża w uszkodzonej zastawce bez jej usuwania.

TAVI - historia•16.04.2002 Francja - Pierwsza przezskórna implantacja zastawki aortalnej u człowieka: Alain Cribier

•2007 - w Europie dopuszczono do użycia przezskórne zastawki Edwards Sapien i Medtronic CoreValve.

•2007 - W tym roku TAVI stanowiło 1,2% procedur wykonywanych podczas zabiegowego leczenia wady

zastawki aortalnej.

Oczekiwano, że w pierwszej połowie 2011 udział

TAVI – historia c.d.

•2009 - pierwsze TAVI w POLSCE

•2010 – pierwsze TAVI w Klinice Kardiochirurgii USK w Białymstoku

TAVI wskazania

•Jest to metoda dla grupy chorych, którzy według ekspertów ( zespołu heart team) nie kwalifikują się do klasycznego zabiegu kardiochirurgicznego AVR (wymiany zastawki aortalnej) ze względu na ciężki stan ogólny, zaawansowanie choroby podstawowej oraz schorzeń towarzyszących.

TAVI – przeciwskazania kliniczne

•Przewidywana długość życia < 1 roku

•Mała szansa poprawy jakości życia ze względu na obecność chorób współistniejących

•Ciężka pierwotnie powiązana choroba innej zastawki, która powoduje objawy i może być leczona wyłącznie chirurgicznie

TAVI – przeciwskazania anatomiczne

•Niewłaściwy rozmiar pierścienia zastawki aortalnej

• (< 18 mm, > 29 mm)

•Skrzeplina w lewej komorze

•Aktywne zapalenie wsierdzia

TAVI – przeciwskazania anatomiczne c.d.

•Podwyższone ryzyko zablokowania tętnicy wieńcowej (asymetryczne zwapnienie zastawki, krótki dystans między pierścieniem i początkiem tętnic wieńcowych, małe zatoki aortalne)

TAVI – przeciwskazania anatomiczne c.d.

•Blaszki z ruchomymi zakrzepami w aorcie wstępującej lub w łuku aorty

•Dla dostępu przez tętnicę udową i podobojczykową: niewłaściwy dostęp naczyniowy (rozmiar naczynia, zwapnienie, krętość naczynia)

TAVI – ocena przedoperacyjna1.Ocena wymiaru i kształtu pierścienia aortalnego (CT,NMR,ECHO 2D i 3D)

1.Ocena liczby płatków i stopnia ich zwapnienia (CT,NMR,ECHO 2D i 3D)

1.Ocena odstępu ujść wieńcowych od pierścienia aortalnego (CT,NMR,ECHO 2D i 3D)

1.Precyzyjne zaplanowanie osiowego osadzenia zastawki aortalnej ( CT)

TAVI – przygotowanie do zabiegu

•Wszyscy chorzy, o ile nie ma przeciwwskazań, powinni przyjmować co najmniej na tydzień przed badaniem aspirynę aby zapobiec powstawaniu skrzeplin w sztucznej zastawce. W porozumieniu z lekarzem, na kilka dni przed badaniem należy zwykle odstawić niektóre leki -np. leki przeciwkrzepliwe, tj, acenokumarol lub warfarynę.

TAVI – rodzaje zastawek

•Zastawki rozprężane balonem

TAVI – zastawki samorozprężalne

TAVI – aktualnie stosowane dostępy

•Dostęp podstawowy:

•Przez tętnicę udową

•Dostępy alternatywne:

•Przez koniuszek serca

•Przez aortę wstępującą

•Przez tętnicę podobojczykową

TAVI - dostępy

Dostęp przez tętnicę udową

Wady:

•Ryzyko uszkodzenia tętnicy udowej i biodrowej

•Trudne przejście cewnikiem przez stenozę aortalną

TAVI - dostępy

Dostęp koniuszkowy. Cewnik jest wprowadzany przez małą torakotomię a następnie przez punkcję koniuszka.

Zalety: najbardziej bezpośredni dostęp do zastawki. Unika się ryzyka uszkodzenia tętnicy udowej i biodrowej oraz przejścia przez miażdżycowo zmienioną zastawkę.

Wadą tej metody jest potencjalne powikłanie punkcji koniuszka, wymaga znieczulenia ogólnego oraz drenażu opłucnej.

TAVI – zestaw (dostęp przez tętnicę udową)

TAVI – dostęp przez koniuszek serca

TAVI – przebieg zabiegu

•Cewnik jest wprowadzany przez tętnicę udową.

Przezskórne wszczepienie zastawki aortalnej wykonywane jest w hybrydowej sali zabiegowej spełniającej warunki pracowni hemodynamiki oraz kardiochirurgicznej sali operacyjnej.

TAVI – przebieg zabiegu c.d.

Jest to podyktowane koniecznością wykonania pilnej operacji kardiochirurgicznej w razie ciężkiego powikłania zabiegu. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym , lub rzadziej w ogólnym. Pacjent znajduje się w pozycji leżącej. Badanie rozpoczyna się od nakłucia prawej i lewej tętnicy udowej i założenia koszulki naczyniowej.

TAVI – przebieg zabiegu c.d.

W przypadku braku możliwości wykonania zabiegu z dostępu przez tętnicę udową, można wykonać zabieg przez tętnicę pachową, po jej wcześniejszym chirurgicznym odsłonięciu. Nakłuwa się również dużą żyłę – udową lub szyjną, przez którą wprowadza się elektrodę do zewnętrznej czasowej stymulacji serca.

TAVI – przebieg zabiegu c.d.

•Przez koszulki wprowadza się prowadniki oraz cewniki poprzez nakłutą tętnicę, aż do początkowego odcinka aorty i lewej komory serca. Umiejscowienie sprzętu i przebieg zabiegu kontroluje się przy pomocy skopii, aortografii oraz echokardiografii przezprzełykowej. Poprzez cewniki jest podawany kontrast, który umożliwia dokładną ocenę umiejscowienia prowadników, cewników i wprowadzanej zastawki.

TAVI – przebieg zabiegu c.d.

Po dokładnych pomiarach wykonuje się poszerzenie zwężonej zastawki za pomocą balonu. W trakcie rozprężania balonu prowadzi się szybką czasową stymulację serca (czynność serca nawet do 200 uderzeń/min) co uniemożliwia silny skurcz serca – przez co serce jest puste.

TAVI – przebieg zabiegu c.d.

Następnie przez koszulę naczyniową wprowadza się „spakowaną” sztuczną zastawkę w środek uszkodzonej.

Są dwa systemy – pierwszy wykorzystujący stent samorozprężalny (rozpręża się po wysunięciu z koszuli), drugi wymaga rozprężenia stentu z zastawką balonem.

TAVI – skład zespołu

Zespół TAVI liczy średnio 12 osób:

-Echokardiografista,

-Anestezjolog

-Pielęgniarka anestezjologiczna,

-Kardiochirurg operator oraz kardiochirurg asystent,

-Kardiolog inwazyjny,

-3 pielęgniarki operacyjne instrumentujące do zabiegu,

-Pielęgniarka operacyjna pomagająca

-Technik radiolog

-Perfuzjonista

TAVI - powikłania

•Przecieki okołozastawkowe (≥ 12-25%) , w klasycznym AVR <5%

• Stymulator serca (5-46%!), w AVR klasycznym - 05,-3%

•Udar/TIA (2-7%), klasyczne AVR - <2%

•Powikłania naczyniowe (10-30%)

•Rozwarstwienie aorty/pęknięcie/tamponada (0.5-3%)

TAVI w Klinice Kardiochirurgii USK w Białymstoku

Rok Liczba

zabiegó

w

Rodzaj zastawki Dostęp Valve –in -

valve

CoreValve Edwards

Sapien

Tętnica

udowa

Koniuszek Tętnica

podobojczyko

wa

Aorta

2010 3 0 3 3 0 0 0 0

2011 10 2 8 6 4 0 0 0

2012 13 1 12 10 2 0 1 1

2013 17 0 17 8 9 0 2

2014 27 1 26 17 8 1 1 1

2015 18 0 18 13 5 0 0 0

Raze 88

•Pierwszy zabieg TAVI wykonano 12.04.2010r.

•Do dziś wykonano 88 zabiegów (dane z 30.09.2015r)

TAVI

Ilość zabiegów wykonywanych w poszczególnych Klinikach Kardiochirurgicznych w Polsce jest uzależniona od kontraktu szpitala z NFZ.

W przypadku zabiegów TAVI koszt samej zastawki to ok. 75000 zł brutto. Dlatego w tym przypadku placówki najczęściej nie decydują się na nadwykonania.

Dla porównania koszt klasycznej zastawki aortalnej

klasuje się w granicach 3000 – 7000 zł.

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ