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Provider Partners Illinois Advantage Plan
(HMO SNP)
Lista de Medicamentos Cubiertos
(Formulario) 2019
IMPORTANTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE
INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE
CUBRIMOS EN ESTE PLAN.
Número de ID de Formulario 19547, versión 4
Este formulario se actualizó el 23/08/2018. Para recibir la información más reciente o para hacer
otras preguntas, comuníquese con el departamento de Servicio al Cliente de Provider Partners Illinois
Advantage Plan (HMO SNP), al 1-800-405-9681 o, para los usuarios de TTY, las llamadas al 711
son gratuitas. Las llamadas a este número son gratis. Las horas son siete (7) días a la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. o www.pphealthplan.com.
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Nota para los miembros actuales: Este Formulario cambió con respecto al del año pasado. Revise
este documento para asegurarse de que aún contenga los medicamentos que usted toma.
Siempre que encuentre las expresiones “nosotros”, “para nosotros”, “nuestro” o “nuestra” en esta
Lista de Medicamentos (Formulario), se refieren a Provider Partners Illinois Advantage Plan. Cuando
dice “el plan” o “nuestro plan”, se refiere a Provider Partners Illinois Advantage Plan:
Este documento incluye una lista de los medicamentos (Formulario) para nuestro plan, que está actualizada
al 23 de agosto de 2018. Para obtener un Formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra
información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en la portada y
la contraportada.
Usted generalmente debe usar las farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos con receta.
Es posible que los beneficios, el Formulario, la red de farmacias, los copagos o los coseguros se
modifiquen a partir del 1 de enero de 2019 y de vez en cuando durante cada año del plan.
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¿Qué es el Formulario de Provider Partners Illinois Advantage Plan?
Un Formulario es una lista de los medicamentos cubiertos que seleccionó Provider Partners Illinois
Advantage Plan en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud, que representa las terapias
con medicamentos recetados que se consideran una parte necesaria de un programa de tratamiento de
calidad. Provider Partners Illinois Advantage Plan por lo general cubrirá los medicamentos que estén
incluidos en el Formulario, siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta
en una farmacia de la red de Provider Partners Illinois Advantage Plan, y se cumplan otras normas del plan.
Para obtener más información sobre cómo surtir sus medicamentos con receta, consulte el documento
Evidencia de Cobertura.
¿El Formulario (Lista de Medicamentos) puede cambiar? Por lo general, si está tomando un medicamento que figura en nuestro Formulario 2019 que estaba cubierto a
principios del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de
cobertura 2019, excepto cuando salga al mercado un equivalente genérico nuevo y menos costoso o cuando se
publique nueva información sobre la seguridad o eficacia de un medicamento, o bien cuando el medicamento
se retire del mercado. (Consulte los puntos detallados a continuación para obtener más información sobre los
cambios que afecten a los miembros que actualmente toman el medicamento). Los demás cambios al
Formulario, como la eliminación de un medicamento del listado, no afectará a los afiliados que actualmente
estén tomando el medicamento. Continuará estando disponible con la misma estructura de costos compartidos
para los afiliados que lo tomen durante el resto del año de cobertura. A continuación se enumeran los cambios
en la lista de medicamentos que también afectarán a las personas que actualmente estén tomando el
medicamento:
• Nuevos medicamentos genéricos. Es posible que eliminemos inmediatamente de nuestra Lista de
Medicamentos un medicamento de marca si decidimos reemplazarlo por un medicamento genérico
nuevo que aparecerá con el mismo o menor nivel de costos compartidos y con las mismas o menos
restricciones. Asimismo, cuando agreguemos el medicamento genérico nuevo, quizás decidamos
mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de Medicamentos, pero inmediatamente lo
pasaremos a un nivel de costo compartido diferente o agregaremos nuevas restricciones. Si usted está
tomando ese medicamento de marca, quizás no le informemos anticipadamente antes de hacer los
cambios, pero después le proporcionaremos la información sobre los cambios específicos que hayamos
hecho.
o Si hacemos ese cambio, usted o el profesional que emite la receta pueden pedirnos que hagamos
una excepción y que continuemos cubriendo esa marca de medicamento para usted. La
notificación que le brindemos incluirá información sobre los pasos que puede seguir parasolicitar una excepción, y también puede encontrar más información en la sección llamada"¿Cómo pido una excepción al Formulario de Provider Partners Illinois Advantage Plan?"
• Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food
and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento de nuestro Formulario no es
seguro, o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos inmediatamente el
medicamento de nuestro Formulario y daremos aviso a los miembros que toman el medicamento.
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• Otros cambios. Podremos realizar otros cambios que afecten a los afiliados que actualmente toman un
medicamento. Por ejemplo, podríamos agregar un medicamento genérico que no es nuevo en el
mercado para reemplazar un medicamento de marca o agregar nuevas restricciones al medicamento de
marca, o bien podríamos moverlo a otro nivel de costos compartidos. O podemos hacer cambios de
acuerdo con nuevas pautas clínicas. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario; [o] agregamos
un requisito de autorización previa, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada para un
medicamento, debemos notificar el cambio a los miembros afectados al menos 30 días antes de que el
cambio entre en vigencia, o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento, momento en el
cual el miembro recibirá un suministro de 31 días del medicamento.
El Formulario adjunto está actualizado al 23 de agosto de 2018. Para recibir información actualizada sobre los
medicamentos que cubre Provider Partners Illinois Advantage Plan, comuníquese con nosotros. Nuestra
información de contacto aparece en la portada y la contraportada. Provider Partners Illinois Advantage Plan le
enviará una notificación en caso que se produzca un cambio en el Formulario a mitad de año y que implique que
ya no se mantiene el medicamento. La notificación normalmente se enviará 60 días antes de que se lleva a cabo el
cambio. Todas las actualizaciones del formulario se enumeran en www.pphealthplan.com, donde también se
publica el formulario más reciente.
¿Cómo uso el Formulario?
Hay dos maneras de buscar su medicamento en el Formulario:
Afección médica
El Formulario comienza en la página 2. En este Formulario, los medicamentos se agrupan en categorías
según el tipo de condiciones médicas que traten. Por ejemplo, los medicamentos que tratan una afección
cardíaca aparecen debajo de la categoría “Fármacos cardiovasculares”. Si sabe para qué se usa su
medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 2. Luego busque en
el nombre de la categoría de su medicamento.
Lista alfabética
Si no sabe en qué categoría consultar, busque el medicamento en el Índice que comienza en la página 97.
En el índice se presenta una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En
el índice se incluyen tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice y
encuentre su medicamento. Junto al medicamento, verá el número de página en el que podrá encontrar
información sobre la cobertura. Vaya a la página mencionada en el Índice y encuentre el nombre de su
medicamento en la primera columna de la lista.
¿Qué son los medicamentos genéricos?
Provider Partners Illinois Advantage Plan cubre tanto medicamentos genéricos como de marca. Un
medicamento genérico es un medicamento aprobado por la Administración de Medicamentos y
Alimentos porque tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general,
los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.
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¿Hay alguna restricción en mi cobertura?
Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites adicionales en la cobertura.
Estos requisitos y límites pueden incluir:
• Autorización previa: Provider Partners Illinois Advantage Plan exige que usted o su médico
obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que tendrá que obtener la
aprobación de Provider Partners Illinois Advantage Plan antes de surtir sus recetas. Si no obtiene
aprobación, es posible que Provider Partners Illinois Advantage Plan no cubra el medicamento.
• Límites de cantidad: En el caso de ciertos medicamentos, Provider Partners Illinois Advantage
Plan pone un límite sobre la cantidad del medicamento que el plan cubrirá. Por ejemplo, Provider
Partners Illinois Advantage Plan provee 30 comprimidos por cada receta de VIIBRYD. Esto puede
agregarse al suministro estándar para uno o tres meses.
• Terapia escalonada: En algunos casos, Provider Partners Illinois Advantage Plan exige que usted
primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica, antes de cubrir otro medicamento contra esa
afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que Provider
Partners Illinois Advantage Plan no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A.
Si el medicamento A no le da resultado, Provider Partners Illinois Advantage Plan cubrirá el medicamento B.
Para averiguar si su medicamento tiene límites o requisitos adicionales, búsquelo en el Formulario que
comienza en la página 2. También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las
restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos. Hemos publicado documentos en
Internet que explican nuestras restricciones con respecto a la autorización previa y a la terapia escalonada.
También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de
la última actualización del Formulario, aparece en la portada y la contraportada.
Usted puede pedir a Provider Partners Illinois Advantage Plan que haga una excepción a estas
restricciones o límites, o puede pedir una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su
afección médica. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción al Formulario de Provider Partners
Illinois Advantage Plan?” en la página V para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.
¿Qué puedo hacer si mi medicamento no está en el Formulario?
Si su medicamento no está incluido en este Formulario (Lista de Medicamentos Cubiertos), primero
debe comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente y preguntar si su medicamento está
cubierto.
Si le informan que Provider Partners Illinois Advantage Plan no cubre el medicamento, tiene dos
opciones:
• Puede pedir al Departamento de Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares queestén cubiertos por Provider Partners Illinois Advantage Plan. Cuando reciba la lista,muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por
Provider Partners Illinois Advantage Plan.
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• Puede pedir a Provider Partners Illinois Advantage Plan que haga una excepción y cubra su
medicamento. Consulte a continuación información sobre cómo solicitar una excepción.
¿Cómo pido una excepción al formulario de Provider Partners Illinois
Advantage Plan?
Puede pedir a Provider Partners Illinois Advantage Plan que haga una excepción a las reglas de cobertura.
Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos.
• Puede pedirnos que cubramos un medicamento, aunque no esté en nuestro Formulario. Si se
aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y
usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más
bajo.
• Puede pedirnos que anulemos las restricciones de cobertura o los límites de su medicamento. Porejemplo, sobre ciertos medicamentos, Provider Partners Illinois Advantage Plan puede limitar la
cantidad que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos queanulemos el límite y cubramos una cantidad mayor.
Por lo general, solamente aprobaremos su solicitud de excepción si el medicamento alternativo está
incluido en el Formulario del plan, o si las restricciones de utilización adicionales no fueran tan eficaces
para tratar su afección o si le provocaran reacciones adversas.
Debería comunicarse con nosotros para obtener una decisión de cobertura inicial sobre una excepción al
formulario o una restricción de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario o a una
restricción de utilización, debe presentar una declaración de su médico u otro profesional para
respaldar su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de las 72 horas después de
haber recibido la declaración de respaldo del profesional que receta. Usted puede solicitar una excepción
rápida si usted o su médico creen que su salud podría correr un grave peligro si se esperan 72 horas para
recibir una decisión. Si se concede su solicitud de excepción rápida, debemos comunicarle una decisión
dentro de las 24 horas después de que recibamos una declaración de respaldo de su médico u otro
profesional que receta.
¿Qué puedo hacer antes de hablar con mi médico para cambiar de medicamento o
solicitar una excepción?
Como miembro nuevo o que continúa en nuestro plan es posible que esté tomando medicamentos que no
están en nuestro formulario. O quizás esté tomando un medicamento que está en nuestro Formulario, pero
sus posibilidades de obtenerlo son limitadas. Por ejemplo, tal vez requiera autorización previa de nuestra
parte antes de surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiarlo por un
medicamento apropiado que el plan cubra o solicitar una excepción al formulario, de manera que podamos
cubrir el medicamento que toma. Mientras usted habla con su médico para determinar cuál es la forma
adecuada de proceder, es posible que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros
90 días de su membrecía en nuestro plan.
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Por cada uno de sus medicamentos que no estén en nuestro formulario, o si sus posibilidades de obtener
sus medicamentos son limitadas, cubriremos un suministro temporario de 30 días (a menos que usted tenga
una receta por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de
30 días, no pagaremos estos medicamentos, aunque usted haya sido miembro del plan durante menos de
90 días.
Si es residente en un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos resurtir su receta hasta que le
hayamos proporcionado un suministro de transición de 98 días, conforme al incremento del suministro (a
menos que usted tenga una receta emitida por menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos
medicamentos durante los primeros 90 días de su membrecía en nuestro plan. Si necesita un medicamento
que no está en nuestro formulario, o si sus posibilidades de obtener sus medicamentos son limitadas, pero ya
pasaron los primeros 90 días de su membrecía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de
31 días del medicamento (a menos que usted tenga una receta por menos días) mientras usted solicita una
excepción al formulario.
En el caso de los afiliados que están fuera del período de transición y que experimentan un cambio en el
nivel de atención cuando cambian de un tratamiento a otro (ejemplo: de un centro de cuidado a largo plazo a
un hospital, de un hospital a un centro de cuidado a largo plazo, de un hospital al domicilio, del domicilio a
un centro de cuidado a largo plazo, de un centro de cuidados paliativos a un centro de cuidado a largo plazo,
de un centro de cuidados paliativos al domicilio):
Autorizaremos el resurtido temprano de un suministro para 30 días de medicación en el comercio minorista
y un suministro de hasta 31 días en el centro de cuidado a largo plazo, además de un resurtido de transición
y emergencia de medicamentos que no están incluidos en el formulario (inclusive aquellos medicamentos
que están en el formulario pero que requieren autorización previa, terapia escalonada: o bien que están
sujetos a restricciones en cuanto al límite de cantidad).
Para obtener más información
Si desea información más detallada sobre la cobertura de medicamentos recetados de Provider
Partners Illinois Advantage Plan, consulte el documento Prueba de Cobertura y otros documentos del
plan.
Si tiene preguntas sobre Provider Partners Illinois Advantage Plan, comuníquese con nosotros. Nuestra
información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en la
portada y la contraportada.
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare
al 1 -800- MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.
Formulario de Provider Partners Illinois Advantage Plan
El formulario que comienza en la página siguiente brinda información sobre la cobertura de
medicamentos que ofrece Provider Partners Illinois Advantage Plan. Si tiene dificultad para
encontrar su medicamento en la lista, vaya al “Índice alfabético” que comienza en la página 97.
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La primera columna del cuadro detalla el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en
mayúscula (p. ej., PURIXAN) y los medicamentos genéricos están en minúscula y cursiva (p. ej.,
meloxicam).
La información de la columna “Requisitos o límites” le dirán si Provider Partners Illinois Advantage Plan
tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento.
Beneficios estándar
• Nivel 1 de medicamentos: 25%
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LEYENDA
Nivel 1: Medicamentos cubiertos
BvD: Parte B vs. Parte D. Es posible que este medicamento esté cubierto por la Parte B o D de Medicare,
según las circunstancias.
HRM: Medicamento de alto riesgo (PA necesario para mayores de 65 años)
LA: Acceso limitado. Este medicamento recetado está limitado a ciertas farmacias.
MO: Habilitado para envío por correo. Esta receta también puede estar disponible por correo.
PA1: Autorización previa. Usted (o su médico) deben obtener autorización previa antes de surtir la receta de
este medicamento. Sin la aprobación previa, quizás no cubramos este medicamento.
PA2: Autorización previa (solamente para nuevos comienzos). Usted (o su médico) deben obtener
autorización previa antes de surtir la receta de este medicamento, a menos que haya tomado el medicamento
anteriormente. Si tiene antecedentes de haber utilizado el medicamento, no necesitará conseguir autorización
previa.
QL: Límite de suministro. Hay un límite en la cantidad de medicamento cubierto por receta, o en un
período específico.
ST1: Terapia escalonada. En algunos casos, quizás deba probar primero ciertos medicamentos para
tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección.
ST2: Terapia escalonada (solamente para nuevos comienzos). En algunos casos, quizás deba probar primero
ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa
afección, a menos que usted usara previamente el medicamento. Si tiene antecedentes de haber utilizado este
medicamento, no necesitará probar otros medicamentos primero.
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla de la página
1 de la introducción. ID de Formulario: 19547 Ver. 4 Última actualización 23/08/2018 Fecha de entrada en vigencia:
01/01/2019
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Lista de medicamentos cubiertos de
Provider Partners Illinois Advantage Plan
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
ANALGÉSICOS
ANALGÉSICOS OPIÁCEOS, ACCIÓN PROLONGADA
fentanilo parche transdérmico 72 horas 100
mcg/hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 37.5 mcg/hr,
50 mcg/hr, 62.5 mcg/hr, 75 mcg/hr, 87.5 mcg/hr
Nivel 1 PA1; MO; QL (10 EA cada 30 días)
clorhidrato de hidromorfona er comprimido
vía oral er 24 horas disuasivo del abuso de
sustancias 12 mg, 16 mg, 32 mg, 8 mg
Nivel 1 MO
sulfato de morfina er cápsula vía oral con
gránulos liberación prolongada 24 horas
120 mg, 30 mg, 45 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg
Nivel 1 MO
sulfato de morfina er cápsula vía oral de
liberación prolongada 24 horas 10 mg , 100 mg,
20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg, 80 mg
Nivel 1 MO
sulfato de morfina er comprimido vía oral de
liberación prolongada 100 mg, 15 mg, 30 mg,
60 mg
Nivel 1 MO
ANALGÉSICOS OPIÁCEOS, ACCIÓN CORTA
paracetamol-codeína n.º 3 comprimido vía oral
300-30 mg
Nivel 1 MO
paracetamol-codeína solución oral
120-12 mg/-5ml
Nivel 1 MO
paracetamol-codeína comprimido vía oral
300-15 mg, 300-60 mg
Nivel 1 MO
ASCOMP-CODEÍNA CÁPSULA VÍA ORAL
50-325- 40-30 MG
Nivel 1 MO; QL (180 EA cada 30 días)
clorhidrato de buprenorfina sublingual
comprimido sublingual 2 mg
Nivel 1 PA1; MO; QL (240 EA cada 30 días)
clorhidrato de buprenorfina sublingual
comprimido sublingual 8 mg
Nivel 1 PA1; MO; QL (90 EA cada 30 días)
butalbital- apap-cafeína cápsula vía oral
50-325-40-30 mg
Nivel 1 MO; QL (180 EA cada 30 días)
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla de la página
1 de la introducción. ID de Formulario: 19547 Ver. 4 Última actualización 23/08/2018 Fecha de entrada en vigencia:
01/01/2019
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
butalbital- asa-cafeína-codeína cápsula vía oral
50-325-40-30 mg
Nivel 1 MO; QL (180 EA cada 30 días)
sulfato de codeína comprimido vía oral 15 mg,
30 mg, 60 mg
Nivel 1 MO
duramorph solución inyectable 0.5 mg/ml, 1 mg/ml Nivel 1 MO
ENDOCET COMPRIMIDO VÍA ORAL
10-325 MG, 5-325 MG, 7.5-325 MG
Nivel 1 MO
FENTORA COMPRIMIDO BUCAL 100 MCG,
200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG
Nivel 1 PA1; MO; QL (120 EA cada 30 días)
hidrocodona-paracetamol solución oral
7.5-325 mg/15ml
Nivel 1 MO
hidrocodona-paracetamol comprimido vía oral
10-300 mg, 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-300 mg,
5-325 mg, 7.5-300 mg, 7.5-325 mg
Nivel 1 MO
hidrocodona-ibuprofeno comprimido vía oral
10-200 mg, 5-200 mg, 7.5-200 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de hidromorfona solución inyectable
2 mg/ml
Nivel 1 MO
clorhidrato de hidromorfona líquido vía oral
1 mg/ml
Nivel 1 MO
clorhidrato de hidromorfona comprimido vía oral
2 mg, 4 mg, 8 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de hidromorfona solución inyectable
10 mg/ml, 2 mg/ml, 50 mg/5ml
Nivel 1 MO
clorhidrato de meperidina solución inyectable
100 mg/ml, 25 mg/ml, 50 mg/ml
Nivel 1 PA1; MO; HRM
clorhidrato de meperidina comprimido vía oral
100 mg, 50 mg
Nivel 1 PA1; MO; HRM
clorhidrato de metadona solución vía oral
10 mg/5ml, 5 mg/5ml
Nivel 1 MO
clorhidrato de metadona comprimido vía oral
10 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
sulfato de morfina (concentrado) solución vía
oral 100 mg/5ml
Nivel 1 MO
sulfato de morfina solución inyectable 2 mg/ml Nivel 1 BvD; MO
sulfato de morfina solución inyectable 5 mg/ml Nivel 1 MO
Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla de la página
1 de la introducción. ID de Formulario: 19547 Ver. 4 Última actualización 23/08/2018 Fecha de entrada en vigencia:
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
sulfato de morfina solución vía oral
10 mg/5ml, 20 mg/5ml
Nivel 1 MO
sulfato de morfina comprimido vía oral 15 mg,
30 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de oxicodona cápsula vía oral 5 mg Nivel 1 MO
clorhidrato de oxicodona solución vía oral
5 mg/5ml
Nivel 1 MO
clorhidrato de oxicodona comprimido vía oral
10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
oxicodona-paracetamol comprimido vía oral
10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg
Nivel 1 MO
oxicodona-aspirina comprimido vía oral
4.8355-325 mg
Nivel 1 MO
oxicodona-ibuprofeno comprimido vía oral
5-400 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de oximorfona comprimido vía oral
10 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de pentazocina-naloxona comprimido
vía oral 50-0.5 mg
Nivel 1 PA1; MO; HRM
clorhidrato de tramadol comprimido vía oral
50 mg
Nivel 1 MO; QL (240 EA cada 30 días)
tramadol-paracetamol comprimido vía oral
37.5-325 mg
Nivel 1 MO; QL (240 EA cada 30 días)
ANESTÉSICOS
ANESTÉSICOS LOCALES
clorhidrato de lidocaína gel para uso externo 2 % Nivel 1 PA1; MO; QL (30 ML cada 30 días)
lidocaína-prilocaína crema para uso externo 2.5-
2.5 %
Nivel 1 PA1; MO; QL (30 GM cada 30 días)
ANTIADICTIVOS O FÁRMACOS PARA TRATAR EL ABUSO DE SUSTANCIAS
ANSIOLÍTICOS O DISUASIVOS DEL ALCOHOL
acamprosato cálcico comprimido de liberación
prolongada 333 mg
Nivel 1 MO
disulfiram comprimido vía oral 250 mg, 500 mg Nivel 1 MO
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
ANTAGONISTAS OPIÁCEOS
clorhidrato de buprenorfina - clorhidrato de
naloxona sublingual comprimido sublingual
2-0.5 mg
Nivel 1 MO; QL (90 EA cada 30 días)
clorhidrato de buprenorfina - clorhidrato de
naloxona sublingual comprimido sublingual
8-2 mg
Nivel 1 MO; QL (120 EA cada 30 días)
butorfanol tartrato solución nasal 10 mg/ml Nivel 1 MO; QL (10 ML cada 30 días)
clorhidrato de naloxona solución inyectable
0.4 mg/ml
Nivel 1 MO
clorhidrato de naloxona cartucho solución
inyectable 0.4 mg/ml
Nivel 1 MO
clorhidrato de naloxona solución inyectable
jeringa precargada 2 mg/2ml
Nivel 1 MO
clorhidrato de naltrexona comprimido vía oral
50 mg
Nivel 1 MO
NARCAN LÍQUIDO NASAL 4 MG/0.1ML Nivel 1 MO; QL (2 EA cada 30 días)
SUBOXONE PELÍCULA SUBLINGUAL
12-3 MG, 2-0.5 MG, 4-1 MG
Nivel 1 MO; QL (90 EA cada 30 días)
SUBOXONE PELÍCULA SUBLINGUAL 8-2 MG Nivel 1 MO; QL (120 EA cada 30 días)
VIVITROL INTRAMUSCULAR SUSPENSIÓN
RECONSTITUIDA 380 MG
Nivel 1 MO
FÁRMACOS PARA DEJAR DE FUMAR
clorhidrato de bupropion er (medicamento para
dejar de fumar) comprimido vía oral de liberación
prolongada 12 horas 150 mg
Nivel 1 MO
CHANTIX ENVASE MES DE
CONTINUACIÓN COMPRIMIDO VÍA ORAL
1 MG
Nivel 1 MO
CHANTIX COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.5 MG,
1 MG
Nivel 1 MO
CHANTIX ENVASE MES DE INICIO
COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.5 MG X 11 Y
1 MG X 42
Nivel 1 MO
NICOTROL INHALADOR 10 MG Nivel 1 MO
NICOTROL NS SOLUCIÓN NASAL 10 MG/ML Nivel 1 MO
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1 de la introducción. ID de Formulario: 19547 Ver. 4 Última actualización 23/08/2018 Fecha de entrada en vigencia:
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
ANTIBACTERIANOS
AMINOGLUCÓSIDOS
sulfato de amikacina solución inyectable
500 mg/2ml
Nivel 1 BvD; MO
BETHKIS SOLUCIÓN PARA
NEBULIZACIÓN 300 MG/4ML
Nivel 1 PA1; MO; QL (224 ML cada 56 días)
gentamicina intravenosa en solución salina
0.8-0.9 mg/ml-%, 1-0.9 mg/ml-%, 1.2-0.9
mg/ml-%, 1.6-0.9 mg/ml-%
Nivel 1 MO
sulfato de gentamicina solución inyectable
40 mg/ml
Nivel 1 MO
sulfato de neomicina comprimido vía oral 500 mg Nivel 1 MO
sulfato de paromomicina cápsula vía oral 250 mg Nivel 1 MO
sulfato de estreptomicina solución
reconstituida vía intramuscular 1 gm
Nivel 1 MO
TOBI PODHALER CÁPSULA PARA
INHALACIÓN 28 MG
Nivel 1 PA1; MO; QL (224 EA cada 56 días)
tobramicina solución para nebulización
300 mg/5ml
Nivel 1 PA1; MO; QL (280 ML cada 42 días)
sulfato de tobramicina solución inyectable
10 mg/ml , 80 mg/2ml
Nivel 1 MO
ANTIBACTERIANOS, OTROS
clorhidrato de clindamicina cápsula vía oral
150 mg, 300 mg, 75 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato palmitato de clindamicina solución vía
oral reconstituida 75 mg/5ml
Nivel 1 MO
fosfato de clindamicina en d5w solución
intravenosa 300 mg/50ml, 600 mg/50ml,
900 mg/50ml
Nivel 1 MO
fosfato de clindamicina solución inyectable
300 mg/2ml, 900 mg/6ml
Nivel 1 BvD; MO
fosfato de clindamicina solución inyectable
600 mg/4ml
Nivel 1 MO
colistimetato de sodio (cba) solución
inyectable reconstituida 150 mg
Nivel 1 MO
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7
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
dapsona comprimido vía oral 100 mg, 25 mg Nivel 1 MO
daptomicina solución intravenosa reconstituida
500 mg
Nivel 1 PA1; MO
linezolid solución intravenosa 600 mg/300ml Nivel 1 PA1; MO
linezolid comprimido vía oral 600 mg Nivel 1 PA1; MO; QL (60 EA cada 30 días)
hipurato de metenamina comprimido vía oral 1 gm Nivel 1 MO
metronidazol en cloruro de sodio solución
intravenosa 500-0.79 mg/100ml-%
Nivel 1 BvD; MO
metronidazol cápsula vía oral 375 mg Nivel 1 MO
metronidazol comprimido vía oral 250 mg, 500 mg Nivel 1 MO
MONUROL SOBRE VÍA ORAL 3 GM Nivel 1 MO; QL (2 EA cada 30 días)
NEBUPENT SOLUCIÓN RECONSTITUIDA
PARA INHALACIÓN 300 MG
Nivel 1 BvD; MO
nitrofurantoína macrocristales cápsula vía oral
100 mg, 25 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
nitrofurantoína monohid macro cápsula vía
oral 100 mg
Nivel 1 MO
nitrofurantoína suspensión oral 25 mg/5ml Nivel 1 MO
PENTAM SOLUCIÓN INYECTABLE
RECONSTITUIDA 300 MG
Nivel 1 BvD; MO
tigeciclina solución intravenosa reconstituida
50 mg
Nivel 1 BvD; MO
tinidazol comprimido vía oral 250 mg, 500 mg Nivel 1 MO
trimetoprima comprimido vía oral 100 mg Nivel 1 MO
clorhidrato de vancomicina en dextrosa
solución intravenosa 750-5 mg/150ml-%
Nivel 1 BvD; MO
clorhidrato de vancomicina en solución
intravenosa con cloruro de sodio 1-0.9
gm/200ml-%, 500-0.9 mg/100ml-%, 750-0.9
mg/250ml-%
Nivel 1 BvD; MO
clorhidrato de vancomicina solución intravenosa
reconstituida 1000 mg, 500 mg, 5000 mg, 750 mg
Nivel 1 BvD; MO
clorhidrato de vancomicina cápsula vía oral
125 mg, 250 mg
Nivel 1 MO
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8
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
XIFAXAN COMPRIMIDO VÍA ORAL 200 MG,
550 MG
Nivel 1 MO
BETALACTÁMICOS, CEFALOSPORINAS
cefaclor cápsula vía oral 250 mg, 500 mg Nivel 1 MO
cefaclor suspensión reconstituida vía oral
125 mg/5ml, 250 mg/5ml, 375 mg/5ml
Nivel 1 MO
cefadroxilo cápsula vía oral 500 mg Nivel 1 MO
cefadroxilo suspensión reconstituida vía
oral 250 mg/5ml, 500 mg/5ml
Nivel 1 MO
cefadroxilo comprimido vía oral 1 gm Nivel 1 MO
cefazolina sódica solución inyectable
reconstituida 1 gm, 10 gm, 500 mg
Nivel 1 MO
cefdinir cápsula vía oral 300 mg Nivel 1 MO
cefdinir suspensión reconstituida vía oral
125 mg/5ml, 250 mg/5ml
Nivel 1 MO
clorhidrato de cefepima solución inyectable
reconstituida 1 gm, 2 gm
Nivel 1 MO
cefixima suspensión vía oral reconstituida
100 mg/5ml, 200 mg/5ml
Nivel 1 MO
cefotaxima sódica solución inyectable
reconstituida 1 gm, 2 gm, 500 mg
Nivel 1 MO
cefoxitina sódica solución inyectable
reconstituida 10 gm
Nivel 1 MO
cefoxitina sódica solución intravenosa
reconstituida 1 gm, 2 gm
Nivel 1 BvD; MO
cefpodoxima proxetil suspensión vía oral
reconstituida 100 mg/5ml, 50 mg/5ml
Nivel 1 MO
cefpodoxima proxetil comprimido vía oral 100 mg,
200 mg
Nivel 1 MO
cefprozil suspensión vía oral reconstituida
125 mg/5ml, 250 mg/5ml
Nivel 1 MO
cefprozil comprimido vía oral 250 mg, 500 mg Nivel 1 MO
ceftazidima solución inyectable reconstituida
1 gm, 2 gm, 6 gm
Nivel 1 MO
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9
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
ceftriaxona sódica solución inyectable
reconstituida 1 gm, 2 gm , 250 mg, 500 mg
Nivel 1 BvD; MO
cefuroxima axetil comprimido vía oral 250 mg,
500 mg
Nivel 1 MO
cefuroxima sódica solución inyectable
reconstituida 7.5 gm, 750 mg
Nivel 1 MO
cefuroxima sódica solución intravenosa
reconstituida 1.5 gm
Nivel 1 MO
cefalexina cápsula vía oral 250 mg, 500 mg Nivel 1 MO
cefalexina suspensión vía oral reconstituida
125 mg/5ml, 250 mg/5ml
Nivel 1 MO
cefalexina comprimido vía oral 250 mg Nivel 1 MO
SUPRAX CÁPSULA VÍA ORAL 400 MG Nivel 1 MO
TEFLARO SOLUCIÓN INTRAVENOSA
RECONSTITUIDA 400 MG, 600 MG
Nivel 1 PA1; MO
ZERBAXA SOLUCIÓN INTRAVENOSA
RECONSTITUIDA 1.5 (1-0.5) GM
Nivel 1 BvD; MO
BETALACTÁMICOS, OTROS
AZACTAM SOLUCIÓN
INYECTABLE RECONSTITUIDA
1 GM, 2 GM
Nivel 1 BvD; MO
aztreonam solución inyectable reconstituida 1 gm Nivel 1 MO
CAYSTON SOLUCIÓN RECONSTITUIDA
PARA INHALAR 75 MG
Nivel 1 PA1; LA
doripenem solución reconstituida intravenosa
500 mg
Nivel 1 BvD; MO
imipenem-cilastatina solución reconstituida
intravenosa 250 mg, 500 mg
Nivel 1 BvD; MO
INVANZ SOLUCIÓN RECONSTITUIDA
INYECTABLE 1 GM
Nivel 1 MO
meropenem solución reconstituida intravenosa
1 gm, 500 mg
Nivel 1 BvD; MO
BETALACTÁMICOS, PENICILINAS
amoxicilina cápsula vía oral 250 mg, 500 mg Nivel 1 MO
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10
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
amoxicilina suspensión reconstituida vía oral
125 mg/5ml , 200 mg/5ml, 250 mg/5ml, 400
mg/5ml
Nivel 1 MO
amoxicilina comprimido vía oral 500 mg, 875 mg Nivel 1 MO
amoxicilina comprimido masticable vía oral
125 mg, 250 mg
Nivel 1 MO
amoxicilina-clavulanato de potasio suspensión
oral reconstituida 200-28.5 mg/5ml, 250-
62.5 mg/5ml, 400-57 mg/5ml, 600-42.9 mg/5ml
Nivel 1 MO
amoxicilina-clavulanato de potasio
comprimido vía oral 250-125 mg, 500-125 mg,
875-125 mg
Nivel 1 MO
amoxicilina-clavulanato de potasio comprimido
masticable vía oral 200-28.5 mg, 400-57 mg
Nivel 1 MO
ampicilina cápsula vía oral 500 mg Nivel 1 MO
ampicilina sódica solución inyectable
reconstituida 1 gm, 125 mg
Nivel 1 MO
ampicilina-sulbactam sódica solución
inyectable reconstituida 1.5 (1-0.5) gm,
3 (2-1) gm
Nivel 1 MO
ampicilina-sulbactam sódica solución
inyectable reconstituida 15 (10-5) gm
Nivel 1 BvD; MO
BACTOCILL EN DEXTROSA SOLUCIÓN
INTRAVENOSA 1 GM/50ML, 2 GM/50ML
Nivel 1 BvD; MO
BICILLIN C-R 900/300 SUSPENSIÓN
INTRAMUSCULAR 900000-300000
UNIDADES/2ML
Nivel 1 MO
BICILLIN C-R SUSPENSIÓN
INTRAMUSCULAR 1200000 UNIDADES/2ML
Nivel 1 MO
BICILLIN L-A SUSPENSIÓN
INTRAMUSCULAR 1200000
UNIDADES/2ML, 2400000
UNIDADES/4ML, 600000 UNIDADES/ML
Nivel 1 MO
dicloxacilina sódica cápsula vía oral 250 mg,
500 mg
Nivel 1 MO
nafcilina sódica solución inyectable reconstituida
1 gm
Nivel 1 MO
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11
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
nafcilina sódica solución intravenosa
reconstituida 10 gm
Nivel 1 MO
oxacilina sódica solución inyectable reconstituida
1 gm, 10 gm, 2 gm
Nivel 1 MO
penicilina g pot en dextrosa solución
intravenosa 40000 unidades/ml,
60000 unidades/ml
Nivel 1 MO
penicilina g potásica solución inyectable
reconstituida 20000000 unidades
Nivel 1 MO
penicilina g sódica solución inyectable
reconstituida 5000000 unidades
Nivel 1 BvD; MO
penicilina v potásica solución vía oral
reconstituida 125 mg/5ml, 250 mg/5ml
Nivel 1 MO
penicilina v potásica comprimido vía oral 250 mg,
500 mg
Nivel 1 MO
piperacilina sod-tazobactam so solución
intravenosa reconstituida 2.25 (2-0.25) gm,
3.375 (3-0.375) gm, 4.5 (4-0.5) gm, 40.5 (36-4.5)
gm
Nivel 1 BvD; MO
ZOSYN SOLUCIÓN INTRAVENOSA
2-0.25 GM/50ML, 3-0.375 GM/50ML
Nivel 1 BvD; MO
MACRÓLIDOS
azitromicina solución reconstituida intravenosa
500 mg
Nivel 1 BvD; MO
azitromicina sobre para vía oral 1 gm Nivel 1 MO
azitromicina suspensión vía oral reconstituida
100 mg/5ml, 200 mg/5ml
Nivel 1 MO
azitromicina comprimido vía oral 250 mg, 250 mg
(6 sobres), 500 mg, 500 mg (3 sobres), 600 mg
Nivel 1 MO
claritromicina er comprimido vía oral liberación
prolongada 24 horas 500 mg
Nivel 1 MO
claritromicina suspensión vía oral reconstituida
125 mg/5ml, 250 mg/5ml
Nivel 1 MO
claritromicina comprimido vía oral 250 mg,
500 mg
Nivel 1 MO
DIFICID COMPRIMIDO VÍA ORAL 200 MG Nivel 1 ST1; MO
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12
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
ERYPED 400 SUSPENSIÓN ORAL
RECONSTITUIDA 400 MG/5ML
Nivel 1 MO
ERY-TAB COMPRIMIDO ORAL DE
LIBERACIÓN PROLONGADA 250 MG,
333 MG, 500 MG
Nivel 1 MO
ERYTHROCIN LACTOBIONATO SOLUCIÓN
INTRAVENOSA RECONSTITUIDA 500 MG
Nivel 1 BvD; MO
ERYTHROCIN ESTEARATO
COMPRIMIDO VÍA ORAL 250 MG
Nivel 1 MO
eritromicina base cápsula vía oral con
partículas de liberación prolongada 250 mg
Nivel 1 MO
eritromicina base comprimido vía oral 250 mg,
500 mg
Nivel 1 MO
eritromicina etilsuccinato suspensión
reconstituida para vía oral 200 mg/5ml
Nivel 1 MO
QUINOLONAS
clorhidrato de ciprofloxacina comprimido vía oral
100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg
Nivel 1 MO
ciprofloxacina en d5w solución intravenosa
200 mg/100ml
Nivel 1 BvD; MO
ciprofloxacina suspensión reconstituida vía
oral 250 mg/5ml (5%), 500 mg/5ml (10%)
Nivel 1 MO
clorhidrato de ciprofloxacina-ciproflox er
comprimido vía oral liberación prolongada
24 horas 1000 mg , 500 mg
Nivel 1 MO
levofloxacina en d5w solución intravenosa
500 mg/100ml , 750 mg/150ml
Nivel 1 BvD; MO
levofloxacina solución intravenosa 25 mg/ml Nivel 1 BvD; MO
levofloxacina solución vía oral 25 mg/ml Nivel 1 MO
levofloxacina comprimido vía oral 250 mg,
500 mg, 750 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de moxifloxacina en cloruro de sodio
solución intravenosa 400 mg/250ml
Nivel 1 BvD; MO
clorhidrato de moxifloxacina solución
intravenosa 400 mg/250ml
Nivel 1 BvD; MO
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
clorhidrato de moxifloxacina comprimido vía oral
400 mg
Nivel 1 MO
ofloxacino comprimido vía oral 300 mg, 400 mg Nivel 1 MO
SULFAMIDAS
sulfadiazina comprimido vía oral 500 mg Nivel 1 MO
sulfametoxazol-trimetoprima suspensión vía
oral 200-40 mg/5ml
Nivel 1 MO
sulfametoxazol-trimetoprima comprimido vía oral
400-80 mg, 800-160 mg
Nivel 1 MO
SULFATRIM SUSPENSIÓN PEDIÁTRICA VÍA
ORAL 200-40 MG/5ML
Nivel 1 MO
TETRACICLINAS
clorhidrato de demeclociclina comprimido vía oral
150 mg, 300 mg
Nivel 1 MO
DOXY 100 SOLUCIÓN INTRAVENOSA
RECONSTITUIDA 100 MG
Nivel 1 BvD; MO
hiclato de doxiciclina cápsula vía oral 100 mg,
50 mg
Nivel 1 MO
hiclato de doxiciclina comprimido vía oral 100 mg,
20 mg
Nivel 1 MO
monohidrato de doxiciclina cápsula vía oral
100 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
monohidrato de doxiciclina suspensión
reconstituida para vía oral 25 mg/5ml
Nivel 1 MO
monohidrato de doxiciclina comprimido vía
oral 100 mg, 50 mg, 75 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de minociclina cápsula vía oral
100 mg, 50 mg, 75 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de minociclina comprimido vía oral
100 mg, 50 mg, 75 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de tetraciclina cápsula vía oral
250 mg, 500 mg
Nivel 1 MO
ANTICONVULSIVOS
ANTICONVULSIVOS, OTROS
BRIVIACT SOLUCIÓN VÍA ORAL 10 MG/ML Nivel 1 PA2; MO
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
BRIVIACT COMPRIMIDO VÍA ORAL 10 MG,
100 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG
Nivel 1 PA2; MO
levetiracetam er comprimido vía oral liberación
prolongada 24 horas 500 mg , 750 mg
Nivel 1 MO
levetiracetam solución vía oral 100 mg/ml Nivel 1 MO
levetiracetam comprimido vía oral 1000 mg,
250 mg, 500 mg, 750 mg
Nivel 1 MO
ROWEEPRA COMPRIMIDO VÍA ORAL
1000 MG, 500 MG, 750 MG
Nivel 1 MO
ROWEEPRA XR COMPRIMIDO VÍA ORAL
DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS
500 MG, 750 MG
Nivel 1 MO
SPRITAM COMPRIMIDO SOLUBLE Y
DESINTEGRABLE VÍA ORAL 1000 MG
Nivel 1 MO; QL (90 EA cada 30 días)
SPRITAM COMPRIMIDO SOLUBLE Y
DESINTEGRABLE VÍA ORAL 250 MG,
500 MG, 750 MG
Nivel 1 MO; QL (120 EA cada 30 días)
BARBITÚRICOS
fenobarbital comprimido vía oral 100 mg, 15 mg,
16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg
Nivel 1 MO
primidona comprimido vía oral 250 mg, 50 mg Nivel 1 MO
BENZODIACEPINAS
clonazepam comprimido vía oral 0.5 mg, 1 mg,
2 mg
Nivel 1 MO
clonazepam comprimido vía oral dispersable
0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg
Nivel 1 MO
DIASTAT ACUDIAL GEL RECTAL 10 MG,
20 MG
Nivel 1 MO
DIASTAT PEDIÁTRICO GEL RECTAL 2.5 MG Nivel 1 MO
ONFI SUSPENSIÓN VÍA ORAL 2.5 MG/ML Nivel 1 PA2; MO
ONFI COMPRIMIDO VÍA ORAL 10 MG, 20 MG Nivel 1 PA2; MO; QL (60 EA cada 30 días)
MODIFICADORES DEL CANAL DE CALCIO
CELONTIN CÁPSULA VÍA ORAL 300 MG Nivel 1 MO
etosuximida cápsula vía oral 250 mg Nivel 1 MO
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15
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
etosuximida solución vía oral 250 mg/5ml Nivel 1 MO
LYRICA CÁPSULA VÍA ORAL 200 MG,
225 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG
Nivel 1 MO; QL (120 EA cada 30 días)
LYRICA CÁPSULA VÍA ORAL 300 MG Nivel 1 MO; QL (60 EA cada 30 días)
LYRICA SOLUCIÓN VÍA ORAL 20 MG/ML Nivel 1 MO; QL (900 ML cada 30 días)
zonisamida cápsula vía oral 100 mg, 25 mg, 50 mg Nivel 1 MO
INTENSIFICADORES DEL ÁCIDO GAMMA-AMINOBUTÍRICO (GABA)
divalproex sódico er comprimido vía oral
liberación prolongada 24 horas 250 mg , 500 mg
Nivel 1 MO
divalproex sódico cápsula vía oral con
partículas de liberación prolongada 125 mg
Nivel 1 MO
divalproex sódico comprimido vía oral liberación
prolongada 125 mg, 250 mg, 500 mg
Nivel 1 MO
FYCOMPA SUSPENSIÓN VÍA ORAL
0.5 MG/ML
Nivel 1 PA2; MO
FYCOMPA COMPRIMIDO VÍA ORAL 10 MG,
12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG
Nivel 1 PA2; MO
gabapentina cápsula vía oral 100 mg, 300 mg,
400 mg
Nivel 1 MO
gabapentina solución vía oral 250 mg/5ml Nivel 1 MO
gabapentina comprimido vía oral 600 mg, 800 mg Nivel 1 MO
SABRIL COMPRIMIDO VÍA ORAL 500 MG Nivel 1 PA2; LA
clorhidrato de tiagabina comprimido vía oral
12 mg, 16 mg, 2 mg, 4 mg
Nivel 1 MO
valproato sódico solución vía oral 250 mg/5ml Nivel 1 MO
valproato sódico cápsula vía oral 250 mg Nivel 1 MO
vigabatrina sobre vía oral 500 mg Nivel 1 PA2; LA
VIGADRONE SOBRE VÍA ORAL 500 MG Nivel 1 PA2; LA
REDUCTORES DEL GLUTAMATO
felbamato suspensión oral 600 mg/5ml Nivel 1 MO
felbamato comprimido vía oral 400 mg, 600 mg Nivel 1 MO
LAMICTAL XR KIT VÍA ORAL 25 y 50 y
100 MG, 25 (21)-50 (7) MG, 50 y 100 y 200 MG
Nivel 1 MO
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16
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
lamotrigina er comprimido de liberación
prolongada vía oral 24 horas 100 mg, 200 mg,
25 mg, 250 mg, 300 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
lamotrigina comprimido vía oral 100 mg, 150 mg,
200 mg, 25 mg
Nivel 1 MO
lamotrigina comprimido masticable vía oral
25 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
lamotrigina comprimido vía oral dispersable
100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
lamotrigina kit de inicio-kit azul para vía oral
25 (35) mg
Nivel 1 MO
lamotrigina kit de inicio-kit verde para vía
oral 25 (84 ) - 100(14) mg
Nivel 1 MO
lamotrigina kit de inicio-kit naranja para vía oral
25 (42)-100 (7) mg
Nivel 1 MO
QUDEXY XR CÁPSULA VÍA ORAL ER
24 HORAS CON PARTÍCULAS 100 MG, 150
MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG
Nivel 1 MO
SUBVENITE COMPRIMIDO VÍA ORAL
100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG
Nivel 1 MO
SUBVENITE KIT DE INICIO-KIT AZUL
PARA VÍA ORAL 25 (35) MG
Nivel 1 MO
SUBVENITE KIT DE INICIO-KIT VERDE
PARA VÍA ORAL 25 (84)-100(14) MG
Nivel 1 MO
SUBVENITE KIT DE INICIO-KIT NARANJA
PARA VÍA ORAL 25 (42)-100 (7) MG
Nivel 1 MO
topiramato er cápsulas vía oral er 24 horas con
partículas 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
topiramato cápsula vía oral con partículas 15 mg,
25 mg
Nivel 1 MO
topiramato comprimido vía oral 100 mg, 200 mg,
25 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
TROKENDI XR CÁPSULA VÍA ORAL DE
LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS
100 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG
Nivel 1 MO
FÁRMACOS DEL CANAL DE SODIO
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17
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
APTIOM COMPRIMIDO VÍA ORAL 200 MG,
400 MG
Nivel 1 PA2; MO; QL (30 EA cada 30 días)
APTIOM COMPRIMIDO VÍA ORAL 600 MG Nivel 1 PA2; MO; QL (60 EA cada 30 días)
APTIOM COMPRIMIDO VÍA ORAL 800 MG Nivel 1 PA2; MO; QL (45 EA cada 30 días)
BANZEL SUSPENSIÓN VÍA ORAL 40 MG/ML Nivel 1 PA2; MO; QL (2400 ML cada 30 días)
BANZEL COMPRIMIDO VÍA ORAL 200 MG,
400 MG
Nivel 1 PA2; MO; QL (240 EA cada 30 días)
carbamazepina er cápsula vía oral liberación
prolongada 12 horas 100 mg , 200 mg, 300 mg
Nivel 1 MO
carbamazepina er comprimido vía oral
liberación prolongada 12 horas 100 mg ,
200 mg, 400 mg
Nivel 1 MO
carbamazepina suspensión oral 100 mg/5ml Nivel 1 MO
carbamazepina comprimido vía oral 200 mg Nivel 1 MO
carbamazepina comprimido masticable vía oral
100 mg
Nivel 1 MO
DILANTIN CÁPSULA VÍA ORAL 30 MG Nivel 1 MO
EPITOL COMPRIMIDO VÍA ORAL 200 MG Nivel 1 MO
oxcarbazepina suspensión oral 300 mg/5ml Nivel 1 MO
oxcarbazepina comprimido vía oral 150 mg,
300 mg, 600 mg
Nivel 1 MO
OXTELLAR XR COMPRIMIDO VÍA ORAL
DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS
150 MG, 300 MG, 600 MG
Nivel 1 MO
PEGANONE COMPRIMIDO VÍA ORAL
250 MG
Nivel 1 MO
fenitoína suspensión oral 125 mg/5ml Nivel 1 MO
fenitoína comprimido masticable vía oral 50 mg Nivel 1 MO
fenitoína sódica cápsula vía oral prolongada
100 mg, 200 mg, 300 mg
Nivel 1 MO
VIMPAT SOLUCIÓN VÍA ORAL 10 MG/ML Nivel 1 MO; QL (1200 ML cada 30 días)
VIMPAT COMPRIMIDO VÍA ORAL 100 MG,
150 MG, 200 MG, 50 MG
Nivel 1 MO; QL (60 EA cada 30 días)
FÁRMACOS CONTRA LAS DEMENCIAS
INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
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18
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
clorhidrato de donepezilo comprimido vía oral
10 mg, 23 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de donepezilo comprimido dispersable
vía oral 10 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
galantamina hidrobromuro er cápsula vía
oral liberación prolongada 24 horas 16 mg,
24 mg, 8 mg
Nivel 1 MO
galantamina hidrobromuro solución vía oral
4 mg/ml
Nivel 1 MO
galantamina hidrobromuro comprimido vía
oral 12 mg, 4 mg, 8 mg
Nivel 1 MO
tartrato de rivastigmina cápsula vía oral 1.5 mg,
3 mg, 4.5 mg, 6 mg
Nivel 1 MO
rivastigmina parche transdérmico 24 horas
13.3 mg/24hr, 4.6 mg/24hr, 9.5 mg/24hr
Nivel 1 MO; QL (30 EA cada 30 días)
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE N-METIL-D-ASPARTATO (NMDA)
clorhidrato de memantina er cápsula vía oral
liberación prolongada 24 horas 14 mg , 21 mg,
28 mg, 7 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de memantina solución vía oral
2 mg/ml
Nivel 1 MO
clorhidrato de memantina comprimido vía oral
10 mg, 5 (28)-10 (21) mg, 5 mg
Nivel 1 MO
NAMENDA XR ENVASE DE AJUSTE
CÁPSULA VÍA ORAL LIBERACIÓN
PROLONGADA 24 HORAS 7, 14, 21 Y 28 MG
Nivel 1 MO
NAMZARIC CÁPSULA VÍA ORAL ER 24
HORAS ENVASE TERAPÉUTICO 7, 14, 21,
28 -10 MG
Nivel 1 PA1; MO
NAMZARIC CÁPSULA VÍA ORAL DE
LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS
14-10 MG, 21-10 MG, 28-10 MG, 7-10 MG
Nivel 1 PA1; MO
ANTIDEPRESIVOS
ANTIDEPRESIVOS, OTROS
clorhidrato de bupropión er (sr) comprimido vía
oral liberación prolongada 12 horas 100 mg ,
150 mg, 200 mg
Nivel 1 MO
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19
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
clorhidrato de bupropión er (xl) comprimido vía
oral liberación prolongada 24 horas 150 mg,
300 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de bupropión comprimido vía oral
100 mg, 75 mg
Nivel 1 MO
FORFIVO XL COMPRIMIDO VÍA ORAL
LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS
450 MG
Nivel 1 ST2; MO; QL (30 EA cada 30 días)
clorhidrato de maprotilina comprimido vía oral
25 mg, 50 mg, 75 mg
Nivel 1 MO
mirtazapina comprimido vía oral 15 mg, 30 mg,
45 mg, 7.5 mg
Nivel 1 MO
mirtazapina comprimido dispersable vía oral
15 mg, 30 mg, 45 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de nefazodona comprimido vía oral
100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de trazodona comprimido vía oral
100 mg, 150 mg, 300 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
TRINTELLIX COMPRIMIDO VÍA ORAL
10 MG, 20 MG, 5 MG
Nivel 1 MO; QL (30 EA cada 30 días)
VIIBRYD COMPRIMIDO VÍA ORAL 10 MG,
20 MG, 40 MG
Nivel 1 MO; QL (30 EA cada 30 días)
VIIBRYD KIT DE INICIO VÍA ORAL 10 Y
20 MG
Nivel 1 MO
INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA
EMSAM PARCHE TRANSDÉRMICO
24 HORAS 12 MG/24HR, 6 MG/24HR,
9 MG/24HR
Nivel 1 PA2; MO; QL (30 EA cada 30 días)
MARPLAN COMPRIMIDO VÍA ORAL 10 MG Nivel 1 MO
sulfato de fenelzina comprimido vía oral 15 mg Nivel 1 MO
sulfato de tranilcipromina comprimido vía oral
10 mg
Nivel 1 MO
INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA/NOREPINEFRINA
citalopram hidrobromuro solución vía oral
10 mg/5ml
Nivel 1 MO
citalopram hidrobromuro comprimido vía oral
10 mg, 20 mg, 40 mg
Nivel 1 MO
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20
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
desvenlafaxina er comprimido vía oral
liberación prolongada 24 horas 100 mg , 50 mg
Nivel 1 MO
desvenlafaxina succinato er comprimido vía
oral liberación prolongada 24 horas 100 mg ,
25 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de duloxetina cápsula vía oral
con partículas de liberación prolongada
20 mg , 30 mg, 40 mg, 60 mg
Nivel 1 MO
escitalopram oxalato solución vía oral 5 mg/5ml Nivel 1 MO
escitalopram oxalato comprimido vía oral
10 mg, 20 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
FETZIMA CÁPSULAS DE LIBERACIÓN
PROLONGADA 24 HORAS 120 MG, 20 MG,
40 MG, 80 MG
Nivel 1 MO; QL (30 EA cada 30 días)
FETZIMA CÁPSULA DE AJUSTE VÍA ORAL
ER 24 HORAS ENVASE TERAPÉUTICO 20 Y
40 MG
Nivel 1 MO; QL (56 EA cada 365 días)
clorhidrato de fluoxetina cápsula vía oral 10 mg,
20 mg, 40 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de fluoxetina cápsula de liberación
prolongada 90 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de fluoxetina solución vía oral
20 mg/5ml
Nivel 1 MO
clorhidrato de fluoxetina comprimido vía oral
10 mg, 20 mg, 60 mg
Nivel 1 MO
maleato de fluvoxamina er cápsula vía oral
liberación prolongada 24 horas 100 mg,
150 mg
Nivel 1 MO
maleato de fluvoxamina comprimido vía oral 100
mg, 25 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de olanzapina-fluoxetina cápsula vía
oral 12-25 mg, 12-50 mg, 3-25 mg, 6-25 mg,
6-50 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de paroxetina er comprimido vía
oral liberación prolongada 24 horas 12.5 mg ,
25 mg, 37.5 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de paroxetina comprimido vía oral
10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg
Nivel 1 MO
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21
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
PAXIL SUSPENSIÓN VÍA ORAL 10 MG/5ML Nivel 1 MO
PEXEVA COMPRIMIDO VÍA ORAL 10 MG,
20 MG, 30 MG, 40 MG
Nivel 1 ST2; MO
clorhidrato de sertralina concentrado vía oral
20 mg/ml
Nivel 1 MO
clorhidrato de sertralina comprimido vía oral
100 mg, 25 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de venlafaxina er cápsula vía oral
liberación prolongada 24 horas 150 mg,
37.5 mg, 75 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de venlafaxina er comprimido vía
oral liberación prolongada 24 horas 150 mg ,
225 mg, 37.5 mg, 75 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de venlafaxina comprimido vía oral
100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg
Nivel 1 MO
TRICÍCLICOS
clorhidrato de amitriptilina comprimido vía oral
10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg
Nivel 1 MO
amoxapina comprimido vía oral 100 mg, 150 mg,
25 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
clordiazepóxido-amitriptilina comprimido vía
oral 10-25 mg, 5-12.5 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de clomipramina cápsula vía oral
25 mg, 50 mg, 75 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de desipramina comprimido vía oral
10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de doxepin cápsula vía oral 10 mg,
100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de doxepin concentrado vía oral
10 mg/ml
Nivel 1 MO
clorhidrato de imipramina comprimido vía oral
10 mg, 25 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
pamoato de imipramina cápsula vía oral 100 mg,
125 mg, 150 mg, 75 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de nortriptilina cápsula vía oral 10 mg,
25 mg, 50 mg, 75 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de nortriptilina solución vía oral Nivel 1 MO
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22
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
10 mg/5ml
clorhidrato de protriptilina comprimido vía oral
10 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
maleato de trimipramina cápsula vía oral 100 mg,
25 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
ANTIEMÉTICOS
ANTIEMÉTICOS, OTROS
clorhidrato de meclizina comprimido vía oral
12.5 mg, 25 mg
Nivel 1 MO
escopolamina parche transdérmico 72 horas
1 mg/3días
Nivel 1 MO
clorhidrato de trimetobenzamida cápsula vía oral
300 mg
Nivel 1 MO
ADYUVANTES PARA TERAPIA EMETÓGENA
aprepitant cápsula vía oral 125 mg, 40 mg, 80 mg Nivel 1 BvD; MO; QL (8 EA cada 30 días)
aprepitant cápsula vía oral 80 y 125 mg Nivel 1 BvD; MO; QL (12 EA cada 30 días)
dronabinol cápsula vía oral 10 mg, 2.5 mg, 5 mg Nivel 1 PA1; MO; QL (60 EA cada 30 días)
clorhidrato de granisetrón comprimido vía oral
1 mg
Nivel 1 BvD; MO; QL (60 EA cada 30 días)
clorhidrato de ondansetrón solución vía oral
4 mg/5ml
Nivel 1 BvD; MO; QL (450 ML cada 30 días)
clorhidrato de ondansetrón comprimido vía oral
24 mg
Nivel 1 BvD; MO; QL (30 EA cada 30 días)
clorhidrato de ondansetrón comprimido vía oral
4 mg
Nivel 1 BvD; MO; QL (120 EA cada 30 días)
clorhidrato de ondansetrón comprimido vía oral
8 mg
Nivel 1 BvD; MO; QL (60 EA cada 30 días)
ondansetrón comprimido dispersable por vía oral
4 mg
Nivel 1 BvD; MO; QL (120 EA cada 30 días)
ondansetrón comprimido dispersable por vía oral
8 mg
Nivel 1 BvD; MO; QL (60 EA cada 30 días)
VARUBI COMPRIMIDO VÍA ORAL 90 MG Nivel 1 PA1; MO; QL (8 EA cada 30 días)
ANTIFÚNGICOS
ANTIFÚNGICOS
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01/01/2019
23
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
ABELCET SUSPENSIÓN INTRAVENOSA
5 MG/ML
Nivel 1 BvD; MO
AMBISOME SUSPENSIÓN INTRAVENOSA
RECONSTITUIDA 50 MG
Nivel 1 BvD; MO
anfotericina b solución inyectable reconstituida
50 mg
Nivel 1 BvD; MO
acetato de caspofungina solución
reconstituida intravenosa 50 mg, 70 mg
Nivel 1 PA1; MO
clotrimazol boca/garganta pastilla 10 mg Nivel 1 MO
ERAXIS SOLUCIÓN INTRAVENOSA
RECONSTITUIDA 100 MG, 50 MG
Nivel 1 PA1; MO
fluconazol en cloruro de sodio solución
intravenosa 200-0.9 mg/100ml-%,
400-0.9 mg/200ml-%
Nivel 1 BvD; MO
fluconazol suspensión oral reconstituida 10 mg/ml,
40 mg/ml
Nivel 1 MO
fluconazol comprimido vía oral 100 mg, 150 mg,
200 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
flucitosina cápsula vía oral 250 mg, 500 mg Nivel 1 MO
griseofulvina micronizada suspensión oral
125 mg/5ml
Nivel 1 MO
griseofulvina micronizada comprimido oral
500 mg
Nivel 1 MO
griseofulvina ultramicronizada comprimido vía
oral 125 mg, 250 mg
Nivel 1 MO
itraconazol cápsula vía oral 100 mg Nivel 1 PA1; MO
ketoconazol comprimido vía oral 200 mg Nivel 1 MO
MYCAMINE SOLUCIÓN INTRAVENOSA
RECONSTITUIDA 100 MG, 50 MG
Nivel 1 PA1; MO
NOXAFIL SUSPENSIÓN ORAL 40 MG/ML Nivel 1 PA1; MO
NOXAFIL COMPRIMIDO VÍA ORAL
DE LIBERACIÓN PROLONGADA
100 MG
Nivel 1 PA1; MO
nistatina boca/garganta suspensión 100000
unidades/ml
Nivel 1 MO
nistatina comprimido vía oral 500000 unidades Nivel 1 MO
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24
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
ORAVIG COMPRIMIDO BUCAL 50 MG Nivel 1 MO
clorhidrato de terbinafina comprimido vía oral
250 mg
Nivel 1 MO; QL (84 EA cada 168 días)
voriconazol solución reconstituida intravenosa
200 mg
Nivel 1 BvD; MO
voriconazol suspensión oral reconstituida
40 mg/ml
Nivel 1 MO; QL (300 ML cada 30 días)
voriconazol comprimido vía oral 200 mg, 50 mg Nivel 1 MO; QL (120 EA cada 30 días)
FÁRMACOS CONTRA LA GOTA
FÁRMACOS CONTRA LA GOTA
alopurinol comprimido vía oral 100 mg Nivel 1 MO
colchicina cápsula vía oral 0.6 mg Nivel 1 MO
colchicina comprimido vía oral 0.6 mg Nivel 1 MO
colchicina-probenecid comprimido vía oral
0.5-500 mg
Nivel 1 MO
COLCRYS COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.6 MG Nivel 1 MO
MITIGARE CÁPSULA VÍA ORAL 0.6 MG Nivel 1 MO
probenecid comprimido vía oral 500 mg Nivel 1 MO
ULORIC COMPRIMIDO VÍA ORAL 40 MG,
80 MG
Nivel 1 ST1; MO
FÁRMACOS ANTINFLAMATORIOS
MEDICAMENTOS ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
BUPAP COMPRIMIDO VÍA ORAL 50-300 MG Nivel 1 MO; QL (180 EA cada 30 días)
butalbital-paracetamol comprimido vía oral
50-325 mg
Nivel 1 MO; QL (180 EA cada 30 días)
Butalbital- apap-cafeína cápsula vía oral
50-300-40 mg
Nivel 1 MO; QL (180 EA cada 30 días)
Butalbital- apap-cafeína cápsula vía oral 50-325-
40 mg
Nivel 1 MO; QL (180 EA cada 30 días)
butalbital- aspirina-cafeína cápsula vía oral 50-
325-40 mg
Nivel 1 MO; QL (180 EA cada 30 días)
celecoxib cápsula vía oral 100 mg, 200 mg,
400 mg, 50 mg
Nivel 1 ST1; MO; QL (60 EA cada 30 días)
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25
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
diclofenac potásico comprimido vía oral 50 mg Nivel 1 MO
diclofenac sódico er comprimido vía oral
liberación prolongada 24 horas 100 mg
Nivel 1 MO
diclofenac sódico comprimido vía oral
liberación prolongada 25 mg, 50 mg, 75 mg
Nivel 1 MO
diclofenac sódico transdérmico gel 1 % Nivel 1 PA1; MO; QL (1000 GM cada 30
días)
diclofenac sódico solución transdérmica 1.5 % Nivel 1 PA1; MO; QL (450 ML cada 30 días)
diclofenac-misoprostol comprimido vía oral
liberación prolongada 50-0.2 mg, 75-0.2 mg
Nivel 1 MO
diflunisal comprimido vía oral 500 mg Nivel 1 MO
etodolac er comprimido vía oral liberación
prolongada 24 horas 400 mg , 500 mg, 600 mg
Nivel 1 MO
etodolac cápsula vía oral 200 mg, 300 mg Nivel 1 MO
etodolac comprimido vía oral 400 mg, 500 mg Nivel 1 MO
flurbiprofeno comprimido vía oral 100 mg, 50 mg Nivel 1 MO
IBU COMPRIMIDO VÍA ORAL 600 MG, 800
MG
Nivel 1 MO
ibuprofeno suspensión oral 100 mg/5ml Nivel 1 MO
ibuprofeno comprimido vía oral 400 mg, 600 mg,
800 mg
Nivel 1 MO
indometacina er cápsula vía oral liberación
prolongada 75 mg
Nivel 1 PA1; MO; HRM
indometacina cápsula vía oral 25 mg, 50 mg Nivel 1 PA1; MO; HRM
ketoprofeno er cápsula vía oral liberación
prolongada 24 horas 200 mg
Nivel 1 MO
ketoprofeno cápsula vía oral 75 mg Nivel 1 MO
ketorolac trometamina comprimido vía oral 10 mg Nivel 1 PA1; MO; HRM
meclofenamato sódico cápsula vía oral 100 mg,
50 mg
Nivel 1 MO
meloxicam comprimido vía oral 15 mg, 7.5 mg Nivel 1 MO
nabumetona comprimido vía oral 500 mg, 750 mg Nivel 1 MO
naproxeno dr comprimido vía oral liberación
prolongada 375 mg 500 mg
Nivel 1 MO
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26
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
naproxeno suspensión oral 125 mg/5ml Nivel 1 MO
naproxeno comprimido vía oral 250 mg, 375 mg,
500 mg
Nivel 1 MO
naproxeno sódico comprimido vía oral 275 mg,
550 mg
Nivel 1 MO
oxaprozina comprimido vía oral 600 mg Nivel 1 MO
piroxicam cápsula vía oral 10 mg, 20 mg Nivel 1 MO
sulindac comprimido vía oral 150 mg, 200 mg Nivel 1 MO
TENCON COMPRIMIDO VÍA ORAL
50-325 MG
Nivel 1 MO; QL (180 EA cada 30 días)
tolmetina sódica cápsula vía oral 400 mg Nivel 1 MO
tolmetina sódica comprimido vía oral 600 mg Nivel 1 MO
ANTIMIGRAÑOSOS
AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE SEROTONINA (5-HT) 1B/1D
almotriptán malato comprimido vía oral 12.5 mg,
6.25 mg
Nivel 1 MO; QL (12 EA cada 30 días)
dihidroergotamina mesilato solución nasal
4 mg/ml
Nivel 1 ST1; MO; QL (24 ML cada 28 días)
eletriptan hidrobromuro comprimido vía oral
20 mg, 40 mg
Nivel 1 MO; QL (12 EA cada 30 días)
ergotamina-cafeína comprimido vía oral 1-100 mg Nivel 1 MO; QL (40 EA cada 28 días)
clorhidrato de naratriptán comprimido vía oral
1 mg, 2.5 mg
Nivel 1 MO; QL (12 EA cada 30 días)
rizatriptán benzoato comprimido vía oral 10 mg,
5 mg
Nivel 1 MO; QL (12 EA cada 30 días)
rizatriptán benzoato comprimido dispersable vía
oral 10 mg, 5 mg
Nivel 1 MO; QL (12 EA cada 30 días)
sumatriptán succinato comprimido vía oral
100 mg, 25 mg, 50 mg
Nivel 1 MO; QL (12 EA cada 30 días)
sumatriptán succinato repuesto cartucho solución
subcutánea 4 mg/0.5ml, 6 mg/0.5ml
Nivel 1 MO
sumatriptán succinato solución subcutánea
6 mg/0.5ml
Nivel 1 MO
sumatriptán succinato solución subcutánea
inyector automático 6 mg/0.5ml
Nivel 1 MO
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01/01/2019
27
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
zolmitriptán comprimido vía oral 2.5 mg, 5 mg Nivel 1 MO; QL (12 EA cada 30 días)
zolmitriptán comprimido dispersable vía oral
2.5 mg, 5 mg
Nivel 1 MO; QL (12 EA cada 30 días)
ANTIMIASTÉNICOS
PARASIMPÁTICOMIMÉTICOS
clorhidrato de guanidina comprimido vía oral
125 mg
Nivel 1 MO
bromuro de piridostigmina comprimido vía oral
60 mg
Nivel 1 MO
ANTIMICOBACTERIANOS
ANTITUBERCULOSOS
clorhidrato de etambutol comprimido vía oral
100 mg, 400 mg
Nivel 1 MO
isoniacida jarabe vía oral 50 mg/5ml Nivel 1 MO
isoniacida comprimido vía oral 100 mg, 300 mg Nivel 1 MO
PASER SOBRE VÍA ORAL 4 GM Nivel 1 MO
PRIFTIN COMPRIMIDO VÍA ORAL 150 MG Nivel 1 MO
pirazinamida comprimido vía oral 500 mg Nivel 1 MO
rifabutina cápsula vía oral 150 mg Nivel 1 MO
rifampicina solución intravenosa reconstituida
600 mg
Nivel 1 BvD; MO
rifampicina cápsula vía oral 150 mg, 300 mg Nivel 1 MO
RIFATER COMPRIMIDO VÍA ORAL 50-120-
300 MG
Nivel 1 MO
TRECATOR COMPRIMIDO VÍA ORAL 250 MG Nivel 1 MO
ANTINEOPLÁSICOS
ALQUILANTES
ciclofosfamida cápsula vía oral 25 mg, 50 mg Nivel 1 BvD; MO
GLEOSTINE CÁPSULA VÍA ORAL 10 MG,
100 MG, 40 MG
Nivel 1 PA2; MO
HEXALEN CÁPSULA VÍA ORAL 50 MG Nivel 1 PA2; MO
LEUKERAN COMPRIMIDO VÍA ORAL 2 MG Nivel 1 MO
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28
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
FÁRMACOS ANTIANGIOGÉNICOS
REVLIMID CÁPSULA VÍA ORAL 10 MG,
15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG
Nivel 1 PA2; MO
THALOMID CÁPSULA VÍA ORAL 100 MG,
150 MG, 200 MG, 50 MG
Nivel 1 PA2; MO
FÁRMACOS CONTRA METABOLITOS
mercaptopurina comprimido vía oral 50 mg Nivel 1 MO
metotrexato sódico (pf) solución inyectable
50 mg/2ml
Nivel 1 BvD; MO
metotrexato sódico solución inyectable
250 mg/10ml
Nivel 1 BvD; MO
PURIXAN SUSPENSIÓN VÍA ORAL
2000 MG/100ML
Nivel 1 PA2; LA
TABLOID COMPRIMIDO VÍA ORAL 40 MG Nivel 1 MO
ANTINEOPLÁSICOS
ACTIMMUNE SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
2000000 UNIDADES/0.5ML
Nivel 1 PA2; LA
AFINITOR DISPERZ COMPRIMIDO
SOLUBLE VÍA ORAL 2 MG, 3 MG
Nivel 1 PA2; MO; QL (30 EA cada 30 días)
AFINITOR DISPERZ COMPRIMIDO
SOLUBLE VÍA ORAL 5 MG
Nivel 1 PA2; MO; QL (60 EA cada 30 días)
AFINITOR COMPRIMIDO VÍA ORAL 10 MG,
2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG
Nivel 1 PA2; MO; QL (30 EA cada 30 días)
ALECENSA CAPSULA VÍA ORAL 150 MG Nivel 1 PA2; MO
ALUNBRIG COMPRIMIDO VÍA ORAL 180 MG Nivel 1 PA2; LA; QL (30 EA cada 30 días)
ALUNBRIG COMPRIMIDO VÍA ORAL 30 MG Nivel 1 PA2; LA; QL (180 EA cada 30 días)
ALUNBRIG COMPRIMIDO VÍA ORAL 90 MG Nivel 1 PA2; LA; QL (60 EA cada 30 días)
ALUNBRIG COMPRIMIDO VÍA ORAL
ENVASE DE TRATAMIENTO 90 Y 180 MG
Nivel 1 PA2; LA; QL (30 EA cada 30 días)
bexaroteno cápsula vía oral 75 mg Nivel 1 PA2; MO
bicalutamida comprimido vía oral 50 mg Nivel 1 MO; QL (30 EA cada 30 días)
BOSULIF COMPRIMIDO VÍA ORAL 100 MG Nivel 1 PA2; MO; QL (120 EA cada 30 días)
BOSULIF COMPRIMIDO VÍA ORAL 400 MG, Nivel 1 PA2; MO; QL (30 EA cada 30 días)
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29
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
500 MG
CARBOMETYX COMPRIMIDO VÍA ORAL
20 MG, 40 MG, 60 MG
Nivel 1 PA2; LA
CALQUENCE CÁPSULA VÍA ORAL 100 MG Nivel 1 PA2; LA; QL (60 EA cada 30 días)
CAPRELSA COMPRIMIDO VÍA ORAL 100 MG Nivel 1 PA2; LA; QL (60 EA cada 30 días)
CAPRELSA COMPRIMIDO VÍA ORAL 300 MG Nivel 1 PA2; LA; QL (30 EA cada 30 días)
COMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 100 MG)
KIT VÍA ORAL 1 X 80 Y 1 X 20 MG
Nivel 1 PA2; LA; QL (60 EA cada 30 días)
COMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 140 MG)
KIT VÍA ORAL 1 X 80 Y 3 X 20 MG
Nivel 1 PA2; LA; QL (120 EA cada 30 días)
COMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 60 MG) KIT
VÍA ORAL 20 MG
Nivel 1 PA2; LA; QL (90 EA cada 30 días)
COTELLIC COMPRIMIDO VÍA ORAL 20 MG Nivel 1 PA2; LA
DOXIA CÁPSULA VÍA ORAL 200 MG,
300 MG, 400 MG
Nivel 1 MO
ELIGARD KIT SUBCUTÁNEO 22.5 MG,
30 MG, 45 MG, 7.5 MG
Nivel 1 PA2; MO
EMCYT CÁPSULA VÍA ORAL 140 MG Nivel 1 MO
ERIVEDGE CÁPSULA VÍA ORAL 150 MG Nivel 1 PA2; MO
ERLEADA COMPRIMIDO VÍA ORAL 60 MG Nivel 1 PA2; LA
FARYDAK CÁPSULA VÍA ORAL 10 MG,
15 MG, 20 MG
Nivel 1 PA2; MO
FIRMAGÓN SOLUCIÓN INTRAVENOSA
RECONSTITUIDA 120 MG, 80 MG
Nivel 1 PA2; MO
fluorouracilo crema de uso externo 5 % Nivel 1 MO
fluorouracilo solución para uso externo 2 %, 5 % Nivel 1 MO
flutamida cápsula vía oral 125 mg Nivel 1 MO
GILOTRIF COMPRIMIDO VÍA ORAL
20 MG, 30 MG, 40 MG
Nivel 1 PA2; LA
hidroxiurea cápsula vía oral 500 mg Nivel 1 MO
IBRANCE CÁPSULA VÍA ORAL 100 MG,
125 MG, 75 MG
Nivel 1 PA2; MO
ICLUSIG COMPRIMIDO VÍA ORAL 15 MG Nivel 1 PA2; LA; QL (60 EA cada 30 días)
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30
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
ICLUSIG COMPRIMIDO VÍA ORAL 45 MG Nivel 1 PA2; LA; QL (30 EA cada 30 días)
IDHIFA COMPRIMIDO VÍA ORAL 100 MG Nivel 1 PA2; LA; QL (30 EA cada 30 días)
IDHIFA COMPRIMIDO VÍA ORAL 50 MG Nivel 1 PA2; LA; QL (60 EA cada 30 días)
mesilato de imatinib comprimido vía oral 100 mg Nivel 1 PA2; MO; QL (180 EA cada 30 días)
mesilato de imatinib comprimido vía oral 400 mg Nivel 1 PA2; MO; QL (60 EA cada 30 días)
IMBRUVICA CÁPSULA VÍA ORAL 140 MG,
70 MG
Nivel 1 PA2; LA
IMBRUVICA COMPRIMIDO VÍA ORAL
140 MG, 280 MG, 420 MG, 560 MG
Nivel 1 PA2; LA
INLYTA COMPRIMIDO VÍA ORAL 1 MG Nivel 1 PA2; MO; QL (180 EA cada 30 días)
INLYTA COMPRIMIDO VÍA ORAL 5 MG Nivel 1 PA2; MO; QL (60 EA cada 30 días)
INTRON A SOLUCIÓN INYECTABLE
10000000 UNIDADES/ML,
6000000 UNIDADES/ML
Nivel 1 PA2; MO
INTRON A SOLUCIÓN INYECTABLE
RECONSTITUIDA 10000000 UNIDADES/ML,
18000000 UNIDADES/ML,
50000000 UNIDADES
Nivel 1 PA2; MO
IRESSA COMPRIMIDO VÍA ORAL 250 MG Nivel 1 PA2; LA
JAKAFI COMPRIMIDO VÍA ORAL 10 MG,
15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG
Nivel 1 PA2; LA; QL (60 EA cada 30 días)
KISQALI 200 DOSIS DE COMPRIMIDO VÍA
ORAL 200 MG
Nivel 1 PA2; MO
KISQALI 400 DOSIS DE COMPRIMIDO VÍA
ORAL 200 MG
Nivel 1 PA2; MO
KISQALI 600 DOSIS DE COMPRIMIDO VÍA
ORAL 200 MG
Nivel 1 PA2; MO
KISQALI FEMARA 200 DOSIS DE
COMPRIMIDO VÍA ORAL ENVASE DE
TRATAMIENTO 200 Y 2.5 MG
Nivel 1 PA2; MO
KISQALI FEMARA 400 DOSIS DE
COMPRIMIDO VÍA ORAL ENVASE DE
TRATAMIENTO 200 Y 2.5 MG
Nivel 1 PA2; MO
KISQALI FEMARA 600 DOSIS DE
COMPRIMIDO VÍA ORAL ENVASE DE
TRATAMIENTO 200 Y 2.5 MG
Nivel 1 PA2; MO
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31
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
LENVIMA DOSIS DIARIA DE 10 MG
CÁPSULA VÍA ORAL ENVASE DE
TRATAMIENTO 10 MG
Nivel 1 PA2; MO
LENVIMA DOSIS DIARIA DE 14 MG
CÁPSULA VÍA ORAL ENVASE DE
TRATAMIENTO 10 Y 4 MG
Nivel 1 PA2; MO
LENVIMA DOSIS DIARIA DE 18 MG
CÁPSULA VÍA ORAL ENVASE DE
TRATAMIENTO 10 Y 4 (2) MG
Nivel 1 PA2; MO
LENVIMA DOSIS DIARIA DE 20 MG
CÁPSULA VÍA ORAL ENVASE DE
TRATAMIENTO 10 (2) MG
Nivel 1 PA2; MO
LENVIMA DOSIS DIARIA DE 24 MG
CÁPSULA VÍA ORAL ENVASE DE
TRATAMIENTO 10 (2) Y 4 MG
Nivel 1 PA2; MO
LENVIMA DOSIS DIARIA DE 8 MG
CÁPSULA VÍA ORAL ENVASE DE
TRATAMIENTO 4 (2) MG
Nivel 1 PA2; MO
leucovorina cálcica comprimido vía oral 10 mg,
15 mg, 25 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
leuprolida acetato kit inyectable 1 mg/0.2ml Nivel 1 PA2; MO
LONSURF COMPRIMIDO VÍA ORAL
15-6.14 MG, 20-8.19 MG
Nivel 1 PA2; LA
LUPRON DEPOT (1 MES) KIT
INTRAMUSCULAR 3.75 MG, 7.5 MG
Nivel 1 PA2; MO
LUPRON DEPOT (3 MESES) KIT
INTRAMUSCULAR 11.25 MG, 22.5 MG
Nivel 1 PA2; MO
LUPRON DEPOT (4 MESES)
KIT INTRAMUSCULAR 30 MG
Nivel 1 PA2; MO
LUPRON DEPOT (6 MESES)
KIT INTRAMUSCULAR 45 MG
Nivel 1 PA2; MO
LYNPARZA CÁPSULA VÍA ORAL 50 MG Nivel 1 PA2; LA
LYNPARZA COMPRIMIDO VÍA ORAL
100 MG, 150 MG
Nivel 1 PA2; LA
LYSODREN COMPRIMIDO VÍA ORAL 500 MG Nivel 1 MO
MATULANE CÁPSULA VÍA ORAL 50 MG Nivel 1 PA2; LA
acetato de megestrol suspensión vía oral 40 mg/ml Nivel 1 PA2; MO; HRM
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32
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
acetato de megestrol comprimido vía oral 20 mg,
40 mg
Nivel 1 PA2; MO; HRM
MEKINST COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.5 MG,
2 MG
Nivel 1 PA2; LA
NERLYNX COMPRIMIDO VÍA ORAL 40 MG Nivel 1 PA2; LA; QL (180 EA cada 30 días)
NEXAVAR COMPRIMIDO VÍA ORAL 200 MG Nivel 1 PA2; LA; QL (120 EA cada 30 días)
nilutamida comprimido vía oral 150 mg Nivel 1 MO; QL (60 EA cada 30 días)
NINLARO CÁPSULA VÍA ORAL 2.3 MG,
3 MG, 4 MG
Nivel 1 PA2; MO
ODOMZO CÁPSULA VÍA ORAL 200 MG Nivel 1 PA2; LA
POMALYST CÁPSULA VÍA ORAL 1 MG,
2 MG, 3 MG, 4 MG
Nivel 1 PA2; LA
RUBRACA COMPRIMIDO VÍA ORAL
200 MG, 250 MG, 300 MG
Nivel 1 PA2; LA
RYDAPT CÁPSULA VÍA ORAL 25 MG Nivel 1 PA2; MO; QL (240 EA cada 30 días)
SOLTAMOS SOLUCIÓN VÍA ORAL 10
MG/5ML
Nivel 1 PA2; MO
SPRYCEL COMPRIMIDO VÍA ORAL 100 MG,
50 MG, 70 MG, 80 MG
Nivel 1 PA2; MO; QL (60 EA cada 30 días)
SPRYCEL COMPRIMIDO VÍA ORAL 140 MG Nivel 1 PA2; MO; QL (30 EA cada 30 días)
SPRYCEL COMPRIMIDO VÍA ORAL 20 MG Nivel 1 PA2; MO; QL (90 EA cada 30 días)
STIVARGA COMPRIMIDO VÍA ORAL 40 MG Nivel 1 PA2; LA
SUTENTE CÁPSULA VÍA ORAL 12.5 MG,
25 MG, 37.5 MG, 50 MG
Nivel 1 PA2; MO
SYLATRON KIT SUBCUTÁNEO 200 MCG,
300 MG, 600 MG
Nivel 1 PA2; MO
SYNRIBO SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
RECONSTITUIDA 3.5 MG
Nivel 1 PA2; MO
TAFINLAR CÁPSULA VÍA ORAL 50 MG,
75 MG
Nivel 1 PA2; LA
TAGRISSO COMPRIMIDO VÍA ORAL 40 MG,
80 MG
Nivel 1 PA2; LA
citrato de tamoxifeno comprimido vía oral 10 mg,
20 mg
Nivel 1 MO
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33
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
TARCEVA COMPRIMIDO VÍA ORAL 100 MG,
150 MG
Nivel 1 PA2; MO; QL (30 EA cada 30 días)
TARCEVA COMPRIMIDO VÍA ORAL 25 MG Nivel 1 PA2; MO; QL (90 EA cada 30 días)
TARGRETIN GEL PARA USO EXTERNO 1 % Nivel 1 PA2; MO; QL (60 GM cada 30 días)
TASIGNA CÁPSULA VÍA ORAL 150 MG,
200 MG
Nivel 1 PA2; MO; QL (120 EA cada 30 días)
TASIGNA CÁPSULA VÍA ORAL 50 MG Nivel 1 PA2; MO
TOLAK CREMA PARA USO EXTERNO 4 % Nivel 1 MO
TRELSTAR MIXJECT SUSPENSIÓN
INTRAMUSCULAR RECONSTITUIDA
11.25 MG, 22.5 MG, 3.75 MG
Nivel 1 PA2; MO
tretinoína cápsula vía oral 10 mg Nivel 1 MO
TYKERB COMPRIMIDO VÍA ORAL 250 MG Nivel 1 PA2; MO; QL (150 EA cada 30 días)
VALCHLOR GEL PARA USO EXTERNO
0.016 %
Nivel 1 PA2; MO; QL (60 GM cada 30 días)
VENCLEXTA COMPRIMIDO VÍA ORAL
10 MG, 100 MG, 50 MG
Nivel 1 PA2; LA
VENCLEXTA ENVASE DE INICIO
COMPRIMIDO VÍA ORAL ENVASE DE
TRATAMIENTO 10, 50 Y 100 MG
Nivel 1 PA2; LA
VERZENIO COMPRIMIDO VÍA ORAL
100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG
Nivel 1 PA2; LA
VOTRIENT COMPRIMIDO VÍA ORAL 200 MG Nivel 1 PA2; MO; QL (120 EA cada 30 días)
XALKORI CÁPSULA VÍA ORAL 200 MG,
250 MG
Nivel 1 PA2; MO; QL (60 EA cada 30 días)
XTANDI CÁPSULA VÍA ORAL 40 MG Nivel 1 PA2; ST2; LA; QL (120 EA cada 30
días)
YONSA COMPRIMIDO VÍA ORAL 125 MG Nivel 1 PA2; MO; QL (120 EA cada 30 días)
ZEJULA CÁPSULA VÍA ORAL 100 MG Nivel 1 PA2; LA; QL (90 EA cada 30 días)
ZELBORAF COMPRIMIDO VÍA ORAL 240 MG Nivel 1 PA2; MO; QL (240 EA cada 30 días)
ZOLINZA CÁPSULA VÍA ORAL 100 MG Nivel 1 PA2; MO; QL (120 EA cada 30 días)
ZYDELIG COMPRIMIDO VÍA ORAL 100 MG Nivel 1 PA2; LA; QL (90 EA cada 30 días)
ZYDELIG COMPRIMIDO VÍA ORAL 150 MG Nivel 1 PA2; LA; QL (60 EA cada 30 días)
ZYKADIA CÁPSULA VÍA ORAL 150 MG Nivel 1 PA2; MO
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34
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
ZYTIGA COMPRIMIDO VÍA ORAL 250 MG,
500 MG
Nivel 1 PA2; MO; QL (120 EA cada 30 días)
INHIBIDORES DE LA AROMATASA, 3ª GENERACIÓN
anastrozol comprimido vía oral 1 mg Nivel 1 MO
exemestano comprimido vía oral 25 mg Nivel 1 MO; QL (60 EA cada 30 días)
letrozol comprimido vía oral 2.5 mg Nivel 1 MO
ADYUVANTES PARA EL TRATAMIENTO
alopurinol comprimido vía oral 300 mg Nivel 1 MO
MESNEX COMPRIMIDO VÍA ORAL 400 MG Nivel 1 MO
ANTIPARASITARIOS
ANTIHELMÍNTICOS
ALBENZA COMPRIMIDO VÍA ORAL 200 MG Nivel 1 MO
benzinidazol comprimido vía oral 100 mg, 12.5 mg Nivel 1 MO
EMVERM COMPRIMIDO MASTICABLE
VÍA ORAL 100 MG
Nivel 1 MO
ivermectina comprimido vía oral 3 mg Nivel 1 MO
ANTIPROTOZOARIOS
ALINIA SUSPENSIÓN VÍA
ORAL RECONSTITUIDA 100
MG/5ML
Nivel 1 PA1; MO; QL (180 ML cada 30 días)
ALINIA COMPRIMIDO VÍA ORAL 500 MG Nivel 1 PA1; MO; QL (6 EA cada 30 días)
atovacuona suspensión oral 750 mg/5ml Nivel 1 MO
clorhidrato de atovacuuona-proguanil
comprimido vía oral 250-100 mg, 62.5-25 mg
Nivel 1 MO
fosfato de cloroquina comprimido vía oral 250 mg,
500 mg
Nivel 1 MO
COARTEM COMPRIMIDO VÍA ORAL
20 -120 MG
Nivel 1 MO
sulfato de hidroxicloroquina comprimido vía oral
200 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de mefloquina comprimido vía oral
250 mg
Nivel 1 MO
fosfato de primaquina comprimido vía oral
26.3 mg
Nivel 1 MO
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35
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
sulfato de quinina cápsula vía oral 324 mg Nivel 1 PA1; MO
ANTIPARKINSONIANOS
ANTICOLINÉRGICOS
mesilato de benzatropina comprimido vía oral
0.5 mg, 1 mg, 2 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de trihexifenidilo elixir vía oral
0.4 mg/ml
Nivel 1 MO
clorhidrato de trihexifenidilo comprimido vía oral
2 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
ANTIPARKINSONIANOS, OTROS
clorhidrato de amantadina cápsula vía oral
100 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de amantadina jarabe vía oral
50 mg/5ml
Nivel 1 MO
clorhidrato de amantadina comprimido vía oral
100 mg
Nivel 1 MO
entacapona comprimido vía oral 200 mg Nivel 1 MO
GOCOVRI CÁPSULA VÍA ORAL DE
LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS
137 MG
Nivel 1 PA1; LA; QL (60 EA cada 30 días)
GOCOVRI CÁPSULA VÍA ORAL DE
LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS
68.5 MG
Nivel 1 PA1; LA; QL (30 EA cada 30 días)
AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS
APOKYN CARTUCHO SOLUCIÓN
SUBCUTÁNEA 30 MG/3ML
Nivel 1 PA1; LA; QL (60 ML cada 30 días)
mesilato de bromocriptina cápsula vía oral 5 mg Nivel 1 MO
mesilato de bromocriptina comprimido vía oral
2.5 mg
Nivel 1 MO
NEUPRO PARCHE TRANSDÉRMICO 24
HORAS 1 MG/24HR, 2 MG/24HR, 3 MG/24HR,
4 MG/24HR, 6 MG/24HR, 8 MG/24HR
Nivel 1 ST1; MO
dihidrocloruro de pramipexol comprimido vía oral
0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg
Nivel 1 MO
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01/01/2019
36
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
clorhidrato de ropinirol er comprimido vía oral
liberación prolongada 24 horas 12 mg , 2 mg,
4 mg, 6 mg, 8 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de ropinirol comprimido vía oral
0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
PRECURSORES DE LA DOPAMINA O INHIBIDORES DE LA DECARBOXILASA DE
L-AMINOÁCIDOS
carbidopa comprimido vía oral 25 mg Nivel 1 MO
carbidopa-levodopa er comprimido vía
oral liberación prolongada 25-100 mg ,
50 -200 mg
Nivel 1 MO
carbidopa-levodopa comprimido vía oral
10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg
Nivel 1 MO
carbidopa-levodopa comprimido dispersable vía
oral 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg
Nivel 1 MO
carbidopa-levodopa entacapona comprimido vía
oral 12.5- 50-200 mg, 18.75-75-200 mg, 25-
100-200 mg, 31.25-125-200 mg, 37.5-150-
200 mg, 50-200-200 mg
Nivel 1 MO
RYTARY CÁPSULA VÍA ORAL DE
LIBERACIÓN PROLONGADA 23.75-95 MG,
36.25-145 MG, 48.75-195 MG, 61.25-245 MG
Nivel 1 ST1; MO
INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA B (MAO-B)
mesilato de rasagilina comprimido vía oral 0,5 mg,
1 mg
Nivel 1 MO; QL (30 EA cada 30 días)
clorhidrato de selegilina cápsula vía oral 5 mg Nivel 1 MO
clorhidrato de selegilina comprimido vía oral 5 mg Nivel 1 MO
ANTIPSICÓTICOS
PRIMERA GENERACIÓN O TÍPICOS
clorhidrato de clorpromazina comprimido vía oral
10 mg, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
COMPRO SUPOSITORIO 25 MG Nivel 1 MO
flufenazina decanoato solución inyectable
25 mg/ml
Nivel 1 MO
clorhidrato de flufenazina solución inyectable
2.5 mg/ml
Nivel 1 MO
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37
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
clorhidrato de flufenazina concentrado vía oral
5 mg/ml
Nivel 1 MO
clorhidrato de flufenazina elixir vía oral
2.5 mg/5ml
Nivel 1 MO
clorhidrato de flufenazina comprimido vía oral
1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
decanoato de haloperidol solución intramuscular
100 mg/ml, 100 mg/ml 1 ml, 50 mg/ml
Nivel 1 MO
lactato de haloperidol solución inyectable
5 mg/ml, 5 mg/ml (1 ml jeringa precargada)
Nivel 1 MO
lactato de haloperidol concentrado vía oral 2
mg/ml
Nivel 1 MO
haloperidol comprimido vía oral 0.5 mg, 1 mg,
10 mg, 2 mg, 20 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
succinato de lozapina cápsula vía oral 10 mg,
25 mg, 5 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
perfenazina comprimido vía oral 16 mg, 2 mg,
4 mg, 8 mg
Nivel 1 MO
perfenazina -amitriptilina comprimido vía oral
2-10 mg , 2-25 mg, 4-10 mg, 4-25 mg, 4-50 mg
Nivel 1 MO
pimozida comprimido vía oral 1 mg, 2 mg Nivel 1 MO
maleato de proclorperazina comprimido vía oral
10 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
proclorperazina supositorio 25 mg Nivel 1 MO
clorhidrato de tioridazina comprimido vía oral
10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
tiotixeno cápsula vía oral 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg Nivel 1 MO
clorhidrato de trifluoperazina comprimido vía
oral 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
2.ª GENERACIÓN O ATÍPICOS
ABILIFY MAINTENA JERINGA
PRECARGADA VÍA INTRAMUSCULAR
300 MG, 400 MG
Nivel 1 PA2; MO
ABILIFY MAINTENA SUSPENSIÓN
RECONSTITUIDA VÍA INTRAMUSCULAR
300 MG, 400 MG
Nivel 1 PA2; MO
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01/01/2019
38
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
aripiprazol solución vía oral 1 mg/ml Nivel 1 MO; QL (750 ML cada 30 días)
aripiprazol comprimido vía oral 10 mg, 15 mg,
20 mg, 30 mg
Nivel 1 MO; QL (30 EA cada 30 días)
aripiprazol comprimido vía oral 2 mg, 5 mg Nivel 1 MO; QL (60 EA cada 30 días)
aripiprazol comprimido dispersable vía oral
10 mg, 15 mg
Nivel 1 MO; QL (60 EA cada 30 días)
FANAPT COMPRIMIDO VÍA ORAL 1 MG,
10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG
Nivel 1 PA2; MO; QL (60 EA cada 30 días)
FANAPT ENVASE DE AJUSTE COMPRIMIDO
VÍA ORAL 1 Y 2 Y 4 Y 6 MG
Nivel 1 PA2; MO; QL (8 EA cada 180 días)
INVEGA SUSTENNA SUSPENSIÓN
INTRAMUSCULAR 117 MG/0.75ML,
156 MG/ML, 234 MG/1.5ML, 39 MG/0.25ML,
78 MG/0.5ML
Nivel 1 PA2; MO
INVEGA TRINZA SUSPENSIÓN
INTRAMUSCULAR 273 MG/0.875ML,
410 MG/1.315ML, 546 MG/1.75ML,
819 MG/2.625ML
Nivel 1 PA2; MO
LATUDA COMPRIMIDO VÍA ORAL 120 MG,
20 MG, 40 MG
Nivel 1 PA2; MO; QL (30 EA cada 30 días)
LATUDA COMPRIMIDO VÍA ORAL 60 MG,
80 MG
Nivel 1 PA2; MO; QL (60 EA cada 30 días)
NUPLAZID CÁPSULA VÍA ORAL 34 MG Nivel 1 PA2; LA
NUPLAZID COMPRIMIDO VÍA ORAL 10 MG,
17 MG
Nivel 1 PA2; LA
olanzapina comprimido vía oral 10 mg, 15 mg,
2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg
Nivel 1 MO; QL (30 EA cada 30 días)
olanzapina comprimido vía oral dispersable
10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg
Nivel 1 MO; QL (30 EA cada 30 días)
paliperidona er comprimido vía oral
liberación prolongada 24 horas 1.5 mg , 3 mg,
6 mg
Nivel 1 PA2; MO; QL (60 EA cada 30 días)
paliperidona er comprimido vía oral
liberación prolongada 24 horas 9 mg
Nivel 1 PA2; MO; QL (30 EA cada 30 días)
fumarato de quetiapina er comprimido vía oral
liberación prolongada 24 horas 150 mg , 200 mg,
300 mg, 400 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
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39
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
fumarato de quetiapina comprimido vía oral
100 mg, 200 mg, 25 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
REXULTI COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.25 MG,
0.5 MG, 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG
Nivel 1 PA2; MO; QL (30 EA cada 30 días)
RISPERDAL CONSTA SUSPENSIÓN
INTRAMUSCULAR RECONSTITUIDA
12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG
Nivel 1 PA2; MO
risperidona solución vía oral 1 mg/ml Nivel 1 MO
risperidona comprimido vía oral 0.25 mg, 0.5 mg,
1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg
Nivel 1 MO
risperidona comprimido dispersable vía oral
0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg
Nivel 1 MO
SAPHRIS SUBLINGUAL COMPRIMIDO
SUBLINGUAL 10 MG, 2.5 MG, 5 MG
Nivel 1 PA2; MO; QL (60 EA cada 30 días)
VRAYLAR CÁPSULA VÍA ORAL 1.5 MG Nivel 1 PA2; MO; QL (120 EA cada 30 días)
VRAYLAR CÁPSULA VÍA ORAL 3 MG Nivel 1 PA2; MO; QL (60 EA cada 30 días)
VRAYLAR CÁPSULA VÍA ORAL 4.5 MG,
6 MG
Nivel 1 PA2; MO; QL (30 EA cada 30 días)
VRAYLAR CÁPSULA VÍA ORAL ENVASE DE
TRATAMIENTO 1.5 Y 3 MG
Nivel 1 PA2; MO
clorhidrato de ziprasidona cápsula vía oral
20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg
Nivel 1 MO; QL (60 EA cada 30 días)
ZYPREXA RELPREVV SUSPENSIÓN
INTRAMUSCULAR RECONSTITUIDA
210 MG
Nivel 1 PA2; MO
RESISTENTES AL TRATAMIENTO
clozapina comprimido vía oral 100 mg, 200 mg,
25 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
clozapina comprimido vía oral dispersable
100 mg, 12.5 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg
Nivel 1 MO
olanzapina solución intramuscular reconstituida
10 mg
Nivel 1 MO
VERSACLOZ SUSPENSIÓN ORAL 50 MG/ML Nivel 1 PA2; MO
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40
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
ANTIVIRALES
FÁRMACOS CONTRA CITOMEGALOVIRUS (CMV)
PREVYMIS COMPRIMIDO VÍA ORAL 240 MG,
480 MG
Nivel 1 PA1; MO; QL (100 EA cada 100 días)
clorhidrato de valganciclovir solución
reconstituida vía oral 50 mg/ml
Nivel 1 MO
clorhidrato de valganciclovir comprimido vía oral
450 mg
Nivel 1 MO
FÁRMACOS CONTRA LA HEPATITIS
adefovir dipivoxil comprimido por vía oral 10 mg Nivel 1 PA1; MO; QL (30 EA cada 30 días)
BARACLUDE SOLUCIÓN VÍA ORAL
0.05 MG/ML
Nivel 1 PA1; MO; QL (600 ML cada 30 días)
entecavir comprimido vía oral 0.5 mg, 1 mg Nivel 1 PA1; MO; QL (30 EA cada 30 días)
EPIVIR HBV SOLUCIÓN VÍA ORAL 5 MG/ML Nivel 1 MO
lamivudina comprimido vía oral 100 mg Nivel 1 MO
REBETOL SOLUCIÓN VÍA ORAL 40 MG/ML Nivel 1 MO
RIBASPHERE CÁPSULA VÍA ORAL 200 MG Nivel 1 MO
RIBASPHERE COMPRIMIDO VÍA ORAL
200 MG, 400 MG, 600 MG
Nivel 1 MO
RIBASPHERE RIBAPAK COMPRIMIDO VÍA
ORAL 400 MG, 600 MG
Nivel 1 MO
RIBASPHERE RIBAPAK COMPRIMIDO
VÍA ORAL ENVASE DE TRATAMIENTO
200 Y 400 MG, 400 Y 600 MG
Nivel 1 MO
ribavirina cápsula vía oral 200 mg Nivel 1 MO; QL (180 EA cada 30 días)
ribavirina comprimido vía oral 200 mg Nivel 1 MO; QL (180 EA cada 30 días)
VEMLIDY COMPRIMIDO VÍA ORAL 25 MG Nivel 1 PA1; MO
FÁRMACOS CONTRA LA HEPATITIS C (HCV), DE ACCIÓN DIRECTA
MAVYRET COMPRIMIDO VÍA ORAL
100-40 MG
Nivel 1 PA1; MO
VOSEVI COMPRIMIDO VÍA ORAL
400-100-100 MG
Nivel 1 PA1; MO
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41
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
FÁRMACOS CONTRA LA HEPATITIS C (HCV), OTROS
MODERIBA 1200 DOSIS POR ENVASE
COMPRIMIDO VÍA ORAL 600 MG
Nivel 1 MO
MODERIBA 800 DOSIS POR ENVASE
COMPRIMIDO VÍA ORAL 400 MG
Nivel 1 MO
MODERIBA COMPRIMIDO VÍA ORAL 200 MG Nivel 1 MO
PEGASYS PROCLICK SOLUCIÓN
SUBCUTÁNEA 135 MCG/0.5ML,
180 MCG/0.5ML
Nivel 1 PA1; MO
PEGASYS SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
180 MCG/0.5ML, 180 MCG/ML
Nivel 1 PA1; MO
ANTIHERPÉTICOS
aciclovir cápsula vía oral 200 mg Nivel 1 MO
aciclovir suspensión oral 200 mg/5ml Nivel 1 MO
aciclovir comprimido vía oral 400 mg, 800 mg Nivel 1 MO
aciclovir sódico solución intravenosa 50 mg/ml Nivel 1 BvD; MO
famciclovir comprimido vía oral 125 mg, 250 mg,
500 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de valaciclovir comprimido vía oral
1 gm, 500 mg
Nivel 1 MO
FÁRMACOS CONTRA EL VIH, INHIBIDORES NO NUCLEOSÍDICOS
DE LA RETROTRANSCRIPTASA
ATRIPLA COMPRIMIDO VÍA ORAL 600-200-
300 MG
Nivel 1 MO
COMPLERA COMPRIMIDO VÍA ORAL 200-25-
300 MG
Nivel 1 MO
EDURANT COMPRIMIDO VÍA ORAL 25 MG Nivel 1 MO
efavirenz cápsula vía oral 200 mg, 50 mg Nivel 1 MO
efavirenz comprimido vía oral 600 mg Nivel 1 MO
GENVOYA COMPRIMIDO VÍA ORAL 150-
150-200-10 MG
Nivel 1 MO
INTELENCE COMPRIMIDO VÍA ORAL
100 MG, 200 MG, 25 MG
Nivel 1 MO
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42
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
nevirapina er comprimido vía oral liberación
prolongada 24 horas 100 mg , 400 mg
Nivel 1 MO
nevirapina comprimido vía oral 200 mg Nivel 1 MO
ODEFSEY COMPRIMIDO VÍA ORAL
200-25-25 MG
Nivel 1 MO
RESCRIPTOR COMPRIMIDO VÍA ORAL
100 MG, 200 MG
Nivel 1 MO
SYMFI LO COMPRIMIDO VÍA ORAL 400-300-
300 MG
Nivel 1 MO
SYMFI COMPRIMIDO VÍA ORAL 600-300-300
MG
Nivel 1 MO
VIRAMUNE SUSPENSIÓN VÍA ORAL
50 MG/5ML
Nivel 1 MO
FÁRMACOS CONTRA EL VIH, INHIBIDORES NUCLEOSÍDICOS
Y NUCLEOTÍDICOS DE LA RETROTRANSCRIPTASA
sulfato de abacavir solución vía oral 20 mg/ml Nivel 1 MO
sulfato de abacavir comprimido vía oral 300 mg Nivel 1 MO
sulfato de abacavir-lamivudina comprimido vía
oral 600 -300 mg
Nivel 1 MO
abacavir-lamivudina-zidovudina comprimido
vía oral 300- 150-300 mg
Nivel 1 MO
BIKTARVY COMPRIMIDO VÍA ORAL 50-200-
25 MG
Nivel 1 MO
DESCOVY COMPRIMIDO VÍA ORAL
200-25 MG
Nivel 1 MO
didanosina comprimido vía oral liberación
prolongada 200 mg, 250 mg, 400 mg
Nivel 1 MO
EMTRIVA CÁPSULA VÍA ORAL 200 MG Nivel 1 MO
EMTRIVA SOLUCIÓN VÍA ORAL 10 MG/ML Nivel 1 MO
EVOTAZ COMPRIMIDO VÍA ORAL
300-150 MG
Nivel 1 MO
JULUCA COMPRIMIDO VÍA ORAL 50-25 MG Nivel 1 MO
lamivudina solución vía oral 10 mg/ml Nivel 1 MO
lamivudina comprimido vía oral 150 mg, 300 mg Nivel 1 MO
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43
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
lamivudina-zidovudina comprimido vía oral
150-300 mg
Nivel 1 MO
PREZCOBIX COMPRIMIDO VÍA ORAL 800-
150 MG
Nivel 1 MO
estavudina cápsula vía oral 15 mg, 20 mg,
30 mg, 40 mg
Nivel 1 MO
STRIBILD COMPRIMIDO VÍA ORAL 150-
150-200-300 MG
Nivel 1 MO
fumarato de disoproxilo de tenofovir comprimido
vía oral 300 mg
Nivel 1 MO
TRIUMEQ COMPRIMIDO VÍA ORAL 600-50-
300 MG
Nivel 1 MO
TRUVADA COMPRIMIDO VÍA ORAL
100-150 MG, 133-200 MG, 167-250 MG, 200-300
MG
Nivel 1 MO
VIDEX EC CÁPSULA VÍA ORAL DE
LIBERACIÓN PROLONGADA 125 MG
Nivel 1 MO
VIDEX SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA
4 GM
Nivel 1 MO
VIREAD POLVO VÍA ORAL 40 MG/GM Nivel 1 MO
VIREAD COMPRIMIDO VÍA ORAL 150 MG,
200 MG, 250 MG
Nivel 1 MO
ZERIT SOLUCIÓN RECONSTITUIDA VÍA
ORAL 1 MG/ML
Nivel 1 MO
zidovudina cápsula vía oral 100 mg Nivel 1 MO
zidovudina jarabe vía oral 50 mg/5ml Nivel 1 MO
zidovudina comprimido vía oral 300 mg Nivel 1 MO
FÁRMACOS CONTRA EL VIH, OTROS
SYNRIFUZEON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
RECONSTITUIDA 90 MG
Nivel 1 MO
ISENTRESS HD COMPRIMIDO VÍA ORAL
600 MG
Nivel 1 MO
ISENTRESS SOBRE VÍA ORAL 100 MG Nivel 1 MO
ISENTRESS COMPRIMIDO VÍA ORAL 400 MG Nivel 1 MO
ISENTRESS COMPRIMIDO MASTICABLE
VÍA ORAL 100 MG, 25 MG
Nivel 1 MO
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44
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
SELZENTRY SOLUCIÓN VÍA ORAL
20 MG/ML
Nivel 1 MO
SELZENTRY COMPRIMIDO VÍA ORAL
150 MG, 25 MG, 300 MG, 75 MG
Nivel 1 MO
TIVICAY COMPRIMIDO VÍA ORAL 10 MG,
25 MG, 50 MG
Nivel 1 MO
TYBOST COMPRIMIDO VÍA ORAL 150 MG Nivel 1 MO
FÁRMACOS CONTRA EL VIH, INHIBIDORES DE LA PROTEASA
APTIVUS CÁPSULA VÍA ORAL 250 MG Nivel 1 MO
APTIVUS SOLUCIÓN VÍA ORAL 100 MG/ML Nivel 1 MO
sulfato de atazanavir cápsula vía oral 150 mg,
200 mg, 300 mg
Nivel 1 MO
CRIXIVAN CÁPSULA VÍA ORAL 200 MG,
400 MG
Nivel 1 MO
fosamprenavir cálcico comprimido vía oral 700 mg Nivel 1 MO
INVIRASE CÁPSULA VÍA ORAL 200 MG Nivel 1 MO
INVIRASE COMPRIMIDO VÍA ORAL 500 MG Nivel 1 MO
KALETRA COMPRIMIDO VÍA ORAL
100-25 MG, 200-50 MG
Nivel 1 MO
LEXIVA SUSPENSIÓN ORAL 50 MG/ML Nivel 1 MO
lopinavir-ritonavir solución oral 400-100 mg/5ml Nivel 1 MO
NORVIR CÁPSULA VÍA ORAL 100 MG Nivel 1 MO
NORVIR SOBRE VÍA ORAL 100 MG Nivel 1 MO
NORVIR SOLUCIÓN VÍA ORAL 80 MG/ML Nivel 1 MO
PREZISTA SUSPENSIÓN ORAL 100 MG/ML Nivel 1 MO
PREZISTA COMPRIMIDO VÍA ORAL
150 MG, 600 MG, 75 MG, 800 MG
Nivel 1 MO
REYATAZ SOBRE VÍA ORAL 50 MG Nivel 1 MO
ritonavir comprimido vía oral 100 mg Nivel 1 MO
VIRACEPT COMPRIMIDO VÍA ORAL 250 MG,
625 MG
Nivel 1 MO
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45
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
ANTIGRIPALES
fosfato de oseltamivir cápsula vía oral 30 mg,
45 mg, 75 mg
Nivel 1 MO
fosfato de oseltamivir suspensión oral
reconstituida 6 mg/ml
Nivel 1 MO
RELENZA DISKHALER AEROSOL CON
POLVO PARA INHALACIÓN ACTIVADO POR
EL ALIENTO 5 MG/BLÍSTER
Nivel 1 MO
clorhidrato de rimantadina comprimido vía oral
100 mg
Nivel 1 MO
ANSIOLÍTICOS
ANSIOLÍTICOS, OTROS
clorhidrato de buspirona comprimido vía oral
10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de hidroxicina jarabe vía oral
10 mg/5ml
Nivel 1 MO
clorhidrato de hidroxicina comprimido vía oral
10 mg, 25 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
pamoato de hidroxicina cápsula vía oral 100 mg,
25 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
meprobamato comprimido vía oral 200 mg, 400 mg Nivel 1 MO
BENZODIACEPINAS
alprazolam er comprimido vía oral liberación
prolongada 24 horas 0.5 mg , 1 mg, 2 mg, 3 mg
Nivel 1 MO
ALPRAZOLAM INTENSOL CONCENTRADO
VÍA ORAL 1 MG/ML
Nivel 1 MO
alprazolam comprimido vía oral 0.25 mg,
0.5 mg, 1 mg, 2 mg
Nivel 1 MO
alprazolam comprimido vía oral dispersable
0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de clordiazepóxido cápsula vía oral
10 mg, 25 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
clorazepato dipotásico comprimido vía oral
15 mg, 3.75 mg, 7.5 mg
Nivel 1 MO
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46
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
DIAZEPAM INTENSOL CONCENTRADO VÍA
ORAL 5 MG/ML
Nivel 1 MO
diazepam solución vía oral 1 mg/ml Nivel 1 MO
diazepam comprimido vía oral 10 mg, 2 mg, 5 mg Nivel 1 MO
lorazepam concentrado vía oral 2 mg/ml Nivel 1 MO
lorazepam comprimido vía oral 0.5 mg, 1 mg, 2 mg Nivel 1 MO
oxazepam cápsula vía oral 10 mg, 15 mg, 30 mg Nivel 1 MO
FÁRMACOS CONTRA EL TRASTORNO BIPOLAR
ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO
EQUETRO CÁPSULA VÍA ORAL DE
LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS
100 MG, 200 MG, 300 MG
Nivel 1 MO
GEODON SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR
RECONSTITUIDA 20 MG
Nivel 1 PA2; MO; QL (60 EA cada 30 días)
carbonato de litio er comprimido vía oral
liberación prolongada 300 mg, 450 mg
Nivel 1 MO
carbonato de litio cápsula vía oral 150 mg,
300 mg, 600 mg
Nivel 1 MO
carbonato de litio comprimido vía oral 300 mg Nivel 1 MO
litio solución vía oral 8 meq/5ml Nivel 1 MO
REGULADORES DE LA GLUCEMIA
ANTIDIABÉTICOS
acarbosa comprimido vía oral 100 mg, 25 mg,
50 mg
Nivel 1 MO
AVANDIA COMPRIMIDO VÍA ORAL 2 MG,
4 MG
Nivel 1 MO
clorpropamida comprimido vía oral 100 mg,
250 mg
Nivel 1 PA1; MO; HRM
CYCLOSET COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.8 MG Nivel 1 MO
glimepirida comprimido vía oral 1 mg, 2 mg, 4 mg Nivel 1 MO
glipizida er comprimido vía oral liberación
prolongada 24 horas 10 mg, 2.5 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
glipizida comprimido vía oral 10 mg, 5 mg Nivel 1 MO
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01/01/2019
47
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
clorhidrato de glipizida-metformina
comprimido vía oral 2.5-250 mg , 2.5-500mg,
5-500 mg
Nivel 1 MO
gliburida micronizada comprimido vía oral
1.5 mg, 3 mg, 6 mg
Nivel 1 PA1; MO; HRM
gliburida comprimido vía oral 1.25 mg, 2.5 mg,
5 mg
Nivel 1 PA1; MO; HRM
gliburida-metformina comprimido vía oral
1.25-250 mg , 2.5-500mg, 5-500 mg
Nivel 1 PA1; MO; HRM
INVOKAMET COMPRIMIDO VÍA ORAL
150-1000 MG, 150-500 MG, 50-1000 MG,
50-500 MG
Nivel 1 ST1; MO
INVOKAMET XR COMPRIMIDO VÍA ORAL
LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS
150-1000 MG, 150-500 MG, 50-1000 MG,
50-500 MG
Nivel 1 ST1; MO
INVOKANA COMPRIMIDO VÍA ORAL
100 MG, 300 MG
Nivel 1 ST1; MO
JANUMET COMPRIMIDO VÍA ORAL
50-1000 MG, 50-500 MG
Nivel 1 MO; QL (60 EA cada 30 días)
JANUMET XR COMPRIMIDO VÍA ORAL DE
LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS
100-1000 MG
Nivel 1 MO; QL (30 EA cada 30 días)
JANUMET XR COMPRIMIDO VÍA ORAL DE
LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS
50-1000 MG, 50-500 MG
Nivel 1 MO; QL (60 EA cada 30 días)
JANUVIA COMPRIMIDO VÍA ORAL 100 MG,
25 MG, 50 MG
Nivel 1 MO; QL (30 EA cada 30 días)
JARDIANCE COMPRIMIDO VÍA ORAL 10 MG,
25 MG
Nivel 1 ST1; MO
clorhidrato de metformina er comprimido vía oral
liberación prolongada 24 horas 500 mg, 750 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de metformina comprimido vía oral
1000 mg, 500 mg, 850 mg
Nivel 1 MO
miglitol comprimido vía oral 100 mg, 25 mg,
50 mg
Nivel 1 MO
nateglinida comprimido vía oral 120 mg, 60 mg Nivel 1 MO
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48
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
OZEMPIC SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
INYECTOR PORTÁTIL 0.25 O 0.5 MG/DOSIS,
1 MG/DOSIS
Nivel 1 MO; QL (6 ML cada 30 días)
clorhidrato de pioglitazona comprimido vía oral
15 mg, 30 mg, 45 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de pioglitazona-glimepirida
comprimido vía oral 30-2 mg, 30 -4 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de pioglitazona-clorhidrato de
metformina comprimido vía oral 15-500 mg,
15 -850 mg
Nivel 1 MO
repaglinida comprimido vía oral 0.5 mg, 1 mg,
2 mg
Nivel 1 MO
repaglinida-clorhidrato de metformina
comprimido vía oral 1-500 mg, 2-500 mg
Nivel 1 MO
RIOMET SOLUCIÓN VÍA ORAL 500 MG/5ML Nivel 1 MO
SOLIQUA SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
INYECTOR PORTÁTIL 100-33 UND-MCG/ML
Nivel 1 ST1; MO; QL (18 ML cada 30 días)
SYMLINPEN 120 SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
INYECTOR PORTÁTIL 2700 MCG/2.7ML
Nivel 1 PA1; MO; QL (10.8 ML cada 28 días)
SYMLINPEN 60 SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
INYECTOR PORTÁTIL 1500 MCG/1.5ML
Nivel 1 PA1; MO; QL (10.8 ML cada 28 días)
SYNJARDY COMPRIMIDO VÍA ORAL
12.5-1000 MG, 12.5-500 MG, 5-1000 MG,
5-500 MG
Nivel 1 ST1; MO
SYNJARDY XR COMPRIMIDO VÍA ORAL
LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS
10-1000 MG, 12.5-1000 MG, 25-1000 MG,
5-1000 MG
Nivel 1 ST1; MO
tolazamida comprimido vía oral 250 mg, 500 mg Nivel 1 MO
tolbutamida comprimido vía oral 500 mg Nivel 1 MO
TRULICITY SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
INYECTOR PORTÁTIL 0.75 MG/0.5ML,
1.5 MG/0.5ML
Nivel 1 MO; QL (2 ML cada 30 días)
VICTOZA SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
INYECTOR PORTÁTIL 18 MG/3ML
Nivel 1 MO; QL (9 ML cada 30 días)
XULTOPHY SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
INYECTOR PORTÁTIL 100-3.6 UNIDAD-
MG/ML
Nivel 1 ST1; MO; QL (15 ML cada 30 días)
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49
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
FÁRMACOS GLUCÉMICOS
GLUCAGEN HYPOKIT SOLUCIÓN
INYECTABLE RECONSTITUIDA 1 MG
Nivel 1 MO
GLUCAGON KIT INYECTABLE DE
EMERGENCIA 1 MG
Nivel 1 MO
PROGLYCEM SUSPENSIÓN ORAL 50 MG/ML Nivel 1 MO
INSULINAS
FIASP FLEXTOUCH SOLUCIÓN
SUBCUTÁNEA INYECTOR PORTÁTIL
100 UNIDADES/ML
Nivel 1 MO
FIASP SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
100 UNIDADES/ML
Nivel 1 MO
LANTUS SOLOSTAR SOLUCIÓN
SUBCUTÁNEA INYECTOR PORTÁTIL
100 UNIDADES/ML
Nivel 1 MO
LANTUS SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
100 UNIDADES/ML
Nivel 1 MO
LEVEMIR FLEXTOUCH SOLUCIÓN
SUBCUTÁNEA INYECTOR PORTÁTIL
100 UNIDADES/ML
Nivel 1 MO
LEVEMIR SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
100 UNIDADES/ML
Nivel 1 MO
NOVOLIN 70/30 SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA
(70-30) 100 UNIDADES/ML
Nivel 1 MO
NOVOLIN N SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA
100 UNIDADES/ML
Nivel 1 MO
NOVOLIN R SOLUCIÓN INYECTABLE
100 UNIDADES/ML
Nivel 1 MO
NOVOLOG FLEXPEN SOLUCIÓN
SUBCUTÁNEA INYECTOR PORTÁTIL
100 UNIDADES/ML
Nivel 1 MO
NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN SUSPENSIÓN
SUBCUTÁNEA INYECTOR PORTÁTIL (70-30)
100 UNIDADES/ML
Nivel 1 MO
NOVOLOG MIX 70/30 SUSPENSIÓN
SUBCUTÁNEA (70-30) 100 UNIDADES/ML
Nivel 1 MO
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50
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
NOVOLOG PENFILL SOLUCIÓN
SUBCUTÁNEA CARTUCHO
100 UNIDADES/ML
Nivel 1 MO
NOVOLOG SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
100 UNIDADES/ML
Nivel 1 MO
TOUJEO MAX SOLOSTAR SOLUCIÓN
SUBCUTÁNEA INYECTOR PORTÁTIL
300 UNIDADES/ML
Nivel 1 MO
TOUJEO SOLOSTAR SOLUCIÓN
SUBCUTÁNEA INYECTOR PORTÁTIL
300 UNIDADES/ML
Nivel 1 MO
TRESIBA FLEXTOUCH SOLUCIÓN
SUBCUTÁNEA INYECTOR PORTÁTIL
100 UNIDADES/ML, 200 UNIDADES/ML
Nivel 1 MO
HEMODERIVADOS, MODIFICADORES O EXPANSORES DEL VOLUMEN DE LA
SANGRE
ANTICOAGULANTES
ELIQUIS COMPRIMIDO VÍA ORAL 2.5 MG,
5 MG
Nivel 1 MO
ELIQUIS ENVASE DE INICIO COMPRIMIDO
VÍA ORAL 5 MG
Nivel 1 MO
enoxaparina sódica solución subcutánea 100
mg/ml, 120 mg/0.8ml, 150 mg/ml, 30 mg/0.3ml,
40 mg/0.4ml, 60 mg/0.6ml, 80 mg/0.8ml
Nivel 1 MO
fondaparinux sódico solución subcutánea
10 mg/0.8ml, 2.5 mg/0.5ml, 5 mg/0.4ml, 7.5
mg/0.6ml
Nivel 1 MO
FRAGMIN SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
10000 UNIDADES/ML, 12500 UNIDADES/
0.5ML, 15000 UNIDADES/0.6ML,
18000 UNIDADES/0.72ML, 2500 UNIDADES/
0.2ML, 5000 UNIDADES/0.2ML,
7500 UNIDADES/0.3ML, 95000 UNIDADES/
3.8ML
Nivel 1 MO
heparina sódica (porcina) solución inyectable
1000 unidades/ml, 10000 unidades/ml,
20000 unidades/ml, 5000 unidades/ml
Nivel 1 MO
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51
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
JANTOVEN COMPRIMIDO VÍA ORAL 1 MG,
10 MG, 2 MG, 2.5 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG,
6 MG, 7.5 MG
Nivel 1 MO
PRADAXA CÁPSULA VÍA ORAL 110 MG,
150 MG, 75 MG
Nivel 1 ST1; MO
warfarina sódica comprimido vía oral 1 mg,
10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg,
7.5 mg
Nivel 1 MO
XARELTO COMPRIMIDO VÍA ORAL 10 MG,
15 MG, 20 MG
Nivel 1 MO
XARELTO ENVASE DE INICIO
COMPRIMIDO VÍA ORAL ENVASE DE
TRATAMIENTO 15 Y 20 MG
Nivel 1 MO
MODIFICADORES HEMATOPOYÉTICOS
ARANESP (SIN ALBÚMINA) SOLUCIÓN
INYECTABLE 100 MCG/ML, 200 MCG/ML,
25 MCG/ML, 300 MCG/ML, 40 MCG/ML,
60 MCG/ML
Nivel 1 PA1; ST1; MO
ARANESP (SIN ALBUMINA) SOLUCIÓN
INYECTABLE JERINGA PRECARGADA
10 MCG/0.4ML, 100 MCG/0.5ML,
150 MCG/0.3ML, 200 MCG/0.4ML,
25 MCG/0.42ML, 300 MCG/0.6ML,
40 MCG/0.4ML, 500 MCG/ML, 60 MCG/0.3ML
Nivel 1 PA1; ST1; MO
EPOGEN SOLUCIÓN INYECTABLE
10000 UNIDADES/ML, 2000 UNIDADES/
ML, 20000 UNIDADES/ML, 3000 UNIDADES/ML, 4000 UNIDADES/ML
Nivel 1 PA1; ST1; MO
LEUKINE SOLUCIÓN INTRAVENOSA
RECONSTITUIDA 250 MCG
Nivel 1 PA1; MO
NEUPOGEN SOLUCIÓN INYECTABLE
300 MCG/ML, 480 MCG/1.6ML
Nivel 1 PA1; MO
NEUPOGEN SOLUCIÓN INYECTABLE
JERINGA PRECARGADA 300 MCG/0.5ML,
480 MCG/0.8ML
Nivel 1 PA1; MO
PROCRIT SOLUCIÓN INYECTABLE
10000 UNIDADES/ML, 2000 UNIDADES/ML,
20000 UNIDADES/ML, 3000 UNIDADES/ML,
4000 UNIDADES/ML, 40000 UNIDADES/ML
Nivel 1 PA1; MO
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52
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
PROMACTA COMPRIMIDO VÍA ORAL
12.5 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG
Nivel 1 PA1; MO; QL (30 EA cada 30 días)
TAVALISSE COMPRIMIDO VÍA ORAL
100 MG, 150 MG
Nivel 1 PA1; MO; QL (60 EA cada 30 días)
ácido tranexámico comprimido vía oral 650 mg Nivel 1 MO
ZARXIO SOLUCIÓN INYECTABLE JERINGA
PRECARGADA 300 MCG/0.5ML, 480 MCG/
0.8ML
Nivel 1 PA1; MO
MODIFICADORES DE PLAQUETAS
clorhidrato de anagrelida cápsula vía oral 0.5 mg,
1 mg
Nivel 1 MO
aspirina-dipiridamol er cápsula vía oral
liberación prolongada 12 horas 25 -200 mg
Nivel 1 MO
BRILINTA COMPRIMIDO VÍA ORAL 60 MG,
90 MG
Nivel 1 MO
cilostazol comprimido vía oral 100 mg, 50 mg Nivel 1 MO
bisulfato de clopidogrel comprimido vía oral
75 mg
Nivel 1 MO
dipiridamol comprimido vía oral 25 mg, 50 mg,
75 mg
Nivel 1 PA1; MO; HRM
clorhidrato de prasugrel comprimido vía oral
10 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
FÁRMACOS CARDIOVASCULARES
AGONISTAS ALFA ADRENÉRGICOS
clorhidrato de clonidina comprimido vía oral
0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de clonidina parche transdérmico
semanal 0.1 mg/24hr, 0.2 mg/24hr, 0.3 mg/24hr
Nivel 1 MO
clorhidrato de guanfacina comprimido vía oral
1 mg, 2 mg
Nivel 1 PA1; MO; HRM
metildopa comprimido vía oral 250 mg, 500 mg Nivel 1 PA1; MO; HRM
clorhidrato de midodrina comprimido vía oral
10 mg, 2.5 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
BLOQUEANTES ALFA ADRENÉRGICOS
mesilato de doxazosina comprimido vía oral 1 mg,
2 mg, 4 mg, 8 mg
Nivel 1 MO
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53
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
mesilatos ergoloides comprimido vía oral 1 mg Nivel 1 PA1; MO; HRM
clorhidrato de fenoxibenzamina cápsula vía oral
10 mg
Nivel 1 PA1; MO
clorhidrato de prazosín cápsula vía oral 1 mg,
2 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de terazosina cápsula vía oral 1 mg,
10 mg, 2 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II
candesartán cilexetilo comprimido vía oral 16 mg,
32 mg, 4 mg, 8 mg
Nivel 1 MO
mesilato de eprosartán comprimido vía oral
600 mg
Nivel 1 MO
irbesartán comprimido vía oral 150 mg, 300 mg,
75 mg
Nivel 1 MO
losartán potásico comprimido vía oral 100 mg,
25 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
olmesartán medoxomilo comprimido vía oral
20 mg, 40 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
TEKTURNA COMPRIMIDO VÍA ORAL
150 MG, 300 MG
Nivel 1 MO
telmisartán comprimido vía oral 20 mg, 40 mg,
80 mg
Nivel 1 MO
valsartán comprimido vía oral 160 mg, 320 mg,
40 mg, 80 mg
Nivel 1 MO
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA (ECA)
clorhidrato de benazepril comprimido vía oral
10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
captopril comprimido vía oral 100 mg, 12.5 mg,
25 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
maleato de enalapril comprimido vía oral 10 mg,
2.5 mg, 20 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
fosinopril sódico comprimido vía oral 10 mg,
20 mg, 40 mg
Nivel 1 MO
lisinopril comprimido vía oral 10 mg, 2.5 mg, 20
mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de moexipril comprimido vía oral 15
mg, 7.5 mg
Nivel 1 MO
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54
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
perindopril erbumina comprimido vía oral 2 mg,
4 mg, 8 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de quinapril comprimido vía oral
10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
ramipril cápsula vía oral 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg,
5 mg
Nivel 1 MO
trandolapril comprimido vía oral 1 mg, 2 mg, 4 mg Nivel 1 MO
ANTIARRÍTMICOS
clorhidrato de amiodarona comprimido vía oral
100 mg, 200 mg, 400 mg
Nivel 1 MO
fosfato de disopiramida cápsula vía oral 100 mg,
150 mg
Nivel 1 PA1; MO; HRM
dofetilida cápsula vía oral 125 mcg, 250 mcg,
500 mcg
Nivel 1 MO
acetato de flecainida comprimido vía oral
100 mg, 150 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de mexiletina cápsula vía oral 150 mg,
200 mg, 250 mg
Nivel 1 MO
MULTAQ COMPRIMIDO VÍA ORAL 400 MG Nivel 1 MO
clorhidrato de propafenona comprimido vía oral
150 mg, 225 mg, 300 mg
Nivel 1 MO
sulfato de quinidina comprimido vía oral 200 mg,
300 mg
Nivel 1 MO
COMBINACIONES ANTIHIPERTENSIVAS
amilorida-hidroclorotiazida comprimido vía oral
5-50 mg
Nivel 1 MO
amlodipina-benazepril (como besilato) cápsula vía
oral 10-20 mg , 10-40 mg, 2.5-10 mg, 5-10 mg,
5-20 mg, 5-40 mg
Nivel 1 MO
amlodipina besilato-valsartán comprimido vía
oral 10-160 mg, 10-320 mg, 5-160 mg, 5-320 mg
Nivel 1 MO
amlodipina olmesartán comprimido vía oral
10-20 mg, 10-40 mg, 5-20 mg, 5-40 mg
Nivel 1 MO
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55
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
amlodipina-valsartán-hidroclorotiazida
comprimido vía oral 10-160-12.5 mg, 10-160-
25 mg, 10-320-25 mg, 5-160-12.5 mg,5-160-
25 mg
Nivel 1 MO
atenolol-clortalidona comprimido vía oral 100-
25 mg, 50-25 mg
Nivel 1 MO
benazepril-hidroclorotiazida comprimido vía oral
10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg, 5-6.25 mg
Nivel 1 MO
bisoprolol-hidroclorotiazida comprimido vía oral
10-6.25 mg, 2.5-6.25 mg, 5-6.25 mg
Nivel 1 MO
candesartán cilexetilo-hidroclorotiazida
comprimido vía oral 16-12.5 mg, 32-12.5 mg,
32-25 mg
Nivel 1 MO
captopril-hidroclorotiazida comprimido vía
oral 25-15 mg, 25-25 mg, 50-15 mg, 50-25 mg
Nivel 1 MO
enalapril-hidroclorotiazida comprimido vía
oral 10-25 mg, 5-12.5 mg
Nivel 1 MO
ENTRESTO COMPRIMIDO VÍA ORAL
24-26 MG, 49-51 MG, 97-103 MG
Nivel 1 PA1; MO; QL (60 EA cada 30 días)
fosinopril sódico-hidroclorotiazida comprimido vía
oral 10-12.5 mg, 20-12.5 mg
Nivel 1 MO
irbesartán-hidroclorotiazida comprimido vía
oral 150-12.5 mg, 300-12.5 mg
Nivel 1 MO
lisinopril-hidroclorotiazida comprimido vía oral
10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg
Nivel 1 MO
losartán potásico-hidroclorotiazida comprimido
vía oral 100-12.5 mg, 100-25 mg, 50-12.5 mg
Nivel 1 MO
metildopa-hidroclorotiazida comprimido vía
oral 250-15 mg, 250-25 mg
Nivel 1 PA1; MO; HRM
metoprolol-hidroclorotiazida comprimido vía oral
100-25 mg, 100-50 mg, 50-25 mg
Nivel 1 MO
moexipril-hidroclorotiazida comprimido vía oral
15-12.5 mg, 15-25 mg, 7.5-12.5 mg
Nivel 1 MO
nadolol-bendroflumetiazida comprimido vía oral
40-5 mg, 80-5 mg
Nivel 1 MO
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56
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
olmesartán medoxomilo-hidroclorotiazida
comprimido vía oral 20-12.5 mg, 40-12.5 mg,
40-25 mg
Nivel 1 MO
olmesartán- amlodipina-hidroclorotiazida
comprimido vía oral 20-5-12.5 mg, 40-10-
12.5 mg, 40-10-25 mg, 40-5-12.5 mg,40-5-25 mg
Nivel 1 MO
propanolol-hidroclorotiazida comprimido vía oral
40-25 mg, 80-25 mg
Nivel 1 MO
quinapril-hidroclorotiazida comprimido vía oral
10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg
Nivel 1 MO
espironolactona-hidroclorotiazida comprimido vía
oral 25-25 mg
Nivel 1 MO
TEKTURNA HCT COMPRIMIDO VÍA
ORAL 150-12.5 MG, 150-25 MG, 300-12.5
MG, 300-25 MG
Nivel 1 MO
telmisartán-amlodipina comprimido vía oral
40-10 mg, 40-5 mg, 80-10 mg, 80-5 mg
Nivel 1 MO
telmisartán-hidroclorotiazida comprimido vía oral
40-12.5 mg, 80-12.5 mg, 80-25 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de trandolapril-verapamil er
comprimido vía oral liberación prolongada
1-240 mg , 2-180 mg, 2-240 mg, 4-240 mg
Nivel 1 MO
triamtereno-hidroclorotiazida cápsula vía oral
37.5-25 mg
Nivel 1 MO
triamtereno-hidroclorotiazida comprimido vía oral
37.5-25 mg, 75-50 mg
Nivel 1 MO
valsartán-hidroclorotiazida comprimido vía oral
160-12.5 mg, 160-25 mg, 320-12.5 mg, 320-25 mg,
80-12.5 mg
Nivel 1 MO
BLOQUEANTES BETA ADRENÉRGICOS
clorhidrato de acebutolol cápsula vía oral 200 mg,
400 mg
Nivel 1 MO
atenolol comprimido vía oral 100 mg, 25 mg,
50 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de betaxolol comprimido vía oral
10 mg, 20 mg
Nivel 1 MO
fumarato de bisoprolol comprimido vía oral 10 mg,
5 mg
Nivel 1 MO
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57
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
BYSTOLIC COMPRIMIDO VÍA ORAL 10 MG,
2.5 MG, 20 MG, 5 MG
Nivel 1 MO
carvedilol comprimido vía oral 12.5 mg, 25 mg,
3.125 mg, 6.25 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de labetalol comprimido vía oral
100 mg, 200 mg, 300 mg
Nivel 1 MO
metoprolol succinato er comprimido vía oral
liberación prolongada 24 horas 100 mg,
200 mg, 25 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
tartrato de metoprolol comprimido vía oral
100 mg, 25 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
nadolol comprimido vía oral 20 mg, 40 mg, 80 mg Nivel 1 MO
pindolol comprimido vía oral 10 mg, 5 mg Nivel 1 MO
clorhidrato de propranolol er cápsula vía oral
liberación prolongada 24 horas 120 mg,
160 mg, 60 mg, 80 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de propranolol solución vía
oral 20 mg/5ml, 40 mg/5ml
Nivel 1 MO
clorhidrato de propranolol comprimido vía oral
10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg
Nivel 1 MO
SORINE COMPRIMIDO VÍA ORAL 120 MG,
160 MG, 240 MG, 80 MG
Nivel 1 MO
clorhidrato de sotalol (af) comprimido vía oral
120 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de sotalol comprimido vía oral 160 mg,
240 mg, 80 mg
Nivel 1 MO
maleato de timolol comprimido vía oral 10 mg,
20 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
BLOQUEANTES DEL CANAL DE CALCIO
AFEDITAB CR COMPRIMIDO VÍA ORAL DE
LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS
30 MG, 60 MG
Nivel 1 MO
amplodipina besilato comprimido vía oral
10 mg, 2.5 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
CARTIA XT CÁPSULA VÍA ORAL
LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS
120 MG, 180 MG, 240 MG, 300 MG
Nivel 1 MO
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58
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
clorhidrato de diltiazem er cápsula vía oral
liberación prolongada 24 horas 360 mg,
420 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de diltiazem er cápsula vía oral con
gránulos recubiertos liberación prolongada
24 horas 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de diltiazem er cápsula vía oral
liberación prolongada 12 horas 120 mg, 60 mg,
90 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de diltiazem comprimido vía oral
120 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg
Nivel 1 MO
dilt-xr cápsula vía oral liberación prolongada
24 horas 120 mg, 180 mg, 240 mg
Nivel 1 MO
felodipina er comprimido vía oral liberación
prolongada 24 horas 10 mg, 2.5 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
osradipina cápsula vía oral 2.5 mg, 5 mg Nivel 1 MO
clorhidrato de nicardipina cápsula vía oral 20 mg,
30 mg
Nivel 1 MO
nifedipina er comprimido vía oral liberación
prolongada 24 horas 30 mg, 60 mg, 90 mg
Nivel 1 MO
nifedipina er liberación osmótica comprimido
vía oral liberación prolongada 24 horas 30 mg,
60 mg, 90 mg
Nivel 1 MO
nifedipina cápsula vía oral 10 mg, 20 mg Nivel 1 PA1; MO; HRM
TAZTIA XT CÁPSULA VÍA ORAL
LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS
120 MG, 180 MG, 240 MG, 300 MG, 360 MG
Nivel 1 MO
clorhidrato de verapamil er cápsula vía oral de
liberación prolongada 24 horas 100 mg, 120 mg,
180 mg, 200 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de verapamil er comprimido vía oral
liberación prolongada 120 mg , 180 mg, 240 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de verapamil comprimido vía oral
120 mg, 40 mg, 80 mg
Nivel 1 MO
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59
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
FÁRMACOS CARDIOVASCULARES, OTROS
amlodipina-atorvastatina comprimido vía oral
10-10 mg, 10-20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg, 2.5-
10 mg, 2.5-20 mg, 2.5-40 mg, 5-10 mg,
5-20 mg, 5-40 mg, 5-80 mg
Nivel 1 MO
BIDIL COMPRIMIDO VÍA ORAL 20-37.5 MG Nivel 1 MO
CORLANOR COMPRIMIDO VÍA ORAL 5 MG,
7.5 MG
Nivel 1 PA1; MO
DEMSER CÁPSULA VÍA ORAL 250 MG Nivel 1 PA2; MO
DIGITEK COMPRIMIDO VÍA ORAL 125 MCG Nivel 1 MO; QL (30 EA cada 30 días)
DIGITEK COMPRIMIDO VÍA ORAL 250 MCG Nivel 1 MO
DIGOX COMPRIMIDO VÍA ORAL 125 MCG Nivel 1 MO; QL (30 EA cada 30 días)
DIGOX COMPRIMIDO VÍA ORAL 250 MCG Nivel 1 MO
digoxina solución vía oral 0.05 mg/ml Nivel 1 MO
digoxina comprimido vía oral 125 mcg Nivel 1 MO; QL (30 EA cada 30 días)
digoxina comprimido vía oral 250 mcg Nivel 1 MO
epinefrina solución inyectable con inyector
automático 0.15 mg/0.3ml, 0.3 mg/0.3ml
Nivel 1 MO; QL (2 EA cada 30 días)
NORTHERA CÁPSULA VÍA ORAL 100 MG,
200 MG, 300 MG
Nivel 1 PA1; LA
pentoxifilina er cápsula vía oral liberación
prolongada 400 mg
Nivel 1 MO
RANEXA COMPRIMIDO VÍA ORAL DE
LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS
1000 MG, 500 MG
Nivel 1 PA1; MO
DIURÉTICOS, INHIBIDORES DE CARBONATO DESHIDRATASA
acetazolamida er cápsula vía oral liberación
prolongada 12 horas 500 mg
Nivel 1 MO
acetazolamida comprimido vía oral 125 mg,
250 mg
Nivel 1 MO
metazolamida comprimido vía oral 25 mg, 50 mg Nivel 1 MO
DIURÉTICOS DE ASA
bumetanida solución inyectables 0.25 mg/ml Nivel 1 MO
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60
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
bumetanida comprimido vía oral 0.5 mg, 1 mg,
2 mg
Nivel 1 MO
furosemida solución inyectable 10 mg/ml,
10 mg/ml (jeringa precargada 4ml)
Nivel 1 MO
furosemida solución vía oral 10 mg/ml, 8 mg/ml Nivel 1 MO
furosemida comprimido vía oral 20 mg, 40 mg,
80 mg
Nivel 1 MO
torsemida comprimido vía oral 10 mg, 100 mg,
20 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO
clorhidrato de amilorida comprimido vía oral 5 mg Nivel 1 MO
CAROSPIR SUSPENSIÓN VÍA ORAL 25 MG/
5ML
Nivel 1 MO
eplerenona comprimido vía oral 25 mg, 50 mg Nivel 1 MO
espironolactona comprimido vía oral 100 mg,
25 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
DIURÉTICOS, TIAZIDAS
clorotiazida comprimido vía oral 250 mg, 500 mg Nivel 1 MO
clortalidona comprimido vía oral 25 mg, 50 mg Nivel 1 MO
DIURIL SUSPENSIÓN VÍA ORAL 250 MG/5ML Nivel 1 MO
hidroclorotiazida cápsula vía oral 12.5 mg Nivel 1 MO
hidroclorotiazida comprimido vía oral 12.5 mg,
25 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
indapamida comprimido vía oral 1.25 mg, 2.5 mg Nivel 1 MO
meticlotiazida comprimido vía oral 5 mg Nivel 1 MO
metolazona comprimido vía oral 10 mg, 2.5 mg,
5 mg
Nivel 1 MO
DISLIPIDÉMICOS, DERIVADOS DEL ÁCIDO FÍBRICO
fenofibrato micronizado cápsula vía oral
130 mg, 134 mg, 200 mg, 43 mg, 67 mg
Nivel 1 MO
fenofibrato cápsula vía oral 150 mg, 50 mg Nivel 1 MO
fenofibrato comprimido vía oral 145 mg, 160 mg,
48 mg, 54 mg
Nivel 1 MO
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61
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
ácido fenofíbrico cápsula vía oral liberación
prolongada 135 mg, 45 mg
Nivel 1 MO
ácido fenofíbrico comprimido vía oral 105 mg,
35 mg
Nivel 1 MO
FIBRICOR COMPRIMIDO VÍA ORAL 105 MG,
35 MG
Nivel 1 MO
gemfibrozil comprimido vía oral 600 mg Nivel 1 MO
LIPOFEN CÁPSULA VÍA ORAL 50 MG Nivel 1 MO
DISLIPIDÉMICOS, INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASA
atorvastatina cálcica comprimido vía oral
10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg
Nivel 1 MO
fluvastatina sódica er comprimido vía oral
liberación prolongada 24 horas 80 mg
Nivel 1 MO
fluvastatina sódica cápsula vía oral 20 mg, 40 mg Nivel 1 MO
LIVALO COMPRIMIDO VÍA ORAL 1 MG,
2 MG, 4 MG
Nivel 1 ST1; MO
lovastatina comprimido vía oral 10 mg, 20 mg,
40 mg
Nivel 1 MO
pravastatina sódica comprimido vía oral 10 mg,
20 mg, 40 mg, 80 mg
Nivel 1 MO
rosuvastatina cálcica comprimido vía oral 10 mg,
20 mg, 40 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
simvastatina comprimido vía oral 10 mg, 20 mg,
40 mg, 5 mg, 80 mg
Nivel 1 MO
DISLIPIDÉMICOS, OTROS
colestiramina light polvo vía oral 4 gm/dosis Nivel 1 MO
colestiramina sobre para vía oral 4 gm Nivel 1 MO
clorhidrato de colestipol sobre para vía oral 5 gm Nivel 1 MO
clorhidrato de colestipol comprimido vía oral 1 gm Nivel 1 MO
ezetimibe comprimido vía oral 10 mg Nivel 1 MO
ezetimibe-simvastatina comprimido vía oral
10-10 mg, 10-20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg
Nivel 1 MO
niacina er (antihiperlipidémico) comprimido vía
oral liberación prolongada 1000 mg, 500 mg,
750 mg
Nivel 1 MO
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62
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
NIACOR COMPRIMIDO VÍA ORAL 500 MG Nivel 1 MO
omega-3-ácidos etil ésteres cápsula vía oral 1 gm Nivel 1 MO
PRALUENT SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
INYECTOR PORTÁTIL 150 MG/ML, 75 MG/ML
Nivel 1 PA1; MO
PREVALITE SOBRE VÍA ORAL 4 GM Nivel 1 MO
REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM
CARTUCHO SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
420 MG/3.5ML
Nivel 1 PA1; MO
REPATHA SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
JERINGA PRECARGADA 140 MG/ML
Nivel 1 PA1; MO
REPATHA SURECLICK SOLUCIÓN
SUBCUTÁNEA INYECTOR AUTOMÁTICO
140 MG/ML
Nivel 1 PA1; MO
VASCEPA CÁPSULA VÍA ORAL 0.5 MG, 1 MG Nivel 1 MO
WELCHOL SOBRE VÍA ORAL 3.75 GM Nivel 1 MO
WELCHOL COMPRIMIDO VÍA ORAL 625 MG Nivel 1 MO
VASODILATADORES VENOSOS O ARTERIALES DE ACCIÓN DIRECTA
dinitrato de isosorbida er comprimido vía oral
liberación prolongada 40 mg
Nivel 1 MO
dinitrato de isosorbida comprimido vía oral 10 mg,
20 mg, 30 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
mononitrato de isosorbida er comprimido vía
oral liberación prolongada 24 horas 120 mg,
30 mg, 60 mg
Nivel 1 MO
mononitrato de isosorbida comprimido vía oral
10 mg, 20 mg
Nivel 1 MO
NITRO-BID POMADA TRANSDÉRMICA 2 % Nivel 1 MO
NITRO-DUR PARCHE TRANSDÉRMICO
24 HORAS 0.3 MG/HR, 0.8 MG/HR
Nivel 1 MO
nitroglicerina sublingual comprimido sublingual
0.3 mg, 0.4 mg, 0.6 mg
Nivel 1 MO
nitroglicerina transdérmica parche 24 horas
0.1 mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.4 mg/hr, 0.6 mg/hr
Nivel 1 MO
nitroglicerina solución translingual 0.4 mg/spray Nivel 1 MO
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63
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
VASODILATADORES ARTERIALES DE ACCIÓN DIRECTA
clorhidrato de hidralazina comprimido vía oral
10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
minoxidil comprimido vía oral 10 mg, 2.5 mg Nivel 1 MO
FÁRMACOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
FÁRMACOS CONTRA EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON
HIPERACTIVIDAD, ANFETAMINAS
anfetamina-dextroanfetamina comprimido vía
oral 10 mg, 12.5 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg,
5 mg, 7.5 mg
Nivel 1 MO
sulfato de dextroanfetamina comprimido vía oral
10 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
METADATE ER COMPRIMIDO VÍA ORAL
LIBERACIÓN PROLONGADA 20 MG
Nivel 1 MO
clorhidrato de metilfenidato solución vía oral
10 mg/5ml, 5 mg/5ml
Nivel 1 MO
FÁRMACOS CONTRA EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON
HIPERACTIVIDAD, NO ANFETAMINAS
clorhidrato de atomoxetina cápsula vía oral
10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg
Nivel 1 MO; QL (60 EA cada 30 días)
clorhidrato de atomoxetina cápsula vía oral
100 mg, 60 mg, 80 mg
Nivel 1 MO; QL (30 EA cada 30 días)
clorhidrato de clonidina er comprimido vía
oral liberación prolongada 12 horas 0.1 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de dexmetilfenidato comprimido vía
oral 10 mg, 2.5 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de guanfacina er comprimido vía
oral liberación prolongada 24 horas 1 mg ,
2 mg, 3 mg, 4 mg
Nivel 1 PA1; MO; HRM
clorhidrato de metilfenidato er comprimido vía
oral liberación prolongada 24 horas 18 mg ,
27 mg, 36 mg, 54 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de metilfenidato er comprimido
vía oral liberación prolongada 72 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de metilfenidato comprimido vía
oral 10 mg, 20 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
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64
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
clorhidrato de metilfenidato comprimido
masticable vía oral 10 mg, 2.5 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, OTROS
AUSTEDO COMPRIMIDO VÍA ORAL 12 MG,
6 MG, 9 MG
Nivel 1 PA1; LA; QL (120 EA cada 30 días)
NUEDEXTA CÁPSULA VÍA ORAL 20 -10 MG Nivel 1 PA1; MO
mesilato de paroxetina cápsula vía oral 7.5 mg Nivel 1 MO
riluzol comprimido vía oral 50 mg Nivel 1 PA1; MO
tetrabenazina comprimido vía oral 12.5 mg Nivel 1 PA1; MO; QL (90 EA cada 30 días)
tetrabenazina comprimido vía oral 25 mg Nivel 1 PA1; MO; QL (120 EA cada 30 días)
FÁRMACOS CONTRA LA FIBROMIALGIA
LYRICA CÁPSULA VÍA ORAL 100 MG,
150 MG
Nivel 1 MO; QL (120 EA cada 30 días)
SAVELLA COMPRIMIDO VÍA ORAL
100 MG, 12.5 MG, 25 MG, 50 MG
Nivel 1 MO; QL (60 EA cada 30 días)
SAVELLA ENVASE DE AJUSTE VÍA ORAL
12.5 Y 25 Y 50 MG
Nivel 1 MO; QL (110 EA cada 365 días)
FÁRMACOS CONTRA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
AMPYRA COMPRIMIDO VÍA ORAL
LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS
10 MG
Nivel 1 PA2; LA; QL (60 EA cada 30 días)
AUBAGIO COMPRIMIDO VÍA ORAL 14 MG,
7 MG
Nivel 1 PA2; LA; QL (30 EA cada 30 días)
AVONEX KIT INTRAMUSCULAR 30 MCG Nivel 1 PA2; MO
AVONEX PEN KIT CON INYECTOR
AUTOMÁTICO INTRAMUSCULAR 30 MCG/
0.5ML
Nivel 1 PA2; MO
AVONEX PREFILLED KIT CON JERINGA
PRECARGADA VÍA INTRAMUSCULAR
30 MCG/0.5ML
Nivel 1 PA2; MO
BETASERON KIT SUBCUTÁNEO 0.3 MG Nivel 1 PA2; MO
COPAXONE SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
JERINGA PRECARGADA 20 MG/ML,
40 MG/ML
Nivel 1 PA2; MO
GILENYA CÁPSULA VÍA ORAL 0.5 MG Nivel 1 PA2; MO; QL (28 EA cada 28 días)
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65
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
acetato de glatiramer solución subcutánea jeringa
precargada 20 mg/ml, 40 mg/ml
Nivel 1 PA2; MO
PLEGRIDY ENVASE DE INICIO SOLUCIÓN
SUBCUTÁNEA INYECTOR PORTÁTIL 63 Y
94 MCG/0.5ML
Nivel 1 PA2; MO
PLEGRIDY ENVASE DE INICIO
SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA JERINGA
PRECARGADA 63 Y 94 MCG/0.5ML
Nivel 1 PA1; MO
PLEGRIDY SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
INYECTOR PORTÁTIL 125 MCG/0.5ML
Nivel 1 PA2; MO
PLEGRIDY SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
JERINGA PRECARGADA 125 MCG/0.5ML
Nivel 1 PA2; MO
TECFIDERA VÍA ORAL 120 Y 240 MG Nivel 1 PA2; MO; QL (60 EA cada 30 días)
TECFIDERA VÍA ORAL CÁPSULA DE
LIBERACIÓN PROLONGADA 120 MG,
240 MG
Nivel 1 PA2; MO; QL (60 EA cada 30 días)
FÁRMACOS DENTALES Y BUCALES
FÁRMACOS DENTALES Y BUCALES
clorhidrato de cevimelina cápsula vía oral 30 mg Nivel 1 MO
gluconato de clorhexifina solución bucofaríngea
0.12 %
Nivel 1 MO
lidocaína viscosa solución bucofaríngea 2 % Nivel 1 MO
PERIOGARD SOLUCIÓN BUCOFARÍNGEA
0.12 %
Nivel 1 MO
clorhidrato de pilocarpina comprimido vía oral
5 mg, 7.5 mg
Nivel 1 MO
triamcinolona acetónido pasta bucofaríngea 0.1 % Nivel 1 MO
FÁRMACOS DERMATOLÓGICOS
FÁRMACOS DERMATOLÓGICOS
acitretina cápsula vía oral 10 mg, 17.5 mg, 25 mg Nivel 1 PA1; MO
aciclovir pomada para uso externo 5 % Nivel 1 MO
adapaleno crema de uso externo 0.1 % Nivel 1 PA1; MO
adapaleno gel de uso externo 0.1 %, 0.3 % Nivel 1 PA1; MO
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66
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
dipropionato de alclometasona crema de uso
externo 0.05 %
Nivel 1 MO
dipropionato de alclometasona pomada de uso
externo 0.05 %
Nivel 1 MO
amcinomida crema de uso externo 0.1 % Nivel 1 MO
amcinomida loción de uso externo 0.1 % Nivel 1 MO
amcinomida pomada de uso externo 0.1 % Nivel 1 MO
lactato de amonio crema de uso externo 12 % Nivel 1 MO
lactato de amonio loción de uso externo 12 % Nivel 1 MO
AMNESTEEM CÁPSULA VÍA ORAL 10 MG,
20 MG, 40 MG
Nivel 1 MO
AVITA CREMA PARA USO EXTERNO 0.025 % Nivel 1 PA1; MO
AVITA GEL PARA USO EXTERNO 0.025 % Nivel 1 PA1; MO
peróxido de benzoilo-eritromicina gel de uso
externo 5-3 %
Nivel 1 MO
dipropionato de betametasona aug crema de uso
externo 0.05 %
Nivel 1 MO
dipropionato de betametasona aug gel de uso
externo 0.05 %
Nivel 1 MO
dipropionato de betametasona aug loción de uso
externo 0.05 %
Nivel 1 MO
dipropionato de betametasona aug pomada de uso
externo 0.05 %
Nivel 1 MO
dipropionato de betametasona crema de uso
externo 0.05 %
Nivel 1 MO
dipropionato de betametasona loción de uso
externo 0.05 %
Nivel 1 MO
dipropionato de betametasona pomada de uso
externo 0.05 %
Nivel 1 MO
valerato de betametasona crema de uso externo
0.1 %
Nivel 1 MO
valerato de betametasona loción de uso externo
0.1 %
Nivel 1 MO
valerato de betametasona pomada de uso externo
0.1 %
Nivel 1 MO
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67
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
calcipotriol crema de uso externo 0.005 % Nivel 1 MO
calcipotriol pomada de uso externo 0.005 % Nivel 1 MO
calcipotriol solución de uso externo 0.005 % Nivel 1 MO
calcitriol pomada de uso externo 3 mcg/gm Nivel 1 MO
ciclopirox gel de uso externo 0.77 % Nivel 1 MO
ciclopirox champú de uso externo 1 % Nivel 1 MO
ciclopirox solución de uso externo 8 % Nivel 1 MO
ciclopiroxolamina crema de uso externo 0.77 % Nivel 1 MO
ciclopiroxolamina suspensión de uso externo
0.77 %
Nivel 1 MO
CLARAVIS CÁPSULA VÍA ORAL 10 MG,
20 MG, 30 MG, 40 MG
Nivel 1 MO
fosfato de clindamicina-peróxido de benzoílo gel
de uso externo 1.2-5%
Nivel 1 MO
fosfato de clindamicina gel para uso externo 1 % Nivel 1 MO
fosfato de clindamicina loción para uso externo
1 %
Nivel 1 MO
fosfato de clindamicina solución para uso externo
1 %
Nivel 1 MO
fosfato de clindamicina hisopo para uso externo
1 %
Nivel 1 MO
propionato de clobetasol e crema de uso externo
0.05 %
Nivel 1 MO
propionato de clobetasol crema de uso externo
0.05 %
Nivel 1 MO
propionato de clobetasol líquido de uso externo
0.05 %
Nivel 1 MO
propionato de clobetasol loción de uso externo
0.05 %
Nivel 1 MO
propionato de clobetasol pomada de uso externo
0.05 %
Nivel 1 MO
propionato de clobetasol champú de uso externo
0.05 %
Nivel 1 MO
propionato de clobetasol solución de uso externo
0.05 %
Nivel 1 MO
CLODAN CHAMPÚ DE USO EXTERNO 0.05 % Nivel 1 MO
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68
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
clotrimazol crema de uso externo 1 % Nivel 1 MO
clotrimazol solución de uso externo 1 % Nivel 1 MO
clotrimazol betametasona crema de uso externo
1-0.05 %
Nivel 1 MO
clotrimazol-betametasona loción de uso externo
1-0.05 %
Nivel 1 MO
COLOCORT ENEMA 100 MG/60ML Nivel 1 MO
CONDYLOX GEL PARA USO EXTERNO 0.5 % Nivel 1 ST2; MO
desonida crema de uso externo 0.05 % Nivel 1 MO
desonida loción de uso externo 0.05 % Nivel 1 MO
desonida pomada de uso externo 0.05 % Nivel 1 MO
desoximetasona crema de uso externo 0.05 %,
0.25 %
Nivel 1 MO
desoximetasona gel de uso externo 0.05 % Nivel 1 MO
desoximetasona pomada de uso externo 0.05 %,
0.25 %
Nivel 1 MO
diclofenac sódico transdérmico gel 3 % Nivel 1 PA1; MO; QL (300 GM cada 365
días)
diacetato de diflorasona crema de uso externo
0.05 %
Nivel 1 MO
diacetato de diflorasona pomada de uso externo
0.05 %
Nivel 1 MO
nitrato de econazol crema de uso externo 1 % Nivel 1 MO
ELIDEL CREMA PARA USO EXTERNO 1 % Nivel 1 ST1; MO
eritromicina almohadilla externa 2 % Nivel 1 MO
eritromicina gel de uso externo 2 % Nivel 1 MO
eritromicina solución de uso externo 2 % Nivel 1 MO
EUCRISA POMADA DE USO EXTERNO 2 % Nivel 1 ST1; MO
acetónido de fluocinolona crema de uso externo
0.01 %, 0.025 %
Nivel 1 MO
acetónido de fluocinolona pomada de uso externo
0.025 %
Nivel 1 MO
acetónido de fluocinolona solución de uso externo
0.01 %
Nivel 1 MO
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69
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
acetónido de fluocinolona aceite de uso externo
para cuero cabelludo 0.01 %
Nivel 1 MO
fluocinonida base emulsionante crema de uso
externo 0.05 %
Nivel 1 MO
fluocinonida crema de uso externo 0.05 % Nivel 1 MO
fluocinonida gel de uso externo 0.05 % Nivel 1 MO
fluocinonida pomada de uso externo 0.05 % Nivel 1 MO
fluocinonida solución de uso externo 0.05 % Nivel 1 MO
propionato de fluticasona crema de uso externo
0.05 %
Nivel 1 MO
propionato de fluticasona pomada de uso externo
0.005 %
Nivel 1 MO
sulfato de gentamicina crema de uso externo 0.1 % Nivel 1 MO
sulfato de gentamicina pomada de uso externo
0.1 %
Nivel 1 MO
propionato halobetasol crema de uso externo
0.05 %
Nivel 1 MO
propionato de halobetasol pomada de uso externo
0.05 %
Nivel 1 MO
acetato de hidrocortisona-pramoxina crema rectal
1-1 %
Nivel 1 MO
butirato de hidrocortisona crema de uso externo
0.1 %
Nivel 1 MO
butirato de hidrocortisona pomada de uso externo
0.1 %
Nivel 1 MO
butirato de hidrocortisona solución de uso externo
0.1 %
Nivel 1 MO
hidrocortisona crema de uso externo 1 %, 2.5 % Nivel 1 MO
hidrocortisona loción de uso externo 2.5 % Nivel 1 MO
hidrocortisona pomada de uso externo 1 %, 2.5 % Nivel 1 MO
hidrocortisona enema 100 mg/60ml Nivel 1 MO
valerato de hidrocortisona crema de uso externo
0.2 %
Nivel 1 MO
valerato de hidrocortisona pomada de uso externo
0.2 %
Nivel 1 MO
imiquimd crema de uso externo 5 % Nivel 1 MO
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70
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
isotretinoína cápsula vía oral 10 mg, 20 mg,
30 mg, 40 mg
Nivel 1 MO
JUBLIA SOLUCIÓN DE USO EXTERNO 10 % Nivel 1 MO
ketoconazol crema de uso externo 2 % Nivel 1 MO
ketoconazol champú de uso externo 2 % Nivel 1 MO
lidocaína pomada de uso externo 5 % Nivel 1 PA1; MO; QL (50 GM cada 30 días)
lidocaína parche para uso externo 5 % Nivel 1 PA1; MO; QL (90 EA cada 30 días)
clorhidrato de lidocaína solución para uso externo
4 %
Nivel 1 PA1; MO
lindano champú de uso externo 1 % Nivel 1 MO
malatión loción de uso externo 0.5 % Nivel 1 MO
metoxaleno rápida acción cápsula vía oral 10 mg Nivel 1 PA2; MO
metronidazol crema de uso externo 0.75 % Nivel 1 MO
metronidazol gel de uso externo 0.75 %, 1 % Nivel 1 MO
metronidazol loción de uso externo 0.75 % Nivel 1 MO
furoato de mometasona crema de uso externo
0.1 %
Nivel 1 MO
furoato de mometasona pomada de uso externo
0.1 %
Nivel 1 MO
furoato de mometasona solución de uso externo
0.1 %
Nivel 1 MO
mupirocina cálcica crema de uso externo 2 % Nivel 1 MO
mupirocina pomada de uso externo 2 % Nivel 1 MO
MYORISAN CÁPSULA VÍA ORAL 10 MG,
20 MG, 30 MG, 40 MG
Nivel 1 MO
clorhidrato de naftifina crema de uso externo
1 %, 2 %
Nivel 1 MO
NYAMYC POLVO USO EXTERNO
100000 UNIDADES/GM
Nivel 1 MO
nistatina crema de uso externo 100000 unidades/
gm
Nivel 1 MO
nistatina pomada de uso externo 100000 unidades/
gm
Nivel 1 MO
nistatina polvo de uso externo 100000 unidades/gm Nivel 1 MO
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71
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
nistatina-triamcinolona crema de uso externo
100000-0.1 unidades/gm-%
Nivel 1 MO
nistatina-triamcinolona pomada de uso externo
100000-0.1 unidades/gm-%
Nivel 1 MO
NYSTOP POLVO PARA USO
EXTERNO 100000 UNIDADES/GM
Nivel 1 MO
PANRETIN GEL DE USO EXTERNO 0.1 % Nivel 1 PA2; MO
permetrina crema de uso externo 5 % Nivel 1 MO
PICATO GEL DE USO EXTERNO 0.015 %,
0.05 %
Nivel 1 MO
podofilox solución de uso externo 0.5 % Nivel 1 MO
prednicarbato crema de uso externo 0.1 % Nivel 1 MO
prednicarbato pomada de uso externo 0.1 % Nivel 1 MO
PROCTOFOAM HC ESPUMA RECTAL 1-1 % Nivel 1 MO
PROCTO-MED HC CREMA RECTAL 2.5 % Nivel 1 MO
PROCTO-PAK CREMA RECTAL 1 % Nivel 1 MO
PROCTOSOL HC CREMA RECTAL 2.5 % Nivel 1 MO
PROCTOZONE-HC CREMA RECTAL 2.5 % Nivel 1 MO
REGRANEX GEL DE USO EXTERNO 0.01 % Nivel 1 PA1; MO
SANTYL POMADA DE USO
EXTERNO 250 UNIDADES/GM
Nivel 1 MO
sulfuro de selenio loción de uso externo 2.5 % Nivel 1 MO
sulfadiazina de plata crema de uso externo 1 % Nivel 1 MO
SSD CREMA DE USO EXTERNO 1 % Nivel 1 MO
sulfacetamida sódica (acné) loción de uso externo
10 %
Nivel 1 MO
SULFAMYLON CREMA DE USO
EXTERNO 85 MG/GM
Nivel 1 MO
tacrolimus pomada de uso externo 0.03 %, 0.1 % Nivel 1 ST1; MO
tazaroteno crema de uso externo 0.1 % Nivel 1 PA1; MO
TAZORAC CREMA PARA USO EXTERNO 0.05
%
Nivel 1 PA1; MO
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72
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
TAZORAC GEL DE USO EXTERNO 0.05 %,
0.1 %
Nivel 1 PA1; MO
tretinoína crema de uso externo 0.025 % , 0.05 %,
0.1 %
Nivel 1 PA1; MO
tretinoína gel de uso externo 0.01 %, 0.025 % Nivel 1 PA1; MO
acetónido de triamcinolona crema de uso externo
0.025 % , 0.1 %, 0.5 %
Nivel 1 MO
acetónido de triamcinolona loción de uso externo
0.025 % 0.1 %
Nivel 1 MO
acetónido de triamcinolona pomada de uso externo
0.025 % , 0.1 %, 0.5 %
Nivel 1 MO
UCERIS ESPUMA RECTAL 2 MG/ACT Nivel 1 ST1; MO
ZENATANE CÁPSULA VÍA ORAL 10 MG,
20 MG, 30 MG, 40 MG
Nivel 1 MO
REEMPLAZO DE ELECTROLITOS O MINERALES
REEMPLAZO DE ELECTROLITOS O MINERALES
CARBAGLU COMPRIMIDO VÍA ORAL
200 MG
Nivel 1 PA1; LA
dextrosa-nacl solución intravenosa 10-0.2 %,
10-0.45 %, 2.5-0.45 %, 5-0.2 %, 5-0.225 %,
5-0.33 %, 5-0.45 %, 5-0.9 %
Nivel 1 BvD; MO
IONOSOL-MB EN D5W SOLUCIÓN
INTRAVENOSA
Nivel 1 BvD; MO
ISOLYTE-P EN D5W SOLUCIÓN
INTRAVENOSA
Nivel 1 BvD; MO
ISOLYTE-S SOLUCIÓN INTRAVENOSA Nivel 1 BvD; MO
kcl en dextrosa-nacl solución intravenosa 10-5-
0.45 meq/l-%-%, 20-5-0.2 meq/l-%-%, 20-5-0.33
meq/l-%-%, 20-5-0.45 meq/l-%-%, 20-5-
0.9 meq/l-%-%, 30-5-0.45 meq/l-%-%, 40-5-
0.45 meq/l-%-%, 40-5-0.9 meq/l-%-%
Nivel 1 BvD; MO
kcl-solución láctica de Ringer-d5w solución
intravenosa 20 meq/l
Nivel 1 BvD; MO
KLOR-CON 10 COMPRIMIDO VÍA ORAL
DE LIBERACIÓN PROLONGADA 10 MEQ
Nivel 1 MO
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73
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
KLOR-CON M10 COMPRIMIDO VÍA ORAL
DE LIBERACIÓN PROLONGADA 10 MEQ
Nivel 1 MO
KLOR-CON M15 COMPRIMIDO VÍA ORAL
DE LIBERACIÓN PROLONGADA 15 MEQ
Nivel 1 MO
KLOR-CON M20 COMPRIMIDO VÍA ORAL
DE LIBERACIÓN PROLONGADA 20 MEQ
Nivel 1 MO
KLOR-CON SOBRE VÍA ORAL 20 MEQ Nivel 1 MO
KLOR-CON COMPRIMIDO VÍA ORAL DE
LIBERACIÓN PROLONGADA 8 MEQ
Nivel 1 MO
KLOR-CON DISPERSABLE CÁPSULA VÍA
ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA
10 MEQ, 8 MEQ
Nivel 1 MO
K-TAB COMPRIMIDO VÍA ORAL DE
LIBERACIÓN PROLONGADA 20 MEQ,
8 MEQ
Nivel 1 MO
sulfato de magnesio solución inyectable 50 %,
50 % (jeringa de 10 ml)
Nivel 1 MO
NORMOSOL-M EN D5W SOLUCIÓN
INTRAVENOSA
Nivel 1 BvD; MO
NORMOSOL-R EN D5W SOLUCIÓN
INTRAVENOSA
Nivel 1 BvD; MO
NORMOSOL-R PH 7.4 SOLUCIÓN
INTRAVENOSA
Nivel 1 BvD; MO
PLASMA-LYTE 148 SOLUCIÓN
INTRAVENOSA
Nivel 1 BvD; MO
PLASMA-LYTE A SOLUCIÓN
INTRAVENOSA
Nivel 1 BvD; MO
cristales de cloruro de potasio er comprimido
vía oral de liberación prolongada 10 meq,
20 meq
Nivel 1 MO
cloruro de potasio er cápsula vía oral de
liberación prolongada 10 meq, 8 meq
Nivel 1 MO
cloruro de potasio er comprimido vía oral de
liberación prolongada 10 meq, 20 meq, 8 meq
Nivel 1 MO
cloruro de potasio en dextrosa solución
intravenosa 20-5 meq/l-%, 40-5 meq/l-%
Nivel 1 BvD; MO
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74
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
cloruro de potasio en nacl solución intravenosa
20-0.45 meq/l-%, 20-0.9 meq/l-%, 40-0.9 meq/l-%
Nivel 1 BvD; MO
cloruro de potasio solución intravenosa 10 meq/
100ml, 2 meq/ml, 2 meq/ml (20 ml), 20 meq/
100ml, 40 meq/100ml
Nivel 1 BvD; MO
cloruro de potasio sobre vía oral 20 meq Nivel 1 MO
cloruro de potasio solución vía oral 20 meq/
15ml (10%), 40 meq/15ml (20%)
Nivel 1 MO
citrato de potasio er comprimido vía oral de
liberación prolongada 10 meq (1080 mg), 15 meq
(1620 mg), 5 meq (540 mg)
Nivel 1 MO
comprimido prenatal vía oral 27-1 mg Nivel 1 MO
cloruro de sodio solución inyectable 2.5 meq/ml Nivel 1 MO
cloruro de sodio solución intravenosa 0.45 %,
0.9 %, 3 %, 5 %
Nivel 1 BvD; MO
fluoruro de sodio comprimido vía oral 2.2 (1 f) mg Nivel 1 MO
lactato de sodio solución intravenosa 5 meq/ml Nivel 1 BvD; MO
TPN SOLUCIÓN INTRAVENOSA DE
ELECTROLITOS
Nivel 1 BvD; MO
MODIFICADORES DE ELECTROLITOS, MINERALES Y METALES
DEPEN TITRATABS COMPRIMIDO VÍA ORAL
250 MG
Nivel 1 PA1; MO
EXJADE COMPRIMIDO SOLUBLE VÍA ORAL
125 MG, 250 MG, 500 MG
Nivel 1 PA1; LA
FERRIPROX SOLUCIÓN VÍA ORAL
100 MG/ML
Nivel 1 PA1; LA
FERRIPROX COMPRIMIDO VÍA ORAL
500 MG
Nivel 1 PA1; LA
JADENU COMPRIMIDO VÍA ORAL 180 MG,
360 MG, 90 MG
Nivel 1 PA1; MO
JADENU DISPERSABLE SOBRE VÍA ORAL
180 MG, 360 MG, 90 MG
Nivel 1 PA1; MO
JYNARQUE COMPRIMIDO VÍA ORAL
ENVASE DE TRATAMIENTO 45 Y 15 MG,
60 Y 30 MG, 90 Y 30 MG
Nivel 1 PA1; MO
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75
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
KIONEX SUSPENSIÓN VÍA ORAL 15
MG/60ML
Nivel 1 MO
SAMSCA COMPRIMIDO VÍA ORAL 15 MG,
30 MG
Nivel 1 PA1; MO
sulfonato de poliestireno sódico polvo vía oral Nivel 1 MO
SPS SUSPENSIÓN VÍA ORAL 15 MG/60ML Nivel 1 MO
clorhidrato de trientina cápsula vía oral 250 mg Nivel 1 PA1; MO
VELTASSA SOBRE VÍA ORAL 16.8 GM,
25.2 GM, 8.4 GM
Nivel 1 MO
NUTRIENTES
AMINOSYN II SOLUCIÓN INTRAVENOSA
10 %, 8.5 %
Nivel 1 BvD; MO
AMINOSYN II/SOLUCIÓN
INTRAVENOSA DE
ELECTROLITOS 8.5 %
Nivel 1 BvD; MO
AMINOSYN/SOLUCIÓN INTRAVENOSA
DE ELECTROLITOS 7 %, 8.5 %
Nivel 1 BvD; MO
AMINOSYN-HBC SOLUCIÓN INTRAVENOSA
7 %
Nivel 1 BvD; MO
AMINOSYN-PF SOLUCIÓN INTRAVENOSA
10 %, 7 %
Nivel 1 BvD; MO
AMINOSYN-RF SOLUCIÓN INTRAVENOSA
5.2 %
Nivel 1 BvD; MO
CLINIMIX E/DEXTROSA (2.75/10) SOLUCIÓN
INTRAVENOSA 2.75 %
Nivel 1 BvD; MO
CLINIMIX E/DEXTROSA (2.75/5) SOLUCIÓN
INTRAVENOSA 2.75 %
Nivel 1 BvD; MO
CLINIMIX E/DEXTROSA (4.25/10) SOLUCIÓN
INTRAVENOSA 4.25 %
Nivel 1 BvD; MO
CLINIMIX E/DEXTROSA (4.25/25) SOLUCIÓN
INTRAVENOSA 4.25 %
Nivel 1 BvD; MO
CLINIMIX E/DEXTROSA (4.25/5) SOLUCIÓN
INTRAVENOSA 4.25 %
Nivel 1 BvD; MO
CLINIMIX E/DEXTROSA (5/15) SOLUCIÓN
INTRAVENOSA 5 %
Nivel 1 BvD; MO
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76
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
CLINIMIX E/DEXTROSA (5/20) SOLUCIÓN
INTRAVENOSA 5 %
Nivel 1 BvD; MO
CLINIMIX E/DEXTROSA (5/25) SOLUCIÓN
INTRAVENOSA 5 %
Nivel 1 BvD; MO
CLINIMIX/DEXTROSA (2.75/5) SOLUCIÓN
INTRAVENOSA 2.75 %
Nivel 1 BvD; MO
CLINIMIX/DEXTROSA (4.25/10) SOLUCIÓN
INTRAVENOSA 4.25 %
Nivel 1 BvD; MO
CLINIMIX/DEXTROSA (4.25/20) SOLUCIÓN
INTRAVENOSA 4.25 %
Nivel 1 BvD; MO
CLINIMIX/DEXTROSA (4.25/25) SOLUCIÓN
INTRAVENOSA 4.25 %
Nivel 1 BvD; MO
CLINIMIX/DEXTROSA (4.25/5) SOLUCIÓN
INTRAVENOSA 4.25 %
Nivel 1 BvD; MO
CLINIMIX/DEXTROSA (5/15) SOLUCIÓN
INTRAVENOSA 5 %
Nivel 1 BvD; MO
CLINIMIX/DEXTROSA (5/20) SOLUCIÓN
INTRAVENOSA 5 %
Nivel 1 BvD; MO
CLINIMIX/DEXTROSA (5/25) SOLUCIÓN
INTRAVENOSA 5 %
Nivel 1 BvD; MO
CLINISOL SF SOLUCIÓN INTRAVENOSA
15 %
Nivel 1 BvD; MO
dextrosa solución intravenosa 10 %, 5 % Nivel 1 BvD; MO
FREAMINE HBC SOLUCIÓN INTRAVENOSA
6.9 %
Nivel 1 BvD; MO
HEPATAMINE SOLUCIÓN INTRAVENOSA
8 %
Nivel 1 BvD; MO
INTRALIPID EMULSIÓN INTRAVENOSA
20 %, 30 %
Nivel 1 BvD; MO
NEPHRAMINE SOLUCIÓN INTRAVENOSA
5.4 %
Nivel 1 BvD; MO
nutrilipid emulsión intravenosa 20 % Nivel 1 BvD; MO
PLENAMINE SOLUCIÓN INTRAVENOSA
15 %
Nivel 1 BvD; MO
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77
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
PREMASOL SOLUCIÓN INTRAVENOSA 10 %,
6 %
Nivel 1 BvD; MO
PROCALAMINE SOLUCIÓN INTRAVENOSA
3 %
Nivel 1 BvD; MO
PROSOL SOLUCIÓN INTRAVENOSA 20 % Nivel 1 BvD; MO
TRAVASOL SOLUCIÓN INTRAVENOSA 10 % Nivel 1 BvD; MO
TROPHAMINE SOLUCIÓN INTRAVENOSA
10 %
Nivel 1 BvD; MO
FÁRMACOS GASTROINTESTINALES
ANTIESPASMÓDICOS GASTROINTESTINALES
clorhidrato de diciclomina cápsula vía oral 10 mg Nivel 1 MO
clorhidrato de diciclomina solución vía oral
10 mg/5ml
Nivel 1 MO
clorhidrato de diciclomina comprimido vía oral
20 mg
Nivel 1 MO
glicopirrolato comprimido vía oral 1 mg, 2 mg Nivel 1 MO
FÁRMACOS GASTROINTESTINALES, OTROS
difenoxilato-atropina líquido vía oral 2.5-
0.025 mg/5ml
Nivel 1 MO
difenoxilato-atropina comprimido vía oral 2.5-
0.025 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de loperamida cápsula vía oral 2 mg Nivel 1 MO
clorhidrato de metoclopramida solución vía oral
5 mg/5ml
Nivel 1 MO
clorhidrato de metoclopramida comprimido vía
oral 10 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
MOVANTIK COMPRIMIDO VÍA ORAL
12.5 MG, 25 MG
Nivel 1 MO
MYTESI COMPRIMIDO VÍA ORAL DE
LIBERACIÓN PROLONGADA 125 MG
Nivel 1 PA1; MO
ursodiol cápsula vía oral 300 mg Nivel 1 MO
ursodiol comprimido vía oral 250 mg, 500 mg Nivel 1 MO
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78
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA HISTAMINA2 (H2)
clorhidrato de cimetidina solución vía oral
300 mg/5ml
Nivel 1 MO
cimetidina comprimido vía oral 200 mg, 300 mg,
400 mg, 800 mg
Nivel 1 MO
famotidina suspensión vía oral
reconstituída 40 mg/5ml
Nivel 1 MO
famotidina comprimido vía oral 20 mg, 40 mg Nivel 1 MO
nizatidina cápsula vía oral 150 mg, 300 mg Nivel 1 MO
nizatidina solución vía oral 15 mg/ml Nivel 1 MO
clorhidrato de ranitidina cápsula vía oral 150 mg,
300 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de ranitidina jarabe vía oral
75 mg/5ml
Nivel 1 MO
clorhidrato de ranitidina comprimido vía oral
150 mg, 300 mg
Nivel 1 MO
FÁRMACOS CONTRA EL SÍNDROME DE COLON IRRITABLE
clorhidrato de alosetrón comprimido vía oral
0.5 mg, 1 mg
Nivel 1 PA1; MO
AMITIZA CÁPSULA VÍA ORAL 24 MCG,
8 MCG
Nivel 1 MO
LINZESS CÁPSULA VÍA ORAL 145 MCG,
290 MCG, 72 MCG
Nivel 1 MO
LAXANTES
CLENPIQ SOLUCIÓN VÍA ORAL 10-3.5-
12 MG-GM-GM/160ML
Nivel 1 MO
constulosa solución vía oral 10 gm/15ml Nivel 1 MO
enulosa solución vía oral 10 gm/15ml Nivel 1 MO
GAVILYTE-C SOLUCIÓN VÍA ORAL
RECONSTITUIDA 240 GM
Nivel 1 MO
GAVILYTE-C SOLUCIÓN VÍA ORAL
RECONSTITUIDA 236 GM
Nivel 1 MO
GAVILYTE-N CON SOBRE
SABORIZADOR SOLUCIÓN VÍA ORAL
RECONSTITUIDA 420 GM
Nivel 1 MO
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79
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
generalc solución vía oral 10 gm/15ml Nivel 1 MO
GOLYTELY SOLUCIÓN ORAL
RECONSTITUIDA 227.1 GM
Nivel 1 MO
lactulosa solución vía oral 10 gm/15ml Nivel 1 MO
peg 3350/electrolitos solución vía oral
reconstituida 240 gm
Nivel 1 MO
peg 3350-kcl-na bicarbonato-nacl
solución vía oral reconstituida 420 gm
Nivel 1 MO
peg -3350/electrolitos solución vía oral
reconstituida 236 gm
Nivel 1 MO
polietilenglicol 3350 polvo vía oral Nivel 1 MO
PREPOPIK SOBRE VÍA ORAL 10-3.5-12 MG-
GM-GM
Nivel 1 MO
SUPREP BOWEL KIT DE PREPARACIÓN SOLUCIÓN ORAL 17.5-3.13-1.6 GM/180ML
Nivel 1 MO
TRILYTE SOLUCIÓN ORAL
RECONSTITUIDA 420 GM
Nivel 1 MO
PROTECTORES
amoxicilina-claritromicina-lansoprazol vía oral Nivel 1 MO
CARAFATE SUSPENSIÓN VÍA ORAL 1
MG/10ML
Nivel 1 MO
misoprostol comprimido vía oral 100 mcg,
200 mcg
Nivel 1 MO
sucralfato comprimido vía oral 1 gm Nivel 1 MO
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
DEXILANT CÁPSULA VÍA ORAL DE
LIBERACIÓN PROLONGADA 30 MG, 60 MG
Nivel 1 ST1; MO; QL (30 EA cada 30 días)
lansoprazol cápsula vía oral de liberación
prolongada 15 mg, 30 mg
Nivel 1 MO
lansoprazol comprimido dispersable vía oral
15 mg, 30 mg
Nivel 1 MO
omeprazol comprimido vía oral liberación
prolongada 10 mg, 20 mg, 40 mg
Nivel 1 MO
pantoprazol sódico comprimido vía oral
liberación prolongada 20 mg 40 mg
Nivel 1 MO
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80
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
TRASTORNO GENÉTICO O ENZIMÁTICO: REEMPLAZO,
MODIFICADORES, TRATAMIENTO
REEMPLAZOS/MODIFICADORES DE ENZIMAS
CREON CÁPSULA VÍA ORAL DE
LIBERACIÓN PROLONGADA CON
PARTÍCULAS 12000 UNIDADES, 24000-
76000 UNIDADES, 3000-9500 UNIDADES,
36000 UNIDADES, 6000 UNIDADES
Nivel 1 MO
CYSTADANE POLVO VÍA ORAL Nivel 1 MO
ENDARI SOBRES VÍA ORAL 5 GM Nivel 1 PA1; LA; QL (180 EA cada 30 días)
KUVAN SOBRE VÍA ORAL 100 MG, 500 MG Nivel 1 PA1; LA
KUVAN COMPRIMIDO SOLUBLE VÍA ORAL
100 MG
Nivel 1 PA1; LA
levocarnitina solución vía oral 1 gm/10ml Nivel 1 MO
levocarnitina comprimido vía oral 330 mg Nivel 1 MO
miglustat cápsula vía oral 100 mg Nivel 1 PA1; MO
ORFADIN CÁPSULA VÍA ORAL 10 MG, 2 MG,
20 MG, 5 MG
Nivel 1 PA1; LA
ORFADIN SUSPENSIÓN ORAL 4 MG/ML Nivel 1 PA1; LA
RAVICTI LÍQUIDO VÍA ORAL 1.1 GM/ML Nivel 1 PA1; LA
ZENPEP CÁPSULA VÍA ORAL DE
LIBERACIÓN PROLONGADA CON
PARTÍCULAS 10000-32000 UNIDADES,
15000-47000 UNIDADES, 15000-
51000 UNIDADES, 20000-63000 UNIDADES,
25000 UNIDADES, 25000-79000 UNIDADES,
3000-10000 UNIDADES, 3000-
14000 UNIDADES, 40000-126000
UNIDADES, 5000 UNIDADES, 5000-
24000 UNIDADES
Nivel 1 MO
FÁRMACOS GENITOURINARIOS
ANTIESPASMÓDICOS, URINARIOS
cloruro de betanecol comprimido vía oral 10 mg,
25 mg, 5 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
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81
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
bromhidrato de darifenacina er comprimido vía
oral liberación prolongada 24 horas 15 mg ,
7.5 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de flavoxato comprimido vía oral
100 mg
Nivel 1 MO
MYRBETRIQ COMPRIMIDO VÍA ORAL DE
LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS
25 MG, 50 MG
Nivel 1 MO
cloruro de oxibutinina er comprimido vía oral
liberación prolongada 24 horas 10 mg, 15 mg,
5 mg
Nivel 1 MO
cloruro de oxibutinina jarabe vía oral 5 mg/5ml Nivel 1 MO
cloruro de oxibutinina comprimido vía oral 5 mg Nivel 1 MO
tartrato de tolterodina er cápsula vía oral
liberación prolongada 24 horas 2 mg, 4 mg
Nivel 1 MO
tartrato de tolterodina comprimido vía oral 1 mg,
2 mg
Nivel 1 MO
cloruro de trospio er cápsula vía oral liberación
prolongada 24 horas 60 mg
Nivel 1 MO
cloruro de trospio comprimido vía oral 20 mg Nivel 1 MO
FÁRMACOS CONTRA LA HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA
clorhidrato de alfuzosina er comprimido vía oral
liberación prolongada 24 horas 10 mg
Nivel 1 MO
dutasterida cápsula vía oral 0.5 mg Nivel 1 MO
clorhidrato de dutasterida-tamsulosina cápsula vía
oral 0.5-0.4 mg
Nivel 1 MO
finasterida comprimido vía oral 5 mg Nivel 1 MO
RAPAFLO CÁPSULA VÍA ORAL 4 MG, 8 MG Nivel 1 MO
clorhidrato de tamsulosina cápsula vía oral 0.4 mg Nivel 1 MO
FÁRMACOS GENITOURINARIOS, OTROS
CYSTAGON CÁPSULA VÍA ORAL 150 MG,
50 MG
Nivel 1 LA
ELMIRON CÁPSULA VÍA ORAL 100 MG Nivel 1 MO
LITHOSTAT COMPRIMIDO VÍA ORAL
250 MG
Nivel 1 MO
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82
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
solución de cloruro de sodio para irrigación 0.9 % Nivel 1 MO
AGLUTINANTES DE FOSFATO
AURYXIA COMPRIMIDO VÍA ORAL 1 GM
210 MG (FE)
Nivel 1 MO
acetato de calcio (aglutinante de fosfato) cápsula
vía oral 667 mg
Nivel 1 MO
acetato de calcio (aglutinante de fosfato)
comprimido vía oral 667 mg
Nivel 1 MO
carbonato de lantano comprimido masticable
vía oral 1000 mg, 500 mg, 750 mg
Nivel 1 MO
carbonato de sevelamer sobre vía oral 0.8 gm,
2.4 gm
Nivel 1 MO
carbonato de sevelamer comprimido vía oral
800 mg
Nivel 1 MO
VELPHORO COMPRIMIDO MASTICABLE
VÍA ORAL 500 MG
Nivel 1 MO
PRODUCTOS VAGINALES
AVC VAGINAL CREMA VAGINAL 15 % Nivel 1 MO
fosfato de clindamicina crema vaginal 2 % Nivel 1 MO
estradiol crema vaginal 0.1 mg/gm Nivel 1 MO
estradiol comprimido vaginal 10 mcg Nivel 1 MO
INTRAROSA ÓVULOS VAGINALES 6.5 MG Nivel 1 PA1; MO
metronidazol gel vaginal 0.75 % Nivel 1 MO
miconazol 3 supositorio vaginal 200 mg Nivel 1 MO
PREMARIN CREMA VAGINAL 0.625 MG/GM Nivel 1 MO
terconazol crema vaginal 0.4 %, 0.8 % Nivel 1 MO
terconazol supositorio vaginal 80 mg Nivel 1 MO
VANDAZOLE GEL VAGINAL 0.75 % Nivel 1 MO
YUVAFEM COMPRIMIDO VAGINAL 10 MCG Nivel 1 MO
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83
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
FÁRMACOS HORMONALES, ESTIMULANTES, DE REEMPLAZO O
MODIFICADORES (SUPRARRENALES)
GLUCOCORTICOIDES/MINERALOCORTICOIDES
budesonida er comprimido vía oral liberación
prolongada 24 horas 9 mg
Nivel 1 ST1; MO
budesonida cápsula vía oral con partículas de
liberación prolongada 3 mg
Nivel 1 MO
acetato de cortisona comprimido vía oral 25 mg Nivel 1 MO
DEXAMETASONA INTENSOL
CONCENTRADO VÍA ORAL 1 MG/ML
Nivel 1 MO
dexametasona elixir vía oral 0.5 mg/5ml Nivel 1 MO
dexametasona comprimido vía oral 0.5 mg,
0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg
Nivel 1 MO
acetato de fludrocortisona comprimido vía oral
0.1 mg
Nivel 1 MO
hidrocortisona comprimido vía oral 10 mg, 20 mg,
5 mg
Nivel 1 MO
MEDROL COMPRIMIDO VÍA ORAL 2 MG Nivel 1 MO
metilprednisolona comprimido vía oral 16 mg,
32 mg, 4 mg, 8 mg
Nivel 1 MO
metilprednisolona comprimido vía oral envase de
tratamiento 4 mg
Nivel 1 MO
prednisolona solución vía oral 15 mg/5ml Nivel 1 MO
fosfato de prednisolona sódica solución vía oral
10 mg/5ml, 20 mg/5ml, 25 mg/5ml, 6.7 (5 base)
mg/5ml
Nivel 1 MO
fosfato de prednisolona sódica comprimido
dispersable vía oral 10 mg, 15 mg, 30 mg
Nivel 1 MO
PREDNISONE INTENSOL CONCENTRADO
VÍA ORAL 5 MG/ML
Nivel 1 MO
prednisona solución vía oral 5 mg/5ml Nivel 1 MO
prednisona comprimido vía oral 1 mg, 10 mg,
2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 50 mg.
Nivel 1 MO
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84
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
prednisona comprimido vía oral envase de
tratamiento 10 mg (21), 10 mg (48), 5 mg (21),
5 mg (48)
Nivel 1 MO
triamcinolona acetonida suspensión inyectable
40 mg/ml
Nivel 1 MO
FÁRMACOS HORMONALES, ESTIMULANTES, DE REEMPLAZO O
MODIFICADORES (HORMONAS O MODIFICADORES SEXUALES)
ESTEROIDES ANABÓLICOS
ANADROL-50 COMPRIMIDO VÍA ORAL
50 MG
Nivel 1 MO
oxandrolona comprimido vía oral 10 mg, 2.5 mg Nivel 1 PA2; MO
ANDRÓGENOS
ANDROGEL PUMP GEL TRANSDÉRMICO
20.25 MG/ACT (1.62%)
Nivel 1 PA2; MO
ANDROGEL GEL TRANSDÉRMICO 20.25
MG/1.25GM (1.62%), 40.5 MG/2.5GM (1.62%)
Nivel 1 PA2; MO
danazol cápsula vía oral 100 mg, 200 mg, 50 mg Nivel 1 MO
metiltestosterona cápsula vía oral 10 mg Nivel 1 PA2; MO
cipionato de testosterona solución intramuscular
100 mg/ml, 200 mg/ml
Nivel 1 PA2; MO
enantato de testosterona solución intramuscular
200 mg/ml
Nivel 1 PA2; MO
testosterona gel transdérmico 10 mg/act (2%),
12.5 mg/act (1%), 25 mg/2.5gm (1%), 50 mg/
5gm (1%)
Nivel 1 PA2; MO
testosterona solución transdérmica 30 mg/act Nivel 1 PA2; MO
ANTICONCEPTIVOS
ALTAVERA COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.15-
30 MG-MCG
Nivel 1 MO
alyacen 1/35 comprimido vía oral 1-35 mg-mcg Nivel 1 MO
AMETHIA LO COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.1-0.02 Y 0.01 MG
Nivel 1 MO
AMETHIA COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.15-
0.03 Y 0.01 MG
Nivel 1 MO
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85
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
APRI COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.15-
30 MG-MCG
Nivel 1 MO
ARANELLE COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.5/1/0.5-35 MG- MCG
Nivel 1 MO
AUBRA COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.1-
20 MG-MCG
Nivel 1 MO
AVIANE COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.1-
20 MG-MCG
Nivel 1 MO
BALZIVA COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.4-
35 MG-MCG
Nivel 1 MO
BEKYREE COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.15-
0.02/0.01 MG (21/5)
Nivel 1 MO
BLISOVI 24 FE COMPRIMIDO VÍA
ORAL 1-20 MG-MCG(24)
Nivel 1 MO
BLISOVI FE 1.5/30 COMPRIMIDO VÍA ORAL
1.5-30 MG-MCG
Nivel 1 MO
BLISOVI FE 1/20 COMPRIMIDO VÍA
ORAL 1-20 MG-MCG
Nivel 1 MO
briellyn comprimido vía oral 0.4-35 mg-mcg Nivel 1 MO
CAMILA COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.35 MG Nivel 1 MO
CAMRESE LO COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.1-
0.02 Y 0.01 MG
Nivel 1 MO
CAZIANT COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.1/0.125/0.15-0.025 MG
Nivel 1 MO
CRYSELLE-28 COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.3-30 MG-MCG
Nivel 1 MO
CYCLAFEM 1/35 COMPRIMIDO VÍA ORAL
1-35 MG- MCG
Nivel 1 MO
CYCLAFEM 7/7/7 COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.5/0.75/1-35 MG- MCG
Nivel 1 MO
DEBLITANE COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.35 MG
Nivel 1 MO
DELYLA COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.1-
20 MG-MCG
Nivel 1 MO
desogestrel-etinilestradiol comprimido vía
oral 0.15- 0.02/0.01 mg (21/5), 0.15-30 mg-
mcg
Nivel 1 MO
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86
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
drospirenona-etinilestradiol comprimido vía
oral 3-0.03 mg
Nivel 1 MO
EMOQUETTE COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.15-30 MG-MCG
Nivel 1 MO
ENPRESSE-28 COMPRIMIDO VÍA ORAL Nivel 1 MO
ENSKYCE COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.15-
30 MG-MCG
Nivel 1 MO
ERRIN COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.35 MG Nivel 1 MO
ESTARYLLA COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.25-35 MG-MCG
Nivel 1 MO
diacetato de etinodiol estradiol comprimido vía
oral 1-35 mg- mcg, 1-50 mg-mcg
Nivel 1 MO
FALMINA COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.1-20 MG-MCG
Nivel 1 MO
FEMYNOR COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.25-
35 MG-MCG
Nivel 1 MO
GIANVI COMPRIMIDO VÍA ORAL 3-0.02 MG Nivel 1 MO
INTROVALE COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.15-
0.03 MG
Nivel 1 MO
ISIBLOOM COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.15-
30 MG-MCG
Nivel 1 MO
JOLIVETTE COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.35 MG
Nivel 1 MO
JULEBER COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.15-
30 MG-MCG
Nivel 1 MO
JUNEL 1.5/30 COMPRIMIDO VÍA ORAL 1.5-
30 MG- MCG
Nivel 1 MO
JUNEL 1/20 COMPRIMIDO VÍA ORAL
1-20 MG- MCG
Nivel 1 MO
JUNEL FE 1.5/30 COMPRIMIDO VÍA ORAL
1.5-30 MG- MCG
Nivel 1 MO
JUNEL FE 1/20 COMPRIMIDO VÍA ORAL
1-20 MG- MCG
Nivel 1 MO
JUNEL FE 24 COMPRIMIDO VÍA
ORAL 1-20 MG- MCG (24)
Nivel 1 MO
KARIVA COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.15-
0.02/0.01 MG (21/5)
Nivel 1 MO
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87
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
KELNOR 1/35 COMPRIMIDO VÍA ORAL
1-35 MG- MCG
Nivel 1 MO
KELNOR 1/50 COMPRIMIDO VÍA ORAL
1-50 MG- MCG
Nivel 1 MO
KIMIDESS COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.15-
0.02/0.01 MG (21/5)
Nivel 1 MO
KURVELO COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.15-
30 MG-MCG
Nivel 1 MO
LARIN 1.5/30 COMPRIMIDO VÍA ORAL 1.5-
30 MG- MCG
Nivel 1 MO
LARIN 1/20 COMPRIMIDO VÍA ORAL
1-20 MG- MCG
Nivel 1 MO
LARIN FE 1.5/30 COMPRIMIDO VÍA ORAL
1.5-30 MG- MCG
Nivel 1 MO
LARIN FE 1/20 COMPRIMIDO VÍA ORAL
1-20 MG- MCG
Nivel 1 MO
LARISSIA COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.1-20 MG-MCG
Nivel 1 MO
LEENA COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.5/1/0.5-
35 MG-MCG
Nivel 1 MO
LESSINA COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.1-
20 MG-MCG
Nivel 1 MO
LEVONEST COMPRIMIDO VÍA ORAL Nivel 1 MO
levonorgestrel-etinilestradiol comprimido vía
oral 91 días 0.1-0.02 y 0.01 mg, 0.15-0.03 y
0.01 mg, 0.15-0.03 mg
Nivel 1 MO
levonorgestrel-etinilestradiol comprimido vía
oral 0.1-20 mg-mcg, 0.15-30 mg-mcg,
90-20 mcg
Nivel 1 MO
levonorgestrel-etinilestradiol trifásico comprimido
vía oral
Nivel 1 MO
LEVORA 0.15/30 (28) COMPRIMIDO VÍA
ORAL 0.15-30 MG- MCG
Nivel 1 MO
LORYNA COMPRIMIDO VÍA ORAL 3-0.02 MG Nivel 1 MO
LOW-OGESTREL COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.3-30 MG- MCG
Nivel 1 MO
LUTERA COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.1-20 MG-
MCG
Nivel 1 MO
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88
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
LYZA COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.35 MG Nivel 1 MO
marlissa comprimido vía oral 0.15-30 mg-mcg Nivel 1 MO
acetato de medroxiprogesterona suspensión
intramuscular 150 mg/ml
Nivel 1 MO
acetato de medroxiprogesterona suspensión
intramuscular jeringa precargada
150 mg/ml
Nivel 1 MO
MICROGESTIN 1.5/30 COMPRIMIDO VÍA
ORAL 1.5-30 MG- MCG
Nivel 1 MO
MICROGESTIN 1/20 COMPRIMIDO VÍA
ORAL 1-20 MG-MCG
Nivel 1 MO
MICROGESTIN FE 1.5/30 COMPRIMIDO VÍA
ORAL 1.5-30 MG- MCG
Nivel 1 MO
MICROGESTIN FE 1/20 COMPRIMIDO VÍA
ORAL 1-20 MG- MCG
Nivel 1 MO
MILI COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.25-
35 MG-MCG
Nivel 1 MO
MONONESSA COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.25-35 MG-MCG
Nivel 1 MO
NECON 0.5/35 (28) COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.5-35 MG- MCG
Nivel 1 MO
NECON 7/7/7 COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.5/0.75/1-35 MG-MCG
Nivel 1 MO
NIKKI COMPRIMIDO VÍA ORAL 3-0.02 MG Nivel 1 MO
NORA-BE COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.35 MG Nivel 1 MO
noretin acetato-etinilestradiol-fe comprimido
vía oral 1-20 mg- mcg (24)
Nivel 1 MO
acetato de noretindrona-etinilestradiol
comprimido vía oral 1-20 mg-mcg
Nivel 1 MO
noretindrona comprimido vía oral 0.35 mg Nivel 1 MO
noretindrona-etinilestradiol-fe comprimido
masticable vía oral 0.4-35 mg-mcg
Nivel 1 MO
norgestimato-etinilestradiol comprimido vía oral
0.25-35 mg-mcg
Nivel 1 MO
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89
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
norgestimato-etinilestradiol trifásico
comprimido vía oral 0.18/0.215/0.25 mg-
35 mcg
Nivel 1 MO
NORLYROC COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.35 MG
Nivel 1 MO
NORTREL 0.5/35 (28) COMPRIMIDO VÍA
ORAL 0.5-35 MG- MCG
Nivel 1 MO
NORTREL 1/35 (21) COMPRIMIDO VÍA
ORAL 1-35 MG- MCG
Nivel 1 MO
NORTREL 1/35 (28) COMPRIMIDO VÍA
ORAL 1-35 MG- MCG
Nivel 1 MO
NORTREL 7/7/7 COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.5/0.75/1-35 MG-MCG
Nivel 1 MO
OCELLA COMPRIMIDO VÍA ORAL 3-0.03 MG Nivel 1 MO
OGESTREL COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.5-50 MG-MCG
Nivel 1 MO
ORSYTHIA COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.1-20 MG-MCG
Nivel 1 MO
PIMTREA COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.15-0.02/0.01 MG (21/5)
Nivel 1 MO
PIRMELLA 1/35 COMPRIMIDO VÍA
ORAL 1-35 MG-MCG
Nivel 1 MO
PORTIA-28 COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.15-30 MG-MCG
Nivel 1 MO
PREVIFEM COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.25-35 MG-MCG
Nivel 1 MO
QUASENSE COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.15-
0.03 MG
Nivel 1 MO
RECLIPSEN COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.15-30 MG-MCG
Nivel 1 MO
SETLAKIN COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.15-
0.03 MG
Nivel 1 MO
SHAROBEL COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.35 MG
Nivel 1 MO
SPRINTEC 28 COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.25-35 MG-MCG
Nivel 1 MO
SRONYX COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.1-
20 MG-MCG
Nivel 1 MO
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90
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
SYEDA COMPRIMIDO VÍA ORAL 3-0.03 MG Nivel 1 MO
TARINA FE 1/20 COMPRIMIDO VÍA
ORAL 1-20 MG- MCG
Nivel 1 MO
TRI-LEGEST FE COMPRIMIDO VÍA ORAL
1-20/1-30/1-35 MG-MCG
Nivel 1 MO
TRI-LO-ESTARYLLA COMPRIMIDO VÍA
ORAL 0.18/0.215/0.25 MG-25 MCG
Nivel 1 MO
TRI-MILI COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.18/0.215/0.25 MG-35 MCG
Nivel 1 MO
TRINESSA (28) COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.18/0.215/0.25 MG-35 MCG
Nivel 1 MO
TRI-PREVIFEM COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.18/0.215/0.25 MG-35 MCG
Nivel 1 MO
TRI-SPRINTEC COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.18/0.215/0.25 MG-35 MCG
Nivel 1 MO
TRIVORA (28) COMPRIMIDO VÍA ORAL Nivel 1 MO
TRI-VYLIBRA COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.18/0.215/0.25 MG-35 MCG
Nivel 1 MO
VELIVET COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.1/0.125/0.15-0.025 MG
Nivel 1 MO
VESTURA COMPRIMIDO VÍA ORAL
3-0.02 MG
Nivel 1 MO
VIENVA COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.1-
20 MG-MCG
Nivel 1 MO
VYFEMLA COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.4-
35 MG-MCG
Nivel 1 MO
VYLIBRA COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.25-
35 MG-MCG
Nivel 1 MO
WYMZYA FE COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.4-35 MG-MCG
Nivel 1 MO
ZARAH COMPRIMIDO VÍA ORAL 3-0.03 MG Nivel 1 MO
ZENCHENT COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.4-35
MG-MCG
Nivel 1 MO
ZOVIA 1/35E (28) COMPRIMIDO VÍA
ORAL 1-35 MG- MCG
Nivel 1 MO
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01/01/2019
91
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
ESTRÓGENOS
AMABELZ COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.5-0.1 MG, 1-0.5 MG
Nivel 1 PA2; MO; HRM
DIVIGEL GEL TRANSDÉRMICO 1 MG/GM Nivel 1 PA2; MO; HRM
ELESTRIN GEL TRANSDÉRMICO
0.52 MG/0.87 GM (0.06%)
Nivel 1 PA2; MO; HRM
estradiol comprimido vía oral 0.5 mg, 1 mg, 2 mg Nivel 1 PA2; MO; HRM
estradiol parche transdérmico dos veces por
semana 0.025 mg/24hr, 0.0375 mg/24hr,
0.05 mg/24hr, 0.075 mg/24hr, 0.1 mg/24hr
Nivel 1 PA2; MO; HRM
estradiol parche transdérmico semanal
0.025 mg/24hr, 0.0375 mg/24hr, 0.05 mg/
24hr, 0.06 mg/24hr, 0.075 mg/24hr, 0.1 mg/
24hr
Nivel 1 PA2; MO; HRM
estradiol-acetato de noretindrona comprimido
vía oral 0.5-0.1 mg, 1-0.5 mg
Nivel 1 PA2; MO; HRM
estropipato comprimido vía oral 0.75 mg, 1.5 mg Nivel 1 PA2; MO; HRM
EVAMIST SOLUCIÓN TRANSDÉRMICA
1.53 MG/SPRAY
Nivel 1 PA2; MO; HRM
FYAVOLV COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.5-
2.5 MG-MCG, 1-5 MG-MCG
Nivel 1 PA2; MO; HRM
JINTELI COMPRIMIDO VÍA ORAL
1-5 MG-MCG
Nivel 1 PA2; MO; HRM
MENEST COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.3 MG,
0.625 MG, 1.25 MG
Nivel 1 PA2; MO; HRM
MIMVEY LO COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.5-0.1 MG
Nivel 1 PA2; MO; HRM
MIMVEY COMPRIMIDO VÍA ORAL 1-0.5 MG Nivel 1 PA2; MO; HRM
noretindrona-etinilestradiol comprimido vía oral
0.5-2.5 mg- mcg, 1-5 mg-mcg
Nivel 1 PA2; MO; HRM
PREMARIN COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.3 MG,
0.45 MG, 0.625 MG, 0.9 MG, 1.25 MG
Nivel 1 MO
PREMPHASE COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.625-
5 MG
Nivel 1 MO
PREMPRO COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.3-
1.5 MG, 0.45-1.5 MG, 0.625-2.5 MG, 0.625-5 MG
Nivel 1 MO
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01/01/2019
92
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
PROGESTINAS
DEPO-PROVERA SUSPENSIÓN
INTRAMUSCULAR 400 MG/ML
Nivel 1 BvD; MO
acetato de medroxiprogesterona comprimido vía
oral 10 mg, 2.5 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
acetato de megestrol suspensión oral 625 mg/5ml Nivel 1 MO
acetato de noretindrona comprimido vía oral 5 mg Nivel 1 MO
progesterona micronizada cápsula vía oral
100 mg, 200 mg
Nivel 1 MO
FÁRMACOS MODULADORES SELECTIVOS DEL RECEPTOR DE ESTRÓGENOS
FARESTON COMPRIMIDO VÍA ORAL 60 MG Nivel 1 PA2; MO; QL (30 EA cada 30 días)
OSPHENA COMPRIMIDO VÍA ORAL 60 MG Nivel 1 PA1; MO
clorhidrato de raloxifeno comprimido vía oral
60 mg
Nivel 1 MO
FÁRMACOS HORMONALES, ESTIMULANTES, DE REEMPLAZO O
MODULADORES (HIPÓFISIS)
FÁRMACOS HORMONALES, ESTIMULANTES, DE REEMPLAZO O
MODULADORES (HIPÓFISIS)
cabergolina comprimido vía oral 0.5 mg Nivel 1 MO
acetato de desmopresina spray refrigerante
solución nasal 0.01 %
Nivel 1 MO
acetato de desmopresina comprimido vía oral
0.1 mg, 0.2 mg
Nivel 1 MO
INCRELEX SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
40 MG/4ML
Nivel 1 PA1; LA
NORDITROPIN FLEXPRO SOLUCIÓN
SUBCUTÁNEA 10 MG/1.5ML, 15 MG/1.5ML,
30 MG/3ML, 5 MG/1.5ML
Nivel 1 PA1; MO
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93
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
FÁRMACOS HORMONALES, ESTIMULANTES, DE REEMPLAZO O
MODULADORES (TIROIDES)
FÁRMACOS HORMONALES, ESTIMULANTES, DE REEMPLAZO O
MODULADORES (TIROIDES)
LEVO-T COMPRIMIDO VÍA ORAL 100 MCG,
112 MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG,
175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 300 MCG,
50 MCG, 75 MCG, 88 MCG
Nivel 1 MO
levotiroxina sódica comprimido vía oral 100 mcg,
112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg,
200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg,
88 mcg
Nivel 1 MO
LEVOXYL COMPRIMIDO VÍA ORAL 100
MCG, 112 MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG,
175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 50 MCG,
75 MCG, 88 MCG
Nivel 1 MO
liotironina sódica comprimido vía oral 25 mcg,
5 mcg, 50 mcg
Nivel 1 MO
SYNTHROID COMPRIMIDO VÍA ORAL
100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 137 MCG,
150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG,
300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG
Nivel 1 MO
THYROLAR-1 COMPRIMIDO VÍA ORAL
60 (12.5-50 ) MG (MCG), 60 MG
Nivel 1 MO
THYROLAR-1/2 COMPRIMIDO VÍA ORAL
30 (6.25-25 ) MG (MCG), 30 MG
Nivel 1 MO
THYROLAR-1/4 COMPRIMIDO VÍA ORAL
15 (3.1-12.5 ) MG (MCG), 15 MG
Nivel 1 MO
THYROLAR-2 COMPRIMIDO VÍA ORAL
120 (25-100 ) MG (MCG), 120 MG
Nivel 1 MO
THYROLAR-3 COMPRIMIDO VÍA ORAL
180 (37.5-150 ) MG (MCG), 180 MG
Nivel 1 MO
UNITHROID COMPRIMIDO VÍA ORAL
100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 150 MCG,
175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 300 MCG,
50 MCG, 75 MCG, 88 MCG
Nivel 1 MO
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94
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
FÁRMACOS HORMONALES, SUPRESORES (HIPÓFISIS)
FÁRMACOS HORMONALES, SUPRESORES (HIPÓFISIS)
KORLYM COMPRIMIDO VÍA ORAL 300 MG Nivel 1 PA1; LA; QL (120 EA cada 30 días)
acetato de octreotida solución inyectable
100 mcg/ml, 1000 mcg/ml, 200 mcg/ml,
50 mcg/ml, 500 mcg/ml
Nivel 1 PA1; MO
SIGNIFOR SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
0.3 MG/ML, 0.6 MG/ML, 0.9 MG/ML
Nivel 1 PA1; LA; QL (60 ML cada 30 días)
SOMATULINE DEPOT SOLUCIÓN
SUBCUTÁNEA 120 MG/0.5ML, 60 MG/0.2ML,
90 MG/0.3ML
Nivel 1 PA2; MO
SOMAVERT SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
RECONSTITUIDA 10 MG, 15 MG, 20 MG,
25 MG, 30 MG
Nivel 1 PA1; LA
SYNAREL SOLUCIÓN NASAL 2 MG/ML Nivel 1 PA1; MO
FÁRMACOS HORMONALES, SUPRESORES (TIROIDES)
FÁRMACOS ANTITIROIDEOS
metimazol comprimido vía oral 10 mg, 5 mg Nivel 1 MO
propiltiouracilo comprimido vía oral 50 mg Nivel 1 MO
FÁRMACOS INMUNOLÓGICOS
FÁRMACOS CONTRA EL ANGIOEDEMA
CINRYZE SOLUCIÓN INTRAVENOSA
RECONSTITUIDA 500 UNIDADES
Nivel 1 PA1; MO
FIRAZYR SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
30 MG/3ML
Nivel 1 PA1; MO
INMUNOSUPRESORES
ASTAGRAF XL CÁPSULA VÍA ORAL
LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS
0.5 MG, 1 MG, 5 MG
Nivel 1 BvD; MO
AZASAN COMPRIMIDO VÍA ORAL 100 MG,
75 MG
Nivel 1 BvD; MO
azatioprina comprimido vía oral 50 mg Nivel 1 BvD; MO
BENLYSTA SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
INYECTOR AUTOMÁTICO 200 MG/ML
Nivel 1 PA1; MO
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95
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
BENLYSTA SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
JERINGA PRECARGADA 200 MG/ML
Nivel 1 PA1; MO
CIMZIA KIT SUBCUTÁNEO PRECARGADO
2 X 200 MG/ML
Nivel 1 PA1; MO
CIMZIA KIT SUBCUTÁNEO 2 X 200 MG Nivel 1 PA1; MO
ciclosporina modificada cápsula vía oral
100 mg, 25 mg, 50 mg
Nivel 1 BvD; MO
ciclosporina modificada solución vía oral
100 mg/ml
Nivel 1 BvD; MO
ciclosporina cápsula vía oral 100 mg, 25 mg Nivel 1 BvD; MO
ENVARSUS XR COMPRIMIDO VÍA ORAL DE
LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS 0
.75 MG, 1 MG, 4 MG
Nivel 1 BvD; MO
GENGRAF CÁPSULA VÍA ORAL 100 MG,
25 MG
Nivel 1 BvD; MO
GENGRAF SOLUCIÓN VÍA ORAL 100 MG/ML Nivel 1 BvD; MO
metotrexato comprimido vía oral 2.5 mg Nivel 1 BvD; MO
micofenolato mofetil cápsula vía oral 250 mg Nivel 1 BvD; MO
micofenolato mofetil suspensión oral
reconstituida 200 mg/ml
Nivel 1 BvD; MO
micofenolato mofetil cápsula vía oral 500 mg Nivel 1 BvD; MO
micofenolato sódico comprimido vía oral
liberación prolongada 180 mg 360 mg
Nivel 1 BvD; MO
OTREXUP SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
INYECTOR AUTOMÁTICO 10 MG/0.4ML,
12.5 MG/0.4ML, 15 MG/0.4ML, 20 MG/0.4ML,
22.5 MG/0.4ML, 25 MG/0.4ML
Nivel 1 PA2; MO
RAPAMUNE SOLUCIÓN VÍA ORAL 1 MG/ML Nivel 1 BvD; MO
RASUVO SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
INYECTOR AUTOMÁTICO 10 MG/0.2ML,
12.5 MG/0.25ML, 15 MG/0.3ML,
17.5 MG/0.35ML, 20 MG/0.4ML,
22.5 MG/0.45ML, 25 MG/0.5ML, 30 MG/0.6ML,
7.5 MG/0.15ML
Nivel 1 PA2; MO
SANDIMMUNE CÁPSULA VÍA ORAL
100 MG, 25 MG
Nivel 1 BvD; MO
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96
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
SANDIMMUNE SOLUCIÓN VÍA ORAL
100 MG/ML
Nivel 1 BvD; MO
sirolimus comprimido vía oral 0.5 mg, 1 mg, 2 mg Nivel 1 BvD; MO
tacrolimus cápsula vía oral 0.5 mg, 1 mg, 5 mg Nivel 1 BvD; MO
TREXALL COMPRIMIDO VÍA ORAL 10 MG,
15 MG, 5 MG, 7.5 MG
Nivel 1 BvD; MO
XATMEP SOLUCIÓN VÍA ORAL 2.5 MG/ML Nivel 1 BvD; MO
ZORTRESS COMPRIMIDO VÍA ORAL
0.25 MG, 0.5 MG, 0.75 MG
Nivel 1 PA2; MO
FÁRMACOS INMUNIZADORES, PASIVOS
BIVIGAM SOLUCIÓN INTRAVENOSA
10 GM/100ML
Nivel 1 PA1; MO
CARIMUNE NF SOLUCIÓN INTRAVENOSA
RECONSTITUIDA 6 GM
Nivel 1 PA1; MO
GAMMAGARD SOLUCIÓN INYECTABLE
10 GM/100ML, 2.5 GM/25ML, 20 GM/200ML,
30 GM/300ML, 5 GM/50ML
Nivel 1 PA1; MO
GAMMAGARD S/D LESS IGA SOLUCIÓN
INTRAVENOSA RECONSTITUIDA 10 GM,
5 GM
Nivel 1 PA1; MO
GAMMAKED SOLUCIÓN INYECTABLE
1 GM/10ML
Nivel 1 PA1; MO
GAMMAPLEX SOLUCIÓN INYECTABLE
10 GM/100ML, 10 GM/200ML, 20 GM/200ML,
5 GM/50ML
Nivel 1 PA1; MO
GAMUNEX-C SOLUCIÓN INYECTABLE
1 GM/10ML
Nivel 1 PA1; MO
OCTAGAM SOLUCIÓN INTRAVENOSA
1 GM/20ML, 2 GM/20ML
Nivel 1 PA1; MO
VARIZIG SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR
125 UNIDADES/1.2ML
Nivel 1 PA1; MO
INMUNOMODULADORES
ACTEMRA SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
JERINGA PRECARGADA 162 MG/0.9ML
Nivel 1 PA1; MO
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97
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
COSENTYX 300 DOSIS SOLUCIÓN
SUBCUTÁNEA JERINGA PRECARGADA
150 MG/ML
Nivel 1 PA1; MO
COSENTYX SENSOREADY 300 DOSIS
SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA INYECTOR
AUTOMÁTICO 150 MG/ML
Nivel 1 PA1; MO
ENBREL SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
JERINGA PRECARGADA 25 MG/
0.5 ML, 50 MG/ML
Nivel 1 PA1; MO
ENBREL SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
RECONSTITUIDA 25 MG
Nivel 1 PA1; MO
ENBREL SURECLICK SOLUCIÓN
SUBCUTÁNEA INYECTOR
AUTOMÁTICO 50 MG/ML
Nivel 1 PA1; MO
HUMIRA CONTRA ENFERMEDAD DE
CROHN PEDIÁTRICA KIT DE INICIO CON
JERINGA PRECARGADA USO VÍA
SUBCUTÁNEA 40 MG/0.8ML, 40 MG/0.8ML
(ENVASE DE 6), 80 MG/0.8ML, 80 MG/0.8ML
Y 40MG/0.4ML
Nivel 1 PA1; MO
HUMIRA PEN INYECTOR PORTÁTIL
SUBCUTÁNEO- KIT DE INYECTOR
40 MG/0.4ML, 40 MG/0.8ML
Nivel 1 PA1; MO
HUMIRA PEN-CD/UC/HS KIT DE INICIO
INYECTOR PORTÁTIL SUBCUTÁNEO
40 MG/0.8ML
Nivel 1 PA1; MO
HUMIRA PEN-PS/UV KIT DE INICIO
INYECTOR PORTÁTIL SUBCUTÁNEO
40 MG/0.8ML
Nivel 1 PA1; MO
HUMIRA KIT CON JERINGA PRECARGADA
USO VÍA SUBCUTÁNEA 10 MG/0.1ML,
10 MG/0.2ML, 20 MG/0.2ML, 20 MG/0.4ML,
40 MG/0.4ML, 40 MG/0.8ML
Nivel 1 PA1; MO
KINERET SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
JERINGA PRECARGADA 100 MG/0.67ML
Nivel 1 PA1; MO
leflunomida comprimido vía oral 10 mg, 20 mg Nivel 1 MO
ORENCIA CLICKJECT SOLUCIÓN
SUBCUTÁNEA INYECTOR AUTOMÁTICO
125 MG/ML
Nivel 1 PA1; MO
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98
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
ORENCIA SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
JERINGA PRECARGADA 125 MG/ML,
50 MG/0.4ML, 87.5 MG/0.7 ML
Nivel 1 PA1; MO
OTEZLA COMPRIMIDO VÍA ORAL 30 MG Nivel 1 PA1; MO
OTEZLA COMPRIMIDO VÍA ORAL ENVASE
DE TRATAMIENTO 10, 20 Y 30 MG
Nivel 1 PA1; MO
SIMPONI SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
INYECTOR AUTOMÁTICO 100 MG/ML,
50 MG/0.5ML
Nivel 1 PA1; MO
SIMPONI SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
JERINGA PRECARGADA 100 MG/ML,
50 MG/0.5 ML
Nivel 1 PA1; MO
STELARA SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
45 MG/0.5ML
Nivel 1 PA1; MO
STELARA SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
JERINGA PRECARGADA 45 MG/0.5 ML,
90 MG/ML
Nivel 1 PA1; MO
XELJANZ COMPRIMIDO VÍA ORAL 10 MG,
5 MG
Nivel 1 PA1; MO
XELJANZ XR COMPRIMIDO VÍA ORAL
LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS
11 MG
Nivel 1 PA1; MO
VACUNAS
ACTHIB SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR
RECONSTITUIDA
Nivel 1 MO
ADACEL SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR
5- 2-15.5 (JERINGA PRECARGADA), 5-2-
15.5 LF- MCG/0.5
Nivel 1 MO
vacuna bcg inyectable Nivel 1 BvD; MO
BEXSERO SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR
JERINGA PRECARGADA
Nivel 1 MO
BOOSTRIX SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR
5-2.5-18.5, 5-2.5-18.5 (JERINGA 0.5 ML)
Nivel 1 MO
DAPTACEL SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR
15-23-5 LF-MCG/0.5
Nivel 1 MO
toxoides diftérico-tetánico dt suspensión
intramuscular 25-5 lfu/0.5ml
Nivel 1 BvD; MO
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99
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
ENGERIX-B SUSPENSIÓN INYECTABLE
10 MCG/0.5ML, 20 MCG/ML
Nivel 1 BvD; MO
GARDASIL 9 SUSPENSIÓN
INTRAMUSCULAR
Nivel 1 MO
GARDASIL 9 SUSPENSIÓN
INTRAMUSCULAR JERINGA PRECARGADA
Nivel 1 MO
HAVRIX SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR
1440 EL U/ML, 1440 EL U/ML 1 ML, 720 EL
U/0.5ML, 720 EL U/0.5ML 0.5 ML
Nivel 1 MO
HIBERIX SOLUCIÓN INYECTABLE
RECONSTITUIDA 10 MCG
Nivel 1 MO
IMOVAX ANTIRRÁBICA
INYECTABLE INTRAMUSCULAR
2.5 UNIDADES/ML
Nivel 1 BvD; MO
INFANRIX SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR
25-58-10
Nivel 1 MO
IPOL INYECTABLE Nivel 1 MO
IXIARO SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR Nivel 1 MO
KINRIX SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR,
INYECTABLE 0.5 ML
Nivel 1 MO
MENACTRA INYECTABLE
INTRAMUSCULAR
Nivel 1 MO
MENVEO SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR
RECONSTITUIDA
Nivel 1 MO
M-M-R II INYECTABLE SUBCUTÁNEA Nivel 1 MO
PEDIARIX SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR Nivel 1 MO
PEDVAX HIB SUSPENSIÓN
INTRAMUSCULAR 7.5 MCG/0.5ML
Nivel 1 MO
PROQUAD INYECTABLE SUBCUTÁNEA Nivel 1 MO
QUADRACEL SUSPENSIÓN
INTRAMUSCULAR
Nivel 1 MO
RABAVERT SUSPENSIÓN
INTRAMUSCULAR RECONSTITUIDA
Nivel 1 BvD; MO
RECOMBIVAX HB SUSPENSIÓN
INYECTABLE 10 MCG/ML, 10 MCG/ML
(JERINGA DE 1ML), 40 MCG/ML,
Nivel 1 BvD; MO
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100
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
5 MCG/0.5ML
ROTARIX SUSPENSIÓN VÍA
ORAL RECONSTITUIDA
Nivel 1 MO
ROTATEQ SOLUCIÓN VÍA ORAL Nivel 1 MO
SHINGRIX SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR
RECONSTITUIDA 50 MCG
Nivel 1 BvD; MO
TENIVAC INTRAMUSCULAR
INYECTABLE 5-2 LFU
Nivel 1 BvD; MO
toxoides diftérico-tetánico td suspensión
intramuscular 2-2 lfu/0.5ml
Nivel 1 BvD; MO
TRUMENBA SUSPENSIÓN
INTRAMUSCULAR JERINGA
PRECARGADA
Nivel 1 MO
TWINRIX SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR
720-20
Nivel 1 BvD; MO
TYPHIM VI SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR
25 MCG/0.5ML, 25 MCG/0.5ML (JERINGA DE
0.5 ML)
Nivel 1 MO
VAQTA SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR
25 UNIDADES/0.5ML, 25 UNIDADES/0.5ML
0.5 ML, 50 UNIDADES/ML, 50 UNIDADES/ML
1 ML
Nivel 1 MO
VARIVAX INYECTABLE SUBCUTÁNEA
1350 PFU/0.5ML
Nivel 1 MO
YF-VAX INYECTABLE SUBCUTÁNEA Nivel 1 MO
ZOSTAVAX SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA
RECONSTITUIDA 19400 UNIDADES/0.65ML
Nivel 1 MO
FÁRMACOS CONTRA LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINALES
AMINOSALICILATOS
APRISO CÁPSULA VÍA ORAL DE
LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS
0.375 GM
Nivel 1 MO
balsalazida disódica cápsula vía oral 750 mg Nivel 1 MO
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101
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
LIALDA COMPRIMIDO VÍA ORAL DE
LIBERACIÓN PROLONGADA 1.2 GM
Nivel 1 MO
mesalamina comprimido vía oral de liberación
prolongada 800 mg
Nivel 1 MO
mesalamina enema 4 gm Nivel 1 MO
sulfasalazina comprimido vía oral 500 mg Nivel 1 MO
sulfasalazina comprimido vía oral de liberación
prolongada 500 mg
Nivel 1 MO
FÁRMACOS CONTRA OSTEOPATÍA METABÓLICA
FÁRMACOS CONTRA OSTEOPATÍA METABÓLICA
alendronato sódico solución vía oral 70 mg/75ml Nivel 1 MO
alendronato sódico comprimido vía oral 10 mg ,
35 mg, 40 mg, 5 mg, 70 mg
Nivel 1 MO
calcitonina (salmón) solución nasal 200
unidades/act
Nivel 1 BvD; MO
calcitriol cápsula vía oral 0.25 mcg, 0.5 mcg Nivel 1 BvD; MO
calcitriol solución vía oral 1 mcg/ml Nivel 1 BvD; MO
etidronato disódico comprimido vía oral 200 mg,
400 mg
Nivel 1 MO
FORTEO SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
600 MCG/2.4ML
Nivel 1 PA1; MO; QL (2.4 ML cada 28 días)
FOSAMAX PLUS D COMPRIMIDO VÍA
ORAL 70-2800 MG-UNIDAD, 70-5600 MG-
UNIDAD
Nivel 1 MO
ibandronato sódico comprimido vía oral 150 mg Nivel 1 MO
NATPARA CARTUCHO SUBCUTÁNEO
100 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG
Nivel 1 PA1; LA
paricalcitol cápsula vía oral 1 mcg, 2 mcg, 4 mcg Nivel 1 BvD; MO
PROLIA SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA 60
MG/ML
Nivel 1 ST1; MO
risedronato sódico comprimido vía oral 150 mg,
30 mg, 35 mg, 35 mg (envase x 12), 35 mg (envase
x 4), 5 mg
Nivel 1 MO
risedronato sódico comprimido vía oral
liberación prolongada 35 mg
Nivel 1 MO
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102
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
SENSIPAR COMPRIMIDO VÍA ORAL 30 MG,
90 MG
Nivel 1 BvD; MO; QL (120 EA cada 30 días)
SENSIPAR COMPRIMIDO VÍA ORAL 60 MG Nivel 1 BvD; MO; QL (150 EA cada 30 días)
TYMLOS SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
INYECTOR PORTÁTIL 3120 MCG/1.56ML
Nivel 1 PA1; MO
XGEVA SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
120 MG/1.7ML
Nivel 1 PA1; MO; QL (1.7 ML cada 28 días)
VARIOS
VARIOS
ASSURE ID JERINGAS DE SEGURIDAD
PARA INSULINA 29G X 1/2" 1 ML
Nivel 1 MO
COMFORT ASSIST JERINGA PARA
INSULINA 29G X 1/2" 1 ML
Nivel 1 MO
apósitos de gasa estéril cvs 2"x2" Nivel 1 MO
EXEL COMFORT POINT AGUJA PARA
INYECTOR 29G X 12MM
Nivel 1 MO
apósitos humedecidos con alcohol global 70 % Nivel 1 MO
jeringa para insulina preferred plus 28g x 1/2" 0.5
ml
Nivel 1 MO
RELI-ON JERINGA PARA INSULINA 29G 0.3
ML
Nivel 1 MO
FÁRMACOS OFTALMOLÓGICOS
ANÁLOGOS DE LA PROSTAGLANDINA Y PROSTAMIDA OFTÁLMICAS
bimatoprost solución oftálmica 0.03 % Nivel 1 MO; QL (5 ML cada 25 días)
latanoprost solución oftálmica 0.005 % Nivel 1 MO; QL (2.5 ML cada 20 días)
LUMIGAN SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.01 % Nivel 1 MO; QL (2.5 ML cada 20 días)
TRAVATAN Z SOLUCIÓN OFTÁLMICA
0.004 %
Nivel 1 MO; QL (2.5 ML cada 20 días)
FÁRMACOS OFTÁLMICOS, OTROS
sulfato de atropina solución oftálmica 1 % Nivel 1 MO
CYSTARAN SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.44 % Nivel 1 PA1; MO; QL (60 ML cada 30 días)
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01/01/2019
103
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
ISOPTO ATROPINA SOLUCIÓN
OFTÁLMICA 1 %
Nivel 1 MO
clorhidrato de proparacaina solución oftálmica
0.5 %
Nivel 1 MO
RESTASIS MULTIDOSE EMULSIÓN
OFTÁLMICA 0.05 %
Nivel 1 MO; QL (5.5 ML cada 20 días)
RESTASIS EMULSIÓN OFTÁLMICA 0.05 % Nivel 1 MO; QL (60 EA cada 30 días)
ANTINFECCIOSOS OFTÁLMICOS
bacitracina pomada oftálmica 500 unidades/gm Nivel 1 MO
bacitracina-polimixina b pomada oftálmica
500 - 10000 unidades/gm
Nivel 1 MO
BESIVANCE SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.6 % Nivel 1 MO
clorhidrato de ciprofloxacina solución oftálmica
0.3 %
Nivel 1 MO
eritromicina pomada oftálmica 5 mg/gm Nivel 1 MO
gatifloxacina solución oftálmica 0.5 % Nivel 1 MO
GENTAK POMADA OFTÁLMICA 0.3 % Nivel 1 MO
sulfato de gentamicina solución oftálmica 0.3 % Nivel 1 MO
levofloxacina solución oftálmica 0.5 % Nivel 1 MO
MOXEZA SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 % Nivel 1 MO
clorhidrato de moxifloxacina solución oftálmica
0.5 %
Nivel 1 MO
NATACYN SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 5 % Nivel 1 MO
neomicina-bacitracina zinc-polimixina
pomada oftálmica 5-400-10000
Nivel 1 MO
neominicna-polimixina-gramicidina
solución oftálmica 1.75-10000-.025
Nivel 1 MO
NEO-POLYCIN POMADA OFTÁLMICA
3.5-400-10000
Nivel 1 MO
ofloxacina solución oftálmica 0.3 % Nivel 1 MO
polimixina b-trimetoprima solución oftálmica
10000-0.1 unidades/ml-%
Nivel 1 MO
sulfacetamida sódica pomada oftálmica 10 % Nivel 1 MO
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104
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
sulfacetamida sódica solución oftálmica 10 % Nivel 1 MO
tobramicina solución oftálmica 0.3 % Nivel 1 MO
trifluridina solución oftálmica 1 % Nivel 1 MO
FÁRMACOS ANTIALÉRGICOS OFTÁLMICOS
clorhidrato de azelastina solución oftálmica
0.05 %
Nivel 1 MO
BEPREVE SOLUCIÓN OFTÁLMICA 1.5 % Nivel 1 MO
cromolín sódico solución oftálmica 4 % Nivel 1 MO
clorhidrato de epinastina solución oftálmica
0.05 %
Nivel 1 MO
clorhidrato de olopatadina solución oftálmica
0.1 %, 0.2 %
Nivel 1 MO
PAZEO SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.7 % Nivel 1 MO
FÁRMACOS OFTÁLMICOS CONTRA EL GLAUCOMA
ALPHAGAN P SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.1 % Nivel 1 MO
clorhidrato de apraclonidina solución oftálmica
0.5 %
Nivel 1 MO
AZOPT SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 1 % Nivel 1 MO
clorhidrato de betaxolol solución oftálmica 0.5 % Nivel 1 MO
tartrato de brimonidina solución oftálmica 0.15 %,
0.2 %
Nivel 1 MO
clorhidrato de carteolol solución oftálmica 1 % Nivel 1 MO
COMBIGAN SOLUCIÓN OFTÁLMICA
0.2-0.5 %
Nivel 1 MO; QL (10 ML cada 25 días)
clorhidrato de dorzolamida solución oftálmica 2 % Nivel 1 MO
clorhidrato de dorzolamida-timolol maleato
solución oftálmica 22.3-6.8 mg/ml
Nivel 1 MO
clorhidrato de levobunolol solución oftálmica
0.5 %
Nivel 1 MO
metipranolol solución oftálmica 0.3 % Nivel 1 MO
PHOSPHOLINE IODIDE SOLUCIÓN
OFTÁLMICA RECONSTITUIDA 0.125 %
Nivel 1 MO
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105
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
clorhidrato de pilocarpina solución oftálmica 1 %,
2 %, 4 %
Nivel 1 MO
SIMBRINZA SUSPENSIÓN OFTÁLMICA
1-0.2 %
Nivel 1 MO
maleato de timolol solución oftálmica para formar
gel 0.25 %, 0.5 %
Nivel 1 MO
maleato de timolol solución oftálmica 0.25 %,
0.5 %, 0.5 % (diaria)
Nivel 1 MO
ANTINFLAMATORIOS OFTÁLMICOS
clorhidrato de bacitra-neomicina-polimixina
pomada oftálmica 1 %
Nivel 1 MO
BLEPHAMIDE SUSPENSIÓN OFTÁLMICA
10-0.2 %
Nivel 1 MO
BLEPHAMIDE S.O.P. POMADA
OFTÁLMICA 10-0.2 %
Nivel 1 MO
BROMSITE SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.075 % Nivel 1 MO
fosfato de dexametasona sódica solución
oftálmica 0.1 %
Nivel 1 MO
diclofenac sódico solución oftálmica 0.1 % Nivel 1 MO
DUREZOL EMULSIÓN OFTÁLMICA 0.05 % Nivel 1 MO
fluorometolona suspensión oftálmica 0.1 % Nivel 1 MO
flurbiprofeno sódico solución oftálmica 0.03 % Nivel 1 MO
ILEVRO SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.3 % Nivel 1 MO
ketorolac trometamina solución oftálmica 0.4 %,
0.5 %
Nivel 1 MO
LOTEMAX GEL OFTÁLMICO 0.5 % Nivel 1 MO
LOTEMAX POMADA OFTÁLMICA 0.5 % Nivel 1 MO
LOTEMAX SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.5 % Nivel 1 MO
neominicna-polimixina-dexametasona
solución oftálmica 3.5-10000-0.1
Nivel 1 MO
neominicna-polimixina-dexametasona
suspensión oftálmica 3.5-10000-0.1
Nivel 1 MO
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106
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
clorhidrato de neominicna-polimixina
suspensión oftálmica 3.5-10000-1
Nivel 1 MO
PRED-G SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.3-1 % Nivel 1 MO
PRED-G S.O.P. POMADA OFTÁLMICA
0.3-0.6 %
Nivel 1 MO
acetato de prednisolona suspensión oftálmica 1 % Nivel 1 MO
fosfato de prednisolona sódica solución
oftálmica 1 %
Nivel 1 MO
PROLENSA SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.07 % Nivel 1 MO
sulfacetamida-prednisolona sódica solución
oftálmica 10-0.23 %
Nivel 1 MO
tobramicina-dexametasona suspensión oftálmica
0.3-0.1 %
Nivel 1 MO
ZYLET SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.5-0.3 % Nivel 1 MO
FÁRMACOS ÓTICOS
FÁRMACOS ÓTICOS
solución ótica de ácido acético 2 % Nivel 1 MO
CIPRODEX SUSPENSIÓN ÓTICA 0.3-0.1 % Nivel 1 MO
clorhidrato de ciprofloxacina solución ótica 0.2 % Nivel 1 MO
aceite ótico fluocinolona acetonida 0.01 % Nivel 1 MO
solución ótica de hidrocortisona-ácido acético
1-2 %
Nivel 1 MO
clorhidrato de neomicina-polimixina solución
ótica 1 %
Nivel 1 MO
clorhidrato de neomicina-polimixina suspensión
ótica 3.5-10000-1
Nivel 1 MO
ofloxacina solución ótica 0.3 % Nivel 1 MO
FÁRMACOS PARA LAS VÍAS RESPIRATORIAS
ANTIHISTAMÍNICOS
maleato de carbinoxamina solución vía oral
4 mg/5ml
Nivel 1 MO
maleato de carbinoxamina comprimido vía oral
4 mg
Nivel 1 MO
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107
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
clorhidrato de cetirizina solución vía oral 1 mg/ml Nivel 1 MO
fumarato de clemastina comprimido vía oral
2.68 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de ciproheptadina jarabe vía oral
2 mg/5ml
Nivel 1 MO
clorhidrato de ciproheptadina comprimido vía oral
4 mg
Nivel 1 MO
desloratadina comprimido vía oral 5 mg Nivel 1 MO
dihidrocloruro de levocetirizina solución vía
oral 2.5 mg/5ml
Nivel 1 MO
dihidrocloruro de levocetirizina comprimido vía
oral 5 mg
Nivel 1 MO
PHENADOZ SUPOSITORIO RECTAL12.5
MG, 25 MG
Nivel 1 MO
clorhidrato de prometazina jarabe vía oral
6.25 mg/5ml
Nivel 1 MO
clorhidrato de prometazina comprimido vía
oral 12.5 mg, 25 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de prometazina supositorio rectal
12.5 mg, 25 mg, 50 mg
Nivel 1 MO
prometazina vc plain solución oral 6.25-5 mg/5ml Nivel 1 MO
PROMETHEGAN SUPOSITORIO RECTAL
12.5 MG, 25 MG, 50 MG
Nivel 1 MO
ANTINFLAMATORIOS, CORTICOIDES INHALABLES
ARNUITY ELLIPTA AEROSOL CON POLVO
PARA INHALACIÓN ACTIVADO POR EL
ALIENTO 100 MCG/ACT, 200 MCG/ACT,
50 MCG/ACT
Nivel 1 MO
ASMANEX 120 DOSIS MEDIDAS AEROSOL
CON POLVO PARA INHALACIÓN
ACTIVADO POR EL ALIENTO 220 MCG/INH
Nivel 1 MO
ASMANEX 30 DOSIS MEDIDAS AEROSOL
CON POLVO PARA INHALACIÓN
ACTIVADO POR EL ALIENTO
110 MCG/INH, 220 MCG/INH
Nivel 1 MO
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108
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
ASMANEX 60 DOSIS MEDIDAS AEROSOL
CON POLVO PARA INHALACIÓN
ACTIVADO POR EL ALIENTO 220 MCG/INH
Nivel 1 MO
ASMANEX HFA AEROSOL INHALABLE
100 MCG/ACT, 200 MCG/ACT
Nivel 1 MO
budesonida suspensión inhalable 0.25 mg/2ml,
0.5 mg/2ml, 1 mg/2ml
Nivel 1 BvD; MO
FLOVENT DISKUS AEROSOL CON POLVO
PARA INHALACIÓN ACTIVADO POR EL
ALIENTO 100 MCG/BLIST, 250 MCG/BLIST,
50 MCG/BLIST
Nivel 1 MO
FLOVENT HFA AEROSOL INHALABLE
110 MCG/ACT, 220 MCG/ACT, 44 MCG/ACT
Nivel 1 MO
FÁRMACOS CONTRA LEUCOTRIENOS
montelukast sódico sobre vía oral 4 mg Nivel 1 MO
montelukast sódico comprimido vía oral 10 mg Nivel 1 MO
montelukast sódico comprimido masticable vía
oral 4 mg, 5 mg
Nivel 1 MO
zafirlukast comprimido vía oral 10 mg, 20 mg Nivel 1 MO
zileuton er comprimido vía oral liberación
prolongada 12 horas 600 mg
Nivel 1 ST1; MO
ZYFLO COMPRIMIDO VÍA ORAL 600 MG Nivel 1 ST1; MO
BRONCODILATADORES, ANTICOLINÉRGICOS
acetilcisteína solución para inhalar 10 %, 20 % Nivel 1 BvD; MO
bromuro de ipratropio solución para inhalar
0.02 %
Nivel 1 BvD; MO
SPIRIVA HANDIHALER CÁPSULA
PARA INHALACIÓN 18 MCG
Nivel 1 MO
SPIRIVA RESPIMAT SOLUCIÓN PARA
INHALAR EN AEROSOL 1.25 MCG/ACT,
2.5 MCG/ACT
Nivel 1 MO
BRONCODILATADORES, INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA (XANTINAS)
teofilina er comprimido vía oral de liberación
prolongada 12 horas 100 mg, 200 mg, 300 mg
Nivel 1 MO
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
teofilina er comprimido vía oral de liberación
prolongada 24 horas 400 mg, 600 mg
Nivel 1 MO
teofilina solución vía oral 80 mg/15ml Nivel 1 MO
BRONCODILATADORES, SIMPATICOMIMÉTICOS
ADVAIR DISKUS AEROSOL CON POLVO
PARA INHALACIÓN ACTIVADO POR EL
ALIENTO 100-50 MCG/DOSIS, 250-50
MCG/DOSIS, 500-50 MCG/DOSIS
Nivel 1 MO
ADVAIR HFA AEROSOL PARA INHALAR
115-21 MCG/ACT, 230 -21 MCG/ACT, 45 -
21 MCG/ACT
Nivel 1 MO
sulfato de albuterol er comprimido vía oral
liberación prolongada 12 horas 4 mg, 8 mg
Nivel 1 MO
sulfato de albuterol solución inhalable para
nebulización (2.5 mg/3ml) 0.083%, (5 mg/ml)
0.5%, 0.63 mg/3ml, 1.25 mg/3ml
Nivel 1 BvD; MO
sulfato de albuterol jarabe vía oral 2 mg/5ml Nivel 1 MO
sulfato de albuterol comprimido vía oral 2 mg,
4 mg
Nivel 1 MO
BREO ELLIPTA AEROSOL CON POLVO
PARA INHALACIÓN ACTIVADO POR EL
ALIENTO 100-25 MCG/INH, 200-25 MCG/INH
Nivel 1 MO
COMBIVENT RESPIMAT SOLUCIÓN
INHALABLE EN AEROSOL 20-100 MCG/ACT
Nivel 1 MO
fluticasona-salmeterol aerosol con polvo para
inhalación activado por el aliento 113-14 mcg/act,
232-14 mcg/act, 55-14 mcg/act
Nivel 1 MO
ipratropio-albuterol solución para inhalar
0.5-2.5 (3) mg/3ml
Nivel 1 BvD; MO
clorhidrato de levalbuterol solución inhalable
para nebulización 0.31 mg/3ml, 0.63 mg/3ml,
1.25 mg/0.5ml, 1.25 mg/3ml
Nivel 1 BvD; MO
tartrato de levalbuterol aerosol para inhalación
45 mcg/act
Nivel 1 MO; QL (30 GM cada 30 días)
sulfato de metaproterenol jarabe vía oral
10 mg/5ml
Nivel 1 MO
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110
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
sulfato de metaproterenol comprimido vía oral
10 mg, 20 mg
Nivel 1 MO
PROAIR HFA SOLUCIÓN EN
AEROSOL PARA INHALACIÓN 108
(90 BASE) MCG/ACT
Nivel 1 MO; QL (17 GM cada 30 días)
PROAIR RESPICLICK AEROSOL CON
POLVO PARA INHALACIÓN ACTIVADO
POR EL ALIENTO 108 (90 BASE) MCG/ACT
Nivel 1 MO; QL (2 EA cada 30 días)
SEREVENT DISKUS AEROSOL CON POLVO
PARA INHALACIÓN ACTIVADO POR EL
ALIENTO 50 MCG/DOSIS
Nivel 1 MO
STIOLTO RESPIMAT SOLUCIÓN
INHALABLE EN AEROSOL 2.5-2.5 MCG/ACT
Nivel 1 MO
sulfato de terbutalina comprimido vía oral 2.5 mg,
5 mg
Nivel 1 MO
ESTABILIZADORES DE LOS MASTOCITOS
cromolín sódico solución inhalable para
nebulización 20 mg/2ml
Nivel 1 BvD; MO
cromolín sódico concentrado vía oral 100 mg/5ml Nivel 1 MO
FÁRMACOS NASALES
clorhidrato de azelastina solución nasal 0.1 %,
0.15 %
Nivel 1 MO
flunisolida solución nasal 25 mcg/act (0.025%) Nivel 1 MO
propionato de fluticasona suspensión nasal
50 mcg/act
Nivel 1 MO
bromuro de ipratropio solución nasal 0.03 %,
0.06 %
Nivel 1 MO
triamcinolona acetonida aerosol nasal 55 mcg/act Nivel 1 MO
ANTIHIPERTENSIVOS PULMONARES
ADEMPAS COMPRIMIDO VÍA ORAL 0.5 MG,
1 MG, 1.5 MG, 2 MG, 2.5 MG
Nivel 1 PA1; LA; QL (90 EA cada 30 días)
LETAIRIS COMPRIMIDO VÍA ORAL 10 MG,
5 MG
Nivel 1 PA1; LA; QL (30 EA cada 30 días)
OPSUMIT COMPRIMIDO VÍA ORAL 10 MG Nivel 1 PA1; LA; QL (30 EA cada 30 días)
citrato de sildenafil comprimido vía oral 20 mg Nivel 1 PA1; MO; QL (90 EA cada 30 días)
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111
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
TRACLEER COMPRIMIDO VÍA ORAL
125 MG, 62.5 MG
Nivel 1 PA1; LA; QL (60 EA cada 30 días)
TRACLEER COMPRIMIDO SOLUBLE VÍA
ORAL 32 MG
Nivel 1 PA1; LA; QL (120 EA cada 30 días)
UPTRAVI COMPRIMIDO VÍA ORAL
1000 MCG, 1200 MCG, 1400 MCG, 1600 MCG,
200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG
Nivel 1 PA1; LA
UPTRAVI COMPRIMIDO VÍA ORAL
ENVASE DE TRATAMIENTO 200 Y
800 MCG
Nivel 1 PA1; LA
FÁRMACOS CONTRA LA FIBROSIS PULMONAR
ESBRIET CÁPSULA VÍA ORAL 267 MG Nivel 1 PA1; MO
ESBRIET COMPRIMIDO VÍA ORAL 267 MG,
801 MG
Nivel 1 PA1; MO
OFEV CÁPSULA VÍA ORAL 100 MG, 150 MG Nivel 1 PA1; LA
SYMDEKO COMPRIMIDO VÍA ORAL
ENVASE DE TRATAMIENTO 100-150 Y
150 MG
Nivel 1 PA1; LA
FÁRMACOS PARA LAS VÍAS RESPIRATORIAS, OTROS
DALIRESP COMPRIMIDO VÍA ORAL
250 MCG, 500 MCG
Nivel 1 PA1; MO; QL (30 EA cada 30 días)
KALYDECO SOBRE VÍA ORAL 50 MG, 75 MG Nivel 1 PA1; LA
KALYDECO COMPRIMIDO VÍA ORAL
150 MG
Nivel 1 PA1; LA
NUCALA SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
RECONSTITUIDA 100 MG
Nivel 1 PA1; MO
ORKAMBI COMPRIMIDO VÍA ORAL
100-125 MG, 200-125 MG
Nivel 1 PA1; LA
PROLASTIN-C SOLUCIÓN INTRAVENOSA
RECONSTITUIDA 1000 MG
Nivel 1 PA1; LA
PULMOZYME SOLUCIÓN PARA
INHALAR 1 MG/ML
Nivel 1 PA1; MO
XOLAIR SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA
RECONSTITUIDA 150 MG
Nivel 1 PA1; LA; QL (6 EA cada 28 días)
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112
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
MIORRELAJANTES
MIORRELAJANTES
baclofen comprimido vía oral 10 mg, 20 mg, 5 mg Nivel 1 MO
clorzoxazona comprimido vía oral 500 mg Nivel 1 PA1; MO; HRM
clorhidrato de ciclobenzaprina comprimido vía
oral 10 mg, 5 mg
Nivel 1 PA1; MO; HRM
metocarbamol comprimido vía oral 500 mg,
750 mg
Nivel 1 MO
citrato de orfenadrina er comprimido vía oral
liberación prolongada 12 horas 100 mg
Nivel 1 PA1; MO; HRM
clorhidrato de tizanidina cápsula vía oral 2 mg,
4 mg, 6 mg
Nivel 1 MO
clorhidrato de tizanidina comprimido vía oral
2 mg, 4 mg
Nivel 1 MO
FÁRMACOS CONTRA TRASTORNOS DEL SUEÑO
BARBITÚRICOS
BUTISOL SÓDICO COMPRIMIDO VÍA ORAL
30 MG
Nivel 1 PA2; MO; HRM
fenobarbital elixir vía oral 20 mg/5ml Nivel 1 MO
BENZODIACEPINAS
estazolam comprimido vía oral 1 mg, 2 mg Nivel 1 MO
clorhidrato de flurazepam cápsula vía oral 15 mg Nivel 1 MO; QL (60 EA cada 30 días)
clorhidrato de flurazepam cápsula vía oral 30 mg Nivel 1 MO; QL (30 EA cada 30 días)
temazepam cápsula vía oral 15 mg, 22.5 mg, 30 mg Nivel 1 MO; QL (30 EA cada 30 días)
temazepam cápsula vía oral 7.5 mg Nivel 1 MO; QL (120 EA cada 30 días)
triazolam comprimido vía oral 0.125 mg, 0.25 mg Nivel 1 MO
MODULADORES RECEPTORES DE GABA
zaleplon cápsula vía oral 10 mg Nivel 1 PA2; MO; HRM
zaleplon cápsula vía oral 5 mg Nivel 1 PA2; MO; HRM; QL (30 EA cada
30 días)
tartrato de zolpidem er comprimido vía oral
liberación prolongada 12.5 mg, 6.25 mg
Nivel 1 PA2; MO; HRM; QL (30 EA cada
30 días)
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113
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL
MEDICA-
MENTO
REQUISITOS O LÍMITES
tartrato de zolpidem comprimido vía oral 10 mg,
5 mg
Nivel 1 PA2; MO; HRM; QL (30 EA cada
30 días)
tartrato de zolpidem sublingual comprimido
sublingual 1.75 mg, 3.5 mg
Nivel 1 PA2; MO; HRM
TRASTORNOS DEL SUEÑO, OTROS
armodafinil comprimido vía oral 150 mg, 200 mg,
250 mg, 50 mg
Nivel 1 PA1; MO; QL (30 EA cada 30 días)
BELSOMRA COMPRIMIDO VÍA ORAL 10 MG,
15 MG, 20 MG, 5 MG
Nivel 1 MO; QL (30 EA cada 30 días)
modafinil comprimido vía oral 100 mg, 200 mg Nivel 1 PA1; MO; QL (30 EA cada 30 días)
SILENOR COMPRIMIDO VÍA ORAL 3 MG,
6 MG
Nivel 1 MO
XYREM SOLUCIÓN VÍA ORAL 500 MG/ML Nivel 1 PA1; LA; QL (540 ML cada 30 días)
114
Lista alfabética
abacavir-lamivudina-zidovudina .. 42 ABELCET ................................... 23
ABILIFY MAINTENA ................ 37
acamprosato cálcico ...................... 4 acarbosa ...................................... 46
aceite ótico fluocinolona acetonida
.............................................. 106
acetato de calcio (aglutinante de fosfato) ..................................... 82
acetato de caspofungina ............... 23
acetato de cortisona ..................... 83 acetato de desmopresina .............. 92
acetato de flecainida .................... 54
acetato de fludrocortisona ............ 83
acetato de glatiramer ................... 65 acetato de hidrocortisona-
pramoxina ................................ 69
acetato de medroxiprogesterona.. 88, 92
acetato de megestrol ........ 31, 32, 92
acetato de noretindrona ............... 92 acetato de noretindrona-
etinilestradiol ........................... 88
acetato de octreotida .................... 94
acetato de prednisolona ............. 106 acetazolamida .............................. 59
acetazolamida er .......................... 59
acetilcisteína .............................. 108 acetónido de fluocinolona ...... 68, 69
acetónido de triamcinolona .......... 72
aciclovir ................................. 41, 65 aciclovir sódico ............................ 41
ácido acético .............................. 106
ácido fenofíbrico .......................... 61
ácido tranexámico ........................ 52 acitretina ..................................... 65
ACTEMRA.................................. 96
ACTHIB ...................................... 98 ACTIMMUNE ............................. 28
ADACEL ..................................... 98
adapaleno .................................... 65
adefovir dipivoxil ......................... 40 ADEMPAS ................................ 110
ADVAIR DISKUS ..................... 109
ADVAIR HFA ........................... 109 AFEDITAB CR ........................... 57
AFINITOR .................................. 28
AFINITOR DISPERZ .................. 28 ALBENZA .................................. 34
ALECENSA ................................ 28
alendronato sódico .................... 101 ALIENTO 220........................... 108
ALINIA ....................................... 34
almotriptán malato ...................... 26 alopurinol .............................. 24, 34
ALPHAGAN P .......................... 104
alprazolam .................................. 45
alprazolam er .............................. 45 ALPRAZOLAM INTENSOL ...... 45
ALTAVERA ............................... 84
ALUNBRIG ................................ 28 alyacen 1/35 ................................ 84
AMABELZ ................................. 91
AMBISOME ............................... 23
amcinomida ................................. 66 AMETHIA .................................. 84
AMETHIA LO ............................ 84
amilorida-hidroclorotiazida ......... 54 AMINOSYN II ............................ 75
AMINOSYN II/SOLUCIÓN
INTRAVENOSA DE ELECTROLITOS .................... 75
AMINOSYN/SOLUCIÓN
INTRAVENOSA DE
ELECTROLITOS .................... 75 AMINOSYN-HBC ...................... 75
AMINOSYN-PF .......................... 75
AMINOSYN-RF ......................... 75 AMITIZA .................................... 78
amlodipina besilato-valsartán ...... 54
amlodipina olmesartán ................ 54 amlodipina-atorvastatina ............. 59
amlodipina-benazepril (como
besilato) ................................... 54
amlodipina-valsartán-hidroclorotiazida ..................... 55
AMNESTEEM ............................ 66
amoxapina ................................... 21 amoxicilina .............................. 9, 10
amoxicilina-claritromicina-
lansoprazol .............................. 79
amoxicilina-clavulanato de potasio ................................................ 10
ampicilina ................................... 10
ampicilina sódica......................... 10 ampicilina-sulbactam sódica........ 10
amplodipina besilato ................... 57
AMPYRA ................................... 64 ANADROL-50 ............................ 84
anastrozol .................................... 34
ANDROGEL ............................... 84 ANDROGEL PUMP .................... 84
anfetamina-dextroanfetamina ....... 63
anfotericina b ............................... 23 APOKYN .................................... 35
apósitos de gasa estéril cvs......... 102
apósitos humedecidos con alcohol
global ..................................... 102 aprepitant .................................... 22
APRI ............................................ 85
APRISO ..................................... 100 APTIOM ...................................... 17
APTIVUS .................................... 44
ARANELLE ................................ 85
ARANESP (SIN ALBUMINA) .... 51 ARANESP (SIN ALBÚMINA) .... 51
aripiprazol ................................... 38
armodafinil ................................ 113 ARNUITY ELLIPTA ................. 107
ASCOMP-CODEÍNA .................... 2
ASMANEX 120 ......................... 107 ASMANEX 30 ........................... 107
ASMANEX 60 ........................... 108
ASMANEX HFA ....................... 108
aspirina-dipiridamol er ................ 52 ASSURE ID ............................... 102
ASTAGRAF XL .......................... 94
atenolol ........................................ 56 atenolol-clortalidona .................... 55
atorvastatina cálcica .................... 61
atovacuona .................................. 34 ATRIPLA .................................... 41
AUBAGIO ................................... 64
AUBRA ....................................... 85
AURYXIA ................................... 82 AUSTEDO .................................. 64
AVANDIA .................................. 46
AVC VAGINAL .......................... 82 AVIANE ...................................... 85
AVITA ........................................ 66
AVONEX .................................... 64
AVONEX PEN ............................ 64 AVONEX PREFILLED ............... 64
AZACTAM ................................... 9
AZASAN ..................................... 94 azatioprina ................................... 94
azitromicina ................................. 11
AZOPT ...................................... 104 aztreonam ...................................... 9
bacitracina ................................. 103
115
bacitracina-polimixina b ............ 103
baclofen ..................................... 112 BACTOCILL EN DEXTROSA ... 10
balsalazida disódica ................... 100
BALZIVA ................................... 85
BARACLUDE ............................. 40 BEKYREE ................................... 85
BELSOMRA ............................. 113
benazepril-hidroclorotiazida ........ 55 BENLYSTA .......................... 94, 95
benzinidazol ................................. 34
BEPREVE ................................. 104 BESIVANCE ............................. 103
BETASERON .............................. 64
BETHKIS ...................................... 6
bexaroteno ................................... 28 BEXSERO ................................... 98
bicalutamida ................................ 28
BICILLIN C-R............................. 10 BICILLIN C-R 900/300 ............... 10
BICILLIN L-A............................. 10
BIDIL .......................................... 59
BIKTARVY ................................ 42 bimatoprost ................................ 102
bisoprolol-hidroclorotiazida......... 55
bisulfato de clopidogrel ................ 52 BIVIGAM ................................... 96
BLEPHAMIDE .......................... 105
BLEPHAMIDE S.O.P ................ 105 BLISOVI 24 FE ........................... 85
BLISOVI FE 1.5/30 ..................... 85
BLISOVI FE 1/20 ........................ 85
BOOSTRIX ................................. 98 BOSULIF .................................... 28
BREO ELLIPTA ........................ 109
briellyn ........................................ 85 BRILINTA .................................. 52
BRIVIACT ............................ 13, 14
bromhidrato de darifenacina er .... 81 BROMSITE ............................... 105
bromuro de ipratropio ........ 108, 110
bromuro de piridostigmina ........... 27
budesonida ........................... 83, 108 budesonida er .............................. 83
bumetanida ............................ 59, 60
BUPAP ........................................ 24 butalbital- apap-cafeína ................. 2
Butalbital- apap-cafeína............... 24
butalbital- asa-cafeína-codeína ...... 3
butalbital- aspirina-cafeína .......... 24 butalbital-paracetamol ................. 24
butirato de hidrocortisona ............ 69
BUTISOL SÓDICO ................... 112 butorfanol tartrato ......................... 5
BYSTOLIC ................................. 57
cabergolina ................................. 92 calcipotriol .................................. 67
calcitonina (salmón) .................. 101
calcitriol ............................... 67, 101
CALQUENCE ............................. 29 CAMILA ..................................... 85
CAMRESE LO ............................ 85
candesartán cilexetilo .................. 53 candesartán cilexetilo-
hidroclorotiazida ..................... 55
CAPRELSA ................................ 29 captopril ...................................... 53
captopril-hidroclorotiazida .......... 55
CARAFATE ................................ 79
CARBAGLU ............................... 72 carbidopa .................................... 36
carbidopa-levodopa ..................... 36
carbidopa-levodopa entacapona .. 36 carbidopa-levodopa er ................. 36
CARBOMETYX ......................... 29
carbonato de lantano ................... 82
carbonato de litio ........................ 46 carbonato de litio er .................... 46
carbonato de sevelamer ............... 82
CARIMUNE NF .......................... 96 CAROSPIR ................................. 60
CARTIA XT................................ 57
carvedilol .................................... 57 CAYSTON .................................... 9
CAZIANT ................................... 85
cefaclor ......................................... 8
cefadroxilo .................................... 8 cefalexina ...................................... 9
cefazolina sódica ........................... 8
cefdinir .......................................... 8 cefixima ......................................... 8
cefotaxima sódica .......................... 8
cefoxitina sódica ............................ 8 cefpodoxima proxetil ..................... 8
cefprozil ........................................ 8
ceftazidima .................................... 8
ceftriaxona sódica ......................... 9 cefuroxima axetil ........................... 9
cefuroxima sódica .......................... 9
celecoxib ..................................... 24 CELONTIN ................................. 14
CHANTIX ..................................... 5
CHANTIX ENVASE MES DE
CONTINUACIÓN ..................... 5 CHANTIX ENVASE MES DE
INICIO ...................................... 5
ciclofosfamida ............................. 27 ciclopirox .................................... 67
ciclopiroxolamina ........................ 67
ciclosporina ................................. 95 cilostazol ...................................... 52
cimetidina comprimido ................. 78
CIMZIA ....................................... 95
CINRYZE .................................... 94 cipionato de testosterona .............. 84
CIPRODEX ............................... 106
ciprofloxacina .............................. 12 ciprofloxacina en d5w .................. 12
citrato de orfenadrina er ............ 112
citrato de potasio er ..................... 74 citrato de sildenafil .................... 110
citrato de tamoxifeno .................... 32
CLARAVIS ................................. 67
claritromicina .............................. 11 claritromicina er .......................... 11
CLENPIQ .................................... 78
CLINIMIX E/DEXTROSA (2.75/10) .................................. 75
CLINIMIX E/DEXTROSA (2.75/5)
................................................ 75
CLINIMIX E/DEXTROSA (4.25/10) .................................. 75
CLINIMIX E/DEXTROSA
(4.25/25) .................................. 75 CLINIMIX E/DEXTROSA (4.25/5)
................................................ 75
CLINIMIX E/DEXTROSA (5/15) 75 CLINIMIX E/DEXTROSA (5/20) 76
CLINIMIX E/DEXTROSA (5/25) 76
CLINIMIX/DEXTROSA (2.75/5) 76
CLINIMIX/DEXTROSA (4.25/10) ................................................ 76
CLINIMIX/DEXTROSA (4.25/20)
................................................ 76 CLINIMIX/DEXTROSA (4.25/25)
................................................ 76
CLINIMIX/DEXTROSA (4.25/5) 76 CLINIMIX/DEXTROSA (5/15) ... 76
CLINIMIX/DEXTROSA (5/20) ... 76
CLINIMIX/DEXTROSA (5/25) ... 76
CLINISOL SF .............................. 76 CLODAN .................................... 67
clonazepam .................................. 14
clorazepato dipotásico ................. 45 clorhidrato de acebutolol ............. 56
clorhidrato de alfuzosina er.......... 81
clorhidrato de alosetrón ............... 78
clorhidrato de amantadina ........... 35 clorhidrato de amilorida .............. 60
clorhidrato de amiodarona ........... 54
clorhidrato de amitriptilina .......... 21 clorhidrato de anagrelida ............. 52
116
clorhidrato de apraclonidina ...... 104
clorhidrato de atomoxetina .......... 63 clorhidrato de atovacuuona-
proguanil ................................. 34
clorhidrato de azelastina .... 104, 110
clorhidrato de bacitra-neomicina-polimixina .............................. 105
clorhidrato de benazepril ............. 53
clorhidrato de betaxolol ....... 56, 104 clorhidrato de buprenorfina ........... 2
clorhidrato de buprenorfina -
clorhidrato de naloxona ............. 5 clorhidrato de bupropion er ........... 5
clorhidrato de buspirona .............. 45
clorhidrato de carteolol.............. 104
clorhidrato de cefepima.................. 8 clorhidrato de cetirizina ............. 107
clorhidrato de cevimelina ............. 65
clorhidrato de ciclobenzaprina ... 112 clorhidrato de cimetidina ............. 78
clorhidrato de ciprofloxacina ...... 12,
103, 106
clorhidrato de ciprofloxacina-ciproflox er .............................. 12
clorhidrato de ciproheptadina .... 107
clorhidrato de clindamicina ........... 6 clorhidrato de clonidina ............... 52
clorhidrato de clonidina er ........... 63
clorhidrato de clordiazepóxido ..... 45 clorhidrato de clorpromazina ....... 36
clorhidrato de colestipol .............. 61
clorhidrato de demeclociclina ...... 13
clorhidrato de dexmetilfenidato .... 63 clorhidrato de diciclomina ........... 77
clorhidrato de diltiazem ............... 58
clorhidrato de diltiazem er ........... 58 clorhidrato de dorzolamida ........ 104
clorhidrato de dorzolamida-timolol
maleato .................................. 104 clorhidrato de dutasterida-
tamsulosina .............................. 81
clorhidrato de epinastina ........... 104
clorhidrato de etambutol .............. 27 clorhidrato de fenoxibenzamina ... 53
clorhidrato de flavoxato ............... 81
clorhidrato de flufenazina ............ 36 clorhidrato de flurazepam .......... 112
clorhidrato de glipizida-metformina
................................................ 47
clorhidrato de guanfacina ............ 52 clorhidrato de guanfacina er ........ 63
clorhidrato de guanidina .............. 27
clorhidrato de hidralazina ............ 63 clorhidrato de hidromorfona ...... 2, 3
clorhidrato de hidroxicina ........... 45
clorhidrato de labetalol ............... 57 clorhidrato de levalbuterol ........ 109
clorhidrato de levobunolol ......... 104
clorhidrato de lidocaína .......... 4, 70
clorhidrato de loperamida ........... 77 clorhidrato de mefloquina ............ 34
clorhidrato de meperidina ............. 3
clorhidrato de metadona ................ 3 clorhidrato de metformina ........... 47
clorhidrato de metformina er ....... 47
clorhidrato de metilfenidato ... 63, 64 clorhidrato de metilfenidato er ..... 63
clorhidrato de metoclopramida .... 77
clorhidrato de mexiletina ............. 54
clorhidrato de midodrina ............. 52 clorhidrato de minociclina ........... 13
clorhidrato de moexipril .............. 53
clorhidrato de moxifloxacina .12, 13, 103
clorhidrato de naftifina ................ 70
clorhidrato de naloxona ................. 5
clorhidrato de naltrexona .............. 5 clorhidrato de naratriptán ........... 26
clorhidrato de neomicina-polimixina
.............................................. 106 clorhidrato de neominicna-
polimixina .............................. 106
clorhidrato de nicardipina ........... 58 clorhidrato de olopatadina ........ 104
clorhidrato de oxicodona ............... 4
clorhidrato de oximorfona ............. 4
clorhidrato de pentazocina ............ 4 clorhidrato de pilocarpina .... 65, 105
clorhidrato de pioglitazona .......... 48
clorhidrato de pioglitazona-clorhidrato de metformina ....... 48
clorhidrato de pioglitazona-
glimepirida .............................. 48 clorhidrato de prasugrel .............. 52
clorhidrato de prazosín ................ 53
clorhidrato de prometazina ........ 107
clorhidrato de propafenona ......... 54 clorhidrato de proparacaina ...... 103
clorhidrato de propranolol .......... 57
clorhidrato de propranolol er ...... 57 clorhidrato de quinapril ............... 54
clorhidrato de raloxifeno ............. 92
clorhidrato de ranitidina .............. 78
clorhidrato de rimantadina .......... 45 clorhidrato de ropinirol ............... 36
clorhidrato de ropinirol er ........... 36
clorhidrato de selegilina .............. 36 clorhidrato de sotalol .................. 57
clorhidrato de sotalol (af)............. 57
clorhidrato de tamsulosina ........... 81 clorhidrato de terazosina ............. 53
clorhidrato de terbinafina ............ 24
clorhidrato de tetraciclina ............ 13
clorhidrato de tiagabina ............... 15 clorhidrato de tioridazina ............. 37
clorhidrato de tizanidina ............ 112
clorhidrato de tramadol ................. 4 clorhidrato de trandolapril-
verapamil er ............................. 56
clorhidrato de trientina ................ 75 clorhidrato de trifluoperazina ...... 37
clorhidrato de trihexifenidilo ........ 35
clorhidrato de valaciclovir ........... 41
clorhidrato de valganciclovir ....... 40 clorhidrato de vancomicina ............ 7
clorhidrato de vancomicina en
dextrosa ..................................... 7 clorhidrato de vancomicina en
solución intravenosa con cloruro
de sodio ...................................... 7
clorhidrato de verapamil .............. 58 clorhidrato de verapamil er .......... 58
clorhidrato de ziprasidona ........... 39
clorhidrato palmitato de clindamicina............................... 6
clorotiazida .................................. 60
clorpropamida ............................. 46 clortalidona ................................. 60
cloruro de betanecol .................... 80
cloruro de oxibutinina .................. 81
cloruro de oxibutinina er .............. 81 cloruro de potasio ........................ 74
cloruro de potasio en dextrosa ..... 73
cloruro de potasio en nacl ............ 74 cloruro de potasio er .................... 73
cloruro de sodio ........................... 74
cloruro de trospio ........................ 81 cloruro de trospio er .................... 81
clorzoxazona .............................. 112
clotrimazol ............................. 23, 68
clotrimazol betametasona ............. 68 clotrimazol-betametasona ............ 68
clozapina ..................................... 39
COARTEM .................................. 34 colchicina .................................... 24
colchicina-probenecid .................. 24
COLCRYS ................................... 24
colestiramina ............................... 61 colestiramina light ....................... 61
colistimetato de sodio (cba) ............ 6
COLOCORT ................................ 68 COMBIGAN ............................. 104
117
COMBIVENT RESPIMAT ........ 109
COMETRIQ ................................ 29 COMFORT ASSIST .................. 102
COMPLERA ............................... 41
COMPRO .................................... 36
CONDYLOX ............................... 68 constulosa .................................... 78
COPAXONE ............................... 64
CORLANOR ............................... 59 COSENTYX 300 ......................... 97
COSENTYX SENSOREADY 300
................................................ 97 COTELLIC .................................. 29
CREON ....................................... 80
cristales de cloruro de potasio er . 73
CRIXIVAN.................................. 44 cromolín sódico ................. 104, 110
CRYSELLE-28 ............................ 85
CYCLAFEM 1/35 ........................ 85 CYCLAFEM 7/7/7 ....................... 85
CYCLOSET ................................ 46
CYSTADANE ............................. 80
CYSTAGON ............................... 81 CYSTARAN .............................. 102
DALIRESP ................................ 111
danazol ........................................ 84 dapsona comprimido ...................... 7
DAPTACEL ................................ 98
daptomicina ................................... 7 DEBLITANE ............................... 85
decanoato de haloperidol ............. 37
DELYLA ..................................... 85
DEMSER ..................................... 59 DEPEN TITRATABS .................. 74
DEPO-PROVERA ....................... 92
DESCOVY .................................. 42 desloratadina comprimido.......... 107
desogestrel-etinilestradiol ............ 85
desonida ...................................... 68 desoximetasona ............................ 68
dexametasona .............................. 83
DEXAMETASONA INTENSOL . 83
DEXILANT ................................. 79 dextrosa ....................................... 76
dextrosa-nacl ............................... 72
diacetato de diflorasona ............... 68 diacetato de etinodiol estradiol .... 86
DIASTAT ACUDIAL .................. 14
DIASTAT PEDIÁTRICO ............ 14
diazepam...................................... 46 DIAZEPAM INTENSOL ............. 46
diclofenac .................................... 68
diclofenac potásico ...................... 25 diclofenac sódico ................. 25, 105
diclofenac sódico er ..................... 25
diclofenac-misoprostol................. 25 dicloxacilina sódica ..................... 10
didanosina ................................... 42
difenoxilato-atropina ................... 77
DIFICID ...................................... 11 diflunisal ..................................... 25
DIGITEK .................................... 59
DIGOX ....................................... 59 digoxina ...................................... 59
dihidrocloruro de levocetirizina . 107
dihidrocloruro de pramipexol ...... 35 dihidroergotamina mesilato ......... 26
dilt-xr .......................................... 58
dinitrato de isosorbida ................. 62
dinitrato de isosorbida er ............. 62 dipiridamol .................................. 52
dipropionato de alclometasona .... 66
dipropionato de betametasona ..... 66 dipropionato de betametasona aug
................................................ 66
disulfiram ...................................... 4
DIURIL ....................................... 60 divalproex sódico......................... 15
divalproex sódico er .................... 15
DIVIGEL .................................... 91 dofetilida ..................................... 54
doripenem ..................................... 9
DOXIA ....................................... 29 DOXY 100 .................................. 13
drospirenona-etinilestradiol......... 86
duramorph ..................................... 3
DUREZOL ................................ 105 dutasterida .................................. 81
EDURANT.................................. 41
efavirenz ...................................... 41 ELESTRIN GEL ......................... 91
eletriptan hidrobromuro .............. 26
ELIDEL ...................................... 68 ELIGARD ................................... 29
ELIQUIS ..................................... 50
ELMIRON .................................. 81
EMCYT ...................................... 29 EMOQUETTE ............................ 86
EMTRIVA .................................. 42
EMVERM ................................... 34 enalapril-hidroclorotiazida .......... 55
enantato de testosterona .............. 84
ENBREL ..................................... 97
ENBREL SURECLICK ............... 97 ENDARI ..................................... 80
ENDOCET .................................... 3
ENGERIX-B ............................... 99 enoxaparina sódica...................... 50
ENPRESSE-28............................. 86
ENSKYCE ................................... 86 entacapona .................................. 35
entecavir ...................................... 40
ENTRESTO ................................. 55
enulosa ........................................ 78 ENVARSUS XR .......................... 95
epinefrina ..................................... 59
EPIVIR HBV ............................... 40 eplerenona ................................... 60
EPOGEN ..................................... 51
EQUETRO .................................. 46 ERAXIS....................................... 23
ergotamina-cafeína ...................... 26
eritromicina ......................... 68, 103
eritromicina base ......................... 12 eritromicina etilsuccinato ............. 12
ERIVEDGE ................................. 29
ERLEADA .................................. 29 ERRIN ......................................... 86
ERYPED ..................................... 12
ERY-TAB .................................... 12
ERYTHROCIN ESTEARATO .... 12 ERYTHROCIN LACTOBIONATO
................................................ 12
ESBRIET ................................... 111 espironolactona ........................... 60
espironolactona-hidroclorotiazida 56
ESTARYLLA .............................. 86 estavudina .................................... 43
estazolam ................................... 112
estradiol ................................. 82, 91
estradiol-acetato de noretindrona. 91 estropipato ................................... 91
etidronato disódico .................... 101
etodolac ....................................... 25 etodolac er ................................... 25
etosuximida ............................ 14, 15
EUCRISA .................................... 68 EVAMIST ................................... 91
EVOTAZ ..................................... 42
EXEL COMFORT POINT ......... 102
exemestano .................................. 34 EXJADE ...................................... 74
ezetimibe ...................................... 61
ezetimibe-simvastatina ................. 61 FALMINA ................................... 86
famciclovir ................................... 41
famotidina .................................... 78
famotidina comprimido ................ 78 FANAPT ..................................... 38
FARESTON................................. 92
FARYDAK .................................. 29 felbamato ..................................... 15
118
felodipina er ................................. 58
FEMYNOR.................................. 86 fenobarbital ......................... 14, 112
fenofibrato ................................... 60
fenofibrato micronizado ............... 60
fentanilo ......................................... 2 FENTORA ..................................... 3
FERRIPROX ............................... 74
FIASP .......................................... 49 FIASP FLEXTOUCH .................. 49
FIBRICOR ................................... 61
finasterida .................................... 81 FIRAZYR .................................... 94
FIRMAGÓN ................................ 29
FLOVENT DISKUS .................. 108
FLOVENT HFA ........................ 108 flucitosina .................................... 23
fluconazol .................................... 23
fluconazol en cloruro de sodio...... 23 flufenazina decanoato .................. 36
flunisolida .................................. 110
fluocinonida ................................. 69
fluocinonida base emulsionante .... 69 fluorometolona ........................... 105
fluorouracilo ................................ 29
fluoruro de sodio .......................... 74 flurbiprofeno ................................ 25
flurbiprofeno sódico ................... 105
flutamida...................................... 29 fluticasona-salmeterol ................ 109
fluvastatina sódica ....................... 61
fluvastatina sódica er ................... 61
fondaparinux sódico ..................... 50 FORTEO ................................... 101
FOSAMAX PLUS D.................. 101
fosamprenavir cálcico .................. 44 fosfato de clindamicina ...... 6, 67, 82
fosfato de clindamicina en d5w ...... 6
fosfato de clindamicina-peróxido de benzoílo ................................... 67
fosfato de cloroquina.................... 34
fosfato de dexametasona ............ 105
fosfato de disopiramida ................ 54 fosfato de oseltamivir ................... 45
fosfato de prednisolona sódica .... 83,
106 fosfato de primaquina .................. 34
fosinopril sódico .......................... 53
fosinopril sódico-hidroclorotiazida
................................................ 55 FRAGMIN ................................... 50
FREAMINE HBC ........................ 76
fumarato de bisoprolol ................. 56 fumarato de clemastina .............. 107
fumarato de disoproxilo de tenofovir
................................................ 43 fumarato de quetiapina ................ 39
fumarato de quetiapina er ............ 38
furoato de mometasona ................ 70
furosemida ................................... 60 FYAVOLV.................................. 91
FYCOMPA ................................. 15
gabapentina ................................. 15 GAMMAGARD .......................... 96
GAMMAGARD S/D LESS IGA . 96
GAMMAKED ............................. 96 GAMMAPLEX ........................... 96
GAMUNEX-C ............................ 96
GARDASIL 9 .............................. 99
gatifloxacina .............................. 103 GAVILYTE-C ............................. 78
GAVILYTE-N CON SOBRE
SABORIZADOR ..................... 78 gemfibrozil .................................. 61
generalc ...................................... 79
GENGRAF .................................. 95
GENTAK .................................. 103 gentamicina intravenosa en solución
salina ......................................... 6
GENVOYA ................................. 41 GEODON .................................... 46
GIANVI ...................................... 86
GILENYA ................................... 64 GILOTRIF .................................. 29
GLEOSTINE ............................... 27
gliburida...................................... 47
gliburida micronizada.................. 47 gliburida-metformina ................... 47
glicopirrolato .............................. 77
glimepirida .................................. 46 glipizida ...................................... 46
glipizida er .................................. 46
GLUCAGEN ............................... 49 GLUCAGON .............................. 49
gluconato de clorhexifina............. 65
GOCOVRI .................................. 35
GOLYTELY ............................... 79 griseofulvina micronizada ............ 23
griseofulvina ultramicronizada .... 23
haloperidol .................................. 37 HAVRIX ..................................... 99
heparina sódica ........................... 50
HEPATAMINE ........................... 76
HEXALEN .................................. 27 HIBERIX .................................... 99
hiclato de doxiciclina ................... 13
hidroclorotiazida ......................... 60 hidrocodona-ibuprofeno ................ 3
hidrocodona-paracetamol .............. 3
hidrocortisona ........................ 69, 83 hidrocortisona-ácido acétic ........ 106
hidroxiurea .................................. 29
hipurato de metenamina ................. 7
HUMIRA ..................................... 97 HUMIRA CONTRA
ENFERMEDAD DE CROHN
PEDIÁTRICA KIT DE INICIO 97 HUMIRA PEN INYECTOR
PORTÁTIL SUBCUTÁNEO-
KIT DE INYECTOR ................ 97 HUMIRA PEN-CD/UC/HS KIT DE
INICIO..................................... 97
HUMIRA PEN-PS/UV KIT DE
INICIO..................................... 97 ibandronato sódico .................... 101
IBRANCE.................................... 29
IBU .............................................. 25 ibuprofeno.................................... 25
ICLUSIG ............................... 29, 30
IDHIFA ....................................... 30
ILEVRO .................................... 105 IMBRUVICA .............................. 30
imipenem-cilastatina ...................... 9
imiquimd ...................................... 69 IMOVAX ANTIRRÁBICA.......... 99
INCRELEX ................................. 92
indapamida .................................. 60 indometacina................................ 25
indometacina er ........................... 25
INFANRIX .................................. 99
INLYTA ...................................... 30 INTELENCE ............................... 41
INTRALIPID ............................... 76
INTRAROSA .............................. 82 INTRON ...................................... 30
INTROVALE .............................. 86
INVANZ ........................................ 9 INVEGA SUSTENNA ................. 38
INVEGA TRINZA ....................... 38
INVIRASE .................................. 44
INVOKAMET ............................. 47 INVOKAMET XR ....................... 47
INVOKANA ................................ 47
IONOSOL-MB EN D5W ............. 72 IPOL ............................................ 99
ipratropio-albuterol ................... 109
irbesartán .................................... 53
irbesartán-hidroclorotiazida ........ 55 IRESSA ....................................... 30
ISENTRESS ................................ 43
ISENTRESS HD .......................... 43 ISIBLOOM .................................. 86
119
ISOLYTE-P EN D5W .................. 72
ISOLYTE-S ................................. 72 isoniacida .................................... 27
ISOPTO ATROPINA................. 103
isotretinoína ................................. 70
itraconazol ................................... 23 ivermectina .................................. 34
IXIARO ....................................... 99
JADENU ..................................... 74 JADENU DISPERSABLE ........... 74
JAKAFI ....................................... 30
JANTOVEN ................................ 51 JANUMET .................................. 47
JANUMET XR ............................ 47
JANUVIA .................................... 47
JARDIANCE ............................... 47 jeringa para insulina preferred plus
.............................................. 102
JINTELI ...................................... 91 JOLIVETTE ................................ 86
JUBLIA ....................................... 70
JULEBER .................................... 86
JULUCA...................................... 42 JUNEL 1.5/30 .............................. 86
JUNEL 1/20 ................................. 86
JUNEL FE 1.5/30......................... 86 JUNEL FE 1/20 ........................... 86
JUNEL FE 24 .............................. 86
JYNARQUE ................................ 74 KALETRA .................................. 44
KALYDECO ............................. 111
KARIVA ..................................... 86
kcl en dextrosa-nacl ..................... 72 kcl-solución láctica de Ringer-d5w
................................................ 72
KELNOR ..................................... 87 ketoconazol ............................ 23, 70
ketoprofeno .................................. 25
ketoprofeno er .............................. 25 ketorolac trometamina ......... 25, 105
KIMIDESS .................................. 87
KINERET .................................... 97
KINRIX ....................................... 99 KIONEX...................................... 75
KISQALI ..................................... 30
KISQALI 400 .............................. 30 KISQALI 600 .............................. 30
KISQALI FEMARA 200 ............. 30
KISQALI FEMARA 400 ............. 30
KISQALI FEMARA 600 ............. 30 KLOR-CON ................................ 73
KLOR-CON 10 ............................ 72
KLOR-CON DISPERSABLE ...... 73 KLOR-CON M10 ........................ 73
KLOR-CON M15 ........................ 73
KLOR-CON M20 ........................ 73 KORLYM ................................... 94
K-TAB ........................................ 73
KURVELO.................................. 87
KUVAN ...................................... 80 lactato de amonio ........................ 66
lactato de haloperidol .................. 37
lactato de sodio ........................... 74 lactulosa ...................................... 79
LAMICTAL ................................ 15
lamivudina ........................ 40, 42, 43 lamotrigina .................................. 16
lamotrigina er .............................. 16
lansoprazol .................................. 79
LANTUS ..................................... 49 LANTUS SOLOSTAR ................ 49
LARIN 1.5/30.............................. 87
LARIN 1/20 ................................ 87 LARIN FE 1.5/30 ........................ 87
LARIN FE 1/20 ........................... 87
LARISSIA ................................... 87
latanoprost ................................ 102 LATUDA .................................... 38
LEENA ....................................... 87
leflunomida.................................. 97 LENVIMA DOSIS DIARIA DE 10
MG .......................................... 31
LENVIMA DOSIS DIARIA DE 14 MG .......................................... 31
LENVIMA DOSIS DIARIA DE 18
MG .......................................... 31
LENVIMA DOSIS DIARIA DE 20 MG .......................................... 31
LENVIMA DOSIS DIARIA DE 24
MG .......................................... 31 LENVIMA DOSIS DIARIA DE 8
MG .......................................... 31
LESSINA .................................... 87 LETAIRIS ................................. 110
letrozol ........................................ 34
leucovorina cálcica...................... 31
LEUKERAN ............................... 27 LEUKINE ................................... 51
leuprolida acetato ........................ 31
LEVEMIR ................................... 49 LEVEMIR FLEXTOUCH ........... 49
levetiracetam ............................... 14
levetiracetam er ........................... 14
levocarnitina ............................... 80 levofloxacina ........................ 12, 103
levofloxacina en d5w ................... 12
LEVONEST ................................ 87 levonorgestrel-etinilestradiol ....... 87
levonorgestrel-etinilestradiol
trifásico .................................... 87 LEVORA 0.15/30 (28) ................. 87
LEVO-T....................................... 93
levotiroxina sódica ....................... 93
LEVOXYL .................................. 93 LEXIVA ...................................... 44
LIALDA .................................... 101
lidocaína ...................................... 70 lidocaína viscosa .......................... 65
lidocaína-prilocaína ....................... 4
lindano ......................................... 70 linezolid ......................................... 7
LINZESS ..................................... 78
liotironina sódica ......................... 93
LIPOFEN ..................................... 61 lisinopril ...................................... 53
lisinopril-hidroclorotiazida .......... 55
LITHOSTAT ............................... 81 litio solución ................................ 46
LIVALO ...................................... 61
LONSURF ................................... 31
lopinavir-ritonavir ....................... 44 lorazepam .................................... 46
LORYNA .................................... 87
losartán potásico .......................... 53 losartán potásico-hidroclorotiazida
................................................ 55
LOTEMAX ................................ 105 lovastatina ................................... 61
LOW-OGESTREL ....................... 87
LUMIGAN ................................ 102
LUPRON DEPOT (1 MES).......... 31 LUPRON DEPOT (3 MESES) ..... 31
LUPRON DEPOT (4 MESES) ..... 31
LUPRON DEPOT (6 MESES) ..... 31 LUTERA ..................................... 87
LYNPARZA ................................ 31
LYRICA ................................ 15, 64 LYSODREN ................................ 31
LYZA .......................................... 88
malatión ....................................... 70
maleato de carbinoxamina ......... 106 maleato de enalapril .................... 53
maleato de proclorperazina .......... 37
maleato de timolol ................ 57, 105 marlissa ....................................... 88
MATULANE ............................... 31
MAVYRET ................................. 40
meclofenamato sódico .................. 25 MEDROL .................................... 83
MEKINST ................................... 32
meloxicam .................................... 25 MENACTRA ............................... 99
120
MENEST ..................................... 91
MENVEO .................................... 99 meprobamato ............................... 45
mercaptopurina ............................ 28
meropenem .................................... 9
mesalamina ................................ 101 mesilato de benzatropina .............. 35
mesilato de bromocriptina ............ 35
mesilato de doxazosina................. 52 mesilato de eprosartán ................. 53
mesilato de imatinib ..................... 30
mesilato de paroxetina ................. 64 mesilato de rasagilina .................. 36
mesilatos ergoloides ..................... 53
MESNEX..................................... 34
METADATE ER ......................... 63 metazolamida ............................... 59
meticlotiazida............................... 60
metildopa ..................................... 52 metildopa-hidroclorotiazida ......... 55
metilprednisolona ........................ 83
metiltestosterona .......................... 84
metimazol..................................... 94 metipranolol .............................. 104
metocarbamol ............................ 112
metolazona ................................... 60 metoprolol succinato er ................ 57
metoprolol-hidroclorotiazida ....... 55
metotrexato .................................. 95 metotrexato sódico ....................... 28
metotrexato sódico (pf)................. 28
metoxaleno ................................... 70
metronidazol ...................... 7, 70, 82 metronidazol en cloruro de sodio ... 7
micofenolato mofetil ..................... 95
micofenolato sódico ..................... 95 miconazol 3 .................................. 82
MICROGESTIN 1.5/30................ 88
MICROGESTIN 1/20 .................. 88 MICROGESTIN FE 1.5/30 .......... 88
MICROGESTIN FE 1/20 ............. 88
miglitol ........................................ 47
miglustat ...................................... 80 MILI ............................................ 88
MIMVEY .................................... 91
minoxidil ...................................... 63 misoprostol .................................. 79
MITIGARE.................................. 24
M-M-R II ..................................... 99
modafinil.................................... 113 MODERIBA ................................ 41
MODERIBA 1200 ....................... 41
MODERIBA 800 ......................... 41 moexipril-hidroclorotiazida.......... 55
monohidrato de doxiciclina.......... 13
MONONESSA ............................ 88 mononitrato de isosorbida ........... 62
mononitrato de isosorbida er ....... 62
montelukast sódico .................... 108
MONUROL .................................. 7 MOVANTIK ............................... 77
MOXEZA ................................. 103
MULTAQ ................................... 54 mupirocina .................................. 70
mupirocina cálcica ...................... 70
MYCAMINE............................... 23 MYORISAN ............................... 70
MYRBETRIQ ............................. 81
MYTESI...................................... 77
nabumetona ................................. 25 nadolol ........................................ 57
nadolol-bendroflumetiazida ......... 55
nafcilina sódica ..................... 10, 11 naproxeno ................................... 26
naproxeno dr ............................... 25
NARCAN ...................................... 5
NATACYN ............................... 103 nateglinida .................................. 47
NATPARA ................................ 101
NEBUPENT .................................. 7 NECON 0.5/35 (28) ..................... 88
NECON 7/7/7 .............................. 88
neomicina-bacitracina zinc-polimixina .............................. 103
neominicna-polimixina-
dexametasona ........................ 105
neominicna-polimixina-gramicidina .............................................. 103
NEO-POLYCIN ........................ 103
NEPHRAMINE ........................... 76 NERLYNX.................................. 32
NEUPOGEN ............................... 51
NEUPRO..................................... 35 nevirapina ................................... 42
nevirapina er ............................... 42
NEXAVAR ................................. 32
niacina er .................................... 61 NIACOR ..................................... 62
NICOTROL .................................. 5
NICOTROL NS ............................. 5 nifedipina .................................... 58
nifedipina er ................................ 58
NIKKI ......................................... 88
nilutamida ................................... 32 NINLARO ................................... 32
nistatina ................................ 23, 70
nistatina-triamcinolona................ 71 nitrato de econazol ...................... 68
NITRO-BID ................................. 62
NITRO-DUR ............................... 62 nitrofurantoína ............................... 7
nitrofurantoína macrocristales ....... 7
nitrofurantoína monohid ................ 7
nitroglicerina ............................... 62 nitroglicerina sublingual .............. 62
nitroglicerina transdérmica .......... 62
nizatidina ..................................... 78 NORA-BE ................................... 88
NORDITROPIN FLEXPRO ........ 92
noretin acetato-etinilestradiol-fe .. 88 noretindrona ................................ 88
noretindrona-etinilestradiol ......... 91
noretindrona-etinilestradiol-fe ..... 88
norgestimato-etinilestradiol ......... 88 norgestimato-etinilestradiol trifásico
................................................ 89
NORLYROC ............................... 89 NORMOSOL-M EN D5W ........... 73
NORMOSOL-R EN D5W ............ 73
NORMOSOL-R PH 7.4 ............... 73
NORTHERA................................ 59 NORTREL 0.5/35 (28) ................. 89
NORTREL 1/35 (21) .................... 89
NORTREL 1/35 (28) .................... 89 NORTREL 7/7/7 .......................... 89
NORVIR ...................................... 44
NOVOLIN 70/30 ......................... 49 NOVOLIN N ............................... 49
NOVOLIN R ............................... 49
NOVOLOG ................................. 50
NOVOLOG FLEXPEN ................ 49 NOVOLOG MIX 70/30 ............... 49
NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN
................................................ 49 NOVOLOG PENFILL ................. 50
NOXAFIL.................................... 23
NUCALA .................................. 111 NUEDEXTA................................ 64
NUPLAZID ................................. 38
nutrilipid ...................................... 76
NYAMYC ................................... 70 NYSTOP ..................................... 71
OCELLA ..................................... 89
OCTAGAM ................................. 96 ODEFSEY ................................... 42
ODOMZO.................................... 32
OFEV ........................................ 111
ofloxacina .......................... 103, 106 ofloxacino .................................... 13
OGESTREL ................................. 89
olanzapina ................................... 39 olanzapina comprimido ................ 38
121
olmesartán- amlodipina-
hidroclorotiazida ...................... 56 olmesartán medoxomilo ............... 53
olmesartán medoxomilo-
hidroclorotiazida ...................... 56
omega-3-ácidos etil ésteres .......... 62 omeprazol .................................... 79
ONFI ........................................... 14
OPSUMIT ................................. 110 ORAVIG ..................................... 24
ORENCIA ................................... 98
ORENCIA CLICKJECT .............. 97 ORFADIN ................................... 80
ORKAMBI ................................ 111
ORSYTHIA ................................. 89
OSPHENA ................................... 92 osradipina .................................... 58
OTEZLA ..................................... 98
OTREXUP ................................... 95 oxacilina sódica ........................... 11
oxandrolona ................................. 84
oxaprozina ................................... 26
oxazepam ..................................... 46 oxicodona-aspirina ........................ 4
oxicodona-ibuprofeno .................... 4
oxicodona-paracetamol .................. 4 OZEMPIC ................................... 48
paliperidona er ............................ 38
pamoato de hidroxicina ................ 45 PANRETIN ................................. 71
pantoprazol sódico ....................... 79
paracetamol-codeína...................... 2
paracetamol-codeína n.º 3 .............. 2 paricalcitol ................................ 101
PASER ........................................ 27
PAZEO ...................................... 104 PEDIARIX .................................. 99
PEDVAX HIB ............................. 99
peg 3350/electrolitos .................... 79 peg -3350/electrolitos ................... 79
peg 3350-kcl-na bicarbonato-nacl 79
PEGASYS ................................... 41
PEGASYS PROCLICK ............... 41 penicilina g pot en dextrosa.......... 11
penicilina g potásica .................... 11
penicilina g sódica ....................... 11 penicilina v potásica .................... 11
PENTAM....................................... 7
pentoxifilina er ............................. 59
perfenazina .................................. 37 perfenazina -amitriptilina ............. 37
perindopril erbumina ................... 54
PERIOGARD .............................. 65 permetrina ................................... 71
peróxido de benzoilo-eritromicina 66
PHENADOZ ............................. 107 PHOSPHOLINE IODIDE .......... 104
PICATO ...................................... 71
pimozida ...................................... 37
PIMTREA ................................... 89 pindolol ....................................... 57
piperacilina sod-tazobactam so .... 11
pirazinamida ............................... 27 PIRMELLA 1/35 ......................... 89
piroxicam .................................... 26
PLASMA-LYTE 148 ................... 73 PLASMA-LYTE A...................... 73
PLEGRIDY ................................. 65
PLEGRIDY ENVASE DE INICIO
................................................ 65 PLENAMINE .............................. 76
podofilox ..................................... 71
polietilenglicol 3350 .................... 79 polimixina b-trimetoprima ......... 103
POMALYST ............................... 32
PORTIA-28 ................................. 89
PRADAXA ................................. 51 PRALUENT ................................ 62
pravastatina sódica...................... 61
PRED-G .................................... 106 PRED-G S.O.P. ......................... 106
prednicarbato .............................. 71
prednisolona ................................ 83 prednisona ............................. 83, 84
PREDNISONE INTENSOL ........ 83
PREMARIN .......................... 82, 91
PREMASOL ............................... 77 PREMPHASE ............................. 91
PREMPRO .................................. 91
PREPOPIK .................................. 79 PREVALITE ............................... 62
PREVIFEM ................................. 89
PREVYMIS ................................ 40 PREZCOBIX............................... 43
PREZISTA .................................. 44
PRIFTIN ..................................... 27
primidona .................................... 14 PROAIR HFA ........................... 110
PROAIR RESPICLICK ............. 110
probenecid ................................... 24 PROCALAMINE ........................ 77
proclorperazina ........................... 37
PROCRIT .................................... 51
PROCTOFOAM HC ................... 71 PROCTO-MED HC ..................... 71
PROCTO-PAK ............................ 71
PROCTOSOL HC ....................... 71 PROCTOZONE-HC .................... 71
progesterona micronizada ............ 92
PROGLYCEM ............................. 49 PROLASTIN-C ......................... 111
PROLENSA............................... 106
PROLIA..................................... 101
PROMACTA ............................... 52 prometazina vc plain .................. 107
PROMETHEGAN ..................... 107
propanolol-hidroclorotiazida ....... 56 propiltiouracilo ............................ 94
propionato de clobetasol .............. 67
propionato de fluticasona ..... 69, 110 propionato de halobetasol ............ 69
propionato halobetasol................. 69
PROQUAD .................................. 99
PROSOL ...................................... 77 PULMOZYME .......................... 111
PURIXAN ................................... 28
QUADRACEL ............................. 99 QUASENSE ................................ 89
quinapril-hidroclorotiazida .......... 56
RABAVERT ................................ 99
ramipril........................................ 54 RANEXA .................................... 59
RAPAFLO ................................... 81
RAPAMUNE ............................... 95 RASUVO ..................................... 95
RAVICTI ..................................... 80
REBETOL ................................... 40 RECLIPSEN ................................ 89
RECOMBIVAX HB .................... 99
REGRANEX................................ 71
RELENZA DISKHALER ............ 45 RELI-ON ................................... 102
repaglinida .................................. 48
repaglinida-clorhidrato de metformina ............................... 48
REPATHA ................................... 62
REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM ................................. 62
REPATHA SURECLICK............. 62
RESCRIPTOR ............................. 42
RESTASIS ................................. 103 REVLIMID .................................. 28
REXULTI .................................... 39
REYATAZ .................................. 44 RIBASPHERE ............................. 40
RIBASPHERE RIBAPAK ........... 40
ribavirina ..................................... 40
rifabutina ..................................... 27 rifampicina .................................. 27
RIFATER .................................... 27
riluzol .......................................... 64 RIOMET ...................................... 48
122
risedronato sódico ..................... 101
RISPERDAL CONSTA ............... 39 risperidona .................................. 39
ritonavir ....................................... 44
rizatriptán benzoato ..................... 26
rosuvastatina cálcica ................... 61 ROTARIX ................................. 100
ROTATEQ ................................ 100
ROWEEPRA ............................... 14 ROWEEPRA XR ......................... 14
RUBRACA .................................. 32
RYDAPT ..................................... 32 RYTARY..................................... 36
SABRIL ....................................... 15
SAMSCA..................................... 75
SANDIMMUNE .................... 95, 96 SANTYL ..................................... 71
SAPHRIS..................................... 39
SAVELLA ................................... 64 SELZENTRY .............................. 44
SENSIPAR ................................ 102
SEREVENT DISKUS ................ 110
SETLAKIN.................................. 89 SHAROBEL ................................ 89
SHINGRIX ................................ 100
SIGNIFOR ................................... 94 SILENOR .................................. 113
SIMBRINZA ............................. 105
SIMPONI..................................... 98 simvastatina comprimido ............. 61
sirolimus ...................................... 96
SOLIQUA ................................... 48
SOLTAMOS ................................ 32 solución de cloruro de sodio......... 82
SOMATULINE DEPOT .............. 94
SOMAVERT ............................... 94 SORINE ...................................... 57
SPIRIVA HANDIHALER ......... 108
SPIRIVA RESPIMAT................ 108 SPRINTEC 28 ............................. 89
SPRITAM .................................... 14
SPRYCEL ................................... 32
SPS .............................................. 75 SRONYX..................................... 89
SSD ............................................. 71
STELARA ................................... 98 STIOLTO RESPIMAT .............. 110
STIVARGA ................................. 32
STRIBILD ................................... 43
SUBOXONE ................................. 5 succinato de lozapina ................... 37
sucralfato ..................................... 79
sulfacetamida sódica .....71, 103, 104 sulfacetamida-prednisolona sódica
.............................................. 106
sulfadiazina ................................. 13 sulfadiazina de plata .................... 71
sulfametoxazol-trimetoprima ....... 13
SULFAMYLON .......................... 71
sulfasalazina .............................. 101 sulfato de abacavir ...................... 42
sulfato de abacavir-lamivudina .... 42
sulfato de albuterol .................... 109 sulfato de albuterol er ................ 109
sulfato de amikacina ...................... 6
sulfato de atazanavir.................... 44 sulfato de atropina ..................... 102
sulfato de codeína .......................... 3
sulfato de dextroanfetamina ......... 63
sulfato de estreptomicina ............... 6 sulfato de gentamicina ...... 6, 69, 103
sulfato de hidroxicloroquina ........ 34
sulfato de magnesio ..................... 73 sulfato de metaproterenol ... 109, 110
sulfato de morfina .......................... 3
sulfato de morfina (concentrado) ... 3
sulfato de morfina er ...................... 2 sulfato de neomicina ...................... 6
sulfato de paromomicina ................ 6
sulfato de quinidina ..................... 54 sulfato de quinina ........................ 35
sulfato de terbutalina ................. 110
sulfato de tobramicina ................... 6 SULFATRIM .............................. 13
sulfonato de poliestireno .............. 75
sulfuro de selenio ......................... 71
sulindac ....................................... 26 sumatriptán succinato .................. 26
SUPRAX ....................................... 9
SUPREP BOWEL ....................... 79 SUTENTE ................................... 32
SYEDA ....................................... 90
SYLATRON ............................... 32 SYMDEKO ............................... 111
SYMFI ........................................ 42
SYMFI LO .................................. 42
SYMLINPEN 120 ....................... 48 SYMLINPEN 60 ......................... 48
SYNAREL .................................. 94
SYNJARDY ................................ 48 SYNJARDY XR .......................... 48
SYNRIBO ................................... 32
SYNRIFUZEON ......................... 43
SYNTHROID .............................. 93 TABLOID ................................... 28
tacrolimus ............................. 71, 96
TAFINLAR ................................. 32 TAGRISSO ................................. 32
TARCEVA .................................. 33
TARGRETIN ............................... 33 TARINA FE 1/20 ......................... 90
tartrato de brimonidina .............. 104
tartrato de levalbuterol .............. 109
tartrato de metoprolol .................. 57 tartrato de tolterodina .................. 81
tartrato de tolterodina er .............. 81
tartrato de zolpidem ................... 113 tartrato de zolpidem er ............... 112
TASIGNA.................................... 33
TAVALISSE................................ 52 tazaroteno .................................... 71
TAZORAC ............................ 71, 72
TAZTIA XT ................................ 58
TECFIDERA ............................... 65 TEFLARO ..................................... 9
TEKTURNA ................................ 53
TEKTURNA HCT ....................... 56 telmisartán ................................... 53
telmisartán-amlodipina ................ 56
telmisartán-hidroclorotiazida ....... 56
temazepam ................................. 112 TENCON ..................................... 26
TENIVAC.................................. 100
teofilina...................................... 109 teofilina er ......................... 108, 109
terconazol .................................... 82
testosterona .................................. 84 tetrabenazina ............................... 64
THALOMID ................................ 28
THYROLAR-1 ............................ 93
THYROLAR-1/2 ......................... 93 THYROLAR-1/4 ......................... 93
THYROLAR-2 ............................ 93
THYROLAR-3 ............................ 93 tigeciclina ...................................... 7
tinidazol ......................................... 7
tiotixeno ....................................... 37 TIVICAY ..................................... 44
TOBI PODHALER ........................ 6
tobramicina .................................... 6
tobramicina solución .................. 104 tobramicina-dexametasona......... 106
TOLAK ....................................... 33
tolazamida ................................... 48 tolbutamida .................................. 48
tolmetina sódica ........................... 26
torsemida ..................................... 60
TOUJEO MAX SOLOSTAR ....... 50 TOUJEO SOLOSTAR ................. 50
toxoides diftérico-tetánico dt ........ 98
toxoides diftérico-tetánico td ...... 100 TPN ............................................. 74
123
TRACLEER .............................. 111
tramadol-paracetamol .................... 4 trandolapril.................................. 54
TRAVASOL ................................ 77
TRAVATAN Z .......................... 102
TRECATOR ................................ 27 TRELSTAR MIXJECT ................ 33
TRESIBA FLEXTOUCH ............. 50
tretinoína ............................... 33, 72 TREXALL ................................... 96
triamcinolona acetonida....... 84, 110
triamcinolona acetónido............... 65 triamtereno-hidroclorotiazida ...... 56
triazolam.................................... 112
trifluridina ................................. 104
TRI-LEGEST FE ......................... 90 TRI-LO-ESTARYLLA ................ 90
TRILYTE .................................... 79
trimetoprima .................................. 7 TRI-MILI..................................... 90
TRINESSA .................................. 90
TRI-PREVIFEM .......................... 90
TRI-SPRINTEC ........................... 90 TRIUMEQ ................................... 43
TRIVORA (28) ............................ 90
TRI-VYLIBRA ............................ 90 TROPHAMINE ........................... 77
TRULICITY ................................ 48
TRUMENBA ............................. 100 TRUVADA.................................. 43
TWINRIX .................................. 100
TYBOST ..................................... 44
TYKERB ..................................... 33 TYMLOS................................... 102
TYPHIM.................................... 100
UCERIS ....................................... 72 ULORIC ...................................... 24
UNITHROID ............................... 93
UPTRAVI .................................. 111 ursodiol ....................................... 77
vacuna bcg .................................. 98
VALCHLOR ............................... 33 valerato de betametasona ............ 66
valerato de hidrocortisona ........... 69
valproato sódico .......................... 15
valsartán ..................................... 53 valsartán-hidroclorotiazida ......... 56
VANDAZOLE ............................ 82
VAQTA .................................... 100 VARIVAX ................................ 100
VARIZIG .................................... 96
VASCEPA .................................. 62 VELIVET .................................... 90
VELPHORO ............................... 82
VELTASSA ................................ 75
VEMLIDY .................................. 40 VENCLEXTA ............................. 33
VERSACLOZ ............................. 39
VERZENIO ................................. 33 VESTURA .................................. 90
VICTOZA ................................... 48
VIDEX ........................................ 43
VIDEX EC .................................. 43 VIENVA ..................................... 90
vigabatrina .................................. 15
VIGADRONE ............................. 15 VIRACEPT ................................. 44
VIRAMUNE ............................... 42
VIREAD ..................................... 43 VIVITROL .................................... 5
voriconazol .................................. 24
VOSEVI ...................................... 40
VOTRIENT ................................. 33 VRAYLAR ................................. 39
VYFEMLA ................................. 90
VYLIBRA ................................... 90 warfarina sódica .......................... 51
WELCHOL ................................. 62
WYMZYA FE ............................. 90 XALKORI ................................... 33
XARELTO .................................. 51
XATMEP ..................................... 96 XELJANZ.................................... 98
XELJANZ XR ............................. 98
XGEVA ..................................... 102
XIFAXAN ..................................... 8 XOLAIR .................................... 111
XTANDI ...................................... 33
XULTOPHY ................................ 48 XYREM..................................... 113
YF-VAX .................................... 100
YONSA ....................................... 33 YUVAFEM ................................. 82
zafirlukast .................................. 108
zaleplon ..................................... 112
ZARAH ....................................... 90 ZARXIO ...................................... 52
ZEJULA ...................................... 33
ZELBORAF................................. 33 ZENATANE ................................ 72
ZENCHENT ................................ 90
ZENPEP ...................................... 80
ZERBAXA .................................... 9 ZERIT ......................................... 43
zidovudina.................................... 43
zileuton er .................................. 108 ZOLINZA .................................... 33
zolmitriptán .................................. 27
zonisamida ................................... 15 ZORTRESS ................................. 96
ZOSTAVAX .............................. 100
ZOSYN........................................ 11
ZOVIA 1/35E (28) ....................... 90 ZYDELIG .................................... 33
ZYFLO ...................................... 108
ZYKADIA ................................... 33 ZYLET ...................................... 106
ZYPREXA ................................... 39
ZYTIGA ...................................... 34
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{¨ Äa Еì g é. r x ~ ÅЕì�ëá� p a ¶{ y kœ,U 1-800-405-9681 (TTY: 711) u{ a ë| a { ë.
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