Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas ANEMIA ... de pancitopenia que sucedam quadros de infeco, como AA grave aps hepatite viral de etiologia no identifi cada, podem ser includos,

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  • Consultores: Carolina da Fonte Pithan, Henrique Neves da Silva Bittencourt, Maria Anglica Pires Ferreira, Brbara Corra Krug, Candice Beatriz Treter Gonalves, Karine Medeiros Amaral, Roberto Eduardo Schneiders, Ricardo de March Ronsoni e Heber Dobis Bernardeeditores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Rodrigo Fernandes AlexandreOs autores declaram ausncia de confl ito de interesses.

    Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

    Portaria SAS/MS no 1.300, de 21 de novembro de 2013.

    ANEMIA APLSTICA ADQUIRIDA

    1 metodologia de busCa e avaliao da literaturaForam utilizadas as bases de dados Medline/Pubmed, Scielo, Cochrane, todas acessadas em

    28/11/2009, e livros-texto de Medicina para incluir informaes sobre incidncia e etiologia da doena, alm de artigos no indexados.

    Na base de dados Medline/Pubmed, foram utilizados os termos Anemia, Aplastic[Mesh] AND Therapeutics[Mesh], usando-se como fi ltros ensaios clnicos, meta-anlises, ensaios clnicos randomizados e restringindo-se os artigos para lngua inglesa e humanos. Foram encontrados 194 artigos.

    Na base de dados Scielo, utilizando-se a expresso aplastic anemia, sem fi ltros, foram obtidos 45 artigos. Com aplastic anemia treatment, 20 artigos foram encontrados.

    Na base de dados Cochrane, utilizando-se a expresso aplastic anemia, sem fi ltros, foram encontrados 2 artigos.

    Foi utilizado o livro UpToDate, disponvel em www.uptodateonline.com, verso 17.3, consultado em 24/11/2009.

    Todos os artigos revisados que abordavam o tratamento com transplante de clulas-tronco hematopoiticas, como comparaes entre regimes de condicionamento e demais complicaes do transplante, foram excludos. Foram excludos estudos com baixa qualidade metodolgica, ou avaliando teraputicas no aprovadas no Brasil. As referncias dos estudos localizados pela estratgia de busca descrita foram revisadas com vistas a se identifi car outras publicaes relevantes.

    A busca foi atualizada em 05/09/2013. Na base de dados Medline/Pubmed, utilizando-se os termos Anemia, Aplastic[Mesh] AND Therapeutics[Mesh] e, como fi ltros, meta-anlises, ensaios clnicos randomizados, estudos em humanos e lngua inglesa, foram encontrados 5 estudos.

    Na base EMBASE usando-se a expresso aplastic anemia e defi nindo-se como fi ltros ensaios clnicos, meta-anlises, revises sistemticas e lngua inglesa, foram localizados 8 estudos.

    Na base de dados Scielo, utilizando-se a expresso aplastic anemia, sem fi ltros, foram obtidos 10 estudos. Com a expresso aplastic anemia treatment, 3 artigos foram encontrados.

    Na base de dados Cochrane, utilizando-se a expresso aplastic anemia, sem fi ltros, no foi localizada nova reviso sistemtica. Utilizaram-se os mesmos critrios de excluso da busca original. A atualizao da busca no resultou em incluso de novos estudos, pois nenhum dos estudos encontrados preencheu os critrios exigibilidade preconizados.

    2 introduoA anemia aplstica (AA) ou aplasia de medula ssea uma doena rara, caracterizada por pancitopenia

    moderada a grave no sangue perifrico e hipocelularidade acentuada na medula ssea, sendo a mais frequente das sndromes de falncia medular. Entretanto, seu diagnstico, por no ser fcil, deve ser de excluso, tendo em vista que vrias outras causas de pancitopenia podem apresentar quadro clnico semelhante ao de aplasia. uma doena desencadeada por causas congnitas ou adquiridas. Uso de medicamentos, infeces ativas, neoplasias hematolgicas, invaso medular por neoplasias no hematolgicas, doenas sistmicas (como as colagenoses) e exposio a radiao e a agentes qumicos encontram-se entre as causas adquiridas.(1-8)

    Postula-se que a AA ocorra devido a uma agresso clula-tronco hematopoitica pluripotente,

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    acarretando sua diminuio em nmero ou at sua ausncia na medula ssea. A doena pode se manifestar de diferentes formas e intensidades, desde falncia medular fulminante at apresentao indolente mantida sob observao clnica e suporte transfusional individualizado.(1-5) Estima-se que a incidncia de AA adquirida seja de 2-4 pessoas por 1.000.000 ao ano, com dois picos de incidncia: o primeiro entre os indivduos de 10-25 anos e o segundo nos maiores de 60 anos, sem diferenas entre os sexos.(6-11) H relatos de que populaes de origem asitica tm maior incidncia da doena.(4,5) Na AA por causas congnitas, o pico de incidncia parece situar-se entre 2-5 anos de idade.(6, 7) A aplasia geralmente decorre de quadros infecciosos recorrentes, por vezes graves pela neutropenia, sangramentos cutaneomucosos secundrios trombocitopenia e astenia devido sndrome anmica.

    A grande maioria dos casos de AA adquirida, com uma pequena proporo de pacientes apresentando a forma congnita da doena. Disceratose congnita, anemia de Fanconi, sndrome de Shwachman-Diamond e trombocitopenia amegacarioctica so suas formas constitucionais.(1-3, 6, 7) Estas formas so tratadas com medidas de suporte ou transplante alognico de medula ssea, no sendo, portanto, objeto deste protocolo. Entretanto, quando a aplasia aparece como uma manifestao idiossincrtica, a utilizao de imunossoupressores pode ser benfica.(4)

    A identificao da doena em seu estgio inicial e o encaminhamento gil e adequado para o atendimento especializado do Ateno Bsica um carter essencial para um melhor resultado teraputico e prognstico dos casos.

    3 ClassifiCao estatstiCa internaCional de doenas e problemas relaCionados sade (Cid-10)

    D61.1 Anemia aplstica induzida por drogas D61.2 Anemia aplstica devida a outros agentes externos D61.3 Anemia aplstica idioptica D61.8 Outras anemias aplsticas especificadas

    4 diagnstiCo O diagnstico de AA realizado pela associao dos seguintes achados: pancitopenia no sangue perifrico

    (hemoglobina menor de 10 g/dL, plaquetas abaixo de 50.000/mm3 e neutrfilos abaixo de 1.500/mm3), baixa contagem de reticulcitos (abaixo do limite considerado normal pelo mtodo) e medula ssea hipocelular bipsia, com diminuio de todos os elementos hematopoiticos e seus precursores, na ausncia de clulas estranhas medula ssea, fibrose ou hematofagocitose.(4)

    O diagnstico diferencial entre as sndromes que cursam com pancitopenia, como sndrome mielodisplsica hipocelular, hemoglobinria paroxstica noturna com medula ssea hipocelular (HPN) e leucemias agudas hipoplsicas difcil. Pacientes com AA tm maior probabilidade de desenvolver mielodisplasias e doenas neoplsicas hematolgicas do que a populao geral. As anlises citogentica e imunofenotpica complementares podem auxiliar na diferenciao diagnstica, porm isoladamente no devem ser utilizadas como ferramenta diagnstica.(4-7) Cabe lembrar que diversas outras doenas no hematolgicas podem simular um quadro de aplasia, como infeces virais e bacterianas (hepatites, micobactrias), deficits vitamnicos (vitamina B12 e cido flico), doenas reumatolgicas (lpus eritematoso sistmico, artrite reumatoide) e neoplasias slidas com invaso medular.(4-7)

    A Anemia Aplstica pode ser classificada em moderada e grave (12,13), conforme os critrios a seguir: Moderada: medula ssea com menos de 30% de celularidade e presena de pelo menos citopenia em

    duas sries (hemoglobina menor de 10 g/dL, plaquetas abaixo de 50.000/mm3 ou neutrfilos abaixo de 1.500/mm3), com ausncia de pancitopenia grave (definida pela presena de no mnimo dois dos trs seguintes critrios: contagens de reticulcitos abaixo de 20.000/mm3, neutrometria abaixo de 500/mm3 e plaquetometria abaixo de 20.000/mm3);

    Grave: medula ssea com menos de 25% de celularidade, ou com menos de 50% de celularidade e em que menos de 30% das clulas so precursores hematopoiticos, e presena de no mnimo dois dos trs critrios: contagens de reticulcitos abaixo de 20.000/mm3, neutrometria abaixo de 500/mm3 e plaquetometria abaixo de 20.000/mm3. O nmero de neutrfilos ao diagnstico menor do que 200/mm3 caracteriza a AA como muito grave.

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  • AN

    EMIA

    APL

    ST

    ICA A

    DQ

    UIR

    IDA

    Anemia aplstica adquirida

    A classifi cao da gravidade da doena auxilia na indicao do tratamento mais adequado a ser institudo.(4,5) Alguns destes parmetros laboratoriais foram estudados recentemente como possveis preditores de resposta e sobrevida de pacientes com AA grave. Pelo menos dois estudos que tentaram identifi car estes fatores e uma contagem absoluta de linfcitos igual ou acima de 1.000/mm3, de neutrfi los acima 300/mm3 e de reticulcitos igual ou acima de 25.000/mm3, alm da idade menor de 18 anos, parece estratifi car os pacientes com maiores chances de resposta terapia imunossupressora e maior sobrevida em 5 anos.(14,15)

    5 criTrios de inclusoSero includos neste Protocolo pacientes que, na ausncia de doenas primrias possivelmente

    causadoras do quadro anteriormente descrito, apresentem: anemia aplstica adquirida grave (inclusive se muito grave); ou anemia aplstica adquirida moderada e que, no acompanhamento mdico, necessitem

    de transfuso signifi cativa (defi nida como todo paciente que se apresente ou que se torne dependente de transfuso de hemcias ou plaquetas com uso de repetidas transfuses para manter o nvel de hemoglobina maior de 7 g/dL ou uma contagem de plaquetas acima de 10.000/mm3) ou uso frequente de antibiticos devido a episdios de neutropenia febril; e

    medula ssea hipocelular, com diminuio de todos os elementos hematopoiticos e seus precursores, na ausncia de clulas estranhas medula ssea, fi brose ou hematofagocitose.

    6 Critrios de eXClusoSero excludos deste Protocolo pacientes com qualquer uma das seguintes condies: Pancitopenia secundria a outras doenas, como doenas reumatolgicas em atividade

    (lpus eritematoso sistmico, artrite reumatoide) e infeces virais ativas (HIV, VHB, VHC); Defi cincia de cido flico ou de vitamina B12; Uso de medicamentos sabidamente

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