Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas
Portaria SAS/MS no 16, de 15 de janeiro de 2010.
Hiperplasia Adrenal Congnita
1 METODOLOGIADEBUSCADALITERATURAUtilizando-se como estratgia de busca no Medline/Pubmed os termos Adrenal Hyperplasia,
Congenital[Mesh]eDiagnosis[Mesh])eTherapeutics[Mesh]erestringindo-separaartigosemhumanospublicadosnosltimos10anos,resultaram50artigos.Namesmabasededados,utilizando-seaestratgiadebuscaAdrenal Hyperplasia, Congenital[Mesh]eClinical Trialserestringindo-separaartigosemhumanospublicadosnosltimos10anos,foramencontradosoutros50artigos.Todosostrabalhosforamrevisados,eos22identificadoscomodeinteresseforamincludosnoprotocolo.Tambmforamconsultadoslivros-textodeEndocrinologia.
2 INTRODUOAdenominaohiperplasiaadrenalcongnita(HAC)englobaumconjuntodesndromestransmitidas
de formaautossmica recessiva1,2quesecaracterizampordiferentesdeficinciasenzimticasnasntesedos esteroides adrenais.A incidncia deHAC varivel entre diferentes populaes, com incidncia daformaperdedoradesalvariandode1:2803a1:42.000nascidosvivos4.NoBrasil,aincidnciadestaformapareceoscilarde1:7.5005a1:10.000nascidosvivos6.AsdeficinciasenzimticasmaiscomunsemHACso:21-hidroxilase (CYP21A2),que respondeporcercade95%doscasos2,e11-beta-hidroxilase (CYP11B1),encontradaemaproximadamente5%doscasos.Ambasestoenvolvidasnarotadesntesedocortisoledaaldosterona.CasosmuitorarosdeHACpordeficincianasenzimas20,22-desmolase(CYP11A1),17-alfa-hidroxilase (CYP17), 3-beta-hidroxiesteroide-desidrogenase (HSD3B2), aldosterona sintase (CYP11B2) ehiperplasialipoide(StAR)podemocorrer.
As manifestaes clnicas das HACs dependem da enzima envolvida e do grau de deficinciaenzimtica (total ou parcial). A apresentao clnica pode se expressar por insuficincia glicocorticoide(deficincianasntesedecortisol),insuficinciamineralocorticoide(deficincianasntesedaaldosterona)ouporexcessodeandrgenos(desviodarotadesntesehormonal,comaumentodesntesedosprecursoresandrognicos).EmcasosdeHACpordeficinciadasenzimas11-beta-hidroxilasee17-alfa-hidroxilase,oacmulodosprecursorespregnenolonaeprogesteronapodeocasionardesvionarotaeaumentonasntesedomineralocorticoidedesoxicorticosterona,comconsequentehipertensoehipopotassemia.AssndromesclnicasmaisfrequentesdeHACpodemserdivididasem3formas:formaclssicaperdedoradesal,formaclssicanoperdedoradesaleformanoclssica.
FormaclssicaperdedoradesalConstitui a formamais comum deHAC clssica (60% dos casos). Nos recm-nascidos do sexo
feminino,hvirilizaodagenitliaexterna(aumentodeclitris,fusolabialeformaodeseiourogenital),decorrentedoexcessodeandrgenosduranteavidaintrauterina.Nosrecm-nascidosdosexomasculinoenosdosexofemininonosquaisavirilizaodagenitliaexternanofoiidentificada,comohdeficinciamineralocorticoide,aapresentaoocorrenosprimeirosdiasdevidacomcriseadrenal:depleodevolume,desidratao,hipotenso,hiponatremiaehiperpotassemia.
Consultores:JosMiguelDora,ReginaHelenaElnecave,BrbaraCorraKrugeKarineMedeirosAmaralEditores:PauloDornellesPicon,MariaInezPordeusGadelhaeAlbertoBeltrameOsautoresdeclararamausnciadeconflitodeinteresses.
357
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
Formaclssicanoperdedoradesal(virilizantesimples)Nos recm-nascidosdosexo feminino,hvirilizaodagenitliaexterna.Comonesta formanoh
deficinciamineralocorticoidecomrepercussoclnica,osrecm-nascidosdosexomasculinosofrequentementeidentificadosemidadetardiaporsinaisdehiperandrogenismo:velocidadedecrescimentoaumentada,maturaosseaaceleradaoupubarcaprecoce.
Formanoclssica(deinciotardio)Esta formadeapresentaocercade15vezesmais frequentedoquea formaclssicadeHAC7.
Ospacientesfrequentementesoassintomticosouasmanifestaesseapresentamtardiamentenainfnciaou adolescncia. No sexo feminino, devido ao hiperandrogenismo decorrente da deficincia enzimtica, aapresentaopodeserporaumentodeclitris,pubarcaprecoce,ciclosmenstruaisirregularesehirsutismo.Nosexomasculino,oquadrocostumaserassintomtico.
3 ClassiFiCaoEstatstiCaintErnaCionaldEdoEnasEproblEmasrElaCionados sadE(Cid-10)
E25.0Transtornosadrenogenitaiscongnitosassociadosadeficinciaenzimtica
4 DIAGNSTICO
4.1ClniCoEmrecm-nascidosdosexofeminino,odiagnsticodaformaclssicadeHACsuspeitadopelapresena
devirilizaodagenitliaexterna.Jemrecm-nascidosdosexomasculino,odiagnsticoclnicodependentedograudedeficinciamineralocorticoide.Aformaperdedoradesalapresenta-senosprimeirosdiasdevidacomdesidratao, hipotenso, taquicardia, vmitos, perda de peso, letargia, hiponatremia e hiperpotassemia.Nosexomasculino,aformanoperdedoradesal(virilizantesimples)apresenta-semaistardiamente,compubarcaprecoce,velocidadedecrescimentoaumentadaoumaturaosseaacelerada2.
OdiagnsticodeHACformanoclssicadeveserconsideradoempacientesdosexofemininocomsintomasousinaisdehiperandrogenismo.OsdosexomasculinocomdiagnsticodeHACformanoclssicaso geralmente assintomticos. Entretanto, alguns deles, com tecido adrenal ectpico em testculo, podemapresentaraumentodovolumetesticulareoligospermia.
4.2laboratorialAs deficincias enzimticas deHAC, na sntese do cortisol e da aldosterona, levamao acmulo de
metablitosprecursores,dentreosquais17-OH-progesterona.
FormaclssicaAdosagemde17-OH-progesteronautilizadacomoformaderastreamentoneonatalatravsdoteste
dopezinho8.Emneonatos,osvaloresdependemdaidadegestacionalaonascimento9,daidadedecoletadomaterialparaexame10,dopesoaonascimento10edosexo11.Ousodeglicocorticoideantenatalpelame,devidoasuapassagemtransplacentria,podesuprimiraproduode17-OH-progesteronanoneonato,ocasionandoresultadosfalso-negativos12.OsvaloresderefernciaparapontodecortepararastreamentodeHACvariamde15a40ng/ml.
PacientescomrastreamentopositivoparaHACporpapelfiltrodevemconfirmaroresultadoatravsdedosagemde17-OH-progesteronaemsangueperifrico.Emneonatos,valoresde17-OH-progesterona35ng/ml,sendoqueresultadosacimade100ng/ml,vistosnamaioriadospacientescomaformaclssica,confirmamodiagnstico13.Quandoosresultadosde17-OH-progesteronabasaissoindeterminados,testedeestmulocom250mg/mldeACTHoutestagemporbiologiamolecularsoopesparacomplementaodaavaliao1.
FormanoclssicaValoresde17-OH-progesterona>0,8ng/mlemcrianase>2ng/mlemmulheresadultas (dosados
duranteafasefoliculardociclomenstrual)sugeremodiagnstico.Nestescasos,testedeestmulocom250mgdeACTH,comdosagemde17-OH-progesterona>10ng/ml,confirmaodiagnstico14.
358
Hip
erpl
asia
Adr
enal
Con
gni
ta
Hiperplasia Adrenal Congnita
5 CRITRIOSDEINCLUSO parausodeglicocorticoides
SeroincludosnesteprotocolodetratamentoospacientescomdiagnsticodeHACclssicacom ou sem deficincia mineralocorticoide, feito atravs de dosagem de 17-OH-progesterona emamostradesangueperifricocomvalores>100ng/ml(basalouapsestmulocom250mgdeACTH).
parausodemineralocorticoideSero includosnesteprotocolode tratamentoospacientes comdiagnsticodedeficincia
mineralocorticoide (forma perdedora de sal) que apresentarem, alm da dosagem de 17-OH-progesterona em amostra de sangue perifrico com valores > 100 ng/ml (basal ou aps estmulocom250mgdeACTH),quadroclnicoedosagemdesdioepotssiosricosoureninaplasmticaealdosteronacomosseguintesresultados:
hiponatremia(sdio5,5mEq/l);reninaplasmticaacimadovalorderefernciaealdosteronaabaixodovalordereferncia.
6 CRITRIOSDEEXCLUSOSeroexcludosdesteprotocolodetratamentoospacientesqueapresentaremumadas
condiesabaixo: resultadodetestedopezinhocom17-OH-progesteronaelevada,semexameconfirmatrio
emamostradesangue; contraindicaoouintolernciaaosmedicamentosespecificados.
7 CASOSESPECIAISPacientesdosexomasculinoassintomticos comHAC formanoclssicanonecessitam
detratamento.ParapacientesdosexofemininodeveserseguidootratamentopropostonoProtocoloClnicoeDiretrizesTeraputicasdaSndromedosOvriosPolicsticoseHirsutismo.
8 COMITDEESPECIALISTAS/CENTRODEREFERNCIAPacientescomHACdevemseravaliadosperiodicamenteemrelaoeficciadotratamento
eaodesenvolvimentodetoxicidadeagudaoucrnica.Recomenda-seoatendimentoemCentrodeRefernciaporfacilitarotratamento,oajustedasdoseseocontroledeefeitosadversos.
9 TRATAMENTOO tratamento tem por objetivo suprir as deficincias de glicocorticoide emineralocorticoide
e remediar os sinais/sintomas da hiperandrogenemia. O tratamento com contraceptivos orais eantiandrognicosdeveobedeceraopropostonoProtocoloClnicoeDiretrizesTeraputicasdaSndromedosOvriosPolicsticoseHirsutismo.fundamental,nocasodenecessidadedeatendimentomdicoemergencial,quetodopacientecomHACformaclssicaporteconsigoidentificao(pulseira,correnteoucarto)queinformesuacondioequecontenhainstruesdemedidasaseremtomadas1.
9.1FrmaCosGlicocorticoides Dexametasona:elixirde0,1mg/ml;comprimidode4mg;soluoinjetvelde4mg/ml Prednisona:comprimidosde5e20mg Prednisolona:soluooralde1,34mg/ml Hidrocortisona:soluoinjetvelde100e500mg
mineralocorticoide Fludrocortisona:comprimidode0,1mg
359
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
NaTabela1estoindicadasaspotnciasbiolgicasdosesteroidessintticosemrelaoaocortisol.
tabela1-potnciasbiolgicasdosEsteroidessintticosemrelaoaoCortisolEsteroide Atividade
anti-inflamatria15Retenosalina16 Supressodoeixohipotlamo-hipfise
15
Cortisol/hidrocortisona 1 1 1Fludrocortisona 12 125 12Prednisona 3 0,8 4Prednisolona 3 0,8 4Dexametasona 26 0 17*Empessoassemdeficinciaenzimtica,aproduodiriadecortisolestimadaem7-9mg/m2emneonatos17,em6-7mg/m2emcrianaseadolescentes18eem10-15mgemadultos19.
9.2EsQUEmasdEadministraoparaglicocorticoidesOtratamentocomglicocorticoidesdeveserfeitocomamenordosepossvelparamantercontrolados
os nveis de andrgenos. A tentativa de supresso extrema dos nveis de andrgenos leva a excesso deglicocorticoide, comdesenvolvimentoda sndromedeCushing iatrognica1.Oexcesso tantodeandrgenos(subtratamento)comodeglicocorticoides(sobretrat
