Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Espasticidadeportalms.saude.gov.br/images/pdf/2014/abril/02/pcdt-espasticidade... · Serão incluídos11 neste protocolo de tratamento

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas

Portaria SAS/MS no 377, de 10 de novembro de 2009.

Espasticidade

1 METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURANabasededadosMedline/Pubmed(acessoem29dejulhode2009),utilizando-seasexpressões

“Botulinum Toxin Type A”[Mesh] AND “Muscle Spasticity”[Mesh] e restringindo-se a ensaios clínicosrandomizados (ECRs), revisões e metanálises publicados nos últimos 5 anos, nas línguas inglesa ouespanhola, foramidentificados51artigos.Destes, foramselecionadosparaelaboraçãodesteprotocoloasrevisõessistemáticase22ECRsnosquaisosdesfechosclínicosforamrelevantes.Foramexcluídosartigosnãoindexados.

2 INTRODUÇÃOEspasticidadeéumdistúrbiomotorcaracterizadopeloaumentodotônusmuscular,dependenteda

velocidade,associadoàexacerbaçãodoreflexomiotático1.Asprincipaiscausasdeespasticidadesãoacidentevascularcerebral,traumatismocranioencefálicoetraumatismoraquimedularemadultoseparalisiacerebralemcrianças.Estáassociadacomreduçãodacapacidadefuncional, limitaçãodaamplitudedomovimentoarticular,desencadeamentodedor,aumentodogastoenergéticometabólicoeprejuízonastarefasdiárias,comoalimentação,locomoção,transferências(mobilidade)ecuidadosdehigiene.Podecausarcontraturas,rigidez, luxaçõesedeformidadesarticulares.Poroutrolado,oaumentodotônusmuscularpodecontribuirparaestabilizaçãoarticular,melhorapostural,facilitaçãodastrocasdedecúbitoetransferências.Portanto,éumasituaçãoclínicaasermoduladaenãocompletamenteeliminada2,3.

Condiçãoclínicamulticausal,partedasíndromedoneurôniomotorsuperior,aespasticidadeacometemilhõesdepessoasemtodoomundo.Incidênciaeprevalênciaapresentamtaxasvariadaseestãointimamenterelacionadascomasdoençascorrespondentes.NãohádadosepidemiológicosoficiaisnoBrasil.

NaTabela1,estãoapresentadososdadosdaliteraturainternacional1.

Tabela 1 - Epidemiologia da Espasticidade

Doença Prevalência Espasticidadenadoença(%)

Traumatismocranioencefálico(moderadoagrave) 1-2:1.000habitantes 13-20

Acidentevascularcerebral 2-3:100habitantes 20-30

Traumatismoraquimedular 27:100.000habitantes 60-78

Paralisiacerebral 2:1.000nascidosvivos 70-80

O médico deve conhecer os princípios da reabilitação, pois o manejo da espasticidade émultifatorial. Pode requerer tratamentos medicamentosos (quimiodenervação fenólica, baclofenointratecal), não medicamentosos (manobras de manutenção da amplitude do movimento articular, treinofuncional, órteses de posicionamento, afastamento de fatores de exacerbação – vestuário inadequado,frio, posicionamento corporal inadequado) ou cirúrgicos (alongamentos musculotendinosos, tenotomias,

Consultores:FábioCoelhoGuarany,AntônioCardosodosSantos,BárbaraCorrêaKrugeKarineMedeirosAmaralEditores:PauloDornellesPicon,MariaInezPordeusGadelhaeAlbertoBeltrameOsautoresdeclararamausênciadeconflitodeinteresses.

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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas

neurotomias, rizotomias), dependendo da sua magnitude e do comprometimento clínico-funcional dopaciente.Assim,nãosãorecomendadasmedidasisoladasparasealcançaremosobjetivosestabelecidos1,4.

Hápoucomaisdeduasdécadas forampublicadososprimeirosestudossobre toxinabotulínica tipoA (TBA)na reduçãodo tônusmuscular.ATBAéumaproteínaproduzidapeloClostridium botulinum (baciloanaeróbiocausadordobotulismo–intoxicaçãoalimentarsistêmicaqueprovoca,entreoutrossintomas,paralisiamuscularflácida).Osprimeirosrelatossobreomicro-organismodatamdoséculoXIX,massomentenadécadade1920 foramdescritasasprimeiras tentativasdepurificaçãodaTBA.Atualmente,aTBAéparte integrantedoarsenalterapêuticodecondiçõesespásticas,distonias,estrabismo,entreoutras,podendoserutilizadacomsegurançaeeficácia5.

3 ClassifiCação EsTaTísTiCa inTErnaCional dE doEnças E problEmas rElaCionados à saúdE (Cid-10)

• G04.1Paraplegiaespásticatropical• G80.0Paralisiacerebralespástica• G80.1Diplegiaespástica• G80.2Hemiplegiainfantil• G81.1Hemiplegiaespástica• G82.1Paraplegiaespástica• G82.4Tetraplegiaespástica• I69.0Sequelasdehemorragiasubaracnóidea• I69.1Sequelasdehemorragiaintracerebral• I69.2Sequelasdeoutrashemorragiasintracranianasnãotraumáticas• I69.3Sequelasdeinfartocerebral• I69.4Sequelasdeacidentevascularcerebralnãoespecificadocomohemorrágicoouisquêmico• I69.8Sequelasdeoutrasdoençascerebrovascularesedasnãoespecificadas• T90.5Sequelasdetraumatismointracraniano• T90.8Sequelasdeoutrostraumatismosespecificadosdacabeça

4 DIAGNÓSTICOOdiagnósticoéclínico.Aoexamefísico,omédicograduaotônusmuscularsegundoaEscaladeAshworth

Modificada(EAM),instrumentomaisutilizadonosdesfechosclínicosdaliteratura.Aescalaapresenta5categoriasquevariamdotônusnormalàrigidez(Tabela2),conformearesistênciamuscularcontraamovimentaçãopassivado(s)segmento(s)afetado(s)6-8.

Emsituaçõesexcepcionais,acritériomédico,aconfirmaçãodosgruposmuscularesespásticospodeserfeitaatravésdoestudoeletroneuromiográficodinâmico9.

Tãoimportantequantoodiagnósticodaespasticidadeéavaliarseuimpactonafunçãomotoraglobal,nador,nodesenvolvimentodecontraturasedeformidadesosteomusculoarticulares,nosautocuidadosounaassistênciadocuidador.Apartirdestasinformações,oplanoterapêuticodeveserestabelecido1,10.

Tabela 2 - Escala de ashworth modificadaGrau Descrição0 Tônusnormal1 Leveaumentodotônusmuscularcommínimaresistêncianofimdomovimento1+ Leveaumentodotônusmuscularcommínimaresistênciaemmenosdametadedomovimento2 Aumentomaismarcadodotônusmuscularnamaiorpartedomovimento,masamobilizaçãopassivaé

efetuadacomfacilidade3 Considerávelaumentodotônusmuscular,masamovimentaçãopassivaéefetuadacomdificuldade4 Segmentoafetadorígidoemflexãoouextensão

AEAMserveparaavaliaraintensidadedahipertoniaearespostaterapêutica.Apartirdograu1,umindicadorassociadoàdisfunção,àdoreànecessidadesdeassistênciapodeindicartratamento.

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5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃOSerão incluídos11 neste protocolo de tratamento os portadores de espasticidade que

apresentaremascondiçõesabaixo:• umdosdiagnósticoscodificadosnoitem3;• comprometimento funcional, dor ou risco de estabelecimento de deformidades osteomusculoarticulares,devidamenteinformadosporlaudomédico;• inserçãoemprogramade reabilitaçãoondepaciente, familiaroucuidadorsejacapazde asseguraroseguimentodo tratamento,monitorizaçãodosefeitosadversoseadesãoàs medidasinstituídas.

6 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃOSerãoexcluídos11desteprotocolode tratamentoospacientesespásticosqueapresentarem

pelomenosumadassituaçõesabaixo:• hipersensibilidadeaumoumaiscomponentesdaformulaçãodasapresentaçõesdeTBA;• perdadefinitivadamobilidadearticularporcontraturafixaouanquilosecomEAMgrau4;• doençasdajunçãoneuromuscular(miasteniagravis,síndromedeEaton-Lambert);• desenvolvimentodeanticorposcontraTBA;• infecçãonolocaldeaplicação;• gravidezouamamentação;• usoconcomitantedeaminoglicosídiosouespectiomicina;• impossibilidadedeseguimentodoacompanhamentomédicoedemanutençãodoscuidados dereabilitaçãopropostos.

7 CASOS ESPECIAISConsideram-secasosespeciaisosqueapresentemsituaçõesnãoprevistasouqueestejamem

desacordocomesteprotocolo.AsdivergênciasmaisfrequentesestãorelacionadascomcodificaçãodaCID-10,frequênciadeaplicação,dosetotalpreconizada,indicaçãoefalhaterapêutica12.Nestescasos,recomenda-seaavaliaçãoindividualepresencialdopacienteporumComitêdeEspecialistas.

8 COMITÊ DE ESPECIALISTASOComitêdeEspecialistastemporobjetivoassessorarogestorestadualnaavaliaçãodoscasos

especiais relacionadasao tratamentocomTBA.Deveserconstituídopor,nomínimo,doismédicosespecialistasemMedicinaFísicaeReabilitação−Fisiatria,Neurologia,NeurocirurgiaouOrtopediae estar inserido noCentro deReferência emEspasticidade.Quando não for possível ou a critériodogestor,devecontarcomprofissionaisvinculadosa instituiçõesdeexcelêncianoensinomédico,credenciadaspeloSistemaÚnicodeSaúde(SUS).

9 CENTRO DE REFERÊNCIAOCentrodeReferênciaemEspasticidadetemporobjetivoestabelecerapráticadousoracional

daTBAnotratamentodaespasticidadeatravésdaprescriçãodamenordoseeficaz,compartilhamentodefrascosnoscasosdedosesfracionadas,monitorizaçãodeeventosadversosedefalhasterapêuticas,armazenamentoedispensaçãoeprestaçãodeassistênciamultidisciplinar.Devemserrealizadasasetapas de avaliação, planejamento, administração e acompanhamento do tratamento com TBA10.Sugere-sequeoCentrodeReferênciaestejavinculadoaumServiçodeMedicinaFísicaeReabilitação− Fisiatria credenciado peloSUS.Quando não for possível, deve estar vinculado a instituições deexcelência no ensino médico, credenciadas pelo SUS, com equipe multidisciplinar constituída demédicoespecialista(MedicinaFísicaeReabilitação−Fisiatria,Neurologia,NeurocirurgiaouOrtopedia)comexperiência emavaliação clínica e funcional da espasticidade, de terapeuta ocupacional e defisioterapeuta11.Aescolhadasinstituiçõesqueabrigarãooscentrosdeveserrealizadapelosgestoresestaduaisdeacordocomcritériostécnicos,geográficosecientíficosporelesestabelecidos.

AexperiênciacomacriaçãodeCentrosdeReferênciaemEspasticidadeecomaimplantaçãodosProtocolosClínicoseDiretrizesTerapêuticasdoMinistériodaSaúdenaassistênciafarmacêutica

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temdemonstradoreduçãonosgastospúblicoscomTBA,alémdepermitirumacomunicaçãoativaeinformativaentreaclassemédica,contribuindoparaousoracionaldemedicamentos12.

10 TRATAMENTOOtratamentodaespasticidade1,4,10 épartedotratamentoreabilitador,nãoestandorecomendadoouso

daTBAemquadrosdeespasticidadegeneralizada.ParaousodeTBAcomomodalidadeterapêutica,opacientedeveestarinseridoemumprogramadereabilitaçãoou,nomínimo,realizandoatendimentodefisioterapia.Osfatores de exacerbação do tônusmuscular, como infecções, úlceras de pressão, órtesesmal-adaptadas oucomplicaçõesclínicas,devemserafastadosoumanejadosconcomitantemente.

OplanejamentodotratamentocomTBAsuscitaosseguintesquestionamentos:• seuusoserácapazdereduziraespasticidadedo(s)segmento(s)afetado(s)namagnitudedesejada?• seuuso,atravésdareduçãodaespasticidade,serácapazdetrataroupreveniralterações osteomusculoarticularesoudor?• seuusoéseguro,semriscodeperdadafuncionalidadepreexistente?Se todas as respostas forem afirmativas, o médico será capaz de realizar o correto planejamento

terapêutico.

10.1 FÁRMACOTBAé umaneurotoxina, produzida pela bactériaClostridium botulinum, que bloqueia a liberação de

acetilcolina,principalneurotransmissordaplacamotora,interrompendoatransmissãoneuronaleoconsequentebloqueioneuromuscular5.

Existem trêsapresentaçõescomerciaisdeTBAaprovadasparaespasticidadepelaAgênciaNacionaldeVigilânciaSanitária(ANVISA).SerãoutilizadasasnomenclaturastoxinabotulínicatipoA1(TBA-1),toxinabotulínicatipoA2(TBA-2)etoxinabotulínicatipoA3(TBA-3)(Tabela3).Cabeaomédicoprescritorconheceras similaridades e as diferenças entre elas, pois são produtos biológicos que apresentam mecanismos deação idênticos (efeito de classe),masquediferememseu comportamento farmacocinético.As formulaçõesnãopossuemamesmapotência,easunidadesdasformulaçãonãosãounidades-padrãointernacionais.Umapreparação não é diretamente intercambiável com outra, devendo ser realizado ajuste de dose conforme aapresentaçãoutilizada.Combasenaliteratura,considerandooefeitodeclasse,sugere-seaseguinteconversãoaproximadadedoses13-15.

• 1UdeTBA-1=1UdeTBA-3• 1UdeTBA-1ou1UdeTBA-3=3-4UdeTBA-2Arevisãodaliteratura,atravésdemetanálises,revisõessistemáticaseensaiosclínicosrandomizados

duplos-cegoscontrolados,demonstrou,em7estudoscomadultos, totalizando2.103 indivíduos,eem6com3.098 indivíduos de 2 a 19 anos de idade, que aTBA é segura e eficaz na redução da espasticidade.Oseventosadversosmaisfrequentessãosintomaslocais,comodor,hematoma,infecçãolocal,atrofiaefraquezamuscular e alterações da sudorese. Os relatos de efeitos sistêmicos mais comuns são cansaço, fraquezageneralizada,pruridoereaçõesalérgicas.Normalmente,osefeitosnãosãointensose,namaioriadoscasos,sãoautolimitados13,16-28.

Tabela 3 - apresentações da TbaTBA-1 TBA-2 TBA-3

Formafarmacêutica Pósecoavácuo Póliofilizadoinjetável Póliofilizadoinjetável

Númerodeunidades/frasco 100U 500U 100U

Composição0,5mgdealbuminahumanae0,9mgde

NaCl

0,125mgdealbuminahumanae2,5mgde

lactose

5mgdegelatina,25mgdedextranoe25mgdesacarose

Armazenagempré-reconstituição ≤5°Cemfreezerou2-8°Cemgeladeira 2-8°C 2-8ºC

Armazenagempós-reconstituição 2-8°C 2-8°C 2-8°C

Tempodevalidadepós-reconstituição 24horas 8horas 4horas

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10.2 ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃOATBAéinjetadaporviaintramuscularconformeplanoterapêutico.Aaplicaçãodeveser

realizadapormédicodevidamentecapacitado,especialistaemMedicinaFísicaeReabilitação−Fisiatria,Neurologia,NeurocirurgiaouOrtopedia.Adosetotalporsessãodetratamentodeveseguirasrecomendaçõesdasbulasoficiaisdosmedicamentos,divididaentreosmúsculosselecionados.Adeterminaçãodasdosesbaseia-senaintensidadedaespasticidade,nocomprometimentofuncional,nopesocorporalenotamanhoenúmerodemúsculosaseremtratados.

Cadaaplicaçãodevesempreutilizaramenordoseeficazestimada.Noscasosemqueosobjetivosnãoforemalcançados,novasaplicaçõespodemserconsideradasrespeitandoointervalomínimode3a4meses.Taismedidassãoindispensáveisparaevitarfalhaterapêuticapelaformaçãodeanticorpos16(Tabela4).

Aduraçãodoefeitoévariáveleinfluenciadaporoutrasmedidasantiespásticas,comousodemedicamentosporviaoral,órteseserealizaçãodefisioterapia.Recomenda-sereavaliaçãoem4a6semanasapóscadaaplicação,sendoasdemaisrealizadasacritériomédico.

Apósainjeçãolocal,aTBAdifunde-sepelotecidomusculareporoutrostecidos.Seuefeitoconcentra-sepróximoaopontodeaplicaçãoediminuiafastando-sedele.Podeocorrerdifusãoparamúsculosvizinhos,especialmentequandodosesouvolumeselevadossãoutilizados,alémdefraquezadamusculaturaadjacente16.

Emrelaçãoàstécnicasdeaplicação4,6,10,sãofeitasasseguintesrecomendações:• utilizar sempre solução salina sem conservantes (soro fisiológico a 0,9%) para a

reconstituição;• evitaroborbulhamentoouaagitaçãodoconteúdodofrascoduranteareconstituiçãoe aspiraçãodomedicamentoparaaseringadeinjeção;• paraalocalizaçãocorretadosmúsculos,podeserutilizadaeletroestimulaçãoou eletromiografiademodoaposicionarcomprecisãoaagulha,especialmentenoscasosde difícildiscriminação,comomúsculosdoantebraço,emobesosecriançasporexemplo;• emmúsculosgrandesoudistais,sugere-seinjetaromedicamentoempelomenos2pontos;• pode-seinjetaremmaisdeummúsculonomesmoprocedimento,desdequeasdoses disponíveissejamadequadasparacadamúsculo;• acritériomédico,podemserrealizadososprocedimentossobsedaçãoouanestesiageral, principalmenteemcrianças.

Tabela 4 - recomendações para manutenção da resposta Terapêutica a longo prazoUtilizaramenordoseeficazestimadaemcadaaplicação.Respeitarointervalomínimode3a4mesesentreasaplicações.Prolongaromáximopossívelointervaloentreasreaplicações.

10.3 TEMPO DE TRATAMENTOOtratamentocostumaterduraçãoindeterminada,podendoserinterrompidoporqualquerdas

situaçõesrelacionadasnoitemCritériosdeExclusão.Apósumnúmeronãoprevisíveldeaplicações,oefeitopodesetornarmaisfracoouausente,mesmocomaumentodadose.Estescasoslevamàsuspeitade formaçãodeanticorpos.Um testeclínicosimpleseacessível– testedeanticorposnomúsculofrontal–podeserrealizado.Injetam-se10UdeTBA-1ouTBA-3ou20UTBA-2nomúsculofrontal,3cmacimadocantolateraldeumdosolhos.Após1-3semanasemavaliaçãomédica,pede-separaopacienteelevarassobrancelhas;casoomúsculoinjetadoapresentemovimentosimilaraodoladonãoinjetado(ausênciadeparalisiaoufraquezamuscular),considera-sefalhadoefeitodaTBA16.

10.4 BENEFÍCIOS ESPERADOSOsbenefíciosesperadosdotratamentocomTBAsãoosseguintes:• melhoradacapacidadefuncional(locomoção,transferências,atividadesdavidadiária);• prevençãodecontraturasedeformidadesosteomusculoarticulares;• diminuiçãodador;

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• facilitaçãonousodeórteseserealizaçãodoscuidadosdehigienedopaciente;• reduçãodataxadeusodeoutrosmedicamentos;• diminuiçãodafrequênciaeseveridadedosespasmos;• reduçãodonúmerodeprocedimentosdereabilitação.

11 MONITORIZAÇÃOA monitorização deve ser feita pelo registro de informações relevantes sobre o tratamento, como

diagnóstico,gruposmuscularesabordados,dosesutilizadas,avaliaçãodetônuseregistrodeefeitosadversos.Emdosesadequadas,respeitandoatécnicadeaplicaçãoecomprofissionaisexperientes,pode-sedizerqueéumtratamentoseguro.Opacienteouseuresponsáveldeveserorientadoaprocuraromédicoimediatamentesequaisquerefeitosindesejáveissurgirem.

12 REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃO PELO GESTORRecomenda-se aos gestores estaduais que a TBA seja utilizada exclusivamente nos Centros de

Referência, considerando as especificidades domedicamento (conservação em refrigeração, intervalo entreadministrações, indicações e cálculo de doses), a necessidade de médicos especialistas e a abordagemmultidisciplinarnomanejodaespasticidade.

13 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE – TERÉobrigatóriaainformaçãoaopacienteouaseuresponsávellegalsobrepotenciaisriscos,benefíciose

efeitosadversosrelacionadosaousodomedicamentopreconizadonesteprotocolo.OTERéobrigatórioaoseprescrevermedicamentodoComponenteEspecializadodaAssistênciaFarmacêutica.

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Eu,_____________________________________________________ (nome do(a) paciente),declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefícios, riscos, contraindicações e principais efeitosadversosrelacionadosaousodetoxina botulínica tipo a,indicadoparaotratamentodeespaticidade.

Os termos médicos foram explicados e todas as dúvidas foram resolvidas pelo médico_______________________________________________(nome do médico que prescreve).

Assim,declaroquefuiclaramente informado(a)dequeomedicamentoquepassoareceberpodetrazerasseguintesmelhoras:

• melhoradaatividadefuncional(locomoção,atividadesdiárias);• prevençãodecontraturaedeformidadesnasarticulações(juntas); diminuiçãodador;• facilitaçãonousodeórteseserealizaçãodoscuidadosdehigiene;• diminuiçãodafrequênciaeseveridadedosespasmos;• reduçãodousodemedicamentosantiespásticos;• reduçãodonúmerodeprocedimentosdereabilitação.Fui tambémclaramente informado(a)arespeitodasseguintescontraindicações,potenciaisefeitos

adversoseriscosdousodestemedicamento:• os riscos na gravidez ainda não são bem conhecidos; portanto, caso engravide, devo avisar

imediatamenteomédico;• oprincipalefeitodesagradávelédornolocaldeaplicaçãodainjeção;• osefeitosadversossãopoucofrequentes(estimativadequeacada100pacientesquerecebem

omedicamento apenas 3 terão algum tipo de reação). Já foram relatados fraqueza, náuseas,coceira,dordecabeça,alergiasnapele,mal-estargeral,febre,dornocorpo.

Fuitambéminformado(a)dequeestemedicamentonãotemporobjetivocuraradoençaqueoriginouaespasticidade.Conformeamarcacomercialutilizada,adosedatoxinabotulínicapodeserajustadaedevoprocurarorientaçãodomédicooufarmacêuticoemcasodedúvida.

Estou ciente de que estemedicamento somente pode ser utilizado pormim, comprometendo-meadevolvê-locasonãoqueiraounãopossautilizá-loouseotratamentofor interrompido.Seitambémquecontinuareiaseratendido(a),inclusiveemcasodedesistirdeusaromedicamento.

AutorizooMinistériodaSaúdeeasSecretariasdeSaúdeafazeremusodeinformaçõesrelativasaomeutratamento,desdequeasseguradooanonimato.Local:Data:Nomedopaciente:CartãoNacionaldeSaúde:Nomedoresponsávellegal:Documentodeidentificaçãodoresponsávellegal:

_____________________________________Assinaturadopacienteoudoresponsávellegal

Médicoresponsável: CRM: UF:

___________________________AssinaturaecarimbodomédicoData:____________________

observação: Este Termo é obrigatório ao se solicitar o fornecimento de medicamento do ComponenteEspecializadodeAssistênciaFarmacêutica(CEAF)edeveráserpreenchidoemduasvias:umaseráarquivadanafarmácia,eaoutra,entregueaousuárioouaseuresponsávellegal.

Termo de Esclarecimento e responsabilidadeToxina botulínica Tipo a

298

Espa

ticid

ade

Espasticidade

299


fluxograma de Tratamento Espasticidade

Paciente com diagnóstico de espasticidade

Possui critérios de inclusão para tratamento

com TBA?

Exclusão do PCDT

Possui algum critério de exclusão?

Não Sim

Não

Manter o esquema de tratamento. Respeitar o

intervalo de aplicação de, pelo menos, 3-4 meses.

Utilizar a menor dose eficaz estimada em cada aplicação.

Houve resposta terapêutica e há

ausência dos critérios de interrupção?

Suspender o uso de TBA.

Sim Não

Diagnóstico: clínico

Critérios de inclusão: ✓ comprometimento funcional, dor ou risco

de estabelecimento de deformidades osteomusculoarticulares e

✓ inserção em programa de reabilitação

Critérios de exclusão e/ou interrupção:✓ doenças da junção neuromuscular (miastenia gravis, síndrome de Eaton-Lambert) ou✓ uso concomitante de potencializadores do bloqueio

neuromuscular (aminoglicosídios ou espectiomicina) ou

✓ desenvolvimento de anticorpos contra TBA ou✓ perda definitiva da mobilidade articular

por contratura ou anquilose com EAM grau 4 ou

✓ infecção no local de aplicação ou✓ hipersensiblidade a TBA ou a um de

seus componentes ou✓ gravidez ou amamentação ou✓ impossibilidade de seguimento do

acompanhamento médico e manutenção dos cuidados de reabilitação propostos.

Tratamento com TBA

Houve resposta terapêutica?Sim

Ajustar a dose. Reaplicar em 3-4 meses e

reavaliar os pontos de aplicação.

Não

Sim

Recomenda-se reavaliação a cada 4-6 semanas após cada aplicação.

Benefícios esperados:✓ melhora da capacidade funcional✓ prevenção de contraturas e deformidades

osteomusculoarticulares✓ diminuição da dor✓ facilitação no uso de órteses e realização

dos cuidados de higiene do paciente✓ redução da taxa de uso de outros

medicamentos✓ diminuição da frequência e severidade

dos espasmos✓ redução do número de procedimentos de

reabilitação

300

Espa

ticid

ade

Espasticidade

Portaria SAS/MS n 389, de 19 de setembro de 2001.

fluxograma de dispensação de Toxina botulínica Espasticidade

Paciente solicita o medicamento.

Possui LME corretamente preenchido e demais

documentos exigidos?

Orientar o paciente. CID-10 e dose estão de acordo

com o preconizado pelo PCDT?

Não Sim

Encaminhar o paciente ao médico

assistente.

Realizar entrevista farmacoterapêutica inicial

com o farmacêutico.

Não Sim

Processo deferido?

Não dispensar e justificar ao paciente.

Não

Orientar o paciente.

Sim

Dispensação pelo menos a cada 3 meses de tratamento

Entrevista farmacoterapêutica de monitorização

Paciente apresentou eventos adversos significativos ou

falha terapêutica?

Dispensar e solicitar parecer do médico assistente. Dispensar.

Sim Não

CID-10: G04.1, G80.0, G80.1, G80.2, G81.1, G82.1, G82.4, I69.0, I69.1, I69.2, I69.3, I69.4, I69.8, T90,5, T90.8Exame:ß-HCG (para mulheres em idade fértil)Dose: de acordo com o músculo, ver PCDT

301


1 DADOS DO PACIENTENome:___________________________________________________________________________________CartãoNacionaldeSaúde:_________________ RG:_____________________________________________Sexo:oMasculinooFemininoDN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________Endereço:________________________________________________________________________________Telefones:________________________________________________________________________________Médicoassistente:________________________________________________ CRM: ____________________Telefones:________________________________________________________________________________

2 AVALIAÇÃO FARMACOTERAPÊUTICA2.1 Qualacausadaespasticidade?

oTraumatismocranioencefálicooAcidentevascularcerebraloTraumatismoraquimedularoParalisiacerebral

2.2 Járealizouprocedimentoscirúrgicosparaespasticidade?onãoosimgQual?_____________________oRizotomiaoNeurectomiaoBloqueioneurolíticocomfenoloAlongamentodetendãooOutro_______________________________________________________________________________

2.3Quaisosmedicamentosutilizadosparaespasticidade?Medicamento Dosediária Efetividade* Efeitosadversos Atualmenteemuso

onãoosimonãoosimonãoosim

*Escalaentre+++++(máximaefetividade)a+(mínimaefetividade)

2.4 Estágrávidaouamamentando?onãoosimgcritériodeexclusãoparausodatoxinabotulínica

2.5 Possuioutrasdoençasdiagnosticadas?onãoosimgQuais?________________________________________________________________________

2.6 Fazusodeoutrosmedicamentos*?onãoosimgQuais?Nomecomercial Nomegenérico Dosetotal/diaevia Datadeinício Prescrito

onãoosimonãoosimonãoosimonãoosim

*Interaçãopotencialdatoxinabotulínicacomaminoglicosídioseanticoagulantes

ficha farmacoterapêuticaEspasticidade

302

Espa

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Espasticidade

2.7Jáapresentoureaçõesalérgicasamedicamentos?onãoosimgQuais?Aquemedicamentos?_______________________________________________

3 MONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO3.1 Apresentousintomasqueindiquemeventosadversos?(preencherTabeladeRegistrodeEventos

Adversos)nãogDispensarsimgPassarparaapergunta3.2

3.2 Necessitadeavaliaçãodomédicoassistentecomrelaçãoaoeventoadverso?nãogDispensarsimgDispensareencaminharopacienteaomédicoassistente

TABELA DE REGISTRO DE EVENTOS ADVERSOS

Datadaentrevista Eventoadverso *Intensidade qConduta

principais reações adversas já relatadas: fraqueza,cansaço,mal-estar,sonolência,náuseas,dordecabeça,alergianapele,coceiras,febre,dornocorpo* intensidade:(L)leve;(M)moderada;(A)acentuadaq Conduta do paciente para resolução do evento apresentado

303


TABELA DE REGISTRO DA DISPENSAÇÃO*

1adispensação 2adispensação 3adispensação 4adispensaçãoDataNomecomercialLote/ValidadeDoseprescrita/MúsculoQuantidadedispensadaPróximadispensação(Necessitadeparecermédico:sim/não)Farmacêutico/CRFObservações

*Asaplicaçõesdevemocorreremintervalosdepelomenos3meses.Adispensação,portanto,deveserpelomenostrimestral.

304

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ticid

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Espasticidade

este é um guia sobre o medicamento que você está recebendo gratuitamente pelo sus.seguindo suas orientações, você terá mais chance de se beneficiar com o tratamento.

o medicamento é utilizado no tratamento de ESPASTICIDADE.

1 DOENÇA• É uma doença que leva a uma diminuição da amplitude dos movimentos, causando dor,

dificuldadedeexecutartarefasdodia-a-dia,rigidezedeformidadesnasarticulações.

2 MEDICAMENTO• Atoxinabotulínicatem3apresentaçõescomerciaiscomcaracterísticasdiferenciadas,mudando,

inclusive,adoseaserutilizada.• Estemedicamentonãocuraadoença,masmelhoraaqualidadedevida,comdiminuiçãoda

contraçãodosmúsculos,dodesconfortoedadorqueadoençaprovoca.

3 GUARDA DO MEDICAMENTO• Guardeomedicamentonageladeira,masnãohánecessidadedesercongelado.• Mantenhaomedicamentoforadoalcancedecrianças.

4 ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO• Estemedicamentodeveseraplicadopelomédicoespecialistaemambientehospitalar.

5 REAÇÕES DESAGRADÁVEIS• Apesar dos benefícios que o medicamento pode trazer, é possível que apareçam algumas

reaçõesdesagradáveis,quegeralmentenãotrazemmuitodesconforto.Entreelas incluem-sefraqueza, cansaço,mal-estar, sonolência, náuseas,dordecabeça,alergianapele, coceiras,febre,dornocorpo.

• Podemocorrerdornospontosdeaplicaçãoeformaçãodemanchasroxas.• Sehouveralgumdestesououtrossinais/sintomas,comunique-secomomédicooufarmacêutico.• Maiores informações sobre reações adversas constam no Termo de Esclarecimento e

Responsabilidade,documentoassinadoporvocêoupeloresponsávellegalepelomédico.

6 USO DE OUTROS MEDICAMENTOS• Não façausodeoutrosmedicamentossemoconhecimentodomédicoouorientaçãodeum

profissionaldesaúde.Podeserperigosoàsaúde.

7 OUTRAS INFORMAÇÕES IMPORTANTES• Emcasodegravidezduranteotratamento,procureomédicoimediatamente.• Nãoindiqueouforneçaomedicamentoparaqualqueroutrapessoa.

8 PARA SEGUIR RECEBENDO O MEDICAMENTO• Retorneàfarmáciapelomenosacada3meses,comosseguintesdocumentos:

-Receitamédicaatual-CartãoNacionaldeSaúdeouRG

Guia de orientação ao pacienteToxina botulínica

305


9 EM CASO DE DÚVIDA• Sevocê tiverqualquerdúvidaquenãoestejaesclarecidanesteguia,antesde tomarqualqueratitude,

procureorientaçãocomomédicooufarmacêuticodoSUS.

10 OUTRAS INFORMAÇÕES

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

levar caixa de isopor para transportar o medicamento da farmácia até sua casa e guardá-lo imediatamente na geladeira.

se, por algum motivo, não usar o medicamento,devolva-o à farmácia do sus.

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Mauro Medeiros Borges MédicoHospital Alemão Oswaldo Cruz

Paulo Dornelles PiconMédicoConsultor do Hospital Alemão Oswaldo Cruz

Priscila Gebrim LoulyFarmacêuticaMinistério da Saúde

Rafael Selbach Scheffel MédicoConsultor do Hospital Alemão Oswaldo Cruz

Ricardo de March RonsoniFarmacêutico BioquímicoMinistério da Saúde

Roberto Eduardo SchneidersFarmacêutico BioquímicoMinistério da Saúde

Rodrigo Fernandes AlexandreFarmacêuticoMinistério da Saúde

Rodrigo Machado MundimFarmacêutico BioquímicoMinistério da Saúde

Vanessa Bruni Vilela BitencourtFarmacêutica BioquímicaMinistério da Saúde

Vania Cristina Canuto SantosEconomistaMinistério da Saúde

Ana Claudia Sayeg Freire Murahovschi Fisioterapeuta Ministério da Saúde

Bárbara Corrêa KrugFarmacêuticaConsultora do Hospital Alemão Oswaldo Cruz

Cláudio Maierovitch Pessanha Henriques MédicoMinistério da Saúde

Guilherme GeibMédicoConsultor do Hospital Alemão Oswaldo Cruz

José Miguel do Nascimento JúniorFarmacêuticoMinistério da Saúde

José Miguel DoraMédicoConsultor do Hospital Alemão Oswaldo Cruz

Karine Medeiros AmaralFarmacêuticaConsultora do Hospital Alemão Oswaldo Cruz

Liliana Rodrigues do AmaralEnfermeiraHospital Alemão Oswaldo Cruz

Luana Regina Mendonça de AraújoFarmacêuticaMinistério da Saúde

Maria Inez Pordeus GadelhaMédicaMinistério da Saúde

Mariama Gaspar FalcãoFarmacêuticaMinistério da Saúde

GRUPO TÉCNICO

Documents

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Espasticidadeportalms.saude.gov.br/images/pdf/2014/abril/02/pcdt-espasticidade... · Serão incluídos11 neste protocolo de tratamento