Protocol Embolie Lichid Amniotic

7/21/2019 Protocol Embolie Lichid Amniotic

1/6

P R O T O C O L

EMBOLIA CU LICHID AMNIOTIC

Definiie: embolia cu lichid amniotic (ELA) reprezint o complicaie foartegrav a sarcinii, nasterii, sau avortului,cu instalare cataclismic, caracterizat prindispnee, dureri toracice, edem pulmonar, oc, CID i frecvent deces matern i/saufetal.

Se presupune c ELA s-ar datora trecerii de lichid amniotic n circulaiamatern.

Evoluiase desfoarteoretic n 3 faze: faza de hipoxie severi insuficiencardiacdreapt; faza de insuficienventricularstng hipotensiune; faza de disfuncie neurologic, convulsii, com.

Incidena: 1/8000- 1/80.000 de nateri

Prognostic: mortalitate matern: 61 -86%; sechelaritatea neurologic: 85% la supravieuitoare; supravieuirea neonatal: 70%.Raritatea afeciunii i instalarea sa brutalnu oferposibilitatea standardizrii

diagnosticului i tratamentului pe bazde dovezi tiinifice reproductibile.Managementul i tratamentul se efectueaz mai mult pe baza regulilor de

bunpracticmedical.

Factori favorizani: multiparitatea; vrsta naintata gravidei; ruperea membranelor; hipercontractilitate uterin, utilizarea de ocitocice sau prostaglandine; angajarea capului fetal; fei macrosomi; traumatisme abdominale; utilizarea ndelungat a DIU, sarcina pe DIU; amniocenteza; amnioinfuzie; operaia cezarian; placenta accreta; ruptura uterin; retenia placentar.

Multiparitatea reprezint singurul factor favorizant decelat la 88% dinpacientele cu ELA.

Medicul trebuie s aibn vedere ca ELA poate saparn absena oricruifactor favorizant. Prevenirea ELA este imposibil aceasta fiind considerat uneveniment imprevizibil. Datoritapariiei imprevizibile a bolii, chiar n lipsa oricrui

1


2/6


3/6

cardiomiopatie peripartum ;

oc anafilactic;

sindrom de aspiraie traheo-bronho-pulmonar (Mendelsohn);

apoplexie uteroplacentar;

reacie posttransfuziona l;

Diagnosticul paraclinic al ELA

Se recomand medicului s indice efectuarea determinrii gazelor sangvine. Determinarea gazelor sangvine aratsemne de hipoxie/hipoxemie:

scderea pH (normal 7,35-7,45); scderea pO2(normal 100 mm Hg respirnd aer atmosferic); cresterea pCO2(normal 35-45 mm Hg); creterea rezervei alcaline.

Se recomand medicului s indice efectuarea hemogramei.

Hb, Ht pot fi normale; rar apare trombocitopenie.

Se recomand medicului s indice efectuarea coagulogramei.n ELA crete timpul de protrombini fibrinogenul.

Se recomandmedicului sindice efectuarea determinrii grupului sangvin iRh-ului anticipativ pentru o transfuzie necesar.

Se recomand medicului s indice efectuarea examenului radiograficpulmonar (el poate arta semne ale edemului pulmonar acut).

Se recomand m edicului s indice efectuarea ECG-ului.

Urmtoarele modificri apar n ELA: tahicardie; modificri ale ST i undelor T; devierea la dreapta a axului inimii.

Se recomand ca medicul ATI sefectueze cateterizarea arterei pulmonare. Prin cateterizarea arterei pulmonare se poate evalua i monitoriza stareapacientei i eficiena tratamentului prin determinarea:

tensiunii arteriale pe cale sngernd; fraciei de ejecie cardiac;

determinarea gazelor sangvine i a gradului de oxigenare din arterapulmonar.

Prin cateterizarea arterei pulmonare se poate msura presiunea din arterapulmonar(de obstrucie a capilarului pulmonar) i se calculeazdebitul cardiac. Deasemenea se recolteazsnge pentru determinarea gazelor sangvine i a saturaiei

n oxigen a sngelui venos amestecat.Evaluarea fetalMedicul trebuie s evalueze starea ftului n cazul ELA survenite la

parturiente: cardiotocografic;

sau auscultator.Medicul poate opta pentru efectuarea unui examen ecografic obstetrical

pentru a evalua starea ftului.3


4/6

Conduitde urgen

Medicul trebuie s efectueze un tratament simptomatic care vizeazmen inerea funciilor vi tale.

Medicul trebuie s asigure mpreun cu medicul ATI i cadrele mediiabordarea mai multor linii venoase periferice (v. safenextern) sau de liniivenoase centrale.

Dacaccesul periferic este posibil, plasarea de una sau mai multe canule culumen mare (14G) n vene periferice este mai eficient dect cateterizarea deurgena unei vene centrale. Cateterizarea unei vene centrale este utili pentrumonitorizarea presiunii venoase centrale.

Medicul trebuie sacioneze n primul rnd pentru tratarea: insuficienei respiratorii acute;

i a hipotensiunii arteriale.

Asigurarea tratamentului insuficienei respiratorii (ce include administrarea de

oxigen pe masc sau intubarea orotraheal i ventilaia mecanic) trebuie spreceadtratamentul hipotensiunii arteriale.

Medicul trebuie s indice administrarea de oxigen pe masc, pacienteipnla o eventualintubare.

Administrarea de oxigen se efectueaz pentru meninerea unei SaO2normale(92-100%).

Medicul ATI trebuie s evalueze cazul din punct de vedere respirator itot el trebuie sdecidprotezarea respiratorie.

Medicul trebuie s trateze hipotensiunea arterial prin administrare desubstane cristaloide i administrarea de snge sau produse din snge.

Medicul trebuie s indice, administrarea unei substane vasopresoare:Dopaminum 2-5 mcg/kg/min iv sau adrenalinum 2-4 mcg/min.

Vasopresoarele sunt indicate n cazul n care nu se poate obtine stabilizareatensiunii arteriale prin msurile standardului precedent.

n cazul stopului cardio-respi rator al pacientei medicul trebuie s ini tieze

resuscitarea cardio-pulmonar, dup un protocol privind suportu l vital cardiac.Medicul trebuie sefectueze tratamentul profilactic al hemoragiei prin

coagulopatie de consum, individualizat, prin adminis trarea de: crioprecipitat, dac fibrinogenul este sub 100 mg%; mastrombocitar, dactromboc itele sunt sub 50.000/mm3; factor VII recombinat 20-120 mcg/kg, n toate situaiile.

Dup nceperea tratamentului viznd hipotensiunea arterial i insuficienarespiratorie acut, se va avea n vedere posibilitatea apariiei tulburrilor decoagulare.

Administrarea de factor VII recombinat se va face cu respectarea urmtoarelorcondiii:

4


5/6

nr. de trombocite peste 50 000/mm3; fibrinogen peste 50 mg%; pH=7,20

Medicul poate s indice administrarea de preparate cortizonice n scopulmodulrii rspunsului imun: Hydrocortizonum 500 mg iv la 6 ore.

ELA este considerat ca fiind o reacie anafilactic la antigenele celulelor

amniotice. De aceea cortizonii pot s-i gseascrolul n tratamentul ELA. Nu existdovezi tiiniice concludente care sdovedeasceficiena lor.

Se recoman d medicului s efectueze operaia cezariansub anesteziegeneralde ndatce starea pacientei o permite.

Alegerea tipului de anestezie reprezint decizia medicului ATI.

Se recomandefectuarea anesteziei generale din cel puin 2 motive: controlul mai bun al pacientei din punct de vedere hemodinamic; evitarea riscului, existent n cazul anesteziilor de conducere, de apariie a

hematoamelor.

Conduita n cazul complicaiilor

Medicul trebuie s trateze complicaiile previzibile (cele mai frecvente)care apar la supravieuitoare.

n cazul edemului pulmonar acut medicul trebuie s indice caadministrarea de lichide sse efectueze cu pruden.

n cazul insuficienei ventriculare stngi se recomand medicului s indiceadministrarea de inotrope.

n cazul hemoragi ilor pr in tu lburri de coagulare medicul trebuie sindice administrarea n scop curativ de crioprecipitate, mas trombocitarifactor VII recombinat.

Medicul trebuie sefectueze de urgentratamentul chirurgical n cazuln care msurile medicale nu sunt eficiente n oprirea hemoragiei uterine.Amnarea deciziei de intervenie operator ie poate permi te instalarea CID.

n conditiile de mai sus, medicul poate opta pentru practicarea: histerectomiei totale; ligaturii arterelor hipogastrice; embolizrii arterelor uterine.

n absena condii i lor necesare pentru efectuarea intervenieichirurgicale de hemostazmedicul trebuie s:

trateze prin mijloace medicale tulburrile de coagulare; sasigure transferul rapid al pacientei spre cel mai apropiat serviciu

chirurgical ce permite tratamentul adecvat.

Capcane de diagnostic i conduit

Medicul trebuie snu ezite a aciona rapid n prezena ELA.

5


6/6

ELA presupune un diagnostic clinic si anume diagnosticul de soc cardio-pulmonar, tratamentul efectuat fiind unul simptomatic conform protocoalelor deresuscitare cardiopulmonar.

n cazul ELA survenit n travaliu, medicul trebuie s nu ezite sefectueze operaia cezarian postmortem n cazul eecului msurilor deresuscitare matern.

Cezariana trebuie efectuat dup 5 minute de lips a rspunsului laresuscitarea cardiopulmonarn scopul salvrii ftului.

Efectuarea cezarienei postmortem este condiionatde prezena semnelor deviabilitate fetalBCF-uri demonstrabile cardiotocografic sau ecografic).

Medicul trebuie s nu ezite a diagnostica o ELA (si de a ac iona nconsecin) dupun avort spontan sau la cerere, sau alte manevre invaziveintraamniotice.

Medicul trebuie s efectueze n paralel cu tratamentul pacientei

monitor izarea continua acesteia.

Se recomandca medicul ATI s efectueze cateterizarea arterei pulmonarecu plasarea unei sonde Swan-Ganz n caz de instabilitate hemodinamic.

Medicul trebuie s efectueze n paralel cu tratamentul pacienteimonitorizarea fetal continu i trebuie s indice un consult neurologic ncazul deficitelor neurologice.

6

Documents

Protocol Embolie Lichid Amniotic