PROTESIS FIJA ADHESIVA

Incuestionablemente, uno de los inconvenientes de la prótesis parcial fija es la destrucción de estructura dentaria, necesaria para la preparación de los retenedores. Durante años se han probado diversas soluciones para atajar este problema.

El desarrollo del grabado de ácido del esmalte para mejorar la retención de la resina, descrito por primera vez por Buonocore en 1955, ha demostrado ser un medio efectivo para aguantar prótesis parcial fija. Ibsen describió por primera vez la adhesión de un póntico de resina acrílico a un diente no preparado utilizando resina boding composite.

ESTRUCTURA DE METAL

Añadir una subestructura de metal y “alas”, o retenedores que se extienden a los dientes pilares fue una progresión lógica en el desarrollo de la restauración. La cual se encuentra en la siguiente clasificación.

Puente de Rochette

La primera de retenedores de tipo alas con perforaciones en forma de embudo para mejorar la retención de la resina se atribuye a rochette en 1973. Que combino la retención mecánica con un recubrimiento de silano para producir adhesión al metal.

En 1977 Howe y Denehy perfeccionaron esta técnica con el empleo de aleaciones no nobles del tipo níquel-cromo y obtuvieron en pequeños espesores mayor resistencia y retención por las perforaciones. Consiguiendo resultados clínicos favorables con una duración de hasta 24 meses.

Posteriormente, diversos estudios objetaron el posible ataque de la saliva al composite expuesto en las perforaciones. Sin embargo, este no es un motivo suficiente para descartar esta técnica

Puente de Maryland

Es un sistema estético conservador, que consta de microretenciones o de grabado electroquímico del metal que fue creado en la Universidad de Maryland.

Después de la introducción de los retenedores perforados utilizados por Rochette, los retenedores grabados recibieron un interés considerable como una alternativa válida con relación a la prótesis fija adherida.

El puente Maryland es aquel puente que esta constituido por un esqueleto metálico con retenedores de metal sólidos. Las retenciones pueden ser obtenidas mediante múltiples técnicas, permitiendo que la superficie metálica interna presente modificaciones microretentivas que le dan al puente la adhesión a los dientes contiguos, debidamente preparados, y con materiales especiales de cementación.

Cavelius en 1997 sugirió que el punto débil de este sistema lo suponía en la mayoría de ocasiones la fractura en la zona limítrofe entre el metal y el adhesivo, de tal forma que se recomienda el empleo de rieleras y perforaciones de retención en este tipo de tratamiento.

Puente de Virginia

Para esta técnica se utilizaron retenedores rugosos los cuales se obtenían incorporando cristales de sal a los patrones de cera antes de realizar el colado.

Los patrones de los retenedores se fabrican con resina dejando un margen de 0.5 a 1.0 mm de ancho sin la presencia de cristales alrededor de la zona perfilada. Ha esta técnica también se la conoce como la técnica de sal perdida para producir los puentes de Virginia, en la cual se trabaja perfilando con un lápiz de cera el troquel mientras que en la zona interna, la de adhesión, se aplica un spray y luego un lubricante. Es en este momento donde se espolvorean los cristales de sales (NaCl), cuyo tamaño varía entre 149 y 250 micrometros.

Una vez polimerizada la resina se lleva la preparación sin los patrones de cera a un recipiente de agua el cual se encuentra dentro de un aparato de ultrasonido el que se encarga de disolver los cristales de sal y dejar esos espacios libres para la retención.

VENTAJAS E INCONVENIENTES

Existen situaciones en las que se pueden utilizar o no las prótesis fijas adheridas con resina. Por esta razón ay que tener algunas consideraciones.

Ventajas

Coste reducido. No es probablemente tan significativo, sin embargo con el aumento de las características de la preparación son más necesarios más tiempo y más habilidad por parte del dentista, mientras que el coste diferencial entre una prótesis convencional y una prótesis parcial fija adherida con resina se han reducido

Anestesia no necesaria. No es necesaria la anestesia porque la mayor parte de la preparación es en el esmalte

Márgenes supragingivales. Si bien se puede utilizar márgenes supragingivales con retenedores convencionales, estos se hacen obligatorios en el caso de las prótesis parciales fijas adheridas con resinas

Mínima preparación dentaria. En esta técnica la cantidad de estructura a eliminar es poca, hecho que la hace más conservadora

Posibilidad de volver a adherir la prótesis. Estas prótesis se pueden volver a adherir siempre y cuando las alas o extensiones axiales no se tuerzan ni se doblen cuando se descementa la restauración

Inconvenientes

Irreversible. La eliminación de estructura dentaria constituye un punto discutible

Longevidad incierta. Todavía existe cierta preocupación acerca de su longevidad.

No corrección del espacio. Aunque es posible añadir cierta cantidad de porcelana al retenedor de metal sobre los dientes pilares adyacentes, existen unas claras limitaciones cuando el espacio edentulo es significativamente mayor que la anchura mesiodistal del diente que normalmente ocuparía.

No corrección de alineación. Con este tipo de restauración resulta imposible corregir problemas de alineación pues no se realiza trabajo alguno en la zona vestibular, proximal e incisal de los dientes pilares

Prótesis provisional difícil. Una PPF provisional no se puede fabricar con este tipo de restauración, apropiada cuando existe la necesidad de sustituir un diente ausente mientras se está fabricando la

PPF. Tal operación debe llevarse a cabo con una prótesis parcial removible provisional con mucoadhesión

Indicaciones

Dientes pilares sin caries. Cuando el espacio edentulo no es demasiado largo, la PPF adherida con una resina permite la sustitución del diente con una destrucción mínima de la estructura dentaria sobre dientes pilares no dañados

Sustitución de incisivos inferiores. La PPF adherida con resina y grabado ácido es la restauración apropiada para sustituir uno o dos incisivos inferiores cuando los dientes pilares están intactos

Sustitución de incisivos superiores. Los incisivos superiores pueden sustituirse si existen una mordida abierta, una mordida borde a borde o una sobremordedura moderada

Férulas periodontales. El primer artículo Rochette sobre el uso de prótesis adheridas con resina trataba la ferulizacion de dientes periodontales afectados.

Sustitución de un único diente posterior. Con este tipo de prótesis es posible sustituir varios dientes, si bien, tal procedimiento resulta un alto riesgo.

Contraindicaciones

Caries extensas. Dado que este tratamiento cubre relativamente poca superficie y se basa en la adhesión al esmalte para su retención, la presencia de caries de algún tipo indicara la conveniencia de utilizar una prótesis más convencional

Sensibilidad al níquel. La mayoría de este tratamiento son restauraciones de cromo-níquel grabadas y por ello la sensibilidad del paciente a este tipo de metal hace necesario utilizar otra aleación u otra modalidad de prótesis

Sobremordida profunda. Esta relación oclusal requiere la eliminación de tal cantidad de esmalte de la superficie lingual del incisivo superior que, debido a la escasa fuerza de adhesión proporcionada por la dentina expuesta, la retención disminuirá drásticamente

PREPARACION DENTARIA

El uso inicial de PPF adheridas con resina y con grabado acido se realizaba sin preparación de los pilares.

La preparación dentaria incluye la reducción axial y los planos guía sobre la superficie proximales, una ligera extensión sobre la superficie vestibular para conseguir un cierre vestibulolingual. Para mejorar la resistencia del retenedor de la preparación debe incluir como mínimo 180 grados del diente. Este debe extenderse tanto como sea posible a fin de proporcionar una superficie de adhesión máxima. Es conveniente la existencia de una línea de acabado aunque solo este constituida por un chanfer muy ligero que deberá quedar aproximadamente 1.0 mm supragingival.

Se necesita 0,5 mm de los incisivos superiores, allí donde la preparación se realizara sobre la superficie lingual de los dientes.

Se colocan topes verticales en todas las preparaciones las cuales consisten bien en dos o tres avellanados planos sobre la superficie lingual de un incisivo, en un apoyo en el cíngulo del canino o un apoyo oclusal en un premolar o molar.

Por regla general los componentes de resistencia utilizados en una preparación dentaria para un retenedor adherido con resina y con grabado acido serán los surcos. Estos aumentan la resistencia al desplazamiento en las preparaciones anteriores de un 33 a un 77%. Cuando existe una obturación de amalgama conviene retirar toda la amalgama o como mínimo toda su superficie para poder utilizar la forma de caja. Existe un segundo surco sobre el lado opuesto del cíngulo o la cúspide lingual del diente que crea un efecto de envoltura en el retenedor y produce resistencia en el proceso ambos surcos deben estar en el esmalte