Prosedur Rekam Medis

  • View
    236

  • Download
    1

Embed Size (px)

Text of Prosedur Rekam Medis

  • 7/25/2019 Prosedur Rekam Medis

    1/24

    BAB II

    LANDASAN TEORI

    A. Sejarah dan Tujuan Rekam Medis

    1. Sejarah Rekam Medis

    Rekam medis sudah dikenal sejak zaman paleolithicum yaitu pada tahun 25.000

    sebelum masehi (SM) yang berupa pahatan di dinding gua batu di spayl kemudian pada

    zaman mesir kun (egyptian period) serang ahli pengbatan yang bernama de!a Thothkira"

    kira pada tahun #.000 sebelum masehi (SM) mengarang #$"%2 buku& $ buku diantaranya

    masalah kedkteran (tubuh manusia& penyakit& alat"alat pengbatan dan kebidanan). Imhotep

    adalah dkter yang pertama yang menjalankan rekam medis dan mendapat kehrmatan

    sebagi medical demiggod hidup dizaman piramid antara #000"2500 SM dan membuat

    papyrus yaitu dkumen ilmu kedkteran kun yang berisi %# kasus pembedahan.

    $

    5'ada zaman yunani kunAesculapiusdikenal sebagai de!a kedkteran yang mempunyai

    tngkat ular yang merupakan simbl ilmu kedkteran sampai saat ini. Selain itu juga

    Hipocratesdikenal sebagai bapak ilmu kedkteran yang banyak menulis tentang pengbatan

    penyakit dengan metde ilmu mdern dan melakukan penelitian bserasi dengan ermat

    sampai saat ini masih dianggap relean serta mengajarkan pentingnya menuliskan atatan

    penemuan medis kepada murid"muridnya. *emudian berkembang lagi pada zaman rma!i

    pada zaman ini terdapat tkh"tkh yang ukup berperan dalam perkembangan ilmu

    kedkteran yaitu +alen dan Santa jerme yang memperkenalkan pertama kali istilah rumah

    sakit yang didirikan pertama kali di rma italia pada tahun #,0 SM& zaman byzantium

    perkembangan ilmu kedkteran hanya menapai pada # abad pertama adanya penatatan apa

    yang dilakukan leh para rahib (dkter kun).-i zaman Muhammad Rhazes di rumah sakit persia telah menulis banyak buku

    kedkteran begitu pula Ibnu Sena juga banyak menulis buku yang menggunakan system

    penatatan klinis yang baik di rumah sakit tersebut. 'ada zaman pertengahan& rumah sakit St

    artelmeus (/ndn) menyimpan atatanatatan pasien di perpustakaannya dan membuat

    peraturan tentang menjaga kerahasiaan dan kelengkapan isi rekam medis di rumah sakit

  • 7/25/2019 Prosedur Rekam Medis

    2/24

    tersebut dan sebagai perintis halhal yang harus dikerjakan leh suatu medical record

    management. (gustina ka&2003)

    'ada abad ke 13 dan 1, rekam medis semakin berkembang dengan di bukanya rumah

    sakit umumMassacussectdi stn& rumah sakit ini memiliki rekam medis yang lengkap dan

    banyak ditemukan istilah"istilah baru dalam rekam medis yaitu salah satunya mulai

    menginstruksikan bah!a setiap pasien yang dira!at harus dibuat *artu nde4 tama 'asien

    (*'). 'ada a!al abat ke 20 kebutuhan rekam medis terus berkembang dengan adanya

    akreditasi dan dengan didirikannya ssiasi"assiasi perekam medis disetiap negara& pada

    tahun 1,02 American Hospital Association pertama melakukan diskusi mengenai rekam

    medis dan berkembang kemudian munul empat seklah rekam medis& pada tahun 1,55

    seklah rekam medis berkembang menjadi 2$ seklah dengan lulusan sebanyak 1000 rang

    sis!a& tahun 1,%3 di inggris didirikan empat seklah rekam medis& di ustralia mendirikan

    rekam medis leh serang ahli rekam medis yang berkebangsaan merika bernama

    Ny.Huffman. *emudian dengan kemajuan zaman sampai saat ini rekam medis di de6inisikan

    sebagai berikut7

    a. Menurut 'ermenkes 8. 2$, 9 Menkes 9 'er 9 9 2003

    Rekam medis adalah berkas yang berisikan atatan dan dkumen tentang identitas

    pasien pemeriksaan& pengbatan& tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada

    pasien.

    b. Menurut surat keputusan -irektrat :endral 'elayanan Medis 8. ;3 tahun 1,,1.

    Rekam medis adalah berkas yang berisikan atatan dan dkumen tentang identitas&

    anamnesis& pemeriksaan& diagnsis& pengbatan& tindakan dan pelayanan lain yang diberikan

    kepada serang pasien selama dira!at di rumah sakit baik di unit ra!at jalan maupun unit

    ra!at inap dan ga!at darurat.

    . Menurut

  • 7/25/2019 Prosedur Rekam Medis

    3/24

    Rekam medis adalah rekaman atau atatan mengenai siapa& apa& mengapa& bilamana

    dan bagaimana& pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa pera!atan yang

    memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperlehnya serta memuat

    in6rmasi yang ukup untuk mengenali pasien& membenarkan diagnsis& dan pengbatan serta

    merekam hasilnya.

    d. Menurut +emala ujuan Rekam Medis

    >ujuan rekam medis adalah untuk menunjang terapainya tertib administrasi dalam

    rangka upaya peningkatan pelayanang kesehatan di sarana pelayanan kesehatan. >anpa

    dukungan suatu sistem pengellaan berkas rekam medis yang baik dan benar& administrasi

    'uskesmas atau sarana pelayanan kesehatan lainnya tidak akan berhasil sebagaimana yang

    diharapkan& sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu 6aktr yang menentukan di

    dalam upaya pelayanan kesehatan di sarana pelayanan kesehatan.

    Menurut Sh6ari (1,,3) rekam medis mempunyai beberapa man6aat yaitu 7

    a. spek dministrasi

  • 7/25/2019 Prosedur Rekam Medis

    4/24

    Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi& karena isinya menyangkut

    tindakan berdasarkan !e!enang dan tanggung ja!ab sebagai tenaga medis dan para medis

    dalam menapai tujuan pelayanan kesehatan.

    b. spek

  • 7/25/2019 Prosedur Rekam Medis

    5/24

    B. Sistem dan Subsistem Rekam Medis

    erdasarkan peran dan kedudukan rekam medis dalam sistem pelayanan kesehatan

    maka rekam medis merupakan salah satu subsistem. Sistem merupakan kumpulan dari

    bagian"bagian yang berhubungan dan membentuk satu kesatuan yang majemuk dan saling

    bekerjasama seara bebas dan terikat untuk menapai sasaran kesatuan& sistem terbentuk dari

    dua atau lebih subsistem yang ada di ba!ahnya. egitu juga dalam rekam medis terdiri dari

    beberapa sistem yaitu7

    1. Sistem 'enamaan

    8ama merupakan identitas pribadi yang sangat dibutuhkan dalam melaksanakan

    pelayanan kesehatan pada seserang atau pasien yang bertujuan untuk membedakan satu

    pasien dengan pasien lain. Sistem pemberiaan nama seserang atau pasien menurut

    kebangsaan& suku dan marga mempunyai ara dan iri masing"masing yang berbeda"beda.

    Menurut sh6ari (1,,3) berikut adalah ara menulis dan mengindeks nama pasien 7

    a. 8ama rang ndnesia

    1) 8ama tunggal

    8ama tunggal yaitu nama yang terdiri dari satu kata. 8ama tunggal diindeks dan ditulis

    sebagaimana nama tersebut.

    >abel 2.1

    Sistem 'enamaan 8ama >unggal

    2) 8ama majemuk

    8ama majemuk adalah nama yang terdiri lebih dari satu kata. 8ama majemuk diindeks

    dan ditulis sebagaimana nama tersebut.

    >abel 2.2

    Nama Tunggal Ditulis dan diindeks-aniel -aniel

    Sukijem Sukijem

  • 7/25/2019 Prosedur Rekam Medis

    6/24

    Sistem 'enamaan 8ama Majemuk

    #) 8ama keluarga& marga& suku dan clan(kaum)

    8ama rang ndnesia yang menggunakan nama keluarga& marga& suku dan clan

    (kaum)& nama yang diutamakan adalah nama keluarga& marga& suku dan clan yang ada pada

    nama tersebut.

    >abel 2.#

    Sistem 'enamaan 8ama *eluarga& Marga& Suku dan Clan

    %) 8ama !anita yang menggunakan nama laki"laki

    8ama !anita yang menggunakan nama laki"laki& diindeks dan ditulis dengan nama laki"

    laki yang diutamakan. 8ama laki"laki yang digunakan leh !anita biasanya adalah nama

    ayah atau nama suami& tetapi ada !anita yang nama aslinya menggunakan nama laki"laki.

    Meskipun nama laki"laki yang digunakan tersebut adalah namanya sendiri akan tetapi tetap

    diindek dan ditulis dengan mengutamakan nama laki"laki.

    >abel 2.%

    Sistem 'enamaan 8ama ?anita yang Menggunakan

    8ama /aki"laki

    Nama Majemuk Ditulis dan diindeks

    kha Mardiyanti kha Mardiyanti

    8ita @uliani 8ita @uliani

    Nama keluarga, marga, suku dan clan Ditulis dan diindeks

    =ndah Suipt Suipt& =ndah

  • 7/25/2019 Prosedur Rekam Medis

    7/24

    5) 8ama 'ermandian

    8ama rang *risten biasanya menggunakan nama permandian atau nama baptis. 8ama

    yang menggunakan nama baptis diindeks dan ditulis dengan mendahulukan nama yang

    terakhir.

    >abel 2.5

    Sistem 'enamaan 8ama 'ermandian

    $) 8ama +elar

    +elar dapat dibedakan menjadi beberapa maam. Maam"maam gelar dapat dilihat

    pada tabel di ba!ah ini. 8ama yang disertai gelar diindeks dan ditulis dengan aturan nama

    gelar ditulis dibelakang dengan tanda kurung.

    >abel 2.$

    Sistem 'enamaan 8ama +elar

    b. 8ama rang Aina& *rea& Bietnam dan sejenisnya

    1) 8ama asli

    8ama asli rang Aina& *rea& Bietnam& dan sejenisnya diindeks dan ditulis sebagaimana

    aslinya.

    >abel 2.;

    Sistem 'enamaan 8ama sli Crang Aina& *rea& Bietnam dan Sejenisnya

    Nama !ermandian Ditulis dan diindeks

    'aulina Su!arsih Su!arsih& 'aulina

    Dlrensius Suhart Suhart& Dlrensius

    Nama "elar Ditulis dan diindeks

    'r6. Me!ardi Me!ardi ('r6)

  • 7/25/2019 Prosedur Rekam Medis

    8/24

    Nama Diindeks dan ditulis

    ?ng 'eng Sun ?ng 'eng Sun

    >an +uan ' >an +uan '

    2) 8ama rang Aina digabung dengan nama rang =rpa

    Aara penulisan nama rang Aina yang digabung dengan nama rang =rpa yaitu nama

    Aina diutamakan& baru menyusul nama =rpa.

    >abel 2.3

    Sistem 'enamaan 8ama Crang Aina yang -igabung dengan 8ama Crang =rpa

    Nama Diindeks dan ditulis

    :erremy ng ng& :erremy

    :aky Ahan Ahan& :aky

    . 8ama rang ndia& :epang dan Muang >hai

    8ama belakang ditulis di depan tanpa memperhatikan apakah kata itu nama kelurga

    atau nama clan.

    >abel 2.,

    Sistem 'enamaan 8ama Crang ndia& :epang dan Muang >hai

    Nama Diindeks dan ditulis

    *mal Aautala Aautala& *mal

    Mahatma +andhi +andhi& Mahatma

    d. 8ama rang rab& 'ersia& >urki dan sejenisnya

    8ama yang menggunakan kata"kata bin& binti& ibn& ibnu& nama yang didahulukan

    adalah nama setelah kata"kata tersebut& kemudian diikuti kata bin& binti& ibn atau ibnu yang

    ada pada nama terseebut dan nama depan ditulis di belakangnya. 8ama yang tidak

    menggunakan kata"kata tersebut& nama belakang ditulis paling depan diikuti nama depan.

    >abel 2.10

    Sistem 'enamaan 8ama Crang rab& 'ersia& >urki dan Sejenisnya

    Nama Diindeks dan ditulis

    li bin Duad Duad& bin li

  • 7/25/2019 Prosedur Rekam Medis

    9/24

    bdullah Majid Majid& ndullah

    e. 8ama rang =rpa& merika dan sejenisnya

    8ama rang =rpa& merika dan sejenisnya diindeks dan ditulis dengan ketentuan sebagai

    berikut 7

    1) 8ama rang =rpa& merika dan sejenisnya diindeks dan ditulis berdasarkan nama keluarga.

    >abel 2.11

    Sistem 'enamaan 8ama Crang =rpa& merika dan Sejenisnya

    Nama Diindeks dan ditulis

    +erge Rbert >erry >erry& +erge Rbert

  • 7/25/2019 Prosedur Rekam Medis

    10/24

    Menurut Sh6ari (1,,3) ada tiga sistem pemberian nmr pasien (Administrasion

    Numbering System) yaitu7

    a. 'emberian 8mr Aara Seri (Serial Numbering System)

    Merupakan suatu sistem penmran dimana setiap pasien yang berkunjung di

    puskesmas atau sarana pelayanan kesehatan akan mendapatkan nmr baru.

    *euntungan dengan menggunakan sistem ini 7

    1) 'etugas rekam medis lebih mudah dalam memberikan nmr kepada pasien.

    2) 'etugas rekam medis lebih epat dalam memberi pelayanan kepada pasien.

    *erugian dengan menggunakan sistem ini 7

    1) Membutuhkan !aktu lama dalam penarian -kumen Rekam Medis lama& karena satu

    pasien dapat memperleh lebih dari satu nmr.

    2) n6rmasi pelayanan klinik menjadi tidak berkesinambungan.

    b. 'emberian 8mr Seara nit (nit Numbering System!

    Suatu sistem penmran dimana sistem ini memberikan satu nmr kepada pasien

    ra!at jalan& ra!at inap dan ga!at darurat. Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu

    nmr pada saat pertama kali pasien datang ke 'uskesmas dan digunakan selamanya pada

    kunjungan berikutnya.

    Sistem 'enmran nit dibagi menjadi dua& yaitu 7

    1) Social Security Numbering

    Social Security Numberingyaitu penmran yang berhubungan dengan lingkungannya

    dan hanya di merika Serikat dan e6ekti6 pada eteran administration hospital.

    *euntungannya adalah dapat dibedakan dengan pasien lainnya.

    2) "amily Numbering

    "amily Numberingyaitu penmran yang berhubungan dengan keluarga (satu nmr

    untuk satu keluarga). iasanya dilaksanakan di puskesmas. >erdiri dari sepasang digit

    tambahan yang ditempatkan pada setiap keluarga. *euntungan dari sistem ini adalah semua

    in6rmasi pada satu keluarga terkumpul.

  • 7/25/2019 Prosedur Rekam Medis

    11/24

    *euntungan dengan menggunakan sistem"amily Numbering yaitu 7

    a) n6rmasi klinis dapat berkesinambungan karena semua data dan in6rmasi mengenai pasien

    dan pelayanan berada dalam satu 6lder.

    b) Setiap pasien hanya mempunyai satu kartu berbat yang digunakan leh seluruh keluarga

    pada sarana pelayanan 'uskesmas.

    *erugian dengan menggunakan sistem ini yaitu pelayanan pasien kunjungan ulang

    memerlukan !aktu yang ukup lama.

    . 'emberian 8mr Aara Seri nit ( Serial nit Numbering Sistem!

    'emberian nmr dengan ara ini menggabungkan sistem seri dan unit. -imana setiap

    pasien datang berkunjung ke 'uskesmas diberikan nmr baru tetapi dkumen Rekam Medis

    terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu di ba!ah nmr yang baru.

    *ekurangan dengan menggunakan sistem ini 7

    1) 'etugas menjadi lebih sibuk setelah selesai pelayanan dan in6rmasi yang diberikan kepada

    pasien tidak berkesinambungan.

    *elebihan menggunakan sistem ini 7

    1) 'elayanan menjadi lebih epat karena tidak memilih antara pasien baru atau pasien lama&

    semua pasien yang datang dianggap pasien baru.

    2) >idak perlu menari -kumen Rekam Medis.

    #. Sistem 'enjajaran

    -kumen rekam medis yang disimpan didalam rak penyimpanan tidak ditumpuk

    melainkan disusun& berdiri sejajar satu dengan yang lain. Menurut Sh6ari (1,,3) ada tiga

    sistem penmran dalam rekam medis yaitu7

    a. Sistem 8mr /angsung (Straight Numerical "iling!

  • 7/25/2019 Prosedur Rekam Medis

    12/24

    Sistem penyimpanan dkumen rekam medis dengan menjajarkan 6lder dkumen

    rekam medis berdasarkan urutan nmr rekam medis dari a!al.

    01

    11

    ,3

    ngka ke"1 ngka ke"2 ngka ke"#

    Anth 7

    Seksi 01 Seksi 02 Seksi 0#

    01"11",3 02"03";5 0#"3,"55

    01"11",, 02"03";$ 0#"3,"5$

    *elebihan Sistem 8mr /angsung yaitu7

    1) Mudah melatih petugas"petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan.

    2) Mudah dalam penarian dkumen rekam medis dalam jumlah banyak dengan nmr

    berurutan.

    *ekurangan Sistem 8mr /angsung yaitu7

    1) 'etugas harus memperhatikan seluruh angka nmr sehingga mudah terjadi kekeliruan

    menyimpan.

    2) >erjadinya knsentrasi pada rak penyimpanan untuk nmr besar yaitu rekam medis dengan

    nmr terbaru.

    #) 'enga!asan kerapian penyimpanan sangat sulit dilakukan& karena petugas tidak terbagi

    menurut nmr.

    b. Sistem ngka >engah (Middle #igit "iling!

    Sistem penyimpanan dkumen rekam medis dengan menjajarkan 6lder dkumen

    rekam medis berdasarkan urutan nmr rekam medis pada dua angka kelmpk tengah.

    251;

  • 7/25/2019 Prosedur Rekam Medis

    13/24

    ;3

    ngka ke"2 ngka ke"1 ngka ke"#

    Anth 7

    Seksi 1; Seksi ;0 Seksi ,,

    25"1;";3 30";0",, 11",,"35

    25"1;";, 31";0"00 11",,"3$

    *elebihan Sistem ngka >engah yaitu7

    1) Mudah mengambil 100 dkumen rekam medis yang nmrnya berurutan.

    2) 'enggantian sistem nmr langsung ke angka tengah lebih mudah dari pada ke sistem angka

    akhir.

    #) 'etugas mudah di serahi tanggung ja!ab sejumlah rak.

    *elemahan Sistem ngka >engah yaitu7

    1) /atihan dan bimbingan petugas lebih lama.

    2) Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nmr sudah melebihi $ digit.

    #) >erjadi rak"rak l!ng pada beberapa seksi apabila dilakukan penabutan dkumen nn

    akti6.

    c. Sistem ngka khir (Terminal #igit "iling!

    Sistem penyimpanan dkumen rekam medis dengan menjajarkan 6lder dkumen

    rekam medis berdasarkan urutan nmr rekam medis pada dua angka kelmpk akhir.

    2#01

    %2

    ngka ke"# ngka ke"2 ngka ke"1

    Anth 7

    Seksi %2 Seksi 3, Seksi ,,

    2#"01"%2 ,3"$0"3, ,3"2%",,

    2%"01"%2 ,,"$0"3, ,,"2%",,

  • 7/25/2019 Prosedur Rekam Medis

    14/24

    *elebihan Sistem ngka khir yaitu7

    1) >ersebar seara merata

    2) 'etugas dapat diserahi tanggung ja!ab untuk sejumlah setin tertentu.

    #) Rekam medis nn akti6 dapat diambil dari rak penyimpanan.

    %) :umlah rekam medis untuk setiapsectionterkntrl dan bisa dihindarkan timbulnya rak"rak

    ksng.

    5) Membantu memudahkan perenanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).

    $) *ekeliruan menyimpan (misfile) dapat di egah.

    *ekurangan dari sistem ini yaitu latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan

    dalam hal system angka akhir mungkin lebih lama

    %. Sistem 'enyimpanan Rekam Medis

    -kumen rekam medis termasuk arsip seperti pada ketentuan yang ditinjau dalam

    8. ; tahun 1,;1 tentang ketentuan"ketentuan pkk kearsipan& maka dkumen rekam medis

    harus dikella dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya. 'enyimpanan

    dkumen rekam medis mempunyai arti penting karena berhubungan dengan ri!ayat penyakit

    pasien dan kerahasiaan yang terkandung di dalamnya. ntuk menjaga kerahasiaan di tempat

    penyimpanan hanya petugas yang berkepentingan yang bleh di dalam ruangan tersebut.

    -kumen rekam medis yang dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil

    pelayanan pada lembar 6rmulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit

    sedemikian rupa sehingga ri!ayat penyakit serang pasien urut seara krnlgis. -itinjau

    dari pemusatan atau penyatuan dkumen rekam medis& ara penyimpanannya dibagi menjadi

    dua ara yaitu7

    a. Sentralisasi

    Sentralisasi ini diartikan penyimpanan Rekam Medis serang pasien dalam satu

    kesatuan baik atatan kunjungan pliklinik maupun atatan"atatan selama serang pasien

  • 7/25/2019 Prosedur Rekam Medis

    15/24

    dira!at. Sistem ini disamping banyak kelebihan juga ada kekurangannya (-irjen @ankes&

    1,,#).

    *euntungan dengan ara penyimpanansentralisasi $

    1) Mengurangi terjadinya duplikasi data dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.

    2) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.

    #) >ata kerja dan peraturan mengenai kegiatan penatatan medis mudah distandarisasi.

    %) Memungkinkan peningkatan e6isiensi kerja petugas penyimpanan.

    *ekurangan ara penyimpanansentralisasi yaitu 7

    1) 'etugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit ra!at jalan dan ra!at inap.

    2) >empat penerimaan pasien harus bertugas selama 2% jam.

    b. #esentralisasi

    -engan ara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis pliklinik dengan

    rekam medis ra!at inap. Rekam medis pliklinik disimpan di satu tempat penyimpanan&

    sedangkan rekam medis penderita ra!at inap disimpan di bagian atatan medis. (-irjen

    @ankes& 1,,#).

    *euntungan menggunakan ara penyimpanan#esentralisasi$

    1) =6isien !aktu& sehingga pasien mendapat pelayanan lebih epat.

    2) eban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.

    *ekurangan menggunakan ara penyimpanan#esentralisasi$

    1) >erjadi duplikasi data dalam pembuatan rekam medis.

    2) iaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.

    5. Sistem 'englahan

    a. Assembling('erakitan)

  • 7/25/2019 Prosedur Rekam Medis

    16/24

    *egiatan assembling adalah kegiatan analisa dan penataan9perakitan berkas rekam

    medis yang telah selesai dipergunakan dalam kegiatan ra!at jalan dan ra!at inap. ntuk

    kegiatan ealuasi pengisian berkas rekam medis& berkas rekam medis yang tidak lengkap

    harus segera dilengkapi dan dikembalikan ke unit rekam medis. (

  • 7/25/2019 Prosedur Rekam Medis

    17/24

    %. Retensi dan 'emusnahan erkas Rekam Medis

    Retensi atau penyusutan dkumen rekam medis yaitu suatu kegiatan memisahkan

    antara dkumen yang dinyatakan akti6 dan nnakti6& tujuannya adalah mengurangi beban

    penyimpanan dkumen rekam medis dan menyiapkan kegiatan penilaian untuk kemudian

    diabadikan atau dimusnahkan& setelah dilakukan penilaian kemudian memusnahkan dkumen

    yang dinyatakan nnakti6 sedangkan yang masih akti6 di simpan di rak kembali yang sudah

    disediakan. Rangkaian kegiatan retensi dan pemusnahan meliputi 7

    a. Membuat da6tar telaah nilai guna rekam medis dengan mengelmpkan dkumen rekam

    medis berdasar jenis penyakit dan kepentingan khusus sesuai dengan kasusnya dan kebijakan

    yang telah ditentukan.

    b. Membuat berita aara pemusnahan dkumen rekam medis yang ditandatangani ketua dan

    sekretaris dan diketahui direktur.

    . Melakukan pemusnahan dengan ara dibakar dan diaah atau dihaluskan mengunakan

    mesin penghanur kertas.

    d. *husus untuk 6rmulir rekam medis yang sudah rusak atau sudah tidak terbaa dapat

    langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas leh

    direktur.

    #. Desain $%rmulir Rekam Medis

    1. 'engertian Drmulir

    Drmulir adalah searik kertas yang memiliki ruang untuk di isi dan merupakan

    dkumen yang digunakan untuk merekam terjadinya transaksi pelayanan. Drmulir

    merupakan media untuk menatat peristi!a yang terjadi dalam rganisasi pelayanan

    kesehatan ke dalam bentuk atatan& sedangkan desain 6rmulir adalah kegiatan meranang

  • 7/25/2019 Prosedur Rekam Medis

    18/24

    6rmulir berdasarkan kebutuhan transaksi kegiatan pelayanan dan penyusunan atau

    pembuatan lapran rganisasi (?ahn& 2010).

    2. 'engertian -esain Drmulir

    -esain 6rmulir adalah kegiatan meranang 6rmulir berdasarkan kebutuhan penatatan

    transaksi pelayanan atau pembuatan pelayanan atau pembuatan lapran rganisasi(?ahn&

    2010).

    #. spek " aspek -esain Drmulir

    Menurut Sh6ari dan =nny (2003) da beberapa aspek yang perlu diperhatikan dalam

    desain 6rmulir 7a. spek anatmi

    1) *epala (heading)

    *epala (heading) memuat judul dan in6rmasi mengenai 6rmulir& nama 6rmulir& nama

    dan alamat rganisasi& nmr 6rmulir& tanggal penerbitan dan halaman. iasanya judul

    terletak pada bagian tengah atas.

  • 7/25/2019 Prosedur Rekam Medis

    19/24

    #) 'erintah (Instruction)

    'erintah (Instruction) adalah perintah untuk mengetahui berapa py yang diperlukan&

    dikirim kepada siapa& instruksi harus dibuat sesingkat mungkin. nstruksi tidak bleh

    diletakkan diantara ruang"ruang atau entry* karena hal ini membuat 6rmulir terkesan

    berantakan dan mempersulit pengisian. Drmulir yang baik harus bersi6at self+instruction&

    artinya harus berisi instruksi"instruksi yang jelas bagi pengisi untuk menuliskan data tanpa

    harus bertanya lagi.

    %) adan (body)

    adan (body) merupakan badan 6rmulir yang disediakan untuk kerja 6rmulir yang

    sesungguhnya dalam menyusun urut"urutan data harus lgis& sistematis& knsisten& sehingga

    mudah untuk dibaa dan dipahami.

    'ertimbangan lain yang harus diperhatikan dalam satu badan 6rmulir meliputi 7

    a) Margin(batas pinggir)

    b) Margin minimum untuk batas atas 291$EF0 m

    ) Marginminimum untuk batas ba!ah 2913EF0&23 m

    d) Marginminimum untuk batas sisi 2913EF0&23 m

    ,! Spacing

    a) Horizontal spacingdisediakan 1912E untuk huru6 GeliteE& 1910 untuk huru6 GpicaE.

    b)

    -ertical spacing terdapat enam garis ertial setiap ini pada mesin ketik standart& elite atau

    pia. erikan 191$E atau kelipatannya& untuk setiap baris pengetikan.

    ) ntuspasi yang dibuat dengan tulisan tangan& berikan horizontal spacing 1910E sampai

    1912E perkarakter )ertical spacing memerlukan HE sampai 19#E. Spasi antar baris dan spasi

    antar karakter pada 6rmulir harus diperhatikan& terutama bila 6rmulir akan diisi dengan data

    yang dietak dengan mesin.

    $) &ulesatau garis

  • 7/25/2019 Prosedur Rekam Medis

    20/24

    &ules adalah sebuah garis ertial atau hrzntal. +aris ini bisa langsung& terputus"

    putus atau pararel berdekatan yang melayani berbagai tujuan.

    a) Type style atau jenis huru6

    :enis huru6 penting dalam hal keterbaaan dan pennjlan untuk satu 6rmulir yang

    paling baik adalah menggunakan sedikit mungkin jenis dan ukuran huru6. tem"item dengan

    tingkat kepentingan yang sama hendaknya dietak dengan huru6 yang sama disemua bagian

    6rmulir.

    b) Aara penatatan

    Aara penatatan dapat dilakukan dengan tulisan tangan& ketik& atau kmputer.

    ;) Close(penutup)

    *mpnen utama terakhir 6rmulir kertas adalah GcloseE atau penutup& merupakan

    ruangan untuk tanda tangan pengtentikasi atau persetujuan.

    b. spek 6isik

    -alam pembuatan 6rmulir harus memperhatikan 7

    1) ?arna

    'ertimbangan harus diberikan kepada pengguna !arna dan jenis tinta yang disesuaikan

    dengan kebutuhan dan keinginan dalam meranang desain 6rmulir.

    'enggunaan !arna membantu mengidenti6ikasi dengan epat 6rmulir yang

    dipergunakan. ?arna yang baik adalah !arna yang datanya mudah dibaa& terutama bila

    menggunakan karbn. ?arna yang baik adalah !arna yang erah.

    2) ahan

    @ang harus diperhatikan dalam penelitian bahan adalah berat kertas dan kualitas kertas

    yang berkaitan denganpermanencyatau penyimpanan.

    #) kuran

  • 7/25/2019 Prosedur Rekam Medis

    21/24

    kuran yang digunakan adalah ukuran praktis yang disediakan dengan kebutuhan isi

    6rmulir. sahakan ukuran kertas yang digunakan berupa ukuran kertas yang standar dan

    banyak dijual. :ika kertas tidak standar& sebaiknya dibuat ukuran yang merupakan kelipatan

    yang tidak membuang kertas& seperti ukuran kertas standar dibagi 2& #& %& dst.

    %) entuk

    Menyatakan bentuk ()ertical* horizontal* dan persegi panjang). eberapa 6aktr harus

    dipertimbangkan di dalam pemilihan kertas yang akan digunakan& yaitu 7

    a) /ama 6rmulir akan disimpan

    b) 'enampilan dari 6rmulir

    ) anyak 6rmulir tersebut ditangani

    d) agaimana penanganannya (halus& kasar& dilipat& atau diba!a"ba!a leh pemakainya)

    e) *emudahan untuk digunakan

    6) >ahan lamanya untuk pengisian yang lama

    g) /ingkungan (minyak& ktr& panas& dingin& lembab& dll)

    h) Metde untuk pengisian data di 6rmulir (tulis tangan& mesin)

    i) *eamanan terhadap pudarnya data

    Semakin lama 6rmulir akan disimpan& 6rmulir tersebut harus semakin baik. Semakin

    sering digunakan& kelas kertas harus semakin baik pula.

    . spek isi

    -alam pembuatan desain 6rmulir harus memperhatikan aspek isi yaitu 7

    1) utir data atau item.

    utir data atau item merupakan data apa saja yang perlu dimasukkan dalam

    mendesain 6rmulir.

    2) 'engurutan

    'engurutan menurut pengelmpkan datanya apakah sudah sesuai atau belum.

  • 7/25/2019 Prosedur Rekam Medis

    22/24

    #) Caption

    Merupakan kejelasan kata pada suatu 6rmulir. Merupakan kata"kata yang dietak di

    6rmulir untuk menunjukkan siapa yang harus mengisi data dan apa yang harus diisikan.

    %) 'engelmpkan data

    -ata yang sudah ada dikelmpkkan menurut jenisnya masing"masing.

    5) >erminlgi data

    da tidaknya istilah bahasa medis yang tidak diketahui leh rang a!am yang perlu

    diberi keterangan dalam ahasa ndnesia.

    %. nalisa 'eranangan Drmulir

    'eranangan 6rmulir merupakan re6leksi dari peranangan sistem& leh karena itu

    sebagai peranang kita harus mengenal tujuan tersebut& 6ungsi"6ungsi yang terkait serta syarat

    terselenggaranya sistem tersebut. 'eranangan 6rmulir dapat e6ekti6 bila disertai kebijakan

    pengntrlan 6rmulir yang mengenai& sehingga dapat dilakukan penghematan dalam

    berbagai hal antara lain 7

    a. :umlah tenaga yang mengisi 6rmulir tersebut.

    b. Drek!ensi kesalahan dalam melengkapi isi 6rmulir.

    . Semua keterangan atau data dapat tersajikan data atau in6rmasi yang tidak penting atau

    tidak diperlukan yang perlu dihilangkan.

    d. 'enetakan dan kertas yang digunakan.

    5. Daktr yang perlu dipertimbangkan dalam meranang 6rmulir

    a. Siapa yang memerlukan atau akan mendapat in6rmasi yang diatat dalam 6rmulir untuk

    menentukan beberapa lembar 6rmulir tersebut harus dibuat.

    b. dakah 6rmulir yang sekarang digunakan berisi in6rmasi yang sama.

  • 7/25/2019 Prosedur Rekam Medis

    23/24

    . pakah elemen"elemen yang harus diantumkan di dalam 6rmulir yang telah disusun

    menurut urutan yang lgis untuk mengurangi kemungkinan terjadinya kesalahan dalam

    pengisian 6rmulir dan akan mengurangi !aktu pengisian.

    d. pakah 6rmulir tersebut akan memerlukan penulisan dengan tangan atau pemrsesan

    dengan mesin atau kedua"duanya untuk menentukan lembar spasi dan penggunaan baris atau

    spasi saja.

    e. pakah 6rmulir tersebut akan disimpan dalam satu arsip untuk menentukan mutu kertas.

    $. turan dasar pembuatan 6rmulir

    a. uat ranangan dengan memikirkan pengguna

    b. 'elajari tujuan dan pemakaian 6rmulir

    . Ranangan 6rmulir sesederhana mungkin& hilangkan data atau in6rmasi yang tidak

    diperlukan.

    d. +unakan terminlgi standar untuk semua elemen data& atau gunakan de6inisi"de6inisi

    e. turan urutan item"item data seara lgis.

    D. Alur dan !r%sedur Rekam Medis !uskesmas

    1. lur 'enda6taran 'asien

    Menurut -kumen Mutu '>- 'uskesmas Sibela alur penda6taran pasien yaitu7

    a. 'asien datang mengambil nmr urut penda6taran.

    b.

    'asien menunggu nmr dipanggil.

    . 'etugas memanggil nmr urut penda6taran.

    d. 'asien memberikan nmr penda6taran dan petugas meminta *>' (*artu >anda 'engenal)

    e. 'etugas mengidenti6ikasi jenis pasien

    1) :ika pasien baru maka petugas membuatkan kartu status dan *artu >anda 'engenal& menatat

    nmr dan data pasien baru ke dalam buku register.

    2) :ika pasien lama maka petugas mengambilkan kartu status pasien

  • 7/25/2019 Prosedur Rekam Medis

    24/24

    6. 'etugas mengidenti6ikasi jenis pembayaran pasien (mum& skes '8S& skeskin& dan

    '*MS)

    1) :ika jenis pembayaran umum maka pasien tersebut membayar biaya penda6taran Rp ;.500&00

    2) :ika jenis pembayaran skes '8S& skeskin dan '*MS maka pasien tersebut tidak di

    kenakan biaya penda6taran.

    #) Menyertakan lembar resep yang sesuai pada kartu status.

    g. 'asien mum dan '*MS diminta menandatangani lembar japel bukti pasien umum atau

    bukti pasien '*MS.

    h. 'etugas mengin6rmasikan kepada pasien di pli mana pasien tersebut harus menunggu.

    i. Memasukkan data pasien ke SM'S.

    j. 'etugas penda6taran mengantar kartu status ke pli tujuan berdasarkan nmr urut.