PROSEDUR PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITALs1-keperawatan.umm.ac.id/files/file/SL 1 PROSEDUR... · 9 Gulung lengan baju klien atau buka baju atas sampai axila ... kutu rambut (jika memakai

PROSEDUR PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL TUJUAN PRAKTIKUM 1. TUJUAN UMUM.

Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan mahasiswa dapat melakukan keterampilan dalam melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital.

2. TUJUAN KHUSUS. Setelah melakukan praktikum berikut mahasiswa mampu :

1. Melakukan pengukuran tekanan darah 2. Melakukan pengukuran nadi 3. Melakukan pengukuran temperatur/suhu tubuh 4. Melakukan pengukuran pernafasan (respiration rate)

No TINDAKAN NILAI

0 1 2

PERSIAPAN

1 Persiapan alat 1. Stetoskop 2. Tensimeter/Sphygmomanometer 3. Alcohol swab 4. Sarung tangan/handscoen 5. Jam tangan 6. Thermometer (raksa, digital/elektrik) 7. Thermometer tympani/aural 8. Thermometer rectal 9. Tissue 10. Kassa 11. Jelly/Lubrikan 12. Bullpen 13. Bengkok 14. Lembar dokumentasi

2 Persiapan perawat : Memperkenalkandiri

1. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan 2. Memberikan posisi yang nyaman pada Klien

Informed concent

3 PersiapanKlien: Atur posisi Klien senyaman mungkin dan sesuai kebutuhan pemeriksaan.

4 Persiapan lingkungan : 1. Ciptakan lingkungan yang nyaman 2. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur

PELAKSANAAN TINDAKAN

A. PEMERIKSAAN SUHU

a) PENGUKURAN TEMPERATUR AXILA

4 MengucapkanBasmallah

5 Perawat mencuci tangan

6 Meletakkan alat di dekat klien

7 Memakaihandscoenbersih

8 Meminta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman

9 Gulung lengan baju klien atau buka baju atas sampai axila terlihat

10 Keringkan daerah axila menggunakan kassa

11 Pastikan thermometer siap (jika menggunakan thermometer raksa suhu awal <35°C)

12 Pasang thermometer pada daerah tengah axila, minta klien untuk menurunkan lengan atas dan meletakkan lengan bawah diatas dada

13 menelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik

14 Ambil thermometer dan baca hasilnya

15 Bersihkan termometer dengan kapas alkohol atau dengan menggunakan sabun-savlon-air bersih lalu keringkan dengan kasa

16 Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan sudah selesai.

17 Perawat melepas handscoen dan mencuci tangan

18 MencatatHasilPemeriksaan di status KliendanmerapikanbajuKlien

19 Evaluasi :

Klien Bersih, rapi dan nyaman

Tempat tidur rapi Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan apakah Klien Hipotermia, Normal, Pireksia/febris atau Hipertermia.

b) PENGUKURAN TEMPERATUR ORAL

20 Mengucapkan Basmallah



23 Memakai handscoen bersih

24 Meminta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman

25 Siapkan thermometer atau turn on pada thermometer elektrik

26 Tempatkan ujung thermometer dibawah lidah klien pada sublingual

27 Minta klien menutup mulut

28 menjelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 3-5 menit atau sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik




32 Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan

33 Mencatat Hasil Pemeriksaan di status Klien dan Rapikan baju Klien

34 Evaluasi :



c) PENGUKURAN TEMPERATUR RECTAL





39 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien

40 Bantu klien berbaring kearah lateral sinistra atau dekstra dengan kaki fleksi Pada bayi periksa keadaan anus klien

41 Olesi thermometer dengan jelly/lubricant

44 Minta klien untuk nafas dalam dan masukkan thermometer ke lubang anus sedalam 3 cm (jangan paksakan bila ada tahanan/hambatan)

45 Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik



48 Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan udah selesai.


50 Mencatat Hasil Pemeriksaan di status Klien dan Rapi kan baju Klien

51 Evaluasi :



d) PENGUKURAN TEMPERATUR AURAL




55 Memakaihandscoenbersih

56 menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien

57 Siapkan thermometer tympani, jika klien menggunakan alat bantu dengar, keluarkan dengan hati-hati dan tunggu hingga 1-2 menit

58 Bersihkan telinga dengan kapas

59 Buka bagian luar telinga, dengan perlahan-lahan masukkan thermometer sampai liang telinga.

60 Tekan tombol untuk mengaktifkan thermometer

61 Pertahankan posisi thermometer selama pengukuran sampai muncul suara atau timbul tanda cahaya pada thermometer

62 mengambil thermometer dan membaca hasilnya



65 Mencatat Hasil Pemeriksaan di status Klien dan Rapikan baju Klien

67 Evaluasi :


Tempat tidur rapi Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan apakah KlienHipotermia, Normal, Pireksia/febris atau Hipertermia.

e) PENGUKURAN TEMPERATUR TEMPORAL






73 melepaskan topi/penutup kepala klien, sibak dahi klien, bersihkan dengan menggunakan kapas

74 Letakkan sisi lensa thermometer pada bagian tengah dahi klien antara alis dan batas rambut

75 Tekan dan tahan tombol SCAN, geser perlahan menyamping dari dahi hingga bagian atas telinga (terdengar bunyi „BIP‟ dan lampu merah akan menyala)

76 Lepaskan tombol SCAN, angkat thermometer dari dahi klien (Termometer akan secara otomatis mati dalam 30 detik, untuk mematikannya segera, tekan dan lepaskan tombolSCAN dengan cepat)



79 Mencatat Hasil Pemeriksaan di status Klien. Rapikan baju Klien

80 Evaluasi :



B. PEMERIKSAAN FREKUENSI NAFAS





85 Bantu klien membuka baju, jaga privasi klien

86 Memposisikan Klien untuk berbaring/duduk, pastikan klien merasa nyaman

87 Lakukan inspeksi atau palpasi dengan kedua tangan pada punggung / dada untuk menghitung gerakan pernapasan selama minimal 1 menit

88 Dokumentasikan hasil pemeriksaan (frekuensi nafas, irama nafas reguler/ireguler, dan tarikan otot bantu pernafasan)



91 MenDokumentasikan hasil pemeriksaan (frekuensi nafas, irama nafas reguler/ireguler, dan tarikan otot bantu pernafasan)di status Klien. Rapikan baju Klien

92 Evaluasi :


Tempat tidur rapi

Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan apakah Klien Takipnea atau

Bradipnea

C. PEMERIKSAAN NADI





97 Bantu Klien untuk duduk atau berbaring, pastikan Klien merasa nyaman.

98 Gunakan ujung dua atau tiga jari (jari telunjuk, jari tengah dan jari manis ) untuk meraba salah satu dari 9 arteri.

99 Tekan arteri radialis untuk merasakan denyutan

100 Kaji jumlah, kualitas, dan ritme nadi

101 Gunakan jam tangan, untuk menghitung frekuensi nadi selama minimal 30 detik

102 Hitung frekuensi nadi selama 1 menit penuh apabila ditemukan kondisi abnormal



105 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan di status Klien. Rapikan baju Klien

106 Evaluasi :


Tempat tidur rapi

Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan apakah Klien Lokasi pemeriksaan denyut nadi dan Skala ukuran kekuatan/kualitas nadi

D. PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH

107 Mengucapkan Basmallah*

108 Perawat mencuci tangan*


110 Memakai handscoen bersih*


112 Pilih manset tensimeter/sphygmomanometer sesuai dengan ukuran lengan Klien

113 Tempatkan Klien dalam posisi nyaman (duduk/berbaring) dengan lengan rileks, sedikit menekuk pada siku dan bebas dari tekanan oleh pakaian

114 Palpasi arteri brachialis.

115 Pasang manset melingkari lengan atas dimana arteri brachialis teraba, secara rapi dan tidak terlalu ketat (2,5 cm di atas siku) dan sejajar jantung

116 Raba nadi radialis atau brachialis dengan satu tangan.

117 Tutup bulb screw tensimeter

118 Pasang bagian diafragma stetoskop pada perabaan pulsasi arteri brachialis

119 Pompa tensimeter/sphygmomanometer dengan cepat sampai 30mmHg di atas hilangnya pulsasi

120 Turunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai pulsasi arteri teraba

121 Dengarkan melalui stetoskop, sambil menurunkan perlahan-lahan 3mmHg/detik dan melaporkan saat mendengar bising „dug‟ pertama (tekanan sistolik)

122 Turunan tekanan manset sampai suara bising „dug‟ yang terakhir (tekanan diastolik)

123 Rapikan alat-alat yang telah digunakan

124 Rapikan dan berikan posisi yang nyaman pada Klien



127 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan di status klien. Rapikan baju klien

128 Evaluasi :


Tempat tidur rapi

Perawat mampu menentukan sistolik dan diastolik

Perawat mampu mengkategori tekanan darah Klien

TOTAL : Nilai = 1 x …….. + 2 x …….. x 100 = ……… x 100 = ………… 2 x …….

Malang, …… /…... /…… Fasilitator ……………

PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK KEPALA DAN LEHER

TUJUAN PRAKTIKUM 1. TUJUAN UMUM.

Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan mahasiswa dapat melakukan keterampilan dalam melakukan pemeriksaan kepala dan leher.

2. TUJUAN KHUSUS. Setelah melakukan praktikum berikut mahasiswa mampu : a. Melakukan pemeriksaan fisik pada kepala (wajah, mata, telinga, hidung, sinus, mulut) b. Melakukan pemeriksaan leher c. Mengidentifikasi abnormalitas yang ditemukan pada pemeriksaan kepala dan leher

No TINDAKAN NILAI

0 1 2

PERSIAPAN KLIEN

1 Persiapan klien alat 1. Sarung tangan/handscoen 2. Lidi kapas 3. Penlight 4. Otoskop 5. Garputala 6. Jam tangan (yang ada detiknya) 7. Speculum nasal 8. Tongue spatel

9. Kasa 10. Stetoskop 11. Bengkok

2 Persiapan perawat : 1. Memperkenalkan diri 2. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan 3. Memberikan posisi yang nyaman pada Klien 4. Informed consent

3 Persiapan lingkungan : 1. Ciptakan lingkungan yang nyaman 2. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur

4 Persiapan Klien: Atur posisi klien senyaman mungkin dan sesuai kebutuhan pemeriksaan.

PELAKSANAAN



7 Meletakkan alat didekat klien


A. MENGKAJI RAMBUT

9 Bantu klien untuk duduk atau berbaring, pastikan Klien merasa nyaman.

10 Menanyakan apakah Klien memiliki riwayat penggunaan cat rambut, obat pengeriting/pelurus, riwayat kemoterapi, kutu rambut (jika memakai rambut palsu lepaskan terlebih dahulu) dll

11 Inspeksi warna rambut dan apakah pertumbuhan rambut pada kulit kepala merata.

12 Inspeksi dan palpasi ketebalan dan ketipisan rambut.

13 Palpasi tekstur dan kelembaban rambut ada tidaknya kutu ketombe.

14 Perhatikan adanya infeksi dengan memisahkan rambut menjadi beberapa bagian, periksa bagian belakang telinga dan disepanjang garis batas rambut di leher.

15 Perawat menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada klien dan mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya pada kepala dan wajah.

16 Mencatat hasil pemeriksaan rambut di status klien.

17 Evaluasi Pengkajian Rambut Klien:

Klien bersih, rapi dan nyaman

Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan keadaan rambut untuk klien

B. MENGKAJI KEPALA DAN WAJAH

18 Bantu Klien untuk duduk atau berbaring, pastikan Klien merasa nyaman.

19 Amati ukuran, bentuk dan kesimetrisan kepala

20 Inspeksi bentuk wajah, melihat adanya edema/cekungan, daerah bibir skliennosis/tidak, pucat/tidak.

21 Palpasi kepala, lakukan gerakan memutar yang lembut dengan menggunakan ujung jari mulai dari bagi klien belakang dan palpasi ke arah depan sampai

Temporal, palpasi klien sisi kepala apakah ada (Tenderness, Instability, Crepitation, Massa dll)

22 Periksa kesimetrisan pergerakan wajah : minta klien untuk menaikkan kedua alis, menurunkan kedua alis, mengerutkan dahi, menutup mata rapat-rapat, mengembungkan pipi dan tersenyum memperlihatkan gigi.

23 Perawat menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada klien dan mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya pada mata.

24 Mencatat hasil pemeriksaan kepala dan wajah di status Klien.

25 Evaluasi Pengkajian klien kepala dan wajah:


Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan keadaan kepala dan wajah (mis. Apakah ada kelainan bentuk atau tidak dll.)

C. MENGKAJI MATA

26 Inspeksi alis mata untuk melihat distribusi rambut, kesejajaran, kebersihan kulit dan pergerakan (minta klien untuk menaikkan dan menurunkan alis mata), menilai distribusi rambut dan arah lengkungan bulu mata.

27 Inspeksi kelopak mata untuk menilai karakteristik permukaan, posisi kelopak mata dari kornea, kemampuan dan frekuensi berkedip.

28 Amati konjunctiva bulbar untuk menilai warna, tekstur dan adanya lesi. Regangkan kelopak mata dengan ibu jari dan jari telunjuk, tekan tulang orbita klien bagian atas dan bawah, minta klien untuk melihat keatas, kebawah

29 Amati konjunctiva palpebra dengan menekuk kelopak mata kearah luar. Tekuk kedua kelopak mata dan minta klien melihat keatas, regangkan kelopak mata

bawah dengan jari telunjuk untuk melihat anemis, tekstur,

melirik dari satu sisi ke sisi yang lain amati sklera

30 Inspeksi dan palpasi saccus lakrimalis, gland lakrimalis dan ductus nasolakrimalis

31 Inspeksi kejernihan dan tekstur kornea, minta klien menatap lurus kedepan, pegang penlight pada sudut oblik (menyerong/oblik) terhadap mata dan gerakkan penlight secara perlahan melintasi permukaan kornea

32 Inspeksi ruang anterior untuk menilai transparansi dan kedalaman, gunakan pencahayaan menyerong seperti yang dilakukan pada pemeriksaan kornea

33 Inspeksi pupil untuk menilai warna, bentuk (miosis/midriasis) dan kesimetrisan serta reaksi terhadap cahaya (isokor/anisokor), ukuran (normal 3-5mm)

34 Pemeriksaan visus (ketajaman penglihatan) a. Gantungkan snellen cart pada jarak 6 meter dari Klien

35 b. Minta Klien/ keluarga berdiri pada jarak 6 meter dari snellen cart

36 c. Lakukan pemeriksaan pada mata kanan dgn cara minta Klien menutup mata kirinya, kemudian minta Klien menyebutkan huruf pada snellen cart yang anda tunjuk. Selanjutnya lakukan pemeriksaan yang sama pada mata kiri. Jika Klien buta huruf, maka ganti huruf pada snellen cart dengan gerakan jari.

37 d. Penulisan hasil pemeriksaan Mis :mata kiri 6/6, artinya Klien dapat melihat pada jarak 6 meter, dimana

orang normal juga dapat melihat pada jarak 6 meter. Bila Klien mengalami Gangguan, dapat terjadi perubahan visus. Mis :mata kanan 4/6, artinya klien hanya dapat melihat pada jarak 4 meter,

dimana orang normal dapat melihat pada jarak 6 meter.

38 Pemeriksaan lapang pandang a. Klien duduk atau berdiri kurang lebih jarak 1 meter berhadapan dengan

pemeriksa

39 b. Lakukan pemeriksaan pada mata kanan Klien dengan cara : Klien menutup mata kiri, sedangkan pemeriksa menutup mata kanannya. Kemudian Klien disuruh melihat terus pada mata kiri pemeriksa dan pemeriksa harus selalu melihat ke mata kanan Klien.

40 c. Pemeriksa menggerakkan jarinya dari arah luar ke dalam. Jika Klien mulai melihat gerakan objek dari pemeriksa, klien harus memberitahu, dan hal ini dibandingkan dengan pemeriksa, apakah klien pun telah melihatnya. Bila ada gangguan lapang penglihatan (visual field) maka pemeriksa akan lebih dahulu melihat gerakan tersebut.

41 d. Lakukan hal yang sama pada mata kiri.

42 Perawat menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada klien dan mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya pada telinga.

43 Mencatat hasil pemeriksaan mata di status Klien.

44 Evaluasi Pengkajian mata:


Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan keadaan lapang pandang klien.

D. MENGKAJI TELINGA

45 Inspeksi warna, kesimetrisan dan posisi telinga.

46 Perhatikan kesemetrisan telinga klien terhadap posisi mata.

47 Lipat pinna kedepan (pinna seharusnya kembali ke keadaan semula)

48 Tekan tragus kedepan, tekan processus mastoideus.

49 Inspeksi saluran telinga luar untuk melihat adanya serumen, lesi kulit, pus dan darah dengan menggunakan otoskop

Pada orang dewasa, pegang daun telinga/ heliks dan perlahan-lahan tarik daun telinga ke atas dan ke belakang sehingga lurus dan menjadi mudah diamati.

Pada anak-anak, tarik daun telinga ke bawah.

Catatan :

Pemeriksa memegang

objek/benda (mis.Pulpen

atau pencil) untuk

memeriksa lapang

pandang.

50 Inspeksi warna pada membran timpani.

51 Lakukan pemeriksaan pendengaran a. Pemeriksaan sederhana dengan menggunakan jam tangan

Ciptakan suasana ruangan yang tenang.

52 Pegang sebuah arloji disamping telinga klien.

53 Suruh klien menyatakan apakah mendengar detak arloji.

54 Pindah posisi arloji menjauh, detakkan terdengar normalnya sampai 30 cm dari telinga.

55 Bandingkan telinga kanan dan kiri.

56 b. Pemeriksaan sederhana dengan cara tes bisik

Atur posisi klien membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m.

57 Instruksikan klien untuk menutup salah satu telingayang tidak diperiksa dengan tangan.

58 Bisikkan suatu bilangan, misal ”tujuh enam”.

59 Minta klien untuk mengulangi bilangan yang didengar.

60 Periksa telinga lainnya dengan cara yang sama.

61 Bandingkan kemampuan mendengar telinga kanan dan kiri klien.

62 c. PemeriksaanRinne (tujuan : untuk membandingkan antara konduksi udara dengan konduksi tulang. Normalnya konduksi udara > baik dari tulang)

Vibrasikan/getarkan garpu tala.

63 Letakkan garpu tala pada prosessus mastoideus klien.

64 Anjurkan klien/keluarga untuk memberitahukan sewaktu tidak mendengarkan getaran lagi.

65 Angkat garpu tala dan pegang didepan lubang telinga klien berjarak kurang lebih 1-2 cm.

66 Anjurkan klien/keluarga untuk memberitahukan masih mendengarkan suara/tidak. Normalnya masih mendengarkan.

67 Lakukan hal yang sama pada kedua telinga.

68 Interpretasi :

Positif bila tulang sudah tidak bergetar/mendengar tetapi udara masih mendengar.

Negatif bila tulang sudah tidak bergetar dan udara juga sudah tidak mendengar.

Pada tuli konduksi terjadi Rinne negatif, pada tuli persepsi terjadi Rinne positif .

69 d. Pemeriksaan Weber


70 Letakkan garputala di tengah puncak kepala klien.

71 Tanyakan kepada klien apakah bunyi terdengar jelas pada kedua telinga atau lebih jelas pada salah satu telinga saja.

72 Interpretasi :

Bila getaran/suara lebih keras pada telinga KANAN disebut lateralisasi KANAN.

Bila getaran/suara lebih keras pada telinga KIRI disebut lateralisasi KIRI.

Bila getaran/suara antara telinga KANAN dan KIRI sama tidak ada lateralisasi/NORMAL.

Pada tuli konduksi terjadi LATERALISASI ke sisi yang TULI karena tuli konduksi lebih mendengar getaran dibandingkan telinga yang sehat.

Pada tuli persepsi terjadi LATERALISASI ke sisi yang SEHAT.

73 e. Pemeriksaan Swabach


74 Letakkan garpu tala pada prosessus mastoideus klien.

75 Anjurkan orang yang diperiksa mengangkat tangan bila sudah tidak mendengar atau tidak merasakan getaran.

76 Bila orang yang diperiksa sudah tidak mendengar atau tidak merasakan getaran maka pindah ke prosessus mastoideus pemeriksa.

77 Bila pemeriksa masih MENDENGAR maka hasilnya swabach MEMENDEK.

78 Bila pemeriksa tidak mendengar maka tes harus diulangi dengan alur yang

berkebalikan getarkan garputala kemudklienn letakkan di prosessus mastoideus pemeriksa, setelah tidak mendengar dengan cepat garputala

dipindahkan ke prosessus mastoideus orang yag diperiksa Bila orang yang

diperiksa masih mendengar hasilnya swabach MEMANJANG.

Bila orang yang diperiksa tidak mendengar Normal.

79 Pada orang dengan tuli konduksi terjadi swabach MEMANJANG.

Pada tuli persepsi terjadi swabach MEMENDEK.

80 Perawat menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada klien dan mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya pada hidung.

81 Mencatat hasil pemeriksaan telinga di status klien.

82 Evaluasi Pengkajian Telinga:


Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan telinga kesimetrisanya, kebersihan dan apakah klien mengalami tuli konduksi atau tuli persepsi.

E. MENGKAJI HIDUNG

83 Inspeksi hidung bagian klien luar untuk melihat adanya kelainan bentuk, ukuran atau warna, septum nasi.

84 Inspeksi rongga hidung dengan penlight atau speculum nasal, catat adanya kemerahan, pembengkakan dan cairan yang keluar dari hidung.

85 Palpasi hidung bagi klien luar dengan lembut untuk menentukan area yang mengalami nyeri tekan, terdapat massa dan mengalami pergeseran tulang kartilago, deviasi septum nasi.

86 Tentukan kepatenan rongga hidung, minta klien menutup mulut, mengeluarkan tekanan pada salah satu lubang hidung dan bernafas pada lubang hidung yang lain (ulangi prosedur untuk lubang hidung yang berbeda).

87 Palpasi semua sinus paranasalis untuk mengetahui adanya nyeri tekan.

88 Perawat menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada klien dan mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya pada hidung.

89 Mencatat hasil pemeriksaan hidung di status klien.

90 Evaluasi Pengkajian Hidung:


Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan kelainan bentuk, ukuran, warna, pembengkakan dll.

F. MENGKAJI MULUT

91 Inspeksi bibir luar untuk mengkaji kesimetrisan kontur, warna, tekstur. Minta klien mengerucutkan bibirnya seolah akan bersiul.

92 Inspeksi dan palpasi lapisan bibir terdalam dan mukosa bukal terhadap warna, kelembaban, tekstur dan adanya lesi.

93 Inspeksi palatum, uvula, dan tonsila palatina (tekan lidah dengan tongue spatel, gunakan penlight untuk mempermudah pengamatan)

94 Amati gigi dan gusi saat memeriksa bibir bagian dalam. Bila klien memakai gigi palsu, lepas terlebih dahulu.

95 Minta klien menjulurkan lidah, amati permukaan lidah (posisi, warna, tekstur).

96 Amati pergerakan lidah.

97 Minta klien menempelkan ujung lidahnya di langit-langit mulut, amati pangkal lidah, dasar mulut, amati juga ductus saliva untuk mengetahui adanya pembengkakan.

98 Palpasi lidah dan dasar mulut untuk mengetahui adanya nodul/tonjolan, kondisi

duktus saliva (gunakan kassa untuk memegang ujung lidah, jari telunjuk tangan yang lain palpasi area belakang, pinggir dan pangkal lidah).

99 Perawat menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada klien dan mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya pada lidah.

100 Mencatat hasil pemeriksaan lidah di status klien.

101 Evaluasi Pengkajian Lidah:


Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan kelainan bentuk, ukuran, warna, pembengkakan dll.

F. MENGKAJI LEHER

102 Minta klien menegakkan kepala, inspeksi otot leher (sternokleidomastoideus dan trapezius) untuk melihat adanya pembengkakan atau massa abnormal.

103 Gerakkan dagu ke dada (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus).

104 Tengadahkan kepala sehingga dagu mengarah ke atas (menentukan fungsi otot trapezius).

105 Gerakkan kepala sehingga telinga bergerak kenarah bahu kanan dan kiri (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus).

106 Hadapkan kepala ke kanan dan kiri (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus).

107 Minta klien menghadapkan kepala kesalah satu sisi melawan tahanan tangan Anda, ulangi pada sisi yang lain (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus).

108 Minta klien mengangkat bahu melawan tahanan tangan Anda (menentukan fungsi otot trapezius).

109 Palpasi seluruh bagian leher untuk menemukan adanya pembesaran nodus limfe.

110 Palpasi trakea untuk mengetahui adanya deviasi lateral. Letakkan ujung jari atau ibu jari pada trakea di insisura suprasternum, gerakkan jari ke sisi kiri dan kanan yang dibatasi oleh klavikula, bagian anterior otot sternokleidomastoideus dan trakea

111 Palpasi adanya bendungan vena jugularis (JVD) dengan cara kepala ditinggikan

45o miring kiri, letakkan penggaris tegak lurus sternal angle, letakkan penggaris ke 2 secara horizontal dari sternokleidomastoideus (normalnya <4-5 cm).

112 Inspeksi dan palpasi kelenjar tiroid.

Pendekatan posterior :

1. Letakkan kedua tangan disekeliling leher klien, posisikan ujung jari pada bagian bawah leher diatas trakea.

113 2. Minta klien menelan (jika perlu, berikan air minum), rasakan adanya pembesaran saat ismus tiroid bergerak naik (ismus terletak diseberang trakea, dibawah kartilago krikoid).

114 3. Pada pemeriksaan lobus tiroid kanan, minta klien sedikit menunduk dan menengokkan kepalanya sedikit ke kanan (kesisi yang sedang diperiksa) dengan jari kiri geser trakea secara perlahan kekanan, dengan jari kanan palpasi lobus tiroid, minta klien menelan saat melakukan palpasi (ulangi langkah untuk lobus kiri tiroid).

115

Pendekatan Anterior

1. Letakkan ujung jari telunjuk dan jari tengah diatas trakea dan palpasi ismus tiroid saat klien menelan

116 2. Ulangi langkah 2-3 seperti pendekatan posterior

117 Apabila diduga terdapat pembesaran kelenjar auskultasi area tiroid untuk mengetahui adanya “bruit” (bunyi desir halus yang ditimbulkan oleh turbulensi aliran darah). Gunakan bagian stetoskop yang berbentuk bel.

118 Rapikan alat-alat yang telah digunakan.

119 Rapikan dan berikan posisi yang nyaman pada klien/keluarga.

120 Perawat mengucapkan “Hamdallah” kemudian menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan sudah selesai.

121 Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan.

122 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan di status klien dan merapikan baju klien.

123 Evaluasi :

Klien bersih, rapi dan nyaman.

Tempat tidur rapi.

Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian apakah ada massa abnormal, pembekakan, benduangan vena jugularis, pembesaran kelenjar tiroid dll.

TOTAL : Nilai = 1 x …….. + 2 x …….. x 100 = ……… x 100 = ………… 2 x.....

Malang, …… /…... /……

Fasilitator

……………...

Documents

PROSEDUR PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITALs1-keperawatan.umm.ac.id/files/file/SL 1 PROSEDUR... · 9 Gulung lengan baju klien atau buka baju atas sampai axila ... kutu rambut (jika memakai