BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Sindrom koroner akut (SKA) merupakan keadaan darurat jantung

dengan manifestasi klinis rasa tidak enak didada atau gejala lain sebagai

akibat iskemia miokardium. SKA terdiri atas angina pektoris tidak stabil

(APTS), infark miokard akut (IMA) yang disertai elevasi segmen ST maupun

penderita dengan infark miokardium tanpa elevasi ST. SKA ditetapkan

sebagai manifestasi klinis penyakit arteri koroner. Penyakit jantung koroner

(PJK) merupakan manifestasi utama proses aterosklerosis.1,

Di Amerika Serikat setiap 1 juta pasien dirawat dirumah sakit karena

angina pektoris tak stabil; di mana 6 sampai 8 persen kemudian mendapat

serangan infark jantung yang tak fatal atau meninggal dalam satu tahun

setelah diagnosis ditegakkan.2

Pada tahun 2005, secara global diperkirakan 7,6 juta penduduk

meninggal karena serangan jantung. Di Indonesia, data Survei Sosial

Ekonomi Nasional (Susenas) 2004 menunjukkan 1,3% penduduk umur >15

tahun pernah didiagnosis sakit jantung oleh tenaga kesehatan selama

hidupnya sebesar dan 0,9% yang pernah diobati. Pengalaman sakit jantung

menurut gejala (angina pectoris) dilaporkan oleh 51 per 1000 penduduk umur

>15 tahun dan 93% di antaranya tidak tercakup oleh sistem pelayanan

kesehatan. Laporan nasional Riskesdas 2007 menunjukkan proporsi kematian

1

akibat penyakit jantung iskemik pada populasi semua umur sebesar 5,1%.

Sebesar 7,2% pernah mengalami gejala penyakit jantung dan 13% di

antaranya sudah pernah didiagnosis oleh tenaga kesehatan.3,4

Dengan tingginya angka kejadian dan risiko yang ditimbulkan dari

penyakit inilah yang mendorong penulis untuk melakukan penelitian

mengenai gambaran pasien dengan angina pektoris tidak stabil / non ST

elevasi miokard infark rawat inap di BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou

Manado selama satu tahun yaitu periode Januari 2010 - Desember 2010.

B. Masalah

1. Bagaimana gambaran pasien angina pektoris tidak stabil / non ST

elevasi infark miokard berdasarkan stratifikasi risiko TIMI terhadap

pasien dengan angina pektoris tidak stabil / non ST elevasi miokard

infark rawat inap di BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado

selama satu tahun yaitu periode Januari 2010 - Desember 2010 ?

2. Bagaimana distribusi kejadian angina pektoris tidak stabil berdasarkan

jenis kelamin, usia, pasien dengan hipertensi, kadar LDL serum, kadar

HDL serum, diabetes melitus, pasien perokok, pasien yang mempunyai

riwayat keluarga menderita PJK?

2

C. Tujuan Penelitian

Tujuan Umum :

mengetahui gambaran pasien dengan angina pektoris tidak stabil / non ST

elevasi miokard infark rawat inap di BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou

Manado selama satu tahun yaitu periode Januari 2010 - Desember 2010

Tujuan Khusus :

Mengetahui gambaran pasien dengan angina pektoris tidak stabil / non ST

elevasi miokard infark rawat inap di BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou

Manado selama satu tahun yaitu periode Januari 2010 - Desember 2010

dan membaginya kedalam distribusi kelompok berdasarkan jenis kelamin,

usia, pasien dengan hipertensi, kadar LDL serum, kadar HDL serum,

diabetes melitus, pasien perokok, pasien yang mempunyai riwayat

keluarga menderita PJK.

D. Manfaat Penilitian

1. Memperoleh data tentang gambaran pasien dengan angina pektoris

tidak stabil / non ST elevasi miokard infark rawat inap di BLU RSUP

Prof. Dr. R. D. Kandou Manado selama satu tahun yaitu periode

Januari 2010 - Desember 2010.

2. Dapat digunakan sebagai sumber informasi untuk kepentingan

epidemiologi.

3. Dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan untuk kepentingan

ilmiah dalam penelitian selanjutnya.

3

4. Sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan studi Serjana

Kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi bagi

penulis.

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Defenisi

Angina pektoris tak stabil (unstable angina pectoris = UAP) dan

infark miokard akut tanpa elevasi ST (non ST elevation myocardial

infarction = NSTEMI) diketahui merupakan suatu kesinambungan dengan

kemiripan patofisiologi dan gambaran klinis. Iskemik miokardium

kebanyakan disebabkan oleh abnormalitas arteri koroner epikardium.

Menurut pedoman American College of Cardiologi (ACC) dan American

Heart Association (AHA) perbedaan angina tak stabil dan infark tanpa

elevasi segmen ST (NSTEMI = non ST elevation myocardial infarction)

ialah apakah iskemi yang timbul cukup berat sehingga dapat menimbulkan

kerusakan pada miokardium, sehingga adanya petanda kerusakan

miokardium dapat diperiksa.5

Terminologi ‘angina tidak stabil’ harus dibatasi untuk

mendeskripsikan sejumlah kecil pasien yang memperlihatkan angina

dengan frekuensi dan derajat keparahan yang meningkat, dengan serangan

yang lebih lama dan hanya hilang sebagian dengan nitrat sublingual.6

Yang dimasukkan ke dalam angina tak stabil yaitu:2

1. Pasien dengan angina yang masih baru dalam 2 bulan, dimana angina

cukup berat dan frekuensi cukup sering, lebih dari 3 kali per hari.

2. Pasien dengan angina yang makin bertambah berat, sebelumnya angina

stabil, lalu serangan angina timbul lebih sering, dan lebih berat sakit

dadanya, sedangkan faktor presipitasi makin ringan.

5

3. Pasien dengan serangan angina yang timbul pada waktu istirahat.

B. Etiologi dan faktor risiko

Aterosklerosis pembuluh koroner merupakan penyebab angina

pektoris tidak stabil / non ST elevasi miokard infark yang paling sering

ditemukan. Aterosklerosis menyebabkan penimbunan lipid dan jaringan

fibrosa dalam arteri koronaria, sehingga secara progresif mempersempit

lumen pembuluh darah. Bila lumen menyempit maka resistensi terhadap

aliran darah akan meningkat dan membahayakan aliran darah miokardium.

Bila ini diikuti perubahan pembuluh darah yang mengurangi kemampuan

pembuluh untuk melebar. Dengan demikian keseimbangan antara

penyediaan dan kebutuhan oksigen menjadi tidak stabil sehingga

membahayakan miokardium yang terletak di sebelah distal dari daerah

lesi.7

Adapun yang menjadi faktor risiko dari penyakit aterosklerotik

koroner : 6,7

Faktor risiko yang tidak dapat diubah :

- Usia (laki-laki ≥45 tahun; perempuan ≥55 tahun atau menopause

prematur tanpa terapi penggantian estrogen)

- Riwayat CAD pada keluarga (MI pada ayah atau saudara laki-laki

sebelum berusia 55 tahun atau pada ibu atau saudara perempuan

sebelum berusia 65 tahun)

Faktor risiko yang dapat diubah

6

- Hiperlipidemia (LDL-C): batas atas, 130-159 mg/dL; tinggi ≥160

mg/dL

- HDL-C rendah: <40mg/dL

- Hipertensi (≥140/90 mmHG atau pada obat antihipertensi)

- Merokok sigaret

- Diabetes melitus (bergantung-insulin atau tidak bergantung-

insulin)

- Obesitas, terutama abdominal

- Ketidakaktifan fisik

- Hiperhomosisteinemia (≥16 µmol/L)

Faktor risiko negatif : HDL-C tinggi

Terdapat beberapa metoda pendekatan untuk stratifikasi risiko,

salah satunya adalah skor risiko TIMI. Skor risiko merupakan suatu

metoda sederhana dan sesuai untuk stratifikasi risiko, dan angka faktor

risiko bebas pada presentasi kemudian ditetapkan. Insiden keluaran yang

buruk pada 14 hari berkisar antara 5% dengan skor risiko 0-1, sampai 41%

dengan skor risiko 6-7. 5,8, 15

7

Tabel 1. Skor Risiko TIMI untuk UA/NSTEMI

- Usia ≥ 65 tahun

- ≥ tiga faktor risiko PJK

- Stenosis sebelumnya ≥ 50%

- Deviasi ST

- ≥ 2 kejadian angina ≤ 24 jam

- Aspirin dalam tujuh hari terakhir

- Peningkatan petanda jantung

C. Dasar diagnosis

Diagnosis angina tak stabil bila pasien mempunyai keluhan iskemi

sedangkan tak ada kenaikan troponin maupun CK-MB, dengan ataupun

tanpa perubahan ECG untuk iskemi, seperti adanya depresi segmen ST

maupun elevasi yang sebentar atau adanya gelombang T yang negatif.

Diagnosis NSTEMI ditegakkan jika pasien dengan manifestasi UA

menunjukkan bukti adanya neksrosis miokard berupa peningkatan

biomarker jantung. Karena kenaikan enzim biasanya dalam waktu 12 jam,

maka pada tahap awal serangan, angina tak stabil seringkali tak bisa

dibedakan dari NSTEMI.2,5

Keluhan pasien umumnya berupa angina untuk pertama kali atau

keluhan angina yang bertambah dari biasanya. Nyeri dada seperti pada

angina biasa tapi lebih berat dan lebih lama, mungkin timbul pada waktu

istirahat, atau timbul karena aktifitas yang minimal. Nyeri dada dapat

disertai keluhan sesak napas, mual, sampai muntah, kadang-kadang

8

disertai keringat dingin. Pada pemeriksaan jasmani sering kali tidak ada

yang khas.2,13,14

Pertimbangan pmeriksaan penunjang yang dapat menegakkan

diagnosis angina pektoris tidak stabil / non ST elevasi miokard infark

antara lain: 2,6,12

Elektrokardiografi (EKG)

Ekokardiografi

Pemeriksaan laboratorium

CT-Scan angio

Kateterisasi jantung

Exercise test

D. Patologi

Angina pektoris adalah nyeri dada yang menyertai iskemia

miokardium. Iskemia dapat menyebabkan nyeri dengan adanya

mekanisme denudasi dan erosi pada plak pembuluh darah jantung yang

dicetus oleh stress, inflamasi, maupun keletihan. Nyeri biasanya

digambarkan sebagai suatu tekanan substernal, kadang-kadang menyebar

turun ke sisi medial lengan kiri, namun banyak pasien yang tak pernah

mengalami angina yang khas.7

9

E. Penatalaksanaan

Angina pektoris tak stabil (unstable angina = UA) dan infark

miokard akut tanpa elevasi ST (non ST elevation myocardial infarction =

NSTEMI) diketahui merupakan suatu kesinambungan dengan kemiripan

patofisiologi dan gambaran klinis sehingga pada prinsipnya

penatalksanaan keduanya tidak berbeda.2,5

Tindakan umum

Pasien perlu perawatan di rumah sakit, sebaiknya di unit intensif

koroner, pasien perlu diistirahatkan (bed rest), diberi penenang dan

oksigen; pemberian morfin atau pethidin perlu pada pasien yang masih

merasakan sakit dada walaupun sudah mendapat nitrogliserin.2

Terapi Farmakologis2,9,10

o Obat anti iskemia

- Nitrat organik

- Penyekat beta

- Antagonis kalsium

o Obat antiagregasi trombosit

- Aspirin

- Tiklopidin

- Klopidogrel

- Glikoprotein IIb/IIIa inhibitor

o Obat antitrombin

- Unfractionated heparin

- Low molecular weight heparin (LMWH)

10

o Direct thrombin inhibitors

Terapi non Farmakologis5

- Modifikasi pola hidup

- Olah raga

- Berhenti merokok

- Kontrol faktor risiko

11

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

A. Jenis Penelitian

Penelitian ini bersifat retrospektif deskriptif, yaitu mengumpulkan

kembali data rekam medis dari status pasien angina pektoris tidak stabil / non

ST elevasi miokard infark rawat inap di BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou

Manado selama satu tahun yaitu periode Januari 2010 - Desember 2010 dan

mengolahnya kembali.

B. Tempat Penelitian

Penelitian dilakukan di BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado.

C. Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan pada Bulan Desember 2011 - Januari 2012.

D. Populasi dan Sampel Penelitian

Semua pasien baru yang dirawat di BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou

Manado yang terdiagnosa sebagai angina pektoris tidak stabil / non ST elevasi

miokard infark, mulai dari Januari 2010 - Desember 2010.

E. Variabel Penelitian

- Jenis kelamin

- Usia pasien

- Faktor risiko

- Skor risiko pasien berdasarkan TIMI

12

F. Defenisi Operasional

1. Diagnosis angina tak stabil bila pasien mempunyai keluhan iskemi

sedangkan tak ada kenaikan troponin maupun CK-MB, dengan ataupun

tanpa perubahan ECG untuk iskemi, seperti adanya depresi segmen ST

maupun elevasi yang sebentar atau adanya gelombang T yang negatif.

Diagnosis NSTEMI ditegakkan jika pasien dengan manifestasi UA

menunjukkan bukti adanya neksrosis miokard berupa peningkatan

biomarker jantung.2,5

2. Hipertensi dibagi berdasarkan klasifikasi derajat hipertensi menurut JNC 7

Tabel 2. Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 716

Klasifikasi Tekanan Darah TDS (mmHG) TDD (mmHg)

Normal < 120 dan < 80

Prahipertensi 120 – 139 atau 80 – 89

Hipertensi derajat 1 140 – 159 atau 90 – 99

Hipertensi derajat 2 ≥ 160 atau ≥ 100

TDS = Tekanan Darah Sistolik, TDD = Tekanan Darah Diastolik

Dimana data tekanan darah yang diambil adalah tekanan darah saat pasien

masuk dan dirawat di BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado.

3. Kadar LDL didapatkan dari data laboratorium pasien. Dibagi menjadi kadar

LDL normal ( <130 mg/DL), meningkat (130-159 mg/dL), serta kadar LDL

tinggi (≥160 mg/dL).

13

4. Kadar HDL didapatkan dari data laboratorium pasien. Dibagi menjadi

kadar HDL rendah (<40 mg/dL) dan kadar HDL normal / meningkat (≥40

mg/dL)

5. Dikatakan pasien dengan diabetes jika terdapat riwayat diabetes

sebelumnya dan / atau terdapat hasil pemeriksaan gula darah puasa ≥ 126

mg/dL.

6. Dikatakan merokok jika pasien mengkonsumsi rokok > 1 batang

rokok/hari.

7. Risiko TIMI dibagi atas low risk untuk TIMI ≤ 2, intermediate risk untuk

TIMI antara 3 – 4, high risk untuk TIMI ≥ 5.

G. Instrumen Penelitian

1. Alat tulis menulis.

2. Buku ajar, Makalah, jurnal ilmiah, bulletin konsultasi dengan ahli dalam hal ini

dosen pembimbing dan informasi aktual dari internet.

3. Status Pasien dan buku register di bagian rekam medik dan di BLU RSUP

Prof. Dr. R. D. Kandou mulai Januari 2010 sampai Desember 2010.

H. Cara Kerja

1. mengumpulkan data kasus secara retrospektif dari catatan medis pasien

yang dirawat di BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou mulai Januari 2010

sampai Desember 2010.

2. mengolah data kasus dengan cara menyusunnya dalam bentuk tabel atau

grafik dan persentase, mencakup

14

a) jumlah penderita dengan diagnosis angina pektoris tidak stabil / non

ST elevasi miokard infark rawat inap di BLU RSUP Prof. Dr. R. D.

Kandou mulai Januari 2010 sampai Desember 2010

b) distribusi berdasarkan jenis kelamin yaitu:

1. laki-laki

2. perempuan

c) distribusi frekuensi menurut usia, dibagi atas:

- kurang dari 45 tahun

- 45 – 54 tahun

- 55 – 64 tahun

- 65 – 74 tahun

- lebih dari 75 tahun

d) distribusi berdasarkan :

1. Hipertensi

2. Kadar LDL dan HDL

3. Riwayat diabetes

4. Merokok

5. Riwayat keluarga penderita PJK

e) distribusi berdasarkan skor risiko TIMI

3. melakukan konsultasi dengan dosen pembimbing

4. penyusunan dan pengetikan naskah akhir

5. menelaah kembali naskah

15

Daftar Pustaka

1. R.A. Nawawi, Fitriani, B. Rusli, Hardjoeno. Nilai troponin T penderita sindrom

koroner akut. Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory,

Vol. 12, No. 3, Juli 2006: 123-126.

2. Trisnohadi Hanafi B. Angina Pektoris Tak Stabil. Ilmu Penyakit Dalam, 4th ed.

Jakarta: Internal Publishing, Juni 2006. P : 1621-25.

3. PUSLITBANG Biomedis dan Farmasi, Badan Penelitian dan Pengembangan

Kesehatan, DEPKES RI. Faktor Determinan Gejala Angina Pektoris pada

Masyarakat yang Belum Pernah Terdiagnosis Penyakit Jantung. Majalah Kedokteran

Indonesia, Vol. 59, No. 11, November 2009. P : 519.

4. Laporan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Indonesia - 2007. Jakarta:

Departemen Kesehatan Republik Indonesia; 2008. P : 277.

5. Harun S, Alwi Idrus. Infark Miokard Akut Tanpa Elevasi ST. Ilmu Penyakit Dalam,

4th ed. Jakarta : Internal Publishing, Juni 2006. P : 1641-47.

6. Gray Huon H, Dawkins Keith D, Morgan John M, Simpson IAIN A. Lecture Notes

Kardiologi, 4th ed. Jakarta : Erlangga. 2005.

7. Brown Carol T. Penyakit Aterosklerotik Koroner. Patofisiologi : Konsep Klinis

Proses-proses Penyakit, 6th ed. Jakarta: EGC, 2006. P : 576-612.

8. Mega Jesica L, Hochman Judith S, Scirica Benjamin M, Murphy Sabina A, Sloan

Sarah, McCabe Carolyn H, et al. Clinical Features and Outcomes of Women With

Unstable Ischemic Heart Disease : Observations From Metabolic Efficiency With

Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes-

Thrombolysis in Myocardial Infarction 36 (MERLIN-TIMI 36). Journal of the

American Heart Association. 2010.

9. Suyatna F.D. Antiangina. Farmakologi dan Terapi, 5th ed. Jakarta: Balai

Penertbit FKUI. 2009. P : 361-372.

16

10. Moningka Boetje H. Ringkasan Farmakologi. Manado : Bagian Farmakologi

dan Terapi FK UNSRAT. 2009.

11. Lanza G.A, Crea Filipo. Primary Coronary Microvascular Dysfunction

Clinical Presentation, Pathophysiology, and Management. Journal of the

American Heart Association. 2010.

12. Dharma Surya. Sistematika Interprestasi EKG Pedoman Praktis. Jakarta :

EGC. 2010.

13. Anonymous. Acute Coronary Syndrome. Wikipedia. Available from: URL:

http://en.wikipedia.org/wiki/Acute_coronary_syndrome.

14. Anonymous. Angina Pektoris. Wikipedia. Available from: URL:

http://id.wikipedia.org/wiki/Angina_pektoris

15. Anonymous. TIMI Risk Factor for UA/NSTEMI. Available from: URL:

http://www.mdcalc.com/timi-risk-score-for-uanstemi

16. Yogiantoro M. Hipertensi Esensial. Ilmu Penyakit Dalam, 4th ed. Jakarta: Internal

Publishing, Juni 2006.

17. Samuel LM, Heryanto, Hasan S, Kusnadi O. Pola sindroma koroner akut di unit

perawatan intensif RS Immanuel Bandung. Acta Medica Indonesiana. 2003; 35 (2) :

676-81.

18. Heller R.F, Powell H, O’Connell R.L, D’Este K, Lim L.L. Trends in Hospital

Management of Unstable Angina. Journal of Epidemiol Community Helath. 2001 ;

55. P :483-486.

19. Wiviott S.D, Cannon C.P, Morrow D.A, Murphy S.A, Gibson C.M, McCabe C. H, et

al. Differential Expression of Cardiac Biomarkers by Gender in Patiens With

Unstable Angina/Non – ST – Elevation Myocardial Infarction. Journal of the

American Heart Association. 2004.

17

20. Abu-Assi E, Gracía-Acuña J.M, Ferreira-González I, Peña-Gil C, Gayoso-Diz

P, González-Juanatey J.M. Evaluatingthe Performance of the Can Rapid Risk

Stratification of Unstable Angina Patiens Suppress Adverse Outcomes With

Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines (CRUSADE) Bleeding

Score in a Countemporary Spanish Cohort of Patiens With Non – ST –

Segment Elevation Acute Myocardial Infarction. Journal of the American

Heart Association. 2010

18