Projekt Bedre Vagt- og Arbejdstidsplanlægning for læger

Afprøvning af potentialer i seks pilotprojekter i Region Midtjylland Afrapporteret i Lederforum for HR den 25.10.17

2

Projekt Bedre Vagt- og Arbejdstidsplanlægning for læger Afprøvning af potentialer i seks pilotprojekter i Region Midtjylland Projektleder, chefkonsulent Lisbeth Nicolajsen E-mail: lisnic@rm.dk Koncern HR, Udvikling Olof Palmes Allé 32 DK - 8200 Aarhus N Postadresse: Olof Palmes Allé 15, DK-8200 Aarhus N www.udvikling.rm.dk

3

Indholdsfortegnelse

RESUMÉ 4

1 INDLEDNING 5

1.1. Baggrund 5

1.2. Formål 6

1.3. Udvælgelse af afdeling og potentiale 6

2 PILOTPROJEKTER 6

3 PROCESFORLØB OG METODE 7

3.1. Projektet generelt 7

3.2. Pilotafdelingerne 9

4 AFPRØVNING AF POTENTIALER 9

4.1. OMFANGET AF AFPRØVNINGEN 9

4.2. LEDELSE OG ORGANISATION 10

4.3. EFFEKTER OG ERFARINGER 12

Længere planlægningshorisont 12

Patient- og aktivitetsbehov som afsæt for planlægningen14

Aktivitetsbaseret planlægning 15

Samling af vagtplanlægningen på afdelingsniveau 17

Booking "uden for almindelig åbningstid" (kl. 8-15) 18

Uddannelse af vagtplanlæggere 19

5 SIDEGEVINSTER 20

6 IT-UNDERSTØTTELSE 20

7 BI-PORTALEN 21

8 KOMPETENCEUDVIKLING 21

9 UDFORDRINGER UNDERVEJS 22

10 ANBEFALINGER 23

11 SPREDNINGSSTRATEGI 24

12 KONKLUSION 24

13 BESKRIVELSE AF PILOTPROJEKTER 25

Ortopædkirurgisk afdeling, Aarhus Universitetshospital 26

Regionspsykiatrien, Randers 31

Anæstesiologisk afdeling, Hospitalsenheden Vest 35

Ortopædkirurgisk afdeling, Hospitalsenheden Horsens 40

Medicinsk afdeling, Regionshospitalet Randers 45

Akutafdelingen, Hospitalsenhed Midt 53

14 BILAG 60

4

Resumé

Potentiale for at udnytte lægeressourcer bedre I foråret 2016 blev der lavet en forundersøgelse af lægernes vagt- og arbejdstidsplanlægning i seks udvalgte afdelinger i Region Midtjylland. Det skete som en opfølgning på Spar1519 og ud fra et ønske om at anvende personaleressourcerne mere optimalt. Forundersøgelsen pegede på, at der er potentiale for at:

• udnytte lægeressourcerne bedre, • skabe bedre arbejdsmiljø, • højne patienttilfredsheden • højne kvaliteten i yngre lægers uddannelse.

Potentialet kan bringes i spil ved at sætte ind på et eller flere af følgende områder:

• vagtplanlægningshorisonten udvides til op til 26 uger • en mere detaljeret viden om behovet for lægefremmøde danner baggrund

for planlægningen: Hvilke patienter er der, og hvilke behov har de? • der vagtplanlægges ud fra aktiviteter og funktioner • vagtplanlægningen for yngre læger, reservelæger og overlæger samles på

afdelingsniveau, fx over to matrikler • der indføres booking af ambulante patienter ”uden for almindelig

åbningstid”, dvs. efter kl. 8-15. Forundersøgelsen var initieret af HR/Personalechef-kredsen og blev gennemført af Koncern HR, Udvikling i et samarbejde med analysefirmaet 4Improve. Ud over at undersøge ovenstående skulle den bidrage til at afklare behov for kompetenceudvikling hos vagtplanlæggere. Ca. 300 læger deltog i seks pilotprojekter Seks afdelinger spredt over alle hospitalerne i Region Midtjylland har gennemført pilotprojekter, hvor de har arbejdet med en eller flere ændringer (potentialer) i vagtplanlægningen for at undersøge effekten. Ca. 300 læger har deltaget. Det gennemgående fokus var at få et overblik over afdelingens ressourcer og at få præciseret de indbyrdes aftaler mellem ledelse og læger vedrørende vagtplanlægningen. Pilotprojekter førte til en række forbedringer Effekten af pilotprojekterne er:

• Vagtplanlægningshorisonten er de fleste steder øget fra 1 til 3 måneder, hvilket har givet positive effekter for patienter, arbejdsmiljø og økonomi

• Der foreligger nu en konkret udregning af behovet for lægefremmøde, og den bruges som grundlag for vagtplanlægningen

• Uddannelsesplaner for yngre læger er koordineret med speciallæger, hvilket giver bedre muligheder for at højne uddannelsesniveauet

• Der er gennemsigtighed og overblik over afdelingens ressourcer og ressourcebehov

• Ambulatorietiden fra kl. 15 til 16 bliver nu udnyttet bedre • Bedre arbejdsmiljø i lægegruppen og større fleksibilitet i forhold til ønsker

om ændringer i vagtplanen.

5

• Tilfredshed hos patienterne. Ændringerne betød, at de kunne få en ny aftale med hjem fra afdelingen, og at de kunne få hurtigere svar på undersøgelser, da der nu er lagt tid ind i arbejdsplanen til denne type opgaver.

Ledelsesmæssigt viste projektet, at det kræver fokus og udholdenhed at implementere de nye tiltag. Indsatsen har krævet præciseringer og opstramninger på det organisatoriske område, blandt andet vedrørende aftaler om lægernes tjenestetid. De væsentligste indsatser fremover I spredningen af projektets erfaringer til andre afdelinger vil de vigtigste indsatser være:

• Ledelsesudvikling i forhold til vagtplanlægningsopgaver • Organisatoriske opstramninger, hvor spillereglerne for vagt- og

arbejdsplanlægning fastlægges • En længere vagtplanlægningshorisont, som giver positive effekter for

patienter, arbejdsmiljø og økonomi • Vagtplanlægningen skal så vidt muligt være baseret på viden om

afdelingens aktiviteter og om behovet for lægefremmøde. Dette giver positive effekter for patienterne og for uddannelsen af yngre læger.

Desværre fik projektet ikke mulighed for at levere konkrete data om den udvikling, der fandt sted i projektperioden. Det skyldes, at en række andre tiltag blev igangsat på afdelingerne samtidig. Derfor kunne eventuelle effekter ikke umiddelbart knyttes til de enkelte indsatser. Koncern HR ser en sammenhæng mellem dette projekt og den forestående implementering af it-understøttet arbejdstidsplanlægning, da det organisatoriske arbejde bl.a. er en forudsætning for at få en vellykket anvendelse af det elektroniske arbejdstidsplanlægningssystem.

1 Indledning 1.1. Baggrund

I foråret 2016 blev der lavet en forundersøgelse af lægernes vagt- og arbejdstidsplanlægning i udvalgte afdelinger i Region Midtjylland. Det skete som en opfølgning på Spar1519 og ud fra et ønske om at anvende personaleressourcerne mere optimalt. Forundersøgelsen var initieret af HR/Personalechef-kredsen og blev gennemført af Koncern HR, Udvikling i et samarbejde med analysefirmaet 4Improve. Forundersøgelsen indikerede, at hvis man ændrer på en række forhold omkring vagt- og arbejdstidsplanlægningen for læger, kunne der udløses nogle gode effekter. Her var altså potentialer. Strategisk HR-Forum (SHRF) besluttede efterfølgende at igangsætte et projekt i form af seks pilotprojekter på regionens hospitaler, ’Projekt Bedre Vagt- og Arbejdstidsplanlægning’.

6

Pilotprojekterne skulle afdække om og hvordan det ville være muligt at indfri potentialerne i praksis. Potentialerne drejede sig om:

• en længere planlægningshorisont • viden om patient- og aktivitetsbehov som afsæt for planlægningen • aktivitetsbaseret planlægning • samling af vagtplanlægningen på afdelingsniveau • booking af ambulante patienter uden for almindelig åbningstid (kl. 8-15).

Udover at afprøve potentialerne skulle projektet også afklare, om der hos vagtplanlæggerne er behov for kompetenceudvikling. Koncern HR, Udvikling (KHRU) er projektleder på det samlede projekt. En referencegruppe for projektet blev etableret. Koncerndirektør Christian Boel er formand, og de enkelte pilotafdelinger fik mulighed for at rekvirere konsulenthjælp fra KHRU. 1.2. Formål

Formålet med projektet var at få afdækket, om potentialerne kunne indfries i praksis. Potentialerne var:

• en længere planlægningshorisont: Op til 26 uger i stedet for 4 uger. • at lade viden om behovet for lægefremmøde danne udgangspunkt for

planlægningen • aktivitetsbaseret planlægning: At få synliggjort, hvilke funktioner alle er

allokeret til • centralisering af flest mulige opgaver i planlægningsprocessen, så

vagtplanlægningen samles på afdelingsniveau • at udforske overenskomstens muligheder for at booke ambulante patienter

uden for almindelig åbningstid, dvs. kl. 8-15. Desuden skulle projektet bidrage til, at behov for kompetenceudvikling af vagtplanlæggere blev afklaret. 1.3. Udvælgelse af afdeling og potentiale

I juni 2016 blev alle hospitalsledelserne i Region Midtjylland kontaktet med henblik på at udvælge en afdeling til at deltage som pilotafdeling i projektet. Hospitalerne kunne frit vælge mellem potentialerne, dog således at alle potentialer kunne blive afprøvet i projektperioden. Medio august 2016 var alle de seks pilotprojekter på plads, og alle havde valgt, hvilke potentialer, de ville arbejde med.

2 Pilotprojekter På Lederforum for HR blev følgende målsætning for projektet besluttet:

7

Målsætning for afprøvning af potentialer • At enhederne og den samlede organisation bliver klogere på at indfri

potentialerne i praksis • At bruge ressourcerne effektivt • At patientansvarlig læge realiseres og styrkes • Et godt arbejdsmiljø.

Pilotprojekterne blev sat i gang i følgende afdelinger og med fokus på følgende potentialer:

Afdeling og Hospital Potentiale Ortopædkirurgisk afd., AUH Længere planlægningshorisont

Regionspsykiatrien, Randers Længere planlægningshorisont Aktivitetsbaseret planlægning

Anæstesiologisk afdeling, HEV Samling af vagtplanlægningen

Ortopædkirurgisk afdeling, HEH Længere planlægningshorisont for mellemvagt "Uden for almindelig åbningstid”

Medicinsk afdeling, RRA Aktivitetsbaseret planlægning Patient- og aktivitetsbehov Længere planlægningshorisont inkl. PAL

Akutafdelingen, HEM Aktivitetsbaseret planlægning Patient- og aktivitetsbehov Længere planlægningshorisont Vagtplanlægningsopgave

I projektet fik afdelingerne mulighed for at få konsulentbistand fra KHRU. I et enkelt projekt har KHRU været projektleder, og i de øvrige har der været deltagelse af konsulenter i projektmøder samt ved fokusgruppeinterviews etc.

3 Procesforløb og metode 3.1. Projektet generelt

I det følgende beskrives de processer og metoder, som er benyttet under projektforløbet. I Figur 1 er skitseret forløbet for perioden juni 2016 til december 2016. Figur 1

På kick-off mødet i september 2016 deltog koncerndirektør Christian Boel, lægefaglige direktører fra hospitalerne, ledende overlæger samt vagtplanlæggere og projektledere fra pilotafdelingerne og projektleder fra KHRU. På mødet begyndte

Juni 2016 September December

8

de enkelte pilotafdelinger at arbejde med deres potentiale, herunder at få lavet en projektbeskrivelse, hvor de fik defineret deres mål med potentialet og den ønskede effekt. Som beskrevet i Figur 1 har der været tilknyttet en referencegruppe med følgende deltagere:

• Formand, Koncerndirektør Christian Boel • Lægefaglig direktør Lone Winter Jensen, RRA • HR-chef Lasse Plougstrup Hansen, HEV • Løn- og personalechef Janni Hedegaard, AUH • Afdelingsleder Jørn Mørup, Koncern HR • Kontorchef Kim Wissendorff Jensen, Koncern HR • Kontorchef Karen Ingerslev, KHRU • Projektleder Lisbeth Nicolajsen, KHRU.

I Figur 2 er skitseret forløbet for perioden januar 2017 til oktober 2017. Figur 2

I februar 2017 blev der på Lederforum for HR (LFHR) (tidligere SHRF) rapporteret en status på alle pilotprojekterne. Man besluttede at forlænge projektet frem til oktober 2017 på grund af manglede tid til at prøve potentialerne af. I marts 2017 var der et erfaringsudvekslingsmøde med samme deltagerkreds som på kick-off mødet, dog suppleret med de personer, som de enkelte pilotafdelinger gerne ville have med til mødet. Her fremlagde pilotafdelingerne deres foreløbige resultater, som blev udfordret af de øvrige mødedeltagere og af et panel bestående af:

• Hospitalsdirektør Poul Michaelsen, HEV • Ledende overlæge Anni Ravnsbæk Jensen, AUH • Overlæge, vagtplanlægger Jørgen Dalsgaard, Operation og Intensiv Nord,

AUH. I juni 2017 blev der fremsendt et statusnotat til LFHR med forslag om en spredningsstrategi. Projektlederen har deltaget i styregruppemøder i de enkelte projekter i perioden september 2016 til september 2017. Den lægefaglige direktør eller centerchef fra hospitalet deltog også i styregruppemøderne. Der har været mellem to og fire styregruppemøder pr. pilotafdeling. Den 25.10.2017 afrapporteres til LFHR med denne rapport samt en mundtlig afrapportering med efterfølgende planlægning af det videre arbejde.

Januar 2017 Februar Marts Juni Oktober 2017

9

3.2. Pilotafdelingerne

I de enkelte pilotafdelinger har lægerne været involveret i potentialerne på forskellige måder, bl.a. vedrørende beslutninger om den fremtidige arbejdstidsplanlægning, vagtstruktur etc. Lokalt har en projektleder haft kontakt til regionens projektleder sammen med den ledende overlæge i pilotafdelingen. Den lokale projektleder har stået for det praktiske i forbindelse med afprøvningen af potentialerne, afholdt møder med de involverede læger, TR og øvrigt personale, som har haft indflydelse på arbejdstidsplanlægningen. Pilotafdelingerne benyttede fokusgruppeinterviews og spørgeskemaundersøgelser til at afdække effekten. Pilotafdelingerne har afleveret dokumentation for deres status på afprøvningen af potentialerne midtvejs i projektet og som afslutning på projektet.

4 Afprøvning af potentialer Afsnittet om afprøvning af potentialerne er opdelt på følgende måde:

• Omfanget af afprøvningen • Ledelse og organisation • Effekter og erfaringer.

4.1. Omfanget af afprøvningen Til at belyse omfanget af arbejdstidsplanlægningen for de seks pilotafdelinger er der nedenfor samlet data vedrørende antal ansættelse og produktionstal. I Figur 3 ses antallet af overlæger, afdelingslæger, reservelæger samt det totale antal ansatte i de seks pilotafdelinger. Specifikt drejer det sig om 123 overlæger og 149 Yngre læger. Figur 3 – Antal ansatte

I Figur 4 ses den årlige produktion for de seks pilotafdelinger.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1.000

1.100

1.200

1.300

1.400

1.500

1.600

Overlæger Afdelingslæger Reservelæge Total ansatte

10

Figur 4 - Produktionstal

Samlet giver figur 3 og 4 et billede af, hvor mange patienter og kolleger, der er involveret i arbejdstidsplanlægningen.

4.2. Ledelse og organisation I afprøvningen af alle potentialerne har de ledende overlæger haft en central rolle og vist retningen. De er blevet meget bevidste om, at lægernes arbejdstidstilrettelæggelse er et strategisk og organisatorisk ledelsesværktøj, som har stor indflydelse på den daglige drift og på uddannelsesniveauet for yngre læger i afdelingen. Erfaringen er, at der ledelsesmæssigt skal ske medinddragelse, og der skal startes tidligt på en modningsproces i dels speciallægegruppen, dels i den samlede lægegruppe. I det samlede forum diskuterer afdelingen bl.a. en række sammenhænge, herunder sammenhæng mellem fremmøde af patienter og fremmøde af læger. Der skal løbende orienteres til den tværfaglige ledelsesgruppe for at sikre, at de er opdaterede og nysgerrige om processen, som afdelingen er i gang med. Desuden skal der løbende informeres til medarbejderne om processen. Her kan understreges, at det ikke handler om ’om’, men om ’hvordan’, så fokus i diskussionen kommer til at ligge på den tværfaglige og monofaglige opgaveløsning. I processen har dialog givet mere klare linjer, aftaler er præciseret, og man har fået overblik og gennemsigtighed om den samlede arbejdstidsplanlægning for lægerne i afdelingen. Desuden er der skabt bedre rammer for et tværfagligt samarbejde mellem faggrupperne fx vagtplanlægger og stabssekretærer. I pilotprojekterne er flere afdelinger begyndt at anvende Funktionsplanlægning (FP), og i dette forløb har de erkendt, at der er et behov for en organisatorisk forandring i forhold til arbejdstidsplanlægningen, inden man går i gang med FP, således at man ikke blot fører vagtskemaet over i FP.

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

80.000

90.000

100.000

110.000

120.000

130.000

140.000

150.000

160.000

Skade/amb.besøg Indl./Udskr. Operationer Anæstesi

11

I hele processen har der været behov for at skriftliggøre og præcisere spillereglerne for vagtplanlægningen, ligesom der har været fokus på, at alle læger overholdt strukturen og aftalerne. Konkret har der været følgende ledelsesopgaver;

• Arbejdstidsplanlægning bliver prioriteret • Tydelighed og fokus • Styring og vedholdenhed • Holde fast i beslutninger • Fjerne barrierer • Sørge for fremdrift • Forankre potentialer i afdelingen • Motivere driftsansvarlige overlæger og vagtplanlæggere • Udstikke rammer for arbejdstidsplanlægning, vejledninger • Støtte vagtplanlæggere i forhold til ændringer og fraværssituationer • Opstramning af tjenestetidsregistreringer.

I pilotprojekterne ses effekten af ovennævnte ledelse: Et forbedret lærings- og arbejdsmiljø med udnyttelse af læringspotentiale og ressourcer. Det er væsentligt, at den person der udfører vagtplanlægningsopgaven, kender rammen. Ikke alene overenskomst og arbejdstidsregler, men også den organisatoriske ramme og ledelsens ønsker om, hvordan arbejdet struktureres, funktionerne udfyldes m.v. I nogle af pilotafdelingerne er der sket en ændring i, hvem der varetager arbejdstidsplanlægningen. I Figur 5 se en bevægelse fra, at det primært var lægerne, der stod for arbejdstidsplanlægningen, hen imod at det nu i flere afdelinger er en administrativ person, der står for planlægningen. Denne administrative person får støtte fra en lægelig vagtplanlægger, som primært har til opgave at sikre, at der er den nødvendige kompetence til stede dagligt, og at uddannelsessøgende læger bliver matchet med deres vejleder. Figur 5 – Arbejdstidsplanlægning bevæger sig mod en administrativ medarbejder suppleret med en lægefaglig vagtplanlægger

Læge

Læge

Adm.person

Adm.person

Læge

(kompetencer)

12

4.3. Effekter og erfaringer Effekter og erfaringer fra afprøvningen af de forskellige potentialer er samlet i dette afsnit. Den nærmere beskrivelse af det enkelte pilotprojekt findes i kapitel 13.

Potentiale Længere planlægningshorisont

Kan dette bidrage til at: • Understøtte patientansvarlig læge? • Planlægge andre aktiviteter, fx uddannelsesopgaver? • Imødekomme ønske om at kende vagtplanen længere ud i fremtiden?

Potentialet er afprøvet i:

• Ortopædkirurgisk afdeling, AUH • Regionspsykiatrien Randers • Ortopædkirurgisk afdeling, HEH • Medicinsk afdeling, Randers – fokus på patientansvarlig læge • Akutafdelingen, HEM

Effekt i praksis I forundersøgelsen anbefalede man en normperiode på 26 uger og en formalisering af retningslinjer for arbejdstidsplanlægning. I pilotprojekterne er det længste rul og normperiode på 32 uger. En enkelt afdeling har ændret fra 12 til 16 uger, ellers er det forskelligt hvor lang normperioden er. De afdelinger, der ikke kører med faste rul, har planer om at gøre det. Specielt når der arbejdes i FP, giver det rigtig godt mening, da fx normtiden kan følges kontinuerligt. Planlægningshorisonten er udvidet fra 1 til 3 måneder i de fleste afdelinger. Den længere planlægningshorisont giver ledelsen det ønskede overblik, og det er til gavn for driften, at der kan bookes patienter frem i tiden. Patienterne sætter også pris på at kunne få en ny tid med hjem fra hospitalet. I en enkelt afdeling har man dog måttet erkende, at det ikke var muligt at give patienterne nye tider med hjem, da der blev for mange rettelser og ændringer. I Figur 6 har en afdeling målt på løbende ændringer i arbejdstidsplanlægningen, og det viser sig, at efter at den længere planlægningshorisont er blevet igangsat, er antallet af ændringer blevet færre pr. måned. Målingerne er lavet ud fra, hvor mange mails med anmodning om ændringer i arbejdstidsplanen den ledende lægesekretær har modtaget.

13

Figur 6 – Ændringer i arbejdstidsplanlægningen

I arbejdet med den længere planlægningshorisont har afdelingerne bl.a. erfaret, at der var behov for nogle organisatoriske ændringer vedrørende følgende:

• Justering af grundplaner • Holdning til overarbejde • Instruks for vagtplanlægning • Instruks for fravær • Opstramning af registreringer • Uddannelsesmæssig koordination mellem overlæger og yngre læger.

Arbejdsmiljø

En tese har været at arbejdsmiljøet ville blive bedre med en længere planlægningshorisont, og i fokusgruppeinterviews gives der udtryk for en bedre work-life balance. Der opleves en større fleksibilitet og at det er lettere at bytte vagter. Yngre læger giver udtryk for, at den længere planlægningshorisont har haft en positiv effekt. Citater:

"Det er dejligt, at man kender sin vagtplan frem i tiden" "Jeg håber bestemt ikke, at vi skal gå tilbage til det forrige"

I funktionen som patientansvarlig læge oplever lægerne, at de er ledere af patientforløb, og de oplever en større patienttilfredshed, bedre faglig kontinuitet, større kvalitet i behandlingen samt en tidsbesparelse i dagligdagen med en større arbejdstilfredshed til følge. Effekter samlet for de forskellige afdelinger

• Patienterne kender i højere grad tidspunkt for næste besøg, allerede når de forlader afdelingen

• Kontinuitet i den lægelige patientbehandling • Kortere liggetid for patienterne • Bedre overblik for både afdelingsledelsen, de driftsansvarlige overlæger,

lægesekretærerne samt for de enkelte læger

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Februar Marts April Maj Juni

2016

2017

14

• Større gennemsigtighed/synlighed for den enkelte læge og afdelingsledelsen samt en endnu større ansvarlig overfor de enkelte lægers patienter

• Forudsigelige vagtplaner for alle vagtbærende læger • Bedre mulighed for koordinering af arbejdstidsplanlægning mellem yngre læger

og overlæger i afdelingen ved at vagtlagene planlægges for samme tidsperiode og længde

• Opstramning af spilleregler for vagtplanlægning, ændringer, ønsker, overarbejde, aflysning af ambulatorier og ansvar for normtidsregnskab

• Uddannelsessøgende læger kender deres egen plan 3 måneder frem i tiden • Bedre anvendelse af almen praksis læger (AP)- og introduktionslæger ( I)-

lægers ressourcer i afdelingen • Øget oplæring af yngre læger og bedre samarbejde • Lettere planlægningsopgave for skemalægger

Potentiale Patient- og aktivitetsbehov som afsæt for planlægningen

Potentialet er afprøvet i: • Akutafdelingen Viborg, HEM • Medicinsk afdeling, Randers

Effekt i praksis I forundersøgelsen blev det anbefalet, at der kom et langt større fokus på behovet for lægefremmøde i vagtplanlægningen. På Akutafdelingen, HEM er indlæggelser og akutambulante kontakter (tidligere kaldet skadestuebesøg) analyseret for at finde behovet for lægefremmøde. Ud fra analysen har afdelingen efterfølgende ændret på deres fremmødeprofiler og vagtstruktur, hvilket har betydet, at bemandingen er blevet øget sidst på dagen, og der er aftalt bufferfunktion mellem funktionerne ved særlig travlhed i aftentiden. I Figur 7 ses et udsnit af skitsen for behovet for vagt- og dagtid. Ud fra analysen har afdelingen lavet vagtstrukturen i en skitse over dagens 24 timer. I Bilag 1 ses en skitse af, hvordan fremmødet er planlagt for hverdage og weekender. Figur 7 – Udsnit af Vagt- og dagstid i Akutafdelingen

1. september 2017 begyndte Akutafdelingen med ovennævnte struktur i fremmødet. På Medicinsk afdeling, RRA har man sideløbende med de forskellige potentialer i projektet arbejdet med fleksibel bemanding, hvor man også har lavet analyser af, hvornår patienterne typisk bliver indlagt i løbet af året.

15

Denne analyse resulterede i, at afdelingen fra 1. december 2016 begyndte på fleksibel bemanding, herunder en udvidelse af sengekapaciteten, så den passede til det forventede indtag af patienter i løbet af vinterhalvåret. Den fleksible bemanding sammenholdt med funktionen som patientansvarlig læge har betydet, at patienterne har kortere liggetid, og der er større tilfredshed blandt patienter og pårørende. Arbejdsmiljø

Der er positive tilkendegivelser i Akutafdelingen på mere dagstid og også flere vagter. De positive tilkendelser kom umiddelbart efter start. Udover ovennævnte strukturændring har afdelingsledelsen igangsat forskellige tiltag i forhold til arbejdsmiljøet, bl.a. også arbejdet med aktivitetsbaseret planlægning. Aktivitetsbaseret planlægning handler netop om, hvordan dagen er planlagt med de forskellige aktiviteter og funktioner. Herom følger senere. På Medicinsk afdeling er arbejdsmiljøet generelt blevet bedre, og lægerne oplever, at det er en gevinst med fleksibel bemanding. Hverdagen er mindre stressende, og lægerne føler, at kvaliteten er blevet meget bedre. Oplevelsen er, at sygefraværet har været faldende i perioden. Som en læge udtaler "Det har været fantastisk, at alle patienterne lå på medicinsk afdeling og ikke rundt på andre afdelinger". Samstemmende bliver det sagt i fokusgruppeinterviews: "Nu kan man ikke fjerne det igen". Effekter samlet for de forskellige afdelinger

• Større kendskab til det samlede indtag af patienter • Fokus på behovet for fremmøde • Sammenhængende patientforløb • Kvalitetsløft • Patienters og pårørendes tilfredshed er steget • Kortere liggetider • Øget medarbejdertilfredshed • Frigjort lægetid til andre funktioner (uddannelse)

Potentiale Aktivitetsbaseret planlægning

Potentialer er afprøvet i: • Regionspsykiatrien Randers • Medicinsk afdeling, RRA – fokus på patientansvarlig læge • Akutafdelingen, HEM

Effekt i praksis I forundersøgelsen var der et bud på at dele dagens forskellige funktioner op i aktiviteter, da det kunne skabe en større gennemsigtighed og et overblik over de mange forskellige typer af opgaver. Når alle aktiviteter er inddraget i arbejdstidsplanlægningen, vil det føre til et bedre arbejdsmiljø.

16

Regionspsykiatrien Randers har arbejdet med en model for udnyttelse af almen praksis læger (AP)- og introduktionslæger ( I)-lægers ressourcer og har afprøvet to modeller.

• En model med en fast dag i ambulatoriet • En model med en længere periode i ambulatoriet.

Resultatet blev, at det var den længere periode i ambulatoriet, der gav mest mening, da der herved blev den største kontinuitet for patienterne, og AP-lægerne fik en bedre fornemmelse for skellet mellem hospitalet og praksis. Desuden har afdelingen arbejdet med akut og ikke akut arbejde, da det ikke akutte arbejde fyldte meget i dagligdagen. Her har afdelingen fået god hjælp af Klinisk Logistik til at understøtte det akutte arbejde, således at vagten ikke bliver tilkaldt unødigt. Akutafdelingen, HEM har arbejdet med de uddannelsesmæssige tiltag, hvor der planlægges i blokke, således at yngre læger ikke skifter funktion fra dag til dag. I Figur 8 er illustreret, hvordan det kunne se ud. Figur 8 – Eksempel på aktivitetsbaseret planlægning

Uge 40 Uge 41 • Stuegang • Skadestuen

Medicinsk afdeling, RRA har i deres aktivitetsbaserede planlægning arbejdet med funktionen som patientansvarlig læge. De har afprøvet to forskellige modeller på to af deres sengeafsnit.

• En model, hvor lægen går stuegang hele ugen (5 dage) og herefter først har stuegang igen om 5 uger. De øvrige 4 uger har lægen funktion i klinikken (ambulatoriet) hele dagen.

• En anden model, hvor lægen går stuegang hver dag på et fastsat tidspunkt i løbet af dagen, fx har læge X tiden fra kl. 9 til 10. I den øvrige tid er der funktion i klinikken.

I Figur 9 ses de to modeller for PAL-funktionen (patientansvarlig læge). Figur 9 – Eksempel på aktivitetsbaseret planlægning

Ugens PAL Flexstuegang

• 5 dage i en uge • Kl. 9 - 10 – Læge X • Igen om 5 uger • Kl. 10 – 11 – Læge Y • Kl. 11 – 12 – Læge Z

• Øvrig tid i klinik • Øvrig tid i klinik Arbejdsmiljø

For begge modeller giver lægerne udtryk for, at der er tid til at gøre arbejdet færdigt med den enkelte patient i modsætning til tidligere, og der opleves et bedre flow af patienter. Desuden opleves en bedre ressourceudnyttelse i løbet af dagen og mere fleksibilitet i planlægningen. Ved den aktivitetsbaserede planlægning er der opnået bedre oplæring og undervisning af yngre læger med en højere faglig kvalitet til følge.

17

Tværfagligt har det givet et større samarbejde og kendskab til hinandens fagligheder. En negativ side har været at mange og store omlægninger, fx betyder ændringer i bookingprogrammer og arbejdstilrettelæggelsen. Effekter samlet for de forskellige afdelinger

• Bedre patientoplevelser, fx mindre ventetid i skadestuen • Patienter og især pårørende er tilfredse med den faste stuegang, da de kan

forholde sig til et fast tidspunkt • Let faldende liggetid • Bedre kontinuitet i patientforløb, bedre kvalitet, bedre arbejdstilfredshed • Forbedret lærings- og arbejdsmiljø • Bedre udnyttelse af læringspotentialet • Synliggørelse af forventninger til speciallægernes uddannelse af yngre læger • Øgning af og sikring af kvalitet i uddannelsesforløb • Bedre rekrutteringsmulighed/omdømme

Potentiale Samling af vagtplanlægningen på afdelingsniveau

Potentialer er afprøvet i: • Anæstesiologisk afdeling, HEV

Effekt i praksis Samling af vagtplanlægningen blev også et potentiale, da der var en forventning om flere muligheder for effektivisering af ressourcer og bedre uddannelsesforløb for yngre læger. Anæstesiafdelingen, HEV har arbejdet med sammenlægning af vagtplanlægningen over en længere periode, da det er en del af deres forberedelse til udflytningen til Regionshospitalet Gødstrup. Arbejdet skal bidrage til, at der opnås en fælles kultur for de to afdelinger, der ligger i henholdsvis i Herning og Holstebro. Udover det praktiske i sammenlægningen af de to skemaer, er det også to forskellige kulturer, som skal sammenlægges. I Holstebro er det typisk elektive opgaver, mens arbejdet i Herning er både akut og elektivt, dog primært akutte opgaver. 1. december 2016 forelå det første fælles vagtskema, som løbende bliver forfinet, og ret hurtigt fandt afdelingen ud af, at de havde et behov for et elektronisk overblik, herunder at de to afdelinger simultant kunne se vagtskemaet, når de daglige justeringer bliver foretaget. Til at få et bedre overblik valgte man derfor at blive præsenteret for FP, og man begynder at benytte FP fra uge 45. Samtidig med at FP implementeres, opsætter man storskærme i både Herning og Holstebro, så den enkelte læge hele tiden kan følge med i arbejdstidsplanlægningen for den enkelte dag.

18

Kapacitetsbehovet har fået fokus i afdelingen, hvor der optimeres i forhold til fx antallet af lejer, som afdelingen skal bemande. De konkrete opgaver bliver det styrende for vagtplanlægningen. Udover fokus på kapacitet er der fokus på at udnytte uddannelsespotentialet på begge matrikler. Arbejdsmiljø

Lægerne giver positive tilbagemeldinger på lægemøderne om én samlet vagtplan. I fokusgruppeinterviewet bliver der givet udtryk for, at stramningen af vagt- og arbejdstilrettelæggelsen har haft en negativ påvirkning, således at der er større fokus på antal erlagte timer i afdelingen. Desuden opleves det som hårdt at møde på forskellige matrikler, altså en dag i Herning, næste dag i Holstebro. Der mangler kontinuitet. Det har været en stor opgave for afdelingen kulturelt og organisatoriske at arbejde med ét vagtskema. Trods mange problemstillinger, er der positive tilbagemeldinger på, at et skema giver mulighed for at "følge med" i bemanding og fremmøde på begge matrikler. Effekter

• På vej mod en sammenkædning af kapacitetsbehov og fremmøde, opgaverne er styrende for vagtplanlægningen

• Bidrager til en fælles kultur frem mod Regionshospitalet Gødstrup • De samlede lægeressourcer udnyttes effektivt • Større udnyttelse af uddannelsespotentialer på begge matrikler • Større fokus på normtid, ferietimer, overarbejde • Mindre behov for vikardækning, hvilket styrker kvaliteten for patientens

behandling • Stramning af registreringer i tjenestetid

Potentiale Booking "uden for almindelig åbningstid" (kl. 8-15)

Potentialer er afprøvet i: • Ortopædkirurgisk afdeling, HEH

Effekt i praksis I forundersøgelsen blev det klart, at ambulatorierne lukkede kl. 15,00, og der var generelt lav aktivitet om eftermiddagen i forhold til om formiddagen. I projektet ønskede man at afprøve potentialet "uden for almindelig åbningstid", og Ortopædkirurgisk afdeling, HEH gik ind i arbejdet. Dog ikke, som det måske var tænkt i forhold til at udvide åbningstiden til fx kl. 18,00, da afdelingen tidligere havde prøvet dette uden held. Patienterne ønskede ikke at blive undersøgt/ behandlet frem til kl. 18. I stedet valgt afdelingen at se på tiden fra kl. 15 til 16, hvor der ikke tidligere var planlagt en funktion i lægernes arbejdstidsplan.

19

Denne udvidede åbningstid skulle gælde for overlæger og benyttes til telefonkonsultationer, således at patienter kunne få svar på deres undersøgelse, herunder specielt undersøgelser fra Billeddiagnostisk afdeling. I Figur 10 ses en oversigt over, hvor mange telefonkonsultationer der bliver udført mellem kl. 15 og 16 i den udvidede åbningstid. Figur 10 – Måling af antallet af telefonkonsultationer mellem kl. 15 og 16

Arbejdsmiljø

Det er afdelingens opfattelse, og enkelte kvalitative udsagn viser, at arbejdsmiljøet for overlægerne er blevet bedre med indførelsen af planlagt tid til telefonkonsultationer om eftermiddagen kl. 15–16. Tilbagemeldingerne fra medarbejderne om højt arbejdspres er stilnet af. Det opleves positivt for lægerne, at tiden er afsat, og at man normalvis ikke har andre opgaver samtidig. Effekter

• Patienterne er tilfredse med – at få et svar hurtigere – ikke at skulle møde fysisk op i afdelingen

• Der er god sandsynlighed for, at flere patienter er nemmere at træffe på telefon på det planlagte tidspunkt, og at overlægen derved ikke behøver at ringe forgæves

• Større synlighed og bedre mulighed for planlægning af opgaven med at give svar på især MR-scanninger

Uddannelse af vagtplanlæggere

Potentialer er afprøvet i: • Akutafdelingen, HEM

Akutafdelingen, HEM er en del af det arbejde, der foregår på HEM vedr. vagtplanlægningsopgaven og et fælles uddannelsesprogram.

20

På HEM ønskes der overordnet

• En mere struktureret vagtplanlægning for yngre læger • En effektiv ressourceudnyttelse • Ledelsesperspektiv i vagtplanlægningen.

På Akutafdelingen er vagtplanlægningsopgaven overgået til en administrativ medarbejder, der i samarbejde med yngre læger og overlæger sikrer en vagtplan for hele lægestaben, der lever op til de ønskede krav, overenskomstmæssigt såvel som ledelsesmæssigt. Et af potentialerne var initialt at udarbejde fælles uddannelsesprogram for nye skemalæggere i HEM. Det er imidlertid blevet tydeligt i løbet af projektet, at der er stor individuel forskel på kompleksiteten af planlægningsopgaven fra hhv. yngre læger til overlæger, men også fra afdeling til afdeling. Derfor er der p.t. ikke udarbejdet et fælles uddannelsesprogram i HEM.

5 Sidegevinster Som en sidegevinst af projektet er det blevet tydeligere, at vagtplanlæggere for henholdsvis yngre læger og overlæger er en særdeles vigtig funktion, og at det nøje bør overvejes, hvor funktionen placeres blandt medarbejderne. Ledelsesperspektivet bør spille en stor rolle i denne opgave, og det er således væsentligt, at den person, der udfører opgaven, kender rammen. Ikke alene overenskomst og arbejdstidsregler, men også den organisatoriske ramme og hvordan ledelsen ønsker at arbejdet struktureres, funktionerne udfyldes m.v. Der er opstået et tættere samarbejde mellem læger og vagtplanlæggere til stor gavn for afdelingen, både organisatorisk og økonomisk. Tværfagligt er der skabt bedre planlægning af plejeforløb for patienterne. I forbindelse med funktionen som patientansvarlig læge har plejegruppen skiftet til patienttildelt pleje, og der er kommet større fokus på patientinddragelse i den daglige stuegangsfunktion.

6 IT-understøttelse I de seks pilotafdelinger arbejdede en afdeling med elektronisk vagtplanlægning (MedTime) fra starten. De øvrige arbejdede med excelark, hvor de skrev lægernes initialer i felterne. Under projektet er der sket følgende udvikling, se Figur 11.

21

Figur 11 – IT-understøttelse før, under og efter projektet

5 pilotafdelinger har eller er på vej til at anvende FP. Afdelingerne vælger at starte med IT-understøttelse med FP, da det bl.a. giver afdelingerne følgende effekter:

• Overblik og gennemsigtighed på afdelingens brug af ressourcer • Bedre match mellem yngre læger og vejleder, fordi det er synligt • Ved planlægningen ses overblikket over normtidsregnskab • Tallene kan aflæses med det samme, så evt. overtid forventes mindre • Ingen dobbeltregistrering

Netop et bedre overblik over arbejdstidsplanlægningen har været det største ønske fra alle pilotafdelingerne.

7 BI-portalen For at understøtte arbejdet med at opnå fuld effekt af at arbejde med potentialerne er der et behov for, at der oprettes rapporter i BI-portalen, hvor HR- og PAS (patientadministrative) data kan kombineres, altså data, hvor lægernes tjenestetid og afdelingens behov bliver matchet. Når afdelingerne kan hente rapporterne direkte i BI-portalen, er der større chance for, at rapporterne vil blive anvendt i arbejdstidsplanlægningen. I Bilag 2 ses forskellige forslag til data vedr. de forskellige potentialer. Derudover kan man se på generel kapacitetsudnyttelse, fx ledige timer i ambulatorier, ligesom man kan opsætte rapporter i forhold til bl.a. forskellige belastninger:

• Antal læger pr. patient i dagtid på hverdage • Antal blodprøvetagninger pr. patient • Antal patienter pr. læge pr. dag og pr. funktion • Patientfremmødeprofil i ambulatorier.

På nuværende tidspunkt kan BI-portalen ikke støtte afdelingernes udvikling af deres arbejdstidsplanlægning.

8 Kompetenceudvikling I projektets formål indgår det, at afprøvningerne evt. også kan bidrage til kompetenceudviklingen hos vagtplanlæggere. I pilotafdelingerne har der tegnet sig

0123456

Før Under

SD-Tjenestetid

Under

SD-FP

På vej

SD-FP

22

et billede af, hvor der med fordel kunne foregå kompetenceudvikling både for ledelse og vagtplanlægger. Ledelse

Her tænkes på helt konkrete tiltag indenfor følgende spørgsmål • Hvordan benyttes arbejdstidsplanlægningen strategisk og organisatorisk? • Hvilke opgaver har ledende overlæge i arbejdstidsplanlægningen? • Hvordan udvælges vagtplanlægger(e)? • …..

Vagtplanlæggere

På nationalt plan er der igangsat et arbejde med en uddannelse for vagtplanlæggere. Dette projekt kan bidrage med følgende elementer til den nationale uddannelse:

• Hospitalet og afdelingens organisatoriske ramme • Kapacitetsbehov i afdelingen • Brugen af BI-rapporter aktivt i planlægningen • Vagtplanlægning i egen afdeling, instrukser, aftaler etc. • Normperioder • Overenskomst • Arbejdstidsregler • Hvordan kan HR-afdelingen være en støtte for arbejdstidsplanlægningen

9 Udfordringer undervejs Den overordnede udfordring i projektet har været, at det ikke var muligt at få tjenestetidsdata fra pilotafdelingernes afprøvning af potentialerne. Det skyldes bekymringer hos de ledende overlæger i forhold til validiteten af data. De ledende overlæger siger samstemmende, at de data, der kan trækkes, viser resultatet af en række tiltag, som løbende foretages i afdelingerne. I projektperioden har nogle af afdelingerne haft rekrutteringsproblemer, hvilket også ville have betydet "forkerte" data, da både vikar- og overarbejdsforbrug vil være øget. I alle afdelinger arbejdes der hårdt på at få bedre uddannelsesforhold for yngre læger, men dette er ofte i et modsætningsforhold til ønsker og krav til vagtstruktur. Fx kan de vagtstrukturer, der opbygges, passe dårligt ind i den enkelte læges dagligdag. Anvendelsen af FP har indledningsvist givet øget belastning i en afdeling, både pga. tekniske problemer og forhold vedrørende ændringer i FP, og fordi der har været en del dobbeltarbejde ved brug af de eksisterende regneark samt FP. En anden afdeling er udfordret af, at FP endnu ikke er taget i brug, således at de løbende ændringer i arbejdstidsplanlægningen ikke bliver synlige for den enkelte læge i afdelingen og for afdelingsledelsen.

23

”Plejer” er også en udfordring. Det har været svært for lægegruppen og samarbejdsgrupper som sygeplejersker og lægesekretærer, som skal tænke sig anderledes ind i samarbejdet og evt. ændre rutiner.

10 Anbefalinger Projektet og pilotprojekterne har mange anbefalinger til organisatoriske opstramninger og til at arbejde med kulturen og modenheden generelt i afdelingen, så der bliver et godt uddannelses- og arbejdsmiljø for alle læger. Overordnet skal afdelingen nøje overveje rammerne for arbejdstidsplanlægningen, og hvor den placeres i forhold til at sikre kompetence, ledelsesperspektiv og kontinuitet. Ledelsesmæssigt skal den ledende overlæge være klar til at vise retning, fastholde engagement, være tydelig, konkret og ikke være bange for at tale om de problemstillinger, som helt sikkert vil dukke op. På denne vis skal der gives en gennemsigtig ledelse. Konkret anbefales det at starte med de organisatoriske justeringer og ændringer:

• Rul/grundplaner – foreslår 32 uger • Holdning til overarbejde • Instruks for vagtplanlægning • Instruks for fravær • Opstramning af registreringer • Klare aftaler vedr. planlægningen, herunder planlægningshorisont.

Opsamling vedrørende arbejdstidsplanlægningen:

• En vagtplanlægger skal være dedikeret og respekteret af kolleger • Vælg en person til understøttelse af lægernes vagtplanlægning • Vagtplanlæggeren og den lægefaglige viden hænger sammen • Overvej IT-understøttelse til at give et overblik og holde styr på økonomi,

herunder tjenestetidsdata. Anbefales: FP. Konkrete målepunkter:

• Lægernes tjenestetid • Tjenestetid og PAS-data – beregning af behov for fremmøde.

Inden de forskellige tiltag træder i kraft, er det vigtigt med en god dialog mellem ledelsen og lægegruppen om, hvorfor der er behov for at gøre tingene anderledes og implementere nye tiltag. Kulturen i afdelingen spiller en stor rolle, når der skal skabes forandringer. Det kan ikke udelukkes, at nogle læger vil opleve, at de nye tiltag ikke udelukkende er positive i forhold til egne præferencer (opgaver, arbejdstid, samarbejdsrelationer m.v.).

24

11 Spredningsstrategi Spredningen af erfaringerne fra pilotprojekterne har som mål at sikre en bedre vagt- og arbejdstidsplanlægning samt at forbedre arbejdsmiljøet og understøtte konceptet om patientansvarlig læge på tværs af regionen. En af de væsentlige erfaringer fra pilotprojekterne er, at dette kræver organisatorisk modenhed og udvikling. Følgende regionale spredningsstrategi giver et bud på, hvordan de gode erfaringer fra pilotprojekterne kan spredes til andre kliniske afdelinger:

• Det samlede materiale fra pilotprojekterne stilles til rådighed for hospitalerne, og projektet stiller sig til rådighed for en uddybning af resultaterne.

• Hospitalerne får til opgave at implementere de gode erfaringer fra pilotprojekterne, således at ansvaret for spredning og implementering ligger lokalt, eventuelt med involvering af fællestillidsmænd.

• Der etableres et tværgående nyt projekt med det sigte at understøtte den lokale implementering og at sikre erfaringsopsamling på tværs af regionen. Desuden kan der samles op på fælles målepunkter.

• Lægefaglige direktører og ledende overlæger involveres i spredningsstrategien, så den nødvendige ledelsesinvolvering sikres.

12 Konklusion Skabe overblik og justere det organisatoriske Projektet kan konkludere, at der skal igangsættes en række organisatoriske indsatser for at få den fulde effekt af ændringerne i vagtplanlægningen og dermed udløse det fulde potentiale:

• at udnytte lægeressourcerne bedre, • skabe bedre arbejdsmiljø, • højne patienttilfredsheden • højne kvaliteten i yngre lægers uddannelse

Disse organisatoriske opstramninger handler om at få lavet aftaler vedrørende fx lægernes tjenestetid, og der skal sættes et arbejde i gang for at skabe gennemsigtighed og overblik over aktiviteter og funktioner på afdelingen og behovet for lægefremmøde. Dette overblik udgør grundlaget for en mere effektiv vagtplanlægning. De vigtigste indsatser er hermed:

• Ledelsesudvikling i forhold til vagtplanlægningen • Organisatoriske opstramninger, hvor spillereglerne for vagt- og

arbejdsplanlægning fastlægges • En længere planlægningshorisont, som giver positive effekter for patienter,

arbejdsmiljø og økonomi • Planlægningen vil være baseret på viden om aktiviteter og behov for

fremmøde. Dette giver positive effekter for patienter og for uddannelse af yngre læger.

25

Indsatserne giver generelt en mere effektiv anvendelse af ressourcerne. Fokuseret ledelse, bedre arbejdsmiljø og højere patienttilfredshed Ledelsesmæssigt kræver det fokus og udholdenhed at implementere ændringerne. Ledelserne i pilotprojektet er blevet meget bevidste om, at arbejdstidsplanlægning er et strategisk og organisatorisk ledelsesværktøj, som giver afdelingsledelsen mange muligheder. Ønsket om at arbejde elektronisk med vagtplanlægningen er blevet bekræftet i løbet af projektet. Afdelingen kan hermed får overblik over opgaver, funktioner, lægebehov og ressourcer. For patienterne har ændringerne betydet, at de nu kan få en ny aftale med hjem fra afdelingen. De kan også få hurtigere svar på undersøgelser, da der er lagt tid ind i arbejdstidsplanen til denne type opgaver. Arbejdsmiljøet i lægegruppen er blevet bedre, uanset hvilke ændringer de har arbejdet med. Det viser fokusgruppeinterviews. De fleste positive tilbagemeldinger findes i emnerne ’længere planlægningshorisont’ og ’aktivitetsbaseret planlægning’. Desværre fik projektet ikke mulighed for at levere konkrete data om den udvikling, der fandt sted i projektperioden. Det skyldes, at en række andre tiltag blev igangsat på afdelingerne samtidig. Derfor kunne eventuelle effekter ikke umiddelbart knyttes til de enkelte indsatser. De ønskede data ville kunne vise, om ressourcerne udnyttes effektivt, og om det fx er de rette kompetencer, der er mødt op til dagens patienter. Koncern HR ser en sammenhæng mellem dette projekt og den forestående implementering af it-understøttelse af arbejdstidsplanlægning. For at opnå succes og gevinster er det netop en forudsætning, at afdelingerne har en vis modenhedsgrad i for hold til arbejdstidsplanlægning. Det er således vigtigt, at de organisatoriske opstramninger og behovet for fremmøde af læger er afklaret inden implementeringen af vagtplansystemet, så potentialerne kan indfries.

13 Beskrivelse af pilotprojekter Ved projektets afslutning er alle pilotprojekterne blevet afrapporteret med fokus på arbejdet med potentialerne, det ledelsesmæssige og organisatoriske samt det praktiske. I det følgende beskrives de forskellige pilotprojekter med

• En kort beskrivelse af afdelingen • Potentiale og målsætning • Proces og metoder • Afprøvning af potentiale (arbejdsgange, tidsforbrug, implementering, IT-

understøttelse) • Patientperspektivet • Ledelse, organisation og arbejdsmiljø

26

• Økonomi • Udfordringer • Anbefalinger • Effekt af afprøvningen

Ortopædkirurgisk afdeling, Aarhus Universitetshospital

Ortopædkirurgisk afdeling, Aarhus Universitetshospital varetager udredning og behandling af patienter med sygdomme inden for de ortopædkirurgiske specialer. Afdelingen er opdelt i 11 sektorer: Børne, fod/ankel, hofte, hånd, idræt, infektion, knæ, ryg, skulder/albue, traume og tumor. På årsbasis har afdelingen i alt 10.500 operationer (dagkirurgiske/stationære), 53.355 ambulante besøg og 8.124 indlæggelser/udskrivninger fordelt på de ca. 70 sengepladser. Afdelingen har 36 overlæger, 16 afdelingslæger og 16 reservelæger. Samlet antal ansatte i afdelingen er ca. 259. Potentiale og målsætning Ortopædkirurgisk afdeling, AUH afprøver potentialet Længere planlægningshorisont og til understøttelse af dette ønsker afdelingen at anvende Funktionsplanlægning (FP) i Silkeborg Data (SD). Inden projektet startede have afdelingen følgende målsætning: • Afdelingsledelsen vil sætte rammen for den fremtidige tilrettelæggelse i

Funktionsplanlægning. Vagtplanlæggerne vil blive involveret i processen. • Afdelingsledelsen forventer, at forarbejdet og klargøring til ibrugtagning af

Funktionsplanlægning vil være færdig med udgang af 2016. • Der udarbejdes rulleplaner, der kan udrulles for minimum 1 år ad gangen for

alle 11 sektorer og de 4 vagtlag • At vagt og arbejdstidsplanlægning på længere sigt i højere grad bliver

behovsstyret (bemærk, at denne tilgang først igangsættes, når funktionsplanlægning er blevet implementeret)

Afdelingen er med på, at der ikke findes lette løsninger. Der investeres på kort sigt for at indhente gevinsten på længere sigt. Proces og metoder i pilotprojektet Den ledende overlæge inddrog de driftsansvarlige overlæger indenfor de 11 sektorer samt de 4 vagtlag i afprøvningen af længere planlægningshorisont samt implementering af funktionsplanlægning (FP). Herudover var der deltagelse af lægesekretæren for afdelingsledelsen samt to HR-konsulenter fra AUH og en organisationskonsulent fra KHRU. Efterfølgende blev der udpeget to vagtplanlæggere til demo og opsætning i FP, og i næste step blev alle vagtplanlæggerne inddraget i opsætningen for deres eget område og orienteret om beslutningen og formålet med implementering af FP. HR-konsulenterne har i implementeringen været ansvarlig for demo, opsætning samt håndtering af tekniske problemer. Til det første opstartsmøde med vagtplanlæggerne blev der udarbejdet et kortfattet spørgeskema med fokus på, om de læger, de er skemalæggere for, indgiver ønsker

27

i god tid, kender deres arbejdstider tre eller flere måneder frem i tiden, hvor sent ændringsønsker bliver meldt ind, om der er gennemsigtighed i forhold til andre sektorer, og om sekretærerne har mulighed for at booke patienter tre eller flere måneder ud i fremtiden. Resultatet af undersøgelsen viste, at der var mulighed for forbedringer, specielt i forhold til ønsker i god tid, ændringer og gennemsigtighed. Spørgeskemaet gentages, når FP har fungeret et stykke tid. Endvidere foreslås interviews med udvalgte ledere og medarbejdere – herunder især yngre læger (uddannelseslægerne). Løbende har der været afholdt styre- og projektgruppemøder. I styregruppemøderne har der været deltagelse af ledende overlæge, kontor- eller vicekontorchef for akutcentret, projektleder i akutcentret, HR-konsulenter fra AUH, organisationskonsulent og projektleder fra regionen. Afprøvning af potentiale (arbejdsgange, tidsforbrug, implementering, IT-understøttelse) Arbejdsgange

Inden igangsætning af projektet blev arbejdstilrettelæggelsen foretaget primært i regneark og lagt på afdelingens fællesdrev af de driftsansvarlige overlæger indenfor de 11 sektorer samt de 4 vagtlag. Derefter blev regnearkene lagt ind i Modul Tjenestetid af en lægesekretær. Mellemvagten havde ansvaret for at tildele uddannelseslægerne i sektorerne, hvorefter de driftsansvarlige overlæger i den pågældende sektor planlagde de enkelte dage med funktioner (amb., OP, dagkir. etc.) Ved sygdom blev det indberettet til både den driftsansvarlige og til lægesekretæren, som sørgede for at det blev lagt ind i systemet. Hvis en læge havde et ønske om fri eller bytning af vagterne, blev ønsket behandlet i samarbejde med skemalæggeren for den pågældende vagt(er). Arbejdsgang før FP

Arbejdsgang efter FP

Overordnet havde afdelingen et ønske om at få et større overblik over den samlede afdeling. Tidligere lå excelark på vagter og excelark på de forskellige sektorer på

28

fællesdrevet, hvorfor overblikket manglede. De enkelte vagtplanlæggere var nødt til at sætte sig sammen for at undgå, at en læge fik to vagter på samme tid. Der blev således brugt en del tid til koordinering og få lagt uddannelseslægerne ind de rigtige dage og tider.

Tidsforbrug på planlægning

Estimeret til ca. en dag pr. måned pr. læge samt et tidsforbrug til lægesekretæren, hvilket giver et samlet estimat på 16 dage pr. måned. Implementering af længere planlægningshorisont

Med indførelsen af den længere planlægningshorisont og brug af FP, er der blevet opsat et nyt sæt "spilleregler" (Bilag 3) for vagttilrettelæggelsen. Det betyder bl.a., at vagtplanlæggerne for de 4 vagter udruller for minimum 3 måneder ad gangen, inden vagtplanlæggerne for de enkelte sektorer udruller deres periode. Afdelingen har nu anvendt FP i et stykke tid og oplever, at der er behov for lidt skarpere linjer i "spillereglerne". Opsætningen i FP viser de 4 vagter samt den enkelte sektor med fx amb., OP, stuegang, dagkir, fravær etc. Dette bliver aggregeret til en samlet plan for hele afdelingens læger. Det giver yngre læger mulighed for at følge deres uddannelsesplan gennem hele afdelingen og perioden. Yngre lægers uddannelsesplan har bl.a. været et kritikpunkt i den sidste Inspektorrapport i afdelingen. Samtidigt giver det sekretærerne mulighed for at booke yngre læger med patienter. Før implementeringen kom uddannelseslægerne ind og spurgte til, hvor de skulle være (en slags daglejerprincip), hvor det nu er mere tydeligt, hvor de skal være. Lægerne kan derfor kodes korrekt i systemet, hvorved man sparer tid til koordinering og undersøgelse. I starten fravalgte man brugen af rulle/grundplaner, men enkelte sektorer samt lægesekretæren overvejer, om man med fordel kunne gøre brug af dem. Desuden har alle lægesekretærer fået adgang til FP, således at de kan booke patienterne ud fra lægens tilstedeværelse. Det er op til de enkelte yngre læger selv at sørge for, at deres normtimeregnskab passer. Overarbejde har afdelingen arbejdet med at nedbringe over en længere periode. Alt overarbejde skal underskrives af den driftsansvarlige overlæge. Derudover er der arbejdet med at undgå aflysninger af ambulatoriedage. IT-understøttelse

Generelt er afdelingen glad for brugen af FP, men desværre dukker der stadigvæk tekniske problemer op, som løses løbende, bl.a. en løsning til håndtering af ynre lægers normtidsregnskab. Ortopædkirurgisk afdeling har skullet finde opsætninger og løsninger, der tilgodeser deres behov, hvorfor HR og sekretæren har brugt en del tid til udbedring af småfejl og utilsigtede opsætninger og kodninger.

29

Derudover har HR hjulpet de enkelte sektorer på vej, og de sektorer, der er kørende, kører rigtigt godt. Dette har givet en positiv og afsmittende effekt på de driftsansvarlige læger, som endnu ikke har taget FP i brug. Patientperspektivet Det er den ledende overlæges vurdering, at det ikke har været et problem for afdelingen at få patientansvarlig læge til at køre i sin hidtidige form, og at den nye vagtplanlægning derfor heller ikke vil give en effekt på dette område. Men det er på nuværende tidspunkt svært at vurdere. Ledelse, organisation og arbejdsmiljø I processen har den ledende overlæge haft en central rolle ved vedholdent at holde fast i beslutningen om implementeringen af FP og holde "gryden i kog" samt fastholde fokus og tydelighed. At fastholde fokus betyder også, at den ledende overlæge er opmærksom på eventuelle dyk i processen, altså at processen går lidt trægt, eller der mangler fremdrift. Desuden har det haft betydning, at den ledende overlæge ikke har givet udtryk for tvivl, men konstant vist tro på projektet. Den ledende overlæge har bl.a. motiveret de driftsansvarlige overlæger og vagtplanlæggere med de muligheder, som den enkelte sektor får med den større gennemsigtlighed og synlighed. Der er også motiveret med, at arbejdsplanen nu kun ligger ét sted, og med det intuitive i flytning af medarbejdere til de "rigtige" steder. Den daglige ledelse af driften i sektorerne er uddelegeret til vagtplanlæggerne. Inden start på det elektroniske vagtskema havde man organisatorisk arbejdet med arbejdsgange for arbejdstidsplanlægning, fx hvad skal registreres, spilleregler etc., således at man var klar til overgangen og ikke blot overførte sine nuværende "vaner" til IT-systemet. Arbejdsmiljø

De driftsansvarlige overlæger og vagtplanlæggere har som udgangspunkt ikke haft problemer med at lave grundplaner/rulleplaner for speciallægerne. Nu bliver det bare mere synligt, hvad de laver, og hvor de i planerne burde være. Synligheden kan således godt have en negativ effekt. Omvendt kan man forvente for de yngre læger, at de bliver mere tilfredse med kendskab til arbejdsplanen for en længere periode samt et bedre uddannelsesforløb. På nuværende tidspunkt er lægerne glade for at kunne se, hvor de skal være de næste 3 måneder – især i vagterne. Inspektorrapporterne vil over tid kunne bruges til sammenligning af tilfredsheden blandt yngre læger. Økonomi Realistisk set vil det først være muligt at sige noget om økonomien efter yderligere et år, da alle sektorer bør være på FP over en længere periode. Man kan på sigt forestille sig, at brugen af FP vil medføre, at ressourcerne bruges mere effektivt og arbejdsmiljøet forbedres, hvilket vil have økonomiske effekter. Dette kan have afledte konsekvenser i form af færre "tabte timer" i forbindelse med

30

normtidsopgørelserne samt mindre overarbejde. Endvidere har man mulighed for at måle på, om sygefraværet vil falde. Udfordringer Overgangen til det nye system har været svær, idet der bl.a. som nævnt har været tekniske problemer i forhold til ortopædkirurgisk afdelings behov. På grund af afdelingens kompleksitet og flere vagtplanlæggere har man mødt andre problemer end på de andre afdelinger på AUH, der har implementeret FP. Der har fx været et behov for at låse en kolonne, så andre vagtplanlæggere ikke bare kan flytte de personer, der allerede er placeret i en vagt. Endvidere har der været tekniske problemer, så man som medarbejder ikke har kunnet se sig selv i arbejdsplanen. Det har bl.a. betydet, at der har været en del dobbeltarbejde ved brug af de eksisterende regneark samt FP. Samtidigt har det betydet, at 3–4 sektorer endnu ikke har et rul på over en måned i systemet. Det giver bl.a. uddannelseslægerne problemer med at se deres normregnskab i normperioden. I starten var der modstand fra en del af de driftsansvarlige overlæger, hvor man nu ikke hører ret meget fra dem (undtagen fra dem, som endnu ikke er på). Anbefalinger Hvis man ønsker at planlægge for en længere periode, og det drejer sig om en større afdeling, anbefales det, at man får gjort det elekronisk pga. overblik og synlighed. Om det skal være FP (som er en integreret del af lønsystemet, hvilket er fordelagtigt) eller et andet system, der måske er mere avanceret, må stå hen i det uvisse. Man skal bare være klar over, at man vil støde ind i uforudsigelige tekniske problemer relateret til netop ens egen afdeling. Det er samtidigt vigtigt at få analyseret arbejdsgangene (opsætning samt "hvem gør hvad"). Som leder gælder det om at stå fast og selvfølgelig kunne se fordelene i FP – både hvad angår overblik og synlighed, men også sidegevinster som bedre arbejdsmiljø og økonomi. Effekt i praksis Afdelingen har fået og forventer følgende effekter: • Bedre overblik for både afdelingsledelsen, de driftsansvarlige overlæger indenfor

de 11 sektorer, lægesekretærerne samt for de enkelte læger • Større gennemsigtlighed og synlighed og måske en endnu større ansvarlighed

overfor de enkelte lægers patienter • Patienterne kender i højere grad tidspunktet for næste besøg, når de forlader

afdelingen • Uddannelsessøgende læger kender deres egen plan 3 måneder frem i tiden • Opstramning af spilleregler for vagtplanlægning, ændringer, ønsker,

overarbejde, aflysning af ambulatorier og ansvar for normtidsregnskab • Forventer at den længere planlægningshorisont på sigt bidrager til at forandre

kulturen, så medarbejderne i højere grad ser sig som en del af hele afdelingen, fremfor blot som en del af den enkelte sektor.

31

Regionspsykiatrien, Randers

Regionspsykiatrien Randers er en del af psykiatrien i Region Midtjylland og varetager behandling af borgere med psykiatriske lidelser, der er bosat i Randers-, Nord- og Syddjurs kommune. Regionspsykiatrien Randers behandler patienter over 18 år med psykiatriske lidelser som fx skizofreni, psykoser og svære depressioner. På årsbasis har afdelingen ca. 29.500 ambulante besøg og 7-800 indlæggelser med 13.280 sengedage på de 36 sengepladser. Afdelingen har 11,7 overlæger, 1,5 afdelingslæger og 8 reservelæger. Samlet antal ansatte i afdelingen er ca. 176. Potentiale og målsætning Regionspsykiatrien Randers afprøver potentialerne Længere planlægningshorisont og aktivitetsbaseret planlægning, herunder ændret praksis for

• Ambulant ECT • Rammeordination (sygeplejersker) • Ikke-akut arbejde i vagten.

Inden projektet begyndte, havde afdelingen følgende målsætning: Kan der opstilles en vagtplan der tilgodeser:

• Faste vagtdage for alle vagtbærende AP- og I-læger i stationært regi • Faste ambulante arbejdsdage/behandlingstider for alle AP- og I-læger

o Herunder om det er muligt at sikre, at disse dage/tider kan anvendes til patienter som lægerne ser i akutmodtagelsen

• Forbedret planlægning af ECT o Det bemærkes, at målsætningen vil kunne blive ændret af en

eventuel ny retningslinje for ECT Kan der implementeres en dagsplan der tilgodeser:

• Forbedret planlægning af dagsarbejdet i vagten i stationært regi for alle vagtbærende yngre læger, således at ikke-akut arbejde adskilles fra akut arbejde. Herunder om EPJ-opgaver kan være et element i en løsning.

Proces og metoder I processen har alle yngre læger deltaget, da de indgår i vagtplanen og skal kunne give ECT, samt den ECT-ansvarlige overlæge. Overlæger har i nogen grad været involveret, da de deltager i planlægning af ferie, afspadsering mm. for lægerne på deres respektive afsnit. Afdelingssygeplejersker og souschefer på sengeafsnit har været involveret i forhold til rammeordinationer og ECT. En AP-læge har afprøvet potentialet omkring faste ambulante dage. Skemalægger (AC'er) har arbejdet med længere planlægningshorisont og har siddet i projekt- og styregruppe for det samlede projekt. Desuden har afdelingen haft repræsentanter i arbejdsgruppen for projektet, herunder lægernes TR. I slutningen af projektet blev der lavet fokusgruppeinterview med deltagelse af læger og sygeplejersker. Løbende er der afholdt projektgruppemøder og styregruppemøder, hvor der har været deltagelse af lægefaglig direktør, afdelingsledelsen, administrative vagtplanlægger, projektleder samt projektleder fra regionen.

32

Afprøvning af potentiale (arbejdsgange, tidsforbrug, IT-understøttelse)

Arbejdsgange

Vagtplanlægningen er uddelegeret til AC'er for at bruge mindst mulig lægetid på administration. Vagtplanlægningen foregår ved, at alle vagtbærende læger i huset, både yngre læger (forvagter) og speciallæger (bagvagter), sender ønsker til vagtplanen. Der sendes vagtønsker ind to måneder før, en vagtplan træder i kraft. Ønsker kan fx bestå af kursus, retur (AP-læger), ferie (aftalt med funktionsleder), omsorgsdage osv. Ud fra dette fordeles vagterne i huset, tilstedeværende døgnvagter for forvagter og telefonvagt (tilkald) for bagvagterne efter normalt arbejdstid. Der er ikke noget mellemvagtslag ved Regionspsykiatrien Randers. Denne foreløbige vagtplan sendes rundt, hvorefter de enkelte afsnit selv fordeler dagstid, fridage som følge af vagt og evt. andet, hvor fokus er på, at der skal være læger på de enkelte afsnit til at behandle patienterne. Denne fordeling af dagstid mm. skal godkendes, inden den returneres til vagtplanlægger. Herefter fordeles de resterende husfunktioner (tilsyn, AMA og ECT) ud fra de yngre læger der er på arbejde de enkelte dage. Afdelingen har ikke et rul, hvorfor vagtplanen bliver lagt fra bunden hver gang for at kunne tage flest mulige hensyn. Spilleregler ses i Bilag 4. Arbejdsgang før pilotprojekt

Arbejdsgang efter pilotprojekt Ændringen er, at vagtplanlægger går i gang med planen 3 måneder før ikrafttræden i stedet for tidligere 2 måneder. Tidsforbrug

Dette arbejde tager en-to arbejdsdage i snit pr. måned for vagtplanlægger. Planlægningsmøder omkring dagstid mm. på de enkelte afsnit tager ½-1 time pr. måned for de involverede læger, men afholdes i forbindelse med supervision, når yngre læger og overlæge er samlet. Implementering

Længere planlægningshorisont

Indtil starten på pilotprojektet har der været en planlægningshorisont på 1 måned, hvilket vil sige, at vagtplanen har været ude 1 måned inden den trådte i kraft. Den eneste undtagelse har været juli og august, som altid er blevet udsendt samtidigt pga. sommerferien. Med den længere planlægningshorisont går vagtplanlæggeren i gang 3 måneder før udgivelse af vagtplan i stedet for 2 måneder.

33

Den længere planlægningshorisont blev implementeret 1. januar 2017 og har medført en større forudsigelighed for alle vagtgående læger. Det fremhæves af lægerne, at det er vigtigt at kende tidspunkterne for vagterne i god tid, samt en bedre work-life balance. Sygeplejerskerne fremhæver, at den længere planlægningshorisont har medført et større behov for orientering om eventuelle ændringer i planen. Både lægerne og sygeplejerskerne vurderer, at indsatsen er tæt på virke i dagligdagen. Ambulant ECT

ECT blev altid givet i forbindelse med indlæggelse på dagen. Dette har resulteret i, at flere forskellige personaler var inde over hver patient, der skulle have ECT. Den vagthavende læge om natten skulle indlægge patienten, og en anden læge (ECT-vagten) skulle stå for at give ECT'en. Indsatsen med ambulant ECT startede medio juni 2017. Med indsatsen er der sket en mere hensigtsmæssig anvendelse af lægernes tid, og det vurderes at være mere hensigtsmæssig for patienterne. Udover fordelene for patienten og lægen undgås unødige forundersøgelser, og både læger og sygeplejersker vurderer, at indsatsen er tæt på at virke i dagligdagen. Rammeordinationer

Afdelingen benytter ikke rammeordinationer på medicinpræparater for sygeplejersker i afdelingen. I tidens løb har vagthavende læge haft mange opkald og afbrydelser i deres opgaver rundt i huset for at ordinere medicin i MidtEPJ, fx hovedpinepiller og PN-medicin. Lægerne vurderer, at rammeordination vil have en positiv indflydelse på arbejdsflowet, således at sygeplejerskerne fx selv kan "ordinere" de nævnte præparater via rammeordinationen. Sygeplejerskerne vurderer ligeledes, at det vil have en positiv effekt og anbefaler, at der startes med få præparater for en bedre implementering. Således en positiv tilgang til den nye arbejdsgang for rammeordination. Imidlertid er rammeordination til sygeplejersker ikke blevet sat i drift endnu. Instruksen ligger til godkendelse. Ikke-akut arbejde i vagten

Både læger og sygeplejersker vurderer, at det ikke-akutte arbejde kan struktureres bedre, således at der bliver mere ro og tid for den vagthavende læge. På fokusgruppeinterview kom det frem, at Klinisk Logistik var begyndt at blive brugt mere, og dette var en af grundene til at "ikke-akut arbejde i vagten" ikke havde høj prioritet, da man forventede problemet løst ved konsekvent brug af Klinisk Logistik. Aktivitetsbaseret planlægning

AP-læger i uddannelsesstillinger har et relevant ønske om at se både det ambulante og stationære aspekt i afdelingen, dette gælder for så vidt også I- og KBU-læger. Der er et stort ønske fra yngre læger i uddannelsesstillinger, især fra AP-lægerne, om at komme ud i de ambulante afsnit, da de her bedst får en fornemmelse for skellet mellem praksis og hospitalet. Siden 1. januar 2017 er det forsøgt med en fast dag i det ambulante hver uge. Det viste sig efterfølgende, at faste ambulante dage medførte en manglende kontinuitet

34

i arbejdet. Lægerne vurderede, at en fordeling på f.eks. 3 måneder i stationær og 2 måneder i det ambulante vil være mere hensigtsmæssigt. Sideløbende med igangsætning af de ovennævnte tiltag, er der udarbejdet instrukser vedr. vagt- og arbejdstidsplanlægning i afdelingen samt ECT-behandling og rammeordinationer:

• ECT – Instruks for lægedelen, instruks for sygeplejerskedelen er under revision.

• Vagtplanlægning – Instruks med vagtvejledning, velkomstbrev med information omkring afgivelse af ønsker mm. i forbindelse med vagter

• Rammeordination - Instruks endnu ikke godkendt. IT-understøttelse

Der er ikke brugt et IT-system i forbindelse med afprøvningen af potentialerne, men et excelark, som afdelingen vil fortsætte med at skrive i. Som sidegevinst til afprøvningen af potentialerne har der været øget fokus på den generelle planlægning og fordeling af opgaver i afdelingen. Patientperspektivet Det vurderes, at det har en positiv effekt på patienterne, at der anvendes ambulant ECT, og det vurderes at have en negativ effekt at have faste ambulante dage, da det skader kontinuiteten i forhold til at én læge følger patienten. Projektet har ikke haft fokus på patientansvarlig læge, men det vurderes, at erfaringerne vedrørende potentialet for faste ambulante dage kan anvendes fremadrettet i forhold til en implementering af patientansvarlig læge. Ledelse, organisation og arbejdsmiljø Ledelsen har givet retning for projektet, og yngre læger har haft indflydelse på valget af potentialer til afprøvning. Projektet har haft til hensigt at forankre afprøvningerne lokalt, så der kunne skabes et lokalt ejerskab. TR for yngre læger har været en del af arbejdsgruppen og har deltaget på lægemøder. Ledende overlæge fordeler lægerne på de enkelte afsnit. Det vil ikke være muligt blot at placere de forskellige stillinger fast på de forskellige afsnit pga. fx barsel, forskning/ph.d. og sygdom. Funktionsleder/overlæger på de enkelte afsnit har ikke indflydelse på fordeling af husets vagter, men de skal godkende fordeling af dagstid, fridage osv. for den resterende tilstedeværelse på deres respektive afsnit. Yngre læger har haft indflydelse og har fået imødekommet ønsker i forhold til, hvilke potentialer der skulle afprøves, og projektet har haft til hensigt at forankre afprøvningerne lokalt, så der kunne skabes et lokalt ejerskab over potentialerne. Projektet vurderes ikke at have haft en effekt på det tværfaglige samarbejde, men afprøvning af potentialet for ambulant ECT har skabt et øget fokus på samarbejdet med anæstesien.

35

Arbejdsmiljø

Lægerne fremhæver, at det er vigtigt at kende tidspunkterne for vagterne i god tid, og at det giver en bedre work-life balance Det vurderes derfor, at en længere planlægningshorisont har en positiv effekt i forhold til arbejdsmiljøet. Desuden har den aktivitetsbaserede planlægning i forhold til AP-lægerne i ambulatoriet en positiv effekt. Økonomi Der er ikke identificeret eventuelle økonomiske gevinster ved afprøvning af potentialerne. Udfordringer Det har skabt udfordringer, at der i perioder har været mangel på yngre læger, bl.a. som følge af mange kursusdage o.l. Anbefalinger På baggrund af evalueringen af projektet anbefales det at implementere følgende potentialer:

• Længere planlægningshorisont

• Rammeordination (sygeplejersker)

• Ambulant ECT. Effekt i praksis

• Længere planlægningshorisont og forudsigelige vagtplaner for alle vagtgående læger

• Bedre anvendelse af AP- og I-lægers ressourcer i det ambulante • Bedre oplevet uddannelse for AP- og I-læger i det ambulante • Bedre patientoplevelse for ECT-patienter • Bedre medarbejderoplevelse for vagtlægen vedrørende gennemførsel af ECT • Justeret instruks for vagtplanlægning • Instruks for ambulant ACT-behandling • Instruks for rammeordinationer

Anæstesiologisk afdeling, Hospitalsenheden Vest

Anæstesiologisk afdeling, Hospitalsenheden Vest ligger geografisk på to forskellige matrikler (Herning og Holstebro) og er sammensat af afsnit for intensiv terapi, operations- og anæstesiafsnit, dagkirurgisk afsnit samt sterilcentral. På årsbasis yder afdelingen anæstesi til ca. 4.123 dagkirurgiske operationer og ca. 15.803 operationer under indlæggelse samt ca. 1.505 indlæggelser til intensiv terapi. Afdelingen har 18 læger, 6 afdelingslæger og 10 reservelæger. Samlet antal ansatte i afdelingen er ca. 380. Potentiale og målsætning Anæstesiologisk afdeling afprøver potentialet Samling af vagtplanlægningen. Inden projektet startede have afdelingen følgende målsætning:

• Et bedre overblik over ressourcer og dermed bedre mulighed for optimal fordeling over de to matrikler

36

• Optimering, fleksibilitet og bedre vagtdækning • Udnytte uddannelsespotentialet på begge matrikler, idet ikke alle

lægefaglige specialer er repræsenteret på begge matrikler

• Blive mere bevidst om rekrutteringsmulighederne.

Proces og metoder Ledende overlæge har været projektleder og sikret fremdrift i projektet. Desuden har der i processen deltaget de to vagtplanlæggere, én fra Herning og én fra Holstebro og to stabssekretærer samt en HR-konsulent fra HEV. I sommeren 2016 startede dialogen i lægegruppen om samling af vagtskemaet. Dialogerne gik bl.a. på håndtering af arbejdsgangene vedr. vagtplanlægningen og brugen af "MinTid" m.m. Der blev aftalt prøvehandling på et fælles vagtskema i september, oktober og november samt start på det nye fælles vagtskema for de to matrikler 1. december 2016. I september 2017 blev der afholdt et fokusgruppeinterview vedr. samlingen af vagtskemaet. Der har løbende været projekt- og styregruppemøder samt gennemgang af funktionsplanlægning (FP) ved overlæge fra AUH samt opfølgning generelt. I styregruppen deltog lægefaglige direktør, afdelingsledelsen, lægelige og administrative vagtplanlæggere, lønkonsulent og HR-chef samt HR-konsulent og projektleder for regionen. Afprøvning af potentiale (arbejdsgange, ressourceforbrug, IT-understøttelse)

Arbejdsgange

I afdelingen er der to lægevagtplanlæggere og en administrativ vagtplanlægger. Ca. 3 mdr. før ikrafttræden sendes "et foreløbigt skema" ud til lægerne. De får en frist på ca. 14 dage til at ønske kursus, ferie, afspadsering, eller byde ind på vakante vagter. Vagtskemaet "lukker" ca. 2 mdr. før, det træder i kraft. Herefter sendes det "endelige vagtskema" til lægerne, som skal have det minimum 4 uger før det træder i kraft. Ændringer til vagtplanlægningen går igennem en funktionspostkasse, som alle tre vagtplanlæggere kan tilgå. Dette betyder bl.a., at henvendelserne sjældent bliver personlige. Der er Masterplan for vagtplanlægning i Herning og Holstebro. Arbejdsgang efter sammenlægning

Afdelingen kører med et rulleskema over 32 uger. Den administrative vagtplanlægger har bl.a. følgende opgaver: • Praktisk opfølgning på vikarer

37

• Skabelse af det klare overblik, ét vagtskema • HR-understøttelse med balance i normtid og HR-spørgsmål • Overskueligt og gennemsigtig for lægerne, også når der kommer ændringer i

forbindelse med månedens gang • Korrekt registrering ved afvigelser De lægelige vagtplanlæggere tager højde for, hvilke læger skal følges med hvem i forbindelse med uddannelse, læring og supervision. De lægelige vagtplanlæggere oplever, at samarbejdet med den administrative vagtplanlægger er meget effektivt, og afdelingens mål er, at den administrative vagtplanlæggers løn kan findes i effektiviteten i vagtplanlægning. En forandring i arbejdsgangen er også, at alle læger nu figurerer på vagtplanen. Tidsforbrug

Det samlede ressourceforbrug pr. måned er ikke ændret for lægevagtplanlæggerne. Den lægelige vagtplanlægger benytter ca. 1 dag pr. måned + ad hoc opgaver. Den administrative vagtplanlæggers forbrug er på ca. 15 timer.

Implementering 1. december 2016 forelå det første fælles vagtskema indeholdende både overlæger og yngre læger for Herning og Holstebro, og samtidig startede afdelingen en proces, hvor opgaverne er blevet styrende for vagtplanlægningen i afdelingen, fx åbning og lukning af leje. Kapacitetsbehovet er blevet koblet op på vagtplanlægningen. Ét vagtskema giver også afdelingen mulighed for at bruge de daglige ressourcer effektivt, når der er et overblik over, hvor lægerne befinder sig geografisk og funktionsmæssigt. I perioden med ét vagtskema har der været uændret behov for at bytte vagter og dagtjenester. IT-understøttelse

Afdelingen har valgt at gå fra excelark til brug af FP fra uge 45, 2017, da afdelingen forventer, at funktionsplanlægning kan give en bedre overskuelighed, som samlingen af vagtskemaerne i et stort skema mangler både for den enkelte læge og ledelsen generelt. I den første tid ønsker man at benytte både excelark og funktionsplanlægning, idet mange beredskaber i afdelingen er sårbare. Man forventer en stor sidegevinst, når der sættes storskærme op i Herning og Holstebro, således at der er et overbliksbillede "live" med de løbende opdateringer fra de to matrikler. Patientperspektivet Umiddelbart har samlingen af vagtskemaet ingen effekt i forhold til patienten, dog kan man sige, at en patient måske ikke skal vente på anæstesilægen, fordi lægen er mødt op på den forkerte matrikel. Der er ikke lavet målinger eller nærmere uddybning af patientperspektivet.

38

Ledelse, organisation og arbejdsmiljø Retningen blev sat af afdelingsledelsen, det var således ikke et valg for lægegruppen, om der skulle være ét eller to vagtskemaer for de to matrikler. Afdelingsledelsen manglede et overblik over den samlede afdeling, herunder funktionerne. Ledelsesmæssigt har der været behov for styring og vedholdenhed, da der i lægegruppen er forskellige holdninger til vagtplanlægning, og fordi funktionen som vagtplanlægger til tider kan være et utaknemligt job. På vejen mod det fælles vagtskema har der også været fokus på de forskellige typer af ansættelser. Der er foretaget ansættelser med forskellige brøker for at sikre en jævn rekruttering. Kulturelt har der i hele processen og fremadrettet været behov for en opstramning af spillereglerne (Bilag 5) for vagtplanlægningen. Der er skabt bedre rammer for et tværfagligt samarbejde mellem faggrupperne, fx vagtplanlægger og stabssekretærer. I projektet er der en erkendelse af, at det har været et nødvendigt mellemtrin at samle matriklerne i et fælles vagtskema inden den nye elektroniske platform tages i brug. Samtidig har det været et kæmpe løft, at afdelingen har ansat en administrativ vagtplanlægger til at understøtte lægernes vagtplanlægning. Arbejdsmiljø

Lægerne giver positive tilbagemeldinger på lægemøderne om én samlet vagtplan. I fokusgruppeinterviewet bliver der givet udtryk for, at stramningen af vagt- og arbejdstilrettelæggelsen har haft en negativ påvirkning, således at der er større fokus på antal erlagte timer i afdelingen. I fokusgruppeinterviewet bliver det også påpeget, at der er svipsere i forhold til, hvor man skal møde, og om man skal på arbejde, da det er svært at overskue et så stort skema. Dette ses dog som forbigående, da det ved brugen af FP vil ændres. Desuden kan det opleves som tungt, at man skal møde på forskellige matrikler, altså en dag i Herning, næste dag i Holstebro. Her mangler lidt kontinuitet. Lægerne i fokusgruppeinterviewet har en oplevelse af, at sygefraværet er blevet højere, hvilket den ledende overlæge melder tilbage, at det kan være svært at sige noget datamæssigt om, da der ikke kan påvises en faktuel forskel. En del af opstramningen har også været, at der er faste regler for, hvordan man sygemelder sig og for selve registreringen af sygemeldingen, hvorfor det kan være en del af forklaringen på et højere sygefravær. Der er positive tilbagemeldinger om, at et skema giver mulighed for at "følge med" i bemanding og fremmøde på begge matrikler. Økonomi Konkrete data vedr. økonomien, som kan tilskrives samling af vagtskemaerne, kan ikke skaffes, da mange udefrakommende faktorer har været med til at lave forandringer og har påvirket data. Iflg. ledende overlæge vil data ikke være valide.

39

De effekter, som afdelingsledelsen håber på, kan først forventes, når funktionsplanlægning inkl. det elektroniske overblik på storskærme er på plads. Konkret bruger afdelingen færre vikarer, som også kan være påvirket af andre årsager f.eks. ansættelse i vakante stillinger, desuden er der sket en nedbringelse af ekstraordinære honorerede vagter. På nuværende tidspunkt kan effekten af det fælles vagtskema ikke måles, da normeringen/antallet af stillinger ikke er fuldt besat. Udfordringer Afdelingen er udfordret af, at funktionsplanlægning endnu ikke er taget i brug, således at de løbende ændringer ikke bliver synlige for den enkelte læge i afdelingen og for afdelingsledelsen. Som nævnt har det manglede overblik betydet, at folk møder op på fridage og på det forkerte sted. Ferieplanlægningen er også problematisk – der er sket fejl flere gange, specielt i forhold til at personen både har stået til ferie og en funktion i vagtskemaet. Ifølge fokusgruppeinterview har det været en stor mundfuld for afdelingen kulturelt og organisatoriske at arbejde med ét vagtskema. Anbefaling • Ledelsens fastholdelse af engagement • Ledelsen skal give medarbejderne en gennemsigtig ledelse • Vagtplan tager udgangspunkt i afdelingens konkrete portofølge – behov for

tilstedeværelse • IT-understøttelse • Tydelig og konkret tale om problemstillinger. Tal om elefanten i rummet • Vagtplanlæggerne er dedikerede og møder respekt fra kolleger • Gensidig fleksibilitet og HR-understøttelse ved overenskomstspørgsmål • Vagtplanlæggeren og den lægefaglige viden kan ikke adskilles • Ansætte en person til understøttelse af lægernes vagtplanlægning – to

afdelinger kan evt. dele en person • Klare aftaler vedrørende fravær • Brug af funktionspostkasse ved kommunikation om vagtplanlægningen • 32 ugers rul Effekt i praksis

• På vej mod en sammenkædning af kapacitetsbehov og fremmøde, opgaverne er styrende for vagtplanlægningen

• Bidrage til en fælles kultur frem mod Regionshospitalet Gødstrup • De samlede lægeressourcer benyttes effektivt • Større udnyttelse af uddannelsespotentialer på begge matrikler • Større fokus på normtid, ferietimer, overarbejde • Mindre behov for vikardækning, hvilket styrker kvaliteten for patientens

behandling • Stramning af registreringer i tjenestetid.

40

Ortopædkirurgisk afdeling, Hospitalsenheden Horsens

Ortopædkirurgisk afdeling, Hospitalsenheden Horsens varetager udredning og behandling af patienter med sygdomme inden for de ortopædkirurgiske specialer. Afdelingen udfører skulder-, knæ- og korsbåndsoperationer og skulder-, hofte- og knæalloplastikker samt fod- og håndkirurgi. På årsbasis har afdelingen ca. 5.100 operationer, ca. 29.300 ambulante besøg og ca. 2.800 indlæggelser/udskrivelser fordelt på de 30 sengepladser. Afdelingen har 18 overlæger, 4 afdelingslæger og 13 reservelæger. Samlet antal ansatte i afdelingen er ca. 102. Potentiale og målsætning Ortopædkirurgisk afdeling, HEH afprøver potentialet Længere planlægningshorisont

for mellemvagter og "uden for almindelig åbningstid". Inden projektet startede have afdelingen følgende målsætning:

• Vagt og arbejdstidstilrettelæggelse for mellemvagter udvides til 3 måneder. • Udvidet åbningstid i ambulatorier benyttes til telefonkontakt med patienter

etc. (ingen fremmøde af patienter) Proces og metoder Den (ledende) overlæge har haft det overordnede ansvar for at sætte retning og kommunikere bredt om projektet i afdelingen. En overlæge og den ledende lægesekretær har sammen stået for vagtplanlægningen for overlægerne og koordineret med den yngre læge, som er ansvarlig for vagtplanlægningen for de yngre læger i afdelingen. Afprøvningen med udvidet åbningstid startede i november 2016, mens udvidet planlægningshorisont blev effektueret 1. januar 2017. Projektgruppen har været den udførende i processen. Konsulenten fra KHRU har bistået med afholdelse af projektgruppemøder, styregruppegrupper, opsætning af rapport med BI-medarbejder, referater, rapportering. På styregruppemøderne har der været deltagelse af den lægefaglige direktør, (ledende) overlæge, HR-chef, konsulent fra KHRU og projektleder fra regionen. Afprøvning af potentiale (arbejdsgange, ressourceforbrug, IT-understøttelse)

Arbejdsgange

Det er en overlæge og den ledende lægesekretær, der står for vagtplanlægningen, både før og efter afprøvningen. På grund af jobskifte 1. august 2017 er det afdelingsledelsens sekretær i stedet for den ledende lægesekretær, der er ledelsessupport. Den ledende lægesekretær skriver rundt til lægerne og beder dem melde tilbage, hvad de har af ønsker til kursus, ferie etc. ca. 2 måneder før vagtplanen skal foreligge. Lægerne melder tilbage på mail til den ledende lægesekretær, c.c. ledende overlæge, så han godkender/afviser, hvis ikke han har talt med lægen om det. Der laves skabelon til vagtskema, og der kopieres over fra 12-ugers rullet.

41

Når deadline er nået, går den ledende lægesekretær i gang med at rette til med diverse godkendte kurser/ferie. Ofte rykkes der lidt for det hos nogle personer. Prioriteringen i bemandingen på hverdage er

• operationsstuerne (COP og DKC) • en SSP læge • stuegangslæge.

Øvrige læger får ambulatorium og kontordage. Der kan maks. være 11 ambulatorier om dagen (fysisk maks. antal stuer i ambulatoriet) Lægevagtplanlægger afventer, at skemaet er klar fra den ledende lægesekretær, så hun kan se, hvor reservelægerne skal være ift. deres sektor i pågældende måned, så det er mest optimalt ift. deres uddannelse, og de får flest mulige klinikdage. Når den ledende lægesekretær er færdig med vagtskemaet, får den lægelige vagtplanlægger det til godkendelse. Ledende overlæge involveres kun i særlige tilfælde, fx hvis der i en uge er meget få læger, eller hvis nogle stuer skal lukkes. Arbejdsgang

Afdelingen kører med et rulleskema på 12 uger. Tidsforbrug

For ledende lægesekretær har tidsforbruget på planlægningen været konstant. Hun har brugt ca. 20 timer på vagtskemaet for hele tiden at holde det ajour, sørge for at alle relevante personer får besked på ændringer m.m. Pga. UBR (udredning og behandlingsret) er der mange ændringer hver uge, da der holdes bookingmøder, hvor man diskuterer, hvor der mangler tider, og hvor der kan undværes tider. Dette kræver tæt samarbejde og overblik hele vejen rundt. Lægelige vagtplanlægger benytter ca. 10 timer om måneden samt ad hoc. Implementering

Længere planlægningshorisont

Den længere planlægningshorisont er kun en ændring for reservelægerne, og den yngre læge har stået for at udsende frister for ønsker og følge op, foruden selve vagtplanlægningen. Der blev ikke gjort noget stort nummer ud af, at der skulle planlægges med en længere horisont, der blev blot sendt en mail ud med de nye frister for at melde ønsker, ferie og andet fravær ind. Ved kvalitative interviews/udsagn er det konklusionen, at de yngre læger har vænnet sig til de nye rutiner med tidligere frister for at melde ferie og andet fravær ind. Der har været en omstillingsperiode.

42

Der er afholdt interviews med to yngre læger, som begge udtrykker generel tilfredshed med den længere planlægningshorisont, og at det er en fordel – citat:

"Det er dejligt", at man kender sin vagtplan frem i tiden, og et andet citat: "Jeg

håber bestemt ikke, at vi skal gå tilbage til det forrige". I tilfælde af problemer efter at vagtplanen er lagt, er der velvillighed til at bytte vagter indbyrdes i lægegruppen. De yngre læger vurderer, at man nu lidt oftere er på vagt på samme tid som sin vejleder. I Figur 12 ses en oversigt over antal ændringer i vagtplanen for de samme måneder i 2016 og 2017. Der er en klar tendens til færre ændringer i vagtskemaet i 2017 end i 2016. Dette forhold tilskrives, at afdelingen har været fokuserede på at koordinere mellem vagtlagene og planlægger længere ud i fremtiden nu end i 2016. Figur 12 - Antal ændringer i vagtskemaet

For overlægerne skyldes ændringer i vagtplanen primært UBR og ændringer af funktionen fra fx ambulatorium til OP. UBR er generelt ret styrende for den daglige planlægning og afvikling. Der været fokus på, at der sker koordination mellem yngre lægers og overlægers vagtplaner, og der har været positive tilbagemeldinger på, at der er flere rette match mellem yngre læger og overlæger, hvilket tilsiges koordinationen mellem vagtlagene. Tilbagemeldingerne er desuden, at de yngre lægers uddannelsesdag ligger inden for egen sektor. Dette er ikke afhængigt af planlægningshorisonten, men af koordinationen. Introlæger ansættes først ca. 1,5 måned før start, og det er en udfordring, fordi der ikke kan planlægges for dem. Man sætter en fiktiv læge på i planen. Afdelingen håndterer det på følgende måde: Den første måned må vedkommende selv sørge for at bytte vagter. De må starte med en bestemt type funktioner. Desuden er det et problem, at årshjulet for yngre lægers HU-uddannelse ikke meldes ud rettidigt i forhold til afdelingens planlægning. Udmeldingen bør ske 3 måneder før start på årshjul, dvs. september.

0

10

20

30

40

50

Februar Marts April Maj Juni

2016

2017

43

Fra planlægning af HU-forløbene for ortopædkirurgi meldes det, at der til 1. januar 2018 bliver faste tidspunkter for yngre lægers HU-uddannelse i løbet af året. Fairness i arbejdstidsplanen

Vagtplanlæggeren for yngre læger fører statistik over antal OP-dage, nattevagter m.v. således at disse bliver fair fordelt. Dette er en medvirkende faktor for tilfredsheden med den længere planlægningshorisont. Udvidet åbningstid Afprøvningen af potentialet udvidet åbningstid gældende for overlæger viser, at antallet af telefonkonsultationer generelt er steget fra november 2016 til september 2017.

Figur 13 - Antal telefonkonsultationer frem til september

Klar tendens til stigning. Stigningen tillægges i særlig grad de større krav fra UBR.

Desuden viser data i Figur 14, at antallet af telefonkonsultationer afholdt mellem kl. 15 og 16 er steget fra 2016 til 2017. Figur 14 – Antal af telefonkonsultationer mellem kl. 15 og 16

44

Antal telefonkonsultationer for 2016 og 2017, fordelt på tidsrum. De fleste telefonkonsultationer ligger sidst på dagen, mellem kl. 14- 16 – en tendens som er blevet mere tydelig efter projektets start i november 2016. Lægernes opgavelister i EPJ kan også blive positivt påvirket. Opgavelisterne er blevet kortere, hvilket umiddelbart kunne tilskrives, at der bliver givet hurtigere svar til patienterne. Afdelingen tænker ikke, at det kun er relateret til udvidet åbningstid, men at afdelingen har haft fokus på, at opgavelisten holdes nede. Sidegevinster til potentialet er, at læge, lægesekretær og vagtplanlæggere er begyndt at arbejde tættere sammen om at få det hele til at hænge sammen.

IT-understøttelse

Som udgangspunkt var der ingen systemunderstøttelse udover SD Tjenestetid til at føre arbejdstiden i. Det er planlagt, at afdelingen skal overgå til planlægning af lægernes arbejdstid i funktionsplanlægning (FP) i løbet af efteråret 2017. Afdelingen forventer følgende effekter af forbedret systemunderstøttelse:

• Endnu bedre match mellem yngre læger og vejledere – fordi det er synligt. Man sparer således et trin og skal ikke gætte så meget.

• Markant tidsbesparelse for sekretærerne • Når der planlægges, ses overblikket over normtidsregnskab • Tallene kan aflæses med det samme, så eventuel overtid forventes mindre.

Patientperspektiv Der er en fornemmelse af, at det er blevet nemmere at træffe patienten ved første telefonopkald. Det er en fordel, at patienten kan ringe tilbage og træffe lægen, og at lægen ikke sidder med andre patienter. Patienten ringer ind på bordtelefonen, og lægen sidder på sit kontor og kan svare telefonen. Patienter er tilfredse med, at de får hurtigere svar pga. UBR, og at de ikke behøver at møde fysisk ind på afdelingen. Der er patienter, som er overraskede over den korte svartid. I forhold til anvendelse af telefonkonsultation er "i.a. svar" ok pr. telefon, men ved opskrivning til OP bør patienten møde til svar og samtale med lægen. Telefonkonsultation kan være med til at forberede patienten til forløb, og om man vil opereres. Praksis er at ringe, samt at indkalde til op-opskrivning. Ledelse og organisation Ledelsen har lagt vægt og fokus på arbejdstilrettelæggelse og signaleret, at det er en prioritet. Det er et ledelsesværktøj. Samtidig er det vigtigt, at der er en fast ledelsessupport til at understøtte vagtplanlægningsprocessen og de nødvendige beslutninger. I lægernes program for dagen er der fra kl. 15-16 indlagt telefonkonsultation, hvor tiden tidligere blot stod åben.

45

Arbejdsmiljø

Det er projektgruppens opfattelse og enkelte kvalitative udsagn peger på, at arbejdsmiljøet for lægerne er blevet bedre med indførelsen af planlagt tid til telefonkonsultationer om eftermiddagen kl. 15–16. Tilbagemeldingerne fra medarbejderne om højt arbejdspres er stilnet af. Det opleves positivt for lægerne, at tiden er afsat og man normalt ikke har andre opgaver samtidig. Den længere planlægningshorisont har haft en positiv effekt på uddannelsesforløbet for de yngre læger. Uddannelsesmiljøet prioriteres netop højt af afdelingen og evalueres højt af yngre læger. Yngre læger siger at det er en fordel med en længere tidshorisont – citat: "Det er

dejligt", at man kender sin vagtplan frem i tiden, og et andet citat: "Jeg håber

bestemt ikke, at vi skal gå tilbage til det forrige.". Økonomi Der er ikke lavet udregninger på de økonomiske gevinster ved afprøvning af potentialet. Anbefalinger

• En fast ledelsessupport til at understøtte vagtplanlægningsprocessen og de nødvendige beslutninger

• Koordination mellem vagtlagene i forhold til bl.a. uddannelsesforløb • Kontakt til leder af HU-forløbene med henblik på en konkretisering af

tidspunkter for de årlige forløb Effekt i praksis

• Bedre mulighed for koordinering af arbejdstidsplanlægning mellem yngre læger og overlægerne i afdelingen ved at vagtlagene planlægges for samme tidsperiode og længde.

• Større forudsigelighed for de yngre læger ved at planlægningshorisonten udvides, så man kender sin egen plan længere frem i tid, med mulighed for bedre arbejdsmiljø til følge.

• Større synlighed og bedre mulighed for planlægning af opgaven med at give svar på især MR-scanninger med forbedret arbejdsmiljø for overlægerne til følge.

• Der er god sandsynlighed for, at flere patienter er nemmere at træffe på telefon på det planlagte tidspunkt, og at overlægen derved ikke behøver at ringe forgæves.

• Det er muligt at kommunikere til patienten, at man bliver ringet op mellem kl. 15 og 16, når svaret foreligger

Medicinsk afdeling, Regionshospitalet Randers

Medicinsk afdeling, RRA varetager udredning og behandling af patienter med sygdomme inden for alle de medicinske specialer. På årsbasis har afdelingen ca. 45.000 ambulante besøg og 5.000 indlæggelser på de 109 sengepladser dækkende over ca. 37.000 sengedage. Afdelingen har i projektperioden 23 overlæger, 4 afdelingslæger og ca 45 reservelæger. Samlet antal ansatte i afdelingen er ca. 325.

46

Potentiale og målsætning Medicinsk afdeling, RRA afprøver potentialerne Aktivitetsbaseret planlægning,

Patient- og aktivitetsbehov samt Længere planlægningshorisont inkl.

patientansvarlig læge defineret som følgende: • Teambaseret aktivitetsstyret arbejdsplanlægning, langtidsplanlægning • Afprøvning af SD-funktionsplanlægning til lægegruppeplanlægning i stor

kompleks medicinsk afdeling. • Patientansvarlig læge.

Inden projektet startede have afdelingen følgende målsætning:

• Kan øget viden om patient- og aktivitetsbehov fungere som grundlæggende afsæt for planlægningen?

• Hvordan laver vi en effektiv og hensigtsmæssig vagtplanlægning i forhold til sommer- og vinternormering?

• Hvordan får vi patientansvarlig læge og vagtplanlægning til at hænge sammen, især i forhold til sengeafsnit, men også ambulatorieopgaver?

• Timeslot – hvor mange skift kan man have i løbet af en dag, uden at det påvirker arbejdsmiljøet? Hvad er det maksimale antal skift, man kan have pr. dag? Hvad er det optimale antal skift pr. dag?

• Hvordan påvirker de to modeller (teamorganisering og opdeling i slots) arbejdsmiljøet, kompetencerne, fleksibilitet i afdelingen, ansvarligheden, læringsmulighederne og patienttilfredsheden?

Proces og metoder Alle læger i afdelingen har fra start været involveret i projektet med den ledende overlæge i spidsen. Der har været afholdt mange dialogmøder og processer for at gøre afdelingen klar til ændringer i arbejdstilrettelæggelsen. Udover deltagelse af læger i processen har afdelingens skemalægger (AC), afdelingssygeplejersker, sygeplejersker, ledende lægesekretær og lægesekretærer været en del af hele processen og implementeringen. Koncern HR, Udvikling har bidraget i informations- og motivationsprocessen samt bidraget med fokusgruppeinterview af tværfaglige medarbejdergrupper i de to patientansvarlig læge-prøveteam før og efter indførelse. I projektperioden har administrative skemalægger og ledende overlæge deltaget i planlægningen og de løbende ændringer. Løbende er der afholdt styregruppemøder med deltagelse af lægefaglig direktør, ledende overlæge, AC-medarbejder fra administrationen samt projektleder fra regionen. Afprøvning af potentiale (arbejdsgange, tidsforbrug, implementering, IT-understøttelse) Arbejdsgange

Arbejdsplanen lægges med programmet MedTime, som er en elektronisk forfinet excelmodel, som købes (privat firma). Den har mange fejl, og man efterlyser enten at udvikle eget Excel databasesystem eller finde et andet system, der samtidig kan sikre en tidstro timeoptælling, så der undgås timeunderskud og -overskud. Efter præsentation af Funktionsplanlægning (FP) er det planen, at afdelingen vil benytte dette planlægningsværktøj, da det kan dække mange af de behov, som en

47

stor, kompleks medicinsk afdeling har behov for. Der vil bl.a. blive høstet af de erfaringer, som ortopædkirurgisk afdeling på AUH har fået ved deres implementering af FP i dette projekt. Alle lægers arbejdsplan er inddraget i projektet. Afdelingen lægger arbejdsplan for 4 team, med 4 sengeafsnit og 7 klinikker. Hvert team består af lægefunktioner i form af stuegangsfunktion på sengeafsnit, ambulante funktioner i teamets specialeklinikker:

• MS1 team: sengeafsnit MS1 og hjerteklinikken. • MS2 team: Sengeafsnit MS2 samt lungeklinik inkl. skopi, reumaklinik og

diagnostisk klinik. • MS3 team: Stuegang afsnit MS3 samt ambulant funktion i endokrinologisk

klinik og gastroklinik samt skopifunktion. • MS4 team: Sengeafsnit MS4 og udgående funktion.

Desuden er der fællesfunktioner i form af vagtfunktion i 6 forskellige vagttyper, med 5 i tilstedeværelsesvagt og 1 Beredskabsvagt, samt stuegangsfunktion på akutafdeling på hverdage og sengeafsnit lørdag-søndag. Desuden stor kursusaktivitet og returdage for yngre læger samt ferieplanlægning. Arbejdsgang

Afdelingen har forsøgt med rulleplaner, men der er så mange løbende ændringer med under 3 måneders varsel, herunder obligatoriske kurser og sygdom, at der kommer alt for mange løbende ændringer til, at planerne bliver realistiske. I afdelingen er der aldrig udarbejdet fremmødeprofiler for lægerne, da der dels ikke er økonomi til at lægedække alle de ønskede funktioner, og der indtil nu har været ubesatte stillinger, som er dækket med timevikarer og eksterne konsulenter. Indmelding til arbejdsplan (ønsker og andre funktioner, rettelser til udkast mm.) følger samme retningslinjer som tidligere. Afdelingens instruks for vagt- og arbejdstilrettelæggelse findes i Bilag 6. Siden 1. august 2015 har der været forbud mod overarbejde, med mindre det aktuelt kan godkendes af speciallæge, så derfor er der et lavt forbrug, bortset fra aftalt merarbejde i forbindelse med overholdelse af UBR. Tidsforbrug pr. måned på planlægningen

AC-skemalægger benytter ca. 18 timer pr. uge. Den lægefaglige skemalægger bruger ca. 1 dag pr. måned. Den ledende overlæge bruger mest tid på ad hoc ændringer, ca. 1/2 dag pr. uge.

48

Implementering

Inden start på dette projekt var man lige startet med teamtilknytning af de enkelte læger til bestemte teams, 16 uger ad gangen. Indtil da var lægernes arbejdsplan primært planlagt med udgangspunkt i først at dække vagten, og herefter andre funktioner rundt i de 4 sengeafsnit og 8 klinikker, "episodelæger". De 16 ugers tilknytning gav større tilhørsforhold og større dybdeviden indenfor team-specialerne for lægerne, men arbejdsplanen var udarbejdet efter samme princip indtil sommer 2016 i den samlede plan. I dag har stuegang første prioritet i planlægningen af lægernes arbejdsplan, således at der bliver kontinuitet i patientansvarlig læge-funktionen samt fordeling af ambulante funktioner i forhold til uddannelsesprogrammerne. Længere planlægningshorisont

Planlægning af patientansvarlig læge-funktionen blev en del af den længere planlægningshorisont. Afdelingen valgte to projektteam, MS2 og MS3, og de blev sat i gang henholdsvis december 2016 (MS3) og marts 2017 (MS2). Efterfølgende er de to andre team kommet med, MS4 med egen anden model, MS1 med samme model som MS3. De to projektteam valgte to forskellige modeller:

• Ugens PAL (patientansvarlig læge): Fast stuegangshold på 4 læger passer en hel uge stuegang på afsnittets patienter, samme patienter hver dag. Fredag laves opdatering og resume af indlæggelsesplan til næste uges PAL for patienterne.

• Flexstuegang: Samme læge går stuegang på samme tre patienter på samme tid hver dag. Der er indlagt pause i programmet til stuegang og fastlagte ophold i programmer til stuegang. 1½ time til stuegang. Yngre læger, der er hele dagen på afsnittet, har en sweeperfunktion, hvor de følger op på hængepartier, patienter der bliver dårlige i løbet af dagen efter stuegang, fravær etc.

Alle læger undtagen KBU-læger tildeles patientansvarlig læge-funktion, og dag til dag tildelingen involverer sygeplejekoordinator/afdelingssygeplejerske i de to team. De fordeler afsnittets nye patienter på PAL-læger inden tavlekonference. På grund af teamtildelingen kunne der i teamet tilføres ekstra stuegangsressourcer i perioder med ekstra belastning og stort indtag af patienter (projekt flexkapacitet). Der har løbende kunnet rokeres med lægeressourcer mellem funktioner i forhold til ændrede behov, fx flyttes læger til klinikfunktion, når der er pres på overholdelse af UBR eller sæsonsvingende indlæggelsestal. Fra start var ambitionen at afprøve længere planlægningshorisont for 3 måneder løbende. Det viste sig dog, at der var så mange løbende ændringer blot i den enkelte måneds plan, at det er urealistisk at frigive plan for 3 måneder. Derfor endte det med en månedsplan, frigivet 1 måned før start. Denne plan holder stort set uden særlige ændringer i mødeprofil, som i så tilfælde aftales med de involverede. Planlægningen med patientansvarlig læge-funktionen har betydet en mere effektiv stuegang, da lægerne kender patienter og deres plan. Stuegang afsluttes tidligere,

49

og dermed frigives lægetid til andre funktioner inklusiv mere uddannelse af yngre læger i afsnittet, afvikling af andet administrativt arbejde og mindre overarbejde. Desuden er sygeplejerskerne tidligere færdige med stuegang, så også her er der mindre overarbejde og bedre tid til opfølgning og klargøring af udskrivelser. Styrkelse af planlægningen har betydet, at timebelastning har været fulgt løbende og er i bedre balance. Aktivitetsbaseret planlægning

I implementeringen af patientansvarlig læge-funktionen har der været fokus på den aktivitetsbaserede planlægning, fx at planlægge i timeslots i forhold til stuegangsfunktionen og hele dage med stuegang, hvor de øvrige daglige vanlige funktioner skulle placeres i andre time-slots på andre uger. Patient- og aktivitetsbehov

Fleksibel bemanding blev ikke en del af dette projekt, men til et selvstændigt projekt, "Flexkapacitet", der løb samtidigt. IT-understøttelse

I dag benyttes MedTime til planlægning, hvilket bl.a. betyder dobbeltregistreringer i forhold til Tjenestetid i SD. Som nævnt er afdelingen blevet præsenteret for FP og ønskede at følge efter ortopædkirurgisk afdeling, AUH, da de to afdelinger minder om hinanden, og man kunne lære af hinanden. Det blev dog en betingelse, at der skulle en medarbejder med fra HR. HR har på grund af vakance bremset implementeringen siden, og det bliver derfor ikke en del af projektet. Afdelingen håber stadig at kunne trække på samarbejdet med ortopædkirurgisk afdeling, men kan ikke få projekthjælp fra en erfaren HR-medarbejder fra AUH, som var en del af projektet. Da afdelingen i flere år har kørt med et elektronisk vagtplanlægningsværktøj, har de flere gode input til det fremtidig elektronisk vagtplanlægningsprogram. Alle forslagene er videresendt til projektet vedrørende nyt vagtsystem. Sidegevinster

Bedre planlægning af plejeforløb for patienterne har betydet patienttildelt plejeform samt mere fokus på patientinddragelse i daglige stuegangsfunktion, samt tværfagligt makkerskab i det afsnit, der indførte flex-stuegang. Patientperspektivet I oktober 2017 laves der spørgeskemaundersøgelse om patienttilfredshed. Umiddelbart er der tilfredse tilkendegivelser fra patienter og især pårørende om den faste stuegang ved den fleksible stuegangsform, hvor der dagligt kan sættes tid på, hvornår patienten får stuegang ved samme læge. Ledelse, organisation og arbejdsmiljø Ledelsesopgaverne er at:

• Udstikke rammer for nye arbejdstilrettelæggelse, instrukser • Planlægge antal læger i hvert team og hvilke • Støtte skemalægger i forhold til ændringer og fraværssituationer.

50

• Fastholde speciallæger og yngre læger i struktur og aftaler omkring planlægningen

• Orientere skemalægger om behov for omrokeringer af lægeressourcer mellem funktioner

• Motivere speciallægegruppen til teamstrukturen • Inddrage øvrige faggruppers ledelse i nye ændringer, motivation og

gevinster, samt derigennem at udbrede information til medarbejdere i andre faggrupper, så de er forberedt på ændringen.

Indmelding til arbejdsplan (ønsker og andre funktioner, rettelser til udkast mm.) følger samme retningslinjer som tidligere, men kulturarbejdet med at få folk til at overholde reglerne er foregået i projektperioden. Her har man forsøgt at være stringente i, at medarbejderne selv er ansvarlige for ændringer, efter at planen er låst og offentliggjort. Der er et løbende kulturarbejde i forhold til teamtilknytning, teamintroduktion ved teamskifte, for at forberede teamets nye yngre læger bedst muligt til særlige forhold ved det nye team, fastholde læger i funktion i samme team trods fravær i andet team, "klare eget teamfravær" osv. Desuden er det en ledelsesopgave at tage fat i kulturarbejdet med indførelse af patientansvarlig læge-funktionen og de deraf afledte ændringer for andre i organisationen. Der er et stort ledelsesmæssigt forarbejde i medinddragelse og planlægning. Der skal udryddes barrierer, holdes mange møder og sættes god tid af til modningsprocessen i speciallægegruppen for sig og i den samlede lægegruppe. Den tværfaglige ledelsesgruppe skal medinddrages og orienteres løbende, så de er opdaterede, og der skal skabes nysgerrighed og motivation og sikres løbende information til medarbejderne. Som leder må man understrege, at det ikke handler om OM, men om HVORDAN, så der bliver fokus på diskussionen af det tværfaglige og monofaglige. Arbejdsmiljø

I flere afsnit har plejegruppen omlagt deres arbejdsgange i forbindelse med patientansvarlig læge-funktionen. Det sker for at matche fast både læge og sygeplejerske til patienten ved overgangen til patienttildelt pleje, så man har været sammen om at have fokus på at sætte patienten og pårørende i fokus i et mere sammenhængende forløb. Processen har også betydet, at plejegruppen og afsnitssekretærer nu får langt bedre kendskab til de yngre læger, som ikke mere er "dagens gæst", men teammedlemmer i fire måneder. Afdelingen oplever bedre kontinuitet i patientforløbene, bedre kvalitet, samt en let faldende liggetid for patienterne.

51

I en enkelt klinik har den nye arbejdsform haft negativ indflydelse på samarbejdet, da omlægningen har medført store og mange ændringer i bookingprogrammer og arbejdsgange. Teamtilknytningen og teamplanlægningen har betydet øget tilknytning og kendskab til tilknyttede team. Seniorlæger har tættere kendskab til gruppen af yngre læger i teamet i en stor afdeling. Der er bedre oplæring og undervisning af yngre læger og en højere faglig kvalitet. Og så er der bedre timebalance pr. læge og mere fleksibilitet i planlægningen mellem funktioner i teamet. Med lægerne som ledere af patientforløb bliver der større patienttilfredshed, bedre faglig kontinuitet, større kvalitet i behandlingen, det er tidsbesparende, og der er større arbejdstilfredshed tværfagligt. Konkret har der været et let faldende sygefravær, og der er større søgning til ledige stillinger. Økonomi Der er nedsat overarbejde og færre underskudstimer. Der har ikke været ansat ekstra læger til oplukning af kapaciteten i vinter. I stedet har der været omrokeringer. Der har været ansat færre sygefraværsvikarer for læger. I forsøgsperioden har der i et enkelt team været færre ambulante tider grundet implementeringsproblemer. Det forventes rettet op og ved revurdering og justering af planer. Der spares lægetid til stuegang, og sygeplejersker sparer overarbejde, fordi stuegang altid er tidligere færdig end tidligere. Patienternes liggetid er let faldende, og tidlig udskrivelse er oftere en mulighed. Udfordringer Flex-stuegangs modellen

Man udfordrer "plejer", og det gælder både lægegruppen og samarbejdsgrupper som sygeplejersker og lægesekretærer, som skal tænke sig anderledes ind i samarbejdet og evt. ændre rutiner. Omlægning af klinikprogrammer har udfordret alle. Kompleksitet i arbejdstilrettelæggelsesmodeller har giver flere fejl end ellers, til stor irritation for sygeplejersker og lægesekretærer i klinikkerne. I den ene klinik skulle sygeplejerskerne vænne sig til, at lægerne ikke var tildelt faste rum, men kom og gik i løbet af dagen efter et skema. De yngre læger havde svært ved mentalt at skifte arbejdsstation flere gange på en dag, når tidsgrænser skulle holdes. "Ugens PAL"

At man ikke kan have andre funktioner den uge, man har stuegang, kræver nytænkning, især for speciallægerne, som ikke som tidligere kan have faste funktioner på faste dage i den uge.

52

Der blev arbejdet med at sikre, at der altid laves en god, opdateret indlæggelsesplan om fredagen ved PAL-skifte. Ved en god overlevering mærker patienten mindst muligt til skiftet mellem patientansvarlige læger. Anbefalinger BI-portal skal kunne vise:

• Antal læger pr. patient i dagtid på hverdage • Antal blodprøvetagninger pr. patient

• Patientfremmødeprofil i ambulatorier ved flex-stuegangsmodellen

• Liggetid (timer) per patient

• Antal antibiotikaskift per patient

• Antal dage til kort sygefravær pr. læge (yngre læger og speciallæger).

Det anbefales, at der laves BI-rapporter som kan vise ovennævnte med data fra SD vedrørende timeregnskab for læger, kursusfravær pr. medarbejder og for afdeling, sygefravær, feriefravær fordelt på dage og mdr. i afdelingen. Ved indførelse af PAL-funktion: Opstart og planlægning tager 3 måneder, implementering med revideringer og opfølgning kan foregå over mindst 6 måneder, og den faste implementering af den endelige model sker på 6-12 måneder. Effekt i praksis Arbejdstilrettelæggelse

• Mere kontinuitet i den lægelige patientbehandling – mere robust kvalitet, mere effektivitet

• Øget oplæring af yngre læger og bedre samarbejde • Mere fleksibilitet i rokering af lægeressourcer inden for team og afsnit • Timebelastning er fulgt tæt, og der er færre underskudstimer • Begrænset overarbejde • Planlægningshorisont er på status quo, den frigives 1 måned før ikrafttrædelse.

Lægeorganisering: Indførelse af PAL

• Fokus på opgaven og større kendskab til patienterne • Mere sammenhængende patientforløb/klare indlæggelsesplaner • Kvalitetsløft • Øget patient- og pårørende-tilfredshed • Kortere liggetider • Øget medarbejdertilfredshed - et fald i sygefravær

• Effektiviseret stuegang - frigjort tid tværfagligt

• Tidligere udskrivelser

• Frigjort lægetid til andre funktioner, inklusiv administrative opgaver og uddannelse.

Indførelse af SD funktionsplanlægning, forventet effekt: • Besparelse af indkøb af andet program • Mere økonomisk planlægning • Hurtigere skemalægning af læger med færre fejl, og dermed færre ressourcer til

programændringer i klinikker, med tidsbesparelse for øvrige medarbejdere og mere patienttilfredshed.

53

• Mere overskuelig planlægning, mere fleksibilitet.

Akutafdelingen, Hospitalsenhed Midt

Akutafdelingen, Hospitalsenhed Midt har siden 2014 varetaget behandlingen af alle akutte borgere, dog med undtagelse af fødende og hjertemedicinske patienter. Afdelingen består af skadestue, 2 akut sengeafsnit, akutklinik i Silkeborg og Skive samt hospitalsvisitationen. På årsbasis har afdelingen ca. 20.000 skadestuebesøg og 16.500 indlæggelser på de 38 sengepladser. Afdelingen er normeret til 12 overlæger, 0 afdelingslæger og 26 reservelæger. Samlet antal ansatte i afdelingen er ca. 300. Potentiale og målsætning Akutafdelingen, HEM afprøver potentialerne Aktivitetsbaseret planlægning, Patient-

og aktivitetsbehov, Længere planlægningshorisont og Vagtplanlægningsopgaven defineret som følgende:

• Aktivitetsbaseret planlægning o Optimering af KBU-læring og øget fokus for både KBU- og AP-læger o Bemanding, fremmødeprofil o Arbejdsmiljø o Rekruttering

• Længere planlægningshorisont • Fokus på vagtplanlægningsopgaven, herunder

o Fælles uddannelsesprogram for nye skemalæggere Inden projektet startede have afdelingen følgende målsætning: Større fokus på lærings- og arbejdsmiljø

• En effektiv ressourceudnyttelse • En mere struktureret vagtplanlægning for yngre lægers skemalægger • Hurtigere overdragelse og undervisning af nye skemalæggere • Større fokus på vigtigheden af korrekt vagtplanlægning

Proces og metoder Alle læger på afdelingen har via den ledende overlæge været inddraget i forandringsprocesserne. Dette i forhold til organisering og med særligt fokus på organisering af fremmødeprofil, der matcher afdelingens aktivitet. Samtidig arbejdes der med, at der skabes forbedrede muligheder for supervision med henblik på at forbedre lærings- og arbejdsmiljøet for den samlede lægegruppe. I afdelingen og ved HE-Midt har der kørt dialoger i flere spor, bl.a.

• møder og dialog mellem afdelingsledelse og administrativ medarbejder, vagtplanlægger og HR.

• dialog mellem afdelingsledelsen og HR, og mellem yngre læger, FTR og TR vedrørende ændring af vagtstruktur med udgangspunkt i belastning og overholdelse af vagthyppigheder.

• dialog på tværs af afdelinger vedr. tilrettelæggelse af AP-uddannelse ved HEM. Det forventes godkendt i Det Regionale Råd for Lægers Videreuddannelse ultimo september, at Akutafdelingen bliver fri for fokuserede ophold for AP-lægerne, mens de er i afdelingen. Til gengæld

54

afgives uddannelsestid, svarende til de fokuserede ophold. Dette forventes at gøre vagtplanlægningen i Akutafdelingen lidt mindre kompleks.

• dialog mellem ledende overlæge og akutlægegruppen vedr. forandringsprocesser i forhold til organisering af arbejdet og samarbejdet mellem yngre læge og akutlæge, så der skabes optimale læringsbetingelser.

• dialog med hele lægegruppen vedrørende forandringsprocesser og tiltag. HR og ledende overlæge har løbende været i dialog om pilotprojektet på lige fod med en række andre dialoger og processer, der har kørt parallelt. Eksempelvis planlægning af AP-uddannelsesforløb ved HEM og en drøftelse af, hvad AP-lægerne skal lære i Akutafdelingen og hvornår i deres forløb, de kommer til Akutafdelingen. Det har naturligvis indflydelse på hvilket kompetenceniveau de bringer ind i afdelingen, og hvilke forventninger til supervision og opgaver de kan have. I slutningen af projektet blev der lavet en spørgeskemaundersøgelse blandt yngre læger, hvor godt 50%, svarende til 14 personer, svarede på spørgeskemaet. Besvarelserne kom primært fra læger i klinisk basisuddannelse. Løbende er der afholdt styregruppemøder med deltagelse af afdelingsledelsen, HR-chef, chefkonsulent og HR-konsulenter i den lokale HR-afdeling samt projektleder fra regionen. Afprøvning af potentiale (arbejdsgange, tidsforbrug, implementering, IT-understøttelse)

Arbejdsgange

Før-situationen var, at vagtplanlægning for yngre læger lå hos en administrativ medarbejder/sekretær, og al planlægning for yngre læger blev lavet elektronisk i Tjenestetid. Planlægning for overlæger lå hos en overlæge/Akutlæge og blev primært ført i regneark. Planlægningshorisonten var 1 måned, meldt ud med overenskomstmæssigt varsel, min. 4 uger før. Oprindeligt var rullet på 12 uger, men det blev i februar 2017 ændret til 16 uger. Nu-situationen: Rammerne for vagtplanlægning i Akutafdelingen er valgt placeret hos en administrativ medarbejder, der selvstændigt udfører opgaven med arbejdstidsplanlægning for både yngre læger og overlæger med sparring til yngre læge-skemalægger og ledende overlæge.

55

Arbejdsgang

Der har været en kultur i afdelingen, der gjorde det legalt at bede om fri med ganske kort varsel. Enten af private årsager eller fordi man ønskede at deltage i et kursus, der ikke var en del af de obligatoriske kursusforløb. Derudover har der været en række fokuserede ophold, der lå under ansættelsen i Akutafdelingen. Disse ophold blev aftalt individuelt og besværliggør en kompleks planlægningsopgave yderligere. Se en oversigt over kursusdage i Bilag 7. Tidsforbrug

Den administrative planlægger har vurderet, at der sammenlagt benyttes ca. 3-4 arbejdsdage pr. uge inkl. klargøringen af faktorer, som påvirker planlægningen. Implementering

Udgangspunktet var og er fortsat en Akutafdeling præget af skiftende lægebemanding. Det skyldes for det første, at afdelingen er en stor uddannelsesafdeling for hhv. KBU- og AP-læger. Derudover er der vakante speciallægestillinger og som en konsekvens heraf, er det endnu ikke muligt for den faste speciallægestab at dække alle vagter, som i stedet dækkes af skiftende speciallæger (primært fra HE Midt). Akutafdelingen har fortsat et ønske om at være kendt som et attraktivt uddannelsessted for yngre læger. Denne opfattelse har været udfordret gennem en periode med svigtende rekruttering på såvel yngre læge- og speciallægesiden. Der er således ingen tvivl om, at der har været en situation på Akutafdelingen, som har initieret en forandringsproces i forhold til flere områder, hvoraf vagtplanlægning og fremmødeprofil er et af områderne. Samtidigt er der arbejdet på mange fronter, der alle har til formål at styrke afdelingens rekruttering og arbejdsmiljø og øge anvendelsen af det store læringspotentiale for uddannelseslæger på afdelingen. Aktivitetsbaseret planlægning

Potentialet vedrørende aktivitetsbaseret planlægning og øget KBU-læring blev for alvor startet op i forbindelse med tiltrædelse af ny afdelingsledelse 1. maj 2017. Med et formål om at forbedre læringsmuligheder for uddannelseslægerne i afdelingen, planlægges med blokke for de yngre læger, så der ikke skiftes funktionsområde fra dag til dag, men så yngre læger så vidt muligt arbejder i samme blok i en periode, fx er i skadestuen flere dage i træk.

56

Der arbejdes hen imod at AP-lægerne skal have flere opgaver og mere ansvar i dagstid, da de er langt i deres hoveduddannelse i almen medicin, når de kommer på Akutafdelingen. Således kan de aflaste akutlægerne, samtidigt med at de oplever, at de bruger deres kompetencer og lærer nyt. Dette sker efter ønske fra AP-lægerne, der ser et læringspotentiale, som ikke udnyttes godt nok i dag på grund af den skarpe opdeling mellem forvagt (yngre læger) og bagvagt (akutlæger). Der er allerede positive tilbagemeldinger. Patient- og aktivitetsbehov

Som udgangspunkt for justeringer i retning af at arbejde ud fra et patient- og aktivitetsbehov er der lavet en analyse af indlæggelser og akutambulante kontakter, set i forhold til ugens dage og tidspunkter på døgnet. Denne viden, sammenholdt med den aktuelle bemandingsplan og vagtstruktur, har givet anledning til ændringer i vagtstrukturen, se Bilag 1.

Der er blandt andet ændret i flere vagter, så bemandingen øges sidst på eftermiddagen frem til kl. 18. Det er særligt sket i forhold til bemanding af skadestuen for at sikre mindst mulig ventetid for patienterne, og flere hænder om eftermiddagen aflaster aftenvagten. Endvidere er der aftalt bufferfunktion mellem funktionerne på Akutafdelingen ved særlig travlhed i aftentiden. Længere planlægningshorisont

Den aktuelle status på potentialet længere planlægningshorisont på Akutafdelingen er, at rullet for de yngre læger er ændret fra 12 uger til 16 uger. Det giver en større fleksibilitet i forhold til at få normtimeregnskabet til at gå op. Der var oprindeligt en plan om, at vagtplanen kunne fastlægges 3 måneder frem. Det er endnu ikke muligt at melde planen endeligt ud for mere end én måned ad gangen. En del af forklaringen er de mange korte forløb som KBU-lægerne har, hvori indgå mange obligatoriske kursusdage (Bilag 8). Det forventes, at afdelingen på længere sigt ser fordele i at forlænge den faktiske vagtplanlægning udover den måned, der meldes ud senest 4 uger før. Vagtplanlægningsopgaven

Vagtplanlægningsopgaven er overgået til en administrativ medarbejder, der i samarbejde med yngre læger/vagtplanlægger og overlæger sikrer en vagtplan for hele lægestaben, der lever op til de ønskede krav, overenskomstmæssigt såvel som ledelsesmæssigt. Som en sidegevinst er det blevet endnu mere tydeligt, at funktionen vagtplanlægger er en særdeles vigtig funktion, og at det nøje bør overvejes, hvor funktionen placeres. IT-understøttelse

Al vagtplanlægning foregår nu elektronisk i Tjenestetid, og der anvendes MinTid. Funktionsplanlægning (FP) er på vej ind i afdelingen. Siden 1. september 2017 er

57

FP anvendt som dagligt overblik. Fra 1. december 2017 planlægges der at arbejde direkte med FP. Patientperspektiv Der er ikke lavet målinger eller nærmere uddybning af patientperspektivet. Den ændrede vagtstruktur skulle gerne give en positiv værdi for patienterne, således at de ikke skal vente så længe på behandling af ikke akutte lidelser. Patientansvarlig læge har ikke været en del af afprøvning af potentialet. Ledelse, organisation og arbejdsmiljø Ledelsen har en helt særlig rolle og mulighed som ny afdelingsledelse for at justere og sætte nye rammer, herunder at fastsætte principperne for vagtplanlægningen. Ledelsen har været meget opmærksom på, at der i vagtplanen tages højde for bedst mulig uddannelse, ligesom arbejdsmiljøet vægtes højt. Det er således væsentligt, at den person der udfører vagtplanlægningsopgaven, kender rammen. Ikke alene overenskomst og arbejdstidsregler, men også den organisatoriske ramme og hvordan ledelsen ønsker at arbejdet struktureres, funktionerne udfyldes m.v. Det er en forandring, når der stilles nye rammer op for, hvordan man som yngre læge skal forholde sig ved ønske om at bytte en vagt. Der kan være krav i forhold til tidsperspektiv, eller at man ikke altid kan få sine ønsker opfyldt. Konkret på Akutafdelingen skifter lægebemandingen ofte pga. mange KBU-forløb, hvilket betyder at der ikke er et samlet "før" og "efter", men at en ny gruppe af læger relativt hurtigt vænner sig til, at rammen er mere styret. Til gengæld vurderes det, at de tiltag, der er gjort i forhold til at forbedre læringsmiljøet på afdelingen, har en positiv effekt. En stærk motivationsfaktor i processen har været at sikre et bedre arbejds- og uddannelsesmiljø for alle involverede. Pilotprojektet har som udgangspunkt ikke en stor effekt på det tværfaglige samarbejde, men fokuserer mere på samarbejdet internt i lægegruppen. I og med at der er set grundigt på vagtstrukturen, er det også på nogle områder tydeliggjort, hvor der er et særligt behov for samarbejde med andre afdelinger, særligt lægelige specialer i huset. Dialog har været medvirkende til mere klare linjer og præcisering af samarbejdsaftaler. Det er en proces, der fortsat arbejdes på i forhold til udvikling af Akuthospitalet. Arbejdsmiljø

Afdelingsledelsen har en forventning om, at summen af en række tiltag i relation til arbejdsmiljø og uddannelse, har en positiv effekt. Spørgeskemaundersøgelsen vedrørende potentialerne gav følgende svar: Aktivitetsbaseret planlægning

• Tid til at gøre arbejdet færdigt med den enkelte patient • Bedre flow for patienterne

• Ulempen er, at vagttidspunkterne ligger uhensigtsmæssigt for mig

Ny vagtstruktur (Patient- og aktivitetsbehov) • Mere dagtid • Flere vagter

58

• 2/3 oplever, at de ikke skifter funktion fra dag til dag. Ønske om at lave et rul på 3 måneder – en person mere i vagt mellem kl. 18 og 22. Længere normperiode

• Det er lettere at bytte vagter • Større fleksibilitet.

Besvarelserne opfylder således de forventninger afdelingsledelsen har i forhold til de igangsatte indsatser. Økonomi Der er ikke umiddelbart belæg for at konkludere, at der er sparet penge på projektet. Til gengæld forventes en bedre ressourceudnyttelse af de eksisterende lægeressourcer og et bedre grundlag for rekruttering, såvel på kort sigt som på længere sigt. Udfordringer Det har været en udfordring, at lægegruppen skal organiseres anderledes og samarbejde på en ny måde. Udfordringen er bl.a. at overholde vagthyppigheds- og belastningsregler for de yngre læger på afdelingen. Det skyldes dels at afdelingen kører 24/7 og derfor har mange vagter efter kl. 18, der skal dækkes. Endvidere er der lange drøftelser i gang i forhold til belastning og deling af vagten. Yngre læger har indtil videre ikke ønsket en vagtdeling, men der synes ikke at være andre reelle alternativer til at nedbringe belastningen. Der har endvidere været en udfordring i forhold til, at de ortopædkirurgiske kompetencer er til stede om eftermiddagen og først på aftenen, hvor der særligt er behov. På baggrund af oplysninger og udtræk om aktivitet, er der lavet en ny bemandingsplan, der netop tager højde for de uhensigtsmæssigheder, der har været tidligere. Desuden ligger der en udfordring i, at der kan være et modstridende forhold mellem yngre lægers ønsker om tiltag, der peger i retning af bedre uddannelsesforhold, og de ønsker og krav, der stilles i forhold til vagtstruktur og belastninger. Anbefalinger I forhold til en ændring af vagtstruktur og fremmødeplan, bør det følges op af en tæt dialog mellem ledelse og lægegruppe i forhold til at skabe mening om, hvorfor der er behov for at gøre tingene anderledes og implementere nye tiltag. Man må være opmærksom på, at kulturen i afdelingen spiller en stor rolle, når der skal skabes forandringer. Det kan ikke udelukkes, at nogle læger vil opleve, at de nye tiltag ikke udelukkende er positive i forhold til egne præferencer (opgaver, arbejdstid, samarbejdsrelationer m.v.) En udfordring i forhold til vagtstruktur for yngre læger i Akutafdelingen ligger i overenskomstens vagthyppighedsregel. Den betyder, at der skal ansættes flere yngre læger, hvis patientmønstrene fører til, at en yngre lægevagt skal ændres ud

59

over kl. 18. Yngre læger må nemlig maksimalt arbejde efter kl. 18 hvert sjette døgn. Effekt i praksis Aktivitetsbaseret planlægning og optimering af KBU-læring:

• Forbedret lærings- og arbejdsmiljø • Bedre udnyttelse af læringspotentialet • Synliggørelse af forventninger til ”læremestrene” • Øgning af/sikring af kvalitet i uddannelsesforløb • Bedre rekrutteringsmulighed/omdømme • Bedre patientoplevelser, fx mindre ventetid i skadestuen

Længere planlægningshorisont

• Lettere planlægningsopgave for skemalægger • Større overskuelighed for de yngre læger • Balance i normtimerne ved periodens afslutning

Vagtplanlægningsopgaven/fælles uddannelsesprogram

• En mere struktureret vagtplanlægning for yngre læger • En effektiv ressourceudnyttelse • Ledelsesperspektiv i vagtplanlægningen.

60

14 Bilag Bilag 1 – Vagt- og dagtidsstruktur Akutafdelingen Viborg Hverdage

Weekend

61

Bilag 2 – BI-portalen – HR- og PAS-data Bilaget viser en opsamling af de behov, som pilotprojekterne har haft og skal opfattes som input til det videre arbejde med HR- og PAS-data. Længere planlægningshorisont

• Normtimer (over/underskud) • Overarbejde • Antal ændringer i vagtskema • Patientaktivitet og fremmøde • Antal aflyste patienter • Antal lægekontakter pr. patient pr. forløb • Yngre lægers uddannelse (følger de aftalerne i afdelingen) • Typer af fravær Patient- og aktivitetsbehov

• Højere kvalitet i patientbehandling • Fremmødeprofiler passer med antallet af patienter (flow) • Belægningsprocenter • Antal lægekontakter pr. patient pr. forløb • Antal patienter pr. program (bookingflow) • Kortere liggetider • Sygefravær

Aktivitetsbaseret planlægning

• Afdelingens aftaler overholdes de vedr. – Daglig planlægning, fx ændre fra OP-dag til stuegang og amb. – Planlægning i aktiviteter, fx amb formiddag, op eftermiddag – Udjævning af ambulatorievirksomhed over hele dagtiden

• Aflysninger • Akut / ikke akut arbejde • Sygefravær • Typer af fravær

Samling af vagtskemaer

• Vikarer • Overarbejde • Dagligt ressourceforbrug • Vagtdækningen

Udenfor alm. åbningstid

• Antallet af ”ambulante” patienter mellem kl. 15 og 16 • Antallet af patienter som alligevel skal kontaktes på anden måde • Lægernes opgavelister bliver de kortere

62

Bilag 3 – Spilleregler, Ortopædkirurgisk afdeling, AUH

63

Bilag 4 – Spilleregler, Regionspsykiatrien Randers

64

Bilag 5 – Spilleregler, Anæstesiologisk afdeling, HEV Retningslinje for vagtplanlægning Anæstesiafdelingen HEV

• Anæstesikoordinatoren har ansvar for at tage beslutningen vedr. ændringsønsker fra ”i dag til i morgen” – evt. i samråd med speciallæge i de tilfælde hvor anæstesikoordinatoren er en HU-læge

• Anæstesikoordinatoren har ansvaret for at ”i dag til i morgen-ændringer” skrives på mastervagtskemaet i hhv. Herning (ligger på bordet i lægekonferencen) og Holstebro (hænger på opslagstavlen i anæstesisekretariatet)

• Ved ændringer længere ud i fremtiden aftales det med vagtplanlæggere i henholdsvis Herning og Holstebro

• Mails generelt vedr. ønsker skal sendes til funktionspostkassen med angivelse af, hvilken måned det drejer sig om. Hvis ønsker for flere måneder, skrives flere mails

• Vagtplanlæggerne ”lukker” vagtskemaet 2 måneder før det træder i kraft hvad angår ønsker til fri, ferie, kursus m.v.

• Vagtplanlæggerne tager imod ønsker og spørger andre om de vil dække ind indtil 5 uger før, og bytter ikke rundt på noget uden de berørte er spurgt

• Der laves fælles jule-/påskerul for begge matrikler • "MinTid" afprøves, det kræver at ændringer løbende skal meddeles

sekretæren, så de kan blive registreret i ModulTjenestetid dagligt • Alle læger modtager en kode til at logge sig ind på MinTid • Der arbejdes på at lave koder, så det tydeligt fremgår hvilken matrikel man

skal møde på • Deadlines for ferieønsker – der er enighed om at friuger suspenderes i

de ”kritiske” ferieuger o Forslag til plan over deadlines for ferieønsker:

� Sommer - 1. marts 1. april � Uge 42 - 15. juli 1. august � Jul - 1. september 1. oktober � Restferie for ferieåret,

• herunder uge 7 og påske - november 1. december

65

Bilag 6 – Spilleregler, Medicinsk afdeling, RRA

Instruks for lægelige arbejdstilrettelæggelse, Medicinsk Afdeling,

Regionshospitalet Randers

ARBEJDSPLANLÆGNING I PRAKSIS

Arbejdsplanen udarbejdes samlet og for YL af skemalægger. For speciallægernes arbejdsplan lægges denne efter aftaler med ledende overlæge af teamenes skemaansvarlige speciallæge, og afleveres til skemalægger Niels Emil Sejersen.

Arbejdsplanen i MedTime er altid opdateret:

1. Hvis der byttes efter den endelige plan foreligger skal involverede sikre at byttet er timeneutralt med mindre andet er aftalt med ledende overlæge

2. Efter deadline er det lægens eget ansvar at bytte jer frem til skemaændringer. Ændringerne som følge af byt efter deadline:

a. overgives til skemalægger, som lægger dem ind i MedTime.

b. ændringerne SKAL balancere timemæssigt i skemaet (OBS ikke byt henover periodeskift) med mindre andet er aftalt med ledende overlæge (ved tvivl spørg skemalægger)

c. byt skal ende med at alle involverede funktioner dækkes af læger, der har de krævede kompetencer. Alle involverede læger skal være taget i ed af den, der starter ændringen.

3. Ved mulighed for afspadsering aftales dette med arbejdsteamet og meldes ind til skemalægger

Skemaet for en måned udkommer endeligt 1 måned før 1. dag i måneden (f.eks: Marts-skemaet udkommer endeligt senest 1. februar)

Et foreløbigt skema udkommer ca. 1 uge inden den endelige udgave af at skema og det er alle lægers pligt at tjekke det for fejl i deres individuelle skema og andre fejl man opdager og melde det tilbage. Speciallægerne har en særlig forpligtelse til at checke teamplanen i deres team.

1. Manglende imødekommelse af et ønske er ikke en fejl, men manglende mulighed.

2. Der planlægges kun undtagelsesvist med døgnvagt.

3. Obligatorisk kursusdag ønsket i tide efterkommes altid, men ikke hvis indmeldt efter fristens udløb, da må man selv bytte sig fri. Hvis datoer kommer efter deadline vil skemalægger dog løse problemet.

BEMANDING TIL AKTUEL SKEMALÆGNING

Endelig lægeliste og teamfordeling foreligger til skemalægger så vidt muligt 2 måneder før skemaets start. Herefter lægges skemaet fuldt ud med de læger, der er på listen.

66

Medicinsk akutvagt

• Alle speciallæger er ansvarlige for at deres skema indmeldes korrekt inkl. fri/kursus/sygdom. Speciallægerne følger aftaler for indmelding af ferie med mindre andet er aftalt

• Medicinsk akutvagt besættes af speciallæger og læger i sidste år af speciallægeuddannelsen. Overlæge fast ansvarlig for at planlægge dette.

Stuegang medicinske speciallæger akutafdelingen på hverdage

På alle hverdage har en kardiologisk speciallæge og en anden medicinsk senior læge (primært speciallæge) stuegangsfunktion på akutafd. kl. 8.45-16 (YL kl. 15.30).

Mandag: MS2 team

Tirsdag: Geriatriske team

Onsdag: MS2 team

Torsdag: Gastroenterologiske team

Fredag: Endokrinologiske team

Weekendstuegang på medicinske sengeafsnit

En speciallæge eller læge i sidste år af speciallægeuddannelsen går behovsstuegang på MS2+3+4 lørdage + søndage kl. 8.30-16 og på MS1 (Kardiolog) lørdage kl. 8.30-16 samt efter aftale i speciallægegruppen på søgnehelligdage.

Skemalægning af dagfunktioner

Generelt for speciallægeplanlægningen

• Er der behov for at speciallægefunktioner skal dækkes ud over vanlig skabelon søges funktionen dækket af yngre læger med relevante kvalifikationer, dette forsøges indpasset og vurderes ved det månedlige møde mellem skemalægger og ledende ol. Speciallægefunktioner vil blive dækket af YL i muligt omfang set samlet.

• Dagafsnit, ambulatorium, skopi funktion mm: ønsker en speciallæge fri her, lukkes funktionen ned i Medtime sv. til skema og speciallægen er selv ansvarlig for at give besked til ambulatorierne. Kan evt. søges dækket af YL som beskrevet ovenfor. Bemandingen i aftenambulatoriet aftales blandt speciallægerne i hvert speciale og meddeles skemalægger til vanlig frist.

Stuegangsfunktion:

Speciallæge der ønsker fri ved stuegangsfunktion skal selv aftale afløser. Kan evt. søges dækket af YL som beskrevet ovenfor.

• Fravær: Når skema lægges ind i Medtime indsættes fraværende læger sv. til årsag til fravær (kursus, ferie, afspadsering etc.), så det er synligt hvor de enkelte læger er.

67

Kardiologisk team:

• Ændringer for speciallægerne aftales i teamet. Der aftales skemaansvarlig speciallæge som har ansvar for at det færdige speciallægeskema sendes til skemalægger senest 2 mdr. før start. Der indsættes beredskabsvagt (speciallæge) når bagvagt ikke er speciallæge. Teamet dækker stuegangsfunktion på hverdage på akutafd samt lørdagsstuegang afsnit MS1

Endokrinologisk team

• Endokrinologiske speciallægers arbejdsskema lægges i fast rul. Skemaet inkluderer besættelse af funktion som stuegangsgående speciallæge på MS3 alle hverdage og akutafd. på hverdags fredage.

• Ændringer ved friønsker og andre aktiviteter aftales i teamet og det endelige skema lægges af skemaansvarlig endokrinologisk speciallæge (Kirsten Alstrup) som lægger skemaet til skemalægger senest 2 mdr. før start.

Gastroenterologisk team

• Arbejdsskema for det gastroenterologiske team lægges i fast rul. Skemaet inkluderer besættelse af funktion som stuegangsgående speciallæge på MS3 og stuegang på akutafdelingen på hverdags torsdage.

• Ændringer ved friønsker og andre aktiviteter aftales i teamet og det endelige skema lægges af skemaansvarlig overlæge Søren Lyhne, som sender skemaet til skemalægger senest 2 mdr. før start.

Lungemedicinske og Reuma/hæm team (MS2 team)

• Arbejdsskema for teamets speciallæger lægges i fast rul. Skemaet inkluderer besættelse af funktion som stuegangsgående speciallæge på MS2 . Skemaet inkluderer dækning af stuegangsfunktion på akutafdelingen hverdags mandage samt onsdage efter aftale.

• Ændringer ved friønsker og andre aktiviteter aftales i teamet og det endelige skema lægges af skemaansvarlig overlæge, som sender skemaet til skemalægger senest 2 mdr. før start.

Geriatrisk team

• Arbejdsskema for det geriatriske team lægges i fast rul. Skemaet inkluderer besættelse af funktion som stuegangsgående speciallæge på MS4 og akutafdelingen på hverdags tirsdage.

• Ændringer ved friønsker og andre aktiviteter aftales i teamet og det endelige skema lægges af skemaansvarlig overlæge, som sender skemaet til skemalægger senest 2 mdr. før start.

MØDETIDER: Mødetiderne for YL i dagtid: 1. Mødetid morgen: alle dage kl. 8.30, undtaget tirsdag og torsdag kl. 8.00. 2. Arbejdstids slut: alle dage kl. 15.30, undtaget fredag kl. 15.00. Dog MV og BV i akutafd. kl. 16.30. Mødetid for overlæger i dagtid: Planlægges efter aftale med ledende overlæge, mødetid morgen fast som yngre

læger, dagarbejdstids slut efter aftale, vanligvis omkring kl. 16.

Mødetid i Aften/nattevagt: For MV og BV kl. 16-09, for medicinsk akutvagt kl. 15-09.

68

YNGRE LÆGER I TIDSBEGRÆNSEDE STILLINGER

• Alt ønske om fri, kurser, omsorgsdage, ferie og returdage SKAL sendes med mail til skemalægger før deadline

• Fri-ønsker efterkommes så vidt muligt, under forudsætning af at man har timer til det og arbejdsskemaet hænger sammen.

• Hvis man ønsker fri til obligatoriske kurser giver afdelingen fri forudsat ønsket før deadline (se nedenfor). Fordel at indmelde obligatoriske kurser så tidligt som muligt.

• Ved forlængelser skal YL maile skemalægger med ønsker, da vedkommende ikke altid gemmer ønsker, når ens ansættelse ophører

• Alle yngre læger er ansvarlige for at checke udkast til skema er korrekt i medtime inkl. fri/kursus/sygdom.

NYANSATTE

Ved nyansættelse sendes skriftlig vejledning om arbejdstilrettelæggelsen til den nyansatte sammen med det øvrige introduktionsmateriale, så den nyansatte så vidt muligt kan får friønsker med i arbejdsplanen fra start. Ved ferieplanlægning kontaktes de der vides at være ansat i den efterflg. ferieperiode af skemalægger, så de kan ønske med i planlægningen.

SYGEFRAVÆR

Al sygdomsfravær meldes til Mette Georgsen (kl. 7.30-8.00), der videreformidler og retter i arbejdsplanen, samt registrerer det i komme-gå skema.

Korttidssygemeldinger :

Dagtid mandag-fredag: Løses af den overlæge, der leder morgenmødet.

Aften-nattevagter og vagter i weekend: Løses af det involverede vagtlag, Hvis ikke enighed trækkes lod.

Langtidssygemeldinger: Skemalægger og ledende overlæge finder løsning sammen.

OMSORGSDAGE:

Ønsker efterkommes så vidt muligt, opfyldelse fremmes af at dette varsles i god tid. Der planlægges ikke med omsorgsdage 20.12.-1.1. inkl., og i juli.

FERIEPLANLÆGNING.

Se særlig vejledning for dette.

1. Alle skal afholde mindst 3 ugers ferie i perioden 1. maj – 30. september. Det tilstræbes at den enkelte, hvis det er ønsket, får 3 ugers ferie i perioden 1. juni - 31. august. Desuden afholde 1-2 uges ferie 1.9-20.12 og ca. 1 uge 1.1.-30.4. Ingen ferieafvikling 20.12.-1.1. inkl. Rev. LSM 2016

69

Bilag 7 – Obligatoriske kursusdage