Invatamant clinic 2011 2012

Elev: Boian Florin Marius Anul II B

1

Competente exersate in stagiul de BOLI INTERNE (medicina interna) Cardiologie si nursing in cardiologie 1. Analizeaza semnele si simpomele specific afectiunilor cardiovasculare 2. Identifica problemele de dependent si stabileste diagnosticele de ingrijire (nursing) la pacientii cu afectiuni cardiovasculare 3. Elaboreaza planul de ingrijire (nursing) 4. Aplica interventile proprii si delegate 5. Evalueaza rezultatele obtinute

2

Luni 10.10.2011 Am masurat tensiunea arteriala Am predat analizele la laborator Am adus medicamente de la farmacie Am determinat greutatea pacientilor Am efectuat EKG-uri

Marti 11.10.2011 Am masurat tensiunea arteriala Am efectuat EKG-uri Am asistat la recolatarea probelor de sange Am predat analizele la laborator Am determinat greutatea pacientilor Am adus medicamente de la farmacie Am administrat tratament medicamentos bolnavilor

Miercuri 12.10.2011 Am masurat tensiunea arteriala Am masurat temperatura corporala Am insotit pacienti la examenul radiologic Am asistat la recolatarea probelor de sange Am detasat perfuzii Am adus medicamente de la farmacie

Joi 13.10.2011 Am masurat temperatura corporala Am determinat greutatea pacientilor Am efectuat EKG-uri Am atasat perfuzii Am asistat la injectii intramusculare Am asistat la injectii subcutanate Am administrat tratament medicamentos bolnavilor

Vineri 14.10.2011 Am cantarit pacientii Am insotit un pacient la A.T.I. Am masurat temperatura corporala Am detasat branule Am atasat branule Am adus medicamente de la farmacie Am administrat tratament medicamentos bolnavilor

3

Studiu de caz - Hipertensiune arterialaPlan de ingrijire Boli interne I.1. Date privind identificarea pacientului Date fixe Nume si prenume: Costache Daniela Varsta: 70 ani Sex: feminin Religie: ortodoxa Nationalitate: romana Stare civila: vaduva Ocupatie: pensionara Date variabile Domiciuliu: Str. Bobalna, nr 73, Campina Conditii de viata si munca: bune Gusturi personale: consum de cafea. Mod de petrecere a timpului liber: vizionarea programelor TV, rar plimbari in aer liber

I.2. Starea de sanatate anterioara 2.a. Date antropometrice: Greutate: 115 kg Inaltimea: 1,64 m Grup sanguin: A, Rh + 2.b. Limite senzoriala: Alergii: neaga Proteze: nu Acuitate vizuala si auditiva: acuitate vizuala slaba (poarta ochelari) Somn: insomnii frecvente Mobilitate: ingreunata 4

Alimentatie: alimente preponderent de origine animala, sare in exces, rar fructe si legume, hidratare slaba 2.c. Antecedente heredo-colaterale Nu cunoaste. 2.d. Antecedente personale fiziologice si patologice - hipotiroidism de 30 ani - HTA de 20 ani - Cardiopatie ischemica - D.Z. tip II - gonartroza, coxaltroza - varice membre inferioare operate

I.3. Informatii legate de boala 3.a. Motivele internarii - durere retrosternala - dispnee de repaus - astenie, adinamie. 3.b. Istoricul bolii Boala actuala a debutat brusc in seara precedenta prin dureri retrosternale, cu caracter de apasare, intensitate mare, cu iradiere la nivelul bratului stang si toracelui posterior, cu durata de aproximativ o ora, care se amelioreaz a partial dupa I.E.C.A. si betablocanti. Durerea este insotita de transpiratii, palpitatii, stare de rau si dispnee de repaus. Se prezinta cu puseu hipertensiv 200/100 mmHg. Se interneaza la Clinica Medicla I pentru reevalure clinico-biologica si tratament de specialitate. 3.c. Diagnosticul la intrare HTA severa stadiul III, risc inalt; cardiopatie ischemica si hipertensiva; angina pectorala instabila III A; accident vascular cerebral ischemic cu usora hemipareza stanga.. 3.d. Data internarii: 08.10.2011 Ora 7:32

5

3.e. Examenul pe aparate - aparat respirator: torace simetric, normal conformat, sonoritate pulmonara, fara raluri supraadaugate - aparat cardio-vascular: soc apexin spatiul V intercostal stang, zgomote cardiace ritmice bine batute, tahicardie - aparat digestiv: cavitate bucala libera, abdomen globulos, fara senibilitate la palpare - ficat, cai biliare, splina: nepalpabile - aparat uro-genital: loje renale libere, mictiuni nedureroase, spontane

6

II. Analiza si interpretarea datelor

ETIOLOGIA NEVOIA PROBLEMA FUNDAMENTALA DIFICULTATE) 1. A respira si a avea o buna circulatiecresterea PA peste valorile normale

PUNCTAJ (SURSA DE MANIFESTARI DE DEPENDENTA (SEMN, SIMPTOM) ACORDAT Sedentarismul, alimentatia neconformaFrecventa respiratorie este de 21 respiratii / minut. Prezinta in antecedente HTA severa, cu valori maxime de 220/110 mmHg. La debutul bolii prezenta PA: 130/80 mmHg. La internare prezinta 200/100 mmHg si o frecventa cardiaca de 110 pulsatii/minut.

4

2. A bea si a manca

-

-

Apetitul bolnavei este bun, nu prezinta greata si varsaturi. Masticatia este buna, iar deglutitia normala. Inainte de internare bolnava servea trei mese principale si o gustare pe zi. Pe durata internarii regimul alimentar este de 150 H.C, hiposodat, iar regimul hidric contine: supe, ceaiuri si sucuri fara zahar. Nevoia este acum alterata datorita deficitului motor. Pacienta are nevoie de ajutor pentru a se alimenta.

1

3. A elimina

incontinenta urinara, constipatie

Schimbarea mediului si a imbilizarii la pat

Inainte de internare pacienta avea un tranzit intestinal normal, cu un scaun normal de consistenta normala. Dupa internare bolnava prezinta constipatie. Inaintea internarii aceasta nevoie era satisfacuta, chiar daca datorita obezitatii miscarile erau putin incetinite. Acum nevoia este alterata datorita imobilizarii la pat, data de deficitul motor 7

1

4. A se misca si a avea o buna postura

imobilizarea la pat, riscul aparitiei escarelor dedecubit

2

(hemipareza stang ).

5. A dormi si a se odihni

-

-

In mod normal pecienta dormea 8-9 ore/ noapte fara a se trezi in timpul noptii. Inainte de culcare viziona TV. Acum se trezeste in timpul noptii o data sau de doua ori, dar se poate odihni fara a necesita administrarea unui sedativ.

1

6. A se imbraca si dezbraca 7. A-si mentine temperatura corpului in limite normale 8.A fi curat,ingrijit, a-si proteja tegumentele si mucoasele

Mobilitate redusa. -

Obezitate, varsta inaintata -

In prezent aceasta nevoie este alterata, pacienta are nevoie de ajutor datorita hemiparezei. Pacienta era afebrila in general, cu valori ale temperaturii cuprinse inrte 36,1 C- 36,8C .

2

1

-

-

Pacinta era preocupata de igiena personala, isi facea o toaleta corporala riguroaa. Isi spala mainile de cate ori era nevoie. Parul ii ear prins in impletitura. Obisnuia efectuarea toaletei bucale de doua ori/ zi. Datorita imobilizarii la pat, toaleta partiala este acum realizata la pat de catre infirmieta, sub supravegherea asistentei. Aspectul exterior al pacientei aste ingrijit, tegumentele si mucoasele sunt curate fara leziuni.

1

9.A de a evita pericolele

anxietate, vulnerabilitate fata de pericole

boala

Bolnava era orientata temporo-spatial inaintea internarii. In prezent datorita deficitului motor, pcienta este protejata pe parcursul zilei si noptii cu ajutorul somiferelor. 8

2

10. A comunica

Pacienta este sociabila, comunicativa, cu un vocabular simplu. Vorbirea este coerenta. Nu prezinta dificultati de vorbire, vedere si auz. Comunica bine u personalul sanitar si intretine relatii bune si cu cei din jur.

1

11. A actiona conform propiilor convingeri si valori, de a practica religia 12. A fi preocupat in vederea realizarii

-

-

Pacienta este de religie ortodoxa. Megea la biserica aproape in fiecare duminica. Este multumita ca in cadrul spitalului se organizeaza vizite ale preotului ortodox al biserici spitalului, o data pe saptamana.

1

-

-

Pacienta este vaduva de 5 ani. Are o familie compua din 2 copii, casatoriti cu familie. Pe parcursul internarii este insotita la explorarile efectuate inafara clinici si vizitata zilnic de catre familie.

1

13. A se recreea

-

-

Aceasta nevoie era satisfacuta inaintea internarii. Citea zilnic ziarul urmarea TV si era vizitata / mergea in vizita la familie si vecine.

1

14. A invata cum sa-ti pastrezi sanatatea

-

-

Nu i-a fost afectata capacitatea de memorare si invatare. In timpul spitalizarii invata cum sa respecte regimul alimentar, tratamentul medicamentos, cum sa solicite ajutorul cand este nevoie.

1

9

III. Planificarea Ingrijrilor Obiective: 1. Pe termen lung (O.T.L.) pacienta va prezenta o circulatie adecvata, cu normalizarea PA pacienta isi va recupera tonusul muscular si forta musculara, pacienta sa beneficieze de un mediu de siguranta fata de accidente si infectii s-au asigurat masuri de prevenire a infectiilor nosocomiale,

2. Pe termen scurt (O.T.S.) - pacienta isi mentine integritatea tegumentelor si a activitatii articulare, - igiena pacientei a fost asigurata la pat cu respectarea intimitatii,

3. Pe termen mediu (O.T.M.) - pacienta isi mentine satisfacator celelalte nevoi fundamentale. pacienta isi va relua mictiunile spontne, va avea tranzit intestinal cu un scaun/zi de consistenta normala, prevenirea infectiei urinare; ameliorarea si suprimarea anxietatii lenjeria de pat si de corp a fost schimbata ori de cate ori a fost nevoie, pentru efectuarea toaletei pe regiuni s-a pregatit salonul si materiale, pacienta a fost informata in legatura cu importanta mentinerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea imbolnavirilor, la indicatia medicului s-a inceput programul de mobilizare pasiva, apoi activa;

10

IV. Aplicarea ingrijirilor Probleme de Data dependenta PA peste valorile normale pacienta va prezenta o circulatie adecvata, cu normalizarea PA Obiective Autonome - pacienta a fost asezata in pozitia de decubit dorsal cu perna la cap, sau asigurat conditiile de mediu: liniste in salon, o temperatura de 18-20 x C. - pacienta a fost instruita sa reduca clorura de sodiu si grasimile din alimentatie, sa intrerupa consumul de alcool. - s-a maurat PA din ora in ora, apoi de 4 ori/zi. Delegate - la indicatia medicului s-au administrat: - in urgenta : Furosemid 4f, manitol 15% 2 x 125ml, Clexane 80mg 2 x 1f, Cordil 40mg 3 x 1tb, Aspenter 75mg 1tb, Tonolysi 10mg 2 x 1tb, Nifedipin R 20mg 2 x 1tb/zi, Metroprolol 50mg 2 x 1tb; - apoi :Nefidipin R 20mg 2 x 1tb/zi, Tonolysi 10mg 2 x 1tb, Tertensif SR 1,5 mg 1tb/zi, Spironalactona 25mg 1tb/zi, Metroprolol 50mg 2 x 1tb/zi, Aspenter 3 x 1tb/zi, Diaprel 1tb/zi, Tarosin 3 x 1tb/zi, Tanakan 3 x 1tb/zi. - dispneea a remis - valorile PA se mentin in jur de 140/150 PAS si 80/85 PAD. Interventii Evaluare

11

imobilizarea la pat, riscul aparitiei escarelor dedecubit

- pacienta isi va recupera tonusul muscular si forta musculara, - pacienta isi mentine integritatea tegumentelor si a activitatii articulare, - pacienta isi mentine satisfacator celelalte nevoi fundamentale.

- la indicatia medicului s-a inceput programul de mobilizare: miscari ale degetelor, miscari de flexie- extensie pasive ale membrelor, apoi exercitii de flexie- extensie active, sub controlul functiilor vitale, - a cincea zi pacienta a fost ridicata in pozitie semisezanda cu ajutorul somierei pentru 30 - a sasea zi pacienta a fost ridicata in pozitie sezanda la marginea patului, nu s-au constatat modificari semnificative ale functiilor vitale, - pozitia pacientei a fost schimbata la 2 ore , iar regiunile predispuse la escare au fost masate si pudrate cu talc, lenjeria de pat si corp a fost schimbata de cate ori a fost nevoie, - pacienta a fost ajutata in satifacerea nevoilor sale si servita la pat cu cele necesare, - la indicatia medicului s-a inceput programul de mobilizre pasiva, apoi activa, sub atenta supraveghere clinica si biologica, - pacientei i s-a efectuat inca de la internre sondj vezical, s-au respectate conditiile de igiena si 12 -la indicatia medicului s-au facut examinari de laborator din urina:

- pacienta executa miscari active, - este capabila sa stea in pozitie sezanda la marginea patului;

incontinenta urinara, constipatie

- pacienta isi va relua mictiunile spontne,

- pacienta si-a reluat mictiunile

- va avea tranzit intestinal cu un scaun/zi de consistenta normala, - prevenirea infectiei urinare;

asepsie, odata cu permiterea mobilitatii pacientei aceasta a fost deservita la pat cu plosca, asigurandu-i-se conditii de intimitate si igiena, - asistenta a monitorizt zilnic bilantul hidric ingestie excretie, -pacientei i s-a asigurat un aport lichidian adecvat, i s-a stabilit un orar al eliminarilor, -pacienta a fost educata sa ia dimineata o lingura de miere dupa care sa bea un pahar cu apa, i s-a facut masaj abdominal in sensul acelor de ceasornic, i s-a servit pacientei un regim bogat in fibre alimentare, legume, fructe, - s-au asigurat conditii de microclimat favorabile care au permis adaptarea pacientei la noul nediu, - s-a asigurat un mediu optim ca pacienta sa-si poata exprima emotiile, nevoile, - i s-au furnizat explicatii clare si deschise asupra ingrijirilor programate, - pacienta a fost incurajata la 13

sumar de urina si sediment, urocultura - s-au administrat:- Euciprin 250mg 2 x 2tb/zi, - Lactuloza 3 lg/zi, - clisma joasa cu apa si sapun

spontne si prezinta un tranzit intestinal normal

anxietate, vulnerabilitate fata de pericole

- ameliorarea si suprimarea anxietatii, - pacienta sa beneficieze de un mediu de siguranta fata de accidente si infectii;

- pacienta a fost monitorizata permanent clinic si biologic la indicatia medicului;

- anxietatea pacientei a disparut, - este optimista in legatura cu stare sa de sanatate;

lectura, activitati si tehnici de relaxre pentru a inlatura starea de anxietate, - s-a asigurat legatura pacientei cu familia prin vizite frecvente, - s-au asigurat conditii de mediu adecvat pentru a evita pericolele prin accidentare,

14

V. Examen de laborator Nr. crt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Examen de laborator Hemoglobina Hematocrit Leucocite Hematii Trombocite VSH Glicemia Lipide totale Colesterol Trigliceride CK Mb TQ INR Azot Na K Creatinina ASAT ALAT Mod de recoltare Valoare normala Valoare obtinuta 11 mg/dl 33% 8.700 /mm3 4.320.000 /mm3 240.000 /mm3 38-71 mm/h 265 mg/dl 960 mg/dl 286 mg/dl 320 mg/dl 24 UI 22 1,84 24mg/dl 144 mEg/l 4,15 mEg/l 1,03 mg/l 80UI 21 UI

S-a recoltat din sange prin punctie venoasa in 11-15 mg/dl vacutainer 36-42% 4.000-9.000/ mm3 4.100.000 - 5.100.000 /mm3 154.000 409.000 /mm3 12 - 20 mm/h 83-110 mg/dl 400-800 mg/dl < 200 mg/dl < 200 mg/dl 0.20-16.00 UI 6-8 minute 2-4 10-20 mg/dl 137-145 mEg/l 3.6-5.0 mEg/l 0,6 1,1 mg/l 5-35 UI 9.0-35.0 UI

15

20 21

CPK LDH