Proiect Miha

7/29/2019 Proiect Miha

1/27

1

SCOALA POSTLICEALA F.E.G

,,FUNDATIA ECOLOGICA GREEN

LUCRARE DE PRACTIC

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA

PACIENTULUI CU CANCER HEPATIC

APETROAEI ALINA

AMG.II.A.

2012


2/27

2

CUPRINS

Cap 1.Anatomia si fiziologia ficatului.....................................................................3

1.1 Anatomia ficatului.....................................................................................3

1.2 Fiziologia ficatului....................................................................................7

CAP.2 Ingrijirea pacientului cu cancer hepatic....................................................11

2.1 Definitie.....................................................................................................11

2.2 Etiopatogenie............................................................................................12

2.3.Simptomatologie ......................................................................................12

2.4 Tablou clinic..............................................................................................12

2.5 Diagnostic medical....................................................................................12

2.6 Tratament..................................................................................................12

2.7 Complicatii.................................................................................................13

CAP.3.Rolul propriu al asistentei medicale .......... ...............................................14

3.1.1 Examinarea clinica..................................................................................14

3.1.2 Supravegherea functilor vitale................................................................15

3.1.3 Alimentatia pacientului............................................................................15

3.1.4 Educatia sanitara a pacientului................................................................16

3.2 Rolul delegat al asistentei medicale............................................................16

3.2.1 Examinarea paraclinica............................................................................17

3.2.2 Administrarea medicamentelor.................................................................17

3.3 Descrierea unei tehnici...............................................................................18

CAP.4 Studiu de caz.................................................................................................21

Bibliografie........................................................................................................24


3/27

3

CAPITOLUL 1

Anatomia i fiziologia ficatului

1.1.Anatomia ficatului

Ficatul este cea mai mare gland a organismului situat in cavitatea abdominal inhipocondrul drept iepigastru, in loja hepatic.

CONFIGURAIE EXTERN

Ficatul are dimensiunile: in sens transversal 28 cm, 18 cm in sensul antero-posterior

i 8 cm grosime. Greutatea este de 1500 g. Culoarea: rou -crmiziu.

Are 3 fee:

a) Faa superioar este rotunjit, fiind divizat intr-un lob drept iunul stang de ctreligamentul falciform (o cut peritoneal) care leagficatul de diafragm. Aceast fa

corespunde diafragmului i prinintermediul acestuia pleurei, plmanului, pericardului i

inimii.

Fig.2. Faa inferioar (visceral) a ficatului


4/27

4

In segmentul anterior se gsete ligamentul rotund, rmita a venei ombilicale,

care merge spre ramura stang a venei porte.

In segmentul posterior se gsete canalul Arantius provenit prin obliterarea venei

Arantius de la ft, care se intinde de la ramura stang avenei porte pan la vena

suprahepatic stang.anul longitudinal drept este i el compus din 2 segmente: unul

anterior care corespunde veziculei biliare i altul posterior care face drum venei cave

inferioare.

Aceste trei anuri divid faa inferioar a ficatului in patru lobi:

- lobul ptrat situat inaintea anului transvers, intre anul venei

ombilicale i vezicula biliar,

- lobul Spiegel se gsete inapoia sanului transvers

- lobul stang i lobul drept de o parte i de alta a anurilor anteroposterioare.

B)Faa posterioar care are raporturi cu coloana la T7-T11 i pecare se vd lobul

stang, lobul drept i lobul lui Spiegel.

MIJ LOACE DE FIXARE

1. Ligamentul falciform de legtur cu peretele abdominal i diafragm pefaa

superioar.

2. Ligamentul rotund de legtur cu peretele abdominal la partea anterioar a anului

antero-posterior stang.

3. Ligamentul coronar de legtur cu diafragmul pe faa posterioar.

4. Epiplonul gastro-hepatic sau ligamentul hepato-esofago-gastro-duodenal.

Tot mijloc de fixare amintim vena cav inferioar, presa abdominal i pediculul

hepatic.

Peritoneul hepatic este reprezentat prin cele 2 foie ale micului epiploon, care ajungand

la hilul ficatului se indeprteaz pentru ca sinvluiasc faa interioar i superioar a

organului. Ele se reunesc apoi din nou pe faa superioar a ficatului constituind

ligamentul falciform.

La marginea posterioar a ficatului, peritoneul de pe faa superioar a ficatului se

rsfrange pe diafragm in sus, iar peritoneul de pe faa inferioar a ficatului se rsfrange

pe diafragm in jos. Se formeaz dou cute peritoneale care formeaz ligamentul

coronar.


5/27

5

STRUCTURA FICATULUI

Ficatul are dou inveliuri: un inveli seros, pendinte de seroas peritoneal, care

invelete tot ficatul cu excepia unei benzi transversale lanivelul suprafeei superioare,

unde ficatul este aderent direct la diafragm; al doilea inveli este capsula Glisson, care

acoper ficatul i intr la nivelul hilului in interiorul organului de-a lungul vaselor i cilor

biliare.

Lobul hepatic este unitatea morfo-funcional a ficatului. El are formapiramidal i

este constituit din: celule hepatice (hepatocite), capilare i canaliculi biliari. Intre

hepatocite se gsesc canaliculele biliare,intralobulare, fr perei proprii in care se

descarc bila, produsul de secreie al hepatocitelor.

Fig.3. Structura ficatului

Fig.3. Structura ficatului

Spre periferia lobului, canaliculii biliari incep s aib perete propriui ieind din lobul,

se continu cu canale biliare interlobulare. Acestea se colecteaz in final in cele dou

canale hepatice, drept i stang, prezente in hilul ficatului.

Cile biliare extrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatic comun, care rezult

din unirea canalelor hepatice i se continu cu canalul coledoc care se deschide in


6/27

6

duoden. Din calea biliar principal se deschide canalul cistic prin care bila ajunge in

perioadele interdigestive in vezicula biliar.

Vasele principale ale ficatului sunt reprezentate printr-un vas nutritiv, artera hepatic

i unul funcional, vena port care conduce in ficat materialele ce vor fi metabolizate de

celula hepatic (vascularizaia estemixt). Sangele iese din ficat prin venele

suprahepatice i se vars in venacav inferioar.

Artera hepatic se divide la nivelul hilului intr-o ramur stang care se subdivide in

trei ramuri destinate lobului stang, lobului Spiegel i celuiptrat i o ramur dreapt

care d artera cistic.

Vena port se divide la nivelul hilului in dou ramuri, una pentru lobul drept i alta

pentru cel stang.

Venele suprahepatice conduc in vena cav inferioar sangele adus deartera hepatici de vena port. Prin alturarea a trei lobuli hepatici se formeaz un spaiu portal

(triunghiular) numit spaiu Kiernan. In acestaexist: o ramur a venei porte, o ramur a

arterei hepatice, 1-2 canale biliare, limfatice i nervi.

Vezicula biliar se gsete pe faa inferioar a ficatului, la parteaanterioar a

anului antero-posterior drept, in foseta biliar. Se proiecteaz pe peretele abdominal

la nivelul coastei 9 in dreapta.

Vezicula biliar are un corp, un fund i un gat, lungime - 10 cm, grosime - 3-4 cm i

capacitatea - 60 ml. Ea este invelit in peritoneulvisceral sub care se afl o tunic

muscular, iar la interior o tunic mucoasformat din epiteliul cilindric i corion in care

exist glande mucoase. Ea secontinu cu canalul cistic.

Vezicula biliar are rol de depozit i concentrare a bilei intre perioadele de digestie.


7/27

7

VASCULARIZAIA I INERVAIA

Este asigurat de artera hepatic, care aduce sangele arterial, si de vena port care

aduce sange venos funcional.

Sangele pleac de la ficat prin venele suprahepatice, care colecteaz tot sangele din

acest organ i il vars in vena cav inferioar. Vaselelimfatice se adun intr-o reea

subseroas care ajunge la ganglionii sternali, mediastinali anteriori, pancreatico-lienali,

cu limfa colectat de pe faainferioar i din limfaticele septurilor intrahepatice.

Nervii ficatului provin din plexul hepatic, alctuit din simpatice care ies din ganglionul

celiac i din fibre parasimpatice care se desprind din ambii nervi vagi.

1.2. FIZIOLOGIA FICATULUIFicatul este considerat laboratorul organismului. El ia parte la digestia intestinal,

depoziteaz o serie de substane, degradeaz i sintetizeaz diferite substane,

menine compoziia plasmei, echilibrul glucidic, lipidic ihidric, sintetizeaz fermeni

necesari funciilor proprii sau pentru alteorgane, controleaz debitul sanguin, are rol

antitoxic, hematopoietic, termoreglator.

Funcia biliarConst in formarea i eliminarea bilei din ficat, fiind o funcie secretoexcretoare.

Bila este format in celulele hepatice i celulele Kupffer. Ea conineap 95-97% i

sruri biliare - 1 %, fiind reprezentate de glicocolat i taurocolat de Na (component

principal). Procentul variaz cu alimentaia.

Srurile biliare ajunse in intestin, sunt resorbite prin circulaia port i reajung in ficat

unde-i favorizeaz secreia.

Acesta se numete circuit entero-hepatic al srurilor biliare.

Srurile biliare indeplinesc mai multe roluri: emulsioneaz grsimilei poteneaz

lipaza pancreatic, formeaz cu grsimile i vitaminele liposolubile A, D, E, K, F

compleci solubili uurand absorbia, stimuleaz peristaltismul intestinal (rol laxativ)

meninand echilibrul florei microbieneintestinale (rol antiputrid), ii stimuleaz propria

secreie (rol coleretic).


8/27

8

Bila mai conine i pigmeni biliari - 0.5%, reprezentai de biliverdini bilirubin,

rezultai din degradarea hemoglobinei, ei reprezentand produsede excreie.

Colesterolul - l-2%este un produs de oxidare rezultand din alimente sau din sinteza

hepatic de la acid acetic i grsimi degradate.

Variaz cualimentaia i starea ficatului. Se gsete in raport de 1/20 - 1/30 cu

srurilebiliare. Un raport mai mic de 1/13 favorizeaz formarea calculilor biliari.

Mucina - este produs de pereii cilor excretoare i ai veziculei biliare, dand bilei un

caracter filant (apos) i impiedicand precipitarea.

Substane minerale - cloruri, fosfai, carbonai de sodiu ce dau reacii alcaline. In

componena bilei maiintr i acizi grai, acid glicuronic, aciduric, uree. Bila hepatic se

formeaz continuu i in perioadele interdigestivese acumuleaz i se concentreaz in

vezicula biliar. Eliminarea in duodense face pe cale umoral prin colecistochininaeliberat de duoden i pe calereflex declanat de ajungerea alimentelor in duoden.

Nervii vagi relaxeaz sfincterele i contract vezicula (nervii simpatici

relaxeaz vezicula). Durata eliminrii bilei depinde de natura alimentelor.

Funciile metabolice

A. Metabolismul glucidic

Glucoza se formeaz din glicogen sub influena unui ferment hepatic. In ficat glucidelese transform in glicogen. Glucidele sunt absorbite prinintestin sub form de glucoz

care ajunge la ficat prin sangele portal funcional. Majoritatea glucozei este transformat

hepatic in glicogen prin glicogeno-geneza (glucidele de rezerv). Procesul are loc sub

influenainsulinei. O mic parte ajunge in sange determinand glicemia.

Valori normale ale glicemiei 0,9-1,2 g.

Sub aciunea adrenalinei i tiroxinei (hormon tiroidian), glicogenul este scindat in

glucoz prin glicogenoliz, cand crete necesarul de glucoz al organismului.

Glicogenul se poate sintetiza i din grsimi sau proteine, proces numit

gliconeogenez. Aceast funcie este reglat umoral (prin insulin,

adrenalin i tiroxin) i reflex, prin existena unui centru glicozuric in bulb.


9/27

9

B. Metabolismul lipidic

Ficatul poate inmagazina o parte a grsimilor cu rol de rezerv la nivelul hipodermului,

dar in anumite condiii poate antrena aceast rezerv pentru nevoile organismului.

Acizii grai i grsimile neutre sunt transformate in fosfolipide, de tipul lecitinei, mai

uor utilizabile de ctre celule.

Supraincrcarea gras a ficatului conduce la ciroz. Tot in ficat are loc transformarea

glucidelor in exces in grsimi i invers.

C. Metabolismul proteinelor

Aminoacizii absorbii intestinal sunt folosii pentru sinteza proteinelorspecifice

diferitelor celule. Astfel, se formeaz protrombina in prezena vitaminei K si fibrinogenul

(300-500 mg%).Scderea fibrinogenului sub 300mg% semnific insuficiena hepaticgrav.

Excesul proteic neputand fi depozitat ca atare este transformat in grsimi.

Aminoacizii in exces sunt degradai, cu formare de amoniac, produs toxic pe care ficatul

prin funcia urogen il transform in uree.

Nucleoproteinele sunt transformate in acid uric, eliminat urinar, ca i ureea.

D. Metabolismul substanelor minerale

Ficatul reprezint un depozit de Fe 3-4 g, Cu, ioni de Na, K i Cl cepot fi utilizai cand

nevoile organismului o cer.

E. Metabolismul apei

Prin procesele metabolice ficatul reprezint un depozit de ap i datorit neutralizrii

hormonului antidiuretic este un reglator al apei in organism. Ficatul este i un depozit de

sange, reinand in mod normal intre0,8 i 1,2 l uneori pan la 2 1. De asemenea fiind

staie intermediar incirculaia portal, constituie un sistem de baraj pentru

supraincrcareaventricular dreapt.


10/27

10

F. METABOLISMUL VITAMINELOR

In ficat se gsesc majoritatea vitaminei, A, B1, B2, B12, D, K, PP; este organul ce1 mai

bogat in vitamina A (conine pan la 95% din cantitatea de vitamina A a organismului)

G. FUNCIA HEMATOPOIETIC

Funcia de formare a globulelor roii in viaa fetal sau de distrugere a acestora (lezate

sau imbtranite) cu economisirea fierului.

H. FUNCIA ANTITOXIC

Are rolul de a neutraliza, inactiva i elimina substanele strine organismului sau proprii

dar in exces, ce pot avea efecte toxice. De asemenea are funcie imunogenic datorit

eliminrii germenilor prin bil.

I. SINTEZA FERMENILOR

Fermenii sunt arginaza i ureeaza pentru funcia urogen; fosfataza i fosforilaza

pentru metabolismul glucidic i lipidic; colinesteraza pentru degradarea acetilcolinei,

transaminaze pentru metabolismul proteinelor.

J. MENINEREA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC

In condiii de alcaloz, ficatul elimin prin bil valene alcaline. Incondiii de acidoz,

ficatul transform acidul lactic in glucoz i apoi in glicogen sau prin formarea

amoniacului i eliberarea de K mrete numrul de valene alcaline in plasm.

K. FUNCIA TERMOREGLATOARE

Pentru organismul in repaus este cel mai important generator de cldur.


11/27

11

CAPITOLUL 2

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER HEPATIC

2.1.DEFINITIE

Hepatocarcinomul sau carcinomul hepatocelular este o tumormalign primar a

ficatului. Reprezint in prezent a treia cauz de deces prin cancer in lume. Incidena

este crescutin Asia i Africa unde prevalenahepatitei B i C endemice predispune la

dezvoltarea de afeciuni hepaticecronice i secundar a carcinomului hepatocelular.

2.2.ETIOPATOGENIE

Factorii de risc in dezvoltarea cancerului hepatic cuprind: hepatita B i C, consumul

de alcool, aflatoxina B1, consumul abuziv de medicamente i toxice, hemocromatoza i

ciroz hepatica.

2.3.SIMTOMATOLOGIE

Simptomele de debut ale cancerului hepatic sunt vagi i nespecificeafeciunilor

hepatice. Perioada lunga intre creterea tumoral i primele semne ale bolii este prima

cauz a mortalitii crescute in randul pacienilor.

La momentul diagnosticului acetia prezint fatigabilitate, febr, durere abdominal i

anorexie. Pot apare emaciai i cu stare de ru general. Pe msur ce tumor creste in

volum intinde capsula care acoper ficatul la exterior determinand durere in hipocondrul

drept. Durerea se poate extinde in spate i umeri.

Unii pacieni pot dezvolta ascita in cavitatea abdominal. Alii pot prezenta semne de

hemoragie in tractul digestiv.

Tumora poate bloca ductele biliare sau hepatice conducand la icter scleral,

tegumentar, urin i scaune inchise la culoare.


12/27

12

2.4.TABLOU CLINC

Prezentarea pacienilor cu hepatocarcinom la medic a evoluat semnificativ inultimele

decade. In timp ce in trecut tabloul clinic afferent cuprindea semnele unui cancer

avansat: scdere in greutate sever, durere in hipocondrul drept i decompensarehepatic, astzi afeciunea esterecunoscut mult mai devreme datorit screeningului

bolnavilor de ciroz,folosind scanarea computer tomografic i alfa-proteina seric.

2.5.DIAGNOSTIC MEDICAL

La examenul fizic se gsete un ficat mare, sensibil. Cancerele hepatice sunt bine

vascularizate i un flux crescut de sange tumoral se descarc in artera hepatica

determinand turbulente. Acestea pot fi auzite la auscultaie cu stetoscopul la jumtate

dintre pacieni.

2.6.TRATAMENT

Extirparea complet a tumorii este singura ans de vindecare pe termen lung.

Rezecia este opiunea pentru tumorile mai mici de 5 cm fr ciroz.

Poate fi tolerat o rezecie hepatic de 50%.

La cei cu ciroz rezecia este mai limitata iar supravieuirea la 5 ani este de 74%.

Dup rezecie 75% vor dezvolta recurente intrahepatice in 5 ani. Poate fi de novo sau

prin diseminarea local anterioar.

Transplantul hepatic ortotopic ofer avantajele eliminrii recurenei din marginile

rezeciei i inlturarea ficatului cirotic, predispus lamalignizare. Inltur i grijile

secundare capacitaii de regenerare postrezecie a ficatului pentru a ajunge la un volum

adecvat.

Prognosticul infaust al transplantului a fost corelat cu rejetul de grefa, distribuia

bilobara a tumorii, invazia vascular, gradul histologic inalt i nivele de alfa-fetoproteinpeste 300 ng/ml. La aceti bolnavi recurena estecrescut.


13/27

13

Terapiile de ablaie

Pot fi folosite pentru a reduce riscul progresiei tumorale sau in scop paliativ. Aceste

procedee pot fi efectuate percutan, laparoscopic sau chirurgical.

Injectarea percutan de etanol a fost prima tehnica de ablaie utilizat.

Presupune injectarea de alcool direct in tumor, prin ghidaj ecografic. Sunt necesare

46 edine. Procedeul are ins o rat mare de recuren tumoral.

Ablaia prin radiofrecven introduce un ac in tumor iar un curent circul la un

electrod. Curentul duce la agitaia ionilor in celule, generare de cldura local i

desicarea esutului tumoral. Campul de esut poate fi extins prin rcire cu ap. Terapia

necesita o singur edin.

2.7.COMPLICATII

Complicaiile sunt determinate de vascularizaia bogat i hemoragiile intratumorale,

care scad temperatura local in esut i diminueaz eficacitatea tehnicii .


14/27

14

CAPITOLUL 3

3.1.ROLUL PROPRIU AL ASISTENTEI MEDICALE

Inter-relaiile funcionale ale ficatului cu cile biliare, etiopatogenia adesea comun acelor dou grupe de afeciuni, fac ca ingrijirea bolnavilor cu afeciuni hepatice sau biliare

s se fac impreun, avand multe elemente comune de explorare i de tehnic

terapeutic care intereseaz direct munca A.M.

3.1.1.EXAMINAREA CLINICA

In urma anamnezei i examenului clinic efectuat de medic s-a observat: inapeten,

oboseal, dispnee, stare de nutriie precar, absena esutului adipos, a trofie

muscular, tegumente deshidratate, intens icterice, stelue vasculare, ficat la 4 cm sub

rebord, de consisten dur i neregulat,

dureros la palpare, splina palpabil la 3 cm sub rebord, abdomenul destins in volum cu

circulaie colateral vizibili cu matitate deplasabil prin lichid de ascit in cantitate

moderat.

3.1.2.SUPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALESe urmrete temperatura, culoarea sclerelor i a tegumentelor (icterizarea sau

dezicterizarea), pruritul, culoarea scaunelor, culoarea i cantitatea urinei, aportul de

lichide, edemele, greutatea corporal, dispariia edemelor, modificri de comportament.

3.1.3.ALIMENTATIA PACIENTULUI

Trebuie fracionat in doze mici i dese. Bolnavii vor primi un regim de cruare a

ficatului prin evitarea grsimilor i a alimentelor meteorizante asigurandu-se un aport

bogat in hidrani de carbon i vitamine. Proteinele se vor da in cantiti progresive. Se

vor interzice buturile alcoolice, condimentele i alimentele prjite. In cursul cirozelor

hepatice regimul va fi hiposodat.

Dieta monoton a bolnavilor trebuie fcut mai acceptabil prin procedee culinare.


15/27

15

In prima zi se administreaz regim hidro zaharat: ceai slab de mueel sau

suntoare. A doua i a treia zi, dac fenomenele dureroase cedeaz, se adaug paine

prjit i sup mucilaginoas de orez. Din a patra zi se introduce alimente uor

digestibile, neiritabile, cu valoare caloric ridicat: sup de zarzavat cu fidea, crem de

legume, cartofi copi, carne de vit preparatrasol sau perioare, unt, compot, peltea

sau mere.

Un regim de cruare hepatic cu: legume cu celuloz fin, fructe coapte (exclus cele

cu coaja groas), iaurt, branz de vaci, cartofi, cereal fierte, ulei vegetal (de msline)

30-40 g/zi, pui, pete rasol, bor.

Sunt interzise carnea gras de orice fel, afumturile, branza gras i fermentat,

oule prjite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iui, rantaurile, fina prjit i

uleiul preparat termic.

Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracionat i in doze crescute

progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfecl + 90 ml castravete).

3.1.4.EDUCATIA SANITARA

A.M. va ine cont de normele de prevenire a infeciilorintraspitaliceti i in acest sens

va respecta cu strictee msurile de asepsie i antisepsie in efectuarea manoperelor

terapeutice In acelai timp va inva bolnavul in tot timpul spitalizrii i la externare s

respecte i el anumite reguli de via pentru a preveni recderile i complicaiile

1. Respectarea odihnei

2. Respectarea regimului dietetic

3. Interzicerea consumului de alcool i tutun.


16/27

16

3.2.ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE

3.2.1.EXAMINAREA PARACLINICA

Asistenta medical efectueaz recoltrile de sange, urin, materii fecale, sucuri

digestive i le trimite conform planului de explorare la laborator pentru efectuarea

probelor funcionale ale ficatului.

AM efectueaz sondajele exploratoare i terapeutice.

A.M.pregtete bolnavul i materialele necesare pentru examenul radiologic al cilor

biliare, pentru puncie abdominala, puncie biopsic a ficatului,laparoscopie.

In caz de ascit. AM pregtete bolnavul pentru puncie evacuatorie

(paracenteza)

In timpul ingrijirilor acordate bolnavilor hepatici A.M. trebuie s urmreasc i s

recunoasc eventualele complicaii. Cele mai importante de recunoscut sunt semneleprevestitoare ale comei hepatice i hemoragia.

Asistenta va avea obligaia s anune medicul la cea mai mica suspiciune.

3.2.2.ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR

Administrarea medicaiei bolnavilor hepatici se va face dup indicaia medicului

Astfel se administreaz:

- antispastice - Scobutil, Papaverin, I.izadon, Beladon.

antiemetice - Emetiral, Clordelazin

- coleretice - Colebil, Anghirol

- enzime de substituie Triferment

- cortizonice

- diuretice

- factori lipotropi Mecopar

- hepatoprotectoare - Silimarina

- antisclerogene Colchicina

Pentru corectarea deficitului proteic se fac perfuzii cu plasm.


17/27

17

3.3.DESCRIEREA UNEI TEHNICI 1

Paracenteza (puncia abdominal)

Const in traversarea peretelui abdominal cu ajutorul unui trocar. In cavitatea

peritoneal se poate acumula lichid (ascita) din cauza unui obstacol in circulaia portal,

ceea ce determin hipertensiune in ramurile venei porte.

Ascita apare in: ciroza hepatic, cancer hepatic, in tumorile peritoneale, in peritonita

TBC (tuberculoas), in insuficiena cardiac, in cazul unor tumori maligne

intraabdominale (cancer, chist ovarian, cancer ovarian).

Scopul punciei:

- exploratorpunerea in eviden a lichidului peritoneal, recoltarea i

examinarea lichidului pentru stabilirea naturii acestuia.

- terapeuticevacuarea unei colecii de lichid in ascitele masive (apas

asupra diafragmului impiedicand respiraia, circulaia) i pentru efectuarea dializei

peritoneale.

Contraindicaii: este contraindicata in chisturi ovariene mari, in sarcina, hidronefroz.

Paracenteza (puncia abdominala) se efectueaz cu prudenta in cazul pacienilor cu

precoma, in diateze hemoragice.

Coleciile de lichid inchistate se evacueaz pe cale chirurgical. Locul punciei

Fosa iliaca stang pe linia Monroe-Richterce se gsete la punctual de unire a

treimii medii cu cea mijlocie, a liniei ce unete ombilicul cu spina iliac, antero-

superioar stang.Puncia se poate efectua i la mijlocul liniei ce unete ombilicul cu

pubisul.

Materiale necesare

- de protejare a patului

- de dezinfecie a tegumentelor alcool, alcool iodat, iod

- instrumente i materiale sterile trocarsteril de diverse mrimi (2-3 trocare), seringi

sterile, trusa chirurgicala (un bisturiu, pense hemostatice),


18/27

18

casoleta cu comprese, vata, campuri sterile, manui sterile, tub prelungitor (intre trocar

si recipientul in care se colecteaz lichidul), stativ cu eprubete sterile, cilindru gradat

sau o gleat.

- un cearaf impturit in 3 in lungimea acestuia ce se aeaz in jurul abdomenului,

deasupra locului punciei pentru a ajuta evacuarea lichidului.

In timpul punciei, cearaful se strange pentru a antrena lichidul, dup puncie

infoar abdomenul pentru a evita eliminarea lichidului.

- substane medicamentoase anestezice locale, tonice cardiace

- tvia renal,

- daca puncia se efectueaz in salon se pregtete un paravan.

- materiale pentru determinarea reaciei Rivalta pahar conic, pipeta, soluie.

Se face pregtirea psihic i fizic a pacientului

Pregtirea fizic

- pacientul este invitat s urineze (sau se face sondaj vezical).

- se dezbrac regiunea abdominal i pacientul este ajutat sa se aeze indecubit dorsal

in pat, peste cearaful impturit in 3, cu flancul stang la marginea patului, iar trunchiul

sprijinit pe 2 perne (uor ridicat) sau, pacientul st aezat ca intr-un fotoliu.

- se msoar circumferina abdominal.

- puncia este efectuata de ctre medic, ajutat de 2 asistente.

- pregtirea pentru puncie : splare pe maini, dezinfectare, manui sterile.

Asistenta pregtete pacientul si materialele necesare. Medicul alege locul punciei pe

care asistenta il dezinfecteaz.

Tehnica

Una dintre asistente - menine bolnavul in poziia recomandata de medic,

supraveghindu-i permanent faciesul, respiraia, starea bolnavului.

Cealalt asistenta ajuta medicul la imbrcarea mnuilor, ii ofer seringa cu

substana anestezica si celelalte materiale necesare, dezinfecteaz locul punciei

inainte si dup anestezie.

In cazul unui bolnav cu esut adipos dezvoltat, medicul poate efectua o incizie cu

bisturiul.


19/27

19

Medicul efectueaz puncia, scoate mandrenul, recolteaz lichid intr-o eprubeta

aspirand cu o seringa, apoi adapteaz la ac tubul prelungitor pentru evacuarea lichidului

in vasul colector.

Daca se intrerupe eliminarea de lichid se schimba incet poziia bolnavului.

Prima puncie se recolteaz o cantitate mai mica de lichid (pana la 5l). Dup

recoltarea lichidului se retrage trocarul sub tampon imbibat cu alcool, se maseaz uor

pentru intreruperea traiectului, se aplica comprese sterile, iar deasupra o fa ce

bandajeaz abdomenul, apoi cearaful.

Daca medicul a efectuat incizie, dup puncie aplica cateva agrafe

Michele, apoi comprese sterile, iar deasupra cearaful, ce se fixeaz cu ace de

sigurana.

ngrijirea pacientului dup puncie

Pacientul se aeaz comod in pat, in aa fel incat locul punciei sa fie mai sus pentru

a evita presiunea asupra orificiului si eliminarea continua a lichidului. Dup cca 6 ore se

poate indeprta cearaful (in funcie de stareapacientului).Asistenta msoar pulsul,

TA, diureza.

In cazul in care au fost aplicate agrafe, acestea se indeprteaz dup 3-4 zile. Din

lichidul recoltat se face un examen macroscopic, se msoar cantitatea de lichid. Se

efectueaz reacia Rivalta, eprubeta etichetata se trimite la laborator pentru examene

(citologic, bacteriologic, biochimic).

In foaia de observaie se noteaz cantitatea de lichid evacuat, data, ora numele

persoanei, si circumferina abdominala inainte si dup puncie.

Accidente:

- evacuarea unei cantiti mari de lichid produce decomprimare brusca a cavitii

abdominale, ce poate sa duca la colaps vascular.

- hemoragia digestivamanifestata prin hematemeza (vrstura cu sange) si melena

(scaun cu sange).

- perforarea intestinuluicare poate sa produc peritonita.

- persistenta orificiului de puncie prin care se elimin lichid.


20/27

20

- dac in timpul punciei se intrerupe eliminarea de lichid schimbam poziia pacientului,

sau se introduce mandrenul bont, pentru a indeprta o ansa intestinal sau flocoane se

fibrina care acoper orificiul trocarului.

La prima puncie se pot elimina intre 4-5 litri de lichid, iar la urmtoarele se pot elimina

10 litri de lichid. Sunt contraindicate punciile evacuatoare repetate, deoarece duc la

stri caexie (pacientul rmane piele si os, numai cu abdomenul mare) prin

hipoproteinemie.

TEHNICA 2

PUNCIA VENOAS

Definiie:Puncia venoas reprezint crearea unei ci de acces ntr-o ven prin

intermediul unui ac de puncie.

Scop:

Explorator- recoltarea sngelui pentru examene de laborator biochimice,

hematologice, serologice i bacteriologice

Terapeuticadministrarea unor medicamente sub foema injeciei i perfuziei

intravenoase:

- recoltarea sngelui n vedere transfuzrii sale

- executarea transfuziei de snge sau derivate ale sngelui

- sngerarea 300-500 ml n edemul pulmonar acut, hipertensiune

arterial

Locul punciei:

venele de la plica cotului, unde se formeaz un M venos prin

anastomozarea lor

venele antebraului

venele de pe faa dorsal a minii


21/27

21

venele subclaviculare

venele femurale

venele maleolare interne

venele jugulare i epicraniene mai ales la sugari i copii mici

Pregtirea punciei:

Materiale:

De protecie: - pern elastic pentru sprijinirea braului

- muama i alez

Pentru dezinfecia tegumentului tip I protecia cmpului cutanatap i spun,

aparat de ras, alcool iodat, tinctiur de iod, alcool medicinal, pense

porttampon, cmpuri sterile pentru izolarea locului.

Pentru dezinfecia i protecia minilor: ap i spun, alcool medicinal, mnii

sterile din cauciuc.

Instrumentar i materiale sterile: ace de 25-30 mm, diametrul 6/10, 7/10,

10/10 mm n funcie de scop, seringi de capaciti diferite n funcie de scop,

pense, tampoane, mnui chirurgicale.

Alte materiale: garou, eprubete uscate i etichete, cilindru gradat, fiole cusoluii medicamentoase, soluii perfuzabile, tvi renal;(materialele se vor

folosi n funcie de scopul punciei).

Pregatirea pacientul

Pregtirea psihic: se informeaz asupra punciei

Pregtirea fizic: pentru puncia la venele braului, antebraului:

- se aeaz ntr-o poziie confortabil att pentru pacient ct i pentru persoana careexecut puncia

- se examineaz calitateai starea venelor avnd grij ca hainele s nu mpirdice

circulaia de ntoarcere la nivelul braului

- se aaz braul pe perni i muamaua n abducie i oxtensie maxim


22/27

22

- se dezinfecteaz tegumentele

- se aplic garoul la o distan de 7-8 cm deasupra locului punciei, strngndu-l

astfel nct s opreasc circulaia venoas fr a comprima artera

- se recomand pacientului s strng pumnul, venele devenind tengescente

Execuia punciei

asistentul mbrac mnuile sterile i se aeaz vis-a-vis de bolnav

se fixeaz vena cu policele minii stngi la 4-5 cm sub locul punciei,

executnd o uoar compresiune i traciune n jos asupra esuturilor vecine.

se fixeaz seringa, gradaiile fiind n sus, acul ataat cu bizonul n sus, nmna dreapt, ntre police i restul degetelor.

se ptrunde cu acul traversnd, n ordine, tegumentul ndirecie oblic ( unghi

de 30 grade) apoi peretele venos nvingndu-se o rezisten elastic, pn

cnd acul nainteaz n gol.

se schimb direcia acului 1-2 cm n lumenul venei

se controleaz ptrunderea acului n ven prin aspiraie cu seringa

se continu tehnica, n funcie de scopul punciei venoase: injectarea

medicamentoas, recoltarea sngelui, perfuzie.

n caz de sngerare, se prelungete acul perfuziei cu un tub dinpolietilen

care se introduce n vasul colector, garoul rmnnd legat de bra.

Se ndeprteaz staza venoas dup executarea tehnicii prin desfacerea

garoului i pumnului.

Se aplic tamponul mbibat n soluie dezinfectant la locul de ptrundere a

acului i se retrage brusc.

Se comprim locul punciei 1-3 minute, braul fiind n poziie vertical.

ngrijirea ulterioar a pacientului

se face toaleta local a tegumentului


23/27

23

se schimb lenjeria dac este murdar

se asigur o poziie comod n pat.

se supravegheaz pacientul.

CAPITOLUL 4

STUDIU DE CAZ

Pacientul Corban Ion, in varst de 49 ani, cu domiciliul in Brasov, consumator

cronic de alcool, se interneaz pentru dureri abdominale, mrire in volum a


24/27

24

abdomenului i icter intens. Simptomatologia a aprut in urma cu o lun cand a avut i

hemoragii nazale (epistaxis), simptome ce s-au agravat acum dou sptmani.

In urma anamnezei i examenului clinic efectuat de medic s-a observat:

-inapeten,

-oboseal,

-dispnee,

-stare de nutriie precar,

-ficat la 4 cm sub rebord, de consisten dur i neregulat, dureros la palpare,

- splina palpabil la 3 cm sub rebord,

- abdomenul destins in volum cu circulaie colateral vizibil i cu matitate deplasabil

prin lichid de ascit in cantitate moderat.

Se recolteaz sange pentru urmtoarele analize: hemoleucogram complet, testebiochimice, AFP, markeri virali i se efectueaz o ecografie abdominal. Se constat un

sindrom biologic de insuficien hepatic iar ecografic, ficat mrit de volum, prezena

unei formaiuni la nivelul lobului drept hepatic i lichid de ascit in cantitate moderat.

Se ridic suspiciunea unui cancer hepatic i se interneaz pacienta pentru

completarea investigaiilor in vederea confirmrii i completrii diagnosticului,

recomandandu-se in continuare CT abdominal, puncie biopsie hepatic i paracentez.

Pe baza datelor culese, se identific nevoile fundamentale afectate, manifestrile i

sursele de dependen i se intocmete planul de ingrijire.

PLANUL DE INGRIJIRE

Nevoiaalterata

Manifestari dedependenta

Problema dedependenta

Obiective Interventiiautonome sidelegate

Evaluare

Nevoia - dispnee Dificulti Ameliorarea Autonome: Dispneea se


25/27

25

de

a respirai a aveao buncirculaie

- circulaiecolateral

respiratoriidatoritascitei ianemiei.Modificri

circulatoriidatoratehipertensiuniiportale

dispneeiEvacuarealichidului deascit

- asigurarea unuimicroclimatefavorabil- ajut bolnava sadopte o poziie (cu

trunchiul mairidicat) care sa-iameliorezedispneea- incurajeazbolnava s sealimentezeDelegate:- reechilibrarehidroelectrolitic iacido-bazic

- pregtire fizic ipsihiciparticiparea lapuncia abdominal- administrareatratamentuluirecomandat dectre medic

amelioreazdupparacentez.

Nevoia

de

a bea i

mnca

inapeten Alterareastrii denutriie

datoratinapetenei icancerului

Ameliorareastarii denutritie

Autonome:- regim de cruarehepatic

- incurajeazpacienta s sealimenteze i oinformeazasupra regimuluialimentar pecare trebuie s-ladopteDelegate:- alimenteazpacienta parenteralinstituind perfuzii cuglucoz5%,vitamine ielectrolii dupindicaiile medicului-hidrateazpacientaparenteral conform

Curbaponderalstaionar


26/27

26

indicaiilormedicului- administrareatratamentuluirecomandat de

ctre medic.Nevoiade aelimina

- uriniinchise laculoare- scaunedecolorate

Modificareaaspectuluiscaunelor iurinii datoriticterului.

Diminuareaicterului

Autonome:- msurarea zilnica diurezei iurmrireaaspectului urinii iscaunelor inotarea in foaia deobservaieDelegate:- recoltarea de

sange pentruanaliza bilirubinei- administrareamedicaiei prescrisede ctre medic

Persistaicterul

Nevoia

dea se

micai a aveao bun

postur

-durere- oboseal-slbiciunemuscular

Diminuareacapacitii dea se micadatoritdurerilor iepuizrii

AmeliorareadurerilorDiminuareaoboselii

Autonome:- ajutarea pacienteisaib o bunpostur in pat i sefectueze micrilecare-i sunt

necesareDelegate:- administrarea isupraveghereamedicaiei prescrisede medic- echilibrare hidric,nutritiv i acido-bazic pe caleparenteral- administrarea de

analgezice

Durerile sauameliorati capacitatede efort s-aamelioratuor

BIBLIOGRAFIE

Dr. Roxana Maria AlbuAnatomia i fiziologia omului


27/27

Prof. Dr. Radu Pun Tratat de medicina interna bolile aparatului digestiv.

Ficatul, cile biliare i pancreasul.Bucureti 1986.

Lucreia TitiricExploatri funcionale i ingrijiri speciale acordate bolnavului.

Tehnici de ingrijire.

Iancu .E., Marcean , C.Manual de nursing IV, Colecia FundeniBucureti 2003.

Chiru , F., Chiru, G.,Ingrijirea omului bolnav i a omului sntos. Morariu, L

Bucureti, 2001.

Documents

Proiect Miha