Proiect Lacra BUN

MINISTERUL EUCAŢIEI SI CERCETĂRII ŞTIINŢIFICE

Şcoala Postliceală FEG Educațion- Piatra Neamț

PROIECT

EXAMENUL DE ABSOLVIRE A ŞCOLII POSTLICEALE

Calificarea profesională

Asistent medical generalist

Profesor îndrumător:

As.med. Afloroaiei Ana

Candidat: Sfartz R. Elena Lăcrămioara

2015

2

TEMA PROIECTULUI PENTRU EXAMENUL DE

ABSOLVIRE:

ÎNGRIJIREA A TREI PACIENŢI CU

AMIGDALITĂ ACUTĂ

3

CUPRINS

1.

ABREVIERI..................................................................................................pag. 4

2. ARGUMENT/MEMORIU

EXPLICATIV................................................................................................pag. 5

3. Cap. I. ANATOMIA FIZIOLOGIA ȘI PATOLOGIA FARINGELUI

I.3.1. ANATOMIA

FARINGELUI...............................................................................................pag. 6

I.3.2. FIZIOLOGIA

FARINGELUI...............................................................................................pag. 8

I.3.3. CLASIFICARE ANATOMO-PATOLOGICĂ..................................pag. 11

4. Cap. II. PLANURI DE INGRIJIRE

II.4.1. CAZUL NR. I.......................................................................pag. 13

II.4.2. CAZUL NR. II......................................................................pag. 27

II.4.3. CAZUL NR. III.....................................................................pag. 37

5. Cap. III. CONCLUZIILE LUCRĂRII...................................................pag. 48

6. BIBLIOGRAFIE....................................................................................pag. 50

7. ANEXE

7.1. ANEXA I. CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE ALE OMULUI....pag. 52

7.2. ANEXA II. SCHEMA PROCESULUI DE INGRIJIRE..................pag. 53

7.3. ANEXA III........................................................................................pag. 54

7.4. ANEXA IV........................................................................................pag. 55

7.5. ANEXA V...........................................................................................pag5 6

7.6.ANEXA VI........................................................................................pag. 57

4

ABREVIERI

AHC = antecedente heredocolaterale

APF = antecedente personale fiziologice

APP = antecedente personale patologice

Cp = comprimat

E = etiologie

F = feminin

F.O. = foaie de observație

f = fiolă

fl. = flacon

Hb = hemoglobină

i.i.m = injecție intramusculară

i.i.v. =injecție intravenoasă

L = leucocite

M = masculin

ml = mililitru

mg = miligram

O = obiectiv

PEV = perfuzie endovenoasă

S = simpton, semn

T.A. = tensiunea arterială

Tº = temperatura

mmHg = milimetri coloană de mercur

ORL= oto-rino-laringologie

5

Argument/ memoriu explicativ

Motto: “Sănătatea este o comoară pe care puțini știu să o prețuiască,deși

aproape toți se nasc cu ea.’’

(HIPOCRATE)

Lucrarea de faţă reprezintă un model de plan al îngrijirilor fundamentale a

unor bolnavi cu amigdalita acută.Am ales această lucrare pentru că îmbolnăvirea

amigdalelor este urmată de importante dificultăţi în respiraţie,nutriţie,în

activitatea profesională şi multe altele.

Afecţiunile inflamatorii ale amigdalitelor alcătuiesc un important factor

dăunător sănătăţii unei părţi însemnate a populaţiei din regiunea

noastră.Caracterul de boală în masă al amigdalitelor este aprobat de numărul

mare de cazuri,întâlnite atât la bolnavii din ambulatoriu,cât şi la bolnavii

spitalizaţi în secţiile ORL.

Viaţă oricărui om poate fi ameninţată de o suferinţă apărută bruş care-l

aduce într-o situaţie critică,acută ce trebuie rezolvată de serviciul sanitar cu

promptitudine şi o deosebită competenţă,de aceea noi,asistenţii medicali,vom

lucra cu capul,sufletul,mâinile şi propria conştiinţa nelăsând nimic la voia

întâmplării şi neomiţând să transmitem cel mai mic detaliu colegilor ce urmează

în tură.

Devotamentul,amabilitatea,discreţia,abilitatea sunt atuuri majore care nu

trebuie să lipsească unui asistent medical şi care vor fi completate de

conştiinciozitate profesională.

La redactarea lucrării am colectat informaţii conspectând din cărţile pe

care le voi indică în bibliografie,am ţinut seama de sugestiile medicilor la patul

bolnavilor şi m-am străduit să exprim totul clar,organizat,în termeni accesibili

prin planul de nursing.

6

CAPITOLUL I

I.3.1. ANATOMIA, FIZIOLOGIA ȘI PATOLOGIA FARINGELUI

Faringele este un conduct musculo-membranos cu direcție verticală, situat

înaintea coloanei cervicale și înapoia foselor nazale, buco-faringelui și

laringelui. În sens vertical se întinde de la apofiza bazilară până la a VI-VII-a

vertebră cervicală unde se continuă cu esofagul cervical.

Are forma unui jgheab deschis anterior, prin care se comunică cu fosele

nazale prin choane, cu cavitatea bucală prin istmul gâtului și prin orificiul

superior al laringelui cu laringele. La nivelul hipofaringelui marginile faringelui

se apropie treptat până se întâlnesc astfel ca la continuarea cu esofagul are forma

completă de tub și are o lungime de 15 cm.

Structura faringelui este complexă. La exterior faringele este învelit de o

lamă din țesut conjuctiv numit aponevroza perifaringiană care separă faringele

de organele vitale. În grosimea faringelui se găsește aponevroza intrafaringiană

(la nivelul pereților laterali și posteriori), se înserează superior pe baza craniului,

are o structură fibroasă și este rezistentă.

La exteriorul acestui schelet fibros se găsesc mușchii faringelui. La

interior faringele este căptușit de o mucoasă.

Mușchii faringelui sunt striați, grupați în mușchii constrictori și ridicători.

Mușchii constrictori: superior, mijlociu și inferior. Au fibre circulare și

se acoperă unul pe celălalt, superiorul este acoperit de cel mijlociu, iar acesta de

mușchiul constrictor inferior. Prin contracția lor se micșorează diametrul antero-

posterior și transversal al faringelui.

Mușchii ridicători: au fibre longitudinale și sunt reprezentați de

mușchiul stilofaringian, are originea pe apofiza stiloidă a osului temporar și

palatofaringian. Prin contrația lor ridică faringele în timpul deglutiției.

RAPOARTELE FARINGELUI

Fața posterioară a faringelui delimitează împreună cu coloana vertebrală

tapetată cu mușchii prevertebrali, spațiul retrofaringian.

7

Fețele laterale are faringelui:

• La nivelul capului vin în raport cu spațiul mandibulo-faringian cuprins

între mandibulă și faringe.

• La nivelul gâtului vin în raport cu lobii laterali ai glandei tiroide, cu artera

carotidă comună, cu vena jugulară internă și cu nervul vag situate între

cele două formațiuni vasculare.

CAVITATEA FARINGELUI este divizată în trei etaje:

• Nasofaringele sau rinofaringele cu:

• Peretele superior corespunde cu baza craniului. La acest nivel se află

amigdalita faringiană a lui Luscka.

• Peretele inferior corespunde unei linii orizontale care trece prin regiunea

palatină și este format din vălul palatin și istmul nasofaringian delimitat de

val.

• Pereții laterali prezintă orificiul trompei lui Eustachio, înconjurat de

amigdalita tubară.

• Peretele anterior comunică cu fosele nazale prin două orificii, numite choane.

• Peretele posterior corespunde coloanei vertebrale.

• Bucofaringele sau orofaringele cu:

• Peretele superior corespunde cu vălul palatin.

• Peretele inferior delimitat de un plan orinzontal dus prin osul hioid, comunică

cu laringofaringele.

• Pereții laterali corespund celor două arcuri (anterior și posterior) ale vălului

palatin, între care se află amigdalita palatină.

• Peretele anterior comunică cu cavitatea bucală prin istmul gâtului.


• Laringofaringele sau hipofaringele cu:

• Peretele superior corespunde planului orizontal care trece prin hioid și

comunică cu bucofaringele.

• Peretele inferior se continuă cu esofagul.

• Pereții laterali comunică cu laringele prin aditus laringis (intrarea în laringe).

8


I.3.2. FIZIOLOGIA FARINGELUI

Faringele este locul de încrucișare a căilor digestive și a celor aeriene, de

aceea faringele are funcția mecanică în respirație, deglutiție și fonație.

Respirația: în timpul respirației normale, adică pe cale nazală, faringele este

imobil și vălul palatin este relaxat și coborât. Acesta se ridică brusc când

respirația devine bucală.

Deglutiția este un act reflex ce se desfășoară în trei timpi:

• timpul bucal

• timpul faringian

• timpul esofaringian

Timpul faringian reprezentat de trecerea bolului alimentar prin orofaringe și

hipofaringe pentru a pătrunde în conductul esofagian. Acest timp se produce

prin contrația mușchilor milohioidieni care aplică baza limbii pe pala și astfel

bolul alimentar adus în istmul gâtului în timpul bucal este împins în canalul

faringo-esofagian. Concomitent faringele se scurtează prin contracția mușchilor

ridicători, baza limbii împinge epiglota pe orificiul superior al faringelui, istmul

nazo-faringian se închide astfel ca bolul alimentar trece liber prin orofaringe în

hipofaringe și de aici în esofag. Întreg procesul durează 1-2 secunde. Etapele

succesive ale deglutiției sunt controlate automat, în ordine, de către arii

neuronale distribuite în substanță reticulară bulbară inferioară a punții. Aceste

arii formează împreună centrul deglutiției.

Fonația: faringele este una din cavitățile de rezonanță ale sunetului

fundamental laringian. Vălul palatin are rol primordial în această rezonanță,

deoarece prin contracția sa poate exclude sau nu rinofaringele și fosele nazale în

pronunțarea de litere sau fenomene nazale sau bucale.

Audiția: orofaringele ca și nasofaringele contribuie la funcționarea normală

a aparatului auditiv asigurând în urechea medie o presiune egală cu presiunea

atmosferică.

9

Vascularizația faringelui este realizată de ramuri din artera carotidă externă.

Sângele venos este drenat în vena jugulară internă. Ele ajung în ganglionii

cervicali. Inervația senzitivă și motorie este asigurată de nervul glosofaringian și

de nervul vag.

AMIGDALITA ACUTĂ

Definiție: Inflamația acută a amigdalelor, produsă mai ales de microbi și

dintre acesția cel mai frecvent și cel mai des întalnit este streptococul β-

hemolitic grup A.

Amigdalita este o masă de țesut limfoid, în particular alcătuită din două

corpuri în formă de alună. Situate pe fiecare parte a pereților cavității bucale.

Sunt acoperite de o membrană mucoasă, suprafața sa fiind prevăzută cu foliculi.

Etiologie:

• bacteriană: streptococ în 85% din amigdalitele bacteriene, pneumococ,

stafilococ;

• virotica: domintate de adenovirusuri, renovirusuri, mixovirusuri-virusul

gripal de tip A;

• hemolitică: amigdalita fiind în aceste cazuri un simptom.

Amigdalita se produce mai ales în copilărie, fiind întâlnită și la adulți cu

organismul slăbit și mai ales în timpul anotimpului friguros.

I.3.3. CLASIFICARE ANATOMO-PATOLOGICĂ

• Leziuni catarale ce corespund amigdalitelor banal eritematoase pultacee.

• Amigdalite cu false membrane: amigdalita difterică sau nedifterică, data de

streptococ, stafilococ, penumococ.

• Amigdalite ulceroase, există pierdere de substanță: amigdalita aftoasă,

veziculară, amigdalita herpetică sau cea din zona zoster și ulcero-

gangrenoase amigdalitele din cursul bolilor de sânge: amigdalita cu

manocite.

10

Tabloul clinic: influențat de poarta de intrare a streptococului. La nivelul

amigdalelor are loc o reacție inflamatorie difuză a țesutului, care se extinde

rapid. Streptococii grup A cresc într-un interval de câteva ore sau zile.

Simptomatologie: boala debutează brusc, cu febra ridicată (39º), stare

generală alterată, disfagie, sialoree, inapetență.

La examenul obiectiv faringele apare congestionat, amigdalele mărite de

volum.

Anatomie patolică: leziunile anatomo-patologice în amigdalite acute diferă în

raport cu tipul clinic întâlnit.

În amigdalita acuta eritematoasă sau catarală leziunea dominantă este

hiperemia activă și edemul structurii faringo-amigdaliene ce realizează colorația

roșie intensă a mucoasei.

Leziunile mucoasei în amigdalitele virale interesează mucoasa faringiană în

totalitate.

Leziunile mucoasei în amigdalitele bacteriene sunt limitate la structuri

limfoide ale faringelui, mucoasa din jur fiind relativă indemnă.

În amigdalita ulceroasă, există o soluţie de continuitate la nivelul epiteliului

de înveliş al organelor limfoide. Leziunea de tip ulceros poate îmbracă o formă

superficială, crupala sau difteroida cu alcătuirea pseudomembranei, aderenţe ce

sângerează la manevră de detaşare.

Leziunile ulcero-gangrenoase în amigdalitele necrotice (amigdalita

fuzospirilara sau Plant-Vincent).

În amigdalitele veziculoase, elementul caracteristic anatomo-patologic îl

constituie prezenţa veziculelor sau a urmelor lăsate de acestea, respectiv

eroziunea post veziculară, superficială cu un guleraş epitelial în jur.

La examenul de laborator: examenul bacteriologic al exudatului faringian;

examen serologic al sângelui, hemoleucogramă.

Complicațiile amigdalitei acute fara tratament:

Netratată sau incorect tratată,amigdalita acută poate produce numeroase

complicaţii:

infecţiile virale se pot suprainfecta bacterian sau,mai rar,fungic.

11

abcesul periamigdalian –o colecţie purulenta situată între capsulă

amigdaliană şi peretele lateral al faringelui.

celuluita periamigdaliana-infecţia depăşeşte capsulă amigdaliană şi

afectează mucoasa orofaringelui.

diseminarea infecţiei în spaţiile cervicale profunde sau mediastin-

suspectată la pacienţii cu febra înalta persistenţa sau

ondulantă,trismus,torticolis,letargie,dispnee.

diseminarea la organele din vecinătate- otite, sinuzite.

Amigdalita acută cu Streptococcus pyogenes produce complicaţii aparte,care

sunt grupate că fiind

Supurative-abces periamigdalian,faringian,otita,sinuzita.

-enocardita,osteomielita,meningita,abcese cerebrale.

Non-supurativ-reumatism articulat acut(R.A.A.),glomerulonefrită acută

post-streptococică.

Profilaxia R.A.A. constă în tratamentul continuu cu Penicilină – 1.000.000-

2.000.000 U.I la 6 ore timp de 10 zile, Moldamin - 1.200.000 U.I la 14 zile,

cinci ani de la episodul acut până la 20 ani. Când suntem siguri de cooperarea

bolnavului, se recurge la Penicilină V.2 comprimate oral/zi. Se practică

amigdalectomia şi se asanează la focarul dentar, sub protecţia de Penicilină –

1.000.000-2.000.000 U.I la 6 ore pe zi.

Toate infecţiile acute streptococice se tratează cu doze bactericide de

Penicilină.

Investigaţiile amigdalitelor acute:

În efectuarea unui diagnostic corect sunt necesare următoarele investigaţii:

-cultură exudatului faringian.

-examene de laborator-hemoleucogramă,markerii inflamaţiei(VSH,PCR).

-teste imagistice-computer tomograf.

Tratamentul amigalitelor acute:

local: -cu dezinfectare sub forma de gargarisme;

general:- antibioterapie instituită după antibiograma(de obicei Penicilina

400.000-1.000.000 U.I la 6 ore, 5-7 zile intramuscular, apoi se continuă cu

12

Penicilina V peros 10 zile, apoi Moldamin -1.200.000 U.I /săptamână, 2-4

săptămâni).

- antipiretice:(exemple: Aspirina, Paracetamol,Algocalmin);

- vitaminoterapie: A,B1,B2,C,D2,complex B.

- echilibrare hidroelectrolitică;

- repaus la pat;

- la nevoie și tratament chirurgical: amigdalectomie.

-fizioterapie:radiatii electromagnetizante,aerosolizare,oxigenare.

13

CAPITOLUL II

PLANURI DE ÎNGRIJIRE

II. 4.1. CAZUL I

Inițiale: C.E.

Sex: M

Vârsta: 33 ani

Domiciuliul: Piatra Neamț

Naționalitatea: Român

Religie: Ortodox

Locul de muncă: ajutor social

Profesia: Șofer

Stare civilă: Căsătorit

Condiții de viață: locuieste intr-un apartament cu 2 camere

Obișnuinte de viață: fumează 1 pachet de țigări pe zi, 3 cești de cafea

Data internării: 4-01-2015

Data externării: 8-01-2015

F.O.: 141

Diagnostic medical: AMIGDALITĂ ACUTĂ

Motivele internării: disfagie, adenofagie, jena respiratorie, iritarea mucoasei

nazale, sindrom de obstrucție nazală, stare generală modificată, rinoree

mucopurulenta, febră 38,9ºC

AHC: Neaga TBC și alte afecțiuni în familie

APP: diabet insipid, repetate infecții amigdaliene.

Istoricul bolii: Pacientul relatează că de aproximativ 24 h prezintă disfagie,

adenofagie, jenă respiratorie, iritarea mucoasei nazale, sindrom de obstrucție

nazală, stare generală modificată. Nu a urmat tratament în ambulatoriu.

14

Deoarece simptomatoligia menționată s-a agravat, pacientul se prezintă la

serviciul UPU. În urma consultului efectuat s-a recomandat și examenul ORL.

Se internează la secția ORL pentru investigații și tratament de specialitate,

la recomandarea medicului.

EXAMENE DE LABORATOR:

ANALIZA VALORI OBȚINUTE VALORI NORMALE

VSH 2mm/1h 1-10 mm/1h

HB 15.1 g % 12-16 g %

L 6700/ 3,600-10000/

GLICEMIE 102 mg % 80-110 mg %

TROMBOCITE 26.000 / 150.000-450.000/

TRATAMENT INSTITUIT:

AMPICILINĂ Fl. 1g 4 fl./24h, 1 fl./zi la 6 ore

DEXAMETRHAZONE f. 4 mg/1ml 1 f. i.i.m. la 6 ore

ZINNAT cp. 500 mg 1 cp. la 12 ore

GLUCOZĂ 250 ml PEV 1/zi

ALGOCALMIN 1f.0.2ml I.M.

FLUIMUCIL FL.100 ml 10 ml/3xzi

AEROSOLI CU DEXAMETHAZONE-1f/zi

INFRAROȘII SAF PE ZONA GÂTULUI-10 min/zi

INVESTIGAȚII RADIOLOGICE: Radiografierea sinusurilor maxilare

și frontale: Opacifiere sinusuri maxilare.

Alte investigatii: Exudat faringian

CULEGEREA DE DATE INIȚIALĂ

T.A – 120/80 mmHg

Respirația – 19 respirații/minut

15

Puls – 58 bătăi/minut

Tº - 38.9ºC

Diureza – 1500 ml/24 h

Alimentația – deficitară

Mișcare – autonom

Igiena – autonom

Tegumente și mucoase – integre, normal colorate

Durere – la deglutiție (disfagie)

Comunicare – dificilă cu echipa de ingrijire și cei din jur

Înălțime – 1.66 m

Greutate – 85 kg

Somn – întrerupt, 5-6 ore pe noapte

Cunoștințe – insuficiente și incorecte

În urma analizei datelor am alcatuit planul de ingrijire in funcție de

nevoile afectate:

NEVOI PRIORITARE:

• Nevoia de a evita pericolele

• Nevoia de a avea temperatura corpului în limitele normale

• Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

• Nevoia de a se alimenta și hidrata

• Nevoia de a elimina

• Nevoia de a dormi și a se odihni

16

• Nevoia de a comunica

• Nevoia de a învăța

Nr.

Crt. PROBLEMA OBIECTIV

N.1. Durere Calmarea durerii

Risc de complicații Pacientul să nu dezvolte

complicații

N.2. Febră moderată Pacientul să prezinte scăderea

temperaturii spre limitele normale

N.3. Respirație dificilă, alterarea

vocii

Pacientul să respire normal să

resimtă îmbunătățirea respirației

N.4. Dificultatea de a se alimenta și

hidrata

Pacientul să se poată alimenta și

hidrata fără discomfort

N.5. Eliminarea inadecvată (rinoree

mucopurulentă)

Pacientul să elimine adecvat și să

nu prezinte secreții mucopurulente

N.6. Somn întrerupt Pacientul să aibă un somn

recuperator de 7-8 ore pe noapte

N.7. Comunicare inadecvată Pacientul să comunice cu echipa de

îngrijire și cu cei din jur

N.8. Cunoștințe insuficiente Pacientul să acumuleze suficiente

cunoștințe și corecte


P1: durerea

E1: proces infecțios

S: stare generală alterată, iritarea mucoasei nazale

O1: pacientul sa resimta o ameliorare sau calmarea durerii in timp de 24 h

P2: risc de complicații si infectii nosocomiale

17

E2: proces infecțios,mediu spitalicesc

S+S2: rinoree mucopurulentă, adenofagie, disfagie.

O2: pacientul să nu dezvolte complicații si infectii nosocomiale

Intervenții autonome:

apreciez caracterul durerii:localizare,intensitate,durata,frecvenţa;

ajut pacientul să descrie corect durerea şi să sesizeze momentele de

remisie şi exacerbare;

am monitorizat funcţiile vitale T.A. – 120/80 mmHg, am măsurat de două

ori dimineaţă şi seară, Puls – 60 bătăi/minut, Tº - 38,9ºC, Respiraţia – 17

respiraţii/minut, tegumentele normale;

îi recomand pacientului să facă gargară cu apă cu sare de 3-4 ori pe zi;

am informat aparţinătorii despre necesitatea respectării orelor de vizită şi

respectarea măsurilor aseptice(purtarea pelerinei,să nu între în contact cu

pacientul dacă aparţinătorul prezintă o viroză sau altă boală infecţioasă);

am respectat regulile de asepsie,antisepsie,circuitul materialelor regulile

de colectare şi păstrare a deşeurilor;

prevăd un timp zilnic pentru a permite pacientului să-şi exprime

incertitudinile şi să fie sigur e prezenţa mea,ori e câte ori va avea nevoie;

am informat pacientul despre structura secţiei

O.R.L.(cabinete,saloane,grup sanitar,intrare/ieşire);

am verificat termenul de valabilitate a medicamentelor şi a materialelor

folosite;

am asigurat pacientului un mediu propice vindecării: temperatura 22ºC,

umiditate 60%;

aerisesc salonul în fiecare imineata şi seară sau ori de câte ori este nevoie.

Intervenții delegate:

La indicaţia medicului am recoltat sânge pentru examen de laborator;

18

Am administrat medicaţia prescrisă de medic în F.O.:Dexamethazone f. 4 mg

2x2 i.i.m /zi;

• Zinnat cp. 500mg 2x1/zi la 12 h;

• Ampicilină fl.1g 1x1/2 la 6 h(cu testare la antibiotic);

• Glucoză 5% 250 ml în PEV 1/zi.

Pentru a calma durerea pacientului am administrat un antialgic la nevoie:

Algocalmin, Antinevralgic.

Evaluare parțială

În urmă intervenţiilor cu rol propriu şi delegat, pacientul resimte diminuarea

durerii începând cu prima zi de spitalizare şi nu a dezvoltat complicaţii.

Nevoia de a avea temperatura corpului în limite normale

P: febră moderată(38.9º C)

E: proces infecțios

S+S: tegumente calde, rosii,temperatura crescuta crescuta de 38.9º C

O: normalizarea temperaturii in 2 ore


monitorizez(măsor si notez)în permanență funcțiile vitale:

aerisesc încaperea,mă asigur că pacientul are in permanență lenjeria de pat

și de corp curată,uscată și adecvată;

am asigurat pacientului îmbrăcăminte lejeră;

am aplicat comprese reci ;

am menținut igiena tegumentelor;

am pregătit psihic pacientul înaintea tehnicilor de recoltare și examinare;

am servit pacientul cu cantități mici de lichide,pentru fiecare creștere cu 1

grad Celsius a temperaturii corporale se administrează cu 500ml mai

multe lichide.

19


Am administrat medicația prescrisă de medic notată în F.O.:

Antipiretice:-Algocalmin 1fiola I.M.

Aerosoli cu Dexamethazone și infraroșii o ședință pe zi timp de 10

minute;

Evaluare parțială

Începând cu prima zi de spitalizare temperatura corpului a scăzut spre limite

normale.

• Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

P: alterarea vocii, respirație dificilă

E: proces infecțios cu alterarea mucoasei nazale și la nivel faringian

S+S: disfagie, adenofagie, disfonie

O: pacientul să resimtă îmbunătățirea respirației nazale in decursul a 24h.


am asigurat o poziție comodă,favorabilă respiratiei(semisezanda);

am asigurat pacientului condiții de microclimat favorabile

respirației,încaperea bine ventilată,aerisită frecvent,fara curenți de aer,praf

sau alți alergeni;

am asigurat pacientului un aport crescut de lichide la temperatura camerei;

am ajutat pacientul să respire liber pe nas prin îndepărtarea secrețiilor

nazale,sufland pe rand cele doua nari ;

am asigurat în încăpere o umiditate normală a aerului de 60%;

am învățat pacientul să folosească batiste de unică folosință pentru a evita

împrăștierea secrețiilor nazale și să le arunce după folosire la coșul de

gunoi;

am recomandat pacientului repaus vocal absolut și comunicarea

nonverbală prin gesturi;

20


Am administrat medicația prescrisă de medic și notată în F.O.:

• Dexamethazone f. 4 mg 2x2 i.i.m.

• Aerosoli cu Dexamethazone și infraroșii o ședință pe zi timp de 10 minute la

ora 12:00.

Evaluare parțială

Pacientul respiră normal începând cu a doua zi de spitalizare, respectiv din

06.01.2015.


P: dificultate de a se alimenta și hidrata

E: proces infecțios cu inflamarea zonei amigdaliene

S+S: disfagie, iritabilitate, evită să se alimenteze din cauza discomfortului

resimțit la deglutiție

O: pacientul să se poată alimenta și hidrata fără discomfort.


am conștientizat pacientul asuprea importanței regimului alimentar pentru

o evoluție favorabilă a bolii;

am explorat preferințele alimentare ale pacientului: fructe crude sau sucuri

de fructe, lapte, iaurt, legume, supe de legume, pilaf, piure de legume,

ceaiuri ușor îndulcite cu o linguriță de miere;

am atenționat pacientul că trebuie să consume alimente hiposodate

deoarece face tratament cu Dexamethazone, acesta favorizează retenția de

lichide;

am încurajat pacientul să nu renunțe la a se alimenta, să prefere alimente

lichide calde și în cantități mici și repetate;

i-am recomandat pacientului sa faca gargara cu apa cu sare de 3-4 ori pe

zi;

am supravegheat pacientul în timpul alimentației;

21


Am administrat medicația prescrisă în F.O.

• Glucoză 5% 250 ml în PEV 1/zi;

Evaluare parțială:

Pacientul se alimentează și se hidratează normal din a doua zi de

spitalizare din 06.01.2015, resimte diminuarea disfagiei.

• Nevoia de a elimina

P: eliminarea inadecvată, rinoree mucopurulentă


S+S: secreție nazala cu aspect muco-purulent

O: pacientul să nu mai prezinte secreții mucopurulente și să nu devină sursă de

infecții.


am învățat pacientul să-și facă toaleta mâinilor după fiecare evacuare

nazală și a cavității bucale ori de câte ori este nevoie;

am pregătit materialele necesare pentru recoltarea sputei;

am îndrumat pacientul să folosească batiste de unică folosință pe care să

le arunce în recipientul cu produse contaminate;

am încurajat pacientul să-și exprime opiniile în legătură cu problema de

dependență și să solicite informații;

hidratez pacientul,administrandu-i ceai indulcit;

am aerisit salonul,ferind pacientul de curentii de aer,frig.



Medicamente fluidifiante:Fluimucil,ACC;

Dexamethazone f. 4 mg 2x2 i.i.m/zi;

22

Aerosoli cu Dexamethazone și infraroșii o ședință pe zi, timp de 10

minute la ora 12:00.

Evaluare parțială

In urma interventiilor cu rol propriu si delegat,pacientul in primele 2 zile

prezinta rinoree muco-purulenta,in a 3-a zi o ameliorare,iar in a 4-a zi rinoreea a

disparut.


P: somn întrerupt

E: mediu spitalicesc, disfagie

S+S: facies obosit, ochi încercănați

O:pacientul să aibă un somn liniștit, recuperator de 7-8 ore pe noapte.


apreciez gradul de adapatare al pacientului la mediul e spital,la activitațile

spitalicesti,acestea putând avea ca efect modificarea obiceiurilor de somn

și odihna;

observ și notez calitatea.orarul somnului,gradul de satisfacere a nevoii;

am rugat vizitatorii să respecte orele de vizita și implicit orele de odihna

ale pacientului;

am învățat pacientul tehnici de relaxare prin: citirea unor cărți, reviste,

pliante medicale, care existau în incinta spitalului;

am învățat pacientul să facă exerciții respiratorii, să tragă aer în piept și să

respire normal;

înainte de culcare i-am oferit o cană cu ceai de tei îndulcit cu o linguriță

de miere;

am creat un mediu favorabil odihnei, ferit de surse de lumină puternice, de

sursele de zgomot, curat și bine aerisit;

am oferit pacientului lenjerie de pat și corp curate și uscate;

23



• Xanax cp. 1 mg, ½ cp. seara cu jumătate de oră înainte de culcare.

Evaluare parțială

În urma intervențiilor cu rol propriu și delegat,pacientul in primele 2 zile

prezintă dificultate în a dormi,a se odihni,iar în restul zilelor de spitalizare

pacientul se odihnește cantitativ si calitativ corespunzător organismului.


P: comunicare ineficienta la nivel afectiv

E: mediu spitalicesc

S+S: dificultate în a se exprima

O: să comunice eficient la nivel afectiv


linistesc pacientul cu privire la starea sa,explicandu-i că este o stare

trecătoare;

încerc să câstig încrederea pacientului având un comportament care să

reflecte atitudine de acceptare,capacitate de ascultare și empatie,atitudine

de respect;

am acordat pacientului posibilitatea să-și exprime ideile;

am sfătuit bolnavul să comunice cu ceilalți pacienți din salon, să facă

schimb de opinii;

am învățat pacientul să i-a singur decizii asupra unui stil de viață sănătos;

am ajutat pacientul să-și identifice posibilitățile de a asculta, de a schimba

idei cu alții;

am ascultat pacientul cu atenție ori de câte ori a solicitat informații;

am învățat pacientul să utilizeze mijloace de comunicare (comunicare

nonverbală) în primele zile de spitalizare;

24

Evaluare parțială

În urma intervențiilor cu rol propriu și delegat,în prima zi pacientul nu comunica

cu echipa de îngrijire,însa în celelalte zile pacientul își exprima

dorințele,sentimentele,nevoile.

• Nevoia de a învăța

P: cunoștințe insuficiente despre boala,evoluție,tratament

E: lipsa informațiilor

S+S: este interesat despre afecțiune,investigații,tratament

O: pacientul să acumuleze cunoștințe suficiente și corecte despre

afecțiune,investigații,tratament


am evaluat nivelul de cunostinete al pacientului in legatura cu afecțiunea

pe care o prezintă și am observat că pacientul nu posedă suficiente

cunoștințe;

am explicat pacientului că în ceea ce privește propria sănatate,un rol

important îl are propria responsabilitate și grija fața de ea;

am stimulat dorința de cunoaștere a pacientului,oferindu-i informații in

legatură cu evoluția bolii,tratamentul ei,prevenirea recidivelor;

am verificat dacă pacientul a înteles corect mesajul transmis,și că și-a

însușit corect noile cunoștințe,purtând discuții pe această temă cu

el,antrenand și ceilalți pacienți din salon;

am pus la dispoziția pacientului informațiile necesare: reviste medicale,

pliante, ziare medicale existente în secție;

am identificat obiceiurile și deprinderile greșite ale pacientului și îl

sfătuiesc in legatura cu atitudinea unor obiceiuri benefice pentru sanatatea

lui,alimentatie rationala,mod de viata echilibrat,administrarea corectă a

medicamentelor;

am învățat pacientul să prezinte interes pentru măsurile de igienă;

am sfătuit pacientul să renunțe la consumul de tutun și cafea;

25

Evaluare parțială

În urma intervenţiilor cu rol propriu şi elegat,pe parcursul celor 4 zile de

spitalizare pacientul devine receptiv la informaţiile furnizate ,a înţeles impotanța

respectării unui regim de viaţă sănătos şi a acumulat suficiente cunoştinţe cu

privire la afecţiunea sa.

Evaluare finală

Pacientul C.E. în vârstă de 33 ani, domiciliat în Piatra Neamțs,se interneaza

in sectia O.R.L., la data de 04.01.2015 ,prezentand urmatoarele simptome:

disfagie, adenofagie, jenă respiratorie, iritarea mucoasei nazale, rinoree muco-

purulenta.Imediat la internare am monitorizat functiile vitale ale

pacientului:T.A.120/80mmHg,puls 58 b/min,T 38.9º C.S-a instituit tratament cu

Ampicilina1fl./zi la 6ore, Dexametazona1f aerosoli/zi,infrarosu

SAF10min/zi,Zinnat 1 cp la 12 ore,Algocalmin1f/zi.

In urma interventiilor cu rol propriu si delegat,starea fizica si psihica a

pacientului s-a imbunatatit vizibil.Comunica eficient la nivel afectiv,poseda

cunostinte eficiente despre afectiune,investigatii,tratament,complicatii.

Se externeaza cu urmatoarele recomandari:sa nu neglijeze regimul igieno-

dietetic,sa evite frigul si umezeala,schimbarile bruste de temperatura,sa evite

consumul de alcool si tutun,sa aiba un regim alimentar usor, este atenționat să-și

respecte controalele periodice la medicul de specialitate și asupra respectării

orarului de administrare a medicației.

26

II.4.2. CAZUL II

Iniţiale: L.G.

Sex: F

Vârstă: 21 ani

Domiciliul: com. Poiana Teiului

Naţionalitatea: Română

Religie: Ortodoxă

Loc de muncă: -

Profesie: elevă

Stare civilă: Necăsătorită

Condiţii de viaţă: Bune,locuieşte cu părinţii într-un apartament cu 3 camere

Obişnuinţe de viaţă:

-alimentaţie: consum de condimente şi multă sare, cafea 1-2 ceşti pe zi;

-somn: doarme 5-6 ore pe noapte;

-recreere normală, mişcare activă.

Dată internării: 07.03.2015

Dată externării: 11.03.2015

F.O.: 8983

Alergie: alergică la praf,mucegai.

Diagnostic medical: FARINGOAMIGDALITĂ ERITEMATO-

PULTACEE

Motivele internării: disfagie, adenofagie, cefalee, febră, stare generală

alterată.

A.H.C. neagă TBC și alte afecțiuni în familie

A.P.P. gastrită la 17 ani.

A.P.F. prima menstră la vârsta de 12 ani

27

Istoricul bolii: Pacienta a declarat că de aproximativ trei zile prezintă

disfagie, adenofagie, cefalee, febră, stare generală modificată. A urmat tratament

în ambulator cu Augmentin 625mg 1tb. la 8 ore fără ameliorare, pentru că starea

pacientei s-a agravat se prezintă la serviciul UPU, aici i se recomandă internarea

în secția ORL pentru investigații, tratament de specialitate și supraveghere

medicală.

EXAMENE DE LABORATOR


VSH 51 mm / 1 h 2-12 mm / 1 h

LEUCOCITE 15.580 / 360.000 /

TROMBOCITE 280.000 / 150.000-450.000 /

GLICEMIE 95 mg % 80-110 mg %

Alte investigatii:

Exudat faringian:

-prezent streptococ beta-hemolitic grup A:-sensibil la cefalosporine-

(exemple:peniciline,cefort,cefalexin,targocid),conform antibiogramei.

TRATAMENT INSTITUIT

CEFORT fl.2g 2g/12h I.M.

DEXAMETHAZONA f. 8mg/2ml 1 f. i.i.m.

ALGOCALMIN cp.500 mg Per os la nevoie

GLUCOZĂ 10% 500 ml P.E.V. 1/zi

CLORFENIRAMIN 1tb. seara

28

CULEGEREA DE DATE INIȚIALĂ

T.A. – 100/60 mmHg

Respirația – 18 respirații/minut

Puls – 60 bătăi/ minut

Tº - 38,9ºC

Diureza – 1450 ml/ 24 h

Alimentație – deficitară

Durere – la deglutiție (disfagie)

Igienă – autonom


Tegumente și mucoase – normal colorate, integre

Comunicare – dificilă cu echipa de îngrijire

Înălțime – 1,64 m

Greutate – 53 Kg

Somn – întrerupt 5-6 h pe noapte


În urma analizării datelor obținute consider că pacienta este dependentă de

urmatoarele nevoi.

29

NEVOI PRIORITARE

1. Nevoia de a evita pericolele

2. Nevoia de a avea temperatura corpului în limite normale

3. Nevoia de a se alimenta și hidrata

4. Nevoia de a dormi și a se odihni

5. Nevoia de a comunica

6. Nevoia de a învăța


P1: durere,cefalee


S+S1: starea generală alterată, facies crispat,neliniste

Nr.

Crt.

PROBLEMA OBIECTIV

N.1. 1. Durerea 1. Pacienta să resimtă calmarea

durerii

2. Risc de complicații 2. Pacienta să nu dezvolte

complicații

N.2. 3. Febră 3. Scăderea temperaturii spre

limite normale

N.3. 4. Dificultatea de a se alimenta și

hidrata

4. Pacienta să se alimenteze și

hidrateze fără probleme

N.4. 5. Somn întrerupt 5. Pacienta să aibă un somn

liniștit, recuperator de 7-8 ore pe

noapte

N.5. 6. Comunicare dificilă 6. Pacienta să comunice cu echipa

de îngrijire și cu cei din jur

N.6. 7. Cunoștințe insuficiente 7. Pacienta să acumuleze

cunoștințe suficiente și corecte

30

O1: pacienta să resimtă calmarea durerii si disparitia cefaleei

P2: risc de complicații si infecții nosocomiale

E2: proces infecțios,mediu spitalicesc

S+S2: disfagie, adenofagie

O2: pacienta să nu dezvolte complicații


• am monitorizat funcţiile vitale T.A. – 100/60mmHg, Tº-38,9ºC,

Respiraţia – 18 respiraţii/minut, Puls – 60 bătăi/minut, T.A. am măsurat-o

de două ori dimineaţă şi de două ori seară şi am notat-o în F.O.;

• evaluez intensitatea durerii,localizarea,durata,factorii care o cresc

sau o diminuează;

• am redus intensitatea durerii prin administrarea tratamentului

medicamentos prescris de medic;

• iau măsuri sporite de evitare a îmbolnăvirilor cu boli transmisibile

prin:izolarea pacientei,măsuri de igienă spitalicească(condiţii de

cazare,microclimat,alimentaţie);

• ofer informaţii despre evitarea frigului,umezelii;

• am explicat pacientei în termeni simpli în ce constă boală

să,durere,teamă faţă e metodele e terapie,metodele de tratament şi

investigare,îi fac cunoştinţă cu ceilalţi pacienţi,cu personalul medico-

sanitar,îi arăt unde se află baia,sala de mese;

• aerisesc salonul în fiecare dimineaţă pentru a asigura un aer curat şi

oxigenat;

• favorizez adaptarea pacientei la noul mediu,prin crearea unui cadru

optim,pentru că această să îşi poată exprimă anxietatea,emoţiile,nevoile;

• am respectat riguros regulile de asepsie şi antisepsie în

administrarea tratamentului medicamentos pentru a preveni apariţia

eventualelor infecţii.

31


La indicatia medicului am recoltat sange pentru examen de laborator.


• Dexamethazone f 8mg i,i,m, 1/zi dimineața;

• Cefort fl. 2g i.i.m 1 la 12h (cu testare la antibiotic);

• Algocalmin cp. 500 mg administrat la nevoie per os;

• Glucoză 10% 500ml în P.E.V. 1/zi dimineața.

Evaluare parțială

În urma înterventiilor cu rol propriu si delegat, pacienta resimte calmarea

durerii începând cu prima zi de spitalizare și nu a dezvoltat complicații.

• Nevoia de a avea temeperatura corpului în limite normale

P: febră moderată(38,9º C)


S+S: tegumente calde,diaforeza

O: scăderea temperaturii spre limite normale


• am măsurat funcțiile vitale T.A. 100/60mmHg, Respirația -18r/minut,

Puls – 60 bătăi/minut, Tº - 38,9ºC și le-am notat în F.O.;

• am aplicat comprese reci pe frunte, cu apa rece la temperatura camerei;

• am schimbat lenjeria de corp și pat ori de câte ori a fost nevoie;

• asigur ceai pentru reechilibrarea permanenta a pacientei si administrez

cantitatile necesare la intervale regulate dupa necesitati (pentru fiecare

grad de temperatură se asigura 500ml de lichid în plus);

• am supravegheat evoluția pacientei;

Interveții delegate:


• Algocalmin 1 fiola I.M.;

32

Evaluare parțială

În urma îngrijirilor acordate, pacienta resimte scăderea temperaturii

corpului spre limite normale începând cu prima zi de spitalizare.


P: dificultatea de a se alimenta și hidrata

E: proces infecțios cu inflamarea zonei admigdaliene

S+S: disfagie, iritabilitate, evită să se alimenteze din cauza disconfortului

resimțit la deglutiție

O: pacienta să se poată alimenta și hidrata fără probleme.


• am explorat preferințele alimentare ale pacientei;

• pacientei i-am recomandat:sa evite bauturile si alimentele

reci,acidulate,alimentele condimentate,acre,sa consume fructe coapte,

sucuri, compoturi, salate , supe de legume;

• am administrat următorul regim alimentar care conținea: lapte, iaurt, supe

de legume, pilaf, piure de legume; dintre lichide: ceaiuri ușor îndulcite cu

o linguriță de miere;

• am conștientizat pacienta asupra importanței regimului alimentar, pentru o

evoluție favorabilă a afecțiunii;

• am atenționat pacienta că trebuie să consume alimente hiposodate

deoarece face tratament cu Dexamethazone, aceasta favorizează retenția

de lichide;

• am încurajat pacienta să nu renunțe la a se alimenta, să prefere alimente

lichide calde și în cantități mici și repetate;

• am supravegheat pacienta în timpul alimentației și am ajutat-o;



• Cefort fl. 2g i.i.m. la 12 h (cu testare);

• Dexamethazone f. 8 mg i.i.m. 1/zi;

33

• Algocalmin 1f I.M.;

• Glucoză 10% 500ml în P.E.V. 1/zi dimineața.

Evaluare parțială

Pacienta se alimentează și se hidratează normal din a doua zi de

spitalizare 08.03.2015, resimte diminuarea disfagiei.


P: incapacitatea de a dormi,a se odihni

E: mediu spitalicesc, disfagie

S+S: ochi încercănați, facies obosit

O: pacienta să aibă un somn recuperator de 7-8 ore pe noapte.


• am creat un mediu favorabil odihnei ferit de surse puternice de

lumina, de zgomote, curat, bine aerisit, cu temperatura de 22ºC, umiditate

60%;

• am oferit pacientei lenjerie de pat şi corp curată şi uscată;

• înainte de culcare am oferit o cană cu ceai de tei îndulcit cu o

linguriţă de miere;

• am învăţat pacienta tehnici de relaxare prin: citirea unor cărţi,

reviste, pliante medicale, care existau în incinta spitalului sau materiale

şcolare,exerciţii respiratorii:să inspire lent pe nas,numărând până la 4,apoi

să expire lent pe gură,numărând până la 6,în ritm natural;

• diminuez stimulii auditivi şi vizuali(zgomote,radio,telefoane,lumina

intensă);

• sfătuiesc pacienta să-şi golească vezica urinară înainte de culcare şi

să-şi efectueze igienă corporală înainte de a dormi pentru a avea un somn

liniştit;

• observ şi notez calitatea,orarul somnului,gradul de satisfacere a

nevoii.

34



• Clorfeniramin 1tb/seara cu jumătate de oră înainte de culcare.

Evaluare parțială

Pacienta are un somn recuperator de 7-8 h pe zi, se trezește odihnită,

începând cu a doua zi de spitalizare.


P: comunicarea dificilă cu echipa de îngrijire și cu cei din jur


S+S: nu comunică cu cei din jur și echipa de îngrijire

O: pacienta să comunice cu echipa de îngrijire și cu cei din jur.


• liniştesc pacienta cu privire la starea să,explicanu-i că este o stare

trecătoare;

• am permis vizită ruelor şi prietenilor cu care dorea pacienta să ia

legătură,pentru a se adapta mai uşor la mediul spitalicesc şi a-i diminua

anxietatea;

• observ în fiecare zi schimbările survenite în dispoziţia pacientei,în

expresia verbală şi nonverbală,în stabilirea legăturilor cu alte persoane;

întotdeauna îi mulţumesc pacientei pentru colaborare;

• am sfătuit pacienta să comunice cu ceilalţi pacienţi din salon, să facă

schimb de opinii;

• am acordat pacientei posibilitatea să-şi exprime sentimentele, nevoile,

dorinţele;

• favorizez adaptarea pacientei la noul mediu,prin crearea unui cadru optim

pentru că această să-şi poată exprimă emoţiile,trăirile;

• antrenez pacienta în diferite activităţi care să-i dea sentimentul de utilitate.

35

Evaluare parțială

În urmă intervenţiilor cu rol propriu şi delegat,în prima zi pacienta nu

comunica cu echipa de îngrijire,însă în celelalte 4 zile îşi exprimă

dorinţele,sentimentele,nevoile.

• Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea

P: cunoștințe insuficiente

E: lipsa informațiilor și a surselor de informare

S+S: pune intrebari despre afectiune,investigatii,tratament

O: pacienta să acumuleze suficiente cunoștințe corecte despre afecțiune,

tratament, evoluție, complicații.


• am evaluat nivelul de cunoştinţe al pacientei în legătură cu

afecţiunea pe care o prezintă şi am observat că pacienta nu posedă

suficiente cunoştinţe;

• am pus la dispoziţia pacientei informaţiile necesare: reviste

medicale, pliante existente în secţie;

• am explicat pacientei fiecare tehnică pe care am efectuat-o şi

importantă ei;

• am explicat pacientei alimentele permise, nepermise şi importantă

respectării regimului alimentar impus; hiposodat şi o hidratare adecvată,

minim 2 litri de lichide pe 24h;

• am stimulat interesul pacientei pentru acumularea de noi cunoştinţe

şi fixarea lor corectă;

• am explicat pacientei efectul şi reacţiile adverse ale

medicamentelor.

36



Evaluarea parțială:

În urmă intervenţiilor cu rol propriu şi delegat,pe parcursul celor 4 zile de

spitalizare pacienta devine receptivă la informaţiile furnizate,a înţeles

importantă respectării unui regim de viaţă sănătos şi a acumulat suficiente

cunoştinţe cu privire la afecţiunea să.

Evaluare finală

Pacienta L.G.,in vârsta de 21 de ani, cu domiciliul în Loc. Poiana Teiului,

se interneaza in sectia O.R.L., cu diagnosticul medical de

FARINGOAMIGDALITĂ ERITEMATO PULTACEE. La internare

pacienta prezintă următoarele simptome: disfagie, adenofagie, cefalee, febra,

stare generală modificată.Imediat la internare am monitorizat funcţiile vitale ale

pacientei:T.A. 100/60mmHg, puls 60b/min, T 38.9º C.

S-a instituit tratament cu Cefort 2g/12h,Algocalmin 1f/zi,Dezametazona

1f aerosoli/zi,Clorfeniramin 1tb/seară.

În urmă intervenţiilor cu rol propriu şi delegat,starea fizică şi psihică a

pacientei s-a îmbunătăţit vizibil.Comunica eficient la nivel afectiv,posedă

cunoştinţe suficiente despre afecţiune,tratament,complicaţii.

La externare pacienta este atenţionată să-şi respecte controalele periodice

la medicul de specialitate ,evitarea consumului de tutun,alcool,a alimentelor şi

băuturilor reci,evitarea curenţilor e aer(ventilaţie sau aer condiţionat,şi mai ales

evitarea trecerii prin variaţii mari de temperatura),evitarea locurilor aglomerate

şi a contactului cu persoanele bolnave şi asupra respectării orarului de

administrare a medicaţiei.

37

II.4.3. Cazul III

Inițiale: E.L.

Sex: F

Vârsta: 36 ani

Domiciliul: Piatra Neamț

Naționalitatea: Română

Religie: Ortodoxă

Profesie: Coafeză

Locul de muncă: ajutor social

Stare civilă: Căsătorită

Condiții de viață: Satisfacatoare,locuieste cu sotul si 1 copil intr-un apartament

cu 2 camere.

Data internării: 31.01.2015

Data externării: 05.02.2015

F.O.: 3493/141

Obișnuințe de viață:

-alimentație: consumă 2-3 cești de cafea pe zi;

-tutun-da

-somn:afectat, doarme 5-6 ore pe noapte;

-recreere normală, mișcare activă.

Diagnostic medical: AMIGDALITĂ ACUTĂ FLEGMONOASĂ.

38

Motivele internării: disfagie, adenofagie, cefalee, febră, voce nazonată,

disfonie, stare generală alteratp.

AHC: Neagă TBC

APP: amigdalite repetate

AFP: prima menstră la 12 ani, nașteri - 1, avorturi - 1.

Istoricul bolii: Pacienta declară că de aproximativ două zile prezintă disfagie,

adenofagie, cefaleem febră, disfonie, voce nazonată, stare generală alterată.

EXAMENE DE LABORATOR


HB 11,50 g % 12-16 g %

L 10.700 / 3.600 – 10.000/

GLICEMIE 117 mg/dl 80-110 mg %

UREE 37 mg/dl 25 mg/dl

CREATININĂ 0,51 mg % 1,5-25 mg %

Alte investigatii: Exudat faringian:-prezent streptococ beta-hemolitic grup

A,(sensibil la cefalosporine).

TRATAMENT INSTITUIT

PENICILINĂ fl. 1.000.000 U.I. 1fl. la 6 h i.i.m.

OXACILINĂ fl. 500 mg 1fl. la 6 h i.i.m.

DEXAMETHAZONA f. 8mg 1 f. la 12 h i.i.m.

SUMAMED 200 mg/5ml Pulbere pentru suspensie

1/zi

39

CULEGEREA DE DATE INIȚIALĂ:

T.A. – 110/70mmHg

Respirația – 19 respirații /minute

Puls – 60 bătăi/minut

Tº - 38,9ºC

Diureza – 1500 ml/24 h

Alimentația – dificitară

Durere – la deglutiție

Igienă – autonom

Tegumente și mucoase – integre, normal colorate

Comunicare – deficitare cu echipa de îngrijire


Înălțime – 1.70 m

Greutate – 64 Kg

Somn – întrerupt 5-6 h pe noapte


În urma analizării datelor obținure am considerat că pacienta era

dependentă de la nivelul următoarelor nevoi:

NEVOI PRIORITARE:


• Nevoia de a avea temperatura corpului în limite normale


40




•

Nr. Crt. PROBLEMA OBIECTIV

N.1. 1. Durerea 1. Pacienta să resimtă calmarea

durerii

2. Risc de complicații 2. Pacienta să nu dezvolte

complicații

N.2. 3. Dificultatea de a se alimenta

și hidrata

3. Pacienta să se poată alimenta

și hidrata fără probleme

N.3. 4. Febră 4. Scăderea temperaturii spre

limite normale

N.4. 5. Somn întrerupt 5. Pacienta să aibă un somn

liniștit, recuperator de 7-8h pe

noapte

N.5. 6. Comunicare dificilă 6. Pacienta să comunice cu

echipa de îngrijire și cu cei din

jur

N.6 7. Cunoștințe insuficiente 7. Pacienta să acumuleze

cunoștințe suficiente și corecte


P1: durere,cefalee


S+S1: starea generală alterată, febră, disfagie

O1: pacienta să resimtă calmarea durerii si disparitia cefaleei

P2: risc de complicații si infectii nosocomiale

41


S+S2: disfagie, adenofagie,risc de complicatii(infectii virale,abces

periamigdalian)

O2: pacienta să nu dezvolte complicații


• apreciez caracterul durerii:localizare,intensitate,urâtă,frecvenţa;

• ajut pacienta să descrie corect durerea şi să sesizeze momentele de

remisie şi exacerbare;

• am diminuat intensitatea durerii prin administrarea tratamentului

medicamentos prescris de medic;

• am asigurat pacientei un mediu propice vindecării: temperatura

22ºC, umiditate 60%;

• aerisesc salonul în fiecare dimineaţă şi apoi intermintent pentru a

asigura un aer curat şi oxigenat;

• am monitorizat funcţiile vitale T.A. – 110/70 mmHg, Tº - 38,9ºC,

respiraţia – 19 respiraţii/ minut, pul – 57 bătăi/minute pe care le-am notat

în F.O.;

• am asigurat cu ajutorul infirmierei: salon aerisit liniştit, lenjerie de

corp şi pat curată şi uscată;

• ofer informaţii despre evitarea frigului,umezelii şi schimbările

bruşte de temperatura;

• am am respectat regulile de asepsie,antisepsie,circuitul

materialelor,regulile de colectare şi păstrare a deşeurilor;

• am verificat termenul de valabilitate a meicamentelor şi a

materialelor folosite.



• Penicilină fl. 1.000.000 U.I., 1fl. la 6 h i.i.m.(cu testare la antibiotic);

• Oxacilină fl. 500 mg, 1 fl. la 6 h i.i.m(cu testare la antibiotic).;

42

• Dexamethazone f. 8mg, 1f. La 12h i.i.m.;

• Sumamed pulbere pentru suspensie 200mg 1/zi.

• Algocalmin 1f./zi I.M.

Evaluare parțială

În urma interventiilor cu rol propriu si delegat, pacienta resimte calmarea

durerii începând cu prima zi de spitalizare și nu a dezvoltat complicații.

• Nevoia de a avea temperatura corpului în limite normale

P: febră moderată


S+S: tegumente calde,diaforeza, temperatura corpului crescută 38,9ºC

O: scăderea temperaturii spre limite normale


• monitorizez(măsor şi notez) în permanentă funcţiile vitale,T.A.-

110/70mmHg,T-38,9ºC, puls-57b/min, respiraţia-19respiraţii/min,pe care

le-am notat în F.O.;

• aerisesc încăperea,mă asigur că pacienta are în permanentă lenjeria

de pat şi de corp curată,uscată şi adecvată;

• am asigurat un mediu favorabil vindecării; temperatura camerei

22ºC, umiditate 60%;

• am aplicat comprese reci pe frunte cu apă la temperatura camerei;

• asigur ceai pentru reechilibrarea permanentă a pacientei şi

administrez cantităţi necesare la intervale regulate după necesităţi;

• am supravegheat evoluţia pacientei;

• am schimbat lenjeria de corp şi pat ori de câte ori a fost necesar;

43



Paracetamol cp. 500mg 3cp./zi dimineața, la prânz, seara;

Evoluția parțială

În urma îngrijirilor acordate, pacienta resimte scăderea temperaturii

corpului spre limite normale începând cu prima zi de spitalizare.


P: dificultatea de a se alimenta și hidrata


S+S: disfagie, iritabilitate

O: pacienta să se poată hidrata și alimenta fără probleme


• am conştientizat pacienta asupra importanţei regimului alimentar

pentru o evoluţie favorabilă;

• am sfătuit pacienta să consume alimente lichide în cantităţi mici şi

repetate;

• pacientei i-am recomandat:să evite băuturile şi alimentele

reci,acidulate,alimentele condimentate,acre,să consume fructe coapte,

sucuri, compoturi, salate , supe de legume

• am atenţionat pacienta că trebuie să consume alimente hiposodate

deoarece face tratament cu Dexamethazone, care favorizează reţinerea

lichidelor în ţesuturi;

• am explorat preferinţele alimentare ale pacientei;

• am administrat pacientei regimul alimentar care conţine: iaurt, lapte

şi derivate din lapte, supe de legume, piure de legume, pilaf, ceaiuri uşor

îndulcite;

• am supravegheat pacienta în timpul alimentaţiei şi am ajutat-o.

44


Am administrat medicația prescrisă de medic în F.O.:

Penicilină fl.1000.000 U.I., 1fl. la 6h i.i.m.;

Oxacilină fl.500 mg, 1 fl. la 6 h i.i.m.;

Dexamethazone f. 8mg, 1f. La 12 h i.i.m.;

Sumamed pulbere pentru suspensie 200 mg 1/zi.

Evaluare parțială


spitalizare,pacienta se alimentează şi se hidratează corespunzător,începând cu a

două zi e spitalizare.,


P: somn întrerupt


S+S: facies obosit, cearcăne

O: pacienta sa se odihneasca calitativ si cantitativ corespunzator organismului


• apreciez gradul de adaptare al pacientei la mediul spitalicesc,la

activităţile spitaliceşti,acestea putând avea că efect modificarea

obiceiurilor de somn şi odihnă;

• încerc să depistez împreună cu pacienta cauzele insomniei şi le

îndepărtez pe cât posibil,asigur un microclimat corespunzător pentru un

somn odihnitor;

• reduc pe cât posibil zgomotul din mediul spitalicesc,închizând uşa

la salon,reduc volumul unor aparate în apropierea salonului,evit discuţiile

cu voce tare şi trântitul uşilor;

• învăţ pacienta necesitatea evitării factorilor care influenţează

somnul în mod negativ:oboseală excesivă,stress,cafea,tutun;

• am rugat vizitatorii să respecte orele de vizită şi implicit orele de

odihnă ale pacientei;

45

• am oferit pacientei lenjerie de pat şi corp curată;

• am învăţat pacienta tehnici de relaxare, citirea unor cărţi, pliante

medicale din incinta secţiei;

• am oferit pacientei înainte de culcare o cană cu ceai cald de tei uşor

îndulcit;

• sfătuiesc pacienta să-şi golească vezica urinară înainte de culcare.

Intervenți delegate:


• Xanax cp. 1 mg, ½ cp. cu jumătate de oră înainte de culcare;

Evaluare parțială

Pacienta are un somn recuperator de 7-8 ore pe noapte, se trezește

odihnită încă din a doua zi de spitalizare 01.02.2015.


P: comunicare dificilă cu echipa de îngrijire și cu cei din jur


S+S: nu comunică cu cei din jur, este retrasă

O: pacienta să comunice cu echipa de îngrijire și cu cei din jur.


• liniştesc pacienta cu privire la starea să,explicându-i că este o stare

trecătoare;

• am ascultat pacienta ori de câte ori a solicitat informaţii;

• am învăţat pacienta să i-a singură decizii, asupra unui regim de viaţă

sănătos;

• am sfătuit pacienta să comunice cu ceilalţi pacienţi din salon, să facă

schimb de opinii;

• am acordat pacientei posibilitatea să-şi exprime ideile, trăirile,nevoile;

46

• am ajutat pacienta să-şi identifice posibilităţile de a ascultă, de a schimbă

idei cu alţi pacienţi;

• am utilizat un vocabular pe înţelesul pacientei;

• iau legătură cu familia şi prietenii pacientei sfătuindu-i să o viziteze;

• am liniştit pacienta cu privire la starea să, prin explicarea scopului şi

natură intervenţiilor;

• observ în fiecare zi schimbările survenite în dispoziţia pacientei,în

expresia verbală şi nonverbală,în stabilirea legăturilor cu alte persoane.

Evaluare parțială

În urmă intervenţiilor cu rol propriu şi delegat,în prima zi pacienta nu

comunica cu echipa de îngrijire,însă în celelalte 5 zile îşi exprimă

dorinţele,sentimentele,nevoile.


P: cunoștințe insuficiente despre diagnostic,evolutie,tratament

E: lipsa surselor de informare

S+S: pacienta pune intrebari despre afectiune,investigatii,tratament

O: pacienta să acumuleze cunoștințe suficiente și corecte despre afecțiune,

evoluție, tratament și complicații.


am evaluat nivelul de cunoştinţe al pacintei în legătură cu afecţiunea pe

care o prezintă şi am observat că pacienta nu posedă suficiente cunoştinţe;

am pus la dispoziţie pacientei informaţiile necesare despre boală: reviste,

pliante medicale din incinta secţiei;

am stimulat pacientei dorinţa de cunoaştere oferindu-i informaţii în

legătură cu evoluţia bolii,tratamentul şi prevenirea recidivelor;

am explicat pacientei fiecare tehnică pe care am efectuat-o precum şi

importantă ei;

47

ţin lecţii de:formare a deprinderilor igienice,alimentaţie

raţională,renunţarea la fumat,mod de viaţă echilibrat,administrare a

diferitelor tratamente;

conştientizez pacienta asupra propriei sale responsabilităţi privin

sănătatea;

recomand un comportament pozitiv cu privire la conservarea sănătăţii;

am explicat pacientei importantă respectării regimului alimentar impus,

hiposodat şi o hidratare adecvată minim doi litri de lichide pe 24 ore;

am stimulat interesul pacientei pentru acumularea de noi cunoştinţe şi

fixarea lor corectă;

am explicat pacientei efectul şi reacţiile adverse ale medicamentelor;

Evaluare parțială


spitalizare,pacienta devine receptivă la informaţiile furnizate,a înţeles

importantă respectării unui regim de viaţă sănătos şi a acumulat suficiente

cunoştinţe cu privire la afecţiunea să.

Evaluare finală

Pacienta E.L. în vârstă de 36 de ani cu domiciliul în Piatra Neamț, se

interneaza la data de 31.01.2015 in sectia O.R.L., cu diagnosticul medical de:

AMIGDALITĂ ACUTĂ FLEGMONOASA.

La internare prezintă următoarele simptome: disfagie, adenofagie, cefalee, febra,

voce nazonata, disfonie, stare generală alterată.Imediat la internare am

monitorizat funcţiile vitale ale pacientei;T.A. 110/70mmHg,puls 60b/min,T 38.9

ºC.S-a instituit tratament cu:Penicilină 1fl.1.000.000/6h I.M.,Oxacilina

500mg/6h I.M.,Dexametazona 1 f.8mg/12h I.M.,Sumamed 200mg/5ml-1/zi.

În urmă intervenţiilor cu rol propriu şi delegat,starea fizică şi psihică a

pacientei s-a îmbunătăţit vizibil.Comunica eficient la nivel afectiv,posedă

cunoştinţe suficiente despre afecţiune,investigaţii,tratament,complicaţii.

48

Se externează cu următoarele recomandări:să nu neglijeze regimul igieno-

dietetic,să evite consumul e tutun,alcool,alimentele şi băuturile reci,evitarea

curenţilor e aer,frigul,umezeală,schimbările bruşte de temperatura,evitarea

locurilor aglomerate şi a contactului cu persoanele bolnave.În această perioada

este indicată o hidratare cât mai bună,o alimentaţie echilibrată,corectarea

problemelor de sănătate.

I-am explicat care sunt situaţiile care o pot aduce în situaţia de recădere:

frigul asociat cu umezeală, ingerarea de lichide reci.I s-a eliberat concediu

medical.

CAPITOLUL III

CONCLUZIILE LUCRĂRII

Recuperarea bolnavului prin orice mijloace este în primul rând o datorie umană

şi e ce să nu cităm un mic fragment din înţelepciunea strămoşilor noştri care

afirmau:’,,Mens sana în corpore sano”.

În elaborarea planurilor prezentate în această lucrare am aplicat conceptul

Virginiei Henderson referitoare la demersul îngrijirilor,în care am încercat să

aplic toate cunoştinţele teoretice acumulate în aceşti trei ani de studiu.

Cazul I: Pacientul C.E. în vârstă de 33 ani,internat în secţia O.R.L., cu

diagnosticul medical: AMIGDALITA ACUTĂ,deşi la început a fost anxios în

ceea ce priveşte boală să,acum este încrezător în tratamentul prescris şi dornic să

se trateze.Pacientul a colaborat cu ehipa de îngrijire, evoluţia fiind favorabilă cu

remiterea simptomatologiei.

Cazul II: Pacienta L.G. în vârsta de 21 ani cu diagnosticul medical:

FARINGOAMIGDALITĂ ERITEMATO PULTACEE, s-a internat în secţia

O.R.L a Spitalului Judeţean Neamţ.Pacienta a fost optimistă în legătură cu boală

49

să şi a primit îngrijirile medicale fără refuz,fapt ce a uşurat muncă personalului

medical.

În urmă îngrijirilor acordate şi a tratamentului medicamentos administrat,

evoluţia pacientei a fost favorabilă, externandu-se cu stare vindecată. Pacienta a

colaborat cu echipa de îngrijire a respectat tratamentul medicamentos şi regimul

igieno-dietetic recomandat.

Cazul III: Pacienta E.L. în vârstă de 36 ani ,internata în sectia O.R.L. cu

diagnsticul de AMIGDALITĂ ACUTĂ FLEGMONOASĂ, la începutul

tratamentului nu a vrut să colaboreze cu personalul medical deoarece trecea

printr-o perioada depresivă cauzată de pierderea unui copil prin avort.După

câteva zile de la internare a început să fie mai optimistă şi mai încrezătoare în

personalul medical şi a colaborat cu acesta la tratarea bolii.

În urmă îngrijirilor acordate şi a tratamentului medicamentos administrat,

evoluţia pacientei a fost favorabilă, cu remiterea simptomatologiei.

Cele trei planuri au că punct comun nevoia de a comunica şi de a învaţă,

pacienţii solicitând informaţii despre: regimul igieno-dietetic, complicaţii,

activitate fizică, posibile recăderi. Cei trei pacienţi au înţeles importantă

autoingrijirii obţinând rezultate bune în restabilirea sănătăţii.

Din punctul meu de vedere a fost o experienţă minunată să ai încredere în

oameni,iar ei să ţi-o redea înzecit,să vezi fete luminate la auzul unor banale,dar

atât de necesare cuvinte de încurajare,cuvinte de apreciere,de speranţa şi de

forţă,pentru a lupta cu boală şi suferinţă.

50

BIBLIOGRAFIE

1. A. Ianculescu, G. Mogoş: ,, Compendiu de anatomie şi fiziologie ” ,

Ed. Ştiinţifică, Bucureşti 1999.

2. Lucreţia Titircă: ,, Ghid de nursing cu tehnici de evaluare şi

îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale ” , Ed. Viaţa

Medicală Românească, Bucureşti 2006.

3. R. Anghelide, L. Sbenghe-Ţeţu: ,, OTO-RINO-LARINGOLOGICĂ ”

, Ed. Medicală, Bucureşti 1986.

4. D. Sarafoleanu: ,, Compendiu ORL ” , Ed. Pedagogică şi Didactică,

Bucureşti 2000.

5. Prof. Univ. Dr. Alexandu Ispas: ,, Anatomia şi fiziologia omului cu

aplicaţii Practice ” , Ed. Pedagogică şi Didactică, Bucureşti 2000.

6. C. Mozeş: ,, Tehnici de îngrijiri generale ale bolnavului ”, Ed.

Medicală, Bucureşti 2003.

7. Lucreţia Titircă: ,, Ghid de nursing ”, Ed. Viaţa Medicală Românească,

Bucureşti 1999.

8. Lucreţia Titircă: ,, Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţi

” , Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti 2000.

9. Jordi Vigue şi Dr. Emilio Martin Orte : ,, Atlas al corpului uman ” ,

Ed. Prut Internaţional, Chişinău 2006.

10. Ionel Rusu, Cătălin Istrati- ,, Enciclopedia Corpului Uman ”- Ed.

Corint, Bucureşti 2006.

11. ,, Atlas de Anatomie ” , Ed. Steaua Nordului 2006.

12. D. Sarafoneanu: ,, Explorarea paraclinică în oto-rino-laringologie ”,

ediţia a IV-a, Ed. Lider, Bucureşti 2003.

51

13. Dr. Mircea Ifrim şi prof. Dr. Gh. Niculescu : „ Compendiu de

anatomie ” , Ed. Ştiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti 1988.

14. Lucreţia Titirică : ,, Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către

asistenţii medicali ” , Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti

2008.

15. Lucreţia Titirică: ,, Breviar de explorări funcţionale şi de îngrijiri

speciale acordate bolnavului ” , Ed. Viaţa Medicală Românească ,

Bucureşti 2008.

16. Lucreţia Tititică : ,, Dicţionar de termeni medicali pentru asistenţii

medicali ” , Ed. Viaţa Medicală Românească , Bucureşti 2001.

17. Lucreţia Titircă: ,, Urgenţe Medico- Chirurgicale ” , Ed. Medicală,

Bucureşti 2006.

18. Udma Florica, Ecaterina Gulie: ,, Proceduri de nursing ” , Ed. Ponto

2008.

19. ,, Analize medicale explicate ” , Ed. a III-a ETNA, 2007

20. ,, Tehnici de Evaluare şi Îngrijiri Acordate de Asistenţii Medicali ”,

Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti 2008, vol. II

21. Michael von Straten - ,, Ghidul Alimentelor Sănătoase ” , Ed. Lileria

Internaţional, 2009.

22. Agatha Thrash, Calvin Thrash - ,, Tratamente Naturale ” , Un nou stil

de viaţă, ED. Alege Viaţa, Bucureşi 2006

23. Prof. Dr. I.Mincu - ,, Manualul de dietetică pentru cadrelle medii

sanitare” , Bucureşti 1973.

24. Didier Sicard şi Thlerrz Guez - ,, Dicţionar de examinări medicale ”

ediţia a II-a , Corint – Bucureşti 2007.

25. Viorel T. Mogoş - ,, Nutriţie şi dietetică ” , Editura didactică şi

pedagogică, R.A. – Bucureşti , 1995.

26. Lucreţia Titircă - ,, Tehnici de evaluare şi ingrijiri acordate de

asistenţii medicali ” – Ediţia a V-a , Editura Viaţa Medicală

Românească,

52

NEVOILE FUNDAMENTALE ELABOARTE DE VIRGINIA

HENDERSON

Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

Nevoia de a se alimenta şi hidrata

Nevoia de a elimina

Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură

Nevoia de a dormi şi a se odihni

Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca

Nevoia de a-şi păstra temperature corpului în limite normale

Nevoia de a-şi păstra tegumentele şi mucoasele curate şi integre.

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a comunica

Nevoia de a-şi practica religia

Nevoia de a se realize

Nevoia de a se recrea

Nevoia de a învăţa.

53

54

55

56

57

Documents

Proiect Lacra BUN