31
kardiologijos praktika 2007 / 2 Pranešimų tezės VYRIAUSIASIS REDAKTORIUS Prof. Petras Zabiela, KMU Kardiologijos klinika KALBOS REDAKTORĖ Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 APIPAVIDALINIMAS Adris Sidabras Asta Taraškevičienė REKLAMA 8 686 47240 REDAKCIJOS ADRESAS Jakšto g. 4 LT-3000 Kaunas Tel. /faks.: (37) 22 11 57 [email protected] LEIDĖJAS UAB „Kardiologijos projektai“ SPAUSDINO AB „Aušra“ Redakcijos nuomonė nebūtinai sutampa su straipsnių autorių nuomone. Visuomet būsime dėkingi už Jūsų pastabas ir patarimus. Šiame žurnale pateikta informacija skiriama tik specialistams. Pacientams nerekomen- duojama ja naudotis. Viršelyje: G. Meškėnaitės piešinys, 12 m. Prof. habil. dr. Rūta Babarskienė KMU Kardiologijos klinika Prof. habil. dr. Julija Braždžionytė KMU Kardiologijos klinika Prof. habil. dr. Ramūnas Navickas KMU Kardiologijos klinika Prof. habil. dr. Petras Zabiela KMU Kardiologijos klinika Prof. habil. dr. Remigijus Žaliūnas KMU Kardiologijos klinika Doc. habil. dr. Renaldas Jurkevičius KMU Kardiologijos klinika Doc. dr. Regina Jonkaitienė KMU Kardiologijos klinika Doc. dr. Aušra Kavoliūnienė KMU Kardiologijos klinika Doc. dr. Aras Puodžiukynas KMU Kardiologijos klinika Doc. dr. Eugenija Statkevičienė KMU Kardiologijos klinika Doc. dr. Rimvydas Šlapikas KMU Kardiologijos klinika Dr. Gintarė Šakalytė KMU Kardiologijos klinika Gyd. Jūratė Dundulytė KMU Kardiologijos klinika REDAKCIJOS KOLEGIJA REDAKCIJOS SKILTIS Gerbiami Kolegos, tikriausiai sutiksite, jog žalingi sveikatai profesiniai ir aplinkos veiksniai yra di- džiulis iššūkis žmonijai. Neabejotina, jog šiems veiksniams šiuolaikinė visuomenė (ypač mokslininkai) skiria nemažą dėmesį, tačiau ne visi dirbantys piliečiai suvokia problemos svarbą ir mastą. Nedrįsčiau teigti, jog ir visi praktikuojantys gydytojai yra pakankamai budrūs diagnozuojant profesines ligas. Suprantama, šie klausi- mai artimesni dermatologams, alergologams, pulmonologams, neurologams, nefrologams, tačiau ir kardiologai neturėtų likti nuošalėje. Kauno krašto kardiologai savo konferencijose nėra detaliau nagrinėję profe- sinių ir aplinkos veiksnių įtakos širdies ir kraujagyslių sistemai, tad galima tikėtis, kad šiame leidinyje pateikta medžiaga Jus sudomins. KMUK darbo medicinos gydytojos T. G. Bagdonienės straipsnyje pateikiama profe- sinių ligų Lietuvoje 2003–2005 metais apžvalga, profesinių ligų diagnostikos principai. Prof. V. Obelenio ir dr. V. Malinauskienės straipsnyje apžvelgiama profesinių ir psichosocialinių, o dr. R. Raškevičienės straipsnyje – cheminių darbo aplinkos veiksnių įtaka širdies ir kraujagyslių sistemai. Detalesnių žinių apie žalingą sunkiųjų metalų poveikį sveikatai ir širdžiai rasime dr. L. Strumylaitės ir doc. O. Abdrachmanovo straipsnyje. Prof. P. Zabiela savo straipsnyje analizuoja gydytojo kardiologo pareigą ir praktines galimybes įtarti profesinius veiksnius ir žalingo jų poveikio pasekmes. Tikiuosi, kad leidinyje pateikta medžiaga kiek praplės mūsų akiratį, padidins susidomėjimą ir budrumą profesinės patologijos atžvilgiu. Pagarbiai, leidinio numerio vyriausiasis redaktorius prof. habil. dr. PETRAS ZABIELA

Prof.Prof. Petras Zabiela, Halina Pavalkienė … 2007 1-5/KP_2007_02...Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė reklama 8 686

  • Upload
    others

  • View
    45

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Prof.Prof. Petras Zabiela, Halina Pavalkienė … 2007 1-5/KP_2007_02...Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė reklama 8 686

kardiologijos praktika 2007 / 2

Pranešimų tezės

vyriausiasis redaktorius Prof. Petras Zabiela, KMUKardiologijosklinika

kalbos redaktorĖ Halina Pavalkienė Tel.:(37)221157

aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė

reklama 868647240

redakcijos adresas Jakštog.4 LT-3000Kaunas Tel./faks.:(37)221157 [email protected]

leidĖjas UAB„Kardiologijosprojektai“

sPausdino AB„Aušra“

Redakcijosnuomonėnebūtinaisutampasustraipsniųautoriųnuomone.

visuometbūsimedėkingiužJūsųpastabasirpatarimus.

Šiamežurnalepateiktainformacijaskiriamatikspecialistams.Pacientamsnerekomen-duojamajanaudotis.

Viršelyje: G. Meškėnaitės piešinys, 12 m.

Prof.habil.dr.rūta babarskienėKMUKardiologijosklinika

Prof.habil.dr.julija braždžionytėKMUKardiologijosklinika

Prof.habil.dr.ramūnas navickasKMUKardiologijosklinika

Prof.habil.dr.Petras ZabielaKMUKardiologijosklinika

Prof.habil.dr.remigijus ŽaliūnasKMUKardiologijosklinika

Doc.habil.dr.renaldas jurkevičiusKMUKardiologijosklinika

Doc.dr.regina jonkaitienėKMUKardiologijosklinika

Doc.dr.aušra kavoliūnienėKMUKardiologijosklinika

Doc.dr.aras PuodžiukynasKMUKardiologijosklinika

Doc.dr.eugenija statkevičienėKMUKardiologijosklinika

Doc.dr.rimvydas ŠlapikasKMUKardiologijosklinika

Dr.Gintarė ŠakalytėKMUKardiologijosklinika

Gyd.jūratė dundulytėKMUKardiologijosklinika

redakcijos koleGija

redakcijos skiltis

Gerbiami Kolegos,

tikriausiai sutiksite, jog žalingi sveikatai profesiniai ir aplinkos veiksniai yra di-

džiulis iššūkis žmonijai. Neabejotina, jog šiems veiksniams šiuolaikinė visuomenė

(ypač mokslininkai) skiria nemažą dėmesį, tačiau ne visi dirbantys piliečiai suvokia

problemos svarbą ir mastą. Nedrįsčiau teigti, jog ir visi praktikuojantys gydytojai

yra pakankamai budrūs diagnozuojant profesines ligas. Suprantama, šie klausi-

mai artimesni dermatologams, alergologams, pulmonologams, neurologams,

nefrologams, tačiau ir kardiologai neturėtų likti nuošalėje.

Kauno krašto kardiologai savo konferencijose nėra detaliau nagrinėję profe-

sinių ir aplinkos veiksnių įtakos širdies ir kraujagyslių sistemai, tad galima tikėtis,

kad šiame leidinyje pateikta medžiaga Jus sudomins.

KMUK darbo medicinos gydytojos T. G. Bagdonienės straipsnyje pateikiama profe-

sinių ligų Lietuvoje 2003–2005 metais apžvalga, profesinių ligų diagnostikos principai.

Prof. V. Obelenio ir dr. V. Malinauskienės straipsnyje apžvelgiama profesinių

ir psichosocialinių, o dr. R. Raškevičienės straipsnyje – cheminių darbo aplinkos

veiksnių įtaka širdies ir kraujagyslių sistemai.

Detalesnių žinių apie žalingą sunkiųjų metalų poveikį sveikatai ir širdžiai

rasime dr. L. Strumylaitės ir doc. O. Abdrachmanovo straipsnyje.

Prof. P. Zabiela savo straipsnyje analizuoja gydytojo kardiologo pareigą ir

praktines galimybes įtarti profesinius veiksnius ir žalingo jų poveikio pasekmes.

Tikiuosi, kad leidinyje pateikta medžiaga kiek praplės mūsų akiratį, padidins

susidomėjimą ir budrumą profesinės patologijos atžvilgiu.

Pagarbiai,leidinionumeriovyriausiasisredaktorius

prof.habil.dr.Petras Zabiela

Page 2: Prof.Prof. Petras Zabiela, Halina Pavalkienė … 2007 1-5/KP_2007_02...Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė reklama 8 686

Pranešimų tezės

turinys

26

PraneŠimŲ teZĖs

3

9

15

20

skelbimŲ lenta

sudėtingų elektro-kardiogramų analizės principai

elektrokardiografi-nės ūminių išeminių sindromų diagnosti-kos sunkumai

Paroksizminių tachi-kardijų elektrokar-diogramos diagnos-tikos sunkumai

Pacientų, kuriems implantuoti elektro-kardiostimuliatoriai, elektrokardiogra-mos diagnostikos sunkumai

laidumo sutrikimų diagnostikos sun-kumai

elektrokardiografinė kazuistika

Klinikinėje praktikoje neretai susiduriama su sudė-tingomis elektrokardiogramomis, kurių diferencinė diagnostika būna gana sunki.

Elektrokardiograma – saugus ir nebrangus tyrimas, lengvai ir greitai pritaikomas praktikoje, kurio nauda yra akivaizdi.

Svarbu turėti pakankamai aiškią, paprastą schemą apie galimus tachikardijų mechaniz-mus ir jų rūšis.

Pacientams, kuriems yra implantuoti elektrokar-diostimuliatoriai, elektrokardiograma gali būti neįprasta, o tinkamą gydymą galima parinkti tik tinkamai interpretavus matomus EKG pokyčius.

Sunkesniais atvejais, esant neaiškios kilmės sinkopėms, dėl klaidingai nustatytos diagnozės gali būti netinkamai parinkta gydymo taktika.

35

sudėtingų elektrokardiogramų analizės principaiProf. Petras Zabiela, KMU Kardiologijos klinika

elektrokardiografinės ūminių išeminių sindromų diagnostikos sunkumaiDoc. Audronė Statkevičienė, Dainius Audickas, KMU Kardiologijos klinika

Paroksizminių tachikardijų elek-trokardiogramos diagnostikos sunkumaiDr. Tomas Kazakevičius, KMU Kardiologijos klinika

Pacientų, kuriems implantuo-ti elektrokardiostimuliatoriai, elektrokardiogramos diagnostikos sunkumaiDoc. Aras Puodžiukynas, KMU Kardiologijos klinika

laidumo sutrikimų diagnostikos sunkumaiDr. Vytautas Zabiela, KMU Kardiologijos klinika

elektrokardiografinė kazuistikaProf. Petras Zabiela, KMU Kardiologijos klinika

26 Analizuojant retesnes elektrokardiogramas dia-gnozei nustatyti reikia specialių žinių ir diagnos-tinio budrumo.

Page 3: Prof.Prof. Petras Zabiela, Halina Pavalkienė … 2007 1-5/KP_2007_02...Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė reklama 8 686

kardiologijos praktika 2007 / 2 3

Pranešimų tezės

Konferencijospranešimųtezės

2007 m. kovo mėn. 27 d. kauno medicinos universiteto kardiologijos klinika

Kaunokraštokardiologųdraugija

kauno krašto kardiologų draugijos

konferencijaelektrokardioGrafiniai Širdies liGŲ

diaGnostikos sunkumai (sudĖtinGos ir retos ekG)

Sudėtingų elektrokardiogramų anali-zėS principai

Klinikinėje praktikoje neretai susiduriama su su-dėtingomis elektrokardiogramomis (EKG), kurių diferencinė diagnostika būna gana sunki. „Sun-kios“ EKG gali būti ir nesudėtingos, kai iš pažiūros elementari EKG dėl kokio nors elemento sudaro diagnostinių sunkumų. Prie šios kategorijos EKG galima priskirti tokias, kuriose elementari patolo-gija pasireiškia atipiškai, dėl to įtariama papildoma patologija. Pavyzdžiui, kai yra siaura Q banga aVL derivacijoje ir kartu visiška kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada, galima klaidingai įtarti seniai pa-tirtą miokardą.

Pakitusio T dantelio diferencinė diagnostika gali būti gana sudėtinga (1 pav.). Šioje EKG T dantelio formos interpretacija gana kebli: sinusinė ar prie-širdžių tachikardija 160 k/min. ir II° AV blokada, suskilęs T ar susilieję T ir U? Atstumai tarp aiškiai sinusinio ir spėjamojo sinusinio P ir tarp pastarojo ir sinusinio nevienodi – tai liudija nesant tachikar-dijos 160 k/min., o statoka T dantelio pabaiga rodo T+U susiliejimo nebuvimą, taigi greičiausiai šiuo atveju nustatysime esant suskilusį T dantelį.

Sudėtingos elektrokardiogramos analizuojamos keliais požiūriais: a) nustatomas dominuojantis širdies ritmas bei jo

dažnis ir žiūrima, ar nėra papildomų ritmo sutri-kimų;

b) įvertinama laidumo funkcija skilveliuose, AV jungtyje, prieširdžiuose;

c) svarstoma morfologinių širdies pokyčių gali-

Prof. Petras Zabiela, KMU Kardiologijos klinika

mybė – hipertrofija, miokardo infarktas, peri-karditas;

d) svarstoma elektrofiziologinių fenomenų gali-mybė – susiliejantys (manifestuojantys ir slap-tieji) impulsai, reciprokiniai impulsai (mani-festuojantys ir slaptieji), prašokantys impulsai, išėjimo blokada (exit bloc) ir kt.;

e) žiūrima, ar nėra elektrinės alternacijos.

Analizuojant sudėtingas elektrokardiogramas, būti-na laikytis bendrųjų EKG analizės principų: 1) nustatyti širdies ritmo vadovą (dominuojan-

tį ritmą) – normalus sinusinis ritmas, sinusinė bradikardija, sinusinė tachikardija, prieširdžių virpėjimas, prieširdžių plazdėjimas, prieširdžių tachikardija, atrioventrikulinė nodalinė reci-prokinė tachikardija, ortodrominė tachikardi-ja, skilvelių tachikardija, polimorfinė skilvelių tachikardija (torsades de pointes), pagreitėjęs idioventrikulinis ritmas, idioventrikulinis rit­mas, jungties ritmas, jungties bradikardija, pa-greitėjęs jungties ritmas;

2) įvertinti EKG intervalus – PR, QRS, QT (QTc) ir jų pastovumą (kintamumą);

3) įvertinti QRS ašies padėtį frontalinėje plokštu-moje:

a) kai QRS I ir aVF derivacijose teigiami – norma-li QRS ašies padėtis, t. y. alfa kampas 0–90°;

b) kai QRS I derivacijoje teigiami, o AVF neigia-mi, atsižvelgiama į QRS II derivacijoje – kai

Prof. P. Zabiela

Page 4: Prof.Prof. Petras Zabiela, Halina Pavalkienė … 2007 1-5/KP_2007_02...Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė reklama 8 686

� kardiologijos praktika 2007 / 2

Pranešimų tezės

joje QRS teigiami, alfa kampas yra tarp 0° ir ­30°, t. y. ašies nukrypimas į kairę;

c) kai QRS teigiami I ir neigiami II ir aVF deriva-cijose, alfa kampas didesnis nei ­30° – tai rodo esant kairiosios Hiso pluošto kojytės priekinės šakos blokadą;

d) kai QRS neigiami I ir teigiami III ir aVF deriva-cijose – ašies nukrypimas į dešinę.

4) įvertinti EKG morfologiją: P dantelių, QRS

1 PAv. Galimos tokio t dantelio pakitimų priežastys: t dantelio skilimas, sinusinė ar prieširdžių tachikardija, lydima ii° av blokados 2:1, t ir u bangų susiliejimas

2PAv. Prieširdžių tachikardija 176 k/min., lydima ii° av blokados, ir trumpalaikis mul-tifokalinės skilvelių tachikardijos epizodas (intoksikacija digitaliu)

3PAv. a – kairiojo skilvelio hipertrofija; b – to paties li-gonio ekG: visiška kairiosios Hiso kojytės blokada, Qrs 0,1� s, s v3 + s v6 = �0 mm (žr. tekstą).

kompleksų, ST segmento, T dantelių; ieškoti f(F) bangų, U bangos, jos nepalaikyti P danteliu ar F banga, nespecifinių intraskilvelinio laidu-mo sutrikimų ar ektopinių skilvelinių komplek-sų nepalaikyti delta banga ir VPV sindromu; radus kurių nors EKG elementų morfologijos pokyčius, juos vertinti atsižvelgiant į kliniki-nius paciento duomenis, neišleidžiant iš akių visų tų pokyčių priežasčių.

P dantelio morfologiją geriausia vertinti II ir V1 derivacijose. Kai P dantelis II derivacijo-je teigiamas ir dvikupris, o jo trukmė didesnė nei 110 ms, diagnozuojama kairiojo prieširdžio dilatacija (tokius pokyčius sukelia ir laidumo kairiajame prieširdyje sulėtėjimas). Antroji to-kio P mitrale fazė atspindi kairiojo prieširdžio depoliarizaciją ir V1 derivacijoje yra neigiama. Šios P dantelio dalies plotis ir gylis koreliuoja su kairiojo prieširdžio dilatacijos laipsniu.

Gali būti reguliariai pasirodantys skirtingų formų ir dažnio P danteliai: sinusinis ritmas + prieširdžių parasistolija, visiška tarpprieširdinė blokada, širdies transplantacija ir kt.

Aptarsime dažniausiai pasitaikančius sudėtingų EKG variantus.l Sudėtingomis vadintinos EKG, kuriose šalia

pokyčių, atspindinčių pagrindinę širdies ligą, randami ryškūs, nebūdingi pastarajai pokyčiai. Jie gali rodyti, jog esama dar ir kitos širdies ligos ar patologijos. Pavyzdžiui, sergančiojo sunkia arterine hipertenzija elektrokardiogra-moje greta kairiojo skilvelio hipertrofijos ir kairiojo prieširdžio dilatacijos požymių gali būti ir didesnė nei normali P dantelio ampli-tudė (II ir III derivacijose >2,5 mm, V1 >1,5 mm). Taip gali būti dėl dešiniojo prieširdžio padidėjimo, o šis savo ruožtu gali atsirasti dėl keleto priežasčių. Taigi juo EKG sudėtingesnė, juo sunkiau ją kliniškai interpretuoti. Tiksliai įvertinti galima tik turint echokardiografinius ir kitus paciento duomenis.

l Palyginti sudėtingomis kardiogramomis gali-ma laikyti ir tokias, kuriose esama keleto rū-šių morfologinių EKG pokyčių: QRS, ST, T (pavyzdžiui, yra kairiosios Hiso pluošto kojy-tės blokada ir ūminis miokardo infarktas arba ryški kairiojo skilvelio hipertrofija ir miokardo išemijos požymiai; hiperkalemijos, hipokalce-mijos, hiperkalcemijos sukelti morfologiniai EKG pokyčiai pacientams, sergantiems struk-tūrinėmis širdies ligomis).

l Elektrokardiograma tampa sudėtinga, kai joje vienu metu registruojama keleto tipų širdies ritmo sutrikimų, pavyzdžiui, prieširdžių virpė-jimas ir skilvelių ekstrasistolija, esant Hiso

Page 5: Prof.Prof. Petras Zabiela, Halina Pavalkienė … 2007 1-5/KP_2007_02...Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė reklama 8 686

kardiologijos praktika 2007 / 2 5

Pranešimų tezės

pluošto kojytės blokadai ar QRS kompleksų aberacijai arba esant skilvelių tachikardijai kartu su prieširdžių tachikardija (2 pav.) ar prieširdžių virpėjimu; prieširdžių virpėjimas ir intermituo-jantis VPV fenomenas; prieširdžių virpėjimas, kai pakaitomis funkcionuoja du papildomi atrio-ventrikulinio laidumo pluoštai. Sudėtingi širdies ritmo sutrikimų ir laidumo sutrikimų deriniai bū-dingi sunkiai intoksikacijai širdies glikozidais.

l Hiso pluošto kojyčių visiškos blokados deriniai su skilvelių hipertrofija gana dažna patologija, tačiau atpažinti hipertrofiją tokiais atvejais gana sunku. Galima vadovautis ir tokiais Klein ir ben-dr. pasiūlytais (1984) kairiojo skilvelio hipertro-fijos kriterijais: SV2 + RV6>45 mm, QRS>160 ms ir kairiojo prieširdžio dilatacija (3 pav.).

Diagnozuoti kairiojo skilvelio hipertrofiją, kai yra visiška dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokada, taip pat sunku; ją galima įtarti radus kairiojo prieširdžio padidėjimo požymius. Di-agnozuoti dešiniojo skilvelio hipertrofiją, kai yra visiška dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokada, galima, kai R’>15 mm (ir kai R’>10 mm esant dalinei dešiniosios kojytės blokadai). Prognozuojant svarbu, esant visiškai dešinio-sios Hiso pluošto kojytės blokadai, nepražiūrėti kairiosios Hiso pluošto kojytės užpakalinės ša-kelės blokados, nes toks blokadų derinys rodo didelę III° AV blokados grėsmę (4 pav.).

l Sunku atpažinti skilvelių hipertrofijas, kai yra priekinė ar užpakalinė šakelių (fascikulinės) blokados. Esant kairiajai priekinei fasciku-linei blokadai (pusblokiui), galima kairiojo skilvelio hipertrofijos hiperdiagnostika (5 pav.). Ją galima diagnozuoti tik jei SII + di-džiausias R krūtininėse derivacijose >30 mm (Gertch ir kt., 1988).

Esant užpakalinei fascikulinei blokadai, kai-riosiose krūtininėse derivacijose sumažėja R ir padidėja S dantelių amplitudės ir dėl to galima seno miokardo infarkto ar dešiniojo skilvelio hipertrofijos hiperdiagnostika (6 pav.).

l Gausios ir grupinės ekstrasistolės, kai dalis jų skilvelių o kita dalis – prieširdžių, lydimos QRS aberacijos; gausios prieširdžių ekstrasistolės, ku-rių dalis yra ankstyvos ir su QRS kompleksų abe-racija, o dalis blokuotos – galima polimorfinių skilvelių ekstrasistolių hiperdiagnostika (7 pav.). Įvairūs postekstrasistoliniai fenomenai (posteks-trasistoliniai ektopiniai, susiliejantys ar reciproki-niai impulsai, „slaptasis“ AV laidumas, posteks-trasistolinė QRS komplekso aberacija ir kt.) daro EKG sudėtingą (8 pav.). Ekstrasistolės gali būti ne tik manifestuojančios, bet ir slaptosios, apie kurias galima spręsti tik iš I° ar II° atrioventrikulinės blo-kados (9 ir 10 pav.). Skilvelių ekstrasistolių QRS

4PAv. visiška dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokada ir kairiosios Hiso pluošto kojytės užpakalinės šakelės blo-kada. Pacientui buvo ir visiškos kairiosios Hiso pluošto kojytės blokados epizodas, vėliau išsivystė iii° av blo-kada ir mas priepuoliai, implantuotas kardiostimuliato-rius (žr. tekstą)

5PAv.78 m. moters, sirgusios ne Q bangos miokardo infarktu, ekG. b – po dviejų dienų – kairiosios Hiso pluošto kojytės priekinės šakelės (fascikulinė) bloka-da, avl derivacijoje aukštas r imituoja kairiojo skil-velio hipertrofiją

6 PAv. Prieširdžių ekstrasistolės ir didėjanti kairiosios Hiso pluošto kojytės užpakalinės šakelės (fascikulinė) blokada – nuo dalinės (kairioji ekG) iki visiškos (deši-nioji ekG)

7 PAv. Prieširdžių ekstrasistolinė bigeminija (5-as, 7-as ir 9-as Qrs kompleksai aberaciniai.15-as P dantelis – blokuota prieširdžių ekstrasistolė

Page 6: Prof.Prof. Petras Zabiela, Halina Pavalkienė … 2007 1-5/KP_2007_02...Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė reklama 8 686

6 kardiologijos praktika 2007 / 2

Pranešimų tezės

kompleksas gali būti siauras ar vos išsiplėtęs esant kairiosios (ar dešiniosios) Hiso pluošto kojytės blokadai, kai ekstrasistolės kyla dešiniajame (ar kairiajame) skilvelyje (11 pav.).

Po skilvelių ekstrasistolės gali atsirasti gru-piniai reciprokiniai impulsai, iš kurių galima įtarti esant slaptąjį papildomą atrioventrikulinio laidumo pluoštelį (12 pav.).

l Prieširdžių blokuotos ekstrasistolės kartu esant II° atrioventrikulinei blokadai ar sinoatrialinei blokadai. Ankstyvų blokuotų prieširdžių eks-trasistolių ieškoma lyginant T dantelių viršūnes (13 pav.). Jeigu esant manifestuojančiam VPV fenomenui prieširdžių ekstrasistolių sukelti QRS kompleksai tampa siauri, galima galvoti, jog papildomo pluoštelio refrakterinis periodas yra ilgas (14 pav.).

l Parasistolija (15 pav.), ektopiniai pagreitėję ritmai ar automatinė nedidelio dažnio skilve-lių tachikardija, lydima „išėjimo“ blokados (16 pav.).

l Gana sudėtingos elektrokardiogramos būna es-cape –capture bigeminy atveju. Tai ne vienalytė aritmijos forma, o mažiausiai keturios formos, kurioms bendra yra bigeminija ir gelbstintieji atrioventrikuliniai impulsai: a) sinoatrialinė blokada ir gelbstinčioji bigemi-

nija (17 pav.);b) atrioventrikulinė II° blokada ir gelbstinčioji

bigeminija (18 pav.); c) blokuotos prieširdžių ekstrasistolės ir gelbs-

tinčioji bigeminija (19 pav.);d) skilvelių ekstrasistolija ir gelbstinčioji bige-

minija (20 pav.). l Sudėtinga EKG būna, kai registruojamas re-

ciprokinis aido fenomenas, atsirandantis dėl retrogradinio ventrikuloatrialinio laidumo lė-tuoju AV taku, lydimo retrogradinio P dantelio ir atrioventrikulinio laidumo greituoju AV taku (21 pav.).

l Vienu metu esti keletas širdies ritmo vadovų, pavyzdžiui, sinusinis ritmas ir prieširdžių pa-rasistolija arba sinusinis ritmas ir kitas priešir-dinis ar atrioventrikulinis ritmas, arba sinusinis ritmas ir visiška prieširdžių disociacija, arba dvigubas atrioventrikulinis ritmas.

l Kai vienoje elektrokardiogramoje matyti kele-tas minėtų sudėtingų variantų, EKG tampa labai sudėtinga, pavyzdžiui, vienu metu yra skilvelių polifokalinė tachikardija ir prieširdžių tachikar-dija ar prieširdžių virpėjimas.

l Sudėtingos EKG būna sergant miokardo infark-tu, lydimu Hiso pluošto kojyčių blokadų (žr. doc. A. E. Statkevičienės straipsnį šiame leidinyje).

l Sudėtingos kardiogramos gali būti ir pacien-tams, kuriems implantuotas kardiostimuliatorius:

8 PAv. skilvelių ekstrasistolė, lydima slapto retrogradinio laidumo, dėl šio ilgo P-Q intervalo, o po to (dėl slapto re-ciprokinio poveikio) penktojo sinusinio impulso užbloka-vimo av jungtyje

9 PAv. slaptoji ekstrasistolė imituoja av ii° blokadą. tP – prieširdinis t dantelis, rodantis prieširdžių repo-liarizaciją

10PAv. manifestuojančios ir slaptosios ekstrasistolės (pastarosios pasireiškia tik vėlesnio P-Q intervalo pailgėjimu)

11 PAv. kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada ir dvi ekstrasistolės iš dešiniojo skilvelio siauresniais Qrs kompleksais

Page 7: Prof.Prof. Petras Zabiela, Halina Pavalkienė … 2007 1-5/KP_2007_02...Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė reklama 8 686

kardiologijos praktika 2007 / 2 7

Pranešimų tezės

kardiostimuliatoriaus sindromas, įvairūs jo dis-funkcijos variantai ir kt. (žr. doc. A. Puodžiuky-no straipsnį šiame leidinyje).

l Kai šalia struktūrinės širdies ligos sukeltų EKG pokyčių atsiranda ir vaistų sukeliami pokyčiai (amiodarono, propafenono, beta adrenoblokato-rių, digoksino, diuretikų ir t. t.).

l Kai šalia struktūrinės širdies ligos sukeltų EKG pokyčių atsiranda ir galvos smegenų pažeidimo (traumų, insulto ar kitų ligų) sukeliami poky-čiai. Tuomet ir nesant širdies ligos (juo labiau jai esant) EKG pakitimai simuliuoja naują širdies pažeidimą ir diferencijuoti ligą gali būti gana sudėtinga. Pavyzdžiui, miokardo infarktą elek-trokardiogramoje gali simuliuoti pankreatitas, sergančiajam uremija – hiperkalemija. Žinomas ir elektrokardiografinis pseudo­Q bangos feno-menas, pavyzdžiui, esant atrioventrikuliniam rit­mui ir prieš QRS kompleksą neigiamam P dan-teliui, dėl trumpo P­Q intervalo gali išnykti P­Q segmentas ir tuomet P dantelį galima palaikyti Q banga (22 pav.).

l Sunku teisingai interpretuoti EKG, kai yra re-tos širdies ligos, pavyzdžiui, kai yra reta įgimta širdies yda – dvigubo išstūmiamojo trakto de-šinysis skilvelis ir elektrokardiografiniai abiejų skilvelių hipertrofijos požymiai.

Taigi sudėtingas EKG reikia analizuoti atidžiau, pateikti daugiau diagnostinių prielaidų (hipote-zių) ir kruopščiai diferencijuoti. Svarbu nepasi-kliauti vien matomais EKG įspūdžiais ir atlikti būtiniausius matavimus, ypač ieškant fenomeno pastovumo ar kito jo dėsningumo. Gana dažnai tenka daryti ilgą EKG įrašą ir po to ilgesnėje po-pieriaus juostelėje (arba cirkeliu) atidėlioti P­P ir R­R intervalus sprendžiant apie parasistoliją, AV disociaciją ar „išėjimo“ blokadas ektopinių ritmų ar tachikardijų atvejais.

Elektrokardiograma gali būti ir nesudėtinga savo morfologijos pažiūriu, tačiau jos analizė ir elektrokardiografinė diferencinė diagnostika gali būti sudėtinga.

Aiškinantis sudėtingesnius ritmo sutikimus gali būti naudinga braižyti impulsų plitimo schemas (Liuiso „kopėtėles“). Miego ančio masažas, pablo-gindamas atrioventrikulinį laidumą, gali padėti di-agnozuoti tachiaritminį prieširdžių plazdėjimą. Itin naudinga susipažinti su ankstesnėmis EKG, ligonio klinikiniais simptomais, elektrolitų tyrimais, varto-jamų vaistų sąrašu. Kartais įtikinamas EKG anali-zės išvadas galima padaryti tik po elektrofiziologi-nio širdies tyrimo, pavyzdžiui, įrodyti, jog esama slaptosios ekstrasistolijos, o ne intermituojančios II° antro tipo AV blokados (9, 10 pav.).

12 PAv. Po skilvelių ekstrasistolės atsiradę septyni reciprokiniai impulsai įgalina įtarti slaptąjį vPv sindromą (ortodrominė tachikardija)

13PAv. ankstyvos blokuotos prieširdžių ekstrasistolės: po trečiojo Qrs komplek-so – dvi, po �-to ir 6-to – po vieną (žr. tekstą)

14 PAv. vPv fenomenas su bigeminus tipo prieširdžių ekstrasistolėmis (žr. tekstą)

15PAv.skilvelių parasistolija

16 PAv. skilvelių ektopinio židinio išėjimo blokada: ne-reguliarūs interektopiniai intervalai dėl išėjimo bloka-dos 2:1 ir 3:1

Page 8: Prof.Prof. Petras Zabiela, Halina Pavalkienė … 2007 1-5/KP_2007_02...Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė reklama 8 686

8 kardiologijos praktika 2007 / 2

Pranešimų tezės

EKG analizės dėl širdies ritmo ir laidumų sutriki-mų ypatumai:l Pirmiausia identifikuojami P danteliai ir QRS

kompleksai ir nustatomas jų dažnis.l P danteliai ar F (f) bangos, esant labai dažnam

skilvelių ritmui, elektrokardiogramoje nema-tomi dėl labai trumpos diastolės. Kai yra labai ankstyvos prieširdžių ekstrasistolės, jų sąly-gotas P dantelis sutampa su ankstesniojo QRS komplekso T danteliu ir gali būti sunkiai įžiūri-mas. Jo reikia atidžiai ieškoti II ir V1 derivaci-jose, kuriose galima pastebėti smulkią „kupre-lę“ arba tik padidėjusią T dantelio amplitudę ir jo viršūnės pasmailėjimą. Jei po tokio T dante-lio pokyčio pailgėja R­R intervalas, galvojama esant blokuotoms prieširdžių ekstrasistolėms. Jos kartais klaidingai palaikomos sinoatrialine blokada arba II° atrioventrikuline blokada.

l Svarbu įvertinti, ar P dantelis yra sinusinės kil-mės, ar ektopinis. Sinusinis P dantelis I, II, III ir aVF derivacijose esti teigiamas, aVR deriva-cijoje neigiamas, o V1 derivacijoje – bifazinis (pirmoji teigiama fazė atspindi dešiniojo prie-širdžio aktyvaciją, antroji neigiama – kairiojo prieširdžio aktyvaciją). Jeigu bet kurioje deriva-cijoje P dantelis dvikupris ar „kupolo ir ieties“ formos, įtariama interatrialinė blokada.

l Ektopinės kilmės P dantelio forma ir poliariš-kumas skiriasi nuo sinusinio. Kai ritmo vado-vas yra dešiniojo prieširdžio apatinėje dalyje, P dantelis neigiamas II, III ir aVF derivacijose ir teigiamas aVR derivacijoje. Kai ritmo vado-vas yra dešiniojo prieširdžio viršutinėje dalyje, P dantelis II, III ir aVF derivacijose teigiamas, bet didelės amplitudės. Nuo cor pulmona-le tokį ektopinį ritmą galima atskirti neradus dešiniojo skilvelio hipertrofijos požymių (su-prantama, tokiu atveju būtina atsižvelgti ir į klinikinius bei echokardiografinius duomenis). Kai ritmo vadovas yra kairiajame prieširdyje, P dantelis neigiamas būna I, aVL ar ir V2­3 derivacijose, o V1 bifazinis (kitaip nei sinusi-nio ritmo, čia pirmoji P dantelio fazė neigiama, antroji – teigiama).

Neretai sunku spręsti, ar yra P dantelis. Jį galima išryškinti registruojant intrakardinę, per stemplę EKG ar naudojant centrinio veninio slėgio matavimo kateterį, užpildytą fiziologiniu tirpalu. Liuiso derivacija (neigiamas geltonas elektrodas ant krūtinkaulio rankenos, teigiamas raudonas – palei kairįjį krūtinkaulio kraštą 4­tame tarpšonkauliniame tarpe) mažiau tinkama (Madias J., 2004).

l Pagal P­P intervalą apskaičiuojamas P dantelių dažnis. Klinikinėse situacijose sinusinio ritmo dažnis retai viršija 160 k/min. Prieširdžių ar

17 PAv. Gelbstinčioji bigeminija dėl sinusinės bradikardijos ar sinoatrialinės blokados

18PAv. Gelbstinčioji bigeminija dėl ii° av blokados

19PAv. Gelbstinčioji bigeminija dėl blokuotų prieširdžių ekstrasistolių

20PAv. Gelbstinčioji bigeminija dėl skilvelių ekstrasisto-lių, lydimų retrogradinio laidumo

21PAv. atrioventrikulinės jungties ritmas, retrogradinis laidumas lėtuoju taku, re-ciprokiniai impulsai (aidai), pravedami į skilvelius greituoju taku

Page 9: Prof.Prof. Petras Zabiela, Halina Pavalkienė … 2007 1-5/KP_2007_02...Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė reklama 8 686

kardiologijos praktika 2007 / 2 9

Pranešimų tezės

atrioventrikulinės tachikardijos dažnis neviršija 240 k/min. Kai jis yra didesnis, manoma esant prieširdžių plazdėjimą. Pagal R­R intervalų trukmę apskaičiuojamas skilvelių susitraukimų dažnis ir jis lyginamas su prieširdžių susitrauki-mų dažniu: kai dažnesnis skilvelių, galvojama esant skilvelinę tachikardiją, kai – prieširdžių, galimi šie variantai: a) sinusinė ar prieširdžių tachikardija, esant II° AV blokadai; b) priešir-džių plazdėjimas.

l Vertinama P­Q intervalo trukmė, kas labai svar-bu gydant beta adrenoblokatoriais, verapamiliu, digoksinu. Laipsniškai ilgėjant P­Q intervalui ir po to iškrentant QRS kompleksui, diagnozuo-jama II° pirmojo tipo AV blokada (Venkebacho periodai). Laipsniškas P­Q intervalo trumpė-jimas iki P­Q segmento išnykimo būdingas izoritminei atrioventrikulinei disociacijai. Kai kaitaliojasi epizodai, kuriuose P­Q normalus, su epizodais, kuriuose P­Q vienodai pailgėjęs arba laipsniškai ilgėja, konstatuojamas dvigu-bas atrioventrikulinis laidumas (greituoju ir lėtuoju takais). Dėl dvigubo laidumo gali kai-taliotis interpoliuotos skilvelinės ekstrasistolės su neinterpoliuotomis (24 pav.). Kai pastarosios įgauna bigeminus pobūdį, atsiranda paroksiz-minės tachikardijos imitacija. Po interpoliuo-tos ekstrasistolės pasirodantis sinusinės kilmės QRS kompleksas gali būti aberacinis sinusinės kilmės ir tai gali imituoti politopinę skilvelių ekstrasistoliją (25 pav.).

Negalima pamiršti ir P­Q segmento disloka-cijos įvertinimo: jo (kaip ir ST segmento) dislo-kacija vertinama izoelektrinės linijos, t. y. T­P segmento atžvilgiu. P­Q segmentas pakyla, kai yra prieširdžio infarktas arba perikarditas.

l Negalima tiesmukiškai vertinti plačių QRS kompleksų – jie gali būti ne tik dėl skilvelinės tachikardijos, bet ir esant supraventrikulinėms tachikardijoms, kai yra sena Hiso pluošto ko-jytės blokada arba atsiradusi priepuolio metu (QRS kompleksų aberacija, dažniausiai deši-niosios Hiso pluošto kojytės tipo, rečiau – kai-riosios). Be to, platūs QRS kompleksai būna ir kai yra antidrominė paroksizminė tachikardija sergantiesiems VPV sindromu.

l Jeigu platūs QRS kompleksai V1 derivacijoje yra R formos (be jokio S, s ar papildomo r), to-kie kompleksai būdingi skilvelių tachikardijai ir ekstrasistolėms. Platūs trifazės rSR formos QRS kompleksai V1 derivacijoje yra būdingi funkcinei dešiniosios Hiso pluošto kojytės blo-kadai (QRS kompleksų aberacijai). Kai platūs QRS kompleksai V1 derivacijoje yra rS formos, spręsti, ar esama ektopijos ar funkcinės Hiso pluošto kojytės blokados (aberacijos), pagal

22 PAv. sergančiojo iŠl ekG: atrioventrikulinės jungties ritmas, pseudo Q banga: a – atrioventrikulinės jungties ritmas, Q banga ii, iii derivacijose; b – neigiamas P dantelis imituoja Q bangą

23 PAv. izoritminė atrioventrikulinė disociacija

24 PAv. dvigubas retrogradinis (ventrikuloatrialinis) laidumas

25PAv. Po pirmosios ir ketvirtosios ekstrasistolės pasirodantys prasiplėtę Qrs kompleksai (pažymėti 1 ir 2) – ne skilvelių ekstrasistolės, o sinusinės kilmės, aberaciniai

Page 10: Prof.Prof. Petras Zabiela, Halina Pavalkienė … 2007 1-5/KP_2007_02...Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė reklama 8 686

10 kardiologijos praktika 2007 / 2

Pranešimų tezės

QRS morfologiją negalima. Monomorfiški QRS kompleksai keliose derivacijose gali būti polimorfiški kitose derivacijose!

l S­T segmento pakilimą ar nusileidimą vertinti kliniškai vien pagal EKG – nedėkingas užda-vinys, nes dažnai jis būna nespecifinis ir gan neaiškios kilmės (ypač moterims).

S-T pakilimo priežastys:a) convex tipo – ūminis miokardo infarktas,

kairiojo skilvelio aneurizma;b) concav tipo – perikarditas, ankstyvos repolia­

rizacijos sindromas; c) skilvelių hipertrofija, Hiso pluošto kojyčių

blokados; d) kardialinė disautonomija, sportininkų širdis,

„vyriška“ širdis ir kt. S-T segmento nusileidimo priežastys:

a) miokardo išemija; b) ne Q bangos miokardo infarktas; c) kardiomiopatija, skilvelių hipertrofija, Hiso

pluošto kojyčių blokados; d) supraventrikulinės tachikardijos.

l Nelengva vertinti ir T dantelio inversiją, kurią gali sukelti 9­jame punkte išvardytos priežas-tys, taip pat miokarditas, vaistai, hipokalemija, hiperventiliacija, galvos smegenų insultai, pozi-ciniai širdies veiksniai.

l U banga matoma V2,3 derivacijose, paprastai jos amplitudė neviršija T dantelio amplitudės 25 proc. Kartais nelengva pasakyti, ar esama suskilusio (dvikuprio) T dantelio, ar padidėju-sios U bangos. Pirmuoju atveju tarp T dantelio viršūnėlių atstumas mažesnis nei intervalas tarp T ir U dantelių viršūnių (aT­aU<170­220 ms). Be to, T dantelio skilimas būna labiau atitolęs nuo izoelektrinės linijos (>0,2 mV) ne T ir U susiliejimo taškas (<0,2 mV).

U banga didėja, kai yra bradikardija, hipo-kalemija, hipomagnezemija, hiperkalcemija, centrinės nervų sistemos ligos, kai pacientas gydomas amiodaronu, digitaliu. Yra nuomonių, kad U banga gali reciprokiškai padidėti krūti-ninėse derivacijose, esant apatiniosios ir užpa-kalinės miokardo sienelės išemijai (Kataoka ir bendr., 1996). Kai yra pailgėjęs QT intervalas, U banga gali iš dalies ar net visiškai susilieti su QT intervalu. Tada tiksliau sumatuoti QT inter-valą galima I, aVL ir aVR derivacijose, kuriose

paprastai U dantelio nebūna. U banga gali in-vertuoti sergant išemine širdies liga, esant kai-riojo skilvelio hipertrofijai.

l Reikia žiūrėti, ar nėra QRS kompleksų, T ir U dantelių, QT ar QU intervalų alternacijos.

Dažniausios širdies elektrinės alternacijos priežastys – staigus širdies ritmo dažnio po-kytis, ankstyvi ar susiliejantys impulsai (QRS kompleksų aberacija). Alternacija gali rody-ti elektrinį širdies nestabilumą sergant sunkia IŠL ar kardiomiopatija, esant ar gresiant širdies tamponadai. Siaurų QRS kompleksų alterna-cija gali būti reciprokinės tachikardijos metu esant manifestuojančiam ar slaptajam papildo-mo laidumo pluoštui. PQ intervalo alternacija gali rodyti esant dvigubą AV laidumo sistemą. Pakilusio ST tarpo alternacija gali būti sergant miokardo infarktu ar esant vainikinės arterijos spazmui.

l Svarbu vertinti R­R intervalų ne tik dažnį bet ir jo svyravimus. Pastarieji būdingi prieširdžių virpėjimui, ekstrasistolijai, sinoatrialinei, II° AV ar „išėjimo“ iš ektopinio židinio blokadoms. Diagnostinių sunkumų neretai sudaro elektrinė širdies alternacija (QRS kompleksų, T dantelio, U bangos, QT intervalo).

Dažniausios QRS kompleksų alternacijos priežastys – staigus širdies ritmo dažnio poky-tis, QRS kompleksų aberacija, susiliejantys im-pulsai. Įsidėmėtinos ir kiek retesnės alternacijos priežastys: a) elektrinė alternacija sergant ek-sudaciniu perikarditu rodo širdies tamponados grėsmę; b) QRS alternacija, esant siaurų QRS kompleksų tachikardijai, verčia įtarti slaptą VPV sindromą; c) P­R alternacija gali rodyti esant dvigubam AV laidumui; d) pakilusio ST segmento alternacija pasitaiko sergant ūminiu miokardo infarktu, krūtinės angina dėl vainiki-nės arterijos spazmo ar esant subarachnoidinei hemoragijai.

Analizuojant sudėtingas EKG labai praverčia asme-ninė gydytojo patirtis. Tačiau vien tik jos nepakan-ka, todėl ir patyrusiam kardiologui labai naudinga pavartyti specialią literatūrą. Rekomenduotinos Z. Abedino [2], C. M. Rimermano [3] ir kitų autorių specialios elektrokardiografijos savikontrolei skir-tos monografijos.

1. PetersS.,TrummelM.,KochlerB.the value of different ecG de-polarization criteria in the diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia//JElectrocardiol.2007,40:34-37.

2. Abedin Z. interpretation of cardiac arrhythmias (selfasses-

l i t e r a t ū r a

sment approach) //Kliver.2000.-p.578.3. Rimmerman C. M., Jain A. K. interactve electrocardiography //

Lippincott.2001.-p.654.

Page 11: Prof.Prof. Petras Zabiela, Halina Pavalkienė … 2007 1-5/KP_2007_02...Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė reklama 8 686

12 kardiologijos praktika 2007 / 2

Pranešimų tezės

elektrokardiografinėS ūminių išemi-nių Sindromų diagnoStikoS SunkumaiDoc. Audronė Statkevičienė, Dainius Audickas, KMU Kardiologijos klinika

LENTELĖ. st segmento pakilimas, stemi lokalizacija ir vainikinės arterijos pažeidimo atitikmuo pagal smith s. W., Zvosec d. l., sharkey s. W., Henry t. d. 2002

st pakilimas va pažeidimo lokalizacija Ūmi

II,III,avF(veidrodinisSTavL) DvA(80%)(III>II,STI)DominuojaKvAjuosiantišaka.(II>III,nėraSTI)

ApatinėssienelėsŪMI

II,III,avF(veidrodinėSTavL)+v1,deš.der.:v4R

DvAarDvAmarginalinėšaka ApatinėssienelėsirdešiniojoskilvelioŪMI

II,III,avF(veidrodinėSTavL)+STv1–v4

DominuojaDvA(70%)DominuojaKvAjuosiantišaka(30%)

Apatinės–užpakalinėssienelėsŪMI

II,III,avF+(I,avL,ST)ir/arv5–v6DominuojaKvAjuosiantišakaardominuojaDvAsulateralinėmisšakomis

Apatinės–šoninėssienelėsŪMI

II,III,avF+(v5–v6)ir/ar(I,avL)irSTv1–v6

DominuojaDvAsulateralinėmisšakomisarKvAjuosiantišaka

Apatinės–užpakalinėslateralinėssienelėsŪMI

I,avL,v5,ir/arv6(pakilimasmini-malus)

PirmadiagonalinėarKvAjuosiantišakaarbukamarginalinėšaka

LateralinėssienelėsŪMI

v1–v3,kartaisikiv5

v1>v2>v3>v4>v5suarbeII,III,avF,ST.Taippatv1R–v6R,ypačv4R

DvAmarginalinėšakaarproksimalinėKvAjuosian-čiosšakosokliuzija

DešiniojoskilvelioŪMI(pseudopriekinisŪMI)

v1–v4beveidrodinioST,II,III,avF KNŠ,galimaproksimaliokliuzijatarpIseptalinėsirdistaliauIdiagonalinės

PriekinėspertvarinėssienelėsŪMI

v1–v6,I,avL,80%su1msSTII,III,avF

ProksimaliKNŠ Priekinės-pertvarinėsšoninėssienelėsŪMI

STv1–v4su1mslateralinioarapat.ST

JuosiantiKvAšaka UžpakalinėssienelėsŪMI

STv1–v4bekitųSTpakitimų DvA UžpakalinėssienelėsŪMI

DvA–dešiniojivainikinėarterija;KvA–kairiojivainikinėarterija;KPNŠ–kairiosiosvApriekinėnusileidžiančiojišaka.Pastaba.ŠiosvApažeidimųnuorodosyrasąlygiškos,nesatskirųpacientųvainikinėkraujotakayraindividuali.Beto,atskiraiįvardijamasdešiniojoskilvelioMI,kitaisatvejaiskalbamaapiekairįjįskilvelį.

Žmogaus širdies elektrinį aktyvumą, naudodamas transkutaninius elektrodus – kapiliarinius elektro-metrus, 1887 m. užrašė Augustas Walleris Wille-mas. Einhovenas 1890 m. registracijai papildomai panaudojo galvanometrą, tarsi mūsų metodikos rašymo pirmtaką. Amerikos širdies asociacija 1938 m. aprašė 6 krūtinines ir 6 galūnines derivacijas. Taip prasidėjo 12 elektrokardiogramos (EKG) de-rivacijų era kardiologijoje [1].

EKG – saugus ir nebrangus tyrimas, lengvai ir greitai pritaikomas praktikoje, kurio nauda yra aki-vaizdi. Greta ligonio nusiskundimų, apžiūros duo-menų, seruminių žymenų EKG yra puiki sudeda-moji ūminių išeminių sindromų (ŪIS) diagnostikos greta ligonio lovos priemonė, padedanti stratifikuo-ti vėlesnę ligos riziką [2, 3].

Tačiau, nepaisant EKG privalumų, tiriant šiuo būdu pasitaiko įvairių netikslumų dėl mažo jautru-mo ir specifiškumo vertinant išeminius pakitimus, ypač esant kartotiniam ūminiam miokardo infark-

tui (ŪMI), kairiojo skilvelio hipertrofijai (KSH) ar kairiosios Hiso pluošto kojytės blokadai (KHKB), implantuotam elektrostimuliatoriui, ankstyvos re-poliarizacijos sindromui. Iš kitos pusės, EKG yra trumpalaikis elektrinio širdies aktyvumo vaizdas, todėl klinicistas gali neįvertinti registracijos metu nepasireiškusio grėsmingo ritmo sutrikimo ar trum-palaikių išemijos įvykių.

Nepaisant šių vertinimo apribojimų, EKG ir toliau suteikia labai daug informacijos nustatant ŪIS pasireiškimą. Tradicinis mokymas teigia, kad ST segmento ir T dantelio pakitimai EKG nurodo širdies raumens išemiją, tuo tarpu QRS komplekso kitimai siejami su infarktu ir nekroze. Esant galimoms ankstyvoms revaskuliarizaci-nėms gydymo priemonėms – trombolizinei tera-pijai (TT) ir perkutaninei transliuminalinei vai-nikinių arterijų angioplastikai (PTVAA), svarbu įvertinti EKG ankstyvu ligos laikotarpiu – esant ST­T pakitimams.

doc. a. statkevičienė

Page 12: Prof.Prof. Petras Zabiela, Halina Pavalkienė … 2007 1-5/KP_2007_02...Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė reklama 8 686

kardiologijos praktika 2007 / 2 13

Pranešimų tezės

KairiosiosvAkamienas

Pirmojisep-talinėšaka

Juosiantyskair.vAšaka

Pirmadia-gonalinė

Bukamargi-nalinėšaka

KairiosiosvAprie-kinėnusilei-

džiančiojišakaKairiosiosvAjuosian-čiosiosarterijosšaka

DešiniojivAužpakalinėnusileidžiančiojišaka

DešiniojivAmar-ginalinėšaka

Dešiniojivaini-kinėarterija

PAv. vainikinių arterijų anatomija

1 ekG

st tarpo pakilimo ir bendro voltažo santykio reikšmė vertinant ekGST segmento pakilimas diagnozuojamas nesunkiai, jo vieta padeda įvertinti ne tik miokardo infarkto lokalizaciją, bet ir VA pažeidimą, taigi ir numatomą miokardo nekrozės plotą (nurodyta lentelėje). Tačiau praktikos gydytojams reikėtų atkreipti dė-mesį į ST pakilimo laipsnį ir QRS komplekso aukš-čio santykį esant mažam EKG voltažui [6]. Pateikti pakitimai V1–V6 derivacijose. A paveiks-lėlyje – esant tipiniam angininiam krūtinės skaus-mui registruojama normali EKG. Ligoniui tebesant priėmimo skyriuje ir tęsiantis skausmui po 52 min. EKG nustatytas subtilus ST segmento pakilimas V2–V4 derivacijose (B pav.), ST pakilimas viršija

>50 proc. QRS komplekso. Koronarografijos metu nustatyta kairiosios priekinės nusileidžiančiosios VA okliuzija, atlikta PTVAA (1 EKG).

esant kairiosios va juosiančios šakos okliuzijai ekG mažai informatyvi

Skiriant dvi ŪIS pasireiškimo formas galima įvertinti patofiziologinį ŪIS pagrindą – visą (STE-MI) ar tik dalinę (NSTEMI ar NKA) vainikinės arte-rijos okliuziją ir tinkamai parinkti gydymo taktiką:

1. Visos VA okliuzijos metu – „atverti krauja-gyslę“, išsaugant nuo nekrozės širdies raumenį.

2. Dalinės VA okliuzijos metu – išlaikyti dar neužsivėrusią kraujagyslę, taip pat išsaugant nuo nekrozės širdies raumenį.

Diagnozuojant ŪIS akivaizdus ST segmento pakilimas užsikimšusią kraujagyslę atitinkančiose derivacijose su veidrodiniais atspindžiais priešin-goje sienelėje sunkumų nesudaro. Galima numatyti užsikimšusią kraujagyslę iš EKG vaizdo. Įvertini-mui pateikiama lentelė [5].

Labai klastinga KVA juosiančios pirmos diagona-linės šakos okliuzija, EKG atspindinti minimalius pakitimus, tačiau sąlygojanti didelį miokardo ne-krozės plotą [6].

Matyti <1 mm ST segmento pakilimas II, III, aVF derivacijose su neženkliais veidrodiniais at-spindžiais I, aVL, V2–V5 derivacijose (2 EKG).

Dinaminiai EKG pakitimai gali visai normalizuo-tis. Šoninės sienelės ŪMI dažnai elektrokardiografiškai „nebylus“, tuo tarpu galima didelė nekrozės zona.

Panašus vaizdas ir esant marginalinės šakos okliuzijai (3 EKG) – ST pakilimas 0,5 mm I, aVL derivacijose ir ryškesni veidrodiniai atspindžiai – ST ↓, II, III, aVF [6].

3 ekG 2 ekG

Page 13: Prof.Prof. Petras Zabiela, Halina Pavalkienė … 2007 1-5/KP_2007_02...Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė reklama 8 686

1� kardiologijos praktika 2007 / 2

Pranešimų tezės

labai svarbus elektrokardiografinis Welleno sindromo vertinimasJei tipinį skausminį sindromą lydi nedideli T dante-lio pakitimai priekinėje kairiojo skilvelio sienelėje, gydytojui praktikui reikia būti labai budriam.

� ekG

Elektrokardiografinio Welleno sindromo metu 75 proc. vystosi ūminis priekinės sienelės platus miokardo infarktas (4 EKG).

Welleno sindromą atspindi:1. Bifazinė T dantelio inversija.2. Pailgėjęs QT intervalas >425 ms, bet ne mažiau

400–425 ms.3. Pagrindinė lokalizacija V2–V4 derivacijose.

ST segmentas dažnai būna izoelektrinėje linijoje, nėra Q dantelio EKG. Welleno sindromo jautrumas ir specifiškumas nėra tiksliai žinomas, tačiau tai yra grėsminga situacija dėl galimos kritinės priekinės kairiosios nusileidžiančiosios VA šakos stenozės, todėl, esant skausminiam sindromui ir minėtiems pakitimams EKG, nereikėtų taikyti provokacinių fizinio krūvio mėginių, o iškart nukreipti pacientą koronarografijai [7].

st segmento depresijos reikšmė vertinant ekGBe galo svarbi matoma ST segmento depresija EKG, ypač jei pastaroji dinamiška, susijusi su bloga fizinio krūvio tolerancija. Esant ST ↓ >2 mm 3­jose ar dau-giau derivacijų, neatlikus koronarografijos ir PTVAA, 35 proc. pacientų per 30 dienų miršta. Tokių pacientų mirtingumas per 4 metus – 47 proc. Svarbu atkreipti dėmesį, kad tai dažniausiai susiję su kairiosios VA ka-mieno ar visų 3 VA ryškiomis stenozėmis (5 EKG).

Svarbus ST segmento nusileidimo ir R dantelio santykis. ST nusileidimas 1 mm yra labiau būdin-gas išemijai esant R danteliui <10 mm ir ženkliai mažiau, kai R dantelis >20 mm.

5 ekG

ekG ir parikarditasŪMI ST segmento pakilimas gali būti netinkamai interpretuojamas perikardito metu. Pateikta EKG (6 EKG) – plačiai išplitęs ST segmento pakilimas (apa-tinėje, priekinėje, šoninėje) sienelėje be veidrodinių atspindžių gali priminti perikardito elektrokardiogra-finį vaizdą, tačiau tokiu atveju turėtume stebėti ST pakilimą ir aVL derivacijoje. ST segmento pakilimo stoka aVL leidžia ekskliuduoti perikarditą. Korona-rografijos metu paaiškėjo kairiosios priekinės nusi-leidžiančiosios VA pažeidimas esant gausiam kolate-ralių tinklui apatinėje ir šoninėje KS sienelėse. 6 ekG

Page 14: Prof.Prof. Petras Zabiela, Halina Pavalkienė … 2007 1-5/KP_2007_02...Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė reklama 8 686

kardiologijos praktika 2007 / 2 15

Pranešimų tezės

Ūminis miokardo infarktas ir kHkbKHKB elektrokardiografiškai apibūdinama:l QRS komplekso praplėtimu > 120 ms;l plačiu, įkirptu R danteliu aVL, V5, V6 deri-

vacijose;l nebuvimu Q dantelio kairėse–šoninėse deri-

vacijose;l pailgintu R dantelio piku (>60 ms) šoninėje sie-

nelėje [9].

Esanti KHKB esti susijusi su nenormalia ST seg­mento morfologija bei T dantelio poliariškumu, todėl, nors šie pacientai dažnai serga IŠL, atpažinti ŪIS pasireiškimą sunku.

Sgarbossa ir bendr. [9] pasiūlė keletą diagnostinių kriterijų ŪIS įvertinti KHBH atveju:l konkordantinis (tos pačios krypties kaip QRS)

ST segmento pakitimas ≥1 mm(5 taškai);l diskordantinis ST segmento pakilimas ≥5 mm

(2 taškai);l ST depresija ≥1 mm V1, V2, V3 derivacija (3

taškai). Jie nustatė, kad taškų suma ≥8 buvo 36 proc. jautrus ir 96 proc. specifiškas ŪMI.

Kiti autoriai pateikė įvairius kitus kriterijus, tačiau šiuo metu manoma, kad naujas KHKB atsiradimas skausminio sindromo metu prilyginamas ŪMI.

Pateiktoje elektrokardiogramoje (7 EKG) ST segmento pakilimas konkordantinis su QRS kom-pleksu V4, V5, aVL; ST pakilimas daugiau nei 0,5 mV V2, V3 (diskordantinis su QRS).

8PAv.7 ekG

Ūminis miokardo infarktas ir dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokadaDešiniosios Hiso pluošto kojytės blokada ŪMI sunkumų nesudaro (8 EKG). A paveikslėlyje QR kompleksai V1–V2 derivacijose, ST segmento pa-kilimas I, aVL, V1–V5 derivacijose. B paveikslė-lyje – po atliktos kairiosios VA priekinės nusilei-džiančiosios šakos PTVAA [10].

9PAv.8 ekG

Ūminis miokardo infarkto esant stimuliatoriui Skilveliai dažniausiai stimuliuojami iš dešiniojo skilvelio. EKG matomi QRS ir ST segmento poky-čiai kaip KHKB metu (9 EKG).

Po okliuzijos derivacijose V2 iki V5 nusileido ST segmentas, QRS kompleksas išsiplėtė ir tapo

labiau mazguotas.Kartais išsivysčius ūminei ir didelei išemijai ga-

lima matyti stimuliuojamų kompleksų elektrinę al-ternaciją (10 EKG).

Page 15: Prof.Prof. Petras Zabiela, Halina Pavalkienė … 2007 1-5/KP_2007_02...Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė reklama 8 686

16 kardiologijos praktika 2007 / 2

Pranešimų tezės

1. Elektrokardiograma yra pagrindinis tyrimas di-agnozuojant ūminius išeminius sindromus, nors jų jautrumas ir specifiškumas nėra tobuli. Normali EKG neekskliuduoja miokardo išemijos ar infarkto diagnozės.

2. ST segmento pakitimai EKG, ypač ST segmento pakilimas (STE) su veidrodiniais at-spindžiais – ST nusileidimu (STD) pranašauja blogesnę ŪMI prognozę nei normali ar menkai pakitusi EKG.

3. Yra ir daugiau priežasčių, sąlygojančių STE: dalis jų susijusi su išemine širdies liga kaip kairio-jo skilvelio hipertrofija, kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada, dešiniosios Hiso pluošto kojy-tės blokada, stimuliatoriaus implantacija. Esant skausminiam sindromui šie pakitimai sunkina ŪIS diagnozę.

10 ekG 9 ekG

EKGkompleksaiprieš(A)irpo(B)kairiosiosvAjuosiančiosiosšakosokliuzijos.

Ūminis miokardo infarktas esant stimuliatoriui 4. Patologinis Q dantelis yra neabejotinas

ŪMI požymis, tačiau, net ir patvirtinus miokardo infarktą, negalima turimomis šiuolaikinėms gydy-mo metodikomis (PTVAA ar trombolizei) užkirsti kelią nekrozei.

5. Apatinės ir užpakalinės sienelės MI negali būti adekvačiai diagnozuojamas registruojant tik 12 EKG derivacijų. Privalomos papildomos deri-vacijos (V4, R, V7 , V8, V9) įvertinti tikrai išemijai ar pažeidimo laipsniui.

6. EKG pakitimai išemijos metu yra dinaminiai ir dinaminis EKG sekimas ar stebėsena pagerina EKG jautrumą. EKG turėtų būti palyginama su bet kuria anksčiau registruota EKG (jei tai įmanoma), registruota GP mašinoje ar ligonių priėmimo sky-riuje EKG (jei ligonis atvyko pats) ir tolesnės ana-lizės priėmimo skyriuje.

literatūra

1. FischC.centennial of the string galvanometre and the electro-cardiogram.//J.Am.CollCardiol;36:1737-1745.

2. SavonittoS,ArdissinoD,GrangerCB,etalPrognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes.//JAMA1999;281:707-713.

3. PopeJH,SelerH.P,diagnosis of acute cardiac ischemia.//EmergMed.ClinNAm2003;21:27-59.

4. SqarbossaEB,BirnbaumY,ParilloJE.electrocardiographic diagno-sis of acute myocardial infarction: current concepts for the clinician.//AmHeartJ2001;141:507-517.

5. SmitchSW,ZvosecDL,SharkeySW,HenryTD.acute coronary syn-dromes.//Emerg.Med.ClinNAm24(2006)72-73.

6. Smith S. W., Whitwam W., acute coronary syndromes.// Emerg.Med.Clin.NAm24(2006)53-89.

7. FrenchD.,GarweyJ.L.,LittmanL.,cardiac emergenciens.//2006bytheMcGraw-HillCompanies,USA,92.

8. Surawicz B, Knilam TK, Chou’s. electrocardiography in clinical practice.//Philadelphia,P.A:W.B.Saunders,2001.

9. SqarbossaEB,PinskiSL,BarbagelataAetal.electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial inafarction in the presence of left bundle-branch block.// N. Engl. J Med. 1996:334:481-487.

10. Wellens H.J, Conover M. ekG ypatumai ūminių būklių metu//2006.22-38.

Stimuliatoriaus ritmo QRS elektrinė alternacija, kai nustatytaKvAkamienostenozė

Page 16: Prof.Prof. Petras Zabiela, Halina Pavalkienė … 2007 1-5/KP_2007_02...Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė reklama 8 686

18 kardiologijos praktika 2007 / 2

Pranešimų tezės

Kiekvienas gydytojas turi susikūręs savo elektro-kardiogramos (EKG) analizės metodą, kurį taiko praktikoje. Kad metodas būtų kuo patikimesnis, svarbu turėti pakankamai aiškią, paprastą schemą apie galimus tachikardijų mechanizmus ir jų rūšis. Kartais gydytojas pasimeta tarp tachikardijų pava-dinimų gausos, pateikiamos vadovėliuose, ir ne-randa esminio aritmijos mechanizmo, kurį būtina suprasti konkrečiu klinikiniu atveju.

parokSizminių tachikardijų elektro-kardiogramoS diagnoStikoS SunkumaiDr. Tomas Kazakevičius, KMU Kardiologijos klinika

Schemiškai pagal lokalizaciją visas tachikardijas galima skirti į tris pagrindines rūšis:1) prieširdžių, kurių buvimui reikalingi tik priešir-

džiai;2) skilvelių, kurių priežastis ir mechanizmas yra

skilveliuose;3) atrioventrikulinės, kurių buvimui reikalingi ir

prieširdžiai, ir skilveliai.

Pirmajai grupei priskirčiau prieširdžių virpėjimą ir plazdėjimą, prieširdžių, sinusinio ir atrioventrikuli-nio mazgo automatines (ektopines) ir reciprokines (reentry) tachikardijas. Antrajai – visų rūšių skilve-lių tachikardijas, skilvelių virpėjimą ir plazdėjimą, trečiajai – ortodromines ir antidromines tachikardi-jas, kurių priežastis – papildoma atrioventrikulinio laidumo jungtis (WPW sindromas).

Analizuojant EKG būtina nustatyti, koks yra P dantelių ir QRS kompleksų kiekybinis santy-kis, t. y. kurių yra daugiau, kurių mažiau ar vie-nodai (1:1).

Esant prieširdžių tachikardijoms, dažniau-siai P būna daugiau nei QRS (1 pav.) (retesniais atvejais, kai atrioventrikulinis laidumas labai ge-ras, – vienodai). Esant skilvelių tachikardijoms, QRS būna daugiau nei P, dažnai nustatoma visa ar dalinė ventrikuloatrialinė disociacija (2 pav.), rečiau, kai geras retrogradinis laidumas, galimas QRS ir P santykis 1:1.

Būtina įvertinti QRS komplekso plotį (siauras ar platus, t. y. >0,12 s).

Siaurų QRS tachikardijų diferencinė diagnos-tika dažniausiai nesukelia gydytojams didesnių sunkumų, nebent esant prieširdžių plazdėjimui 2:1, P danteliai pasislepia sutapdami tiek su QRS kom-pleksu, tiek su T danteliu (3 pav.). Antra vertus, nedidelės diagnostikos klaidos neturi neigiamos įtakos paciento būklei, nes visais atvejais tachikar-dijos dažnis priklauso nuo normalios laidžiosios sistemos savybių.

Plačių QRS tachikardijų diferencinė diagnostika yra daug sudėtingesnė, nes gali būti gerokai dau-giau patologinių būklių:l skilvelių tachikardija;l skilvelių virpėjimas ir plazdėjimas;l antidrominė supraventrikulinė tachikardija;l prieširdžių virpėjimas ar plazdėjimas esant

laidumui pro papildomą atrioventrikulinę jungtį (4 pav.);

1 PAv. tipinis prieširdžių plazdėjimas. P dantelių dvigubai daugiau nei Qrs kompleksų

2 PAv. skilvelių tachikardija (jos kilimo momentas). P danteliai išsidėstę savo daž-niu ir jų yra mažiau nei Qrs kompleksų (P : Qrs disociacija). norint atskirti, kur yra P danteliai, būtina palyginti kiekvieną tachikardinį Qrs kompleksą ir bandyti įžvelgti P dantelių ritmiškumą

dr. t. kazakevičius

Page 17: Prof.Prof. Petras Zabiela, Halina Pavalkienė … 2007 1-5/KP_2007_02...Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė reklama 8 686

kardiologijos praktika 2007 / 2 19

Pranešimų tezės

3 PAv. Prieširdžių plazdėjimas 2:1. ekG įžiūrėti, kur ir kiek P dantelių, yra sunku, tačiau elektrogramoje per stem-plę (eso) aiškiai matoma prieširdžių veikla

l prieširdžių virpėjimas, plazdėjimas, supraven-trikulinė ar AV mazgo tachikardijos esant kai-riosios ar dešiniosios Hiso pluošto kojytės blo-kadai (5 pav.).

Sunkiau diferencijuojamos didelio dažnio, >190–220 k./min., tachikardijos, nes jų metu yra sunku spręsti apie QRS ir P santykį (6 pav.) bei QRS pradžią ir pabaigą. Lėtesniųjų atvejais ventrikulo-atrialinė disociacija gali pasireikšti prašokančiais siaurais sinusiniais QRS kompleksais ar susiliejan-čiais tvinksniais (7 pav.), įgalinančiais diagnozuoti skilvelių tachikardiją.

Diagnozuojant labai padeda anksčiau registruo-tos kardiogramos. Jei QRS kompleksai normalaus ritmo metu yra tokios pačios morfologijos kaip ir tachikardijos metu, galima teigti, kad tai supraven-trikulinė tachikardija (8 pav.). Jeigu sinusinio ritmo metu registruojamas normalus PQ ir platūs QRS kompleksai bei tos pačios poliarizacijos platūs QRS visose derivacijose tachikardijos metu, galima įtarti antidrominę tachikardiją, kurioje dalyvauja Mahai-mo pluoštas (9, 10 pav.).

Tęsiantis tachikardijai ir kintant QRS komplek-sams, didelė tikimybė, jog tai yra ta pati supraven-trikulinė tachikardija, tik dar esant Hiso pluošto kojyčių blokadoms (11 pav.). DHKB buvimą prie-širdžių virpėjimo ar kitos supraventrikulinės tachi-kardijos metu bei šią aberaciją skiriant nuo skilvelių ritmo sutrikimo, galima įtarti radus V1 derivacijoje „rsR“ tipo kompleksą (M raidės formos).

Visais atvejais tiksliausia diagnozė nustatoma intrakardinio elektrofiziologinio tyrimo metu, daž-niausiai atliekamo pacientams, kuriems bus taiko-ma radiodažninės abliacijos operacija.

Taigi paroksizminių tachikardijų diferencinė diag-nostika priklauso nuo:l gydytojo supratimo apie galimus tachikardijų

mechanizmus;l ligos anamnezės, jeigu įmanoma ją surinkti;l elektrokardiogramos analizės;l gydymo efektyvumo.

4 PAv. Prieširdžių virpėjimas (neritmiški Qrs) su ma-nifestuojančia papildoma atrioventrikuline jungtimi – kento pluoštu. viena pavojingiausių situacijų sergan-tiems WPW sindromu, nes dėl didelio laidumo (>220 k./min.) iš prieširdžių į skilvelius ligonio būklė tampa hemodinamiškai nestabili. Ši tachikardija dažnai virsta į skilvelių virpėjimą

5 PAv. ortodrominė tachikardija to paties paciento, iš pradžių esant kairiosios Hiso pluošto kojytės blokadai (kHkb), vėliau, bandant ją nutraukti stimuliacija, virto į tachikardiją esant dešiniosios Hiso pluošto kojytės blo-kadai (dHkb), galiausiai su normaliais, siaurais Qrs (dėl didelio dažnio su išemijos požymiais)

Page 18: Prof.Prof. Petras Zabiela, Halina Pavalkienė … 2007 1-5/KP_2007_02...Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė reklama 8 686

20 kardiologijos praktika 2007 / 2

Pranešimų tezės

6 PAv. ortodrominė supraventrikulinė tachikardija 280 k./min. dažnio, plačiais Qrs, P ir Qrs santykiu 1 : 1 (eso)

7 PAv. skilvelių tachikardija. Qrs daugiau nei P. ventriku-loatrialinė disociacija rodo, jog nėra retrogradinio laidu-mo, prieširdžiuose sinusinis ritmas, prašokantis – norma-laus pločio Qrs kompleksas

8 PAv. kairėje sinusinis ritmas esant dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokadai (dHkb), dešinėje – ortodromi-nė supraventrikulinė tachikardija esant dHkb

9 PAv. Preeksitacinis sindromas dalyvaujant mahaimo pluoštui. sinusinis pagreitėjęs ritmas

10 PAv. antidrominė tachikardija dalyvaujant mahaimo pluoštui

11 PAv. ortodrominė supraventrikulinė tachikardija esant kairiosios Hiso pluošto kojytės blokadai (kHkb) ir nesant jos. elektrogramoje per stemplę (eso) maty-tie, kad P ir Qrs santykis 1:1. nesant kHkb, tachikardija greitesnė, o tai rodo, jog priežastis šiuo atveju yra kairy-sis kento pluoštas

Page 19: Prof.Prof. Petras Zabiela, Halina Pavalkienė … 2007 1-5/KP_2007_02...Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė reklama 8 686

22 kardiologijos praktika 2007 / 2

Pranešimų tezės

1PAv. skilvelių stimuliacija vvi režimu 60 k./min. išlikus retrogradiniam laidu-mui į prieširdžius

2 PAv. skilvelių stimuliacija ddd režimu 72 k./min. sinchronizuojama su nuosa-va prieširdžių veikla. skilvelių stimuliacijos dažnis priklauso nuo sinusinio ritmo dažnio prieširdžiuose

3 PAv. vvi eks nedetektuoja nuosavos skilvelių veiklos ir nesinchronizuoja su ja stimuliacijos. todėl kai kurie stimulai patenka į t dantelį (pažymėta rodykle), di-dindami skilvelių virpėjimo riziką

Apie 1960­uosius, kai pasaulyje buvo pradėti implantuoti pirmieji elektrokardiostimuliatoriai (EKS), jie buvo labai paprasti, stimuliuodavo vieną širdies kamerą (dažniausiai skilvelius), neturėjo ga-limybės po implantacijos keisti stimuliacijos para-metrų, todėl elektrokardiogramos (EKG) interpre-tacija nesudarydavo didesnių sunkumų. Dabartiniai EKS gali stimuliuoti vieną, dvi ir net tris atskiras širdies sritis, ši stimuliacija gali būti skirta gydy-ti ne vien bradikardijai, bet ir širdies nepakanka-mumui, nutraukti tachikardijoms ir panašiai. EKS tapo mažu kompiuteriu, kuris gali keisti daugybę stimuliacijos parametrų, todėl, net jam veikiant normaliai, pacientų, kuriems implantuoti elektro-

pacientų, kuriemS implantuoti elek-trokardioStimuliatoriai, elektrokar-diogramoS diagnoStikoS SunkumaiDoc. Aras Puodžiukynas, KMU Kardiologijos klinika

kardiostimuliatoriai, EKG interpretacija gali nebūti paprasta. Dar sunkiau vertinti EKG atsiradus įvai-riems stimuliacijos sutrikimams arba naudojant ma-žiau įprastas implantuojamų EKS funkcijas. Šiame straipsnyje pateiksime keletą vaizdesnių atvejų.

Vienkamerinė skilvelių stimuliacija VVI re-žimu. Išlikus retrogradiniam laidumui, skilvelių stimuliacija ne tik nėra sinchronizuojama su prie-širdžių veikla, bet P banga eina po kiekvieno stimu-liuoto QRS komplekso (1 pav.).

Tokiu atveju ne tik prarandamas prieširdžių hemodinaminis indėlis, bet ir gali vystytis vadina-masis stimuliatoriaus sindromas, nes prieširdžiai, susitraukdami maksimalios skilvelių sistolės metu, trukdo normaliai skilvelių veiklai. Tam pačiam pa-cientui implantavus papildomą laidą į prieširdžius ir pakeitus EKS į DDD, skilvelių stimuliacija esti sinchronizuojama su prieširdžių veikla (2 pav.).

Jei VVI stimuliatoriaus jautrumas yra nepakan-kamas, EKS gali nejausti nuosavos skilvelių veik­los ir stimuliuoti nesinchronizuodamas su ja, todėl kartais stimulai gali būti generuojami į T dantelį ir sukelti „R ant T“ fenomeną, o tai tiesiogiai didina skilvelių virpėjimo riziką (3 pav.).

Ligoniams, sergantiems sunkiu širdies nepa-kankamumu, gali būti implantuojami ir biventri-kuliniai EKS, kurie turi atskirus laidus kairiojo ir dešiniojo skilvelių stimuliacijai, todėl EKG vienas šalia kito gali būti matomi du skilvelių stimuliaci-jos pikai (4 pav.).

Vienkamerinė prieširdžių stimuliacija (AAI) dažniausiai naudojama gydant simptominę sinu-sinio mazgo disfunkciją, kai atrioventrikulinis (AV) laidumas yra visiškai normalus. Tokiems pacientams yra labai naudinga dažnio adaptacinė funkcija (AAIR), kuri keičia stimuliacijos dažnį atsižvelgdama į organizmo fizinį aktyvumą. Tokiu atveju EKS krūvio metu ir tuoj po jo gali stimu-liuoti ne vien 60–70 k./min., bet ir 90–100–110 k./min. (5 pav.).

Pacientams, kuriems dėl sinusinio mazgo dis-funkcijos buvo implantuotas prieširdžių vienka-merinis EKS, ilgainiui gali blogėti ir AV mazgo funkcija, todėl, praėjus ilgesniam laikui po implan-tacijos, didesnio dažnio ES metu, o vėliau ir nor-malaus dažnio ES metu gali atsirasti AV laidumo sutrikimų (6, 7 pav.).

doc. a. Puodžiukynas

Page 20: Prof.Prof. Petras Zabiela, Halina Pavalkienė … 2007 1-5/KP_2007_02...Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė reklama 8 686

kardiologijos praktika 2007 / 2 23

Pranešimų tezės

6PAv. aair prieširdžių stimuliacija 95 k./min. fizinio krūvio metu. iº av blokada, PQ intervalas – 280 ms

7PAv. aai prieširdžių stimuliacija 70 k./min. Prieširdžiai stimuliuojami efekty-viai, po kiekvieno stimulo seka P dantelis, tačiau yra išsivysčiusi iiº antro tipo av blokada 2:1, skilvelių susitraukimo dažnis – 35 k./min

8 PAv. skilvelių ekstrasistolės aai tipo eks metu. elektrodas, esantis priešir-džiuose, nedetektuoja įvykių skilveliuose, todėl toliau generuoja stimuliaci-nius impulsus

Implantavus AAI tipo EKS, laidas yra priešir-džiuose, todėl jis negali jausti procesų, vykstančių skilveliuose. Jei pacientui, kuriam yra implantuota vienkamerinė AAI tipo EKS sistema, atsiranda skil-velių ekstrasistolių, prieširdžiuose esantis laidas jų detektuoti negali, todėl toliau generuoja stimulus prieširdžiuose (8 pav.).

Nors EKG stimuliacijos artefaktai ir yra viena-laikiai bei sutampa su T danteliu, tokiu būdu vizua­liai imituodami „stimulo į T“ fenomeną, procesai vyksta skirtingose širdies kamerose (stimuliaciniai impulsai yra generuojami prieširdžiuose, o T dan-telis atspindi repoliarizaciją skilveliuose), ir todėl nėra rizikos sukelti skilvelių virpėjimo.

Implantavus DDD tipo EKS, širdyje yra 2 laidai: vienas prieširdžiuose, kitas – skilveliuose. Kiekvienas jų stimuliuoja atitinkamą širdies kamerą, be to, skilve-lių stimuliacija yra valdoma prieširdžių veiklos. Jei fi-zinio krūvio metu atsiranda fiziologinė sinusinė tachi-kardija, skilveliai yra stimuliuojami pagal prieširdžių dažnį. Tačiau šiuolaikiniai DDD tipo EKS visiškai atitinka fiziologinę AV mazgo funkciją. Vienas pro-gramuojamų parametrų yra „maximum tracking rate“ (maksimalus dažnis, kurį EKS perduoda iš prieširdžių į skilvelius santykiu 1:1). Jį viršijus, skilvelių bloko stimuliacijoje atsiranda pauzės, atitinkančios natūralią Venkebacho periodiką (9 pav.).

Panašaus pobūdžio neritmiška skilvelių stimu-liacija gali būti matoma ir tuo atveju, jei priešir-džiuose atsiranda ekstrasistolių. Tos ekstrasistolės, kurių sukibimo intervalas nepatenka į prieširdinio bloko refrakterinį periodą, t. y. neviršija „maximum tracking rate“, taip pat sužadina skilvelių bloko sti-muliaciją. Jei prieširdžių ekstrasistolių sukibimo intervalas yra trumpesnis, EKS jas blokuoja taip pat kaip ir AV mazgas. Šiuo atveju DDD tipo EKS veikla yra visiškai normali, stimuliatorius atlieka AV mazgo funkciją, o neritmiška skilvelių stimu-liacija yra nereguliarios prieširdžių veiklos pase-kmė (10 pav.).

Kartais elektrinio EKS stimulo sukeltas širdies atsakas atsiranda ne iš karto, bet po tam tikro laiko. Ypač tai būdinga prieširdžių stimuliacijai, jei sti-muliacinio elektrodo galas yra dešiniojo prieširdžio auselėje. Sužadinimo banga, sklisdama iš auselės ir sužadindama abu prieširdžius, gali užtrukti ilgiau, todėl po prieširdžių stimulo P dantelis atsiranda ne iš karto (11 pav.).

Jei DDD tipo EKS yra implantuotas dėl intermi-tuojančių AV laidumo sutrikimų, skilvelių stimulia-cija gali įsijungti tik kas kelintą širdies susitraukimą, o EKG galima matyti įvairių formų QRS komplek-sus: praleistus pro normalią laidžiąją sistemą (A), sukeltus EKS stimulo (B) arba atsiradusius susiliejus abiem tokiems sužadinimo frontams (C) (12 pav.).

4 PAv. du skilvelių stimuliacijos pikai biventrikulinės eks metu (pažymėta ro-dykle)

5PAv. aair prieširdžių stimuliacija 90 k./min. fizinio krūvio metu. av laidumas nepakitęs, PQ intervalas – normalus

Page 21: Prof.Prof. Petras Zabiela, Halina Pavalkienė … 2007 1-5/KP_2007_02...Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė reklama 8 686

2� kardiologijos praktika 2007 / 2

Pranešimų tezės

11PAv. vėlyvas P po prieširdžių stimulo. Prieširdžių atsakas į stimuliaciją norma-lus, tačiau hemodinamikai optimizuoti būtų naudingas eks parametrų reguliavi-mas echoskopiškai vertinant prieširdžių indėlį

12 PAv. Įvairių formų Qrs kompleksai ddd eks metu esant intermituojančiam laidumui pro normalią laidžiąją sistema: a – praleistas pro normalią laidžiąją sis-temą, b – sukeltas eks stimulo, c – atsiradęs susiliejus abiem tokiems sužadinimo frontams

13PAv. atvejis, kai skilvelių eks nesukelia širdies atsako. kadangi tai yra inter-mituojantis fenomenas, paprastoje ekG galima nepamatyti jokių stimuliacijos sutrikimų

14PAv. Ūmus miokardo infarktas (mi) pacientui, kuriam implantuotas ddd tipo eks: a – ekG užrašyta 2 savaites prieš mi; b – ekG užrašyta priėmimo skyriuje, į kurį pa-cientas atvyko dėl stiprių krūtinės skausmų. fermentų tyrimai patvirtino ūmaus mi diagnozę

9PAv. ddd eks esant sinusinei tachikardijai 125 k./min. prieširdžiuose. kadangi prieširdžių veikla viršija „maximum tracking rate“, skilvelių stimuliacijoje po kai kurių P dantelių (pažymėta rodykle) atsiranda pauzės, atitinkančios venkebacho periodiką. tai yra normali ddd tipo eks veikla

10 PAv. Prieširdžių ekstrasistolės ddd eks metu. ekstrasistolės ilgesniu suki-bimo intervalu (a) eks yra perduodamos į skilvelius, o trumpesniu (b) – eks blokuojamos

Kartais širdis nustoja adekvačiai reaguoti į elek-trinius EKS stimulus. Tokiais atvejais elektrinis stimulas nebesukelia atitinkamos kameros susitrau-kimo, todėl gali kilti gyvybei pavojinga asistolija. Pateikiame EKG pacientės, kuriai DDD tipo EKS implantuotas dėl IIIº AV blokados, o praėjus 2 mė-nesiams po EKS implantacijos vėl pradėjo kartotis sinkopės. Holterio stebėsenos metu užregistruotos įvairios trukmės asistolijos, kurių metu širdis nu-stoja reaguoti į skilvelių bloko stimulus (13 pav.).

Pacientams, kuriems nuolat stimuliuojami skilve-liai, ūminių išeminių sindromų EKG diagnostika yra sunkesnė, nes skilvelių EKG atsakas į stimulą yra pla-tus ir, pagal EKG morfologiją, yra lyg skilvelių eks-trasistolė, kuri sužadinama iš EKS elektrodo kontakto su endokardu vietoje. Tačiau tais atvejais nepaprastai didelę vertę įgyja to paties paciento EKG palyginimas, jei jis turi senesnių EKG, užrašytų prieš atsirandant naujiems simptomams. Paskutiniu pavyzdžiu galima iliustruoti galimybę diagnozuoti ūminį miokardo in-farktą pacientui, kuriam implantuotas EKS (14 pav.).

Pateikti pavyzdžiai rodo, jog pacientams, kuriems yra implantuoti EKS, elektrokardiograma gali būti neįprasta, o tinkamą gydymą arba EKS parametrų korekciją galima parinkti tik tinkamai interpretavus matomus EKG pokyčius.

literatūra

1. AbedinZ,ConnerR.interpretation of cardiac arrhythmias: self-assessment approach.//KluwerAcademicPublishers,2000.

2. KennyT.the nuts and bolts of cardiac Pacing.// BlackwellFutu-ra,2005.

Page 22: Prof.Prof. Petras Zabiela, Halina Pavalkienė … 2007 1-5/KP_2007_02...Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė reklama 8 686

26 kardiologijos praktika 2007 / 2

Pranešimų tezės

1PAv. vertinant šią elektrokardiogramą (ekG) dažnai klaidingai diagnozuojama ii laips-nio atrioventrikulinio (av) mazgo blokada. Čia matyti i laipsnio av blokada ir rodykle pažymėta priešlaikinė P banga. Ši banga yra ankstyva prieširdinė ekstrasistolė, kuri ne-pateko į skilvelius dėl normalių av mazgo refrakteriškumo savybių, bet iškrovė sinusinį mazgą dėl to atsiradus kompensacinei pauzei

laidumo Sutrikimų diagnoStikoS SunkumaiDr. Vytautas Zabiela, KMU Kardiologijos klinika

Širdies laidžiosios sistemos veiklos sutrikimai la-bai dažnai pasitaiko kasdieniame gydytojo prakti-ko darbe. I laipsnio atrioventrikulinė (AV) blokada nustatoma 0,52 proc. sveikiems asimptominiams žmonėms [1]. Esant I laipsnio AV blokadai svei-kiems žmonėms prognozė yra palanki, nes aukštes-nio laipsnio laidumo sutrikimai ilgainiui išsivysto tik 1,6 proc. atvejų [2].

Dažniausia III laipsnio AV blokados priežas-tis yra fibrodegeneraciniai širdies pažeidimai (46 proc.) ir tik antroje vietoje pagal dažnį išeminė širdies liga (15 proc.). Ūminio miokardo infarkto metu I laipsnio AV blokada išsivysto 8–13 proc., II laipsnio AV blokada – 3,5–10 proc. ir III laips-nio AV blokada 2,5–8 proc. pacientų [3]. Laidumo

sutrikimai kairiojoje Hiso pluošto kojytėje dažniau-siai yra sąlygoti struktūrinės širdies ligos, nors kar-tais pasitaiko ir visiškai sveikiems asmenims (0,02 proc.) [4]. Bendroje populiacijoje kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada nustatoma 0,5 proc. pen-kiasdešimtmečių bei 6,7 proc. aštuoniasdešimtme-čių pacientų [5, 6].

Be visiems gerai žinomų atrioventrikulinio ir intraskilvelinio laidumo sutrikimo atvejų, pasi-taiko ir sunkesnių būklių. Sunkesniais atvejais, esant neaiškios kilmės sinkopėms, dėl klaidingai nustatytos diagnozės gali būti netinkamai parinkta gydymo taktika. Šiame straipsnyje aptarsime kai kuriuos retesnius širdies laidžiosios sistemos veik­los sutrikimus.

i laipsnio av blokada

2PAv. kartais būna sudėtinga nustatyti ii laipsnio av blokados tipą esant av blokadai 2:1. tokiu atveju rekomenduojama užrašyti ilgos trukmės ekG. Čia vertinama Pr intervalo kitimas ir Qrs komplekso plotis. ilgėjantis Pr intervalas iki Qrs iškritimo (a ekG) ir siauri Qrs kompleksai patvirtintų ii laipsnio i tipo av blokadą (todėl kad šio tipo blokada dažniausiai būna dėl laidumo sutrikimų av mazge). jei Qrs kompleksai platūs galima įtarti ii laipsnio ii tipo av blokadą. atskirti av blokados tipą kartais padeda esan-čios skilvelių ekstrasistolės. b ekG matyti skilvelių ekstrasistolė, iškrovusi Hiso-Pukinjė sistemą. dėl to kita P banga nepatenka į skilvelius dėl jų ref-rakterinio periodo. Po pauzės į skilvelius patekęs impulsas yra tokio pat Pr intervalo kaip ir ankstesni. tai įgalina diagnozuoti ii laipsnio ii tipo av blo-kadą kurios priežastis yra pablogėjęs Hiso-Pukinjė sistemos laidumas

ii laipsnio av blokada

Page 23: Prof.Prof. Petras Zabiela, Halina Pavalkienė … 2007 1-5/KP_2007_02...Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė reklama 8 686

kardiologijos praktika 2007 / 2 27

Pranešimų tezės

4 PAv. Pirmojoje ekG matyti, kad pirmasis ors kompleksas pateko į skilvelius per av mazgą. antrasis ir trečiasis plates-ni Qrs kompleksai yra gelbstintys. ketvirtasis į skilvelius pa-tekęs Qrs kompleksas yra ilgo Pr intervalo. Po jo einantis P dantelis blokuotas, ir tik sekantis į skilvelius patekęs P dante-lis yra trumpo Pr intervalo. rP intervalai, esantys prieš nepa-tekusius P dantelius, yra trumpesni nei rP intervalai, esantys prieš patekusius P dantelius.

antrojoje ekG sinusinė tachikardija bei trys sinusiniai kom-pleksai patenka į skilvelius būdami vienodo Pr intervalo.

trečioje ekG pavaizduota sinusinė tachikardija. Pirmasis, antrasis, trečiasis ir penktasis Qrs kompleksai yra ritmiški gelbstintys. Po trečiojo Qrs komplekso patekęs į skilvelius P dantelis esti ilgo Pr intervalo

iii laipsnio av blokada

5 PAv. retas fenomenas, sąlygotas poekstrasistolinio (prieširdinių, atrioventrikulinių, skilvelių) av laidumo pa-blogėjimo, yra paroksizminė av blokada. dažnai av lai-dumas pablogėja trumpam, bet atsiradus kelių sekundžių pauzėms galima ir sinkopė. Šio fenomeno mechanizmas nėra aiškus. Pacientams, kuriems registruojama gausi ekstrasistolija ir presinkopės, rekomenduojama skirti Holterio stebėseną ir detaliau surinkti anamnezę, nes šį fenomeną dažnai provokuoja vaistai (digoksinas, beta adrenoblokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai)

3PAv. aukštesnio laipsnio (arba iii laipsnio) ii tipo av blo-kada diagnozuojama tada, kai av laidumas yra 3:1 ar dides-nis. tai nėra iii laipsnio av blokada, nes būna išlikęs nors minimalus laidumas av mazgu. tai patvirtina į skilvelį pa-tekusių kompleksų stabilus Pr intervalas. ekG gali vyrauti gelbstintis ritmas

6PAv. retas fenomenas esant iii laipsnio av blokadai, yra išlikęs retrogradinis laidumas iš skilvelių į prieširdžius. ekG matyti, kad ketvirtas ir septintas Qrs kompleksai lydimi vienodo rP intervalo neigiamų P dantelių. tyrimais nusta-tyta, kad apie 12 proc. pacientų būna geresnis retrogradinis laidumas nei an-terogradinis

7PAv. Pseudo-av blokada atsiranda dėl slaptos av mazgo depoliarizacijos. taip yra vadinamos ekstrasistolės, kylančios av mazge. jei tokia ekstrasistolė kyla tuoj pat po sinusinio impulso, ji negali plisti nei anterogradiškai, nei retrogra-diškai, ir išorinėje ekG nebus ekstrasistolinio PQrst. tačiau kitam sinusiniam impulsui pasiekus Hiso pluoštą jis bus blokuojamas, nes Hiso pluoštas po eks-trasistolės vis dar bus refrakteriniame periode. išorinėje ekG matysime blokuotą P dantelį (pažymėtas rodykle). Paskutinės dvi Hiso pluošto ekstrasistolės pate-kusios tik į skilvelius, bet blokuotas jų patekimas į prieširdį, todėl po paskutinės ekstrasistolės matomas ankstyvas sinusinis P dantelis

Page 24: Prof.Prof. Petras Zabiela, Halina Pavalkienė … 2007 1-5/KP_2007_02...Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė reklama 8 686

28 kardiologijos praktika 2007 / 2

Pranešimų tezės

8PAv. Šioje ekG matomas trečiasis Qrs kompleksas yra Hiso pluošto ekstrasis-tolė, patekusi ir anterogradiškai, ir retrogradiškai. antroji ir trečioji Hiso pluošto ekstrasistolės patekusios tik retrogradiškai į prieširdžius, todėl ekG matome tik neigiamus P dantelius (pažymėta rodyklėmis)

9PAv. ventrikulofazinė sinusinė aritmija nustatoma ii ar iii laipsnio av blokados metu. PP intervalas, kuriame yra Qrs kompleksas, esti trumpesnis nei intervalas be Qrs komplekso. taip būna 30–�0 proc. atvejų esant iii laipsnio av blokadai. Šio fenomeno mechanizmas, manoma, yra toks: dėl kintančio intrakardinio slė-gio, sistolinio tūrio bei sinusinio mazgo perfuzijos skirtumo keičiasi refleksinė sinusinio mazgo reguliacija.

Pateiktoje ekG matyti ii laipsnio 2:1 laidumo av blokada. PP intervalų tru-kmė skiriasi, lyginant tuos intervalus, tarp kurių yra ir tarp kurių nėra Qrs komplekso

10PAv. iii laipsnio av blokada klaidingai gali būti diagno-zuota esant vadinamajai blokados akceleracijos disociaci-jai. esant šiai būklei, gali būti tik i laipsnio av blokada.

Šioje ekG matyti, jog sinusinio ritmo dažnis yra 112 k/min., o gelbstinčio atrioventrikulinio ritmo dažnis – 50 k/min. visiška av disociacija ekG viršuje imituoja iii laipsnio av blokadą. tačiau 2 ekG po Qrs esantis ankstyvas P dan-telis patenka į skilvelius esant ilgam PQ intervalui (�80 ms) ir pakitusiai Qrs komplekso morfologijai. taigi šiuo atveju yra i laipsnio av blokada ir blokados-akceleracijos disociacija.

iii laipsnio av blokadą galima diagnozuoti tik tada, kai skilvelių susitraukimo dažnis yra �5 k/min. (kiti autoriai siūlo �0 k/min. dažnį). esant didesniam nei �5 k/min. skilvelių susitraukimo dažniui iii laipsnio av blo-kados diagnozę reikia nustatyti atsargiai. tokiu atveju derėtų vertinti ilgos trukmės ekG, siekiant patvirtinti ar paneigti sinusinius, patekusius į skilvelį, impulsus

12 PAv. sergančiųjų šia paveldima liga kardiogramoje yra platesnis Qrs kom-pleksas, būdingas dHPkb ir st segmento pakilimas v1-v3, i ir v6 derivacijose Qrs trukmė yra normali. taip pat yra būdingos epsilion bangos, registruojamos v1 derivacijoje, atspindinčios dešiniojo skilvelio vėlyvuosius potencialus

13PAv. reta bifascikulinės blokados priežastis gali būti lene-gre-levo liga, arba kitaip vadinama pirminė laidumo sutriki-mo liga. jos metu nenustatoma aiškios širdies ligos, o esantys laidumo sutrikimai atsiranda dėl mitralinio ir aortos vožtuvo fibrokalcinozės, pažeidžiančios tarpskilvelinę pertvarą, ku-ria ir eina laidžiosios sistemos takai. Ši liga nustatoma apie 19 proc. pacientų, kuriems yra bifascikulinė blokada

11 PAv. retai pasitaikantis brugados sindromas, kurio metu ekG gali būti rsr forma ir būdingos formos st segmento pakilimas v1-v3 (balno pavidalo). esant šiam sindromui kyla didesnė staigios mirties rizika, jis daž-niau pasitaiko vyrams. Pacientai yra asimptominiai, bū-dingi ekG pakitimai gali būti intermituojantys

Page 25: Prof.Prof. Petras Zabiela, Halina Pavalkienė … 2007 1-5/KP_2007_02...Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė reklama 8 686

kardiologijos praktika 2007 / 2 29

Pranešimų tezės

intraskilvelinio laidumo sutrikimai

14 PAv. labai retas bifascikulinės blokados tipas: deši-niosios Hiso pluošto kojytės ir kairiosios Hiso pluošto kojytės užpakalinės šakos blokada

15 PAv. terminą nespecifiniai intraskilvelinio laidumo su-trikimai siūloma vartoti tada, kai Qrs komplekso trukmė ilgesnė nei 0,11 s, bet nėra tipinių kriterijų, atitinkančių kairiąją ar dešiniąją Hiso pluošto kojytės blokadą. Šie paki-timai gali būti sąlygoti vaistų vartojimo, hiperkalemijos.

ekG matyti nespecifiniai intraskilvelinio laidumo sutri-kimai – galūnių derivacijų Qrs kompleksas panašus į kai-riosios Hiso pluošto kojytės užpakalinės šakos blokadą, o krūtininių – į dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokadą

1. Johnson RL, AverillKH. electrocardiographic findings in 67375 asymptomatic subjects.//VII.AtrioventricularblockAmJCardiol6:153,1960.

2. MyminD,MathesonFALetal.the natural history of primary first-degree atrioventricular heart block.//NEngJMed315:1183,1986.

3. Surawicz,KnilansTK.Chou‘selectrocardiographyinclinicalpractice.Fifthedition.Sounders.2001.

literatūra

4. LambLE,KableKD.electrocardiographic findings in 67375asympto-matic subjects.//V.Leftbundlebranchblock.AmJCardiol6:130,1960.

5. ErikssenP,HanssonP-O,etal.bundle-branch block in a general male population: the study of men born 1913.// Circulation98:2494,1998.

6. Zainul Abedin, Robert Conner. Interpretation of cardiac arrhy-tmias.// KluverAcademicPublishers.2000.

Page 26: Prof.Prof. Petras Zabiela, Halina Pavalkienė … 2007 1-5/KP_2007_02...Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė reklama 8 686

30 kardiologijos praktika 2007 / 2

Pranešimų tezės

1 PAv. ilgas Q-t intervalas ekG pacientės, sergančios įgimtu ilgo Q-t intervalo sindromu. Q-tc=0,56, pailgėjęs dėl didesnės s-t trukmės

2 PAv. Hipoparatireozės ir hipokalcemijos sukeltas Q-t intervalo pailgėjimas (a)

suleidus pacientui į veną 10 proc. kalcio chlorido tir-palo 10 ml, Q-tc intervalas sutrumpėjo, t dantelio inver-sija išnyko (b)

Analizuojant retesnes elektrokardiogramas (EKG) di-agnozei nustatyti reikia specialių žinių ir diagnostinio budrumo. Praktinė kiekvieno gydytojo retų ligų ir sin-dromų diagnostikos patirtis yra individuali, kai kurių, dirbančių šeimos klinikose, galbūt jos išvis trūksta. To-dėl būtina dalytis su kolegomis turimomis žiniomis.

Straipsnyje pateikiamos EKG pacientų, kurių dauguma gydėsi Kauno miesto ligoninėse.

Pateikiamos tokios EKG:l įgimtas ilgo QT intervalo sindromas;l ilgas QT intervalas dėl hipokalcemijos;l trumpas Q­T intervalas dėl hiperkalcemijos;l epsilon banga ne dėl aritmogeninės dešiniojo

skilvelio displazijos;l trys Brugados sindromo tipai;l hipotermijos sukelta J (Osborno) banga;l verpstės pavidalo skilvelių tachikardija (torsa-

des de pointes);l multifokalinės skilvelių ir prieširdžių tachikar-

dijos derinys;l skilvelių tachisistolija dėl kardiostimuliatoriaus

veiklos sutrikimo; „šieno kupetos“ principas;l dvigubo skilvelių atsako fenomenas kaip dvigu-

bo atrioventrikulinio laidumo išraiška;l skilvelių parasistolija;l sinoventrikulinis ritmas;l „neapšilusio“ sinusinio mazgo ritmas;

elektrokardiografinė kazuiStikaProf. Petras Zabiela, KMU Kardiologijos klinika

l EKG po širdies transplantacijos;l atrioventrikulinė disociacija;l fascikulinės blokados vienoje EKG;l elektrinė širdies (QRS kompleksų) alternacija

esant širdies tamponadai;l elektrinė širdies (S­T tarpo) alternacija esant

vazospazminei (Prinzmetalio) krūtinės anginai.

Q­Tc intervalas gali pailgėti dėl daugelio priežasčių, nebūtinai tik dėl įgimto ilgo Q­Tc sindromo (1 pav.): hipokalcemija (2 pav.), vaistai, kardiomiopatijos, kardioneuropatija (diabetinė širdies disautonomija). Rečiau pasitaiko trumpas Q­Tc intervalas. Iki šiol pa-prastai jis būdavo siejamas su hipokalcemija (3 pav.).

Neseniai aprašytas įgimtas trumpo Q­Tc inter-valo sindromas – sporadiškas arba šeiminis, nesant struktūrinės širdies ligos. Tai įgimta KCNH geno mutacijos sąlygota miocitų kanalopatija, dėl kurios pakinta greitoji kalio IKr srovė. Dėl sindromo sąly-gojamo skilvelių virpėjimo gali mirti net ir kūdikiai.

Aritmogeninė dešiniojo skilvelio displazija ek-trokardiogramoje pasireiškia labai tipiškai (žr. dr. V. Zabielos straipsnį).

Rekomenduojami šie elektrokardiografiniai aritmo-geninės dešiniojo skilvelio displazijos diagnostikos kriterijai:l vietinis QRS kompleksų pailgėjimas dešiniosio-

se krūtininėse derivacijose, t. y. (V1+V2+V3)/(V4+V5+V6) > 1,2;

Prof. P. Zabiela

Page 27: Prof.Prof. Petras Zabiela, Halina Pavalkienė … 2007 1-5/KP_2007_02...Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė reklama 8 686

kardiologijos praktika 2007 / 2 31

Pranešimų tezės

l QRS > 110 ms;l epsilon potencialas (banga) dešiniosiose krūti-

ninėse derivacijose;l S dantelio kylančiosios dalies trukmė > 55 ms;l T dantelio inversija V1­3 derivacijose.

Įdomu, kad pagrindinis EKG požymis – epsilon banga gali pasitaikyti ir tarp sergančiųjų įgytomis kardiopatijomis (4 pav.).

Brugados sindromo skiriami trys tipai (5 pav.). Pirmajam tipui būdingas S­T segmento skliauto formos pakilimas >2 mm (0,2 mV) ir neigiama T banga (Brugados fenotipas). Antrajam tipui būdin-gas balno pavidalo J taško ir S­T segmento iškili-mas >2 mm (0,2 mV) ir teigiama T banga. Trečiasis tipas (S­T dislokacija skliauto ar balno pavidalo <2 mm) mažiausiai specifiškas, nes dalinė ar visiška dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokada kartu su S taško ir S­T segmento iškilimu būna dar ir ki-tais atvejais: ankstyvos repoliarizacijos sindromas, juvenilinis EKG tipas, atletiškas kūno sudėjimas, aritmogeninė dešiniojo skilvelio displazija, ūminė miokardo infarkto fazė, vazospazminė krūtinės an-gina, Osborno banga.

Kitos S­T segmento iškilimo priežastys: ilgo Q­T intervalo sindromo trečiasis tipas, hiperkalemija, hiperkalcemija, mediastinumo navikas, spaudžian-tis dešinįjį skilvelį, Duchene raumenų distrofija, Friedricho ataksija, miotoninė raumenų distrofija, plaučių arterijos embolija, ūminis miokarditas, aortos disekacija, disautonomija, B1 vitamino trū-kumas, Hiso pluošto kojyčių blokados, skilvelių hi-pertrofija, skilvelio aneurizma, ūminis perikarditas, širdies trauma, po elektroimpulsinės terapijos, IA ir IC klasių antiaritminių vaistų poveikis, kokaino poveikis, pectus excavatus. J taško ir S­T segmento iškilimą skatina ligonio karščiavimas, vaistai (an-tiaritminiai, tricikliai antidepresantai), hiperglike-mija, bradikardija, alkoholis.

Hipotermija elektrokardiogramoje sukelia J (Osborno) bangą (6 pav.).

Verpstės pavidalo skilvelių tachikardija (tor-sades de pointes) yra grėsminga tachikardijos forma, dažniausiai kylanti esant ilgam Q­T inter-valui (7 pav.).

Labai pavojinga ir multiforminė skilvelių ta-chikardija, ypač kai ji sukelta intoksikacijos širdies glikozidais (8 pav.).

Taip pat labai pavojinga skilvelių tachisistoli-ja, sukelta sutrikusios kardiostimuliatoriaus veik­los (9 pav.).

Ne be pavojų ir dvigubo skilvelių atsako feno-menas (10 pav.).

Skilvelių parasistolija nėra didelė kazuistika, tačiau ją lengva pražiūrėti, jei kryptingai neanali-zuotume EKG (11 pav.).

3 PAv. Hiperparatireozės ir hipokalcemijos sukeltas Q-t intervalo sutrumpėji-mas. nėra s-t segmento

4 PAv. sergančiojo išemine kardiopatija ekG: epsilon banga pradinėje s-t segmento dalyje – atipinis atvejis (žr. tekstą)

5PAv. brugados sindromas: 1–3 ekG – pirmasis tipas; �–6 ekG – antrasis tipas; 7–9 ekG – trečiasis tipas (žr. tekstą)

6PAv. Hipotermijos sukelta j (osborno) banga

Page 28: Prof.Prof. Petras Zabiela, Halina Pavalkienė … 2007 1-5/KP_2007_02...Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė reklama 8 686

32 kardiologijos praktika 2007 / 2

Pranešimų tezės

Sinoventrikulinis ritmas – tai iš esmės sinusinis ritmas, tik dėl ryškios hiperkalemijos prieširdžių P dantelis nematomas (12 pav.). Kartais ir po priešir-džių virpėjimo nutraukimo elektros impulsu sinusi-nės kilmės P dantelis nematomas, jį galima paste-bėti specialiai stiprinant signalą (13 pav.).

Anksčiau kardiochirurgai, transplantuodami širdį, palikdavo nepašalintą recipiento dešiniojo

7PAv. verpstės pavidalo skilvelių tachikardija (torsades de pointes)

8 PAv. intoksikacijos širdies glikozidais sukeltos skil-velių multifokalinė ir prieširdžių tachikardijos. viršu-tinioji ekG – stemplės derivacija

9PAv. „Šieno kupetos“ principas. stimuliatoriaus sutri-kimas matyti tik derivacijoje, kurioje Qrs kompleksų amplitudė mažiausia ir aiškesnė izoelektrinė linija

prieširdžio dalį kartu su sinusiniu mazgu. Tada elektrokardiogramoje būdavo dviejų sinusinių mazgų sukeliami P danteliai: recipiento be QRS kompleksų ir donoro širdies su QRS kompleksais (14 pav.).

Atrioventrikulinė disociacija (15 pav.) nėra di-delė retenybė. Ją diagnozuotume dažniau, jeigu iš-girdę širdies pirmojo tono sustiprėjimą, ir pamatę ryškesnę kaklo venų pulsaciją, paskubėtume regis-truoti EKG.

Unikalią EKG matome 16 paveiksle: vieno-je EKG užfiksuoti visi fascikulinių blokadų tipai. Praktiškai labai svarbu teisingai atpažinti užpaka-linės fascikulinės blokados ir visiškos dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokados derinį, nes šiems pa-cientams yra didelė sinkopių ar Morgano–Adam-so–Stokso priepuolių grėsmė (dėl tranzitorinės III° AV blokados).

Elektrinė širdies alternacija – retas fenomenas. Dažniausia QRS alternacijos priežastis – širdies sūpavimasis jos tamponados atveju (17 pav.). Daž-niausia S­T segmento ryškios alternacijos priežas-tis – Prinzmetalio krūtinės angina.

Straipsnyje pateikti ne visi praktikoje pasitaikę retesnių EKG atvejai, tačiau ir šie rodo, kad esama elektrokardiografinės kazuistikos, ir praktiškas su-sidūrimas su ja gydytojui yra atsakingas iššūkis.

10 PAv. dvigubo skilvelių atsako fenomenas kaip dvigubo atrioventrikulinio laidumo išraiška. antras ir septintas Qrs kompleksai sukelti sinusinių impulsų, pasiekusių skilvelius lėtuoju atrioventrikuliniu taku, kiti – greituoju

11PAv. skilvelių parasistolija

Page 29: Prof.Prof. Petras Zabiela, Halina Pavalkienė … 2007 1-5/KP_2007_02...Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė reklama 8 686

kardiologijos praktika 2007 / 2 33

Pranešimų tezės

12PAv. ekG ligonio, sirgusio ūmine kazeozine antinksčių tuberkulioze: hiperkalemijos požymiai – aukšti smailūs t danteliai, nėra P dantelio (sinoventrikulinis ritmas)

13PAv. ekG registruota tuoj po elektroimpulsinės prie-širdžių virpėjimo terapijos. apatinėje ekG P dantelio nematyti, viršutinėje, registruotoje padidinus signalo stiprinimą dešimt kartų, yra P dantelis

14PAv. ekG paciento, kuriam transplantuota širdis. ma-tyti du sinusinės kilmės P danteliai: donoro širdies, lydi-mi Qrs kompleksų, ir recipiento – be Qrs kompleksų

15PAv. atrioventrikulinė disociacija, sukelta intoksikacijos širdies glikozidais

16PAv. Penki epizodai iš vienu metu registruotos ekG (sinusinis impulsas ir prie-širdžių ekstrasistolė): a – dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokada ir užpakalinė fascikulinė blokada; b – dalinė užpakalinė fascikulinė blokada; c – priekinė fas-cikulinė blokada; d – dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokada ir galima dalinė priekinė fascikulinė blokada; e – prieširdžių ekstrasistolė blokuota (jos trifasci-kulinė blokada)

17 PAv. elektrinė širdies (Qrs kompleksų) alternacija esant širdies tamponadai

18PAv. elektrinė širdies (s-t tarpo) alternacija esant va-zospazminei (Prinzmetalio) krūtinės anginai

Page 30: Prof.Prof. Petras Zabiela, Halina Pavalkienė … 2007 1-5/KP_2007_02...Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė reklama 8 686

3� kardiologijos praktika 2007 / 2

skelbimų lenta

nr. tema Pranešėjas

1. Sudėtingųelektrokardiogramųanalizėsprincipai Prof. P. Zabiela

2. Elektrokardiografinėsūminiųišeminiųsindromųdiagnostikossunkumai Doc. A. E. Statkevičienė, Dainius Audickas

3. Paroksizminiųtachikardijųelektrokardiogramosdiagnostikossunkumai Dr. T. Kazakevičius

4. Pacientų,kuriemsimplantuotielektrokardiostimuliatoriai,elektrokardiogramosdiagnostikossunkumai

Doc. A. Puodžiukynas

5. Laidumosutrikimųdiagnostikossunkumai Dr. V. Zabiela

6. Elektrokardiografinėkazuistika Prof. P. Zabiela, prof. J. Braž-džionytė, doc. A. Baltrėnaitė, dr. L. Jankauskienė ir kt.

KAUNoKRAŠToKARDIoLoGųDRAUGIJAIRKAUNoMEDIcINoSUNIvERSITEToKARDIoLoGIJoSKLINIKAoRGANIzUoJA4(KETURIų)vALANDųTRUKMĖSKoNFERENcIJą

„elektrokardiografiniai širdies ligų diagnostikos sunkumai (sudėtingos ir retos ekG)“,

skirtąkardiologams,klinikiniamsfiziologams,internistams,bendrosiospraktikosgydytojamsirkitųspecialybiųgydytojams,kurivyks2007 m. kovo mėn. 27 d.Kaunomedicinosuniversiteto

mokomojolaboratoriniokorpusoPosėdžiųsalėje(MLK).

ProGrama

2007 m.KaunokraštokardiologųdraugijosirKMUKardiologijosklinikosmokslinėskonferencijosvyksKaunomedicinosuniversitetoPosėdžiųsalėje,MLK.Registracijanuo14val,konferencijųpradžia–15val.

kauno kraŠto kardioloGŲ drauGijos konferencijos

nr. Posėdžio pavadinimas numatoma data atsakomasisorganizatorius

1. sudėtingi ir ginčytini elektrokardiografinės diagnostikos atvejai

kovo 27 d. Prof. P. Zabiela

2. BendrasLKDirKKKDposėdis Balandžio20d.Prof.R.Žaliūnas

Doc.A.KavoliūnienėDr.G.Šakalytė

3. vožtuvųrekonstrukcinėsoperacijos–kardiologoirchirurgopožiūris

Gegužės29d.Prof.J.vaškelytė

Doc.R.JonkaitienėDr.L.Jankauskienė

Dr.R.Unikas

4. Ligoniųmokymoapieširdiesligasypatumai Rugsėjo25d. Prof.R.Šlapikas

5. Kardiovaskulinėsligosiramžius:kadaprasidedaproblemos Lapkričio27d.Prof.R.M.Babarskienė

Dr.L.Jankauskienė

konferencijų tvarkaraštis

Konferencijosorganizatorius– KMUKKardiologijosklinikosprof.P.zabiela

KKKDvaldybospirmininkas Prof.R.Žaliūnas

Page 31: Prof.Prof. Petras Zabiela, Halina Pavalkienė … 2007 1-5/KP_2007_02...Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 aPiPavidalinimas adris sidabras asta taraškevičienė reklama 8 686

kardiologijos praktika 2007 / 2 37

Pranešimų tezės