Profilaxia Tev

7/24/2019 Profilaxia Tev

1/27

Protocol pentru prevenia activ a tromembolismului la pacienii cu risc sau imobilizare ndelungat lapat

Conform ghidurilor clinice se recomand ca fiecare spital s-i formuleze o strategie localpentru tromboprofilaxie .

Strategia trebuie s urmreasc creterea aderenei la tromboprofilaxie.

urata tromboprofilaxiei! este un element esenial care determin eficiena acesteia i riscul derecuren al "#$. Pentru condiii chirurgicale! tromboprofilaxia farmacologic este recomandat c%tevazile postoperator! p%n la mobilizarea pacientului.

&.ate generale

&.& ate epidemiologice

"romboembolismul venos '"#$(! manifestat ca tromboz venoas profund '"$P( sau emboliepulmonar '#P(! reprezint cea mai frecvent cauz prevenibil de deces la pacienii spitalizai. )stfel!fr profilaxie! incidena "$P survenite n spital! confirmate prin metode obiective! este de aproxima-tiv &*-+*, la pacienii cu afeciuni medicale sau supui unor intervenii de chirurgie general i de +*-*, dup interveniile chirurgicale ortopedice maore 'tabelul &(. /n sfert p%n la o treime dintretrombii venoi afecteaz venele profunde proximale! iar trombii cu aceast localizare produc maifrecvent simptome i #P.

"abelul &. 0iscul absolut de "$P la pacienii spitalizai12rupa de pacieni Prevalena "$P ',(

Pacieni cu afeciuni medicale &*-3*Chirurgie general &4-+*5ntervenii chirurgicale ginecologice maor &4-+*

5ntervenii chirurgicale urologice maore &4-+*6eurochirurgie &4-+*)ccidente vasculare cerebrale 3*-4*)rtroplastie de old sau genunchi! chirurgia oldului +*-*"raumatisme maore +*-7*8eziuni ale mduvei spinrii *-7*Pacieni critici &*-7*1ate bazate pe teste diagnostice obiective pentru "$P la pacieni care nu primesc tromboprofilaxie.

Sindromul post-trombotic reprezint o complicaie frecvent a "$P! av%nd o frecven de 3*-4*, dup"$P simptomatic! iar formele sale severe pot fi int%lnite la 4-&*, dintre pacienii cu "$P.

9ipertensiunea pulmonar este o alt complicaie redutabil ce apare la :!7, dintre pacienii cu #P la 3ani.

&.3 ;otivaia tromboprofilaxiei

Prevalena crescut a "#$ la pacienii spitalizai! din servicii medicale! chirugicale sau de terapieintensiv! mpreun cu rata crescut a complicaiilor fatale i non-fatale ale "#$! au condus lanecesitatea preveniei instalrii bolii tromboembolice venoase.

&


2/27

/n numr mare de studii a confirmat eficiena msurilor de tromboprofilaxie! at%t n prevenia "$Pdistale sau proximale! c%t i a #P fatal i nonfatal! cu un raport cost-eficien favorabil. #ste deasemenea dovedit c abordarea bazat pe screening urmat de tratament a cazurilor de "#$ de-pistate este scump! cu sensibilitate sczut i raport nefavorabil cost-eficien. ovezile pentrubeneficiile tromboprofilaxiei la pacienii medicali sau chirurgicali au fost aduse de numeroase studiiclinice controlate. #ficiena preveniei "$P! apreciat prin scintigrafia cu fibrinogen n chirurgia

general este consemnat n tabelul 3."abelul 3. Prevenia "$P n chirurgia general0egim terapeutic 6r.studii 6r.pacieni Prevalena "$P',( 000 ',()spirina 4 : 7 792;; 3& >:+ Placeboalteparin

4!*3.7

*.**&4

)0"#;5S +< Placebo=ondaparinux

&*.44.

*.*3>

Cu toate acestea! n pofida dovezilor acumulate pentru eficiena i importana sa! tromboprofilaxia este

subutilizat at%t n #uropa c%t i n Statele /nite ale )mericii! datorit insuficientei cunoateri aindicaiilor i metodelor de aplicare.

&.: Stratificarea riscului de tromboembolism venos

Stratificarea riscului pentru "#$ reprezint o etap esenial pentru stabilirea strategiei i a metodelorde tromboprofilaxie 'farmacologice i nefarmacologice(! precum i pentru estimarea prognosticuluipacienilor. Stratificarea trebuie efectuat la pacienii internai pentru intervenii chirugicalede orice tip!pacienii din serviciile de ortopedie 'cu fracturi sau intervenii chirurgicale(! pacienii cu traumatismemaore! cei internai n serviciile de terapie intensiv! precum i pacienii internai pentru afeciunimedicale acute sau cei oncologici.

#valuarea riscului individual al pacienilor ncepe cu identificarea factorilor de risc prezeni lafiecare pacient. )cetia sunt fie factori de risc preexisteni! prezeni la pacieni nainte de condiiapatologic actual! fie factori de risc precipitanti determinati de boala actual 'medical! chirurgical!ortopedic! etc.(. 8a maoritatea pacienilor coexist mai muli factori de risc! astfel nc%t apare un riscglobal cumulat care permite ncadrarea pacientului ntr-un nivel de risc 'mic! moderat! mare(.Principalii factori de risc pentru "#$ i pe baza crora se stabilesc nivelele de risc sunt sintetizai ntabelul +.

3


3/27

"abelul +. =actori de risc pentru tromboembolismul venos5nterveniile chirurgicale sau ortopedice"raumatismele 'maore sau ale membrelor inferioare(5mobilizarea 'D: zile()ccidentul vascular cerebral 'n special asociat cu deficit motor(

6eoplaziile"ratamentul antineoplazic 'hormono-! chimio-! sau radioterapie()ntecedentele de "#$$%rsta peste +* aniSarcina i perioada postpartum"ratamentele hormonale Contraceptivele orale sau terapia de substituie hormonal pe baz de estrogeni;odulatorii selectivi de receptori estrogenici 'raloxifen! tamoxifen etc()feciunile medicale acute 'inclusiv acutizarea unor afeciuni medicale cronice(5nsuficiena cardiac sau respiratorie 5nfarctul miocardic acut

@olile inflamatorii intestinale Sindromul nefrotic5nfecii acute severeSepsisul"rombofilia ereditar sau dob%ndit

)nticorpii antifosfolipidicieficitul de proteina C! S! antitrombin 555 0ezistena la proteina C activat 'factor $ 8eiden()feciunile mieloproliferative9emoglobinuria paroxistic nocturnAbezitatea=umatul$aricele la membrele inferioareCateterizarea venoas central

&.+ ;etode de screening a tromboembolismului venos

;etodele de screening pe baza crora s-a stabilit incidena "#$ sunt scintigrafia cu fibrinogenradiomarcat! pletismografia de impedan! venografia de contrast i ecografia duplex. ?n practicamedical curent aceste metode sunt metode de diagnostic ale "$P. intre acestea! venografia decontrast! metod de referin! este relevant clinic! cu excepia prezenei trombilormici sau distaliE ea asociaz inconvenientele unei metode invazive cu substan de contrast.?n prezent! metoda de diagnostic cea mai utilizat este ultrasonografia oppler venoas! deoarece are omare acuratee n "$P simptomatic i asimptomatic! este disponibil pe scar larg! este neinvazivi repetabil.2hidul )CCP menioneaz c "$P proximal depistat ecografic este cea care prezint relevanclinic! datorit asocierii cunoscute ntre "$P proximal i #P. A limit a metodei o reprezintsensibilitatea mai mic n detectarea "$P distale! mici iFsau neocluzive. A problem important pentruacurateea rezultatelor investigaiei ultrasonografice o reprezint standardizarea tehnicii i pregtirea

:


4/27

unui numr mai mare de specialiti n domeniul ultrasonografiei vasculare.5ndicaiile i metodele de tromboprofilaxie nu se stabilesc pe baza rezultatelor screeningului! ci pe bazastratificrii riscului i a datelor clinice prezente la pacientul medical sau chirurgical.

3. ;etode de profilaxie a "#$

ecizia de folosire a profilaxiei "#$ pentru fiecare pacient n parte trebuie fcut prin combinareadatelor furnizate de recomandrile bazate pe evidene 'care se refer n special la un grup de pacieni(cu evaluarea individualizat a factorilor de risc i a efectelor secundare ale tromboprofilaxiei! in%ndcont i de metodele de profilaxie disponibile. ;etodele de profilaxie ale "#$ sunt metodele mecanice!cu eficien limitat! i metodele farmacologice. #le se aplic n raport cu nivelul de risc al pacientuluii cu beneficiul maxim ateptat. ;etodele de profilaxie se aplic concomitent cu msurile generalevalabile la toi pacienii cu risc! precum i cu msurile specifice bolii care predispune la "#$.

3.& ;etode generale

#ste demonstrat c imobilizarea este un factor de risc important pentru "#$! i poate crete incidenaacestuia de p%n la &* ori. )stfel! mobilizarea precoce i susinut sau la pacienii la care acest lucru nueste posibil! mobilizarea activ i pasiv a membrelor inferioare! are un rol important ntromboprofilaxie.9emoconcentraia crete i ea riscul de "#$! ca urmare! n special! la pacienii imobilizai trebuieasigurat o hidratare adecvat.

3.3 ;etode mecanice;etodele mecanice de profilaxie includ ciorapii elastici 'C#( i utilizarea dispozitivelor de compresiepneumatic intermitent 'CP5( sau a pompelor venoase de picior 'P$P(. )ceste metode crescntoarcerea venoas iFsau reduc staza n venele membrelor inferioare. #xist puine studii privind efi-ciena acestor metode i chiar dac aceste metode pot preveni apariia de "$P la pacienii imobilizai!nu s-a dovedit eficiena lor n reducerea riscului de deces sau de #P. Cu toate acestea prin absenapotenialului hemoragic pot fi utilizate singure la pacienii cu risc crescut de s%ngerare. 8a pacieniifr risc de s%ngerare eficiena lor crete prin asocierea cu tromboprofilaxia farmacologic.3.: ;etode farmacologice

3.:.&. )genii antiplachetari 'aspirina(

)spirina nu i-a dovedit utilitatea n profilaxia "#$. ?n plus s-a identificat i o cretere min darsemnificativ a riscului de hemoragii maore! n special n cazul asocierii cu ali ageni antitrombotici.Nu se recomand utilizarea aspirinei n monoterapie pentru profilaxia TEV la toate grupele depacieni - grad 1A*.

3.:.3. 9eparine9eparinele sunt ageni anticoagulani care inactiveaz trombina i factorul B activat 'Ba( prinantitrombina 555 ')"555(.?n 0om%nia au n acest moment 'septembrie 3**7( aprobarea )geniei 6aionale a ;edicamentuluipentru profilaxia "#$G heparina nefracionat! enoxaparina! dalteparina! nadroparina! reviparina itinzaparina 'cu anumite indicaii specifice pentru fiecare 92;;(.=a de heparina nefracionat '96=(! heparinele cu greutate molecular mic '92;;( au o activitateanti-Ba mai mare! o farmacocinetic mai previzibil! sunt uor de administrat! nu necesit monitorizare

+


5/27

de laborator i! n plus! produc mai rar trombocitopenie la heparin.

3.:.3.&. 9eparina nefracionat

Pentru profilaxia "#$! 96= se administreaz subcutanat! doza fiind de 4*** / la 7-&3 ore. 6u necesitmonitorizare de laborator. Contraindicaiile administrrii 96= sunt reprezentate de afeciunile

hemoragipare 'hemofilie! trombocitopenii etc( i afeciunile cu risc crescut de s%ngerare 'ulcergastroduodenal activ! hemoragii recente digestive sau n alte sfere(. "raumatismele maore!hipertensiunea arterial necontrolat i insuficiena hepatic sever reprezint situaii n careadministrarea de heparin trebuie fcut cu precauie.0iscul de trombocitopenie indus de heparin! care poate aprea la orice doz de 96=! n special nadministrare prelungit 'D4 zile(! impune numrtoarea trombocitelor nainte de tratament i apoiperiodic.

3.:.3.3.9eparinele cu greutate molecular mic

Sunt n prezent larg utilizate n profilaxia "#$. ozele i ritmul lor de administrare sunt sintetizate ntabelul 4 .

"abelul 4. ;odul de administrare a 92;; n profilaxia tromboembolismului venos 'a se ine seama ide recomandrile productorului("ipul 92;; oza i ritm de administrare#noxaparina 'Clexane( +*** /5 '+* mg - *!+ m8( Fzi s.c.alteparina '=ragmin( 4*** /5 '*!+ m8( Fzi s.c.6adroparina '=raxiparine( 374* H 4


6/27

diabet zaharat i cele cu risc nalt de s%ngerare 'grad &)(. ?n raport cu circumstanele este recomandatuna din opiuniG neprescrierea sau oprirea medicamentului care se acumuleaz n disfuncia renal!folosirea de doze mai mici sau monitorizarea nivelului medicamentului sau al efectului anticoagulant'grad &@(.

3.:.:. )nticoagulantele orale

)nticoagulantele orale 'acenocumarolul! Jarfarina( sunt rar utilizate n .profilaxia "#$! n special nprofilaxia pe termen lung! de ex. n chirurgia ortopedic maor sau la pacienii la care persistnedefinit factorii de risc 'imobilizare! trombofilii etc(. ezavantaele profilaxiei cu )$K constau n.instalarea tardiv a efectului! necesitatea de monitorizare frecvent prin 560 '5nternational 6ormalized0atio(! precum i un risc crescut de s%ngerare n special la pacienii chirurgicali! cu traumatisme sauanestezie de tip rahianestezie sau epidural. #a este nlocuit n practic prin administrarea de 92;;.?n 0om%nia! este autorizat pentru tromboprofilaxie acenocumarolul.

3.:.+. Pentazaharidele

=ondaparina este un inhibitor sintetic! nalt selectiv al factorului Ba. Se administreaz subcutanat! arerspuns rapid i timp de numtire prelungit. =ondaparina este recomandt n profilaxia "#$ dincadrul chirurgiei fracturilor de old i de protezare old i genunchi! exist%nd dovezi privindsuperioritatea sa fa de enoxaparin n aceste situaii. 5ndicaiile sale sunt n extensie i pot fi oaltenativ la 96= i 92;;. oza de fondaparin folosit n tromboprofilaxie este de 3!4 mg sc! odat pe zi.

3.+. Strategia profilaxiei "#$;etoda de profilaxie aleas depinde de nivelul de risc stabilit pentru pacient 'conform tabelelor +-(.)ceste metode se aplic difereniat n funcie de recomandrile de la fiecare capitol privind populaiilespeciale. 2radul de recomandare a tromboprofilaxiei - conform )CCP $555 H se regsete n anexa &.

3.4 urata profilaxiei "#$

Ca regul general! profilaxia tromboembolismului venos se efectueaz p%n n momentul n care risculembolic se reduce 'devine mic( sau dispare 'de exemplu! p%n la mobilizarea pacienilor(.

:. Profilaxia "#$ la pacienii cu afeciuni medicale

:.&. 0iscul i factorii de risc specifici

)feciunile medicale! extrem de diverse ca severite i durat au risc de "#$!

n special n condiii de spitalizare. up unele studii!


7/27

)feciunile medicale recunoscute a avea risc semnificativ de "#$ sunt numeroase 'tabelul (. ;ulipacieni din seciile medicale au factori de risc multipli i riscul global de "#$ este mult mai maredec%t cel estimat pentru boala de baz.

"abelul . )feciuni medicale cu risc de "#$

5nsuficien cardiac congestiv5nsuficien respiratorie 'sever(Cancer5nfarct miocardic acut@oli neurologice cu deficit motor 'membre inferioare(@oli inflamatorii intestinale@oli acute severe;ieloproliferriColagenoze cu anticorpi antifosfolipidici"rombofilii congenital

Sindrom nefroticPacieni medicali n stare critic

"rombofiliile congenitale i sindromul antifosfolipidic primar sau secundar! sunt condiii patologice dince n ce mai mult cercetate! la pacienii cu"#$ asa numit idiopatic i la cei cu antecedente familiale deevenimente trombotice. Prevalena factorilor de risc trombofilici n populaia general iincidena "$P sunt consemnate n tabelul


8/27

92;; i 96= au fost cercetate n studii clinice controlate i i-au dovedit eficiena inclusiv pemortalitate i siguran. Concluziile studiilor de tromboprofilaxie folosind 92;;! 9=6 saufondaparin i consemnate n )CCP $555 suntGI profilaxia "#$ cu 92;;! 96= sau fondaparin scade cu cel puin 4*, riscul de "#$ simptomaticsau asimptomatic 'la pacienii medicali( versus absena profilaxieiEI n studii clinice largi! s-a demonstrat eficacitatea enoxaparinei +* mg o datFzi! dalteparinei 4 ***

/5Fzi i fondaparinei 3!4 mgFzi n comparaie cu placeboEI profilaxia cu 92;; se asociaz cu o incidena mai mic a s%ngerrilor maore '96= &!3, vs92;; *!+,(EI trombocitopenia la administrarea de 96= pentru o perioad mai mare de o sptm%n apare la &!+,dintre pacieni.ei exist probe evidente de eficien i siguran a profilaxiei cu 92;;! 96= sau fondaparin a"$P! profilaxia este subutilizat la pacienii medicali! comparativ cu cei chirurgicali.urata optim a tromboprofilaxiei la pacienii medicali trebuie stabilit individual! n raport cupersistena factorilor de risc la care este expus pacientul 'boala actual( i prezena sau absenafactorilor de risc preexisteni bolii! n general nemodificabili 'ex. v%rst! antecedente de "#$ etc(./nele grupe de pacieni necesit tromboprofilaxie extins '&*-&+ zile! ambulator(

:.:. 0ecomandri

&. 8a pacienii cu afeciuni medicale acute! internai n spital cu insuficien cardiac congestiv sau cuafeciuni respiratorii severe! sau care sunt imobilizai la pat sau care au unul sau mai muli factori derisc suplimentari! care includ neoplazii active! antecedente de "#$! sepsis! afeciuni neurologice acutesau boli inflamatorii intestinale! se recomand profilaxia cu 92;; sau 96= 'de ex. enoxaparin +*mg scFzi sau 96= 4*** /5Fsc de 3-: oriFzi( sau fondaparin 3!4 mgFzi H grad &)1.3. 8a pacienii cu afeciuni medicale care au factori de risc pentru "#$ i la care exist ocontraindicaie pentru profilaxie farmacologic! se recomand utilizarea profilaxiei mecanice cu C# sauCP5 H grad &)1.

:.+. Profilaxia "#$ la pacienii neurologici

:.+.&. 0iscul i factorii de risc specifici

@olile neurologice care asociaz paralizii la membrele inferioare sau imobilizare cu durat prelungitreprezint o condiie medical cu risc nalt de "#$ 'inciden 3*, - *,(. )ccidentul vascularischemic acut este principala afeciune neurologic care produce deficite motorii prelungite i care seasociaz cu risc maor de "#$. ?n absena tromboprofilaxiei! aproximativ 4, din decesele precoce din)$C se produc prin #P.

:.+.3. ;iloace de profilaxie

?n )$C acut ischemic! 92;; i 96= reduc "$P asimptomatic n comparaie cu absena profilaxiei'reducerea 00G*!E 5CG>4, E *!+> H *!


9/27

:.+.:. 0ecomandri

&. 8a pacienii cu stroMe ischemic i mobilitate restricionat se recomand doze profilactice de 92;;sau 96= H grad &)13. 8a pacienii cu contraindicaii pentru tromboprofilaxie farmacologic se recomand CP5 sau C# -

grad &@1:. 8a pacienii cu hematom intracerebral acut! se recomand folosirea! iniial! de CP5 - grad &@1. 8apacienii stabili! se sugereaz doze mici sc de 96=! nu mai devreme de a doua zi de la debutulhemoragiei - grad 3C1

+. Profilaxia "#$ la pacienii oncologici

+.&. 0iscul i factorii de risc specifici

Pacienii oncologici au un risc de "#$ de ori mai mare dec%t populaia general. "#$ odatdezvoltat are o rat mai mare de recuren chiar sub anticoagulare cu )$K. 0iscul este variabil nfuncie de tipul neoplaziei! stadiul su evolutiv i tipul de tratament 'chimioterapie! intervenie chirur-gical! radioterapie(. "umorile maligne cerebrale! adenocarcinomul de ovar! pancreas! plm%n! prostati rinichi! neoplaziile hematologice reprezint neoplaziile cu riscul cel mai mare de "#$.Pacienii neoplazici supui interveniilor chirurgicale au un risc dublu de "$P i cel puin triplu de #Pfatal! comparativ cu pacienii fr cancer i intervenii similare. 0ata de #P fatale este ntre &, i 4,!iar rata "$P asimptomatice este de :*, - 4*,. Cancerul este! de asemenea! un predictor al eeculuitromboprofilaxiei! dei n maoritatea cazurilor este eficace.Pacienii neoplazici care primesc chimioterapie sau radioterapie au o rat crescut de "#$E o astfel desituaie se nt%lnete la pacientele cu cancer de s%n tratate profilactic cu tamoxifen. /nele tratamenteaplicate la neoplazii cresc riscul de "#$G medicaia de manipulare hormonal! inhibitorii de aro-mataz! talidomida i lenalidomida! eritropoietina sau darbepoietina! inhibitorii de angiogenez.Cateterul venos central N demeure pentru tratamente specifice! produce un risc suplimentar de "#$.

Cancerul! prin factorii biologici pe care i promoveaz este i un factor predictiv independent pentrulipsa de rspuns la tromboprofilaxie sau la tratamentul "#$.

+.3. ;iloace de profilaxie

Profilaxia "#$ la pacienii neoplazici se face pe baza evalurii individuale a gradului de risc! in%ndseama de tipul de tratament aplicat pacientului.Prevenia "#$ n cancer este important sub multiple aspecteG boala are prin ea nsi risc foarte nalt!tratamentul "#$ este mai puin eficace i se asociaz relativ frecvent cu complicaii hemoragice.Pacienii oncologici imobilizai la pat sau cu mobilitate limitat! cu afeciuni acute! trebuie sprimeasc profilaxie conform recomandrilor pentru pacienii cu afeciuni medicale.8a pacienii chirurgicali! cu cancer! tromboprofilaxia se face corespunztor nivelului actual de risc 'mare(.

+.:. 0ecomandri

)CCP 7 '3**7( i Societatea )merican de Ancologie '3**


10/27

tromboprofilaxia i tratamentul "#$ n cazul pacienilor neoplazici. 0ecomandrile cele maiimportante privind indicaiile! metodele i durata profilaxiei pot fi altfel sintetizateG&. Pacienii spitalizai cu cancer trebuie considerai candidai pentru profilaxia "#$ cu anticoagulante'92;;! 96= sau fondaparin(! n absena s%ngerrii sau a altor contraindicaii pentru anticoagulare.3. Pacienii oncologici supui interveniilor chirugicale au recomandare de profilaxie cu 92;;! 96=sau fondaparin! corespunztor gradului de risc! stabilit individual - grad &)1. Profilaxia se ncepe cu 7

ore preoperator.Profilaxia ar trebui continuat cel puin


11/27

&. 5ntervenia chirurgical H reprezint un factor de risc tromboembolic specific pentru fiecare tip dechirurgieE3. =actorii adiionali de risc decid! mpreun cu intervenia chirurgical stratificarea riscului incadrarea pacientului chirurgical ntr-una din categoriile de risc.Pentru pacienii chirurgicali au fost stabilite trei nivele de riscG mic! moderat! mare! pe baza crora sedecide apoi tipul optim de tromboprofilaxie.

6ivelele de risc iau n considerare v%rsta pacienilor! tipul de intervenie chirurgical i factorii de riscadiionali prezeni. Strategia de tromboprofilaxie ia n considerare! n principal! grupa de risc n care segsete un pacient.

"abelul 7. Stratificarea riscului de tromboembolism venos6ivel de risc 0iscul aproximativ de

"$P n absenatromboprofilaxiei ',(

Apiuni de tromboprofilaxie

isc mic Chirurgie minor la pacient mobilizat

Pacieni nechirurgicali cu mobilitatepstrat

&*=r tromboprofilaxiespecific

;obilizare precoce iagresivQisc moderat Chirurgie general! chirurgie deschisginecologic sau urologic Pacieni nechirurgicali imobilizai la pat0isc moderat de "#$Orisc mare des%ngerare

&*-+*92;; 'doze recoman-date(!96= bid sau tid! fonda-parin

isc mare )rtroplastie old sau genunchi! fracturde old

"raumatisme maore! leziunea mduveispinrii 0isc mare de "#$Orisc mare des%ngerar

+*-7*92;; 'doze recomanda-te(! fondaparin! )$K '5603-:(

"romboprofilaxie mecanic

)nestezia neuraxial 'anestezia subarahnoidian i anestezia peridural( este frecvent utilizat nchirurgie. 0elaia anesteziei neuraxiale cu riscul tromboembolic trebuie definit separat."erapia intensiv H grupeaz bolnavi critici cu factori specifici de risctromboembolic i risc de s%ngerare mare! prezent frecvent.

4.3. ;iloace de profilaxie

4.3.&.;iloace non-farmacologice;obilizarea precoce rm%ne cea mai important msura non-farmacologic n prevenirea "#$ lapacientul chirurgical.;iloacele mecanice cresc ntoarcerea venoas i reduc staza la nivelul venelor membrelor inferioareGC#! reprezint cea mai simpl metod mecanic! dispozitivele de CP5 i P$P sunt miloace mecanicemai evoluate care pot fi utile la pacienii care necesit imobilizare prelungit.

0ecomandriG

&&


12/27

I ispozitivele de CP5 si P$P sunt indicate la pacienii cu risc mare de s%ngerare - grad &)1.I ?n situaia folosirii miloacelor mecanice se recomand atenie sporit la utilizarea lor 'alegereadimensiunii adecvate! ntreruperi scurte n 3+ ore! evitarea limitrii mobilitii( - grad &)1.

4.3.3. ;iloace farmacologice

4.3.3.&. )spirina

6u se recomand utilizarea aspirinei n profilaxia tromboembolismului venos la nici o categorie depacieni - grad &)1.

4.3.3.3.9eparinele! heparinele cu greutate molecular mic i heparina nefracionat reprezintprincipalele metode farmacologice utilizate n prezent n profilaxia "#$.0ecomandri generale de utilizare i doza n perioda perioperatorieG96= - se folosesc dou regimuri de doze mici i fixeG5 - 4*** /5 sc cu &-3 ore naintea operaiei! continuat cu 4*** /5 sc la &3 oreE durata medie < H &*zileE55 - 4*** /5 sc cu &-3 ore naintea operaiei! apoi 4*** /5 sc la 7 ore postoperator! n continuare 4***/5 la 7 ore pentru < -&* zileE92;; - pentru 92;; trebuie consultate recomandrile de doza ale fiecrui productor 'vezi itabelul >(. ozele trebuie reduse n prezena disfunciilor renale i la v%rstnici 'D


13/27

4.:. C950/025) 2#6#0)8R

4.:.&. 0iscul i factorii de risc specifici

"ipul i durata interveniei chirurgicale reprezint determinante incontestabile ale riscului de "$P.5nterveniile chirurgicale maore sunt considerate interveniile abdominale sau toracice cu durat mai

mare de +4 de minute desfurate sub anestezie general.=actori adiionali de riscGI factorii de risc tradiionaliQG cancer! tromboembolism n antecedente! obezitate! varice! utilizarea deestrogeni! etc.I v%rsta reprezint un factor independent de riscEI tipul anestezieiG n absena profilaxiei riscul tromboembolic este mai mic dup anesteziasubarahnoidianaFperidural dec%t dup anestezia generalEI ngriirea perioperatorie generalG mobilizarea! echilibrul fluidic! practicile transfuzionale.

4.:.3.0ecomandri la pacientul cu chirurgie general

&. 8a pacienii chirurgicali cu risc sczut! care sunt supui unei intervenii minore! au +* ani i nuprezint factori adiionali de risc nu se recomand msuri specifice de profilaxie 'farmacologice saumecanice(. Se recomand mobilizarea precoce i persistent - grad &)1.

3. 8a pacienii chirurgicali cu risc mediu H pacienii cu v%rsta ntre +*-* de ani! cu factori de riscadiionali care nu sunt supui unei intervenii chirurgicale maore! sau pacienii cu +* de ani! frfactori adiionali de risc supui unei intervenii chirurgicale maore pentru o afeciune benign- se recomand utilizarea 92;; o dat pe zi sau 96= '4*** /5 x 3( sau fondaparin - grad &)1

:. 8a pacienii chirurgicali cu risc mare H pacienii care sunt supui unei intervenii chirurgicale maorei care au D * ani sau pacienii supui unei intervenii chirurgicale maore! care au D +* de ani ifactori de risc adiionali - se recomand tromboprofilaxie cu 92;; sau 96= '4*** /5 x : F 3+ ore(sau fondaparin - grad &)1

+. 8a pacienii chirurgicali cu risc mare i factori adiionali de risc multipli se recomand ca metodelefarmacologice s fie asociate cu metode mecanice de profilaxie H grad &C1

4. 8a pacienii chirurgicali cu risc foarte mare de s%ngerare se recomand! utilizarea metodelormecanice de profilaxie cel puin p%n la reducerea riscului de s%ngerare - grad &)1

. 8a pacienii supui unei intervenii chrurgicale maore se recomand continuarea tromboprofilaxieip%n la externare H grad &)1. 8a pacienii cu risc mare H chirurgie maor pentru cancer! istoric de"#$! se sugerez continuarea tromboprofilaxiei dup externare cu 92;; p%n la 37 zile H grad 3)1 .

4.+.Chirurgia vascular

4.+.&. 0iscul i factorii de risc specifici

;aoritatea pacienilor supui unei intervenii de chirurgie vascular primesc unul sau mai multi ageniantitrombotici pentru prevenirea ocluziei vasculare 'aspirin! clopidogrel( i heparina sau dextranintraoperator naintea clamprii vasculare. )dministrarea postoperatorie de heparin! )$K sau heparine

&:


14/27

cu greutate molecular mic sunt frecvent folosite.=actori poteniali de risc tromboembolic specifici chirurgiei vasculare suntGv%rsta naintat! prezena ischemiei! durata interveniei chirurgicale! trauma local intraoperatorie!inclusiv trauma venoas! ateroscleroza.

4.+.3. 0ecomandri

&. 8a pacienii supui unei intervenii chirurgicale vasculare! care nu au factori de risc adiionali nu serecomand utilizarea de rutin a profilaxiei tromboembolice - grad 3@1.

3. 8a pacienii cu intervenii maore de chirurgie vascular i factori adiionali de risc tromboembolic serecomand profilaxia cu 92;;! 96= doze mici sau fondaparin - grad &C1.

4.4. Chirurgia ginecologic

4.4.&. 0iscul i factorii de risc specifici

Chirurgia ginecologic maor are un risc tromboembolic comparabil cu chirurgia general maor.=actori de risc specificiG malignitatea! v%rst naintat! "#$ n antecedente! radioterapia pelvin nantecedente! chimioterapia! abordul abdominal.

4.4.3. 0ecomandri

&. ?n chirurgia ginecologic cu durata :* de minute pentru afeciuni benigne nu se recomand msurispecifice de profilaxie. Se recomand mobilizarea precoce i susinut H grad &)1.3. Pentru intervenii chirurgicale ginecologice laparoscopice! la paciente cu factori adiionali de risc serecomand tromboprofilaxia cu 92;;! 96= sau miloace mecanice - grad &C1.:. ?n chirurgia ginecologic maor se recomand tromboprofilaxia de rutin - grad & )1.+. Pentru pacientele cu intervenie chirurgical ginecologic maor pentru afeciune benign! care nuau factori de risc adiionali se recomand 92;; 'priz unic( sau 96= 4*** /5 x 3Fzi sc - grad &)1.)lternativaG CP5 nceput imediat naintea interveniei chirurgicale i continuat p%n c%nd pacienta semobilizeaz - grad &@1.4. Pentru pacientele care sunt supuse unei intervenii chirurgicale ginecologice extensive pentru oafeciune neoplazic i pacientele cu factori de risc adiionali se recomand tromboprofilaxie de rutincu 92;; sau 96= 4*** /5 x : F zi sc - grad &)1 . )lternativeG CP5 p%n la externarea din spital -grad &)1 - sau combinarea heparinei sau fondaparinei cu miloacele mecanice - grad &C1.. Pentru pacientele cu intervenii chirurgicale ginecologice maore se recomand continuareaprofilaxiei p%n la externare - grad &)1. Pentru pacientele cu risc foarte mare tromboembolicG chirurgieoncologic i v%rst D * ani sau "#$ n antecedente se sugereaz continuarea profilaxiei p%n la37 zile dup externare H grad 3C1.

4.. Chirurgia urologic

4..&.0iscul i factorii de risc specifici

"romboembolismul este considerat cea mai important complicaie nonchirurgical ce apare dupchirurgia urologic maor.=actori de risc specificiG v%rst naintat! malignitatea! poziia de litotomie

&+


15/27

pe masa de operaie! chirurgia pelvin cu sau fr evidare ganglionar! chirurgia deschis! duratainterveniei.

4..3.0ecomandri

&. 8a pacienii supui unei intervenii transuretrale sau alte proceduri cu risc sczut nu se recomand

msuri specifice de profilaxie. Se recomand mobilizarea precoce H grad &)1.3. Pentru interveniile chirurgicale urologice maore deschise se recomand utilizarea de rutin amiloacelor de tromboprofilaxie - grad &)1! cu 96= de 3 sau : ori pe zi - grad &@1. )lternativeG92;; - grad &C1 sau fondaparin H grad &C sau combinarea metodelor farmacologice cu metodelemecanice - grad &C1 .:. Pentru chirurgia urologic cu risc foarte mare de s%ngerare sau pacieni cu s%ngerare activ serecomand miloacele mecanice de tromboprofilaxie cel puin p%n la reducerea riscului de s%ngerare Hgrad &)1.

4.


16/27

trombotic prin obezitate sau ali factori de risc cumulai. atele raportate

privind incidena "#$ n chirurgia bariatric n timpul spitalizrii i n urm-

rirea la : luni! arat cifre relativ inferioare comparativ cu alte intervenii

chirurgicale. Cu toate acestea! Societatea )merican de Chirurgie @ariatric

consider chirurgia bariatric a fi cu risc nalt! necesit%nd tromboprofilaxie.

4.7.3. 0ecomandri. ?n )CCP $555! se fac urmtoarele recomandriG

&. Pentru pacienii spitalizai cu chirurgie bariatric! se recomand trom-boprofilaxie de rutin cu 92;;! 96= 'de : oriFzi(! fondaparin sau combi-narea unei metode farmacologice cu CP5 H grad &C1.

3. Pentru pacienii cu chirurgie bariatric se sugereaz folosirea de doze mai mari de 92;; sau 96=dec%t dozele pentru pacienii non-obezi H grad 3C1.AbservaieG la persoanele obeze! tromboprofilaxia pentru diverse condiii medicale sau chirurgicale! seefectueaz cu doze de heparin adaptate la greutatea corporal.

4.>. Chirurgia toracic

4.>.&. 0iscul i factorii de risc specifici

Chirurgia toracic se efectueaz n prezent n maoritatea cazurilor pentru neoplasme toracice! lapersoane v%rstnice cu perioade postoperatorii mai lungi de imobilizare la pat i recuperare. 5ncidena"$P i a #P este raportat diferit n puinele studii riguroase! i variaz ntre .3. 0ecomandri

&. 8a pacienii la care se efectueaz o chirurgie toracic maor! se recomand tromboprofilaxie derutin cu 92;;! 96= sau fondaparin H grad &C1.3. Pentru pacienii cu chirurgie toracic i risc nalt de s%ngerare se recomand folosirea optim atromboprofilaxiei mecanice H grad &C1.

4.&*. Chirurgia de bpass coronarian

4.&*.&. 0iscul i factorii de risc specifici

6ecesarul de tromboprofilaxie n chirurgia cardiac este controversat. Chirurgia valvular! n general!necesit anticoagulare terapeutic postoperatorie! iar chirurgia coronar H de departe cea mai frecventH se efectueaz sub anticoagulare sistemic cu heparin. "otui pacienii coronarieni operai sunt celmai adesea v%rstnici! au multipli factori de risc asociai pentru "#$

&


17/27

sau au evoluie postoperatorie cu spitalizare mai prelungit sau mobilitate

limitat.

atele raportate privind incidena "#$ sunt disparate i limitate. ;ai multe studii cumulate semnaleazo inciden sczut a "#$ simptomaticG *!4H :!>, pentru "#$! *!: H *!4, pentru "$P! *!3 H :!>,

pentru #P fatal. iversitatea cifrelor este explicat de perioadele n care s-au efectuat cercetrile'nainte sau dup anul 3***(! criteriile de selecie a pacienilor pentru bpass! metodele detromboprofilaxie folosite! durata urmririi etc.4.&*.3. 0ecomandrile )CCP 7 pentru chirurgia de bpass coronarian suntG&. Pentru pacienii la care se efectueaz C)@2! se recomand folosirea tromboprofilaxiei cu 92;;!96= sau profilaxie mecanic bilateral 'C# sau CP5( H grad &C1.3. Pentru pacienii cu C)@2! se sugereaz folosirea 92;; n loc de 96= 'pentru a evita 95"( H grad3@1.:. Pentru pacienii cu C)@2 i risc mare de s%ngerare se recomand folosirea optim atromboprofilaxiei mecanice H grad &C1.. Chirurgia ortopedic?n chirurgia ortopedic maor! care include artroplastiile de old i de genunchi! chirurgia fracturiloroldului! chirurgia coloanei vertebrale! chirurgia tumoral etc! profilaxia complicaiilortromboembolice postoperatorii este obligatorie! dat fiind riscul ridicat de apariie a acestora.

.&.)rtroplastii

.&.&. 0ecomandri

?n artroplastia oldului este indicat profilaxia cuG

&. 92;; n doza obinuit pentru pacienii cu risc nalt - grad &)1.3. =ondaparin n doz de 3!4 mg! nceput la -3+ ore dup intervenia chirurgical H grad &)1.:. )$K n doze austate n funcie de 560 - grad &)1.+. #ste contraindicat utilizarea! ca unic metod profilactic! a aspirinei! dextranului! 96=! C#! CP5sau P$P nefiind eficiente- grad &)1.4. Pentru pacienii cu un risc important de sngerare se recomand utilizarea optimal a profilaxieimecanice 'CP5 sau P$P( H grad &)1. C%nd riscul de s%ngerare diminu se recomand utilizareatromboprofilaxiei farmacologice singure sau asociat cu cea mecanic H grad &C1?n artroplastia genunchiului este indicat profilaxia cuG&. 92;; n doza obinuit pentru pacienii cu risc nalt - grad &)1.3. =ondaparin n doz de 3!4 mg! nceput la -3+ ore dup intervenia chirurgical H grad &)1.:. )$K n doze austate n funcie de 560 - grad &)1.+. A opiune profilactic alternativ este utilizarea CP5 - grad &@1.4. #ste contraindicat utilizarea! ca unic metod profilactic a aspirinei! 96= - grad &)1 sau a P$P Hgrad &@1.. Pentru pacienii cu un risc important de sngerare se recomand utilizarea optimal a miloacelormecanice de profilaxieG CP5 H grad &)1 sau P$P H grad &@1. C%nd riscul de s%ngerare diminu serecomand utilizarea tromboprofilaxiei farmacologice singure sau asociat cu cea mecanic H grad&C1.Comentarii

&


18/27

Pentru tromboprofilaxie este preferabil utilizarea 92;; imediat postoperator! dat fiind riscul maimic de s%ngerare i controlul mai uor al eficacitii antitrombotice. =ondaparina se va utiliza numai la-3+ ore postoperatorE dat fiind riscul crescut de s%ngerare n cazul utilizrii preoperatorii./tilizarea )$K se poate face la sf%ritul spitalizrii! conversia de la 92;; la )$K sub controlulrepetat al 560-ului! se poate recomand doar n cazurile n care pacientul nu-i poate procura 92;;pentru perioada ambulatorie sau c%nd perioada de profilaxie prelungit este nedefinit 'datorit persis-

tenei riscului tromboembolic(! cu condiia existenei posibilitii controlului periodic 'la &* H &+ zile(al 560..3. Chirurgia fracturilor de old

.3.&. 0ecomandri&. =ondaparin n doz de 3!4 mg! nceput la -3+ ore dup intervenia chirurgical H grad &)1.3. 92;; n dozele uzuale pentru pacieni cu risc nalt - grad &@1.:. )$K n doze austate n funcie de 560 - grad &@1.+. 96= n doze uzuale pentru pacienii cu risc nalt - grad &@1.4. #ste contraindicat utilizarea profilactic unic a aspirinei - grad &)1. ac este necesar temporizarea interveniei chirugicale se impune nceperea profilaxiei! imediat lainternarea in spital! cu 92;; sau 96=- grad &C 1.


19/27

.4. Chirurgia artroscopic

.4.&. 0ecomandri?n chirurgia artroscopic a genunchiuluiG&. 8a pacienii cu factori de risc suplimentari sau dup intervenii prelungite sau complicate! esteindicat tromboprofilaxia cu 92;; - grad &@1 .

3. 8a pacienii fr factori de risc suplimentari nu este indicat nici o metod profilactic! cu excepiamobilizrii precoce - grad [email protected]/tilizarea profilaxiei farmacologice este indicat n funcie de evaluarea individual - la pacienii cufactori de risc suplimentari! la cei la care maneta pneumatic hemostatic a fost meninut un timp maindelungat 'peste +4 minute( sau la cei la care artroscopia a fost mai laborioas sau complicat 'duratapeste o or(... ;omentul iniierii profilaxiei farmacologiceSe bazeaz pe raportul eficacitateFrisc hemoragic al fiecrui agent farmacologic n parte&. Pentru pacienii care primesc tromboprofilaxie cu 92;; se recomand nceperea administrrii fiepreoperator! fie postoperator. iferenele ntre iniierea preoperatorie i cea postoperatorie nu suntsemnificative! ambele opiuni fiind posibile - grad &)1.3. Pentru pacienii care primesc tromboprofilaxie cu fondaparin! se recomand nceperea administrriila -3+ ore dup intervenie H grad &)1.Comentarii

I ?n chirurgia spinal! n special cea endocanalar! apariia unei hemoragii fiind de o gravitate foartemare! se recomand nceperea tromboprofilaxiei farmacologice postoperator.I )rtroplastiile de old i de genunchi! ca i chirurgia fracturilor de old! se execut frecvent subanestezie spinal 'rahianestezieFanestezie peridural( ceea ce reduce incidena complicaiilortromboembolice. #xist ns riscul! dac anestezia spinal se execut sub influena efectuluianticoagulantelor! s apar un hematom intrarahidian! ce poate determina paralizii ireversibile. )celairisc! apariia hematomului peridural i a paraliziilor ireversibile! exist i n cazul montrii unui cateterperidural. )nestezia spinal i aplicarea cateterului peridural vor fi efectuate la &* H &3 ore dup ultimaadministrare de 92;;! iar urmtoarea doz de 92;; nu va fi administrat mai cur%nd de 3 ore..


20/27

5nnohep( numai Clexane! =raxiparine i =ragmine sunt nregistrate pentru profilaxie de lung durat':4 zile(.


21/27

4. 6u se recomand utilizarea filtrelor de vena cav ca profilaxie primar

la pacienii cu traum - grad &C1.

. Se recomand continuarea profilaxiei pe toate durata spitalizrii! inclusiv perioada de recuperare Hgrad &C1. 8a pacienii cu afectarea maor a mobilitii se sugereaz prelungirea profilaxiei cu 92;;

sau )$K '560 L 3!* -:!*( i dup externare - grad 3C1.7.:. "raumatisme medulare acute '";)(7.:.&. 0iscul i factorii de risc specifici8a pacienii cu politraum prezena ";) reprezint factorul de risc cel mai mare pentru "$P. =rprofilaxie pacienii cu ";) au cel mai mare risc de "$P ntre pacienii spitalizai! #P reprezint a treiacauza de deces la pacienii cu ";).=actori de risc particulari la pacienii cu ";)GI Concomitena cu fracturi ale membrelor inferioareI ?nt%rziarea tromboprofilaxiei"romboembolismul venos dup ";) este caracterizat prinG prelungirea timpului de recuperare! datoritaritmului sczut de recanalizare venoas i frecventa complicaiilor hemoragice asociate profilaxiei cuanticoagulante.

7.:.3. 0ecomandri

&. Se recomand profilaxia tromboembolismului venos la toi pacienii cu traumatim medular acut -grad &) 1.3. Se recomand profilaxia cu 92;; imediat dup ce hemostaza primar este evident - grad &@1.:. Se recomand utilizarea miloacelor mecanice 'CP5( doar n perioda precoce posttraum spinal c%ndprofilaxia cu anticoagulante este contraindicat - grad &)1 .+. ?n timpul fazei de recuperare dup traumatismele medulare acute se recomand profilaxie prelungitcu 92;; sau conversia pe )$K '560 L 3!* -:!*( - grad &C1.>. Profilaxia "#$ la pacienii cu arsuri>.&. 0iscul i factorii de risc specificiPacienii cu arsuri au un risc cresut tromboembolic prin prezena unei stri hipercoagulante sistemice!repaus la pat prelungit! proceduri chirurgicale repetate! asocierea cu sepsis recurent.=actorii de risc specificiG v%rsta naintat! obezitatea! concomitena cu traumatisme ale membrelorinferioare! utilizarea cateterelor venoase centrale 'cateter venos femural(! prezena infeciei!imobilizarea prelungit.>.3. 0ecomandri&. ?n absena contraindicaiilor se recomand nceperea profilaxiei cu heparine c%t mai precoce posibil -grad &C1.3. Se recomand profilaxia "#$ la pacienii cu arsuri care au factori de risc asociai 'v%rst naintat!obezitate morbid! arsuri extinse! arsuri ale membrelor inferioare! cateter venos femural! imobilizareprelungit( - grad &)1.&*. )nestezia F analgezia neuraxial i profilaxia "#$&*.&. 0ecomandriG

&. Pentru evitarea riscului de apariie a hematomului peridural! se recomand atenie la utilizareaprofilaxiei "#$ concomitent cu anesteziaFanalgezia spinal - grad &)1.3. )nesteziaFanalgezia neuraxial este contraindicat la pacienii cu tulburri cunoscute de hemostaz.

3&


22/27

:. )nesteziaFanalgezia neuraxial este! n general contraindicat la pacieni cu hemostaz preoperatorieafectat de unele medicamente antitromboticeGa. Clopidogrelul i ticlopidina trebuie ntrerupte cu 4 -&+ zile naintea proceduriib. )spirina nu crete riscul de hematom perispinal+. 8a pacienii sub tratament cu anticoagulante! puncia spinal sau inseria cateterului peridural vor fiefectuate c%nd efectul anticoagulant este minimG

i. 7-&3 ore dup 92;; utilizat de 3 ori pe zi subcutanatii. cel puin &7 ore dup 92;; utilizat subcutanat o dat pe zi.4. Profilaxia cu anticoagulante este am%nat dac aspiratul la puncia spinala este hemoragic.. Suprimarea unui cateter peridural se va efectua cand efectul anticoagulant este minim 'n modobinuit imediat naintea urmtoarei doze(.. )nalgezia peridural nu va fi folosit concomitent cu administrarea de fondaparin.&&. "erapia intensiv ' "5 ( i profilaxia "#$&&.&. 0iscul i factorii de risc specifici

Pacienii de terapie intensiva reprezint o categorie heterogen la care se ntlnesc numeroi factori derisc anteriori internrii n "5! precum i numeroi factori de risc dob%ndii pe parcursul ngriirii n "5.

=actori de risc anteriori internrii n "5G intervenii chirurgicale recente! traum! sepsis! malignitate!imobilizare! stroMe! v%rst naintat! insuficien cardiac sau respiratorie! "#$ n antecedente! sarcin.=actori de risc dob%ndii n timpul internrii in "5G imobilizarea ! utilizarea sedrii sau paralizieifarmacologice! catetere venoase centrale! intervenii chirurgicale! sepsis! ventilaie mecanic! utilizareade vasopresoare! insuficien cardiac! utilizarea miloacelor de epurare extrarenal! depleia de factorianticoagulani endogeni.Selectia metodelor de profilaxie n aceste condiii trebuie fcut prin evaluarea repetat a riscului de"#$ i a riscului de s%ngerare pentru fiecare pacient n parte.

&&.3. 0ecomandri

&. Se recomand ca toti pacienii sa fie evaluai pentru riscul "#$ la internarea n "5 - grad &)1.3. Pentru pacienii cu risc mare de s%ngerare se recomand utilizarea miloacelor mecanice 'C# F CP5( -grad &)1.:. 8a pacienii cu risc moderat 'pacieni medicali sau pacieni n postoperator( se recomand utilizareadozelor mici de heparine - grad &)1.+. 8a pacienii cu risc mai mare 'politraum! intervenii chirurgicale ortopedice maore( se recomandutilizarea 92;; - grad &) 1.&3. "romboprofilaxia n sarcin! travaliu i postpartum

&3.&. 0iscul i factorii de risc

Sarcina este un factor de risc important pentru "#$E ea crete riscul tromboembolic de &* ori!comparativ cu femeile nensrcinate. Puerperium reprezint perioada de risc maxim! explicabil printraumatismele vasculare

33


23/27

din timpul travaliului! n special dup naterea vaginal instrumentat sau operaia cezarian.=actorii de risc pentru "#$! n afar celor convenionali! i care cresc cel mai mult riscul n sarcin ipuerperium suntG- existena unui episod de "#$ n antecedentele personale- trombofiliile manifeste sau recent identificate

- prezena protezelor valvulare cardiaceSe pot aduga! n plusG v%rsta peste :4 ani! obezitatea! operaia cezarian i procedurile chirurgicaleefectuate n timpul sarcinii i puerperium.=emeile cu "#$ n antecedente sau cu istoric familial de "#$ H c%nd acesta se produce la o v%rstt%nr! trebuie s fie evaluate pentru trombofilie naintea sarcinii. Consilierea preconcepional esterecomandat n aceste situaii. 5deal! ar trebui ca toate femeile s fie supuse unui screening pentrufactorii de risc de "#$! precoce n sarcin sau chiar preconcepional. 0iscul de "#$ n sarcin lafemeile trombofilice variaz cu tipul de trombofilie congenital sau c%tigat. 0iscul de "#$ este maorn sindromul antifosfolipidic 'prezena anticoagulantului lupic sau anticorpilor anticardioli-pinici( din 8#S i n unele trombofilii congenitale 'tabelul &:(.0ecurena "$P n timpul sarcinii este relativ frecvent '3-:,( i este mai mare ',( n condiiile uneianomalii trombofilice sau a unei "$P idiopatice.?n obstetric se folosesc : grupe de risc! importante pentru tactica tromboprofilaxiei '"abelul &&(.

"abelul &&. 2rupele de risc n obstetric0isc mic $%rsta sub :4 de ani! fr nici un factor de risc0isc moderat $%rsta peste :4 de ani

AbezitateAperaie cezarian

0isc mare 5storic personal "$PF#P"rombofilii

Studiile retrospective i datele actuale! subliniaz unanim! c 92;; constituie tratamentul de elecien sarcin! n comparaie cu 96=E eficacitatea i sigurana tratamentului sunt mai mari. ?n acest sens afost elaborat un ghid pentru dozele profilactice antenatale i terapeutice de 92;; '"abelul &3(

"abelul &3. 2hid pentru doze profilactice de 92;;oza administrat #noxaparin

'&** /5F& mg(alteparin "inzaparin

Profilactic2C normal2C 4* Kg2C D >* Kg

+* mgFzi3* mgFzi+* mg la &3 ore

4*** /5Fzi34** /5Fzi4*** /5 la &3 ore

+4** /5Fzi:4** /5Fzi+4** /5 la &3 ore

2C H greutate corporal

&3.3. 0ecomandri de tromboprofilaxie n sarcin

&3.3.&. "romboprofilaxia dup operaia cezarian

&. #valuarea riscului de tromboembolism este recomandat la toate sarcinile care urmeaz s sufereoperaie cezarian. ?n absena unui risc adiional! nu se recomand tromboprofilaxie specific! alta

3:


24/27

dec%t mobilizarea precoce - grad &@1.

3. 8a prezena a cel puin un factor de risc adiional! la sarcin sau intervenie cezarian! se sugereaztromboprofilaxia farmacologic '92;; sau 96=( sau profilaxia mecanic 'C# sau CP5( H grad 3C1.

:. 8a femeia cu multipli factori de risc adiionali pentru tromboembolism i la care se apreciaz un risc

foarte nalt de "#$! se sugereaz ca profilaxia farmacologic s fie combinat cu profilaxia mecanic Hgrad 3C1.+. Pentru pacientele cu risc foarte mare i la care factorii de risc persist dup natere! se sugereazextinderea profilaxiei 'p%n la +- sptm%ni( i dup spitalizare - grad 3C1.

&3.3.3. 5storic personal de boal tromboembolic! fr trombofilie cunoscut&. #pisod anterior de "#$! n asociere cu factor de risc temporar! care nu mai persistG se recomandsupraveghere clinic antepartum i profilaxie anticoagulant postpartum '+- sptm%ni( H grad &C1.3. #pisod anterior de "#$ idiopatic i care nu a primit anticoagulare pe termen lung! se recomand unadin urmtoareleG tromboprofilaxie cu 92;;F96= sau supraveghere clinic plus anticoagularepostpartum '+- sptm%ni( H grad &C1.:. ;ai multe episoade de "#$ 'T3(! fr terapie anticoagulant pe termen lungG tromboprofilaxieantepartum cu 92;;! urmat de terapie anticoagulant postpartum '+- sptm%ni( H grad 3C1.+. 2ravida care primete anticoagulare pe termen lung pentru "#$ anterior! se recomand 92;; sau96= n timpul sarcinii! urmat postpartum de reintroducerea anticoagulrii pe termen lung - grad &C1.4. Pentru toate gravidele cu istoric de "$P! se sugereaz folosirea de C# antepartum i postpartum Hgrad 3C1.&3.3.:. 5storic personal de "#$ la paciente cu trombofilie&. 8a gravida cu trombofilie 'confirmare prin laborator(! cu un singur episod anterior de "#$ i care nua primit anticoagulare pe termen lung! se recomand una din urmtoareleG tromboprofilaxie antepartumcu 92;;F96= sau supraveghere n timpul sarcinii! plus anticogulare postpartum H grad &C1.3. 8a gravida cu trombofilie cu risc mare 'vezi tabelul &:( i care a avut un singur episod de "#$ i nua primit anticoagulare prelungit! se sugereaz profilaxie antepartum 'doze profilactice sau dozeintermediare de 92;; sau 96=( plus profilaxie postpartum H grad 3C1.:. 8a gravida cu risc trombotic foarte mare 'ex. "#$ repetitiv( i cu tratament pe termen lung cuanticoagulante orale! se recomand trecerea pe 92;; n doze terapeutice H grad &C1.&3.3.+. "rombofilie congenital fr episod de "#$ n istoric&. 2ravid cu deficit de antitrombin! se sugereaz tromboprofilaxie antepartum! extins postpartum Hgrad 3C1.3. 2ravid cu alte tipuri de trombofilie congenital! se sugereaz antepartum fie supraveghere clinic!fie tromboprofilaxie plus anticoagulare postpartum H grad 3C1.?ntr-un Consens 5nternaional privind "rombofilia i "#$ '5/)(! recomandrile de tromboprofilaxiesunt difereniate n raport cu gradul de risc al trombofiliei congenitale i istoricul de "#$ 'tabelul &:(."abelul &:. "romboprofilaxia n sarcin! n prezena trombofiliei0iscul de "#$ =r istoric de "#$ Cu istoric de "#$

=oarte mareeficit de )"

92;; pe toat duratasarcinii '+*** H 4*** /5Fzi(

92;; pe toat duratasarcinii '+*** H 4*** /5B 3Fzi(

3+


25/27

;areeficit de protein Ceficit de protein S=actor $ 8eiden homozigot ;utaia factorului 55 homo-zigot

eficit combinat al factorilor$ i 55



;oderat=actor $ 8eiden heterozigot ;utaia factorului 55 hetero-zigot

Supraveghere clinic 92;; pe toat duratasarcinii sau o parte a sa'+*** H 4*** /5Fzi(

6ecesitatea tromboprofilaxiei postpartum se stabilete n raport cu naterea pe cale vaginal sau prinintervenie cezarian i cu evaluarea riscului global de "#$. e regul! se adopt urmtoarele reguli deconduitG

a( naterea pe cale vaginalG dac sunt prezeni 3 sau mai muli factori de risc adiionali! se recomandtromboprofilaxie! cu sau fr CP5! cel puin p%n la externarea din spitalEb( natere cu operaie cezarianG n prezena a cel puin un factor de risc adiional! se sugereaztromboprofilaxie farmacologic '92;; sau 96=( sau profilaxie mecanic. 92;; se va administrala : ore dup operaie! respectiv la + ore dup ndeprtarea cateterului periduralEc( paciente cu factori de risc maori pentru "#$ 'episod de "#$ n istoric! trombofilie etc(G 92;; la:-+ ore postpartum. "romboprofilaxie farmacologic sptm%ni postpartumEd( paciente cu ali factori de risc 'dec%t cei menionai anterior(! luze care nu se mobilizeazG 92;;n doz profilactic la :-+ ore postpartum i continuat pentru 3-4 zile.AbsG Pentru evaluarea riscului de "#$ n puerperium! se iau n considerare! pe l%ng istoricul de "#$i trombofilie! ali factoriG v%rsta peste :4 ani! obezitatea! varice mari! voluminoase! preeclampsia i

imobilizarea.&:. "romboprofilaxia n cazul cltoriilor pe distane lungi&:.&. 0iscul i factorii de riscCltoriile pe distane lungi! n special cu avionul! par a fi un factor de risc pentru "#$! dei riscul estemic. "ipul i durata cltoriei peste 7-&* ore! imobilitatea n timpul zborului cu avionul i factorii derisc individual pentru tromboz! ar putea constitui elemente posibile n favoarea tromboprofilaxiei.atele raportate n diverse studii sunt n maoritate negative! at%t pentru riscul imediat de tromboz ! c%ti n primele sptm%ni dup cltorie. ?n studii prospective la persoanele evaluate prin /S oppler!toate trombozele venoase identificate au fost asimptomatice i localizate la gambe. "#$ simptomatic la:* zile dup cltoria cu avionul pe lung distan a fost de aprox & la 3 milioane pasageri. Se apreciazastfel n )CCP $555 '3**7( c exist insuficiente probe pentru a susine necesitatea msurilor detromboprofilaxie activ.

&:.3. 0ecomandri

&. Pentru cltorii cu avionul D 7 ore! se recomand msuri generaleG evitarea ciorapilor cu efectconstrictiv! hidratarea adecvat i efectuarea de contracii musculare frecvente! la gambe H grad &C1.3. ac exist factori de risc nalt pentru "#$! pe l%ng msurile generale se sugereaz folosirea C# Hgrad 3C1 sau o singur doz profilactic de 92;; nainte de cltorie H grad 3C1.

34


26/27

:. 6u se recomand folosirea aspirinei pentru prevenia "#$ H grad &@1.

)6#B) &

2radarea recomandrilor2radarea recomandrilor pentru profilaxia tromboembolismului venos

este adaptata dup cele din a 7-a Conferin a )merican College of Chest Phsicians ')CCP( din 3**7G2rad recomandare 0isc F beneficiu i

importanCalitatea metodologica dovezilor

5mplicaii

0ecomandareputernic! evidenede calitate inalt

#fectele benefice clarD efectele nedorite

#videne consistentedin SC0 fr limitriimportante sau!

excepional! evideneputernice din studiiobservaionale

0ecomandrle pot fiaplicate la maoritateapacienilor i n

cele mai multe dintresituaiiE este foarte puinprobabil ca viitoarelerezultate s ne schimbencrederea n efectuldea evaluat

0ecomandareputernic! evidenede calitate medie


SC0 cu limitriimportante 'rezultateinconsistente! problememetodologice!

rezultate indirecte sauimprecise( sau evidene foarte puternice dinstudii observaionale

0ecomandrle pot fiaplicate la maoritateapacienilor i n celemai multe dintre

situaiiErezultatele studiilor decalitate nalt ar puteaavea avea un impactimportant asuprancrederii noastre nefectul dea evaluat ipot schimba aceastestimare

0ecomandareputernic! evidene decalitate redus saufoarte redus


ovezi din studiiobservaionale! ncare exist cel puinun obiectiv primarcriticQ sau din SC0 cuprobleme serioase sauevidene indirecte

0ecomandrle pot fiaplicate la maoritateapacienilor i n celemai multe dintresituaiiErezultatele studiilor decalitate nalt esteprobabil s aib unimpact important asuprancrederii noastre nefectul dea evaluat i

3


27/27

pot foarte bine sschimbe aceastestimare

Documents

Profilaxia Tev