55
BAB I PENDAHULUAN I.1 LATAR BELAKANG MASALAH Saat ini dari data yang diperoleh diperkirakan 170- 190 kasus baru pada tiap 100 ribu orang, dan kanker mendapatkan urutan ke 6 penyebab kematian terbanyak setelah penyakit infeksi. Data yang diambil dari 13 laboratorium pathological di indonesia selama periode 1988-91 menunjukkan bahwa leher, uterus, payudara, kelenjar, kulit dan nasopharynx adalah daerah terbanyak yang mengalami cancer. 2 Kanker payudara adalah keganasan yang paling banyak terjadi pada wanita di amerika utara pada tahun 2004, telah diperkirakan bahwa sebanyak 215.990 kasus baru dan 40110 kematian dengan kanker payudara. Namun, walaupun mendapatkan terapi adjuvant, 24-60 % penderita tetap beresiko mengalami metastase. Sekitar 65-75 % penderita 1

Profil Penderita Kanker Payudara Tahun 2010-2014 Di Makassar

  • Upload
    arham

  • View
    24

  • Download
    4

Embed Size (px)

DESCRIPTION

about description of demographic and clinical aspect of breast cancer

Citation preview

BAB I

PENDAHULUAN

I.1LATAR BELAKANG MASALAH Saat ini dari data yang diperoleh diperkirakan 170-190 kasus baru pada tiap 100 ribu orang, dan kanker mendapatkan urutan ke 6 penyebab kematian terbanyak setelah penyakit infeksi. Data yang diambil dari 13 laboratorium pathological di indonesia selama periode 1988-91 menunjukkan bahwa leher, uterus, payudara, kelenjar, kulit dan nasopharynx adalah daerah terbanyak yang mengalami cancer. 2Kanker payudara adalah keganasan yang paling banyak terjadi pada wanita di amerika utara pada tahun 2004, telah diperkirakan bahwa sebanyak 215.990 kasus baru dan 40110 kematian dengan kanker payudara. Namun, walaupun mendapatkan terapi adjuvant, 24-60 % penderita tetap beresiko mengalami metastase. Sekitar 65-75 % penderita kanker payudara stadium lanjut akan mengalami metastase tulang.6Metastase tulang merupakan komplikasi yang sering ditemukan pada penderita kanker, Metastase tulang dapat menyebabkan nyeri hebat, fraktur patologik, hiperkalsemia yang mengancam jiwa dan kompresi spinal cord. Metastase tulang merupakan komplikasi yang serius dan memerlukan biaya pengobatan yang tinggi.1.8Pada studi autopsi lebih dari 90 % pasien kanker payudara meninggal dengan disertai metastase ke tulang, pasien kanker payudara yang sudah bermetastase ke tulang mempunyai survival sampai 2 tahun mulai pada saat awal terdeteksi.Wanita yang terdiagnosa kanker payudara yang bermetastase ke tulang mempunyai prognosis lebih baik dibanding yang bermetastase ke organ atau kembinasi keduanya. Pada kenyataannya penderita yang hanya bermetastase pada satu tulang dan tidak melibatkan organ, dengan pengobatan yang tepat dapat memberikan survival yang lebih lama, bahkan menyembuhkan.4Metastase ke tulang menyebabkan komplikasi yang serius dan mempunyai dampak negatif pada kualitas hidup, menyebabkan fraktur patologis, komplikasi neurologi, hiperkalsemia, dan semua komplikasi yang mungkin bisa terjadi.

Nyeri dan fraktur patologis penyebab imobilisasi dan kemunduran terhadap penderita.4I.2 TUJUAN PENELITIAN

Untuk melakukan deskripsi mengenai evaluasi kasus kanker payudara yang bermetastase ke tulang pada wanita.I.3 METODE PENELITIAN

Penelitian ini bersifat retrospektif deskriptif dengan mengambil data rekam medis dengan kode ICD C79.5 dan mengumpulkan data penderita karsinoma payudara yang bermetastase ke tulang.I.4TEMPAT PENELITIAN

Bagian Rekam Medik di Rumah Sakit Umum Pusat Wahidin Sudirohusodo Makassar.

I.5 WAKTU PENELITIAN

Waktu penelitian periode Januari 2011 - Desember 2013. BAB II

TINJAUAN PUSTAKAAnatomi payudara dan kelenjar limfe regional

Payudara dewasa terletak antara kosta kedua dan kosta keenam, dan diantara tepi sternum dan garis midaksiler. Payudara terdiri dari tiga struktur yaitu kulit, jaringan subkutan dan jaringan payudara. Duktus kolektivus mulai dari papilla mamma, bercabang ke duktus yang mendapat drainase dari alveolus. Setiap lobus terdiri dari 20 40 lobulus , dan setiap lobulus terdiri dari 10 sampai 100 alveolus. Pembuluh darah utama dari payudara berasal dari arteria mammaria interna dan thorakalis lateralis. Pembuluh limfe dari subepitelial atau pleksus papiler bergabung dengan pembuluh limfe subdermal. Aliran limfe menuju kelenjar limfe aksila (97%) dan mammaria interna (3%). Kelenjar limfe aksila digolongkan dalam kelenjar apikal atau subklavikuler, kelenjar sepanjang vena aksilaris, kelenjar interpektoral (Rotter), kelompok skapular dan kelompok sentral.(3)

Gb 1. Potongan sagital mammae dikutip dari Skandalakis Surgical AnatomiSuplai darah (blood supply)

Gb.2. Blood supply of the breast; drawing from a dissection photograph. The arterial supply is here derived chiefly from (A) direct mammary branches of the axillary artery; (B) branches of the lateral thoracic artery; (C) perforating branches of the internal thoracic artery. The venous drainage is comparable, and is illustrated on the right side of the drawing. The rib levels are indicated by numbers. (Modified from Colborn GL, Skandalakis JE. Clinical Gross Anatomy. Pearl River NY: Parthenon, 1993; with permission.)Inervasi

Gb. 3. Inervasi MammaAliran Limfe

Gb.4. Lymph nodes of the breast and axilla. Classification of Haagensen. (Modified from Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr. Anatomical Complications in General Surgery. New York: McGraw-Hill, 1983; with permission.)

Insiden

Tulang merupakan lokasi metastasis yang paling sering ditemukan pada penderita kanker payudara. Di Amerika Serikat, setiap tahun diperkirakan ada 350.000 kematian akibat metastasis tulang. Insidens metastasis ke sumsum tulang diperkirakan sekitar 13% sampai 45% dan hanya sebagian kecil penderita yang metastasis ke sumsum tulang tidak mengalami metastasis ke tulang.(1,5)

Enam sampai 10% penderita kanker payudara telah terjadi metastasis saat diagnosis pertama kali ditegakkan. Satu sampai 2% penderita kanker payudra pada saat diagnosis ditegakkan telah terjadi metastasis tulang dan pada penderita kanker payudara yang mengalami rekuren sepertiganya akan mengalami metastasis tulang dan 26% metastasis yang pertama kali terjadi adalah metastasis tulang.(1)Coleman dan Rubens, hampir 70% penderita kanker payudara yang telah meninggal ternyata mengalami metastasis ke tulang. (12) Metastasis kanker ke tulang adalah kejadian yang umum terjadi pada kebanyakan keganasan. Narcopsy dalam penelitiannya melaporkan insiden metastasis tulang yang tinggi pada beberapa jenis keganasan yang sering ditemukan seperti Kanker Payudara 73%, Prostat 68%, mulut Rahim 50%. Thyroid 42%, Buli-buli 40% dan Paru-paru 36%. (1)

Koizumi dkk dalam penelitiannya terhadap 5538 kasus kanker payudara mendapatkan insiden metastasis tulang sebesar 2,13% dan insiden metastasis tulang ada korelasinya dengan ukuran tumor, status kelenjar dan tipe histologik.(10) Penderita kanker payudara dengan ukuran tumor yang besar memilki resiko yang lebih tinggi untuk terjadi metastasis ke tulang. Insiden metastasis tulang paling sering ditemukan pada penderita KP dengan N (+) 4 atau lebih namun beberapa peneliti menemukan bahwa metastasis pertama pada tulang dengan N (+). Metastasis tulang juga bisa terjadi pada penderita N (-) yang resiko tinggi.(1)

Colleoni dkk pada penelitiannya mendapatkan bahwa insiden kumulaif metastasis tulang yang merupakan metastasis pertama adalah 12,2% dalam 2 tahun dan 26,8% dalam 10 tahun. Insiden metastasis tulang pada kanker payudara stage 0 adalah 0%, stage I: 0,08%, stage II : 1,09%, stage III : 9,96% dan stage IV : 34,04%.(1)

Selain ukuran tumor dan status kelenjar faktor lain seperti status ER (Estrogen Receptor) dan umur penderita juga merupakan faktor prediktif terjadinya metastasis tulang yang lebih tinggi dibandingkan dengan penderita yang ER nya (+) sedang penderita kanker payudara umur < 35 tahun mempunyai resiko metastasis tulang yang lebih tinggi.(1)Patofisiologi Metastasis Tulang :

Konsep dasar dari langkah-langkah terjadinya metastasis yang dianut sekarang ini, pertama adalah proses terlepasnya sel-sel tumor dari kelompoknya (detachment) dan kemudian sel-sel ini akan melengket pada membrana basalis pembuluh darah selanjutnya sel ini akan mengeluarkan enzim yang menyebabkan lisisnya membrana basalis pembuluh darah. Sel kanker tersebut kemudian masuk ke dalam pembuluh darah melalui defek yang terjadi tadi.(1) Metastasis merupakan penyebab utama kematian penderita kanker, proses ini terjadi secara bertahap yang memungkinkan sel-sel kanker untuk melepaskan diri dan berpindah dari tumor primer ke tempat yang jauh kemudian tumbuh dimana-mana. Untuk bisa bertumbuh maka sel tersebut harus mampu membangun suatu jaringan komunikasi dengan sel-sel di tempat yang disinggahi.(1,9,14,15)

Metastasis sel kanker payudara ke tulang terjadi secara bertahap, untuk berhasil metastasis ke tulang sel kanker payudara membutuhkan suasana yang memungkinkannya untuk berproliferasi, invasi, migrasi, lolos dari pengawasan system immun tubuh dalam perjalanan metastasisnya dan akhirnya bisa menetap dan berkembang ke tulang. (1) Meskipun route metastasis telah diketahui, tetapi proses yang terjadi dalam route itu masih banyak yang belum dipahami. Sel normal melekatkan diri dengan sel lainnya melalui suatu molekul, yaitu cadherin yang merupakan glicoprotein. Dengan adanya epithelial cadherin (E-cadherin) maka sel epithel menjadi satu jaringan. Pada kanker payudara terjadi penurunan expresi epithelial cadherin. Diduga dengan menurunnya epithelial cadherin, maka terjadi peregangan antar sel tumor primer, yang pada gilirannya dapat melepaskan diri dan menyebar ke jaringan sekitarnya. Agar sel tumor dapat menembus extra cellular matrix (ECM) yang berada di sekitar sel tumor, maka sel tumor harus melekat pada ECM. Hal ini dimungkinkan karena sel tumor mempunyai reseptor terhadap laminin dan fibronektin yang merupakan komponen dari ECM. Sel epithel normal mengexpresikan reseptor dengan affinitas tinggi terhadap laminin pada membrana basalis, akan tetapi sel kanker mempunyai reseptor yang lebih banyak lagi yang terdistribusi pada membran sel. Reseptor terhadap komponen ECM banyak ditemukan pada karsinoma payudara yang memang sering mengalami metastasis.(9,15)

Tulang merupakan gudang dari berbagai sitokin dan Growth factor sehingga merupakan suatu lingkungan yang sangat subur untuk sel kanker payudara tumbuh dan berkembang, namun sel kanker ini hanya bisa tumbuh di tulang sehingga bisa merusak tulang dengan bantuan osteoclast.(1) Metastasis sel kanker payudara ke tulang mengakibatkan terjadinya destruksi tulang yang disebabkan oleh faktor-faktor yang dihasilkan oleh sel-sel kanker sendiri(1) seperti : Parathyroid Hormone related Peptide (PTHrP), Interleukin 6 (IL-6), IL-1, Tumor Necrosis Factor alpha (TNF) dan Macrophage Inflammatory Protein 1-alpha (MIP-1) dan faktor-faktor yang ada dalam lingkungan mikro tulang yaitu berbagai macam growth factor yang tidak aktif seperti : Transforming growth factors, platelet-derived growth factor, bone morphogenetic proteins dan kalsium.(1) Sel-sel kanker dapat menghasilkan molekul adhesive (skema.1) yang dapat melekatkan diri pada sel stroma sumsum tulang merah dan juga matriks tulang, interaksi antara sel kanker dengan sel stroma dan matriks tulang akan menyebabkan sel kanker meningkatkan produksi faktor-faktor angiogenik dan bone resorbing faktor yang selanjutnya akan meningkatkan pertumbuhan sel kanker dalam tulang.(1,8,14,15,16)

Mekanisme destruksi tulang yang disebabkan oleh metastasis belum diketahui secara sempurna, destruksi tulang yang diakibatkan oleh adanya sel-sel kanker atau disebut Tumor Osteolysis diawali dengan pengaktifan osteoclast.(12) Metastase pada tulang merangsang / menstimulasi resorbsi pada tulang dan terjadi osteolysis terutama melalui rangsangan osteoclast baik secara langsung maupun tidak langsung.(10) Sel Kanker akan mensekresi cytokines yang menstimulasi osteoclast untuk meresorbsi tulang. Mekanismenya meliputi resorbsi tulang secara langsung oleh tumor melalui pengeluaran dan produksi proteinase yang menurunkan matrix tulang. Osteoblast memberikan respon kepada aktifitas osteoclast yang ditingkatkan dengan meletakkan tulang yang baru sehingga osteoblast ini nampak seperti sklerotik pada gambaran Rontgen.(10) Produk dari sel kanker dan faktor-faktor yang terdapat dalam lingkungan mikro sumsum tulang serta faktor-faktor selluler berperan dalam terjadinya destruksi tulang. Lingkungan mikro dalam tulang mempunyai peran yang besar dalam pembentukan osteoclast. Cytokines yang dihasilkan oleh lingkungan mikro tulang dan juga hormone akan mengatur pembentukan dan pengaktifan osteoclast.(1,10,16)

Sel kanker dapat menghasilkan faktor yang dapat merangsang pembentukan osteoclast baik secara langsung maupun tidak langsung, Produk dari sel kanker payudara seperti Parathyroid Hormone related Peptide (PTHrP) akan merangsang pertumbuhan ostreoclast dan juga merangsang osteoclast untuk menghasilkan osteoclastogenic yang kuat seperti Interleukin 6 (IL-6).(1,10) PTHrP dan Il-6 akan merangsang peningkatan pembentukan osteoclast yang kemudian akan menimbulkan resorbsi tulang yang lebih hebat, osteoclast akan meresorbsi tulang dengan cara mengeluarkan suatu enzim protease yang akan melarutkan matriks tulang dan menghasilkan asam yang akan menyebabkan mineral tulang terlepas masuk ke ekstra selluler(1) akibat resorpsi ini beberapa faktor akan dilepaskan dari dalam matriks tulang seperti Transforming Growth Factor (TGF-), Insulin-like growth factor-I, dan fibroblast growth factor, selanjutnya faktor-faktor ini akan merangsang pembentukan PTHrP yang lebih banyak dan juga merangsang pertumbuhan sel kanker payudara.(9,10,12,14)

Skema 1. Perkembangan metastasis tulang.(10)Cell Tumor

Cell of metastatic phenotype in circulation

Entry into bone (cortical/medullary)

(mechanism unknown)

Medullary space

Adhesion

(integrins, collagen, laminin, bone-derived protein [osteopontin])

Metastatic cell growth promoters:

Hormones

Colony stimulating factor

Transforming growth factor

Insulin like growth factorStromal cell factors

Endothelial cell factos

Production and secretion of tumor derived

Osteoblast and osteoclast activators :

Parathyroid hormone-like peptide

Tumor necrosis factor

Interleukin 1

Interleukin 6

Prostaglandin E2

Bone destruction

Clinical presentation:

Osteolysis

Osteolysis predominant

Osteoblastic predominant

MixedGambaran Klinis :Metastase pada tulang, sering memyebabkan rasa nyeri.(4,8)Yang sering terjadi pada metastase tulang adalah pada tulang belakang, kemudian pada tulang pelvis, pinggang, paha, tulang rusuk dan tulang tengkorak.(4) Nyeri terjadi pada 80% penderita dengan metastasis tulang.(1) Selain nyeri, metastasis tulang juga sering menyebabkan komplikasi seperti fraktur patologis, hiperkalsemi dan penekanan medulla spinalis(8,12) seperti paresthesia, paraplegi dan penurunan level sensoris. Tulang belakang (spinal) adalah tempat yang paling sering untuk metastasis kanker payudara, 70% pasien meninggal dari perilaku kanker yang bermtastase ke tulang belakang.(4,8) Gejala neurologis dari metastase ke tulang belakang seperti paraplegi, paraparesis atau penurunan level sensoris.(8) Nyeri punggung merupakan keluhan yang paling sering ditemukan pada metastasis tulang di tulang belakang / vertebra, nyeri timbul karena invasi sel kanker payudara ke periosteum yang kaya dengan innervasi dengan atau tanpa lesi yang terdeteksi, sel kanker payudara dapat mencapai periosteum melalui Haversian canals(1) dimana saat invasi sel tumor masuk ke periosteum dapat merusak atau meresorbsi tulang (osteoclast) sehingga lama-lama akan menjadikan ketidakstabilan tulang belakang, fraktur kompresi vertebra, kompresi pada epidural atau bahkan melibatkan system saraf.(4)

HIP (pinggul) juga merupakan tempat yang paling sering untuk metastase kanker payudara ke tulang selain tulang belakang (spinal). Hal tersebut dikarenakan kekuatan atau beban yang paling besar dipusatkan di area pinggul (HIP).(4) Metastase tulang area pinggul dapat termasuk di pelvis, acetabulum dan proksimal femur yang mungkin bisa terjadi di bagian head femur atau neck femur, region intertrochanter, subtrochanter atau kombinasi di kedua-duanya. (4)Gambaran Radiologis

Secara radiologis gambaran metastasis tulang dapat dibedakan atas : Osteolotik, osteoblastik atau campuran keduanya (mixed lesions).(8,6,) Gb.5. contoh gambar kerusakan tulang oleh karena kanker yang bermetastase(8)

Pada penderita KP gambaran metastasis tulang umumnya adalah osteolitik (1)tapi sekitar 15% sampai 25% kasus memperlihatkan gambaran osteoblastik.(8)

Deteksi metastasis tulang dengan pemeriksaan radiografi merupakan satu masalah karena adanya gambaran osteolitik, osteoblastik atau gabungan keduanya. Pemeriksaan ini didasarkan atas prinsip : 1. Deteksi metastasis secara langsung yaitu melihat lokasi lesi secara anatomi dan 2.deteksi metastasis secara tidak langsung dengan mengukur aktifitas metabolisme tulang.(4)

Kebanyakan semua lesi metastase dimulai dari tulang bagian medulla, walaupun tumor tersebut dapat juga bermetastase menuju korteks dan periosteum.(8)Tiga puluh sampai 50% dari bagian medulla tulang harus di hilangkan sebelum lesi metastase tersebut menjadi jelas pada pemeriksaan foto rontgen. Kebanyakan metastasis kanker payudara secara radiografi menunjukkan litik dan sklerotik.(4) Klasifikasi dan Staging

Pada umumnya staging metastasis menggunakan sistem yang didukung oleh American Joint Comitte (AJC).

Klasifikasi M untuk metastasis adalah :

Mx: Metastasis tidak dapat ditentukan. M0: Tidak ada tanda-tanda metatasis.

M1: Terdapat metastasis jauh.

Untuk lebih detail klasifikasinya di dasarkan atas kriteria jumlah metastases, jumlah sistem organ yang terkena dan derajat kerusakan fungsional yang diusulkan oleh Rubin P.A. (tabel 1). Tabel 1. Klasifikasi metastasis

M0: Tidak ada tanda-tanda metastasis M1a: Soliter, metastasis terbatas pada sistem organ atau satu tempat anatomis. M1b : Multiple metastasis terbatas pada sistem organ atau satu tempat anatomis seperti; paru-paru, tulang, hepar dll, tidak terdapat kerusakan fungsional yang minimal. M1c: Multiple metastasis pada organ termasuk anatomis, tidak ada atau terdapat kerusakan organ fungsional minimal yang moderate. M1d: Multiple metastasis pada organ termasuk anatomis, terjadi kerusakan organ funsional yang moderate sampai berat.

Mx: Metastasis tidak dapat ditentukan M*1: Metastasis Paru (Mp), metastasis hepar (Mh), Metastasis osseous (Mo), metastasis skin (Ms), metastasis brain (Mb), dan seterusnya. M+1: Terdapat tanda metastasis secara mikroskopik yang dikonfirmasikan dengan bagian patologi.(9)Lokasi metastasis

Delapan sampai 10% penderita kanker payudara akan mengalami metastasis ke tulang dalam perjalanan penyakitnya dan pada penderita kanker payudara stadium lanjut frekwensi metastasis tulang dilaporkan sebesar 70%.(4,8) Musat dkk, terhadap 75 pasien kanker payudara dengan Bone Scintigraphy menemukan 23 (30,6%) pasien positif metastasis ke tulang, 16 kasus diantaranya dengan multiple sites. Lokasi terbanyak adalah iga (18 kasus) dan tulang belakang (17 kasus). Tulang belakang merupakan lokasi yang paling sering terjadi metastasis tulang pada penderita kanker payudara, karena memiliki banyak vaskularisasi dan umumnya terjadi secara hematogen.(1,4,8) Pada tulang belakang daerah yang terbanyak adalah daerah thoracal (49,23%) dan 91% metastasis pada Th 8 dan Th 12.(1) Metastasis tumor pada tulang belakang terjadi tiga sampai empat kali lebih sering dibandingkan tumor utama tulang belakang yang terlihat sebagai lesi soliter pada vertebra. Diantara metastasis tulang, columna vertebra merupakan lokasi paling umum untuk deposit neoplasma. Semua pasien dengan metastasis vertebra mempunyai resiko untuk terjadinya kompresi pada spinal cord (Spinal Cord Compression/SCC). Istilah SCC meliputi juga kompresi cauda equine, tetapi frekwensinya masih belum tercatat. Studi klinis retrospektif menyatakan bahwa antara 2% sampai 20% dari pasien dengan metastasis vertebral berkembang menjadi sekunder myelopathy, Metastasis tulang belakang biasanya terjadi pada pasien dengan keganasan yang sudah diketahui. 8 sampai 20% dari pasien dengan SCC ini merupakan manifestasi suatu akibat penyakit keganasan.

Hortobagyi, Scheid dan Tubiana-Hulin melaporkan kejadian lokasi metastasis tulang pada penderita kanker payudara, (tabel 2).Site of bone metastasesPatient %

Hortobagyi et alScheid et alTubiana-Hulin

Pelvis547931

Ribs545718

Thoracic spine356237

Lumbar spine387252

Skull363912

Cervical spine243011

Long bones-5623

Tabel 2. Lokasi metastasis tulang pada kanker payudara (dikutip dari kepustakaan 15)Hortobagyi dkk, Scheid dkk dan Tubiana-Hulin dalam penelitiannya membagi 3 kelompok umur pada penderita kanker payudara yang bermtastase ke tulang antara 50 60 tahun (26,3%), 61 70 tahun (52,4%) dan 71 80 tahun (32,3%).10 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang seperti bone scintigraphy, plain radiography, Computed Tomography, MRI dan PET merupakan pemeriksaan yang penting dalam mendeteksi metastasis tulang tapi tidak ada consensus pemeriksaan mana yang dianggap terbaik.(4,9) Berikut beberapa pemeriksaan yang dapat digunakan dengan kelebihan dan kekurangannya 1. Conventional radiography

Tehnik radiography ini sangat baik untuk mendeteksi integritas / kelainan kortex tulang tapi lesi atau kelainan kortex baru terlihat bila tumor sudah merusak > 50% kortex.(5) WHO dan International Union Against Cancer criteria, untuk mengevaluasi metastasis tulang serial Radiographi masih merupakan metode yang standar. Metode standar untuk mengevaluasi metastasis tulang (Skeletal Survey) kurang sensitive dibandingkan dengan metode lainnya. Pada gambaran plain radiography biasanya tampak pedicle mengalami lisis pada metastase tulang belakang.(4)2. Bone Scintigraphy

Bone scintigraphy merupakan metode pemeriksaan nuclear medicine yang paling sederhana, sangat sensitive tapi tidak spesifik oleh karena pada pemeriksaan ini adalah mendeteksi adanya peningkatan metabolisme tulang yang terjadi disekitar lesi / metastasis tulang. Sehingga pemeriksaan ini dapat digunakan untuk menentukan lokasi metastasis tulang.(1)Bone Scintigraphy sensitif untuk mendeteksi lesi pada daerah yang Scintigraphy tidak mampu mendeteksi tulang dini atau metastasis yang kecil di vertebra karena bone remodeling sangat minimal dan belum melibatkan atau merusak korteks karena pada awal metastasiss sel kanker payudara ke tulang dengan lesi yang kecil cenderung terjadi di dalam medulla tulang dan belum merusak korteks tulang.(1) Pemeriksaan bone scitigraphy perlu dipertimbangkan pada penderita kanker payudara dengan tumor besar (T3 dan T4) juga pada penderita yang N(+). (4) Walaupun bone scintigraphy dianggap tidak efektif pada KP stadium dini, beberapa centre di dunia contohnya di Cancer Institute Hospital Jepang bone scintigraphy dilakukan secara rutin pada semua kasus baru KP.Bone Scanning merupakan pemeriksaan yang sensitive untuk mendeteksi metastasis tulang, beberapa penelitian hanya menemukan sekitar 5% kelainan di bone scanning pada penderita kanker payudara stage I dan II dan hanya 50% diantaranya terbukti metastasis tulang.(9) Bila penderita kanker payudara dengan nyeri pada daerah tertentu maka bone scanning perlu dilakukan untuk menentukan apakah nyeri karena metastasis atau bukan tanpa memperhatikan ukuran tumor dan stadium tumor.(8) Bone scanning merupakan bagian dari pemeriksaan untuk menentukan staging tanpa memandang apakah penderita sudah ada metastasis atau tidak.(1)Dilman dkk dalam penelitiannya menemukan hanya 1,6% (9 dari 547 kasus) metastasis tulang pada pasien kanker payudara stage I dan II kebanyakan dari 9 pasien yang positif ini mempunyai keluhan atau tanda metastasis tulang.(1) Banyak penelitian melaporkan bahwa penderita kanker payudara stage I dan II kemungkinan mengalami metastasis tulang sangat rendah tapi beberapa penelitian bahwa penderita dengan kanker payudara stage II dengan tumor besar dan grading tumor yang tinggi perlu dilakukan bone scintigraphy untuk menentukan staging.(9)3. CT Scan

CT Scan bermanfaat untuk mendeteksi dan mengkarakteristikan metastases tulang yang dimana tidak tampak terlihat di pemeriksaan conventional radiography. Sekitar 50% pasien dengan pemeriksaan bone scan terdapat positif metastases tulang dan pada pemeriksaan negatif radiography terdeteksi pada CT scan.(4) CT Scan sensitive untuk mendeteksi lesi di bawah tulang tapi kurang sensitive untuk mendeteksi lesi di medulla atau sumsum tulang.(9) CT Scan sulit untuk membedakan antara destruksi tulang karena metastasis dengan osteoporosis atau kelainan degenerative pada tulang yang umum ditemukan pada orang tua.(1) CT scan juga berguna untuk mendeteksi fraktur patologis oleh karena neoplasma dan untuk mengidentifikasi penyebab lain nyeri seperti proses arthritis dan tendinopathies.(4) Pemeriksaan CT scan memberikan secara detail adanya dekstruksi korteks tulang.(8,9) 4. MRIMerupakan teknik / metode yang sensitive untuk mendeteksi lesi metastasis intra medulla demikian juga untuk tulang-tulang dengan rongga sumsum tulang yang besar seperti vertebra.(9) Dengan tehnik total body echo-planar imagine, untuk mendeteksi metastasis tulang di seluruh system skeletal dapat dilakukan hanya dalam waktu 6 menit seningga MRI dianggap lebih baik dari bone scintigraphy.(1) Pemeriksaan MRI sangat rumit untuk mengevaluasi metastase tulang belakang, namun menjadi pemeriksaan pilihan untuk mendeteksi spinal cord compressions dan dapat membantu membedakan antara fraktur kompresi oleh karena osteoporotic, infeksi dan lesi keganasan pada vertebra atau fraktur.(4,9) Pada lesi tulang belakang (spinal) periksaan MRI menunjukkan adanya pertumbuhan tulang baru (extraosseus growth) tumor dan kompresi pada epidural.(4) Metastase pada spinal biasanya digambarkan dengan adanya kompresi ekstradural dari thecal sac dan spinal cord atau nervus yang berkembang dari vertebra atau paravertebra.(9) saat iu pemeriksaan MRI diperlukan untuk melihat sejauh mana kompresi pada canal dan memperkirakan lokasi massa soft tissue dan dekstruksi tulang.(9)MRI lebih mahal untuk melakukan deteksi metastasis di seluruh system skeletal dan tidak praktis dan juga MRI tidak cukup adekuat untuk menilai lesi pada korteks sehingga bone scintigraphy masih tetap merupakan metode terpilih untuk mengevaluasi metastasis tulang karena mudah didapat, relative murah dan mampu untuk memperlihatkan seluruh system skeletal.(9) 5. PET Scan

Whole Body PET sangat penting dalam melacak metastasis tulang terutama pada kasus yang dicurigai mengalami rekurensi karena adanya tanda atau gejala atau karena peningkatan drastis tumor marker CA 15-3 atau CEA.(1)Penatalaksanaan :

Apa yang harus dilakukan pada penderita kanker payudara yang bermetastase ke tulang dengan nyeri? Yang pertama, penderita harus diberi analgesik yang kuat dan dapat dipertimbangkan terapi sistemik yang sesuai, biasanya terapi hormonal atau kemoterapi. Yang kedua, penderita harus dipertimbangkan terapi yang lebih spesifik pada tulang yang megalami metastase, yaitu Radioterapi dan Bisphosphonat. (5,9,11) Radioterapi telah lama digunakan, penggunaannya kebanyakan dengan diberi berkas cahaya eksternal ke tempat lokasi yang paling nyeri. (5) Pemberian radioterapi dapat diberikan fraksi tunggal (8 10 Gy) atau multiple fraksi (20 30 Gy dalam 5 10 fraksi).(8,5,11) Perbedaan antara fraksi tunggal dan multiple fraksi pada pemberian radioterapi adalah akan menjadi lebih tinggi terapi pengulangannya pada fraksi tunggal (21.5% : 7.4%).(5,7) Bebrapa institusi menganjurkan pemberian radioterapi fraksi tunggal dengan dosis tinggi yaitu 8 Gy pada penderita metastasis tulang yang sangat nyeri, ada beberapa penelitian menunjukkan bahwa radioterapi dosis tinggi akan memberikan hasil yang lebih baik dalam mengatasi nyeri.(1,4,11)

Penderita kanker payudara dengan multiple metastases ke tulang, pemberian secara sistemik secara luas menggunakan bisphosphonate dimana indikasinya adalah dapat menurunkan insiden terjadinya fraktur patologis, merupakan terapi radioterapi paliatif, resiko hypercalcemia dan menghindari terapi yang memerlukan pembedahan Orthopedi tapi bukan resiko yang mengenai tulang belakang (Spinal Cord Compression).(5,6,11) Pamidronate adalah Bisphosphonate paling umum digunakan namun generasi ketiga yang terbaru dari bisphosphonate adalah Zelodranate dan Ibundronate.(5,7) Bisphosphonate adalah suatu standar pengobatan sistemik pada pasien dengan metastases ke tulang, walaupun juga mempunyai efek analgesic.(6) Efek Bisphosphonate tergantung waktu, bermanfaat dalam hubungannya dengan tulang dan bisphosphonate merupakan inhibitor / penghambat osteoclast dalam tulang.(6) ASCO guidline, pada penderita KP yang mengalami metastasis tulang yang terdeteksi secara radiologi merekomendasikan pemberian pamidronate 90mg secara IV yang diberikan selama 1-2 jam setiap 3-4 minggu.(1) Biophosphonate dalam beberapa penelitian membuktikan dapat mengurangi komplikasi tulang pada penderita kanker payudara, dapat memperbaiki kualitas hidup penderita kanker payudara tapi belum terbukti dapat meningkatkan ketahanan hidup. Penelitian terakhir menduga bahwa pemberian tambahan biophosphonate pada regimen kemoterapi pada penderita kanker payudara mungkin dapat mengurangi insiden dan jumlah metastasis tulang.(1)Penatalaksanaan non operasi pada metastase tulang termasuk terapi radiasi, kemoterapi,(7) hormonal dan bisphosphonate. Indikasi untuk terapi radiasi termasuk mengurangi nyeri dan menekan (supresi) pertumbuhan lokal tumor sangat bermanfaat dalam penatalaksanaan terjadinya fraktur, juga bermanfaat pada penanganan setelah fiksasi operasi fraktur oleh karena lesi metastase proses dan juga didalam penanganan kompresi neural.(5,7) Komplikasi dapat terjadi pada terapi radiasi pada tulang adalah fibrosis pada sumsum tulang.(7) Fibrosis pada sumsum tulang dapat menghancurkan pembentukan sel-sel darah merah yang dihasilkan oleh sumsum tulang akibatnya umur sel darah merah pendek dan cepat mengalami lysis. Namun di lain hal tersebut, radiasi memberikan pengurangan nyeri pada pasien sekitar 80 90%. Tujuh puluh persen pasien mengalami pengurangan nyeri antara 2 minggu dimulai saat terapinya radiasi. Antara 3 bulan, 90% pasien merasa nyeri metastasenya menghilang. 50 70% pasien mengalami pengurangan nyeri selama lebih dari 1 tahun.(7) Penderita dengan metastase payudara yang memberikan gambaran osteoblastik maupun osteolitik, memberikan respon nyeri terhadap radiasi lebih baik daripada pasien dengan lesi pada tulang panjang dari tumor primer lain seperti ginjal dan paru-paru yang dimana biasanya lebih lytik.(7) Terapi penderita kanker payudara yang bermetastase ke sumsum tulang terdiri atas terapi neoplasma primer dan tindakan suportif. Penderita dengan anemia atau trombositopeni, tranfusi diperlukan sebelum dan sesudah terapi dan pemberian antibiotic di indikasikan dengan demam dan netropeni yang diakibatkan karena keterlibatan sumsum tulang atau terapinya. Manipulasi hormonal dan kemoterapi mungkin dapat berhasil pada penderita metastasis sumsum tulang. Pilihan terapi antara hormonal dan kemoterapi ini didasarkan atas pertimbangan kepada manajemen umur pasien dan stadium kanker payudara.(8)

Kemoterapi di indikasikan pula pada penderita kanker payudara yang bermetastase ke sumsum tulang yang mempunyai hormone reseptor negative tumor. Rodriguez-Kraul dan teman-teman me-terapi 48 penderita dengan metastase kanker payudara dan metastase ke sumsum tulang dengan menggunakan kombinasi Doxorubicin, Cyclophosphamide, Methotrexate, 5-Fluorouracil dan vaksin Bacillus Calmette-Guarin (BCG) atau levamisol.(8,12)Penatalaksanaan operasi pada metastasis kanker payudara ke tulang terutama pada HIP dapat termasuk pelvis, acetabulum dan proximal femur yang terbagi lagi atas head or neck femoral, intertrochanteric dan subtrochanter femur dapat dengan menggunakan endoprosthetic replacement, biasanya dengan long-stem femoral atau penggantian total HIP.(4.8) Sedangkan pada tulang belakang didasarkan pada lokasi instabilitas atau kompresi epidural, dekompresi kanalis spinalis dan stabilitas spinalis.(4) Bone graft atau bone cement digunakan untuk fixasi internal setelah itu radiasi dirokememdasikan setelah operasi.(4) Sedangkan lesi pada pelvis oleh karena metastases proses pada umumnya di terapi dengan radiasi eksternal dan modifikasi weight bearing, fraktur avulsi spina iliaca anterior superior dan anterior inferior, crista iliaca dan rami pubis superoinferior biasanya tidak dioperasi. Pendekatan pembedahan lebih komplek dan berhubungan dengan kehilangan darah yang banyak dan komplikasinya besar.(4) Indikasi propilaksis untuk dilakukan operasi sebelum terjadinya fraktur patologis dilihat dari pemeriksaan penunjang radiologis adalah sebagai berikut : 1. Apabila terdapat lesi lebih dari 2.5 cm, 2. Terdapat destruksi korteks lebih dari 50%, dan 3. Nyeri yang hebat disebabkan oleh lesi pada tulang.(4) Penderita metastasis tulang dapat dikategorikan menjadi 5 kategori, tegantung pada keterllibatan tingkat neurologis atau destruksi tulang.(8)Kategori I : Keterlibatan neurologis namun tidak berarti.

Kategoi II : Keterlibatan tulang tanpa terjadinya kerusakan atau instabilitas tulang.

Kategori III : Terdapat gangguan neurologis tanpa keterlibatan tulang.

Kategori IV : Kerusakan pada tulang tanpa terjadi gangguan neurologis.

Kategori V : Kerusakan neurologis juga terjadi kerusakan/destruksi tulang.

Penderita pada kategori I, II dan III dapat di terapi dengan non operatif yaitu kemoterapi, hormonal, atau radiasi. Terapi operasi diperuntukkan pada pasien dengan kerusakan pada tulang dan terjadi instabilitas tulang atau kerusakan pada badan vertebra yang menyababkan retropulsi tulang dan fragmen discus yang langsung ke cord.(8) Terapi pilihan adalah anterior reseksi badan vertebra dan merekonstruksi dengan graft tulang atau dengan methylmethacrylat.(8)

BAB IIIHASIL DAN PEMBAHASAN

Telah kami lakukan evaluasi kasus kanker payudara pada wanita di RS. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar periode 2010 sampai dengan 2014 didapatkan ada 2050 kasus Ca Mamma diantaranya 365 kasus ( 17,7 % ) di tahun 2010, 340 kasus ( 16,58 % ) di tahun 2011, 409 kasus ( 19,95 %) di tahun 2012, 629 kasus ( 30,68 % ) di tahun 2013 dan 307 kasus ( 14,97 %) di tahun 2014 (tabel.1) dan dari jumlah keseluruhan tersebut didapatkan 7 kasus Ca Mamma yang bermetastasis ke tulang dimana pada tahun 2011 sebanyak 5 kasus, tahun 2012 sebanyak 2 kasus dan tahun 20013 sebanyak 0 kasus, tabel 1. Tabel 1. Distribusi Jumlah Kasus Ca Mamma Periode tahun 2010 2014 Di RS. Wahidin Sudirohusodo Makassar

TahunJumlah%

201036517.7%

201134016.58%

201240919.95%

201362930.68%

201430714.97%

Total2050100

Tabel 2. Distribusi insiden umur penderita kanker payudara

yang bermetastase ke tulang di RS. Wahidin Sudirohusodo Makassar

Periode Januari 2010 - Desember 2014

Kel.Umur20102011201220132014Total%

50 th342521632.65

50 th7551063367.35

Jumlah109715849100%

Dari 7 kasus tersebut didapatkan kelompok umur penderita yang berkisar 50 tahun sebanyak 4 orang ( 57,14 %), umur 50 tahun 3 orang ( 42,86 %), tabel 2.

Ternyata kelompok umur 50 tahun adalah distribusi insiden terbanyak dengan jumlah 4 kasus ( 57,14 %), bila dibandingkan dengan penelitian dari Hortobagyi dkk, Scheid dkk dan Tubiana-Hulin dalam penelitiannya berbeda yaitu sebanyak 52,4% dengan insiden umur 61 70 tahun.10

Distribusi lokasi metastases tulang pada penderita kanker payudara dari 7 kasus selama 3 tahun didapatkan yang paling sering adalah ke tulang belakang sebanyak 5 kasus (71,42%) yang kedua adalah pelvis sebanyak 1 kasus (14,28%) dan yang ketiga adalah Femur (long bones) sebanyak 1 kasus (14,28%), tabel 3.Tabel 3. Distribusi Lokasi metastase tulang

pada penderita kanker payudara

di RS. Wahidin Sudirohusodo Makassar

Periode Januari 2010 - Desember 2014

Lokasi Metastase20102011201220132014Total%

Tulang belakang8861253979.59

Tulang panjang0011248.16

Tulang pipih21021612.24

Total109715849100

Hasil penelitian tersebut berbeda dengan penelitian Hortobagyi dkk yang melaporkan sebanyak 73% pada tulang belakang (35% pada Thoracic spine dan Lumbar spine 38%) dan 54% pada pelvis namun tidak didapatkan metastases pada tulang panjang. Schied dkk melaporkan sebanyak 72% pada tulang belakang, 79% pada pelvis dan 56% pada tulang panjang. Tubiana-Hulin melaporkan sebanyak 37% pada tulang belakang, 31% pada pelvis dan 23% pada tulang panjang.10Kanker payudara yang bermetastase ke tulang adalah paling banyak didapatkan pada daerah tulang belakang, hal ini disebabkan oleh karena lokasi payudara yang berdekatan / menempel pada dinding Thorak dan memiliki banyak vaskularisasi dan umumnya terjadi secara hematogen.(4,8) Dari 7 kasus kanker payudara yang bernetastases ke tulang didapatkan gambaran osteolitik kasus ( 80% ) dan osteoblastik kasus ( 20 % ), tabel 4.

Tabel 4. Distribusi Gambaran Radiologis Penderita Kanker Payudara

yang bermetastase ke tulang

Di RS. Wahidin Sudirohusodo Makassar

Periode Januari 2010 - Desember 2014

Gambaran RMetastase tulang

Tulang belakangFemurPelvisTotal%

n%N%N%

Ostoblastik25.22-0%-24.09%

Osteolitik3794.784100%6100%4795.91%

Total39100%4100%6100%49100%

Hasil tersebut sesuai dengan penelitian dari Hortobagyi dkk, Scheid dkk dan Tubiana-Hulin yang ditulis oleh Theriault RL dalam judul Medical treatment of bone metastases pada buku Disease of the Breast yang menyatakan bahwa kebanyakan metastasis kanker payudara secara CT Scan menunjukkan litik dan sklerotik(10) dan sekitar 15% sampai 25% kasus memperlihatkan gambaran osteoblastik.(6). CT Scan juga bermanfaat untuk mendeteksi dan mengkarakteristikan metastases tulang yang dimana tidak tampak terlihat di pemeriksaan conventional radiography. Lima puluh persen pasien dengan pemeriksaan bone scan terdapat positif metastases tulang.(4)Prognosis

Telah dilaporkan bahwa pada pasien kanker payudara yang bermetastase ke tulang mempunyai prognosis yang bervariasi, secara signifikan meningkatkan resiko kematian dibandingkan yang tidak metastase, pada penelitian yang lain menemukan bahwa metastase tulang tidak berhubungan dengan angka kejadian dan angka ketahanan hidup, prognosis lebih buruk didapatkan pada penderita dengan adanya metastase tulang yang disertai metastase organ. Jarak durasi bebas penyakit dari awal terdiagnosis kanker payudara sampai pada metastasis, waktu pada saat metastase ke masa menopause, status hormon reseptor pada tumor dan riwayat mendapatkan pengobatan sebelumnya adalah beberapa tambahan faktor prognostik pada pasien dengan metastase tulang. (13)SaranPerlunya perbaikan pencatatan data medical record dari setiap pasien di RSWS, sehingga dalam laporan retrospektif terkait dengan perbaikan pelayanan kesehatan semakin meningkat dan bermutu, serta perbaikan sumber informasi berbagai kasus penyakit yang terdapat di RSWS sebagai rumah sakit pusat rujukan di kawasan timur Indonesia.

IV. DAFTAR ISIKepustakaan :1. Oehadian Amaylia, Penatalaksanaan metastase tulang pada kanker payudara : peranan biphosphonat. 2008.

2. Tjindarbumi.D, Mangunkusumo.R, Cancer in Indonesia, present and future, Departments of surgery and pathology, medical faculty, University of Indonesia. 2001.3. McGraw-Hills. Skandalakis Surgical Anatomy. Breast. 4. Wittig JC, Lamont JG. Bone metastases from breast cancer in Breast Cancer 2nd edition 2005. 9;p.666 89.5. John AD. Managing metastatic bone pain. BMJ books 2004. p.812 813

6. Gainford MC, Dranitsaris G, Clemons M. Recent developments in bisphosphonate for patients with metastatic breast cancer. BMJ books 2005. p.769-737. Gralow JR. Bisphosphonate as adjuvant treatment for breast cancer. BMJ books 2002.p.1051-52.

8. Aaron AD, Jennings CJ, Springfield DS. Local treatment of bone metastases in Disease of the breast 1996.p. 811 16.9. Scarantino CW, Hoffman LG, Ornitz RD, Enterline DS. Metastass and Disseminated Disease in Clinical Oncology A Multidiciplinary Approach for Physiciansand Students 7th editin. 1993.p.677 86.10. Theriault RL. Medical treatment of bone metastases in Disease of the breast 1996. P.819 24.

11. Rescigno J, Berson A. Radiation Therapy for Metastatic Breast Cancer in Breast Cancer 2nd edition 2005.p.676 83.

12. Warrell RP. Hypercalcemia in Disease of the Breast 1996.p. 840 45.

13. Come SE, Schnipper LE. Bone Marrow Metastases in Diseaseof the Breast 1996.p.847 52

14. Suva, Larry J, Griffin, Robert, Makboul issam. Mechanism of bone metastase of breast cancer, 2009.15. Kingsley lauren A, et al. Molecular cancer therapeutics. 2007.16. Roodman G David. Mechanism of bone metastasis. 2004.

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

EVALUASI KASUS INSIDEN METASTASIS TULANG PADA KANKER PAYUDARA

DI RS.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

PERIODE JANUARI 2010- DESEMBER 2014

Oleh :

Zainal AbidinPembimbing : Dr. Haryasena Sp.B (K) ONK SUB BAGIAN BEDAH ONKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2014EVALUATION OF CASE INCIDENS OF BONE METASTASES ON BREAST CANCER IN WAHIDIN SUDIROHUSODO HOSPITAL MAKASSAR

JANUARI 2011 - DESEMBER 2013 PERIODZainal Abidin, Haryasena Surgery Department of Medical Faculty of Hasanuddin UniversityAbstractBackgrounds. Breast Cancer ( BC ) is the third most frequent cancer worldwide but the most common cancer in women. BC has a predilection for metastazing to the bone, frequently involve the marrow-rich bones such as the pelvis, spine, skull, long bones and ribs. Metastases to bone is common during disease progression, it's estimated that 65 -75% of advance patients will develop bone metastases, several studies estimate that 47 to 85% of BC patients have bone mstastases at the time of death. The mechanism of bone destruction caused by metastatic disease are not completely known, a commonly cited factor is Parathyroid hormone related peptide ( PTHrP ), Expression of PTHrP is more common revealed in cancer cells that metastazed to bone than those metastazed to the other locations, the expression in BC cells is upregulated by Transforming Growth Factor (TGF) which is released from bone as consequence of osteolysis associated with BC bony metastases. Patients with bone metastases most often present with localized bone pain secondary to bone destruction by the tumor and may vaty in intensity, as well as pathologic fracture and neurologic deficits can also be revealed in advance BC patients. Methods. This research have the character of the descriptive retrospective by taking medical record data with the code of ICD C50.9 at Wahidin Sudirohusodo Hospital between January 2005 December 2007 and collect the data of patient of breast cancer which matastases to bone.Results. evaluate the research during year 2005 up to 2007 got by amount of breast cancer as much 436 cases, 20 cases which metastases to bone and 12 cases (60%) in bone marrow, 5 cases (25%) at pelvic and 3 cases (15%) at femur also x-ray picture by CT is lesion osteolitic is the most common 70% than osteoblastic lesion (30%) .

Key word: Breast cancer, Bone metastases

PAGE 27