Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ

TÜRK TORAKS DERNEĞİERİŞKİNLERDE TOPLUMDA GELİŞEN PNÖMONİ

TANI ve TEDAVİ UZLAŞI RAPORU

TTD Solunum Sistemi İnfeksiyonları Çalışma Grubu

Toplumda Gelişen Pnömoniler Alt Çalışma Grubu

Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ

Tarihçe

• Toraks Derneği - Erişkinlerde Toplum Kökenli Pnömoniler Tanı ve Tedavi Rehberi – 1998

• Toraks Derneği - Erişkinlerde Toplum Kökenli Pnömoniler Tanı ve Tedavi Rehberi – 2002

• Türk Toraks Derneği Erişkinlerde Toplumda Gelişen Pnömoni Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu – 2008

TGP Komisyonu Üyeleri

• Tevfik ÖZLÜ (Başkan)

• Yılmaz BÜLBÜL (Sekreter)

• Füsun ALATAŞ• Orhan ARSEVEN • Ayşın Şakar COŞKUN• Aykut ÇİLLİ• Numan EKİM• Hakan ERDEM• Gül GÜRSEL

• Osman Nuri HATİPOĞLU• Hakan LEBLEBİCİOĞLU • Lütfiye MÜLAZIMOĞLU• Havva ÖZDEN • Mehmet Ali ÖZİNEL • Saime ŞAHİNÖZ• Erhan TABAKOĞLU• Reyhan UÇKU• Serhat ÜNAL

TKP

• Birinci basamakta sık karşılaşılan bir sorun

• Poliklinik ve acil servis başvurularının sık rastlanan nedeni

• Antibiyotik reçetelerinin önemli bir nedeni

• Hastaneye yatışların sık nedeni

• Mortalitesi ve maliyeti yüksek bir hastalık

TKP Mortalite

Macfarlane J, Lim WS. Respiratory Infections 2006.

Ayaktan Tedavi < %1

Hastanede Tedavi % 6-15

Yoğun Bakım Tedavi ≥ %20

Pnömoni Tanısı

• Akut alt solunum yolu hastalığının kliniği– Öksürük, balgam, hemoptizi, yan ağrısı, dispne,

takipne, siyanoz, konsolidasyon bulguları

• Enfeksiyöz hastalığın sistemik bulguları– Ateş (≥38°C), terleme, üşüme-titreme, halsizlik,

iştahsızlık, taşikardi

• Başka bir nedeni olmayan yeni fokal göğüs röntgenogram bulguları– Lober konsolidasyon, interstisyel, yamalı

infiltrasyonlar, apse, plevral sıvı, pnömatosel

Göğüs Röntgenogramı

• Pnömoni tanısı• Ayırıcı tanı• Ek patolojilerin saptanması• Komplikasyonların tespiti• Hastalığın ağırlığının belirlenmesi• Etyolojik tanı (?)• Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi (??)• Normal (ilk gün, dehitratasyon, nötropeni, Pneumocystis

jiroveci pnömonisi)

Radyogramlar

Balgam Gram boyaması

• Mikroskopun (x10) büyütmesinde PNL>25 ve yassı epitel<10 ise;

• Gram (+) diplokoklar veya Gram negatif çomaklar her sahada hakim ve PNL’ler içerisinde fagosite edilmiş olarak izleniyorsa pnömokok veya Gram negatif çomak pnömonisi tanısı oldukça güvenilirdir.– Her hasta balgam çıkaramıyor – Uygun örnek almak gerekiyor– Bekletilmeden incelenmeli– Önceden antibiyotik kullanımı sonuçları etkiliyor– Bazı patojenler için yetersiz

Birinci Basamak

Poliklinik/ Acil Servis

Yatan Hasta

Akciğer grafisi ± + +

Kan sayımı ± + +

Biyokimya ± + +

Balgamın Gram boyaması ± + +

Balgam kültürü - - +

Kan kültürü - - +

Seroloji - - ±

İdrarda pnömokok antijeni - - ±

İdrarda Legionella antijeni - - ±

Torasentez - - +*

Oksijen satürasyonu ölçümü ± + +

* Parapnömonik sıvının komplike olduğu düşünüldüğünde

• Antibiyotiğe ilk 4 saat içinde başlanması mortaliteyi azaltmaktadır

Houck PM, et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.

Tedavi öncesi cevaplanması gereken sorular

• Tedavinin Yeri?• Ayaktan mı?• Serviste mi?• Yoğun bakımda mı?

• Hangi antibiyotik?

Pnömoni Tedavisi

• Antibiyotik tedavisine empirik olarak başlanmalıdır– Etken olguların yarısında üretilemiyor– Kültür-antibiyogram geç sonuç veriyor

• Empirik ilaç– olası etken spektrumunu örtmeli– ucuz– direnç gelişimini önleyici

• Özgün risk faktörleri• Değiştirici faktörler • Tipik-atipik klinik• Hastanede veya ayaktan tedavi kararı • Yoğun bakım yatış endikasyonları

Başlangıç antibiyotik seçiminde etkili faktörler

Hastaneye yatış ölçütleri

• CURB-65 ≥ 2

• PSI = IV, V

• Sosyal faktörler

CURB-65 Skoru

1. Confusion (Konfüzyon)

2. Urea (Üre) > 42.8 mg/dL (BUN ölçülüyorsa > 20 mg/dL [7 mmol/l ])

3. Respiratory rate (Solunum Sayısı) ≥

30/dk.

4. Blood pressure (Kan basıncı) (Sistolik<90

mmHg veya Diastolik≤60 mmHg)

5. Yaş ≥ 65 yıl* Her bir ölçütün varlığı 1 puan olarak hesaplanır

Lim WS et al. Thorax 2003

PSI (Pneumonia Severity Index)

Yaş: yıl/erkek

Yaş: yıl-10/kadın

Huzurevinde kalmak

Tümör varlığı

KC hastalığı

KKY

KVH-SVH

Renal hastalık

Mental bozukluk

SS≥30/dk

…..

…..

10

30

20

10

10

10

20

20

Sistolik TA<90mmHg

Isı<35°C veya ≥40°C

Kalp hızı ≥125

Arter pH<7,35

BUN ≥30mg/dl

Na<130mmol/L

Glukoz ≥250mg/dl

Htc<%30

PaO2<60mmHg

Plevral efüzyon

20

15

10

30

20

20

10

10

10

10

Fine MJ, et al. N Engl J Med 1997

PSI

Sınıf Skor30 günde mortalite

Class IYaş<50 ve kanser, KY,

CVH, KC, böbrek hastalığı yok

% 0,1

Class II <70 % 0,6

Class III

71-90 % 0,9-2,8

Class IV 91-130 % 8,2-9,3

Class V >130 % 27-29,2

Sosyal Endikasyonlar

• Evsiz, yalnız yaşayan,

• Mental özürlü

• Fiziksel özürlü

• Diğerleri – Oral alımı yetersiz, ulaşım sorunları var…

YB’a yatış ölçütleriMajor• İnvazif mekanik ventilasyon gereği • Vazopressor gerektiren septik şok

Minör• Solunum sayısı ≥30/dak. • PaO2/FIO2 ≤250• Akciğer röntgeninde multilober infiltratlar • Konfüzyon/desoryantasyon• Üremi (BUN ≥20 mg/dL)• Lökopeni (Lökosit<4000 /mm3)• Trombositopeni (<100 000 /mm3)• Hipotermi (<36°C)• Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon

Bir major veya en az üç minör kriter gereklidir

Değiştirici Faktörler

• 65 yaş ve üzeri• Eşlik eden hastalık

– KOAH– Bronşektazi– Kistik fibroz– Diyabet– Böbrek hastalığı– Konjestif kalp yetmezliği– Karaciğer hastalığı– Malignite– Nörolojik hastalık

• Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış

• Aspirasyon şüphesi• Splenektomi• Alkolizm• Malnütrisyon• Bakımevinde yaşama• Kortikosteroid kullanımı

(Prednisolon ≥10 mg/gün, 3 ay)

• İmmunosupressif tedavi • İnfluenza sonrası gelişen

pnömoni

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Gram negatif aerob basiller

Staphylococcus aureus

Anaeroblar

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae-

(TWAR)

Legionella pneumophila

Viruslar

Akut ve gürültülü başlangıç Üşüme-titremeyle ateş, Pürülan balgam Akciğere sınırlı hastalık Lober konsolidasyon, plörezi Lökositoz ve PNL artışı

ETYOLOJİ – KLİNİK İLİŞKİSİ

Prodromal belirtilerKuru öksürük, wheezingAkciğer dışı organ tutulumuYamalı infiltratlarNormal,düşük lökosit sayısıBetalaktama cevapsızlık

TİPİK ATİPİK

• Yapısal akciğer hastalığı ( Bronşektazi vb.)

• Kortikosteroid tedavi ( Prednizon>10mg /gün )

• Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi

( Son bir ayda 7 günden daha uzun)

• Malnutrisyon

Pseudomonas aeruginosa

Özgün risk faktörleri

• İleri yaş, malignite, KOAH, Kortikosteroid tedavi

• Sigara kullanım öyküsü• Yakın zamanda otel, gemi

ortamında konaklamalı seyahat

• Ev su tesisatında değişiklik

Legionella pneumophila


Staphylococcus aureus

• Bakımevinde yaşama• Yakın zamanda grip geçirme• IV madde bağımlılığı

Haemophilus influenzae

• Sigara kullanımı öyküsü

• KOAH tanısı

Gram negatif enterik bakteriler

• Bakımevinde yaşama• Eşlik eden

kardiyopulmoner hastalık• Birden fazla eşlik eden

hastalık• Yakın geçmişte antibiyotik

kullanımı

Anaerob bakteriler

• Periodontal hastalık, kötü ağız hijyeni

• Aspirasyon kuşkusu• IV madde bağımlılığı• Tıkayıcı bronş patolojileri


Grup I Grup II Grup III

CURB-65 <2, (PSI I-III)A) Değiştirici faktör yokB) Değiştirici faktör var

CURB-65 ≥ 2(PSI IV-V)

Yoğun bakıma yatış ölçütleri yok

Yoğun bakım birimine yatırılma ölçütleri var

A) Pseudomonas riski yokB) Pseudomonas riski var

Grup IAS.pneumoniaeM.pneumoniaeC.pneumoniae (tek başına veya karma infeksiyon* şeklinde)H.influenzae ViruslarDiğerleri Grup IBGrup IA+karma infeksiyonEnterik Gram-negatifler

Grup IIS.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniaeC.pneumoniaeKarma infeksiyon* Enterik Gram-negatiflerAnaeroplarViruslarLegionella spp.DiğerleriS.aureus

Grup IIIAS.pneumoniaeLegionella spp.H.influenzae Enterik Gram-negatiflerS.aureusM.pneumoniaeViruslar Diğerleri Grup IIIBP.aeruginosa + Grup A' daki patojenler

* Karma infeksiyon (bakteri+bakteri/atipik patojen )

Grup I Grup II Grup III

CURB-65<2, (PSI= I-III)A) Değiştirici faktör yokB) Değiştirici faktör var

YB yatış ölçütü yok CURB-65 ≥ 2(PSI IV-V)

YB yatış ölçütü varA) Pseudomonas riski yok§

B) Pseudomonas riski var

Ayaktan Tedavi Klinikte Tedavi Yoğun Bakımda Tedavi

Grup IAAmoksisilin 3g/d

veya Makrolid

Grup IB2.-3. kuşak oral

sefalosporin veya Amoksisilin+klavulanat

± Makrolid veya Doksisiklin

Grup II3. kuşak anti-Pseudomonas

olmayan sefalosporin veya

betalaktamaz inhibitörlü

aminopenisilin+ Makrolid ya da Tek başına yeni

florokinolon

Grup IIIA 3. kuşak anti-Pseudomonas olmayan sefalosporin veyabeta-laktamaz inhibitörlü

aminopenisilin + Makrolid veya yeni florokinolon

Grup IIIBAnti-Pseudomonas beta-laktam + Siprofloksasin,

veya aminoglikozid + Makrolid†

† Florokinolon kullanılan hastalarda makrolide gerek yoktur. . Makrolid veya doksisiklin ilavesi düşünülen olgularda tek başına yeni florokinolon kullanılabilir.

Ne zaman Legionella düşünülmeli?

• Tipik veya atipik ağır pnömoni tablosu• 39-40°C üzerinde ateş• Rölatif bradikardi• Konfüzyon• Hiponatremi• Ekstrapulmoner belirtiler (baş ağrısı, kas ağrıları,

diyare, bulantı, kusma)• Betalaktam tedaviye yanıtsızlık• Legionella enfeksiyonu riski taşıyan kişiler

Aspirasyon pnömonisi

• Solunum yolu reflekslerinin depresyonu– Bilinç bozukluğu, anestezi, SSS depresyonu, GÖR

• Kusma ve aşikar aspirasyon öyküsü• Ağız ve çene hastalıkları• Abse ve ampiyem görünümleri• Kötü kokulu balgam

Betalaktam/betalaktamaz inhibitörleri (amoksasilin veya tikarsilin/klavulanat, ampisilin/sulbaktam,

piperasilin/tazobaktam) klindamisin, metranidazol

Tedavi Süresi

• Ateş düştükten sonra 1 hafta – Pnömokok pnömonisi 7-10 gün– Legionella pnömonisi 14- 21

gün– Mycoplasma ve C. pneumoniae 10-14 gün

• Kısa süreli tedavi 3, 5-7 gün

• Ağır pnömonilerde 2-3 hafta

Oral tedaviye geçiş

• En az 24 saat ateşsiz dönem• Stabil klinik

– Nabız, solunum sayısı, kan basıncı, oksijenizasyon

• Oral alıma engel durumun olmaması• Lökositozun normale dönmesi• CRP’de asgari %50 düşme• Non-bakteriyemik infeksiyon olması• Stafilokok, Lejyonella veya GNEB infeksiyonu?

Ardışık tedavi

Aynı antibiyotik ileAynı antibiyotik ile• Sefuroksim/sefuroksim aksetil• Sefradin• Siprofloksasin• Moksifloksasin• Amoksisilin-klavulanat• Klaritromisin• Levofloksasin• Metronidazol• Klindamisin

Farklı antibiyotik ileFarklı antibiyotik ile

• Sefotaksim/sefuroksim aksetil

• Sefotaksim / sefiksim• Seftazidim/siprofloksasin• Seftriakson/sefiksim• Ampisilin-sulbaktam/

Amoksisilin-klavulanat

Antibiyotik dışı tedaviler ?

• Oksijen tedavisi

• Analjezik, antipretik

• Sıvı replasmanı ve(ya) pressör aminler

• LMWH

• Sistemik hidrokortizon

• Noninvaziv ventilasyon

• GM- CSF

Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi

48-72 saat içinde klinik düzelme beklenir

Ateş genellikle 2-3 günde düşer

Lökosit sayısı da 4 güne kadar normale döner

Fizik muayene bulguları geç kaybolabilir

Radyolojik bulgular cok daha geç silinir

Tedaviye yanıtsız pnömoniyle ilişkili faktörler

• İnfeksiyon dışı nedenler (tümör, vaskülit ...)

• Alışılmadık etkenler (P.jiroveci, C.burnetti, TB)

• Uygunsuz antibiyotik kullanımı

• Hasta uyumsuzluğu

• İlaç direnci

• Komplikasyonlar

• İmmunsupresyon durumu

Taburculuk kriterleri

• Ateş <37.9 °C

• Nabız <100/dak

• Solunum sayısı < 25/dak

• Sistolik kan basıncı > 90mmHg

• SaO2> %89

• Oral alım

• Normal mental durum

TGP’den Korunma

• Alkol ve sigara kontrolü

• Kronik hastalıkların kontrolü

• Dengeli beslenme, yaşam kalitesi, hijyen

• Pnömokok ve grip için bağışıklama

• TGP olgularına sigarayı bırakma tedavisi

Grip aşısı önerilen kişiler

• 65 yaş ve üzeri• Kronik pulmoner

hastalık • Kronik kardiovasküler

hastalık• Diabetes mellitus,

böbrek fonksiyon bozukluğu,

• Hemoglobinopatiler• Bağışıklık sistemini

baskılayan durumlar

• Grip yönünden riskli şahıslarla birlikte yaşayanlar

• Yüksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olan sağlık personeli

• Halkla sıkı ilişkisi olanlar

• Grip sezonunda gebelik

Pnömokok aşısı önerilen kişiler

•65 yaş ve üzeri•Kronik Hastalıklar

– KOAH, bronşektazi, pnömonektomi, kardiovasküler, renal ve hepatik hastalıklar ve diabetes mellitus

•Kronik alkolizm•Dalak disfonksiyonu, ve splenektomi

• İmmün yetmezlik ve immünsupressif tedavi

• BOS kaçağı• Pnömokok hastalığı

veya komplikasyonu riskinin artmış olduğu şartlarda yaşayanlar

Teşekkürler…

Documents

Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ