Prof. Dr. Abdurrahman ŞENYİĞİT

PLEVRAL SIVILAR: ANALİZLERİN PLEVRAL SIVILAR: ANALİZLERİN TANIYA KATKISI, MALİGN SIVILAR, TANIYA KATKISI, MALİGN SIVILAR,

PLEVRAL KALINLAŞMALAR, PLEVRAL KALINLAŞMALAR, ENFEKSİYÖZ SIVILARENFEKSİYÖZ SIVILAR

Prof. Dr. Abdurrahman ŞENYİĞİTProf. Dr. Abdurrahman ŞENYİĞİTDicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz A.D.A.D.

1. BÖLÜM: 1. BÖLÜM: SIVI ANALİZLERİNİN TANIYA SIVI ANALİZLERİNİN TANIYA

KATKILARIKATKILARI

Plevral sıvının normal kompozisyonuPlevral sıvının normal kompozisyonuVolüm Volüm 0.1-0.3ml/kg0.1-0.3ml/kgHücre/mm3Hücre/mm3 1.000-5.0001.000-5.000

Mezotelyal hc.lerMezotelyal hc.ler %3-70 %3-70 LenfositLenfosit %2-30%2-30GranülositGranülosit %10%10Monosit Monosit % 30-75% 30-75

ProteinProtein 1-2 gr/dl1-2 gr/dl% Albumin% Albumin %50-70 %50-70

GlukozGlukoz =plazma =plazma pH pH 7.5-7.6 7.5-7.6 LDH LDH <%50 plazma <%50 plazma

Transüda, Eksüda ayırımında kullanılan "Light" kriterleri

Ayırım kriteriAyırım kriteri TransüdaTransüda EksüdaEksüdaPlevral sıvı / Serum Plevral sıvı / Serum protein oranı protein oranı

< 0.5< 0.5 > 0.5> 0.5

Plevral sıvı / Serum Plevral sıvı / Serum LDH oranıLDH oranı

< 0.6< 0.6 > 0.6> 0.6

Plevral sıvı LDH Plevral sıvı LDH konsantrasyonukonsantrasyonu

serum LDH normal serum LDH normal üst sınır değerinin 2/3 üst sınır değerinin 2/3 altıaltı

serum LDH normal serum LDH normal üst sınır değerinin 2/3 üst sınır değerinin 2/3 üüstüstü

Bu kriterlerden bir tanesinin dahi saptanması mayinin eksuda vasfında olduğunu gösterir:

Modifiye Lighht kriterinde 2. kriter 0.66 üzeri olarak kabul edilir.

YANLIŞ SINIFLAMALARYANLIŞ SINIFLAMALAR KKY’ne bağlı plevral sıvıların transüda olması KKY’ne bağlı plevral sıvıların transüda olması

beklenirken özellikle diüretik tedavisi beklenirken özellikle diüretik tedavisi başlandığında biyokimyasal kriterler eksüda başlandığında biyokimyasal kriterler eksüda olarak değerlendirilebilir. Diüretikler; protein, olarak değerlendirilebilir. Diüretikler; protein, albümin, LDH, kolesterol ve kolinesteraz düzeyi albümin, LDH, kolesterol ve kolinesteraz düzeyi gibi plevral sıvıda bulunan birçok maddenin gibi plevral sıvıda bulunan birçok maddenin düzeyini değiştirmektedir. Light kriterleri ile düzeyini değiştirmektedir. Light kriterleri ile transüdaların % 20-30’u yanlış olarak eksüda transüdaların % 20-30’u yanlış olarak eksüda şeklinde sınıflandırılmaktadır.Bu durumda şeklinde sınıflandırılmaktadır.Bu durumda

Albümin gradienti (kan albümini-PS albümini <1.2 g/dl Albümin gradienti (kan albümini-PS albümini <1.2 g/dl eksüda kabul edilir) ve eksüda kabul edilir) ve

Protein gradienti (kan total proteini-PS total proteini >3.1 Protein gradienti (kan total proteini-PS total proteini >3.1 g/dl transüda kabul edilir) hesaplanır. g/dl transüda kabul edilir) hesaplanır.

LÜTFEN DİKKAT.LÜTFEN DİKKAT.GENELLİKLE DİÜRETİK TEDAVİSİNDEN 48-72 SAAT GENELLİKLE DİÜRETİK TEDAVİSİNDEN 48-72 SAAT SONRA LDH VE T.PROTEİN SEVİYELERİ DEĞİŞİR.SONRA LDH VE T.PROTEİN SEVİYELERİ DEĞİŞİR.

Evaluation of an Exudative Effusion

Additional tests are needed, however, on exudative pleural fluids. Depending on the clinical presentation, these may include total and differential cell counts, smears and cultures for organisms, measurement of glucose and LDH levels, cytologic analysis, and testing for a pleural-fluid marker of tuberculosis.

BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003;58(Suppl II)

Plevral sıvı hücre içeriği PS’da hc içeriğinin % 10’undan fazlası eozinofil ise, ilk olarak

plevral aralık’da kan veya hava varlığı olabilir mi bunu düşünmeliyiz. Bu durumda, o sıvının hangi torasentez’de alındığı önemlidir. Eğer sıvı ilk torasentez ile alınmış ise, sıvıda henüz hava ve kan olamayacağından bu eozinofil artışını başka nedenlerle açıklamalıyız; asbest teması nedenli benign plevral sıvı, ilaca bağlı plöritis (dantrolen, bromokriptin, nitrofurantoin), Churg-Strauss sendromu, paragonimiazis.

Light RW. NEJM 2002

Metintaş M. Plevra Hastalıkları.

BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003;58(Suppl II)

BTS guidelines

for the

İnvestigation

of a unilateral

pleural effusion

in adults.

Thorax 2003;58(Suppl II)

MPS’larda PS pH’sı 7.2 altında ise survey ortalama 30 gün. Bu olgularda plörodez başarısız.Enfeksiyöz sıvılarda pH 7.2 altı ise KTD endikasyonu var.

Light RW. NEJM 2002

pH’ı 7,20’den düşük bir plevral sıvı aspirasyonu -sıvının pH’ının serum pH’ından 0,15 ünite düşük bulunması koşuluyla- komplike sıvı anlamındadır

Romatoid faktörRomatoid faktör• RA dışında PPE ve malign sıvılarda da artar.RA dışında PPE ve malign sıvılarda da artar.• PS RF titresi 1/320 üzeri ve PS/serum titresi 1’in üzeri ise sıvı PS RF titresi 1/320 üzeri ve PS/serum titresi 1’in üzeri ise sıvı

RA’ya bağlı (son bir çalışmada RF’nin PS değeri 20 U/ml üzeri RA’ya bağlı (son bir çalışmada RF’nin PS değeri 20 U/ml üzeri ise diagnostik. ise diagnostik.

Antinükleer antikorAntinükleer antikor• PS ANA titresi 1/160’dan veya PS/serum titresi 1’den büyük ise PS ANA titresi 1/160’dan veya PS/serum titresi 1’den büyük ise

lupusa bağlı plöreziyi düşündürür.lupusa bağlı plöreziyi düşündürür. Sıvıda LE hc.si saptanması ise tanı koydurucuSıvıda LE hc.si saptanması ise tanı koydurucu Kompleman:SLE ve RA’ya bağlı sıvılarda genellikle düşük Kompleman:SLE ve RA’ya bağlı sıvılarda genellikle düşük

oranlarda (oranlarda (Sıvı C / serum C oranı <0,4 bulunur )Sıvı C / serum C oranı <0,4 bulunur ) Postkardiyak injury sendromu tanısında plevral sıvının Postkardiyak injury sendromu tanısında plevral sıvının

antimyokardiyal antikor (AMA) düzeyi / serum AMA düzeyi antimyokardiyal antikor (AMA) düzeyi / serum AMA düzeyi oranının >1 olması bir kriter olarak sunulmuştur.oranının >1 olması bir kriter olarak sunulmuştur.

Demir T. Solunum 2002

İMMÜNOLOJİK TESTLER

MALİGN PLEVRAL MALİGN PLEVRAL SIVILAR (MPS)SIVILAR (MPS)

MALİGN SIVI ÖZELLİKLERİMALİGN SIVI ÖZELLİKLERİ

Meme Ca % 70 olguda tm tarafında, % 20 olguda Meme Ca % 70 olguda tm tarafında, % 20 olguda kontrlateral % 10 bilateralkontrlateral % 10 bilateral

Meme Ca tanısı ile sıvı gelişimi arasında süre 2-20 yıl.Meme Ca tanısı ile sıvı gelişimi arasında süre 2-20 yıl. Hodgkin lenfomalarda PS genellikle hastalığın ileri Hodgkin lenfomalarda PS genellikle hastalığın ileri

evresinde saptanırken NHL’de tanı aşamasında saptanır.evresinde saptanırken NHL’de tanı aşamasında saptanır. Hodgkin lenfomada genellikle mediastinal lenf nodlarının Hodgkin lenfomada genellikle mediastinal lenf nodlarının

oluşturduğu lenfatik drenaj bozukluğuna bağlı sıvı oluşturduğu lenfatik drenaj bozukluğuna bağlı sıvı oluşurken NHL’de ise parietal ve visseral tm tutulumu sıvıya oluşurken NHL’de ise parietal ve visseral tm tutulumu sıvıya neden olmakta. neden olmakta.

Effüzyon, mediastinal RT’ye bağlı olarak RT’den 1-2 yıl Effüzyon, mediastinal RT’ye bağlı olarak RT’den 1-2 yıl sonra da görülebilmekte.sonra da görülebilmekte.

Plevra Hastalıkları. Toraks Kitapları 2003

PARAMALİGN SIVILARPARAMALİGN SIVILAR

Bir çok olguda plevral tutulum olmadan Bir çok olguda plevral tutulum olmadan paramalign sıvı niteliğinde sıvı gelişebilir.paramalign sıvı niteliğinde sıvı gelişebilir.

Postobstrüktik pnömoni, atelektaziler ve Postobstrüktik pnömoni, atelektaziler ve mediastinal LAP’lara bağlı lenfatik obstrüksiyon mediastinal LAP’lara bağlı lenfatik obstrüksiyon en sık PMS sebepleri.en sık PMS sebepleri.

Plevral sıvı incelemesinde malign hc yoksa Plevral sıvı incelemesinde malign hc yoksa mutlaka PMS düşünülmeli. mutlaka PMS düşünülmeli.

Plevra Hastalıkları. Toraks Kitapları 2003

HANGİ MPS’LAR GÖZLENMELİ?HANGİ MPS’LAR GÖZLENMELİ?

Asemptomatik olan veya ilk Asemptomatik olan veya ilk torasentez sonrası rekürrens torasentez sonrası rekürrens saptanmayan olgular gözetlenmeli.saptanmayan olgular gözetlenmeli.

BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions. Thorax 2003

MALİGN SIVILARDA TEDAVİMALİGN SIVILARDA TEDAVİ

SCLC,lenfoma ve meme kanseri SCLC,lenfoma ve meme kanseri KT’ye iyi yanıt verdiğinden tedavide KT’ye iyi yanıt verdiğinden tedavide ilk basamak bu olmalı.ilk basamak bu olmalı.

Ancak diğer tm.lere bağlı metastatik Ancak diğer tm.lere bağlı metastatik plevral sıvılarda genellikle plörodezis plevral sıvılarda genellikle plörodezis gerekir.gerekir.

BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions. Thorax 2003

Malign Plevral

Mezotelyoma

Etyoloji ve patogenezEtyoloji ve patogenez Mezotel hücrelerinden köken alan Mezotel hücrelerinden köken alan

plevranın primer tümörüdür, diffüz plevranın primer tümörüdür, diffüz yerleşim ve yayım özelliği nedeniyle diffüz yerleşim ve yayım özelliği nedeniyle diffüz malign mezotelyoma (DMM) olarak malign mezotelyoma (DMM) olarak adlandırılır. adlandırılır.

DMM etyolojisinde kesin bilinen en önemli DMM etyolojisinde kesin bilinen en önemli neden asbest (ülkemizi için ayrıca erionit) neden asbest (ülkemizi için ayrıca erionit) temasıdır. temasıdır.

Tanı alan olguların anamnezinden, % 60 – Tanı alan olguların anamnezinden, % 60 – 90’ında asbest teması olduğu öğrenilir. 90’ında asbest teması olduğu öğrenilir.


STANDART AKCİĞER RADYOGRAFİSİSTANDART AKCİĞER RADYOGRAFİSİ

En sık saptanan bulgu, akciğer En sık saptanan bulgu, akciğer periferinde irregüler nodüler periferinde irregüler nodüler opasiteler ve buna eşlik eden opasiteler ve buna eşlik eden ipsilateral plevral sıvıdır.ipsilateral plevral sıvıdır.

İleri dönemlerde hemitoraksın İleri dönemlerde hemitoraksın tümünü kapsayan plevral kitle, aynı tümünü kapsayan plevral kitle, aynı alanda hacimde azalma veya artış vs alanda hacimde azalma veya artış vs saptanır. saptanır.

BTBT

BTBT’ nde, en sık saptanan plevral ’ nde, en sık saptanan plevral değişiklikler düzensiz veya nodüler değişiklikler düzensiz veya nodüler plevral kalınlaşma, plevral plevral kalınlaşma, plevral patoloji’nin tüm plevral yüzeyleri bir patoloji’nin tüm plevral yüzeyleri bir halka gibi sarması–plevral rind ve halka gibi sarması–plevral rind ve mediastinal plevral tutulum mediastinal plevral tutulum bulgularıdır.bulgularıdır.


Histopatolojik tanıHistopatolojik tanı Sıvıda sitolojik inceleme ile tanı oranı % 10’un altındadır. Sıvıda sitolojik inceleme ile tanı oranı % 10’un altındadır.

Kapalı iğne biopsisi ile de tanı oranı % 40’ın altında rapor Kapalı iğne biopsisi ile de tanı oranı % 40’ın altında rapor edilmektedir. Ancak BTT rehberliği ile bu oran arttırılabilinir. edilmektedir. Ancak BTT rehberliği ile bu oran arttırılabilinir. Eğer plevral arlıkta sıvı ve yeterli boşluk varsa torakoskopi Eğer plevral arlıkta sıvı ve yeterli boşluk varsa torakoskopi yararlı bir yöntemdir. yararlı bir yöntemdir.

Fakat DMM, torakoskopi’nin tanı oranının düşük olduğu Fakat DMM, torakoskopi’nin tanı oranının düşük olduğu patolojilerden biridir; tanı oranı % 70 civarındadır. Kuşkulu patolojilerden biridir; tanı oranı % 70 civarındadır. Kuşkulu olgularda torakotomi mutlaka uygulanmalıdır. Histopatolojik olgularda torakotomi mutlaka uygulanmalıdır. Histopatolojik olarak tümör üç tip gösterir: Epitelyal, Miks ve sarkomatöz.olarak tümör üç tip gösterir: Epitelyal, Miks ve sarkomatöz.


TedaviTedavi Tedavi seçenekleri bugün itibari ile kesin belirlenmiş Tedavi seçenekleri bugün itibari ile kesin belirlenmiş

değildir. Genç, epitelyal tip ve genel olarak erken evre değildir. Genç, epitelyal tip ve genel olarak erken evre hastalarda radikal bir cerrahi uygulama hastalarda radikal bir cerrahi uygulama (plöropnömonektomi), takiben RT ve KT uygulamalarının (plöropnömonektomi), takiben RT ve KT uygulamalarının sürveyi tedavi edilmeyenlere göre uzattığı belirlenmiştir. sürveyi tedavi edilmeyenlere göre uzattığı belirlenmiştir.

DMM olgu serilerinde, bugüne değin, standart hale gelmiş DMM olgu serilerinde, bugüne değin, standart hale gelmiş etkin kemoterapotik ajanlar yoktur. KT objektif cevap etkin kemoterapotik ajanlar yoktur. KT objektif cevap oranları, güvenilir yayınlarda, % 20-30 civarındadır ve oranları, güvenilir yayınlarda, % 20-30 civarındadır ve cevap verenlerde yaşama süresi KT almayanlara göre cevap verenlerde yaşama süresi KT almayanlara göre anlamlı ölçüde uzun çıkmaktadır. anlamlı ölçüde uzun çıkmaktadır.

RT tümör’ün lokal yayım özelliği nedeni ile cerrahi işlem RT tümör’ün lokal yayım özelliği nedeni ile cerrahi işlem yapılan yerlere proflaktik olarak verilir. Bu hastaların yapılan yerlere proflaktik olarak verilir. Bu hastaların takibinde ağrı kontrolü en önemli sorun olmaktadır.takibinde ağrı kontrolü en önemli sorun olmaktadır.


PLEVRAL PLAKPLEVRAL PLAK

Pariyetal plevrada yerleşmiş subplevral benign fibröz Pariyetal plevrada yerleşmiş subplevral benign fibröz lezyonlardır.lezyonlardır.

Akciğer filminde yüksek dansiteli ve belli bir segmente Akciğer filminde yüksek dansiteli ve belli bir segmente sınırlı olmayan lezyonlar olarak görülürler. sınırlı olmayan lezyonlar olarak görülürler. Plaklar Plaklar sıklıkla bilateral. Ancak karakteristik görünüme sahip sıklıkla bilateral. Ancak karakteristik görünüme sahip ünilateral plaklar da asbest maruziyetini kuvvetle ünilateral plaklar da asbest maruziyetini kuvvetle düşündürür. Çoğunlukla göğsün lateral ve posterior düşündürür. Çoğunlukla göğsün lateral ve posterior bölümünde, 5. ila 8. kotlar arasında izlenirler ve çoğu bölümünde, 5. ila 8. kotlar arasında izlenirler ve çoğu zaman apeksler ve kostoftenik sinüsler tutulmaz. zaman apeksler ve kostoftenik sinüsler tutulmaz. Uzunlukları birkaç mm’den cm’ye değişebilir. Nadiren 4 Uzunlukları birkaç mm’den cm’ye değişebilir. Nadiren 4 interkostal aralığı aşar. Plaklar aynca, perikarda ve interkostal aralığı aşar. Plaklar aynca, perikarda ve plevranın mediastinal kısmında da yerleşebilirler.plevranın mediastinal kısmında da yerleşebilirler.

Çok az mitardaki asbest teması ile de oluşurlar.Çok az mitardaki asbest teması ile de oluşurlar.Radyolojik olarak tespit edilebilen plevral plak insidansı Radyolojik olarak tespit edilebilen plevral plak insidansı

genel populasyonda % 0-1.3, asbeste maruz kalan genel populasyonda % 0-1.3, asbeste maruz kalan işçilerde ise % 0.1-58 arasında değişmektedir.işçilerde ise % 0.1-58 arasında değişmektedir.

DİFFÜZ PLEVRAL DİFFÜZ PLEVRAL KALINLAŞMAKALINLAŞMA

Kostofrenik açıyı da kapsayacak şekilde plevranın Kostofrenik açıyı da kapsayacak şekilde plevranın kraniokaudal yönden en az 8-10 cm, lateral en az 5 cm olacak kraniokaudal yönden en az 8-10 cm, lateral en az 5 cm olacak şekilde 3 mm’den daha fazla kalınlaşmasıdır (Genellikle 4. şekilde 3 mm’den daha fazla kalınlaşmasıdır (Genellikle 4. interkostal mesafede başlar).interkostal mesafede başlar).

Plevral plak paryetal plevrayı etkilerken DPK, genellikle Plevral plak paryetal plevrayı etkilerken DPK, genellikle visseral plevranın hastalığıdır.visseral plevranın hastalığıdır.

Plevral plakların aksine kostofrenik açı, apeks ve Plevral plakların aksine kostofrenik açı, apeks ve interlober fissürler de tutulabilir.interlober fissürler de tutulabilir.

Tedavisinde genellikle cerrahi dekortikasyon yetersizdir.Tedavisinde genellikle cerrahi dekortikasyon yetersizdir.

DİFFÜZ PLEVRAL KALINLAŞMADİFFÜZ PLEVRAL KALINLAŞMA

Oluşumunda 3 farklı mekanizma öne sürülmüştür.Oluşumunda 3 farklı mekanizma öne sürülmüştür.1. Büyük plevral plakların birleşmesi1. Büyük plevral plakların birleşmesi

2. Visseral plevrada yoğun fibrozis gelişmesi ve 2. Visseral plevrada yoğun fibrozis gelişmesi ve sonuçta pariyetal ve visseral plevrada adezyon sonuçta pariyetal ve visseral plevrada adezyon gelişmesigelişmesi(Olguların % 10-30’unda bu mekanizma sorumlu) (Olguların % 10-30’unda bu mekanizma sorumlu) (Asbest lifleri tarafından makrofajların uyarılması (Asbest lifleri tarafından makrofajların uyarılması Bunlardan bazı sitokin ve büyüme faktörlerinin Bunlardan bazı sitokin ve büyüme faktörlerinin salınması Fibroblastik aktivitenin stimülasyonusalınması Fibroblastik aktivitenin stimülasyonu

3. Benign plevral effüzyonun fibrotik rezolüsyonu3. Benign plevral effüzyonun fibrotik rezolüsyonu

Bu da sonuçta DPK ile sonuçlanır.Bu da sonuçta DPK ile sonuçlanır.

ROUNDED ATELEKTAZİ ROUNDED ATELEKTAZİ (BLESOVSKY SENDROMU)(BLESOVSKY SENDROMU)

Plevral yüzeylerin birbirleriyle kaynaşması sonucu Plevral yüzeylerin birbirleriyle kaynaşması sonucu komşu akciğer dokusunda meydana gelen atelektatik komşu akciğer dokusunda meydana gelen atelektatik görünümdür. görünümdür.

Asbeste bağlı plevral hastalıkların nadir görülen bir Asbeste bağlı plevral hastalıkların nadir görülen bir komplikasyonudur.komplikasyonudur.

Radyografik olarak akciğer bazalinde subplevral Radyografik olarak akciğer bazalinde subplevral yuvarlak bir kitle olarak görülür.yuvarlak bir kitle olarak görülür.

Damar ve bronş yapısının lezyona doğru yönelmesi-Damar ve bronş yapısının lezyona doğru yönelmesi-comet tailcomet tail- komşuluğundaki plevranın kalınlaşmış olması ve - komşuluğundaki plevranın kalınlaşmış olması ve o lobta hacim kaybı önemli CT bulgularıdır o lobta hacim kaybı önemli CT bulgularıdır

ROUNDED ATELEKTAZİ-2ROUNDED ATELEKTAZİ-2Asbest maruziyetiAsbest maruziyeti

Paryetal ve visseral plevranın kalınlaşmasıParyetal ve visseral plevranın kalınlaşması

Bu iki plevral yaprağın birbirine yapışmasıBu iki plevral yaprağın birbirine yapışması

Kaynaşan plevral yaprakların hemen bitişiklerindeki akciğer dokusunu Kaynaşan plevral yaprakların hemen bitişiklerindeki akciğer dokusunu immobilize etmeleriimmobilize etmeleri

İmmobil akciğerin atelektaziye uğramasıİmmobil akciğerin atelektaziye uğraması Kendi Kendi etrafında dönmesietrafında dönmesi

ROUNDED ATELEKTAZİROUNDED ATELEKTAZİ

BENİGN ASBEST PLÖREZİSİBENİGN ASBEST PLÖREZİSİ

Asbeste bağlı plevral hastalıkların Asbeste bağlı plevral hastalıkların en en erkenerken oluşan formudur. oluşan formudur.

Genelde az miktarda ve tek taraflı Genelde az miktarda ve tek taraflı olup asemptomatiktir.olup asemptomatiktir.

Spontan olarak birkaç ay içinde Spontan olarak birkaç ay içinde kaybolursa da bazen tekrarlayabilir.kaybolursa da bazen tekrarlayabilir.

Sıvı eksudatik vasıfta olup Sıvı eksudatik vasıfta olup serohemorajiktir. Sıvıda eozinofili serohemorajiktir. Sıvıda eozinofili saptanabilir.saptanabilir.

BENİGN ASBEST BENİGN ASBEST PLÖREZİSİPLÖREZİSİ

Asbest temasından birkaç yıl sonra ortaya çıkabileceği gibi bu Asbest temasından birkaç yıl sonra ortaya çıkabileceği gibi bu latent süre bazen 50 yılı bulabilir. latent süre bazen 50 yılı bulabilir.

Hastalığın patogenezi tam bilinmiyor.Hastalığın patogenezi tam bilinmiyor.

Asbest liflerinin makrofajlar ve lenfatikler aracılığı ile plevraya Asbest liflerinin makrofajlar ve lenfatikler aracılığı ile plevraya ulaşması Mekanik irritasyon oluşturmasıulaşması Mekanik irritasyon oluşturması

Kemotaktik aktivitenin stimülasyonuKemotaktik aktivitenin stimülasyonu(Özellikle IL-8)(Özellikle IL-8) PNL’lerin PNL’lerin uyarılması uyarılması

Eksudatif vasıfta plevral effüzyonun oluşması (?).Eksudatif vasıfta plevral effüzyonun oluşması (?).

BENİGN ASBEST PLÖREZİSİNDE BENİGN ASBEST PLÖREZİSİNDE TANITANI

1- Ananmezde asbest maruziyeti 1- Ananmezde asbest maruziyeti 2- Plevral efüzyonun diğer 2- Plevral efüzyonun diğer nedenlerinin ekarte edilmesi nedenlerinin ekarte edilmesi 3- Efüzyonun benign olduğunu 3- Efüzyonun benign olduğunu doğrulamak için en az 3 yıllık takip doğrulamak için en az 3 yıllık takip

TB PLÖREZİTB PLÖREZİ

GİRİŞGİRİŞ TB’a bağlı PS hastalığın her döneminde meydana gelebilir. Primer ve TB’a bağlı PS hastalığın her döneminde meydana gelebilir. Primer ve

reaktivasyon TB formlarında ortaya çıkabilen tbc plörezi doğrudan reaktivasyon TB formlarında ortaya çıkabilen tbc plörezi doğrudan akciğerdeki lezyonunun plevraya yayılmasından ya da lenfohematojen akciğerdeki lezyonunun plevraya yayılmasından ya da lenfohematojen yayılımdan kaynaklanmakla birlikte temel mekanizma immünojeniktir. Tbc yayılımdan kaynaklanmakla birlikte temel mekanizma immünojeniktir. Tbc plörezi sıklıkla ve klasik olarak primer tüberkülozun gecikmiş tip plörezi sıklıkla ve klasik olarak primer tüberkülozun gecikmiş tip hipersensitivite reaksiyonu olarak kabul edilmektedir. hipersensitivite reaksiyonu olarak kabul edilmektedir.

Reaktivasyon tipi AC-TB ile birlikte plevra hastalığı olan yaşlı bireylerde, Reaktivasyon tipi AC-TB ile birlikte plevra hastalığı olan yaşlı bireylerde, inf.nun plevral boşluğa direkt yayılımını düşünmek daha gerçekçidir. Bunun inf.nun plevral boşluğa direkt yayılımını düşünmek daha gerçekçidir. Bunun dışında, tüberküloz plörezi, komşu kostal ya da vertebrospinal kemik TB’u dışında, tüberküloz plörezi, komşu kostal ya da vertebrospinal kemik TB’u odaklarının, peribronşial ya da mediyastinal lenf nodlarının plevraya odaklarının, peribronşial ya da mediyastinal lenf nodlarının plevraya açılması sonucunda da gelişebilir.açılması sonucunda da gelişebilir.

Periton tüberkülozunun diyafragmadaki boşluklar sayesinde toraksa Periton tüberkülozunun diyafragmadaki boşluklar sayesinde toraksa yayılmasına bağlı olarak gelişebileceği gibi lenfohematojen yayılım sonucu yayılmasına bağlı olarak gelişebileceği gibi lenfohematojen yayılım sonucu meydana gelebilir. Bütün bunları özetleyecek olursak immünolojik meydana gelebilir. Bütün bunları özetleyecek olursak immünolojik mekanizmalar ile birlikte infeksiyöz mekanizmaların etyopatogenezde mekanizmalar ile birlikte infeksiyöz mekanizmaların etyopatogenezde yakın ilişki içinde oldukları düşünülmektedir yakın ilişki içinde oldukları düşünülmektedir

Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR)Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR)

TB tanısında, başlangıçta, çok umut bağlanan bir yöntem. TB tanısında, başlangıçta, çok umut bağlanan bir yöntem. Ancak zaman içinde duyarlılığın ve özgüllüğün kullanılan Ancak zaman içinde duyarlılığın ve özgüllüğün kullanılan DNA elde edim yöntemlerine bağlı olarak etkilenebileceği DNA elde edim yöntemlerine bağlı olarak etkilenebileceği gösterildi. gösterildi.

Standart TB kültürü pozitif olanlarda PCR pozitifliği % 100, Standart TB kültürü pozitif olanlarda PCR pozitifliği % 100, negatif olanlarda % 60 civarındadır. PCR’ın, TB plörezi negatif olanlarda % 60 civarındadır. PCR’ın, TB plörezi tanısındaki yerinin belirlenmesi, daha fazla sayıdaki tanısındaki yerinin belirlenmesi, daha fazla sayıdaki çalışmaya ihtiyaç göstermektedir.çalışmaya ihtiyaç göstermektedir.

Light’in görüşü: PS’da PCR ile basil DNA’sı saptanması tanı Light’in görüşü: PS’da PCR ile basil DNA’sı saptanması tanı için yeterliiçin yeterli

Light RW. NEJM 2002


RADYOLOJİK BULGULARRADYOLOJİK BULGULAR

Akciğer radyografisinde genellikle ve fazla Akciğer radyografisinde genellikle ve fazla bir hemitoraksın 2/3’ünü geçmeyen bir hemitoraksın 2/3’ünü geçmeyen unilateral sıvı görülür.unilateral sıvı görülür.

Vakaların % 50’sinden fazlasında BT’te Vakaların % 50’sinden fazlasında BT’te lezyonlar görülür.lezyonlar görülür.• BT’de BT’de

parenkimal infiltrasyonlar veya nodüllerparenkimal infiltrasyonlar veya nodüller düzgün yüzeyli ve genellikle 1 cm den daha az düzgün yüzeyli ve genellikle 1 cm den daha az

kalınlaşmış plevral yüzeyler arasında plevral sıvı kalınlaşmış plevral yüzeyler arasında plevral sıvı görünümügörünümü

Aynı zamanda kavitasyon ve nodüller de görülebilir.Aynı zamanda kavitasyon ve nodüller de görülebilir.

Andreu J. Eur J Radiol 2004

TEDAVİ EDİLMEZSE?TEDAVİ EDİLMEZSE?

Tbc plörezide basil sayısı azdır ve tedavi Tbc plörezide basil sayısı azdır ve tedavi edilmeyen hastalarda, 2-4 hafta içerisinde edilmeyen hastalarda, 2-4 hafta içerisinde tam ya da tam olmayan gerileme oluşur. tam ya da tam olmayan gerileme oluşur. Bu tür hastaların yaklaşık %65 inde, 5 yıllık Bu tür hastaların yaklaşık %65 inde, 5 yıllık süre içerisinde aktif AC-TB ya da akciğer süre içerisinde aktif AC-TB ya da akciğer dışı TB formlarının geliştiği belirlenmiştir. dışı TB formlarının geliştiği belirlenmiştir.

AntiTB tedavi ile bu formların gelişimi AntiTB tedavi ile bu formların gelişimi önlendiği için, tbc plörezi tanısının önlendiği için, tbc plörezi tanısının konulması ve uygun bir şekilde tedavi konulması ve uygun bir şekilde tedavi edilmesi çok önemlidir edilmesi çok önemlidir

Özkan SA. Klinik Gelişim 2006

ADENOZİN DEAMİNAZADENOZİN DEAMİNAZ ADA, adenozinin inozine ve deoksiadenozinin deoksiinozine ADA, adenozinin inozine ve deoksiadenozinin deoksiinozine

dönüşümünü sağlayan bir enzimdir. Tbc plörezide diğer dönüşümünü sağlayan bir enzimdir. Tbc plörezide diğer eksüdalara oranla çok daha yüksek ADA düzeyi eksüdalara oranla çok daha yüksek ADA düzeyi saptanmaktadır ve çalışmalarda genellikle belirlenmiş olan cut-saptanmaktadır ve çalışmalarda genellikle belirlenmiş olan cut-off düzeyi 47 ile 60 U/L dir. Bunun yanısıra parapnömonik off düzeyi 47 ile 60 U/L dir. Bunun yanısıra parapnömonik plörezi, ampiyem, romatoid plörezi, SLE ve özellikle plörezi, ampiyem, romatoid plörezi, SLE ve özellikle hemapoetik orjinli neoplazmlarda da yüksek ADA düzeyi hemapoetik orjinli neoplazmlarda da yüksek ADA düzeyi saptanabilir. Son yıllarda ADA1 ve ADA2 olmak üzere iki saptanabilir. Son yıllarda ADA1 ve ADA2 olmak üzere iki izoenzimi belirlenmiştir. izoenzimi belirlenmiştir.

ADA1 tüm hücrelerde mevcuttur ve ADA1m ve ADA1c olmak ADA1 tüm hücrelerde mevcuttur ve ADA1m ve ADA1c olmak üzere iki dimere ayrılmaktadır. ADA2 esas olarak üzere iki dimere ayrılmaktadır. ADA2 esas olarak monosit/makrofaj aktivasyonunu gösterir ve özellikle tbc monosit/makrofaj aktivasyonunu gösterir ve özellikle tbc plörezide yükselmektedir. Buna karşılık diğer eksüdalardaki plörezide yükselmektedir. Buna karşılık diğer eksüdalardaki yükselmiş ADA düzeyinin kaynağı ADA1 dir.yükselmiş ADA düzeyinin kaynağı ADA1 dir.

PS lenfosit/nötrofil oranının 0.75’ten büyük olması durumunda PS lenfosit/nötrofil oranının 0.75’ten büyük olması durumunda ADA yüksekliğinin TB için spesifisitesi artmaktadır.ADA yüksekliğinin TB için spesifisitesi artmaktadır.


TEDAVİTEDAVİ Tbc plörezi tedavisinin üç temel amacı vardır: Tbc plörezi tedavisinin üç temel amacı vardır: a) izleyen süreçte aktif akciğer tüberküloz formunun a) izleyen süreçte aktif akciğer tüberküloz formunun

gelişimini önlemek,gelişimini önlemek, b) hastanın semptomlarını düzeltmek, b) hastanın semptomlarını düzeltmek, c) fibrotoraksın gelişimini engellemektir. c) fibrotoraksın gelişimini engellemektir. Ülkemizde tbc plörezi için önerilen tedavi rejimi aktif Ülkemizde tbc plörezi için önerilen tedavi rejimi aktif

akciğer tüberkülozundaki gibi standart tedavi rejimidir. ilk 2 akciğer tüberkülozundaki gibi standart tedavi rejimidir. ilk 2 ay süre ile izoniazid, rifampisin, pirazinamid, etambutol, ve ay süre ile izoniazid, rifampisin, pirazinamid, etambutol, ve idame fazında da 4 ay süre ile izoniazid ve rifampisin den idame fazında da 4 ay süre ile izoniazid ve rifampisin den oluşmaktadır. 2HRZE/4HR şeklinde özetlenebilir. Hastaların oluşmaktadır. 2HRZE/4HR şeklinde özetlenebilir. Hastaların çok az bir kısmında tedavi sırasında parodoksik bir şekilde çok az bir kısmında tedavi sırasında parodoksik bir şekilde effüzyon miktarı artabilir. Nadiren tedavinin 4 ile 6. effüzyon miktarı artabilir. Nadiren tedavinin 4 ile 6. haftasında karşı tarafta da plörezi meydana gelebilir. Fakat haftasında karşı tarafta da plörezi meydana gelebilir. Fakat bunlar tedavi başarısızlığının göstergeleri değildir ve tedavi bunlar tedavi başarısızlığının göstergeleri değildir ve tedavi değişikliğini gerektirmemektedir.değişikliğini gerektirmemektedir.


PARAPNÖMONİK PARAPNÖMONİK EFFÜZYONEFFÜZYON

PATOFİZYOLOJİPATOFİZYOLOJİ PPE’da sıvı oluşumunda temel mekanizma; PPE’da sıvı oluşumunda temel mekanizma;

eksudatif evrede kapiller permeabilitede artışa eksudatif evrede kapiller permeabilitede artışa neden olan çeşitli sitokinlerin (IL-6, IL-8, TNF-alfa neden olan çeşitli sitokinlerin (IL-6, IL-8, TNF-alfa ve VEGF) artışıdır.ve VEGF) artışıdır.

Fibropürülan evrede plevral mesafeye bakteriyel Fibropürülan evrede plevral mesafeye bakteriyel invazyon oluşur ve bu da endotelyal hasar (ki da invazyon oluşur ve bu da endotelyal hasar (ki da fibrinolitik cevapta azalmaya neden olur) fibrinolitik cevapta azalmaya neden olur) oluşturur. oluşturur.

Son evrede metabolik aktivitede artışa bağlı pH Son evrede metabolik aktivitede artışa bağlı pH ve glukozda düşme, LDH’ta ise artış saptanır. Bu ve glukozda düşme, LDH’ta ise artış saptanır. Bu evrede bazı büyüme faktörlerine bağlı (basic evrede bazı büyüme faktörlerine bağlı (basic fibroblast growth factor, plateled-derived growth fibroblast growth factor, plateled-derived growth factor vs) yoğun fibrin birikimi olur.factor vs) yoğun fibrin birikimi olur.

Garrido VV. Arch Bronconeumol 2006

AMPİYEM ETİOLOJİSİAMPİYEM ETİOLOJİSİ

ETİOLOJİETİOLOJİ SAYISAYI %%

Pulmoner enfeksiyonPulmoner enfeksiyon 177177 5555

Cerrahi prosedürCerrahi prosedür 6666 2121

TravmaTravma 1818 66

Özefagial perforasyonÖzefagial perforasyon 1515 55

Spontan pnömotoraksSpontan pnömotoraks 77 22

TorasentezTorasentez 66 22

Subdiafragmatik enfeksiyonSubdiafragmatik enfeksiyon 44 11

SeptisemiSeptisemi 44 11

DiğerleriDiğerleri 2222 77

TOTALTOTAL 319319 100100

pH glükozdan daha önce düşer, pH glükozdan daha önce düşer, pH; glükoz ve LDH’dan daha duyarlı pH; glükoz ve LDH’dan daha duyarlı pH komplike PPE belirlemek için pH komplike PPE belirlemek için

daha duyarlı bir göstergedaha duyarlı bir gösterge Plevral effüzyondaki lokositlerin Plevral effüzyondaki lokositlerin

glükoz metabolizması sonucu açığa glükoz metabolizması sonucu açığa çıkan, laktat ve karbon dioksid çıkan, laktat ve karbon dioksid düzeyindeki artış, pH düşer düzeyindeki artış, pH düşer

PPE 3 Gelişim EvresiPPE 3 Gelişim Evresi

EVRE 1: EKSÜDATİF EVREEVRE 1: EKSÜDATİF EVRE EVRE 2 : FİBROPÜRÜLAN EVREEVRE 2 : FİBROPÜRÜLAN EVRE EVRE 3: EVRE 3: ORGANİZASYONORGANİZASYON

LIGHT KLASİFİKASYONULIGHT KLASİFİKASYONU



Documents

Prof. Dr. Abdurrahman ŞENYİĞİT